Atelier de Hannie Van Genderen - ASPCo

A propos de l’atelier de perfectionnement de l’ASPCo de Hannie Van Genderen
18-19 janvier 2013 et 1-2 mars 2013
LA THERAPIE DES SCHEMAS AVEC DES PATIENTS BORDERLINE
Je me suis intéressée à suivre ce cours car son programme nous proposait l’application de la théorie
des schémas à une population que nous trouvons facilement parmi nos patients. De plus, avoir le
cours distribué sur plusieurs journées permettait de mettre en pratique ce qu’on avait appris et d’en
reparler avec la spécialiste.
Avertissement :
Ce cours fut donné en anglais ce qui explique certains anglicismes de mon texte. Je vous ai
retranscrit surtout mes notes de cours selon le discours de Madame Van Genderen afin de ne pas
perdre la richesse des exemples et de rendre mon texte trop théorique. Ceci explique sa structure qui
pourrait sembler un peu décousue.
BREVE INTRODUCTION
En thérapie cognitivo-comportementale, on agit principalement sur trois axes pour susciter un
changement.
Le faire : les techniques comportementales
Le ressenti : les techniques expérimentales
La pensée : les techniques cognitives
Le cognitivisme sert à restructurer les pensées, le comportementalisme aide à installer de nouveaux
comportements. Parfois, avec certains patients, on se trouve dans l’impossibilité de travailler sur les
pensées ou sur les émotions car le patient est sous l’emprise de celles-ci. La thérapie des schémas,
quant à elle, offre un accès privilégié au monde des émotions, exprimées et absentes. Lorsque le
patient ressent de trop fortes émotions, comme c’est le cas chez les patients borderlines, argumenter
ne sert souvent à rien. Il faut pouvoir agir directement au niveau émotionnel. La thérapie des schémas
offre cette possibilité.
Des schémas s’installent très tôt, dans la petite enfance et déterminent ensuite certains traits de
personnalité. Ils se construisent à partir de facteurs biologiques, psychologiques (ils sont acquis par
des expériences négatives de l’enfance ou de l’adolescence), sociaux (par le contact avec les pairs et
les facteurs culturels) ou traumatiques. Nous avons tous développé des schémas dont certains sont
dysfonctionnels, (18 ont été répertoriés) et ils s’installent principalement dans la petite enfance.
Comme thérapeutes nous nous intéresserons principalement à ces schémas dysfonctionnels.
Quand un schéma s’active, la décharge émotionnelle est trop forte pour être raisonnablement
comprise. Le patient se sent totalement en colère, totalement abandonné...et il est incapable de
rationnaliser. Dans le stress une personne peut prendre des décisions disproportionnées au vu de la
situation et par ex : donner sa démission au travail, divorcer... à cause de l’activation des schémas.
Quelques rappels de définition :
Un schéma est un trait qui peut -ou pas- être activé. Actuellement, 18 schémas ont été identifiés. Ces
traits nous renseignent donc sur le fonctionnement général de la personne.
Le mode est un état constitué par un groupe de schémas et de stratégies activées ensemble à un
moment donné. Le mode nous indique l’état actuel de la personne.
Il existe 10 modes de schémas divisés en 4 catégories.
- Le mode de l’enfant qui peut se sentir abandonné, abusé, coléreux, heureux…
- Le mode adaptatif dysfonctionnel, qui définit la manière avec laquelle on fait face au schéma par
exemple en s’y soumettant, en l’évitant et en se détachant, en le compensant.

- Le mode du parent qui peut être dysfonctionnel, punitif, exigeant…
- Le mode de l’adulte sain, pondéré, modéré soutenant, celui que nous essayons de développer
activement par le travail psychothérapeutique.
Pour chaque patient il faut définir le mode.
Les modes enfantins sont des comportements adaptés et normaux pour l'enfant, mais inadaptés
pour l’adulte qui devrait avoir acquis la compréhension des règles ainsi que l’autonomie.
Les modes adaptatifs sont une manière de s’adapter aux schémas, soit en s’y soumettant, soit en se
battant contre pour prouver le contraire, soit par l’évitement.
Les modes parentaux sont une internalisation de trop d’exigences éducatives amenant la culpabilité
et le sentiment de ne jamais en faire assez.
QUELS SONT LES MODES DES PATIENTS BORDERLINES ? COMMENT LES UTILISER ?
LES PATIENTS BORDERLINES
Un trouble borderline est un trouble de la personnalité qui apparaît souvent suite à des traumatismes
ou des abus. La situation traumatisante peut aussi être la conséquence de messages négatifs,
répétitifs « fais toujours mieux », « tu es nul » ... donnés parfois par les parents...parfois par les
enseignants ou les pairs...permettant la mise en place des schémas et des modes.
LES SIX MODES DU PATIENT BORDERLINE
Le mode *detached protector* : il n’est pas concerné, il oublie les séances, il fuit dans le sommeil,
tout va bien, il ne ressent rien.
Le mode *parent punitif*: il critique le patient, le nie, le punit, le méprise pour ses faiblesses et se
moque de lui.
Le mode *enfant fâché et impulsif* : il est en colère, il revendique comportement suicidaire, automutilateur,
il exprime des sentiments négatifs d’une manière inadaptée.
Le mode *enfant abusé et abandonné* : il se sent en détresse, démuni, régressé
Le mode *adulte sain*
Le mode *enfant heureux*
Le passage d’un mode à l’autre peut être très rapide. La thérapie des schémas facilite le travail avec
des patients borderlines car la difficulté principale du patient borderline est le clivage. Celui-ci ayant
toujours une vision clivée des situations, va vivre des réactions émotionnelles intenses car elles ne
sont pas pondérées par les différents aspects de la situation permettant ainsi de relativiser. Le patient
se sent parfois un peu comme une balle de flipper, Il passe de mode en mode.
En séance, si nous argumentons logiquement avec un tel patient, le risque est qu’il ne se sente pas
entendu dans sa souffrance ou qu’il interprète notre intervention comme le fait que nous prenons parti
pour la partie adverse. Ceci risque de nuire à la relation thérapeutique.
COMMENT PEUT-ON UTILISER LES SCHEMAS EN THERAPIE?
Définissons pour commencer nos besoins fondamentaux :
- L’attachement sécurisant et un sentiment de sécurité
- L’autonomie, la compétence et le sentiment d’identité
- La liberté d’exprimer ses besoins et ses émotions
. La spontanéité
- La compréhension des limites réalistes ainsi que de la capacité d’auto-contrôle.
Méthodologie :
- Construire une relation de confiance permettant la relation de s’installer.
- Expliquer au patient ce que sont les schémas après environ 5 séances.

- Faire passer les questionnaires pour définir les modes du patient.
- Utiliser l’imagerie ainsi que les techniques cognitives.
L’objectif thérapeutique n’est pas de changer un schéma car un schéma ne peut pas être modifié. Par
contre on travaille avec le patient de manière à ce qu’il apprenne à les reconnaître, les identifier, et
qu’il puisse peu à peu y réagir différemment.
Les schémas et les modes peuvent être nommés dans la terminologie du patient. Ceci me semble
important de choisir avec le patient comment nommer ces différentes parties de lui afin d’éviter que ça
lui semble trop artificiel.
Les questionnaires des schémas sont traduits dans plusieurs langues. Il existe aussi des
questionnaires qui s’adressent aux parents de nos jeunes patients.
On ne peut pas effacer nos schémas
Face à des schémas, il y a trois manières dysfonctionnelles d’y réagir :
- On peut surcompenser.
- On peut abandonner et laisser tomber
- On peut éviter la situation.
Avec les patients borderlines, il est nécessaire d’utiliser les questionnaires pour définir les schémas,
puis on passe assez rapidement sur les modes.
COMMENT PEUT-ON DEFINIR LES MODES CHEZ LES PATIENTS BORDERLINES?
Un patient borderline peut d’abord être la *personne détachée* (*detached protector mode*) puis
devenir *le parent punitif* et finalement devenir *l’enfant agressif*. Le passage d’un mode à l’autre
peut se faire rapidement et sans transition claire.
Seule une longue pratique permet de reconnaître ces différents modes ainsi que le passage d’un
mode à l’autre. Idéalement dans une thérapie, il faudrait permettre au patient de surmonter le mode
*détaché protecteur* pour laisser l’enfant exprimer ses besoins puis le laisser grandir tout en faisant
taire *l’adulte désapprobateur* et trop exigeant.
Pendant la thérapie, le thérapeute endosse un rôle *parental modérateur* adapté aux besoins du
patient, et celui de *l’adulte sain* pour que le patient puisse peu à peu s’y identifier.
LE TRAVAIL SUR LES RESISTANCES
Plusieurs obstacles peuvent entraver notre travail.
1.Les résistances des patients qui collaborent difficilement.
- La première étape est d’aider le patient à surmonter son envie de rester dans sa bulle (évaluer les
‘pour’ et les ‘contre’ d’y rester dans le moment présent).
Le 1 er stade consiste à chercher l’enfant qui est en l’adulte devant nous.
Le 2 ème stade consiste à identifier les modes de fonctionnement du patient.
2. Les interférences de schémas avec ceux du thérapeute :
Les patients ont des schémas dysfonctionnels, nous avons les nôtres. Lors d’une prise ne charge, il
faut aussi tenir compte de l’interaction existant entre les schémas du patient et ceux du thérapeute qui
peuvent être les mêmes, parfois différents, ou complémentaires. Ca joue un rôle dans l’évolution.
3. Les modes du patient et ceux du thérapeute
Ils peuvent être symétriques avec les combinaisons suivantes :
Le schéma de méfiance avec celui de l’abus
Le schéma de méfiance avec celui de la peur de l’abandon
La dépendance / subjugation - en faire de plus en plus pour faire avancer la thérapie.
Le schéma de l’échec avec celui de l’échec

Ils peuvent être complémentaires avec les combinaisons suivantes :
Une attente irréaliste de la part du thérapeute / le patient trop exigeant
Sentiment d’échec et d’abandon du thérapeute/ le patient hautement performant, il peut interrompre le
travail trouvant le thérapeute trop faible
Un thérapeute qui se sacrifie/ un patient dépendant
La confrontation empathique:
Nous pouvons exprimer de la compréhension pour les résistances...tout en luttant contre.
Prenons un exemple, celui des arrivées tardives régulières. Qu’éprouve t-on?
Comment se sent-on comme thérapeutes lorsque la séance est régulièrement amputée d’une partie?
Nous pouvons nous sentir irrité, impuissant, frustré. Nous pouvons confronter le patient de manière
non moralisante en parlant de nous et de notre frustration. (disclosure)
LA TECHNIQUE DES DEUX CHAISES
La technique des chaises, comme nous l’avons déjà illustré ci-dessus, consiste à utiliser deux chaises
pour bien clarifier les deux parts de la personne.
Notre relation au patient et notre mode de communication
- Il faut trouver un bon mode de communication, ne pas être trop excité, fâché ou contrarié, ni trop
passif ou soumis…dans le ton, le discours, le choix des mots.
- Il est nécessaire parfois d’adapter les gestes et les comportements liés aux humeurs du patient. Au
lieu d’interdire, sanctionner certains gestes tels que, par exemple, le recours à l’auto-mutilation en cas
de fortes émotions, on peut conseiller au patient d’utiliser des glaçons plutôt que des couteaux ou des
lames, d’aller faire le tour du quartier au pas de course en cas de grande colère…l’émotion est là,
c’est impossible de la nier, il faut lui donner une issue qui ne nuit pas au patient.
- Soyons toujours aussi attentifs et conscients de nos propres schémas qui peuvent être
complémentaires ou symétriques à ceux du patient.
L’empathie
Lorsque le thérapeute se trouve trop en empathie avec son patient, il est nécessaire d’en parler en
supervision afin d’éviter qu’il entre dans un cercle vicieux avec son patient. Lorsqu’on adopte un
comportement différent avec un patient ou qu’on tolère différemment certains actes qu’avec d’autres il
faut être vigilant. Peut-être sommes-nous trop en empathie avec notre patient.
LES TECHNIQUES EXPERIMENTALES
Les exercices pratiques dans des petits groupes ont ensuite servies à nous familiariser avec les
différents modes.
En conclusion, j’ai trouvé ce cours intéressant de par son aspect pratique et immédiatement utilisable
que j’essaye de vous transmettre. Toutefois, travaillant en pratique privée, la population de mes
patients est un peu différente de celle de Madame Van Genderen qui elle travaille en pratique
institutionnelle d’où je chercherai à faire quelques arrangements.
Fait par Anne Tomassini