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) Il est 7 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour les prochaines heures. Heure Plan de travail 7 h 30 Vérifier la jambe gauche et le pansement. Faire un examen général. Évaluer l’état respiratoire et le site i.v. Préparer la cliente pour le déjeuner et préparer la médication de 8 h. Les notes de l’infirmière de nuit contiennent les renseignements suivants : 01:00 Éveillée, gémit, dit que sa jambe gauche lui fait mal. Les signes neurovasculaires (SNV) sont normaux. Pansement propre et sec. Repositionnée. Empracet 30, 2 co. pour calmer la douleur. 02:00 Réveillée à cause de la douleur à la jambe, ne veut pas qu’on la touche. Pouls pédieux présent. Repositionnée. 04:00 Dort. 06:00 Douleur R/A la jambe. Empracet 30, 2 co. Vous inscrivez les notes suivantes au dossier : 07:30 Réveillée, alerte, dit avoir passé une mauvaise nuit et avoir mal à la jambe. Présence du pouls pédieux à la jambe gauche, membre chaud, remplissage des capillaires 2 secondes. Jambe élevée sur des oreillers. Pansement propre et sec. Jambe droite présente un pouls faible; œdème et rougeur au mollet et à la cuisse. Peau sensible au toucher. Légers râles pulmonaires; encouragée à prendre des respirations profondes. Bruits intestinaux présents aux quatre quadrants; dit être constipée. c) 1. Déterminez les trois interventions que vous devez faire dans l’immédiat. • Appeler le médecin. • Contrôler la douleur. • Garder la jambe droite élevée. 2. Déterminez les six interventions qui peuvent être déléguées à un autre membre de l’équipe soignante. • Maintenir le repos au lit. •Éviter de bloquer la circulation au niveau du genou. • Ne pas masser la jambe droite. • Prendre les S.V. q 4 h. • Aviser l’infirmière-chef si la cliente présente de la dyspnée ou si elle ressent une douleur à la poitrine. • Maintenir la jambe droite élevée. d) Écrivez le résultat attendu pour l’intervention suivante : Élévation de la jambe droite. Réduire l’œdème et améliorer le retour veineux. Organisation et évaluation d’un plan de soins SECTION III 145
16. Accouchement et symptômes d’une embolie pulmonaire Situation clinique Le rapport verbal de 15 h vous apprend que M me Lemire est hospitalisée depuis quatre jours. Elle présente les symptômes d’une embolie pulmonaire. Elle a accouché il y a deux semaines. On lui administre de l’héparine par voie intraveineuse, à raison de 24 mL/h. Il reste encore 200 mL. Elle doit recevoir du Coumadin aujourd’hui. Elle a passé une bonne nuit. Elle respire facilement ; la fréquence respiratoire est de 22/min. Le murmure vésiculaire est diminué à la base du poumon droit. La cliente est très anxieuse à l’idée de retourner à la maison et de prendre soin de son bébé. À ce rapport s’ajoutent les renseignements suivants : Kardex S.V. q 4 h Diète normale Repos au lit ; peut se rendre aux toilettes O 2 à 3 L/min par lunettes nasales si dyspnée i.v. D 5 % 500 mL contenant 20 000 U d’héparine à 20 mL/h. Cathéter i.v. sur a.b.g. Tests de laboratoire : RIN dans l’avant-midi Médication jour 4 Coumadin 2,5 mg po 17 h Protocole d’héparinothérapie Bolus initial : Héparine 5 000 U i.v. Perfusion : Héparine 20 000 U dans D 5 % 500 mL à 32 mL/h TCA : 6 h après les bolus Protocole d’ajustement TCA Bolus Changement de débit Contrôle TCA (s) (i.v.) (mL/h) < 50 5 000 U + 3 6 h 50 – 59 — + 3 6 h 60 – 85 — — lendemain 86 – 95 — - 2 lendemain 96 – 120 — arrêt 30 min et - 2 6 h > 120 — arrêt 60 min et - 4 6 h Objectif visé : TCA entre 60 et 85 s Feuille d’enregistrement : anticoagulothérapie Date Heure TCA Bolus Débit Init. (s) (U i.v.) (mL/h) Jour 1 23:30 25 5 000 35 A.D. Jour 2 06:00 31 5 000 38 A.D. 12:00 68 38 M.P. Jour 3 07:00 70 38 M.P. Jour 4 07:00 110 Arrêt 30 min 36 E.R. 13:00 98 Arrêt 30 min 36 M.A 146 SECTION III Organisation et évaluation d’un plan de soins
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