Prévention des Accidents d'Exposition au Sang (AES)

Diplôme Inter-Universitaire des Services deSanté et de Secours Médical des ServicesDépartementaux d’Incendie et de SecoursSanté Publique – Santé TravailModule 4 : Hygiène et PréventionCours 1 : Prévention des accidents d’expositionau sang et aux liquides biologiquesVersion du 29 mars 2011 – Relecture : Comité de coordination pédagogique©ENSOSP –École Nationale Supérieure des Officiers de Sapeurs-Pompiers1

SommairePrévention des accidents d’exposition au sang (AES) et aux liquidesbiologiquesI- Introduction 3II- Définition 3III- Quels risques ? 3A- Évaluation du risque 4B- Des risques pour qui ? 41- Pour les sapeurs-pompiers 42- Pour les victimes 4IV- Prévention des AES 5A- Précautions « standard » 5B- Conduites à tenir en cas d’AES 61- Soins locaux immédiats 62- Consultation systématique aux urgences 63- Déclaration d’accident de service 74- Suivi sérologique des AES 7V- Stratégie de maîtrise des AES 8VI- Formation 8VII- Suivi des AES 8VIII- Discussion 9IX- Références bibliographiques 9Liste des acronymes 112

Prévention des accidents d’exposition au sang (AES)et aux liquides biologiquesI- IntroductionLe secours à personne représente environ 60 % des sorties des sapeurs-pompiers. Dans cecontexte, le risque d’exposition aux liquides biologiques est fréquent. Ils retrouvent surintervention du sang, des liquides biologiques et toutes sortes d’objets coupants, perforants,piquants et tranchants : tous les éléments constitutifs d’un AES sont donc réunis. Le Service desanté et de secours médical (SSSM) n’est pas épargné. Les vétérinaires encourent égalementaprès AES un risque d’infection par des pathogènes zoonotiques.On dénombre dans le monde 350 millions de porteurs chroniques du virus de l’hépatite B (VHB),et 170 millions de porteurs du virus de l’hépatite C (VHC) (source Institut de veille sanitaire[InVS] – 2006).En France, on compte 300 000 porteurs du VHB et 500 000 porteurs du VHC (source InVS –2006).Pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’Organisation mondiale de la santé (OMS)indique 40 millions de porteurs dans le monde, et entre 60 000 et 150 000 cas en France(source OMS - 2006).La traduction d’une directive européenne, datant de 1990, en droit positif français oblige toutemployeur à assurer la sécurité des personnes qu’il emploie et qui sont exposées à un risquebiologique (décret 94-352 du 4 mai 1994).II- Définition d’un AES• Tout contact percutané avec du sang, des liquides biologiques* : par effraction cutanée accidentelle (coupure, piqûre) sur peau lésée (lésions existantes comme psoriasis, érosions cutanées, eczéma, …) par projection sur les muqueuses (œil, bouche).* tous les liquides issus et produits par un corpsIII- Quels risques ?Les risques biologiques sont directement liés :- à la nature des microorganismes qu’il est possible de trouver dans les liquidesbiologiques,- à la taille de l’inoculum (c’est-à-dire au nombre de microorganismes).3

Le sang est normalement stérile. Mais on peut y trouver des :- bactéries- parasites- champignons- virus.Pour la plupart des microorganismes, on dispose d’une thérapie anti-infectieuse ; en revanchepour les virus, on n’a pas de traitement curatif. C’est la raison pour laquelle dès que l’on parled’AES, on évoque en premier le risque viral.En cas d’AES, trois virus (VHB, VHC, VIH) constituent l’essentiel du risque de transmission chezles soignants en raison de leur prévalence et de la gravité des conséquences. D’autrespathogènes ont été transmis par cette voie. Pour l’anecdote, on peut citer le cas de transmissionde cellules tumorales dans un laboratoire. On redoute également les virus des fièvreshémorragiques virales (Lassa, Ebola, Crimée-Congo, …) lors de missions à l’étranger.A- Évaluation du risqueLe médecin référent aux urgences évaluera la gravité de l’AES.Les critères de gravité sont :- la profondeur de la plaie- la taille de l’inoculum (volume, infectiosité)- le délai de prise en charge (dans les 4 heures)- le statut sérologique de la personne-source et son mode de vie (activités sexuelles à risque,tatoué, drogué, …).B- Des risques pour qui ?1- Pour les sapeurs-pompiersSapeur-pompier contaminé (il deviendra peut-être séropositif ultérieurement)Sapeur-pompier contaminant (il est déjà séropositif).2- Pour les victimes- désinfection des dispositifs médicaux inefficaces ou mal faite (traces de sang sur une attellepar exemple)- réutilisation des dispositifs à usage unique (UU) (pratique rigoureusement interdite)- gants de soins non changés entre 2 victimes- déconditionnement à l’avance de matériel stérile et contamination par projection de liquidesbiologiques4

IV- Prévention des AESLa vaccination contre l’hépatite B est obligatoire maintenant pour tous les sapeurs-pompiers, ycompris ceux des Centres de première intervention (CPI) qui sont quelquefois en première ligneet sont au contact des liquides biologiques.L’achat de matériel doté de dispositif de sécurité est indispensable. Aux États-Unis, un texte deloi en rapport avec les aiguilles protégées a été promulgué en tant que loi fédérale : le« Needlestick Safety and Prevention Act » (6 novembre 2000 Président Clinton). Le dispositiflégislatif des Etats-Unis est en évolution et prévoit que l’utilisation des matériels de sécurité nerelève pas d’un choix de l’employeur, mais d’une obligation légale.Application des « précautions standard » dès la prise en charge d’une victime quel que soit sonstatut sérologique (séropositif connu ou pas) : dès qu’il y a risque de contact ou risque de projection de sang ou de liquides biologiques dès qu’il y a risque de contact sur une peau lésée, une muqueuses (œil, bouche).A- Précautions « standard »• Lavage ou/et désinfection des mains• Port des gants systématique :• si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine• si soins à risque de piqûre (pose et dépose de voie veineuse, glycémie capillaire, …)• si manipulations de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés,…• chaque fois que les mains du sapeur-pompier comportent des lésions• changés entre 2 victimes.Le port de gants ne dispense pas du lavage des mains• A chaque fois qu’il y a risque de projection ou aérosolisation de sang ou autres liquidesbiologiques :port de surblouseport de lunettes de protectionport de masque.• Matériel souillé :manipulation (port de gants) avec précautionnettoyage et désinfection avant réemploi.• Surfaces souillées :port de gantsnettoyage et désinfection avec eau de Javel.5

3- Déclaration d’accident de service- Déclaration administrative- Suivi du dossier par le SSSM- Suivi sérologique pendant 6 mois :J01 mois3 mois6 mois.4- Suivi sérologique après AES(annexe II circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 déce mbre 1999)à J0 ou J1à 1 moisà 3 moisà 6 moisanticorps anti-VIHantigène HBsanticorps anti-HBcanticorps anti HBsanticorps anti-VHCAlanine Amino-Transférasetransaminaseanticorps anti-VIHantigène HBsanticorps anti-HBcanticorps anti HBsanticorps anti-VHCALATanticorps anti-VIHantigène HBsanticorps anti-HBcanticorps anti HBsanticorps anti-VHCALATanticorps anti-VIHantigène HBsanticorps anti-HBcanticorps anti HBsanticorps anti-VHCALAT(ALAT) ou Glutamate PyruvateAnticorpsanti-VIHVIH VHB VHCAg P24 Antigène Anticorps Anticorps AnticorpsouHBs anti-HBc anti-HBs anti-VHCARN VIHEntre J0 et J1 X X X X X XÀ 1 mois X X X X X X XA 3 mois X X X X X XA 6 mois X X X X X XALAT7

Dès l’apparition de résultats anormaux, adresser le sujet en milieu spécialisé.Il est conseillé au sapeur-pompier victime d’un AES de mettre des préservatifs pendant toute ladurée du suivi sérologique (résoudre le problème de la prise en charge financière par le SDIS).V- Stratégie de maîtrise des AES• Politique départementale du SSSM• Mise en place d’un dispositif de prise en charge des AES• Vaccinations à jour (notamment anti-hépatite B) et évaluées (anticorps anti HBs)• Surveillance et analyse des AES (pour dégager des actions de prévention)• Formation de tous les sapeurs-pompiers exhaustivement• Mise à disposition de matériels de protection efficaces (surtout pour les gants UU, intérêt dunitrile), et dotation de matériel de sécurité pour le SSSM (cathéter rétractable, embase deponcture pour glycémie capillaire à usage unique, …)• Evaluation des actions entreprisesVI- FormationDéfinir le contenu de la formation :- les risques avec le sang- les moyens de prévention- la conduite à tenir en cas AES- la présentation valisette premiers secours (kit AES)- la procédure administrativeCibler les auditeurs :- d’abord tous les officiers, les moniteurs, les chefs de centre- les sapeurs-pompiers professionnels, les sapeurs-pompiers volontaires des centres desecours principaux (CSP), Centre d’incendie et de secours (CIS), sans oublier les CPI.Organiser une traçabilité des formations faites.Prévoir une « piqûre de rappel » annuelle.VII- Suivi des AES- Détecter les cas- Remplir le questionnaire analytique (adresser une copie au médecin-chef)- Faire signer au sapeur-pompier un document autorisant le SSSM à lui faire un prélèvementVIH- Organiser le suivi sérologique (traçabilité)8

- Analyser les AES (pour dégager des actions de prévention)- Communiquer au Comité d’hygiène et de sécurité (CHS) (via le médecin-chef) et àl’ensemble des sapeurs-pompiers.VIII- DiscussionIl est très important de faire une campagne de sensibilisation à l’ensemble des sapeurspompiersdans votre département, si ce n’est pas déjà fait. On s’aperçoit à l’analyse des AESque les bilans sanguins à J0 ne sont pas toujours réalisés (en cas de séropositivité ultérieure lesapeur-pompier ne pourra pas prouver qu’il était séronégatif le jour de l’AES. Donc pas de priseen charge en maladie professionnelle).Il est très difficile de faire réaliser le bilan à 1 mois : les sapeurs-pompiers sont faussementrassurés par le bilan à J0 et ne voient pas l’intérêt de faire autant de prises de sang. Il faut leurexpliquer qu’à J0 on ne peut pas présager de l’avenir, que les virus mettent entre 4 à 9semaines (selon les virus) à être dépistés au plus tôt par les techniques de laboratoiresactuelles.Les procédures de soins immédiats ne sont pas toujours bien connues. On voit encore l’emploide molécule comme la chlorexhidine ou l’alcool.Dans chaque département, la prévention des risques professionnels doit être la préoccupationpremière du SSSM. Les AES font partie de ces risques professionnels. Il est capital d’avoir unepolitique de gestion de ces risques et de communiquer.IX- Références bibliographiques- GERES (groupe d’études sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux),référence nationale incontournable dans la maîtrise des AES en particulier.http://www.geres.org/- Circulaire DGS/DHOS/DSS n° 2003/165 du 2 avril 200 3 relative aux recommandation demise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission duVIH (abroge la circulaire n° 228 du 9 avril 1998).- Circulaire DGS/DH/DRT n° 99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations àmettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et lesliquides biologiques.- Circulaire DGS/DH n°98/249 du 20 avril 1998 relati ve à la prévention de la transmissiond’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans lesétablissements de santé.- Décret 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risquesrésultant de leur exposition à des agents biologiques.- Fédération hospitalo-universitaire de maladies infectieuses et réanimation « Protocolerégional Nord pas de Calais de prise en charge des accidents d’exposition au sang.Septembre 2003.9

http://www.infectio-lille.com/VIH/aes-03.htm- De la Tribonnière X. « AES : risque d’exposition au VIH, VHC et/ou VHB » Journéed’actualisation avril 2005.http://www.infectio-lille.com/VIH/actu05/- Dr Lydia Archimède « Sérologie après AES : pourquoi il faut faire vite » in Le quotidien dumédecin N°7722 mardi 5 avril 2005.- « Les Accidents d’Exposition au Sang » numéro spécial coordonné par le GERES in RevueHYGIENES mai 2003 ; volume XI ; n°2 ; 200 pages.- GUGEL H , SANDERS M. Needle-stick transmission of human colonic carcinoma. N Eng JMed; 1986; 315; 1487.- Organisation mondiale de la santé : Global summary of the AIDS epidemic – December2005.http://www.who.int/hiv/epi-update2005_en.pdf- Organisation mondiale de la santé Europe : Panorama de la santé en France-2004.http://www.euro.who.int/document/chh/fra_highlights_fre.pdf10