Section 3

SECTION III 

Organisation et évaluation d’un plan de soins 

Les situations cliniques présentées dans cette dernière section se complexifient. Elles 

vous initient aux stages. Vous apprendrez à tenir compte de plusieurs paramètres et à 

consulter diverses sources de renseignements que vous trouverez quotidiennement dans 

votre milieu de travail. Les activités de cette section ont pour but de vous habituer à prendre 

des décisions en milieu clinique. Profitez-en pour développer les attitudes à adopter 

et pour utiliser un langage approprié. Ces atouts deviendront précieux dans l’exercice de 

votre profession. Comparez vos réponses avec celles de vos collègues et discutez-en. 

Plusieurs abréviations courantes sont utilisées : au besoin, consultez la liste (p. 157). 

1. Une personne subit une résection de 

l’intestin grêle et nécessite des soins 

postopératoires 

2. Une personne souffre de saignements 

du tractus gastro-intestinal et éprouve un 

problème lié à l’alcool 

3. Une personne âgée souffre de déshydratation 

et présente une plaie au talon 

4. Une personne asthmatique présente une 

fracture du tibia 

5. Une personne souffre d’une pancréatite 

aiguë et reçoit une perfusion intraveineuse 

par voie centrale 

6. Une personne souffre d’un traumatisme 

crânien et subit une intervention de drainage 

d’un hématome sous-dural 

7. Une personne est hospitalisée pour un 

cancer des os et reçoit des soins palliatifs 

8. Une personne est hospitalisée pour une 

fracture du bras et a chuté en se rendant 

aux toilettes 

9. Une infirmière administre la mauvaise 

médication à une cliente 

10. Une personne âgée avec une infection à 

staphylocoque doré résistant à la 

méthicilline 

11. Une personne est atteinte d’une hépatite 

virale et se prépare à quitter le centre 

hospitalier 

12. Une personne est atteinte d’un cancer de 

la prostate et présente des métastases 

osseuses 

13. Une personne subit une mastectomie 

radicale et reçoit des soins spécifiques 

14. Une personne souffre d’insuffisance 

cardiaque et reçoit des soins postopératoires 

15. Une personne âgée opérée à la suite d’une 

fracture de la hanche gauche reçoit des 

soins postopératoires 

16. Une personne ayant récemment accouché 

présente les symptômes d’une embolie 

pulmonaire 

17. Une personne atteinte du syndrome de Down 

nécessite une appendicectomie 

18. Une personne souffrant d’angine est 

hospitalisée pour une cellulite 

19. Une personne nécessite une irrigation 

continue à la suite d’une résection 

transurétrale de la prostate 

20. Une personne subit une hystérectomie et est 

sous épidurale continue

La démarche de soins 

5 

Évaluer l’atteinte des objectifs 

ou des résultats escomptés 

• Vérifier l’atteinte des objectifs 

ou des résultats escomptés 

• Réviser systématiquement la 

démarche et modifier, au 

besoin, les interventions 

1 

Collecter des données 

• Recueillir des données 

relatives aux besoins 

fondamentaux 

4 

Exécuter le plan de soins 

• Établir un plan de travail à 

l’aide de diverses sources 

d’information 

• Exécuter les soins 

Définir la terminologie 

médicale 

2 

Analyser et 

interpréter les 

données 

• Comparer les 

données avec les 

normalités connues 

3 

Planifier les soins 

• Faire le plan de soins : objectifs 

et interventions 

• Établir un ordre de priorités pour 

les interventions planifiées 

• Déterminer les complications 

possibles

1. Résection de l’intestin grêle et soins postopératoires 

Situation clinique 

À 7 h, l’infirmière de nuit vous fait le rapport verbal suivant : 

« M. Ménard a 72 ans. Il a subi une résection de l’intestin grêle il y a deux jours. Le tube nasogastrique 

draine un liquide brun foncé. J’ai pris ses signes vitaux à 6 h : T : 38,5 °C ; pouls : 90 ; 

resp. : 28 ; P.A. : 160/94. Un soluté mixte demi-force (D 5 %, NaCl 0,45 %) contenant 20 mEq de 

KCl perfuse à 125 mL/h sur l’avant-bras droit. Pour l’analgésique, le client utilise une pompe ACP. 

Il a dormi toute la nuit et il est assis dans son fauteuil. Il devient dyspnéique lorsqu’il bouge. Il 

reste 300 mL dans le sac de solution i.v. » 

À ce rapport s’ajoutent les renseignements suivants : 

Kardex 

Médication 

Lanoxin 0,25 mg i.v. id 9 h 

Lasix 20 mg i.v. par miniperfuseur 

id 9 h 

Timolol 0,25 % gouttes opht. 

bid (10 h – 21 h) 

Zantac 50 mg i.v. par mini-sac 

q 6 h (4 h – 10 h – 16 h – 22 h) 

Gentamicine 80 mg i.v. par minisac 

q 8 h (6 h – 14 h – 22 h) 

Médication prn 

Phénergan 25 mg i.v./i.m. q 4 h si 

nausées et vomissements 

ACP (sulfate de morphine – 1 mg/h) 

Bilan des ingesta et des excreta 

Données de 6 h : 

Ingesta 

Excreta 

po 0 Urine 200 mL 

Soluté 1 000 mL TNG 600 mL 

i.v. 100 mL 

Total 800 mL 

Total 1 100 mL 

a) 

1. Relevez les cinq données 

pertinentes contenues dans 

le rapport verbal. 

• Résection de l’intestin grêle il y a 

deux jours 

• Liquide brun foncé par TNG 

• Soluté à l’avant-bras droit : reste 

300 mL. ACP en place 

• Signes vitaux anormaux 

• Dyspnée lorsque le client bouge 


pertinentes dans le kardex 

et le bilan. 

• Prescription de Lanoxin et de Lasix 

• Présence de glaucome ; Timolol gttes 

• Usage de morphine par pompe ACP 

• 200 mL d’urine par la sonde Foley 

• 600 mL de liquide drainé par le 

TNG 

3. En vous basant sur les données 

inscrites dans les deux premières 

colonnes, déterminez les cinq 

interventions que vous aurez à 

effectuer. 

•Évaluer les bruits péristaltiques, 

le TNG, le pansement et la plaie 

abdominale. 

• Reprendre les signes vitaux et les 

comparer avec ceux de 6 h. 

•Évaluer l’état général : téguments, 

systèmes cardiovasculaire et 

respiratoire. 

• S’informer de la perfusion : site, date 

de l’installation. 

• Surveiller le bilan électrolytique en 

particulier. 

116 SECTION III Organisation et évaluation d’un plan de soins

) Il est 7 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les 

prochaines heures. 

Heure 

Plan de travail 

7 h 30 Compléter l’information. Vérifier la médication. Évaluer l’état général. Vérifier les liquides de drainage 

(sonde, TNG) et la perfusion. S.V. 

8 h 15 Inscrire les nouvelles données. Vérifier les tests de labo. Préparer la médication i.v. Installer un nouveau sac 

de soluté. Encourager la toux et les resp. profondes. 

9 h Prendre le pls, donner le Lanoxin et le Lasix. Surveillance étroite. 

10 h Surveiller la pompe, la perfusion, la resp. et le liquide de drainage. Donner le Zantac et le Timolol. 

Vers 12 h, vous relevez les données suivantes : 

• Orienté dans les trois sphères. 

• Téguments sans particularités. 

• Remplissage capillaire < 3 s. 

• Muqueuses humides de couleur rosée. 

• T : 38 °C ; pouls : 88, légèrement 

irrégulier ; resp. : 24 ; P.A. : 164/94. 

• Le TNG a drainé 100 mL de liquide 

brunâtre depuis 8 h. 

• Abdomen souple, péristaltisme audible 

aux 4 quadrants. 

• Urine jaune clair drainée par une sonde 

Foley. 

M. Ménard se dit peu souffrant. À 12 h, le médecin lui rend visite et fait les prescriptions suivantes : 

• Enlever la sonde. 

• Cesser le Lasix. 

• Faire des exercices de spirométrie 

• Lanoxin 0,25 mg po id. 

q 1 h × 10. 

• Hb, Ht aujourd’hui. 

• Enlever le TNG. 

• Diète liquide claire. 

c) 

1. Déterminez les trois interventions que vous devez 

faire dans l’immédiat. 

• Enlever la sonde Foley. 

• Enlever le TNG. 

• Discuter avec le médecin de l’état de la pression 

artérielle (arrêt du Lasix). 

2. Déterminez les trois interventions qui peuvent être 

déléguées à un autre membre de l’équipe soignante. 

• Encourager l’utilisation de l’appareil de spirométrie. 

• S’assurer que le client reçoit son repas du midi. 

• Faire le bilan des ingesta et des excreta. 

d) Écrivez le résultat attendu pour chacune des interventions suivantes : 

Enlever la sonde à 13 h. 

Le client urinera d’ici 6 à 8 heures. 

Faire des exercices de spirométrie q 1 h × 10. 

Libérer les voies respiratoires. 


SECTION III 

117

2. Saignements du tractus gastro-intestinal et problème lié à l’alcool 


Le rapport de 8 h vous apprend que M. Fortier a 43 ans. Il a été hospitalisé il y a deux jours pour 

des saignements du tractus gastro-intestinal. Il est sous diète absolue. Le tube nasogastrique en succion 

continue a drainé 100 mL de liquide brun roux. À 6 h, ses signes vitaux étaient les suivants : 

T : 36,6 o C ; pouls : 96 ; resp. : 18 ; P.A. : 130/86. Le client reçoit une transfusion sanguine qui 

s’achèvera vers 9 h. L’ hémoglobine est à 86 g/L. M. Fortier, qui a des antécédents de ROH, était 

plus agité ce matin. 


Kardex 

Perfusion i.v. mixte pleine force 

1 000 mL contenant 10 mL de 

multivitamines à 100 mL/h, 

* cathéter n° 18 sur a.b.g. 

Cathéter i.v. sur a.b.d. 

Donner 2 culots globulaires 

aujourd’hui. 

Hb, Ht dans l’avant-midi. 

Médication 

Mylanta 30 mL q 4 h par TNG 

(clamper le TNG durant 30 min 

** 

lors 

de l’administration) 

Tagamet 300 mg i.v. par mini-sac 

q 6 h (10 h – 16 h – 22 h – 4 h) 


Quart de nuit 6 h : 

Ingesta 

Excreta 

po 0 Miction 525 mL 

i.v. 600 mL TNG 100 mL 

Salin 0,9% 50 mL 

Transfusion 50 mL 

Total 625 mL 

Total 700 mL 

* remplacer par : NaCl 0,9 % sur a.b.d. GVO ** remplacer par : après 

a) 

1. Relevez les huit données 


le rapport de 8 h. 

• 2 e jour d’hospitalisation 

• Saignement gastro-intestinal 

• Diète absolue 

• TNG en place 

• 1 re transfusion en cours 

• Pouls : 96 ; Hb : 86 g/L 

• Antécédents d’alcoolisme 

• Plus agité ce matin 



et le bilan. 

• Mixte pleine force avec multivitamines 

en cours à 100 mL/h 

• NaCl 0,9 % en GVO sur a.b.d. 

• Bilan des ing. et des exc. 

• Mylanta q 4 h 

• Tagamet par mini-sac 

• Hb Ht post culot 





effectuer. 

• Prendre les signes vitaux 

(le pouls en particulier). 

• Vérifier la transfusion (site et débit, 

réactions), le TNG et l’appareil 

à succion. 

• Vérifier la perfusion de multivitamines. 

• Vérifier l’heure de la dernière dose 

de Mylanta. 

• Surveiller les signes et les symptômes 

de sevrage. 




Heure 


7 h 30 Évaluer les S.V., l’agitation, le TNG, le site de transfusion, le soluté et les réactions à la transfusion. Vérifier 

la dernière dose de Mylanta. 

8 h 30 Évaluer l’état général ; compléter les notes d’observation. Préparer le matériel nécessaire à la 2 e transfusion. 

9 h Prendre les S.V., installer la 2 e transfusion en dérive ou NaCl 0,9 % sur l’avant-bras droit. Surveillance 

étroite. 

10 h 

Vers 10 h, M. Fortin est anxieux et agité. Il arrache son tube nasogastrique. Vous le faites surveiller et 

vous appelez le médecin. Vous prenez les signes vitaux : pouls : 100 ; resp. : 26 ; P.A. : 146/90. Le client 

vomit 20 mL de liquide rouge clair. Vous percevez le péristaltisme aux 4 quadrants ; l’abdomen est 

souple. La perfusion du deuxième culot est à 25 gouttes/min. 

Le médecin fait les prescriptions suivantes par téléphone : 

• Immobiliser les poignets et le thorax prn. 

• O 2 

à 2 L/min, par lunettes nasales. 

• Réinstaller le TNG. 

• Ions, Hb, Ht stat. 

• Signes vitaux et neurologiques q 2 h. 

• Haldol 5 mg et Ativan 2 mg i.m. q 3 h si agité. 

• Phénergan 25 mg i.m. q 4 h si nausées ou vomissements. 

c) 

1. Déterminez les six interventions que vous devez 


• Administrer le Phénergan i.m. 

• Administrer les médicaments. 

• Réinstaller le TNG. 

•Évaluer les S.V. et la condition neurologique. 

• Administrer l’oxygène à un débit de 2 L/min. 

• Demander les tests de labo. 

2. Déterminez les deux interventions qui peuvent être 


• Appliquer les contentions (thorax et poignets) 

• Maintenir une étroite surveillance. 


Immobiliser les poignets et le thorax. 

Éviter que le client ne se blesse. 

Administrer du Haldol 5 mg et Ativan 2 mg i.m. 

Contrôler les signes et les symptômes du sevrage. 


SECTION III 

119


3. Déshydratation et plaie au talon 

M me Bélanger a 88 ans. Elle a été hospitalisée en raison d’une déshydratation. Elle a un ulcère de 

pression, stade IV, au sacrum. On a appliqué un pansement humide, puis un pansement sec. La 

cliente a aussi une plaie au talon gauche. Elle pèse 41 kg. Elle a parfois des trous de mémoire. 

M me Bélanger a refusé la collation qui lui a été offerte. Elle est sous perfusion depuis 14 h ; il reste 

750 mL de soluté. Voici les résultats des tests de laboratoire : Hb : 90,6 g/L ; Ht : 0,27 ; Leuc. : 

11 × 10 9 /L ; K : 4,5 mmol/L. Le médecin ne connaît pas encore ces résultats. 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Code : ø 

Surdité oreille gauche 

Diète : purée 

Ridelles levées en tout temps 

Perfusion mixte 1 F à 75 mL/h, b.g. 

Cathéter i.v. : main droite, irriguer 

q 8 h (6 h – 14 h – 22 h) 

Médication 

Colace 100 mg id 


De 7 h à 15 h : 

Ingesta 

Excreta 

po 50 mL MP incontinence x 2 

i.v. 250 mL 

Total 

2 MP 

Total 300 mL 

a) 



le rapport. 

• Diagnostic : déshydratation 

• Masse : 41 kg 

• Pansement humide + sec sur la 

plaie au sacrum 

• Perfusion i.v. 

• Résultats de labo : Hb : 90,6 g/L, 

Ht : 0,27 ; globules blancs : 11 000 

2. Relevez les sept données 


et le bilan. 

• S.V. q 4 h 

• Cathéter i.v. sur la main droite 

• Surdité oreille gauche 

• Incontinence x 2 

• Diète : en purée 

• Ridelles levées en tout temps 

• Pas de code 





effectuer. 

• Prendre les S.V. 

•Évaluer l’état de la peau. 

• Aviser le médecin des résultats de 

labo. 

• Surveiller les signes et les symptômes 

(S et S) d’infection. 

• Assurer la sécurité de la cliente. 


) Il est 16 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les quatre 


Heure 


16 h 30 Prendre les S.V. Évaluer l’état général, le site i.v. et la perfusion. Évaluer l’incontinence. 

17 h Aviser le médecin des résultats de labo et des dernières données observées. Inscrire les notes au dossier. 

17 h 30-18 h Préparer et assister M me Bélanger pour son repas. S’assurer qu’elle change de position q 2 h. 

18 h 30 Vérifier la perfusion et le site d’insertion du cathéter. Évaluer l’incontinence. 

19 h -20 h Maintenir la cliente dans une position confortable. 

20 h 30 Offrir une collation. Vérifier la perfusion et le site d’insertion du cathéter. Évaluer l’incontinence. Changer de position. 

À 20 h, un membre de l’équipe soignante vous avise que M me Bélanger est agitée et qu’elle essaie 

de sortir de son lit. Vous notez les observations suivantes : 

• Propos incohérents, peau chaude et rouge. 

• T : 38,3 o C ; pouls : 92 ; resp. : 24 ; P.A. : 108/60. 

• Incontinence ; urine foncée dégageant une forte odeur. 

Vous avisez le médecin. Il vous donne les prescriptions suivantes par téléphone : 

• Test de résidu vésical stat. 

• S.V. q 2 h. 

• Bilan des ingesta et des excreta. 

• Tylenol 325 mg po q 4 h si T ≥ 38,5 o C. 

• Contention prn (si agitée). 

• Inciter la cliente à s’hydrater. 

• Rocephin 1 mg i.v. id. 

c) 

1. Déterminez les deux interventions que vous devez 


• Administrer le Tylenol. 

• Administrer le Rocephin. 



• S.V. q 2 h. 

• Encourager l’hydratation. 

• Installer une veste de contention. 

d) Écrivez le résultat attendu pour l’intervention suivante : 

Surveiller les ingesta et les excreta q 8 h. 

Maintenir l’équilibre électrolytique. 

Prévenir l’apparition des signes et des symptômes de déshydratation. 


SECTION III 

121

4. Fracture du tibia et asthme 


Le rapport de 16 h vous apprend que M. Marquis a été hospitalisé hier pour une fracture du tibia. 

Il a été opéré et il a la jambe dans le plâtre. Il a passé une bonne journée. Vers 15 h, il a commencé 

à tousser. Il se sent un peu essoufflé. Il dit qu’il lui arrive de faire des crises d’asthme. Il ne présente 

pas de wheezing. Voici ses signes vitaux : T : 37,2 °C ; pouls : 90 ; resp. : 28 ; P.A. : 140/88. Les 

signes neurovasculaires (coloration n – chaleur n – mobilité n ) de la jambe droite sont dans les 

limites de la normale. 


Kardex 

Diète régulière 

Peut s’asseoir dans le fauteuil 

Doit apprendre à utiliser des 

béquilles 

i.v. : cathéter sur a.b.d. 

Irriguer q 8 h (6 h – 14 h – 22 h) 

S.V. tid 

SNV q 4 h jambe droite 

Garder jambe droite élevée sur 

oreiller 


Demerol (mépéridine HCl) 75 mg 

i.m. q 3-4 h si douleur 

Dossier médical 

Fume entre 1/2 et 1 paquet de cigarettes par jour 

Infection respiratoire il y a un mois 

Ventolin en inhalation prn 

FSC normale à l’admission 

Vitesse de sédimentation augmentée 

a) 




• Admission x 1 journée 

• Diagnostic : fracture du tibia 

• Toux et essoufflement 

• Pas de wheezing 

• Signes neurovasculaires normaux 

• Rythme respiratoire augmenté 

• Plâtre à la jambe droite 

2. Relevez les six données 


et le dossier. 

• Cathéter i.v. avant-bras droit 

• Ordonnance de Demerol 

• Ordonnance de Ventolin prn 

• Fumeur 

• Infection respiratoire récente 

• Vitesse de sédimentation élevée 

• Jambe élevée sur oreiller 





effectuer. 

•Évaluer la douleur. 

• Ausculter les bruits pulmonaires. 

• Utiliser le Ventolin prn. 

• Prendre les signes vitaux. 

• Surveiller le plâtre. 


) Il est 16 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les trois 


Heure 


16 h 30 Prendre les signes vitaux, ausculter les bruits pulmonaires, surveiller les signes neurovasculaires à la jambe 

droite, vérifier le cathéter i.v. 

17 h 30 Compléter l’examen physique, réévaluer l’état respiratoire, inscrire les notes au dossier. 

18 h 30 Reprendre les signes vitaux. Selon l’état respiratoire, reprendre la saturation pulsatile en oxygène (SpO 2 

). 

Vers 19 h, M. Marquis tousse plus souvent et sent une oppression thoracique. L’auscultation révèle 

du wheezing inspiratoire et expiratoire à la base des deux poumons. Vous communiquez avec le 

médecin qui vous fait les prescriptions suivantes par téléphone : 

• D 5 %/NaCl 0,9 %, 1 000 mL à 100 mL/h. 

• O 2 

2 L/min par lunettes nasales. 

• Ventolin en inhalation 2 bouffées q 4 h. 

• Alupent en nébulisation q 3 h. 

• Gaz capillaires, culture d’expectorations × 3, FSC. 

• Solu-Medrol 125 mg i.v. q 6 h. 

• SpO 2 

q 2 h. 

• Communiquer le résultat des gaz capillaires au médecin. 

c) 

1. Déterminez les sept interventions que vous devez 


• Installer le soluté. 

• Gaz capillaires + ponction veineuse pour FSC. 

• Administrer le Ventolin, 2 bouffées. 

• Alupent en nébuliseur. 

• Installer lunettes nasales à 2 L/min. 

• Surveillance de SpO 2 

. 



• Prendre les signes vitaux 

• Faire une culture des expectorations 


Administrer de l’Alupent q 3 h. 

Éliminer le wheezing et obtenir des résultats dans les limites de la normale. 

Administrer du Solu-Medrol 125 mg i.v. 

Diminuer l’inflammation des voies respiratoires et, du même coup, l’essoufflement. 


SECTION III 

123

5. Pancréatite aiguë et perfusion intraveineuse par voie centrale 


Le rapport verbal de 15 h vous apprend que M me Caron a 42 ans. Elle a été hospitalisée tôt ce 

matin pour une pancréatite aiguë. Elle ressentait des douleurs dans la région épigastrique, accompagnées 

de nausées et de vomissements. Les signes vitaux sont les suivants : T : 38 °C ; pouls : 108 ; 

resp. : 26 ; P.A. : 110/60. Le péristaltisme est faible. La cliente a reçu sa médication à 14 h. Elle a 

une perfusion i.v. par voie centrale dans la veine sous-clavière droite ; il reste 800 mL dans le sac de 

soluté. Le TNG draine un liquide brunâtre. Il faut lui installer une sonde vésicale. 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète absolue 

O 2 

3 L/min par lunettes nasales 

Saturométrie q 4 h 

i.v. : D 5 %, 125 mL/h par voie 

veineuse centrale 

TNG en succion continue 

Sonde vésicale à installer 

Gaz artériels dans l’avant-midi 

K, Na, Cl, CO 2 

, Mg, Ca dans l’avantmidi 

TDM abdominale à 18 h aujourd’hui 

Médication 

Cimétidine 300 mg i.v. par minisac 

(10 h – 16 h – 22 h – 4 h) 

Mépéridine 75 mg i.m. q 3 h prn 

si douleur 

Amylase 350 U/L 

Lipase 260 U/L 

Hb 116 g/L 

Ht 0,32 

Leuc. 18 10 9 /L 

LDH 300 U/L 

Ast 80 U/L 

Glycémie 2 mmol/L 

Résultats des tests de laboratoire 

a) 

1. Relevez les six données pertinentes 

contenues dans le rapport 

de 15 h. 

• Admission tôt le matin 

• Douleur épigastrique avec nausées et 

vomissements 

• T : 38 °C ; pouls : 108 ; resp. : 26 ; 

P.A. : 110/60 

• Péristaltisme réduit 

• Perfusion i.v. par voie centrale à la 

sous-clavière droite 

• TNG en place ; sonde vésicale 

à installer 

2. Relevez les six données pertinentes 

dans le kardex et les résultats 

des tests. 

• O 2 

à 3 L/min par lunettes nasales 

• Saturométrie 

• Cimétidine i.v. par mini-sac à 16 h 

et 22 h 

• Perfusion à 125 mL/h 

• S.V. q 4 h 

• TDM de l’abdomen aujourd’hui 

• Résultats de labo anormaux 



colonnes, déterminez les six 


effectuer. 

• Vérifier la perfusion, la voie 

centrale, le TNG et le drainage. 

• Procéder à un examen de l’état 

général. 

• Vérifier l’appareil à oxygène et la 

saturométrie. 

• Installer la sonde vésicale. 

•Évaluer l’intensité de la douleur. 

• Surveiller les signes de complication. 


) Il est 16 h. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les prochaines 

heures. 

Heure 


16 h Vérifier la voie centrale et le soluté ; installer le mini-sac de Cimétidine. Évaluer la douleur, l’état général, 

les signes vitaux, la saturation en O 2 

, le TNG et le drainage. 

16 h 30 Installer la sonde vésicale. 

17 h 30 Compléter les notes d’observation et préparer la cliente pour sa TDM de l’abdomen. Évaluer la douleur. 

18 h Vérifier de nouveau tous les aspects évalués avant son départ pour TDM. 

À 20 h 30, une infirmière vous informe que M me Caron est souffrante et agitée. Vous notez qu’elle 

a reçu sa dernière dose d’analgésique à 17 h 30. Au moment où vous entrez dans la chambre pour 

lui donner son injection de mépéridine, elle se retourne vivement dans son lit et arrache sa tubulure 

centrale. 

c) 


faire dans l’immédiat et écrivez vos observations sur le 

dernier incident. 

• Recouvrir le site d’insertion de la voie veineuse centrale 

et appliquer une pression. 

• Surveiller la fonction respiratoire et le pouls. 

•Être à l’affût de toute douleur thoracique. 

• Notes d’observation 

20 h 30 Douleur à 4/5. Se retourne dans son lit et 

arrache la tubulure de la voie centrale. 

Pression exercée sur le site durant 5 minutes 

à l’aide d’une gaze stérile. S.V. : voir feuille. 

Pas de dyspnée. Aucune douleur thoracique. 

Médecin avisé. 



Sans objet 


Appeler le médecin au sujet des résultats des examens de laboratoire. 

Le médecin prescrira de l’insuline pour que la glycémie soit dans les limites normales. 


SECTION III 

125

6. Traumatisme crânien et drainage d’un hématome sous-dural 


À la suite d’un accident de voiture, M. Plante est resté 14 jours aux soins intensifs. Depuis hier, il est 

installé dans une chambre. Il a subi un traumatisme crânien et a été opéré pour le drainage d’un 

hématome sous-dural. Il est inconscient et ne répond pas aux stimuli douloureux. Il présente de la 

flaccidité et ses réflexes pupillaires sont lents. Il a aussi des abrasions au visage et de multiples contusions 

aux épaules et à la poitrine. Ses signes vitaux sont les suivants : T : 36,5 o C ; pouls : 94 ; resp. : 24 ; 

P.A. : 124/80. Sa mère est à son chevet. Elle pose des questions sur tous les soins prodigués à son fils. 


Kardex 

S.V. et neurologiques q 4 h 

Succion prn 

Précautions universelles 

Sonde Foley 

Diète npo 

Tête de lit : 30 ° en tout temps 

TNG clampé 

Perfusion D 5 % 

0,9 NS à 100 mL/h 

Cathéter central : sous-clavière 

droite 

Glycémie par capillaire q 6 h 

Médication 

Decadron 4 mg i.v. q 6 h 

Dulcolax supp. prn 


Étudiant de 18 ans hospitalisé à la suite d’un accident 

de voiture. Était au volant. Passager qui l’accompagnait 

est décédé des suites de ses blessures. Le conducteur était 

inconscient à son arrivée à l’hôpital. Taux d’alcoolémie : 0,16%. 

Jeune homme fait usage de drogues (famille n’est pas au 

courant). Parents désirent poursuivre tous les traitements. 

Pas question de discuter de la possibilité d’un code pour 

le moment. 

a) 



le rapport. 

• Accident de voiture il y a 14 jours 

• Inconscient 

• Drainage d’hématome sous-dural 

• Réflexes pupillaires lents. Pas de 

réponse aux stimulis à la douleur 

• Contusions multiples aux épaules et 

à la poitrine 

• T : 36,5 °C ; pouls : 94 ; resp. : 24 


pertinentes dans le kardex et 

le dossier. 

• Succion prn 

• S.V. et neuro q 4 h 

• Précautions universelles 

• Tête du lit à 30° en tout temps 

• Cathéter central 

• Glucométrie q 6 h 

• Pas de code 



colonnes, déterminez les sept 


effectuer. 

• Vérifier le résultat de glycémie de 

6h. 

• Irriguer le cathéter central selon 

le protocole. 

•Évaluer les S.V. : pouls (rég./irrég.) 

resp., P.A. 

• Succionner prn. 

• Vérifier l’appareillage de la sonde 

urinaire (fixation cuisse, tube et sac 

de drainage). 

• Faire l’examen physique. 

• Supporter la mère. 




Heure 


8 h 30 Évaluer les S.V.: fréquence et qualité du pls, rythme et fréquence respiratoire. Vérifier le cathéter central et le tube nasogastrique. 

Vérifier au dossier le résultat de la dernière glycémie et l’élimination au cours du dernier quart de travail. 

9 h 30 Inscrire les observations au dossier. Succionner si nécessaire. Effectuer les soins de la bouche. 

10 h Administrer Décadron et Dulcolax si nécessaire. Effectuer les soins ou s’assurer qu’ils soient faits. 

11 h Évaluer l’état de la respiration. S’assurer que le client est stabilisé. 

11 h 30 Noter les changements. Se préparer à effectuer la glycémie. 

À 14 h, vous notez les renseignements suivants : 

• Pupille droite < que pupille gauche. 

• Resp. : 12, Cheyne-Stokes ; pouls : 80 ; P.A. : 150/60. 

• Peau chaude, mouvements saccadés des membres supérieurs. 

Le médecin donne les prescriptions suivantes : 

• O 2 

2 L par lunettes nasales. 

• Saturation q h. 

• S.V. q h prn si T ≥ 38 °C. 

• TDM cérébral stat. 

• Gaz artériel stat. 

c) 

1. Déterminez les quatre interventions que vous 

devez faire dans l’immédiat. 

• Installer l’oxygène par lunettes nasales. 


• Vérifier la saturation (SpO 2 

). 

• Rassurer la mère. 

2. Déterminez l’intervention qui peut être déléguée à 

un autre membre de l’équipe soignante. 

Prendre les S.V. 


Administrer de l’oxygène par lunettes nasales. 

Minimiser l’hypoxie cérébrale. 

Prendre les précautions universelles. 

Prévenir les accidents. 


SECTION III 

127


7. Cancer des os et soins palliatifs 

À 8 h, l’infirmière de nuit fait un rapport verbal à l’infirmière de jour : 

« M me Lebrun a 52 ans. Elle est hospitalisée pour un cancer des os. Je lui ai administré 4 mg de 

morphine à 7 h, car elle ressentait une douleur modérée. Sa respiration a chuté à 10/min durant 

la nuit. Elle ne veut pas être tournée sur le côté. Sa sonde urinaire a été installée hier dans la 

soirée. Un membre de la famille est resté avec elle cette nuit. Voici les signes vitaux pris à 6h : 

T : 37,3 °C ; pouls : 66 ; resp. : 12 ; P.A. : 128/60. » 


Kardex 

Diète selon tolérance 

S.V. aux 4 heures et prn 

Code : ø 

Sonde Foley 

Bilan liquidien (24 heures) 

i.v. salin GVO 


Morphine 4 mg i.v. q 4 h prn 

Entredose : morphine 2 mg 

i.v. q 2 h si non soulagée 

avec morphine 4 mg 

Notes de l’infirmière 

23:00 Refuse d’être tournée, douleur à 9/10. Morphine 4 mg i.v. 

23:30 Resp. 10/min. Prend quelques gorgées d’eau. Soins de la 

bouche donnés. C. Bernier, inf. 

24:00 Cliente présente un faciès de douleur et des râles audibles. Sa 

fille pleure et craint que sa mère ne meure. L’aumônier est prévenu; 

il la rencontre. 

01:00 Morphine 4 * mg administrée i.v., léthargie, quelques sursauts; 

resp. : 10; pouls : 60; P.A. : 110/58. 

03:00 Faciès de douleur, morphine 4 mg i.v. 

04:30 Soulagée par l’analgésique, dort calmement. 

07:00 Échelle de douleur 10/10. Morphine 4 mg i.v. 

07:30 Repose calmement sur le côté droit. M. Latendresse, inf. 

* la dose de morphine donnée à 01:00 n’est pas de 4 mg mais bien de 2 mg 

a) 




• Cancer des os 

• Questionnement sur les besoins en 

médicaments à faire q 2 h. 

• Resp. : 12 

• Ne veut pas être tournée dans son lit. 

• Elle a une sonde vésicale. 

• Un membre de la famille est à son 

chevet. 

• La dernière dose de morphine a été 

administrée à 7 h. 



et les notes de l’infirmière. 

• Soins de confort TLC (Tender Loving 

Care) 

• Morphine (MS) 2-4 mg i.v. q 2 h 

prn 

• La cliente se plaint. 

• La fille a peur que sa mère meure. 

• Il n’y a pas de code de réanimation. 



colonnes, déterminez les trois 


effectuer. 

• Contrôler la douleur. 

• Assurer les soins de confort. 

• Accompagner la famille et faire 

de l’écoute active. 




Heure 


8 h 30 Prendre les S.V. : pouls, resp. rythme et fréquence. Donner la médication contre la douleur. 

9 h Donner les soins d’hygiène ; convier sa fille à le faire si elle le désire. 

9 h 30 Collecter les données sur l’alimentation et surveiller étroitement la respiration. 

10 h Rencontrer sa fille et faire de l’écoute active. Surveiller étroitement la douleur. 

10 h 30 Réévaluer l’état respiratoire et administrer la médication contre la douleur. 

11 h 30 Bilan de la situation ; voir notes au dossier. Continuer à donner les soins de confort et à prendre les S.V. 

régulièrement. Prévenir l’aumônier ou un autre ministre du culte selon les demandes de la famille. 

Après le dîner, vers 12 h 30, vous revenez au poste et vous apprenez que l’infirmière ne peut prendre 

le pouls de M me Lebrun. Vous faites les constatations suivantes : aucune réponse verbale ou 

non verbale ; la peau est froide ; les jambes sont pâles et marbrées ; le pouls est imperceptible ; il n’y 

a pas de pulsation à l’apex et la pression artérielle est absente. La famille est présente. Le médecin 

est prévenu et le décès est confirmé. La famille discute des arrangements pour transporter 

M me Lebrun dans un établissement funéraire au cours de la prochaine heure. 

c) 

1. Déterminez les quatre interventions que vous devez 


• Enlever le soluté salin i.v. 

• Enlever la sonde Foley. 

• Donner les soins post-mortem. 

• Réconforter les membres de la famille. 

2. Déterminez l’intervention qui peut être déléguée à 

un autre membre de l’équipe soignante. 

Rassembler les effets personnels de M me Lebrun. 


Prodiguer les soins post-mortem. 

Suivre le protocole dans le respect et la dignité. 

S’entretenir avec la famille. 

Apporter du réconfort à la famille endeuillée. 


SECTION III 

129

8. Fracture du bras 


Le rapport de 7 h vous apprend que M me Ferland a 79 ans. Il y a deux jours, elle s’est fracturée le 

bras droit dans un accident de voiture. Elle a un plâtre : la circulation, les sensations et les mouvements 

sont normaux. Elle doit retourner à la maison ce matin. Elle a bien dormi ; elle n’a reçu 

qu’un analgésique et a été soulagée. 

À 7 h 30, un préposé vous avise que M me Ferland est tombée en se levant pour aller aux toilettes. Il 

l’a aidée à se remettre au lit. Il vous dit que la cliente saigne légèrement du nez et qu’il a appliqué 

de la glace. Le médecin est informé de la chute ; il veut voir la cliente avant qu’elle parte. 


Kardex 

S.V. tid 

Diète : selon tolérance 

Selle : 1 q.d. 

Départ autorisé 

Revoir au bureau dans deux 

semaines 


Empracet 30, 1 co. po q 4 h 

Ativan 1 mg po q 4-6 h 


23:00 Éveillée, bien orientée dans les trois sphères. Pouls à 88, 

légèrement irrégulier, bruits respiratoires diminués à la base des 

deux poumons : encouragée à prendre des inspirations profondes 

et à faire des exercices de spirométrie. Bras droit avec plâtre : 

chaleur n , couleur n , motricité n , sensibilité n , œdème. 

Ativan 1 mg, 1 co. po à la demande de la cliente. Ridelles levées. 

01:30 Dort bien. 

04:30 Éveillée, souffrante. CCM et sensibilité n , pas d’œdème. 

Empracet 30, 1 co. po à la demande de la cliente. 

06:00 Repose paisiblement. 

a) 




• Fracture du bras droit à la suite 

d’un accident de voiture il y a 

2 jours. 

• Plâtre au bras droit, circulation N, 

mouvement N, sensibilité N. 

• Départ prévu aujourd’hui. 

• A reçu un analgésique : 

a été soulagée. 

• Chute au retour de la salle de bain. 

•Épistaxis : application de glace. 

• Médecin avisé. 

2. Relevez la donnée pertinente 

dans le kardex et les notes 

de l’infirmière. 

Empracet 30 mg à 4 h 30. 



colonnes, déterminez les trois 


effectuer. 

• Surveiller d’autres épisodes 

d’épistaxis. 

•Évaluer l’état général. 

• Amorcer le protocole de départ. 


) Il est 7 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour la prochaine 

heure. 

Heure 


7 h 30 Vérifier la présence d’épistaxis, évaluer l’état général et prendre les signes vitaux. 

8 h Remplir le rapport d’accident. 

8 h 30 Compléter les notes d’observation. 

Vers 8 h 30, vous remarquez que M me Ferland est léthargique. Elle répond difficilement à vos 

questions. Elle a la peau froide et présente un peu de cyanose aux extrémités. Vous notez les informations 

suivantes : pouls : 110, irrégulier ; resp. superficielle ; P.A. : 90/70, alors qu’elle est 

habituellement à 130/88. 

c) 



• Installer une perfusion de NaCl 0,9 %. 

• Administrer l’oxygène à 2 L/min par lunettes nasales. 

• Surveiller la saturation en O 2 

. 

• Aviser la famille. 

• Aviser le médecin. 

• Détailler la situation. 

• Prendre les signes vitaux q 15 m. 



•Échanger avec la famille s’il y a lieu. 

• Repérer la civière pour un transfert possible aux soins 

intensifs. 

• Rassembler les effets personnels de la cliente. 


Administrer de l’oxygène à raison de 2 L/min par lunettes nasales. 

Maintenir l’oxygénation tissulaire. 

Installer un soluté salin 0,9 %. 

Avoir un accès veineux pour administrer une médication d’urgence. 


SECTION III 

131


9. Administration d’une mauvaise médication 

Le rapport verbal de l’infirmière vous est remis à 7 h. Vous devrez vous occuper de deux clientes. 

« M me Lagrange a 53 ans. Elle souffre de diabète et d’hypertension. Elle a un ulcère de pression au 

talon droit. Elle est alitée, la jambe élevée. Il faut changer son pansement à 10 h. La dernière fois 

que j’ai pris sa pression, elle était à 170/108. M me Cameron a 73 ans. Elle a été hospitalisée il y a 

trois jours pour une déshydratation. Elle mange bien et élimine bien. Il est possible qu’elle 

retourne à la maison aujourd’hui. J’ai enlevé son soluté ; il y a un peu de rougeur au site d’injection. 

Comme elle ne reçoit pas de médicament i.v., j’ai décidé de ne pas le réinstaller. Elle dit 

qu’elle quittera l’hôpital en fin d’après-midi, mais je n’ai pas d’instructions à ce sujet. Les S.V. pris 

ce matin indiquaient : T : 37 °C ; pouls : 82 ; resp. : 18 ; P.A. : 130/90. » 


Feuille de médicaments 

M me Lagrange CH : 23A 

Glyburide 10 mg po id 8 h 

Ténormin 50 mg po id 9 h 

Furosémide 20 mg po bid (9 h – 15 h) 

Sulfate de Céphalosporine 500 mg i.v. q 12 h 

(10 h – 22 h) 


Lait de Magnésie 30 mL si constipation 

Restoril 30 mg po hs, peut être répété 1 fois 

Feuille de médicaments 

M me Cameron CH : 23B 

Minipress 1 mg po bid (9 h – 18 h) 

Multivitamines 1 tab. po id 9 h 


Lait de Magnésie 30 mL si constipation 

a) 




M me Lagrange: 

• Souffre de diabète et d’hypertension. 

• Reste alitée, la jambe élevée. 

• Changer le pansement à 10 h. 

M me Cameron : 

• A été admise il y a 3 jours. 

• Doit retourner à la maison 

aujourd’hui. 

• P.A. : 130/90 

2. Relevez les trois données 

pertinentes dans les feuilles 

de médicaments. 

Mme Lagrange : 

• Reçoit Glyburide et des médicaments 

contre l’hypertension. 

• Recevra un médicament i.v. par 

burette à 10 h. 


• Reçoit du Minipress. 



colonnes, déterminez les 


effectuer. 

M me Lagrange: 

•Évaluer le pansement au talon droit 

et le refaire. 

•Évaluer le site de l’i.v. 


•Évaluer l’état général . 

•Évaluer l’ancien site i.v., car il y a 

rougeur. 

• Commencer le plan de départ. 


) Il est 8 h. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les prochaines heures. 

Heure 


7 h 30 Prendre la P.A. de M me Lagrange. P.A. de M me Cameron : voir notes au dossier. 

8 h Administrer la médication à M me Lagrange. Aider les deux clientes à déjeuner. Surveiller les effets de la médication et inscrire les notes au dossier. 

9 h Administrer la médication à M me Lagrange et prendre la P.A. à deux reprises. Administrer la médication à M me Cameron. 

9 h 30 Donner les soins d’hygiène aux deux clientes. 

10 h Changer le pansement de M me Lagrange et administrer la médication i.v. par burette. 

11 h Inscrire le bilan des activités aux dossiers de M me Lagrange et de M me Cameron. 

Vers 12 h, vous revenez de dîner. M me Lagrange réclame sa médication contre l’hypertension. Vous 

avez la conviction de lui avoir donné son médicament, mais elle est sûre que non. Vous cherchez à 

comprendre. L’infirmière qui vous remplaçait vous dit que l’autre cliente, M me Cameron, est 

léthargique et qu’elle ne répond pas aux questions. Vous réalisez alors que vous avez donné les 

médicaments de 9 h de M me Lagrange à M me Cameron. 

c) 

1. Indiquez les douze interventions que vous devez 


• Aviser le médecin traitant et l’infirmière responsable. 

•Évaluer l’état de M me Cameron. 

• Installer un soluté salin i.v. 

• Prendre les S.V. q 5 min. 

• Commencer à donner de l’O 2 

à 2 L/min par lunettes 

nasales. 

• Adapter le capteur pour saturométrie. 

• Aviser les membres de la famille et les rencontrer. 

• Préparer le chariot pour le code de réanimation. 

• Tout préparer pour un transfert éventuel aux soins 

intensifs. 

• Inscrire toutes les données pertinentes au dossier. 

• Aviser l’administration nursing et l’instructeur de RCR 

s’il y a lieu. 

• Remplir le formulaire d’accident. 

2. Précisez les notes importantes à écrire dans 

les deux dossiers. 

M me Cameron 12 h 

Trouvée inconsciente, ne répond pas aux questions ; 

S.V. notés. A reçu du Ténormin 50 mg et du 

Furosémide 20 mg à 9 h. Le médecin traitant a été 

avisé. Soluté salin i.v. installé. O 2 

administrée à 2 L/min 

par lunettes nasales. S.V. et saturométrie notés toutes 

les 5 min. Rapport d’accident annexé au dossier. 

M me Lagrange 12 h 

Signale qu’elle n’a pas reçu sa médication de 9 h. 

12 h 15 : médecin avisé. 

12 h 30 : médication de 9 h donnée. 

12 h 45 : rapport d’accident rempli et annexé au dossier. 

Voir S.V. enregistrés sur feuille. 


Préparer le matériel nécessaire pour le code de réanimation. 

Maintenir la fonction cardiaque. 

Installer un soluté salin i.v. 

Avoir l’accès rapidement à une veine pour administrer des médicaments i.v., d’urgence. De plus, le soluté permettra 

l’hydratation des tissus. 


SECTION III 

133


10. Staphylocoque doré résistant à la méthicilline 

Le rapport de 23 h vous apprend que M me Jacques est âgée de 88 ans. Elle vit dans un centre d’accueil. 

Voyant qu’elle était léthargique et qu’elle tenait des propos confus, un membre de sa famille l’a conduite 

à l’hôpital dans la soirée. À son arrivée, ses signes vitaux étaient les suivants : T rectale : 40 °C; 

pouls : 92, irrégulier ; resp. : 28, courte et de faible amplitude ; P.A. : 110/70. Son médecin a été 

prévenu et doit lui rendre visite demain. Elle a reçu du Tylenol à 8 h 30 et sa température actuelle 

indique 39 °C. Elle présente encore des signes de confusion. La personne qui l’accompagnait a précisé 

que M me Jacques a subi une opération de la cataracte il y a une semaine, en chirurgie d’un jour. La 

cliente a une perfusion i.v. en cours. Ses gémissements ennuient sa voisine de chambre. 


Kardex 

S.V. q 4 h 


Selles : à l’admission 

i.v. salin 0,9 % à 75 mL/h par 

cathéter n° 22 sur a.b.d. 

Labo : FSC, ions, Ast, Alt, urée, 

créatinine, SMU et culture d’urine 

Médication 

Tylenol 325 mg q 4 h si T > 39 °C 


16:00 Tournée dans son lit, incontinence urinaire, forte odeur 

d’urine, culotte d’incontinence. 

17:00 Médecin avisé. Visite de la famille qui est bouleversée. 

18:30 Transférée au C.H. Copie du dernier rapport d’analyse 

d’urine : présence de SARM. Médecin non avisé du résultat. 

a) 



le rapport. 

• Arrive d’un centre d’accueil. 

• Léthargique, propos confus. 

• Hyperthermie à l’arrivée: a reçu du 

Tylenol. 

• Opération de la cataracte il y a une 

semaine. 

• T : 39 °C. 

• Chambre semi-privée. 

2. Relevez les quatre données 


les notes de l’infirmière. 

• Incontinence urinaire 

• Famille bouleversée 

• Présence de staphylocoque doré résistant 

à la méthicilline 

• Médecin non avisé du résultat de 

l’analyse d’urine. 



colonnes, déterminez les quatre 


effectuer. 


• Informer le médecin des résultats du 

test d’urine : SARM. 

• Transférer M me Jacques dans une 

chambre privée, en isolement. 

• Reprendre les signes vitaux. 




Heure 


22 h 30 Prendre les signes vitaux, évaluer l’état général, appeler le médecin, vérifier la disponibilité d’une chambre 

privée. 

24 h Compléter les notes d’observation et les documents pertinents. 

0 h 30 Appliquer les mesures d’isolement selon la politique du C.H. 

M me Jacques est en isolement dans une chambre privée. Elle dort une heure ou deux à la fois et 

tient des propos confus. Elle a une toux productive et expectore une petite quantité de sécrétions 

épaisses, de couleur jaune crème. Ce matin, ses signes vitaux indiquaient : T rectale : 39,4 °C; 

pouls : 110 ; resp. : 32 ; P.A. : 114/82. À 6 h 30, le médecin a fait les prescriptions suivantes : 

• Vancomycine 500 mg q 6 h i.v. par mini-sac 

• Sonde vésicale à demeure 

• Repos au lit 

• R.X. pulmonaire, ECG 

• O 2 


• Saturométrie q 4 h 

• Bilan des ingesta et des excreta 

• Encourager l’hydratation (2 000 mL/jour) 

c) 



• Administrer de l’O 2 

à 2 L/min par lunettes nasales. 

• Mesurer la saturation en oxygène. 

• Installer la sonde urinaire. 

• Faire subir les examens demandés : R.X. pulmonaire 

et ECG. 

2. Donnez quatre consignes à la famille qui désire 

prodiguer des soins à leur mère. 

• Se laver les mains fréquemment. 

• Offrir souvent des liquides à la cliente. 

• Tourner la cliente q 2 h. 

• Lorsqu’elle est éveillée, la faire tousser et l’inciter 

à prendre des respirations profondes q 1 h. 


Encourager l’hydratation. 

Empêcher l’accumulation des sécrétions dans les voies respiratoires. 


SECTION III 

135


11. Hépatite virale et départ du centre hospitalier 

Le rapport de 23 h vous apprend que M. Rajotte a 27 ans. Il a été hospitalisé dans la soirée pour 

une hépatite virale. Il présente de l’ictère et ses urines sont jaune très foncé. Il a pris 100 mL de 

liquide et a évacué 300 mL d’urine. Il refuse de manger ; il dit qu’il n’a plus d’appétit depuis 

plusieurs jours. Le client est sous perfusion depuis 17 h ; tout se passe bien. À 20 h, ses signes 

vitaux étaient les suivants : T : 37,5 °C ; pouls : 88 ; resp. : 24 ; P.A. 130/70. Il s’est plaint de 

démangeaisons et de nausées. Les résultats des tests de laboratoire sont dans le dossier. Le médecin 

en prendra connaissance demain matin. 


Kardex 

S.V. q 4 h 


Repos au lit ; peut se rendre aux 

toilettes 

Pesée quotidienne 


i.v. mixte pleine force (D 5 % et NaCl 

0,9 %) à 125 mL/h sur a.b.d. avec 

un cathéter n° 22 

Spécimen de selles : recherche de 

sang 

Médication 

Bénadryl 50 mg q 6 h si prurit 

Stémétil (prochlorpérazine) 10 mg 

i.m. q 6 h si nausées 

Rapport de laboratoire 

Ast 460 U/L 

Alt 800 U/L 

Phosphatase alcaline 200 U/L 

Hb 120 g/L 

Ht 0,36 

Leuc. 10 10 9 /L 

Glycémie 16 mmol/L 

Temps de prothrombine 24 s (contrôle 12-16 s) (RIN : 2) 

Bilirubine totale 240 µmol/L 

a) 




• 27 ans – hospitalisé dans la soirée 

• Hépatite virale 

• T : 37,5 °C ; pouls : 88 ; resp. : 24 ; 

P.A. : 130/70 

• Nausées 

• Perfusion en place. 

• Ing. : 100 mL ; exc. : 300 mL 



et le rapport de laboratoire. 

• S.V. q 4 h 

• Bilan des ing. et des exc. 

• Soluté DW 5 % et NaCl 0,9 % 

à 125 mL/h 

• Benadryl et Stémétil prn. 

• Spécimen de selles pour recherche 

de sang. 

• Résultats de laboratoire anormaux. 





effectuer. 

•Évaluer le prurit et les nausées. 


• Faire un suivi du temps de prothrombine 

ou RIN. 

• Vérifier la présence de signes et de 

symptômes d’hémorragie. 

• Se questionner sur la prescription 

de Stémétil. 

• Prévoir un nouveau sac de soluté. 



heure. 

Heure 


23 h 30 Vérifier s’il y a des nausées et des vomissements, prendre les S.V. Vérifier la perfusion i.v. et le site 

d’insertion. Évaluer l’état général. Appeler le médecin : temps de prothrombine et prescription de Stémétil. 

Faire un suivi des nouvelles ordonnances. Installer la nouvelle perfusion. 

0 h 30 Remplir les formulaires et compléter les notes d’observation. 

M. Rajotte a une hépatite A. Il devrait quitter l’hôpital dans deux jours. 

c) Déterminez l’ information qu’il faut transmettre à M. Rajotte et à sa famille. 

Diète : 

Manger des aliments pauvres en lipides, riches en glucides et hypercaloriques. Légers repas fréquents. 

Liquides : 

Boire au moins 3 000 mL/jour. 

Nausées/vomissements : 

Prendre les antiémétiques prescrits. Sucer des bonbons durs, prendre des boissons contenant du carbonate (7up). 

Mesures préventives pour éviter de transmettre la maladie : 

Se laver les mains soigneusement après la défécation et avant les repas. Éviter de partager les brosses à dents et les rasoirs. 

Désinfecter les toilettes avec une solution chlorée. 

Activités : 

Repos, activités progressives. Fatigue et excès à éviter. 

Soins de la peau : 

Utiliser des savons émollients et de l’eau tiède. Protéger la peau sèche. Appliquer des compresses froides sur les zones de 

prurit. Prendre des antihistaminiques pour contrôler les démangeaisons. 

Sexualité : 

Discuter de la transmission du virus par les pratiques sexuelles orales ou rectales. 

Consommation d’alcool : 

Éviter la consommation d’alcool durant un an. 

Suivi : 

Planification d’un suivi durant au moins un an. 


Faire de l’enseignement au client. 

Prévenir la transmission du virus. S’assurer que le client connaît les mesures à prendre pour recouvrer rapidement 

la santé. 


SECTION III 

137


12. Cancer de la prostate et métastases osseuses 

Le rapport de 8 h vous apprend que M. Carbonneau a 67 ans. Il souffre d’un cancer de la 

prostate avec métastases osseuses. Il a pris son analgésique régulièrement toutes les trois heures. 

La dernière dose a été administrée à 5 h. Le client est somnolent, mais il répond aux questions. 

Durant la nuit, on lui a fréquemment prodigué les soins de la bouche. Son urine est ambrée. 

Ses signes vitaux ont été pris à 6 h : T : 37,2 °C ; pouls : 76 ; resp. : 18 ; P.A. : 126/74. Ingesta : 

100 mL ; excreta : 150 mL. Sa conjointe a passé la nuit à son chevet. Les démarches pour que 

M. Carbonneau soit admis au service des soins palliatifs ont été entreprises. 


Kardex 

Diète molle 

S.V. q 4 h 

Repos au lit 

Cathéter i.v. sur a.b.d. 

Irriguer q 8 h (6 h – 14 h – 22 h) 

Sonde vésicale 

Code : ø 


Mépéridine (Demerol) 100 mg i.v. 

si douleur 

Allergie : sulfate de morphine 


Troisième jour d’ hospitalisation 

Examen physique : 

• Peau tiède et sèche; T : 37,2 o C 

• Diminution des ingesta 

• Excreta 600 mL (urine ambrée depuis 24 heures) 

• Amplitude respiratoire bilatérale diminuée 

• Phosphatase alcaline augmentée 

• Phosphatase acide augmentée 

a) 




• Néoplasie de la prostate avec 

métastases osseuses 

• A pris régulièrement sa médication 

analgésique toutes les trois heures. 

• Soins de bouche fréquents 

• P.A. 126/74 ; pls : 76 ; resp. : 18/min ; 

T : 37,2 °C 

• Somnolent mais répond aux questions 

• Ing. : 100 mL ; Exc . : 200 mL 

• Sonde vésicale 



le dossier. 

• Repos au lit 

• S.V. q 4 h 

• Irriguer cathéter q 8 h 

• Mépéridine 100 mg q 3 h prn 

• Allergie : sulfate de morphine 

• Pas de réanimation 

• 3 e jour d’hospitalisation 



colonnes, déterminez les quatre 


effectuer. 

• Administrer la médication 

analgésique. 

• Faire un examen physique. 

• Réconforter sa conjointe. 

• Surveiller le site i.v. 


) Il est 8 h 30. Établissez votre plan de travail pour la prochaine heure. 

Heure 


8 h Évaluer le site d’insertion du cathéter i.v. Faire un examen physique complet. Administrer la médication 

analgésique. Surveiller le cathéter urinaire et l’élimination urinaire. Donner les soins de la bouche. Rédiger 

les notes d’observation. 

À 14 h, M me Carbonneau sonne. Elle semble très nerveuse et vous dit que son conjoint a beaucoup 

de douleur. Elle croit que l’analgésique ne soulage pas entièrement son mari. Vous prévenez 

le médecin pour qu’il augmente la dose. Celui-ci recommande alors de remplacer la mépéridine 

par du sulfate de morphine 15 mg q 3 h prn. Vous administrez la première dose de morphine à 

14 h 15. À 14 h 25, M me Carbonneau vous annonce que son mari ne respire plus. 

c) 



• Appeler le médecin. 

• Réconforter la conjointe. 

• Remplir un rapport d’accident-incident. 

• Aviser l’infirmière responsable. 

2. Identifiez et expliquez la question éthique qui se 

pose dans cette situation. 

L’infirmière avait le dossier en main et aurait dû 

rappeler au médecin que le client était allergique 

à la sulfate de morphine. 

Le médecin aurait alors prescrit une médication 

sécuritaire pour le client. 

d) Décrivez l’intervention infirmière qui aurait dû être faite pour prévenir l’erreur fatale. 

En appelant le médecin pour qu’il augmente la dose d’analgésique, l’infirmière aurait dû rappeler au médecin que le 

client était allergique au sulfate de morphine. Le médecin aurait alors prescrit une médication sans danger pour le client. 


SECTION III 

139


13. Mastectomie radicale et soins spécifiques 

Voici les renseignements contenus dans le rapport verbal de 7 h : 

« M me Simard a 58 ans. Elle a été opérée hier pour une mastectomie totale du sein droit. Son pansement 

est propre et sec. L’hémovac a drainé 50 mL. S.V. à 6 h : T : 37,6 o C ; pouls : 88 ; resp. : 

24 ; P.A. : 150/94. La cliente utilise une pompe APC ; le soluté a été remplacé à 6 h. Son bras droit 

est surélevé sur un oreiller ; il y a un léger œdème et de l’engourdissement. » 


Kardex 

S.V. q 4 h 

S’asseoir dans le fauteuil 

Diète : liquides clairs 


Lactate Ringer i.v., 125 mL/h, au b.g. 

avec un cathéter n° 18. 

Hémovac 

Hb et Ht dans l’avant-midi 

Médication 

Aténolol 50 mg, 1 co. po bid 


APC avec morphine, 

* 

1 mg/6 min, 

à la demande 

* changer par : 1 mg/10 min 


Veuve de 58 ans. Vit seule, ne fume pas et boit de l’alcool à 

l’occasion. Hypertension modérée : 150/94. Prend de l’aténolol 

50 mg, 1 co. po bid. Mère décédée d’un cancer du sein et père, 

d’une crise cardiaque. A deux filles mariées et un fils. A découvert 

une masse dure dans le sein droit, il y a trois semaines. 

Une biopsie a été faite : stade II ACE 54 µg/L. 

Plan : mastectomie totale du sein droit et chimiothérapie. 

a) 




• 1 er jour postop.: mastectomie du sein 

droit 

• Hémovac a drainé 50 mL 

• i.v. et APC 

• T : 37,6 ; pouls : 88 ; resp. : 24 ; 

P.A. : 150/94 

• Pansement sec et propre 

• Bras droit surélevé ; œdème 

et engourdissement 

2. Relevez les neuf données 


et le dossier. 

• S.V. q 4 h, bilan liquidien 

• Peut s’asseoir dans le fauteuil, 

avec aide 

• Site i.v. avant-bras gauche avec 

aiguille n o 18 

• Lactate Ringer à 125 mL/h 

• Morphine à 6 mg/h par pompe 

• Diète : liquides clairs 

• Hypertension modérée 

• 2 parents décédés – veuve 

• 3 enfants, vit seule 



colonnes, déterminez les huit 


effectuer. 


•Évaluer le bras droit. 

• Faire l’examen de tous les systèmes. 

•Évaluer les sites i.v. et la pompe APC. 

• Réconforter la cliente. 

• Remplir le bilan liquidien. 


•Évaluer le pansement. 



heure. 

Heure 


7 h 30 Évaluer le site i.v. et la pompe APC. 

Faire l’évaluation de tous les systèmes. 


Surveiller le pansement et le drainage de l’hémovac. 

Évaluer le bras droit. 

Observations pertinentes à inscrire au dossier. 

À 8 h, vous assurez le suivi de M me Simard. Elle est alerte et orientée. Vous prenez ses S.V. 

T : 37,2 °C ; pouls : 94 ; resp. : 28 ; P.A. : 160/100. À l’auscultation, vous entendez de légers râles à 

la base des poumons. Le pansement chirurgical est sec et propre. L’hémovac est comprimé et a 

drainé 10 mL de liquide rougeâtre. Le bras droit est surélevé sur un oreiller. Les doigts sont gonflés 

et la cliente éprouve une sensation d’engourdissement. Sur une échelle de 1 à 10, la douleur est à 

2. Les bruits abdominaux sont présents aux quatre quadrants. Les bas antiemboliques sont en 

place. Le Lactate Ringer perfuse bien ; il n’y a ni rougeur ni œdème ; il reste 750 mL. 

* remplacer trois par : cinq 

c) 



• Faire prendre des respirations profondes et faire tousser 

toutes les heures. 

• Diminuer le débit i.v. 

• Installer l’appareil à tension automatique toutes 

les 15 min sur le bras gauche. 

• Inscrire les ingesta et les excreta au bilan liquidien. 

• Garder le bras droit surélevé. 

2. Dressez la liste des sept enseignements à prodiguer à 

la cliente. 

• Faire des exercices pour renforcer le bras droit. 

•Élever le bras droit au-dessus du niveau du cœur 

en position couchée. 

•Éviter de laisser pendre le bras trop longtemps. 

•Éviter de lever des objets lourds. 

• Prendre la pression et faire les prises de sang 

sur le bras gauche. 

• Ne pas porter des vêtements trop serrés. 

• Parler de la possibilité d’une douleur fantôme du côté 

droit là où il y a eu l’ablation du sein. 


Encourager la cliente à participer à ses soins. 

Susciter son intérêt et l’aider à accepter les modifications de son image corporelle. 


SECTION III 

141


14. Insuffisance cardiaque et soins postopératoires 


« M. St-Pierre a 72 ans. Il souffre d’insuffisance cardiaque gauche. Il a passé une nuit agitée, ponctuée 

d’épisodes de dyspnée et de toux sèche non productive. À l’auscultation, on entend des 

crépitements à la base des deux poumons. Il y a de l’œdème à godet 3+ aux deux jambes. J’ai pris 

ses signes vitaux à 6h: T: 37 °C ; pouls : 110, irrégulier ; resp. : 34 ; P.A. : 150/100. Le site d’insertion 

de la perfusion est légèrement gonflé, mais le retour du sang se fait bien. Le client dit avoir 

des nausées. Le résultat du test de potassium sérique indique 3,0 mEq. La rétention de liquide 

pourrait expliquer un taux de potassium sérique si faible. Le médecin vient toujours tôt le matin. 

J’ai placé les résultats du test bien en évidence sur le dossier. » 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète sans sel 

Tête du lit levée 

Repos au lit ; sauf pour toilettes 

Pesée q.d. 

Selles : aucune depuis 2 jours 

i.v. : D 5 % et NaCl 0,45 % contenant 20 mEq 

de KCl q 12 h 

Site i.v. : main gauche, cathéter n° 20 

Examens de labo demandés : digoxinémie, 

K, Na, urée, créatinine, AST, ALT 

Médication 

Digoxine 0,25 mg po id (9 h) 

Furosémide 40 mg i.v. bid (9 h – 17 h) 

K-Dur 10 mEq po bid (9 h – 17 h) 

Capoten 6,25 mg po tid (9 h – 17 h – 22 h) 

Colace 100 mg po id 9 h 

Trinitroglycérine SL 1/150 si douleur 

a) 




• Insuffisance cardiaque gauche 

• Dyspnée et toux non productive 

• Crépitements aux deux poumons 

• S.V. : T : 37 °C; pouls: irr. à 110 ; 

resp. : 34 ; P.A. : 150/100 

• Site de la perfusion légèrement enflé, 

retour de sang dans le cathéter 

•Œdème à godet 3+ 

• Se plaint de nausées 

• K sérique à 3,0 mEq 


pertinentes dans le kardex. 

• Insuffisance cardiaque 

• Repos au lit, peut se lever pour aller 

aux toilettes 

• Site de perfusion : main gauche 

• DW 5 % et NaCl 0,45 % contenant 

20 mEq de KCl 

• Diète sans sel 

• Tête du lit élevée 

• Pesée quotidienne 

• Médication pour problèmes 

cardiaques 



colonnes, déterminez les huit 


effectuer. 

• Vérifier la respiration. 

•Évaluer l’œdème. 


• Vérifier la perfusion et le site 

d’insertion. 

• Peser le client. 

• Vérifier le bilan, en particulier 

les excreta. 

• Prendre note des résultats 

de laboratoire. 




heure. 

Heure 


7 h 30 Vérifier la respiration, évaluer l’état général, prendre les signes vitaux, vérifier la saturation en O 2 

. Évaluer 

l’œdème, vérifier la perfusion et le site d’insertion, le bilan et le poids. Appeler le médecin. 

Il est 9 h. Le médecin n’est pas encore passé. M. St-Pierre est alerte, mais il devient de plus en plus 

dyspnéique. Il est nauséeux, il tousse et il dit que sa vue est embrouillée. Sa saturation en oxygène 

est à 88 %. Son pouls est irrégulier à 116/min et sa respiration, courte et superficielle, est 

à 34/min. Sa P.A. est à 152/100. Sa peau est froide et légèrement cyanosée. Le Na sérique est 

à 135 mEq et la digoxinémie indique 2,4 µg/L. Vous avisez le médecin. Il doit vous rappeler 

dans 30 minutes. 

c) 

1. Déterminez les neuf interventions que vous devez 


• Ne pas donner la dose de Digoxin. 

• Mesurer la saturation en O 2 

q 30 min. 

• Donner de l’O 2 

, 2-3 L/min par lunettes nasales. 

• Administrer les autres médicaments. 

• Vérifier le pouls, la respiration et la pression artérielle 

q 15 min. 

•Évaluer l’état de la respiration : auscultation. 

• Aviser le médecin. 

• Demeurer avec le client. 

• Avertir l’infirmière responsable ou le superviseur. 

2. Rédigez vos notes d’observation sur la situation à 9 h 

et précisez les interventions qui ont été faites. 

9 h 

Alerte, de plus en plus dyspnéique. Respiration à 34, 

courte et superficielle. Saturation : 88 %. Peau froide, 

légèrement cyanosée. Pouls irr. à 116, P.A. à 152/100. 

Médecin avisé, doit rappeler dans 30 min. O 2 

installé 

par lunettes nasales à 3 L/min. Le client est nauséeux 

et dit que sa vue est embrouillée. La dose de Digoxin n’a 

pas été administrée: digoxinémie à 2,4 µg/mL. 


Administrer du Lasix 40 mg i.v. 

Diminuer l’excès liquidien ; les poumons seront exempts de crépitements, la fréquence respiratoire sera normale et 

l’œdème diminuera. 


SECTION III 

143

15. Fracture de la hanche gauche et soins postopératoires 


Voici les renseignements contenus dans le rapport verbal de 7 h : 

« M me Venne a 74 ans. Elle a été opérée il y a quatre jours pour une fracture de la hanche gauche. 

L’hémovac a été enlevé hier. Le pansement chirurgical est sec et propre. Le pouls pédieux gauche est 

présent ; la circulation, la mobilité et la sensibilité sont normales. On entend des râles crépitants à la 

base des deux poumons. Il faut l’encourager à prendre des respirations profondes et à utiliser la 

spirométrie. Ses S.V. ont été pris à 6 h : T rectale : 37,7 o C ; pouls : 80 ; resp. : 18 ; P.A. : 130/82. Elle 

semble effrayée à la pensée de devoir bouger. Elle a reçu son analgésique à deux reprises cette nuit. » 


Kardex 

S.V. qid 

Diète molle 

Bilan liquidien 

Mobilisation avec physiothérapeute 

Reprise du péristaltisme il y a deux jours 

i.v. : salin en cours 

Cathéter n° 22 en place sur a.b.g. depuis l’opération 

Médication prescrite 

Digoxine 0,125 mg, 1 co. po à 9 h 

Furosémide 10 mg, 1 co. po à 9 h 

FeSO 4 

300 mg, 1 co. po aux repas (8 h – 12 h – 17 h) 


Empracet 30, 2 co. q 4 h si douleur 


Cliente est arrivée à l’urgence après avoir fait 

une chute dans sa maison. On a diagnostiqué 

une fracture de la hanche gauche. 

A été opérée immédiatement (réduction 

ouverte de la hanche et fixation interne). 

Hb : 94 g/L, Ht : 0,28 à l’admission. 

Vit seule; son mari est mort d’une crise 

cardiaque il y a deux ans. A un fils. 

Cliente est suivie pour une fibrillation 

auriculaire (F.A.). 

a) 



le rapport. 

•Âgée de 74 ans 

• Pouls pédieux gauche présent ; 

SNV normaux 

• Légers râles crépitants à la base 

des deux poumons 

• T : 37,7 °C ; pouls : 80 ; resp. : 18 ; 

P.A. : 130/82 

• Effrayée, ne veut pas bouger 

• Pansement propre et sec 

• Médicament donné deux fois durant 

la nuit 



le dossier. 

• Mobilisation avec physiothérapeute 

• Cathéter i.v. sur l’avant-bras gauche 

depuis l’opération (4 jours) 

• Hb : 94 g/L, Ht : 0,28 

• Fibrillation auriculaire (F.A.) 

• Médicaments à recevoir à 8 h et 

à 9h 

• Vit seule 

• Reprise du péristaltisme il y a deux 

jours 

• Diète molle 





effectuer. 

•Évaluer l’état respiratoire. 

• Prendre le pouls pédieux. 

• Faire un examen général. 

• Penser à changer le site du soluté i.v. 

• Vérifier le pansement et la jambe 

gauche. 

•Évaluer le rythme du pouls. 




Heure 


7 h 30 Vérifier la jambe gauche et le pansement. 

Faire un examen général. 

Évaluer l’état respiratoire et le site i.v. 

Préparer la cliente pour le déjeuner et préparer la médication de 8 h. 

Les notes de l’infirmière de nuit contiennent les renseignements suivants : 

01:00 Éveillée, gémit, dit que sa jambe gauche lui fait mal. Les signes neurovasculaires (SNV) sont 

normaux. Pansement propre et sec. Repositionnée. Empracet 30, 2 co. pour calmer la douleur. 

02:00 Réveillée à cause de la douleur à la jambe, ne veut pas qu’on la touche. Pouls pédieux présent. 

Repositionnée. 

04:00 Dort. 

06:00 Douleur R/A la jambe. Empracet 30, 2 co. 

Vous inscrivez les notes suivantes au dossier : 

07:30 Réveillée, alerte, dit avoir passé une mauvaise nuit et avoir mal à la jambe. Présence du pouls 

pédieux à la jambe gauche, membre chaud, remplissage des capillaires 2 secondes. Jambe élevée 

sur des oreillers. Pansement propre et sec. Jambe droite présente un pouls faible; œdème et rougeur 

au mollet et à la cuisse. Peau sensible au toucher. Légers râles pulmonaires; encouragée à prendre 

des respirations profondes. Bruits intestinaux présents aux quatre quadrants; dit être constipée. 

c) 




• Contrôler la douleur. 

• Garder la jambe droite élevée. 

2. Déterminez les six interventions qui peuvent être 


• Maintenir le repos au lit. 

•Éviter de bloquer la circulation au niveau du genou. 

• Ne pas masser la jambe droite. 

• Prendre les S.V. q 4 h. 

• Aviser l’infirmière-chef si la cliente présente de la 

dyspnée ou si elle ressent une douleur à la poitrine. 

• Maintenir la jambe droite élevée. 


Élévation de la jambe droite. 

Réduire l’œdème et améliorer le retour veineux. 


SECTION III 

145

16. Accouchement et symptômes d’une embolie pulmonaire 


Le rapport verbal de 15 h vous apprend que M me Lemire est hospitalisée depuis quatre jours. Elle 

présente les symptômes d’une embolie pulmonaire. Elle a accouché il y a deux semaines. On lui 

administre de l’héparine par voie intraveineuse, à raison de 24 mL/h. Il reste encore 200 mL. Elle 

doit recevoir du Coumadin aujourd’hui. Elle a passé une bonne nuit. Elle respire facilement ; la 

fréquence respiratoire est de 22/min. Le murmure vésiculaire est diminué à la base du poumon 

droit. La cliente est très anxieuse à l’idée de retourner à la maison et de prendre soin de son bébé. 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète normale 

Repos au lit ; peut se rendre aux toilettes 

O 2 

à 3 L/min par lunettes nasales si dyspnée 

i.v. D 5 % 500 mL contenant 20 000 U d’héparine à 20 mL/h. Cathéter i.v. sur a.b.g. 

Tests de laboratoire : RIN dans l’avant-midi 

Médication jour 4 

Coumadin 2,5 mg po 17 h 

Protocole d’héparinothérapie 

Bolus initial : Héparine 5 000 U i.v. 

Perfusion : Héparine 20 000 U dans D 5 % 500 mL à 32 mL/h 

TCA : 6 h après les bolus 

Protocole d’ajustement 

TCA Bolus Changement de débit Contrôle TCA 

(s) (i.v.) (mL/h) 

< 50 5 000 U + 3 6 h 

50 – 59 — + 3 6 h 

60 – 85 — — lendemain 

86 – 95 — - 2 lendemain 

96 – 120 — arrêt 30 min et - 2 6 h 

> 120 — arrêt 60 min et - 4 6 h 

Objectif visé : TCA entre 60 et 85 s 

Feuille d’enregistrement : anticoagulothérapie 

Date Heure TCA Bolus Débit Init. 

(s) (U i.v.) (mL/h) 

Jour 1 23:30 25 5 000 35 A.D. 

Jour 2 06:00 31 5 000 38 A.D. 

12:00 68 38 M.P. 

Jour 3 07:00 70 38 M.P. 

Jour 4 07:00 110 Arrêt 30 min 36 E.R. 

13:00 98 Arrêt 30 min 36 M.A 


a) 




• Embolie pulmonaire 

• Nouvelle accouchée 

• Bruits pulmonaires diminués du côté 

droit 

• Resp. : à 22, normale 

• Débit de la perfusion à 24 mL/h 

• Devrait commencer le Coumadin 

aujourd’hui 


pertinentes dans le kardex, la 

feuille d’enregistrement et le 

protocole d’héparinothérapie. 

• Héparine 20,000 U dans DW 5 % 

(500 mL) sur l’avant-bras gauche 

• Repos au lit: peut se rendre 

aux toilettes 

• O 2 

3 L/min prn 

• TCA à 98 s 

• Selon le protocole, la perfusion doit 

être à 34 mL/h 

• Dans le kardex, la perfusion 

est à 20 mL/h 

• Doit recevoir du Coumadin 





effectuer. 

• Vérifier l’état respiratoire. 

• Vérifier la perfusion d’héparine : 

quantité, débit, site. 


• Réviser la situation relativement 

au protocole d’héparine. 

•Évaluer les besoins post-partum. 

• Corriger le débit d’héparine et 

mettre le kardex à jour. 

b) Il est 15 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour la prochaine 

heure. 

Heure 


15 h 30 Vérifier l’état respiratoire. 

Évaluer l’état général. 


Vérifier la perfusion : quantité, débit, site. 

Ajuster le débit d’héparine à 34 mL/h. 

Compléter les notes d’observation. 

Apporter la correction dans le kardex. 

Remplir un rapport d’accident. 

Vers 18 h, un préposé vous informe que la pompe à perfusion de M me Lemire émet un signal. En 

entrant dans la chambre, vous remarquez que le sac de solution héparinée est presque vide et que 

le débit est réglé à 50 mL/h. 


SECTION III 

147

* remplacer cinq par : six 

c) 

1. Déterminez les cinq interventions que vous devez 


• Cesser le soluté. 

• Vérifier les signes d’hémorragie. 

• Vérifier le bilan pour valider précisément la quantité 

de solution dans le sac à 15 h. 

• Aviser le médecin et apporter un soluté de NaCl 0,9 % 

dans la chambre. 

• Apporter le plateau à ponction veineuse pour un TCA 

stat et s’assurer de la disponibilité du sulfate de protamine 

IV. 

• Compléter un rapport d’accident. 

2. Écrivez vos notes d’observation sur cet incident. 

18 h 

Signal émis par la pompe. Sac d’héparine vidé : 

débit à 50 mL/h. Perfusion arrêtée. Tubulure intacte. 

Cliente alerte, bien orientée. Pas de pétéchies, aucune 

plainte. 

S.V. stables (voir feuille spéciale). Médecin avisé. 


Apporter un soluté D 5 % dans la chambre (selon acte délégué du C.H.). 

Permettre à la cliente de recevoir sans délai toute médication i.v. prescrite par le médecin. 



17. Syndrome de Down et appendicectomie 

* changer par : 1 050 mL ** changer par : 500 mL 

Le rapport de 15 h vous apprend que M me Potvin a 23 ans. Elle est atteinte du syndrome de 

Down et a été opérée d’urgence hier pour une appendicectomie. Elle s’est assise deux fois dans le 

fauteuil aujourd’hui. Son pansement chirurgical est propre, sec et intact. Les bruits intestinaux 

indiquent une faible activité du péristaltisme. Il reste 200 mL dans le soluté. Les ingesta sont de 

* ** 

100 mL et les excreta, de 400 mL. Elle a reçu un analgésique à midi. Ses S.V. étaient les suivants : 

T rectale : 38 °C ; pouls : 80 ; resp. : 20 ; P.A. : 110/78. 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète liquide claire 

Se déplace avec de l’aide 


i.v. 1 000 mL mixte 0,9 % à 

125 mL/h 

Médication 

Céfoxitine 2 g i.v. par burette 

q 6 h (10 h – 16 h – 22 h – 4 h) 


Mépéridine 75 mg et prométhazine 

25 mg i.m. q 4 h si 

douleur 


De 7 h à 15 h : 

Ingesta 

Excreta 

po 100 mL Mictions 8 h : 50 mL 

i.v. 900 mL 9 h : 50 mL 

i.v. par burette 50 mL 

11 h : 75 mL 


12 h : 50 mL 

13 h : 75 mL 

14 h : 100 mL 

Vomissements 12 h : 100 mL 

Total 

500 mL 

a) 




• 23 ans, syndrome de Down 

• Appendicectomie 

• Peut s’asseoir dans le fauteuil 

• Faible activité du péristaltisme 

• Soluté i.v. : reste 200 mL. 

• A reçu un analgésique à midi 

• S.V. : T : 38 °C ; pouls : 80 ; resp. : 20 ; 

P.A. : 110/78 



le bilan. 

• Diète liquide claire 

• Se déplace avec de l’aide 

• i.v. mixte à 125 mL 

• Bilan liquidien (24 heures) 

• Antibiotique i.v. à 16 h et 22 h 

• Urine souvent 

• A vomi 



colonnes, déterminez les sept 


effectuer. 


• Surveiller l’élimination. 

•Évaluer les systèmes régulièrement. 

• Surveiller la température. 

• Prévoir une routine pour 

l’élimination régulière. 

•Évaluer l’abdomen et les bruits 

intestinaux. 

• Renouveler le soluté. 


SECTION III 

149



Heure 


15 h 30 Évaluer l’abdomen, les systèmes, le site opératoire et le site i.v. Changer le soluté. Préparer la médication i.v. 

Évaluer l’intensité de la douleur. Vérifier si la cliente a des nausées. Prendre des mesures pour recueillir 

l’urine et vérifier la couleur et la quantité. Évaluer les S.V. régulièrement. Compléter les notes d’observation. 

Il est 20 h. La famille de M me Potvin est à son chevet. La mère vous dit que sa fille semble très faible 

et qu’elle tire souvent sur son pansement. Vous consultez le dossier. Depuis 16 h, la cliente a uriné 

100 mL au total. À 18 h, elle a vomi 100 mL de liquide vert et elle a refusé de souper. On lui a 

administré 75 mg de mépéridine et 25 mg de prométhazine par voie intramusculaire vers 18 h 15. 

c) 



• Vérifier l’abdomen pour détecter la distention. 

•Évaluer les bruits intestinaux. 

• Surveiller les S.V. 

•Évaluer l’intensité de la douleur et des nausées. 

• Conduire la cliente à la salle de bain. 


• Faire marcher la cliente. 

2. Justifiez chacune de vos interventions. 

• Peut avoir une vessie pleine (syndrome de Down). 

• Peut s’aggraver en iléus paralytique. 

• Fièvre postopératoire possible. 

• Peuvent être liées à une complication postopératoire. 

• La distension de la vessie peut occasionner une infection 

urinaire. 

• Lui faire connaître les nouveaux besoins de la cliente. 

• Pour stimuler le péristaltisme et éviter les thrombophlébites. 


Lever la cliente. 

Paraître moins inquiète, favoriser l’expulsion des gaz et faire revenir le péristaltisme à la normale. 



18. Angine et cellulite 

Le rapport de 8 h vous apprend que M. Caron a été hospitalisé pour une cellulite à la jambe 

droite. Il est très autonome et dit qu’il n’a pas l’habitude d’être inactif aussi longtemps. La plupart 

du temps, il reste assis dans le fauteuil, la jambe élevée. Les ingesta et les excreta sont adéquats et 

ses signes vitaux sont stables : T : 37 °C ; pouls : 92 ; resp. : 22 ; P.A. : 164/94. Le pansement à la 

jambe droite est sec et propre. Le cathéter i.v. (main droite) doit être changé aujourd’hui. Ce 

matin, la glycémie indiquait 4,2 mmol/L. 


S.V. q 4 h 

Diète 2 000 cal. ; diabétique 

SNV jambe droite 

Pansement sec jambe droite 

Cathéter i.v. : irriguer q 8 h 


Jambe droite : botte vasculaire 

Garder la jambe droite élevée sur un oreiller 

Glycémie par capillaire id 7 h 

Antécédents : angine, HTA, diabète type 2 

Diagnostic : cellulite jambe droite 

Kardex 

Médication 

Glyburide 10 mg po id 8 h 

Vérapamil SR 240 mg po bid 9 h – 17 h 

Indéral 20 mg po bid 9 h – 17 h 

ASA 81 mg po id 

9 h 

Colace 100 mg po id 9 h 

Velosef 2 g i.v. q 6 h 24 h – 6 h – 12 h – 18 h 


Nitrolingual, pulvérisateur (TNT) 1/150, q 5 min × 3 

si douleur 

O 2 


a) 




• Cellulite jambe droite 

• Autonome 

• Peut s’asseoir dans le fauteuil, la 

jambe droite élevée 

• Ingesta et excreta adéquats 

• Cathéter i.v. à changer 

• P.A. : 164/94 ; pouls : 92/min ; 

resp. : 22/min ; T : 37 °C 

• Glycémie : 4,2 mol/L 


pertinentes dans le kardex. 

• Diète 2 000 cal. ; diabétique 

• SNV jambe droite 

• Cathéter i.v. main droite 

• i.v. à 12 h 

• Médication per os à 8 h et à 9 h 

• Pansement sec jambe droite 

• Antécédents: angine – diabète type 2 

– HTA 





effectuer. 

• Faire l‘examen de la jambe droite et 

examiner les signes neurovasculaires. 

• Prendre le pouls pédieux. 

• Prendre les signes vitaux et surveiller 

la température. 


• Vérifier les résultats de formule 

sanguine. 

• Faire le bilan des ingesta et excreta. 


SECTION III 

151


heure. 

Heure 


8 h Prendre les signes vitaux. Examiner les SNV de la jambe droite. Surveiller le cathéter i.v. et le changer tout 

de suite ou un peu plus tard. Envelopper la jambe droite pour la maintenir au chaud. Commencer à rédiger 

les notes. Préparer la médication de 8 h et de 9 h. 

Vers 12 h, vous entrez dans la chambre de M. Caron qui revient des toilettes. En l’aidant à se 

mettre au lit, vous remarquez qu’il est essoufflé, que sa peau est moite et qu’il présente de la 

diaphorèse. Vous prenez ses signes vitaux : pouls : 110, irrégulier ; resp : 32 ; P.A. : 170/100. Il dit 

qu’il ressent une pression dans la poitrine. Vous l’installez en position de Fowler élevée. 

c) 

1. Déterminez les six interventions que vous devez 


• Administrer Nitrolingual 1/150 SL q 5 min x 3. 

• Installer l’oxygène à 3 L/min par lunettes nasales. 

• Vérifier les signes vitaux avant d’administrer la TNT. 

• Appeler le médecin si la douleur persiste après l’administration 

de TNT x 3 à intervalles de 5 min. 

• Placer le client en position de Fowler. 

• Demeurer avec le client et réévaluer la douleur 

q5min. 

2. Justifiez chacune de vos interventions. 

• Favoriser la vasodilatation veineuse et artérielle. 

• Assurer l’oxygénation des tissus. 

• TNT hypotenseur. 

• Administrer des soins complémentaires. 

• Réduire l’effort cardiaque 

• Diminuer la peur et l’anxiété chez le client. 


Administrer de l’oxygène. 

Assurer l’oxygénation adéquate au niveau du myocarde et diminuer ainsi la douleur et l’essoufflement. 


19. Irrigation continue et résection transurétrale de la prostate 



« M. Plante a 70 ans. Il a été opéré hier pour RTUP. Il a une irrigation vésicale continue de NaCl 

en circuit fermé. Un sac supplémentaire a été laissé dans la chambre. Il a éliminé plusieurs caillots 

durant la nuit. J’ai pris ses signes vitaux : T : 37,2 o C ; pouls : 90 ; resp. : 22 ; P.A. : 160/93. Le 

client est alerte et enjoué. Il m’a dit qu’il menait une vie très active. Je lui ai administré un suppositoire 

contre les spasmes vésicaux à 5 h. La perfusion i.v. à la main droite est positionnelle. » 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète liquide 

Bas antiemboliques 

Perfusion : Lactate Ringer 75 mL/h 

Sonde Foley 3 voies pour NaCl 

en irrigation continue, en circuit 

fermé : garder libre de caillots 


De 24 h à 8 h : 

Ingesta 

Excreta 

po 50 mL 1 300 mL 

i.v. 300 mL (irrigation NaCl 1 000 mL) 

Total 350 mL Total 300 mL 


Colace 100 mg po id 

Supeudol 1 supp. q 6 h si 

spasmes vésicaux 

a) 




• 70 ans 

• 1 er jour postop. de RTUP 

• A éliminé plusieurs caillots 

• Irrigation continue de NaCl 

• T : 37,2 °C ; pouls : 90 ; resp. : 22 ; 

P.A. : 160/93 

• A reçu antispasmodique en suppositoire 

à 5 h ce matin 



le bilan. 

• Perfusion de Lactate Ringer à 

l’avant-bras droit 

• Sonde Foley 3 voies avec irrigation 

continue 

• Diète liquide 

• Suppositoires contre les spasmes 

• Excreta : 300 mL 

• Ingesta : 300 mL i.v. 

• Bas antiemboliques 





effectuer. 

•Évaluer l’élimination et l’irrigation. 

•Évaluer les appareillages d’irrigation 

et d’élimination. 


• Vérifier le site de perfusion. 

• Augmenter l’hydratation. 


SECTION III 

153


heure. 

Heure 


8 h 15 Évaluer le fonctionnement des appareillages d’irrigation et d’élimination. Vérifier le site de perfusion et le 

débit ; planifier un changement de site ou de sac au besoin. Prendre les S.V., évaluer l’état du client et 

procéder à l’examen du système urinaire. 

À 8 h 30, M. Plante dit que la douleur est plus forte. Il grimace, présente de la diaphorèse et 

ressent une forte envie d’uriner. Vous observez que le sac d’irrigation continue est vide et qu’il y a 

50 mL d’urine rouge foncé dans le sac collecteur. Il y a de l’urine au pourtour de la sonde. 

c) 



• Vérifier le système d’élimination vésicale. 

• Vérifier s’il y a un globe vésical. 

• Vérifier si un sac d’irrigation a été laissé au chevet. 

• Planifier une irrigation en circuit ouvert. 

• Installer un nouveau sac d’irrigation continue. 

2. Identifiez cinq interventions à effectuer d’ici la fin 

du service. 


• Surveiller le débit de l’irrigation. 

• Encourager l’hydratation. 

• Surveiller les signes et les symptômes d’hémorragie. 

• Surveiller les signes d’infection. 


Faire l’irrigation vésicale en circuit ouvert. 

Diminuer l’urgence mictionnelle, favoriser le retour des liquides de drainage et diminuer les caillots. 

Encourager l’hydratation. 

Augmenter l’élimination vésicale et enrayer les caillots. 



20. Hystérectomie et épidurale continue 


« M me Tremblay a 46 ans. Elle a subi une hystérectomie et une ovariectomie bilatérale hier. Ce 

matin, il y a présence de bruits abdominaux sourds. Le pansement abdominal est propre et sec. La 

médication intraveineuse perfuse bien. M me Tremblay a un cathéter épidural et reçoit du fentanyl 

par pompe. Elle se sent bien et ne ressent aucune douleur. Le cathéter épidural et le pansement au 

dos sont corrects. La cliente est restée au lit, mais elle doit se lever pour la première fois ce matin. 

J’ai pris ses signes vitaux à 6 h : T : 37,5 °C ; pouls : 78 ; resp. : 18 ; P.A. : 130/80. » 


Kardex 

S.V. q 4 h 

Diète liquide 

Premier lever aujourd’hui 

Exercices respiratoires q 1 h × 10 

Pas de selle depuis l’admission 

Cathéter urinaire 

D 5 %/NaCl 0,45 % 125 mL/h 

Médication 

Fentanyl 6 mL/h par cathéter 

épidural 


De 24 h à 8 h : 

Ingesta 

Excreta 

po (gorgées d’eau) 50 mL Urine 500 mL 

i.v. 

1 000 mL 

i.v. (Fentanyl) 48 mL 

Total 500 mL 


a) 




• Hystérectomie et ovariectomie 

bilatérale 

• Bruits intestinaux sourds 

• Pansement abdominal propre et sec 

• Perfusion i.v. fonctionne bien 

• Cathéter épidural pour fentanyl 

• Pas de douleur 

• P.A. : 130/80 ; pouls : 78/min ; 

resp. : 18 min ; T : 37,5 °C 



le bilan. 

• Signes vitaux aux 4 h 

• Diète liquide 

• D 5 % NaCl 0,45 % à 125 mL/h 

• Cathéter urinaire 

• Exercices respiratoires q 1 h x 10 





effectuer. 

• Surveiller le pansement abdominal 

au dos et le cathéter épidural. 

• Procéder à l’examen physique. 

• Surveiller la perfusion intraveineuse. 

• Faire faire des exercices respiratoires. 

• Surveiller la sonde vésicale 

et les excreta. 


SECTION III 

155

) Il est 8 h. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour la prochaine 

heure. 

Heure 


8 h Surveiller le cathéter épidural, vérifier le pansement au dos et la pompe. Surveiller le site i.v. et la 

perfusion. Examiner l’abdomen : inspection, palpation, auscultation et vérifier le pansement. Prendre les 

signes vitaux. Surveiller le cathéter vésical et le cathéter urinaire. Rédiger les notes d’observation. 

Il est 9 h. Vous aidez M me Tremblay à effectuer son premier lever. En se dirigeant vers le fauteuil, 

elle accroche la tubulure du cathéter. Vous entendez la pompe sonner et vous remarquez que le 

pansement dorsal est arraché et que le cathéter épidural semble sorti du site d’insertion. 

c) 



• Couvrir le site d’insertion du cathéter d’une compresse 

stérile. 

• Aliter la cliente. 

• Appeler l’anesthésiste. 

• Arrêter la pompe. 

• Prendre les signes vitaux. 

2. Rédigez la note d’évolution de l’infirmière. 

9 h 

Premier lever avec aide. Tubulure du cathéter épidural 

accroché accidentellement en marchant vers le fauteuil 

et cathéter épidural sorti de son site. Pansement sec 

installé au site du cathéter. L’anesthésiste prévenu. 

Signes vitaux sur la feuille. Cliente alité et dit se sentir 

bien. 


Couvrir le site épidural d’une compresse stérile. 

Diminuer le risque d’infection bactérienne et protéger le site.

Section 3

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