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) Il est 7 h 30. Établissez votre plan de travail et l’ordre de priorité des interventions pour la prochaine heure. Heure Plan de travail 7 h 30 Évaluer le site i.v. et la pompe APC. Faire l’évaluation de tous les systèmes. Prendre les S.V. Surveiller le pansement et le drainage de l’hémovac. Évaluer le bras droit. Observations pertinentes à inscrire au dossier. À 8 h, vous assurez le suivi de M me Simard. Elle est alerte et orientée. Vous prenez ses S.V. T : 37,2 °C ; pouls : 94 ; resp. : 28 ; P.A. : 160/100. À l’auscultation, vous entendez de légers râles à la base des poumons. Le pansement chirurgical est sec et propre. L’hémovac est comprimé et a drainé 10 mL de liquide rougeâtre. Le bras droit est surélevé sur un oreiller. Les doigts sont gonflés et la cliente éprouve une sensation d’engourdissement. Sur une échelle de 1 à 10, la douleur est à 2. Les bruits abdominaux sont présents aux quatre quadrants. Les bas antiemboliques sont en place. Le Lactate Ringer perfuse bien ; il n’y a ni rougeur ni œdème ; il reste 750 mL. * remplacer trois par : cinq c) 1. Déterminez les trois interventions que vous devez faire dans l’immédiat. • Faire prendre des respirations profondes et faire tousser toutes les heures. • Diminuer le débit i.v. • Installer l’appareil à tension automatique toutes les 15 min sur le bras gauche. • Inscrire les ingesta et les excreta au bilan liquidien. • Garder le bras droit surélevé. 2. Dressez la liste des sept enseignements à prodiguer à la cliente. • Faire des exercices pour renforcer le bras droit. •Élever le bras droit au-dessus du niveau du cœur en position couchée. •Éviter de laisser pendre le bras trop longtemps. •Éviter de lever des objets lourds. • Prendre la pression et faire les prises de sang sur le bras gauche. • Ne pas porter des vêtements trop serrés. • Parler de la possibilité d’une douleur fantôme du côté droit là où il y a eu l’ablation du sein. d) Écrivez le résultat attendu pour l’intervention suivante : Encourager la cliente à participer à ses soins. Susciter son intérêt et l’aider à accepter les modifications de son image corporelle. Organisation et évaluation d’un plan de soins SECTION III 141
Situation clinique 14. Insuffisance cardiaque et soins postopératoires À 7 h, l’infirmière de nuit vous fait le rapport verbal suivant : « M. St-Pierre a 72 ans. Il souffre d’insuffisance cardiaque gauche. Il a passé une nuit agitée, ponctuée d’épisodes de dyspnée et de toux sèche non productive. À l’auscultation, on entend des crépitements à la base des deux poumons. Il y a de l’œdème à godet 3+ aux deux jambes. J’ai pris ses signes vitaux à 6h: T: 37 °C ; pouls : 110, irrégulier ; resp. : 34 ; P.A. : 150/100. Le site d’insertion de la perfusion est légèrement gonflé, mais le retour du sang se fait bien. Le client dit avoir des nausées. Le résultat du test de potassium sérique indique 3,0 mEq. La rétention de liquide pourrait expliquer un taux de potassium sérique si faible. Le médecin vient toujours tôt le matin. J’ai placé les résultats du test bien en évidence sur le dossier. » À ce rapport s’ajoutent les renseignements suivants : Kardex S.V. q 4 h Diète sans sel Tête du lit levée Repos au lit ; sauf pour toilettes Pesée q.d. Selles : aucune depuis 2 jours i.v. : D 5 % et NaCl 0,45 % contenant 20 mEq de KCl q 12 h Site i.v. : main gauche, cathéter n° 20 Examens de labo demandés : digoxinémie, K, Na, urée, créatinine, AST, ALT Médication Digoxine 0,25 mg po id (9 h) Furosémide 40 mg i.v. bid (9 h – 17 h) K-Dur 10 mEq po bid (9 h – 17 h) Capoten 6,25 mg po tid (9 h – 17 h – 22 h) Colace 100 mg po id 9 h Trinitroglycérine SL 1/150 si douleur a) 1. Relevez les huit données pertinentes contenues dans le rapport verbal. • Insuffisance cardiaque gauche • Dyspnée et toux non productive • Crépitements aux deux poumons • S.V. : T : 37 °C; pouls: irr. à 110 ; resp. : 34 ; P.A. : 150/100 • Site de la perfusion légèrement enflé, retour de sang dans le cathéter •Œdème à godet 3+ • Se plaint de nausées • K sérique à 3,0 mEq 2. Relevez les huit données pertinentes dans le kardex. • Insuffisance cardiaque • Repos au lit, peut se lever pour aller aux toilettes • Site de perfusion : main gauche • DW 5 % et NaCl 0,45 % contenant 20 mEq de KCl • Diète sans sel • Tête du lit élevée • Pesée quotidienne • Médication pour problèmes cardiaques 3. En vous basant sur les données inscrites dans les deux premières colonnes, déterminez les huit interventions que vous aurez à effectuer. • Vérifier la respiration. •Évaluer l’œdème. •Évaluer l’état général. • Vérifier la perfusion et le site d’insertion. • Peser le client. • Vérifier le bilan, en particulier les excreta. • Prendre note des résultats de laboratoire. • Appeler le médecin. 142 SECTION III Organisation et évaluation d’un plan de soins
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