toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) - ISPED ...

Diplôme Inter-Universitaire des Services de
Santé et de Secours Médical des Services
Départementaux d’Incendie et de Secours
Santé Publique – Santé Travail
Module 4 : Hygiène et Prévention
Cours 3 : Toxi-infections alimentaires collectives
Version du 29 mars 2011 – Relecture : Comité de coordination pédagogique
©ENSOSP –École Nationale Supérieure des Officiers de Sapeurs-Pompiers
1

Sommaire
Toxi-infections alimentaires collectives
I- Résumé 3
II- Introduction 3
A- Morbidité, mortalité 3
B- Objectifs de l’information aux autorités sanitaires 4
C- Symptômes et conséquences 5
D- Sources infectieuses 6
E- Traitement 8
1- La réhydratation hydro-électrolytique 8
2- Les mesures diététiques 8
3- Les anti-diarrhéiques 9
4- Le traitement anti-infectieux 9
III- Conduite pratique du Service de santé et de secours médical (SSSM) 10
A- Confirmer le diagnostic 10
1- Poser le diagnostic différentiel 10
2- Affirmer l’épidémie 10
3- Trouver l’aliment responsable 10
4- Évaluer la gravité de la situation 11
B- Contacter les autorités sanitaires 11
C- Les mesures d’urgence 12
IV- Références bibliographiques 13
Liste des acronymes 14
2

Toxi-infections alimentaires collectives
I- Résumé
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) font partie du cadre nosologique plus général
des diarrhées aiguës infectieuses. Elles répondent à un nombre limité d’étiologies et
représentent une cause importante de mortalité dans les pays en voie de développement, de
morbidité dans les pays industrialisés, responsables d’absentéisme au travail et à l’école.
L’agent infectieux le plus représenté est Salmonella spp.. Leur évolution est le plus souvent
rapidement favorable. Cependant, le risque de déshydratation est important, surtout chez les
nourrissons, les personnes âgées ou les malades immunodéprimés. Un traitement
symptomatique s’impose dans tous les cas, qu’il soit associé ou non à un traitement antiinfectieux.
La réhydratation hydro-électrolytique doit toujours être débutée per os, sauf quand la
déshydratation est majeure ou que les vomissements limitent leur ingestion. Une antibiothérapie
n’est pas indispensable sauf quand il existe des signes évocateurs d’une invasion muqueuse ou
que la diarrhée se prolonge au-delà de 3 jours. Les autorités sanitaires doivent être informées
au plus tôt afin de mettre en place les mesures visant à empêcher les récidives.
II- Introduction
Plus de 200 maladies infectieuses, bactériennes, virales et parasitaires ou toxiques sont
transmises par l'alimentation. Leur nombre est mieux connu car les toxi-infections alimentaires
doivent faire l'objet d'une déclaration obligatoire à l'autorité sanitaire du département (Direction
départementale des affaires sanitaires et sociales [DDASS] ou Direction des services
vétérinaires [DSV]) depuis 1987. Cependant, il existe encore une sous-déclaration des toxiinfections
alimentaires.
Les systèmes de surveillance permettre de suivre l’évolution des tendances, de détecter les
épidémies d’origine alimentaire, mais ne permettent pas d’évaluer avec précision l’impact
sanitaire.
A- Morbidité, mortalité
En 2004, l'Institut national de veille sanitaire (InVS) 1 a estimé le nombre des cas d'infections,
d'hospitalisations et de décès à partir de 23 micro-organismes (13 bactéries, 2 virus, 8
parasites). Les agents infectieux étudiés sont à l'origine de plus de 250 000 cas de toxiinfections
par an d'origine alimentaire : 50 000 à 80 000 d’origine bactérienne (principalement
Salmonella spp. et campylobacter), 70 000 d’origine virale (principalement les rotavirus), et
environ 110 000 cas d’origine parasitaire, notamment la toxoplasmose et Taenia saginata.
Le nombre total annuel de cas hospitalisés est estimé entre 10 188 et 17 771. Les
salmonelloses en sont la première cause (5 691 à 10 202 cas), suivi par les infections à
1 http://www.invs.sante.fr/
3

campylobacter (2 598 à 3 516 cas) et la listériose (304 cas). La toxoplasmose (426 cas) apparaît
comme la principale cause d'hospitalisation parmi les infections parasitaires.
L'estimation du nombre annuel total de décès au décours d’une infection d’origine alimentaire se
situe entre 228 et 691. Les infections d’origine bactérienne sont responsables d’environ 90%
des décès (84% à 94%) : la majorité des décès est attribuable aux salmonelloses (première
cause de décès) et à la listériose (deuxième cause de décès avec 78 décès estimés).
En France, comme aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne, les salmonelles sont la première
cause de mortalité infectieuse d’origine alimentaire. Listeria monocytogenes est la deuxième en
France et aux Etats-Unis.
Ces infections et leurs conséquences (consommation médicale, arrêt de travail,
hospitalisation,…) sont la plupart du temps évitables. L’efficacité des mesures de prévention et
des contrôles ont montré une réduction significative du nombre de cas.
B- Objectifs de l’information aux autorités sanitaires
On distingue deux procédures : le signalement et la notification.
Le signalement des toxi-infections alimentaires consiste à déclarer sans délai les maladies
nécessitant une mise en place d’urgence de mesures de prévention individuelle et collective, ou
d’investigation. Elle permet aux médecins inspecteurs de santé publique ou aux directeurs des
services vétérinaires de réaliser une enquête épidémiologique et environnementale destinée à
identifier les aliments responsables et les facteurs favorisants afin de décider des mesures
spécifiques qui empêcheront les récidives.
La notification 2 est la déclaration sur questionnaires spécifiques pour maladies à déclaration
obligatoire (MDO) 3 . Elle sert à mieux connaître les caractéristiques et tendances évolutives des
2 Critères de déclaration pour les MDO d’origine alimentaire à l’InVS :
- Botulisme : le diagnostic de botulisme doit donner lieu à une déclaration même en l’absence de
confirmation par un laboratoire (mise en évidence de la toxine botulinique). Un foyer de botulisme est
défini comme un ou plusieurs cas liés à un repas ou à un aliment commun. Une seule fiche clinique
peut être utilisée pour des cas groupés.
- Brucellose : signes cliniques de brucellose associés à un isolement de Brucella spp. . Dans un
prélèvement biologique, ou une augmentation du titre des anticorps, ou immunofluorescence directe
positive.
- Listériose : isolement de Listeria monocytogenes.
- Toxi-infections alimentaires collectives : survenue d’au moins deux cas similaires d’une
symptomatologie, en générale gastro-intestinale, dont on peut rapporter la cause à une même origine
alimentaire.
- Fièvre typhoïde ou paratyphoïdes : hémoculture positive à Salmonella typhi, paratyphi A, ou
parathyphi B.
3 Article L 3113-1, article D11-j et D11-l du Code de la santé publique
Décret n°2001-910 du 5 octobre 2001 ajoute le charbon à la liste des MDO
4

différentes maladies surveillées et d’adapter des actions de santé publique. Pour une TIAC un
seul document suffit pour l’ensemble des victimes.
Les six maladies potentiellement d’origine alimentaire à déclaration obligatoire sont : le
botulisme, la brucellose, la listériose, les fièvres typhoides et para-typhoides, le choléra et les
toxi-infections alimentaires collectives. Elles doivent faire l'objet d'une déclaration à l'autorité
sanitaire départementale (DDASS ou DSV). Cette déclaration est obligatoire "d'une part pour
tout docteur en médecine qui en a constaté l'existence, d'autre part, pour le principal occupant,
chef de famille ou d'établissement, des locaux où se trouve le malade".
En 1998, les médecins libéraux ont effectué 32% des déclarations, les médecins hospitaliers
30%, les directeurs d'établissement 11%, les malades 6% et les services de santé scolaire
2,5%. Les autres sources de déclaration étaient représentées par les centres antipoison,
laboratoires, mairies, presse et lieux de distribution.
C- Symptômes et conséquences
Le tableau clinique sera variable en fonction du mécanisme d’action de l’agent infectieux
(virulence des micro-organismes), en fonction de la dose ingérée (inoculum), et en
fonction des moyens de défense de l’hôte.
Les symptômes classiques sont les nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhée,
fièvre, céphalées. Les diarrhées sont fébriles dans environ la moitié des cas et s’accompagnent
de nausées, de vomissements et de douleurs abdominales dans environ 80 % des cas. La
présence de glaires dans les selles est notée dans 10 % des cas et celle de sang dans 1 % des
cas. D’autres signes cliniques s’ajoutent selon l’agent causal (par exemple, troubles
neurologiques et oculaires avec le Clostridium botulinum).
La période d’incubation est variable en fonction du microorganisme pathogène. C’est le délai
entre l’absorption de l’aliment contaminé et l’apparition de la symptomatologie. Elle dépend de la
multiplication de l’agent infectieux et de sa capacité à attaquer la paroi intestinale, de la
sécrétion ou non d’une toxine (entérotoxine).
La plupart des toxi-infections alimentaires sont bénignes et ne durent que quelques jours.
Cependant, des conséquences peuvent être plus graves en particulier chez les personnes
âgées, les femmes enceintes, les enfants, et ceux dont le système immunitaire est affaibli. La
déshydratation accompagnée de pertes hydro-électrolytiques importantes peut conduire aux
troubles liés à la déplétion potassique, jusqu’au collapsus hypovolémique.
Des complications peuvent survenir et provoquer des séquelles (septicémie, méningoencéphalite,
avortement spontané), et parfois le décès.
Les toxi-infections d’origine alimentaire se caractérisent le plus souvent par une source de
contamination commune (aliment, boisson), et par l’absence de contamination secondaire, c’est-
Décret n°2001-437 du 16 mai 2001 fixant les modalités de transmission à l’autorité sanitaire de données
individuelles concernant les maladies visées à l’article L 3113-1 du Code de la santé publique et modifiant
les articles R11-2 et R 11-3 du Code de la santé publique (partie décrets en Conseil d’Etat)
5

à-dire de contamination interhumaine (comme dans certaines maladies parasitaires par
exemple).
D- Sources infectieuses
Tableau 1 : Principales causes des toxi-infections alimentaires (liste non exhaustive, les trois
premiers germes représentent plus de 90 % des foyers de TIAC en France)
Invasion
muqueuse
Sécrétion d’une
entérotoxine
Source de contamination
Salmonelle +++ + Œufs, viande eau
Clostridium
perfringens
0 ou + +++ Viande mal cuite
Staphylocoque 0 +++ Produits laitiers, viande
Shigelle +++ + Interhumaine
Campylobacter jejuni +++ Volailles
Escherichia coli
‘invasif’
+++ 0 Eau, viandes, laitages non
pasteurisés, interhumaine
Yersinia +++ 0 Viande de porc, végétaux
Vibrion cholerique 0 +++ Eau
Escherichia coli
‘entérotoxinogène’
0 +++ Eau, viandes, laitages non
pasteurisés, interhumaine
Virus +++ Eau, interhumaine
6

Tableau 2 : Principales causes des toxi-infections alimentaires
Exemples
de microorganismes
(des
+ aux –
fréquents)
Salmonella
Bacilles
Gram
négatif
Staphylococus
aureus
Cocci Gram
positif
Clostridium
botulinum
Bacille
Gram positif
anaérobie
strict
Aliments Incubation Signes cliniques Facteurs favorisants Seuil
d’infection
Œufs, ovo-produits frais,
viandes, volailles,
poissons, fruits de mer
(rare), aliments conservés
dans de mauvaises
conditions
Viande hachée (en
particulier le cheval),
produits laitiers (crèmes,
glace,…)
Plats manipulés
(pâtisseries, salades
composées, …..)
Viande préchauffée
Spores telluriques
contaminant les fruits et
légumes, et pouvant être
ingérées par des animaux
La bactérie sécrète une
toxine en même temps que
l’aliment contaminant
Silencieuse
12 à 36
heures
2 à 4
heures
Voire 8
heures
2 heures à
8 jours
Le plus
souvent 12
à 36 heures
Nausées,
vomissements,
diarrhée aigüe
invasive, douleurs
abdominales, fièvre
entre 38 et 40 °C
Chez un sujet
présentant un déficit
immunitaire :
forme extradigestive
(pneumonie, abcès
du poumon,
méningite,
endocardite,
péricardite, …)
Diarrhée aigüe
toxinique (sans
fièvre,
vomissements,
nausées, douleurs
abdominales)
Bactérie ayant une
action
entérotoxinogène
Syndrôme
neurologiques:
Manifestations
paralytiques
bilatérales
symétriques avec
troubles sécrétoires
Troubles oculaires
(diplopie, de
l’accommodation)
signes digestifs avec
nausées,
sécheresse des
muqueuses,
vomissements,
douleurs
abdominales
Non respect de la chaîne
du froid
Erreur de préparation
des repas (cuisson
insuffisante)
Bactérie inhibée par le
froid, détruite par
ébullition ou cuisson
lente
Non respect des bonnes
pratiques d’hygiène tout
au long de la chaîne
alimentaire
Porteur asymptômatique
humain( furoncle,
protage rhinopharyngé)
Mise en conserve
d’aliments avec une
stérilisation insuffisante
Produit une toxine
thermolabile

L'inquiétude des autorités sanitaires concerne plutôt les produits sensibles comme les
coquillages qui peuvent concentrer les effets de la pollution, que les aliments préparés par
l'industrie. On observe plus de toxi-infection alimentaires pendant la période estivale.
E- Traitement
1- La réhydratation hydro-électrolytique
C’est la mesure thérapeutique essentielle devant toute diarrhée aiguë, en particulier chez le
nourrisson ou le sujet âgé. On considère que les pertes liquidiennes à remplacer avoisinent 200
ml par selle liquide. Les pertes sodées sont estimées sur la base d’une concentration fécale de
40 à 70 mmol par litre de selles.
La compensation des pertes liquidiennes doit se faire per os en première intention. Cependant,
si la déshydratation est très importante, ou que les vomissements sont incoercibles et résistent
aux anti-émétiques, la réhydratation se fera par voie intra-veineuse.
Les solutions de réhydratation orales (SRO 4 ) permettent d’augmenter l’absorption de l’eau et
des électrolytes du contenu luminal de l’intestin grâce à l’absorption du glucose contenu dans
les SRO. Elles se présentent sous forme de sachets à diluer dans 200 ml d’eau propre ou
bouillie.
Chez l’adulte, la réhydratation se fera avec 5 à 6 sachets de SRO reconstitués en alternance
avec de l’eau simple (1 à 2 litres le premier jour). Les solutions pédiatriques commercialisées en
France, ont une charge sodée moindre (environ 50 mmol/litre) ; l’efficacité clinique est
équivalente et est adaptée chez le vieillard (où on peut redouter une surcharge sodée).
2- Les mesures diététiques
Régime sans résidus et sans lactose à la phase aigüe. Les apports caloriques doivent être
maintenus.
Eliminer tous les aliments stimulant le péristaltisme intestinal : les produits laitiers (en raison du
déficit en lactase de la bordure en brosse) et les fibres irritantes (fruits et légumes verts sous
toutes les formes). Ainsi que le café, les jus de fruits et les alcools, les épices et tous les
aliments gras, les pâtes et autres aliments à base de blé (semoule, pain, biscottes), les produits
à base de farine d’avoine, d’orge ou de seigle.
Conseiller : les carottes (fraîches, cuites, surgelées, en soupe en purée), le riz blanc (crèmes et
farine à base de riz instantanées ou à cuire), le tapioca cuit à l’eau, les pectines sous forme de
gelée de fruit (pommes, coing, groseille, mûre, myrtille), les bananes crues ou cuites, les
4 La composition des SRO recommandée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est la suivante :
glucose (20 g/litre), sodium (90 mmol/litre), potassium (20 mmol/litre), chlore (80 mmol/litre),
bicarbonates mmol/litre ou citrates (30 mmol/litre). Elles peuvent être reconstituées par une pharmacie
hospitalière.
8

pommes et coings cuits, les pâtes de fruits. Tous ces aliments ralentissent le transit intestinal
grâce à leur pouvoir d’absorption d’eau et laissent peu ou pas de résidus dans l’intestin. Les
autres aliments conseillés sont les viandes maigres grillées, jambon dégraissé, poissons
maigres pochés, bouillon de légumes salé.
3- Les anti-diarrhéiques
Les ralentisseurs de transit (lopéramide, diphénoxylate) sont déconseillés en cas de suspicion
de germes invasifs (notamment syndrome dysentérique). La posologie du lopéramide est d’une
gélule après chaque selle molle, sans dépasser huit gélules par jour. Son utilisation est limitée à
48 heures.
Les substances adsorbantes (dérivés de l’argile, lactoprotéines méthyléniques), les
antispasmodiques, prokinétiques gastriques et antinauséeux, les antiseptiques intestinaux
peuvent être proposés dans les formes modérées.
4- Le traitement anti-infectieux
La majorité des TIAC est spontanément résolutive et ne nécessite que rarement un recours à
l’antibiothérapie. D’autre part, l’antibiothérapie peut prolonger le portage asymptomatique de
Salmonella. Il faut également connaître l’émergence récente d’épidémies de salmonelloses
résistantes aux fluoroquinolones. Malgré tout, dans certains cas, une antibiothérapie probabiliste
peut être débutée après avoir réalisé tous les prélèvements microbiologiques permettant
l’isolement du germe. L’indication sera discutée en fonction de plusieurs paramètres : une durée
de l’infection prolongée au-delà de trois jours, un syndrome dysentérique complet (diarrhée
sanglante avec syndrome septique), un terrain à risque avec un risque prévisible d’évolution
fatale (valvulopathie, sujet âgé ou immunodéprimé). Les fluoroquinolones sont en général
utilisées dans l’hypothèse d’une salmonellose et devant leur biodisponibilité colique.
9

III- Conduite pratique du Service de santé et de
secours médical (SSSM)
A- Confirmer le diagnostic
1- Poser le diagnostic différentiel
Devant des victimes présentant les mêmes signes cliniques digestifs, il convient de penser au
diagnostic différentiel.
Faire un enregistrement de monoxyde de carbone dans l’air ambiant et rechercher une
éventuelle source d’émission de ce gaz (moyen de chauffage inhabituel ou complémentaire
dans une salle des fêtes, une église, etc…).
2- Affirmer l’épidémie
Un foyer de TIAC est défini par l'apparition d'au moins deux cas groupés présentant une
symptomatologie similaire, en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même
origine alimentaire.
A partir de 2 victimes, on peut parler d’intoxication alimentaire. Cependant, pour le botulisme,
une seule victime suffit pour alerter les autorités sanitaires.
L’origine alimentaire est retenue sur la notion de déclenchement des symptômes chez des
personnes ayant consommé simultanément le même repas.
Quand un cas est défini, il faut identifier l’ensemble des cas similaires et les situer sur une
échelle de temps et dans une même unité de lieu. Cette identification permet d’établir la courbe
épidémique.
Après interrogatoire des victimes, les autorités sanitaires pourront poser la définition d’un cas
certain, d’un cas probable et établir une courbe épidémique temporo-spatiale. La durée
moyenne d’incubation est définie par le délai entre le premier et le dernier cas de l’épidémie.
3- Trouver l’aliment responsable
Questionnement des victimes :
Connaître l’heure de début et de fin des symptômes, et l’heure d’ingestion (se faire préciser
l’intégralité des consommations solides et liquides).
En institution, connaître le détail des repas pris en commun dans les trois jours précédant
l’apparition des signes cliniques.
10

Préciser les symptômes et les caractériser (des diarrhées sanglantes orientent vers une
infection à germes invasifs comme les salmonelles, les shigelles, Campylobacter jejuni,
Escherichia coli 0157 entéro-hémorragique. Des diarrhées aqueuses orientent plus vers un
mécanisme toxique).
Rechercher une hyperthermie.
4- Évaluer la gravité de la situation
Après confirmation de l’origine alimentaire, évaluer la situation : combien de victimes
Le taux d’attaque sera calculé selon un rapport entre le nombre total de cas sur le nombre total
de sujets exposés au risque.
Calcul du taux d’attaque :
Exemple : une toxi-infection alimentaire se déclare à la cantine d’une école départementale
recevant 250 sapeurs-pompiers. 52 pompiers sont malades. Le taux d’attaque est 52/250=
208 pour 1000.
Tenir compte du délai variable d’apparition des symptômes : les sapeurs-pompiers sont
appelés pour 2 victimes, à l’arrivée il y en a 3, et une heure plus tard 12.
Pour le dénominateur, penser à inclure le personnel de cuisine s’il a goûté aux plats.
B- Contacter les autorités sanitaires
En présence de plusieurs victimes, il peut être très utile de contacter :
- soit le vétérinaire
- soit un médecin de la DDASS
pour 1°) vous aider
2°) enregistrer la déclaration obligatoire de toxi -infection alimentaire.
Accès à la fiche de déclaration de TIAC :
www.invs.sante.fr/surveillance/mdo/fiches/fiche toxi infection/pdf
Cette alerte rapide permettra de mettre en œuvre une investigation épidémiologique, analyser
les causes, soustraire le ou les aliments responsables et prendre les mesures préventives
appropriées.
11

C- Les mesures d’urgence
Outre la prise en charge médicale et l’interrogatoire des victimes, des mesures s’imposent :
- s’assurer de la conservation des plats témoins, et des matières premières ayant servie à
la préparation des repas (à une température de +3°C au réfrigérateur et froid négatif de –
18°C pour le congélateur)
- faire des prélèvements microbiologiques des exonérations des victimes (selles,
vomissements).
Le médecin DDASS ou le vétérinaire procédera aux tests statistiques en comparant chaque
élément des consommations alimentaires entre les sujets atteints et ceux indemnes pour
trouver l’aliment ou la boisson en cause (de façon à la soustraire de la consommation).
Les prélèvements microbiologiques réalisés sur les témoins des repas et sur les victimes
viendront étayer les hypothèses.
12

IV- Références bibliographiques
- Collège des enseignants de Nutrition « Risques liés à l’alimentation : les toxi-infections
alimentaires » in Cahiers de nutrition et de diététique, volume 36, hors série 1, 2001, pages
2S.35 à 2S.40
- Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire « Les toxi-infections alimentaires collectives en
France en 2001 » n°50/2002 , décembre 2002
- C CLIN sud est « Conduite à tenir en cas de suspicion de toxi-infection alimentaire collective
en établissement de santé » mai 2003
- Pr D. PLANTAZ, « Diarrhée aigüe du nourrisson » in Corpus médical de la faculté de médecine
de Grenoble, mai 2005, consultable sur le site de l’enseignement de la fac de méd de grenoble
http://www.sante.ujf-grenoble.fr
- C. LAMOUR, diététicienne, « conduite alimentaire en cas de diarrhée » avril 2004, consultable
sur le site http://www.dietetique.com.fr
- Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) « Fiches micro-organismes » in
Description des dangers microbiologiques http://www.afssa.fr
- Site généraliste sur la diététique, les régimes, les aliments et la santé « Les troubles du transit :
les diarrhées et les constipations » http://fderad.club.fr
- FH BOLNOT « Une TIAC est une toxi-infection alimentaire collective » site vétérinaire Maison
Alfort http://www.vet-alfort.fr
- IFREMER « Intoxications alimentaires liées aux coquillages »Les nouvelles de l’Ifremer n° 66
février 2005 http://www.ifremer.fr/com/marin/marin66-4pdf
13

Liste des acronymes
DDASS
DSV
InVS
MDO
OMS
SRO
SSSM
TIAC
Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
Direction des services vétérinaires
Institut de veille sanitaire
Maladie à déclaration obligatoire
Organisation mondiale de la santé
Solution de réhydratation orale
Service de santé et de secours médical
Toxi-infection alimentaire collective
14