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FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
<strong>Anémie</strong> et Personnes<br />
Agées<br />
Pr B de Wazières<br />
Nîmes<br />
18/11/2010<br />
Un patient <strong>âgé</strong> de 91 ans est adressé en<br />
hospitalisation par son médecin traitant car il<br />
présente depuis 2 mois une fatigue généralisée<br />
avec faiblesse, difficulté à monter les quelques<br />
q<br />
marches pour accéder à sa chambre chez un<br />
patient habituellement autonome qui vit seul.<br />
Ses antécédents sont une gastrectomie il y a 25<br />
ans, un angor traité par patch nitré, une<br />
hypertension artérielle traitée par inhibiteur de<br />
l’enzyme de conversion et une polypectomie<br />
colique en 1995.<br />
Question 1<br />
Décrivez les anomalies biologiques<br />
observées, comment les analysez-vous ?<br />
L’examen Lexamen clinique est peu informatif, hormis<br />
quelques douleurs abdominales et une constipation<br />
qui s’est accentuée depuis quelques mois. Le TR est<br />
normal.<br />
Les examens biologiques effectués en ville<br />
montrent : hémoglobine 7,3 g/l, volume globulaire<br />
moyen 83, reticulocytes 40 000/mm3, plaquettes 450<br />
000, CRP 48 mg/dl, fibrinogène 5,6 g/l, albumine 29<br />
g/l, ferritine 45 (normale 30-200).<br />
Ce patient présente une anémie normochrome<br />
normocytaire aregénérative associée à un syndrome<br />
inflammatoire modéré. Une thrombocytose et une<br />
hypoalbuminémie. La ferritine est normale. Ce patient<br />
présente donc un syndrome inflammatoire modéré<br />
(CRP, Fibrine) mais chronique comme en témoignent<br />
probablement l’hypoalbuminémie et la<br />
thrombocytose. Cette hypoalbuminémie témoigne<br />
également d’une dénutrition et la thrombocytose peut<br />
témoigner d’une carence en fer. Le volume globulaire<br />
est normal ne permettant pas d’orienter cette anémie<br />
et la ferritine est également normale sans<br />
signification puisque le patient présente un syndrome<br />
inflammatoire.
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
Question 2<br />
Demandez-vous des analyses biologiques<br />
complémentaires et lesquelles ? Justifiez<br />
• L'<strong>Anémie</strong>: Il est nécessaire, chez ce patient, de mieux<br />
définir cette anémie avec notamment un dosage <strong>du</strong><br />
récepteur soluble de la transferrine qui, s’il est élevé,<br />
affirmera la carence en fer.<br />
• Ce patient est gastrectomisé depuis 25 ans, un<br />
dosage des folates intra érythrocytaires (pullulation<br />
microbienne) et B12 est nécessaire (Achlorhydrie<br />
entraînant un défaut d'absorption <strong>du</strong> fer, de<br />
découplage de la vit B12 de son support protéique et<br />
déficit en facteur intrinsèque).<br />
• Il est nécessaire de connaître chez ce patient sa<br />
fonction rénale (créatinine) et sa TSH<br />
• Le syndrome inflammatoire: atteinte hépatique<br />
(gamma-GT, phosphatases alcalines, transaminases).<br />
B6<br />
Hyperhomocystéïnémie<br />
Vasculopathie<br />
B12 folates<br />
Hypométhylation<br />
Altération myéline<br />
Anomalies neurotransmetteurs<br />
Hyper HCY<br />
Facteurs de variation<br />
fonction rénale<br />
Age<br />
déficiences vitaminiques<br />
Question 3<br />
Quels examens morphologiques<br />
complémentaires proposez-vous ?<br />
• Les examens de 1ère intention sont<br />
• une radiographie thoracique,<br />
• une échographie abdominale et une<br />
• gastro et coloscopie (selon état général).<br />
hypochlorhydrie
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
Question 4<br />
Le patient et sa famille refusent toute investigation invasive.<br />
Quels examens maintenez-vous et quelles explications devezvous<br />
donner au patient avant ces examens ?<br />
• Le patient refusant les investigations invasives<br />
donc la gastro-coloscopie, il faut maintenir le<br />
thorax, l’échographie abdominale et surtout<br />
proposer au patient un scanner thoraco-abdopelvien.<br />
• Vous devez donc expliquer à ce patient les<br />
modalités dexamen, d’examen la nécessité d’être dêtre à jeun<br />
pour l’échographie, les risques éventuels à son<br />
âge de l’injection d’iode ( fonction rénale,<br />
allergie a iode, hydratation).<br />
Question 5<br />
Citez les principales hypothèses diagnostiques<br />
que vous retenez chez cet homme de 91 ans.<br />
• Les causes principales d’anémie chez un patient de 91<br />
ans et dans ce contexte sont :<br />
• une anémie par saignement chronique, à point de départ<br />
digestif, le patient ayant notamment eu une<br />
polypectomie en 95 sans contrôle depuis, donc,<br />
probable cancer <strong>du</strong> côlon ou cancer gastrique sur<br />
moignon.<br />
• La 2ème hypothèse chez ce patient gastrectomisé est<br />
une malabsorption <strong>du</strong> fer et des vitamines B12 et des<br />
folates donc une anémie par carence.<br />
• La 3ème hypothèse est une anémie inflammatoire sur<br />
syndrome inflammatoire chronique d’étiologie à<br />
déterminer.<br />
• Les deux autres étiologies à cet âge sont l’insuffisance<br />
rénale et les syndromes myélo-dysplasiques (anémie<br />
macrocytaire).<br />
Question 6<br />
Décrivez ce cliché scanographique et vos hypothèses<br />
diagnostiques.<br />
Question 6<br />
Décrivez ce cliché scanographique et vos<br />
hypothèses diagnostiques.<br />
Ce cliché scanographique met en<br />
évidence une lésion éten<strong>du</strong>e <strong>du</strong> côlon<br />
droit avec épaississement majeur de la<br />
paroi sur la quasi totalité <strong>du</strong> côlon droit<br />
avec aspect sténosant et chenal étroit<br />
rési<strong>du</strong>el. éid lCette léi lésion est de toute<br />
évidence une sténose en virolle,<br />
d’origine néoplasique.
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
Question 7<br />
Le patient et sa famille refusent toute intervention<br />
chirurgicale. Que proposez-vous comme prise en<br />
charge thérapeutique ?<br />
Ce patient est <strong>âgé</strong> de 91 ans, il est angineux, il est donc nécessaire<br />
de maintenir i son taux d’hémoglobine à un niveau > 10 g/l. Dans<br />
un premier temps, il faut donc transfuser ce patient et lui<br />
proposer ensuite des suppléments en fer. L’idéal dans ce<br />
contexte est donc des perfusions de Ferrisat ® pour trois<br />
raisons<br />
Le fer per os a comme effet secondaire principal des troubles <strong>du</strong><br />
transit (constipation).<br />
Possible malabsorption<br />
Ne pas masquer un melæna<br />
Il est nécessaire de maintenir chez ce patient un état nutritionnel<br />
correct donc lui prescrire des suppléments nutritionnels sans<br />
fibre car lésion sténosante, prescrire une alimentation sans<br />
rési<strong>du</strong> et des laxatifs de type macrogol au long court (pas de<br />
lactulose car gaz).<br />
Question 8<br />
Le patient bien entouré par ses deux fils vit seul à domicile et désire renter chez<br />
lui immédiatement. Que lui proposez-vous ?<br />
Vous devez proposer à ce patient un retour à domicile avec<br />
mise en place d’une infirmière à domicile soit privée, soit par le<br />
biais d’un service de soins infirmiers à domicile.<br />
Une aide ménagère est également nécessaire.<br />
Les aides peuvent être : infirmière tous les matins dimanche et<br />
jours fériés compris, aide-ménagère 3 jours/semaine.<br />
Vérifiez avec l’assistante sociale et la famille les besoins<br />
financiers et faire une demande éventuelle d’APA.<br />
Les perfusions mensuelles de Ferrisat® peuvent très bien se faire<br />
à domicile par l’infirmière, le médicament est disponible à la<br />
pharmacie centrale des hôpitaux que les enfants viendront<br />
chercher.<br />
Avant la sortie, vous devez organiser l’ensemble des documents<br />
et contacter le médecin traitant par téléphone, demandez aux<br />
enfants de passer tous les jours en alternance avec l’infirmière.<br />
Demander une consultation de diététicienne. Discuter la mise en<br />
place d’une télé-alarme,<br />
faire une évaluation <strong>du</strong> domicile par ergothérapeute de façon à<br />
aménager si nécessaire : plan incliné, lit médicalisé, rampe<br />
d’accès, barre murale dans les WC et dans la douche etc....<br />
J Am Geriatr Soc 52:1811–1816, 2004<br />
<strong>Anémie</strong><br />
Baisse de la concentration circulante<br />
d’hémoglobine<br />
Homme a<strong>du</strong>lte: < 130 g/L<br />
• Femme a<strong>du</strong>lte: < 115 g/L<br />
• Patient <strong>âgé</strong>: < 110 g/L<br />
the mortality risk gradient observed even within the WHO normal Hb range suggests<br />
that Hb levels higher than what is currently recommended might offer clinical advantage.<br />
Maintenir au dessus de 10 gr/l après 75 ans<br />
JCG 2005
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
<strong>Anémie</strong><br />
<strong>Anémie</strong><br />
Sémiologie<br />
• Frustre, polymorphe (ex : chute, malaise)<br />
• Tolérance liée à la cinétique d’installation de<br />
l’anémie<br />
• Signes d’appel :<br />
-asthénie<br />
- lipothymie<br />
- chutes +++<br />
- angor, hypotension orthostatique<br />
Physiologie<br />
• Il n’y a pas d’anémie physiologique en rapport<br />
avec le vieillissement<br />
• La « réponse » mé<strong>du</strong>llaire est plus lente avec le<br />
vieillissement<br />
• Les situations pathologiques (carences,<br />
inflammation) augmentent chez le <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong>.<br />
Microcytose érythrocytaire ?<br />
VGM<br />
• A<strong>du</strong>lte:<br />
< 80 fL<br />
NB: macrocytose?<br />
• VGM > 100-105105 fL normal chez le SA<br />
• Biermer: 120!<br />
Y-a-t-il une carence martiale ?
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
Statut martial normal<br />
Chronologie<br />
Carence martiale asymptomatique<br />
• Un certain paramètre biologique « anormal »<br />
Carence martiale symptomatique sans retentissement<br />
hématologique<br />
• Fatigue, idéation et apprentissage, phanères,…<br />
Carrence martiale symptomatique à retentissement<br />
hématologique<br />
• Hb<br />
Outils biologiques disponible ?<br />
Les témoins <strong>du</strong> statut martial tissulaire<br />
• Fer tissulaire en réserve<br />
• Ferritine sérique, érythrocytaire<br />
• Hémosidérine mé<strong>du</strong>llaire (myélogramme et Perls)<br />
• Fer tissulaire libre<br />
• Récepteur soluble sérique de la transferrine RTfs<br />
Les témoins d’une érythropoïèse ferriprive<br />
• Hémoglobine<br />
• VGM, TCMH<br />
• % d’érythrocytes hypochromes<br />
• Charge en Hb des réticulocytes TCMHr<br />
• Transferrinémie; saturation de la transferrine/ sidérophiline: CSS<br />
• Protoporphyrine Zinc<br />
Le test thérapeutique martial…<br />
RTfs<br />
Tf<br />
Fer<br />
CSS<br />
Variations temporelles ?<br />
Ferritine<br />
TCMH<br />
VGM<br />
Hb<br />
Apports potentiel <strong>du</strong> RTfs ?<br />
Complément de la ferritinémie car:<br />
• Distingue les anémies ferriprives des<br />
anémies des maladies chroniques<br />
• inflammatoires, néoplasiques,..<br />
• Identifie l’anémies ferriprive chez les<br />
patients déjà porteurs de l’anémie des<br />
maladies chroniques<br />
• Insensible à la cytolyse hépatique<br />
JCG 2005
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
Que pourrait-on on proposer ?<br />
Patient bonne santé,<br />
fort risque de carence martiale<br />
(croissance rapide, grossesse, hémorragie);<br />
anémie hypochrome arégénérative:<br />
Patient hospitalisé; <strong>âgé</strong>;<br />
ou risque de maladie chronique associée;<br />
anémie hypochrome arégénérative:<br />
Ferritinémie<br />
CRP N°<br />
Ferritinémie, CRP, RTfs<br />
CRP élevée<br />
< 30 µg/L:<br />
carence martiale<br />
Si RTfs élevé:<br />
Ferritinémie < 30 µg/L:<br />
carence martiale associée<br />
carence martiale<br />
à l’anémie des maladies chroniques<br />
Macrocytose<br />
D’abord chercher OH, et doser TSH<br />
VGM < 110, TSH élevée<br />
• Myxoedème<br />
VGM < 110, OH patent<br />
• Arrêt exploration<br />
VGM < 110, TSH normale et OH absent<br />
ou modéré, é ou VGM > 110<br />
• Myélogramme indispensable avec<br />
caryotype (ou après résultats des<br />
vitamines!?)<br />
JCG 2005
FMC <strong>du</strong> 18/11/2010<br />
D’abord les choses simples !<br />
Hémodilution<br />
• grossesse, grosse rate,..<br />
<strong>Anémie</strong> débutante des maladies chroniques<br />
• Ex-inflammatoires<br />
<strong>Anémie</strong> de l’ insuffisance rénale<br />
<strong>Anémie</strong> débutante de l’ hypothyroïdie<br />
Moelle pauvre<br />
• Aplasie, fibroses<br />
Moelle envahie<br />
Puis la moelle<br />
• KII, hémopathies malignes a-leucémiques<br />
Moelle avec dysmyélopoïèse<br />
• Myélodysplasies<br />
Moelle sans érythroblaste<br />
• Erythroblastopénies<br />
Take Home Message<br />
Ne plus doser le fer mais doser Ferritine et récepteur<br />
soluble dans les anémies microcytaires<br />
Le VGM augmente avec l’âge et <strong>du</strong> fait des carences<br />
multiples perd de son intérêt.<br />
Pas de myélogramme systématique en cas d’anémie<br />
macrocytaire mais si oui alors caryotype obligatoire<br />
Penser systématiquement à l’insuffisance rénale et<br />
aux anémies des maladies inflammatoires<br />
chroniques<br />
Jamais moins de 10 gr Hb chez le <strong>sujet</strong> <strong>âgé</strong> fragile
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