Monsieur Untel - Le réseau @archi.fr
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isabelle.lemor@paris-malaquais.archi.<strong>fr</strong><br />
Tel : 01 55 04 51 61<br />
Sylvie.auguste@paris-malaquais.archi.<strong>fr</strong><br />
Tel : 01 55 04 56 92<br />
DEMANDE DE STAGE OUVRIER/CHANTIER<br />
ETUDIANT(E) :<br />
Cycle : ………Année…………<br />
NOM : …………………………………………………………………………………………………...<br />
Prénom : ………………………………………………………………………………………………<br />
Adresse : ………………………………………………………………………………….…...……....<br />
…………………………….C.P : ………………Ville : ………………………………………………..<br />
Né(e) : ………………………………e-mail : …………………………………………………..…...<br />
N° de portable :……………………………………………………………………………..………..<br />
Assurance responsabilité civile : Compagnie : ……………n° du contrat : …………<br />
ORGANISME D’ACCUEIL<br />
Nom ou intitulé : …………………………………………………………………………………….<br />
Responsable Organisme d’Accueil :<br />
M……… NOM : ……………………………. PRENOM : …….……………………..……………..<br />
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..…<br />
……………………………C.P : ………………..Ville : ……………………………………………….<br />
Téléphone : …………………………………Fax : …………………………………………….…....<br />
Email : ………………………………………………Signature……………………………...……<br />
Programme d’activité proposé par l’organisme d’accueil à l’étudiant :<br />
Dates du stage (2 semaines à temps plein) :<br />
du ………………………………………………………… au ………………………………………..…………<br />
Temps complet Temps partiel Nbre de jours par semaine : …………..<br />
Date de fin théorique : / / 20 . Date limite de dépôt : . ./. ./20. .<br />
Soutenance le : ………………………………<br />
Acceptation de la commission des stages,
NOM de l’étudiant : …………………………………………Prénom : ……………………………………<br />
OBSERVATIONS DU STAGE :<br />
Nom de l’enseignant (e)<br />
Commentaires :<br />
THEMATIQUE DU STAGE : Commentaires :<br />
Signature de l’enseignant (e)
STAGES<br />
o Stage ouvrier<br />
o Stage licence<br />
o Stage master<br />
o Stage libre<br />
Organisme d’accueil :<br />
…………………………………………………………………………………………………..……<br />
Nom & Prénom du responsable de l’Organisme d’accueil :<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………...<br />
CP : ………………………………. VILLE : ………………………………..........………..<br />
Email : …………………………………………………………………………………………………<br />
Tel : ……………………………………………………………………<br />
• Veuillez cocher la case correspondante<br />
Thème de votre stage<br />
o Architecture<br />
o Architecture d’intérieur<br />
o Communication, publicité<br />
o Enseignement/recherche<br />
o Etudes techniques<br />
o Paysage, environnement<br />
o Programmation, montage d’opérations<br />
o Promotion & commercialisation<br />
o Urbanisme, aménagement<br />
Raison sociale (type de structure)<br />
Taille de la structure<br />
o petite (moins de 5 p)<br />
o moyenne (entre 5 p et 20 p)<br />
o plus grande (sup à 20 p)<br />
Type de structure<br />
o Agence d’architecture<br />
o Agence d’urbanisme<br />
o Agence de paysage<br />
o Entreprise du secteur privé<br />
o Etablissement public<br />
o Association<br />
o Bureau d’études techniques<br />
o Collectivité territoriale (Ministère, mairie…)<br />
o Société Design/graphique<br />
o Artisan<br />
o Travaux publics et bâtiments<br />
o Autre
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