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Université Victor Sega<strong>le</strong>n – Bordeaux 2Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de DéveloppementAnnée 2005 Thèse N°Thèse pour <strong>le</strong>Doctorat de l’Université de Bordeaux 2Mention : Sciences Humaines et Socia<strong>le</strong>sOption : SociologiePrésentée et soutenue publiquement<strong>le</strong> 20 octobre 2005ParJoanna ORNE-GLIEMANNNée <strong>le</strong> 4 janvier 1977 <strong>à</strong> Paris (France)Défis <strong>à</strong> la mise en oeuvre de la prévention de la transmission mèreenfantdu VIH en Afrique austra<strong>le</strong>.Le cas d’un district rural du Zimbabwe.Membres du juryPrésident du jury Pr Roger Salamon, Professeur <strong>à</strong> l’Université Victor Sega<strong>le</strong>n – Bordeaux 2Directeur Pr François Dabis, Professeur <strong>à</strong> l’Université Victor Sega<strong>le</strong>n – Bordeaux 2Co-directeur Dr Bernard Chérubini, Maître de conférences <strong>à</strong> l’Université Victor Sega<strong>le</strong>n – Bordeaux 2RapporteursPr Alice Desclaux, Professeur <strong>à</strong> l’Université d’Aix-Marseil<strong>le</strong> IIIDr Benoît Ferry, Directeur de recherche <strong>à</strong> l’Institut de Recherche pour <strong>le</strong> DéveloppementInvitéDr Daniel Compagnon, Professeur <strong>à</strong> l’Institut d’Etudes Politiques de Bordeaux
Je souhaite remercier <strong>le</strong>s femmes du district de Buhera qui ont accepté de partager <strong>le</strong>ursexpériences de maternité et de participer <strong>à</strong> nos enquêtes. Face <strong>à</strong> la peur des réactions de <strong>le</strong>urentourage, ces femmes ont fait preuve d’un courage et d’une volonté exemplaires dans l’adoptionde comportements de santé en faveur de la survie de <strong>le</strong>urs enfants.Cette recherche a été réalisée en étroite collaboration avec l’équipe de l’<strong>ISPED</strong> au Zimbabwe. Letravail quotidien avec Tarisai Mukotekwa, Anna Mil<strong>le</strong>r, Theresa Ndoro, Paul Nesara et BarbaraEngelsmann a été une expérience professionnel<strong>le</strong> et humaine précieuse. Leur ardeur et <strong>le</strong>urmotivation sans fail<strong>le</strong> au travail sont admirab<strong>le</strong>s. Je <strong>le</strong>ur dois beaucoup.Je souhaite éga<strong>le</strong>ment remercier <strong>le</strong>s équipes médica<strong>le</strong>s et paramédica<strong>le</strong>s de l’hôpital deMurambinda et des différentes cliniques du district de Buhera visitées. Je voudrais témoigner de<strong>le</strong>ur courage et de <strong>le</strong>ur travail consciencieux au quotidien.Mes remerciements vont aussi <strong>à</strong> mes collègues et amis ispédiens. Freddy Perez, tu m’as formé <strong>à</strong> ladéfinition et la coordination de projets de santé publique. Ta capacité de travail et tonenthousiasme ont été exemplaires. Je tiens <strong>à</strong> te remercier sincèrement de m’avoir encouragée etencadrée au cours de ces dernières années. Charlotte Sakarovitch et Renaud Becquet, messauveurs techniques et spirituels, vous avez eu beaucoup de mérite <strong>à</strong> suivre mes raisonnements etmes errances, et <strong>à</strong> me recadrer tout en douceur, merci mil<strong>le</strong> fois. Votre compagnie, ainsi que cel<strong>le</strong>de Delphine Gabillard et Eric Ba<strong>le</strong>stre, a été très stimulante. Un merci tout particulier <strong>à</strong> ValérianeLeroy et Xavier Anglaret qui ont su trouver <strong>le</strong>s mots et m’offrir <strong>le</strong> soutien dont j’avais besoin pourpoursuivre mon expérience zimbabwéenne parfois diffici<strong>le</strong>. Les sourires et encouragements desmembres de l’<strong>ISPED</strong> croisés dans <strong>le</strong>s couloirs sont toujours réconfortants.Merci <strong>à</strong> ma famil<strong>le</strong> pour sa compréhension et son soutien (vive <strong>le</strong>s re<strong>le</strong>ctures de ma mère). Mercide fond du cœur <strong>à</strong> Nicolas, tu as su calmer mes angoisses et me reconstruire un cadre de travailfavorab<strong>le</strong> au Zimbabwe. Merci <strong>à</strong> Ludovic, ta patience, ton intransigeance et ta confiance, biendosées, n’ont pas de prix. Merci <strong>à</strong> Sophie, Emilie et Gaël<strong>le</strong>, vous avez su me redonner <strong>le</strong> moral et<strong>le</strong> sourire dans <strong>le</strong>s moments de découragement. Une thèse de doctorat ne se fait vraiment pas touteseu<strong>le</strong> !3
ien que la plupart des femmes interrogées connaissaient <strong>le</strong> risque de TME du VIH chez <strong>le</strong>s femmes ayantdes rapports sexuels <strong>à</strong> risque (avant ou pendant la grossesse) (66%) et recommandaient des pratiquessexuel<strong>le</strong>s protégées (80%), <strong>à</strong> peine 30% des femmes interrogées ont déclaré avoir utilisé un préservatifmasculin. De plus, l’allaitement maternel exclusif a été identifié comme un facteur de risque de TME duVIH par 27,1 et 55,7% des femmes interrogées en 2002 et en 2004, respectivement. L’enquêtecommunautaire de nutrition infanti<strong>le</strong>, réalisée entre juin 2003 et février 2004, a montré une tendanceencourageante dans la compréhension de l’importance de l’allaitement maternel exclusif et du sevrageprécoce pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Les femmes séropositives interrogées ont déclaré initierune alimentation complémentaire significativement plus tard que <strong>le</strong>s femmes séronégatives (médiane 6 vs4 mois, p=0,005). La disponibilité alimentaire, <strong>le</strong>s ressources financières et <strong>le</strong>s messages éducatifs desprofessionnels de santé étaient parmi <strong>le</strong>s facteurs de décision <strong>le</strong>s plus importants en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>. Les femmes enquêtées ont fait part <strong>le</strong>ur appréciation des services de conseil et de suivi enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>, mais ont déclaré avoir rarement bénéficié en pratique de ce soutien. Lesinformateurs clés interrogés, partageant <strong>le</strong>urs perceptions positives des services d’éducation, de conseil etde suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> existants dans <strong>le</strong> district, ont ainsi confirmé que ces servicesétaient centrés sur la période de la grossesse et offerts principa<strong>le</strong>ment en centres de santé. Ils ontrecommandé la mise en œuvre de services de soutien avancés dans la communauté, offerts <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>sfemmes quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique.DiscussionNos études de recherche opérationnel<strong>le</strong> ont permis de fournir des données directement applicab<strong>le</strong>s auxpopulations du district de Buhera ; el<strong>le</strong>s s’intègrent dans <strong>le</strong> quotidien des acteurs de santé publique locaux,et, permettant en ce sens un éclairage éminemment social des enjeux de PTME en milieu rural africain.Nous avons notamment pu apprécier <strong>le</strong>s difficultés logistiques et stratégiques de l’introduction de servicesde PTME au sein des services de santé ; <strong>le</strong>s répercussions professionnel<strong>le</strong>s et socia<strong>le</strong>s, parmi <strong>le</strong> personnelde santé, de l’offre de nouveaux services de conseil et de soutien en matière de VIH/SIDA ; ou encore <strong>le</strong>senjeux sociaux liés <strong>à</strong> la découverte par <strong>le</strong>s femmes d’un statut sérologique positif et aux contraintes <strong>à</strong>l’adoption des comportements de prévention sexuel<strong>le</strong> du VIH et de PTME dans la période postnata<strong>le</strong>. Cetravail a mis en lumière <strong>le</strong>s limites d’une approche biomédica<strong>le</strong> de la PTME, trop focalisée sur <strong>le</strong>squestions de maternité et qui ne prendrait pas suffisamment en compte <strong>le</strong>s dimensions socioculturel<strong>le</strong>s etéconomiques de la gestion de l’infection par <strong>le</strong> VIH. De nouveaux investissements dans des stratégies depromotion de la santé et de modification des comportements et des normes socia<strong>le</strong>s en matière deVIH/SIDA semb<strong>le</strong>nt incontournab<strong>le</strong>s, notamment dans <strong>le</strong> champ de la santé de la mère et de l’enfant dans<strong>le</strong>s pays et zones géographiques africaines <strong>le</strong>s plus touchées par <strong>le</strong> VIH/SIDA.Mots-clésVIH/SIDA, Transmission mère-enfant, Prévention, Développement, Système de santé, Populations,Zimbabwe, Afrique austra<strong>le</strong>.5
ABSTRACTContextMore than 10% of the under-five mortality in sub-Saharan Africa is currently due to HIV/AIDS. InZimbabwe, southern Africa, the Human Immunodeficiency Virus (HIV) preva<strong>le</strong>nce among pregnantwomen was estimated at 25% in 2003. The Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare initiated thenational prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) programme in 1999. Two yearslater, pilot PMTCT services were introduced in a rural mission hospital, Murambinda Mission Hospital(MMH) (Buhera district, Manicaland province). These PMTCT interventions were the first routine HIVprevention activities within the hospital. Buhera district has provided the setting for four quantitative andqualitative operational research studies conducted between June 2001 and August 2004. Two mainresearch issues were addressed: 1) the progress in understanding and use of PTMCT services and HIVprevention services in general; 2) the infant feeding practices adopted in the context of HIV and well asthe availability of related mother and infant follow-up and support services after delivery.MethodFirst, an extensive monitoring system provided quantitative data on the coverage of PMTCT services inMMH between 2001 and 2003: individual pre-test/post-test counselling, HIV rapid testing, anti-retroviralprophylaxis (ARV) using sing<strong>le</strong>-dose nevirapine (HIVNET012 regimen), infant feeding counselling andfollow-up after delivery. The influence of socio-demographic or behavioural factors on the acceptabilityand use of PTMCT services were appreciated. Then, the PMTCT advocacy and social mobilisationactivities, mainly conducted by peer educators, were evaluated among women using health care services,during two Know<strong>le</strong>dge-Attitudes-Practices (KAP) studies conducted in 2002 and 2004. Furthermore, across-sectional community-based study among women having benefited from PTMCT services in MMHdocumented in 2003-2004 their infant feeding practices and the main influential factors on infant feedingissues. Finally, in 2004, in-depth interviews with health professionals provided information on theirperceptions on the availability and need for infant feeding education and support services within Buheradistrict.ResultsThe acceptability of PMTCT in MMH was higher than in other rural sites in Africa at the same period.Between August 2001 and September 2002, a total of 1 776 women benefited from HIV pre-testcounselling in MMH (77.2% of women attending prenatal care). Among the 338 HIV-infected womenidentified (HIV preva<strong>le</strong>nce 20.2%), 77.2% returned for post-test counselling. Among the 146 live births onHIV-infected women documented in MMH during that period, 94 mother-infant pairs benefited formARV prophylaxis. Follow-up after delivery was the weakest component of the PMTCT cascade ofservices. These PMTCT interventions were imp<strong>le</strong>mented within a context of overall improvement inPMTCT awareness and know<strong>le</strong>dge <strong>le</strong>vels within the district. The awareness of PMTCT interventionsincreased from 48.0% in 2002 to 82.8% in 2004. Areas of misconceptions and contradictions werehowever identified. In 2004, although most women interviewed knew the risk of MTCT among individualpracticing unsafe sex (66%) and recommended protected sexual practices (80%), <strong>le</strong>ss than 30% reportedhaving ever used a ma<strong>le</strong> condom. Furthermore, exclusive breastfeeding was identified as a risk factor forMTCT by 27.1 and 55.7 of the women interviewed in 2002 and 2004, respectively. The community-based6
assessment of infant feeding practices documented an encouraging understanding of the importance ofexclusive breastfeeding and early weaning for HIV-infected mothers. The HIV-infected womeninterviewed declared having initiated comp<strong>le</strong>mentary feeding significantly later than their HIV-negativecounterparts (median 6 vs 4 months, p=0.005). Food availability, financial resources and educationalmessages from health professionals were among the main factors mentioned as influencing their infantfeeding decisions. The women interviewed reported their appreciation for infant feeding education andsupport services, though they reported having seldom benefited directly from these services. The keyinformants shared their positive perceptions of the existing infant feeding education, counselling andsupport services within Buhera district and confirmed that these services were mainly provided peripartumand availab<strong>le</strong> only in health care settings. They recommended the imp<strong>le</strong>mentation of outreachsupport services within the community, provided to all women, regard<strong>le</strong>ss of their HIV status.DiscussionOur operational research studies provided information directly applicab<strong>le</strong> to the local Buhera population,and illustrated some the main programmatic and social chal<strong>le</strong>nges faced by PMTCT services in a ruralAfrican setting. We appreciated the logistical and strategic constraints to the imp<strong>le</strong>mentation of PMTCTactivities within existing health services; the professional and social repercussions, among health workers,of the provision of HIV counselling and support services; the social constraints faced by mothersdiscovering their HIV-positive status and striving to adopt the adequate preventive behaviours for sexualtransmission of HIV and postnatal transmission of HIV via breastfeeding. This research has highlightedthe importance to broaden the scope of PMTCT interventions outside maternity services and to take intoaccount the socio-cultural and economic aspects of HIV infection. Further investments in healthpromotion strategies and behaviour change initiatives, facilitating modifications in social norms regardinginfant feeding and HIV infection, are urgently needed, especially in the domain of maternal and childhealth in African countries with e<strong>le</strong>vated HIV prevalance.KeywordsHIV/AIDS, Mother-to-child transmission, Prevention, Development, Health systems, Populations,Zimbabwe, Southern Africa.7
SOMMAIREREMERCIEMENTS __________________________________________________________________________ 2RESUME _________________________________________________________________________________ 4ABSTRACT________________________________________________________________________________ 6SOMMAIRE _______________________________________________________________________________ 8TABLE DES ILLUSTRATIONS _________________________________________________________________ 12DEFINITIONS_____________________________________________________________________________ 18INTRODUCTION ___________________________________________________________________________ 20CHAPITRE 1. REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE_______________________________________________ 321.1. SANTE, ALLAITEMENT MATERNEL ET VIH CHEZ L’ENFANT EN AFRIQUE _________________________ 351.1.1 Initiatives de santé publique pour la survie de l’enfant et recommandations individuel<strong>le</strong>s de nutritioninfanti<strong>le</strong> ___________________________________________________________________________ 35A. Les données épidémiologiques sur <strong>le</strong>s déterminants de la santé de l’enfant ________________________ 35B. Les initiatives de santé publique autour de la nutrition infanti<strong>le</strong> et du VIH_________________________ 601.1.2. Composantes d’un paquet de services de prévention de la transmission mère-enfant du VIH _______ 76A. Les initiatives opérationnel<strong>le</strong>s de PTME au niveau international et national _______________________ 77B. Les interventions opérationnel<strong>le</strong>s de la PTME en période postnata<strong>le</strong> _____________________________ 931.2. ENJEUX DE LA SANTE DE L’ENFANT DANS UN CONTEXTE D’EPIDEMIE DE VIH/SIDA GENERALISEE : LECAS DU ZIMBABWE _______________________________________________________________________ 1061.2.1. Le Zimbabwe, un pays en crise ______________________________________________________ 106A. Le profil sociodémographique et culturel du Zimbabwe ______________________________________ 106B. La situation historique et politique_______________________________________________________ 112C. La crise économique et socia<strong>le</strong> _________________________________________________________ 1151.2.2. La santé des zimbabwéens en péril ___________________________________________________ 118A. La détérioration du système de santé_____________________________________________________ 118A.1. La pyramide sanitaire _______________________________________________________________ 118A.2. Les restrictions en ressources humaines et financières______________________________________ 119B. La couverture en services de santé de base ________________________________________________ 123C. La dégradation de l’état de santé et de la situation nutritionnel<strong>le</strong> de la population __________________ 1251.2.3. La pandémie de VIH/SIDA au Zimbabwe______________________________________________ 128A. Une des plus sérieuses épidémies d’Afrique _______________________________________________ 128B. La politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA _________________________________________ 130C. Le programme national de prévention de la transmission mère-enfant du VIH ____________________ 1341.2.4. Nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH au Zimbabwe _______________________________________________ 137A. Les pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ______________________________________________________ 137B. Les politiques et <strong>le</strong>s initiatives de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH _____________________ 140CHAPITRE 2. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE _______________________________________________ 1482.1. LE DISTRICT DE BUHERA ET MURAMBINDA MISSION HOSPITAL (MMH) ________________________ 1492.1.1 Con<strong>texte</strong> socio-sanitaire ____________________________________________________________ 1492.1.2 Con<strong>texte</strong> programmatique___________________________________________________________ 154A Le paquet de services de PTME de MMH _________________________________________________ 1548
B Le suivi des activités et <strong>le</strong> monitorage ____________________________________________________ 1632.2. MATERIELS ET METHODES____________________________________________________________ 1642.2.1. Monitorage des services de PTME <strong>à</strong> MMH ____________________________________________ 1662.2.2. Enquêtes de Connaissances, Attitudes et Pratiques sur la PTME ____________________________ 1682.2.3. Enquête sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> __________________________________________ 1692.2.4. Enquête sur <strong>le</strong>s services d’éducation et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>________________ 1712.2.5. Saisie et analyse des données________________________________________________________ 174CHAPITRE 3. ENQUETES DE TERRAIN_________________________________________________________ 1753.1 DIFFICULTES OPERATIONNELLES DE MISE EN ŒUVRE DES SERVICES DE PTME __________________ 1763.1.1. Cascade des services de PTME ______________________________________________________ 1773.1.2. Profil de la cohorte d’étude <strong>à</strong> chaque étape du programme de PTME_________________________ 182A Les activités de conseil et dépistage VIH __________________________________________________ 182B L’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong> __________________________________________________________ 191C Le suivi de la mère et de l’enfant ________________________________________________________ 1943.1.3. Les intentions et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> _________________________________________ 1983.2. CONNAISSANCES ET PRATIQUES EN MATIERE DE PTME _____________________________________ 2073.2.1. Description des échantillons d’enquêtes _______________________________________________ 2073.2.2. Sensibilisation et connaissances en matière de TME et PTME ______________________________ 2083.2.3. Connaissance des facteurs de risque et des populations <strong>à</strong> risque de TME______________________ 211A. Les populations <strong>à</strong> risque ______________________________________________________________ 211B. Les facteurs de risque_________________________________________________________________ 211C. Les facteurs préventifs ________________________________________________________________ 2123.2.4 Attitudes en matière de TME ________________________________________________________ 2163.2.5 Pratiques et recommandations de prévention du risque de TME _____________________________ 218A. Les pratiques de prévention du VIH _____________________________________________________ 218B. Les recommandations de PTME ________________________________________________________ 2183.2.6 Relations entre <strong>le</strong>s connaissances de la TME et de la PTME et l’utilisation des services de PTME <strong>à</strong>Murambinda 2203.3. ENQUETE SUR LES PRATIQUES DE NUTRITION INFANTILE DANS LE CONTEXTE D’UN PROGRAMME DE PTME2233.3.1. Profil de l’échantillon d’enquête _____________________________________________________ 223A. Le taux de réponse___________________________________________________________________ 223B. Le profil des répondants_______________________________________________________________ 2253.3.2. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>_______________________________________________________ 228A. Les pratiques d’allaitement maternel_____________________________________________________ 228B. Les pratiques d’alimentation complémentaire ______________________________________________ 229C. Les pratiques de sevrage ______________________________________________________________ 2323.3.3. Acteurs de nutrition infanti<strong>le</strong> ________________________________________________________ 234A. Les décideurs des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ___________________________________________ 234B. La participation de la famil<strong>le</strong> aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> _______________________________ 2363.3.4. Appréciation par <strong>le</strong>s femmes de <strong>le</strong>urs pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>_________________________ 2379
TABLE DES ILLUSTRATIONSCARTESCarte 1. Localisation du Zimbabwe............................................................................................................................. 25Carte 2. Proportion de la mortalité des moins de cinq ans attribuab<strong>le</strong> au VIH/SIDA en Afrique sub-Saharienne en1999. .................................................................................................................................................................... 37Carte 3. Localisation du district de Buhera, Zimbabwe...........................................................................................149Carte 4. Centres de santé offrant des services de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2004........155ENCADRESEncadré 1. Concepts clés – Allaitement maternel…………………………………………………………….......42Encadré 2– Stratégies connues ou étudiées pour la PTME…………………………………………………...…..60Encadré 3. Les dix étapes clés pour <strong>le</strong> succès de l’allaitement maternel……………………………………..…..63Encadré 4. Extraits de la stratégie mondia<strong>le</strong> pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant – 2003….......65Encadré 5 – Paquet minimum de services de PTME applicab<strong>le</strong> aux pays en développement……………..…….77Encadré 6 – Etat des lieux : conseil et dépistage du VIH pour la PTME……………………………………..…..81Encadré 7 – Etat des lieux : prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> pour la PTME…………………………………….…...87Encadré 8 – Etat des lieux : <strong>le</strong> suivi et <strong>le</strong> soutien pour la PTME après l’accouchement…………………….…...90Encadré 9 – Etat des lieux : conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>………………………………………………………..98Encadré 10 – Di<strong>le</strong>mmes, recommandations et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH………..99Encadré 11 – Extrait de la politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe, 1999……..…...…..141Encadré 12. Résumé des services de PTME offerts aux femmes en consultation prénata<strong>le</strong>, MMH (2001-2003.160FIGURESFigure 1. Cadre conceptuel: <strong>le</strong>s déterminants de la santé de l’enfant. ...................................................................... 38Figure 2. Approches stratégiques de prévention du VIH pédiatrique recommandées par <strong>le</strong>s Nations Unies en2001. .................................................................................................................................................................... 48Figure 3. Déterminants des comportements en matière d’allaitement maternel....................................................... 72Figure 4. Etapes du conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>....................................................................................................... 94Figure 5. Exemp<strong>le</strong>s de brochures éditées par <strong>le</strong> MOHCW pour la prévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIH auZimbabwe..........................................................................................................................................................145Figure 6. Cascade de services de PTME offerts <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe (août 2001-juin 2003). ..............................157Figure 7. Représentation schématique du programme de mobilisation communautaire en matière de PTME dans<strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004)................................................................................................162Figure 8. Populations cib<strong>le</strong>s des quatre études de recherche opérationnel<strong>le</strong> conduites dans <strong>le</strong> district de Buhera,Zimbabwe (2001–2004)...................................................................................................................................172Figure 9. Ca<strong>le</strong>ndrier d’activités et d’études (2001-2004). .......................................................................................173Figure 10. Cascade de services de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002...............................180GRAPHIQUESGraphique 1. La répartition des sources de financement du secteur de la santé au Zimbabwe en 1994. .............123Graphique 2. Evolution de la couverture vaccina<strong>le</strong> au Zimbabwe (1995-2003)....................................................124Graphique 3. Evolution du taux de mortalité infanti<strong>le</strong> (pour 1000 naissances vivantes) au Zimbabwe (1978-1997)..................................................................................................................................................................127Graphique 4. Evolution de la préva<strong>le</strong>nce estimée du VIH chez <strong>le</strong>s adultes de 15 <strong>à</strong> 49 ans au Zimbabwe (1980-2003)..................................................................................................................................................................129Graphique 5. Evolution de la couverture en services de PTME au Zimbabwe (2002-2003). ...............................136Graphique 6. Couverture des services de conseil et dépistage du VIH pour la PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août2001-juin 2003..................................................................................................................................................17812
Graphique 7. Couverture de la prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME par névirapine <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août2001-juin 2003..................................................................................................................................................179Graphique 8. Préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong> groupe d’âge, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................186Graphique 9. Préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong> niveau d’éducation, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................186Graphique 10. Intention pré-partum et pratique post-partum de l’allaitement maternel exclusif parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................205Graphique 11. Couverture de visites de suivi de PTME après l’accouchement parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong>VIH, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004. .......................................................................240PHOTOSPhoto 1. Rue de Murambinda Growth Point, district de Buhera, Zimbabwe (J Orne-Gliemann, 10/2003).........150Photos 2 et 3. Petits villages de la province du Manicaland, Zimbabwe (J Orne-Gliemann, 08/2004)................152Photo 4 et 5. Murambinda Mission Hospital, district de Buhera, Zimbabwe (J Orne-Gliemann, 10/2003). .......153Photo 6. Sal<strong>le</strong> de soins prénatals de MMH, Zimbabwe (Dr Engelsmann, 02/2004). Photo 7. “Matomba”, abripour femmes enceintes de MMH, Zimbabwe (J Orne-Gliemann, 10/2003). ...............................................158Photo 8. Sal<strong>le</strong>s de conseil du VIH utilisées lors de la période pilote de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe (DrEngelsmann, 02/2004)......................................................................................................................................158TABLEAUXTab<strong>le</strong>au 1. Principaux facteurs de risque de la TME du VIH.................................................................................... 46Tab<strong>le</strong>au 2. Aperçu des résultats des essais de prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME............................................. 50Tab<strong>le</strong>au 3. Evolution des recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière d’allaitement maternel (1980-2004)....... 67Tab<strong>le</strong>au 4. Principaux <strong>texte</strong>s de recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de PTME (1999-2004). ................ 76Tab<strong>le</strong>au 5. Sé<strong>le</strong>ction d’expériences de programmes opérationnels de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement –atouts et difficultés aux différentes étapes de l’intervention (2000 et 2004).................................................. 91Tab<strong>le</strong>au 6. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> évaluées au sein de programmes opérationnels de PTME dans <strong>le</strong>s paysen développement (2000 - 2004). ....................................................................................................................101Tab<strong>le</strong>au 7. Pénuries en ressources humaines dans <strong>le</strong> secteur de la santé du Zimbabwe en 2004..........................121Tab<strong>le</strong>au 8. Répartition du budget annuel du gouvernement du Zimbabwe de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA (2004).133Tab<strong>le</strong>au 9. Sé<strong>le</strong>ction de recommandations adoptées et études conduites en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> auZimbabwe (1980-2003)....................................................................................................................................142Tab<strong>le</strong>au 10. Profil démographique du district de Buhera, Zimbabwe (2002). .......................................................150Tab<strong>le</strong>au 11. Personnel de santé en poste dans <strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004)..............................153Tab<strong>le</strong>au 12. Premières sessions de formation du personnel en matière de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe (2001)...160Tab<strong>le</strong>au 13. Questionnaires analysés/supprimés <strong>à</strong> chaque étape des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe.Août 2001-juin 2003.........................................................................................................................................176Tab<strong>le</strong>au 14. Activités de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-juin 2003. ........................................................177Tab<strong>le</strong>au 15. Opportunités manquées de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002. .....................181Tab<strong>le</strong>au 16. Profil sociodémographique des femmes au conseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre2002. ..................................................................................................................................................................182Tab<strong>le</strong>au 17. Acceptabilité du dépistage VIH pendant <strong>le</strong> conseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre2002. ..................................................................................................................................................................183Tab<strong>le</strong>au 18. Profil sociodémographique des femmes dépistées pour <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong>ur statut sérologique, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................185Tab<strong>le</strong>au 19. Préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong> groupe d’âge et l’éducation, MMH, Zimbabwe. Août2001-septembre 2002. ......................................................................................................................................186Tab<strong>le</strong>au 20. Délai de retour au conseil post-test selon <strong>le</strong> statut sérologique, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................187Tab<strong>le</strong>au 21. Intention de partage des résultats du dépistage VIH selon <strong>le</strong> statut sérologique, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002..............................................................................................................................187Tab<strong>le</strong>au 22. Age gestationnel des femmes au conseil post-test selon <strong>le</strong> statut sérologique, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002..............................................................................................................................188Tab<strong>le</strong>au 23. Caractéristiques sociodémographiques et acceptabilité du conseil et dépistage du VIH, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................19013
Tab<strong>le</strong>au 24. Données de naissance des enfants exposés au VIH, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.............................................................................................................................................................................191Tab<strong>le</strong>au 25. Données de sortie de maternité des enfants exposés au VIH, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................192Tab<strong>le</strong>au 26. Couverture de l’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre2002. ..................................................................................................................................................................192Tab<strong>le</strong>au 27. Circonstances de la prise de la névirapine maternel<strong>le</strong>, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre2002. ..................................................................................................................................................................193Tab<strong>le</strong>au 28. Circonstances de la prise de la névirapine infanti<strong>le</strong>, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.............................................................................................................................................................................193Tab<strong>le</strong>au 29. Evaluation clinique des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> la sortie de maternité, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002..............................................................................................................................194Tab<strong>le</strong>au 30. Visites de suivi infanti<strong>le</strong> de PTME, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002......................195Tab<strong>le</strong>au 31. Caractéristiques sociodémographiques et acceptabilité de la prophylaxie ARV de PTME et desservices de suivi après l’accouchement, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................197Tab<strong>le</strong>au 32. Intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................198Tab<strong>le</strong>au 33. Caractéristiques sociodémographiques et intention en matière d’allaitement maternel exclusif auconseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002. .................................................................199Tab<strong>le</strong>au 34 Comparaison des intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré et post-test, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................199Tab<strong>le</strong>au 35. Caractéristiques sociodémographiques et intentions en matière d’allaitement maternel exclusif auconseil post-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002. ...............................................................200Tab<strong>le</strong>au 36. Caractéristiques sociodémographiques et maintien ou changement d’intention en matière denutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong> conseil pré- et post-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.........200Tab<strong>le</strong>au 37. Intentions en matière d’allaitement mixte au conseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.................................................................................................................................................201Tab<strong>le</strong>au 38. Comparaison des intentions en matière d’allaitement mixte au conseil pré et post-test, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................201Tab<strong>le</strong>au 39. Intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré-test selon <strong>le</strong> statut sérologique, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................202Tab<strong>le</strong>au 40. Intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil post-test selon <strong>le</strong> statut sérologique, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002..........................................................................................................202Tab<strong>le</strong>au 41. Comparaison des intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré et post-test parmi <strong>le</strong>s 243femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002............................................203Tab<strong>le</strong>au 42. Caractéristiques sociodémographiques des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et maintien ou changementd’intention de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong> conseil pré- et post-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre2002. ..................................................................................................................................................................203Tab<strong>le</strong>au 43. Comparaison des intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré et post-test parmi <strong>le</strong>s 973femmes séronégatives, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.......................................................204Tab<strong>le</strong>au 44. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH pendant <strong>le</strong>s visites de suivi dePTME, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002. ...............................................................................204Tab<strong>le</strong>au 45. Description des échantillons CAP, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004)...............................208Tab<strong>le</strong>au 46. Sensibilisation et connaissances de la TME et de la PTME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004)..................................................................................................................................................................210Tab<strong>le</strong>au 47. Connaissance des facteurs de risque et de prévention du risque de TME, district de Buhera,Zimbabwe (2002-2004)....................................................................................................................................213Tab<strong>le</strong>au 47 (suite). Analyse univariée et multivariée des résultats des enquêtes de 2002 et 2004 en matière deconnaissance des facteurs de risque et de prévention du risque de TME du VIH, district de Buhera........214Tab<strong>le</strong>au 47 (suite 1). Analyse univariée et multivariée des résultats des enquêtes de 2002 et 2004 en matière deconnaissance des facteurs de risque et de prévention du risque de TME du VIH, district de Buhera........215Tab<strong>le</strong>au 48. Attitudes en matière de TME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).......................................217Tab<strong>le</strong>au 49. Comportements et recommandations en matière de prévention du risque de TME, district de Buhera,Zimbabwe (2002-2004)....................................................................................................................................219Tab<strong>le</strong>au 50. Niveau de connaissance en matière de PTME et acceptabilité des interventions de PTME de MMH,Zimbabwe (2002-2003)....................................................................................................................................221Tab<strong>le</strong>au 51. Taux de réponse <strong>à</strong> l’enquête, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004. .....................224Tab<strong>le</strong>au 52. Décès infanti<strong>le</strong>s et maternels, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.....................224Tab<strong>le</strong>au 53. Tuteurs des enfants, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.....................................22514
Mobilisation communautaireLa mobilisation communautaire est une stratégie de promotion de la santé. El<strong>le</strong> a pour objectifd’encourager la communauté, une population donnée, <strong>à</strong> comprendre, planifier, promouvoir etmettre en œuvre des activités précises. Dans notre cas, il s’agit de mobiliser la population, enl’informant et la responsabilisant pour développer un con<strong>texte</strong> social favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’utilisation,par <strong>le</strong>s femmes, des services de PTME.Promotion de la santéCe concept a été défini par l’OMS en 1986 (World Health Organisation, 1986). Il s’agit <strong>à</strong> lafois d’une idéologie de santé publique et de l’ensemb<strong>le</strong> de pratiques spécifiques permettant <strong>à</strong>la population de renforcer <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> de <strong>le</strong>ur santé et d’améliorer <strong>le</strong>ur santé (O'Neill, 2004).La promotion de la santé représente un processus politique et social, comprenant nonseu<strong>le</strong>ment des actions ciblant l’amélioration des compétences et des capacités des individus,mais aussi des actions de changement des conditions socia<strong>le</strong>s, environnementa<strong>le</strong>s etéconomiques permettant d’alléger <strong>le</strong>ur impact sur la santé individuel<strong>le</strong> et publique. Lesprincipa<strong>le</strong>s stratégies de promotion de la santé sont l’advocacy (définition littéra<strong>le</strong> : <strong>le</strong>plaidoyer), l’éducation pour la santé et la mobilisation communautaire.Soins de santé primairesLes soins de santé primaire définissent l’ensemb<strong>le</strong> des soins de santé rendus accessib<strong>le</strong>s etabordab<strong>le</strong> au sein d’un pays et d’une communauté donnée, et ce, au moyen d’approchespratiques, scientifiques et socia<strong>le</strong>s (World Health Organisation, 1978). Les principes défenduspar cette stratégie sont ainsi l’équité, la participation communautaire, l’intersectorialité, <strong>le</strong>stechnologies appropriées et <strong>le</strong>s coûts abordab<strong>le</strong>s. Parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s activités de soins desanté primaires sont l’éducation pour la santé des individus et des communautés permettant lacompréhension des problèmes de santé et des moyens de <strong>le</strong>s prévenir et de <strong>le</strong>s contrô<strong>le</strong>r ; lapromotion de l’accès <strong>à</strong> l’eau et <strong>à</strong> la nourriture ; l’accès <strong>à</strong> l’assainissement ; <strong>le</strong>s soins maternoinfanti<strong>le</strong>s(dont <strong>le</strong> planning familial et la vaccination) ; <strong>le</strong> traitement des infections et b<strong>le</strong>ssures<strong>le</strong>s plus communes ; et la disponibilité en médicaments essentiels.UtilisationL’utilisation d’un service de santé est un indicateur de processus. Il décrit en général <strong>le</strong>rapport numérique entre un nombre de personnes bénéficiant d’un service de santé et unnombre de personnes ciblées. Nous employons ce terme dans sa signification opérationnel<strong>le</strong>de recours aux interventions de PTME.VulnérabilitéLa vulnérabilité exprime la fragilité, la facilité <strong>à</strong> être atteint, la difficulté <strong>à</strong> se défendre. Enmatière de VIH/SIDA, on par<strong>le</strong> de vulnérabilité biologique ou de vulnérabilité socia<strong>le</strong>. Lavulnérabilité biologique des femmes aux VIH exprime <strong>le</strong> fait qu’une femme est plusfaci<strong>le</strong>ment infectée par <strong>le</strong> VIH qu’un homme. La vulnérabilité socia<strong>le</strong> des femmes auVIH/SIDA exprime notamment <strong>le</strong>s difficultés voire l’impossibilité pour une femme infectéepar <strong>le</strong> VIH de partager son statut sérologique avec son partenaire, de négocier l’utilisation dupréservatif ou de demander une aide financière pour se soigner (Vidal, 2004).19
INTRODUCTION20
L’amélioration de la santé de l’enfant est une priorité de santé publique, dedéveloppement des populations et de solidarité internationa<strong>le</strong>. Les progrès continus de larecherche dans <strong>le</strong> domaine des sciences médica<strong>le</strong>s et humaines ont permis, au cours desdernières décennies, de développer des techniques relativement simp<strong>le</strong>s et coût-efficaces deprévention des causes majeures de mortalité infanti<strong>le</strong> et juvéni<strong>le</strong>. Aujourd’hui, il est estimé que63% des décès d’enfants de moins de cinq ans dans <strong>le</strong> monde peuvent être prévenus par desinterventions disponib<strong>le</strong>s et abordab<strong>le</strong>s (Jones, et al., 2003).Dans <strong>le</strong>s années 1970 et 1980, <strong>le</strong>s stratégies de santé publique ciblant l’enfant ont été mises enplace principa<strong>le</strong>ment au moyen de programmes verticaux. Des initiatives tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>Programme Elargi de Vaccination (PEV), la définition d’algorithmes de traitement desdiarrhées par <strong>le</strong>s Sels de Réhydratation Ora<strong>le</strong> (SRO) et l’initiative GOBI (Growth monitoring,Oral rehydration salts, Breastfeeding, Immunisation – surveillance de la croissance, SRO,allaitement maternel et vaccination) avaient pour mission de réduire rapidement et <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong>mondia<strong>le</strong> la mortalité des moins de cinq ans liée <strong>à</strong> la pneumonie, <strong>à</strong> la diarrhée, au paludisme,<strong>à</strong> la rougeo<strong>le</strong> et <strong>à</strong> la malnutrition. Ces stratégies de santé publique ont été essentiel<strong>le</strong>mentmises en œuvre dans <strong>le</strong> cadre d’une démarche de soins de santé primaires (World HealthOrganisation, 1978). Il s’agissait de rendre ces services de base accessib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> une proportionmaxima<strong>le</strong> de la population vivant dans <strong>le</strong>s pays aux taux de mortalité infanti<strong>le</strong> <strong>le</strong>s plus é<strong>le</strong>vés,c’est-<strong>à</strong>-dire <strong>le</strong>s pays aux ressources limitées (Victora, et al., 2003). Ainsi, l’amélioration de lacouverture vaccina<strong>le</strong> et l’utilisation <strong>à</strong> grande échel<strong>le</strong> des SRO ont permis de sauver desmillions de vies d’enfants. De 1990 <strong>à</strong> 1999, la mortalité des enfants liée <strong>à</strong> la rougeo<strong>le</strong> a ainsiété diminuée de 40% et cel<strong>le</strong> liée aux diarrhées de 20% dans certains pays 1 .Le même principe d’intervention ciblée a été développé pour faire face, depuis une quinzained’années, <strong>à</strong> un nouveau défi <strong>à</strong> la survie de l’enfant, la pandémie du Virus del’Immunodéficience Humaine/Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise (VIH/SIDA). LeVIH/SIDA est aujourd’hui responsab<strong>le</strong> de 4 <strong>à</strong> 10% de la mortalité des enfants de moins decinq ans (UNICEF, 2004a). En 2003, 490 000 d’enfants de moins de 15 ans sont décédés duVIH/SIDA, essentiel<strong>le</strong>ment suite <strong>à</strong> la transmission mère-enfant du VIH (TME). La TME duVIH est devenue, <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong>, <strong>le</strong> deuxième mode <strong>le</strong> plus important de transmissiondu VIH après la transmission hétérosexuel<strong>le</strong> (UNAIDS, 2004). Grâce <strong>à</strong> la recherche clinique,épidémiologique et opérationnel<strong>le</strong> conduite au cours des années 1990, des interventions anti-1 Voir http:// www.unicef.org21
étrovira<strong>le</strong>s (ARV) et obstétrica<strong>le</strong>s et des stratégies de nutrition infanti<strong>le</strong> adaptées, biendéveloppées initia<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>s pays développés, sont désormais disponib<strong>le</strong>s et plusaccessib<strong>le</strong>s aux pays en développement pour prévenir la TME du VIH. La mise en œuvre dece paquet de services de prévention de la TME du VIH (PTME), d’abord dans des sitespilotes puis <strong>à</strong> plus grande échel<strong>le</strong>, est encouragée par l’Organisation Mondia<strong>le</strong> pour la Santé(OMS), <strong>le</strong> Programme commun des Nations Unies sur <strong>le</strong> VIH/SIDA (ONUSIDA) et la plupartdes gouvernements du monde depuis <strong>le</strong> début des années 2000. Une enquête de l’USAID(United States Agency for International Development) a montré que la couverture mondia<strong>le</strong>en services de PTME avait augmenté de 80% au début des années 2000, avec trois millions defemmes <strong>à</strong> qui <strong>le</strong>s interventions de PTME ont été proposées en 2001 contre 5,5 millions en2003 (USAID, et al., 2004).En dépit de <strong>le</strong>ur simplicité et de <strong>le</strong>ur efficacité, ces interventions de santé publiqueprésentent d’importantes insuffisances intrinsèques tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>ur manque de prise en comptegloba<strong>le</strong> des besoins de l’enfant et <strong>le</strong>ur absence de couverture universel<strong>le</strong> de la population(World Health Organisation, 2005b). Ainsi, la couverture universel<strong>le</strong> (90%) de l’allaitementmaternel exclusif pendant <strong>le</strong>s six premiers mois, qui pourrait éviter 13% des décès d’enfantsde moins de cinq ans (pas seu<strong>le</strong>ment liés au VIH pédiatrique), était estimée <strong>à</strong> seu<strong>le</strong>ment 39%en 2002 (Jones, et al., 2003). Malgré <strong>le</strong>s progrès de la recherche et l’engagement internationaldans la lutte contre l’épidémie du VIH/SIDA et ses conséquences sur la santé de la mère et del’enfant, plusieurs indicateurs témoignent en réalité d’une disponibilité et d’une utilisationinsuffisantes et inadéquates des services de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement. Malgré <strong>le</strong>coût-efficacité des interventions de conseil et dépistage du VIH et de prophylaxie ARV(Creese, et al., 2002), en 2003 seu<strong>le</strong>ment 5% des femmes enceintes en Afrique avaient accèsaux interventions de PTME, contre 37% en Europe de l’Est par exemp<strong>le</strong> (USAID, et al.,2004). Les enjeux pour la mise en œuvre <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> des interventions de PTME,prioritaires pour la survie de l’enfant, sont considérab<strong>le</strong>s (Dabis, et al., 2000; Mofenson andMcIntyre, 2000; Newell, 2001).Si la plupart des systèmes de santé ne parviennent pas <strong>à</strong> maintenir une couverture é<strong>le</strong>véed’interventions simp<strong>le</strong>s pour la survie de l’enfant (Bryce, et al., 2003), ceci s’explique par uncon<strong>texte</strong> de mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> souvent comp<strong>le</strong>xe, surtout dans <strong>le</strong>s pays auxressources limitées. En effet, la situation économique et financière d’un pays influencelargement la qualité du système de santé en place, en particulier <strong>le</strong>s ressources humaines et22
logistiques disponib<strong>le</strong>s, et par-l<strong>à</strong> même la capacité <strong>à</strong> proposer des services de PTME dequalité. Les conditions environnementa<strong>le</strong>s et de pauvreté, l’insuffisance des niveauxd’instruction et la prégnance de certaines normes socioculturel<strong>le</strong>s sont éga<strong>le</strong>ment desobstac<strong>le</strong>s considérab<strong>le</strong>s, bien que généra<strong>le</strong>ment sous-estimés, <strong>à</strong> la mise en œuvreopérationnel<strong>le</strong> et l’utilisation <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> des stratégies pour la survie de l’enfant. Ainsi, denombreux facteurs sociaux (tels que <strong>le</strong> sexe, l’âge, la vie en zone rura<strong>le</strong>) jouent un rô<strong>le</strong>déterminant dans l’acceptabilité et l’accès aux interventions de PTME. En vue d’améliorerla couverture des services de PTME, il apparaît donc aujourd’hui prioritaire de mieuxcomprendre <strong>le</strong>s connaissances et des attitudes (motivations et représentations) <strong>à</strong> l’égarddes services de PTME, ainsi que d’analyser <strong>le</strong>s comportements et <strong>le</strong>s pratiques enmatière d’éducation pour la santé et de prévention des risques de santé, tant au niveauélémentaire des relations interpersonnel<strong>le</strong>s entre femmes et professionnels de santé quedans l’ensemb<strong>le</strong> des groupes sociaux impliqués dans la problématique de PTME.La problématique qui vient ainsi d’être développée peut se résumer comme suit : Commentconcilier, dans une région donnée, <strong>le</strong>s impératifs épidémiologiques et médicaux au courtterme avec <strong>le</strong>s enjeux politiques, sociaux et culturels au long terme, et renforcer l’applicationdes résultats de la recherche de santé publique ? Comment tenir compte des perceptions desdifférents responsab<strong>le</strong>s et bénéficiaires des interventions de santé publique tout en faisant lapromotion d’outils démontrés efficaces pour la santé de l’enfant ? Comment encourager <strong>le</strong>soutien et l’utilisation de ces interventions de santé publique auprès des professionnels desanté, des famil<strong>le</strong>s et des individus concernés ?Les interventions pour la survie de l’enfant, largement standardisées par <strong>le</strong>s grandesinstitutions internationa<strong>le</strong>s tel<strong>le</strong>s que l’OMS, l’UNICEF ou l’ONUSIDA, sont d’autant pluscomp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong> mettre en œuvre lorsqu’el<strong>le</strong>s n’ont pas obtenu de consensus scientifique absolu.Ceci est particulièrement explicite dans <strong>le</strong> domaine de la prévention de la TME dans lapériode postnata<strong>le</strong>. Si <strong>le</strong>s alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel représentent en effet desstratégies adaptées aux pays industrialisés, <strong>le</strong>s circonstances d’adoption de ces pratiques dans<strong>le</strong>s pays en développement sont beaucoup moins aisées. Dans ces con<strong>texte</strong>s de ressourceslimitées, <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s peinent <strong>à</strong> concilier <strong>le</strong>s certitudes sur <strong>le</strong>sbénéfices de l’allaitement maternel pour la santé de l’enfant et <strong>le</strong>s risques de TME du VIH par<strong>le</strong> lait maternel. Les conséquences de ce di<strong>le</strong>mme, que ce soit en termes de politiques de santépublique pour <strong>le</strong>s professionnels de santé, de stratégies d’éducation et de suivi des mères, et23
d’acceptation socia<strong>le</strong> et culturel<strong>le</strong> des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> par <strong>le</strong>s populationsloca<strong>le</strong>s, sont encore peu maîtrisées. Dans <strong>le</strong>s pays <strong>à</strong> forte préva<strong>le</strong>nce du VIH, souvent aussiaux ressources limitées, <strong>le</strong> besoin de concilier <strong>le</strong>s recommandations et <strong>le</strong>s pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> est plus que jamais d’actualité.D’après l’ONUSIDA, plus de 65% des adultes et d’enfants infectées par <strong>le</strong> VIH, soit25 millions de personnes, vivaient en Afrique sub-Saharienne en 2003 (UNAIDS, 2004).L’Afrique austra<strong>le</strong> est aujourd’hui la région au monde la plus touchée par l’épidémie deVIH/SIDA, avec une augmentation de la préva<strong>le</strong>nce anténata<strong>le</strong> du VIH de 5% <strong>à</strong> 25% de 1990<strong>à</strong> 2002 (UNAIDS, 2004). Les conséquences de l’épidémie sur <strong>le</strong>s progrès en matière de surviede l’enfant sont considérab<strong>le</strong>s. Au Zimbabwe, <strong>le</strong> taux de mortalité infanti<strong>le</strong>, un des plus basd’Afrique jusque dans <strong>le</strong>s années 1990, augmente depuis quinze ans largement en raison del’impact du VIH/SIDA.Le Zimbabwe est un pays d’Afrique austra<strong>le</strong>, enclavé, d’une superficie de 390 575 km² (Carte1), et dont la population tota<strong>le</strong> était estimée <strong>à</strong> 11,6 millions en 2002. Ancienne colonie depeup<strong>le</strong>ment britannique, <strong>le</strong> pays est indépendant depuis <strong>le</strong> 18 avril 1980. La population duZimbabwe est principa<strong>le</strong>ment noire et rura<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s zimbabwéens blancs (2%) se concentrantessentiel<strong>le</strong>ment dans <strong>le</strong>s vil<strong>le</strong>s. Le peup<strong>le</strong> Shona, <strong>le</strong> plus important du pays, esttraditionnel<strong>le</strong>ment patriarcal (Owomoyela, 2002).Le régime politique actuel est particulièrement instab<strong>le</strong> et peu démocratique, et contribuelargement aux conditions de crise économique et socia<strong>le</strong> <strong>à</strong> laquel<strong>le</strong> doit faire face <strong>le</strong> pays. Lesecteur de la santé connaît des nombreuses difficultés économiques, affectant en particulier ladisponibilité de ressources humaines et de médicaments essentiels, et impactant sur la qualitédes services de santé offerts aux populations.De plus, <strong>le</strong> Zimbabwe est confronté <strong>à</strong> l’une des plus sérieuses épidémies de VIH/SIDA aumonde. En 2003, il était estimé que plus d’un quart de la population était infectée par <strong>le</strong> VIH 2 .Le gouvernement zimbabwéen a engagé <strong>à</strong> la fin des années 1990 une politique nationa<strong>le</strong> delutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA. Le cadre conceptuel de cette stratégie politique présente des2 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe Centres for Disease Control, UNAIDS. Zimbabwe National HIV and AIDS estimates 2003.Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2003.24
objectifs et des activités éminemment multisectoriels 3 . Mais il est chaque jour plus évidentque <strong>le</strong> Zimbabwe peine <strong>à</strong> mobiliser <strong>le</strong>s ressources financières et techniques suffisantes <strong>à</strong> lamise en œuvre d’activités holistiques de prévention et de soins du VIH/SIDA. La réponsegouvernementa<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’épidémie, tardive et <strong>le</strong>nte, a contribué <strong>à</strong> renforcer <strong>le</strong> déni de l’épidémiepar <strong>le</strong>s populations et <strong>à</strong> multiplier <strong>le</strong>s contraintes socioculturel<strong>le</strong>s au changement descomportements. Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s activités de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, et en particulier cel<strong>le</strong>sdu programme national de PTME initié au début des années 2000, mises en œuvre par <strong>le</strong>Ministère de la santé zimbabwéen, sont largement dépendantes du soutien financier ettechnique international. Cette faib<strong>le</strong>sse intrinsèque des interventions de PTME au Zimbabweest aggravée par la détérioration du système de santé et la difficulté de promouvoir desmessages de santé publique simp<strong>le</strong>s et efficaces en faveur de la santé des mères et des enfantsdans des con<strong>texte</strong>s socioéconomiques de plus en plus fragi<strong>le</strong>s.Carte 1. Localisation du Zimbabwe.ZAMBIENAMIBIEHarareBOSTWANAMOZAMBIQUEAFRIQUE DU SUD3 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Strategic framework for a national response to HIV/AIDS (2000-2004), Republic of Zimbabwe. Harare:Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 1999.25
Au sein de la région d’Afrique austra<strong>le</strong>, très fortement touchée par l’épidémie de VIH/SIDA,la publication des expériences de PTME concerne principa<strong>le</strong>ment pour l’instant <strong>le</strong> Botswanaet la Zambie. L’expérience du Zimbabwe est encore peu étudiée et valorisée. Comment <strong>le</strong>spopulations rura<strong>le</strong>s du Zimbabwe ont-el<strong>le</strong>s accepté l’introduction de services de VIH/SIDAau sein des centres de santé locaux ? Comment est perçu <strong>le</strong> risque de TME du VIH par <strong>le</strong>sfemmes, <strong>le</strong>s communautés, <strong>le</strong>s professionnels de santé concernés ? Comment <strong>le</strong>s femmescomprennent-el<strong>le</strong>s et adaptent-el<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> promues dans <strong>le</strong> cadred’interventions de PTME ? Quel<strong>le</strong> est la réponse col<strong>le</strong>ctive des systèmes de santé face auxquestions individuel<strong>le</strong>s de nutrition infanti<strong>le</strong> ?Notre hypothèse généra<strong>le</strong> de recherche est que dans un con<strong>texte</strong> d’épidémie deVIH/SIDA généralisée, où la majorité de la population du pays vit en dehors des vil<strong>le</strong>s,<strong>le</strong>s interventions opérationnel<strong>le</strong>s de PTME tel<strong>le</strong>s qu’el<strong>le</strong>s sont mises en œuvre dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> rural ont une couverture insuffisante au Zimbabwe. Pour confirmer ouinfirmer notre hypothèse, nous avons choisi comme cadre d’étude un hôpitalmissionnaire et rural du district de Buhera (province du Manicaland), situé <strong>à</strong> 300 km ausud-est d’Harare la capita<strong>le</strong>. Murambinda Mission Hospital (MMH) est l’hôpital deréférence du district, desservant une population de 280 000 habitants.Dans <strong>le</strong> cadre d’un appel d’offres international de santé publique, <strong>le</strong> Call to Action (CTA) dela fondation Elisabeth Glaser pour <strong>le</strong> SIDA pédiatrique (EGPAF) diffusé en 2000, notrelaboratoire, l’Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement (<strong>ISPED</strong>) del’Université Victor Sega<strong>le</strong>n Bordeaux 2, ainsi que <strong>le</strong>s autorités loca<strong>le</strong>s du district de Buhera,ont soumis un projet de financement d’une initiative pilote de PTME <strong>à</strong> MMH, propositionapprouvée par ce bail<strong>le</strong>ur en mars 2001. Mon travail de recherche de thèse s’est effectué dans<strong>le</strong> cadre de la coordination de ces activités de PTME au Zimbabwe. De janvier 2001 <strong>à</strong> avril2003, basée <strong>à</strong> l’<strong>ISPED</strong> <strong>à</strong> Bordeaux, j’ai participé <strong>à</strong> la gestion des activités de PTME soutenuespar l’<strong>ISPED</strong> au Zimbabwe : gestion administrative et financière, collaboration technique aumonitorage des activités et définition des activités de recherche opérationnel<strong>le</strong>. Puis j’aieffectué un séjour au Zimbabwe de 18 mois, d’avril 2003 <strong>à</strong> octobre 2004, dans <strong>le</strong> cadre d’unvolontariat international du Ministère des Affaires Etrangères, pour préparer la mise en placed’un programme de PTME dans trois districts ruraux du pays. Parallè<strong>le</strong>ment, j’ai contribué <strong>à</strong>la coordination administrative, financière et technique des activités de PTME du bureau del’<strong>ISPED</strong> au Zimbabwe, en assurant ponctuel<strong>le</strong>ment la supervision généra<strong>le</strong> des activités, mais26
surtout en coordonnant la définition et la mise en œuvre des études de rechercheopérationnel<strong>le</strong>. C’est dans ce cadre que s’est développé ce projet de thèse en sciences socia<strong>le</strong>set santé publique.Dès la conception du document stratégique des interventions de PTME pour MMH, nousavions formulé un certain nombre de réserves potentiel<strong>le</strong>s sur la couverture et l’efficacité desservices de PMTE proposés. Ces questionnements programmatiques ont fait progressivementplace <strong>à</strong> des interrogations de recherche. Nos hypothèses de travail ont été <strong>le</strong>s suivantes. 1)Nous pensions tout d’abord que la mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> du paquet de services dePTME au niveau de MMH atteignait un nombre insuffisant de femmes. Les facteurs inhérents<strong>à</strong> la réalité du système de santé zimbabwéen, au con<strong>texte</strong> rural et socioculturel du district deBuhera limitaient l’acceptabilité de chaque composante des services de PTME. 2) Nous avonsensuite admis que si <strong>le</strong>s connaissances de la population loca<strong>le</strong> en matière de TME et PTMEdu VIH pouvaient progresser grâce <strong>à</strong> des initiatives de mobilisation communautaire, el<strong>le</strong>sétaient encore insuffisantes et trop souvent erronées même après <strong>le</strong> début d’une expérience dePTME loca<strong>le</strong>. Les perceptions et <strong>le</strong>s pressions socioculturel<strong>le</strong>s rendaient plus comp<strong>le</strong>xesl’acceptation et l’application de messages de santé publique par la population que ne <strong>le</strong>prévoyaient <strong>le</strong>s décideurs et <strong>le</strong>s planificateurs. 3) Notre troisième hypothèse de recherche étaitliée <strong>à</strong> la composante postnata<strong>le</strong> des interventions de PTME. Les freins <strong>à</strong> l’adoption depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques étaient nombreux et <strong>le</strong>s pratiques adoptéesétaient souvent différentes des recommandations nationa<strong>le</strong>s. Le manque de disponibilitéalimentaire, <strong>le</strong> manque de conseil, <strong>le</strong>s difficultés économiques plutôt que <strong>le</strong> manque deconnaissances ou <strong>le</strong>s contraintes socia<strong>le</strong>s, étaient parmi <strong>le</strong>s facteurs expliquant des pratiquesde nutrition infanti<strong>le</strong> inadéquates en milieu rural au Zimbabwe. 4) Enfin, nous avons supposéque l’ensemb<strong>le</strong> des stratégies de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIH reposait surl’utilisation de services d’éducation et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>insuffisamment disponib<strong>le</strong>s et accessib<strong>le</strong>s. Le nombre de personnel formé était insuffisant ettrop centré sur <strong>le</strong>s centres de santé, <strong>le</strong>s acteurs potentiels de suivi et de soutien des mères danscette communauté rura<strong>le</strong> n’étaient pas suffisamment mobilisés.L’objectif général de ce travail de recherche a donc été d’étudier <strong>le</strong>s contraintesprogrammatiques et socioculturel<strong>le</strong>s de la mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> des interventions dePTME, en focalisant notre réf<strong>le</strong>xion sur <strong>le</strong>s enjeux de nutrition infanti<strong>le</strong> en milieu rural auZimbabwe. Plus spécifiquement, nous nous sommes attachés <strong>à</strong> 1) décrire <strong>le</strong>s données de suivi27
quantitatives et qualitatives col<strong>le</strong>ctées en routine dans <strong>le</strong> cadre des services de PTME deMMH, en mesurant en particulier l’influence des caractéristiques sociodémographiques desfemmes enceintes dans l’acceptabilité des services de PTME ; 2) évaluer l’influence duprogramme de mobilisation communautaire du district de Buhera sur la connaissance et <strong>le</strong>spratiques loca<strong>le</strong>s en matière de PTME ; 3) documenter <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> desfemmes ayant bénéficié de services de PTME de MMH et définir <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel despratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> dans des famil<strong>le</strong>s rura<strong>le</strong>s ; et 4) apprécier <strong>le</strong>s perceptions desprofessionnels de santé sur l’existence, <strong>le</strong>s besoins et <strong>le</strong>s stratégies d’éducation et de soutienen matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Notre méthodologie de recherche a consisté en deux grandes approches. Nous avonstout d’abord procédé <strong>à</strong> une revue critique de la littérature publiée et non publiée dans <strong>le</strong>domaine de la santé et de la nutrition de l’enfant dans <strong>le</strong>s pays aux ressources limitées. Plusspécifiquement, nous avons entrepris, d’une part, de faire un état des lieux des connaissancesscientifiques en matière de PTME et de présenter <strong>le</strong>s différents outils et stratégies disponib<strong>le</strong>saux décideurs et gestionnaires des programmes opérationnels de PTME. Nous nous sommesefforcés, d’autre part, de décrire <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> particulier des initatives de PTME au Zimbabwe,en mettant en lumière l’importance des circonstances politiques, économiques etsocioculturel<strong>le</strong>s sur la gestion de l’épidémie du VIH/SIDA. Cette synthèse de la littérature apermis de confronter <strong>le</strong>s grandes avancées internationa<strong>le</strong>s en matière de PTME aux enjeuxlocaux d’un des pays d’Afrique austra<strong>le</strong> <strong>le</strong>s plus touchés par l’épidémie de VIH/SIDA.Nous avons ensuite conduit plusieurs études de terrain afin de confronter <strong>le</strong>s résultatsde la revue de la littérature <strong>à</strong> la situation concrète et quotidienne vécue par <strong>le</strong>s communautésrura<strong>le</strong>s du district de Buhera. Dans un premier temps, notre attention s’est focalisée sur <strong>le</strong>sdifficultés de la mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> du paquet de services de PTME, au niveau dusystème de santé ainsi qu’au niveau des communautés. L’analyse des statistiques de PTMEcol<strong>le</strong>ctées en routine <strong>à</strong> MMH a permis d’explorer et décrire <strong>le</strong> profil sociodémographique dela population cib<strong>le</strong> ainsi que son parcours au sein de la cascade de services qui <strong>le</strong>ur étaitproposée. La conduite d’une enquête de Connaissances, Attitudes et Pratiques (CAP) en 2002,répétée en 2004, avait pour objectif de décrire l’évolution des connaissances en matière deTME et de PTME parmi un échantillon de femmes fréquentant <strong>le</strong>s services de santé du districtde Buhera. Dans un second temps, notre recherche a eu pour objectif d’étudier <strong>le</strong>s enjeuxopérationnels et sociaux des stratégies de PTME et en particulier de la PTME dans la période28
postnata<strong>le</strong>, dans un con<strong>texte</strong> de pauvreté et de préva<strong>le</strong>nce du VIH très é<strong>le</strong>vées. Une enquêtecommunautaire auprès de mères ayant récemment bénéficié de services de PTME <strong>à</strong> MMH apermis de documenter <strong>le</strong>urs pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et d’apprécier <strong>le</strong>s facteursmédicaux, économiques et socioculturels susceptib<strong>le</strong>s d’influencer ces pratiques. Par <strong>le</strong> biaisd’entretiens avec des informateurs clés, conduits dans <strong>le</strong> district de Buhera, il s’agissait ainside mieux comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel des choix et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> defemmes ayant été « exposées » aux interventions de PTME, en explorant la disponibilité etl’utilisation de services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>Ces stratégies d’enquête répondaient principa<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> des besoins de rechercheopérationnel<strong>le</strong>, et <strong>à</strong> la nécessite de mieux comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> et <strong>le</strong>s caractéristiques demise en œuvre des services de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera, en particulier dans <strong>le</strong>domaine de la nutrition infanti<strong>le</strong>. La recherche opérationnel<strong>le</strong> est en effet une approcheparticulièrement intéressante pour observer, décrire, et comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’intégrationdes stratégies et des recommandations de santé publique au sein d’une réalité et d’un con<strong>texte</strong>local et unique. Mais ce con<strong>texte</strong> opérationnel d’activités de prévention du VIH/SIDA a étéparticulièrement propice <strong>à</strong> une réf<strong>le</strong>xion que j’ai pu initier sur <strong>le</strong>s enjeux sociologiquessou<strong>le</strong>vés par <strong>le</strong>s interventions de PTME <strong>à</strong> MMH. Directement issue des résultats de larecherche opérationnel<strong>le</strong>, ou parfois extrapolée au regard des études sociologiques publiéesautour d’expériences de PTME comparab<strong>le</strong>s, dans d’autres pays, cette réf<strong>le</strong>xion avaitnotamment pour objectif d’apprécier la capacité d’adaptation du système de santé local lors del’intégration de nouveaux services de prévention du VIH/SIDA. El<strong>le</strong> a permis éga<strong>le</strong>mentd’étudier <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> des structures familia<strong>le</strong>s et des systèmes de soutien informels et formels dansla démarche de recours aux services de PTME et dans l’adhésion aux recommandations denutrition infanti<strong>le</strong>.Nous développerons, en première partie, des éléments de compréhension del’épidémie de VIH pédiatrique dans <strong>le</strong>s pays en développement et des initiatives mises enœuvre pour prévenir la TME du VIH. Tout d’abord, nous dresserons un état des lieux de lasanté de l’enfant dans <strong>le</strong>s pays en développement et particulièrement en Afrique. Cet exercicede synthèse se focalise sur <strong>le</strong>s questions liées <strong>à</strong> la nutrition de l’enfant dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> del’épidémie pédiatrique du VIH/SIDA (partie 1.1). Notre objectif est ainsi de mieuxcomprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> et <strong>le</strong>s enjeux de mise en œuvre des interventions de PTME enprésentant quelques expériences publiées <strong>à</strong> ce jour. Puis, nous décrirons <strong>le</strong> cas particulier du29
synthèse des différents enjeux sociaux sou<strong>le</strong>vés par <strong>le</strong>s interventions de PTME, que ce soitpar <strong>le</strong>ur signification intrinsèque ou par <strong>le</strong>ur mise en œuvre dans un con<strong>texte</strong> rural et defragilité économique grandissante (partie 4.4).Dans notre conclusion, nous proposons quelques perspectives et pistes de recherche future enmatière de PTME et de prévention du VIH/SIDA en Afrique.31
CHAPITRE 1. REVUE CRITIQUEDE LA LITTERATURE32
La revue critique de la littérature et la synthèse que nous en présentons dans cettepremière partie a quatre objectifs principaux. Il s’agit tout d’abord de donner un aperçu del’état de santé des enfants dans <strong>le</strong>s pays en développement et des différentes approchesstratégiques et programmatiques utilisées en la matière depuis deux décennies. Nous noussommes éga<strong>le</strong>ment efforcés de définir <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> scientifique des progrès et expériences enmatière de PTME, en axant la réf<strong>le</strong>xion sur la nutrition infanti<strong>le</strong> et la prévention de la TMEdu VIH par l’allaitement maternel, c’est-<strong>à</strong>-dire pendant la période postnata<strong>le</strong>, en abrégéPTME postnata<strong>le</strong>. Ensuite, nous avons entrepris de décrire <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> zimbabwéen de miseen œuvre des services de PTME du VIH sur <strong>le</strong>s plans politique, économique et socioculturel.Enfin, nous avons tenté de mettre en lumière certains des enjeux socioculturels de la mise enœuvre de services de PTME en Afrique.Les principaux mots-clés sous-tendant notre recherche bibliographique ont été : VIH,SIDA, mère, enfant, prévention, nutrition infanti<strong>le</strong>, communauté, professionnels de santé,conseil, social, culture, évaluation, pays en développement et Zimbabwe. Trois sourcesprincipa<strong>le</strong>s d’informations ont été utilisées. Tout d’abord, la consultation des bases dedonnées en ligne de la US National Library of Medicine par <strong>le</strong> moteur de recherche Pubmed(Medline et Popline) et des Current Contents, nous a permis de recenser <strong>le</strong>s étudesépidémiologiques et de santé publique <strong>le</strong>s plus pertinentes en matière de santé de l’enfant, dePTME et de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s pays en développement. La participation <strong>à</strong> la rédactiondu PMTCT Intelligence Report, bul<strong>le</strong>tin bibliographique mensuel préparé par l’équipe del’<strong>ISPED</strong> qui m’a accueillie et posté sur <strong>le</strong> site de l’OMS, et enfin la revue des sommaires depériodiques spécifiques tels Social Science and Medicine, Health Promotion International etBul<strong>le</strong>tin of the World Health Organisation, m’ont permis une surveillance active de « date » <strong>à</strong>« date » des études publiées. Ensuite, la consultation de catalogues des bibliothèques desuniversités de Bordeaux (Babord) et de bases de données spécifiques (Pascal pour <strong>le</strong>ssciences médica<strong>le</strong>s, Francis pour <strong>le</strong>s sciences humaines et socia<strong>le</strong>s) m’a permis d’identifierdes ouvrages traitant des questions sociologiques et anthropologiques liées au VIH/SIDA enAfrique. Enfin, la <strong>le</strong>cture de la littérature grise en matière de PTME et autres interventions deprévention du VIH/SIDA, accessib<strong>le</strong>s via <strong>le</strong>s réseaux de l’<strong>ISPED</strong>, m’a aidée <strong>à</strong> conforter madocumentation d’expériences relatées <strong>à</strong> ce jour dans plusieurs pays d’Afrique et trop peusouvent publiées et référencées par <strong>le</strong>s outils précédemment choisis.33
1.1. SANTE, ALLAITEMENT MATERNEL ET VIH CHEZ L’ENFANT ENAFRIQUE1.1.1.1 Initiatives de santé publique pour la survie de l’enfant et recommandationsindividuel<strong>le</strong>s de nutrition infanti<strong>le</strong>En juin 1999, <strong>le</strong> Global Forum for Health Research (GFHR), fondation internationa<strong>le</strong>siégeant <strong>à</strong> l’OMS, a créé « The Child Health and Nutrition Research Initiative » (CHNRI)afin d’encourager et de soutenir la recherche sur la santé et la nutrition de l’enfant <strong>à</strong> un niveaumondial. En 2001, <strong>à</strong> l’initiative du GFHR, l’équipe de santé internationa<strong>le</strong> de l’<strong>ISPED</strong> ainsique des chercheurs de l’Institute of Child Health <strong>à</strong> Londres (Grande-Bretagne) et del’Université du Natal (Department of Paediatrics and Child Health) <strong>à</strong> Durban (Afrique duSud) ont formé un groupe de travail pour préparer un document de synthèse sur <strong>le</strong>s avancéeset <strong>le</strong>s lacunes majeures de la recherche sur la santé de l’enfant. J’ai assuré <strong>le</strong> secrétariatscientifique de cette étude qui s’inscrivait dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des réunions préparatoires <strong>à</strong> laSession Spécia<strong>le</strong> de l’Assemblée Généra<strong>le</strong> des Nations Unies (UNGASS) prévue enseptembre 2001, puis reportée en 2002. Les conclusions de la revue critique de la littérature(Dabis, et al., 2002) et d’une enquête réalisée auprès d’institutions investies dans la santé del’enfant (Orne-Gliemann, et al., 2003) ont fait l’objet d’un rapport de l’OMS sur l’état de larecherche en matière de santé et de nutrition de l’enfant (World Health Organisation andGlobal Forum for Health Research, 2002) dont nous nous sommes inspirés pour présenter <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> actuel de morbi-mortalité de l’enfant.A. Les données épidémiologiques sur <strong>le</strong>s déterminants de la santé de l’enfantA.1. La morbi-mortalité de l’enfant et ses facteurs de risqueLa réduction de la morbidité et de la mortalité de l’enfant est reconnue comme unepriorité de santé publique <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> internationa<strong>le</strong>. En 1990, une étude a démontré que parmi<strong>le</strong>s dix premières maladies pesant dans la charge de morbidité mondia<strong>le</strong>, cinq correspondaientmajoritairement ou exclusivement <strong>à</strong> des maladies de l’enfant (Ad Hoc Committee on HealthResearch Relating to Future Interventions Options, 1996) : <strong>le</strong>s infections des voiesrespiratoires basses, <strong>le</strong>s maladies diarrhéiques, <strong>le</strong>s infections périnata<strong>le</strong>s, la rougeo<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s35
malformations congénita<strong>le</strong>s. Ainsi, bien que la part croissante des b<strong>le</strong>ssures et maladies nontransmissib<strong>le</strong>scomme cause importante de mortalité de l’enfant ait été mise en évidence aucours des années 1990 (Deen, et al., 1999), <strong>le</strong> dernier rapport sur la santé de l’enfant del’UNICEF montre que la diarrhée, la pneumonie et <strong>le</strong> paludisme sont, aujourd’hui commedans <strong>le</strong>s années 1980, <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s causes de mortalité des enfants de moins de cinq ans(UNICEF, 2004b). Ainsi, en 2003, plus de 10 millions d’enfants de moins de cinq ans sontmorts, la plupart de causes évitab<strong>le</strong>s, et la quasi-totalité dans <strong>le</strong>s pays aux ressources limitéesou modérées (Bellagio Study Group on Child Survival, 2003). Près de la moitié de lamortalité juvéni<strong>le</strong> concerne l’Afrique sub-Saharienne (UNICEF, 2004a), ce qui est sanscommune mesure avec <strong>le</strong> poids démographique de ce continent où vit moins de 20% desenfants de moins de cinq ans (UNICEF, 2004b).De plus, <strong>le</strong> VIH/SIDA est devenu, depuis plus d’une décennie, un défi épidémiologiquesupplémentaire et une épidémie coûteuse <strong>à</strong> prévenir parmi <strong>le</strong>s jeunes enfants (Stover, et al.,2002). En effet, si <strong>le</strong> VIH/SIDA n’est pas, <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong>, la cause majeure de mortalitéparmi <strong>le</strong>s enfants de moins de cinq ans, <strong>le</strong> cas de l’Afrique sub-Saharienne et de certains paysd’Afrique austra<strong>le</strong> notamment est pour <strong>le</strong> moins inquiétant (Walker, et al., 2002). Il a étéestimé récemment que 10% de la mortalité des enfants de moins de cinq ans en Afriquesub-Saharienne seraient liés au VIH/SIDA (Newell, et al., 2004a), soit plus de deux fois laproportion mondia<strong>le</strong> (Carte 2). Ainsi, l’ONUSIDA a estimé qu’au Zimbabwe, l’augmentationdu taux de mortalité infanto-juvéni<strong>le</strong> (des enfants de moins de cinq ans) de huit <strong>à</strong> 20 pourmil<strong>le</strong> de 1990 <strong>à</strong> 1996 (+ 250%) était principa<strong>le</strong>ment due <strong>à</strong> l’épidémie pédiatrique d’infectionpar <strong>le</strong> VIH (UNAIDS, 1998). La prévention de l’infection par <strong>le</strong> VIH, chez <strong>le</strong>s adultes en âgede procréer et <strong>le</strong>s enfants, est souvent un enjeu considérab<strong>le</strong> en Afrique sub-Saharienne (voirpoint A.3. ci-dessous).36
Carte 2. Proportion de la mortalité des moins de cinq ans attribuab<strong>le</strong> auVIH/SIDA en Afrique sub-Saharienne en 1999.Source:(Walker, et al., 2002).Un certain nombre de cadres et schémas conceptuels ont été développés au cours desdernières décennies afin de mieux comprendre l’état de santé des enfants et de définir desoutils de prévention adéquats. Cette recherche a mobilisé une grande partie du travail de deuxchercheurs américains, W Mos<strong>le</strong>y et L Chen. Au début des années 1980, ces derniers ontdéfini un modè<strong>le</strong> de compréhension des facteurs de risque de morbi-mortalité de l’enfant quisert encore aujourd’hui de référence en santé publique (Mos<strong>le</strong>y and Chen, 1984). Enconciliant <strong>le</strong>s apports de la recherche biomédica<strong>le</strong> et de la recherche en sciences socia<strong>le</strong>s, ilsse sont efforcés d’organiser ces facteurs de risque en deux groupes : 1) <strong>le</strong>s déterminants ouvariab<strong>le</strong>s proches tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>s risque biomédicaux (association entre malnutrition etmaladies infectieuses, caractéristiques maternel<strong>le</strong>s de santé reproductive) et 2) <strong>le</strong>s facteursindirects relatifs au con<strong>texte</strong> social, culturel et économique (association entre la mortalitéinfanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong> niveau d’éducation ou la profession de la mère). En 2000, Rutstein a proposéune adaptation de ce cadre conceptuel en présentant cinq groupes de facteurs explicatifsassociés <strong>à</strong> la mortalité de l’enfant dans <strong>le</strong>s années 1990 (Figure 1) : l’utilisation des servicesde santé par <strong>le</strong>s mères et <strong>le</strong>s enfants (facteur 1), <strong>le</strong>s comportements en matière de fécondité37
(facteur 2), l’état nutritionnel et l’alimentation du nourrisson (facteur 3), <strong>le</strong> niveau d’hygiènede l’environnement (facteur 4) et la situation socio-économique (facteur 5) (Rutstein, 2000).Figure 1. Cadre conceptuel: <strong>le</strong>s déterminants de la santé de l’enfant.Santé de l’enfantFéconditéEtat nutritionnelSanté mère - enfantFacteursenvironnementauxFacteurssocio-économiquesOrdre des naissancesInterval<strong>le</strong> des naissancesAllaitement et alimentation infanti<strong>le</strong>Soins de santé maternelsEtat vaccinalRecours aux services de santéEau et système sanitaireConditions de logementRésidenceApprovisionnement en é<strong>le</strong>ctricitéEducation de la mèreAdapté de (Rutstein, 2000).Dans ce con<strong>texte</strong>, et en gardant en tête ce cadre conceptuel, la recherche en santé publique apermis de définir des interventions cliniques et médica<strong>le</strong>s en faveur de la survie de l’enfant.L’enjeu de l’initiative des soins de santé primaires définie par l’OMS (World HealthOrganisation, 1978) était de permettre la disponibilité de ces interventions dans <strong>le</strong>s centres desanté de base. L’accessibilité et l’utilisation des services de santé prénata<strong>le</strong>, des soins dematernité pour un accouchement médicalisé, de la vaccination infanti<strong>le</strong>, de la prise en chargedes soins des épisodes diarrhéiques et des maladies respiratoires (Reyes, et al., 1997), entreautres, sont des facteurs essentiels de prévention de la morbidité et mortalité infanto-juvéni<strong>le</strong>(facteur 1). Dans <strong>le</strong> cadre d’une initiative de l’Agence Américaine pour <strong>le</strong> DéveloppementInternational (USAID) pour la survie de l’enfant dans <strong>le</strong>s années 1980 4 , il a été montré auNiger que la mortalité des enfants de moins de cinq ans parmi <strong>le</strong>s enfants résidant <strong>à</strong> faib<strong>le</strong><strong>distance</strong> des dispensaires de santé était inférieure de 32% <strong>à</strong> cel<strong>le</strong> des enfants n’ayant pas accèsaux services de santé et notamment la vaccination, <strong>le</strong>s SRO, et un traitement antipaludéen(Magnani, et al., 1996).4Africa child survival initiative – combating childhood communicab<strong>le</strong> diseases, voir http://www.basics.org/publications/pubs/pathways/survival.htm[20/06/2005]38
De plus, <strong>le</strong> suivi de la croissance de l’enfant est essentiel pour prévenir la sous-nutrition ou lamalnutrition, affections responsab<strong>le</strong>s de 50% de la morbi-mortalité de l’enfant dans <strong>le</strong>s paysen développement en 1995 (facteur 3) (Pel<strong>le</strong>tier, et al., 1995). Un enfant souffrant de retardpondéral a 8,4 fois plus de risques de décéder de maladies infectieuses qu’un enfant biennourri (Pel<strong>le</strong>tier, 1994). Récemment, il a été démontré une influence significative deschangements de niveaux de malnutrition sur l’évolution de la mortalité des moins de cinq ans(Pel<strong>le</strong>tier and Frongillo, 2003). Les enjeux de réduction de la malnutrition infanti<strong>le</strong> sont doncencore considérab<strong>le</strong>s. En Afrique, il a été estimé que la préva<strong>le</strong>nce de la malnutrition desenfants de moins de cinq allait augmenter de 24% en 1990 <strong>à</strong> 26,8% en 2015, soit de 12% (deOnis, et al., 2004)Enfin, la morbidité et la mortalité infanto-juvéni<strong>le</strong> sont largement influencées par <strong>le</strong>s mesurespubliques d’amélioration des conditions de vie et de suppression des éléments contaminantsdans l’environnement (facteur 4). Ainsi, la purification de l’eau, l’assainissement, la col<strong>le</strong>ctedes ordures ou la sécurité alimentaire sont autant de facteurs prévenant la survenue desmaladies diarrhéiques (Quick, et al., 1999; Var<strong>le</strong>y, et al., 1998). Le statut économique etparticulièrement <strong>le</strong>s bonnes conditions de logement (sol cimenté, chauffage et cuisine sansfumée, réfrigération etc.) ont un large impact sur <strong>le</strong>s maladies respiratoires (Bruce, et al.,2000; Kirkwood, et al., 1995). En raison d’inégalités socioéconomiques, <strong>le</strong>s enfants desfamil<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s plus pauvres sont particulièrement <strong>à</strong> risque, et <strong>le</strong>s dysfonctionnements dessystèmes de santé des pays aux ressources limitées rendent comp<strong>le</strong>xe la couverture despopulations vulnérab<strong>le</strong>s (Victora, et al., 2003).L’importance des inégalités et iniquités en matière de santé est globa<strong>le</strong>ment reconnue(Feachem, 2000). Mais <strong>le</strong>s initiatives de recherche en santé publique qui cib<strong>le</strong>nt <strong>le</strong>s causessocia<strong>le</strong>s de la maladie et <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> de la pauvreté sur la santé et la survie de l’enfant sont encoreinsuffisantes (Ostlin, et al., 2004). Cet état de fait a largement motivé l’appel lancé par <strong>le</strong>groupe de travail de Bellagio en 2003 pour encourager la déclaration d’intention mais surtoutl’action des agences internationa<strong>le</strong>s, des gouvernements, des institutions de rechercheconcernées par la survie de l’enfant (Bellagio Study Group on Child Survival, 2003). Lerapport sur la santé dans <strong>le</strong> monde 2005 de l’OMS, intitulé « Donnons sa chance <strong>à</strong> chaquemère et <strong>à</strong> chaque enfant », insiste éga<strong>le</strong>ment sur <strong>le</strong>s liens étroits entre la morbi-mortalitématernel<strong>le</strong> et infanto-juvéni<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s conditions généra<strong>le</strong>s de développement d’un pays (WorldHealth Organisation, 2005b). Ainsi, la volonté de réduire la mortalité des enfants de moins de39
cinq ans de deux tiers d’ici 2015 figure parmi <strong>le</strong>s Objectifs du Millénaire pour <strong>le</strong>Développement (OMD) (United Nations, 2000a) de la Déclaration du Millénaire de 2000(United Nations, 2000b).A.2. Le rô<strong>le</strong> de l’allaitement maternel pour la santé de l’enfantL’OMS estime qu’au moins 1,2 millions d’enfants meurent chaque année en raison demodalités d’allaitement sub-optima<strong>le</strong>s, et que la pratique de l’allaitement maternel est unedes interventions de réduction de la morbidité et de la mortalité de l’enfant parmi <strong>le</strong>splus coût-efficaces (World Health Organisation and Department of Child and Ado<strong>le</strong>scentHealth, 1999). Le lait maternel est, dans <strong>le</strong> monde entier, l’aliment de base des nouveaux-nés,souvent <strong>le</strong> premier et seul aliment donné aux bébés pendant plusieurs mois, et <strong>le</strong> principalsoutien <strong>à</strong> la croissance de l’enfant. Les avantages de l’allaitement maternel pour l’enfant sontbien documentés (Cunningham, et al., 1991), que ce soit en termes de propriétésimmunologiques du lait maternel ou de bénéfices du contact corporel pour la croissance et <strong>le</strong>développement de l’enfant.De nombreuses études épidémiologiques ont montré l’association entre l’absenced’allaitement maternel et l’augmentation de la morbidité et de la mortalité de l’enfant(Kanaaneh, 1972). Une méta-analyse d’études conduites au Brésil, en Gambie, au Ghana, auPakistan, aux Philippines et au Sénégal a mesuré l’effet protecteur du lait maternel et la partde risque attribuab<strong>le</strong> aux substituts au lait maternel sur la mortalité infanti<strong>le</strong> et juvéni<strong>le</strong> (WHOCollaborative Study Team on the Ro<strong>le</strong> of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality,2000). Les taux de mortalité parmi <strong>le</strong>s enfants de moins de cinq mois non allaités sont ainsitrois <strong>à</strong> quatre fois supérieurs <strong>à</strong> ceux observés chez <strong>le</strong>s enfants allaités, bien que <strong>le</strong>s avantagesde l’allaitement maternel diminuent de façon constante <strong>à</strong> mesure que l’enfant grandit.Plus particulièrement, l’allaitement maternel apparaît essentiel dans la réduction de la sévéritéet l’incidence des maladies infectieuses (Feachem and Koblinsky, 1984). Plus récemment,une étude communautaire menée au Brésil a démontré une forte association entrel’allaitement maternel et <strong>le</strong> risque d’admission <strong>à</strong> l’hôpital pour pneumonie : <strong>le</strong>s enfants nonallaités au sein avaient 17 fois plus de risque d’être hospitalisés que <strong>le</strong>s enfant bénéficiantd’un allaitement maternel (Cesar, et al., 1999). L’allaitement maternel réduit éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>40
isque d’infections des voies respiratoires basses (Wright, et al., 1989) et l’incidence de lasepticémie néonata<strong>le</strong> (Bhutta and Yusuf, 1997).De plus, l’allaitement maternel apparaît être un facteur essentiel de l’amélioration dudéveloppement neurologique des nouveaux-nés (Lanting, et al., 1994) et de la stimulation dusystème immunitaire du nouveau-né (Pabst, et al., 1997). Les bénéficies de l’allaitementmaternel sur <strong>le</strong> développement psychologique de l’enfant ont éga<strong>le</strong>ment été suggérés(Horwood and Fergusson, 1998).Enfin, l’allaitement maternel, prédominant ou exclusif (voir définition page 18), est démontréet recommandé (1995; Dehne, 2003; Tommaselli, et al., 2000) comme une des méthodesd’espacement des naissances, particulièrement dans <strong>le</strong>s pays en développement.Le type d’allaitement maternel (exclusif, prédominant ou mixte) et sa duréeapparaissent être deux variab<strong>le</strong>s fondamenta<strong>le</strong>s influant sur la relation entre l’allaitementmaternel et la santé du nouveau-né et de l’enfant. Des études communautaires prospectivesmenées parmi <strong>le</strong>s enfants de régions pauvres du Pérou (Brown, et al., 1989) et des Philippines(Popkin, et al., 1990a), ainsi que des études cas-témoins au Brésil (Victora, et al., 1987),toutes conduites dans <strong>le</strong>s années 1980, ont documenté que, chez <strong>le</strong>s enfants en dessous de sixmois, <strong>le</strong> risque de maladies diarrhéiques augmentait de 50% si des liquides étaient ajoutés aulait maternel, de 100% si d’autres laits ou solides étaient ajoutés, et de 300% si l’allaitementmaternel était interrompu. Plus récemment, l’allaitement maternel exclusif a été suggérécomme outil fondamental de réduction du risque de transmission du VIH par <strong>le</strong> lait maternel(Coutsoudis, et al., 2001b; Latham and Preb<strong>le</strong>, 2000). Nous détail<strong>le</strong>rons <strong>le</strong>s enjeux de larelation entre pratiques d’allaitement et risque de TME du VIH au point A.3 ci-dessous.L’ensemb<strong>le</strong> de ces études ont été crucia<strong>le</strong>s dans la documentation des bénéfices del’allaitement maternel, et en particulier de l’allaitement maternel exclusif, sur la réduction dela morbi-mortalité infanti<strong>le</strong>.La recherche biomédica<strong>le</strong> a permis de distinguer différentes pratiques d’allaitementmaternel plus ou moins bénéfiques pour la santé et <strong>le</strong> développement de l’enfant (Encadré 1).Nous verrons dans <strong>le</strong>s chapitres suivants, en étudiant <strong>le</strong> cas particulier du Zimbabwe, que <strong>le</strong>sconnaissances scientifiques en matière d’allaitement maternel peuvent se confronter ou seconforter dans <strong>le</strong>s discours et pratiques des femmes allaitantes et de <strong>le</strong>ur entourage. En effet,41
l’allaitement maternel n’est pas seu<strong>le</strong>ment une pratique « naturel<strong>le</strong> », physiologique, maisaussi une pratique socialisée et ritualisée dans la majeure partie du monde. Ainsi, <strong>le</strong>s niveauxde revenus financiers, <strong>le</strong>s croyances culturel<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>s traditions socia<strong>le</strong>s autour del’allaitement maternel constituent des facteurs déterminants de la durée ou de l’exclusivité del’allaitement maternel tel qu’il est pratiqué. La promotion d’un allaitement maternel et depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> appropriées, acceptab<strong>le</strong>s (voir définition page 18) et faisab<strong>le</strong>s,par <strong>le</strong> biais d’interventions et stratégies de santé publique adaptées et efficaces, requiert doncde concilier des impératifs médicaux et des enjeux socioculturels souvent importants pour <strong>le</strong>sindividus et <strong>le</strong>s communautés.Encadré 1. Concepts clés – Allaitement maternel- L’allaitement maternel contribue <strong>à</strong> améliorer la santé de l’enfant : prévention des maladiesinfectieuses, meil<strong>le</strong>ur apport nutritionnel pour <strong>le</strong> nouveau-né pendant plusieurs mois- La pratique de l’allaitement maternel est souvent une norme socioculturel<strong>le</strong>- L’allaitement maternel exclusif agit en faveur de la croissance et du développement dunouveau-né pendant <strong>le</strong>s quatre <strong>à</strong> six premiers mois de vie.A.3. L’épidémie de VIH/SIDA pédiatrique en AfriqueA la fin de l’année 2003, l’ONUSIDA estimait que 38 millions d’enfants et d’adultesvivaient avec <strong>le</strong> VIH dans <strong>le</strong> monde, dont 17 millions de femmes (45%) et 2,1 millionsd’enfants de moins de 15 ans (plus de 5%). Pour la seu<strong>le</strong> année 2003, on estimait <strong>à</strong> plus de600 000 <strong>le</strong> nombre de nouveaux cas d’infection par <strong>le</strong> VIH parmi <strong>le</strong>s enfants de moins de 15ans (UNAIDS, 2004). La pandémie pédiatrique du VIH/SIDA n’est donc pas encorestabilisée, avec un accroissement estimé du nombre de cas de VIH/SIDA parmi <strong>le</strong>s moins de15 ans de 4 <strong>à</strong> 5% par an. Plus de la moitié des enfants infectés par <strong>le</strong> VIH meurent avant <strong>le</strong>urpremier anniversaire, et la plupart avant l’âge de cinq ans (Newell, et al., 2004b; Spira, et al.,1999).L’infection pédiatrique peut résulter de l’abus sexuel, la transfusion sanguine ou tout autrerisque d’exposition au sang infecté par <strong>le</strong> VIH. Mais <strong>le</strong> principal mode d’infection par <strong>le</strong> VIHchez <strong>le</strong>s enfants de moins de 15 ans est incontestab<strong>le</strong>ment la transmission mère-enfant duVIH, dans au moins 90% des cas (De Cock, et al., 2000).42
A.3.1. Les mécanismes de la transmission mère-enfant (TME) du VIHLa recherche sur l’étiologie et <strong>le</strong>s mécanismes de l’infection par <strong>le</strong> VIH pédiatriquea révélé depuis la fin des années 1980 que la TME du VIH peut avoir lieu pendant lagrossesse, l’accouchement et, en post-natal, pendant l’allaitement maternel (Blanche, et al.,1989). Le risque absolu de TME du VIH en l’absence de toute intervention varie de 15 <strong>à</strong> 30%parmi des populations non allaitantes, mais s’élève jusqu’<strong>à</strong> 30 <strong>à</strong> 45% parmi des populationspratiquant l’allaitement maternel pendant deux ans (De Cock, et al., 2000).- Risque de TME du VIH pendant la grossesse et l’accouchementLa transmission in utero du VIH peut être définie comme toute infection par <strong>le</strong> VIH détectéeau cours de premières 48h de vie du nouveau-né, et la transmission intra-partum du VIHcomme toute infection acquise entre deux et 28 jours (ou jusqu’<strong>à</strong> 6 semaines) aprèsl’accouchement.Le risque absolu de transmission in utero du VIH, dans <strong>le</strong>s dernières semaines de grossesse,est estimé entre 5 et 10% et <strong>le</strong> risque de transmission intra-partum entre 10 et 20% de toutes<strong>le</strong>s naissances vivantes, en l’absence d’intervention médica<strong>le</strong> et quel<strong>le</strong>s que soient <strong>le</strong>sconditions d’exposition d’allaitement qui suivront (De Cock, et al., 2000). La voietransplacentaire ou l’ingestion de liquide amniotique infecté sont présentés comme <strong>le</strong>s deuxmécanismes principaux de TME du VIH pendant la grossesse (Chouquet, et al., 1997;Wabwire-Mangen, et al., 1999). La rupture précoce et prolongée des membranes etl’exposition au sang maternel ou aux sécrétions cervico-vagina<strong>le</strong>s pendant l’accouchementsont parmi <strong>le</strong>s mécanismes expliquant <strong>le</strong> risque de transmission intra-partum du VIH.- Risque de TME du VIH par l’allaitement maternelAu cours de la période post-partum, la TME est principa<strong>le</strong>ment liée <strong>à</strong> l’allaitement maternel.La première étude suggérant la possibilité que l’infection par <strong>le</strong> VIH se transmette par <strong>le</strong> laitmaternel a été publiée en 1985 (Zieg<strong>le</strong>r, et al., 1985). Les estimations du risque absolu detransmission du VIH par l’allaitement maternel varient de 10 <strong>à</strong> 20%, selon <strong>le</strong>s conditionsd’exposition, la fréquence de suivi, <strong>le</strong>s techniques de laboratoire disponib<strong>le</strong>s et <strong>le</strong> typed’analyse statistique (Dabis and Ekpini, 2002). En 1992, une méta-analyse a montré que <strong>le</strong>43
isque de TME du VIH par <strong>le</strong> lait maternel était de 14% sur deux ans (Dunn, et al., 1992), soit1/3 du risque total de TME du VIH dans <strong>le</strong>s populations de femmes allaitantes (Peckham andGibb, 1995).Au Malawi, l’incidence mensuel<strong>le</strong> du VIH chez des enfants allaités était de 0,7% entre un etcinq mois, 0,6% de six <strong>à</strong> 11 mois et de 0,3% entre 12 et 17 mois (p=0,01 pour la tendance),suggérant que <strong>le</strong> risque de TME du VIH par <strong>le</strong> lait maternel était plus é<strong>le</strong>vé lors des premiersmois d’allaitement (Miotti, et al., 1999), sans que ceci puisse être confirmé par des étudesplus récentes (Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2004). Lerisque de TME du VIH par allaitement maternel n’en reste pas moins cumulatif et la duréed’exposition est un facteur clé de la transmission postnata<strong>le</strong>. Différentes études se sont ainsiattachées <strong>à</strong> définir <strong>le</strong> risque de transmission postnata<strong>le</strong> tardive du VIH parmi des nouveauxnéstestés et diagnostiqués comme non-infectés dans <strong>le</strong>s premiers mois de vie (<strong>à</strong> 3-6 moisdans <strong>le</strong>s études anciennes, aujourd’hui <strong>à</strong> 4-6 semaines). Une méta-analyse de neuf essaisthérapeutiques conduits en Afrique, en zone urbaine, a récemment démontré que <strong>le</strong> risque detransmission postnata<strong>le</strong> tardive était ainsi de 8,9 transmissions/100 enfant-années d’exposition<strong>à</strong> l’allaitement maternel. La transmission postnata<strong>le</strong> tardive après quatre semainescontribuerait de 24 <strong>à</strong> 42% du risque total de TME du VIH et la probabilité cumulée detransmission postnata<strong>le</strong> tardive <strong>à</strong> 18 mois serait de 9,3% (Breastfeeding and HIV InternationalTransmission Study Group, 2004).Malgré ces différents résultats de la recherche épidémiologique et clinique, <strong>le</strong>s mécanismesde la transmission du VIH par <strong>le</strong> lait maternel ou de protection contre cette infection nesont toujours pas connus. Une des principa<strong>le</strong>s questions restant <strong>à</strong> résoudre tient <strong>à</strong> lal’identification des substances anti-infectieuses du lait maternel (immunoglobulines,lactoferrines, mucines) ou autres réponses auto-immunes de l’enfant qui préviennent la TMEdu VIH (Kourtis, et al., 2003). Ces lacunes scientifiques sont en partie dues au fait que, dans<strong>le</strong>s pays développés, l’allaitement maternel chez <strong>le</strong>s mères infectées par <strong>le</strong> VIH a étéd’emblée proscrit et <strong>le</strong>s alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel y étaient disponib<strong>le</strong>s, alors quedans <strong>le</strong>s pays en développement l’allaitement maternel est la seu<strong>le</strong> option de nutritioninfanti<strong>le</strong> qui soit pérenne (Fow<strong>le</strong>r and Newell, 2002), de sorte que la recherche fondamenta<strong>le</strong>y a été plus rarement menée.44
La période de l’allaitement maternel centralise actuel<strong>le</strong>ment une large partie de la rechercheclinique en matière de PTME, avec notamment l’évaluation de l’administration d’uneprophylaxie ARV aux mères et/ou nouveaux-nés, ou l’adoption de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> spécifiques (voir point A.4).A.3.2. Les facteurs de risque de la TME du VIH- Facteurs immédiatsOn associe un certain nombre de facteurs <strong>à</strong> un risque accru de TME du VIH : ilspeuvent être d’origine vira<strong>le</strong>, maternel<strong>le</strong>, obstétrica<strong>le</strong>, fœta<strong>le</strong> ou liés au nourrisson (Tab<strong>le</strong>au1).Pendant la grossesse et l’accouchement, la charge vira<strong>le</strong> plasmatique é<strong>le</strong>vée chez lamère est <strong>le</strong> facteur <strong>le</strong> plus important de la TME du VIH, quel<strong>le</strong> que soit la population étudiée(Leroy, et al., 2001; Shaffer, et al., 1999b). L’accouchement par voie basse, surtout s’il esttraumatique (1999), ainsi que la rupture prolongée des membranes (plus de quatre heures)(Landesman, et al., 1996), seraient éga<strong>le</strong>ment des facteurs de risque importants de la TME duVIH, comme nous venons de l’évoquer.La charge vira<strong>le</strong> plasmatique de VIH-1 est suggérée éga<strong>le</strong>ment comme un facteur derisque de TME du VIH pendant l’allaitement maternel (Leroy, et al., 2003). Une associationpositive entre des taux é<strong>le</strong>vés de réplication du VIH et la transmission postnata<strong>le</strong> est probab<strong>le</strong>(John, et al., 2001; Semba, et al., 1999). Des études ont montré que la charge vira<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>lait maternel atteint un niveaux maximum immédiatement après la naissance (Lewis, et al.,1998; Rousseau, et al., 2003), et qu’el<strong>le</strong> varie au cours du temps et probab<strong>le</strong>ment entre <strong>le</strong>sdeux seins (Willumsen, et al., 2001). Par ail<strong>le</strong>urs, il a été démontré parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH que la mastite (processus inflammatoire du sein) clinique (Van de Perre,et al., 1992) et subclinique (Semba, et al., 1999; Willumsen, et al., 2003) était associée <strong>à</strong> unecharge vira<strong>le</strong> é<strong>le</strong>vée dans <strong>le</strong> lait maternel et constituait un facteur de risque pour la TME duVIH. Une étude conduite en Tanzanie pour déterminer <strong>le</strong> taux de TME du VIH parallaitement maternel a montré que <strong>le</strong>s lésions du sein doublaient <strong>le</strong> risque de TME (Fawzi, etal., 2002a).45
La santé bucca<strong>le</strong> du nouveau-né, en particulier la détérioration des membranesmuqueuses (en raison de mycoses tel<strong>le</strong> que la candidose), a été suggérée comme facteur derisque de TME du VIH (Van de Perre, 1999). Cependant, la candidose étant éga<strong>le</strong>ment unsymptôme précoce de l’infection par <strong>le</strong> VIH (Embree, et al., 2000), aucune étude n’a, pour <strong>le</strong>moment, conclu formel<strong>le</strong>ment sur un lien de cause <strong>à</strong> effet entre la santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant et<strong>le</strong> risque d’infection par <strong>le</strong> VIH.Tab<strong>le</strong>au 1. Principaux facteurs de risque de la TME du VIH.Origine des facteursde risqueType de facteursVira<strong>le</strong> - Charge vira<strong>le</strong> maternel<strong>le</strong> é<strong>le</strong>vée- Charge vira<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s sécrétions cervico-vagina<strong>le</strong>s, dans <strong>le</strong> lait maternel- Caractéristiques du virus (génotype, phénotype)- Résistance vira<strong>le</strong> aux médicamentsMaternel<strong>le</strong> - Immunodépression <strong>à</strong> un stade avancé- Maladie <strong>à</strong> un stade clinique avancé- Charge vira<strong>le</strong> plasmatique é<strong>le</strong>vée- Infection récente- Statut nutritionnel (carence en vitamine A)- Intégrité de la barrière placentaireObstétrica<strong>le</strong> - Accouchement par voie basse- Prématurité- Rupture prolongée des membranes- Hémorragie intra-partum- Utilisation d’instruments invasifsFœta<strong>le</strong> - Prématurité- Co-infection avec d’autres agents pathogènes- Nutrition du fœtus- Etat immunitaire- Grossesse multip<strong>le</strong>Nourrisson - Allaitement maternel- Vulnérabilité du système digestif- Santé bucca<strong>le</strong>- Système immunitaire immatureAdapté de (World Health Organisation, 1998a; World Health Organisation, 1999).Parmi <strong>le</strong>s autres facteurs de risque, moins importants, la gémellité semb<strong>le</strong> éga<strong>le</strong>mentinfluencer <strong>le</strong> risque de TME du VIH (Duliege, et al., 1995), bien qu’une étude récenteconduite au Malawi ne démontre aucune différence significative de risque de TME in uterolié <strong>à</strong> l’ordre de naissance des jumeaux (Biggar, et al., 2003). On peut citer éga<strong>le</strong>ment uneétude au Cameroun qui a montré une corrélation entre la pluviométrie un mois donné et <strong>le</strong>risque de TME du VIH trois mois après, établissant un lien avec <strong>le</strong> cyc<strong>le</strong> de vie duPlasmodium en saison des pluies et suggérant donc <strong>le</strong> paludisme comme facteur de risque dela TME du VIH (Ayouba, et al., 2003a). Enfin il a été récemment suggéré que <strong>le</strong> mauvais étatnutritionnel des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH augmenterait <strong>le</strong> risque de TME du VIH précoce46
(estimé avant six semaines) (Villamor, et al., 2005). Ces différents facteurs de risque restentprobab<strong>le</strong>ment mineurs pour la plupart, si on raisonne en part attribuab<strong>le</strong> de transmission.- Facteurs sous-jacentsLe risque de TME du VIH dépend éga<strong>le</strong>ment de facteurs biologiques etsocioculturels exposant la femme <strong>à</strong> l’infection primaire par <strong>le</strong> VIH. Le principal mode detransmission du VIH en Afrique est hétérosexuel (Buve, et al., 2002; Ferry, et al., 2001).L’exposition des femmes en âge de procréer aux risques d’infection par <strong>le</strong> VIH, et par la suiteau risque de TME du VIH, est particulièrement é<strong>le</strong>vée en Afrique sub-Saharienne, où il estestimé que <strong>le</strong> ratio homme:femme d’infection par <strong>le</strong> VIH était de 1,3:1 en 2003 (UNAIDS,2004).Il a été montré que <strong>le</strong>s Infections Sexuel<strong>le</strong>ment Transmissib<strong>le</strong>s (IST), tel<strong>le</strong>s que lachlamydiose et la syphilis, dont la préva<strong>le</strong>nce est é<strong>le</strong>vée chez <strong>le</strong>s femmes enceintes (Meda, etal., 1995), étaient des co-facteurs importants de l’infection par <strong>le</strong> VIH (Mbizvo, et al., 2002).Au Zimbabwe, <strong>le</strong>s femmes déclarant une histoire d’ulcération génita<strong>le</strong> et d’inflammationpelvienne étaient six fois plus <strong>à</strong> même d’être infectées par <strong>le</strong> VIH (Mbizvo, et al., 1996). Despratiques sexuel<strong>le</strong>s traditionnel<strong>le</strong>s tel<strong>le</strong>s que l’assèchement du vagin par des herbes ou du sel(« dry sex ») (Civic and Wilson, 1996), <strong>le</strong> rinçage vaginal avec des solutions septiques ou lacirconcision féminine, augmentent <strong>le</strong> risque d’infection par <strong>le</strong> VIH chez <strong>le</strong>s femmes(Campbell and Kelly, 1995).Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong> risque d’infection par <strong>le</strong> VIH des femmes africaines peut être renforcé parplusieurs facteurs sociologiques et culturels (Susser and Stein, 2000). La discriminationsocia<strong>le</strong> envers <strong>le</strong>s femmes, en termes d’accès <strong>à</strong> l’éducation et aux opportunités de travail, estsusceptib<strong>le</strong> de contraindre de nombreuses femmes <strong>à</strong> s’engager dans des activités decommerce sexuel pour survivre, pratiques <strong>à</strong> haut risque d’infection par <strong>le</strong> VIH. Au sein descoup<strong>le</strong>s, la domination masculine dans la prise de décision en matière de sexualité au Rwanda(van der Straten, et al., 1995), conduisant <strong>à</strong> une certaine subordination des femmes en matièrede rapports sexuels, expose <strong>le</strong>s femmes au risque d’infection par <strong>le</strong> VIH intra-conjugal.Certaines questions se posent quant au rô<strong>le</strong> de traditions tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong> paiement de la dot quiconforterait l’homme dans sa position de contrô<strong>le</strong> de la femme (Esen, 2004; Wendo, 2004).Cette série de « désavantages » psychologiques, culturels et sociaux construit une certaine47
forme de vulnérabilité (voir définition page 19) des femmes <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH, bienqu’il soit important de ne pas généraliser ce phénomène et dénigrer <strong>le</strong>s efforts d’émancipationde nombreuses femmes dans <strong>le</strong> monde (Dozon, 2001a) et <strong>le</strong>s changement déj<strong>à</strong> intervenus.L’acceptation socia<strong>le</strong> de la domination masculine dans <strong>le</strong> coup<strong>le</strong>, et surtout des vio<strong>le</strong>ncesintra-conjugua<strong>le</strong>s, fait néanmoins l’objet d’un nombre croissant d’études. L’existence deliens, voire même d’un cerc<strong>le</strong> vicieux, entre ces vio<strong>le</strong>nces et <strong>le</strong> risque d’infection par <strong>le</strong> VIH aété suggéré en Afrique du Sud et en Tanzanie notamment (Dunk<strong>le</strong>, et al., 2004; Maman, et al.,2002). Nous verrons plus tard que ce risque ou la peur de ce risque de vio<strong>le</strong>nce conjugua<strong>le</strong>sont susceptib<strong>le</strong> d’influencer l’utilisation des interventions de PTME (voir partie 1.1.2).En outre, comme dans la plupart des sociétés du monde, <strong>le</strong>s femmes sont influencéessocia<strong>le</strong>ment par une contrainte de reproduction qui <strong>le</strong>s expose au risque de grossesse etindirectement au risque infection par <strong>le</strong> VIH. Ainsi, au Zimbabwe, il est reconnu que lagrossesse confère un certain statut social et <strong>le</strong>s femmes sont influencées par la pression de<strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> et de la communauté <strong>à</strong> avoir des enfants (Krabbendam, et al., 1998).La prévention de l’infection par <strong>le</strong> VIH dans la population généra<strong>le</strong> et particulièrement chez<strong>le</strong>s femmes enceintes, et la prévention des grossesses non désirées chez <strong>le</strong>s femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH, sont recommandées par <strong>le</strong>s Nations Unies comme deux stratégies essentiel<strong>le</strong>s deprévention du VIH/SIDA chez <strong>le</strong>s enfants ; el<strong>le</strong>s sont en fait <strong>le</strong>s deux premièreschronologiquement (Figure 2).Figure 2. Approches stratégiques de prévention du VIH pédiatriquerecommandées par <strong>le</strong>s Nations Unies en 2001.Source (World Health Organisation, 2003f).48
Depuis <strong>le</strong> début des années 1990, une troisième stratégie de santé publique est disponib<strong>le</strong> etvise spécifiquement <strong>à</strong> prévenir, par des interventions biomédica<strong>le</strong>s, la TME du VIH. Laquatrième approche stratégique consiste en la mise en œuvre d’une prise en charge et d’unsoutien <strong>à</strong> long terme aux femmes, aux enfants et aux famil<strong>le</strong>s infectées par <strong>le</strong> VIH (WorldHealth Organisation, et al., 2004), allant bien sûr désormais jusqu’au traitement ARV de lafemme et de l’enfant infectés et plus généra<strong>le</strong>ment de tous <strong>le</strong>s membres de la cellu<strong>le</strong> familia<strong>le</strong>qui en ont besoin.Les stratégies de PTME développées au cours de la dernière décennie répondentprincipa<strong>le</strong>ment au troisième vo<strong>le</strong>t de l’approche stratégique des Nations Unies, la PTMEstricto sensu, par la prévention des mécanismes strictement viraux et biologiques de laTME du VIH, et la modification des facteurs comportementaux et sociaux influençantparticulièrement l’exposition au risque de TME postnata<strong>le</strong> du VIH.A.4. Les interventions de prévention de la transmission mère-enfant (PTME) duVIH dans <strong>le</strong>s pays en développementLa démonstration de l’association entre certaines caractéristiques maternel<strong>le</strong>s etobstétrica<strong>le</strong>s et <strong>le</strong> risque de TME du VIH a guidé la recherche épidémiologique et cliniquedepuis <strong>le</strong> début des années 1990. Les approches explorées en priorité ont ciblé la réduction dela charge vira<strong>le</strong> maternel<strong>le</strong> par une prophylaxie ARV, la prévention de l’exposition parl’évitement de l’allaitement maternel, la césarienne programmée, la désinfection vagina<strong>le</strong> et lastimulation du système immunitaire par la supplémentation nutritionnel<strong>le</strong> ou l’immunisationpassive ou active.A.4.1. Les interventions anti-rétrovira<strong>le</strong>sL’intervention la plus coût-efficace de PTME, parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong>VIH, est aujourd’hui la prophylaxie ARV administrée <strong>à</strong> la mère et/ou au nouveau-néaux moments clés de la TME du VIH (la grossesse et/ou l’accouchement et/ou l’allaitementmaternel) (Tab<strong>le</strong>au 2).Au début des années 1990, des équipes de recherche américaines et françaises ontcommencé <strong>à</strong> évaluer l’impact sur la TME du VIH de molécu<strong>le</strong>s ARV développées49
originel<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong> traitement des adultes infectés par <strong>le</strong> VIH. L’objectif était d’utiliserdifférents régimes d’ARV pour réduire la réplication vira<strong>le</strong> pendant la période peri-partum.L’étude PACTG076/ANRS024, un essai contrôlé randomisé conduit aux Etats Unis et enFrance de 1991 <strong>à</strong> 1993, a montré qu’un régime long d’un ARV, la zidovudine (ZDV),administré per os <strong>à</strong> partir de la 14 ème semaine de grossesse puis en perfusion pendantl’accouchement, permettait de réduire de manière relative <strong>le</strong> risque de TME du VIH de 67,5%<strong>à</strong> 18 mois par rapport <strong>à</strong> un placébo (p=0,00006) (Connor, et al., 1994). Cette avancée majeuredans la recherche en matière de PTME a encouragé la conduite de plusieurs essais cliniquesdans <strong>le</strong>s pays en développement afin de définir des stratégies ARV plus abordab<strong>le</strong>s etfaisab<strong>le</strong>s dans un con<strong>texte</strong> de ressources limitées et de faib<strong>le</strong> accessibilité aux soins de santéprénatals.Les premiers essais visant <strong>à</strong> évaluer l’efficacité de régimes courts d’ARV pour la PTME ontété conduits en Thaïlande parmi des populations ne pratiquant pas l’allaitement maternel(ZDV per os <strong>à</strong> partir de la 34 ème semaine de grossesse) et en Côte d’Ivoire au sein depopulations où l’allaitement maternel est la norme (ZDV per os <strong>à</strong> partir de la 36 ème semainede grossesse). Ces essais ont montré l’efficacité de tels régimes ARV courts, basés sur lazidovudine, avec une réduction du risque de TME du VIH <strong>à</strong> six mois variant de 50% pourl’essai américano-thaïlandais (1996-1997) (Shaffer, et al., 1999a) <strong>à</strong> 38% pour l’essai francoivoirien(DITRAME ANRS 049, 1995-1998) (Dabis, et al., 1999) et 37% <strong>à</strong> trois mois pourl’essai américano-ivoirien Retro-Ci (1996-1998) (Wiktor, et al., 1999).Tab<strong>le</strong>au 2. Aperçu des résultats des essais de prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME.EssaiTaux TMEdu VIH(%)Taux deréférenceou placeboAge audiagnostic(semaines)ARV utilisé(s) enperi-partumANRS 049 (Dabis, et al., 1999) 18,0 27,5 36 ZDVRetro-Ci (Wiktor, et al., 1999) 15,7 24,9 12 ZDVHIVNET012 (Guay, et al., 1999) 13,1 25,1 14-16 NVPSAINT (Mood<strong>le</strong>y, et al., 2003) 12,3 -- 8 NVPSAINT (Mood<strong>le</strong>y, et al., 2003) 9,3 -- 8 ZDV+3TCPetra moyen (Petra study team, 2002) 8,9 15,3 6 ZDV+3TCPetra long (Petra study team, 2002) 5,7 15,3 6 ZDV+3TCANRS1201 V1.0 (ANRS 1201/1202DITRAME PLUS Study Group, 2005)6,5 12,5 6 ZDV+NVPANRS 1201 V1.1 (ANRS 1201/1202DITRAME PLUS Study Group, 2005)4,7 12,5 6 ZDV+3TC+NVPAdapté de (World Health Organisation, 2004b).ZDV=zidovudine, NVP=nevirapine, 3TC=lamivudine50
Toujours <strong>à</strong> la fin des années 1990, une stratégie ciblant <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong>VIH qui se présentent au centre de santé tardivement pendant la grossesse ou l’accouchementétait testée en Ouganda. En 1999, l’essai clinique HIVNET 012 (1997-1999) a ainsi permisdémontrer qu’un régime ARV <strong>à</strong> dose unique de nevirapine (NVP) pouvait réduire de moitié latransmission in-utero et intra-partum de la TME du VIH (Guay, et al., 1999). L’efficacité <strong>à</strong>long terme du régime validé lors de l’essai HIVNET 012 a été estimée avec une réduction de41% du risque de TME <strong>à</strong> 18 mois (Jackson, et al., 2003). La simplicité, l’efficacité et <strong>le</strong> faib<strong>le</strong>coût du régime ARV de névirapine monodose en ont fait <strong>le</strong> régime ARV de choix, privilégiépar la plupart des programmes nationaux des pays en développement, en particulier enAfrique. Et en 2004, l’OMS concluait, en mettant <strong>à</strong> jour ses recommandations, que même sila recherche avait permis d’identifier plusieurs régimes ARV courts efficaces et abordab<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>régime ARV de PTME par névirapine monodose restait l’option la plus faisab<strong>le</strong> et accessib<strong>le</strong>dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des pays aux ressources limitées (World Health Organisation, 2004b).La première étude mesurant l’efficacité opérationnel<strong>le</strong> du régime HIVNET 012 a été conduiteen Zambie et publiée en 2003. L’estimation du taux de transmission est comparab<strong>le</strong> <strong>à</strong> celuirapporté dans l’essai ougandais. Les auteurs soulignent éga<strong>le</strong>ment l’importance de l’heure deprise de la prophylaxie ARV, définissant <strong>le</strong> seuil minimal d’efficacité de la prise denévirapine monodose une heure avant l’accouchement (Stringer, et al., 2003d). Au Cameroun,<strong>le</strong>s taux de TME du VIH observés sont éga<strong>le</strong>ment proches de ceux définis en Ouganda, c’est<strong>à</strong>-direun taux de TME du VIH <strong>à</strong> six-huit semaines compris entre 10,6 et 13% (Ayouba, et al.,2003b). Au Kenya, l’efficacité opérationnel<strong>le</strong> de la névirapine monodose a été moindre, avecun taux de transmission du VIH estimé <strong>à</strong> 18,1% <strong>à</strong> 14-16 semaines (Quaghebeur, et al., 2004).Dès <strong>le</strong> début des années 2000, des chercheurs ont évoqué l’importance de la résistance vira<strong>le</strong><strong>à</strong> la névirapine monodose au sein des études de PTME (Esh<strong>le</strong>man, et al., 2001) et ont dentifiécertains facteurs de risque de résistance tels que la charge vira<strong>le</strong> é<strong>le</strong>vée ou <strong>le</strong> faib<strong>le</strong> taux deCD4 (McIntyre and Gray, 2002). La résistance vira<strong>le</strong> après exposition <strong>à</strong> la névirapinemonodose pourrait réduire la réponse viro-immunologique des femmes bénéficiant d’untraitement ARV (HAART) pour el<strong>le</strong>s-mêmes (Jourdain, et al., 2004). Ainsi, en 2005, au<strong>le</strong>ndemain de la 12 ème Conférence américaine sur <strong>le</strong>s Rétrovirus et Infections Opportunistes etde la présentation de nouvel<strong>le</strong>s données de résistance <strong>à</strong> la névirapine monodose, l’OMS <strong>à</strong>déclaré <strong>le</strong> besoin de réviser une nouvel<strong>le</strong> fois ces recommandations internationa<strong>le</strong>s en matièred’ARV pour la PTME (World Health Organisation, 2005a).51
L’amélioration de l’accès et de l’utilisation de combinaisons de différents ARVpermettrait une plus grande efficacité en matière de PTME que <strong>le</strong>s régimes ARV monodoses,particulièrement dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de femmes qui sont éligib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> des traitements ARV pourel<strong>le</strong>s-mêmes. Les études SAINT (South Africa Intrapartum Nevirapine Trial) (1999-2000)conduite en Afrique du sud (Mood<strong>le</strong>y, et al., 2003), et PETRA (Perinatal Transmision Study)(1996-2000) conduite en Tanzanie, Ouganda et Afrique du Sud (Petra study team, 2002) ontmontré l’efficacité de la combinaison zidovudine-lamivudine en régime court avec des tauxde TME du VIH de 5 <strong>à</strong> 10% seu<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> six semaines. Plus récemment ont été publiés <strong>le</strong>srésultats de l’étude ANRS 1201/1202 concluant que la probabilité de TME du VIH <strong>à</strong> sixsemaines était plus faib<strong>le</strong> avec l’utilisation de la combinaison d’un régime court dezidovudine et une monodose de névirapine qu’avec l’administration de la zidovudineuniquement (3,6 vs 10,9%, p
l’efficacité d’un régime ARV post-exposition, ont estimé un taux de TME du VIH de 1%pendant <strong>le</strong>s trois premiers mois de vie parmi <strong>le</strong>s nouveaux nés ayant reçu soit de la névirapinesoit de la lamivudine (Vyankandondera, et al., 2003). Ces résultats encourageants mais quin’ont pas d’application immédiate <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> devront être confirmés par l’évaluation del’impact <strong>à</strong> long terme sur la santé de la mère et de l’enfant de cette prophylaxie ARV pendantl’allaitement maternel, qu’el<strong>le</strong> soit administrée <strong>à</strong> la mère ou <strong>à</strong> l’enfant. Ce type de stratégiepourrait représenter une opportunité crucia<strong>le</strong> de renforcer <strong>le</strong> lien entre la prévention et <strong>le</strong>traitement du VIH/SIDA (Bulterys, et al., 2004).Les interventions visant <strong>à</strong> améliorer la santé de la mère sont d’autant plus importantesque <strong>le</strong> risque de TME du VIH est plus é<strong>le</strong>vé parmi <strong>le</strong>s femmes sévèrement immunodéprimées.Depuis <strong>le</strong> début des années 2000, plusieurs initiatives d’introduction de traitements ARV ontété conduites dans <strong>le</strong>s pays en développement et ont démontré la faisabilité et la nécessité depromouvoir et faciliter davantage l’accès <strong>à</strong> ces thérapies (Moatti, et al., 2003). Lesprogrammes « MTCT-Plus » (World Health Organisation, 2003e), véritab<strong>le</strong>s interfaces entrela prévention et <strong>le</strong> traitement du VIH/SIDA, permettent d’offrir aux femmes ayant bénéficiéde services de PTME, ainsi qu’<strong>à</strong> <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong>, un traitement ARV <strong>à</strong> vie 5 (Mitka, 2002).L’amélioration de la couverture de ce type d’approche intégrée est essentiel<strong>le</strong> pour la surviede l’enfant et de sa famil<strong>le</strong>, et par-l<strong>à</strong> même pour prévenir la survenue autrement inéluctab<strong>le</strong>d’un grand nombre d’orphelins (Beckerman, 2002).Les stratégies de PTME présentées dans cette section ne sont pas encoreuniversel<strong>le</strong>ment disponib<strong>le</strong>s. Les coûts de certains régimes ARV, de même que <strong>le</strong>s soutiensfinanciers et techniques internationaux, orientent et limitent actuel<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s régimesARV utilisés en peri-partum dans la plupart des pays en développement (voir partie1.1.2.) et la transition des résultats de la recherche en pratiques de santé publique sur <strong>le</strong>terrain reste fort <strong>le</strong>nte et limitée.A.4.2. La modification des pratiques d’allaitement maternelParmi <strong>le</strong>s principaux modes de nutrition infanti<strong>le</strong> évalués et comparés en termesd’efficacité pour la prévention postnata<strong>le</strong> du VIH mais aussi pour <strong>le</strong>urs conséquences entermes de mortalité et de morbidité de l’enfant au cours des dernières années, on doit évoquer:5 Voir http://www.mtctplus.org53
1) différentes techniques de substitution au lait maternel : l’allaitement artificielcommercialisé, l’allaitement artificiel préparé <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, <strong>le</strong> lait maternel exprimé etpasteurisé, l’allaitement par une nourrice ou <strong>le</strong> recours au lait provenant d’une banque de lait,et 2) différentes modalités d’allaitement maternel : l’allaitement maternel exclusif et <strong>le</strong>sevrage précoce.- Techniques d’allaitement de substitution au lait maternelJusqu’<strong>à</strong> présent, la seu<strong>le</strong> intervention de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIHefficace <strong>à</strong> 100% est l’absence d’allaitement maternel. Dans des régions où l’allaitementmaternel est une norme socia<strong>le</strong> mais aussi et surtout <strong>le</strong> seul mode de nutrition financièrementabordab<strong>le</strong>, l’absence d’allaitement maternel reste une pratique peu adoptée par <strong>le</strong>s mèresinfectées par <strong>le</strong> VIH. Néanmoins, différentes options existent pour <strong>le</strong>s femmes pour quil’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel est faisab<strong>le</strong>.L’allaitement par lait artificiel, formulé spécia<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>s nouveaux-nés, commercialiséou distribué dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des services de PTME, est particulièrement rég<strong>le</strong>menté (voir cidessouspoint B.1) (World Health Organisation, 1981). Les pré requis financiers et logistiques<strong>à</strong> l’adoption de l’allaitement artificiel font que cette pratique n’est pas généralisée nigénéralisab<strong>le</strong> aux femmes infectées par <strong>le</strong> VIH vivant dans <strong>le</strong>s pays aux ressources limitées.En effet, comme cela a été démontré avant l’apparition du VIH, l’allaitement de substitutionnon hygiénique est un risque pour la santé de l’enfant (Bergstrom, et al., 2004) et peutaccroître considérab<strong>le</strong>ment la morbidité et mortalité liée aux maladies diarrhéiques etinfections respiratoires (Habicht, et al., 1988).La modification du lait animal par l’addition d’eau, de sucre et de micronutriments est unepratique moins coûteuse que l’allaitement artificiel. Mais une étude récente en Afrique du suda montré que certains laits de remplacement recommandés par l’OMS – lait entier en poudreet lait entier frais – avaient une trop faib<strong>le</strong> va<strong>le</strong>ur nutritionnel<strong>le</strong> (15% de l’énergie tota<strong>le</strong>recommandée), un coût financier trop é<strong>le</strong>vé (20 <strong>à</strong> 32% des revenus mensuels des ménages) etrequéraient un temps important (27 minutes en moyenne par repas) pour une préparationoptima<strong>le</strong>. Les auteurs ont estimé que seul <strong>le</strong> lait artificiel commercialisé répond aux besoinsnutritionnels des nourrissons (Papathakis and Rollins, 2004). Peu d’études ont évalué <strong>le</strong>s54
conséquences biochimiques, psychologiques et en termes de croissance de l’enfant des laitsanimaux ou de substitution (Papathakis and Rollins, 2004).En 1993, une étude aux Etats-Unis a montré que <strong>le</strong> VIH présent dans <strong>le</strong> lait maternel pouvaitêtre inactivé par la pasteurisation « Holder » (traitement <strong>à</strong> une cha<strong>le</strong>ur de 65°C pendant 30minutes) (Orloff, et al., 1993). Ce n’est qu’en 2000 que deux études ont présenté desméthodes de pasteurisation <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> plus faci<strong>le</strong>ment réalisab<strong>le</strong>s (Chantry, et al., 2000;Jeffery and Mercer, 2000) et démontrées efficaces et acceptab<strong>le</strong>s dans <strong>le</strong>s pays endéveloppement (Jeffery, et al., 2001). Bien que l’expression et la pasteurisation du laitmaternel soient recommandées internationa<strong>le</strong>ment pour la PTME postnata<strong>le</strong>, <strong>le</strong>urs modalitésont été peu évaluées en termes de temps, de coût et d’acceptabilité dans des conditionsopérationnel<strong>le</strong>s.- Différentes modalités d’allaitement maternelLa première étude évaluant l’impact de différentes pratiques d’allaitement maternelsur <strong>le</strong> risque de TME du VIH a été publiée <strong>à</strong> la fin des années 1990. Une sous-analyse desdonnées d’une étude prospective conduite <strong>à</strong> Durban (Afrique du Sud), sur la supplémentationen vitamine A, a montré que <strong>le</strong> risque de TME du VIH parmi <strong>le</strong>s femmes déclarant avoirpratiqué un allaitement mixte était significativement plus important que parmi <strong>le</strong>s femmesdéclarant avoir adopté un allaitement maternel exclusif pour au moins trois mois (14,6% vs24,1%, p=0,03) (Coutsoudis, et al., 1999a). La différence de risque de TME du VIH entre <strong>le</strong>sfemmes n’ayant jamais allaité au sein et <strong>le</strong>s femmes ayant pratiqué un allaitement materne<strong>le</strong>xclusif n’était pas significative. Cette étude était la première <strong>à</strong> recommander la pratique del’allaitement maternel exclusif pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH choisissant d’allaiter.Très récemment, <strong>le</strong>s résultats publiés en 2005 de l’étude ZVITAMBO (Zimbabwe Vitamine AStudy) conduite au Zimbabwe ont démontré que <strong>le</strong> risque de TME du VIH estimé <strong>à</strong> six, 12 et18 mois, était respectivement 4 fois, 3,8 fois, et 2,6 fois plus é<strong>le</strong>vé parmi <strong>le</strong>s femmespratiquant un allaitement mixte qu’un allaitement maternel exclusif (Iliff, et al., 2005). Cetteétude zimbabwéenne permet de confirmer <strong>le</strong> bien-fondé du choix de l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif comme stratégie de santé publique de PTME mais aussi de survie de l’enfant,quel que soit <strong>le</strong> statut sérologique des mères, surtout dans <strong>le</strong>s pays aux ressourceslimitées.55
Par ail<strong>le</strong>urs, l’équipe sud-africaine de Durban a montré en 2001 que la probabilitécumulative de TME du VIH <strong>à</strong> six mois était similaire parmi <strong>le</strong>s enfants non allaités ou allaitésexclusivement au sein. A 15 mois, ce risque cumulé de TME du VIH était inférieur parmi <strong>le</strong>senfants allaités exclusivement au sein pour trois mois que parmi <strong>le</strong>s autres enfants allaités(24,7 vs 35,9%) (Coutsoudis, et al., 2001b). Ces résultats ont été fondamentaux pourconforter <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s en faveur du sevrage précoce afin de réduire ladurée d’exposition du nouveau-né au risque d’infection par <strong>le</strong> VIH par <strong>le</strong> lait maternel(Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2004) et donc réduire <strong>le</strong>risque de TME postnata<strong>le</strong> tardive (Ekpini, et al., 1997; Leroy, et al., 1998). En Zambie il a étémontré que <strong>le</strong> sevrage rapide <strong>à</strong> quatre mois était faisab<strong>le</strong> parmi <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié deservices de conseil et reçu du lait artificiel et des aliments de sevrage (Thea, et al., 2002).Cependant, l’impact du sevrage précoce sur la morbi-mortalité de la mère et de l’enfanta été peu documenté. Nous verrons éga<strong>le</strong>ment que <strong>le</strong>s recommandations en termes d’âgeprécis de l’enfant au sevrage précoce sont tout aussi diffici<strong>le</strong>s <strong>à</strong> formu<strong>le</strong>r, l’OMSencourageant <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> cesser l’allaitement maternel « dès que desoptions de substitution sont faisab<strong>le</strong>s, abordab<strong>le</strong>s et sans risques » (World HealthOrganisation, et al., 2003b).Comme il l’a été présenté au point A.3.2 ci-dessus, <strong>le</strong> suivi des abcès et pathologiesmammaires et des lésions bucca<strong>le</strong>s de l’enfant est uti<strong>le</strong> pour réduire <strong>le</strong> risque de TME duVIH. Si la supplémentation en micronutriments a été suggérée comme intervention deprévention des mastites subcliniques (Semba and Nevil<strong>le</strong>, 1999), la stratégie essentiel<strong>le</strong> desuivi médical de la femme et de son enfant est <strong>le</strong> conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, quecelui-ci soit dispensé en centre de santé ou dans la communauté (voir partie 1.1.2).- Conséquences en termes de morbi-mortalité de la mère et de l’enfant de différentesmodalités de nutrition infanti<strong>le</strong>L’impact sur la morbidité et la mortalité infanti<strong>le</strong>s de l’allaitement de substitution dans<strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’interventions de PTME est peu documenté et surtout connu au travers d’étudesdont la méthodologie a été contestée. Faisant suite <strong>à</strong> des résultats publiés en 2000, suggérantque l’allaitement artificiel prévenait 44% des infections pédiatriques (Nduati, et al., 2000),l’équipe d’un essai randomisé conduit au Kenya (1992-1998) a suggéré que la mortalité <strong>à</strong>deux ans parmi des enfants ayant été allaités au sein était comparab<strong>le</strong> <strong>à</strong> cel<strong>le</strong> des enfants ayant56
énéficié d’un allaitement artificiel (24,4 vs 20,0%, p=0,3) (Mbori-Ngacha, et al., 2001). Cetessai a présenté néanmoins certains biais, liés aux faib<strong>le</strong>s taux de compliance variab<strong>le</strong>s <strong>à</strong>chaque modalité d’allaitement et au profil sociodémographique privilégié de la populationd’étude (Guay and Ruff, 2001). Les conclusions de cette étude sur la possibilité d’unallaitement artificiel sans risques dans <strong>le</strong>s pays en développement doivent donc êtreconsidérées avec précaution.D’autres études évaluant <strong>le</strong>s options de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s enfants nés de mèreinfectée par <strong>le</strong> VIH en termes de rapport risque-bénéfice, en analysant par exemp<strong>le</strong> <strong>le</strong>sdonnées d’hospitalisation, ont été publiées, et diffèrent des résultats de l’essai kenyanmentionné ci-dessus. Ainsi il a été montré récemment que <strong>le</strong>s nouveaux-nés bénéficiant desubstituts au lait maternel avaient un risque supérieur de taux d’hospitalisation comparés auxnouveaux-nés allaités au sein (Phadke, et al., 2003). De même, en Afrique du sud, <strong>le</strong>snouveaux-nés jamais allaités (quel que soit <strong>le</strong>ur statut VIH) avaient deux fois plus de risquede développer un épisode morbide pendant <strong>le</strong>s deux premiers mois de vie que <strong>le</strong>s enfantsallaités (RC=1,91, p=0,006) (Coutsoudis, et al., 2003).Ces résultats contradictoires en termes de morbidité et mortalité liées aux pratiquesd’allaitement parmi <strong>le</strong>s enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH soulignent donc la nécessitéd’une évaluation détaillée et loca<strong>le</strong> du niveau d’hygiène et de la situation socio-sanitairedes femmes avant de <strong>le</strong>ur proposer des options de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> duVIH.L’impact des différentes stratégies de PTME postnata<strong>le</strong> du VIH sur la mortalité desfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH a éga<strong>le</strong>ment été évalué. Ainsi, dans l’essai randomisé mené auKenya, pendant <strong>le</strong>s deux premières années suivant l’accouchement, <strong>le</strong>s femmes infectées par<strong>le</strong> VIH et allaitant avaient un risque relatif de décès 3,2 fois plus é<strong>le</strong>vé que des femmesrandomisées dans <strong>le</strong> groupe pratiquant l’allaitement de substitution (Nduati, et al., 2000). Aucontraire, l’analyse rétrospective de données d’un essai contrôlé randomisé <strong>à</strong> Durban (Afriquedu Sud), visant <strong>à</strong> évaluer <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> de la vitamine A sur la PTME, ne montre pas d’effet délétèrede l’allaitement maternel chez <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH-1 (Coutsoudis, et al., 2001a).De même, en Tanzanie, aucune relation significative n’a pu être montrée entre la pratiqued’allaitement maternel et la progression de l’infection par <strong>le</strong> VIH ou la mortalité de la mère(Sedgh, et al., 2004). Ces différents résultats contradictoires doivent être considérés avec57
prudence en raison des faib<strong>le</strong>s effectifs d’étude et donc de la faib<strong>le</strong> puissance des associationsou absence d’associations trouvées. Si ces différentes données n’ont pas justifié, selonl’OMS, la révision de politiques d’allaitement et de nutrition infanti<strong>le</strong> chez <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH (World Health Organisation and Department of Reproductive Health andResearch, 2001), el<strong>le</strong>s appel<strong>le</strong>nt <strong>à</strong> des méta-analyses des données des différents essais etétudes africaines sur <strong>le</strong> sujet (Dabis and Ekpini, 2002). Les dernières données de ce typedisponib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> ce jour suggèrent que la mortalité parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH aprèsl’accouchement est davantage associée <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH qu’au mode de nutritioninfanti<strong>le</strong> (Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, 2005).Certains chercheurs ont tenté d’utiliser des modè<strong>le</strong>s mathématiques pour guider <strong>le</strong>sdécideurs de santé publique dans <strong>le</strong>urs recommandations en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> (DelFante, et al., 1993; Nagelkerke, et al., 1995). Cependant, malgré plusieurs années derecherche, la définition de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> appropriées et adaptées auxdifférents con<strong>texte</strong>s et populations des pays en développement reste un réel enjeu de larecherche en matière de PTME. Comme nous verrons dans <strong>le</strong>s chapitres suivants, la meil<strong>le</strong>ureméthode de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH est probab<strong>le</strong>mentindividuel<strong>le</strong>, et dépend fondamenta<strong>le</strong>ment des réalités loca<strong>le</strong>s.A.4.3. Les autres types d’interventionsDes stratégies de PTME focalisées sur <strong>le</strong>s pratiques obstétrica<strong>le</strong>s et <strong>le</strong> statutnutritionnel de la mère ont éga<strong>le</strong>ment été évaluées depuis la fin des années 1990.Tout d’abord, des interventions de PTME focalisées sur <strong>le</strong> mode d’accouchement ont étéévaluées pour réduire <strong>le</strong> risque é<strong>le</strong>vé de TME du VIH pendant <strong>le</strong> travail et l’accouchement.Les résultats d’une collaboration européenne ont montré que la césarienne programmée(avant <strong>le</strong> début du travail, préservant <strong>le</strong>s membranes intactes) permettait de réduire quasimentde moitié <strong>le</strong> taux de TME du VIH, avec des taux de TME du VIH dans <strong>le</strong>s groupesrandomisés <strong>à</strong> la césarienne et <strong>à</strong> l’accouchement vaginal de 3,4% et 10,2%, respectivement(p=0,009) (European mode of delivery collaboration, 1999). Dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des pays endéveloppement, cette pratique est néanmoins peu applicab<strong>le</strong> en raison du risque é<strong>le</strong>vé decomplications infectieuses. La prévention de procédures invasives pendant <strong>le</strong> travail, tel<strong>le</strong> quela rupture précoce des membranes, l’épisiotomie en routine et l’utilisation des forceps, autant58
de risques d’exposition aux sécrétions maternel<strong>le</strong>s ou au sang infecté par <strong>le</strong> VIH, est faisab<strong>le</strong>et recommandée dans tous <strong>le</strong>s pays, même aux ressources limitées.La désinfection vagina<strong>le</strong> par des antiseptiques a été étudiée comme moyen simp<strong>le</strong> etéconomique de réduire <strong>le</strong> risque de TME du VIH, en particulier en l’absence de services deconseil et de dépistage prénatal du VIH. Bien que démontrée sans risques et acceptab<strong>le</strong> auprèsde femmes enceintes interrogées en Côte d’Ivoire et au Burkina Faso (Msellati, et al., 1999),cette stratégie n’a pas eu d’impact sur la réduction de la transmission intra-partum du VIH auMalawi (Biggar, et al., 1996) et au Kenya (Gaillard, et al., 2001a), sauf chez <strong>le</strong>s femmes ayanteu une rupture prolongée des membranes (plus de quatre heures) ou ayant bénéficié deconcentrations é<strong>le</strong>vées de chlorhexidine. Ce type d’intervention n’en reste pas moins faisab<strong>le</strong>et efficace pour la réduction de la mortalité néonata<strong>le</strong> précoce et la mortalité maternel<strong>le</strong>, telqu’il l’a été démontré au Malawi (Taha, et al., 1997).Par ail<strong>le</strong>urs, afin d’évaluer l’hypothèse selon laquel<strong>le</strong> l’état nutritionnel de la mère pouvaitavoir un impact sur <strong>le</strong> risque de TME de VIH (voir point A.3 ci-dessus), plusieurs essais desupplémentation nutritionnel<strong>le</strong> et vitaminique ont été conduits en Afrique. Leurs résultats ontété peu concluants. En Tanzanie, il a été démontré que la vitamine A augmentait <strong>le</strong> risque deTME du VIH par l’allaitement maternel (RR=1,38, p=0,009) et que <strong>le</strong>s multivitamines B, C etE réduisaient la mortalité <strong>à</strong> 24 mois et la TME par allaitement maternel uniquement parmi <strong>le</strong>sfemmes immunodéprimées et mal nourries (Fawzi, et al., 2002b). En Afrique du Sud, aucunedifférence dans <strong>le</strong> risque de TME du VIH n’est apparue entre <strong>le</strong> groupe de femmesrandomisées <strong>à</strong> la vitamine A et <strong>le</strong> groupe placebo (20,3 vs 22,3%) (Coutsoudis, et al., 1999b).Aucune de ces interventions de type obstétrical ou nutritionnel n’est donc <strong>à</strong> ce jour validéecomme stratégie de PTME du VIH pour <strong>le</strong>s pays <strong>à</strong> ressources limitées.Enfin, l’amélioration des défenses des nouveau-nés contre l’infection par <strong>le</strong> VIH, par <strong>le</strong> biaisd’une immunisation active (vaccination) ou passive (sérothérapie) ou d’une prophylaxieARV, est éga<strong>le</strong>ment considérée en vue de réduire <strong>le</strong> risque de TME du VIH pendantl’allaitement maternel. Les résultats de tels essais cliniques ne seront pas connus avantplusieurs années (Safrit, et al., 2004).59
La recherche a permis de définir un certain nombre d’outils et d’interventions dePTME efficaces (Encadré 2). Leur disponibilité et <strong>le</strong>ur accessibilité varient largement enfonction de l’engagement politique et du niveau socioéconomique des régions concernées.Ainsi, si dans <strong>le</strong>s pays développés <strong>le</strong> risque de TME du VIH est devenu quasi-nul, la PTMEreste un enjeu de santé publique crucial dans <strong>le</strong>s pays en développement. Les difficultés dessystèmes de santé et <strong>le</strong>s contraintes socioéconomiques des populations bénéficiaires limitentde façon considérab<strong>le</strong> la couverture et l’utilisation des services de PTME d’efficacitédémontrée. L’amélioration des techniques de mise en œuvre des interventions de PTME estun défi continu aux programmes de santé publique des pays aux ressources limitées.Encadré 2– Stratégies connues ou étudiées pour la PTMEConnues- Prévention primaire de l’infection par <strong>le</strong> VIH chez la femme- Prévention des grossesses non-désirées- Interruption de grossesse- Interventions comportementa<strong>le</strong>s : réduction de la fréquence des rapports sexuels nonprotégés pendant la grossesse ; réduction du nombre de partenaires sexuels pendant lagrossesse- Interventions thérapeutiques : prophylaxie ARV, traitement des IST- Interventions obstétrica<strong>le</strong>s : réduction des procédures invasives, césarienne programmée- Modification des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> : absence d’allaitement maternel,allaitement maternel exclusif, suivi d’un sevrage précoce, lait exprimé et traité <strong>à</strong> lacha<strong>le</strong>urEn cours d’étude- Interventions thérapeutiques : prophylaxie ARV en post-partum- Vaccination du nouveau-né pour limiter <strong>le</strong> risque de TME postnata<strong>le</strong>B. Les initiatives de santé publique autour de la nutrition infanti<strong>le</strong> et du VIHB.1. Les stratégies en faveur de l’allaitement maternelLes stratégies de santé publique développées <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong> en faveur depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindre risques ont été largement inspirées des principes depromotion de la santé (voir définition page 19). Les cinq stratégies prioritaires pour lapromotion de la santé, tel<strong>le</strong>s que formulées dans la charte d’Ottawa (World HealthOrganisation, 1986) puis reprises dans la déclaration de Djakarta (World Health Organisation,1997), sont la promotion de la responsabilité socia<strong>le</strong> en matière de santé, l’augmentation desinvestissements de développement de la santé, <strong>le</strong> développement de partenariats pour lapromotion de la santé, l’augmentation des capacités communautaires et individuel<strong>le</strong>s60
(empowerment) et la définition d’une infrastructure adéquate <strong>à</strong> la promotion de la santé.Ainsi, en accord avec ce cadre stratégique, <strong>le</strong>s initiatives de promotion de l’allaitementmaternel se sont efforcées, entre autres, de développer un soutien politique et populaire, derenforcer la qualité des services de santé, et de valoriser la participation des communautés auxobjectifs de santé. Les principa<strong>le</strong>s activités de promotion de l’allaitement maternel ontété, et sont encore, l’advocacy, l’éducation pour la santé et la mobilisationcommunautaire.Sur <strong>le</strong> plan international, la promotion de l’allaitement maternel s’exprime partoute une série de <strong>texte</strong>s, de rég<strong>le</strong>mentations, de consensus et de recommandationsdéfinissant <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> politique et programmatique en faveur de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindre risques. L’OMS et l’UNICEF sont <strong>le</strong>s principaux organismesproducteurs de recommandations de santé publique pour l’enfant, <strong>texte</strong>s <strong>le</strong> plus souventadoptés et adaptés par <strong>le</strong>s ministères de santé des états membres (voir tab<strong>le</strong>au 3, page 68). Cesrecommandations internationa<strong>le</strong>s soulignent quasi-systématiquement l’importance del’allaitement maternel comme mode de nutrition privilégié du nouveau-né. Le Codeinternational de commercialisation des substituts au lait maternel (SLM) en 1981 (WorldHealth Organisation, 1981), la Déclaration Innocenti en 1990 et l’Initiative Hôpitaux Amisdes Bébés (IHAB) en 1991 (UNICEF, 1990) sont autant d’initiatives de promotion del’allaitement maternel. L’ensemb<strong>le</strong> de ces efforts a été synthétisé en 2002 sous la forme d’uneStratégie mondia<strong>le</strong> pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant, adoptée la mêmeannée (World Health Organisation, 2003b).La dimension du risque de TME du VIH par <strong>le</strong> lait maternel est mentionnée pour la premièrefois en 1992, dans une publication officiel<strong>le</strong> de l’ONUSIDA-OMS-UNICEF (UNAIDS,1992). Depuis cette date, <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> sont régulièrement révisées pour tenir compte des progrès de la recherche,notamment sur <strong>le</strong> risque de TME du VIH pendant l’allaitement maternel. L’existence de cesdifférentes recommandations est essentiel<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s gouvernements dans la définition depolitiques de santé de l’enfant adéquates. La compréhension et la mise en œuvre desrecommandations de nutrition infanti<strong>le</strong>, parfois trop généralistes ou trop ambitieuses,particulièrement dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH/SIDA, sont cependant comp<strong>le</strong>xes (voir point B.3 cidessous).61
B.1.1. L’Initiative des Hôpitaux « Amis des Bébés »Au début du XXème sièc<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s bou<strong>le</strong>versements économiques et sociaux de larévolution industriel<strong>le</strong> ont favorisé <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement artificiel et l’utilisation accruede biberons et de laits maternisés, en particulier dans <strong>le</strong>s pays développés. Le rô<strong>le</strong> de larecherche, démontrant dès <strong>le</strong>s années 1970 (Aykroyd and Kevany, 1973) que l’absenced’allaitement maternel signifiait un risque accru de morbi-mortalité de l’enfant, a étéparticulièrement important pour promouvoir <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement maternel <strong>à</strong> moindresrisques <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong>. Le besoin de promouvoir l’allaitement maternel et de protéger<strong>le</strong>s mères des pratiques de commercialisation non éthiques des industries agroalimentaireslaitières s’est concrétisé en 1981 avec la définition du Code international decommercialisation des SLM (World Health Organisation, 1981). L’objectif de cesrecommandations (qui ne constituent pas en fait un règ<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> portée juridique) était deréduire <strong>le</strong>s pratiques de marketing abusives et de contribuer au développement de règ<strong>le</strong>s debonne conduite pour la promotion des substituts au lait maternel. Cette campagne universel<strong>le</strong>de promotion de l’allaitement maternel a éga<strong>le</strong>ment pris la forme de groupes et lobbiesinternationaux, tels que la WABA (World Alliance on Breastfeeding Action) et l’IBFAN(International Baby Food Action Network). Regroupant six organisations nongouvernementa<strong>le</strong>s (ONG) <strong>à</strong> sa création, l’IBFAN rassemb<strong>le</strong> aujourd’hui plus de 150associations et a pour principaux objectifs de coordonner <strong>le</strong>s initiatives nationa<strong>le</strong>s depromotion de l’allaitement maternel et de surveillance de l’application du Code SLM 6 . Si cecode a permis de réduire la distribution de laits artificiels gratuits ou abordab<strong>le</strong>s auxPhilippines (Popkin, et al., 1990b), <strong>le</strong> respect de cette régulation représente encore un enjeuimportant pour de nombreux pays en développement (Aguayo, et al., 2003).L’UNICEF a joué un grand rô<strong>le</strong> dans la promotion de l’allaitement maternel endéveloppant, en 1992, l’IHAB. Cette initiative a été créée afin de promouvoir la mise enœuvre de la Déclaration Innocenti, et en particulier du second objectif opérationnel relatif aurô<strong>le</strong> des services de santé sur la promotion de l’allaitement maternel (UNICEF, 1990). L’outilde promotion principal de ce programme, <strong>le</strong>s « dix étapes clés pour <strong>le</strong> succès de l’allaitementmaternel » (Encadré 3), met l’accent sur <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> essentiel joué par <strong>le</strong>s professionnels de santéaprès l’accouchement et l’importance du suivi postnatal sur l’adoption de pratiquesd’allaitement maternel <strong>à</strong> moindres risques.6 Voir http://www.ibfan.org62
Au cours des années 1990, cette initiative IHAB a contribué <strong>à</strong> canaliser <strong>le</strong>s ressourcesnécessaires pour améliorer la qualité des services de nutrition au sein des maternités et afavorisé l’amélioration des taux d’allaitement maternel exclusif dans de nombreux pays.L’OMS a publié en 1998 une évaluation de l’IHAB, montrant son efficacité sur l’éliminationde l’utilisation des biberons dans <strong>le</strong>s hôpitaux et l’augmentation des pratiques d’allaitementmaternel et notamment d’allaitement maternel exclusif par <strong>le</strong>s mères qui accouchent dans cesstructures (World Health Organisation and Division of Child Health and Development, 1998).Encadré 3. Les dix étapes clés pour <strong>le</strong> succès de l’allaitement maternel (World HealthOrganisation and Division of Child Health and Development, 1998).1. Se doter d’une politique écrite sur l’allaitement maternel régulièrement communiquée <strong>à</strong>tous <strong>le</strong>s membres du personnel soignant2. Donner <strong>à</strong> tout <strong>le</strong> personnel soignant la formation nécessaire pour mettre en œuvre cettepolitique3. Informer toutes <strong>le</strong>s femmes enceintes des bienfaits et techniques de l’allaitement maternel4. Aider <strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> commencer <strong>à</strong> allaiter dans l’heure qui suit la naissance5. Démontrer aux mères <strong>le</strong>s techniques d’allaitement et <strong>le</strong>s moyens d’entretenir la lactation siel<strong>le</strong>s sont séparées de <strong>le</strong>ur enfant6. Ne donner aux enfants nouveaux-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que <strong>le</strong> laitmaternel, sauf indication médica<strong>le</strong>7. Maintenir <strong>le</strong>s enfants près de <strong>le</strong>ur mère 24 heures sur 248. Encourager l’allaitement maternel <strong>à</strong> la demande9. Ne donner aucune sucette ou tétine aux enfants nourris au sein10. Encourager la création de groupes de promotion de l’allaitement maternel et <strong>le</strong>ur adresser<strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur sortie de l’hôpital et de la cliniqueLe conseil aux professionnels de santé et/ou aux mères en matière d’allaitementmaternel ne conduit pas systématiquement <strong>à</strong> des changements significatifs de pratiques(Brad<strong>le</strong>y and Meme, 1992). Ainsi, dans <strong>le</strong>s années 1980 et 1990, plusieurs études ont soulignénon seu<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> besoin d’oeuvrer dans <strong>le</strong>s hôpitaux pour promouvoir l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif mais aussi la nécessité d’encourager la participation communautaire. De plus, lacontribution des chercheurs en sciences socia<strong>le</strong>s est essentiel<strong>le</strong> pour comprendre <strong>le</strong>scroyances et comportements des femmes et agents de santé et pour développer des stratégiesde promotion de l’allaitement maternel et de l’allaitement maternel exclusif plus appropriées(Huffman, 1984; Winikoff and Laukaran, 1989).En partenariat avec l’UNICEF, l’OMS, d’autres organisations de soutien technique etfinancier, et de scientifiques, certains pays mettent ainsi en œuvre des programmes depromotion active de l’allaitement maternel (World Health Organisation, 2003a). Une récente63
evue systématique de la littérature et une méta-analyse de 20 essais randomisés ou quasirandomisésconduits dans plus de 10 pays (dont sept pays en développement) a documentél’efficacité de programmes de soutien <strong>à</strong> l’allaitement maternel sur la durée et l’exclusivité decette pratique (Sikorski, et al., 2002). Les résultats <strong>le</strong>s plus convaincants viennent d’un essairandomisé conduit en Biélorussie. Cette étude, conduite en 1996-97, a comparé l’efficacité dela stratégie nationa<strong>le</strong> de promotion de l’allaitement maternel de routine <strong>à</strong> une interventionspécifique de type IHAB dans un total de 31 centres de santé. L’augmentation significativedes pratiques d’allaitement maternel exclusif <strong>à</strong> trois mois (43,3% vs 6,4%, p
Encadré 4. Extraits de la stratégie mondia<strong>le</strong> pour l’alimentation du nourrisson et du jeune enfant – 2003(World Health Organisation, 2003b).1. Le défaut d’allaitement maternel – et notamment d’allaitement maternel exclusif – durant <strong>le</strong>s six premiersmois de la vie est un facteur de risque important de morbidité et de mortalité.2. Pour avoir une croissance, un développement et une santé optimaux, <strong>le</strong> nourrisson doit être exclusivementnourri au sein pendant <strong>le</strong>s six premiers mois de la vie : c’est l<strong>à</strong> une recommandation généra<strong>le</strong> de santépublique.3. Bien qu’il s’agisse d’un acte naturel, l’allaitement maternel suppose éga<strong>le</strong>ment des compétencesdéterminées. La quasi-totalité des mères peuvent allaiter <strong>le</strong>ur enfant <strong>à</strong> condition de disposer d’informationsexactes ainsi que d’un soutien dans <strong>le</strong> cadre familial et communautaire et de la part du système de santé.4. L’alimentation complémentaire appropriée suppose que l’on dispose d’informations exactes et d’un appuide qualité au niveau de la famil<strong>le</strong>, de la communauté et du système de santé. Des connaissances inadéquatesconcernant <strong>le</strong>s aliments et pratiques d’alimentation appropriés jouent souvent un rô<strong>le</strong> plus important enmatière de malnutrition que <strong>le</strong> manque de nourriture.5. Si l’enfant n’est pas nourri au sein, <strong>le</strong> choix de la meil<strong>le</strong>ure solution de remplacement dépend dedifférentes circonstances : lait exprimé de la mère, lait provenant d’une nourrice en bonne santé ou d’unebanque de lait maternel ou encore un substitut du lait maternel administré dans une tasse..6. Une alimentation adéquate de substitution est nécessaire dans <strong>le</strong> cas des enfants exposés au VIH. Il fautdisposer d’un substitut adéquat au lait maternel, par exemp<strong>le</strong> une préparation pour nourrisson faite <strong>à</strong>domici<strong>le</strong> et contenant des suppléments en micronutriments. Le lait maternel traité <strong>à</strong> la cha<strong>le</strong>ur ou <strong>le</strong> laitfourni par une nourrice séronégative peuvent offrir une solution.7. Les mères, <strong>le</strong>s pères et <strong>le</strong>s autres personnes qui s’occupent des enfants doivent avoir accès <strong>à</strong> desinformations objectives, régulières et complètes sur <strong>le</strong>s pratiques alimentaires appropriées.8. La mère doit avoir l’appui d’une personne qualifiée pour l’aider <strong>à</strong> introduire et maintenir des pratiquesd’alimentation appropriées, éviter <strong>le</strong>s difficultés et <strong>le</strong>s surmonter lorsqu’el<strong>le</strong>s surviennent. Des agents desanté ayant <strong>le</strong>s connaissances nécessaires sont bien placés pour apporter cet appui qui doitsystématiquement faire partie non seu<strong>le</strong>ment des soins fournis d’ordinaire avant et après la naissance et lorsde l’accouchement, mais aussi des services fournis <strong>à</strong> l’enfant en bonne santé et <strong>à</strong> l’enfant malade. Lesréseaux au sein de la communauté offrant un appui de mère <strong>à</strong> mère et des conseil<strong>le</strong>rs qualifiés en matièred’allaitement intervenant dans <strong>le</strong> cadre du système de santé ou en collaboration avec celui-ci ont éga<strong>le</strong>mentun rô<strong>le</strong> important <strong>à</strong> jouer <strong>à</strong> cet égard.9. Des travaux en recherche clinique et sur la population et <strong>le</strong>s analyses des préoccupationscomportementa<strong>le</strong>s devront constamment être effectués et sont indispensab<strong>le</strong>s pour améliorer <strong>le</strong>s pratiquesd’alimentation. Les aspects cruciaux sont notamment l’achèvement et l’application de la nouvel<strong>le</strong> référencede croissance internationa<strong>le</strong>, la lutte contre la malnutrition par carences en micronutriments, <strong>le</strong>s approchesprogrammatiques et <strong>le</strong>s interventions <strong>à</strong> base communautaire visant <strong>à</strong> améliorer l’allaitement maternel et <strong>le</strong>spratiques d’alimentation complémentaire, l’amélioration de l’état nutritionnel de la mère <strong>à</strong> l’issu de lagrossesse et <strong>le</strong>s interventions visant <strong>à</strong> réduire la TME du VIH dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de l’alimentation dunourrisson.Cette stratégie d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant propose une série derecommandations pour <strong>le</strong>s systèmes de santé pour : <strong>le</strong> renforcement et l’élargissement del’IHAB ; l’amélioration des pratiques obstétrica<strong>le</strong>s favorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’allaitement maternel ; lapromotion d’une bonne nutrition pour la femme enceinte ; l’offre de conseils pour unealimentation complémentaire appropriée ; et la formation d’agents de santé pour soutenir lamère, <strong>le</strong> père et <strong>le</strong>s autres membres de la famil<strong>le</strong> dans l’adoption de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. Ce document définit éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> type de participation de la65
population généra<strong>le</strong>, de l’entourage de la femme et de l’enfant, et de la communauté (voirdéfinition page 18). Des recommandations pour <strong>le</strong> renforcement des stratégies de soutien dansla communauté ont éga<strong>le</strong>ment été formulées : <strong>le</strong> développement et la promotion de réseaux desoutien <strong>à</strong> base communautaire (groupes d’entraide entre mères, conseil<strong>le</strong>rs non spécialisésauxquels <strong>le</strong>s hôpitaux et <strong>le</strong>s centres peuvent référer <strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> la sortie de l’établissement) ;et la participation active de ces réseaux communautaires <strong>à</strong> la planification et <strong>à</strong> la fourniture deservices et <strong>le</strong>ur intégration dans <strong>le</strong> cadre du système de soins.Cette stratégie rappel<strong>le</strong> ainsi <strong>le</strong> droit de chaque enfant, partout dans <strong>le</strong> monde, au niveau <strong>le</strong>plus é<strong>le</strong>vé possib<strong>le</strong> de santé par la protection, la promotion et <strong>le</strong> soutien de pratiquesoptima<strong>le</strong>s en matière d’alimentation.B.2. Les recommandations internationa<strong>le</strong>s de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIHLes avancées de la recherche scientifique ont permis de définir différentesinterventions de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIH, mesures adoptées immédiatementaprès l’accouchement, et ciblant <strong>à</strong> la fois la mère infectée par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>ur nouveau-né. Ils’agit avant tout de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> spécifiques, et de la mise en œuvre deservices de se soutien et de suivi, mais aussi de l’adoption de pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risqueset de l’amélioration de l’état de santé et nutritionnel de la mère. En complément auxrecommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, présentées notamment dans<strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 3, l’OMS/ONUSIDA/UNICEF ont ainsi publié une série de recommandationsciblant <strong>le</strong> cas précis de la nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH.66
Tab<strong>le</strong>au 3. Evolution des recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière d’allaitement maternel (1980-2004).Année Auteur Type Titre Principaux messages/recommandations1981 OMS, 34ème AMS (World HealthOrganisation, 1981)1989 OMS/UNICEF (World HealthOrganisation and UNICEF, 1989)RapportDéclarationCode international de commercialisation des substituts aulait maternel (SLM).Protection, encouragement et soutien de l’allaitementmaternel: <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> spécial des services liés <strong>à</strong> la maternité.Déclaration conjointe de l’OMS et de l’UNICEF.- Recommandation et non rég<strong>le</strong>mentation, <strong>le</strong> code doit être ratifié par <strong>le</strong>s Etats ;- Protection et encouragement <strong>à</strong> l’allaitement maternel ;- Promotion de l’utilisation correcte des substituts du lait maternel, quand ceux-ci sont nécessaires : informationadéquate, commercialisation et distribution appropriée.- 10 étapes pour un allaitement maternel <strong>à</strong> moindres risques.1990 UNICEF (UNICEF, 1990) Déclaration Déclaration Innocenti. - Promotion de l’allaitement maternel exclusif pendant 4-6 mois.1990 OMS, UNICEF (UNICEF, 1990) Initiative Initiative Hôpitaux Amis des Bébés (IHAB). - Reprise des objectifs et <strong>le</strong>s buts de la Déclaration Innocenti, promotion de l’allaitement maternel dans <strong>le</strong>smaternités.1992 ONUSIDA,UNICEF, OMS (UNAIDS, 1992)DéclarationDéclaration de consensus <strong>à</strong> l'issue de la consultationOMS/UNICEF sur la transmission du VIH et l'allaitementmaternel.- Promotion de l’allaitement maternel dans toutes <strong>le</strong>s populations, quels que soient <strong>le</strong>s taux d’infection par <strong>le</strong> VIH ;- Risque de TME du VIH inférieur au risque de mortalité associé <strong>à</strong> l’allaitement de substitution ;- Mères séropositives vivant dans des régions où la malnutrition et <strong>le</strong>s maladies infectieuses sont des causesmajeures de décès sont recommandées de préserver l’allaitement maternel; sinon, allaitement maternel exclusif(durée non spécifiée).1992 FAO, OMS (Food and AgricultureOrganisation of the United Nationsand World Health Organisation, 1992)Déclaration Déclaration mondia<strong>le</strong> et plan d’action pour la nutrition. - Rappel des précédentes déclarations IHAB et Code SLM ;- Recommandation de l’allaitement maternel exclusif pendant 4-6 mois ;- Appel <strong>à</strong> la révision régulière des recommandations sur l’allaitement maternel et <strong>le</strong> VIH.1994 AMS (World Health Assembly, 1994) Résolution Alimentation du nourrisson et du jeune enfant. - Promotion de l’allaitement maternel comme la méthode de nutrition infanti<strong>le</strong> la plus adéquate.1995 OMS (World Health Organisation andDivision of Diarrhoeal and AcuteRespiratory Disease Control, 1995)Artic<strong>le</strong> Prise en charge intégrée de l’enfant malade (PCIME). - Exposé des principes de l’initiative PCIME et des composantes de la formation ;- Recommandation de l’allaitement maternel exclusif pour 4-6 mois pour toutes <strong>le</strong>s femmes.1996 ONUSIDA (UNAIDS, 1996) Déclaration VIH et alimentation du jeune enfant: Déclarationintérimaire.1998 ONUSIDA UNICEF, OMS (WorldHealth Organisation, et al., 1998a;World Health Organisation, et al.,1998b; World Health Organisation, etal., 1998c)2001 OMS, AMS (World Health Assembly,2001)2001 OMS (World Health Organisation,2001c)2003 UNICEF – OMS (World HealthOrganisation, 2003b)2003 OMS, UNICEF, FNUAP, ONUSIDA,BM, UNHCR, PAM, FAO, IAEA(World Health Organisation, 2003c)2003 ONUSIDA UNICEF, OMS (WorldHealth Organisation, et al., 2003b;World Health Organisation, et al.,2003c)2004 ONUSIDA UNICEF, OMS (WorldHealth Organisation, et al., 2004)RecommandationVIH et alimentation du jeune enfant: guide pour <strong>le</strong>sdécideurs et professionnels de santé, revue de la TME parl’allaitement maternel.- Nécessité d’encourager une décision informée des mères et de <strong>le</strong>s soutenir pour des pratiques <strong>à</strong> moindres risques ;- Principe général : promotion de l’allaitement maternel dans toutes <strong>le</strong>s populations, quel que soit <strong>le</strong> taux d’infectionpar <strong>le</strong> VIH.- Nécessité de conseil<strong>le</strong>r chaque femme sur <strong>le</strong>s différentes options de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Pour <strong>le</strong>s femmes séropositives, il est recommandé d’éviter l’allaitement maternel si l’allaitement de substitutionest acceptab<strong>le</strong>, sûre, abordab<strong>le</strong>, de façon durab<strong>le</strong> ; sinon, allaitement maternel pendant <strong>le</strong>s premiers mois de la vie.Résolution Nutrition du nourrisson et du jeune enfant. - Allaitement maternel exclusif pour 6 mois pour <strong>le</strong>s femmes séronégatives ou de statut inconnu ; absenced’allaitement maternel pour <strong>le</strong>s femmes séropositives si l’alimentation de remplacement est acceptab<strong>le</strong>, sûre etabordab<strong>le</strong>, de façon durab<strong>le</strong>, sinon, allaitement maternel exclusif pour six mois.Rapport Durée optima<strong>le</strong> de l'alimentation au sein exclusive. - Recommandation de l’allaitement maternel exclusif pour 6 mois pour une croissance, un développement et unesanté optimaux.RecommandationCadre de travailRecommandationsStratégie mondia<strong>le</strong> pour l’alimentation du nourrisson et dujeune enfant.VIH et nutrition infanti<strong>le</strong>. Cadre de travail pour une actionprioritaire.VIH et alimentation du jeune enfant: guide pour <strong>le</strong>sdécideurs et professionnels de santé.- Recommandation généra<strong>le</strong> de santé publique : allaitement maternel exclusif pour <strong>le</strong>s six premiers mois ;- Nécessité d’adopter des politiques nationa<strong>le</strong>s portant sur tous <strong>le</strong>s aspects de l’alimentation du nourrisson et dujeune enfant.- Priorité au développement/révision d’une politique nationa<strong>le</strong> de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH, <strong>à</strong> la mise en œuvre duCode SLM, <strong>à</strong> la promotion de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques pour tous <strong>le</strong>s enfants, au soutienadéquat des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, <strong>à</strong> la recherche sur la nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH.- Mise <strong>à</strong> jour des recommandations de 1998 mais même message : absence d’allaitement maternel pour <strong>le</strong>s femmesséropositives si l’alimentation de remplacement est acceptab<strong>le</strong>, sûre et abordab<strong>le</strong>, de façon durab<strong>le</strong>, sinon,allaitement maternel exclusif pendant <strong>le</strong>s premiers mois de la vie :- Synthèse des expériences programmatiques en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH.Rapport Revue de la TME par l’allaitement maternel. - Synthèse des connaissances scientifiques en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH.67
Pendant de nombreuses années, <strong>le</strong>s <strong>texte</strong>s et stratégies internationa<strong>le</strong>s en matière denutrition infanti<strong>le</strong> et VIH se sont limitées <strong>à</strong> la publication de résultats scientifiques et <strong>à</strong>des recommandations généra<strong>le</strong>s adressées aux différents gouvernements mais sansapplication concrète guidant l’offre de services de santé. La déclaration de consensus desNations Unies en 1992 a recommandé que, dans <strong>le</strong>s régions où <strong>le</strong>s premières causes demortalité étaient <strong>le</strong>s maladies infectieuses et la malnutrition, l’allaitement maternel soitpratiqué même en cas d’infection par <strong>le</strong> VIH (UNAIDS, 1992), soulignant ouvertementl’existence de choix de nutrition infanti<strong>le</strong> différents selon <strong>le</strong> niveau de développementsanitaire et économique des régions, et indirectement, des femmes (Latham and Preb<strong>le</strong>, 2000).En 1997, <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s ont révélé un changement de position et unrecentrage sur l’individu et <strong>le</strong>s droits de chacun. L’accent a été mis sur la nécessité pour <strong>le</strong>sfemmes de pouvoir prendre des décisions informées en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>(UNAIDS, 1997b). Cette approche de santé publique a alors été considérée commeparticulièrement innovante, <strong>le</strong> concept de choix en matière de pratiques de santé pour l’enfants’appliquant rarement en matière de vaccination infanti<strong>le</strong> par exemp<strong>le</strong>.Les premières recommandations opérationnel<strong>le</strong>s pour la formation et <strong>le</strong> conseil enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>, applicab<strong>le</strong>s dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’initiatives de PTME, ont étépubliées en 1998 sous forme de revue des données épidémiologiques sur l’allaitementmaternel et <strong>le</strong> VIH et de deux guides adressés aux professionnels de santé et responsab<strong>le</strong>sadministratifs (World Health Organisation, et al., 1998a; World Health Organisation, et al.,1998b; World Health Organisation, et al., 1998c). Les recommandations formulées ont étéreprises dans trois manuels de formation disponib<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong>s acteurs de santé publique detous <strong>le</strong>s pays du monde (World Health Organisation, 2000a; World Health Organisation,2000b; World Health Organisation, 2000c). Ces documents ont décrit l’allaitement maternelcomme <strong>le</strong> meil<strong>le</strong>ur mode de nutrition infanti<strong>le</strong>. Il était recommandé aux femmes infectées par<strong>le</strong> VIH de choisir des alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel, si <strong>le</strong>s risques de morbi-mortalitéinfanti<strong>le</strong> liés <strong>à</strong> cet allaitement de substitution étaient moindres par rapport au risque de TMEdu VIH. Les pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> recommandées pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong>VIH étaient, entre autres, <strong>le</strong> lait artificiel commercialisé, <strong>le</strong> lait animal modifié, <strong>le</strong>s banques delait, l’expression et la pasteurisation du lait maternel et <strong>le</strong> sevrage précoce.68
Ces documents de l’OMS ont éga<strong>le</strong>ment décrit certains pré-requis <strong>à</strong> l’adoption d’unallaitement de substitution. Les alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel ne sont recommandéesque si el<strong>le</strong>s sont acceptab<strong>le</strong>s, faisab<strong>le</strong>s, abordab<strong>le</strong>s, pérennes et <strong>à</strong> moindres risques. Cesconditions ont été synthétisées en 2003 et reprises dans <strong>le</strong> monde entier sous <strong>le</strong> sig<strong>le</strong> AFASS(Acceptab<strong>le</strong>, Feasib<strong>le</strong>, Affordab<strong>le</strong>, Sustainab<strong>le</strong> and Safe) (World Health Organisation, et al.,2003c). L’acceptabilité des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> concerne l’absence de barrièreimportante culturel<strong>le</strong> ou socia<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel, etl’absence de risque de stigmatisation ou de discrimination perçus par <strong>le</strong>s mères. La faisabilitéde la pratique choisie regroupe <strong>le</strong>s conditions de temps, de connaissances, de compétences etd’autres ressources nécessaires pour préparer <strong>le</strong> lait modifié ou maternisé et nourrir l’enfant etfait éga<strong>le</strong>ment mention de l’existence du soutien nécessaire aux femmes pour résister auxpressions et normes familia<strong>le</strong>s, communautaires et socia<strong>le</strong>s en général. Les coûts de lapratique de l’allaitement artificiel (ingrédients, combustib<strong>le</strong>, eau propre) doivent pouvoir êtreassumés sans compromettre la santé et la nutrition de la famil<strong>le</strong>. Les pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> doivent être pérennes, impliquant que <strong>le</strong>s mères aient un accès continu etininterrompu aux ingrédients (combustib<strong>le</strong>s, eau) lui permettant de pratiquer un allaitementartificiel aussi longtemps que l’enfant <strong>le</strong> requiert. Enfin, ces pratiques ne doivent comporteraucun risque pour la santé de l’enfant, impliquant que <strong>le</strong> lait artificiel soit stocké et préparé defaçon adéquate et hygiénique, que <strong>le</strong>s enfants soient nourris avec des mains propres, et desustensi<strong>le</strong>s propres, de préférence des tasses. Ces conditions AFASS, définies pour êtreutilisées mondia<strong>le</strong>ment, sont en fait rarement satisfaites dans la majorité des pays endéveloppement.En 2001, après la publication des conclusions de l’étude nichée au sein de l’essai sud-africaindémontrant <strong>le</strong>s bénéfices de l’allaitement maternel exclusif sur la réduction du risque de TMEdu VIH (Coutsoudis, et al., 1999a), cette pratique, déj<strong>à</strong> recommandée pour la préventiond’autres causes de morbi-mortalité infanti<strong>le</strong>, a été intégrée dans <strong>le</strong>s recommandationsinternationa<strong>le</strong>s de PTME (World Health Organisation, 2001b). Au début des années 2000,<strong>le</strong>s pratiques recommandées pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH sont doncprincipa<strong>le</strong>ment l’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel (lait artificielcommercialisé, lait animal modifié, expression et pasteurisation du lait maternel)répondant aux conditions AFASS, ou la conduite d’un allaitement maternel exclusifpendant <strong>le</strong>s premiers mois de vie. L’interruption de l’allaitement maternel estrecommandé <strong>le</strong> plus tôt possib<strong>le</strong> pour réduire <strong>le</strong> risque de TME, tout en tenant compte69
des circonstances loca<strong>le</strong>s, de la situation individuel<strong>le</strong> des femmes et des risques liés <strong>à</strong>l’allaitement de substitution, <strong>à</strong> savoir <strong>le</strong>s infections autres que <strong>le</strong> VIH et la malnutrition(World Health Organisation, 2001c).Ces recommandations de 2001 insistent éga<strong>le</strong>ment sur l’importance de la disponibilité deservices de soutien et de suivi devant accompagner <strong>le</strong>s mères dans <strong>le</strong>urs décisions et pratiquesde nutrition infanti<strong>le</strong> : services médicaux pour la préservation de la santé de la mère et del’enfant (traitement rapide des lésions infectieuses des seins et de la bouche de l’enfant,renforcement du statut nutritionnel), services de planning familial et de conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong>. L’information et l’éducation des communautés et famil<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong>s risques deTME postnata<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s différentes options de nutrition infanti<strong>le</strong>, ainsi que la formation etsupervision d’un personnel adéquat pour <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> sont <strong>le</strong>s deuxprincipa<strong>le</strong>s stratégies programmatiques suggérées pour faciliter l’adoption, par toutes<strong>le</strong>s femmes quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong>moindres risques. Ces recommandations marquent un rétablissement de la place duprofessionnel de santé dans <strong>le</strong>s questions de nutrition infanti<strong>le</strong>.En 2003, neuf agences des Nations Unies ont défini un cadre stratégique de hiérarchisationdes actions prioritaires en matière de VIH et nutrition infanti<strong>le</strong>. Dans ce <strong>texte</strong> sont prônés <strong>le</strong>développement ou la révision de politiques nationa<strong>le</strong>s de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH, la mise enoeuvre du Code SLM, la promotion de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risquesauprès de toutes <strong>le</strong>s femmes, la disponibilité de services de soutien adéquat pour <strong>le</strong>s femmesinfectées par VIH, et <strong>le</strong> renforcement de la recherche en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH(World Health Organisation, 2003c). Cette initiative s’est accompagnée de la mise <strong>à</strong> jour desconnaissances scientifiques et expériences programmatiques en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH (World Health Organisation, et al., 2004), et de la révision desrecommandations opérationnel<strong>le</strong>s adressées aux décideurs et praticiens de santé publique(World Health Organisation, et al., 2003b; World Health Organisation, et al., 2003c). Comme<strong>le</strong> précise l’introduction du manuel pratique pour <strong>le</strong>s décideurs de santé publique, ces <strong>texte</strong>sreprennent <strong>le</strong>s recommandations de 1998 en incorporant <strong>le</strong>s nouvel<strong>le</strong>s expériencesprogrammatiques et avancées scientifiques, tout en s’efforçant de définir plus précisément <strong>le</strong>scirconstances et stratégies adéquates d’utilisation de laits artificiels. Malheureusement, lavolonté de produire des recommandations qui soient adaptées et utilisées par <strong>le</strong> plus grand70
nombre de pays possib<strong>le</strong>, réduit d’autant la spécificité et <strong>le</strong> caractère pratique des messagesdevant être relayés par <strong>le</strong>s professionnels de santé aux femmes et communautés concernées.Le risque de TME du VIH pendant l’allaitement maternel a été démontré depuis <strong>le</strong>début des années 1980 par <strong>le</strong>s épidémiologistes. Mais ce risque n’a été pris en compte quetardivement dans <strong>le</strong>s différents messages de santé publique sur <strong>le</strong>s modes de transmission etde prévention du VIH et dans <strong>le</strong>s recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong>, au nom des effortsimportants consentis <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong> pour la promotion de l’allaitement maternel (Vidal,2001). Depuis deux décennies, <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> international de promotion de pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques a largement évolué en réponse aux démonstrationsscientifiques, épidémiologiques et programmatiques de l’efficacité et de l’impact despratiques recommandées. Mais en réalité, <strong>le</strong>s recommandations politiques etopérationnel<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH sont encoretrop peu concrètes.Aujourd’hui, <strong>le</strong> consensus international n’est pas encore tout <strong>à</strong> fait atteint et <strong>le</strong>s débats entre<strong>le</strong>s défenseurs de l’allaitement maternel et <strong>le</strong>s promoteurs de l’allaitement artificiel ne sontpas clos. Le point principal qui fasse cependant l’unanimité est la nécessité pour <strong>le</strong>s femmeset <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s de bénéficier d’une éducation et d’un soutien appropriés <strong>à</strong> la conduite d’unealimentation infanti<strong>le</strong> sans risques médicaux ni sociaux. En outre, l’évolution différentiel<strong>le</strong>des données scientifiques et des discours de santé publique a encouragé une excessivesimplification des messages de nutrition infanti<strong>le</strong>, au prix d’une confusion dans <strong>le</strong>s politiquesde prévention du SIDA et <strong>le</strong>s interventions opérationnel<strong>le</strong>s au bénéfice des populations(Fassin and Dozon, 2001). Nous détail<strong>le</strong>rons davantage ces questions dans <strong>le</strong>s chapitre trois etquatre en présentant <strong>le</strong> cas concret du Zimbabwe.B.3. Le con<strong>texte</strong> socioculturel d’intégration des initiatives de nutrition infanti<strong>le</strong>Si la mère est l’exécutrice de la nutrition infanti<strong>le</strong>, de nombreux paramètres extérieursinfluencent l’adoption et <strong>le</strong> maintien de pratiques spécifiques, en particulier dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>du VIH. Plusieurs types de facteurs déterminent <strong>le</strong>s comportements en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> (Figure 3). Il existe tout d’abord des facteurs prédisposants <strong>à</strong> l’adoption de pratiquesde nutrition infanti<strong>le</strong>, tels que <strong>le</strong> niveau de connaissance, <strong>le</strong>s croyances, <strong>le</strong>s attitudes de lamère qui peuvent influencer sur son désir d’adopter une nouvel<strong>le</strong> pratique de nutrition71
infanti<strong>le</strong> (déterminants indirects). Certains comportements, tels que l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif, peuvent lui paraître d’importance moindre par rapport <strong>à</strong> d’autres préoccupations. Desfacteurs physiques peuvent éga<strong>le</strong>ment influencer la capacité des femmes <strong>à</strong> adopter <strong>le</strong>spratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> choisies. Certains facteurs favorisants (déterminantsimmédiats) ensuite, comme <strong>le</strong>s particularités de l’environnement des mères, peuventdéterminer <strong>le</strong>ur capacité <strong>à</strong> adopter un nouveau comportement. Il s’agit par exemp<strong>le</strong> de ladisponibilité en lait artificiel, des ressources financières suffisantes pour acheter du laitartificiel, ou des conditions logistiques de préparation d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel.Enfin, certaines influences, moins immédiates et personnel<strong>le</strong>s, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>s attitudesculturel<strong>le</strong>s ou <strong>le</strong>s politiques nationa<strong>le</strong>s peuvent freiner ou encourager l’adoption d’un nouveaucomportement tel que l’absence d’allaitement maternel (déterminants sous-jacents). Cesfacteurs renforçants sont éga<strong>le</strong>ment la perspective de conséquences positives ou négatives surl’entourage (père, famil<strong>le</strong>, communauté) après l’adoption de certaines pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> (Green and McAlister, 1984).Figure 3. Déterminants des comportements en matière d’allaitement maternel.Comportements de nutrition infanti<strong>le</strong>Déterminants indirectsChoix maternelsOpportunités pour mettre enpratique ces choixDéterminants immédiatsInformation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>Soutien physique et social pendant la grossesse, l’accouchement et postpartumDéterminants sous-jacentsAttitudes et normes familia<strong>le</strong>s, médica<strong>le</strong>s et culturel<strong>le</strong>sSituation démographique et économiquePressions commercia<strong>le</strong>sPolitiques et recommandations nationa<strong>le</strong>s et internationa<strong>le</strong>sAdapté de (Lutter, 2000).L’ensemb<strong>le</strong> de ces influences sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> sont doncd'ordre psychologique, culturel, social, économique et matériel, mais aussi relatifs auxchoix politiques d’un gouvernement en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, de stratégies depromotion loca<strong>le</strong> de la nutrition infanti<strong>le</strong> et de l’état du système de soin. Ces facteurspeuvent en réalité être regroupés en trois domaines hiérarchisés : 1) <strong>le</strong>s perceptions et <strong>le</strong>s72
pratiques des femmes concernant <strong>le</strong>s modalités d'alimentation de l'enfant, 2) <strong>le</strong>s facteurssociaux et culturels qui déterminent <strong>le</strong>s attitudes et <strong>le</strong>s pratiques des femmes, et 3) <strong>le</strong>s facteursrelatifs au système de soin susceptib<strong>le</strong>s d'influencer <strong>le</strong>s femmes en faveur de la prévention.La pratique d'un mode de nutrition infanti<strong>le</strong> spécifique dépend tout d’abord desperceptions que <strong>le</strong>s femmes ont des bénéfices de certains types d’allaitement, des alternatives<strong>à</strong> l’allaitement maternel, et plus récemment du risque de TME du VIH. Mais l’allaitementd'un nourrisson est aussi un acte social qui dépasse la sphère privée et intime de larelation mère-enfant. Il implique l'intervention du père, des grand-mères, de l'entourage etdes professionnels de santé et devient ainsi une affaire col<strong>le</strong>ctive, gérée dans la famil<strong>le</strong> et parl’Etat. En raison des influences et opinions de ce réseau d’acteurs sociaux, la démarchedes femmes et l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques tel<strong>le</strong>sque recommandées par <strong>le</strong>s agences internationa<strong>le</strong>s et <strong>le</strong> système de santé peut devenircomp<strong>le</strong>xe.Chaque culture a sa propre définition de ce qu'est un « bon allaitement », acceptab<strong>le</strong> etbénéfique pour l’enfant (Desclaux and Taverne, 2000). Ces critères d’acceptabilité sontdépendants du con<strong>texte</strong> économique et matériel des communautés et de la faisabilité desalternatives <strong>à</strong> l'allaitement maternel (coûts en temps, énergie, « coût psychologique »). De lamême manière, la prégnance de croyances et de traditions socioculturel<strong>le</strong>s, préservées par <strong>le</strong>spersonnes âgées, hommes ou femmes, et par <strong>le</strong>s pères des enfants (Semega-Janneh, et al.,2001), influence <strong>le</strong> processus de décision des femmes en matière de santé en général et denutrition infanti<strong>le</strong> en particulier (Forman, 1984). En Tanzanie, il a été montré que la plupartdes femmes pratiquaient un allaitement mixte en raison de la pression de <strong>le</strong>ur bel<strong>le</strong>-mère etdes croyances ancrées dans la société tel<strong>le</strong>s que cel<strong>le</strong> de la nécessité de donner de l’eau auxnouveaux-nés (de Paoli, et al., 2002). Ne pas adopter <strong>le</strong>s pratiques d’allaitementrecommandées dans la communauté peut être stigmatisant pour la femme. L’influence ducon<strong>texte</strong> social en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> n’est cependant pas que contraignante ets’exprime aussi en termes de soutien émotionnel, informationnel et instrumental (Raj andPlichta, 1998). L’entourage et <strong>le</strong> réseau familial et social peuvent offrir aux mères desencouragements et des informations pertinentes, et <strong>le</strong>ur proposer des stratégies etcompétences pratiques pour dépasser certaines contraintes socioéconomiques, culturel<strong>le</strong>s oubiomédica<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. Le rô<strong>le</strong> de ceréseau social semb<strong>le</strong> d’autant plus important que ses membres ont une proximité73
géographique avec <strong>le</strong>s femmes (Bryant, 1982). Les femmes sont donc confrontées <strong>à</strong> lanécessité d’estimer l’acceptabilité familia<strong>le</strong> et socia<strong>le</strong> des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, quecette acceptabilité soit perçue ou réel<strong>le</strong> (Freed, et al., 1993).Au sein de ces réseaux sociaux, l'autonomie des femmes <strong>à</strong> adopter <strong>le</strong>s pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> de <strong>le</strong>ur choix est déterminée par <strong>le</strong> type de partenariat avec <strong>le</strong> père de l’enfant, par<strong>le</strong>ur indépendance économique au sein de <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong>, ainsi que par <strong>le</strong> type de rapportssociaux de genre, souvent inégaux dans <strong>le</strong>s sociétés africaines. Pour une femme infectée par <strong>le</strong>VIH, <strong>le</strong> choix en matière d'alimentation de l'enfant implique souvent <strong>le</strong> partage de son statutsérologique avec son partenaire et son entourage. Or, étant souvent la première personne de lafamil<strong>le</strong> <strong>à</strong> connaître son statut sérologique grâce au dépistage prénatal, la femme peut craindredes attitudes discriminatoires envers el<strong>le</strong>, comme envers toute personne vivant avec <strong>le</strong> VIH.Dans un tel con<strong>texte</strong>, réduire <strong>le</strong> risque de prévention de la transmission du VIH parl'allaitement revient, pour <strong>le</strong>s femmes, <strong>à</strong> choisir entre un risque biologique pour l'enfantet un risque social pour el<strong>le</strong>-même éga<strong>le</strong>ment.De la même manière, la capacité des femmes <strong>à</strong> se positionner par rapport <strong>à</strong> l'autorité médica<strong>le</strong>peut influencer <strong>le</strong>ur compréhension, <strong>le</strong>ur acceptation ou <strong>le</strong>ur refus des recommandations oudes injonctions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Ce phénomène est d’autant plus exacerbédans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> changeantes tel<strong>le</strong>s qu’au cours desdernières années. Les messages délivrés par <strong>le</strong>s professionnels de santé dans <strong>le</strong> cadre desprogrammes de promotion de l'allaitement maternel sont favorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l'allaitement prolongé.L’introduction des interventions de PTME postnata<strong>le</strong> du VIH a fait apparaître de nouveauxmessages de nutrition infanti<strong>le</strong>. Ainsi, <strong>le</strong> degré d’influence de ces recommandationsinternationa<strong>le</strong>s et nationa<strong>le</strong>s en matière de PTME sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>dépend en partie des relations de chaque femme avec <strong>le</strong> système de soins et plusparticulièrement avec <strong>le</strong>s professionnels de santé chargés de la PTME.Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH parviennent rarement <strong>à</strong> appliquer dès lanaissance de l'enfant <strong>le</strong>s pratiques d'allaitement choisies lors du conseil du VIH ou du consei<strong>le</strong>n matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Les modalités d'alimentation ne sont en effet pas décidéesune fois pour toutes, mais font l'objet de négociations par <strong>le</strong>s femmes avec <strong>le</strong>urentourage, et de stratégies comp<strong>le</strong>xes pour défendre et maintenir <strong>le</strong>ur décision. Ceciimplique que <strong>le</strong>s attitudes et <strong>le</strong>s pratiques doivent être examinées en tant que processus et non74
de manière ponctuel<strong>le</strong>. Comme nous <strong>le</strong> verrons dans la partie 3.3, la disponibilité de serviceset réseaux de suivi et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> (groupes de soutien,associations de femmes) peut avoir un impact important sur <strong>le</strong>s perceptions et <strong>le</strong>s pratiquesd’allaitement des femmes dans des situations de changement et d’éloignement des normespré-établies.Une nutrition infanti<strong>le</strong> appropriée et un allaitement maternel adéquats sont deuxstratégies fondamenta<strong>le</strong>s de santé publique pour réduire la morbidité et la mortalité del’enfant. Depuis des décennies, l’importance de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindresrisques est soulignée dans toutes <strong>le</strong>s grandes initiatives mondia<strong>le</strong>s pour la survie de l’enfantet promue comme tel<strong>le</strong> au sein de tous <strong>le</strong>s systèmes de santé du monde. Par ail<strong>le</strong>urs, depuisvingt ans, <strong>le</strong>s acquis de la recherche en matière de santé et nutrition de l’enfant sont remis encause par l’amp<strong>le</strong>ur de l’épidémie du VIH/SIDA, en particulier dans <strong>le</strong>s pays endéveloppement. La comp<strong>le</strong>xité de mettre en œuvre des stratégies efficaces et pérennes denutrition infanti<strong>le</strong> est confrontée <strong>à</strong> de nouvel<strong>le</strong>s découvertes liées <strong>à</strong> la TME du VIH parl’allaitement maternel. Si <strong>le</strong>s recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> sont encore peuconsensuel<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s interventions de PTME péri-partum sont largement standardisées par <strong>le</strong>sinstitutions internationa<strong>le</strong>s de santé et de développement. Nous verrons par la suite quel’acceptabilité et l’efficacité de ces modè<strong>le</strong>s et stratégies de PTME sont éminemmentcontextuel<strong>le</strong>s. L’adoption de stratégies de PTME par <strong>le</strong>s mères, que ce soit l’utilisation desservices de PTME péri-partum ou la modification des pratiques d’allaitement pour uneprévention de la TME post-partum, illustre la comp<strong>le</strong>xité du recours aux soins et deschangements de comportement de santé. El<strong>le</strong> révè<strong>le</strong> <strong>le</strong>s enjeux d’une intervention intégréedans <strong>le</strong>s services de maternité mais participant aussi d’une démarche et d’un processusd’acceptation individuel<strong>le</strong> et communautaire de l’épidémie de VIH/SIDA.75
1.1.2. Composantes d’un paquet de services de prévention de la transmission mèreenfantdu VIHLes premières recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de PTME, capitalisant sur<strong>le</strong>s résultats de la recherche, ont été formulées <strong>à</strong> la fin des années 1990 (Tab<strong>le</strong>au 4). Ces <strong>texte</strong>srésument <strong>le</strong>s progrès de la recherche et proposent différentes stratégies opérationnel<strong>le</strong>s demise en œuvre du paquet de services de PTME.Tab<strong>le</strong>au 4. Principaux <strong>texte</strong>s de recommandations internationa<strong>le</strong>sen matière de PTME (1999-2004).Année Auteur Type Titre1999 ONUSIDA (UNAIDS, 1999b) Recommandation Prévention de la transmission mère-enfant du VIH –options stratégiques.2001 ONUSIDA/UNICEF/FNUAP/OMS (WorldHealth Organisation and TechnicalConsultation on behalf on theRecommandation Nouvel<strong>le</strong>s données concernant la prévention de latransmission du VIH de la mère <strong>à</strong> l’enfant et <strong>le</strong>ursimplications politiques. Conclusions et recommandations.UNFPA/UNICEF/WHO/UNAIDS Inter-Agency Task Team on Mother-to-ChildTransmission of HIV, 2001)2001 OMS (World Health Organisation, 2001e) Déclaration Prévention de la transmission du VIH de la mère <strong>à</strong>l’enfant. Choix et utilisation de la névirapine. Notestechniques.2001 OMS (World Health Organisation, 2001d) Rapport Prevention of mother to child transmission of HIV. Use ofnevirapine among women of unknown status. Report of atechnical consultation.2002 OMS (World Health Organisation, 2002) Rapport La prévention de l’infection au VIH chez <strong>le</strong>s nourrissonset <strong>le</strong>s jeunes enfants. Données disponib<strong>le</strong>s et activités del’OMS.2002 OMS (World Health Organisation, 2003f) Rapport Approches stratégiques de la prévention de l’infection <strong>à</strong>VIH chez l’enfant. Rapport d’une réunion de l’OMS,Morges (Suisse), 20-22 mars 2002.2003 OMS (World Health Organisation, 2003d) Déclaration Nevirapine for the prevention of mother-to-childtransmission of HIV. WHO reconfirms its support for theuse of nevirapine to prevent mother-to-child transmissionof HIV. July 2003.2004 OMS (World Health Organisation, 2004b) Déclaration Antiretroviral drugs for testing pregnant women andpreventing HIV infection in infants. Guidelines on care,treatment and support for women living with HIV/AIDSand their children in resource-constrained settings.Les deux principa<strong>le</strong>s stratégies de PTME du VIH aujourd’hui reconnues internationa<strong>le</strong>mentsont la prophylaxie courte par <strong>le</strong>s ARV et <strong>le</strong>s alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel. L’adoptionde ces stratégies préventives est largement facilitée, voire conditionnée, par une troisièmecomposante, cel<strong>le</strong> du conseil et dépistage volontaires du VIH, afin de déterminer <strong>le</strong> statutsérologique des femmes enceintes et de <strong>le</strong>ur proposer <strong>le</strong>s services de prévention et prise encharge adéquats. Ces trois approches sont envisagées en complémentarité <strong>à</strong> toute une séried’autres interventions pour former un paquet de services de PTME (Encadré 5). Les servicesde PTME sont offerts en routine dans <strong>le</strong>s pays développés depuis <strong>le</strong> début des années 1990 et76
ont été introduits plus tardivement dans <strong>le</strong>s pays aux ressources limitées, en accord avec <strong>le</strong>ursdifférentes politiques nationa<strong>le</strong>s de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA.Encadré 5 – Paquet minimum de services de PTME applicab<strong>le</strong> aux pays en développement- Sensibilisation et mobilisation communautaire- Conseil et dépistage du VIH offerts aux femmes en consultation prénata<strong>le</strong> (et au père)- Prophylaxie ARV (pour la mère et/ou l’enfant) pendant la grossesse et/ou pendantl’accouchement- Pratiques obstétrica<strong>le</strong>s non invasives (rupture artificiel<strong>le</strong> des membranes retardée, réductiondu nombre d’épisiotomies de routine)- Conseil aux mères en termes de nutrition infanti<strong>le</strong>- Conseil aux mères sur l’utilisation de préservatifs pendant l’allaitement maternel- Conseil de planning familial- Prise en charge médica<strong>le</strong> de base pour <strong>le</strong>s mères symptomatiques et <strong>le</strong>s nouveaux-nésexposée-s au VIH par la prophylaxie des maladies opportunistes- Traitement ARV des mères infectées par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong>A. Les initiatives opérationnel<strong>le</strong>s de PTME au niveau international et nationalLes premières initiatives opérationnel<strong>le</strong>s de PTME ont été ponctuel<strong>le</strong>s, conduites dansla continuité de projets de recherche clinique souvent, ou envisagées comme initiatives pilotesavant de développer un programme <strong>à</strong> échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong>. Ainsi, dans des pays où <strong>le</strong>sinterventions de PTME étaient accessib<strong>le</strong>s dans des sites de recherche clinique comme enCôte d’Ivoire (Dabis, et al., 1999; Wiktor, et al., 1999) des études de recherche opérationnel<strong>le</strong>ont facilité <strong>le</strong>ur mise en œuvre en routine et démontré <strong>le</strong>ur efficacité au sein de structures desanté communautaires (Msellati, et al., 2001). La Thaïlande a immédiatement mis enapplication <strong>le</strong>s résultats de la recherche conduite loca<strong>le</strong>ment (Shaffer, et al., 1999a) au sein duprogramme national de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA et procédé rapidement <strong>à</strong> la mise en œuvre <strong>à</strong>l’échel<strong>le</strong> de tout <strong>le</strong> pays des services de PTME (Amornwichet, et al., 2002; Kanshana andSimonds, 2002).Les interventions de PTME sont très médiatisées. Ainsi depuis une dizaine d’années,<strong>le</strong>s services de PTME ont bénéficié d’un important soutien financier et technique debail<strong>le</strong>urs de fonds internationaux ou bilatéraux, d’opérateurs techniques tels que desuniversités ou fondations européennes ou américaines, ce qui a permis la multiplicationdes sites pilotes dans de nombreux pays en développement, principa<strong>le</strong>ment en Afrique.Ainsi, grâce <strong>à</strong> l’initiative de la fondation Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation77
(EPGAF) 7 , plus de 400 000 femmes en consultation prénata<strong>le</strong> ont pu bénéficier de services dePTME entre 1999 et 2003 (Wilfert, 2004). L’UNICEF a éga<strong>le</strong>ment soutenu la mise en œuvrede projets pilotes en Afrique et en Asie dès 1999 (UNICEF, 1999). Plus récemment, <strong>à</strong> la fin2001, a été créé <strong>le</strong> Fonds Global de Lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, <strong>le</strong> paludisme et la tuberculose 8 .Ce fonds a pour objectif de mobiliser des financements et de <strong>le</strong>s redistribuer aux régions <strong>le</strong>splus touchées, en encourageant <strong>le</strong> partenariat entre gouvernements, la société civi<strong>le</strong>, <strong>le</strong> secteurprivé et <strong>le</strong>s communautés concernées. Nous pouvons citer éga<strong>le</strong>ment l’initiative présidentiel<strong>le</strong>du gouvernement américain qui depuis 2002 intervient dans 15 pays d’Afrique (<strong>le</strong> Zimbabwen’a pas été ciblé par cette initiative), de la Caraïbe et d’Asie pour la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDAet notamment la PTME 9 .Des études décrivant l’introduction de services de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développementsont régulièrement publiées depuis 2000. Nous décrivons ci-dessous <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s stratégieset services de PTME, et évoquons certaines des difficultés rencontrées et des solutionsenvisagées dans différents con<strong>texte</strong>s opérationnels au sein des pays aux ressources limitées.Notre propos se focalise ici davantage sur <strong>le</strong>s interventions techniques et <strong>le</strong>s contraintessocioculturel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’utilisation de ces services que sur <strong>le</strong>s modalités de soutien etd’engagement politique et financier en faveur de la PTME. De plus, <strong>le</strong> cas spécifique desactivités de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> sera évoqué dans <strong>le</strong> point suivant (voir point B).A.1. La mobilisation communautaireLa mise en œuvre de nouvel<strong>le</strong>s interventions de PTME soulève immanquab<strong>le</strong>ment denombreux questionnements médicaux et sociaux au sein des populations concernées(Bagga<strong>le</strong>y and van Praag, 2000) et ces réactions sont des données essentiel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> prévoir et <strong>à</strong>évaluer pour faciliter la compréhension et l’acceptation de ces nouveaux services de santé.Les risques de stigmatisation et <strong>le</strong>s peurs associées au dépistage du VIH et <strong>à</strong> la découverted’un statut sérologique positif, la culture de non-participation des hommes aux services desanté prénata<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s normes socia<strong>le</strong>s sur l’allaitement maternel, l’influence des famil<strong>le</strong>s etpères sur <strong>le</strong>s décisions de santé, ou <strong>le</strong>s attitudes des professionnels de santé, sont autant defacteurs favorisant la vulnérabilité des femmes bénéficiant d’interventions de PTME etréduisant l’acceptabilité de ces services (Painter, et al., 2004). Il est donc impératif de7 Voir http://www.pedaids.org8 Voir http://www/theglobalfund.org/fr9 Voir http://www.usaid.gov/about_usaid/presidential_initiative/motherchild.html [Accessed 15/06/2005]78
comprendre ces normes socia<strong>le</strong>s et créer un environnement prédisposant aux changements decomportements.La mobilisation communautaire en matière de santé publique est une stratégie depromotion de la santé permettant de créer un con<strong>texte</strong> favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’acceptabilité etl’utilisation d’un service de santé au sein d’une communauté donnée (World HealthOrganisation, 2001e). En matière de PTME, comme de toute intervention de prévention duVIH/SIDA, il s’agit d’une phase essentiel<strong>le</strong> d’information, de discussion, de rectification desidées préconçues ou erronées sur <strong>le</strong>s facteurs de risque du VIH ou <strong>le</strong>s moyens médicaux etcomportementaux de prévenir <strong>le</strong>s nouvel<strong>le</strong>s infections. La mobilisation communautaireconstitue une étape fondamenta<strong>le</strong> mais comp<strong>le</strong>xe de la mise en œuvre des services de PTME.Ainsi, si certaines recommandations théoriques sont diffusées, <strong>le</strong>s stratégies opérationnel<strong>le</strong>s,efficaces, de mobilisation et de sensibilisation des populations sont peu discutées, évaluées, etaucune expérience concrète en matière de PTME n’a été publiée <strong>à</strong> ce jour.La mobilisation communautaire comporte schématiquement trois phases qui sont <strong>le</strong> diagnosticde base des niveaux de connaissance de la population et l’évaluation du con<strong>texte</strong> socioculturellocal ; l’information et l’éducation des populations et la responsabilisation des acteursinfluents de la communauté; et enfin l’évaluation de l’impact de ces activités et la révision desmessages si nécessaire. Les activités de communication et d’éducation sont organisées au seindes centres de santé pour mobiliser <strong>le</strong> personnel de santé en première ligne des activités dePTME, mais aussi hors des murs des cliniques par <strong>le</strong> biais de campagnes communautaires.Les outils de mobilisation sont autant oraux qu’écrits, comprenant des discours et desréunions au sein des villages ainsi que la distribution de matériels d’IEC et l’affichage deposters. La définition de stratégies de communication adaptées est en effet une des étapes <strong>le</strong>splus importantes de la mobilisation communautaire.Parmi <strong>le</strong>s autres principes essentiels de mobilisation communautaire, il est importantd’évoquer l’introduction d’interventions visant <strong>à</strong> réduire la stigmatisation et <strong>à</strong> favoriser <strong>le</strong>schangements de comportements ou <strong>le</strong> développement d’initiatives de soutien social pour <strong>le</strong>sfemmes. La mobilisation communautaire en matière de PTME vise <strong>à</strong> intégrer <strong>le</strong>s questions deVIH/SIDA au sein d’un con<strong>texte</strong> plus large de santé et bien-être des populations : <strong>le</strong>spopulations seraient d’autant plus favorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> comprendre et utiliser des services de PTMEqu’el<strong>le</strong>s seraient encouragées <strong>à</strong> améliorer <strong>le</strong>ur quotidien, par des initiatives génératrices de79
evenus tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong> développement de coopératives ou de jardins potagers par exemp<strong>le</strong>(Rutenberg, et al., 2001). La participation des communautés et populations bénéficiaires audéveloppement et <strong>à</strong> la mise en œuvre des interventions de PTME apparaît ainsi <strong>à</strong> la foiscomme un outil et une finalité de la mobilisation communautaire et de l’amélioration del’acceptabilité de ces services. L’OMS définit ce concept de participation communautairecomme 1) une contribution volontaire des membres de la communauté aux initiatives de santé(planification et mise en œuvre) ; 2) une organisation, par laquel<strong>le</strong> <strong>le</strong>s membres de lacommunauté sont regroupés au sein d’organismes alliés des structures de santé en contribuant<strong>à</strong> la fourniture de certains services ou 3) une habilitation, par <strong>le</strong> développement decompétences dans la communauté, c’est-<strong>à</strong>-dire de sa capacité de s’approprier <strong>le</strong>s enjeux et <strong>le</strong>pouvoir pour agir sur la problématique en cause (empowerment) (World Health Organisation,1991). Cette approche semb<strong>le</strong> idéa<strong>le</strong> pour favoriser la mise en œuvre de stratégies de PTMEadaptées au con<strong>texte</strong> local, socio-culturel<strong>le</strong>ment appropriées et susceptib<strong>le</strong>s d’être pérenniséespar l’implication active des populations concernées. Malheureusement, <strong>le</strong>s conditionsopérationnel<strong>le</strong>s de mise en œuvre d’initiatives de prévention du VIH/SIDA, notamment <strong>le</strong>scontraintes techniques, financières, et de temps, ne permettent que trop rarement des activitésde participation communautaire ou de recherche participative.Par ail<strong>le</strong>urs, l’évaluation post-intervention de l’impact de ces campagnes de mobilisationcommunautaire en matière de PTME devrait être essentiel<strong>le</strong>. En estimant l’évolution desconnaissances de la population par des enquêtes CAP, en documentant <strong>le</strong>s changementssocioculturels au sein des communautés ciblées par <strong>le</strong> biais de groupes de discussion – parexemp<strong>le</strong> <strong>le</strong> degré de participation des hommes aux activités de PTME ou <strong>le</strong> soutien offert auxfemmes pour la mise en œuvre de stratégies de PTME postnatal adéquates, il est ensuitepossib<strong>le</strong>, si nécessaire, de réviser <strong>le</strong>s outils d’IEC ou de renforcer <strong>le</strong>s initiatives de promotionde la PTME. Une communauté démobilisée est incapab<strong>le</strong> de répondre aux efforts investis par<strong>le</strong>s systèmes de santé dans la mise en œuvre des interventions de PTME. Si de nombreuxrapports de littérature grise présentent et discutent des stratégies de mobilisationcommunautaire en matière de VIH/SIDA, <strong>à</strong> notre connaissance aucune étude scientifiquen’a évalué l’efficacité et l’impact des interventions de mobilisation communautaire enmatière de PTME.80
A.2. Le conseil et <strong>le</strong> dépistage prénatal du VIHLe conseil et <strong>le</strong> dépistage prénatal du VIH sont des interventions de santé publique, depromotion de la santé, qui ont été développées dès <strong>le</strong>s années 1980 (UNAIDS, 1997a).L’objectif du conseil et du dépistage du VIH est d’informer <strong>le</strong>s individus des questionsrelatives au VIH/SIDA et <strong>à</strong> la connaissance de <strong>le</strong>ur statut sérologique, d’établir undialogue afin d’évaluer <strong>le</strong>s situations individuel<strong>le</strong>s, et de déterminer <strong>le</strong>s sources desoutien et <strong>le</strong>s besoins des patients (Desclaux and Raynaut, 1997). Les services de conseil etdépistage du VIH peuvent être proposés dans des centres anonymes de type « New StartCentre » (une initiative de PSI [Population Services International] et de l’USAID), ou defaçon intégrée, au sein des services de santé. Ils s’adressent <strong>à</strong> la population généra<strong>le</strong>, etreprésentent la porte d’entrée incontournab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’acceptabilité et l’utilisation des autresservices de la cascade de PTME (Encadré 6).Les stratégies de conseil et dépistage du VIH pour la PTME sont multip<strong>le</strong>s et varient, entreautres, en fonction du con<strong>texte</strong> géographique et de santé publique des régions concernées, enfonction du cadre rural ou urbain, de la capacité en ressources humaines, du niveau deformation du personnel et de l’infrastructure disponib<strong>le</strong>. Le personnel dispensant <strong>le</strong>s servicesde conseil aux femmes enceintes peut être des conseil<strong>le</strong>rs professionnels, des sages-femmes etinfirmières formées <strong>à</strong> cet effet, conseil<strong>le</strong>rs de santé primaire tels qu’au Zimbabwe, ou encoredans certains pays des conseil<strong>le</strong>rs non-professionnels. Le conseil pré-test, pour proposer etdiscuter du dépistage du VIH, peut être dispensé en groupe, lors des séances d’éducationprénata<strong>le</strong>, ou en session individuel<strong>le</strong> ; <strong>le</strong> conseil post-test, pour gérer <strong>le</strong>s résultats dudépistage, est quant <strong>à</strong> lui impérativement individuel et confidentiel (Cartoux, et al., 1999).Encadré 6 – Etat des lieux : conseil et dépistage du VIH pour la PTME- Porte d’entrée aux interventions de PTME- Stratégies de conseil et dépistage dépendantes du con<strong>texte</strong> local en termes de ressourceshumaines : nombre d’infirmières formées, disponibilité de conseil<strong>le</strong>rs professionnels, autresgrades compétents au conseil et dépistage, collaboration avec des centres de conseil et dépistagepour la population généra<strong>le</strong>, utilisation de personnel volontaire non professionnel- Confidentialité, temps et qualité de conseil essentiels <strong>à</strong> l’acceptabilité du dépistage- Conseil de coup<strong>le</strong> recommandé pour favoriser <strong>le</strong> partage des résultats et améliorerl’acceptabilité <strong>à</strong> chaque étape de l’intervention- Influence de la disponibilité de tests rapides sur <strong>le</strong> retour au conseil post-test- Stratégies de suivi de la qualité du dépistage essentiel<strong>le</strong>s- Mobilisation de la communauté, participation des hommes, réduction des préjugés et desattitudes négatives auprès du personnel de santé pour réduire <strong>le</strong>s risques de stigmatisation liés <strong>à</strong>l’annonce d’un statut sérologique positif81
Les méthodes de monitorage de l’acceptabilité du conseil pré-test en consultation prénata<strong>le</strong> nesont pas encore standardisées. Les dénominateurs utilisés pour <strong>le</strong>s calculs de <strong>le</strong>ur performancesont tantôt l’ensemb<strong>le</strong> des femmes vues en consultation prénata<strong>le</strong> sur une période donnée,tantôt plus spécifiquement <strong>le</strong>s femmes venues en première visite prénata<strong>le</strong>. Le plus souvent enfait, aucune indication de la proportion de femmes en consultation prénata<strong>le</strong> ayant accepté <strong>le</strong>conseil pré-test n’est donnée (Stringer, et al., 2003a) (voir tab<strong>le</strong>au 5 page 91). Parmi <strong>le</strong>sétudes publiées documentant l’acceptabilité du dépistage du VIH, <strong>le</strong>s indicateurs peuventvarier de 72% en Zambie (Stringer, et al., 2003a), <strong>à</strong> 90% en Côte d’Ivoire (Cartoux, et al.,1999; Ekouevi, et al., 2004).La plupart des études opérationnel<strong>le</strong>s évoquent aussi <strong>le</strong> fait que l’acceptabilité du conseil VIHet du dépistage proposé aux femmes en consultation prénata<strong>le</strong> dépend en grande partie defacteurs socioculturels. La tradition de vouloir/devoir consulter son conjoint avant d’accepterces services et l’impact de la décision du partenaire sur l’acceptation ou non du conseil VIHest largement répandue (Kowalczyk, et al., 2002; Perez, et al., 2004a). Il a été démontrérécemment au Kenya que <strong>le</strong>s stratégies de conseil de coup<strong>le</strong> pouvaient augmentersignificativement l’acceptabilité de chaque étape de l’intervention de PTME (Farquhar, et al.,2004).Le retour au conseil post-test est souvent l’étape la moins suivie de l’intervention de PTME.Les expériences d’initiatives opérationnel<strong>le</strong>s de PTME présentées au tab<strong>le</strong>au 5 (voir page 91)indiquent une utilisation des services de conseil post-test variant de 15 <strong>à</strong> 75% des femmestestées. La perspective des conséquences psychosocia<strong>le</strong>s du résultat sérologique ou desdifficultés d’accès <strong>à</strong> la prise en charge médica<strong>le</strong> des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH influencel’acceptabilité <strong>à</strong> long terme des services de PTME. La peur de connaître son statutsérologique, (ou <strong>le</strong> droit de ne pas connaître son statut) (Temmerman, et al., 1995) et <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> de discrimination (perçue ou réel<strong>le</strong>) envers <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (Etiebet,et al., 2004) soulignent l’importance de la promotion du conseil et du dépistage du VIHauprès des hommes et autres membres influents des famil<strong>le</strong>s et des communautés (Bassett,2002).La qualité des sessions de conseil du VIH, notamment <strong>le</strong> type d’échange et de dialogue entrela femme et <strong>le</strong> conseil<strong>le</strong>r, <strong>le</strong> respect de la confiance et de la confidentialité, est essentiel<strong>le</strong>. El<strong>le</strong>82
permet de faciliter l’acceptabilité des informations données et des services proposés, etd’améliorer l’impact des décisions prises par <strong>le</strong>s femmes en termes de partage des résultats dudépistage, de comportements sexuels ou de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Cette qualité estrarement évaluée au sein des initiatives de PTME, que ce soit <strong>le</strong>s attitudes et compétences desconseil<strong>le</strong>rs ou l’adéquation des messages diffusés avec <strong>le</strong>s attentes et possibilités des femmes.Au-del<strong>à</strong> des manuels et formations théoriques, peu de données sont disponib<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong>sinformations et <strong>le</strong>s recommandations discutées lors du conseil pré- ou post-test, et il estpar-l<strong>à</strong> même impossib<strong>le</strong> d’évaluer l’impact direct de ces services sur <strong>le</strong>s comportements,perceptions et attitudes des patientes. Il a été suggéré qu’en Afrique sub-Saharienne, enraison de niveaux d’éducation de la population souvent faib<strong>le</strong>s, ces sessions de conseil étaientdavantage orientées vers l’information que <strong>le</strong> soutien psychologique et l’évaluation réel<strong>le</strong> dessituations personnel<strong>le</strong>s (Kaaya and Fawzi, 1999).Le dépistage du VIH permet de déterminer <strong>le</strong> statut sérologique des femmes afin de<strong>le</strong>ur proposer toute une série d’interventions de prévention primaire ou de PTME en faveur dela survie de la mère et de l’enfant. Les premières stratégies de dépistage du VIH ont étébasées sur l’utilisation de tests anti-corps ELISA. Ce type de tests doit être effectué enlaboratoire par du personnel qualifié, et nécessite éga<strong>le</strong>ment un délai d’analyse, soit autant deconditions que la plupart des régions rura<strong>le</strong>s et/ou pauvres du monde ne remplissent pas.L’utilisation de tests rapides (Nogueira, et al., 2001), largement répandue aujourd’hui, permetl’annonce des résultats <strong>le</strong> jour même du dépistage. En réduisant <strong>le</strong> temps d’attente ou l’effortde transport pour revenir au centre de santé, cette stratégie permet d’augmenter <strong>le</strong> nombre defemmes bénéficiant de conseil post-test. Au Kenya, <strong>le</strong>s femmes enceintes ayant bénéficié dedépistage rapide étaient nettement plus <strong>à</strong> même de recevoir <strong>le</strong>urs résultats que <strong>le</strong>s femmesayant été testées par tests ELISA (96% vs 73%, p
de santé publique (De Cock, et al., 2003) et est envisagée comme moyen d’alléger <strong>le</strong> poids dela décision du dépistage parmi <strong>le</strong>s femmes. El<strong>le</strong> requiert néanmoins d’être accompagnéed’initiatives de prévention des conséquences négatives, psychologiques et socia<strong>le</strong>s, liées <strong>à</strong> ladécouverture d’un statut sérologique positif (Csete, et al., 2004). Le choix programmatiqueentre stratégies « opt-in » ou « opt-out » dépend des politiques loca<strong>le</strong>s.Ciblant <strong>le</strong>s centres de santé de référence qui ne voient pas <strong>le</strong>s femmes en consultationprénata<strong>le</strong>, <strong>le</strong> dépistage en sal<strong>le</strong> de travail a été évalué notamment au Cambodge et Brésil(Nogueira, et al., 2001; Saman, et al., 2002). Bien que <strong>le</strong>s circonstances opérationnel<strong>le</strong>s decette intervention soient sub-optima<strong>le</strong>s – <strong>le</strong>s souffrances des femmes en travail sont peufavorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> la prise d’une décision importante – <strong>le</strong> dépistage en sal<strong>le</strong> de travail peut êtreconsidéré comme un « fi<strong>le</strong>t de sécurité » permettant d’améliorer encore davantage lacouverture et la disponibilité des interventions de PTME. La priorité reste néanmoins aurenforcement des capacités de dépistage prénatal du VIH, afin de permettre aux femmesl’accès aux services de prévention et de soins appropriés <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur statut sérologique.Le partage des résultats du dépistage VIH est une stratégie essentiel<strong>le</strong> de préventiontel<strong>le</strong> que recommandée par l’ONUSIDA (UNAIDS, 1997a). Dans <strong>le</strong> cadre du dépistageprénatal, <strong>le</strong> partage des résultats est essentiel pour réduire l’anxiété chez <strong>le</strong>s femmes etfavoriser <strong>le</strong> soutien familial et social (Mathews, et al., 1999). Il permet éga<strong>le</strong>ment au coup<strong>le</strong>une responsabilisation mutuel<strong>le</strong> pour la santé de <strong>le</strong>ur enfant, qui limite <strong>le</strong>s risques destigmatisation et de conséquences négatives pour <strong>le</strong>s femmes. Au sein d’un essai de PTME auKenya, plus de 70% des femmes ayant informé <strong>le</strong>ur partenaire de <strong>le</strong>ur statut sérologique ontbénéficié de sa compréhension et de son soutien (Gaillard, et al., 2002). Cette même étudemontre néanmoins que seuls 30% des femmes testées séropositives, vivant une relation stab<strong>le</strong>avec <strong>le</strong>ur partenaire, ont partagé <strong>le</strong>ur résultats sérologique avec <strong>le</strong>ur partenaire. Des résultatssimilaires ont été observés en Tanzanie où 78% des femmes participant <strong>à</strong> un essai clinique dePTME n’avaient pas partagé <strong>le</strong>urs résultats sérologique avec <strong>le</strong>ur partenaire 18 mois après <strong>le</strong>test (Ki<strong>le</strong>wo, et al., 2001). Les femmes <strong>le</strong>s plus <strong>à</strong> même de partager <strong>le</strong>s résultats du dépistageavec <strong>le</strong>ur conjoint connaissaient des personnes infectées par <strong>le</strong> VIH et avaient eu un nombrelimité de partenaires sexuels, soit autant d’indicateurs de sensibilisation et de mise en pratiquede connaissances en matière de prévention du VIH (Antelman, et al., 2001). La plupart desexpériences de PTME publiées n’ont pas documenté de conséquences négatives chez <strong>le</strong>sfemmes ayant partagé <strong>le</strong>ur résultat sérologique. El<strong>le</strong>s soulignent néanmoins que <strong>le</strong>s faib<strong>le</strong>s84
taux de partage sont liés <strong>à</strong> la peur de ces conséquences négatives, que ce soit la fin de l’aideéconomique, <strong>le</strong> blâme, l’abandon, des vio<strong>le</strong>nces physiques et émotionnel<strong>le</strong>s ou ladiscrimination (Med<strong>le</strong>y, et al., 2004). Ces peurs, plus ou moins fondées, reflètent uneconstruction socia<strong>le</strong> et de genre du risque lié <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH.A.3. La prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong>Nous avons vu précédemment que plusieurs molécu<strong>le</strong>s efficaces avaient été identifiéespour la PTME (voir partie 1.1.1, point A.4.1) et recommandées dans <strong>le</strong>s con<strong>texte</strong>sopérationnels de programmes de PTME <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> (World Health Organisation, 2004a).Les modes de prescription et d’administration des prophylaxies ARV aux femmes identifiéescomme infectées par <strong>le</strong> VIH dépendent largement des régimes ARV adoptés par chaque pays(en fonction de <strong>le</strong>ur efficacité, de <strong>le</strong>ur faisabilité et de <strong>le</strong>ur coût) et des conditionsopérationnel<strong>le</strong>s de chaque centre de santé. Un grand nombre de pays aux ressources limitéesont fait <strong>le</strong> choix de la névirapine monodose, prophylaxie ARV de PTME bénéficiant d’unedonation du laboratoire pharmaceutique qui produit cette molécu<strong>le</strong>, Boerhinger Ingelheim 10 .Plus de cinq ans après la mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> des premiers programmes dePTME dans <strong>le</strong>s pays en développement, la composante ARV de la PTME est encorelargement sub-optima<strong>le</strong>. A Abidjan (Côte d’Ivoire) <strong>à</strong> la fin des années 1990 (Msellati, et al.,2001) ou <strong>à</strong> Mombasa (Kenya) en 2001-2002 (Temmerman, et al., 2003), seu<strong>le</strong>ment 20% desfemmes enceintes infectées par <strong>le</strong> VIH, identifiées au moment du conseil et dépistage du VIH,avaient bénéficié de la prophylaxie ARV de PTME. En Zambie, la prise de névirapineinfanti<strong>le</strong> était estimée <strong>à</strong> 40% des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH identifiées au moment dudépistage (Stringer, et al., 2003a) (voir tab<strong>le</strong>au 5 page 91).Parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s raisons expliquant <strong>le</strong>s opportunités manquées de prescription, et donc deprise, de la prophylaxie ARV de PTME, observées dans des con<strong>texte</strong>s opérationnels, sont <strong>le</strong>non-retour au conseil post-test, la préva<strong>le</strong>nce des accouchements prématurés ou <strong>le</strong>smouvements de population (Kanshana and Simonds, 2002). Par ail<strong>le</strong>urs, dans de nombreuxpays, la prescription des prophylaxies ARV s’effectue <strong>à</strong> une date bien précise, <strong>à</strong> partir de 28semaines d’aménorrhée pour la névirapine monodose maternel<strong>le</strong>. Il s’agit d’une stratégievisant <strong>à</strong> réduire la durée de conservation de la névirapine <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> et par-l<strong>à</strong> même de10 Voir http://www.pmtctdonations.org/en/about85
prévenir <strong>le</strong> risque de perte ou de vol du médicament. Ce principe de prescription se heurte <strong>à</strong> lafréquence de non-retour des femmes en consultation prénata<strong>le</strong> avant l’accouchement. L’accès<strong>à</strong> la prescription et l’administration de la névirapine infanti<strong>le</strong> sont dépendantes, dans la plupartdes régions, de l’accouchement institutionnalisé des mères et du conditionnement du siroppédiatrique (flacons de 100 doses stockés en centre de santé). Ces opportunités manquées deprescription sont autant de facteurs limitant la prise de l’ARV de PTME.L’adhérence <strong>à</strong> la prophylaxie ARV représente éga<strong>le</strong>ment une étape essentiel<strong>le</strong> de l’efficacitédes interventions de PTME. Les enjeux de compliance au régime ARV prescrit sont différentssuivant qu’il s’agit de prophylaxies ARV longues ou courtes. Dans cas d’une prophylaxieARV par AZT <strong>à</strong> partir de la 34 ème ou 36 ème semaine de grossesse, il a été démontré que <strong>le</strong>partage des résultats du dépistage du VIH et <strong>le</strong> soutien de la famil<strong>le</strong> (surtout <strong>le</strong> partenaire/pèrede l’enfant) constituaient des facteurs importants d’adhérence <strong>à</strong> la prise médicamenteusequotidienne (Siegel and Gorey, 1997). Une étude conduite au Kenya a montré que <strong>le</strong>sattitudes négatives des professionnels de santé (réel<strong>le</strong>s ou perçues) influençaient lacompliance des femmes au régime court utilisant l’AZT (Kiarie, et al., 2003) Dans <strong>le</strong> cas de lanévirapine monodose, si l’acte de prise de la prophylaxie est moins visib<strong>le</strong>, et par-l<strong>à</strong> mêmemoins exposé <strong>à</strong> des questions ou critiques de l’entourage, <strong>le</strong>s enjeux émotionnels de cettedémarche de prévention du VIH sont tout aussi importants.Aujourd’hui, l’accessibilité, l’acceptabilité et l’adhérence <strong>à</strong> la prophylaxie ARV,pour la mère et l’enfant, restent problématique (Encadré 7), même dans <strong>le</strong> cas des régimesultra-courts tels que <strong>le</strong> régime HIVNET 012 basé sur la névirapine monodose. Afin demaximiser la couverture et l’accessibilité des services de PTME, dès 2001, l’OMS a examinéla question de la prescription de la névirapine monodose chez <strong>le</strong>s femmes dont <strong>le</strong> statut VIHest inconnu (d’el<strong>le</strong>s-mêmes ou du personnel de santé). Trois scénarios possib<strong>le</strong>s ont étéenvisagés : 1) une approche ciblée avec la prescription de névirapine monodose aux femmesidentifiées comme infectées par <strong>le</strong> VIH après <strong>le</strong> dépistage du VIH et <strong>le</strong>ur nouveau-né ; 2) uneapproche combinée, renforçant l’approche ciblée par une prescription de névirapinemonodose aux femmes et nouveaux-nés dont <strong>le</strong> statut VIH est inconnu ; et 3) une approcheuniversel<strong>le</strong> de prescription de névirapine monodose <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes et enfants, dans <strong>le</strong>scas de non disponibilité de services de conseil et dépistage du VIH (Sint, et al., 2005; WorldHealth Organisation, 2001d). A ce jour, seu<strong>le</strong> la première approche reste validée au niveauinternational.86
Encadré 7 – Etat des lieux : prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> pour la PTME- Influence de la couverture en soins prénatals et accouchements médicalisés sur laprescription de la prophylaxie ARV- Potentiel d’une stratégie de prescription de l’ARV <strong>le</strong> jour du dépistage plutôt qu’<strong>à</strong> une dateprécise pour améliorer la fréquence de prise- Suggestion d’une offre de conseil et dépistage et d’une prophylaxie ARV pendant <strong>le</strong> travailde l’accouchement- Inquiétudes liées <strong>à</strong> la résistance du régime ARV basé sur une prophylaxie unique denévirapine monodose- Enjeux de régimes ARV combinés, en plusieurs prises, dans un con<strong>texte</strong> rural de faib<strong>le</strong>accessibilité aux soins- Mobilisation communautaire pour améliorer l’annonce du statut séropositif lors del’accouchement et encourager la stratégie de prise observée de l’ARVTrois publications d’une équipe de recherche zambienne ont étudié différents aspects de ladistribution de névirapine monodose universel<strong>le</strong>. Tout d’abord en 2001, cette équipe adocumenté, parmi des femmes enceintes, l’acceptabilité d’une stratégie de névirapinemonodose universel<strong>le</strong> et suggéré son utilisation dans des con<strong>texte</strong>s où l’offre de services deconseil et dépistage est limitée par des contraintes en ressources humaines et logistiques et oùla demande est limitée par la peur de la stigmatisation liée au statut séropositif (Sinkala, et al.,2001). Puis en 2003, ces mêmes auteurs ont démontré, en pratique, que la stratégie denévirapine monodose universel<strong>le</strong>, administrée aux femmes n’ayant pas bénéficié de conseil etdépistage du VIH, permettait une plus grande acceptabilité (71 vs 64%, p
el<strong>le</strong>-même, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> pour la PTME postnata<strong>le</strong> ou <strong>le</strong> planningfamilial. L’accès au dépistage prénatal du VIH est donc recommandé comme prioritégénéra<strong>le</strong> de santé publique (De Cock, et al., 2003).A.4. Le suivi de la mère et de l’enfant après l’accouchementLe paquet de services de suivi et de soutien post-partum envisagé dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> deprogrammes de PTME est vaste, prévu <strong>à</strong> la fois en centre de santé et dans la communauté. Lesobjectifs et enjeux de ce suivi s’appliquent <strong>à</strong> la PTME du VIH (Encadré 8) mais aussi <strong>à</strong> toutes<strong>le</strong>s autres causes de morbi-mortalité de la mère et de l’enfant pendant cette période postpartum.Pour <strong>le</strong>s enfants, l’un des services essentiel du paquet d’interventions de PTME est <strong>le</strong>suivi médical. Calqué généra<strong>le</strong>ment sur <strong>le</strong> ca<strong>le</strong>ndrier de vaccination, <strong>le</strong> suivi médical desenfants est prévu <strong>à</strong> six semaines, trois mois, six mois, neuf mois, 12 mois, 15 mois et 18 mois.En plus aux services de santé de routine, l’objectif de ces visites de suivi de PTME est deréduire l’incidence des infections opportunistes liées <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH chez <strong>le</strong>s enfantsexposés aux VIH par l’administration d’une prophylaxie antibiotique par cotrimoxazo<strong>le</strong>(World Health Organisation and UNAIDS, 2000). Ce schéma de suivi est rarementexplicitement proposé aux femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et contribue <strong>à</strong> une faib<strong>le</strong> utilisationdes services de santé. Les lacunes des systèmes de monitorage individuel des services desanté, combinées aux enjeux du respect de la confidentialité et de la prévention de lastigmatisation liées <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH sont des freins importants <strong>à</strong> l’utilisation de cesservices de suivi.Lors du suivi post-partum, l’identification des enfants ayant bénéficié de services de PTMEpermet de proposer <strong>le</strong> dépistage pédiatrique du VIH aux parents concernés. Ce dépistageintervient généra<strong>le</strong>ment 18 mois après l’accouchement, par tests ELISA, délai qui contribue <strong>à</strong>la proportion importante d’enfants perdus de vus. Le dépistage pédiatrique par des techniquesde biologie moléculaire tel<strong>le</strong>s que la PCR (Polymerase Chain Reaction), technique qui peutêtre utilisée dès <strong>le</strong> premier mois de vie (Rouet, et al., 2001), est comp<strong>le</strong>xe et encore tropsouvent inabordab<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s pays aux ressources limitées. Pourtant, <strong>le</strong> dépistage précoce estessentiel pour améliorer la prise en charge adéquate des enfants exposés au VIH, notammenten termes de nutrition infanti<strong>le</strong>.88
Le suivi continu des mères et enfants après l’accouchement permet d’offrir auxfemmes l’opportunité de bénéficier des services de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, que ce soiten centre de santé ou dans la communauté. Comme nous l’avons décrit précédemment,l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques est essentiel<strong>le</strong> <strong>à</strong> la survie del’enfant et <strong>à</strong> la prévention des maladies infectieuses dont l’infection par <strong>le</strong> VIH. Le suivi desmères après l’accouchement permet de renforcer des messages de planning familial. Il s’agitd’encourager <strong>le</strong>s femmes non infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> préserver <strong>le</strong>ur statut négatif, et permettreaux femmes infectées par <strong>le</strong> VIH d’éviter une nouvel<strong>le</strong> infection par <strong>le</strong> VIH et donc uneséroconversion qui augmenterait <strong>le</strong> risque de TME pendant l’allaitement maternel (Dunn, etal., 1992). L’incidence de la séroconversion dans <strong>le</strong> cadre d’un programme de PTME auZimbabwe a été évaluée <strong>à</strong> 4,8 nouvel<strong>le</strong>s contaminations pour 100 personnes-annéesd’exposition <strong>à</strong> l’allaitement maternel (Mbizvo, et al., 2001) et appel<strong>le</strong> au renforcement desmessages de prévention au sein de services de conseil post-test.Le suivi postnatal est particulièrement important pour <strong>le</strong>s femmes identifiées comme infectéespar <strong>le</strong> VIH. Les mères ayant atteint <strong>le</strong> stade clinique SIDA, symptomatique, peuventbénéficier d’une prophylaxie des maladies opportunistes, mais aussi et surtout avoir accès <strong>à</strong> lamise sous traitement ARV encouragée par des initiatives tel<strong>le</strong> que l’approche familia<strong>le</strong> deprise en charge globa<strong>le</strong>, « MTCT-Plus ».Ce suivi médical s’accompagne d’initiatives de soutien psychosocial, quel que soit <strong>le</strong> statutsérologique des femmes, mais principa<strong>le</strong>ment destiné aux femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Lepartage des résultats du dépistage est un des premiers objectifs de ce soutien. Il s’agit deprévenir <strong>le</strong> risque (ou la peur du risque) de conséquences négatives pour <strong>le</strong>s femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH ayant révélé <strong>le</strong>ur statut séropositif, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong> blâme ou l’abandon par la famil<strong>le</strong>,la vio<strong>le</strong>nce physique et émotionnel<strong>le</strong> du partenaire, la discrimination par la communauté et sesrépercussions économiques (World Health Organisation, et al., 2003a). Le soutien continunécessaire aux femmes avant et après l’accouchement peut prendre la forme de sessions deconseil en centres de santé ou de participation <strong>à</strong> des groupes de soutien par <strong>le</strong>s pairs parexemp<strong>le</strong>.Aucune étude publiée, ayant documenté dans un con<strong>texte</strong> opérationnell’acceptabilité et l’utilisation du paquet d’interventions de PTME, n’a évalué la qualité89
et <strong>le</strong> recours <strong>à</strong> ces services de suivi après l’accouchement des femmes. Comme nous <strong>le</strong>verrons dans <strong>le</strong> chapitre quatre, ce suivi est l’une des composantes <strong>le</strong>s plus comp<strong>le</strong>xes desinitiatives de PTME.Encadré 8 – Etat des lieux : <strong>le</strong> suivi et <strong>le</strong> soutien pour la PTME après l’accouchement- Stratégies institutionnel<strong>le</strong>s, en centres de santé, prévues pour <strong>le</strong> suivi médical de la mère et del’enfant, pour <strong>le</strong> planning familial continu- Stratégies communautaires pour <strong>le</strong> soutien psychosocial et la prévention des conséquencesnégatives du partage des résultats sérologiques- Comp<strong>le</strong>xité d’intégrer <strong>le</strong> suivi post-partum de PTME et l’offre de soins materno-infanti<strong>le</strong>s deroutine : problèmes de monitorage, de confidentialitéA.5. L’évaluation des programmes de PTMELes programmes de PTME ont été jugés depuis <strong>le</strong>ur mise en place comme parmi <strong>le</strong>soutils <strong>le</strong>s plus coût-efficaces de la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, mais l’expérience ne fournit pastous <strong>le</strong>s succès attendus et annoncés. Les écarts entre <strong>le</strong>s moyens et stratégies disponib<strong>le</strong>s etefficaces dans <strong>le</strong>s pays développés et <strong>le</strong>s pays en développement sont considérab<strong>le</strong>s. Malgrél’importance des financements consacrés aux programmes de PTME, la couverture n’est pasassez importante, <strong>le</strong>s objectifs de l’UNGASS loin d’être atteints (Buyse, et al., 2002).Différents types d’évaluations ont documenté <strong>le</strong>s premiers programmes opérationnels pilotesde PTME: el<strong>le</strong>s ont porté soit sur <strong>le</strong>s résultats en termes de processus et d’acceptabilité desdifférentes étapes de l’intervention PTME, et/ou sur <strong>le</strong>s résultats en termes d’impact avecl’estimation d’une réduction du taux de transmission. Les évaluations d’impact desinterventions de PTME dans un con<strong>texte</strong> opérationnel, de services de routine, sont en fait bienpeu nombreuses.90
Tab<strong>le</strong>au 5. Sé<strong>le</strong>ction d’expériences de programmes opérationnels de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement– atouts et difficultés aux différentes étapes de l’intervention (2000 et 2004).AuteurKanshana (Kanshana, etal., 2000)Amornwichet(Amornwichet, et al.,2002)Msellati 2001 (Msellati,et al., 2001)Ekouevi (Ekouevi, et al.,2004)Perez-Then E (Perez-Then, et al., 2003)Songok (Songok, et al.,2003)Stringer (Stringer, et al.,2003a)Temmerman(Temmerman, et al.,2003)Pays Thaïlande Thaïlande Côte d’Ivoire Côte d’Ivoire République Dominicaine Kenya Zambie KenyaPériode étude 07/1998 – 06/1999 10/2000 – 07/2001 10/1998 – 04/1999 05/2000 – 10/2002 05/2000 – 09/2001 10/1996 – 10/1998 11/2001 – 11/2002 04/2001 – 04/2002Centre de santé 89 hôpitaux publics 822 hôpitaux publics1 hôpital et 2 centres desanté6 cliniques urbainescommunautaires8 hôpitaux 7 centres de santé ruraux Cliniques de LusakaHôpital provincial deMombasaFormation du personnel PTME 4 jours NA NA NA NA NA 4 semaines VCT NAConseil prétestDépistageConseil posttestProphylaxieARVNutritioninfanti<strong>le</strong>AtoutsDifficultésType% conseillées/anténatalIndividuelGroupe et individuel« Opt-in »Individuel Individuel Individuel NAGroupe et individuel« Opt-in »NA NA 87,2% NA 28% NA NA 68%Type Tests rapides ou ELISA ELISA ELISA%testées/conseilléesTests rapides enanténatalTests rapides enanténatalELISATests rapides enanténatalIndividuelTests rapides enanténatal79,5% 94% 91,9% 89,4% 54% NA 72% 67%% VIH+ 0,8% 1,2% 5% 11,1% 2,5% 26,2% 24% 14%% conseillées/testéesTypeRecommandations% prise /testéesVIH+Recommandation% pratiquesrecommandéesNA 74% 69,1% 73.8% 15% NA NA 55%ZDV mère <strong>à</strong> 36 semZDV mère <strong>à</strong> 34 sem. etenfant pour 4-6 semZDV mère <strong>à</strong> 36 sem ZDV + NVP NVP (HIVNET 012) ZDV mère <strong>à</strong> 36 sem NVP (HIVNET 012) NVP (HIVNET 012)Mère 63,2% Mère 76%/Enfant 86% 79% 35,8% Mère 89%/Enfant 98% 23,6%AA (gratuit pour 12m) AA (gratuit) AME 4-6m, AA (gratuit)NA 80%Couverture anténata<strong>le</strong>,soutien politique,système monitorage etcommunication simp<strong>le</strong>Dépistage payantPassage <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong>, ZDV<strong>à</strong> partir 34 semSystème monitorage,politique de santé,couverture anténata<strong>le</strong>Manque de donnéesqualitativesNouveaux outils demonitorageA 6 sem : 45,6% AM ;2,5% A mixte ; 51,8%AACouverture anténata<strong>le</strong>,acceptabilité test,alternatives <strong>à</strong> l’AMManque de personnel,peur de la stigmatisationSuivi aprèsl’accouchement,supervision du personnel,intégration servicesPTME et PMIAA <strong>à</strong> la naissance(gratuit), AME 3m etsevrage rapideNANAFaib<strong>le</strong> niveaud’éducation, manqueparticipation hommesMobilisationcommunautaire,renforcement qualitésoins prénatals etformation personnel,émancipation femmesMère NAEnfant 40%Mère 20%Enfant NAAA (pas gratuit) NA AME NA47% AA ; 1% AM ; 52%NAEngagementmultisectoriel,couverture prénata<strong>le</strong>Faib<strong>le</strong> couverture enconseil (manque espaceet ressources humaines),dépistage insuffisant(accord légal nécessaire)Standardisationprotoco<strong>le</strong>s de dépistage,offre lait artificielgratuitementNA NA NAAcceptabilité testAccouchements <strong>à</strong>domici<strong>le</strong>Etude facteurssocioéconomiques etculturelsIntégration des nouveauxservices par <strong>le</strong> personnel,engagement autorités desantéAcceptabilité test, priseNVPMobilisationcommunautaire,amélioration qualitéconseil, participation deshommesZDV=Zidovudine ; NVP=Névirapine ; ARV=Antirétroviral ; AM=Allaitement Maternel ; AME=Allaitement Maternel Exclusif ; AA=Allaitement Artificiel ; PMI=Protection Materno-Infanti<strong>le</strong> ; NA Non disponib<strong>le</strong> ; m=mois ; sem=semaineAcceptabilité testFaib<strong>le</strong> couverture ensoins prénatals,contraintes humaines auconseil individuel, agegestationnel prescriptionARVNVP donnée au conseilpost-test, conseil etdépistage pendant <strong>le</strong>travail91
Les outils de monitorage et de suivi des activités sont éminemment contextuels. Néanmoins,suivant un document stratégique provisoire défini par l’ONUSIDA en 2000 11 , l’OMS a publiéen 2004 un manuel d’évaluation des activités de PTME au niveau national (World HealthOrganisation, 2004c). Parmi <strong>le</strong>s indicateurs détaillés sont l’existence d’une politique nationa<strong>le</strong>de PTME, <strong>le</strong> nombre de personnels formés, <strong>le</strong> nombre de sites opérationnels, ou <strong>le</strong> nombre defemmes <strong>à</strong> chaque étape de la cascade de services de PTME. Ce type de manuel est en pratiquepeu adapté aux situations loca<strong>le</strong>s et reste peu utilisé dans <strong>le</strong>s sites opérationnels de PTME. Lemanque de standardisation des évaluations présentées dans <strong>le</strong>s publications scientifiquesou <strong>le</strong>s rapports informels rend particulièrement comp<strong>le</strong>xe la comparaison et laduplication des différentes expériences valorisées de PTME.Le tab<strong>le</strong>au 5 présente une sé<strong>le</strong>ction d’études publiées depuis 2000 mettant en va<strong>le</strong>ur <strong>le</strong>sprincipaux facteurs favorisant ou freinant la mise en œuvre de programmes opérationnels dePTME dans <strong>le</strong>s pays en développement. L’expérience thaïlandaise a illustré l’importance dudéveloppement de politiques et de programmes nationaux de PTME avant la mise en ouvre <strong>à</strong>grande échel<strong>le</strong> des interventions de PTME. Chacune de ces études a souligné quel’accessibilité des femmes enceintes aux services de conseil et dépistage du VIH de qualitéétait largement conditionnée par la qualité du système de santé, en particulier la couverture ensoins prénatals fonctionnels, la proportion d’accouchements médicalisés, et la disponibilitéd’un personnel bénéficiant d’une formation et d’une supervision continues.Ces expériences opérationnel<strong>le</strong>s font éga<strong>le</strong>ment référence au con<strong>texte</strong> socioculturel pouvantlimiter l’acceptabilité des services de PTME. Le faib<strong>le</strong> niveau d’éducation des populationsciblées ou <strong>le</strong> manque de participation des hommes ont ainsi été mentionnés. Les enjeuxsociaux et l’impact social des interventions de PTME au sein des communautés bénéficiaires,qu’il s’agisse des professionnels de santé, des femmes enceintes ou de <strong>le</strong>ur entourage, sontpeu valorisées dans des publications scientifiques référencées internationa<strong>le</strong>ment, mais plutôtdans des ouvrages col<strong>le</strong>ctifs publiés au <strong>le</strong>ndemain de colloques d’équipes de recherchespécifiques (Desclaux and Raynaut, 1997; Desclaux and Taverne, 2000; Gobatto, 2003).Parmi <strong>le</strong>s solutions identifiées pour améliorer la couverture en services de PTME ont étésuggérées l’importance de bénéficier d’outils fiab<strong>le</strong>s de monitorage des activités, <strong>le</strong> dépistage11 UNICEF, UNAIDS and WHO. Local monitoring and evaluation of the integrated prevention of mother to child HIV transmission in low-income countries.Geneva: UNICEF, UNAIDS, WHO; 2000. Report No.: Draft 03/2000.92
et la prophylaxie ARV universels, l’émancipation des femmes et la mobilisationcommunautaire. Nous évoquerons et discuterons plus en détails <strong>le</strong>s <strong>le</strong>çons tirées de cesexpériences dans <strong>le</strong> chapitre quatre.Il est important de noter qu’aucune de ces études n’a documenté l’efficacité de <strong>le</strong>ursinterventions opérationnel<strong>le</strong>s de PTME sur la réduction du risque de TME postnata<strong>le</strong>. Cesquestions de TME du VIH par l’allaitement maternel font au mieux l’objet dequestionnements de recherche opérationnel<strong>le</strong> distincts, soulignant davantage <strong>le</strong>s enjeuxsocioculturels des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s contraintes et faib<strong>le</strong>ssesprogrammatiques du conseil et du soutien en la matière.B. Les interventions opérationnel<strong>le</strong>s de la PTME en période postnata<strong>le</strong>B.1. L’éducation, <strong>le</strong> conseil et <strong>le</strong> suivi en nutrition infanti<strong>le</strong> et VIHLes recommandations internationa<strong>le</strong>s émises par l’OMS/ONUSIDA/UNICEFinspirent et guident <strong>le</strong>s politiques nationa<strong>le</strong>s en termes d’allaitement et de nutrition infanti<strong>le</strong>.Ces recommandations sont <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur tour relayées auprès des femmes et dans la communauté.Les messages de promotion de pratiques spécifiques de nutrition infanti<strong>le</strong> adressés aux mèresfont l’objet d’une stratégie spécifique de santé publique, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>(Figure 4). Suivant <strong>le</strong>s mêmes principes que <strong>le</strong> conseil pré/post-test, <strong>le</strong> conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong> consiste en une éducation renforcée, une discussion approfondie, un soutiencontinu pour faciliter <strong>le</strong>s décisions et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> des femmes ayantbénéficié d’interventions de PTME et connaissant donc <strong>le</strong>ur statut VIH (Encadré 9). Ils’agit d’aider <strong>le</strong>s femmes, quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, <strong>à</strong> définir <strong>le</strong>urs difficultés enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong> pour identifier des stratégies alternatives et prendre <strong>le</strong>s décisionsadéquates. Certaines questions spécifiques tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>s techniques d’allaitement desubstitution cib<strong>le</strong>nt <strong>le</strong> cas précis des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et ne sont pas discutées avec<strong>le</strong>s femmes séronégatives afin de ne pas risquer l’érosion possib<strong>le</strong> de pratiques d’allaitementmaternel optima<strong>le</strong>s dans la population généra<strong>le</strong>.93
Figure 4. Etapes du conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>.Etape 1Expliquer <strong>le</strong> risque de TME postnata<strong>le</strong> du VIHEtape 2Expliquer <strong>le</strong>s avantages et <strong>le</strong>s inconvénients de différentes options de nutrition infanti<strong>le</strong>en commençant par la préférence initia<strong>le</strong> de la mèreEtape 3Explorer avec la mère la situation familia<strong>le</strong>Etape 4Aider la mère <strong>à</strong> choisir une option de nutrition infanti<strong>le</strong> adéquateEtape 5Proposer des démonstrations de certaines pratiquesDonner une brochure <strong>à</strong> rapporter au domici<strong>le</strong>Comment pratiquer unallaitement maternel exclusif ?Comment pratiquer <strong>le</strong>s autres optionsd’allaitement maternel ?Comment pratiquerl’allaitement de substitution ?Expliquer pourquoi et commentpratiquer un sevrage précoceEtape 6Proposer un conseil de soutien et de suiviVisites postnata<strong>le</strong>s- Croissance, morbidité- Evaluation des besoins de modification despratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Discuter l’alimentationcomplémentaire de 6-24 moisAdapté de (World Health Organisation and US Centres for Disease Control and Prevention, 2004).Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> s’accompagne éga<strong>le</strong>ment de services desuivi et de soins <strong>à</strong> la mère et <strong>à</strong> l’enfant. Il s’agit tout d’abord d’un suivi médical (prévention,dépistage et traitement des mastites, abcès et pathologies mammaires, santé bucca<strong>le</strong> del’enfant) et si nécessaire, <strong>le</strong> transfert des femmes et enfants vers des structures de soinsappropriées. Il s’agit éga<strong>le</strong>ment d’un suivi dans la communauté, particulièrement important en94
zone rura<strong>le</strong>, par <strong>le</strong> biais de différents types de groupes de soutien : traditionnels (famil<strong>le</strong>sétendues, villageoises), modernes (initiés par mères, initiés par <strong>le</strong>s professionnels concernés)ou planifiés par <strong>le</strong>s gouvernements (réseau de groupes de développement national, clubs,services de santé, sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s) (World Health Organisation, 2003b). Le suivipermet d’aider <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> appliquer dans <strong>le</strong>ur vie quotidienne <strong>le</strong>s stratégies décidées lors de<strong>le</strong>urs séances de conseil.Un large panel d’agents de santé dispense <strong>le</strong>s messages d’éducation et soutien en nutritioninfanti<strong>le</strong> : obstétriciens, pédiatres, nutritionnistes, sages-femmes, conseil<strong>le</strong>rs, groupes dessoutien et autres volontaires, ainsi qu’aux étudiants en médecine et en soins infirmiers (WorldHealth Organisation, et al., 2003b). Les services de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> sontgénéra<strong>le</strong>ment offerts par des professionnels de santé ayant bénéficié d’une formationspécifique. Il s’agit souvent de la formation publiée par l’OMS/UNICEF (World HealthOrganisation, 2000a; World Health Organisation, 2000b; World Health Organisation, 2000c),que <strong>le</strong>s différents pays adaptent <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur profil spécifique. Le conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> estéga<strong>le</strong>ment assuré par des agents ayant reçu des formations plus courtes, moins focalisées sur<strong>le</strong>s enjeux de la nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH, tel<strong>le</strong> que la formation généra<strong>le</strong> enmatière de PTME. Certains guides pratiques ont été émis par <strong>le</strong>s institutions internationa<strong>le</strong>spour <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> (Regional Centre for Quality of Health Care, 2003).La qualité et l’efficacité du conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> du VIH et des interventions de PTME, ont été peu évaluées <strong>à</strong> ce jour. Dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> de l’essai randomisé ZVITAMBO <strong>à</strong> Harare, un programme d’éducation et de consei<strong>le</strong>n nutrition infanti<strong>le</strong> comprenant notamment des séances d’éducation en groupe, <strong>le</strong> conseilindividuel, la visualisation de vidéos et la consultation de brochures, a été évalué parmi prèsde 2 000 femmes. Cette étude a montré que <strong>le</strong>s femmes exposées <strong>à</strong> cette interventiond’éducation et de conseil étaient 8,4 fois plus <strong>à</strong> même de pratiquer un allaitement materne<strong>le</strong>xclusif que <strong>le</strong>s femmes n’ayant pas bénéficié de ce programme (Piwoz, et al., 2005a). Cesrésultats confirment <strong>le</strong>s observations d’une étude conduite au Bangladesh parmi unéchantillon d’enfants admis <strong>à</strong> l’hôpital en raison de diarrhées. Le taux d’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif deux semaines après la sortie de maternité était de 75% pour <strong>le</strong> groupe de femmesayant bénéficié de conseil individuel en matière d’allaitement maternel et de 8% parmi <strong>le</strong>sfemmes n’ayant reçu qu’une éducation de routine (p
Les services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> sontprincipa<strong>le</strong>ment dispensés dans <strong>le</strong>s centres de santé et pendant la période péri-partum. Lesfemmes bénéficient d’une éducation détaillée et complète en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>pendant <strong>le</strong>s soins prénatals et après l’accouchement (éducation sur <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement<strong>à</strong> moindres risques), pendant <strong>le</strong> conseil pré/post-test VIH (éducation sur <strong>le</strong>s enjeux liés auVIH) et en post-partum (suivi et soutien continu). Ces occasions de dialogue attentif avec <strong>le</strong>smères permettent de comprendre et analyser <strong>le</strong>s contraintes auxquel<strong>le</strong>s el<strong>le</strong>s font face et <strong>le</strong>ursuggérer <strong>le</strong>s solutions appropriées.Le conseil <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> par des personnels non professionnels, comme une alternative auxstratégies institutionnel<strong>le</strong>s d’éducation et promotion de l’allaitement maternel, a été évaluédans un essai randomisé contrôlé au Bangladesh. Cette étude a montré une nette augmentationde la préva<strong>le</strong>nce de l’allaitement maternel exclusif <strong>à</strong> cinq mois dans <strong>le</strong> groupe d’interventionbénéficiant de conseil par <strong>le</strong>s pairs (70%) comparé au groupe de comparaison (6%)(p
appropriées et applicab<strong>le</strong>s des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Comme nous avons vuprécédemment, l’alimentation du nouveau-né n’est pas qu’un processus physiologique maiscomporte aussi d’importantes dimensions socia<strong>le</strong>s. L’adoption de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH soulève de nombreux enjeuxéconomiques et socioculturels qui diffèrent selon <strong>le</strong>s femmes ciblées, <strong>le</strong>urs famil<strong>le</strong>s etcommunautés.Encadré 9 – Etat des lieux : conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>- Partie intégrante du paquet minimum de services de PTME bénéficiant aux femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH et séronégatives- Outil essentiel pour encourager <strong>le</strong> choix informé des femmes et soutenir <strong>le</strong>s mères dans <strong>le</strong>maintien de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques- Service basé dans <strong>le</strong>s centres de santé, offerts au moment des consultations prénata<strong>le</strong>s, del’accouchement et du suivi postnatal- Possibilité d’améliorer l’accessibilité du conseil en développant des stratégiescommunautaires- Efficacité de la formation du personnel et stratégie de conseil et soutien par <strong>le</strong>s pairsB.2.Les facteurs d’influence et de choix en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> etVIHL’allaitement maternel a toujours été promu comme méthode de nutrition infanti<strong>le</strong>optima<strong>le</strong> et inconditionnel<strong>le</strong>. Néanmoins depuis <strong>le</strong> début des années 1990 et surtout depuis lapublication des recommandations OMS/ONUSIDA de 1998, la dimension de l’infection par<strong>le</strong> VIH et de la TME postnata<strong>le</strong> par l’allaitement maternel est partie intégrante des messagesde santé publique pour la survie de l’enfant. Les responsab<strong>le</strong>s de la promotion de la santé etde l’éducation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> sont confrontés au besoin conflictuel de définird’une part des messages informatifs spécifiques, qui ne concernent que <strong>le</strong>s femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH exposées au risque de TME postnata<strong>le</strong> du VIH, et d’autre part des messageslimitant tout risque de stigmatisation et qui peuvent être adaptés <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes, quel quesoit <strong>le</strong>ur statut sérologique. Les enjeux en termes de compréhension ou confusion de cesdifférentes recommandations de santé publique sont considérab<strong>le</strong>s. En effet, <strong>le</strong> concept du laitmaternel <strong>à</strong> la fois bon pour la santé et porteur de risque pour la santé peut être un message malcompris par <strong>le</strong>s mères et <strong>le</strong>ur entourage.En 1998, l’OMS/ONUSIDA/UNICEF recommandaient <strong>le</strong> « choix informé » des méthodes denutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et un soutien aux pratiques97
d’allaitement maternel pour <strong>le</strong>s femmes séronégatives ou dont <strong>le</strong> statut VIH était inconnu(World Health Organisation, et al., 1998a; World Health Organisation, et al., 1998b; WorldHealth Organisation, et al., 1998c). Les mères sont donc souvent <strong>le</strong> groupe ciblé en prioritépar <strong>le</strong>s initiatives d’éducation et de promotion de nutrition infanti<strong>le</strong> car el<strong>le</strong>s sont <strong>le</strong>sprincipa<strong>le</strong>s responsab<strong>le</strong>s des enfants ; dans la majorité des cas, ce sont el<strong>le</strong>s qui allaitent, puispréparent <strong>le</strong>s aliments et nourrissent l’enfant. L’amélioration de la réceptivité des femmes auxnouvel<strong>le</strong>s recommandations de santé publique est un défi continu. Les pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> recommandées dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH impliquent des changements decomportement et d’attitude qui sont comp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong> initier. Il faut savoir en effet que l’adoptionde pratiques optima<strong>le</strong>s de nutrition infanti<strong>le</strong> requiert non seu<strong>le</strong>ment que la mère ait faitun choix informé mais qu’el<strong>le</strong> ait éga<strong>le</strong>ment la capacité de mettre en pratique ce choix.Nous reviendrons sur ce di<strong>le</strong>mme dans <strong>le</strong> cas particulier des enquêtes menées en milieu ruralau Zimbabwe.Les recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH, <strong>le</strong>urinterprétation et <strong>le</strong>s conditions de <strong>le</strong>ur mise en oeuvre diffèrent donc selon <strong>le</strong>s communautés(Bassett, 2000) (Tab<strong>le</strong>au 6). L’acceptabilité des alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel prolongéafin de réduire la TME postnata<strong>le</strong> du VIH a été évaluée récemment <strong>à</strong> Abidjan (Côte d’Ivoire).Les femmes étaient encouragées <strong>à</strong> adopter soit un allaitement artificiel (lait maternisé gratuit)soit un allaitement maternel exclusif avec sevrage précoce <strong>à</strong> trois mois. La majorité (99%) desfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH avaient choisi <strong>le</strong>ur mode de nutrition infanti<strong>le</strong> avantl’accouchement, optant principa<strong>le</strong>ment pour l’allaitement artificiel (59%), puis l’allaitementmaternel exclusif (29%) (Leroy, et al., 2002). Un récent artic<strong>le</strong> de revue sur <strong>le</strong>s stratégies dePTME postnata<strong>le</strong> a souligné l’acceptabilité possib<strong>le</strong> du lait artificiel dans un con<strong>texte</strong> urbainet de gratuité (Rollins, et al., 2004). Il est important de rappe<strong>le</strong>r néanmoins que <strong>le</strong>s substitutsau lait maternel sont en réalité rarement disponib<strong>le</strong>s et accessib<strong>le</strong>s financièrement aux mèresvivant dans <strong>le</strong>s pays en développement (Coutsoudis, et al., 2002; Kiarie, et al., 2004; Omari,et al., 2003). En zone rura<strong>le</strong>, où la pauvreté et <strong>le</strong>s conditions environnementa<strong>le</strong>s sont moinsfavorab<strong>le</strong>s qu’en zone urbaine au choix et au maintien de pratiques d’allaitement artificiel, <strong>le</strong>schoix et enjeux en termes de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH sont d’autant pluscomp<strong>le</strong>xes.Si la faisabilité de l’allaitement artificiel en zone rura<strong>le</strong> peut être problématique, l’allaitementmaternel exclusif a éga<strong>le</strong>ment été décrit comme l’une des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>le</strong>s98
plus diffici<strong>le</strong>s <strong>à</strong> adopter, notamment en Afrique (Davies-Adetugbo, 1997). En effet, <strong>le</strong> laitmaternel est souvent perçu comme un aliment, qui doit être complété d’eau dont tout êtrehumain a besoin pour survivre. Au Botswana, une étude conduite au sein d’un essairandomisé de PTME a illustré la faib<strong>le</strong> adhérence <strong>à</strong> cinq mois des femmes randomisées augroupe allaitement maternel exclusif tout comme au groupe allaitement artificiel (Shapiro, etal., 2003). De nombreux facteurs contraignants expliquent que la compliance aux pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> recommandées pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH est souvent suboptima<strong>le</strong>.Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH doivent souvent faire face <strong>à</strong> des difficultésfinancières, <strong>à</strong> l’influence de <strong>le</strong>ur partenaire et <strong>à</strong> la peur de perdre la confidentialité de <strong>le</strong>urstatut sérologique (Kiarie, et al., 2004). A Mombasa (Kenya), l’adhérence <strong>à</strong> l’allaitementmaternel exclusif était accrue si <strong>le</strong> partenaire était informé du statut sérologique de la mère etétait impliqué dans <strong>le</strong> choix du mode de nutrition infanti<strong>le</strong> (Mwanyumba, et al., 2002).Encadré 10 – Di<strong>le</strong>mmes, recommandations et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>du VIH- Allaitement artificiel peu accessib<strong>le</strong> financièrement et contraire <strong>à</strong> la norme socia<strong>le</strong> del’allaitement maternel, en particulier en zone rura<strong>le</strong>- Pratique de l’allaitement mixte répandue et facteur potentiel de risque de TME du VIH- Sevrage précoce diffici<strong>le</strong> dans des conditions de pénurie alimentaire- Expression et traitement du lait maternel <strong>à</strong> la cha<strong>le</strong>ur faisab<strong>le</strong> mais peu encouragée par <strong>le</strong>sprofessionnels de santé ou <strong>le</strong>s communautés et propice <strong>à</strong> des conséquences socia<strong>le</strong>s négativesLe tab<strong>le</strong>au 6 rassemb<strong>le</strong> une sé<strong>le</strong>ction d’expérience publiées ou présentées lors deconférences internationa<strong>le</strong>s, conduites au sein d’initiatives opérationnel<strong>le</strong>s de PTME (<strong>le</strong>sdonnées analysées au sein d’essais cliniques de PTME n’ont pas été retenues dans cettesynthèse, mais certaines sont évoquées par ail<strong>le</strong>urs). Ces données de terrain montrent que <strong>le</strong>srecommandations internationa<strong>le</strong>s de PTME postnata<strong>le</strong> émises par l’OMS sont souventadoptées comme politique nationa<strong>le</strong>. Suivant <strong>le</strong>s régions, et <strong>le</strong> type de soutien financier dontdisposent <strong>le</strong>s programmes de PTME évalués, l’accent est mis plus ou moins fortement surl’allaitement artificiel ou l’allaitement maternel exclusif. Les autres modes de nutritioninfanti<strong>le</strong> sont rarement ou jamais évoqués comme options de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Les enquêtes que nous avons recensées sont principa<strong>le</strong>menttransversa<strong>le</strong>s, et par-l<strong>à</strong> même soumises <strong>à</strong> un risque de surestimation des pratiques existantesen matière d’allaitement maternel exclusif. Toutes ces études montrent qu’<strong>à</strong> l’heure actuel<strong>le</strong>,l’allaitement maternel exclusif n’est pas une pratique adoptée faci<strong>le</strong>ment par <strong>le</strong>s femmes ayantbénéficié de services de PTME. Le type, la durée ou la fréquence du conseil en matière de99
nutrition infanti<strong>le</strong> et du suivi post-partum sont rarement spécifiés, bien que <strong>le</strong>s auteurs citéssoulignent quasi-systématiquement l’importance du suivi des femmes après l’accouchement.Une des recommandations principa<strong>le</strong> des différentes études synthétisées dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 6 estd’évaluer l’évolution du con<strong>texte</strong> d’acceptabilité socia<strong>le</strong> des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.Plusieurs années après la mise en œuvre des premières expériences pilotes de PTME et ladiffusion des premiers messages et recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> duVIH, comment <strong>le</strong>s normes socia<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> évoluent-el<strong>le</strong>s ? Commentse développe ou se renforce <strong>le</strong> soutien communautaire aux femmes infectées par <strong>le</strong> VIHvoulant adopter <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> recommandées pour la prévention de laTME postnata<strong>le</strong> ?Des conclusions similaires sont tirées dans un récent rapport de synthèse sur <strong>le</strong>sproblématiques liées aux interventions de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH avec unecompilation de résultats d’études scientifiques et d’évaluations programmatiques, de mêmeque <strong>le</strong> cas de certaines expériences de PTME non-publiées (Koniz-Booher, et al., 2004). Lesauteurs mentionnent <strong>le</strong>s principaux enjeux de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIHsuivant : la qualité de la formation des professionnels de santé, l’impact du conseil sur la prisede décision, l’accès <strong>à</strong> des services de soutien communautaire et <strong>le</strong>s facteurs pratiques etculturels favorisants <strong>le</strong>s changements de comportements.L’ensemb<strong>le</strong> des études valorisées ou publiées <strong>à</strong> ce jour en matière de PTME postnata<strong>le</strong>du VIH souligne la confusion persistante, au sein du système de santé et des communautés,dans <strong>le</strong>s recommandation des meil<strong>le</strong>ures pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH.100
Tab<strong>le</strong>au 6. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> évaluées au sein de programmes opérationnels de PTMEdans <strong>le</strong>s pays en développement (2000 - 2004).AuteurLuo (Programme Review Teamand PMTCT Advisory Groupand Infant Feeding StudyGroup, 2002)Omari (Omari, et al., 2003)Abashawl (Abashawl, et al.,2004)*Kiarie (Kiarie, et al., 2004)Poggensee (Poggensee, et al.,2004)Rutenberg (Rutenberg, et al.,2004)*Année 2002 2003 2004 2004 2004 2004Pays Botswana Zambie Ethiopie Kenya Tanzanie – Ouganda KenyaPériode étude 07/2001 04-06/2000 NA 11/1999 – 01/2001 NA 2000 et 2002Type d’étude Transversa<strong>le</strong> Transversa<strong>le</strong> Longitudina<strong>le</strong>Type de centre de santéNRecommandations denutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>sfemmes VIH+SoutienPratiques denutritioninfanti<strong>le</strong>CroissanceCommentaireFacteurs encourageantsDifficultésRecommandations7 PTME et7 non-PTME501 enfants moins 6m, 255enfants 7-12mAbsence AM; AME 3-4m etsevrage rapideConseil en nutrition infanti<strong>le</strong>,AA gratuit jusqu’<strong>à</strong> 6 puis 12mEnquête transversa<strong>le</strong> et groupesde discussionHôpital Lusaka NA Hôpital central Nairobi55 VIH+, 85 VIH- 530 VIH+ 111 VIH+AME 6m, AME 3m et sevragerapide, AAConseil en nutrition infanti<strong>le</strong>AA, AME et sevrage précoceAA gratuitAME 4-6m, alternatives AM,AA avec démonstrationsConseil en nutrition infanti<strong>le</strong>,AA pas gratuitEnquête transversa<strong>le</strong>Cliniques prénata<strong>le</strong>s et visites <strong>à</strong>domici<strong>le</strong>237 VIH ? Tanz + 424 VIH ?OugAA ou AMENAEnquête transversa<strong>le</strong>avant/après PTME1 clinique2 hôpitaux921 VIH ? avant PTME1099 VIH ? après PTMEAME pour VIH- et VIH-, AMEou AA pour VIH+Intention 10% AME, 87% AA AM pour 2ans AM 70% AM 46% NA NAAME sites PTMEAME femmes VIH- des sitesPTME < femmes VIH? des sitesnon-PTME : spilloverEngagement national,motivation du personnel,bonnes pratiques obstétrica<strong>le</strong>sPeu mobilisationcommunautaire, stigmatisation,système monitorage et suiviinadéquatFormation personnel, IEC,changement recommandations(AME et AA si AFASS)Croissance enfants exposés auVIH+ < VIH-Perceptions négatives AM =>A mixte, risques enfantsexposés VIH > enfants VIH-Connaissance risque TME postpartumchez <strong>le</strong>s femmesinterrogéesStigmatisation de l’absenced’AMSuivi renforcé danscommunautéNANANAFaib<strong>le</strong> AME, sevrage trop tôt outrop tardCompréhension facteurssocioculturelsCroissance enfants <strong>à</strong> 6 sem, AA< AMPratique A mixte aussicommune chez femmes AM etAAConseil en nutrition infanti<strong>le</strong>permis réduire A mixteCoût AA, peur de lastigmatisationImportance du conseil détailléavant/après l’accouchementNAAME avant <strong>le</strong> sevrage : 10% et5% en Tanz et OugNAFaib<strong>le</strong> acceptabilité AMECompréhension situationsloca<strong>le</strong>s pour recommandationsfaisab<strong>le</strong>s et acceptab<strong>le</strong>sNAAA en 2002 = 4-10% en 2002vs 0,3-2,4% en 2000NAA mixte augmenté de 37 <strong>à</strong> 70%NAPas d’impact desrecommandationsBesoin conseil et suivi aprèsl’accouchementAM=allaitement maternel ; AME4=allaitement maternel <strong>à</strong> 4 mois ; AME6 : allaitement maternel <strong>à</strong> six mois ; AMP=allaitement maternel prédominant six mois ; AA=alternative allaitement maternel (allaitement artificiel sinon alternative précisée)dès naissance ; AFASS=abordab<strong>le</strong>, faisab<strong>le</strong>, acceptab<strong>le</strong>, pérenne et sans risques ; IEC=Information-Education-Communication ; VIH+= femmes séropositives ; VIH-=femmes séronégatives ; VIH?=femmes de statut sérologique inconnu ; * présenté <strong>à</strong>la 15 ème conférence internationa<strong>le</strong> du SIDA <strong>à</strong> Bangkok (Thaïlande) en 2004.101
Synthèse de la revue de la littérature sur <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>, <strong>le</strong>s principes et <strong>le</strong>s objectifs desinterventions de PTME.Cette revue détaillée de la littérature nous a permis de décrire certaines des avancéesmajeures de la recherche en matière de PTME. Ainsi depuis la fin des années 1990, desstratégies « simp<strong>le</strong>s » mises en oeuvre en fin de grossesse et autour de l’accouchement, tel<strong>le</strong>sque la combinaison du conseil et dépistage prénatal du VIH et d’une prophylaxie ARVmonodose d’une seu<strong>le</strong> molécu<strong>le</strong>, peuvent réduire <strong>le</strong> risque de TME du VIH de 50% parrapport au « risque de base ».Les enjeux liés <strong>à</strong> la mise en œuvre des résultats de la recherche en matière de PTME, enparticulier dans <strong>le</strong>s pays en développement, ont éga<strong>le</strong>ment été décrits. Parmi <strong>le</strong>s difficultés <strong>le</strong>splus importantes re<strong>le</strong>vées ont été : 1) <strong>le</strong>s freins <strong>à</strong> l’acceptabilité des services de conseil et dedépistage du VIH, expliqués par <strong>le</strong> manque de couverture en soins prénatals, <strong>le</strong>s tabous liés auVIH qui persistent dans la communauté en raison du manque de connaissances du VIH et dela PTME, et <strong>le</strong>s traditions socioculturel<strong>le</strong>s qui limitent la participation des hommes auxactivités prénata<strong>le</strong>s et de soins de l’enfant ; 2) la couverture insuffisante de la prophylaxieARV liée au faib<strong>le</strong> retour des femmes au conseil post-test (peur des résultats, mobilité de lapopulation) et <strong>à</strong> la peur de révé<strong>le</strong>r son statut VIH au personnel de santé lors del’accouchement ; et 3) la faib<strong>le</strong>sse du suivi de la mère et de l’enfant après l’accouchement enraison du manque de systèmes en place, du manque de ressources humaines et financières, etde la peur de la stigmatisation dans la communauté.La mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> des politiques, stratégies et recommandations de PTME estdonc pour l’instant sub-optima<strong>le</strong> dans l’immense majorité des pays en développement.Pourtant la majeure partie des régions concernées ont <strong>le</strong>s moyens de faire mieux, que cesoient <strong>le</strong>s moyens humains, stratégiques ou socioculturels. Bien que <strong>le</strong> paquet de services dePTME soit standardisé par <strong>le</strong>s grandes institutions internationa<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s difficultés rencontréeset <strong>le</strong>s solutions stratégiques proposées sont éminemment contextuel<strong>le</strong>s et devraient êtreadaptées au niveau local, national, voire régional. Nous verrons dans <strong>le</strong> cas précis duZimbabwe que <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de crise politique et économique influence largement la capacitéinstitutionnel<strong>le</strong> du système de santé <strong>à</strong> dispenser des services de PTME optimaux et que lafaib<strong>le</strong>sse des stratégies de prévention de la transmission du VIH dans la population généra<strong>le</strong>réduit considérab<strong>le</strong>ment l’acceptabilité et l’utilisation des services de PTME existants.102
La prévention du risque de TME du VIH par l’allaitement maternel impliquel’adoption de stratégies « comp<strong>le</strong>xes » en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Malgré des années derecherche biomédica<strong>le</strong> et de recherche opérationnel<strong>le</strong>, de promotion de nouvel<strong>le</strong>sinterventions de santé publique, de mobilisation communautaire, toute une série de facteurslimitent l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. La mise en œuvre destratégies de prévention de la TME post-partum est donc aujourd’hui aussi l’un des plusgrands enjeux des interventions de PTME.La revue de la littérature que nous avons présentée a permis de comprendre que <strong>le</strong> choixd’une méthode de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH et des pays en développementsoulève des di<strong>le</strong>mmes de santé publique entre la prévention de la TME et <strong>le</strong>s risques associés<strong>à</strong> l’absence d’allaitement, ainsi que des di<strong>le</strong>mmes socioculturels liés aux perceptions dedifférentes pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> par la famil<strong>le</strong> et la communauté. L’allaitementmaternel, dont <strong>le</strong>s bienfaits sont bien décris, est considéré dans la plupart des pays comme unacte naturel, évident, comme une tradition immuab<strong>le</strong>. Et par conséquent, <strong>le</strong> concept de« choix » et de « décision informée » en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> est peu connu. Pourtant,<strong>le</strong> risque de TME par l’allaitement maternel varie selon <strong>le</strong>s individus (maladie avancée de lamère, état nutritionnel) selon <strong>le</strong>s conditions socioéconomiques et culturel<strong>le</strong>s des mèresindividuel<strong>le</strong>s et de <strong>le</strong>ur foyer et selon toute une série de circonstances particulières (durée etmodalités de l’allaitement). Il est donc essentiel de bien comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> social,culturel et de pauvreté dans <strong>le</strong>quel vivent <strong>le</strong>s femmes dans <strong>le</strong>s pays en développement avantd’encourager <strong>à</strong> tout prix la modification des pratiques d’allaitement ou d’autres interventionsde prévention de la TME post-partum. L’enjeu est d’offrir aux mères une information et unconseil en nutrition infanti<strong>le</strong> de qualité, un suivi et un soutien pendant au mois neuf moisaprès la naissance pour <strong>le</strong>ur permettre un choix informé et <strong>le</strong>s aider <strong>à</strong> maintenir des pratiquesde nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques et adaptées. Cette approche, bien plus personnaliséeque cel<strong>le</strong> des ARV en peri-partum, requiert des compétences et du temps <strong>à</strong> consacrer auxmères, qui sont comp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong> mettre en œuvre.Les recommandations internationa<strong>le</strong>s de l’OMS/ONUSIDA/UNICEF présentent <strong>le</strong>sdifférentes options de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ou <strong>le</strong>s femmesséronégatives et évoquent l’importance du con<strong>texte</strong> favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’adoption de tel<strong>le</strong>srecommandations, en matière d’amélioration du statut de la femme et d’amélioration du103
système de santé. Mais <strong>le</strong>s recommandations pratiques et <strong>le</strong>s stratégies directementapplicab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> court terme, par <strong>le</strong>s systèmes de santé et par <strong>le</strong>s mères, sont malheureusementrares.Le rythme auquel <strong>le</strong>s recommandations en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> sont réviséesinternationa<strong>le</strong>ment est par ail<strong>le</strong>urs différent de celui auquel <strong>le</strong>s systèmes de santé nationauxpeuvent raisonnab<strong>le</strong>ment intégrer ces changements et appliquer ces nouvel<strong>le</strong>s règ<strong>le</strong>s. Il n’estparfois pas non plus en accord avec la capacité des gouvernements <strong>à</strong> assimi<strong>le</strong>r desrecommandations qui ne sont pas toujours immédiatement adaptab<strong>le</strong>s au con<strong>texte</strong> local.Ainsi, <strong>le</strong>s femmes choisissent <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> après avoir écouté et assimilédes messages de santé publique multip<strong>le</strong>s, en matière de PTME, de malnutrition, provenant dedifférents programmes ou de divers acteurs de santé, et après avoir subi l’influence de <strong>le</strong>urfamil<strong>le</strong>. Les messages éducatifs sont donc reconstruits par <strong>le</strong>s mères en fonction de con<strong>texte</strong>s,de contraintes et de stratégies multip<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s femmes n’étant pas des réceptrices passives desservices de conseil et d’éducation en nutrition infanti<strong>le</strong>. La capacité des populations <strong>à</strong>identifier et mettre en œuvre <strong>le</strong>s meil<strong>le</strong>ures solutions, <strong>à</strong> diffuser <strong>le</strong>s outils et connaissancesadaptés <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur cadre de vie et <strong>le</strong>urs normes socia<strong>le</strong>s doit être prise en compte. De plus, l’étudede l’influence des différents acteurs sociaux est essentiel<strong>le</strong> pour comprendre la comp<strong>le</strong>xité desdécisions de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH. L’individualisation de pratiquesfortement influencées par <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> communautaire et social est un enjeu considérab<strong>le</strong>.L’adoption d’un sevrage précoce pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, bien querecommandée par l’OMS comme une option possib<strong>le</strong> de PTME, se confronte au manque dedisponibilité d’aliments fluides et solides pour l’alimentation de substitution. Aucune solutionidéa<strong>le</strong> n’a encore été identifiée et décrite en Afrique, particulièrement en zone rura<strong>le</strong>. Si bienqu’aujourd’hui, <strong>le</strong>s mères infectées par <strong>le</strong> VIH, vivant dans des con<strong>texte</strong>s où la situationalimentaire et la capacité financière de <strong>le</strong>ur ménage sont fragi<strong>le</strong>s, ne disposent toujours pasd’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel qui soient abordab<strong>le</strong>s et <strong>à</strong> moindres risques pour <strong>le</strong>urenfant. Le développement de stratégies de santé publique, au niveau des systèmes de santé etdes communautés, permettant de valoriser <strong>le</strong> potentiel du « conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> » etde soutenir <strong>le</strong>s femmes dans l’adoption de pratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques,notamment l’allaitement maternel exclusif, devient chaque jour plus urgent. Nous allons voirdans <strong>le</strong>s chapitres suivants, en étudiant <strong>le</strong> cas particulier du Zimbabwe et de l’un de ses104
districts ruraux, que la mise en œuvre des résultats de la recherche et des recommandationsinternationa<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et de conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH mais pas uniquement, reste encore hélas assez fréquemmentproblématique.105
1.2. ENJEUX DE LA SANTE DE L’ENFANT DANS UN CONTEXTE D’EPIDEMIE DEVIH/SIDA GENERALISEE : LE CAS DU ZIMBABWE1.2.1. Le Zimbabwe, un pays en criseA. Le profil sociodémographique et culturel du ZimbabweA.1.Une population jeune et rura<strong>le</strong>Le Zimbabwe présente toutes <strong>le</strong>s caractéristiques démographiques d’un pays endéveloppement. Le recensement national estimait <strong>à</strong> 11,6 millions la population tota<strong>le</strong> en 2002,avec un taux d’accroissement démographique annuel entre 1992 et 2002 de 1,1%. Lapopulation du Zimbabwe est jeune, <strong>le</strong> nombre d’enfants de 0 <strong>à</strong> 14 ans était estimé <strong>à</strong> près de5,8 millions en 2001, soit 45% de la population tota<strong>le</strong> 12 . Le rapport de dépendancedémographique 13 estimé en 1997 par <strong>le</strong> Ministère de la santé du Zimbabwe (Ministry ofHealth and Child Welfare – MOH/CW) indiquait une proportion de 87 enfants et personnesâgées pour 100 adultes âgés de 15 <strong>à</strong> 65 ans 14 . Cette situation se détériore actuel<strong>le</strong>ment sousl’effet de l’épidémie du VIH/SIDA, avec une multiplication par trois du nombre d’orphelinsde moins de 15 ans au cours des années 1990 (Bicego, et al., 2003).L’espérance de vie <strong>à</strong> la naissance des zimbabwéens a largement diminué au cours de ladernière décennie, passant de 61 ans pour la période 1990-1995 <strong>à</strong> 43 ans pour 2000-2005.Cette situation est largement due aux conséquences de l’épidémie de VIH/SIDA. Ainsi il estestimé que l’espérance de vie aurait du continuer <strong>à</strong> croître de huit ans de plus <strong>à</strong> la naissancesans épidémie de VIH/SIDA, pour atteindre 69 ans au lieu de régresser <strong>à</strong> 43 ans en 2005(Poverty Reduction Forum, et al., 2003).Le sexe ratio homme:femme <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> était de 0,93:1 en 2002 15 . D’après l’enquêtedémographique et de santé (Zimbabwe Demographic and Health Survey – ZDHS), en 1999,l’âge au premier rapport sexuel était de 18,7 et 19,7 ans parmi <strong>le</strong>s jeunes fil<strong>le</strong>s et garçons,12 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.13 Proportion de la population pas ou plus en âge de travail<strong>le</strong>r, économiquement <strong>à</strong> charge, par rapport <strong>à</strong> la population en âge de travail<strong>le</strong>r, productive.14 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.15 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.106
espectivement. En 1999, 19,7 et 44,1% des femmes âgées de 15 <strong>à</strong> 19 ans et des femmes entre18 et 19 ans, respectivement, étaient estimées enceintes.En 1999, la tail<strong>le</strong> moyenne des ménages zimbabwéens était de 4,2 personnes, et sensib<strong>le</strong>mentplus petite en zone urbaine qu’en zone rura<strong>le</strong> (4,7 vs 3,5) (Bijlmakers, 2003). Plus de 56% desfemmes de 15 <strong>à</strong> 49 ans étaient mariées en 1999. La même année, l’âge médian au mariageétait de 19,3 et 24,5 ans parmi <strong>le</strong>s hommes et <strong>le</strong>s femmes, respectivement. La polygamie n’estpas une pratique très courante au Zimbabwe, avec près de 16% d’unions polygamesmasculines recensées par <strong>le</strong> ZDHS en 1999 (Central Statistical Office, et al., 1999) mais,comme dans de nombreux pays d’Afrique, <strong>le</strong> multi-partenariat et l’infidélité des hommes sontcourants (Sibanda, 2000). Le Zimbabwe pratique <strong>le</strong> mariage virilocal, par <strong>le</strong>quel la femmequitte son domici<strong>le</strong> familial pour rejoindre la famil<strong>le</strong> de l’époux. Traditionnel<strong>le</strong>ment, etencore aujourd’hui, <strong>le</strong> mariage s’accompagne du paiement de la dot, la lobola, illustrant lapersistance de traditions de domination masculine dans <strong>le</strong>s pratiques socia<strong>le</strong>s zimbabwéennes.A.2.Le peup<strong>le</strong> shonaLa population zimbabwéenne est composée de plusieurs peup<strong>le</strong>s. L’ethnie la plusimportante, <strong>le</strong>s Shona, d’origine Bantoue, s’est établie dans la région au XIIème sièc<strong>le</strong>. Cepeup<strong>le</strong> se répartit sur toute la moitié nord-est du pays, dont notre région d’étude, <strong>le</strong> district deBuhera. La principa<strong>le</strong> monographie sur <strong>le</strong> peup<strong>le</strong> shona est cel<strong>le</strong> de Michael Bourdillon dontnous présentons quelques éléments ci-dessous (Bourdillon, 1998).Les Shona sont traditionnel<strong>le</strong>ment des agriculteurs et l’accès <strong>à</strong> la terre est encoreaujourd’hui intimement lié <strong>à</strong> l’identité de <strong>le</strong>ur communauté. La grande majorité deszimbabwéens vit d’ail<strong>le</strong>urs en zone rura<strong>le</strong> (plus de 70%), ce qui explique la faib<strong>le</strong> densité depopulation du pays (29,7 habitants au km² en 2002) 16 . La plupart des citadins ont préservé desliens sociaux et économiques avec <strong>le</strong>ur région rura<strong>le</strong> d’origine.Les Shona cultivent du mil<strong>le</strong>t, du sorgho, et du maïs permettant la préparation d’un porridgeépais, la sadza, <strong>le</strong> plat de base de la plupart des zimbabwéens. Ils cultivent éga<strong>le</strong>ment du riz,des haricots, des cacahuètes et des patates douces. Certains élèvent du bétail, qui <strong>le</strong>ur fournit16 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.107
du lait, mais aussi qui <strong>le</strong>ur permet un statut social important, un moyen d’échange, en tant quedot par exemp<strong>le</strong>.Les Shona vivent en famil<strong>le</strong>, dans des villages composés de huttes et de greniers faits de boiset de daga (argi<strong>le</strong> consolidée fait des termitières), et de kraals (enclos) pour <strong>le</strong> bétail de lacommunauté loca<strong>le</strong>. Si aujourd’hui <strong>le</strong> système de la famil<strong>le</strong> étendue est mis <strong>à</strong> mal, commedans de nombreux autres pays, en raisons des difficultés économiques et socia<strong>le</strong>s, il restaitdans années 1990s la forme prédominante de prise en charge des malades et orphelins (Foster,et al., 1995).Comme <strong>le</strong> décrit de façon extensive Michael Bourdillon, <strong>le</strong> statut des femmes shona estaujourd’hui encore inférieur <strong>à</strong> celui des hommes. Les rapports inégaux de sexe s’exprimententre autres par <strong>le</strong> paiement de la dot et la pratique du mariage virilocal comme nous venonsde <strong>le</strong> décrire, mais éga<strong>le</strong>ment par la propriété et <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> des terres et des autres moyens deproduction par <strong>le</strong>s hommes, par <strong>le</strong>s droits légaux limités des femmes, et par <strong>le</strong>ur participationminima<strong>le</strong> aux institutions politiques et religieuses. En outre, <strong>le</strong>s femmes shona, commel’ensemb<strong>le</strong> des femmes du monde, souhaitent être épouses et mères, et <strong>le</strong> célibat oul’impossibilité d’avoir des enfants est source d’anxiété et de gène. Les femmes shonaconsolident <strong>le</strong>ur position domestique et <strong>le</strong>ur statut social <strong>à</strong> travers <strong>le</strong> mariage et lareproduction, en particulier la mise au monde d’un garçon. Comme dans de nombreux paysafricains, <strong>le</strong> fait d’avoir des enfants est un signe d’importante réussite socia<strong>le</strong> (Murira, et al.,2003). Le nombre d’enfants par femme a néanmoins diminué depuis plusieurs années.L’indice de fecondité parmi <strong>le</strong>s femmes de 15 <strong>à</strong> 49 ans était estimé <strong>à</strong> 4,29 en 1994 et 3,96 en1999, respectivement (Central Statistical Office, et al., 1994; Central Statistical Office, et al.,1999).La plupart des études sociologiques et de santé publique publiées sur <strong>le</strong> Zimbabwe confirment<strong>le</strong>s observations de Bourdillon. Ainsi, <strong>le</strong>s responsabilités et <strong>le</strong>s tâches quotidiennes restentsouvent séparées entre <strong>le</strong>s sexes, <strong>le</strong>s hommes ayant traditionnel<strong>le</strong>ment une autorité formel<strong>le</strong>,et <strong>le</strong>s femmes une influence et un pouvoir informel (Auret, 1990). Les femmes sontresponsab<strong>le</strong>s des activités liées <strong>à</strong> l’organisation du foyer, notamment al<strong>le</strong>r chercher de l’eauou du combustib<strong>le</strong>, produire, transformer et préparer la nourriture (Hindin, 2000). Les femmessont éga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s responsab<strong>le</strong>s des soins de l’enfant et une large partie de son108
éducation 17 . Mais el<strong>le</strong>s n’ont pas toujours l’autorité des décisions en la matière (Johnson, etal., 1997). En effet, <strong>le</strong>s ressources économiques pour <strong>le</strong>s soins <strong>à</strong> l’enfant, notamment lanourriture, <strong>le</strong>s médicaments et <strong>le</strong>s vêtements, ainsi que la terre, <strong>le</strong>s récoltes agrico<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>bétail, ne sont souvent pas la propriété de la femme et donc restent hors de son contrô<strong>le</strong>.Même <strong>le</strong>s enfants qu’el<strong>le</strong> met au monde appartiennent au père (Harkness and Super, 1992).Par extension, la famil<strong>le</strong> de l’époux peut éga<strong>le</strong>ment intervenir sur des questions relatives <strong>à</strong> lafemme, son rô<strong>le</strong> et ses devoirs au sein de la famil<strong>le</strong> et de la société. Les hommes, enparticulier au niveau des décisions politiques, sont donc ceux qui traditionnel<strong>le</strong>ment prennent<strong>le</strong>s décisions qui affectent <strong>le</strong> plus femmes et enfants.Néanmoins, cette organisation socia<strong>le</strong> shona exprime aussi certaines formes d’équité. Eneffet, la division du travail entre <strong>le</strong> domaine public de l’homme et <strong>le</strong> domaine privé de lafemme permet des autorités respectives qui ne sont pas remises en cause (Owomoyela, 2002).Ainsi, selon Bourdillon, <strong>le</strong> principe traditionnel, discuté sur la scène internationa<strong>le</strong> et véhiculépar <strong>le</strong>s zimbabwéens eux-mêmes, selon <strong>le</strong>quel la femme n’a aucun pouvoir de décision enmatière d’hygiène ou de santé, pour el<strong>le</strong> et ses enfants, est peut-être davantage stéréotypé queréel (Bourdillon, 1998). Une proportion non négligeab<strong>le</strong> de femmes bénéficient d’un pouvoirsubstantiel de négociation et de décision au sein de la famil<strong>le</strong> (Hindin, 2002). Nous verronsdans nos études de recherche opérationnel<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s déclarations des femmes sur <strong>le</strong>ur degréd’autonomie et <strong>le</strong>s perceptions de certains informateurs clés sur <strong>le</strong>ur pouvoir de décision nesont pas toujours similaires.Par ail<strong>le</strong>urs, avec l’âge, <strong>le</strong> poids de la voix des femmes grandit dans <strong>le</strong>s décisions familia<strong>le</strong>s,surtout lorsqu’el<strong>le</strong>s deviennent grand-mères (Owomoyela, 2002). Avec l’âge aussi, l’écoutepublique des femmes devient plus importante dans la communauté, bien qu’el<strong>le</strong>s neparticipent pas formel<strong>le</strong>ment aux activités politiques loca<strong>le</strong>s. Mais il est aujourd’huiindéniab<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s femmes zimbabwéennes manquent toujours de visibilité publiquecomparativement aux hommes.17 Tsanga N, Nkiwane V, Khan N and Nyanungo K. Children and women's rights in Zimbabwe. Theory and practice. A critical analysis in relation to the womenand children's conventions. Harare: UNICEF; 2004.109
A.3.Les efforts légaux pour améliorer <strong>le</strong> statut de la femmeDepuis l’indépendance, des efforts soutenus du gouvernement ont permis d’améliorerléga<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> statut de la femme. Le Zimbabwe a ainsi ratifié en mai 1991 la Convention surl’élimination de toutes formes de discrimination <strong>à</strong> l’égard des femmes (United Nations andDivision for the Advancement of Women, 1979) et adopté en 2001 une politique nationa<strong>le</strong> sur<strong>le</strong> genre (ratifiée en 2004). Dans l’ensemb<strong>le</strong> cependant, au cours des deux dernièresdécennies, <strong>le</strong>s régulations au niveau national en faveur des femmes, <strong>le</strong>ur permettant d’accéderau divorce et de contrô<strong>le</strong>r <strong>le</strong>ur propre vie, ont été limitées <strong>à</strong> quelques domaines spécifiques,tels que <strong>le</strong> statut légal de la majorité de la femme (Lucker, 1998). Aujourd’hui, <strong>le</strong> par<strong>le</strong>mentzimbabwéen compte 16% de femmes, comparé <strong>à</strong> 33% en Afrique du Sud 18 .La principa<strong>le</strong> contrainte <strong>à</strong> l’égalité des sexes réside dans l’application d’un système de loisduel, partagé entre <strong>le</strong>s artic<strong>le</strong>s de la Constitution et <strong>le</strong>s principes des lois coutumières 19 . Ainsi,pendant longtemps, <strong>le</strong>s questions relatives <strong>à</strong> la vio<strong>le</strong>nce ou l’abus sexuel dans <strong>le</strong> cadre dumariage n’étaient pas clairement définies dans <strong>le</strong>s <strong>texte</strong>s de lois zimbabwéens (United NationsZimbabwe Country Team, 1998). En 2001, <strong>le</strong> Zimbabwe a adopté une nouvel<strong>le</strong> loi (SexualOffences Act) reconnaissant et punissant <strong>le</strong> viol au sein du mariage. La vio<strong>le</strong>nce intraconjugua<strong>le</strong>reste néanmoins largement tolérée comme moyen de mettre au fin aux disputes etd’exercer une domination au sein du mariage (Watts, et al., 1998). La vio<strong>le</strong>nce contre <strong>le</strong>sfemmes au Zimbabwe est commune et acceptée comme partie intégrante des normessocia<strong>le</strong>s (Hindin, 2003), et constitue sans aucun doute un des facteurs limitant ladiscussion et la négociation sexuel<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> coup<strong>le</strong>.En outre, une enquête conduite en 1996-1997 parmi des écoliers zimbabwéens a suggéré que,bien que <strong>le</strong>s jeunes fil<strong>le</strong>s puissent imaginer « l’égalité dans <strong>le</strong> mariage », el<strong>le</strong>s étaientincapab<strong>le</strong>s de briser <strong>le</strong>s normes socia<strong>le</strong>s qui définissent une position dominante de l’hommedans <strong>le</strong> mariage, particulièrement en termes de pouvoir de décision (Ansell, 2002). Ce sontdonc <strong>à</strong> la fois <strong>le</strong>s hommes et <strong>le</strong>s femmes qui font perdurer l’attente culturel<strong>le</strong> de la dominationmasculine du pouvoir de décision (Hindin, 2000).18 Voir http://www.irinnews.org/report.asp?ReportID=46916&Se<strong>le</strong>ctRegion=Southern_Africa&Se<strong>le</strong>ctCountry=Zimbabwe [Accessed 14/06/2005]19 Zimbabwe Women Resource Centre and Network. “Count down to Beijin + 10”. Gender Budgets Watch IV. August 2004.110
Ainsi, si certaines lois ont permis d’améliorer <strong>le</strong> statut de la femme zimbabwéenne dansdes domaines spécifiques, et si la situation des femmes n’est pas uniforme sur tout <strong>le</strong>territoire, dans l’ensemb<strong>le</strong>, l’émancipation des femmes dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> culturel du sexeet de la reproduction est loin d’être acquise.A.4.Croyances et traditionsLa Zimbabwe est un pays très religieux. La chrétienté est la religion principa<strong>le</strong> du pays,adoptée par près de 80% de la population d’après <strong>le</strong> recensement de 2002 20 . La plupart de ceschrétiens se déclarent catholiques (40-50%), bien que se développent éga<strong>le</strong>ment un grandnombre d’églises protestantes plus ou moins confessionnel<strong>le</strong>s (méthodistes, pentecôtistes,anglicanes ou apostoliques, entre autres). La pratique religieuse représente un part importantede la vie de nombreux zimbabwéens, et l’influence des messages et des croyances religieuses nedoit pas être sous-estimée. Ainsi l’Eglise catholique au Zimbabwe prône la fidélité, en défendantses propres conceptions éthiques d’une démarche de prévention du VIH (Dozon, 2001b).Comme dans l’ensemb<strong>le</strong> du monde, l’église a pris position contre certaines agences de luttecontre <strong>le</strong> SIDA et programmes de prévention du VIH faisant la promotion de l’utilisation despréservatifs, et contre l’éducation sexuel<strong>le</strong> et la prévention du VIH/SIDA <strong>à</strong> l’éco<strong>le</strong> (Marindo, etal., 2003). Aujourd’hui, <strong>le</strong> gouvernement ne semb<strong>le</strong> pas vouloir confronter certainespositions conservatrices de l’Eglise et <strong>le</strong>urs conséquences dramatiques pour laprévention du VIH/SIDA.A cette religion institutionnalisée se greffe aussi des religions traditionnel<strong>le</strong>s dont <strong>le</strong>scroyances et pratiques se mélangent. La majorité des Shona ont adopté une religionmonothéiste selon laquel<strong>le</strong> « Mwari » (celui qui est), être suprême, a créé l’univers(Owomoyela, 2002). Les Shonas ont éga<strong>le</strong>ment préservé <strong>le</strong> culte des ancêtres,particulièrement en zone rura<strong>le</strong>, et communiquent avec <strong>le</strong>urs aïeux et autres esprits au traversde médiums – sorciers. Leurs croyances en la magie et la sorcel<strong>le</strong>rie sont encore fortes. Leschefs traditionnels (chiefs), encore aujourd’hui « responsab<strong>le</strong>s » de la prospérité économiqueet politique de <strong>le</strong>ur communauté (souvent plusieurs villages), sont éga<strong>le</strong>ment chargés depréserver <strong>le</strong>s communautés des mauvais esprits (Bourdillon, 1998). C’est ainsi que <strong>le</strong>s Shona,comme un grand nombre de peup<strong>le</strong>s africains, attribuent rarement <strong>le</strong>s causes des infections etdes maladies <strong>à</strong> des explications trivia<strong>le</strong>s tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>s contaminations environnementa<strong>le</strong>s ou20 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.111
des désordres physiologiques, mais préfèrent mettre en cause des agents maléfiques(Owomoyela, 2002).Les guérisseurs traditionnels (n’anga) bénéficient ainsi d’une place importante dans la culturede la population zimbabwéenne moderne. En ne reconnaissant pas <strong>le</strong> VIH/SIDA comme causede décès, en identifiant l’infection par <strong>le</strong> VIH comme un ensorcel<strong>le</strong>ment, et en recommandant <strong>le</strong>srelations sexuel<strong>le</strong>s non protégées avec des mineures comme stratégie de guérison du SIDA(Goerke, 2004), <strong>le</strong>s guérisseurs ont adopté une position particulièrement inquiétante vis-<strong>à</strong>-vis del’infection par <strong>le</strong> VIH. Comme nous <strong>le</strong> verrons au point 1.2.2., <strong>le</strong>s guérisseurs font partieintégrante du système de santé du Zimbabwe, et <strong>le</strong> MOH/CW s’efforce de sensibiliser etéduquer sans cesse ces figures importantes de la culture shona.B. La situation historique et politiqueB.1.Un climat politique instab<strong>le</strong>Le Zimbabwe est une ancienne colonie de peup<strong>le</strong>ment britannique. Une longue luttearmée menée par <strong>le</strong>s groupes nationalistes du Zimbabwe African National Union (ZANU) aconduit <strong>à</strong> la signature des accords de Lancaster House en 1979 ; ceux-ci ont ouvert la voie <strong>à</strong> laformation du premier gouvernement noir et <strong>à</strong> l’indépendance du Zimbabwe <strong>le</strong> 18 avril 1980(Sitho<strong>le</strong>, 1990). Les conséquences de cet « héritage », notamment <strong>le</strong>s relations tumultueusesentre <strong>le</strong> Zimbabwe et la Grande-Bretagne, sont aujourd’hui encore au cœur de la crisepolitique qui affecte <strong>le</strong> pays. Robert Mugabe, <strong>à</strong> la tête du ZANU – Patriotic Front (ZANU-PF)depuis la fin des années 1970, est devenu Premier Ministre en 1980, acclamé comme unlibérateur, tant par la population (noire) zimbabwéenne que par l’ensemb<strong>le</strong> de la communautéinternationa<strong>le</strong>. Il est ensuite devenu <strong>le</strong> premier Président de la République du Zimbabwe en1987 et n’a pas quitté <strong>le</strong> pouvoir depuis. Il a tenté d’accroître ses pouvoirs <strong>à</strong> la faveur deréformes constitutionnel<strong>le</strong>s, puis n’a cessé de durcir son régime suite aux é<strong>le</strong>ctions législativesde 2000 et surtout des présidentiel<strong>le</strong>s de 2002 où sa victoire fut largement contestée par laparti d’opposition, <strong>le</strong> Movement for Democratic Change (MDC).Le régime actuel est caractérisé par une limitation importante du débat démocratiquerésultant de la volonté impérative du président Mugabe de se maintenir au pouvoir et depréparer sa succession. Parmi <strong>le</strong>s indicateurs de l’amp<strong>le</strong>ur de la crise politique, nouspouvons mentionner : l’intimidation vio<strong>le</strong>nte des opposants au régime (2002), l’interdiction112
de réunion des syndicats, l’arrestation des opposants et syndicalistes, l’interdiction de lapresse d’opposition (fermeture de certains journaux, loi restrictive sur <strong>le</strong>s médias) et lapréparation mi-2004 d’une loi restrictive pour <strong>le</strong>s ONG (visant essentiel<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s ONGtravaillant dans <strong>le</strong> domaine des droits de l’Homme et la bonne gouvernance) [cette loi n’a pasété approuvée <strong>à</strong> ce jour].Dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de la préparation des é<strong>le</strong>ctions législatives de 2005, Mugabe a multiplié <strong>le</strong>sannonces dans un registre démagogique et racial : estimations gonflées concernant <strong>le</strong>s récoltesagrico<strong>le</strong>s de 2004, manque de transparence du gouvernement dans <strong>le</strong> cadre de la distributionalimentaire, appui aux chefs traditionnels dans <strong>le</strong>s zones rura<strong>le</strong>s, lutte fictive contre lacorruption (mise en accusation du ministre des finances), interdiction de certains observateursétrangers (Etats-Unis, Japon, Union Européenne) hormis ceux de la région d’Afrique austra<strong>le</strong>,et diabolisation constante de la Grande-Bretagne.La réforme agraire, commencée <strong>à</strong> la fin des années 1990, a été relancée dans la hâte commeun pré<strong>texte</strong> <strong>à</strong> une pression racia<strong>le</strong> (illustrée par la vio<strong>le</strong>nce ouverte et orchestrée contre <strong>le</strong>sfermiers blancs) et afin de préparer <strong>le</strong>s é<strong>le</strong>ctions présidentiel<strong>le</strong>s de 2002. Cette réforme aprofité principa<strong>le</strong>ment aux hauts fonctionnaires et dignitaires du ZANU-PF et aux vétérans dela guerre de libération (essentiel<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> des fins d’enrichissement personnel), en généralpourtant incompétents pour cultiver <strong>le</strong>s terres confisquées (Compagnon, 2000). Une desprincipa<strong>le</strong>s conséquences de cette réforme est la détérioration de l’appareil productif d’unpays autrefois considéré comme <strong>le</strong> grenier de l’Afrique.Les pays voisins du Zimbabwe soutiennent publiquement <strong>le</strong> président Mugabe qui représentepour eux un des héros de lutte des noirs colonisés. Cependant, <strong>le</strong>s dérives du régime ont delourdes conséquences sur <strong>le</strong>ur propre économie et nuisent <strong>à</strong> l’image et l’attractivité de larégion pour <strong>le</strong>s investisseurs étrangers. Les pays occidentaux expriment <strong>le</strong>ur inquiétude vis-<strong>à</strong>visde la crise économique et politique, des atteintes répétées aux droits de l’homme, etappel<strong>le</strong>nt, au-del<strong>à</strong> des sanctions déj<strong>à</strong> existantes, au durcissement de la position des paysafricains. Cette attitude reste, <strong>à</strong> ce jour, sans effet, notamment pour ce qui est de la position del’Afrique du Sud dont <strong>le</strong>s pays occidentaux pourraient espérer qu’el<strong>le</strong> joue un rô<strong>le</strong> d’arbitre etde conciliateur auprès du président Mugabe.113
Les conséquences économiques de cette crise politique sont considérab<strong>le</strong>s. Le manque deconfiance internationa<strong>le</strong> explique en grande partie la baisse de l’attractivité financière et<strong>le</strong> manque de devises étrangères. La mauvaise gouvernance économique et une gestionerratique des finances publiques entraînent la dégradation des ressources publiquesdont <strong>le</strong>s répercussions socia<strong>le</strong>s sont considérab<strong>le</strong>s.B.2. L’organisation politique loca<strong>le</strong>Le Zimbabwe est composé de 10 provinces dont Harare et Bulawayo. Ces provincessont <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur tour divisées en 58 districts, 1 377 circonscriptions (wards) et 6 180 villages (en2002) (Bijlmakers, 2003). L’organisation hiérarchique de la gestion administrative etpolitique du pays est guidée par <strong>le</strong> Provincial Councils and Administration Act de 1985 et <strong>le</strong>Rural District Act de 1988. Ces <strong>texte</strong>s constituent <strong>le</strong> fondement de la politiquegouvernementa<strong>le</strong> de décentralisation.Le district est l’entité clé de la pyramide administrative et politique du Zimbabwe. Lesautorités loca<strong>le</strong>s de district sont constituées d’élus locaux (concillors) et officiels nommésreprésentants du gouvernement qui se réunissent mensuel<strong>le</strong>ment lors de conseils de districts.Ces conseils ont pour objectif de favoriser la participation de la population aux décisionspolitiques et de développement, qui était particulièrement faib<strong>le</strong> avant l’indépendancenationa<strong>le</strong>. Les autorités loca<strong>le</strong>s ont pour missions principa<strong>le</strong>s l’entretien du réseau routier, <strong>le</strong>ssoins de santé, <strong>le</strong> logement, l’éducation et un certain nombre d’autres servicescommunautaires. Leur rô<strong>le</strong> est éga<strong>le</strong>ment de rég<strong>le</strong>menter <strong>le</strong> commerce local et de <strong>le</strong>ver <strong>le</strong>simpôts locaux (dont seu<strong>le</strong>ment une partie est utilisée loca<strong>le</strong>ment) selon <strong>le</strong>s recommandationsdu Ministère de gouvernemental local et du développement urbain et rural.Au sein de ces districts administratifs, <strong>le</strong>s villages représentent <strong>le</strong>s entités traditionnel<strong>le</strong>sd’organisation socia<strong>le</strong> et politique. Les villages sont encore souvent dirigés par des chefslocaux (headmen) dont la fonction est héritée et liée <strong>à</strong> l’autorité d’une famil<strong>le</strong> au sein de lacommunauté villageoise. Au moment de la colonisation, la position de ces chefs de villageétait intégrée dans la structure de gouvernance loca<strong>le</strong> et <strong>le</strong>ur rô<strong>le</strong> était ceux d’agentsadministratifs et représentants politiques des populations loca<strong>le</strong>s, chargés de préserver <strong>le</strong>sstructures africaines traditionnel<strong>le</strong>s pour éviter <strong>le</strong>s conflits avec l’administration colonia<strong>le</strong>(Murapa, 1986). Aujourd’hui, ces chefs de village, ainsi que <strong>le</strong>s chefs traditionnels (chiefs)114
conservent une certaine forme d’influence socia<strong>le</strong> et sont régulièrement consultés et mobiliséslors de la mise en œuvre d’initiatives de développement ou de santé publique, entre autres.A la fin des années 1990, une enquête conduite auprès d’officiels du gouvernement etdes autorités loca<strong>le</strong>s a révélé que <strong>le</strong>s principes de la décentralisation politique étaient peuappliqués : la prise de décision politique restait avant tout « top-down », <strong>le</strong>s démarchesparticipatives naissant en réaction aux suggestions centra<strong>le</strong>s. Cette enquête a éga<strong>le</strong>mentmontré que la participation de la population s’exprimait par la mise en œuvre des programmesde développement initiés par <strong>le</strong> gouvernement plutôt que par la formulation initia<strong>le</strong> du projet.Ainsi, l’auteur a conclu que la décentralisation au Zimbabwe a jusqu’<strong>à</strong> présent davantageservi des objectifs de prolongation de l’influence du parti au pouvoir au détriment dudéveloppement participatif et de l’évolution du système politique démocratique (Makumbe,1998).Malgré une autonomie insuffisante et une capacité d’impulsion politique et programmatiquelimitée, <strong>le</strong> district demeure une entité fonctionnel<strong>le</strong>. Les districts constituent des espacesrelativement cohérents géographiquement, et <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> desquels peuvent se développerdes initiatives innovantes en matière de développement, d’éducation ou de santé, tel quel’initiative pilote de PTME que nous présenterons au chapitre deux.C. La crise économique et socia<strong>le</strong>Grâce au climat de type sub-tropical, la majorité du territoire zimbabwéen (83%) estconstituée de terres agrico<strong>le</strong>s. Les principa<strong>le</strong>s cultures sont <strong>le</strong> maïs (45% des terres arab<strong>le</strong>s), <strong>le</strong>mil<strong>le</strong>t (11%) et l'arachide. Puis viennent <strong>le</strong> coton, la canne <strong>à</strong> sucre et <strong>le</strong> blé. La principa<strong>le</strong>culture commercia<strong>le</strong> est <strong>le</strong> tabac (30% des terres cultivées). La grande majorité de lapopulation vivant en zone rura<strong>le</strong> tire ses revenus d’activités de production agrico<strong>le</strong> desubsistance. L’agriculture contribuait pour 21% au Produit Intérieur Brut (PIB) en 2003 etconcentrait plus de la moitié des exportations (Keraval, 2003). Le Zimbabwe a longtemps étédéfini comme <strong>le</strong> « grenier de l’Afrique » en raison du potentiel économique de ses ressourcesnaturel<strong>le</strong>s. Depuis plusieurs années, la production agrico<strong>le</strong> a été mise <strong>à</strong> mal par despériodes répétées de sécheresse importante (notamment la saison 2001/2002) et par larupture du cyc<strong>le</strong> agrico<strong>le</strong> favorisé par la mise en place bruta<strong>le</strong> du programme deredistribution des terres, entraînant une forte pénurie alimentaire (voir ci-dessous). La115
production de tabac a chuté de 63% entre 2000 et 2003 (Keraval, 2003) et aujourd’hui, <strong>le</strong>srécoltes de maïs sont largement inférieures aux besoins nationaux (World Food Programme,2004).Pendant de longues années, l’espace agrico<strong>le</strong> zimbabwéen était partagé principa<strong>le</strong>ment entre1) des fermes commercia<strong>le</strong>s, situées sur <strong>le</strong>s hautes terres centra<strong>le</strong>s du pays, planes etcorrectement arrosées et identifiées comme des terres blanches lors de la période colonia<strong>le</strong> et2) des zones communa<strong>le</strong>s (communal land), anciennes réserves triba<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s plus peuplées,mais <strong>le</strong>s moins arrosées et donc <strong>le</strong>s moins productives (Gervais-Lambony, 1997). Au débutdes années 1990, l’Etat s’est efforcé de mettre en œuvre une réforme agraire, en nationalisant<strong>le</strong>s propriétés de fermiers blancs désireux de vendre et créant de nouvel<strong>le</strong>s zones agrico<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>sterres de réinstallation (resett<strong>le</strong>ment areas). Sous couvert de cette politique de redistributiondes terres agrico<strong>le</strong>s, <strong>le</strong> gouvernement a lancé en 2002-2003 une campagne accéléréed’expropriation des fermes commercia<strong>le</strong>s occupées encore principa<strong>le</strong>ment par des fermiersblancs. Les expropriations et <strong>le</strong>s vio<strong>le</strong>nces ont désorganisé la production agrico<strong>le</strong>,compromettant <strong>le</strong>s exportations des récoltes de tabac et aggravant chaque année <strong>le</strong>s déficits encéréa<strong>le</strong>s (Compagnon, 2000). La crise du secteur agrico<strong>le</strong> explique en partie la grave criseéconomique que connaît <strong>le</strong> Zimbabwe depuis la fin des années 1990 (Hawkins, 2001).La crise politique qui touche <strong>le</strong> Zimbabwe depuis <strong>le</strong>s années 1990 n’a pas seu<strong>le</strong>mentaffecté <strong>le</strong> secteur agrico<strong>le</strong> mais l’ensemb<strong>le</strong> du potentiel productif du pays. Le gouvernement aadopté en 1991 puis en 1996 plusieurs programmes d’ajustement structurel économique telsque proposés par <strong>le</strong> Fonds Monétaire International (FMI) et la Banque Mondia<strong>le</strong>, avec pourprincipaux objectifs la réduction substantiel<strong>le</strong> des dépenses gouvernementa<strong>le</strong>s, lalibéralisation du commerce et la dérégulation de l’économie. Au cours de la dernièredécennie, seu<strong>le</strong>ment une partie des politiques d’ajustement prévues ont été mises en œuvre, et<strong>le</strong> Zimbabwe est aujourd’hui un pays largement endetté, menacé d’exclusion du FMI en 2004.Le pays a connu une inflation annuel<strong>le</strong> de plus de 600% en 2003 (Keraval, 2003), stabiliséeaujourd’hui <strong>à</strong> près de 150% (Vassiliades, 2005). Le taux de croissance économique est négatifdepuis 2000 (Keraval, 2003).La crise économique et politique a gravement affecté la qualité des services publics. Depuisplusieurs années, <strong>le</strong> Zimbabwe fait face <strong>à</strong> des pénuries de médicaments et d’infirmières, delivres scolaires, <strong>à</strong> des retards dans <strong>le</strong> paiement des prestations socia<strong>le</strong>s, <strong>à</strong> la sous-dotation des116
dépenses de fonctionnement de l’administration (manque de fournitures, équipement debureau) et <strong>à</strong> la dégradation du niveau de maintenance des infrastructures (Bijlmakers, 2003).Les retombées socia<strong>le</strong>s de la crise économique sont nombreuses. La pauvreté estcroissante et la précarité économique touche une large majorité de la population. Le taux dechômage en 2002 était estimé <strong>à</strong> près de 70% de la population active 21 . La proportion de lapopulation vivant en dessous du seuil de pauvreté était de 57% en 1995 et atteignait 69% en2002 (Poverty Reduction Forum, et al., 2003). En 2004, <strong>le</strong> PNUD a estimé que <strong>le</strong> Zimbabweétait l’un des pays <strong>le</strong>s plus pauvres du monde, avec un indice de pauvreté humaine 22 de52,0 situé au 90 ème rang (sur 95) (UNDP, 2003).Dans <strong>le</strong>s années 1990, <strong>le</strong> Zimbabwe avait quasiment atteint l’objectif de « l’éducationprimaire pour tous », avec un taux d’alphabétisation 23 chez <strong>le</strong>s adultes estimé <strong>à</strong> près de 90%en 1995 (UNICEF, 1997). Depuis <strong>le</strong> début des années 1990, en partie en raison de la politiquenationa<strong>le</strong> d’introduction de frais de scolarité qui limite l’accès <strong>à</strong> l’éducation de nombreusesfamil<strong>le</strong>s vivant sous <strong>le</strong> seuil de pauvreté (Nyambuya, 1994), <strong>le</strong> taux de complétion du niveauprimaire a stagné voire baissé de 76 <strong>à</strong> 73% entre 1990-1995 et 1998-2001 (UNICEF, 1997;UNICEF, 2004b). Par ail<strong>le</strong>urs, en raison de la crise socioéconomique du pays, <strong>le</strong>s professionsenseignantes sont de plus en plus touchées par <strong>le</strong> chômage et la fuite des cerveaux. Commerécemment démontré en Zambie (Grassly, et al., 2003), <strong>le</strong>ur absentéisme est éga<strong>le</strong>mentaggravé par l’amp<strong>le</strong>ur de l’épidémie de VIH/SIDA. Aujourd’hui, <strong>le</strong> niveau d’éducation de lapopulation reste cependant é<strong>le</strong>vé comparé <strong>à</strong> d’autres pays en développement, notamment enAfrique.En 2002, il était estimé que 77% et 39% de la population rura<strong>le</strong> avait accès <strong>à</strong> l’eau potab<strong>le</strong> et <strong>à</strong>l’assainissement, respectivement 24 . La politique nationa<strong>le</strong> de redistribution des terres et <strong>le</strong>sdéplacements de population ont eu pour conséquences, entre autres, une réduction du nombrede puits et la dégradation des infrastructures hydrauliques. Cette détérioration de la couverturesanitaire, augmentant l’exposition au risque de maladies hydriques, explique en partie laréémergence d’épidémies ponctuel<strong>le</strong>s de choléra (Sitho<strong>le</strong>, 2003) (voir point 1.2.2).21 Voir http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/fields/2129.html [Accessed 13/07/2007]22 Combinaison de trois variab<strong>le</strong>s : <strong>le</strong> risque de mourir avant 40 ans, <strong>le</strong> taux d’analphabétisation parmi <strong>le</strong>s adultes et <strong>le</strong>s conditions de vie (accès aux services desanté, accès <strong>à</strong> l’eau potab<strong>le</strong> et la sous-nutrition parmi <strong>le</strong>s enfants de moins de cinq ans).23 Taux d’alphabétisation se définissant comme <strong>le</strong> pourcentage d’une population donnée pouvant lire et écrire, en <strong>le</strong> comprenant, un exposé simp<strong>le</strong> et bref de faitsen rapport avec sa vie quotidienne.24 UNICEF. Hope never dries up: facing the chal<strong>le</strong>nges. A situation assessment and analysis of children in Zimbabwe - 2002 update. Harare: UNICEF; 2003.117
L’indice de développement humain (IDH) 25 peut être utilisé pour synthétiser ladégradation de la situation socio-sanitaire du Zimbabwe. Le pays était au 145 ème rang(sur 175) en 2001, avec un IDH estimé <strong>à</strong> 0,496 (vs 0,621 en 1985, soit <strong>le</strong> 69 ème rang)(UNDP, 2003).1.2.2. La santé des zimbabwéens en périlA. La détérioration du système de santéA.1.La pyramide sanitairePendant <strong>le</strong>s années de colonisation britannique, <strong>le</strong> système de santé du Zimbabwe étaitinégalitaire, en réponse aux divisions racia<strong>le</strong>s. La distribution des ressources financières dusecteur sanitaire s’effectuait selon <strong>le</strong> nombre d’institutions de santé en place et non <strong>le</strong>s besoinsde santé de la population. A l’indépendance en 1980, confronté <strong>à</strong> la nécessité de résoudre <strong>le</strong>sclivages ethniques et raciaux, <strong>le</strong> gouvernement zimbabwéen a fondé son action sur <strong>le</strong> principede l'équité.Le début des années 1980, avec en 1982 l’adoption par <strong>le</strong> gouvernement de la stratégie dessoins de santé primaires, marque une restructuration du système de santé. Le « Health for allaction plan » adopté par <strong>le</strong> MOH/CW en 1986, avait pour objectif <strong>le</strong> développement denouvel<strong>le</strong>s unités de soins, la rationalisation de la carte sanitaire et de l'accès aux soinsessentiels. Le gouvernement a par ail<strong>le</strong>urs adopté en 1996 une politique de décentralisationdes responsabilités et du financement des services de santé, plaçant au sommet de ses prioritésla fourniture de services de base <strong>à</strong> l’ensemb<strong>le</strong> de la population. L'outil maître de ladécentralisation et de la réforme sanitaire est la politique nationa<strong>le</strong> de santé actuel<strong>le</strong>,« Working for quality and equity in health. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007 », cadre stratégique ayant pour objectif de rapprocher la santé du développement plusgénéral de la population 26 .25 Basé sur quatre variab<strong>le</strong>s socio-économiques : l’espérance de vie <strong>à</strong> la naissance, <strong>le</strong> taux d’alphabétisation chez <strong>le</strong>s adultes, la durée moyenne de la scolarisationet un indicateur ajusté de production économique per capita.26 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.118
Le système sanitaire public du Zimbabwe est organisé de façon pyramida<strong>le</strong>. Lepremier niveau de la pyramide, <strong>le</strong> premier point de rencontre entre la communauté et <strong>le</strong>secteur formel de la santé, est celui des centres de santé de base. La prévention, <strong>le</strong>s soins et larééducation sont <strong>le</strong>s fonctions essentiel<strong>le</strong>s des 1180 cliniques (rural clinic ou urbanpolyclinic) et hôpitaux ruraux (rural hospital). Le deuxième échelon de la pyramide est <strong>le</strong>district de santé. Le district est devenu depuis <strong>le</strong> début des années 1980 <strong>le</strong> niveau opérationnelde mise en place des activités de santé, l<strong>à</strong> où doivent être réconciliés <strong>le</strong>s besoinscommunautaires et <strong>le</strong>s priorités nationa<strong>le</strong>s de santé. Les structures de référence des centres desanté de base au sein des districts, sont <strong>le</strong>s hôpitaux de districts gouvernementaux (districthospital) et <strong>le</strong>s hôpitaux missionnaires (mission hospital), soit un total de 58 hôpitaux en2003. Le niveau provincial coordonne <strong>le</strong>s activités des différents districts dans <strong>le</strong> cadre d'unemême province. La fonction des hôpitaux de ce troisième niveau est d'offrir des servicesmédicaux spécialisés et d'assurer la formation du personnel de santé. Le pays compte neufhôpitaux de province (provincial hospital). Le quatrième niveau de santé ou niveau centraldéfinit la politique en matière de santé et supervise <strong>le</strong>s activités <strong>à</strong> échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong>. Deux descinq hôpitaux centraux sont situés <strong>à</strong> Harare. Le MOH/CW compte près de 1250 institutions desanté dans <strong>le</strong> pays pour une population de 11,6 millions (Ray and Kureya, 2003).La politique nationa<strong>le</strong> de santé prévoit qu’aucun individu ne devrait être <strong>à</strong> plus de 5 km d’unestructure de santé 27 . En 2004, une enquête des Nations Unies a estimé que 58% desménages du pays étaient pourtant <strong>à</strong> plus de 5 km de <strong>le</strong>ur centre de santé local (UnitedNations Regional Inter-Agency Coordination Support for the Special Envoy for HumanitairanNeeds in Southern Africa, 2004). En 2003, 65 <strong>à</strong> 80% des ouvriers agrico<strong>le</strong>s du pays devaientparcourir plus de 20 km pour se rendre au centre de santé <strong>le</strong> plus proche (Sitho<strong>le</strong>, 2003).A.2.Les restrictions en ressources humaines et financièresPlusieurs institutions financent et gèrent l’offre de services de santé aux différentséchelons de la pyramide sanitaire. Il s’agit principa<strong>le</strong>ment du gouvernement, des missionsreligieuses et du secteur privé. Le gouvernement central, par <strong>le</strong> biais du MOH/CW, desmunicipalités et autorités loca<strong>le</strong>s, dessert plus d’un tiers de la population du Zimbabwe. Lesmissions religieuses et <strong>le</strong>s associations <strong>à</strong> but non lucratif, se substituant parfois <strong>à</strong> l'Etat, sont27 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.119
principa<strong>le</strong>ment actives en milieu rural et desservent plus de 70% de la population rura<strong>le</strong> (49%de la population tota<strong>le</strong>) (Ray and Kureya, 2003). Les praticiens privés modernes, chiremba,sont installés en centres urbains et ne sont accessib<strong>le</strong>s qu’<strong>à</strong> certaines catégoriessocioéconomiques de la population. Les tradi-praticiens (traditional hea<strong>le</strong>rs) représentent unefrange importante des praticiens privés et sont reconnus, respectés et appréciés par lacommunauté pour <strong>le</strong>ur pouvoir de guérison. L'acte par<strong>le</strong>mentaire de 1981, TraditionalPractitioners' Act, et la création de la Zimbabwe National Traditional Hea<strong>le</strong>rs’ Association(ZINATHA) ont conduit <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur reconnaissance officiel<strong>le</strong>. En particulier, <strong>le</strong>s sages-femmestraditionnel<strong>le</strong>s (traditional midwife) occupent une place très importante en zone rura<strong>le</strong>,assistant souvent plus de la moitié des accouchements. La plupart de ces sages-femmesbénéficient d’une formation du MOH/CW mais ne sont pas rémunérées. Enfin, différentesorganisations industriel<strong>le</strong>s et privées ainsi que des agences donatrices internationa<strong>le</strong>s ontparfois développé <strong>le</strong>urs propres centres de santé (par exemp<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s industries sucrières du suddu pays ayant crée un hôpital privé pour <strong>le</strong>urs propres ouvriers agrico<strong>le</strong>s) et permettentsouvent de soutenir financièrement certaines structures publiques d’offres de soins. Lamajorité de la population du Zimbabwe a recours aux structures de santégouvernementa<strong>le</strong>s, en crise, et missionnaires, en sursis.Le personnel de santé susceptib<strong>le</strong> de travail<strong>le</strong>r dans <strong>le</strong>s centres de santégouvernementaux et missionnaires est <strong>le</strong> suivant : médecin (general medical officer, medicaldoctor), sage-femme (midwife), infirmière (nurse), aide-soignante (nurse-aid), laborantin(laboratory scientist), technicien de laboratoire (laboratory technician), pharmacien(pharmacist), nutritionniste (nutritionist), conseil<strong>le</strong>r (primary care counsellor). Plusieursagents de santé sont impliqués au sein de la communauté, responsab<strong>le</strong>s envers <strong>le</strong> secteurpublic et travaillant en lien avec <strong>le</strong>s centres de santé : technicien de santé environnementa<strong>le</strong>(environmental health technician), agent de promotion de la santé (health promoter), agent desanté communautaire (community health worker) et agent de santé villageois (village healthworker).Le contingent en ressources humaines de chaque structure de santé varie selon sa localisationgéographique, sa tail<strong>le</strong> et sa couverture. Les centres de santé de base, que ce soit <strong>le</strong>s cliniquesou hôpitaux ruraux, disposent en moyenne d’une <strong>à</strong> deux infirmières maximum. En 2000, <strong>le</strong>MOH/CW estimait que chaque centre de santé rural desservait en moyenne 8 000 <strong>à</strong> 11 000120
personnes 28 . En 1997, la couverture en ressources humaines était meil<strong>le</strong>ure que dans <strong>le</strong> restede l’Afrique avec des ratio médecin et infirmière/population desservie de 1/6 732 et 1/843respectivement (contre 1/9 000 et 1/2 000 pour l’ensemb<strong>le</strong> de l’Afrique) 29 . Néanmoins, <strong>le</strong>système de santé zimbabwéen ne cesse de se détériorer et souffre aujourd’hui de ressourceshumaines largement insuffisantes. Le tab<strong>le</strong>au 7 montre que pour certaines professions desanté publique, en moyenne plus de 60% des postes étaient vacants dans <strong>le</strong> secteurpublic en 2004.Catégorie de personnelTab<strong>le</strong>au 7. Pénuries en ressources humaines dans <strong>le</strong> secteur de lasanté du Zimbabwe en 2004.ObjectifsPostesoccupésPostesvacants%vacanceRatiocatégorie/populationDocteurs 1 530 687 843 55 1/16 885Dentistes 59 16 43 73 1/725 000Infirmières 11 640 6 940 4 700 40 1/1 671Pharmaciens 132 12 120 90 1/9 966 667Techniciens de santé environnementa<strong>le</strong> 1 624 764 860 53 1/15 183Adapté de (World Health Organisation and Health Action in Crises, 1998)La baisse des salaires et <strong>le</strong>s conditions de travail peu attractives dans <strong>le</strong> secteur public, liées <strong>à</strong>la crise économique du pays et particulièrement <strong>à</strong> la dévaluation de la monnaie loca<strong>le</strong>, ontcontribué <strong>à</strong> la baisse de la motivation et un taux de renouvel<strong>le</strong>ment du personnel é<strong>le</strong>vé(Bassett, et al., 1997). La détérioration du système de santé s’explique éga<strong>le</strong>ment par l’impactde l’épidémie de VIH/SIDA (Ncayiyana, 2004) sur la morbidité, l’absentéisme et la charge detravail é<strong>le</strong>vées du personnel de santé, comme une étude l’a montré en Afrique du Sud(Shisana, et al., 2002). Le Zimbabwe peine aujourd’hui <strong>à</strong> retenir son personnel de santéqualifié (brain drain). En 2001, près de 30% de ses infirmières nouvel<strong>le</strong>ment diplômées ontémigré au Royaume-Uni (Diallo, 2004). Dès la fin des années 1990, d’autres raisons avancéespour expliquer <strong>le</strong>s pénuries en professionnels de santé étaient la privatisation grandissante dessoins de santé ciblant <strong>le</strong>s populations urbaines, ainsi qu’une série de décisions politiques dugouvernement zimbabwéen (réduction des formations disponib<strong>le</strong>s aux infirmières d’état,manque de planification de la distribution des ressources humaines et licenciement d’agentsde santé en grève) (World Bank and Sector and Thematic Evaluations Group OperationsEvaluation Department, 1999). Malgré ce contingent humain de plus en plus limité, <strong>le</strong>28 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Zimbabwe National Health Profi<strong>le</strong> 2000. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare,Epidemiology and Disease Control, National Health Information and Surveillance Unit, Central Statistical Office; 2000.29 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.121
MOH/CW s’efforce depuis quelques années de mobiliser <strong>le</strong>s ressources nécessaires pourde lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA (voir partie 1.2.3).Par ail<strong>le</strong>urs, au sein de la politique de soins de santé primaires mise en œuvre <strong>à</strong>l’indépendance, <strong>le</strong> gouvernement a lancé en 1981 un programme national de formation et dedéploiement des agents de santé communautaires et agents de santé villageois. Recrutés ausein de la communauté, responsab<strong>le</strong>s des activités de prévention et de promotion de la santé(mesures d’hygiène, construction de latrines et puits), des soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, ainsi que de lamobilisation communautaire (Loewenson, 1991), <strong>le</strong>ur supervision et <strong>le</strong>ur formationconstituent aujourd’hui un enjeu important des initiatives de santé publique du Zimbabwe. Eneffet, dans con<strong>texte</strong> de l’épidémie du VIH/SIDA, et ses exigences en termes de soins auxpersonnes infectées par <strong>le</strong> VIH, particulièrement des personnes malades du SIDA, <strong>le</strong>s besoinsde soins de santé <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ont largement augmenté. La crise des ressources humaines est <strong>à</strong>l’origine d’un phénomène de plus en plus répandu dans régions fortement affectées parl’épidémie, la prise en charge des malades par <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> et particulièrement par <strong>le</strong>s femmes(Meursing and Sibindi, 1993) ou <strong>le</strong>s enfants orphelins 30 . Les pénuries en ressourceshumaines du secteur public et <strong>le</strong>s difficultés <strong>à</strong> détacher <strong>le</strong> personnel dans la communautéont augmenté <strong>le</strong>s responsabilités des agents de santé communautaires et villageois enmatière de soins et de suivi des famil<strong>le</strong>s. Nous décrirons <strong>le</strong>s enjeux d’une tel<strong>le</strong> orientationcommunautaire dans <strong>le</strong> chapitre quatre.Dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de la crise économique des deux dernières décennies, <strong>le</strong>s dépenses desanté du Zimbabwe ont été réduites de plus de 30% entre 1990 et 1996, passant de 6,2 % <strong>à</strong>4,2% du budget national (Bijlmakers, 2003). Cette tendance négative s’est accompagnéed’une importante réduction des allocations per capita pour <strong>le</strong> secteur sanitaire (23,6US$ en1991 <strong>à</strong> 14US$ en 2001 31 . Entre 1991 et 1994, <strong>le</strong> gouvernement a progressivement introduitune politique de recouvrement des coûts des soins de santé dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des réformeséconomiques d’ajustement structurel. Ainsi, en 1994, <strong>le</strong>s sources de financement du secteur dela santé se répartissaient de façon équitab<strong>le</strong> entre secteur public et secteur privé (Graphique1) ; cette répartition était comparab<strong>le</strong> en 1998. L’aide extérieure, estimée <strong>à</strong> 12,5% du budgettotal de la santé en 1994, était principa<strong>le</strong>ment dédiée aux activités de lutte contre <strong>le</strong>VIH/SIDA et au soutien de la politique nationa<strong>le</strong> de planning familial (Bijlmakers, 2003;30 UNIFEM SARO. Gender related socio-economic impact of HIV/AIDS in Zimbabwe. A community-based research (Draft): UNIFEM SARO; 2000.31 UNICEF. Hope never dries up: facing the chal<strong>le</strong>nges. A situation assessment and analysis of children in Zimbabwe - 2002 update. Harare: UNICEF; 2003.122
Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, 2001). Le soutien international, notammentde la Commission européenne, a permis éga<strong>le</strong>ment de subventionner la politique desmédicaments essentiels du Zimbabwe depuis <strong>le</strong> début des années 2000 32 .Graphique 1. La répartition des sources de financement du secteurde la santé au Zimbabwe en 1994.Source 33 .B. La couverture en services de santé de baseDans un con<strong>texte</strong> national de crise économique, certains centres de santé de base enzone rura<strong>le</strong> n’ont pas l’eau ou l’é<strong>le</strong>ctricité ni <strong>le</strong> téléphone pour communiquer avec l’hôpital dedistrict (Decosas and Padian, 2002). Une étude conduite en 2004 par <strong>le</strong>s Nations Unies amontré que la plupart des centres de santé ruraux manquaient des médicament essentiels(United Nations Regional Inter-Agency Coordination Support for the Special Envoy forHumanitairan Needs in Southern Africa, 2004). En effet, <strong>le</strong>s restrictions budgétaires, ainsi que<strong>le</strong> manque de liquidité étrangère liée <strong>à</strong> la dévaluation de la monnaie loca<strong>le</strong>, ont augmenté <strong>le</strong>coût d’importation des médicaments et de vaccins essentiels. En 2001, la disponibilité en32 Voir http://europa.eu.int/comm/development/body/country/country_home_en.cfm?cid=zw&status=new [Accessed 28/07/2005]33 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.123
médicaments essentiels dans <strong>le</strong> secteur public était estimée <strong>à</strong> 70% (86% en 1996) (Ray andKureya, 2003). L’initiative internationa<strong>le</strong> GAVI (Global Access to Vaccination andImmunisation), soutenue par l’OMS et l’UNICEF, est reconnue pour avoir contribué aumaintien des services de vaccination au cours des dix dernières années. Mais en raison ducon<strong>texte</strong> économique actuel du pays, ainsi que des contraintes en termes de ressourceshumaines et des difficultés de transport en zone rura<strong>le</strong>, l’avenir de ces services essentiels,même <strong>à</strong> court terme, est très incertain. Depuis l’an 2000, la couverture vaccina<strong>le</strong> auZimbabwe est en progression constante mais loin encore de son niveau des années 1990(Graphique 2). Le MOH/CW a estimé en 2003 que la couverture vaccina<strong>le</strong> atteignait 89% desenfants pour la vaccination anti-tubercu<strong>le</strong>use (BCG), 82% pour <strong>le</strong> vaccin contre la rougeo<strong>le</strong> et62% pour <strong>le</strong> vaccin anti-diphtérie-tétanos-polio (DTP).Graphique 2. Evolution de la couverture vaccina<strong>le</strong> au Zimbabwe (1995-2003).Source 34 .* BCG=vaccination anti-tubercu<strong>le</strong>use ; DTP=diphtérie-tétanos-polio, OPV= vaccin oral anti-polio, TT2=2eme dose de vaccin anti-tétaniqueEn 1983, au <strong>le</strong>ndemain du lancement du « programme national pour la mère etl’enfant », la couverture en soins prénatals atteignait 89% des femmes enceintes (Loewenson,1991). L’UNICEF estimait qu’entre 1995 et 2001 93% des femmes enceintes avaient euaccès <strong>à</strong> des services de soins prénatals (UNICEF, 2003). D’après <strong>le</strong> ZDHS de 1999, parmi<strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de soins prénatals, 13% ont été suivies par un médecin, la majoritédes soins de santé étant dispensés par des infirmières ou des sages-femmes professionnel<strong>le</strong>s.34 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.124
L’âge gestationnel médian <strong>à</strong> la première visite anténata<strong>le</strong> était de 4,9 moisd’aménorrhée, et <strong>le</strong> nombre médian de visites anténata<strong>le</strong>s était de 4,7. Malgré unecouverture en soins prénatals é<strong>le</strong>vée, la proportion d’accouchements institutionnalisés est bienplus faib<strong>le</strong>, notamment en raison de l’absence de personnel médical et même infirmier dans<strong>le</strong>s cliniques rura<strong>le</strong>s. Le pourcentage national d’accouchements institutionnalisés était de72,2%, variant de 50% dans la province du Manicaland <strong>à</strong> 79% dans la province deMasvingo. La proportion d’accouchements assistés par des médecins et des sages-femmestraditionnel<strong>le</strong>s était de 11,6% et 17,6% respectivement, contre plus de 60% par des sagesfemmesprofessionnel<strong>le</strong>s. La couverture en soins postnatals était de 45% (CentralStatistical Office, et al., 1999).Le gouvernement zimbabwéen a créé <strong>le</strong> premier programme national de planningfamilial en 1985 géré par <strong>le</strong> Zimbabwe National Family Planning Council (ZNFPC). LeZNFPC est responsab<strong>le</strong> de toutes <strong>le</strong>s activités liées <strong>à</strong> la fertilité, la santé reproductive et lasanté familia<strong>le</strong>. Il gère la distribution des différents contraceptifs au sein des structures desanté primaire ainsi que directement dans la communauté. Lors de l’enquête du ZDHS en1999, 63% des femmes et 66% des hommes avaient utilisé une méthode de contraception aumoins une fois, et 37 et 42% utilisaient actuel<strong>le</strong>ment un contraceptif. L’utilisation dupréservatif était beaucoup plus faib<strong>le</strong>, avec 9,1% des femmes et 27,7% des hommesayant déclaré son utilisation lors de <strong>le</strong>ur dernier rapport sexuel (Central StatisticalOffice, et al., 1999). Seul l’avortement thérapeutique est légal au Zimbabwe (Centre forReproductive Law and Policy and International Federation of Lawyers, 1997). Les liens entre<strong>le</strong> ZNFPC et l’AIDS and TB unit du MOH/CW sont peu formalisés <strong>à</strong> ce jour (NduggaMaggwa, et al., 2001).C. La dégradation de l’état de santé et de la situation nutritionnel<strong>le</strong> de la populationLe Zimbabwe a amorcé sa transition sanitaire/épidémiologique dans <strong>le</strong>s années 1980,avec une baisse de la préva<strong>le</strong>nce des maladies liées aux conditions de pauvreté (malnutrition,rougeo<strong>le</strong>) et la hausse des causes de mortalité liées au développement et au vieillissement dela population (maladies chroniques ou cardiovasculaires, cancers) (Bijlmakers, 2003). Lesmaladies chroniques constituent ainsi une part importante (15%) des causes de morbidité auZimbabwe. Cependant, d’après <strong>le</strong> MOH/CW, <strong>le</strong>s maladies transmissib<strong>le</strong>s représententtoujours plus de 50% de la charge de morbidité nationa<strong>le</strong>. Les principa<strong>le</strong>s causes de recours125
aux services de santé en 1996 étaient : la grossesse, <strong>le</strong> paludisme, <strong>le</strong>s infections respiratoiresaiguës, la tuberculose pulmonaire, <strong>le</strong>s complications liées <strong>à</strong> l’avortement et <strong>le</strong>s parasitoses 35 .Par ail<strong>le</strong>urs, la transition sanitaire du Zimbabwe a été modifiée par l’émergence de l’épidémiede VIH/SIDA et des maladies opportunistes. Le MOH/CW estime que <strong>le</strong> VIH/SIDA estresponsab<strong>le</strong> de 70% des cas de tuberculose pulmonaire soignés dans un centre de santé. Letaux d’incidence de la tuberculose pulmonaire a été multiplié par trois en cinq ans,augmentant de 97 en 1990 <strong>à</strong> près de 270 pour 100 000 en 1995 36 .Après avoir connu une amélioration notab<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s années 1980, l’état sanitaire de lapopulation zimbabwéenne ne cesse donc de se dégrader. L’analyse comparative desdonnées des ZDHS de 1994 et 1999 a montré une multiplication par 2,5 du ratio de mortalitématernel<strong>le</strong> entre ces deux enquêtes, ratio estimé <strong>à</strong> 695 décès pour 100 000 naissances vivantesen 1999. Parmi <strong>le</strong>s raisons avancées pour expliquer cette tendance, on doit bien sûr évoquer<strong>le</strong>s conséquences du VIH/SIDA (multiplication par 10 de la préva<strong>le</strong>nce du VIH parmi <strong>le</strong>sfemmes enceintes au cours de la même période) mais aussi la détérioration des services desanté tel<strong>le</strong> qu’el<strong>le</strong> a été décrite ci-dessus (Bicego, et al., 2002).Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong> droit <strong>à</strong> la nourriture au Zimbabwe a été largement compromis au coursdes dernières années, <strong>le</strong> pays passant d’un exportateur céréalier <strong>à</strong> la fin des années 1990 <strong>à</strong> unesituation de quasi-famine. Les pénuries alimentaires, aujourd’hui chroniques, constituent uneréel<strong>le</strong> crise humanitaire. Ces pénuries s’expliquent par une combinaison de facteurs : la baissedu pouvoir d’achat, la pauvreté grandissante, l’environnement macro-économique, certainesdécisions politiques controversées (contrô<strong>le</strong> des prix, fixation du taux de change), la réformeagraire désastreuse, ainsi que la sécheresse et autres facteurs climatiques (cyclone,inondations) (UNICEF, 2002). Le PNUD a estimé qu’en 2004, plus de 40% de la populationdu pays (cinq sur 11,6 millions) ne bénéficiaient pas du minimum alimentaire quotidien etrisquaient la famine (World Food Programme, 2004). Cette situation a déc<strong>le</strong>nché uneimportante politique de soutien international et d’aide alimentaire, en particulier du PAM.Une enquête nutritionnel<strong>le</strong> conduite <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> par <strong>le</strong> MOH/CW et l’UNICEF en2003 estimé que 48% des enfants de six <strong>à</strong> 59 mois avaient bénéficié d’aide alimentaire aucours des trois derniers mois. Plus de 26% des enfants de moins de cinq ans avaient un retard35 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.36 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.126
de croissance, état reflétant <strong>le</strong> stress nutritionnel et la malnutrition chronique 37 . Ce retard decroissance précoce est éga<strong>le</strong>ment un indicateur des contraintes rencontrées par <strong>le</strong>s mères enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>, notamment en termes de supplémentation précoce del’allaitement maternel (voir partie 3.3).Graphique 3. Evolution du taux de mortalité infanti<strong>le</strong> (pour 1000naissances vivantes) au Zimbabwe (1978-1997).10090807060504030201001978 1981 1984 1986 1988 1990 1997TotalUrbainRuralSource 38 .La situation nutritionnel<strong>le</strong> critique du pays, la dégradation des conditions de vieet l’augmentation de la pauvreté touchent particulièrement <strong>le</strong>s individus <strong>le</strong>s plusvulnérab<strong>le</strong>s, c’est-<strong>à</strong>-dire <strong>le</strong>s femmes et <strong>le</strong>s enfants. Ainsi, <strong>le</strong> graphique 3 montre uneaugmentation régulière du taux de mortalité infanti<strong>le</strong> depuis la fin des années 1980, passant de60 <strong>à</strong> 80‰ entre 1987 et 1997 39 . De récentes études ont montré qu’un des facteurs associés <strong>à</strong>l’augmentation de la mortalité infanti<strong>le</strong> était l’épidémie généralisée de VIH/SIDA.37 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Zimbabwe 2003 National Nutrition and EPI Survey. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and ChildWelfare, UNICEF; 2004.38 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.39 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National health strategy for Zimbabwe 1997-2007. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare;1997.127
1.2.3. La pandémie de VIH/SIDA au ZimbabweA. Une des plus sérieuses épidémies d’AfriqueLe premier cas de SIDA fut identifié au Zimbabwe en 1985. La même année, <strong>le</strong>dépistage systématique des dons de sang a permis d’estimer <strong>à</strong> 2% la préva<strong>le</strong>nce du VIH dansla population généra<strong>le</strong>, bien qu’il d’agisse d’estimations basées sur des populationssé<strong>le</strong>ctionnées (Pitts and Jackson, 1993). La surveillance des cas de SIDA commença en 1987et la surveillance sentinel<strong>le</strong> de l’infection par <strong>le</strong> VIH chez <strong>le</strong>s femmes en consultationprénata<strong>le</strong> en 1990. Ainsi, un total de 10 500 cas de SIDA ont été recensés en 1991, avec unepréva<strong>le</strong>nce nationa<strong>le</strong> du VIH estimée entre 7 et 10% (Pitts and Jackson, 1993). En 2001, lapréva<strong>le</strong>nce nationa<strong>le</strong> de l’infection par <strong>le</strong> VIH parmi <strong>le</strong>s adultes de 15 <strong>à</strong> 49 ans était estimée <strong>à</strong>33,7% (UNAIDS, 2002b).D’après <strong>le</strong>s dernières estimations de la situation du VIH/SIDA au Zimbabwe, publiéesconjointement par <strong>le</strong> MOH/CW, <strong>le</strong>s CDC américains et l’ONUSIDA, la préva<strong>le</strong>nce du VIHparmi <strong>le</strong>s adultes de 15 <strong>à</strong> 49 ans était estimée <strong>à</strong> 24,6% en 2003, variant de 20% en zonerura<strong>le</strong> <strong>à</strong> 28% en zone urbaine 40 . L’amp<strong>le</strong>ur de l’épidémie au Zimbabwe est sans communemesure avec la situation dans d’autres pays d’Afrique. Si <strong>le</strong> Zimbabwe n’est pas <strong>le</strong> pays <strong>le</strong>plus touché d’Afrique austra<strong>le</strong>, notamment en nombre absolu de personnes vivant avec <strong>le</strong>VIH/SIDA, sa préva<strong>le</strong>nce moyenne d’infection par <strong>le</strong> VIH est au moins trois fois supérieure <strong>à</strong>cel<strong>le</strong>s de plusieurs pays d’Afrique de l’ouest (la préva<strong>le</strong>nce nationa<strong>le</strong> du VIH en Côte d’Ivoireétait de 7% en 2003 par exemp<strong>le</strong>) (UNAIDS, 2004).La tendance de l’épidémie est comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> apprécier sur <strong>le</strong> long terme. La surveillanceanténata<strong>le</strong> a longtemps été sujette <strong>à</strong> des irrégularités dans <strong>le</strong>s estimations (UNAIDS, 2004) etune nouvel<strong>le</strong> méthode d’estimation statistique de la préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH a étérécemment utilisée. Seul <strong>le</strong> futur pourra confirmer si la tendance au déclin dans la préva<strong>le</strong>nce(Graphique 4), <strong>à</strong> peine amorcée, est réel<strong>le</strong> ou liée aux méthodes de calcul. Dans d’autres paysd’Afrique austra<strong>le</strong> et orienta<strong>le</strong>, la préva<strong>le</strong>nce du VIH semb<strong>le</strong> en déclin, avec par exemp<strong>le</strong>, unebaisse de 29% en 1992 <strong>à</strong> 8% en 2002 estimée <strong>à</strong> Kampala (Ouganda) (UNAIDS, 2004).40 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe Centers for Disease Control, UNAIDS. Zimbabwe National HIV and AIDS estimates 2003.Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2003.128
Graphique 4. Evolution de la préva<strong>le</strong>nce estimée du VIH chez <strong>le</strong>sadultes de 15 <strong>à</strong> 49 ans au Zimbabwe (1980-2003).3025pourcentage201510501980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2003Source 41 .D’après <strong>le</strong>s estimations du MOH/CW, en 2003, <strong>le</strong> Zimbabwe comptait plus de 1,8 millionsd’adultes de 15 <strong>à</strong> 49 ans vivant avec <strong>le</strong> VIH/SIDA et plus de 760 000 orphelins du VIH/SIDA,soit près de 18% des enfants de moins de 15 ans 42 . Une étude récente a estimé qu’en raison del’épidémie de VIH/SIDA, la préva<strong>le</strong>nce du nombre d’orphelins maternels, paternels, etdoub<strong>le</strong>s avait augmenté de 40, 46 et 185% respectivement au cours des années 1990 (Bicego,et al., 2003).L’épidémie de VIH/SIDA au Zimbabwe est généralisée, el<strong>le</strong> ne se limite pas <strong>à</strong>certains groupes <strong>à</strong> risque é<strong>le</strong>vé tels que <strong>le</strong>s prostituées ou <strong>le</strong>s utilisateurs de drogue parvoie intraveineuse. Certaines enquêtes ont été conduites au Zimbabwe pour expliquer <strong>le</strong>schéma de progression de l’épidémie. Ainsi, <strong>le</strong>s résultats d’une étude comparative de donnéesd’enquêtes populationnel<strong>le</strong>s dans des zones <strong>à</strong> forte préva<strong>le</strong>nce (Zimbabwe) et <strong>à</strong> plus bassepréva<strong>le</strong>nce du VIH (Tanzanie) montrent que la situation épidémiologique du Zimbabwe peutse comprendre par plusieurs facteurs : mariage tardif, séparation fréquente des époux, fortemobilité spatia<strong>le</strong> et donc forte probabilité de contacts avec des groupes <strong>à</strong> risque é<strong>le</strong>vé, peu decirconcision masculine, et peut être une incidence é<strong>le</strong>vée d’HSV2 (herpès simp<strong>le</strong>x virus 2)comme facteur de co-infection (Boerma, et al., 2003). Dans cette étude, l’âge était laprincipa<strong>le</strong> variab<strong>le</strong> prédictive du statut de l’infection par <strong>le</strong> VIH. Etre divorcé, séparé ou veuf41 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe Centers for Disease Control, UNAIDS. Zimbabwe National HIV and AIDS estimates 2003.Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2003.42 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe Centres for Disease Control, UNAIDS. Zimbabwe National HIV and AIDS estimates 2003.Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2003.129
semb<strong>le</strong> éga<strong>le</strong>ment avoir des conséquences notab<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong> risque d’infection par <strong>le</strong> VIH,davantage au Zimbabwe qu’en Tanzanie (Boerma, et al., 2003).En outre, <strong>le</strong> Zimbabwe est un pays socia<strong>le</strong>ment conservateur où être infecté par <strong>le</strong> VIHou être malade du SIDA est largement stigmatisé, voire discriminé (1996a). Ainsi, lavalidation d’instruments légaux de lutte contre la discrimination des personnes affectées par <strong>le</strong>VIH/SIDA – tels que <strong>le</strong> Labour Relations Act (HIV and AIDS regulations) de 1998définissant <strong>le</strong>s droits constitutionnels des personnes infectées par <strong>le</strong> VIH au travail – neparvient pas <strong>à</strong> prévenir la perte d’emploi ou de logement (Mate, 2002). Par ail<strong>le</strong>urs, uneenquête sur l’impact socioéconomique du VIH/SIDA publiée par UNIFEM en février 2000 arévélé que la population zimbabwéenne semblait reconnaître <strong>le</strong> danger biologique de la TMEdu VIH, mais que <strong>le</strong>s femmes courraient <strong>le</strong> risque d’être répudiées si el<strong>le</strong>s ne remplissaientpas <strong>le</strong>ur rô<strong>le</strong> de mère 43 .B. La politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDAPendant de nombreuses années, <strong>le</strong> pouvoir politique zimbabwéen, etparticulièrement <strong>le</strong> MOH/CW, n’a pas suffisamment pris en compte la gravité del’épidémie du VIH/SIDA (Price-Smith and Daly, 2004). Ainsi <strong>le</strong> programme national delutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, <strong>le</strong> National AIDS Coordination Programme (NACP), créé en 1987et responsab<strong>le</strong> de la coordination des efforts de prévention et de contrô<strong>le</strong> du VIH/SIDA, alongtemps manqué d’une autorité centra<strong>le</strong> suffisante pour encourager et faire perdurer uneinitiative multisectoriel<strong>le</strong> contre <strong>le</strong> SIDA.La première initiative gouvernementa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> SIDA a consisté en 1988 en un plannational quinquennal de planification, de coordination, de mise en oeuvre et d’évaluation desactivités de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA et <strong>le</strong>s IST, l’Emergency Short Term Plan. Les activitésprévues consistaient principa<strong>le</strong>ment en la sensibilisation par IEC des groupes <strong>à</strong> risque(prostituées, routiers) et vulnérab<strong>le</strong>s (écoliers et jeunes) et du personnel de santé aux questionsde prévention du VIH/SIDA. Comme dans beaucoup d’autres pays, <strong>le</strong>s messages et slogans delutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA tenaient peu compte des comp<strong>le</strong>xités socia<strong>le</strong>s et de genre quiinfluencent <strong>le</strong>s comportements sexuels : « Le SIDA tue et n’a pas de remède », « Soyez43 United Nations Development Fund for Women, Southern Africa Regional Office. Gender related socio-economic impact of HIV/AIDS in Zimbabwe, acommunity based research. Draft February 2000.130
fidè<strong>le</strong> » (Meursing and Sibindi, 2000). Le MOH/CW a éga<strong>le</strong>ment encouragé la formation depersonnel en soutien psychosocial, la mise en œuvre de programmes de soins et de soutien <strong>à</strong>domici<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s initiatives de contrô<strong>le</strong> et de traitement des IST, la surveillance épidémiologique <strong>à</strong>partir de 1990 seu<strong>le</strong>ment, l’amélioration des structures de laboratoire et l’initiation d’étudesde recherche biomédica<strong>le</strong>, soit des interventions davantage dirigées vers la gestion du SIDAque la prévention primaire de l’infection par <strong>le</strong> VIH.En 1993, <strong>le</strong> gouvernement a mis en place un second plan quinquennal (1994-98), focalisécette fois sur la réduction de l’impact individuel, social et économique du VIH/SIDA et desIST. Parmi <strong>le</strong>s activités organisées par <strong>le</strong> MOH/CW étaient l’éducation pour la santé et lapromotion de pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques et notamment de l’utilisation du préservatif (pardes techniques de marketing social). Ce document faisait éga<strong>le</strong>ment mention de l’importancede prévenir <strong>le</strong> risque de TME du VIH.A la fin des années 1980s, <strong>le</strong>s services individualisés de conseil et de dépistage du VIHn’étaient pas disponib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong>, mais offerts dans <strong>le</strong>s hôpitaux de niveau provincialou central pour des patients symptomatiques (Munodawafa and Gwede, 1996), ou dans <strong>le</strong>cadre d’études épidémiologiques ou cliniques ; <strong>le</strong> dépistage était systématiquement proposéaux donneurs de sang au sein des centres de transfusion sanguine. En 1999, certaines ONG etcentres de santé gouvernementaux ont commencé <strong>à</strong> développer des services de conseil et dedépistage du VIH pour la population généra<strong>le</strong> dans des structures indépendantes de type NewStart Centre.L’engagement réel du gouvernement zimbabwéen dans la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA datedonc seu<strong>le</strong>ment de la fin des années 1990, soit dix ans plus tard que dans un pays commel’Ouganda. La première politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA a été définie en1999 44 . La même année, <strong>le</strong> gouvernement a élaboré un cadre stratégique de réponse nationa<strong>le</strong>au VIH/SIDA 45 . La création de ces documents politiques a permis de fournir un cadrestratégique de travail aux nombreuses institutions loca<strong>le</strong>s et internationa<strong>le</strong>s impliquées dans lalutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA.44 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National HIV/AIDS Policy, Republic of Zimbabwe. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and ChildWelfare; 1999.45 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Strategic framework for a national response to HIV/AIDS (2000-2004), Republic of Zimbabwe. Harare:Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 1999.131
Au sein du MOH/CW, la mise en œuvre de la politique de VIH/SIDA et lacoordination des activités et programmes opérationnels est aujourd’hui sous la responsabilitédu AIDS and TB Unit qui a remplacé <strong>le</strong> NACP en 2000. Le gouvernement s’est éga<strong>le</strong>mentengagé en 2001 dans une politique multisectoriel<strong>le</strong> de la prévention du VIH avec la créationdu National AIDS Council (NAC), institution pluridisciplinaire chargé de diriger, guider etcoordonner la lutte nationa<strong>le</strong> contre l’épidémie. Son rô<strong>le</strong> est d’harmoniser <strong>le</strong>s initiativesengagées par différents ministères (tels que la Santé, l’Education, <strong>le</strong> Travail), par <strong>le</strong> secteurprivé, par certaines ONG, par <strong>le</strong>s églises, par <strong>le</strong>s communautés, par <strong>le</strong>s médias, par <strong>le</strong>sinstitutions internationa<strong>le</strong>s, ou par autant d’acteurs différents impliqués dans la lutte contre <strong>le</strong>SIDA. Le processus de décentralisation des décisions et activités de santé, initié en 1996, apermis que la démarche multisectoriel<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA du NAC soit conduite auniveau local, au sein des provinces, des districts, des communes/circonscriptions et desvillages.Selon NANGO (National Association of Non-Governmental Organisations), la place de lasociété civi<strong>le</strong> dans la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe est encore incertaine (Hatendi,2001). De nombreuses ONG participent <strong>à</strong> la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA et jouent un rô<strong>le</strong>essentiel dans l’accompagnement des populations et l’adaptation aux changements sociauxamenés par l’épidémie de VIH/SIDA. La plupart de ces ONG conduisent des activités desoutien (suivi psychologique, visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>) et d’aide matériel<strong>le</strong> aux personnes affectéespar <strong>le</strong> VIH/SIDA (paiement des frais d’inscription scolaire, aide alimentaire, distribution depréservatifs) 46 , et <strong>le</strong>ur implication dans <strong>le</strong> développement des compétences communautaires etdans <strong>le</strong> <strong>le</strong>adership local de lutte contre l’épidémie reste faib<strong>le</strong> et inégal. Parmi <strong>le</strong>s raisonsexpliquant <strong>le</strong> manque d’organisation de cette société civi<strong>le</strong>, nous pouvons citer notamment <strong>le</strong>fait que cette réponse communautaire <strong>à</strong> l’épidémie soit principa<strong>le</strong>ment menée par desvolontaires, souvent renouvelés, ce qui par conséquent est peu favorab<strong>le</strong> au développementd’initiatives au long terme. En outre, <strong>le</strong>s communautés loca<strong>le</strong>s semb<strong>le</strong>nt penser que seu<strong>le</strong>l’aide extérieure est susceptib<strong>le</strong> de répondre <strong>à</strong> l’épidémie (Hatendi, 2001). Le soutien dugouvernement aux initiatives communautaires, et <strong>à</strong> la structuration des études de rechercheopérationnel<strong>le</strong> et des évaluations de stratégies loca<strong>le</strong>s, est donc nécessaire mais peu pratiqué <strong>à</strong>ce jour.46 Zimbabwe AIDS Network. Zimbabwe HIV/AIDS directory. Harare: Zimbabwe AIDS Network; 2001.132
Par ail<strong>le</strong>urs, l’engagement financier du gouvernement dans la lutte contre <strong>le</strong>VIH/SIDA est important, mais très insuffisant. Le MOH/CW estimait en 1998 que d'ici 2005,60% du budget national de santé serait absorbé par <strong>le</strong>s soins prodigués aux malades duVIH/SIDA (excluant <strong>le</strong> traitement ARV) 47 . Le gouvernement a crée en 2000 un impôt sur <strong>le</strong>SIDA (3% des revenus) qui est géré et redistribué par <strong>le</strong> NAC. En 2001, seuls 15% des fondscol<strong>le</strong>ctés avaient été redistribués (Ahmad, 2001). Quelques 26 milliards de dollarszimbabwéens (4,2 millions d’euros) ont été récoltés dont 15 milliards dépensés pour soutenir<strong>le</strong>s initiatives communautaires de prévention et de soins en matière de VIH/SIDA 48 .Le budget consacré <strong>à</strong> la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA en 2004 a révélé une transition des effortsde prévention vers <strong>le</strong>s efforts de soins et de traitements pour <strong>le</strong>s personnes atteintes duVIH/SIDA (Tab<strong>le</strong>au 8). Ainsi, <strong>le</strong> MOHCW a annoncé en mars 2004 <strong>le</strong> lancement de sonprogramme national d’accès aux traitements anti-rétroviraux pour <strong>le</strong>s personnes infectées par<strong>le</strong> VIH. La mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> de ce programme national a commencé début juin2004, et <strong>le</strong> MOH/CW espérait que, d’ici la fin de l’année 2005, 260 000 personnes pourraientbénéficier d’un traitement ARV <strong>à</strong> vie 49 . Le programme national de traitement ARV bénéficienotamment du soutien technique des CDC (activités de laboratoire et de surveillance), del’OMS (manuels de prise en charge) et de l’UNICEF (participation au financement et <strong>à</strong> ladistribution des traitements ARV). Le dernier rapport de l’OMS sur la couverture de prise encharge ARV des personnes infectées par <strong>le</strong> VIH faisait état cependant de 15 000 zimbabwéensseu<strong>le</strong>ment sous ARV en mai 2005 (World Health Organisation and 3 by 5, 2005).Tab<strong>le</strong>au 8. Répartition du budget annuel du gouvernement du Zimbabwede lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA (2004).ProgrammeAllocation en % du budgetPrévention 10,7Soins pour <strong>le</strong>s personnes vivant avec <strong>le</strong> VIH/SIDA 40,6Soutien aux orphelins et enfants vulnérab<strong>le</strong>s 5Promotion de la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA 3,3Planification et coordination programmatique 12,9Administration 15,3Frais d’équipement 6,8Fonds d’investissement d’assurance 4,1Imprévus 1,4Adapté de 5047 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, National AIDS Coordination Programme. HIV/AIDS in Zimbabwe. Background, projections, impact,interventions. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 1998.48 1 ère Conférence nationa<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe, Harare, 15-18 juin 2004.49 1 ère Conférence nationa<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe, Harare, 15-18 juin 2004.50 Zimbabwe National AIDS Council. The story so far… 2000-2004. Zimbabwe National AIDS Council, Harare.133
Par ail<strong>le</strong>urs, en avril 2005, <strong>le</strong> Fonds Global de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, la tuberculose et <strong>le</strong>paludisme a approuvé la demande de financement déposée par <strong>le</strong> gouvernement du Zimbabween 2001, <strong>à</strong> hauteur de 10,3 million d’US$ 51 . Ce délai de réponse s’explique directement par<strong>le</strong>s faib<strong>le</strong>sses techniques et administratives des différents projets de financements soumis par<strong>le</strong> Zimbabwe, mais aussi indirectement par <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de crise politique et économique dupays. Le MOH/CW espère pouvoir utiliser une partie de ces fonds pour <strong>le</strong>s soins auxpersonnes malades du SIDA, et notamment pour améliorer l’accès aux traitements ARV.Depuis <strong>le</strong> début des années 2000, plusieurs initiatives du gouvernement symbolisentl’engagement national dans la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA. Ainsi en 2004, neuf par<strong>le</strong>mentairesont partagé publiquement <strong>le</strong>urs recours <strong>à</strong> des services de conseil et dépistage du VIH 52 . Cetype de promotion publique était jusqu’alors quasi-inexistant dans <strong>le</strong> pays. Plus récemment aété organisée la première conférence nationa<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> VIH/SIDA du Zimbabwe, tenue <strong>à</strong> Harareen juin 2004 et rassemblant plus de 600 participants. Intitulée « Expériences du passé.Regards vers <strong>le</strong> futur » (« Taking stock. Looking into the future »), la conférence avait pourobjectif de discuter des succès et des échecs de la réponse nationa<strong>le</strong> en matière de lutte contre<strong>le</strong> VIH/SIDA. L’accent a été mis sur la prévention de l’infection par <strong>le</strong> VIH et sur lapréparation du système de santé et des communautés <strong>à</strong> la mise en œuvre de programmes detraitements ARV. Dans son discours officiel <strong>à</strong> la conférence nationa<strong>le</strong>, <strong>le</strong> président Mugabe are-confirmé l’urgence de l’engagement multisectoriel du gouvernement dans la lutte contrel’épidémie 53 .C. Le programme national de prévention de la transmission mère-enfant du VIHLa première initiative de PTME au Zimbabwe a été initiée <strong>à</strong> la fin des années 1990 parla Mother-To-Child Transmission/Task Force (MTCT/TF), partie intégrante du MOH/CW,qui a conduit en 1998 une étude de faisabilité de l’intégration d’une intervention de PTME ausein de trois centres de santé 54 . En 1999, <strong>le</strong> MTCT/TF et l’UNICEF/OMS/ONUSIDAdécidaient de mettre en œuvre un projet pilote de PTME en zone urbaine, <strong>à</strong> Harare (Highfliedclinic), <strong>à</strong> Chitungwiza (Zengeza clinic) et <strong>à</strong> Bulawayo (Pelandaba clinic) 55 .51 Voir http://www.theglobalfund.org/search/portfolio.aspx?countryID=ZIM&lang=en [Accessed 06/09/2005]52 Voir http://www.psi.org/news/0604d.html [Accessed 21/07/2005]53 1 ère Conférence nationa<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe, Harare, 15-18 juin 2004.54 Pazvakavambwa BC. The Zimbabwe mother-to-child HIV transmission prevention project, a pilot project proposal. Harare: Zimbabwe Ministry of Health andChild Welfare; 199855 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. The Zimbabwe mother-to-child HIV transmission prevention project, a pilot project proposal. Revised April1998. Harare : Ministry of Health and Child Welfare, [1998], 147p.134
Le principe de l’aide extérieure est encore aujourd’hui l’une des caractéristiquesmajeures du programme national de PTME. En effet, <strong>le</strong> gouvernement zimbabwéen abénéficié tout d’abord de l’initiative internationa<strong>le</strong> lancée en 2000 par la compagniepharmaceutique Boerhinger Ingelheim pour la PTME, consistant en une donation de cinq ansde névirapine monodose pour la mère et l’enfant 56 . Le MOH/CW s’efforce actuel<strong>le</strong>mentd’identifier des stratégies nouvel<strong>le</strong>s d’accès <strong>à</strong> des prophylaxies combinées d’ARV pour laPTME (communication personnel<strong>le</strong>, Dr Engelsmann, <strong>ISPED</strong> Zimbabwe). La provision entests rapides du VIH pour la PTME est assurée depuis plusieurs années par une donation de lacompagnie pharmaceutique Abbott et facilitée par l’aide financière et technique des CDCaméricains (notamment en matière de formation du personnel, de définition des critèresd’assurance qualité et d’organisation de la distribution des kits de dépistage). Les CDC ontéga<strong>le</strong>ment soutenu <strong>le</strong> MOH/CW dans la définition d’un système de monitorage national desactivités de PTME.La mise en oeuvre opérationnel<strong>le</strong> des services de PTME au niveau des districts bénéficieéga<strong>le</strong>ment d’une aide technique et financière internationa<strong>le</strong> conséquente. Parmi <strong>le</strong>s principauxpartenaires sont : la fondation américaine EGPAF et ses opérateurs (la fondation américaineKapnek Trust, l’<strong>ISPED</strong>, et l’ONG zimbabwéenne Zimbabwe AIDS Prevention Project –ZAPP), la coopération américaine USAID, <strong>le</strong> programme ZVITAMBO dont <strong>le</strong> financementest américano-canadien, et deux grandes ONG italiennes, CESVI 57 et COSV 58 . Ces différentsinstitutions se réunissent tous <strong>le</strong>s deux mois au MOH/CW, au cours de PMTCT PartnershipForums (PPF), afin de présenter <strong>le</strong>urs expériences, <strong>le</strong>urs difficultés, <strong>le</strong>urs innovations enmatière de PTME et d’harmoniser, autant ce faire que peu, <strong>le</strong>s différentes stratégiesopérationnel<strong>le</strong>s mises en œuvre.Ce con<strong>texte</strong> de collaboration et de coordination des initiatives du MOH/CW et despartenaires internationaux en matière de PTME a permis <strong>le</strong> passage <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> duprogramme national de PTME dès 2002. L’équipe de PTME au MOH/CW s’est agrandie(4 personnes), un guide de formation du personnel de santé a été publié notamment grâce <strong>à</strong> lacontribution de l’<strong>ISPED</strong> 59 et des outils de monitorage développés. A la fin 2002, 32 des 5856 Voir http://www.pmtctdonations.org/en/about [Accessed 12/05/2005]57 Voir http://www.cesvi.org [Accessed 15/07/2005]58 Voir http://www.cosv.org [Accessed 15/07/2005]59 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, National AIDS and TB Unit. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in Zimbabwe. Trainingmanual for health workers. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2002.135
hôpitaux de district (54%) et près de 70% de l’ensemb<strong>le</strong> des centres de santé du pays étaientenregistrés comme sites offrant des services de PTME 60 . En 2003, 43 hôpitaux de districts(74%) étaient officiel<strong>le</strong>ment listés comme sites de PTME. Le graphique 5 montre que, sil’acceptabilité <strong>à</strong> chaque étape de la cascade de services de PTME reste comparab<strong>le</strong> entre 2002et 2003, <strong>le</strong> nombre de femmes en va<strong>le</strong>ur absolue ayant eu accès <strong>à</strong> ces services préventifs alargement augmenté.Graphique 5. Evolution de la couverture en services de PTME au Zimbabwe (2002-2003).120 000100 00098 505Nombre de femes80 00060 00040 00045 69074704 (75,8)33724 (73,8)48662 (65,1)20032002Source 61 .20 000022257 (66,0)11941 (24,5)6695 (56,1)4861 (21,8)6208 (92,7)1696 (34,9) 1407 (83,0)Prénatal Conseil pré-test Test VIH+ ARV mère ARV enfantLes difficultés de l’initiative pilote du MOH/CW, soutenue par l’UNICEF, ont étédiscutées en 2001 lors d’un atelier <strong>à</strong> Gweru 62 . En 2003, afin d’évaluer l’état d’avancement desactivités de PTME et avant de lancer passage <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> du programme national de PTME, <strong>le</strong>MOH/CW a conduit une enquête nationa<strong>le</strong> permettant de définir <strong>le</strong>s besoins précis et formu<strong>le</strong>rdes recommandations <strong>le</strong>s plus spécifiques possib<strong>le</strong>s au con<strong>texte</strong> local 63 . Parmi <strong>le</strong>s principauxenjeux de la mise en œuvre <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> des services de PTME définis lors de cette enquêteont été : la faib<strong>le</strong>sse de la coordination des activités au niveau des provinces ; la comp<strong>le</strong>xité dela gestion centralisée et de la distribution de la névirapine et des kits de dépistage ; la faib<strong>le</strong>sse60 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, MTCT Unit, AIDS and TB Programme. The Zimbabwe Programme for: Prevention of Mother to ChildTransmission of HIV (PMTCT). 2002 Annual Report. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2003.61 Données fournies par Dr Mahomva, coordinatrice du programme national de PTME.62 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare MU, AIDS and TB Programme. Report of the consultation of provincial medical directorates on initiating andscaling-up prevention of mother-to-child transmission of HIV infection in Zimbabwe. Midlands Hotel, Gweru, 15-16 May 2001. Harare: Zimbabwe Ministry ofHealth and Child Welfare; 2001.63 Rollins N, Willumsen J. Assessment of the prevention of mother-to-child transmission of HIV programme in Zimbabwe. June 2003.136
des structures de formation et <strong>le</strong> renouvel<strong>le</strong>ment important des ressources humaines ;l’inexistence de systèmes de suivi médical et psychosocial pour la mère et l’enfant ; <strong>le</strong>manque d’actions coordonnées nationa<strong>le</strong>ment pour l’éducation et la mobilisationcommunautaire ; <strong>le</strong> manque de participation des pères/partenaires, principaux décideurs enmatière de santé familia<strong>le</strong>. Nous exposerons plus en détails certains de ces enjeuxopérationnels dans <strong>le</strong>s chapitres trois et quatre.Le MOH/CW utilise, dans tous ses documents officiels de PTME publiés après 2002,la terminologie « prévention de la transmission parent-enfant du VIH » (PTPE), véritab<strong>le</strong>slogan de mobilisation communautaire. Les autorités de santé espèrent encourager ainsi unchangement de normes socia<strong>le</strong>s, argumentant auprès de la population loca<strong>le</strong> que la santé del’enfant est la responsabilité jointe du père et de la mère et que toute initiative de réduction del’incidence du VIH chez <strong>le</strong>s enfants ne peut être envisagée sans l’engagement total despartenaires et famil<strong>le</strong>s. Cette participation familia<strong>le</strong> et communautaire aux questions dePTME est d’ail<strong>le</strong>urs soulignée comme un des enjeux majeurs de la prévention de latransmission postnata<strong>le</strong> du VIH.1.2.4. Nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH au ZimbabweA. Les pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>A.1. L’allaitement maternel et <strong>le</strong> sevrageL’allaitement maternel est une pratique généralisée au Zimbabwe. La plupart desmères perçoivent <strong>le</strong> lait maternel comme l’aliment <strong>le</strong> plus riche nutritionnel<strong>le</strong>ment pour <strong>le</strong>nouveau-né, permettant la bonne croissance de l’enfant. L’allaitement maternel est <strong>le</strong> plussouvent initié <strong>le</strong> premier jour de vie et généra<strong>le</strong>ment pratiqué <strong>à</strong> la demande. Dans la plupartdes cas, <strong>le</strong>s champs sont proches des foyers et la mère, responsab<strong>le</strong> de la production agrico<strong>le</strong>et alimentaire du foyer, emmène son nouveau-né avec el<strong>le</strong>, ou <strong>le</strong> laisse avec un parent quil’appel<strong>le</strong> si nécessaire pour allaiter. L’utilisation du biberon est rare voire inexistante auZimbabwe, et peut s’expliquer par un con<strong>texte</strong> largement rural, où la disponibilité en eaupropre, <strong>le</strong>s moyens financiers et <strong>le</strong>s conditions d’hygiène dans <strong>le</strong>ur ensemb<strong>le</strong> sont limités.137
L’allaitement maternel est généra<strong>le</strong>ment pratiqué sur une longue période. Une enquêtenutritionnel<strong>le</strong> conduite <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> par <strong>le</strong> MOH/CW et l’UNICEF en 2003 a montréque plus de 83% des enfants de six <strong>à</strong> 11 mois étaient allaités au sein 64 . La durée moyenned’allaitement maternel était de 20 mois en 1999 (Central Statistical Office, et al., 1999).La pratique de l’allaitement maternel exclusif est cependant peu commune. En 1999, <strong>le</strong> ZDHSestimait que l’allaitement maternel exclusif jusqu’<strong>à</strong> quatre mois bénéficiait <strong>à</strong> 38,9% desenfants (Central Statistical Office, et al., 1999). En 2003, <strong>le</strong> MOH/CW estimait que 21,5% desenfants de moins de cinq mois étaient allaités exclusivement au sein 65 . Comme dans denombreux pays africains, l’allaitement mixte <strong>le</strong> premier mois de vie est assez répandu, près dela moitié nouveaux-nés recevant d’autres aliments que <strong>le</strong> lait maternel (Central StatisticalOffice, et al., 1999). Ainsi, de l’eau est souvent donnée au nouveau-né peu de temps après lanaissance ou au cours des premiers jours, la croyance que <strong>le</strong> nouveau-né a soif et a besoind’eau pour mouil<strong>le</strong>r ses lèvres étant très répandue (Cominsky, et al., 1993).Au Zimbabwe, <strong>le</strong> premier aliment de supplémentation au lait maternel est <strong>le</strong> porridge,<strong>le</strong> plus souvent préparé <strong>à</strong> base de farine de maïs (millie meal). Du sucre, de la margarine, del’hui<strong>le</strong>, du beurre de cacahuète peuvent y être rajoutés. Ce porridge est donné <strong>à</strong> l’enfant <strong>à</strong> lacuillère ou <strong>à</strong> la main pour <strong>le</strong>s très jeunes enfants. Vers l’âge de neuf mois, l’enfant estéga<strong>le</strong>ment susceptib<strong>le</strong> de recevoir des aliments adultes tels que la sadza, porridge épais fait defarine de maïs, consommé avec une sauce de légumes verts, et plus rarement de la viande.Une étude a démontré la faisabilité d’utiliser, comme aliments de sevrage <strong>à</strong> partir de quatremois, des aliments fermentés traditionnels, notamment <strong>le</strong> mahewu, bouillie non alcoolisée decéréa<strong>le</strong>s fermentées (Simango, 1997).L’âge <strong>à</strong> l’introduction de fluides ou aliments complémentaires varie largement, mais se situeen général avant trois mois. Très peu d’expériences ont été publiées sur <strong>le</strong> sujet. Au début desannées 1990, une étude a témoigné des différences entre pratiques décidées et pratiquesréel<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s mères expliquant que la complémentation devait commencer <strong>à</strong> trois mois maisrapportant en réalité un allaitement mixte dès un mois, en réponse aux p<strong>le</strong>urs du nouveau-né(Cominsky, et al., 1993).64 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Zimbabwe 2003 National Nutrition and EPI Survey. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and ChildWelfare, UNICEF; 2004.65 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Zimbabwe 2003 National Nutrition and EPI Survey. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and ChildWelfare, UNICEF; 2004.138
Les décisions de sevrage sont avant tout pratiques, prises en fonction de la perception de lasanté de l’enfant et de son poids/âge, et surtout en fonction de la disponibilité alimentaire etde la facilité de préparation des aliments de sevrage. L’arrêt total de l’allaitement maternel alieu habituel<strong>le</strong>ment vers l’âge de 18-20 mois. La méthode usuel<strong>le</strong> de sevrage est la séparationphysique entre la mère et l’enfant, celui-ci étant envoyé chez un autre membre de la famil<strong>le</strong>pendant quelques jours.A.2. Les aspects socioculturels des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Le facteur culturel et traditionnel lié aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> est importantau Zimbabwe. Toute une série de gestes et croyances entourent la naissance puisl’alimentation de l’enfant, et en particulier l’allaitement maternel. Comme l’explique BernardTaverne dans <strong>le</strong> cas des populations Mossi au Burkina Faso, au Zimbabwe il n’existe pas de« spécialiste » de l’allaitement maternel, de personne détentrice d’un savoir spécifique surtous <strong>le</strong>s aspects de l’allaitement maternel (préparation de l’allaitement maternel, qualité dulait, pathologies du sein) et qui aurait un statut social distinct du reste de la population ou desautres guérisseurs (Taverne, 2000). Plusieurs acteurs influencent <strong>le</strong>s pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong>, en particulier <strong>le</strong>s membres de la famil<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s agentsde santé et <strong>le</strong>s agents communautaires. Une étude a montré qu’au Zimbabwe <strong>le</strong> type depremier liquide ou aliment donné au nouveau-né était lié <strong>à</strong> l’endroit d’accouchement, au typede sage-femme et <strong>à</strong> la religion de la famil<strong>le</strong> 66 , soulignant ainsi la combinaison de facteursd’influence culturels et liés aux services de santé publique.Comme dans la plupart des pays en développement, l’allaitement maternel est utilisé commeméthode de contraception naturel<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> observée parl’entourage permettent de mesurer la fertilité et la chasteté de la mère (Cominsky, et al.,1993). L’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> « traditionnel<strong>le</strong>s », c'est-<strong>à</strong>-dire auZimbabwe l’allaitement mixte dès <strong>le</strong>s premiers mois de vie, est une forme de socialisationpour la mère. L’absence d’allaitement maternel est tolérée dans des circonstances particulièresde maladie ou d’ensorcel<strong>le</strong>ment de la mère. Mais la connaissance et la compréhension durisque de TME du VIH par l’allaitement maternel a été peu évaluée au Zimbabwe.66 Madzima RC, Greiner T and Gebre-Medhin M. Breastfeeding practices and patterns in two rural districts of Zimbabwe. Non-publié.139
En outre, dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> actuel de crise économique et alimentaire au Zimbabwe, il apparaîtéga<strong>le</strong>ment que certaines décisions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> sont influencées par desfacteurs pratiques. Les femmes vont nourrir <strong>le</strong>ur enfant avec ce qui est disponib<strong>le</strong>, accessib<strong>le</strong>financièrement, <strong>le</strong> plus faci<strong>le</strong> <strong>à</strong> préparer et <strong>le</strong> moins demandeur en termes de temps depréparation.Par ail<strong>le</strong>urs, dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de l’épidémie du VIH/SIDA, <strong>le</strong>s structures familia<strong>le</strong>s sontlargement bou<strong>le</strong>versées et un nombre grandissant d’enfants ne sont pas é<strong>le</strong>vés par <strong>le</strong>ur mère,décédée, ni même <strong>le</strong>ur père, mais par d’autres membres de la famil<strong>le</strong>, surtout la grand-mère 67 .La pratique du wet nursing, l’allaitement par une autre femme que la mère, apparaît êtretaboue et très peu répandue au Zimbabwe (Cominsky, et al., 1993). Les circonstances etpratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> des nouveaux-nés orphelins ont été peu ou pas documentées.Au Zimbabwe, que ce soit en zone rura<strong>le</strong> et urbaine, <strong>le</strong>s jeunes mères apprennentgénéra<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s soins au nouveau-né par observation dela grand-mère ou d’une autre viel<strong>le</strong> femme, mais aussi <strong>à</strong> travers <strong>le</strong>s discours desprofessionnels de santé. Dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH/SIDA, <strong>le</strong> MOH/CW s’efforce depromouvoir des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> non traditionnel<strong>le</strong>s, peu comprises etpeu adoptées dans la communauté. La coexistence des recommandations des acteursinstitutionnels de l’alimentation du nouveau-né et <strong>le</strong>s recours familiaux et traditionnelsont fait naître d’importants di<strong>le</strong>mmes que nous présenterons au chapitre quatre.B. Les politiques et <strong>le</strong>s initiatives de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIHB.1. Les initiatives nationa<strong>le</strong>s pour la nutrition infanti<strong>le</strong>Le tab<strong>le</strong>au 9 présente une sé<strong>le</strong>ction de <strong>texte</strong>s et stratégies initiées ou approuvées par <strong>le</strong>MOH/CW qui définissent <strong>le</strong> cadre politique et opérationnel des questions de nutritioninfanti<strong>le</strong> au Zimbabwe. Ainsi, <strong>le</strong> MOH/CW a adopté successivement <strong>le</strong>s différentesrecommandations internationa<strong>le</strong>s favorisant la pratique de l’allaitement maternel tel<strong>le</strong>s quel’IHAB de l’OMS en 1993. La création d’un comité multisectoriel sur l’allaitement materne<strong>le</strong>n 1992 et la nomination d’un coordinateur national sur l’allaitement maternel en 1994comptent parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s initiatives de promotion de l’allaitement maternel au niveau67 UNICEF. Child care practices in Zimbabwe. Harare: UNICEF; 2002.140
national. Entre 1992 et 1998, plus de 43 centres de santé ont été certifiés « amis des bébés »(Morrisson, et al., 2001). Le Zimbabwe a légiféré en faveur du code SLM en 1998 sous laforme du Public Health (Breastmilk substitutes and Infant Nutrition) Regulation, figurantdans <strong>le</strong> Public Health Act de la même année.Depuis la fin des années 1990, <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de l’infection par <strong>le</strong> VIH a été pris en compte par <strong>le</strong>MOH/CW et un certain nombre de recommandations en matière d’allaitement et VIH ont étéformulées dans <strong>le</strong> document de politique nationa<strong>le</strong> datant de 1999 (Encadré 11). Ledépartement de nutrition du MOH/CW a publié en 2000 des recommandations pour <strong>le</strong>personnel de santé en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et de VIH 68 qui sont aujourd’hui en coursde révision.Encadré 11. Extrait de la politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA au Zimbabwe, 1999 69 .Stratégies d’allaitement maternel1. Encourager toutes <strong>le</strong>s femmes qui allaitent, infectées par <strong>le</strong> VIH ou non, <strong>à</strong> utiliser desméthodes de protection contre <strong>le</strong>s grossesses précoces, l’infection ou la réinfection par <strong>le</strong> VIH2. Proposer l’information et <strong>le</strong> conseil adéquats pour aider <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong>prendre des décisions informées en matière d’allaitement3. Soutenir <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH qui choisissent de ne pas allaiter en <strong>le</strong>s informantsur <strong>le</strong>s alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel appropriées, <strong>à</strong> moindres risques et abordab<strong>le</strong>s4. Eduquer et informer la famil<strong>le</strong> et la communauté pour réduire la stigmatisation envers <strong>le</strong>sfemmes qui décideraient de ne pas allaiter en raison de <strong>le</strong>ur statut VIH5. Intégrer <strong>le</strong>s informations adéquates et précises sur la transmission du VIH dans <strong>le</strong>srecommandations en matière d’allaitement maternel. Ces recommandations devraient êtrestandardisées, mises <strong>à</strong> jour et diffusées <strong>à</strong> grande échel<strong>le</strong>6. Encourager <strong>le</strong>s initiatives de recherche opérationnel<strong>le</strong> en matière d’allaitement maternel etde nutrition appropriées pour la mère et l’enfant.68 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, National Nutrition Unit. Infant feeding and HIV/AIDS. Guidelines for health workers in Zimbabwe. Harare:Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2000.69 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. National HIV/AIDS Policy, Republic of Zimbabwe. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and ChildWelfare; 1999.141
Tab<strong>le</strong>au 9. Sé<strong>le</strong>ction de recommandations adoptées et études conduites en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au Zimbabwe (1980-2003).Année Auteur Type Titre Principaux messages/recommandations/décisions1981 MOH/CW Etude « Baby Feeding Towards a Health Model for Zimbabwe ». Evaluation de l’allaitement maternel, instrument de soutien au Code SLM.1985 MOH/CW Loi Zimbabwe Public Health Amendement. Autorité du MOH/CW dans la promotion de l’allaitement maternel et la régulationde la commercialisation et vente des aliments de nutrition et d’alimentation desenfants.1986 MOH/CW Loi Congé maternité de trois mois (salaire 75%) et 2½ heures de pause par jour pendant<strong>le</strong>s six premiers mois après l’accouchement.1986 MOH/CW Etude CAP Survey of know<strong>le</strong>dge and attitudes of health workers in Zimbabwe withrespect to breastfeeding.1988 MOH/CW Manuel deformation1989 MOH/CW Manuel deformationLactation management and family planning policies.Lactation management.1990 Président Déclaration Déclaration d’Innocenti. Signature du Zimbabwe.1990 MOH/CW Etude KAP Pratiques d’allaitement maternel exclusif chez <strong>le</strong>s femmes actives(personnel du MOH/CW et des Hôpitaux centraux de Harare).1990 Président Déclaration World Summit for Children. Signature du Zimbabwe.1998 MOH/CW Loi Public Health (Breastmilk substitutes and Infant Nutrition) Regulation. Adoption du Code SLM.1999 MOH/CW Document depolitique1999 MOH/CW Document depolitiqueNational policy on HIV/AIDS.Infant feeding and HIV/AIDS.Enquête auprès de 263 agents de santé en matière d’allaitement maternel,démontrant <strong>le</strong>s besoins de formation pour la promotion de l’allaitement maternel.Formation intensive des médecins au niveau régional <strong>à</strong> la gestion de l’allaitementmaternel<strong>le</strong>.Formation de formateurs pour former agents de santé, accoucheuses traditionnel<strong>le</strong>set agents de santé communautaires <strong>à</strong> la gestion de l’allaitement maternel.Définition du type de soutien nécessaire aux femmes actives qui allaitent, en vue dela promotion de l’allaitement maternel exclusif pendant 4-6 mois.Encouragement <strong>à</strong> l’information des mères infectées par <strong>le</strong> VIH sur <strong>le</strong>s pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> appropriées, sur <strong>le</strong>s méthodes de prévention du VIH et decontraception, promotion de la réduction de la stigmatisation envers <strong>le</strong>s mères nonallaitantes.Encouragement au conseil et dépistage du VIH en coup<strong>le</strong>, <strong>à</strong> l’accès au services deconseil en nutrition infanti<strong>le</strong>.2000 UNICEF Programme Première initiative pilote de PTME <strong>à</strong> Harare et Bulawayo.2000 MOH/CW Manuel deformationBFHI/Breastfeeding/Infant feeding and HIV/AIDS counselling. Trainingstrategy for Zimbabwe.2000 MOH/CW Stratégies Infant feeding and HIV/AIDS guidelines for health workers inZimbabwe.Recommandations en termes de formation intégrée du personnel de santé.Guide pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> pour <strong>le</strong> personnel de santé.2003 MOH/CW Formation Plan de formation nationa<strong>le</strong> des professionnels de santé <strong>à</strong> la PTME.142
B.2. La mise en œuvre de services de conseil et suivi en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> et VIHAu sein du système de santé zimbabwéen, <strong>le</strong>s principaux agents de santé responsab<strong>le</strong>sde la diffusion des messages de santé publique ciblant <strong>le</strong>s questions de nutrition infanti<strong>le</strong> sont<strong>le</strong>s infirmières. La formation de ce personnel est donc une composante essentiel<strong>le</strong> de lastratégie d’éducation et de sensibilisation des femmes et des communautés en matière denutrition infanti<strong>le</strong>. Depuis <strong>le</strong> début des années 1990, <strong>le</strong>s manuels et contenus des formationsinitia<strong>le</strong>s des infirmières ont peu cependant évolué. Néanmoins, <strong>le</strong> MOH/CW a mis en œuvreune politique de formation du personnel infirmier, en formation continue, en adoptant etadaptant certains des manuels préparés par l’OMS et l’UNICEF. Parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>sformations en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> développées aux cours de la dernière décennie,nous pouvons mentionner : en 1993 <strong>le</strong> cours sur <strong>le</strong> conseil en matière d’allaitement (40heures) (World Health Organisation, 1993) ; en 2000, <strong>le</strong> cours de l’OMS sur la nutritioninfanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong> VIH (World Health Organisation, 2000a; World Health Organisation, 2000b;World Health Organisation, 2000c); et en 2002, <strong>le</strong> cours succinct sur <strong>le</strong> conseil en allaitementet VIH dans <strong>le</strong> cadre des formations de PTME (16 heures) (Zimbabwe Ministry of Health andChild Welfare and National AIDS and TB Unit, 2002).En 2000, <strong>le</strong> Zimbabwe était <strong>le</strong> premier pays <strong>à</strong> développer, en partenariat avec l’OMS etl’UNICEF, un cours combiné sur <strong>le</strong> conseil en allaitement de l’IHAB et <strong>le</strong> conseil nutritioninfanti<strong>le</strong> et VIH (44 heures) 70 . Le conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> est donc devenu unecomposante essentiel<strong>le</strong> des initiatives de PTME et l’outil principal de la prévention de la TMEpostnata<strong>le</strong> du VIH. Depuis 2003, <strong>le</strong>s sessions de formation en nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH semultiplient afin de garantir un maximum de personnel ciblé et formé au conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong>. Un document d’évaluation de la qualité de cette formation a été rédigé, l’étude n’apas encore été conduite (Communication personnel<strong>le</strong>, Mme Madzima, Département deNutrition, MOH/CW).Les taux de renouvel<strong>le</strong>ment é<strong>le</strong>vés du personnel de santé dans <strong>le</strong> secteur public impliquentque <strong>le</strong>s infirmières formées au conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> aient souvent peu d’expérience aumoment de <strong>le</strong>ur prise de fonction mais aussi qu’el<strong>le</strong>s disposent de peu de temps pour70 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, UNICEF, WHO. BFHI/Breastfeeding/Infant Feeding and HIV/AIDS counselling training strategy forZimbabwe. National Nutrition Unit, Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. June 2000.143
construire cette expérience et en faire bénéficier <strong>le</strong>s mères. Afin d’accroître <strong>le</strong> nombred’agents disponib<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong> MOH/CW a pris l’initiatived’évaluer l’efficacité de la formation de conseil<strong>le</strong>rs informels <strong>à</strong> Chitungwiza, une banlieuedortoirau sud-est d’Harare. Un manuel de formation devait être proposé mi-2004 puis testé etadapté pour <strong>le</strong>s zones urbaine et rura<strong>le</strong>s <strong>à</strong> la fin 2004 (Communication personnel<strong>le</strong>, MrsMadzima, Nutrition Unit, MOH/CW). La participation des agents de santé communautaire etdes conseil<strong>le</strong>rs de santé primaire était éga<strong>le</strong>ment envisagée. Le rapport d’évaluation de cetteinitiative n’a pas encore été diffusé.Le MOH/CW recommande que <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> soit, pour <strong>le</strong> moment,uniquement proposé dans <strong>le</strong>s centres de santé, et dans <strong>le</strong> cadre d’initiatives de PTME. Ils’agit, pendant <strong>le</strong> conseil pré-test VIH, d’informer <strong>le</strong>s femmes sur <strong>le</strong>s différentes options denutrition infanti<strong>le</strong> recommandées aux femmes selon <strong>le</strong> statut sérologique. Lors du conseilpost-test, <strong>le</strong>s femmes reçoivent une information plus approfondie sur <strong>le</strong>s risques et <strong>le</strong>savantages de chaque mode de nutrition infanti<strong>le</strong>, et plus adaptée <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur statut VIH. Pour <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH, des séances spécifiques de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> sontplanifiées, plus tardivement dans la grossesse et immédiatement après l’accouchement, etpermettent de discuter en détails du con<strong>texte</strong> familial et social de chaque femme, de procéder<strong>à</strong> la démonstration de certaines pratiques, et d’aider la femme <strong>à</strong> décider de la pratique denutrition infanti<strong>le</strong> la plus appropriée. Un suivi continu est éga<strong>le</strong>ment prévu, en centre de santé,afin d’accompagner la femme lors des premiers mois de vie de l’enfant. Aucun soutien dansla communauté n’est proposé.Les éléments de discussion abordés lors des séances de conseil sont relayés par <strong>le</strong> biais deprospectus créés par <strong>le</strong> MOH/CW et ses partenaires techniques nationaux et internationauxpour promouvoir de bonnes pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et principa<strong>le</strong>ment d’allaitementmaternel (Figure 5).144
Figure 5. Exemp<strong>le</strong>s de brochures éditées par <strong>le</strong> MOHCW pour laprévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIH au Zimbabwe.Pas de dates spécifiées (2002-2004).Au del<strong>à</strong> des politiques et initiatives nationa<strong>le</strong>s, certains partenaires techniques du MOH/CW,principa<strong>le</strong>ment universitaires, ont conduit des activités de recherche opérationnel<strong>le</strong> afind’améliorer <strong>le</strong>s stratégies de conseil et de soutien aux mères en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,dans <strong>le</strong> cadre des services de PTME. Par exemp<strong>le</strong>, l’équipe du projet ZVITAMBO a mis enœuvre dès 1999, dans <strong>le</strong> cadre d’un essai de supplémentation en vitamine A pour la PTME,une intervention appelée « Intervention de Choix Informés » pour 1) éduquer et conseil<strong>le</strong>r <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH sur l’allaitement <strong>à</strong> moindres risques et <strong>le</strong> VIH, et <strong>le</strong>s femmes noninfectées par <strong>le</strong> VIH sur l’importance de l’allaitement <strong>à</strong> moindres risques et du maintien deson statut sérologique négatif ; 2) mesurer un renforcement des compétences et connaissancessur <strong>le</strong> VIH et l’allaitement sans risques chez <strong>le</strong>s femmes conseillées et 3) suivre <strong>le</strong>s pratiquesde nutrition infanti<strong>le</strong> de femmes ayant bénéficié de services d’éducation et de conseil. Cetteintervention a consisté principa<strong>le</strong>ment en une éducation approfondie lors du conseil post-testet la distribution de matériel IEC. L’évaluation de cette intervention a montré l’améliorationdes pratiques d’allaitement maternel exclusif parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ayantconnaissance de <strong>le</strong>ur statut sérologique. Dans l’ensemb<strong>le</strong> pourtant, <strong>le</strong> taux d’allaitementmaternel exclusif <strong>à</strong> trois mois était encore faib<strong>le</strong>, estimé <strong>à</strong> moins de 25% des femmesinformées de <strong>le</strong>ur statut sérologique (Piwoz, et al., 2005b).Hormis ces études de recherche opérationnel<strong>le</strong> ponctuel<strong>le</strong>s et géographiquementciblées et <strong>le</strong>s données de base du ZDHS, <strong>le</strong> MOH/CW disposait jusqu’<strong>à</strong> récemment de très145
peu d’informations régulières sur l’évolution des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong>nationa<strong>le</strong>. Le MOH/CW évalue actuel<strong>le</strong>ment la modification de la carte de santé de l’enfant(Child Health Card), <strong>le</strong> document de suivi détenu par <strong>le</strong>s mère recensant <strong>le</strong>s différentesdonnées de croissance, de vaccination et de nutrition de l’enfant, depuis la naissance jusqu’<strong>à</strong>l’ado<strong>le</strong>scence. En effet, depuis sa dernière révision en 1985, <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> en matière devaccination, de santé reproductive, de PCIME, d’éducation pour la santé, et d’infection par <strong>le</strong>VIH, a largement évolué. L’intégration, sur cette carte de santé, des informations relatives auxservices de PTME dont la mère et l’enfant ont pu bénéficier, a sou<strong>le</strong>vé de nombreusesquestions liées <strong>à</strong> l’importance du respect de la confidentialité et du risque de stigmatisation, etsont <strong>à</strong> ce jour encore peu consensuel<strong>le</strong>s.146
Synthèse de la revue de la littérature sur <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> et <strong>le</strong>s expériences de PTME auZimbabwe.Au Zimbabwe, l’épidémie de VIH/SIDA est généralisée et ses conséquences négativessur la santé de la mère et de l’enfant sont nombreuses. Le gouvernement s’efforce, depuis1999, de mettre <strong>à</strong> disposition des femmes enceintes <strong>le</strong>s outils de PTME développés par larecherche, et de construire un programme national de PTME. Le con<strong>texte</strong> de crise politique,économique et socia<strong>le</strong> impose d’importantes contraintes <strong>à</strong> l’intégration des interventions dePTME au sein d’un système de santé défaillant et rend d’autant plus comp<strong>le</strong>xe l’acceptabilitéet l’utilisation de ces services par <strong>le</strong>s populations <strong>le</strong>s plus vulnérab<strong>le</strong>s.Les enjeux liés <strong>à</strong> la TME postnata<strong>le</strong> du VIH sont particulièrement importants au Zimbabwe,où <strong>le</strong>s facteurs de risque biologiques et socioculturels de l’infection par <strong>le</strong> VIH chez la femmesont importants, et où <strong>le</strong>s règ<strong>le</strong>s socioculturel<strong>le</strong>s liées <strong>à</strong> l’allaitement maternel et <strong>le</strong>s conditionséconomiques ne favorisent pas toujours des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> optima<strong>le</strong>s pour lasurvie de l’enfant. Les politiques de santé et <strong>le</strong>s guides de formation du personnel ont étéadaptés <strong>à</strong> ce con<strong>texte</strong> épidémique, et de nouveaux messages d’éducation en matière denutrition infanti<strong>le</strong> sont désormais délivrés aux femmes en âge de procréer, qu’el<strong>le</strong>s soientinfectées par <strong>le</strong> VIH ou non. Le service de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, d’abord disponib<strong>le</strong>dans certains centres de santé et offert par certains agents de santé seu<strong>le</strong>ment, estprogressivement mis en œuvre <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong>. Dans un con<strong>texte</strong> où de nouveaux messages denutrition infanti<strong>le</strong>, parfois contradictoires, sont proposés, l’existence, l’accessibilité et laqualité d’autres formes de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> offertes dans lacommunauté sont problématiques.Nous allons voir dans <strong>le</strong>s chapitres suivants, en analysant <strong>le</strong> cas particulier d’une région rura<strong>le</strong>dans l’est du pays, que <strong>le</strong>s difficultés programmatiques, financières et socioculturel<strong>le</strong>s del’utilisation des services de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> et de l’adoption de pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques sont révélatrices des enjeux opérationnels liés <strong>à</strong> lapromotion et l’intégration des questions de prévention du VIH/SIDA dans <strong>le</strong>s activités deroutine pour la santé de la mère et de l’enfant.147
CHAPITRE 2. METHODOLOGIE DELA RECHERCHE148
2.1. LE DISTRICT DE BUHERA ET MURAMBINDA MISSION HOSPITAL (MMH)2.1.1 Con<strong>texte</strong> socio-sanitaireLe cadre géographique de notre recherche est <strong>le</strong> district de Buhera dans la province duManicaland, <strong>à</strong> 250 km au sud-est de la capita<strong>le</strong> (Carte 3). Le district de Buhera, d’une surfacede 5 400 km², comptait 282 000 habitants en 2002 71 (Tab<strong>le</strong>au 10). Le sex ratio homme:femmedu Manicaland, abaissé par rapport <strong>à</strong> la moyenne nationa<strong>le</strong> puisqu’il estimé <strong>à</strong> 0,85:1 en2002 72 , peut s’expliquer, entre autres, par un fort exode rural et l’impact démographique del’épidémie de VIH/SIDA (Gregson, et al., 1997). L’indice de fertilité dans la province duManicaland a été estimé <strong>à</strong> 4,68 en 1999 parmi <strong>le</strong>s femmes de 15 <strong>à</strong> 49 ans (Central StatisticalOffice, et al., 1999).Carte 3. Localisation du district de Buhera, Zimbabwe.71 Données des autorités sanitaires du district de Buhera.72 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.149
Tab<strong>le</strong>au 10. Profil démographique du district de Buhera, Zimbabwe (2002) 73 .IndicateurPopulation tota<strong>le</strong> 282 429Population de moins de 1 an 8 840Population 1 <strong>à</strong> 5 ans 35 304Population de moins de 15 ans 104 304Population de 15 <strong>à</strong> 49 ans 133 811Femmes en âge de procréer (15-49 ans) 61 005Nombre de grossesses estimées par an 11 297Préva<strong>le</strong>nce anténata<strong>le</strong> de l’infection par <strong>le</strong> VIH 27%nLa plupart des habitants du district de Buhera sont des Shona, l’ethnie majoritaire duZimbabwe. Le district de Buhera, largement rural, compte deux « vil<strong>le</strong>s » (MurambindaGrowth Point et Birchenough Bridge). Murambinda Growth Point 74 , au nord du district, est <strong>le</strong>chef-lieu du district.Photo 1. Rue de Murambinda Growth Point, district de Buhera, Zimbabwe(J Orne-Gliemann, 10/2003).Le réseau de transport local est pauvre. Une seu<strong>le</strong> route bitumée traverse <strong>le</strong> nord du district,aux abords de l’hôpital de district. Le reste des axes de communication est composé de pistesde terre, mal desservies par <strong>le</strong>s transports publics. Il en résulte que la population rura<strong>le</strong> deBuhera, comme dans la majorité des zones communa<strong>le</strong>s du Zimbabwe, passe beaucoup detemps sur <strong>le</strong>s routes, pour se rendre d’un endroit <strong>à</strong> l’autre, au centre commercial, <strong>à</strong> l’arrêt debus, <strong>à</strong> la clinique. La <strong>distance</strong> <strong>à</strong> parcourir, <strong>le</strong> temps et <strong>le</strong> coût de transport, et l’importanceaccordée au motif de transport, sont des éléments déterminants de la décision de se déplacer etde la destination choisie, en particulier pour <strong>le</strong>s femmes (Mehretu and Mutambirwa, 1992).73 Données des autorités sanitaires du district de Buhera de 2002.74 Un growth point caractérise <strong>le</strong> type de vil<strong>le</strong> créée en zone rura<strong>le</strong> <strong>à</strong> partir de la fin des 1960 pour limiter l’exode rural vers <strong>le</strong>s vil<strong>le</strong>s « européennes ».150
Dans la majorité du district de Buhera, l’habitat traditionnel est partout dispersé et iln’existe pas de propriété privée. Le district est composé de zones communa<strong>le</strong>s, gérées par <strong>le</strong>conseil rural de district, mais aussi en accord avec la loi coutumière 75 . En effet, ce sont <strong>le</strong>sautorités de district qui décident du type d’exploitation des terres, et souvent <strong>le</strong>s chefs devillage, chefs coutumiers (headmen), qui décident de l’allocation de parcel<strong>le</strong>s de terre auxvillageois. La tail<strong>le</strong> moyenne des exploitations, aujourd’hui inférieure <strong>à</strong> cinq hectares, necesse de se réduire en réponse aux contraintes climatiques et <strong>à</strong> la croissance démographique.Le maïs ou <strong>le</strong>s autres céréa<strong>le</strong>s et légumes de subsistance sont cultivés de préférence et, si <strong>le</strong>srécoltes sont suffisantes, la commercialisation est envisagée. Les femmes sont responsab<strong>le</strong>s dela majorité des activités agrico<strong>le</strong>s, de la production et de l’approvisionnement alimentaire,même si <strong>le</strong> mari est éga<strong>le</strong>ment fermier. D’après <strong>le</strong>s données du recensement de 2002, peu defemmes (moins de 8%) en zones rura<strong>le</strong>s ont un emploi formel 76 . Dans <strong>le</strong> district de Buhera,<strong>le</strong>s femmes ont souvent des petites activités informel<strong>le</strong>s qu’el<strong>le</strong>s conduisent <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ouprès de <strong>le</strong>ur village tel<strong>le</strong>s que la poterie, <strong>le</strong> tricot ou la vente de légumes frais.La plupart des logements en zone rura<strong>le</strong> sont des constructions en briques de terre et de toitsde chaume ; certains ont des toits d’amiante, signe de plus haut statut social (Photo 2). Lesconditions sanitaires du district de Buhera sont précaires. Très peu de foyers ont des latrines.Bien que <strong>le</strong> nombre de puits ait augmenté depuis l’indépendance, un grand nombre de femmesdoivent encore al<strong>le</strong>r chercher l’eau <strong>à</strong> la rivière ou <strong>à</strong> d’autres sources d’eau non protégées, enmarchant de nombreux kilomètres, en particulier pendant la saison sèche. L’accès <strong>à</strong>l’é<strong>le</strong>ctricité ou <strong>le</strong> gaz est peu commun dans <strong>le</strong>s villages et <strong>le</strong>s femmes sont éga<strong>le</strong>mentresponsab<strong>le</strong>s d’al<strong>le</strong>r chercher <strong>le</strong> bois de cuisson et de chauffage quotidien.La maisonnée représente l’unité socia<strong>le</strong> de base. Il existe un réseau de liens de parenté et/oude voisinage entre chaque unité familia<strong>le</strong> au sein duquel <strong>le</strong>s individus ont une position unique(Mararike, 1999). Dans ces villages, <strong>le</strong>s gens vivent <strong>le</strong>s uns avec <strong>le</strong>s autres, s’observent, secomparent et se jugent faci<strong>le</strong>ment parce que <strong>le</strong>urs espaces de vie sont proches, et <strong>le</strong>s contactset interactions sont inévitab<strong>le</strong>s (Photo 3).75 Tsanga N, Nkiwane V, Khan N and Nyanungo K. Children and women's rights in Zimbabwe. Theory and practice. A critical analysis in relation to the womenand children's conventions. Harare: UNICEF; 2004.76 Central Statistical Office. Census 2002 Zimbabwe - Preliminary Report. Harare: Central Statistical Office; 2002.151
Photos 2 et 3. Petits villages de la province du Manicaland, Zimbabwe(J Orne-Gliemann, 08/2004).Les populations rura<strong>le</strong>s disposent de plusieurs plateformes de discussion etd’expression <strong>à</strong> l’échelon local : <strong>le</strong>s réunions et <strong>le</strong>s clubs thématiques, <strong>le</strong>s beer halls (bars) et<strong>le</strong>s community centres (centres associatifs) entre autres. Le conseil<strong>le</strong>r élu de chacune des 32circonscriptions du district de Buhera (ward councillor) rencontre la population loca<strong>le</strong> lorsdes WADCO (Ward Area Development Committees). Ces réunions ont pour objectifsd’améliorer la communication et l’organisation communautaire, de rapprocher la populationet <strong>le</strong>s autorités loca<strong>le</strong>s par l’intermédiaire du conseil<strong>le</strong>r local. Les habitants peuvent yexprimer <strong>le</strong>urs réclamations, discuter des projets de développement ou de santé ou élaborerdes activités communautaires. Les WADCO ont néanmoins une fonction principa<strong>le</strong>mentconsultative, et la participation de la population loca<strong>le</strong> est en général faib<strong>le</strong>. De la mêmemanière, en matière de santé, <strong>le</strong>s concertations communautaires loca<strong>le</strong>s ont lieumensuel<strong>le</strong>ment au cours des ward health meetings (appelés aussi health centre committees),dirigés par <strong>le</strong> conseil<strong>le</strong>r local, l’infirmière en chef du centre de santé local et un instituteur, enprésence de membres de la communauté. Ces réunions permettent <strong>à</strong> la population departiciper au développement des centres de santé (questions logistiques) et <strong>à</strong> la définition desbesoins de services de santé. Les décisions stratégiques de santé pour l’ensemb<strong>le</strong> du districtsont prises lors des district health meetings, bimensuels. Ces réunions sont présidées par <strong>le</strong>directeur médical de la province et seul <strong>le</strong> personnel de santé du district y est convié.La couverture sanitaire du district de Buhera est assurée par Murambinda MissionHospital (MMH), hôpital missionnaire et hôpital de référence (120 lits) du district (Photos 4 et5), et par 26 centres de santé : 23 cliniques rura<strong>le</strong>s et 3 hôpitaux ruraux. En 1999, lacouverture en soins prénatals et postnatals dans <strong>le</strong> district de Buhera était de 80-90% et 30-152
50%, respectivement (Central Statistical Office, et al., 1999). La couverture enaccouchements médicalisés était de 50% en 2002 77 .Photo 4 et 5. Murambinda Mission Hospital, district de Buhera, Zimbabwe(J Orne-Gliemann, 10/2003).Le contingent en personnel de santé du district est détaillé dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 11. En 2004, MMHdisposait de 22 postes infirmiers vacants, l’hôpital de Birchenough Bridge de 14 postesvacants, avec un total de 74 postes infirmiers vacants dans <strong>le</strong> district.Tab<strong>le</strong>au 11. Personnel de santé en poste dans <strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).Position 2002 2004Médecin (MMH) 3 3Assistant clinicien 1 1Infirmière, sage-femme 79 85Technicien de laboratoire 1 1Microscopiste 3 2Technicien de pharmacie 2 2Sage-femme traditionnel<strong>le</strong> 120 --Source 60Malgré une détérioration du système de santé national et <strong>à</strong> fortiori local, <strong>le</strong> district de Buheraa introduit, en 2001, <strong>le</strong>s premières interventions pilotes de PTME en zone rura<strong>le</strong> duZimbabwe. Les populations loca<strong>le</strong>s avaient déj<strong>à</strong> été exposées <strong>à</strong> des activités de prévention duVIH/SIDA et bénéficiaient d’un certain nombre d’initiatives de soutien et de suivi despersonnes infectées et affectées par <strong>le</strong> VIH/SIDA. Le groupe de soutien Dananai basé <strong>à</strong> MMHdepuis 1992, et <strong>le</strong> groupe Rujeko dans <strong>le</strong> sud, basé <strong>à</strong> Birchenough Bridge, depuis 1994.77,60 Données des autorités sanitaires du district de Buhera 2002-2004.153
Aucune activité de conseil et dépistage du VIH/SIDA n’avait été mise en œuvre au sein desservices de santé de routine.2.1.2 Con<strong>texte</strong> programmatiqueNotre recherche a été conduite dans <strong>le</strong> cadre de la mise en œuvre de ces activitéspilotes de PTME <strong>à</strong> MMH et dans sa zone d’attraction. Les services de PTME de MMH ont étéintroduits en Août 2001, avec <strong>le</strong> soutien financier du programme « Call to Action » de lafondation EGPAF et <strong>le</strong> soutien technique de l’<strong>ISPED</strong>. En décembre 2002 <strong>le</strong>s activités dePTME ont été introduites dans quatre autres centres de santé (Buhera, Birchenough Bridge,Nyashanu, Chiweshe), et en 2004, dans cinq centres supplémentaires (Munyanyi,Mutiuzinasita, Mudanda, Murwira, Gombe). A la fin de l’année 2004, <strong>le</strong> programme dePTME couvrait l’ensemb<strong>le</strong> des centres de santé du district (Carte 4).A Le paquet de services de PTME de MMHMMH est l’hôpital de référence pour l’ensemb<strong>le</strong> du district, c’est-<strong>à</strong>-dire <strong>le</strong> centre desanté aux ressources humaines et <strong>à</strong> la couverture communautaire <strong>le</strong>s plus importantes dudistrict. En 2004, plus de 1 030 femmes y ont reçu <strong>le</strong>ur première consultation prénata<strong>le</strong> (4 000dans l’ensemb<strong>le</strong> du district) et plus de 1 600 accouchements ont eu lieu <strong>à</strong> MMH. Les activitésde PTME, intégrées <strong>à</strong> partir d’août 2001 au sein des services de maternité de MMH, ont étédéfinies en accord avec la politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, el<strong>le</strong>-même guidéepar <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s disponib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’époque – principa<strong>le</strong>ment éditées parl’ONUSIDA (UNAIDS, 1999b). Les conditions logistiques de mise en œuvre étaient cel<strong>le</strong>sd’une expérience pilote, développée au sein d’un hôpital missionnaire rural. La périoded’activités pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH a duré 23 mois, d’août 2001 <strong>à</strong> juin 2003.154
Carte 4. Centres de santé offrant des services de PTME dans <strong>le</strong>district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2004.La cascade des différents services de PTME offerts <strong>à</strong> MMH est présentée sur la figure6. Le conseil et <strong>le</strong> dépistage volontaires du VIH sont proposés de façon systématique auxfemmes enceintes se présentant en consultation prénata<strong>le</strong>. Toutes <strong>le</strong>s femmes bénéficientd’éducation de groupe et peuvent accepter une session de conseil pré-test <strong>à</strong> tout moment de lagrossesse. Les femmes acceptant <strong>le</strong> dépistage du VIH sont testées par tests rapides. Deux testssont utilisés en parallè<strong>le</strong> : Determine ® HIV-1/2 [Laboratoire Abott, Abbot Park, Il; USA] etUnigold ® [Trinity Biotech, Inc, USA]. En cas de résultats contradictoires ou indéterminés, <strong>le</strong>test Capillus ® HIV-1/HIV-2 [Cambridge Biotech Co., Ireland] est utilisé comme test dediscrimination. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH bénéficient d’une prescription d’uneprophylaxie ARV par monodose de névirapine basée sur <strong>le</strong> régime HIVNET 012 (Guay, et al.,1999). Lors des visites de suivi post-natal, <strong>le</strong>s femmes évaluées au stade SIDA et tous <strong>le</strong>s155
nouveaux-nés exposés au VIH bénéficient d’une prophylaxie des maladies opportunistes parcotrimoxazo<strong>le</strong>. Un conseil spécifique en matière d’alimentation infanti<strong>le</strong> est délivré <strong>à</strong> chaqueétape de la grossesse, par sensibilisation pendant <strong>le</strong> conseil pré-test du VIH et par éducationplus détaillée pendant <strong>le</strong> conseil post-test en particulier pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH.Aucune intervention de soutien nutritionnel n’est offerte <strong>à</strong> la mère ou son enfant. Les séancesde conseil sont aussi l’opportunité de partager des informations en matière de préventionprimaire du VIH, de planning familial, de prévention et traitement des IST, entre autres.D’autres composantes complémentaires étaient envisagées mais n’ont pu être initiées quedans une faib<strong>le</strong> mesure en raison d’une capacité limitée en ressources humaines. Il s’agit enparticulier du soutien psychosocial aux femmes et <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur cellu<strong>le</strong> familia<strong>le</strong>, et de la mise enœuvre de stratégies de prise en charge des enfants orphelins, en soutenant notamment <strong>le</strong>sinitiatives familia<strong>le</strong>s et communautaires dans ce domaine.Un manuel de procédures de PTME a été développé pour encadrer <strong>le</strong> personnel loca<strong>le</strong>t faciliter l’intégration des nouvel<strong>le</strong>s activités au sein des services de santé prénata<strong>le</strong> et dematernité de l’hôpital 78 .78 Mil<strong>le</strong>r A, <strong>ISPED</strong> Zimbabwe. Prevention of Mother-To-Child Transmission of HIV. Integration into Murambinda Mission Hospital activities. Proceduresmanual. Harare: <strong>ISPED</strong> Zimbabwe, Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation; 2001.156
Figure 6. Cascade de services de PTME offerts <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe (août 2001-juin 2003).157
A.1.Le circuit des femmesL’encadré 12 ci-dessous détail<strong>le</strong> l’offre de services de PTME en routine <strong>à</strong> MMH et <strong>le</strong> circuitdes femmes se rendant en consultation prénata<strong>le</strong>.Photo 6. Sal<strong>le</strong> de soins prénatals de MMH, Zimbabwe (Dr Engelsmann, 02/2004).Photo 7. “Matomba”, abri pour femmes enceintes de MMH, Zimbabwe (J Orne-Gliemann, 10/2003).Photo 8. Sal<strong>le</strong>s de conseil du VIH utilisées lors de la période pilote de PTME <strong>à</strong>MMH, Zimbabwe (Dr Engelsmann, 02/2004).Le circuit des patientes a peu évolué au cours de l’expérience pilote de PTME <strong>à</strong>MMH. Certaines adaptations programmatiques ont été engagées lors de la transition d’unprogramme pilote <strong>à</strong> des activités de prise en charge par <strong>le</strong> personnel en place, cel<strong>le</strong>s-ci sontprésentées ci-dessous et analysées dans <strong>le</strong> chapitre quatre.158
Encadré 12. Résumé des services de PTME offerts aux femmes en consultation prénata<strong>le</strong> – MMH – 2001-2003 79Services prénatals- Deux sal<strong>le</strong>s de conseil ont été construites pour <strong>le</strong> conseil, <strong>le</strong>s conseil<strong>le</strong>rs sont disponib<strong>le</strong>s entre 8h et 16h30(Photo 6) ;- Des services d’éducation de santé sont proposés aux femmes enceintes patientant dans la Matumba(Photo 7) ; <strong>le</strong>s sages-femmes informent <strong>le</strong>s femmes de l’existence d’une intervention de PTME et de lapossibilité de se présenter aux conseil<strong>le</strong>rs <strong>à</strong> tout moment ; une vidéo a été préparée en partenariat avecZVITAMBO et EGPAF pour sensibiliser <strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> la PTME ;- Des prospectus sur <strong>le</strong> VIH et la grossesse, <strong>le</strong> VIH et la nutrition infanti<strong>le</strong> et l’intervention de PTME sontdistribués au moment de l’enregistrement aux consultations prénata<strong>le</strong>s ;- Les sages-femmes dispensent un conseil de groupe aux femmes attendant dans la sal<strong>le</strong> de soins prénatals(Photo 8), diffusant des informations généra<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong>s interventions de conseil et dépistage du VIH et dePTME proposées ;- Lors de l’examen physique prénatal, <strong>le</strong>s sages-femmes proposent aux femmes un conseil du VIHindividuel et, <strong>le</strong> cas échéant, <strong>le</strong>s réfèrent aux conseil<strong>le</strong>rs spécialisés ;- Lors du conseil pré-test individuel, <strong>le</strong>s conseil<strong>le</strong>rs discutent avec <strong>le</strong>s femmes du dépistage du VIH, de sesavantages, de ses conséquences potentiel<strong>le</strong>s, et obtiennent éventuel<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>ur consentement ;- Les femmes se rendent ensuite <strong>à</strong> la pharmacie ou vont voir <strong>le</strong> médecin, comme <strong>le</strong> veut la procédureanténata<strong>le</strong> de routine ;- Les femmes qui se rendent au laboratoire pour <strong>le</strong> dépistage du VIH par tests rapides, opéré par <strong>le</strong>technicien de laboratoire, ont la possibilité de recevoir <strong>le</strong>urs résultats <strong>le</strong> jour-même ou plus tard lorsqu’el<strong>le</strong>s<strong>le</strong> désirent ;- Les résultats du test sérologique sont enregistrés sur une fiche de PTME, codée, que <strong>le</strong>s femmesconservent jusqu’après l’accouchement ;- Lors des séances de conseil post-test individuel, <strong>le</strong>s femmes discutent des conséquences de <strong>le</strong>ur statutsérologique, sont conseillées sur <strong>le</strong>s pratiques sexuel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> moindres risques, <strong>le</strong> planning familial, et sontencouragées <strong>à</strong> faire venir <strong>le</strong>ur partenaire pour <strong>le</strong> conseil et dépistage du VIH ;- Avant l’accouchement, el<strong>le</strong>s bénéficient éga<strong>le</strong>ment de conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ayant atteint 28 semaines d’aménorrhée, reçoivent une prescription denévirapine et <strong>le</strong>s instructions pour prendre une dose de 200mg au moment du travail (autoadministration); <strong>le</strong>s femmes identifiées avant 28 semaines sont convoquées pour une nouvel<strong>le</strong>consultation.Sal<strong>le</strong> de travail- Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH sont encouragées <strong>à</strong> s’identifier auprès des sages-femmes en <strong>le</strong>urprésentant <strong>le</strong>ur carte de PTME ; <strong>le</strong>s sages-femmes peuvent éga<strong>le</strong>ment demander aux femmes si el<strong>le</strong>s ontbénéficié de conseil et dépistage du VIH ;- Les femmes identifiées comme infectées par <strong>le</strong> VIH sont encouragées <strong>à</strong> prendre <strong>le</strong>ur dose de névirapine ;- Lors de tous <strong>le</strong>s accouchements, <strong>le</strong>s sages-femmes appliquent des procédures et pratiques obstétrica<strong>le</strong>s <strong>à</strong>moindres risques.Soins postnatals- Les femmes reçoivent <strong>le</strong>s soins prénatals de routine ;- Les sages-femmes accompagnent <strong>le</strong>s femmes dans <strong>le</strong>ur choix de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Avant la sortie de maternité, <strong>le</strong>s enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH reçoivent <strong>le</strong>ur dose de névirapine ;- Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, et évaluées au stade SIDA, sont référées au médecin afin de recevoir uneprescription de cotrimoxazo<strong>le</strong> pour la prophylaxie des infections opportunistes.Suivi- Les soins de routine sont dispensés aux mères et enfants ;- Les mères ayant bénéficié d’une intervention de PTME sont encouragées <strong>à</strong> s’identifier au personnel desanté et conseil<strong>le</strong>rs spécialisés afin de bénéficier d’un suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- A six semaines, <strong>le</strong>s enfants exposés au VIH bénéficient d’une prophylaxie des infections opportunistes parcotrimoxazo<strong>le</strong>, interrompue dès qu’un sérodiagnostic négatif est établi ;- A 15 mois, <strong>le</strong>s enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH peuvent bénéficier d’un dépistage du VIHpédiatrique par tests ELISA ;- Les enfants non infectés par <strong>le</strong> VIH stoppent la prophylaxie par cotrimoxazo<strong>le</strong>.79 Adapté de Mil<strong>le</strong>r A, <strong>ISPED</strong> Zimbabwe. Prevention of Mother-To-Child Transmission of HIV. Integration into Murambinda Mission Hospital activities.Procedures manual. Harare: <strong>ISPED</strong> Zimbabwe, Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation; 2001.159
A.2.La formation du personnelAu moment de l’introduction des services de PTME <strong>à</strong> MMH, aucun programme deformation spécifique en la matière n’existait <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> au Zimbabwe. Lespremières sessions de formation de PTME du personnel de MMH ont donc été conduites mi-2001 par FACT Mutare, une ONG loca<strong>le</strong> spécialisée dans <strong>le</strong> conseil du VIH. Les manuels deformation, adaptés et complétés par <strong>le</strong> personnel médical de MMH pour inclure des élémentsde PTME, ont servi de base aux futurs outils de formation du MOH/CW 80 (Tab<strong>le</strong>au 12).Pendant la phase pilote, <strong>le</strong> conseil du VIH était géré par trois conseil<strong>le</strong>rs spécialisés,extérieurs au personnel de santé de MMH. Dès la fin de l’initiative pilote, <strong>le</strong>s infirmières etsages-femmes de MMH ont repris <strong>le</strong>s activités de conseil qu’el<strong>le</strong>s dispensent désormais lorsde <strong>le</strong>urs temps de congés. Au cours même de cette phase de transition programmatique, ennovembre 2003, MMH a bénéficié de l’introduction d’activités de conseil et dépistage pour lapopulation généra<strong>le</strong> dans l’enceinte de l’hôpital. Un des conseil<strong>le</strong>rs de ce New Start Centreétait formé <strong>à</strong> la PTME et dédié au conseil et dépistage prénatal.Tab<strong>le</strong>au 12. Premières sessions de formation du personnel en matière de PTME<strong>à</strong> MMH, Zimbabwe (2001).Date Formation Organisme Jours Type de personnel Nb OrigineJuin 2001 Conseil VIH/SIDA de FACT Mutare 3 Infirmières/sages-femmes 20 MMHbase3 Volontaire 1 MMH3 Assistant coordinateur 1 MMHJuin 2001 Stock nevirapine CDC 1 Pharmacien 1 MMHJuin 2001 Allaitement, nutrition MOHCW, 6 Infirmières/sages-femmes 16 Districtinfanti<strong>le</strong> et VIHUNICEF/OMSJuil-sept 01 Allaitement, nutrition MOHCW, 6 Coordinateur 1 MMHinfanti<strong>le</strong> et VIHUNICEF/OMSJuil-sept 01 Dépistage VIH tests CDC 6 Technicien de laboratoire MMHrapides et contrô<strong>le</strong> qualitéJuil-sept 01 Dépistage VIH tests CDC 6 Sages-femmes6 MMHrapidesConseil<strong>le</strong>rs PTMEJuil-sept 01 Conseil systémique Connect 6 Conseil<strong>le</strong>r PTME 1 MMHJuil-sept 01 PTME de base FACT Mutare 3 Infirmières 12 Cliniquesde Buheranord3 Educateurs communautaires, 33 Districtagents de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>3 Sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s 62 District3 Infirmières/sages-femmesDocteur51 District80 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, National AIDS and TB Unit. Prevention of mother-to-child transmission of HIV in Zimbabwe. Trainingmanual for health workers. Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare; 2002.160
A.3.Les initiatives de promotion, de sensibilisation et de mobilisationcommunautaire en matière de PTMELes activités de promotion et de mobilisation communautaires initiées autour desactivités de PTME <strong>à</strong> MMH ont été menées en trois phases. Tout d’abord, la première phase dejuin <strong>à</strong> octobre 2001 a consisté en la planification des activités intensives de mobilisation, etnotamment de l’identification et de la formation des éducateurs-pairs en tant quemobilisateurs communautaires pour la PTME. Ces activités de mobilisation communautaire,ciblées sur <strong>le</strong>s zones proches de MMH, ont été conduites lors de la deuxième phase, denovembre 2001 <strong>à</strong> avril 2002. Depuis mi-2002, <strong>le</strong>s interventions de PTME et <strong>le</strong>s activités demobilisation communautaire sont mises en œuvre <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> du district.Dans <strong>le</strong> cadre de cette approche de district, un document stratégique de mobilisationcommunautaire a été préparé pour <strong>le</strong> district de Buhera et <strong>le</strong> district de Murewa (province duMashonaland East) 81 . La figure 7 présente <strong>le</strong>s différentes étapes et activités de promotion etde sensibilisation conduites auprès de membres influents de la communauté, des acteurs(professionnels de santé) et des bénéficiaires (population généra<strong>le</strong>) de la PTME.Afin de pouvoir documenter l’influence du programme de mobilisationcommunautaire sur <strong>le</strong>s niveaux de connaissance en matière de PTME de la communauté, deuxenquêtes CAP pré- et post-intervention ont été mises en œuvre en 2002 et 2004 (voir partie3.3) La phase de promotion des interventions de PTME a permis de consulter <strong>le</strong>s membresinfluents du district sur ses perceptions et ses connaissances en matière de VIH/SIDA, del’informer des interventions de PTME mises en œuvre <strong>à</strong> MMH et d’encourager <strong>le</strong>ur adhésionet <strong>le</strong>ur soutien <strong>à</strong> cette initiative. L’organisation de visites dans <strong>le</strong>s villages voisins deMurambinda, de meetings et de discussions avec la population loca<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s professionnels desanté, et <strong>le</strong>s membres influents de la communauté, a représenté la majorité des activités demobilisation communautaire. Il s’agissait d’informer la communauté et de créer un con<strong>texte</strong>de compréhension et d’acceptabilité propice <strong>à</strong> motiver la demande de services de PTME par<strong>le</strong>s femmes enceintes.81 <strong>ISPED</strong> Zimbabwe. Proposal for advocacy and social mobilisation. Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV (PMTCT) Murewa District, Zimbabwe,November 2002.161
Figure 7. Représentation schématique du programme de mobilisation communautaireenmatière de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).2002Phase « Pré-intervention »Groupes de discussion et enquêteConnaissances-Attitudes-Pratiques2003Phase « Promotion »Meetings avec <strong>le</strong>s autorités dedistrictJournée PTMEMeetings avec <strong>le</strong>s autorités decirconscriptionsPhase « Mobilisation communautaire »Meetings avec <strong>le</strong>s autorités devillagesActivités dans <strong>le</strong>s centres desantéEducation communautaire auprèsdes hommes2004Phase « Post-intervention »Groupes de discussion et enquêteConnaissances-Attitudes-PratiquesA.4.Le suivi après l’accouchementAvant l’introduction des services de PTME <strong>à</strong> MMH, l’hôpital et <strong>le</strong> districtbénéficiaient déj<strong>à</strong> de certaines initiatives de suivi communautaire. L’ONG loca<strong>le</strong> Dananai,basée dans l’enceinte de l’hôpital, dispensent depuis 1992 de services de soutien et de soins <strong>à</strong>domici<strong>le</strong> des individus et des famil<strong>le</strong>s infectées/affectées par <strong>le</strong> VIH. Dans <strong>le</strong> cadre spécifiquedes interventions de PTME, <strong>le</strong> premier groupe de soutien psychosocial a été constitué en 2002et, en juin 2003, il comprenait 36 membres, tous infectés par <strong>le</strong> VIH. Ce grand groupe de162
soutien, <strong>le</strong> seul actif pendant cette période pilote de 22 mois, était géré en alternance par lacoordinatrice de district et une conseillère. Un de ses objectifs était la définition departenariats privilégiés avec certaines institutions et ONG permettant l’accès des femmes et<strong>le</strong>urs famil<strong>le</strong>s <strong>à</strong> plusieurs services : aide matériel<strong>le</strong>, éducation en matière de planning familial,gestion du stress et soutien émotionnel, entre autres. Aucun système d’évaluation del’efficacité de ces services, que ce soit en termes de couverture au niveau du district, deprévention des conséquences négatives pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ou departicipation des femmes séronégatives n’a été mis en place.A.5.Les services d’éducation et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>Les recommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> dispensées en routine <strong>à</strong> MMH ont étéadaptées lors de l’introduction de services de PTME. L’hôpital est certifié par l’IHAB depuis1984 et, <strong>à</strong> ce titre, encourage toutes <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> pratiquer l’allaitement maternel. Dans <strong>le</strong>cadre des stratégies de prévention de la TME postnata<strong>le</strong> du VIH, d’autres options ont étéprogressivement introduites dans <strong>le</strong>s messages d’éducation des professionnels de santé formés(voir tab<strong>le</strong>au 12). A partir d’août 2001, <strong>le</strong>s conseils en nutrition infanti<strong>le</strong> adressés aux femmesenceintes et jeunes mamans ont été dispensés non seu<strong>le</strong>ment pendant <strong>le</strong>s consultationsprénata<strong>le</strong>s et postnata<strong>le</strong>s de routine, mais aussi lors de sessions de conseil du VIH et <strong>à</strong>l’occasion d’un nouveau type de service de santé, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>. Au cours duconseil pré-test, toutes <strong>le</strong>s femmes sont sensibilisées aux différentes options de nutritioninfanti<strong>le</strong> : allaitement maternel exclusif, allaitement artificiel, autres modes d’allaitement desubstitution. Pendant <strong>le</strong> conseil post-test, des informations spécifiques sont proposées selon <strong>le</strong>statut sérologique des femmes. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH sont encouragées <strong>à</strong> prendreun rendez-vous pour des séances de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> plus spécifiques, au coursdesquel<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s conditions pratiques, économiques et culturel<strong>le</strong>s de mise en œuvre desdifférentes options de nutrition infanti<strong>le</strong> sont évaluées. Les services de conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong> sont disponib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> chaque visite de suivi après l’accouchement.BLe suivi des activités et <strong>le</strong> monitorageL’introduction des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH s’est accompagnée d’un systèmede monitorage détaillé, en place de septembre 2001 <strong>à</strong> juin 2003. Une série de questionnairesadaptés de ceux du programme de recherche de PTME ANRS 1201 conduit <strong>à</strong> Abidjan ont été163
utilisés <strong>à</strong> chaque étape de la cascade de services. Il s’agissait de documenter précisément <strong>le</strong>nombre de femmes bénéficiant de chaque service de PTME, de recueillir des informations sur<strong>le</strong>ur profil sociodémographique et de décrire <strong>le</strong>urs raisons de refus de participation <strong>à</strong> certainesactivités. La liste précise des questionnaires utilisés est présentée au point 2.2.1 (voir annexe1). L’ensemb<strong>le</strong> de ces données quantitatives ont été saisies et gérées informatiquement.La supervision quotidienne des activités de PTME dispensées <strong>à</strong> MMH a été assuréepar la coordinatrice de PTME du district, Tarisai Mukotekwa, en collaboration avec <strong>le</strong>smédecins de l’hôpital, en particulier Anna Mil<strong>le</strong>r et Monica G<strong>le</strong>nshaw, <strong>le</strong> Directeur Médicaldu district de Buhera. L’<strong>ISPED</strong> Bordeaux était chargé de la supervision technique etfinancière de l’ensemb<strong>le</strong> des activités, notamment pendant cinq missions de terrain,organisées au cours des 23 mois d’expérience pilote.L’équipe de coordination des activités de PTME <strong>à</strong> MMH a participé aux réunions decoordination nationa<strong>le</strong> organisées tous <strong>le</strong>s deux mois par <strong>le</strong> MOH/CW (PMTCT PartnershipForum - PPF). L’expérience de MMH, premier site pilote de PTME en zone rura<strong>le</strong>, a étéfondamenta<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> développement du programme national de PTME. Les premièresexpériences opérationnel<strong>le</strong>s de PTME <strong>à</strong> MMH ont été présentées en 2001 <strong>à</strong> la XII èmeConférence Internationa<strong>le</strong> sur <strong>le</strong> SIDA et <strong>le</strong>s Maladies Sexuel<strong>le</strong>ment Transmissib<strong>le</strong>s enAfrique de Ouagadougou (Burkina Faso) (Perez, et al., 2001) et en 2002 <strong>à</strong> la XIV èmeConférence Internationa<strong>le</strong> contre <strong>le</strong> SIDA de Barcelone (Perez, et al., 2002). La synthèse des18 premiers mois d’activités de PTME <strong>à</strong> MMH a été publiée en 2004 (Perez, et al., 2004a).2.2. MATERIELS ET METHODESL’objet de notre étude est tout d’abord d’explorer <strong>le</strong>s difficultés de la mise en œuvreopérationnel<strong>le</strong> du paquet de services de PTME au Zimbabwe en illustrant notre réf<strong>le</strong>xion parla description de l’évolution des connaissances en matière de TME du VIH et de PTME dans<strong>le</strong> district de Buhera. Il s’agit ensuite de mieux comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel des choixet pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> des femmes ayant été exposées aux interventions de PTME,en explorant la disponibilité et l’utilisation de services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>. Quatre protoco<strong>le</strong>s spécifiques ont ainsi été développés : 1) l’analyse de labase de donnée du programme opérationnel de PTME <strong>à</strong> MMH ; 2) une enquête descriptive de164
type « avant/après » sur <strong>le</strong>s Connaissances, Attitudes, Pratiques (CAP) en matière de PTME ;3) une enquête descriptive sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong> suivi aprèsl’accouchement des femmes et des enfants (Murambinda Maternal and Child Health Survey,MMCHS) ; et 4) une enquête sur l’éducation et <strong>le</strong> conseil et suivi en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> (Buhera Infant Feeding Education and Support Survey, IFES). Chaque protoco<strong>le</strong> estrésumé sous forme de tab<strong>le</strong>aux présentés ci-dessous.La mise en œuvre du programme pilote de PTME <strong>à</strong> MMH a été autorisée et encouragée par <strong>le</strong>MOH/CW en mars 2001. Le protoco<strong>le</strong> de l’enquête CAP a été défini conjointement avec <strong>le</strong>sautorités sanitaires du district de Buhera et de la province du Manicaland et approuvé enNovembre 2002. L’enquête MMCHS sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> a été soumise auZimbabwe Medical Research Council en Novembre 2002 et approuvée en Décembre 2002.L’étude IFES sur l’éducation et <strong>le</strong> soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> a été soumise auDépartement de Nutrition du MOH/CW et approuvée en juil<strong>le</strong>t 2004.165
2.2.1. Monitorage des services de PTME <strong>à</strong> MMHObjectifs- Exploiter <strong>le</strong>s données de suivi quantitatives et qualitatives col<strong>le</strong>ctées en routine dans <strong>le</strong> cadre des interventions de PTME de MMH ;- Etudier en particulier <strong>le</strong>s données relatives aux modalités d'alimentation des nouveaux-nés ;- Mesurer l’importance des déterminants sociodémographiques dans l’acceptabilité des interventions de PTME.Stratégie- Consultation et analyse rétrospective des informations recueillies de façon systématique dans <strong>le</strong> cadre des interventions de PTME de MMH pendant sa phase initia<strong>le</strong> (Août 2001 <strong>à</strong>juin 2003) ;- Sé<strong>le</strong>ction des informations pertinentes (données sociodémographiques, de nutrition infanti<strong>le</strong>, de suivi mère-enfant) par extraction informatique et vérification manuel<strong>le</strong> desregistres prénatals et de maternité ainsi que du journal de bord du programme.Population cib<strong>le</strong>Femmes enceintes bénéficiant de services de PTME de MMH.EchantillonDonnées d’activité recueillies sur une cohorte de femmes (n=1 776) ayant accouché entre <strong>le</strong> 1 er août 2001 et <strong>le</strong> 30 septembre 2002 (en juin 2003, date de fin du monitorage pilote,toutes <strong>le</strong>s femmes pouvaient potentiel<strong>le</strong>ment avoir bénéficié de la visite de suivi <strong>à</strong> six mois).Outil- Questionnaires qualitatifs et quantitatifs administrés aux femmes ou remplis par <strong>le</strong> personnel de santé <strong>à</strong> chaque étape de l’intervention de PTME (voir annexe 1) ;- Registres prénatals et de maternité de MMH et des centres de santé de la zone d’attraction de l’hôpital ;- Base de données Access.Outils de monitorage des services de PTME <strong>à</strong> MMHService de PTME Nom de l’outil Données col<strong>le</strong>ctéesConseil VIHFiche de conseil pré-testFiche de conseil post-testCaractéristiques sociodémographiquesAcceptabilité du dépistageUtilisation de la contraceptionIntentions de nutrition infanti<strong>le</strong>Dépistage VIHIntervention anti-rétrovira<strong>le</strong>AccouchementSuivi de la mere et de l’enfantRequête du laboratoireFiche de dépistageFiche d’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong> mèreFiche d’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong> enfantDécharge mèreFiche de suivi mèreFiche de suivi enfantType de testDate du testRésultatsDonnées d’accouchement et de naissanceDate/heure de prise de l’anti-rétroviralDifficultés de prise de l’anti-rétroviralEvaluation cliniquePrise du cotrimoxazo<strong>le</strong>Données anthropométriquesUtilisation de la contraceptionPratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>166
Critères de sé<strong>le</strong>ction pour l’analyse- Questionnaires incomp<strong>le</strong>ts écartés de l’analyse ;- Dans <strong>le</strong> cas de naissances gémellaires, seul <strong>le</strong> premier jumeau né a été considéré dans notre évaluation (pas de raison particulière pour que <strong>le</strong>s pratiques de suivi postnatal aient étédifférentes mais l’indépendance statistique de toutes <strong>le</strong>s observations est ainsi assurée).Présentation des résultats- Indicateurs de processus PTME : femmes conseillées pré/post-test, femmes testées, résultats sérologiques, femmes et enfants recevant/ingérant la névirapine ;- Profil sociodémographique des femmes ayant bénéficié de services de PTME de MMH ;- Intentions en matière de révélation du statut sérologique, de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, de suivi postnatal ;- Indicateurs de santé maternel<strong>le</strong> : accouchements, naissances vivantes, pratiques de contraception ;- Indicateurs de suivi postnatal/PTME : fréquence, raisons.AnalyseAnalyse univariée et multivariée selon <strong>le</strong> statut sérologique et <strong>le</strong> profil sociodémographiques des femmes. Calcul des rapports de cote de préva<strong>le</strong>nce (interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%)pour évaluer <strong>le</strong>s différences dans l’utilisation des services de PTME et l’intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong>s femmes séropositives et séronégatives. Calcul de rapportsde cote pour variab<strong>le</strong>s appariées pour évaluer <strong>le</strong> changement d’intention de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong> conseil pré et post-test.FinalitéApprécier <strong>le</strong>s difficultés et <strong>le</strong>s contraintes <strong>à</strong> la mise en œuvre de services de PTME en zone rura<strong>le</strong> : événements programmatiques et contextuels, caractéristiques sociodémographiquesdes femmes ciblées.Ca<strong>le</strong>ndrier d’exécutionInterventions pilotées de août 2001 <strong>à</strong> juin 2003, soit sur 23 mois. Analyse des données d’août 2001 <strong>à</strong> septembre 2002.Participation personnel<strong>le</strong>Rédaction du protoco<strong>le</strong> opérationnel, définition du système de monitorage détaillé, participation au suivi technique des activités, nettoyage et analyse de la base de données, etrédaction du rapport final soumis aux autorités nationa<strong>le</strong>s.167
2.2.2. Enquêtes de Connaissances, Attitudes et Pratiques sur la PTMEObjectifs- Décrire, dans <strong>le</strong> cadre du programme de mobilisation communautaire du district de Buhera, la connaissance et <strong>le</strong>s pratiques loca<strong>le</strong>s en matière de PTME ;- Produire des données pré puis post-intervention permettant d’apprécier l’influence du programme de mobilisation communautaire ;- Mettre en évidence l’influence des caractéristiques sociodémographiques sur <strong>le</strong>s connaissances et pratiques en matière de PTME.Stratégie- Enquête descriptive dans <strong>le</strong> district de Buhera avant qu’aucune activité de PTME ne soit mise en œuvre, puis 18 mois après <strong>le</strong> début des interventions ;- Enquête conduite dans 11 centres de santé (MMH et 10 cliniques au sud du district).Population cib<strong>le</strong>- Femmes interviewées au moment de <strong>le</strong>ur consultation prénata<strong>le</strong>, ayant bénéficié ou non de services de PTME dans <strong>le</strong>s centres de santé ciblés ;- Femmes fréquentant la clinique de jour des centres de santé ciblés.Echantillon- Technique de l’échantillon consécutif ;- Deux jours d’enquête prévus dans chaque centre de santé.OutilQuestionnaire quantitatif, 26 questions (voir annexe 2).Travail de terrainEnquêteurs : 2 infirmières et 2 agents de santé environnementa<strong>le</strong> ;Formation de 2 jours.Critères de sé<strong>le</strong>ction pour l’analyseAucun.Présentation des résultats et discussion- Comparaison des résultats pré- et post-intervention ;- Exploration des niveaux de connaissance en termes de TME et PTME, attitudes quant aux facteurs de risques et facteurs préventifs, pratiques sexuel<strong>le</strong>s ;- Appréciation de la logique ou de l’incohérence des indicateurs de connaissances et pratiques en termes de TME et PTME.AnalyseAnalyse univariée et multivariée selon <strong>le</strong> statut sérologique et <strong>le</strong> profil sociodémographique des femmes. Calcul des rapports de cote (interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%) pour évaluerl’influence des facteurs sociodémographiques sur <strong>le</strong>s indicateurs de connnaissance et de sensibilisation en matière de PTME.FinalitéApprécier <strong>le</strong>s changements en termes de connaissances et pratiques de PTME après la mise en œuvre du programme de mobilisation communautaire.Ca<strong>le</strong>ndrier d’exécution- Premier passage : novembre 2002 ;- Deuxième passage : juil<strong>le</strong>t 2004.Participation personnel<strong>le</strong>Participation <strong>à</strong> la définition de la méthodologie de recherche, préparation du questionnaire d’enquête, participation <strong>à</strong> la formation du personnel local, nettoyage et analyse des bases dedonnées, rédaction du rapport d’enquête final soumis aux autorités nationa<strong>le</strong>s.168
2.2.3. Enquête sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Objectifs- Documenter <strong>le</strong>s pratiques d’alimentation infanti<strong>le</strong> des femmes ayant participé au programme de PTME de MMH ;- Documenter <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> dans des famil<strong>le</strong>s rura<strong>le</strong>s.Stratégie- Enquête descriptive conduite <strong>à</strong> MMH et dans <strong>le</strong>s centres de santé de référence des femmes ciblées (24 centres dans <strong>le</strong> district de Buhera) ;- Conduite d’entretiens approfondis pour comprendre <strong>le</strong>s attitudes et pratiques des femmes ciblées ;- Groupes de discussion afin de discuter des images et des perceptions liées <strong>à</strong> la santé et <strong>à</strong> la nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s normes en termes d’acceptation et d’intégration desmodifications des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein des services de santé et de la communauté.Population cib<strong>le</strong>- Femmes ayant participé au programme de PTME de MMH ;- Groupes de femmes et d’hommes d’âge différents.Echantillon• Enquête : sé<strong>le</strong>ction des femmes ayant accouché entre <strong>le</strong> 15 avril 2001 et <strong>le</strong> 15 février 2003, ayant accepté <strong>le</strong> conseil et <strong>le</strong> dépistage et qui connaissent <strong>le</strong>ur statut VIH.- Pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH : enquête auprès de tout <strong>le</strong> groupe, avec deux critères de sé<strong>le</strong>ction : la prise de névirapine maternel<strong>le</strong> et infanti<strong>le</strong> et l’accord de principe,au moment du post-test, pour un suivi sur une période de deux ans ;- Pour <strong>le</strong>s femmes séro-négatives : estimation de l’échantillon <strong>à</strong> partir de la préva<strong>le</strong>nce attendue d’allaitement maternel exclusif <strong>à</strong> six mois parmi <strong>le</strong>s femmes séronégatives(15%), avec une erreur type de 5% ; sé<strong>le</strong>ction par tirage au sort aléatoire (programme Epi-6 et SAS).• Groupes de discussion :- Sept groupes de discussion tenus <strong>à</strong> MMH (1), Mavhaire (1), Munyanyi (1), Chiweshe (1), Nyashanu (2) and Ndongwe (1) (voire carte 4) ;- Nombre moyen de 12 membres par groupe de discussion ;- 1 groupe de jeunes hommes, 1 groupe d’hommes âgés, 1 groupe de chefs traditionnels, 2 groupes de sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s et 2 groupes de femmes âgées.Outil• Pour l’enquête mère-enfant, 2 questionnaires quantitatifs et qualitatifs (voir annexe 3) :- questionnaire sociodémographique (19 questions) ;- questionnaire de nutrition infanti<strong>le</strong> inspiré des outils de l’OMS (Gaillard, et al., 2001b; World Health Organisation, 2001a) (74 questions) documentant entre autres <strong>le</strong>spratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> depuis la naissance, lors des dernières 24h, et lors des derniers sept jours, rapportées par la mère, et des mesures anthropométriques ;• Guides de discussion de 37 questions pour <strong>le</strong>s groupes de femmes et 33 questions pour <strong>le</strong>s groupes d’hommes (voir annexe 4).Travail de terrain- Enquêteurs : <strong>le</strong> coordinateur PTME du district, la responsab<strong>le</strong> de santé communautaire du district, <strong>le</strong> nutritionniste du district, et une sage-femme ;- Entretiens en centre de santé puis visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>.169
Critères de sé<strong>le</strong>ction, d’analyse- Dans <strong>le</strong> cas de naissances gémellaires, sé<strong>le</strong>ction du premier jumeau né (pas raison particulière pour que <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> aient été différentes) ;- Dans <strong>le</strong> cas du décès de la mère, entretien conduit avec la personne responsab<strong>le</strong> de l’enfant ;- Dans <strong>le</strong> cas du décès de l’enfant, pas d’entretien.Présentation des résultats et discussion- Pratiques d’allaitement maternel, durée (intention, faits) ;- Introduction de compléments <strong>à</strong> l’allaitement maternel : âge, aliments, durée de la période de sevrage ;- Raisons pour allaiter/sevrer ou non, problèmes rencontrés ou non ;- Décideurs des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Contraintes aux changements de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Position d’allaitement maternel ;- Perception de la qualité et de l’utilité du conseil et du suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Existence et fréquence de visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> reçues ;- Disponibilité alimentaire, régime alimentaire de la mère ;- Santé maternel<strong>le</strong> : santé mammaire, contraception, recours <strong>à</strong> la médecine traditionnel<strong>le</strong> ;- Santé de l’enfant, caractéristiques anthropométriques, changements de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, hospitalisations.AnalyseAnalyse univariée selon <strong>le</strong> statut sérologique et <strong>le</strong> profil sociodémographique des femmes. Analyse multivariée de l’influence des facteurs sociodémographiques maternels sur certainsindicateurs de nutrition infanti<strong>le</strong>.Finalité- Apprécier la capacité des femmes ayant bénéficié de services de PTME <strong>à</strong> adopter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques ;- Mesurer l’importance des contraintes économiques et socioculturel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques ;- Apprécier <strong>le</strong> soutien proposé aux mères : soutien social, soutien médical, au centre de santé, <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ;- Relation entre la perception et l’accessibilité des services de conseil et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques.Ca<strong>le</strong>ndrier d’exécution- Première phase d’enquête : juin <strong>à</strong> septembre 2003 ;- Deuxième phase d’enquête : février et mars 2004.Participation personnel<strong>le</strong>Rédaction du protoco<strong>le</strong> de recherche, participation <strong>à</strong> la formation du personnel local, participation <strong>à</strong> certains groupes de discussion, participation <strong>à</strong> la supervision du travail de terrain,supervision de la saisie des données, nettoyage et analyse des bases de données, rédaction du rapport d’enquête final soumis aux autorités nationa<strong>le</strong>s.170
2.2.4. Enquête sur <strong>le</strong>s services d’éducation et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>Objectifs- Documenter la disponibilité et l’utilisation de services de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Décrire la perception des professionnels de santé sur <strong>le</strong>s besoins et <strong>le</strong>s stratégies d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Stratégie- Enquête descriptive par entretiens approfondis avec des informateurs clé.Population cib<strong>le</strong>- Choix des centres de santé du district en coordination avec l’équipe loca<strong>le</strong> pour s’assurer d’une large couverture géographique : MMH, Birchenough Bridge Hospital, BuheraRural Hospital, et <strong>le</strong>s cliniques de Gombe, Chapwanya, Chiwenga, Chapanduka, Betera, Zangama, Garamwera, Munyani, Bangure, Mombeyarara, Mudanda, Mutiusinazita,Murwira et Chimbudzi (voir carte 4) ;- Entretiens avec <strong>le</strong>s infirmières en chef de chaque centre de santé sé<strong>le</strong>ctionné et avec <strong>le</strong>s autorités sanitaires du district.Echantillon- Total de 26 personnes enquêtées :- 3 infirmières dans <strong>le</strong>s trois plus grandes structures (MMH, Birchenough Bridge et Buhera) et 1 infirmière pour chacun des autres centres de santé ;- 3 membres des autorités sanitaires du district (directeur médical, directeur infirmier, responsab<strong>le</strong> de santé communautaire).Outil- Questionnaire quantitatif et qualitatif. Questionnaire testé dans <strong>le</strong> district de Murewa sur un échantillon de cinq individus. Questionnaire auto-administré (voir annexe 5).Critères de sé<strong>le</strong>ction pour l’analyseAucun.Présentation des résultats et discussion- Compréhension du concept, des objectifs et des composantes de l’éducation et du soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Accessibilité et utilisation des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> : acteurs, bénéficiaires, lieux, fréquence ;- Perception de l’utilité et des besoins d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ;- Acceptabilité de l’éducation et du soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein de la communauté ;- Objectifs du conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et ses composantes.AnalyseAnalyse qualitative de contenu.FinalitéApprécier <strong>le</strong>s perceptions et de l’acceptabilité socia<strong>le</strong> de stratégies de conseil et de suivi en nutrition infanti<strong>le</strong>, en particulier dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH, par <strong>le</strong>s professionnels de santé.Ca<strong>le</strong>ndrier d’exécutionAoût 2004.Participation personnel<strong>le</strong>Rédaction du protoco<strong>le</strong> de recherche, participation <strong>à</strong> la supervision du travail de terrain, saisie des données, nettoyage et analyse des bases de données, rédaction du rapport d’enquêtefinal soumis aux autorités nationa<strong>le</strong>s.171
La figure 8 résume l’ensemb<strong>le</strong> des populations concernées par nos quatre enquêtes derecherche opérationnel<strong>le</strong>. Le premier groupe d’étude est composé des femmes ayant fréquentéMMH en consultation prénata<strong>le</strong> entre août 2001 et juin 2003, et des femmes enceintesfréquentant d’autres centres de santé du district de Buhera et ayant été sensibilisées auxquestions de PTME entre novembre 2002 et juin 2004. Le deuxième groupe d’étude arassemblé un échantillon de femmes ayant bénéficié de services de PTME et des informateursclés en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Notre recherche se fonde <strong>à</strong> la fois sur des donnéesrecueillies au sein du système de santé, mais aussi sur des informations col<strong>le</strong>ctées dans lacommunauté. La figure 9 présente <strong>le</strong> ca<strong>le</strong>ndrier des activités opérationnel<strong>le</strong>s et des activités derecherche conduites <strong>à</strong> MMH.Figure 8. Populations cib<strong>le</strong>s des quatre études de recherche opérationnel<strong>le</strong>conduites dans <strong>le</strong> district de Buhera, Zimbabwe (2001–2004).Donnéesopérationnel<strong>le</strong>s - MMHEnquête de pratiques denutrition infanti<strong>le</strong>(MMCHS)Murambinda MissionHospital - Femmes enconsultations prénata<strong>le</strong>sMurambinda MissionHospital - Femmes enPTMEEnquête CAPFemmes du district deBuheraEnquête d’éducation et de soutien ennutrition infanti<strong>le</strong> (IFES)Informateurs clés du districtde Buhera172
Figure 9. Ca<strong>le</strong>ndrier d’activités et d’études (2001-2004).2001 2002 2003 2004Août Sept Nov-Déc Juin Juil-Sept Déc Janv-Mars Juil<strong>le</strong>t AoûtDébut des activitésde PTME <strong>à</strong> MMHNombre total sites dede PTME =5(au nord du district)Nombre total desites de PTME=9 (nord et suddu district)Mise en place desoutils de suivi duprojet piloteEnquête CAP préprojetde PTME au suddu districtFin du suivi duprojet pilote <strong>à</strong>MMH. Approchede district1 ère partieenquête MMCHS2 ème partie enquêteMMCHSEnquête CAP post-18mois de projetEnquête IFESMMH=Murambinda Mission HospitalCAP=Connaissances-Attitudes-PratiquesMMCHS=Murambinda Maternal and Child Health SurveyIFES=Infant Feeding Education and Support173
2.2.5. Saisie et analyse des donnéesLes données quantitatives des enquêtes ont été codées et saisies sous Epi-Info 2000et Excel 2000, puis analysées sous Epi-Info 6.04, Access 2000, SPSS 11.0 pour Windows etStata 8.0.L’analyse univariée permet tout d’abord de décrire <strong>le</strong>s données, en utilisant <strong>le</strong>s proportionspour <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s de classe, et <strong>le</strong>s moyennes (et <strong>le</strong>ur interval<strong>le</strong> de confiance) et/ou <strong>le</strong>smédianes (et <strong>le</strong>s interval<strong>le</strong>s interquarti<strong>le</strong>s) pour <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s continues. Les tests du chi-2 dePearson ou de Fisher exact (selon <strong>le</strong>s cas) ont été utilisés pour comparer <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>scatégoriel<strong>le</strong>s, et <strong>le</strong>s tests de Student ou de Mann-Whitney ont été utilisés pour comparer <strong>le</strong>svariab<strong>le</strong>s continues. Le test de Mac Nemar a été utilisé pour la comparaison des donnéesappariées. L’ensemb<strong>le</strong> des résultats ont été observés au sein d’études transversa<strong>le</strong>s. Lesrapports de cote de préva<strong>le</strong>nce et <strong>le</strong>ur interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95% ont donc été calculés pourévaluer <strong>le</strong>s différences dans l’utilisation des services de PTME ou l’intention et l’adoption decertaines pratiques de nutirtion infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong>s femmes séropositives et séronégatives ouentre deux années d’enquête. Une va<strong>le</strong>ur p inférieure <strong>à</strong> 5% a été considérée commesignificative pour toutes <strong>le</strong>s analyses univariées.Des analyses multivariées ont été effectuées afin d’apprécier l’influence du profilsociodémographique des femmes sur certains indicateurs recueillis et contrô<strong>le</strong>r si nécessairenos résultats sur ces paramètres individuels. Les modè<strong>le</strong>s multivariés utilisés sont p<strong>le</strong>ins,intégrant la totalité des variab<strong>le</strong>s explicatives (sociodémographiques et comportementa<strong>le</strong>s)disponib<strong>le</strong>s. Des rapports de cote ajustés et <strong>le</strong>ur interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95% ont été calculésafin de mettre en va<strong>le</strong>ur l’influence de facteurs de risque sociodémographiques et/oucomportementaux, indépendamment des autres facteurs, sur l’utilisation des services dePTME ou sur l’intention et l’adoption de certaines pratiques de nutirtion infanti<strong>le</strong>.Les données qualitatives ont été saisies sous Word et ont été analysées selon laméthode de l’analyse de contenu.174
CHAPITRE 3. ENQUETES DETERRAIN175
L’analyse de nos données est présentée ici sous deux ang<strong>le</strong>s complémentaires :- Nous exposons tout d’abord <strong>le</strong>s difficultés de mise en œuvre opérationnel<strong>le</strong> desservices de PTME en zone rura<strong>le</strong> au Zimbabwe, en examinant en premier <strong>le</strong>s donnéesde suivi des activités de PTME <strong>à</strong> MMH (partie 3.1), puis en illustrant <strong>le</strong>s effets de lamobilisation communautaire et l’évolution du con<strong>texte</strong> programmatique (partie 3.2) ;- Enfin, nous présentons certains enjeux de la prévention postnata<strong>le</strong> du VIH, d’abord autravers de la description des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> des femmes ayantbénéficié de services de PTME <strong>à</strong> MMH (partie 3.3), et puis de l’analyse de laperception des informateurs clés sur <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong> (partie 3.4).3.1 DIFFICULTES OPERATIONNELLES DE MISE EN ŒUVRE DES SERVICES DEPTMELes activités de PTME <strong>à</strong> MMH ont fait l’objet d’un suivi et d’un monitorage détailléspendant 23 mois, d’août 2001 <strong>à</strong> juin 2003. Un manuscrit a été publié <strong>à</strong> partir de ces résultats,dont je suis <strong>le</strong> deuxième auteur (Perez, et al., 2004b) (Annexe 5). Le tab<strong>le</strong>au 13 présente <strong>le</strong>nombre de questionnaires de suivi col<strong>le</strong>ctés puis codés et saisis <strong>à</strong> chaque étape del’intervention et <strong>le</strong> nombre final de questionnaires conservés pour analyse. Les raisons pourécarter certains questionnaires étaient <strong>le</strong>s suivantes : erreur ou duplication dans <strong>le</strong> numérod’identification, résultat du dépistage VIH absent ou indéterminé ou enfin fiche de conseilpré-test absente (aucune donnée sociodémographique de base n’était alors disponib<strong>le</strong> pourcette femme). Un total de 99% des fiches initia<strong>le</strong>ment enregistrées ont pu être utilisées pourl’analyse.Tab<strong>le</strong>au 13. Questionnaires analysés/supprimés <strong>à</strong> chaque étape des interventionsde PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-juin 2003.Outil de monitorage Nombre initial Nombre finalFiche de conseil pré-test 2 535 2 534Requête du laboratoire 2 375 2 370Fiche de dépistage 2 162 2 161Fiche de conseil post-test 1 742 1 730Fiche d’intervention ARV mère 167 167Fiche d’intervention ARV enfant 171 167Fiche de sortie de maternité de la mère 81 81Fiche de suivi mère 209 209Fiche de suivi enfant 209 209176
3.1.1. Cascade des services de PTMEAu cours des 23 mois d’activités considérés comme la phase pilote <strong>à</strong> MMH, plus de 2 500femmes ont bénéficié du conseil VIH pré-test. Le tab<strong>le</strong>au 14 détail<strong>le</strong> <strong>le</strong> nombre de femmesayant bénéficié de tout ou partie des interventions de PTME de MMH, <strong>à</strong> partir de cetteactivité de conseil pré-test.Tab<strong>le</strong>au 14. Activités de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-juin 2003.n % N (100%)Conseil et dépistage parmi <strong>le</strong>s femmes en consultation prénata<strong>le</strong>Femmes au conseil pré-test 2 534 100Femmes testées 2 370 93,5 2 534Femmes infectées par <strong>le</strong> VIH 476 20,1 2 370Femmes au conseil post-test 1 730 73,0 2 370Femmes VIH- au conseil post-test 1 385 73,1 1 894Intervention névirapine parmi <strong>le</strong>s femmes VIH+Femmes VIH+ au conseil post-test 345 72,5 476Femmes ayant eu une prescription de névirapine 248 71,9 345Femmes dont l’accouchement a été documenté au sein du projet 167 67,3 248Femmes ayant pris la névirapine 115 68,8 167Enfants ayant pris la névirapine 130 77,8 167Femmes et enfants ayant pris la névirapine 104 62,3 167Lorsque l’on étudie, sur une base trimestriel<strong>le</strong>, l’évolution des indicateurs de processus desservices de PTME de MMH entre août 2001 et juin 2003, il apparaît que <strong>le</strong> tauxd’acceptabilité du conseil pré-test a été très variab<strong>le</strong>, s’échelonnant entre 60 et 240% desfemmes en consultation prénata<strong>le</strong> (Graphique 6). Cet indicateur d’acceptabilité rapporte <strong>le</strong>nombre de femmes acceptant <strong>le</strong> conseil pré-test (<strong>à</strong> la première visite prénata<strong>le</strong> ou <strong>à</strong> des visitesultérieures) au nombre de femmes en première consultation prénata<strong>le</strong>. Deux raisonsprincipa<strong>le</strong>s expliquent <strong>le</strong> choix de cet indicateur. Tout d’abord, <strong>le</strong> rang de visite prénata<strong>le</strong> aumoment du conseil pré-test n’a pas été documenté systématiquement, signifiant quel’acceptabilité spécifique du conseil <strong>à</strong> chaque rang de visite prénata<strong>le</strong> n’a pu être mesuré. Parail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong> nombre total de visites prénata<strong>le</strong>s un mois donné (visites pouvant être multip<strong>le</strong>spour une femme donnée en un mois donné, surtout en fin de grossesse) n’est pas undénominateur parfait pour mesurer l’acceptabilité d’un service par un nombre donné defemmes. En début de programme, l’acceptabilité du conseil pré-test est susceptib<strong>le</strong> dedépasser 100% (ici 200% pendant un trimestre) en raison du grand nombre de femmes <strong>à</strong> quioffrir ce service (effet « stock »). Au fil des mois, <strong>le</strong> « contingent » de femmes n’ayant pasencore été conseillées au cours de <strong>le</strong>ur parcours prénatal se réduit jusqu’<strong>à</strong> ce que 100% defemmes en première visite prénata<strong>le</strong> aient bénéficié du conseil pré-test, révélant177
l’acceptabilité optimum de ce service dans un con<strong>texte</strong> de routine (<strong>à</strong> MMH, en moyenne, lorsdes six derniers mois du programme pilote).200,0180,0Graphique 6. Couverture des services de conseil et dépistage du VIH pour laPTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-juin 2003.160,0140,0120,0100,080,060,0% de counseillées/premièresvisites anténata<strong>le</strong>s% testées/conseillées pretest% conseillées posttest/testées% infectées par <strong>le</strong>VIH/testées40,020,00,0Trim4-2001Trim1-2002Trim2-2002Trim3-2002Trim4-2002Trim1-2003Trim2-2003L’acceptabilité du dépistage du VIH est restée relativement stab<strong>le</strong> au cours de la période demonitorage, variant de 85 <strong>à</strong> 100% des femmes ayant bénéficié du conseil pré-test. Laparticipation au conseil post-test a varié entre 45 et 90% des femmes testées, baissantprogressivement avant de se stabiliser <strong>à</strong> la fin 2002. Le conseil post-test paraît avoir été l’unedes composantes <strong>le</strong>s moins bien acceptées du programme (Graphique 6).Parmi <strong>le</strong>s femmes dépistées pour <strong>le</strong> VIH, ayant bénéficié ou non de conseil post-test, laséropréva<strong>le</strong>nce du VIH, estimée globa<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> 20,1%, a varié entre 10 et 33% selon <strong>le</strong>s mois,sans différence significative entre <strong>le</strong> début et la fin de la période d’étude. Cette faib<strong>le</strong>variation peut aisément s’expliquer par des fluctuations d’échantillonnage, <strong>le</strong> nombre defemmes testées chaque mois variant de 20 au minimum <strong>à</strong> 180 au maximum.La couverture de la prophylaxie ARV peut être calculée en prenant comme dénominateur soitl’ensemb<strong>le</strong> des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, soit seu<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié duconseil au post-test ou enfin <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> qui l’on a prescrit la névirapine. Chaque mode decalcul, et donc chaque indicateur, suggère différentes opportunités (manquées) de prophylaxieARV pour la PTME. Ainsi, <strong>le</strong> calcul de la couverture ARV parmi <strong>le</strong>s femmes ayant reçu une178
prescription de névirapine met en va<strong>le</strong>ur des données individuel<strong>le</strong>s de compliance au régimeARV de PTME. L’estimation de la couverture de prise de la névirapine parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH s’étant présentées au conseil post-test permet d’obtenir un indicateur deprocessus, documentant l’efficacité de l’étape de conseil post-test et de la prescription de laprophylaxie ARV. Enfin, la couverture de la prise de névirapine calculée sur l’ensemb<strong>le</strong> desfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH permet de prendre en compte l’ensemb<strong>le</strong> des opportunités deprophylaxie ARV pour la PTME, et peut être considérée comme une estimation de l’impactdu programme de PTME dans la population cib<strong>le</strong>.Le graphique 7 représente la couverture trimestriel<strong>le</strong> de prise de la névirapine variant de 15 <strong>à</strong>55% parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH – informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique ou non.Cette évolution, bien qu’irrégulière, a été globa<strong>le</strong>ment positive au cours du temps. Laproportion d’enfants bénéficiant de la prise de névirapine a souvent été supérieure <strong>à</strong> cel<strong>le</strong>s desmères.100,090,080,0Graphique 7. Couverture de la prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME parnévirapine <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-juin 2003.70,060,050,040,030,020,0% infectées par <strong>le</strong> VIH/testées% mères reçu prescriptionNVP/infectées par <strong>le</strong> VIH% mères pris NVP/reçuprescription NVP% enfants pris NVP/mèresinfectées par <strong>le</strong> VIH10,00,0Trim4-2001Trim1-2002Trim2-2002Trim3-2002Trim4-2002Trim1-2003Trim2-2003Afin de mieux comprendre la couverture et l’acceptabilité <strong>à</strong> chaque étape de la cascade deservices de PTME, notre analyse s’est focalisée sur une cohorte de femmes dont <strong>le</strong> seul critèred’inclusion était d’avoir accepté <strong>le</strong> conseil pré-test entre <strong>le</strong> 1 er août 2001 et <strong>le</strong> 30 septembre2002, soit une période d’étude de 14 mois. La dernière femme incluse dans cette cohorte avait179
donc accouché, et ainsi possib<strong>le</strong>ment bénéficié de l’intervention ARV (dans <strong>le</strong>s trois moisaprès l’entrée dans <strong>le</strong> programme) et potentiel<strong>le</strong>ment bénéficié de trois visites de suivipostnatal (dans <strong>le</strong>s neuf mois) <strong>à</strong> la date de clôture du monitorage au 30 juin 2003. Au cours deces 14 mois, 1 776 femmes ont bénéficié du conseil pré-test et 338 femmes ont été identifiéescomme infectées par <strong>le</strong> VIH (20,2%), soit une préva<strong>le</strong>nce tout <strong>à</strong> fait comparab<strong>le</strong> <strong>à</strong> lapréva<strong>le</strong>nce sur l’ensemb<strong>le</strong> de la période d’observation. Parmi <strong>le</strong>s femmes ayant reçu uneprescription de névirapine, 64,3% (94/146) des « coup<strong>le</strong>s » mère-enfant ont déclaré avoir prisla prophylaxie ARV (Figure 9).Figure 10. Cascade de services de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Femmes au conseil prétest1776Femmes acceptant <strong>le</strong>testFemmes refusant <strong>le</strong>test1746 (98,3) 30 (1,7)Femmes testéesFemmes non-testées1670 (96,8) 76 (3,2)Femmes VIH+Femmes VIH-338 (20,2) 1332 (79,8)Femmes VIH+ sansconseil post-testFemmes VIH+ auconseil post-testFemmes VIH- auconseil post-testFemmes VIH- sansconseil post-test77 (22,8) 261 (77,2) 1058 (79,4) 274 (20,6)Pas de prescription dePrescription de NVPNVP88 (33,7) 173 (66,3)Accouchement nondocumentéAccouchementdocumenté23 (13,3) 150 (86,7)Naissances vivantesMorts-nés146 4Pas de prisePrise maternel<strong>le</strong> dematernel<strong>le</strong> de NVPNVP47 (31,3) 103 (68,7)Prise néonata<strong>le</strong> dePas de prise néonata<strong>le</strong>Prise néonata<strong>le</strong> dePas de prise néonata<strong>le</strong>NVPde NVPNVPde NVP22 (50,0) 25 (50,0) 94 (91,3) 9 (8,7)180
Lors de la première année d’activités de PTME <strong>à</strong> Murambinda, un total de 338 femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH ont ainsi été identifiées, au lieu de 358 environ si 100% des femmes vuesen conseil pré-test avaient été testées pour <strong>le</strong> VIH et que la préva<strong>le</strong>nce était restée identique.Les résultats du dépistage ont été communiqués <strong>à</strong> 261 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, dont 94« coup<strong>le</strong>s » mère-enfant ont reçu <strong>le</strong>s deux monodoses de névirapine (neuf femmes ont pris ladose de névirapine mais pas <strong>le</strong>ur nouveau-né et 22 nouveaux-nés ont pris la névirapine maispas <strong>le</strong>ur mère). Ces chiffres sont <strong>à</strong> mettre en perspective avec <strong>le</strong> nombre maximal de« coup<strong>le</strong>s » mère-enfant que l’on estime auraient pu bénéficier de l’intervention complètemais ne l’ont pas eu (261-94=167, soit 64,0% de femmes identifiées comme infectées par <strong>le</strong>VIH ayant été perdues de vue pour l’administration de la prophylaxie ARV de névirapine <strong>à</strong> unmoment donné ou un autre après <strong>le</strong> conseil post-test).Le degré d’acceptabilité de chaque service de la cascade de PTME permet d’identifier<strong>le</strong>s points de vulnérabilité de l’intervention et de mettre en va<strong>le</strong>ur <strong>le</strong>s besoins spécifiques desensibilisation, de formation, de suivi et de supervision. Le tab<strong>le</strong>au 15 résume <strong>le</strong>s opportunitésmanquées d’inclusion <strong>à</strong> chaque étape des services de PTME au sein de la cohorte de femmesincluses lors des 14 premiers mois d’activités.Tab<strong>le</strong>au 15. Opportunités manquées de PTME <strong>à</strong> MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002.n % N (100%)Conseil et dépistage parmi <strong>le</strong>s femmes en consultation prénata<strong>le</strong>Femmes au conseil pré-test 525 22,8 2 301Femmes non testées 106 6,0 1 776Femmes infectées par <strong>le</strong> VIH -- -- --Femmes sans conseil post-test quelque soit <strong>le</strong>ur statut sérologique 351 21,0 1 670Femmes VIH- sans conseil post-test 274 20,6 1 332Intervention névirapine parmi <strong>le</strong>s femmes VIH+Femmes VIH+ sans conseil post-test 77 22,8 338Femmes n’ayant pas eu une prescription de névirapine 88 33,7 261Femmes dont l’accouchement n’a pas été documenté 23 13,3 173Femmes n’ayant pas pris la névirapine 47 31,3 150Enfants n’ayant pas pris la névirapine 34 22,3 146Femmes et enfants n’ayant pas pris la névirapine 25 17,1 146Absence de suivi <strong>à</strong> six mois parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH 52 55,3 94Le tab<strong>le</strong>au 15 révè<strong>le</strong> que 20 <strong>à</strong> 30% des femmes incluses dans notre cohorte d’étude ont étéperdues <strong>à</strong> chaque étape de la cascade de services de PTME. La plus faib<strong>le</strong> composante del’intervention de PTME a été <strong>le</strong> suivi de la mère et de l’enfant. Moins des deux-tiers des« coup<strong>le</strong>s » mère-enfant ayant pris la prophylaxie ARV ont bénéficié d’un suivi jusqu’<strong>à</strong> sixmois. La prescription de la prophylaxie ARV a été la deuxième étape la moins suivie. La181
couverture en prophylaxie ARV, encore insuffisante éga<strong>le</strong>ment, montre néanmoins un niveauexcel<strong>le</strong>nt d’acceptabilité. Le dépistage s’est révélé être la composante la plus acceptée del’intervention de PTME, et ce très rapidement après <strong>le</strong> début du programme (Graphique 7).3.1.2. Profil de la cohorte d’étude <strong>à</strong> chaque étape du programme de PTMEA Les activités de conseil et dépistage VIHTab<strong>le</strong>au 16. Profil sociodémographique des femmes au conseil pré-test, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 776 n %Age (années)Moins de 15 4 0,115-19 434 24,620-24 596 33,825-29 361 20,530-35 214 12,135-39 99 5,640 et plus 58 3,3Données manquantes 12 0,7Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 23 (20-28)Statut maritalMariée 1 711 96,3Veuve 17 1,0Autre 48 2,7ParitéPrimigravidae 776 47,42 329 20,13 220 13,44-5 216 13,26 et plus 96 5,9Données manquantes 139 7,8Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 2,0 (1-3)Utilisation d’un contraceptif avant la grossesseOui 767 43,2Pilu<strong>le</strong> 619 80,8Préservatif 20 2,6Injectab<strong>le</strong> 114 14,9Autre 13 1,7Données manquantes 9 0,5EducationAucune éducation 18 1,0Education primaire 447 25,3Education secondaire 1 278 72,3Education supérieure 24 1,4Données manquantes 9 0,5EmploiFormel 55 3,1Informel 36 2,1Sans emploi 1 000 56,9Autre 667 37,9Données manquantes 18 1,0182
D’août 2001 <strong>à</strong> septembre 2002, un total de 1 776 femmes ont accepté <strong>le</strong> conseil pré-test, soit<strong>le</strong>s trois-quart des femmes éligib<strong>le</strong>s (2 301 femmes vues en consultation prénata<strong>le</strong> pendant lapériode). Aucune donnée sociodémographique n’est disponib<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s femmes ayant refusé<strong>le</strong> conseil pré-test.Les données sociodémographiques recueillies au moment du conseil pré-test montrent(Tab<strong>le</strong>au 16) que la grande majorité des femmes ayant bénéficié de ce premier service dePTME <strong>à</strong> MMH étaient mariées (96,3%). L’âge médian était de 23 ans. Près de la moitié desfemmes conseillées étaient primipares (nombre médian d’enfant = 2). Le taux d’utilisationd’un contraceptif avant la présente grossesse était de 43,2%, la pilu<strong>le</strong> étant <strong>le</strong> contraceptif <strong>le</strong>plus couramment utilisé (80% des femmes sous contraceptif). Le niveau d’éducation étaitprincipa<strong>le</strong>ment secondaire (72,3%). Un grand nombre de femmes ont déclaré être sans emploi(56,9%).Tab<strong>le</strong>au 17. Acceptabilité du dépistage VIH pendant <strong>le</strong> conseil pré-test, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002.N=1 776 n %Acceptabilité du dépistage VIH 1 746 98,3Raisons du refus n=30Besoin d’en par<strong>le</strong>r <strong>à</strong> son conjoint 13 48,2Refus de connaître son statut sérologique 5 18,5Besoin de temps pour réfléchir 6 22,2Autre 3 11,1Données manquantes 3 10,0Souhait de proposer <strong>le</strong> dépistage VIH au conjointOui 1 719 97,2Non 14 0,8Pas de contact avec <strong>le</strong> partenaire 20 1,1Autre 15 0,9Données manquantes 8 0,5L’acceptabilité du test VIH pendant <strong>le</strong> conseil pré-test s’est révélée quasimentsystématique (98,3%) (Tab<strong>le</strong>au 17). La raison principa<strong>le</strong> pour refuser <strong>le</strong> dépistage (n=27) aété <strong>le</strong> besoin de consulter son conjoint (n=13) et <strong>le</strong> refus de connaître son statut sérologique(n=5). La proportion de femmes ayant accepté <strong>le</strong> principe de proposer <strong>le</strong> dépistage VIH auconjoint a été é<strong>le</strong>vée (97,2%).Parmi <strong>le</strong>s 1 746 femmes ayant accepté <strong>le</strong> dépistage pendant <strong>le</strong> conseil pré-test, 1 670 (95,6%)ont été testées pour <strong>le</strong> VIH, soit une acceptabilité réel<strong>le</strong> du dépistage VIH au conseil prétestde 94,0%. Sur l’ensemb<strong>le</strong> des 14 mois, la préva<strong>le</strong>nce moyenne de l’infection par <strong>le</strong>183
VIH a atteint 20,2% des femmes testées [IC 95% 18,3-22,2]. Au cours de la période d’étude,un total de 63 partenaires ont bénéficié du dépistage du VIH <strong>à</strong> MMH, soit moins de 4% dunombre total de femmes vues en consultation prénata<strong>le</strong> et ayant été testées. Parmi ceshommes dépistés, 27% (n=17) étaient infectés par <strong>le</strong> VIH.Le profil sociodémographique des femmes testées pour <strong>le</strong> VIH (n=1 670) estapparu différent suivant <strong>le</strong>ur statut sérologique (Tab<strong>le</strong>au 18). L’âge médian des femmestestées <strong>à</strong> MMH était significativement supérieur parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (25 vs22 ans, p=0,0001). Un tiers des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH étaient primipares au moment dudépistage VIH, et cette proportion était significativement inférieure <strong>à</strong> cel<strong>le</strong> calculée parmi <strong>le</strong>sfemmes séro-négatives (36,8 vs 49,1%, p
Tab<strong>le</strong>au 18. Profil sociodémographique des femmes dépistées pour <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong>ur statutsérologique, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 670 VIH+ (n=338) VIH- (n=1 332)n % n % pAge (années)Moins de 20 51 15,3 355 26,820-29 191 57,5 706 53,230-39 82 24,6 219 16,640 et plus 9 2,7 46 3,5Données manquantes 5 1,5 6 0,5Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 25,0 (21-30) 22,0 (19-28)
Tab<strong>le</strong>au 19. Préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH selon <strong>le</strong> groupe d’âge etl’éducation, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.n % IC 95% pAge (n=1 659)Moins de 20 (n=406) 51 12,6 9,6-16,2
Le taux de retour au conseil post-test parmi <strong>le</strong>s femmes testées pour <strong>le</strong> VIH étaitsupérieur <strong>à</strong> 75% (77,2 et 79,4% pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>s femmesséronégatives respectivement, aucune différence statistiquement significative, p=0,37). Laséropréva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH était de 19,8% [IC 95% 17,7-22,0] parmi <strong>le</strong>s femmesayant bénéficié du conseil post-test (76,2% des femmes testées) et de 21,9% [IC 95% 17,7-26,6] parmi <strong>le</strong>s femmes non revenues au conseil post-test (p=0,4).Le délai entre <strong>le</strong> dépistage et <strong>le</strong> retour au conseil post-test était court (Tab<strong>le</strong>au 20), plus detrois-quarts des femmes ont obtenu <strong>le</strong>urs résultats <strong>le</strong> même jour que <strong>le</strong> dépistage, sansdifférence significative suivant <strong>le</strong> statut sérologique des femmes.Tab<strong>le</strong>au 20. Délai de retour au conseil post-test selon <strong>le</strong> statut sérologique,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 319 VIH+ (n=261) VIH- (n=1 058) Totaln % n % n % pMême jour 201 77,6 826 78,2 1 027 78,12-7 jours 32 12,4 137 13,1 169 12,81-4 semaines 15 5,8 45 4,3 60 4,61-6 mois 4 1,5 34 3,2 38 2,9Plus de 6 mois 7 2,7 14 1,3 21 1,6Données manquantes 6 1,7 10 0,7 16 0,9Médiane Même jour Même jour Même jour 0,90Moyenne 5,0 [IC 95% 2,4-7,5] 4,2 [IC 95% 3,2-5,1] 4,3 [IC 95% 3,4-5,3]L’intention exprimée par <strong>le</strong>s femmes de partager <strong>le</strong>s résultats de <strong>le</strong>ur dépistage du VIHétait é<strong>le</strong>vée (plus de 95%) et similaire suivant <strong>le</strong>ur statut sérologique (Tab<strong>le</strong>au 21). Lepartenaire était, a priori, la personne privilégiée pour partager <strong>le</strong>s résultats (plus de 85%).Aucune donnée de partage des résultats n’a pu être col<strong>le</strong>ctée par la suite, lors du suivi desfemmes et enfants, et il est donc impossib<strong>le</strong> de relier ces intentions aux pratiques effectives.Tab<strong>le</strong>au 21. Intention de partage des résultats du dépistage VIH selon <strong>le</strong> statut sérologique,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 319 VIH+ (n=261) VIH- (n=1 058)n % n % pIntention de partage des résultats 242 95,7 987 96,2 0,70Données manquantes 8 3,1 32 3,0Personne envisagée pour partager <strong>le</strong>s résultatsPartenaire 211 87,9 874 89,4 0,70Famil<strong>le</strong> 12 5,0 37 3,8Partenaire et famil<strong>le</strong> 17 7,1 67 6,8Données manquantes 21 8,1 80 7,6187
Parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, une grande majorité (95,4%) a accepté <strong>le</strong> principed’être suivies pendant deux ans comme <strong>le</strong> recommandait et <strong>le</strong> proposait <strong>le</strong> programme dePTME (afin de <strong>le</strong>ur proposer <strong>le</strong> dépistage pédiatrique du VIH, entre autres).La date prévisionnel<strong>le</strong> d’accouchement a été faib<strong>le</strong>ment documentée par <strong>le</strong>s professionnels desanté lors de la première consultation prénata<strong>le</strong> (50% de données manquantes). Nous avonsdonc estimé l’âge gestationnel des femmes au moment du conseil post-test en calculant ladifférence entre la date de conseil post-test et la date d’accouchement prévue <strong>à</strong> ce moment l<strong>à</strong>.La quasi-totalité des femmes se sont présentées au conseil post-test <strong>à</strong> plus de 16 semainesd’aménorrhée (Tab<strong>le</strong>au 22). Les femmes séronégatives ont eu tendance <strong>à</strong> se présenter plustardivement que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (p=0,09). L’importante proportion dedonnées manquantes appel<strong>le</strong> <strong>à</strong> une grande précaution dans l’interprétation de ces résultats.Tab<strong>le</strong>au 22. Age gestationnel des femmes au conseil post-test selon <strong>le</strong> statut sérologique,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1319 VIH+ (n=261) VIH- (n=1058)n % n % pMoins de 16 semaines 12 8,4 28 5,116 <strong>à</strong> 28 semaines 48 33,6 175 31,728 <strong>à</strong> 36 semaines 41 28,7 154 27,8Plus de 36 semaines 42 29,4 196 35,4Données manquantes 118 45,2 505 47,7Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 30,0 (23-37) 31,0 (24-38) 0,09Le tab<strong>le</strong>au 23 résume <strong>le</strong>s résultats de l’analyse univariée de l’influence des facteurssociodémographiques sur l’acceptabilité des services de conseil et dépistage du VIH. Nosanalyses n’ont pas mis en évidence de variab<strong>le</strong>s sociodémographiques ayant eu une influenceconstante sur la participation des femmes <strong>à</strong> la cascade de services de PTME. L’acceptabilitédu dépistage du VIH et du conseil post-test n’a pas beaucoup varié suivant <strong>le</strong> profilsociodémographique des femmes interrogées. Seu<strong>le</strong> la multiparité semb<strong>le</strong> avoir été un facteurencourageant l’accès aux dépistage : <strong>le</strong>s femmes multipares avaient près de quatre fois plus dechances de se faire dépister que <strong>le</strong>s primipares (RC=3,7, IC 95% [1,0-13,6]). Cetteacceptabilité est apparue éga<strong>le</strong>ment avoir été meil<strong>le</strong>ure parmi <strong>le</strong>s femmes étant <strong>à</strong> priorifavorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> la pratique de l’allaitement maternel exclusif. Les femmes testées pour <strong>le</strong> VIHétaient moins susceptib<strong>le</strong>s d’être mariées et sans emploi que <strong>le</strong>s femmes non revenues audépistage du VIH. Les facteurs sociodémographiques ayant eu une influence statistiquementsignificative sur <strong>le</strong> désir des femmes d’offrir <strong>le</strong> dépistage VIH <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur conjoint étaient <strong>le</strong> fait188
d’avoir bénéficié d’une éducation secondaire (RC=2,7, IC 95% [1,5-4,8], p
Tab<strong>le</strong>au 23. Caractéristiques sociodémographiques et acceptabilité du conseil et dépistage du VIH, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002.Accepter <strong>le</strong> dépistageprénatalSouhaiter proposer <strong>le</strong>dépistage au conjointEtre testéeEtre dépistée commeinfectée par <strong>le</strong> VIHBénéficier du conseilpost-testEtre infectée par <strong>le</strong> VIHet bénéficier duconseil post-testSouhaiter partager <strong>le</strong>srésultats du dépistage% RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%]Age (moins de 30 ans) 79,1Parité (multipare) 52,81,2*[0,5-2,8]**3,7[1,0-13,6]79,452,6Statut marital (être mariée) 96,3 0 97,5Emploi (sans emploi) 56,70,7[0,3-1,4]56,61,7[0,9-3,1]1,0[0,5-1,8]31,8[16,8-60,2]0,5[0,2-0,9]78,653,20,6[0,3-1,1]1,8[1,1-3,0]72,863,296,1 0 93,258,02,1[1,4-3,2]76,80,7[0,5-0,9]1,7[1,3-2,1]0,4[0,3-0,7]2,9[2,2-3,8]78,252,496,2,58,70,9[0,7-1,8]0,9[0,7-1,1]1,1[0,6-2,0]1,2[0,9-1,5]72,862,092,780,01,0[0,6-1,8]0,8[0,4-1,4]0,7[0,2-2,2]2,1[1,2-3,6]78,252,696,158,50,9[0,4-1,8]1,2[0,7-2,2]1,0[0,2-4,3]0,6[0,3-1,1]Education (minimumsecondaire)72,30,9[0,4-2,1]72,92,7[1,5-4,8]72,10,8[0,5-1,3]67,80,7[0,5-0,9]71,70,9[0,7-1,2]66,40,8[0,5-1,4]71,00,6[0,3-1,2]Contraception (utilisationavant la grossesse)43,40,9[0,4-2,0]43,61,3[0,7-2,3]43,71,1[0,8-1,7]49,81,4[1,1-1,7]42,30,8[0,6-1,0]47,50,7[0,4-1,1]42,41,0[0,5-1,7]Dépistage du conjoint(envisagé)Intention nutrition infanti<strong>le</strong>(allaitement materne<strong>le</strong>xclusif)97,478,94,6[1,3-15,8]3,4[1,5-7,6]-- NA 97,278,71,3[0,7-2,5]79,41,1[0,3-3,5]2,2[1,4-3,4]95,986,90,6[0,3-1,1]1,9[1,4-2,7]96,777,70,2[0-0,7]0,6[0,4-0,8]94,6 0 96,786,50,8[0,4-1,8]86,91,2[0,3-5,1]0,7[0,3-1,5]* Rapport de cotes en analyse univariée** Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%190
B L’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong>Parmi <strong>le</strong>s 261 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, ayant été informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique aupost-test entre août 2001 et septembre 2002, 173 ont reçu une prescription de prophylaxieARV par névirapine monodose pour la mère et l’enfant (66,3%). Un total de 150accouchements parmi ces 173 femmes ont été précisément documentés pendant la périoded’étude en ce qui concerne la prise de névirapine.La grande majorité de ces accouchements ont eu lieu <strong>à</strong> l’hôpital de Murambinda (89,9%), unepetite proportion de femmes ont accouché <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> (7,4%, n=11). La majorité desaccouchements ont été eutociques (89,3%), <strong>le</strong> taux de césarienne a été de 8%. Quatre enfantsétaient mort-nés. Cinq naissances gémellaires ont été recensées (seul <strong>le</strong> premier-né a étéconservé pour l’analyse). La proportion d’enfants de petit poids <strong>à</strong> la naissance était de 16,5%(Tab<strong>le</strong>au 24).Tab<strong>le</strong>au 24. Données de naissance des enfants exposés au VIH, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=150 n %Statut vital <strong>à</strong> la naissanceVivant 146 97,3Mort-né 4 2,7Sexe n=146Fil<strong>le</strong> 65 44,5Garçon 81 55,5Poids <strong>à</strong> la naissance (g) n=146Moins de 1500 2 1,41500-2000 4 2,92001-2500 17 12,22501-3000 51 36,73001-3500 53 38,1Plus de 3501 12 8,6Données manquantes 7 5,0Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 3000 (2650-3245,25)Tail<strong>le</strong> <strong>à</strong> la naissance (cm) n=146Moins de 40 1 1,140-45 7 7,546-50 76 81,751-55 8 8,6Plus de 56 1 1,1Données manquantes 53 36,3Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 49 (48-50)Parmi <strong>le</strong>s femmes ayant accouché <strong>à</strong> MMH, la durée médiane de séjour <strong>à</strong> la maternité a été peudocumentée (près de 50% de données manquantes) et estimée <strong>à</strong> quatre jours (Tab<strong>le</strong>au 25).191
Tab<strong>le</strong>au 25. Données de sortie de maternité des enfants exposés au VIH, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=146 n %Statut vital <strong>à</strong> la sortie de maternitéVivant 130 94,2Mort 8 5,8Données manquantes 8 5,5Age de l’enfant <strong>à</strong> la sortie de maternité n=130Moins de 24 heures 3 4,11 jour 16 21,62 jours 35 47,33 jours 8 10,84-7 jours 7 9,5Plus d’une semaine 5 6,8Données manquantes 56 43,1Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 2,0 (1-3)Le tab<strong>le</strong>au 26 ci-dessous récapitu<strong>le</strong> <strong>le</strong>s données disponib<strong>le</strong>s en matière de prise de laprophylaxie ARV, col<strong>le</strong>ctées par <strong>le</strong>s sages-femmes au moment de l’accouchement et de lasortie de maternité. Un total de 94 « coup<strong>le</strong>s » mère-enfant ont bénéficié du régime ARVcomp<strong>le</strong>t, névirapine maternel<strong>le</strong> et infanti<strong>le</strong>, soit 64,3% des naissances vivantes documentéeset 36,0% des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH venues au conseil post-test. Une dose unique a étéprise par neuf mères seu<strong>le</strong>ment (sans <strong>le</strong>ur enfant) et 22 nouveaux-nés seu<strong>le</strong>ment (sans <strong>le</strong>urmère), soit au total 125 enfants (sur 146 enfants nés vivants de mère infectée par <strong>le</strong> VIH) plusou moins exposés <strong>à</strong> la névirapine.Tab<strong>le</strong>au 26. Couverture de l’intervention anti-rétrovira<strong>le</strong> de PTME, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=150Pas de prise ARVinfanti<strong>le</strong>Prise ARVinfanti<strong>le</strong>TotalPas de prise ARV maternel<strong>le</strong> 25 22 47Prise ARV maternel<strong>le</strong> 9 94 103Total 34 116 150D’après <strong>le</strong>s données recueillies par <strong>le</strong>s sages-femmes, près de 40% des mères ont pris <strong>le</strong>urdose de névirapine moins de six heures avant l’accouchement, et plus de 15% l’ont prise plusde 24 heures avant l’accouchement (Tab<strong>le</strong>au 27).192
Tab<strong>le</strong>au 27. Circonstances de la prise de la névirapine maternel<strong>le</strong>, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=103 n %Délai de prise de la névirapine avant l’accouchementMoins de 6h 38 39,66-12 28 29,213-24 19 19,825-48 6 6,349-72 3 3,1Plus de 72 2 2,1Données manquantes 7 7,0Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 8 (4-14)Prise d’une seconde dose de névirapine 5 4,9Données manquantes 1 1,0Raisons pour la seconde dose n=5Première dose prise trop tôt 3 100Données manquantes 2 40,0L’administration de la névirapine infanti<strong>le</strong> s’est faite moins de 24 heures et de 24 <strong>à</strong> 48 heuresaprès la naissance pour 30% et 34% des nouveaux-nés, respectivement. Un seul nourrisson areçu la névirapine 72 heures environ après la naissance. Une deuxième dose de névirapine aété prise par 48,3% des enfants. Les principa<strong>le</strong>s raisons pour la deuxième dose infanti<strong>le</strong>étaient : la non-prise de la dose maternel<strong>le</strong> (50,0%) ou la prise tardive (34,4%) de névirapinepar la mère par rapport <strong>à</strong> l’heure d’accouchement (moins de quatre heures) et enfin <strong>le</strong>srésultats du dépistage VIH col<strong>le</strong>ctés seu<strong>le</strong>ment après l’accouchement (9,4%) (Tab<strong>le</strong>au 28).Tab<strong>le</strong>au 28. Circonstances de la prise de la névirapine infanti<strong>le</strong>, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=116 N %Heure de prise de la névirapine après la naissanceMoins de 6h 8 7,26-12 20 18,013-24 8 7,225-48 37 33,349-72 37 33,3Plus de 72 1 0,9Données manquantes 5 4,3Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 44 (14.25-51.25)Prise d’une seconde dose de névirapine 33 55,0Données manquantes 56 48,3Raisons pour la seconde dose n=33Pas de névirapine maternel<strong>le</strong> 16 50,0Accouchement moins de 4h après la prise maternel<strong>le</strong> 11 34,4Résultats du dépistage maternel après l’accouchement 3 9,4Mère non-identifiée auprès des infirmières 1 3,1Mère ayant refusé la névirapine 1 3,1Données manquantes 1 3,0Seu<strong>le</strong>ment la moitié des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH dont l’accouchement a été documentéau sein de l’initiative pilote de PTME ont été vues en consultation médica<strong>le</strong> avant la sortie de193
la maternité. Parmi ces 75 femmes, <strong>le</strong>s deux-tiers ont été évaluées cliniquement commeasymptomatiques selon la classification OMS (73,9%).Tab<strong>le</strong>au 29. Evaluation clinique des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> la sortie de maternité,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=75 n %Stage cliniqueI 54 73,9II 15 20,6III 3 4,1IV 1 1,4Données manquantes 2 2,7Prescription cotrimoxazo<strong>le</strong> 11 16,4Données manquantes 8 10,7Parmi <strong>le</strong>s femmes évaluées au minimum au stade II de la classification OMS (n=19), 52,6%ont reçu une prescription de prophylaxie des maladies opportunistes par cotrimoxazo<strong>le</strong> (n=10)(Tab<strong>le</strong>au 29).La prophylaxie ARV a été prescrite <strong>à</strong> une proportion relativement faib<strong>le</strong> (66,3%) defemmes infectées par <strong>le</strong> VIH et seu<strong>le</strong>ment 86% d’entre el<strong>le</strong>s ont été effectivement suivies lorsde <strong>le</strong>ur accouchement. Malgré l’importance des opportunités manquées de prophylaxie parnévirapine, <strong>le</strong> degré de compliance des « coup<strong>le</strong>s » femme-enfant ayant eu accès <strong>à</strong> cetteprophylaxie ARV n’a cessé de croître au fil des mois pour atteindre un niveau trèsencourageant (64,3%). La couverture de services de PTME se confronte éga<strong>le</strong>ment auxdifficultés d’acceptabilité du suivi postnatal de la mère et de l’enfant comme nous <strong>le</strong> voyonsci-dessous.C Le suivi de la mère et de l’enfantEntre août 2001 et septembre 2002, un total de 71 mères infectées par <strong>le</strong> VIH ontbénéficié d’au moins une consultation de suivi dans <strong>le</strong> cadre des services de PTME de MMH,soit 47,3% des 150 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH dont l’accouchement a été documenté parcette initiative pilote, 27,2% des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH revenues au conseil post-test et21% de l’ensemb<strong>le</strong> des femmes dépistées infectées par <strong>le</strong> VIH.Les décès infanti<strong>le</strong>s n’ont pas été documentés dans <strong>le</strong> cadre des services pilotes de PTME. Demême, l’étude communautaire MMCHS décrite plus loin (partie 3.3) n’a pas col<strong>le</strong>cté de194
données datées de décès maternels et infanti<strong>le</strong>s. Il nous est donc impossib<strong>le</strong> de corriger <strong>le</strong>nombre potentiel de visites de suivi chaque mois en fonction de ces décès. Le nombre cumuléde visites potentiel<strong>le</strong>s a donc été estimé <strong>à</strong> partir de la date d’accouchement de toutes <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH incluses dans la période d’étude.Un total de 202 visites ont été réalisées et répertoriées (Tab<strong>le</strong>au 30). Le nombre médian devisites <strong>à</strong> MMH était de trois, <strong>le</strong> maximum prévu étant de sept visites (min 1 – max 7, étendueinter-quarti<strong>le</strong> 3).Tab<strong>le</strong>au 30. Visites de suivi infanti<strong>le</strong> de PTME, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002.Visites% opportunitésVisites réaliséespotentiel<strong>le</strong>s*manquées6 semaines post-partum 150 58 61,33 mois 150 46 69,36 mois 150 42 72,09 mois 132 27 79,512 mois 95 17 82,115 mois 52 7 86,518 mois 24 5 79,1TOTAL 760 202 73,2* tenant compte de la date d’accouchementIl apparaît que plus des deux-tiers des femmes susceptib<strong>le</strong>s de bénéficier d’une visite de suivi<strong>à</strong> six semaines dans <strong>le</strong> cadre du programme de PTME <strong>à</strong> MMH ne sont pas présentées aupersonnel en charge de ce service. L’acceptabilité globa<strong>le</strong> du suivi postnatal, del’accouchement <strong>à</strong> 18 mois après la naissance, a été au total de 26,8% seu<strong>le</strong>ment. Parmi <strong>le</strong>s 94« coup<strong>le</strong>s » femme-enfant ayant déclaré avoir bénéficié de la prophylaxie anti-rétrovira<strong>le</strong>, 51(54,3%) ont bénéficié d’au moins une visite de suivi postnatal.Le tab<strong>le</strong>au 31 synthétise l’influence des caractéristiques sociodémographiques desfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH sur <strong>le</strong>ur utilisation des services de PTME intra-partum et postpartum.Le profil des femmes dont l’accouchement a été documenté et des femmes n’ayantpas été suivies après <strong>le</strong> conseil post-test est apparu similaire. Aucun facteur n’est apparu avoireu une influence sur la prise de la prophylaxie ARV maternel<strong>le</strong> ou infanti<strong>le</strong> parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH. Aucune variab<strong>le</strong> sociodémographique ne semb<strong>le</strong> avoir influencé laprescription de cotrimoxazo<strong>le</strong>. La participation des femmes aux séances de suivi de PTMEsemb<strong>le</strong> avoir été plus importante parmi <strong>le</strong>s femmes célibataires (RC=0,3, IC 95% [0,1-0,9],p=0,04) et avoir été négativement influencée par <strong>le</strong>ur jeune âge – <strong>le</strong>s femmes de moins de 30195
ans avaient trois fois moins de chances d’avoir bénéficié d’une visite de suivi depuisl’accouchement que <strong>le</strong>s femmes plus âgées (RC=0,3, IC 95% [0,2-0,7], p=0,02). Ainsi, <strong>le</strong>srésultats de notre analyse univariée ne nous permettent pas de mettre en va<strong>le</strong>ur desdéterminants sociodémographiques de l’acceptabilité des interventions ARV et de suivi aprèsl’accouchement.En conclusion de cette section, nous pouvons dire que l’utilisation des services dePTME proposés <strong>à</strong> MMH était souvent supérieure aux taux de couverture observés dansd’autres pays en développement (voir tab<strong>le</strong>au 5 p 91). Nous suggérerons dans <strong>le</strong> chapitrequatre certains facteurs programmatiques, en termes de ressources humainesnotamment, pouvant expliquer cette tendance positive. Le monitorage en routine desactivités de PTME <strong>à</strong> MMH a permis d’identifier certains facteurs sociodémographiquesassociés <strong>à</strong> l’acceptabilité et la participation des femmes enceintes <strong>à</strong> chaque étape del’intervention. Il est cependant diffici<strong>le</strong> d’en tirer des recommandations précises dans lamesure où ces facteurs varient d’une étape <strong>à</strong> l’autre et que <strong>le</strong>s associations sont souventlimitées. Dans <strong>le</strong> cadre de cette initiative pilote de PTME, il est probab<strong>le</strong> que <strong>le</strong> degrécroissant d’attrition, <strong>le</strong> nombre de femmes perdues au cours de la cascade de services,ait été influencé par <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> déterminant des professionnels de santé, de <strong>le</strong>urscompétences, et de la qualité de <strong>le</strong>ur contact avec <strong>le</strong>s femmes (nous détail<strong>le</strong>rons cesquestions dans <strong>le</strong> chapitre quatre). Le cas spécifique des intentions et pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> permet de bien comprendre l’influence de l’éducation et du conseildans l’acceptabilité des interventions de PTME. Ceci est l’objet de la section suivante.196
Tab<strong>le</strong>au 31. Caractéristiques sociodémographiques et acceptabilité de la prophylaxie ARV de PTME et des services de suivi aprèsl’accouchement, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Accoucher <strong>à</strong> MMHDéclarer la prise denévirapine maternel<strong>le</strong>Déclarer la prise denévirapine infanti<strong>le</strong>Bénéficier d’au moins unevisite de suivi aprèsl’accouchement% RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%] % RC [IC 95%]Age (moins de 30 ans) 71,6Parité (multipare) 55,6Statut marital (être mariée) 92,0Emploi (sans emploi) 78,50.8*[0.4-1.3]**0.5[0.3-0.9]0.9[0.3-2.2]0.8[0.4-1.5]56,357,191,275,20.5[0.2-1.2]1.1[0.5-2.4]0.7[0.2-2.7]0.6[0.3-1.5]69,652,90.8[0.3-2.0]0.6[0.2-1.4]57,862,189,7 0 86,678,30.9[0.4-2.4]74,60.3[0.2-0.7]1.5[0.8-3.1]0.3[0.1-0.9]0.7[0.3-1.5]Education (minimum secondaire) 68,21.2[0.7-1.9]67,00.9[0.4-1.8]66,70.7[0.3-1.7]74,21.7[0.8-3.5]Contraception (utilisation avant lagrossesse)44,60.7[0.5-1.2]47,01.2[0.6-2.4]40,30.5[0.2-1.0]53,0,1.8[0.9-3.5]Dépistage du conjoint (envisagé) 92,00.2[0.1-0.9]91,20.7[0.2-2.7]90,50.3[0.1-2.3]92,51.2[0.3-3.8]Intention nutrition infanti<strong>le</strong>(allaitement maternel exclusif)84,50.6[0.3-1.3]87,01.4[0.5-3.6]83,30.7[0.2-2.1]86,41.3[0.5-3.3]* Rapport de cotes en analyse univariée** Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%197
3.1.3. Les intentions et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Grâce au monitorage détaillé des activités de PTME <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong>s intentions en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong> des femmes au moment du conseil pré-test et post-test ainsi que <strong>le</strong>urpratiques après la naissance, au moment de chaque visite de suivi, ont pu être documentées.Afin de mieux comprendre <strong>le</strong>s résultats ci-dessous, il est important de rappe<strong>le</strong>r qu’au momentdu conseil pré-test, <strong>le</strong>s femmes ne bénéficient que d’une information de base sur la TMEpostnata<strong>le</strong> du VIH, délivrée lors des séances d’éducation prénata<strong>le</strong> en groupe. Les femmesinterrogées pendant <strong>le</strong> conseil post-test, informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique, ont reçu, lors dela même séance, une éducation plus approfondie sur <strong>le</strong>s différentes options de nutritioninfanti<strong>le</strong>. Il est recommandé <strong>à</strong> l’ensemb<strong>le</strong> des femmes, quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, depratiquer un allaitement maternel exclusif jusqu’<strong>à</strong> six mois. L’option de l’allaitement desubstitution est envisagée avec <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Néanmoins, la consultation, <strong>à</strong>proprement par<strong>le</strong>r, de conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> avait généra<strong>le</strong>ment lieuplusieurs jours ou semaines après <strong>le</strong> conseil post-test, voire au moment de l’accouchement.La majorité des femmes interrogées pendant <strong>le</strong> conseil pré-test ont déclaré vouloir pratiquerun allaitement maternel exclusif (ni la durée d’allaitement ni la durée d’exclusivité n’étaientdemandées <strong>à</strong> ce stade). Très peu de femmes ont exprimé <strong>le</strong>ur intention de pratiquer unallaitement artificiel (moins de 1%) (Tab<strong>le</strong>au 32).Tab<strong>le</strong>au 32. Intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré-test, MMH, Zimbabwe.Août 2001-septembre 2002.N=1 776 n %Allaitement maternel exclusif 1 373 78,5Allaitement maternel et autres aliments 285 16,3Allaitement artificiel exclusif 8 0,5Allaitement artificiel et autres aliments 11 0,6Ne sait pas 72 4,1Données manquantes 27 1,5L’intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au moment du conseil pré-test a varié en fonctiondu profil sociodémographique des femmes interrogées. L’intention de pratiquer un allaitementmaternel exclusif était associée de manière statistiquement significative au fait d’être sansemploi (RC 1,7 [IC 95%, 1,3-2,2], p
Tab<strong>le</strong>au 33. Caractéristiques sociodémographiques et intention en matière d’allaitementmaternel exclusif au conseil pré-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 776Allaitement materne<strong>le</strong>xclusif (n=1 373)%Autre intention (n=403)Variab<strong>le</strong>s au pré-test n % n %Moins de 30 ans 1 057 77,4 314 84,2Multipare 696 54,6 160 45,7Mariée 1 318 96,0 366 97,3Sans emploi 804 59,1 180 48,3Education secondaire 982 71,9 277 73,7Utilisation d’un contraceptif 615 45,1 144 38,3Acceptabilité test 1 360 99,1 365 97,1Dépistage du conjoint envisagé 1 336 97,5 362 96,8RC unviarié[IC 95%]0,9[0,8-1,0]1,4[1,1-1,8]0,7[0,3-1,3]1,6[1,2-2,0]0,9[0,7-1,2]1,3[1,0-1,7]3,1[1,4-7,1]1,3[0,7-2,5]RC multivarié[IC 95%]*0,6[0,4-0,9]1,0[0,7-1,5]0,7[0,3-1,5]1,7[1,3-2,2]1,0[0,8-1,4]1,3[0,9-1,8]10,9[2,8-42,7]1,7[0,7-3,8]RC=Rapport de cotes, IC 95%=Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%.* modè<strong>le</strong> p<strong>le</strong>in avec ajustement sur l’ensemb<strong>le</strong> des variab<strong>le</strong>s sociodémographiques et comportementa<strong>le</strong>s au pré-test (listées ci-dessus).Il apparaît dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 34 que <strong>le</strong>s femmes ayant exprimé, au moment du conseil pré-test,<strong>le</strong>ur intention de pratiquer un allaitement maternel exclusif, étaient plus <strong>à</strong> même de conserverce même souhait au moment de la consultation post-test que <strong>le</strong>s femmes ayant choisi uneautre pratique initia<strong>le</strong>ment (RC 2,0 [IC 95%, 1,3-2,8], p
Tab<strong>le</strong>au 35. Caractéristiques sociodémographiques et intentions en matière d’allaitementmaternel exclusif au conseil post-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 319Allaitement materne<strong>le</strong>xclusif (n=1012)Autre intention (n=291)Variab<strong>le</strong>s au pré-test n % n %Moins de 30 ans 777 76,8 241 82,8Multipare 521 54,1 130 46,8Mariée 976 95,9 286 97,3Sans emploi 604 59,9 158 54,3Education secondaire 716 70,7 220 74,8Utilisation d’un contraceptif 441 43,5 114 38,8Dépistage du conjoint envisagé 985 96,9 282 96,3RC unviarié[IC 95%]0,9[0,8-1,04]1,3[1,0-1,8]0,7[0,3-1,4]1,3[0,9-1,6]0,8[0,6-1,1]1,2[0,9-1,6]1,2[0,6-2,5]RC multivarié[IC 95%]0,7[0,4-0,9]1,1[0,7-1,6]0,6[0,2-1,5]1,4[1,0-1,8]0,9[0,7-1,3]1,1[0,8-1,7]1,7[0,7-4,0]RC=Rapport de cotes, IC 95%=Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%.* modè<strong>le</strong> p<strong>le</strong>in avec ajustement sur l’ensemb<strong>le</strong> des variab<strong>le</strong>s socio-démographiques et comportementa<strong>le</strong>s au pré-test (listées ci-dessus).La comparaison du profil sociodémographique des femmes selon <strong>le</strong> maintien ou <strong>le</strong>changement de <strong>le</strong>ur intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong>s deux temps autour dutest de dépistage est présentée dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 36. Il apparaît que la proportion de femmesmultipares était plus importante parmi <strong>le</strong>s femmes ayant confirmé <strong>le</strong>ur choix de l’allaitementmaternel exclusif (54,5%) que parmi <strong>le</strong>s femmes ayant changé d’intention dans un sens oudans l’autre (46,5 et 39,0%) (p=0,02). Les autres variab<strong>le</strong>s sociodémographiques ne semb<strong>le</strong>ntpas avoir influencé <strong>le</strong> maintien ou <strong>le</strong> changement, entre <strong>le</strong> conseil pré-test et post-test, del’intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Tab<strong>le</strong>au 36. Caractéristiques sociodémographiques et maintien ou changementd’intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong> conseil pré- et post-test,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Autre intention auAllaitement maternelAllaitement maternelpré-test etexclusif au pré-test etN=1670exclusif aux pré etallaitement maternelautre intention aupost-tests (n=879)exclusif au post-testpost-test (n=46)(n=90)Variab<strong>le</strong>s au pré-test n % n % n % PMoins de 30 ans 669 76,5 39 84,8 74 83,1 0,30Multipare 452 54,5 20 46,5 32 39,0 0,02Mariée 841 95,7 46 100 87 96,7 0,30Sans emploi 489 56,2 27 58,7 60 67,4 0,10Education secondaire 626 71,6 32 69,6 68 75,6 0,70Utilisation d’un contraceptif 379 43,4 20 43,5 30 33,3 0,20Dépistage du conjoint envisagé 848 96,7 46 100 83 92,2 0,04Parmi <strong>le</strong>s 285 femmes ayant exprimé, pendant <strong>le</strong> conseil pré-test, <strong>le</strong>ur intention de200
pratiquer un allaitement mixte, <strong>le</strong>s aliments complémentaires au lait maternel <strong>le</strong>s plus souventmentionnés ont été <strong>le</strong> porridge (plus de 60% de réponses) et la combinaison porridge et eau(Tab<strong>le</strong>au 37). Seu<strong>le</strong>s cinq femmes (0,8%) ont déclaré vouloir donner de l’eau uniquement <strong>à</strong><strong>le</strong>ur nouveau-né.Tab<strong>le</strong>au 37. Intentions en matière d’allaitement mixte au conseil pré-test, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=285 N %Porridge 170 64,4Porridge et eau 51 19,3Porridge et autre 25 9,5Lait artificiel 2 0,8Eau 5 1,9Autre 11 4,2Données manquantes 21 7,4Les choix en matière d’allaitement mixte n’ont pas évolué entre <strong>le</strong> conseil pré-test et post-test(p=0,45). Près de 90% des femmes interrogées avaient choisi, aux deux entretiens, <strong>le</strong> porridgecomme aliment complémentaire au lait maternel (Tab<strong>le</strong>au 38)Tab<strong>le</strong>au 38. Comparaison des intentions en matière d’allaitement mixte au conseil pré etpost-test, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Pré-testPost-test Porridge Autre TotalPorridge 84 (89,4) 6 (11,1) 90 (60,8)Autre 10 (10,6) 48 (88,9) 58 (38,2)Total 94 (63,5) 54 (36,5) 148Les choix en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au moment du conseil pré-test sontprésentés dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 39 selon <strong>le</strong> statut sérologique des femmes, c’est-<strong>à</strong>-dire sur la cohortede femmes ayant été testées.201
Tab<strong>le</strong>au 39. Intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré-test selon <strong>le</strong> statutsérologique, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.N=1 670 VIH+ (n=338) VIH- (n=1 332)n % n % RC [IC 95%] pAllaitement maternel exclusif 292 86,9 1 026 77,4 1,9 [1,4-2,7]
choisi l’allaitement maternel exclusif lors du conseil pré-test, que de femmes ayant choisi uneautre pratique, ont confirmé <strong>le</strong>ur décision lors du conseil post-test, mais cette différence n’estpas statistiquement significative (p=0,34) (Tab<strong>le</strong>au 41).Tab<strong>le</strong>au 41. Comparaison des intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> auconseil pré et post-test parmi <strong>le</strong>s 243 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, MMH,Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Pré-testPost-test Allaitement maternel exclusif Autre TotalAllaitement maternel exclusif 193 (91,9) 24 (72,7) 217 (89,3)Autre 17 (8,1) 9 (27,3) 26 (10,7)Total 210 (86,4) 33 (13,6) 243Le tab<strong>le</strong>au 42 révè<strong>le</strong> qu’aucune variab<strong>le</strong> sociodémographique des femmes infectées par <strong>le</strong>VIH ne semb<strong>le</strong> avoir influencé <strong>le</strong> maintien ou <strong>le</strong> changement, entre <strong>le</strong> conseil pré-test et posttest,de <strong>le</strong>ur intention en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Tab<strong>le</strong>au 42. Caractéristiques sociodémographiques des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH etmaintien ou changement d’intention de nutrition infanti<strong>le</strong> entre <strong>le</strong> conseil pré- et post-test,MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Autre intention auAllaitement maternelAllaitement maternelpré-test etexclusif au pré-test etN=261exclusif aux pré etallaitement maternelautre intention aupost-tests (n=193)exclusif au post-testpost-test (n=17)(n=24)Variab<strong>le</strong>s au pré-test n % n % n % pMoins de 30 ans 136 71,2 14 82,3 16 69,5 0,09Multipare 106 62,0 10 71,4 10 50,0 0,40Mariée 177 91,7 17 100 23 95,8 0,40Sans emploi 161 83,4 14 82,3 16 69,6 0,30Education secondaire 129 67,5 12 70,6 17 70,8 0,90Utilisation d’un contraceptif 92 48,2 9 52,9 8 33,3 0,30Dépistage du conjoint 183 94,8 17 100 22 91,7 0,40Parmi <strong>le</strong>s femmes séronégatives interrogées au conseil pré-test puis au conseil post-test, 96%ont confirmé <strong>le</strong>ur décision de pratiquer un allaitement maternel exclusif. Une proportionmoins importante de femmes ont confirmé <strong>le</strong>ur intention de pratiquer autre chose quel’allaitement maternel exclusif (RC 2,3 [IC 95% 1,4-3,6], p
Tab<strong>le</strong>au 43. Comparaison des intentions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au conseil pré etpost-test parmi <strong>le</strong>s 973 femmes séronégatives, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Pré-testPost-test Allaitement maternel exclusif Autre TotalAllaitement maternel exclusif 686 (95,9) 66 (25,6) 752 (77,3)Autre 29 (4,1) 192 (74,4) 221 (22,7)Total 715 (73,5) 258 (26,5) 973* RC=Rapport de cotes pour variab<strong>le</strong>s appariées, IC 95%=Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%.Le tab<strong>le</strong>au 44 présente <strong>le</strong>s données de nutrition infanti<strong>le</strong> col<strong>le</strong>ctées parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH lors des visites de suivi de PTME. La pratique de l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif a été estimée, par interrogation, <strong>à</strong> 84,2% des femmes suivies <strong>à</strong> six semaines, puis <strong>à</strong>85,4% et 59,5% des femmes suivies <strong>à</strong> trois mois et six mois après l’accouchement.Tab<strong>le</strong>au 44. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH pendant<strong>le</strong>s visites de suivi de PTME, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.Allaitement materne<strong>le</strong>xclusifAllaitement materne<strong>le</strong>t autres alimentsAllaitement artificie<strong>le</strong>xclusifAllaitement artificie<strong>le</strong>t autres alimentsn % n % n % n %6 semaines (n=57) 48 84,2 4 7,0 2 3,5 3 5,33 mois (n=41) 35 85,4 4 9,8 2 4,9 0 0,6 mois (n=37) 22 59,5 13 35,1 1 2,7 1 2,79 mois (n=23) 2 8,7 11 47,8 0 0 10 43,512 mois (n=17) 1 5,9 3 17,6 1 5,9 12 70,615 mois (n=6) 0 0 2 33,3 0 0 4 66,718 mois (n=5) 1 20,0 1 20,0 0 0 3 60,0L’évolution des intentions et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> tel<strong>le</strong>s que rapportées par <strong>le</strong>smères infectées par <strong>le</strong> VIH selon la visite de PTME, en consultation de conseil ou en suivipost-natal, est présentée sur <strong>le</strong> graphique 10.204
Graphique 10. Intention pré-partum et pratique post-partum de l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, MMH, Zimbabwe. Août 2001-septembre 2002.120100pourcentage806040200pré-test post-test 6 semaines 3 mois 6 moisLes données de monitorage des interventions pilotes de PTME de MMH ont permis dedocumenter <strong>le</strong>s intentions pré-partum en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> de toutes <strong>le</strong>s femmesvues en conseil pré et post-test et, dans une moindre mesure, <strong>le</strong>s pratiques jusqu’<strong>à</strong> six moisaprès l’accouchement des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. L’allaitement maternel exclusif estl’intervention de santé publique recommandée <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes, en raison de ses bénéficessur la santé infanti<strong>le</strong>, et de son potentiel pour prévenir la TME postnata<strong>le</strong> du VIH chez <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH. L’acceptabilité de l’allaitement maternel exclusif a augmentéentre <strong>le</strong> conseil pré et <strong>le</strong> conseil post-test, et a été rapporté par plus de 55% des femmes vuesen consultation de suivi <strong>à</strong> six mois. La qualité et la validité de ces données obtenues lors deces visites en centres de santé a été appréciée par confrontation aux données col<strong>le</strong>ctées lors del’enquête communautaire MMCHS (voir partie 3.3).L’hôpital de MMH a été <strong>le</strong> premier site rural du Zimbabwe <strong>à</strong> introduire uneintervention de PTME au sein de ses services de maternité. Les indicateurs de processuscol<strong>le</strong>ctés entre août 2001 et juin 2003 illustrent <strong>le</strong>s succès notab<strong>le</strong>s de ces services de PTME.Ainsi, plus de trois-quart des femmes enceintes en consultation prénata<strong>le</strong> ont pu accéder auconseil pré-test et <strong>le</strong>ur quasi-totalité (94%) être testées pour <strong>le</strong> VIH. La couverture en conseilpost-test a été insuffisante, avec seu<strong>le</strong>ment 75% de femmes testées étant informées de <strong>le</strong>urstatut sérologique. La compliance <strong>à</strong> la prophylaxie ARV n’a pas atteint <strong>le</strong> niveau espéré, avecmoins de 30% des femmes, identifiées au dépistage comme infectées par <strong>le</strong> VIH, ayantrapporté la prise des monodoses de névirapine maternel<strong>le</strong> et infanti<strong>le</strong>. Pourtant, encomparaison avec différentes expériences publiées jusqu’<strong>à</strong> ce jour (voir tab<strong>le</strong>au 5 page 91),205
la couverture en services de PTME de l’initiative pilote <strong>à</strong> MMH était bonne. Comme nous <strong>le</strong>verrons au chapitre quatre, <strong>le</strong>s facteurs de succès de cette initiative pilote ont trait <strong>à</strong>l’engagement personnel des autorités de district et des ressources humaines en place, et <strong>le</strong>scontraintes programmatiques et socia<strong>le</strong>s de l’offre de services de PTME aprèsl’accouchement sont largement influencées par la comp<strong>le</strong>xité d’introduire des interventionsde prévention du VIH/SIDA au sein des centres de santé de base. Par ail<strong>le</strong>urs, lacompréhension des opportunités manquées de PTME <strong>à</strong> MMH a été largement facilitée par <strong>le</strong>monitorage détaillé de cette initiative pilote. En effet, l’analyse des questionnairesquantitatifs administrés aux femmes enceintes <strong>à</strong> chaque étape de l’intervention de PTME apermis de définir certains facteurs sociodémographiques ayant pu favoriser ou freinerl’acceptabilité de ces services. Les influences externes au centre de santé et au secteurmédical stricto sensu sont certainement plus comp<strong>le</strong>xes et la description du con<strong>texte</strong> deconnaissances et de pratiques liées au VIH/SIDA et <strong>à</strong> la PTME au sein de la communauté estsusceptib<strong>le</strong> d’apporter des éléments de compréhension complémentaires.206
3.2. CONNAISSANCES ET PRATIQUES EN MATIERE DE PTMEDeux enquêtes CAP en matière de PTME ont été conduites dans <strong>le</strong> district de Buhera endécembre 2002 (CAP02) et en juin 2004 (CAP04) afin de documenter l’influence duprogramme de mobilisation communautaire sur <strong>le</strong> niveau de sensibilisation et de connaissanceen matière de PTME et sur certaines pratiques de prévention de la transmission sexuel<strong>le</strong> duVIH. Les résultats présentés ci-dessous ont fait l’objet d’un manuscrit en cours de révision(Annexe 6).3.2.1. Description des échantillons d’enquêtesDeux séries de 351 questionnaires chacune ont été disponib<strong>le</strong>s pour chaque enquêteCAP, sept questionnaires incomp<strong>le</strong>ts de l’enquête 2002 ayant été écartés de l’analyse.Le tab<strong>le</strong>au 45 présente <strong>le</strong>s données sociodémographiques des deux échantillons enquêtés. Uneplus grande proportion de femmes a été interrogée en consultation prénata<strong>le</strong> en 2002 qu’en2004 (p
Tab<strong>le</strong>au 45. Description des échantillons CAP, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).CAP02 (n=351)CAP04 (n=351)n % n % PType de consultationConsultation anténata<strong>le</strong> 295 84.0 167 47.6
l’allaitement maternel. Plus de 80% des interviewées en 2004 avaient entendu par<strong>le</strong>r du risquede TME du VIH par l’allaitement maternel, comparé <strong>à</strong> 64% en 2002. Le pourcentage defemmes sensibilisées <strong>à</strong> la possibilité de prévenir la TME du VIH a quasiment doublé de 2002<strong>à</strong> 2004, passant de 48 <strong>à</strong> 82,8% (RC=4,9, IC 95% [3,3-7,3], p
Tab<strong>le</strong>au 46. Sensibilisation et connaissances de la TME et de la PTME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).Femmes qui … Univarié Multivarié***AttitudesCAP02CAP04Annéed’enquêteAnnéed’enquête(2004)Consultation(interrogée enANC)Centre desanté(interrogée <strong>à</strong>MMH)Age(pour un and’age)Education(minimumsecondaire)Statut marital(mariée)Avaient entendu par<strong>le</strong>r du risque de TME du VIH 73,1 92,34,4*[2,8-6,9]**3,8[2,3-6,2]1,9[1,1-3,4]3,8[1,9-7,5]1,03[1,0-1,07]2,4[1,5-3,7]3,9[1,5-2,7]Avaient entendu par<strong>le</strong>r du risque de TME du VIH pendantla grossesse76,9 90,62,9[1,9-4,5]2,4[1,5-3,8]1,6[0,9-2,8]1,9[1,1-3,3]1,02[0,9-1,05]1,9[1,2-2,9]2,0[0,8-5,0]Avaient entendu par<strong>le</strong>r du risque de TME du VIH pendantl’accouchement59,8 78,02,4[1,7-3,3]1,7[1,2-2,5]2,5[1,5-3,5]3,2[2,0-5,3]1,0[0,9-1,03]2,3[1,3-3,3]0,7[0,3-1,9]Avaient entendu par<strong>le</strong>r du risque de TME du VIH pendantl’allaitement maternel64,0 82,62,7[1,9-3,8]2,6[1,8-3,9]1,1[0,7-1,6]3,9[2,2-6,8]1,02[1,0-1,05]1,9[1,3-2,8]1,8[0,8-4,0]Avaient entendu par<strong>le</strong>r de la prévention de la TME du VIH 48,0 82,85,2[3,7-7,4]4,9[3,3-7,3]1,3[0,9-2,2]3,6[2,2-5,8]1,01[0,9-1,03]1,9[1,3-2,8]2,8[1,2-6,5]ConnaissancesConnaissaient <strong>le</strong> risque de TME du VIH pendant lagrossesse45,3 54,11,4[1,1-1,9]1,3[0,9-1,8]1,1[0,8-1,6]0,6[0,4-0,9]1,01[0,9-1,02]1,1[0,8-1,6]1,0[0,5-2,1]Connaissaient <strong>le</strong> risque de TME du VIH pendantl’accouchement21,9 41,62,5[1,8-3,5]2,4[1,7-3,5]1,0[0,7-1,5]1,3[1,2-2,6]1,0[0,9-1,03]1,5[1,0-2,1]0,9[0,4-1,8]Connaissaient <strong>le</strong> risque de TME du VIH pendantl’allaitement maternel22,5 59,55,1[3,7-7,1]4,7[3,3-6,8]1,0[0,7-1,5]1,3[0,9-2,0]1,0[0,9-1,01]1,7[1,2-2,4]1,0[0,5-2,1]Pensaient qu’une femme VIH+ transmet automatiquement<strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> son nouveau-né73,7 38,30,2[0,2-0,3]0,2[0,2-0,3]0,8[0,5-1,2]0,8[0,5-1,2]1,0[0,9-1,02]1,2[0,9-1,8]1,8[0,8-3,9]CAP = Connaissances, Attitudes, PratiquesCAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%]*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.210
3.2.3. Connaissance des facteurs de risque et des populations <strong>à</strong> risque de TMEA. Les populations <strong>à</strong> risqueLes femmes ont été interrogées sur <strong>le</strong>ur connaissance de trois groupes de population <strong>à</strong>risque de TME du VIH (Tab<strong>le</strong>au 47). Les femmes enceintes infectées par <strong>le</strong> VIH ont été plussouvent mentionnées en 2004 (74,6%) qu’en 2002 (41,8%) (RC=4,9, IC 95% [3,4-7,1],p
moins <strong>à</strong> même de déclarer que l’allaitement maternel exclusif était un facteur de risque deTME du VIH (RC=0,5, IC 95% [0,4-0,8], p
Tab<strong>le</strong>au 47. Connaissance des facteurs de risque et de prévention du risque de TME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).Femmes qui … Univarié Multivarié***Populations <strong>à</strong> risqueSavaient que <strong>le</strong>s individus aux pratiques sexuel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> risqueétaient <strong>à</strong> risque de TME du VIHSavaient que <strong>le</strong>s femmes enceintes infectées par <strong>le</strong> VIHétaient <strong>à</strong> risque de TME du VIHSavaient que <strong>le</strong>s femmes allaitantes infectées par <strong>le</strong> VIHétaient <strong>à</strong> risque de TME du VIHCAP02CAP0436,8 66,141,8 74,625,9 55,3Annéed’enquête(2004)3,4*[2,5-4,6]**4,1[2,9-5,6]3,5[2,6-4,8]Annéed’enquête(2004)3,3[2,3-4,7]4,9[3,4-7,1]4,1[2,9-5,9]Consultation(interrogée enANC)0,9[0,6-1,3]0,8[0,5-1,2]0,7[0,5-1,1]Centre de santé(interrogée <strong>à</strong>MMH)0,6[0,4-0,9]0,5[0,3-0,8]0,4[2,8-5,9]Age(pour un and’age)1,0[1,0-1,02]1,0[1,0-1,02]1,0[1,0-1,01]Education(minimumsecondaire)1,3[0,9-1,8]1,0[0,7-1,4]1,2[0,8-1,7]Statut marital(mariée)0,8[0,8-1,8]2,7[1,3-5,8]1,7[0,8-3,6]CAP = Connaissances, Attitudes, Pratiques, CAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004 ; ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%],*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.213
Tab<strong>le</strong>au 47 (suite). Analyse univariée et multivariée des résultats des enquêtes de 2002 et 2004 en matière de connaissance des facteurs derisque et de prévention du risque de TME du VIH, district de Buhera.Femmes qui … Univarié Multivarié***Facteur de risqueSavaient que la sévérité de l’infection par <strong>le</strong> VIH était unfacteur de risque de TME du VIHSavaient que l’infection par <strong>le</strong> VIH récente était un facteurde risque de TME du VIHSavaient que <strong>le</strong>s IST étaient des facteurs de risque de TMEdu VIHSavaient que <strong>le</strong>s complications obstétrica<strong>le</strong>s étaient unfacteur de risque de TME du VIHSavaient que la durée d’allaitement maternel était unfacteur de risque de TME du VIHPensaient que l’allaitement maternel exclusif était unfacteur de risque de TME du VIHSavaient que la santé mammaire était un facteur de risquede TME du VIHSavaient que la santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant était un facteur derisque de TME du VIHCAP02CAP0476,8 77,155,6 65,655,0 76,057,3 48,662,7 74,227,1 55,743,9 83,727,9 76,0Annéed’enquête(2004)1,0[0,7-1,4]1,5[1,1-2,1]2,6[1,9-3,6]0,7[0,5-0,9]1,7[1,2-2,4]3,4[2,5-4,7]6,6[4,6-9,4]8,2[5,8-11,5]Annéed’enquête(2004)1,1[0,7-1,6]1,5[1,0-2,1]2,5[1,7-3,5]0,6[0,5-0,9]1,7[1,2-2,5]2,9[2,1-4,2]6,6[4,5-9,8]7,8[5,3-11,4]Consultation(interrogée enANC)0,8[05-1,2]1,0[0,7-1,4]1,1[0,7-1,6]1,1[0,8-1,6]1,1[0,8-1,7]1,7[1,2-2,5]1,1[0,7-1,7]1,1[0,7-1,7]Centre de santé(interrogée <strong>à</strong>MMH)2,0[1,2-3,2]0,4[0,3-0,6]1,1[0,8-1,4]2,4[1,6-3,5]2,2[1,4-3,4]0,5[0,4-0,8]1,4[0,9-2,2]1,2[0,8-1,8]Age(pour un and’age)1,0[1,0-1,041,0[1,0-1,03]1,0[1,0-1,041,0[1,0-1,03]1,0[1,0-1,03]1,0[1,0-1,01]1,0[1,0-1,03]1,0[1,0-1,01]Education(minimumsecondaire)1,4[1,0-2,1]1,4[1,0-2,0]1,5[1,1-2,1]1,1[1,1-2,1]1,2[0,9-1,7]0,9[0,6-1,3]0,8[0,6-1,2]1,1[0,8-1,6]Statut marital(mariée)2,3[1,1-4,8]1,5[0,7-3,2]1,5[0,7-3,3]1,5[0,7-3,02,5[1,2-5,2]1,5[0,7-3,2]1,4[0,6-3,2]1,4[0,6-3,1]CAP = Connaissances, Attitudes, Pratiques, CAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004 ; ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%],*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.214
Tab<strong>le</strong>au 47 (suite 1). Analyse univariée et multivariée des résultats des enquêtes de 2002 et 2004 en matière de connaissance des facteurs derisque et de prévention du risque de TME du VIH, district de Buhera.Femmes qui … Univarié Multivarié***Facteurs préventifsSavaient que <strong>le</strong>s pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques étaient unfacteur prévenant <strong>le</strong> risque de TME du VIHSavaient que la prévention des grossesses non désirées étaitun facteur prévenant <strong>le</strong> risque de TME du VIHSavaient que certaines pratiques d’allaitement étaient unfacteur prévenant <strong>le</strong> risque de TME du VIHSavaient que la santé mammaire était un facteur prévenant<strong>le</strong> risque de TME du VIHSavaient que la santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant était un facteurprévenant <strong>le</strong> risque de TME du VIHCAP02CAP0466,4 89,443,7 78,942,2 52,650,3 85,146,4 81,1Annéed’enquête(2004)4,3[2,8-6,4]4,8[3,4-6,7]1,5[1,1-2,1]5,7[3,9-8,1]5,0[3,5-7,0]Annéed’enquête(2004)3,4[2,2-5,3]4,2[2,9-6,1]1,4[1,0-2,0]5,1[3,4-7,6]4,7[3,2-6,9]Consultation(interrogée enANC)1,4[0,8-2,3]1,3[0,8-1,9]1,2[0,8-1,7]1,1[0,7-1,8]1,0[0,6-1,4]Centre de santé(interrogée <strong>à</strong>MMH)0,8[0,5-1,2]1,0[0,7-1,5]2,0[1,3-2,8]1,2[0,8-1,8]1,3[0,8-1,9]Age(pour un and’age)1,0[1,0-1,03]1,02[1,0-1,04]1,0[1,0-1,03]1,0[1,0-1,01]1,0[1,0-1,01]Education(minimumsecondaire)1,9[1,3-2,8]1,7[1,2-2,4]1,3[0,9-1,7]1,4[0,9-1,9]1,4[1,1-2,1]Statut marital(mariée)0,6[0,2-2,0]1,0[0,4-2,2]1,1[0,5-2,2]1,2[0,5-2,8]1,1[0,5-2,5]CAP = Connaissances, Attitudes, Pratiques, CAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004 ; ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%],*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.215
3.2.4 Attitudes en matière de TMEPlus de 90 et 95% des femmes enquêtées étaient d’accord avec l’importance du rô<strong>le</strong> dela prévention primaire du VIH dans la prévention du risque de TME en 2002 et 2004(p
Tab<strong>le</strong>au 48. Attitudes en matière de TME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).Femmes qui … Univarié Multivarié***CAP02CAP04Annéed’enquêteAnnéed’enquête(2004)Consultation(interrogée enANC)Centre desanté(interrogée <strong>à</strong>MMH)Age(pour un and’age)Education(minimumsecondaire)Statut marital(mariée)Ont approuvé que la prévention primaire du VIH était lameil<strong>le</strong>ure stratégie de PTME88,2 96,73,7*[1,9-7,2]**3,5[1,7-7,2]1,1[0,5-2,2]1,4[0,6-3,0]1,0[1,0-1,05]1,8[1,0-3,4]2,1[0,7-6,9]Ont approuvé que <strong>le</strong>s parents aux pratiques sexuel<strong>le</strong>s <strong>à</strong>risque étaient <strong>à</strong> risque de TME du VIH75,1 91,53,8[2,4-6,0]3,7[2,2-6,1]1,1[0,6-1,9]2,2[1,2-4,1]1,03[1,0-1,06]1,6[1,0-2,4]1,8[0,7-4,6]Ont approuvé que l’utilisation de préservatifs pendant lagrossesse ou l’allaitement réduisait <strong>le</strong> risque de TME59,1 83,83,6[2,5-5,1]3,5[2,3-5,2]1,1[0,7-1,7]1,1[0,7-1,7]1,03[1,0-1,05]1,7[1,2-2,5]2,2[1,0-5,0]Ont approuvé que l’infection acquise pendant la grossesseaugmentait <strong>le</strong> risque de TME75,0 87,42,3[1,6-3,4]2,0[1,3-3,2]1,4[0,8-2,3]1,1[0,7-1,7]1,03[1,0-1,06]1,4[1,0-2,2]1,9[0,8-4,6]Ont approuvé que l’infection acquise pendant l’allaitementmaternel augmentait <strong>le</strong> risque de TME70,5 83,12,1[1,4-3,0]2,7[1,7-4,4]0,9[0,5-1,4]2,6[1,4-5,0]1,0[1,0-1,03]1,7[1,1-2,6]1,7[0,7-4,2]Ont approuvé que l’allaitement mixte augmentait <strong>le</strong> risquede TME31,3 40,91,6[1,1-2,1]1,8[1,2-2,5]0,9[0,6-1,3]2,2[1,5-3,2]1,04[1,02-1,06]1,0[0,7-1,4]0,8[0,4-1,7]CAP = Connaissances, Attitudes, PratiquesCAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%]*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.217
3.2.5 Pratiques et recommandations de prévention du risque de TMEA. Les pratiques de prévention du VIHLa proportion de femmes interrogées ayant utilisé un préservatif masculin était faib<strong>le</strong>,augmentant de manière non significative de 24,8 <strong>à</strong> 29,8% entre 2002 et 2004 (p=0,20). Laproportion de femmes déclarant utiliser un préservatif <strong>à</strong> chaque relation sexuel<strong>le</strong> aconsidérab<strong>le</strong>ment augmenté entre 2002 et 2004, mais est restée faib<strong>le</strong> (4,1 vs 24,4%, p
Tab<strong>le</strong>au 49. Comportements et recommandations en matière de prévention du risque de TME, district de Buhera, Zimbabwe (2002-2004).Femmes qui … Univarié Multivarié***CAP02CAP04Annéed’enquêteAnnéed’enquête(2004)Consultation(interrogée enANC)Centre desanté(interrogée <strong>à</strong>MMH)Age(pour un and’âge)Education(minimumsecondaire)Statut marital(mariée)PratiquesAvaient utilisé un préservatif masculin 24,8 29,81,3*[0,9-1,8]**1,2[0,8-1,7]1,0[0,7-1,6]0,6[0,4-0,9]1,0[1,0-1,04]1,4[0,9-2,0]0,8[0,4-1,7]Avaient utilisé un préservatif féminin 1,4 1,41,0[0,3-3,5]1,1[0,3-4,2]1,0[0,2-4,4]NA1,0[1,0-1,1]1,0[0,3-4,2]NAUtilisaient un préservatif systématiquement <strong>à</strong> chaque rapportsexuel4,1 24,47,5[4,2-13,5]6,7[3,6-12,5]1,4[0,9-2,4]0,1[0,04-0,3]1,0[1,0-1,0,3]1,0[0,6-1,7]0,8[0,3-2,0]Recommandations pour la prévention de la TME du VIHSuggéraient la prévention de la transmission sexuel<strong>le</strong> du HIVparmi <strong>le</strong>s hommes33,1 12,50,3[0,2-0,4]0,2[0,1-0,4]1,6[1,0-2,5]0,6[0,1-0,4]1,0[1,0-1,01]1,2[0,8-1,8]1,1[0,5-2,8]Suggéraient la prévention de la transmission sexuel<strong>le</strong> du HIVparmi <strong>le</strong>s femmes18,2 13,70,7[5,5-1,1]0,7[0,4-1,0]1,0[0,6-1,6]0,9[0,5-1,5]1,0[1,0-1,02]1,3[0,9-2,0]0,8[0,3-2,1]Suggéraient la cessation de l’allaitement maternel 13,7 17,41,3[0,9-2,0]1,4[0,9-2,3]0,8[0,5-1,3]1,3[0,8-2,1]1,03[1,0-1,06]1,5[1,0-2,4]1,5[0,5-4,4]Suggéraient l’utilisation d’anti-rétroviraux 55,3 23,60,3[0,2-0,4]0,3[0,2-0,4]0,9[0,6-1,3]0,9[0,6-1,3]1,0[1,0-1,01]0,8[0,6-1,2]0,8[0,3-1,6]Suggéraient l’utilisation de préservatifs 74,9 80,31,4[1,0-1,9]1,2[0,8-1,8]1,3[0,8-2,1]0,6[0,4-0,9]1,0[1,0-1,02]1,1[0,7-1,6]1,3[0,6-3,1]Suggéraient la prévention des grossesses non désirées 18,2 25,61,5[1,1-2,2]1,5[1,0-2,3]1,0[0,7-1,5]0,6[0,3-0,9]1,0[1,0-1,02]0,8[0,6-1,2]0,6[0,3-1,2]Suggéraient la prévention des comportements de promiscuité 81,5 72,90,6[0,4-0,9]0,6[0,4-0,9]0,9[0,6-1,4]0,3[0,2-0,3]1,0[1,0-1,04]0,9[0,6-1,3]0,8[0,3-2,1]CAP = Connaissances, Attitudes, PratiquesCAP02 = Enquête CAP conduite en 2002, CAP04 = enquête CAP conduite en 2004ANC=consultation prénata<strong>le</strong> ; MMH=Murambinda Mission Hospital* RC=Rapport de Cotes des préva<strong>le</strong>nces ; ** [Interval<strong>le</strong> de confiance <strong>à</strong> 95%]*** ajusté sur toutes <strong>le</strong>s variab<strong>le</strong>s sociodémographiques, ainsi que sur <strong>le</strong> type de consultation et <strong>le</strong> type de centre de santé.219
3.2.6 Relations entre <strong>le</strong>s connaissances de la TME et de la PTME et l’utilisation desservices de PTME <strong>à</strong> MurambindaBien qu’il soit impossib<strong>le</strong> de définir une association directe entre <strong>le</strong>s données de monitoragedu programme pilote de MMH et <strong>le</strong>s résultats des enquêtes CAP02 et CAP04, nous noussommes efforcés d’identifier certains indicateurs de sensibilisation et de connaissance enmatière de TME du VIH des femmes interrogées <strong>à</strong> MMH permettant peut-être de mieuxcomprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’acceptabilité des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH (Tab<strong>le</strong>au 50).Nous mettons en relation <strong>le</strong>s indicateurs de l’enquête CAP de novembre 2002 avec <strong>le</strong>sdonnées d’acceptabilité des interventions de PTME du dernier trimestre 2002 et des deuxpremiers trimestres de 2003.Parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s informations <strong>à</strong> retenir du tab<strong>le</strong>au 50, nous pouvons mentionner :- une faib<strong>le</strong> acceptabilité de l’intervention ARV de PTME parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par<strong>le</strong> VIH, dans un con<strong>texte</strong> de faib<strong>le</strong> compréhension du concept de risque de TME du VIHdans la population généra<strong>le</strong> ;- une grande acceptabilité et une pratique majoritaire (rapportée par <strong>le</strong>s mères et nonvérifiée) de l’allaitement maternel exclusif <strong>à</strong> six mois, dans un con<strong>texte</strong> où laconnaissance du risque de TME du VIH, variab<strong>le</strong> selon <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement, est« moyenne » ;- une faib<strong>le</strong> pratique de suivi post-partum dans un con<strong>texte</strong> de bonne connaissance desrisques de TME du VIH liés <strong>à</strong> la santé mammaire et la santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant ;- une forte intention de partage des résultats du test VIH avec <strong>le</strong> partenaire dans un con<strong>texte</strong>où l’utilisation des préservatifs est une pratique largement recommandée pour la PTMEmais peu adoptée.220
Tab<strong>le</strong>au 50. Niveau de connaissance en matière de PTME et acceptabilité des interventions de PTME de MMH, Zimbabwe (2002-2003).Indicateur CAP02 parmi <strong>le</strong>s femmes enquêtes <strong>à</strong> MMH % Indicateur de monitorage PTME octobre 2002 - juin 2003 %Opinion que la TME du VIH est systématique parmi <strong>le</strong>s femmes enceintesVIH+Connaissance des complications obstétrica<strong>le</strong>s comme facteur de risque deTME du VIHConnaissance de la durée d’allaitement maternel comme facteur de risque dela TME du VIHConnaissance de la santé mammaire de l’enfant comme facteurs derisque/préventif de la TME du VIHRecommandation de la cessation allaitement maternel comme stratégie dePTME63,7Acceptabilité du dépistage du VIH 105,0Acceptabilité de l’intervention ARV parmi <strong>le</strong>s femmes séropositives 24,472,5 Accouchement médicalisé <strong>à</strong> MMH parmi <strong>le</strong>s femmes séropositives 89,982,545,016,2Intention pré-partum de pratiquer un allaitement maternel exclusif parmi <strong>le</strong>sfemmes séropositivesSuivi « coup<strong>le</strong>s » mère-enfant <strong>à</strong> 6 semaines parmi <strong>le</strong>s femmes séropositives 38,7Suivi « coup<strong>le</strong>s » mère-enfant <strong>à</strong> 3 mois parmi <strong>le</strong>s femmes VIH+ 30,7Intention pré-partum d’adopter une alternative <strong>à</strong> l’allaitement maternel parmi <strong>le</strong>sfemmes séropositivesAbsence d’allaitement maternel <strong>à</strong> six semaines post-partum parmi <strong>le</strong>s femmesVIH+86,91,58,8Recommandation de l’utilisation de préservatifs comme stratégie de PTME 80,0 Intention pré-partum de partage des résultats du dépistage avec <strong>le</strong> partenaire 96,7221
La comparaison des résultats des enquêtes CAP02 et CAP04 a montré une netteamélioration, entre 2002 et 2004, du niveau de sensibilisation et de connaissance en matièrede PTME de la population du district de Buhera. En 2004, bien que <strong>le</strong> niveau desensibilisation ait été é<strong>le</strong>vé, la connaissance spécifique des modes de TME du VIH estcependant restée inférieure <strong>à</strong> 60% des femmes interrogées. Ces différents éléments d’enquêtemontrent que <strong>le</strong>s stratégies de prévention de la TME du VIH, au niveau individuel comme auniveau communautaire, étaient encore insuffisamment maîtrisées par <strong>le</strong>s populationsinterrogées dans <strong>le</strong> district de Buhera en 2004.Dans <strong>le</strong> champ de la nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s contradictions et <strong>le</strong>s approximations desconnaissances en matière de TME du VIH ont été particulièrement explicites. C’est dans cecon<strong>texte</strong> qu’une enquête communautaire a été conduite auprès d’une population spécifique,des femmes ayant bénéficié de services de PTME, et non plus uniquement exposées auxmessages de PTME comme l’était a priori la population d’étude des enquêtes CAP02 etCAP04. Cette enquête de nutrition infanti<strong>le</strong> fait l’objet de notre section suivante.222
3.3. ENQUETE SUR LES PRATIQUES DE NUTRITION INFANTILE DANS LECONTEXTE D’UN PROGRAMME DE PTMEL’objectif de l’enquête MMCHS (Murambinda Maternal and Child Health Survey) aété de documenter, plusieurs mois après l’accouchement, <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>adoptées par des femmes ayant été dépistées pour <strong>le</strong> VIH et ayant reçu un conseil minimumen matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Il s’agissait éga<strong>le</strong>ment de mieux comprendre l’influence ducon<strong>texte</strong> économique et social et des recommandations de santé publique sur l’adoption depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. Les résultats présentés ci-dessous sont encours de publication (Annexe 7).3.3.1. Profil de l’échantillon d’enquêteA. Le taux de réponseAu cours de l’enquête MMCHS conduite <strong>à</strong> MMH entre juin 2003 et février 2004, 60%des mères ciblées (164/274) ont été interrogées. Les taux de réponse étaient comparab<strong>le</strong>sselon <strong>le</strong> statut sérologique des femmes : 55,0% des 129 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH contre64,1% des 149 femmes séronégatives (p=0,08). Parmi <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s raisons expliquant quel’entretien n’ait pu être conduit étaient : la pratique traditionnel<strong>le</strong> d’accoucher dans <strong>le</strong> villageparental (résidence principa<strong>le</strong> hors du district de Buhera) (25,5%) et la difficulté <strong>à</strong> identifier<strong>le</strong>s femmes au niveau du village (erreurs dans <strong>le</strong>s adresses fournies au moment du conseilpost-test) (30,9%) (Tab<strong>le</strong>au 51).223
Tab<strong>le</strong>au 51. Taux de réponse <strong>à</strong> l’enquête, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.VIH+ (n=129) VIH- (n=145) Total (n=274)n % n % n % pEntretien réalisé 71 55,0 (100) 93 64,1 (100) 164 59,9 (100) 0,08*Mère vivante 64 (90,1) 92 (98,9) 156 (95,1) 0,02**Mère décédée 7 (9,9) 1 (1,1) 8 (4,9)Entretien non réalisé 58 45,0 (100) 52 35,9(100) 110 40,1(100)Enfant décédé 9 (15,5) 2 (3,8) 11 (10,0) 0,01***Enfant et mère décédés 8 (13,8) 1 (1,9) 9 (8,2)Impossibilité d’identifier la mère au village 18 (31,0) 16 (30,8) 34 (30,9)Retour au domici<strong>le</strong> conjugal (accouchementdans <strong>le</strong> village parental)Changement d’adresse (au sein de Buhera ouvers d’autres districts)Autre (visiteur, pas contactée, pas deréponse, refus)9 (15,5) 19 (36,5) 28 (25,5)6 (10,3) 5 (9,6) 11 (10,0)8 (13,8) 9 (17,3) 17 (15,5)* Taux de réponse par statut sérologique** Taux de mortalité des mères par statut sérologique*** Distribution des raisons de non réponse par statut sérologiqueUn total de 37 décès infanti<strong>le</strong>s et maternels ont été documentés pendant l’enquête, quece soit pendant <strong>le</strong> travail de terrain et d’identification des femmes ou pendant <strong>le</strong>s entretiensavec <strong>le</strong>s femmes/tuteurs identifiés (Tab<strong>le</strong>au 52) : 11 décès infanti<strong>le</strong>s (nés de 2 femmesséronégatives et de 9 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH), 8 décès maternels (1 femme séronégativeet 7 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH) et 18 décès infanti<strong>le</strong>s et maternels (1 femme/1 enfantséronégatifs et 8 femmes infectées par <strong>le</strong> VIH/8 enfants exposés au VIH).Tab<strong>le</strong>au 52. Décès infanti<strong>le</strong>s et maternels, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=274 VIH+ (n=129) VIH- (n=145)n % n % pDécès infanti<strong>le</strong>sDécès documentés pendant <strong>le</strong> travail du terrain 5 3,9 2 1,4Décès documentés par la famil<strong>le</strong> 4 3,1 0 0Total 9 7,0 2 1,4 0,02Décès maternelsDécès documentés pendant <strong>le</strong> travail du terrain 4 3,1 1 0,7Décès documentés par la famil<strong>le</strong> 3 2,3 0 0Total 7 5,4 1 0,7 0,02Décès maternels et infanti<strong>le</strong>sDécès documentés pendant <strong>le</strong> travail du terrain 8 6,2 1 0,7Décès documentés par la famil<strong>le</strong> 0 0 0 0Total 16 12,4 2 1,4
La date de décès des mères qui n’ont pas été interviewées et des enfants qui n’ont pas été vuspendant l’enquête n’a pas été documentée. L’estimation de l’âge au décès s’est donc révéléeimpossib<strong>le</strong>. La cause de décès n’a éga<strong>le</strong>ment pas pu être documentée.B. Le profil des répondantsSur un total de 164 entretiens, 156 (93%) ont été conduits avec la mère initia<strong>le</strong>mentciblée. Les huit autres tuteurs interviewés étaient toutes des femmes : la grand-mère del’enfant (n=5), la sœur de la mère (n=2) ou un membre de la fratrie (n=1) (Tab<strong>le</strong>au 53).Tab<strong>le</strong>au 53. Tuteurs des enfants, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH-(n=93)n % n % PMère 66 93,0 90 96,8 0,20Grand-mère de l’enfant 2 2,8 3 3,2Tante/soeur de la mère 2 2,8 0 0Soeur/frère de l’enfant 1 1,4 0 0Ami(e) de la mère 0 0 0 0Les raisons spécifiques expliquant que <strong>le</strong>s enfants aient été sous la responsabilité de cestutrices n’a pas été documenté directement. Le décès maternel explique que <strong>le</strong>s enfantsexposés au VIH étaient orphelins maternels (n=5).Le profil sociodémographique des femmes interviewées était très similaire entre <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>s femmes séronégatives (Tab<strong>le</strong>au 54). La majorité desfemmes étaient sans emploi (plus de 87%) et appartenaient <strong>à</strong> l’Eglise apostolique (plus de55%). La plupart des femmes étaient âgées entre 25 et 34 ans. Davantage de femmesséronégatives étaient veuves au moment de l’entretien (14,1 vs 3,2%, p
Tab<strong>le</strong>au 54. Profil sociodémographique des femmes enquêtées, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164* VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pAge (années)15 – 24 22 31,0 42 45.225 – 34 43 36,5 38 40.9Plus de 34 13 18,3 11 11.8Données manquantes 3 4,2 2 2.2Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 27,8 [22,0-33,0] 24.5 [21,0-31,0] 0,08Statut maritalMariée 51 71,8 87 93.6
Tab<strong>le</strong>au 55. Age des enfants au moment de l’entretien, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pMoins de 7 mois 7 9,9 9 9,77 mois et plus 64 90,1 84 90,37 <strong>à</strong> 12 26 36,6 29 31,213 <strong>à</strong> 18 25 35,2 29 31,218 <strong>à</strong> 28 12 16,9 17 18,3Plus de 24 1 1,4 9 9,7Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 13,0 [9-17] 14,0 [9,5-20] 0,30Le monitorage incomp<strong>le</strong>t des données de sexe des enfants inclus dans l’échantillon d’étude nenous permet pas de présenter <strong>le</strong>s résultats d’anthropométrie et de nutrition infanti<strong>le</strong> suivant <strong>le</strong>sexe des enfants. Le tab<strong>le</strong>au 56 présente <strong>le</strong>s données d’anthropométrie col<strong>le</strong>ctées lors desentretiens. Le poids médian des enfants était comparab<strong>le</strong> suivant <strong>le</strong> statut sérologique de <strong>le</strong>urmère (8 800 et 9 500g chez <strong>le</strong>s enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH et séronégativerespectivement). Les enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH étaient de tail<strong>le</strong>significativement plus petite que <strong>le</strong>s enfants nés de mère séronégative (tail<strong>le</strong> médiane 73 vs 75cm, p=0,02).Tab<strong>le</strong>au 56. Données anthropométriques infanti<strong>le</strong>s, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pPoids (g)Moins de 7 000 8 11,6 7 7,87 001-8 500 24 34,8 21 23,38 501-10 000 19 27,5 29 32,210 001-11 500 11 15,9 23 25,6Plus de 11 500 7 10,1 10 11,1Données manquantes 2 2,8 3 3,2Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 8 800 [7 850-10 150] 9 500 [8 350-10 500] 0,07Tail<strong>le</strong> (cm)Moins de 65 4 5,9 6 6,866-75 45 66,2 39 44,376-85 19 27,9 41 46,6Plus de 85 0 0,0 2 2,3Données manquantes 3 4,2 5 5,4Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 73 [69-76] 75 [71-80] 0,02227
3.3.2. Pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>A. Les pratiques d’allaitement maternelLes pratiques d’allaitement maternel d’enfants nés de mères ayant bénéficié duprogramme de PTME de MMH et inclus dans notre échantillon d’étude sont présentées dans<strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 57. Les mères ou tuteurs des enfants ciblés ont été interrogées sur <strong>le</strong>s pratiquesd’allaitement maternel passées et actuel<strong>le</strong>s.Tab<strong>le</strong>au 57. Pratiques d’allaitement maternel, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pAllaitement maternel 66 93,0 93 100 0,01Allaitement maternel actuel n=66 n=9335 53,0 70 75,3
Groupes de discussionLa majorité des groupes de discussion ont déclaré que <strong>le</strong> premier aliment ingéré par <strong>le</strong>nouveau-né était <strong>le</strong> lait maternel, puis des gouttes d’eau tiède (eau sacrée selon <strong>le</strong>s membresde l’église apostolique). Tous <strong>le</strong>s participants ont mentionné <strong>le</strong>s bénéfices du lait maternel. Legroupe de discussion composé de sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s et de chefs traditionnels ontsouligné <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> de l’allaitement maternel dans la prévention des infections et dans lacroissance de l’enfant, et, avec <strong>le</strong> groupe des jeunes hommes, ont insisté sur l’importance del’allaitement maternel en tant que moment d’intimité entre la mère et l’enfant. Tous <strong>le</strong>sgroupes de discussion ont mentionné <strong>le</strong>s aspects pratiques de l’allaitement, qui ne requiert pasdes femmes une préparation alimentaire supplémentaire. Le groupe composé de jeuneshommes a souligné que <strong>le</strong> statut nutritionnel des mères était un facteur important desbénéfices de l’allaitement maternel.Tous <strong>le</strong>s groupes de discussion ont déclaré que la durée moyenne de l’allaitement materneldans <strong>le</strong> district de Buhera était de 24 mois. L’allaitement maternel jusqu’<strong>à</strong> deux anscontribuait <strong>à</strong> l’amélioration de la santé de l’enfant et <strong>à</strong> la prévention des maladies diarrhéiques(groupes des sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s et des femmes âgées) et permettait d’espacer <strong>le</strong>snaissances (groupe des jeunes hommes). A deux ans, l’enfant était suffisamment âgé pour êtrenourri d’autres aliments (groupe des chefs traditionnels)B. Les pratiques d’alimentation complémentaireLa plupart des enfants, quel que soit <strong>le</strong>ur âge, avaient reçu d’autres fluides/aliments que<strong>le</strong> lait maternel au moment de l’entretien. Plus de la moitié d’entre eux étaient encore allaités(Tab<strong>le</strong>au 58).L’âge de l’enfant <strong>à</strong> l’introduction d’autres fluides/aliments que <strong>le</strong> lait maternel, tel querapporté par <strong>le</strong>s femmes interrogées, s’est échelonné entre une semaine et 14 mois après lanaissance. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ont introduit d’autres fluides/aliments que <strong>le</strong> laitmaternel plus tardivement que <strong>le</strong>s femmes séronégatives (médiane 6 vs 4 mois, p
Tab<strong>le</strong>au 58. Introduction de fluides/aliments complémentaires, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pReçu d’autres fluides/aliments 70 98,6 91 97,9 0,60Encore occasionnel<strong>le</strong>ment allaité n=70 n=91Oui 31 48,4 63 72,4
Parmi <strong>le</strong>s enfants ayant été allaités et ayant reçu d’autres aliments que <strong>le</strong> lait maternel(n=102), la quasi-totalité avaient reçu de l’eau dans <strong>le</strong>s sept jours précédent l’entretien. Parmi<strong>le</strong>s principaux liquides complémentaires donnés aux enfants, quelque soit <strong>le</strong>ur âge, étaient <strong>le</strong>jus de fruits, <strong>le</strong> thé au lait et <strong>le</strong> lait frais de vache. Six enfants exposés au VIH ont reçu du laitartificiel (9,2%). La sadza (91%), <strong>le</strong> porridge sans lait (70-80%) et <strong>le</strong>s légumes en purée (65-75%) étaient parmi <strong>le</strong>s principaux solides complémentaires donnés aux enfants (Tab<strong>le</strong>au 60).Tab<strong>le</strong>au 60. Type de liquides/solides autres que <strong>le</strong> lait maternel donnés aux enfants lors dessept jours précédant l’entretien, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pType de fluides/aliments au cours des septderniers jours*n=70 n=91Eau 65 98,5 88 96,7 0,50Soda 16 23,9 21 24,1 0,90Jus de fruits 39 57,4 27 31,0
Tab<strong>le</strong>au 61. Ustensi<strong>le</strong> d’alimentation du nourrisson, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % PUstensi<strong>le</strong> n=70 n=93Bouteil<strong>le</strong> 1 1,4 0 0 0,40Cuillère 53 75,7 71 78,0 0,60Tasse ordinaire 20 28,6 17 18,7 0,09Tasse de bébé 29 41,4 46 50,5 0,20Main 29 41,4 47 51,6 0,10Données manquantes 2 2,9 0 0* % parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>sGroupes de discussionParmi <strong>le</strong>s principaux aliments complémentaires ou de sevrage listés par <strong>le</strong>s groupes dediscussion étaient <strong>le</strong> porridge accompagné de beurre de cacahuète, <strong>le</strong> lait de vache ou dechèvre, <strong>le</strong> mahewu (porridge fermenté), la sadza légère, <strong>le</strong> porridge, et <strong>le</strong>s fruits en purée.D’après <strong>le</strong>s chefs traditionnels, des soupes de viande pouvaient éga<strong>le</strong>ment être données auxenfants. Les groupes de discussion ont estimé que ces différents aliments étaient nutritifs etfaci<strong>le</strong>ment digérés mais que <strong>le</strong> lait maternel demeurait éga<strong>le</strong>ment très bénéfique <strong>à</strong> la santé del’enfant.Tous <strong>le</strong>s groupes de discussion ont déclaré que <strong>le</strong> type de fluides/aliments complémentairesdonnés aux enfants était lié aux ressources du ménage. Les repas des enfants étaient préparésen même temps que <strong>le</strong>s repas du reste de la famil<strong>le</strong>, particulièrement dans <strong>le</strong> cas des repas <strong>à</strong>base de sadza ou de porridge (seu<strong>le</strong> la durée de cuisson et donc l’épaisseur du plat diffèrent).C. Les pratiques de sevrageDavantage de femmes infectées par <strong>le</strong> VIH que de femmes séronégatives avaient cessél’allaitement maternel au moment de l’entretien (51,6 vs 27,6%, p
La plupart des femmes ont déclaré ne pas avoir utilisé de technique particulière pour sevrer<strong>le</strong>ur enfant. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ont éga<strong>le</strong>ment évoqué nourrir <strong>le</strong>ur enfant d’unautre fluide/solide que <strong>le</strong> lait maternel (57%) ou envoyer <strong>le</strong>ur enfant chez un voisin ou parent(41%).Tab<strong>le</strong>au 62. Processus de sevrage, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % PSevrage au moment de l’entretien n=66 n=90Oui 33 51,6 24 27,6
La plupart des femmes n’ont pas rencontré de problèmes au moment du sevrage (54,4%). Lesdifficultés rencontrées <strong>à</strong> l’arrêt de l’allaitement ou <strong>à</strong> l’introduction d’autres liquides ou solidesque <strong>le</strong> lait maternel étaient liées aux cris de l’enfant ou <strong>à</strong> sa maladie (Tab<strong>le</strong>au 63).Tab<strong>le</strong>au 63. Difficultés de sevrage, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pDifficultés <strong>à</strong> la cessation de l’allaitementmaterneln=33 n=24Oui 12 38,7 11 47,8 0,60Données manquantes 2 6,1 1 4,2Type de difficultés rencontrées* n=12 n=11P<strong>le</strong>urs de l’enfant 7 63,6 2 18,2 0,10Dou<strong>le</strong>ur mammaire 4 36,4 1 9,1 0,30Engorgement des seins 4 36,4 3 27,3 0,40Maladie de l’enfant 5 45,5 6 54,5 0,60Désaccord de la famil<strong>le</strong>/voisins 0 0 0 0 --Manque de nourriture 2 18,2 0 0 0,30Données manquantes 1 8,3 0 0Difficultés <strong>à</strong> l’introduction d’autresfluides/alimentsn=70 n=91Oui 13 19,4 25 27,8 0,20Données manquantes 3 4,3 1 1,1Type de difficultés rencontrées* n=13 n=25P<strong>le</strong>urs de l’enfant 5 50,0 2 10,0 0,02Manque d’appétit de l’enfant 4 36,4 5 23,8 0,40Maladie de l’enfant 6 60,0 16 72,7 0,40Enfant réclamant <strong>le</strong> sein 3 30,0 1 5,0 0,09Données manquantes 0 0 1 3,8* % parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>sGroupes de discussionD’après <strong>le</strong>s groupes de discussion, <strong>le</strong>s modifications dans la santé de l’enfantexpliquaient l’initiation du sevrage, tel<strong>le</strong>s que la fréquence des diarrhées et la pousse desdents. L’inadéquation du lait maternel, <strong>le</strong> désir d’enfant ou une nouvel<strong>le</strong> grossesse ontéga<strong>le</strong>ment été mentionnés.3.3.3. Acteurs de nutrition infanti<strong>le</strong>A. Les décideurs des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Plus de 90% des mères ont déclaré qu’allaiter <strong>le</strong>ur enfant était une décisionpersonnel<strong>le</strong> et un tiers ont mentionné éga<strong>le</strong>ment avoir suivi <strong>le</strong>s conseils d’un professionnel desanté (réponses multip<strong>le</strong>s possib<strong>le</strong>s). La pratique de l’allaitement maternel était234
principa<strong>le</strong>ment motivée par l’importance du lait pour la santé de l’enfant, quel que soit <strong>le</strong>statut VIH des femmes enquêtées (plus de 95% des réponses). La plupart des mères (57-61%)ont fait part de l’attente culturel<strong>le</strong> liée <strong>à</strong> l’allaitement maternel. Les femmes interviewées ontdéclaré qu’allaiter était aussi <strong>le</strong> résultat d’une contrainte financière (59,6%) (Tab<strong>le</strong>au 64).Tab<strong>le</strong>au 64. Décideurs en santé infanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe.Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pAprès l’accouchementDécision en matière d’allaitement maternel* n=66 n=93Décision personnel<strong>le</strong> 61 95,3 85 95,5 0,60Décision du partenaire 10 20,0 14 18,7 0,50Conseil du professionnel de santé 23 40,4 26 33,3 0,30Conseil de la famil<strong>le</strong>/amis 3 6,1 3 4,2 0,50Raisons pour pratiquer l’allaitement maternel* n=66 n=93Meil<strong>le</strong>ur pour la santé de l’enfant 62 95,4 87 96,7 0,50Partenaire insiste 4 8,3 5 6,9 0,80Famil<strong>le</strong> insiste 3 6,4 3 4,3 0,60Peur de la stigmatisation 2 4,3 0 0 --Contrainte financière 28 59,6 11 15,5
Groupes de discussionD’après <strong>le</strong>s groupes de discussion, l’absence d’allaitement maternel pouvaits’expliquer par des raisons <strong>à</strong> la fois médica<strong>le</strong>s et culturel<strong>le</strong>s. La raison principa<strong>le</strong> était souventliée <strong>à</strong> la santé mammaire des mères ou au refus de l’enfant. Parmi <strong>le</strong>s raisons culturel<strong>le</strong>smentionnées étaient la présence de mauvais esprits dans la famil<strong>le</strong> de la mère quil’empêchaient d’allaiter et rendaient l’enfant malade.Tous <strong>le</strong>s groupes ont souligné <strong>le</strong> cas particulier des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ayantconnaissance de <strong>le</strong>ur statut sérologique et qui souhaitaient prévenir la TME du VIH. Tous ontdéclaré que <strong>le</strong>s enfants nés de mère infectée par <strong>le</strong> VIH ne devraient pas être allaités, et ontrecommandé comme mode d’allaitement de substitution l’utilisation de lait de vache ou dechèvre. Tous <strong>le</strong>s groupes ont souligné que cette pratique de substitution était adoptée partoutes <strong>le</strong>s femmes qui n’avaient pas assez de lait maternel ou dans <strong>le</strong> cas du décès maternel.Les groupes de discussion ont déclaré que <strong>le</strong> principal décideur du premier aliment ingéré par<strong>le</strong> nouveau-né était, suivant <strong>le</strong>s traditions familia<strong>le</strong>s, soit la grand-mère paternel<strong>le</strong> soit la sagefemmetraditionnel<strong>le</strong> qui toutes deux avaient une connaissance approfondie des croyancesloca<strong>le</strong>s. Après ces premiers jours post-partum, <strong>le</strong>s mères étaient responsab<strong>le</strong>s de toutes <strong>le</strong>sdécisions de nutrition infanti<strong>le</strong>.B. La participation de la famil<strong>le</strong> aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Interrogées sur la participation des autres personnes de la famil<strong>le</strong> aux pratiques denutrition infanti<strong>le</strong>, davantage de femmes séronégatives qu’infectées par <strong>le</strong> VIH ont souligné <strong>le</strong>rô<strong>le</strong> important joué par la grand-mère dans la préparation des repas des enfants (45,5% vs31,2% p=0,06). Un tiers des enfants inclus dans notre échantillon d’étude étaient parfoisnourris par <strong>le</strong>ur grand-mère (pas de différence significative selon <strong>le</strong> statut sérologique desfemmes identifiées) (Tab<strong>le</strong>au 65).236
Tab<strong>le</strong>au 65. Participation de la famil<strong>le</strong> aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, district deBuhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pAutre personne préparant <strong>le</strong>s repas* n=70 n=93Grand-mère 19 31,2 40 45,5 0,06Tante 8 13,1 10 12,8 0,60Soeur/frère 10 17,2 5 6,6 0,05Ami(e) 0 0 0 0Données manquantes 8 11,4 2 2,2Autre personne nourrissant l’enfant* n=70 n=93Grand-mère 23 37,1 38 43,2 0,30Tante 8 13,6 10 12,8 0,50Soeur/frère 8 13,3 11 14,3 0,50Ami(e) 0 0 0 0Données manquantes 8 11,4 1 1,1* % parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>s3.3.4. Appréciation par <strong>le</strong>s femmes de <strong>le</strong>urs pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>La majorité des femmes enquêtées étaient satisfaites de <strong>le</strong>ur pratique actuel<strong>le</strong> denutrition infanti<strong>le</strong>. Davantage de femmes infectées par <strong>le</strong> VIH que de femmes séronégativesont exprimé <strong>le</strong> besoin de bénéficier de conseil et de soutien renforcés (9,9 vs 1,1%, p
nutritionnel de <strong>le</strong>ur enfant. Certaines femmes ont éga<strong>le</strong>ment déclaré que <strong>le</strong> soutien dont el<strong>le</strong>savaient besoin pouvait prendre la forme d’initiatives génératrices de revenus, comme desjardins ou des petits étals de légumes, qui <strong>le</strong>ur permettraient d’assumer el<strong>le</strong>s-mêmes <strong>le</strong>sdépenses alimentaires pour <strong>le</strong>ur enfant.Plus de trois-quarts des femmes ont déclaré vouloir améliorer <strong>le</strong> régime alimentaire de <strong>le</strong>urenfant car il <strong>le</strong>ur semblait inadéquat. Les principa<strong>le</strong>s raisons pour <strong>le</strong>squel<strong>le</strong>s ce régime nepouvait être changé étaient principa<strong>le</strong>ment d’ordre financier (Tab<strong>le</strong>au 67).Tab<strong>le</strong>au 67. Désir de changer de pratique de nutrition infanti<strong>le</strong>, district de Buhera,Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pVolonté de nourrir son enfant différemment 52 74,3 71 77,2 0,80Données manquantes 1 1,4 0 0Raisons expliquant cette volonté de changement* n=52 n=71Pratique actuel<strong>le</strong> trop onéreuse 1 2,4 1 1,8 0,70Pratique actuel<strong>le</strong> perçue comme inadéquate 45 95,7 63 95,5 0,70Conseil du professionnel de santé 2 4,7 1 1,8 0,40Conseil de la famil<strong>le</strong>/amis 1 2,3 1 1,8 0,70Données manquantes 4 7,8 4 5,7Raisons expliquant l’incapacité <strong>à</strong> nourrirdifféremment l’enfant*n=52 n=71Moyens financiers insuffisants 45 95,7 59 90,8 0,30Aliments non disponib<strong>le</strong>s 7 15,9 14 23,7 0,20Données manquantes 5 9,6 6 8,5* % parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>s3.3.5. Soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>A. L’aide alimentaireLa plupart des femmes interrogées ont bénéficié d’une aide alimentaire (plus de 60%),quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique. L’hôpital de Murambinda, UNICEF, Catholic ReliefServices et Christian Care ont été <strong>le</strong>s organisations donatrices <strong>le</strong>s plus souvent mentionnées.Les aliments distribués étaient principa<strong>le</strong>ment <strong>le</strong> porridge et <strong>le</strong>s haricots (Tab<strong>le</strong>au 68).238
Tab<strong>le</strong>au 68. Aide alimentaire, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % PBénéficié d’aide alimentaire 52 74,3 56 60,9 0,10Données manquantes 0 0 1 1,1Organisme d’aide alimentaire* n=52 n=56MMH 27 69,2 4 9,5
Groupes de discussionD’après <strong>le</strong>s groupes de discussion, l’approvisionnement alimentaire était souventproblématique pour <strong>le</strong>s mères, surtout en période d’insécurité alimentaire causée par lasécheresse. Tous <strong>le</strong>s groupes ont admis que <strong>le</strong>s enfants pouvaient être nourris de façoninadéquate ou inappropriée en raison de ces contraintes économiques. L’aide alimentaire desautorités du district et <strong>le</strong> soutien de la famil<strong>le</strong> et du voisinage pouvaient contribuer <strong>à</strong> améliorerla santé de l’enfant. Tous <strong>le</strong>s groupes ont recommandé que l’aide alimentaire soit adressée enpriorité aux femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Le pré-requis au soutien de la communauté était lanécessité que <strong>le</strong>s mères et famil<strong>le</strong>s infectées/affectées par <strong>le</strong> VIH révè<strong>le</strong>nt <strong>le</strong>ur statutsérologique.B. Les visites de suivi de PTMELors de l’entretien de l’enquête MMCHS de nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH ont éga<strong>le</strong>ment été interrogées sur <strong>le</strong>ur fréquentation des consultations de suivi <strong>à</strong>MMH, prévues afin de <strong>le</strong>ur offrir un suivi médical et de services de conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong>, entre autres. Le graphique 11 présente l’utilisation des visites de suivi de PTMEprévues, montrant que neuf mois après l’accouchement, moins de 50% des femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH étaient suivi dans <strong>le</strong> cadre de l’initiative pilote de PTME.Graphique 11. Couverture de visites de suivi de PTME après l’accouchement parmi <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.pourcentage10090807060504030201006 semaines 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois 15 mois 18 moisComme indiqué dans <strong>le</strong> tab<strong>le</strong>au 70, <strong>le</strong> manque d’information sur <strong>le</strong> besoin de revenir <strong>à</strong> MMHet <strong>le</strong> manque de moyens financiers pour <strong>le</strong> transport jusqu’<strong>à</strong> MMH étaient <strong>le</strong>s raisons240
principa<strong>le</strong>s du non-suivi de PTME après l’accouchement. L’éloignement de MMH était plusfréquemment cité <strong>à</strong> mesure que <strong>le</strong>s visites de suivi étaient tardives après l’accouchement.Tab<strong>le</strong>au 70. Raisons expliquant l’absence de suivi de PTME après l’accouchement parmi <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.Pas de ressourcesfinancières pour <strong>le</strong>transportPas connaissance dubesoin de suivi6 semaines(n=22)3 mois(n=17)6 mois(n=16)9 mois(n=14)12 mois(n=11)15 mois(n=5)18 mois(n=3)n % n % n % n % n % n % n %10 45,5 2 11,8 4 25,0 2 14,3 2 18,2 1 20,0 0 07 31,8 6 35,3 4 25,0 4 28,6 4 36,4 2 40,0 1 33,3Oubli 1 4,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Autre 2 9,1 2 11,8 5 31,3 3 21,4 1 9,1 0 0 2 66,7Loin de MMH 2 9,1 6 35,3 3 18,8 5 35,7 4 36,4 2 40,0 0 0Perdu carte 0 0 1 5,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Parmi <strong>le</strong>s autres options proposées dans <strong>le</strong> questionnaire étaient <strong>le</strong> manque de temps, <strong>le</strong>manque de moyen de transport, l’absence d’adulte pour accompagner l’enfant, la peur de lastigmatisation, <strong>le</strong> fait que la femme n’ait informé personne de son statut sérologique. Aucunede ces options n’a été mentionnée par <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH interrogées.C. La santé maternel<strong>le</strong>Un cinquième des femmes interrogées ont déclaré avoir souffert de problèmes mammaires aucours des sept jours précédant l’entretien, principa<strong>le</strong>ment liés <strong>à</strong> l’inflammation des seins etaux dou<strong>le</strong>urs pendant l’allaitement (Tab<strong>le</strong>au 71).Peu de femmes ont mentionné avoir été traitées pour ces dou<strong>le</strong>urs mammaires (moins de25%). Toutes <strong>le</strong>s femmes traitées ont été soignées par une infirmière et ont reçu desmédicaments anti-antalgiques. Aucune différence statistiquement significative n’est apparueselon <strong>le</strong> statut sérologique des femmes enquêtées (Tab<strong>le</strong>au 71).241
Tab<strong>le</strong>au 71. Santé mammaire, district de Buhera, Zimbabwe. Juin 2003-février 2004.N=164 VIH+ (n=71) VIH- (n=93)n % n % pProblèmes mammaires au cours des septderniers jours17 23,9 16 17,2 0,20Données manquantes 4 5,6 2 2,2Type de problèmes* n=17 n=16Dou<strong>le</strong>ur pendant l’allaitement 2 11,8 9 56,3 0,08Gonf<strong>le</strong>ment des seins 2 11,8 3 18,8 0,30Rougeur des seins 3 17,7 2 12,5 0,40Tétons douloureux 2 11,8 1 6,3 0,60Tétons craquelés 0 0 1 6,3 0,60Fièvre 12 70,6 7 43,8 0,04Autre 7 87,5 4 50,0 0,10Données manquantes 0 0 0 0Traitement des problèmes mammaires n=17 n=16Oui 1 8,3 5 25,0 0,20Données manquantes 5 7,0 2 2,2* % parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>sL’utilisation d’un contraceptif au moment de l’entretien parmi <strong>le</strong>s femmesinterviewées était inférieure <strong>à</strong> 80% et significativement plus é<strong>le</strong>vée parmi <strong>le</strong>s femmesséronégatives que parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (80,7 vs 60,9%, p
D. L’éducation, <strong>le</strong> conseil et <strong>le</strong> soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>La plupart des femmes interviewées ont mentionné avoir eu des discussions en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong>, que ce soit avec <strong>le</strong> personnel de santé ou <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> (Tab<strong>le</strong>au 73). Lesdiscussions avec l’équipe de PTME ont été plus souvent mentionnées par <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH que <strong>le</strong>s femmes séronégatives (76,0 vs 53,7%, p=0,02). Davantage defemmes séronégatives qu’infectées par <strong>le</strong> VIH ont mentionné avoir discuté avec d’autresagents de santé (93,2 vs 71,2%, p
Il est apparu des différences importantes en matière d’éducation sur <strong>le</strong>s alternatives <strong>à</strong>l’allaitement maternel. Davantage de femmes infectées par <strong>le</strong> VIH que <strong>le</strong>s femmesséronégatives ont rapporté avoir appris <strong>à</strong> exprimer (65,6 vs 41,7%, p=0,02) et pasteuriser <strong>le</strong>lait maternel (56,3 vs 19,4%, p
socioculturel<strong>le</strong>s a été mentionné, mais dans une moindre mesure. Le suivi post-partum desfemmes ayant accouché <strong>à</strong> MMH a révélé <strong>le</strong>s faib<strong>le</strong>sses de l’utilisation des services de soutienen matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, que ce soit en termes de suivi médical ou de soutienpsychologique pour <strong>le</strong> maintien de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. Ladisponibilité et l’adaptabilité des services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> ont été étudiées au cours d’une enquête qualitative, conduite avec des professionnelsde santé du district de Buhera, et dont <strong>le</strong>s résultats sont présentés ci-dessous.245
3.4 PERCEPTIONS DES SERVICES D’EDUCATION ET DE SOUTIEN EN MATIEREDE NUTRITION INFANTILEL’enquête IFES (Infant Feeding Education and Support) a été conduite en août 2004auprès de professionnels de santé du district de Buhera. Il s’agissait d’évaluer <strong>le</strong>urconnaissance et <strong>le</strong>ur appréciation des services d’éducation et de soutien de matière denutrition infanti<strong>le</strong> disponib<strong>le</strong>s dans <strong>le</strong> district ; de recueillir <strong>le</strong>urs perceptions sur l’offre deservices de d’éducation, de conseil et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> du VIH ; et de documenter <strong>le</strong>urs suggestions pour améliorer la couverture de cesservices.Un total de 26 informateurs-clés ont été interrogés en entretiens approfondis : quatrereprésentants des autorités de santé du district, 11 infirmières en chef de MMH et 11infirmières du district de Buhera (Tab<strong>le</strong>au 74).Tab<strong>le</strong>au 74. Caractéristiques sociodémographiques des informateurs-clés interrogés,district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=26 n %Type d’informateurAutorité de santé 4 15,4Infirmière en chef 11 42,3Infirmière 11 42,3SexeFemme 17 65,4Homme 9 34,6Age (années)Moins de 35 58 16,035-45 172 49,646-55 97 27,6Plus de 55 24 6,7Médiane (Interval<strong>le</strong> interquarti<strong>le</strong>) 40,0 (36-56)Statut maritalMarié(e) 18 69,2Célibataire 3 11,5Veuf 5 19,2EducationSecondaire 13 52,0Supérieure 12 48,0Données manquantes 1 3,8L’âge médian des enquêtés était de 40 ans. La plupart étaient mariés (69.2%) et près de lamoitié avaient atteint un niveau d’éducation supérieure (Tab<strong>le</strong>au 74).246
3.4.1 Description des services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> existants dans <strong>le</strong> district de BuheraA. Les objectifs et l’offre des servicesLes informateurs-clés ont été interrogés sur <strong>le</strong>ur compréhension du concept de« services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> », devant sé<strong>le</strong>ctionner etclasser par ordre d’importance un certain nombre de réponses prédéfinies. L’éducation degroupe, l’éducation des communautés et <strong>le</strong> conseil ont été <strong>le</strong>s type de services <strong>le</strong>s plus souventmentionnés, tandis que <strong>le</strong>s visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ont été peu citées (Tab<strong>le</strong>au 75).Tab<strong>le</strong>au 75. Composantes des services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=52 n %Deux premières composantes listéesEducation de groupe 12 23,1Education des communautés 12 23,1Conseil 11 21,1Formation 8 15,4Consultation médica<strong>le</strong> 3 5,8Soutien psychologique 3 5,8Visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> 2 3,8Aide alimentaire 1 1,9Orientation vers des groupes de soutien communautaires 0 0D’après <strong>le</strong>s informateurs-clés enquêtés, <strong>le</strong>s objectifs principaux de ces différents servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient de fournir de nouvel<strong>le</strong>sinformations aux femmes, de <strong>le</strong>ur permettre de prendre <strong>le</strong>urs propres décisions en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, et d’améliorer <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein des communautésloca<strong>le</strong>s (Tab<strong>le</strong>au 76).247
Tab<strong>le</strong>au 76. Objectifs des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=52 n %Deux premiers objectifs mentionnésPermettre aux mères de prendre <strong>le</strong>urs propres décisions 18 34,6Fournir de nouvel<strong>le</strong>s informations aux mères 13 25,0Améliorer <strong>le</strong>s pratiques de nutrition au sein des communautés 11 21,2Garantir une approche culturel<strong>le</strong> aux questions de nutrition infanti<strong>le</strong> 3 5,8Renforcer <strong>le</strong>s compétences des mères 2 3,8Fournir du matériel d’IEC 2 3,8Fournir de nouvel<strong>le</strong>s informations aux famil<strong>le</strong>s 1 1,9Renforcer <strong>le</strong> soutien communautaire 1 1,9Fournir une aide alimentaire 1 1,9L’allaitement maternel exclusif a été la thématique d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong> citée en priorité. Les informateurs-clés ont éga<strong>le</strong>ment mentionné la positiond’allaitement et <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques. La santé mammaire ou la santébucca<strong>le</strong> de l’enfant ont été très rarement listés parmi <strong>le</strong>s premières thématiques d’éducation etde soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> (Tab<strong>le</strong>au 77).Tab<strong>le</strong>au 77. Thématiques d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=52 n %Deux premières thématiques mentionnéesAllaitement maternel exclusif 19 37,3Position d’allaitement 11 21,6Pratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques 11 21,6Durée d’allaitement 4 7,8Inquiétudes de la mère 3 5,9Allaitement mixte 1 2,0Alimentation de sevrage 1 2,0Santé mammaire 1 2,0Santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant 0 0Environnement familial favorab<strong>le</strong> 0 0Cessation de l’allaitement maternel 0 0Données manquantes 1 1,9B. La disponibilité et l’utilisation des servicesLes informateurs clés ont été interrogés sur la disponibilité et l’offre de servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein du district de Buhera.Tous <strong>le</strong>s informateurs-clés ont déclaré que <strong>le</strong>s infirmières étaient <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s dispensatricesdes services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Les agents de santévillageois, <strong>le</strong>s nutritionnistes, <strong>le</strong>s conseil<strong>le</strong>rs et <strong>le</strong>s agents de santé communautaires ont248
éga<strong>le</strong>ment été cités. Les agents non formés (volontaires, membres des ONG) ont été peumentionnés (Tab<strong>le</strong>au 78)Tab<strong>le</strong>au 78. Types de personnels dispensant des services d’éducation et de soutien en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=26 n* %Infirmière 24 96,0Agent de santé villageois 20 76,9Nutritionniste 18 72,0Conseil<strong>le</strong>r 17 68,0Agent de santé communautaire 15 62,5Groupe de soutien 14 58,3Sage-femme traditionnel<strong>le</strong> 13 52,0Agent de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> 10 40,0Famil<strong>le</strong>/amis 9 36,0Pairs 8 32,0Médecin 8 32,0Autre conseil<strong>le</strong>r 7 31,8Membre d’ONG 5 20,8Volontaire 4 17,4Psychologue 2 8,7* Plusieurs réponses possib<strong>le</strong>sD’après <strong>le</strong>s informateurs-clés, <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong> sont adressés principa<strong>le</strong>ment aux femmes et dispensés pendant la grossesse.Le suivi post-partum au long terme (plus de 12 mois après la naissance) a été peu mentionné(Tab<strong>le</strong>au 79).Tab<strong>le</strong>au 79. Période privilégiée de l’offre de services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=26 n* %Pendant la grossesse 26 100Après l’accouchement 23 92,0Pendant <strong>le</strong>s six premiers mois post-partum 20 80,0Pendant la première année de vie de l’enfant 14 58,3Après la première année de vie de l’enfant 7 29,2Dès que la mère <strong>le</strong> demande au centre de santé 24 96,0* Plusieurs réponses possib<strong>le</strong>sLa régularité de l’offre des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>n’a pas été définie précisément par <strong>le</strong>s informateurs-clés. D’après eux, ces services étaientdispensés dès que <strong>le</strong>s femmes se rendaient <strong>à</strong> la clinique (n=19) et offerts dans la sal<strong>le</strong> deconseil ou en consultation externe pédiatrique. Seu<strong>le</strong>ment 12 répondants ont répondu que cesservices étaient offerts <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> (Tab<strong>le</strong>au 80). Les autres localisations citées étaient <strong>le</strong>sréunions communautaires, <strong>le</strong>s églises et <strong>le</strong>s éco<strong>le</strong>s.249
Tab<strong>le</strong>au 80. Localisation de l’offre de services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=26 n* %Dans la sal<strong>le</strong> de conseil (clinique) (n=26) 25 96,2Consultation externe pédiatrique (clinique) (n=26) 23 88,5Au centre de conseil et dépistage de VIH (n=24) 18 75,0Dans un centre communautaire (n=24) 13 54,2A domici<strong>le</strong> (n=25) 12 48,0Auprès d’une ONG (n=23) 5 21,7* Parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>s, plusieurs réponses possib<strong>le</strong>sD’après <strong>le</strong>s informateurs-clés, <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong> étaient offerts en centre de santé pour être accessib<strong>le</strong>s aux femmes. Laclinique dispose des ressources humaines adéquates et permet d’offrir un endroit neutre oùrencontrer la mère seu<strong>le</strong>. Le tab<strong>le</strong>au 81 présente <strong>le</strong>s principaux éléments d’accessibilitémentionnés par <strong>le</strong>s personnes enquêtées : la gratuité, l’offre intégrée (offerts dans <strong>le</strong>s mêmesstructures que d’autres services de santé), la proximité et la promotion adéquate.Tab<strong>le</strong>au 81. Eléments d’accessibilité des services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=20 n* %Gratuité (n=20) 19 95,0Intégration (offerts dans la même structure que d’autres services de santé) (n=20) 19 95,0Promotion adéquate (n=19) 15 75,0Proximité 15 79,5Nombreuses structures (n=19) 9 47,4Importantes ressources humaines formées (n=19) 6 31,5Importantes ressources humaines (n=18) 4 22,2* Parmi <strong>le</strong>s réponses disponib<strong>le</strong>s, plusieurs réponses possib<strong>le</strong>sDeux-tiers des informateurs-clés (n=16) ont donc déclaré que <strong>le</strong>s services d’éducation et desoutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> n’étaient pas accessib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes,notamment <strong>à</strong> cel<strong>le</strong>s qui vivaient trop loin des centres de santé (n=4), cel<strong>le</strong>s qui n’avaient pasaccès aux services prénatals et de PTME et cel<strong>le</strong> qui étaient pauvres (manque de ressourcespour <strong>le</strong> transport jusqu’<strong>à</strong> la clinique).250
C. La participation du partenaire et de la famil<strong>le</strong> aux servicesD’après la moitié des informateurs-clés (n=13), si <strong>le</strong>s femmes étaient <strong>le</strong>s cib<strong>le</strong>sprincipa<strong>le</strong>s des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>urspartenaires étaient éga<strong>le</strong>ment impliqués en ayant des discussions avec <strong>le</strong>s mères en <strong>le</strong>uroffrant <strong>le</strong>ur soutien financier. Seuls cinq informateurs-clés ont déclaré que <strong>le</strong>s partenairesdécidaient des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. La participation des autres membres de lafamil<strong>le</strong> consistait essentiel<strong>le</strong>ment en un soutien psychologique aux mères (Tab<strong>le</strong>au 82).Tab<strong>le</strong>au 82. Participation des partenaires et autres membres de la famil<strong>le</strong> auxservices d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, district deBuhera, Zimbabwe. Août 2004.Partenaire(n=13)Autres membres de lafamil<strong>le</strong> (n=14)n % n %Type de participationDeux premières réponses mentionnées n=26 n=28Soutien psychologique de la mère 4 15,4 11 39,3Discussions autour des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> 9 34,6 9 32,1Soutien financier 8 30,8 5 17,9Décision des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> 5 19,2 3 10,7Raisons du manque de participationDeux premières réponses mentionnées n=26 n=28Partenaire pas sollicité 5 27,8 9 37,5Mère refuse 5 27,8 8 33,3Pression des autres membres de la famil<strong>le</strong> 2 11,1 4 16,7Pression des amis 2 11,1 2 8,3Attitudes des agents de santé 2 11,1 0 0Attitudes des agents de santé communautaires 2 11,1 0 0Données manquantes 8 30,8 5 17,8Besoin de participationDeux premières réponses mentionnées n=26 n=28Parent ayant besoin d’être informé 22 42,3 17 34,0Influence sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> 10 19,2 16 32,0Ressources financières 6 11,5 10 20,0Soutien <strong>à</strong> la mère 14 26,9 6 12,0Norme socioculturel<strong>le</strong> 0 0 1 2,0Les principa<strong>le</strong>s raisons expliquant l’absence d’implication des partenaires et autres membresde la famil<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>étaient qu’ils n’étaient pas sollicités et que <strong>le</strong>s mères refusaient <strong>le</strong>ur participation (Tab<strong>le</strong>au82). D’après <strong>le</strong>s informateurs-clés, <strong>le</strong>s mères se rendaient souvent seu<strong>le</strong>s au centre de santé etne considéraient pas que la participation de <strong>le</strong>ur partenaire soit importante (manqued’information). Ils ont éga<strong>le</strong>ment mentionné que fait que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH,refusaient de partager <strong>le</strong>ur résultat sérologique avec <strong>le</strong>ur partenaire.251
Tous <strong>le</strong>s informateurs-clés ont recommandé la participation des partenaires aux servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Les questions de nutrition infanti<strong>le</strong>concernent la famil<strong>le</strong> entière, et <strong>le</strong> partenaire dispose des ressources financières et d’uneautorité susceptib<strong>le</strong>s d’influencer <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.3.4.2 Evaluation des services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>A. Quel<strong>le</strong> acceptabilité des services par <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s et communautés ?Les informateurs-clés ont été interrogés sur l’acceptabilité, par <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>scommunautés, des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Lesréponses étaient principa<strong>le</strong>ment liées <strong>à</strong> l’acceptabilité des recommandations de nutritioninfanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH.La majorité des informateurs-clés (n=18) ont déclaré que <strong>le</strong>s services d’éducation et desoutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient socia<strong>le</strong>ment et culturel<strong>le</strong>ment acceptab<strong>le</strong>s. Lesfamil<strong>le</strong>s et communautés étaient conscientes des conséquences dévastatrices de l’épidémie duVIH. Les interventions et démarches des mères ayant pour objectif la réduction desconséquences du VIH/SIDA étaient acceptab<strong>le</strong>s : « ces services sont maintenant acceptés carcertaines mères adoptent différentes pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> sans peur ».D’après <strong>le</strong>s personnes interrogées, <strong>le</strong>s mères étaient encouragées par <strong>le</strong>urs famil<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>ursamis <strong>à</strong> bénéficier de services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Tousdésiraient ce qu’il y a de mieux pour la survie de l’enfant et pouvaient observer <strong>le</strong>sconséquences visib<strong>le</strong>s des services d’éducation et de soutien (soutien psychologique, soutienfinancier). Certaines famil<strong>le</strong>s exprimaient <strong>le</strong>ur soutien aux mères en <strong>le</strong>s accompagnant auxcentres de santé ou en prenant soin d’el<strong>le</strong>s eux-mêmes. Enfin, <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s savaient que l’aidealimentaire apportée parfois aux mères était souvent partagée avec <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s.La majorité des informateurs-clés (n=21) ont affirmé que certains personnelsdispensant <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaientdavantage acceptés dans la communauté que d’autres. Les infirmières étaient privilégiés252
(n=20). Les conseil<strong>le</strong>rs VIH, <strong>le</strong>s médecins et <strong>le</strong>s agents de santé villageois, soit desprofessionnels de santé, ont éga<strong>le</strong>ment été mentionnés.B. Quel<strong>le</strong> influence des services sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ?La plupart des informateurs-clés (n=19) ont déclaré que <strong>le</strong>s services d’éducation et desoutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> aidaient <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> adopter et <strong>à</strong> préserver <strong>le</strong>urschoix en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. La réponse la plus fréquente était <strong>le</strong> fait quel’éducation permettait aux mères de comprendre p<strong>le</strong>inement <strong>le</strong>s enjeux des pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> sur la santé de <strong>le</strong>ur enfant et de faire des « choix éclairés ». Lesinformateurs-clés ont souligné que la capacité des femmes <strong>à</strong> préserver <strong>le</strong>urs choix de nutritioninfanti<strong>le</strong> dépendait largement de la disponibilité de services de soutien continus : « sil’éducation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> est claire et si <strong>le</strong>s mères bénéficient d’un soutiencontinu alors el<strong>le</strong>s pourront adopter et maintenir <strong>le</strong>s pratiques qu’el<strong>le</strong>s auront choisies ».Les informateurs-clés ont été interrogés sur <strong>le</strong>s facteurs d’influence des servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> sur <strong>le</strong>s pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong>.Parmi <strong>le</strong>s facteurs positifs, la qualité de l’éducation offerte est apparue comme un facteurd’influence essentiel. Les compétences de l’éducateur, une « personne instruite » et diffusantdes messages exacts, ont été soulignées (n=4). Le type de langage et l’attitude desprofessionnels de santé ont éga<strong>le</strong>ment été cités comme des facteurs augmentant l’impact del’éducation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Le deuxième facteur d’influence listé par <strong>le</strong>sinformateurs-clés était <strong>le</strong> caractère pratique des informations fournies aux mères. « Desobjectifs rationnels », tels l’éducation en matière d’allaitement maternel exclusif, « pratiquefaci<strong>le</strong> et peu coûteuse <strong>à</strong> adopter », sont <strong>à</strong> même d’avoir un impact sur <strong>le</strong>s choix des mères enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Enfin, <strong>le</strong> niveau d’éducation des mères a été souligné commefavorisant la compréhension et l’influence des messages éducatifs en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>.Les facteurs limitants mentionnés par <strong>le</strong>s informateurs-clés concernaient principa<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH. L’existence d’un soutien financier permettait aux mères d’opterplus faci<strong>le</strong>ment pour un allaitement de substitution, notamment <strong>le</strong> lait artificiel, alors que <strong>le</strong>s253
femmes ayant des ressources financières limitées pouvaient être contraintes <strong>à</strong> adopter despratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> qu’el<strong>le</strong>s n’avaient pas choisies. L’influence du soutien offertaux femmes pouvait être limitée par l’attitude de la famil<strong>le</strong> et des communautés : « si unemère choisit de pratiquer l’allaitement maternel exclusif jusqu’<strong>à</strong> six mois mais n’a pasinformé la famil<strong>le</strong> et la communauté de son statut sérologique, <strong>le</strong> soutien qu’el<strong>le</strong>s reçoivent[manque de soutien] rend plus diffici<strong>le</strong> la pratique de l’allaitement maternel exclusif ».C. Quel<strong>le</strong> perception de l’adéquation des services aux besoins de lacommunauté ?La plupart des informateurs-clés (n=19) ont déclaré que <strong>le</strong> suivi offert aux femmesdans <strong>le</strong> cadre de services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaitinadéquat. Une large proportion de la population du district de Buhera ne connaissait toujourspas l’existence de ces services et de nombreux mythes et ma<strong>le</strong>ntendus en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> persistaient.La principa<strong>le</strong> inadéquation était <strong>le</strong> manque de ressources humaines, en particulier <strong>le</strong> manquede personnel formé susceptib<strong>le</strong> d’assurer <strong>le</strong> suivi et la supervision des services d’éducation etde soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans la communauté : « il y a peu de personnelformé dans <strong>le</strong>s cliniques et la surcharge de travail limite la capacité <strong>à</strong> offrir des services desoutien ». Les femmes <strong>le</strong>s plus vulnérab<strong>le</strong>s n’avaient pas accès aux centres de santé pourbénéficier des services d’éducation et de soutien. Trop peu d’agents de santé communautaireétaient disponib<strong>le</strong>s et formés <strong>à</strong> dispenser <strong>le</strong>s services dans la communauté ou <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>.Tous <strong>le</strong>s informateurs-clés (n=26) ont déclaré que davantage de services d’éducationet de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient donc nécessaires dans <strong>le</strong> district deBuhera. Il s’agissait d’améliorer la disponibilité des services d’éducation en groupe,d’éducation communautaire, de formation et de conseil, afin de discuter des questionsd’allaitement maternel exclusif, de la position adéquate d’allaitement maternel et desmodalités d’allaitement maternel <strong>à</strong> moindres risques. Ces services devaient être dispensésdans <strong>le</strong>s centres de santé (75%), et être offerts par des infirmières, des conseil<strong>le</strong>rs, desnutritionnistes ou des sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s. Toutes <strong>le</strong>s femmes, quel que soit <strong>le</strong>urstatut sérologique, devaient pouvoir bénéficier de ces services, et ce de façon régulière, en254
éponse <strong>à</strong> la progression des connaissances en matière d’allaitement et VIH, et desrecommandations révisées <strong>à</strong> promouvoir régulièrement.3.4.3 Perception des services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH/SIDALes personnes interrogées ont partagé des avis divergents sur l’acceptabilité, dans lacommunauté, de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> différentes suivant <strong>le</strong> statut sérologiquedes femmes.La majorité des informateurs-clés (n=16) ont déclaré que la communauté du district deBuhera acceptait que <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> puissent être différentes entre <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>s femmes séronégatives. La communauté avait consciencede la forte préva<strong>le</strong>nce de l’infection par <strong>le</strong> VIH dans <strong>le</strong> pays et du risque de TME du VIH parl’allaitement maternel. La mobilisation communautaire avait contribué <strong>à</strong> diffuser desmessages éducatifs et encouragé l’acceptabilité des services de PTME : « ils acceptent cesservices car ils <strong>le</strong>s connaissent ». Les communautés pouvaient observer la bonne santéd’enfants nés de mères ayant participé au programme de PTME, en particulier des mèresayant adopté <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> recommandées. « La communauté acceptetoute option de nutrition infanti<strong>le</strong> recommandée par un professionnel de santé ».La plupart des arguments invoqués par <strong>le</strong>s dix informateurs-clés moins convaincus del’acceptabilité de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> différentes suivant <strong>le</strong> statut sérologique desmères avaient trait au manque de connaissance de la population loca<strong>le</strong>. D’après <strong>le</strong>srépondants, <strong>le</strong> niveau d’information de la communauté en matière de VIH et de TME du VIHétait insuffisant. Certains ont déclaré par exemp<strong>le</strong> que la communauté ne comprenait pas quela santé maternel<strong>le</strong> pouvait influencer <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. La croyance étaitque tous <strong>le</strong>s enfants devaient être allaités, et ceci avait été promu dans la communauté bienavant l’ère du VIH. Le concept d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel était donc peu compris.L’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> non « standard » (autres que l’allaitementmaternel) pouvait être interprétée comme un ensorcel<strong>le</strong>ment de la mère, et non comme unepratique de prévention.255
La plupart des personnes interrogées ont reconnu que l’appréciation et l’acceptabilité de lacommunauté en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> n’étaient pas forcément uniformes etdépendaient largement du niveau de revenu, des normes socioculturel<strong>le</strong>s et de la religion desmembres de la communauté. Ceci peut expliquer en partie que <strong>le</strong>s réponses des informateurscléssoient partagées.Les informateurs clés ont ensuite été interrogés sur <strong>le</strong> type de services d’éducation etde soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> requis par <strong>le</strong>s femmes en fonction de <strong>le</strong>urstatut sérologique.La plupart des informateurs-clés ont déclaré que la première forme d’éducation et de soutiennécessaire aux femmes séronégatives était l’information sur <strong>le</strong> VIH/SIDA, l’éducation sur desmesures de prévention et de préservation de <strong>le</strong>ur statut séronégatif. Deux informateurs-clésont même déclaré que : « <strong>le</strong>s femmes doivent être encouragées <strong>à</strong> réaliser un test de dépistagedu VIH tous <strong>le</strong>s trois mois ». Les informateurs-clés ont recommandé en particulier que <strong>le</strong>smères aient accès <strong>à</strong> des services de planning familial, au conseil continu pour encouragerl’utilisation de préservatifs et l’adoption de pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques.La quasi-totalité des informateurs-clés (n=24) pensaient que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIHavaient davantage besoin de services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s femmes séronégatives. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH étaient exposées aurisque de transmission du VIH par <strong>le</strong> lait maternel et par conséquent devaient bénéficier d’uneéducation plus approfondie et d’un soutien continu : « el<strong>le</strong>s ont besoin de davantage desoutien car el<strong>le</strong>s sont <strong>à</strong> risque », « <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ont besoin de davantaged’éducation si el<strong>le</strong>s adoptent l’allaitement artificiel ». Les informateurs-clés ont soulignél’importance de l’éducation sur <strong>le</strong>s différentes options de nutrition infanti<strong>le</strong> offertes auxfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH : la préparation d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel tel<strong>le</strong>s quel’expression et la pasteurisation du lait maternel ; <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement maternel <strong>à</strong>moindres risques et l’introduction adéquate d’aliments complémentaires. Les informateursclésont mis en va<strong>le</strong>ur l’importance, pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, d’accéder auxcentres de santé pour <strong>le</strong>s visites de suivi médical, afin de bénéficier notamment de conseilsnutritionnels et de prophylaxie des maladies opportunistes. Dans <strong>le</strong> cas de complicationsmédica<strong>le</strong>s ou de doutes quant <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong>, el<strong>le</strong>s devaient pouvoirrapidement avoir accès <strong>à</strong> un avis médical, particulièrement en termes de santé mammaire et de256
santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant. Le suivi a été souligné comme facteur fondamental de préventiondu VIH, <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, mais aussi séronégatives, ayant besoin de conseilcontinu, d’éducation en matière de pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques notamment surl’utilisation de préservatifs et de protection doub<strong>le</strong> (préservatifs et méthode contraceptive). Lesoutien continu pour une approche positive de la vie a été mentionné, que ce soit en termes desoutien psychologique ou de soutien matériel (éducation nutritionnel<strong>le</strong>, aide alimentaire).Deux informateurs-clés ont pensé que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong>s femmesséronégatives avaient besoin du même niveau d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>. Toute femme devrait bénéficier de messages éducationnels et de soutienpour adopter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> adéquates. De plus, <strong>le</strong>s femmes séronégativespouvaient être dans la fenêtre de séroconversion et donc avoir éga<strong>le</strong>ment besoin d’un suiviparticulier. L’importance de prévenir toute forme de stigmatisation a éga<strong>le</strong>ment étémentionnée.La plupart des informateurs-clés (n=19) ont déclaré qu’il existait des contraintes <strong>à</strong>l’utilisation de services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> par <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Outre <strong>le</strong>s barrières géographiques et financières qui concernentl’ensemb<strong>le</strong> des femmes, l’absence de partage du statut sérologique de la mère infectée par <strong>le</strong>VIH pouvait contribuer au manque d’acceptabilité et de soutien des famil<strong>le</strong>s et par conséquent<strong>à</strong> la difficulté, pour <strong>le</strong>s mères, d’adopter de nouvel<strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.3.4.4 Description des services de conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>Les informateurs-clés ont été interrogés sur une forme particulière d’éducation et desoutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>. Ils ont défini ceconseil comme un moyen de partager l’information, de discuter et d’assister <strong>le</strong>s femmes dans<strong>le</strong>urs choix de nutrition infanti<strong>le</strong> (Tab<strong>le</strong>au 83).257
Tab<strong>le</strong>au 83. Composantes du conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=52 n %Deux premières réponses donnéesPartage d’information 21 42,0Aide <strong>à</strong> la décision 13 26,0Discussion 8 16,0Renforcement de la confiance en soi 5 10,0Soutien continu 2 4,0Réponse <strong>à</strong> des questions 1 2,0<strong>Enseignement</strong> 0 0Soutien ponctuel 0 0Données manquantes 2 3,8D’après <strong>le</strong>s informateurs-clés enquêtés, <strong>le</strong>s objectifs principaux du conseil en matière denutrition infanti<strong>le</strong> étaient de donner de nouvel<strong>le</strong>s informations aux femmes et <strong>le</strong>ur permettrede prendre des décisions informées en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Ces objectifs étaientcomparab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> ceux de l’ensemb<strong>le</strong> des services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong> (Tab<strong>le</strong>au 77).La thématique discutée en priorité lors du conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> était,d’après <strong>le</strong>s personnes enquêtées, l’allaitement maternel exclusif. Les pratiques d’allaitement <strong>à</strong>moindres risques et la position correcte lors de l’allaitement ont éga<strong>le</strong>ment été citées (Tab<strong>le</strong>au84).Tab<strong>le</strong>au 84. Thématiques abordées par <strong>le</strong> conseil en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>, district de Buhera, Zimbabwe. Août 2004.N=52 n %Deux premières thématiques mentionnéesAllaitement maternel exclusif 15 29,4Pratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques 13 25,5Position d’allaitement 10 19,6Inquiétudes de la mère 4 7,8Durée d’allaitement 2 3,9Alimentation de sevrage 2 3,9Santé mammaire 2 3,9Santé bucca<strong>le</strong> de l’enfant 2 3,9Environnement familial favorab<strong>le</strong> 1 2,0Allaitement mixte 0 0Cessation de l’allaitement maternel 0 0Données manquantes 1 1.9Au moment de l’enquête IFES, vingt informateurs-clés avaient été formés au consei<strong>le</strong>n matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et la majorité par <strong>le</strong> MOH/CW (n=16). La plupart desinformateurs-clés avaient été formés plus de six mois avant l’entretien (n=17). Les six258
informateurs-clés qui n’avaient pas été formés au conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ontdéclaré que c’était en raison du manque d’opportunité.Parmi <strong>le</strong>s informateurs-clés formés, la plupart (n=18) ont déclaré dispenser des services deconseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. L’absence de services de PTME dans <strong>le</strong>ur centre desanté expliquait que l’un des deux informateurs formés ne délivrait pas ce service.Les 18 informateurs-clés formés au conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> ont décrit <strong>le</strong>uractivité comme suit : présentation et discussion autour des différentes options de nutritioninfanti<strong>le</strong>, démonstration de pratiques spécifiques, renforcement de la confiance des femmes <strong>à</strong>choisir une pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> adéquate et définition, avec <strong>le</strong>s mères, de solutionspratiques pour améliorer <strong>le</strong>urs stratégies de nutrition infanti<strong>le</strong>.La plupart des informateurs-clés (n=15) ont déclaré offrir <strong>le</strong>urs services de conseil ennutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s centres de santé. Trois informateurs-clés ont éga<strong>le</strong>ment mentionnéque <strong>le</strong> conseil était dispensé <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>. La plupart des informateurs-clés formés (n=15) ontestimé conseil<strong>le</strong>r cinq femmes par semaine maximum lors de séances de conseil d’une duréemoyenne de 30 mn maximum.3.4.5 Recommandations pour <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>Les informateurs-clés ont été interrogés sur <strong>le</strong>urs suggestions pour améliorer <strong>le</strong>sservices d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dispensés dans <strong>le</strong> district deBuhera. L’amélioration des ressources humaines, l’augmentation de la capacité de formationdu personnel de santé (infirmières, sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s), ainsi que des activitésd’éducation dans <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>s communautés ont été <strong>le</strong>s deux principa<strong>le</strong>srecommandations listées. L’éducation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> devait être considéréecomme une composante essentiel<strong>le</strong> des activités de promotion de la santé de l’enfant : « lanutrition infanti<strong>le</strong> devrait être discutée lors de chaque séance d’éducation pour la santé, danstous <strong>le</strong>s centres de santé ». Les questions de nutrition infanti<strong>le</strong> devaient être intégrées au seinde la formation des infirmières, des médecins, d’autres agents de santé tels <strong>le</strong>s agents de santévillageois ou communautaires, ou <strong>le</strong>s sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s. Les activités d’éducationet de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> conduites dans la communauté devaient259
éga<strong>le</strong>ment être renforcées, avec davantage de visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> permettant l’éducation desfamil<strong>le</strong>s, et <strong>le</strong> soutien <strong>à</strong> la création de groupes de soutien.La plupart des informateurs-clés interrogés pensaient que <strong>le</strong>s services d’éducation et desoutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> n’étaient pas suffisamment intégrés dans lacommunauté. Le niveau de connaissance de la communauté était trop faib<strong>le</strong> et <strong>le</strong> nombre depersonnel formé insuffisant. Les équipes mobi<strong>le</strong>s n’existant pas, trop de membres de lacommunauté n’avaient pas accès aux services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>.Les professionnels de santé interrogés ont fait part d’une vision positive, bien quenuancée, des services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> disponib<strong>le</strong>sdans <strong>le</strong> district de Buhera. Ces services ont pour objectif de soutenir toutes <strong>le</strong>s femmes, quelque soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, dans l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindresrisques, mais ont éga<strong>le</strong>ment pour mission la sensibilisation des communautés. Le fait que laplupart des services de conseils et de soutien ne soient disponib<strong>le</strong>s qu’en centre de santé etpeu détachés dans la communauté explique, entre autres, <strong>le</strong>s difficultés rencontrées par <strong>le</strong>smères <strong>à</strong> utiliser ces services ainsi que <strong>le</strong>s attitudes parfois méfiantes des populations loca<strong>le</strong>senvers des femmes ayant adopté des pratiques d’allaitement « différentes » des normessocia<strong>le</strong>s. Le système de santé est présenté ici comme un agent essentiel du changement etd’amélioration de la couverture et de qualité des services d’éducation et de soutien enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Nous discuterons plus en détails dans <strong>le</strong> chapitre quatre dediscussion généra<strong>le</strong> des contradictions entre la volonté du MOH/CW et de ses professionnelsde santé de conserver la responsabilité des questions relatives aux pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong>, et <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> national de dégradation économique et psychologique du secteur de lasanté.260
Synthèse de l’ensemb<strong>le</strong> des résultats de nos quatre études de recherche opérationnel<strong>le</strong>.L’ensemb<strong>le</strong> des études de recherche opérationnel<strong>le</strong>s que nous avons conduites de juin2001 <strong>à</strong> août 2004 dans <strong>le</strong> district de Buhera nous a permis d’apprécier certaines descontraintes programmatiques et socioculturel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> la mise en œuvre et <strong>à</strong> l’utilisation desinterventions de PTME tel<strong>le</strong>s que recommandées par <strong>le</strong> programme national.Le monitorage détaillé des activités de PTME proposées <strong>à</strong> MMH a montré une acceptabilitécroissante de ces services, meil<strong>le</strong>ure que cel<strong>le</strong> documentée dans d’autres con<strong>texte</strong>s ruraux <strong>à</strong> lamême période. La couverture en services de conseil et dépistage prénatal du VIH, l’étape laplus délicate sur <strong>le</strong>s plans psychologiques et sociaux, s’est maintenue autour de 75-90% toutau long de la période d’étude. Pourtant, nous verrons dans <strong>le</strong> chapitre quatre que <strong>le</strong>sconditions socioéconomiques de gestion de l’infection par <strong>le</strong> VIH au Zimbabwe, surtoutparmi <strong>le</strong>s femmes, sont particulièrement comp<strong>le</strong>xes. L’intervention médicalisée de PTME, laprise de la prophylaxie ARV, s’est révélée largement insuffisante et diffici<strong>le</strong> <strong>à</strong> monitorer.Nous verrons que dans un con<strong>texte</strong> où l’efficacité du régime ARV par névirapine monodoseest sub-optima<strong>le</strong> et où <strong>le</strong>s conséquences virologiques de son administration intrapartum sontinquiétantes, la définition de régimes ARV et de stratégies opérationnel<strong>le</strong>s alternatives demise en œuvre de ces prophylaxies sont très probab<strong>le</strong>ment nécessaires. Le suivi aprèsl’accouchement des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH a été l’étape la plus faib<strong>le</strong> de la cascade deservices de PTME, largement en raison des contraintes de monitorage et d’identification desfemmes post-partum, mais aussi en raison des difficultés logistiques et socia<strong>le</strong>s d’accès auxservices de santé. Cette expérience pilote en zone rura<strong>le</strong> zimbabwéenne a largement bénéficié<strong>à</strong> la définition du programme national de PTME.Nous avons pu documenter l’amélioration considérab<strong>le</strong> des niveaux de sensibilisation et deconnaissance en matière de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera au cours de notre périoded’étude. Les indicateurs <strong>le</strong>s plus sensib<strong>le</strong>s aux campagnes de mobilisation communautaire <strong>à</strong>large échel<strong>le</strong> semb<strong>le</strong>nt avoir été liés aux connaissances généra<strong>le</strong>s en matière de PTME. Deslacunes et contradictions sont apparues au contraire dans la connaissance des spécificitéstechniques de la TME du VIH, notamment en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. En outre, <strong>le</strong>srésultats observés en termes d’attitudes et de pratiques de prévention de la transmissionsexuel<strong>le</strong> du VIH ont mis en lumière <strong>le</strong>s limites de certains types d’activités de sensibilisationet d’éducation communautaire dans la modification des comportements <strong>à</strong> risque.261
L’application des recommandations de santé publique en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIHest apparue comp<strong>le</strong>xe dans <strong>le</strong> district de Buhera. L’enquête communautaire de nutritioninfanti<strong>le</strong> parmi <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de services de PTME, et donc de servicesminimum de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, a néanmoins montré une tendance encourageantedans la compréhension de l’importance de l’allaitement maternel exclusif et du sevrageprécoce pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH. D’après <strong>le</strong>s femmes interrogées, ladisponibilité alimentaire et <strong>le</strong>s ressources financières ont été <strong>le</strong>s deux principaux facteursd’influence sur <strong>le</strong>urs pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Les dimensions socioculturel<strong>le</strong>s despratiques d’allaitement mixte ont été rarement évoquées. L’importance des servicesd’éducation, de conseil et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans la gestion desdifficultés d’allaitement et dans la fourniture d’aide matériel<strong>le</strong> a été soulignée, mais peu defemmes ont déclaré avoir accédé <strong>à</strong> ces services. Nous analyserons plus en détails dans <strong>le</strong>chapitre quatre toute la comp<strong>le</strong>xité de la modification des comportements de santé et denutrition infanti<strong>le</strong>, dans un con<strong>texte</strong> de <strong>le</strong>nte évolution des normes socia<strong>le</strong>s et de dégradationdu con<strong>texte</strong> économique du pays.L’importance du système de santé dans l’encouragement et <strong>le</strong> soutien <strong>à</strong> l’adoption desrecommandations de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques, et pas uniquement dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> du VIH, est apparue clairement au cours des entretiens avec <strong>le</strong>s informateurs clés.Les services d’éducation, de conseil et de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> disponib<strong>le</strong>sdans <strong>le</strong> district de Buhera étaient centrés sur la période de la grossesse et offertsprincipa<strong>le</strong>ment en centres de santé. La mise en œuvre de services de soutien avancés dans lacommunauté, offerts <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, semb<strong>le</strong>éga<strong>le</strong>ment indispensab<strong>le</strong>. Les enjeux de la mise en œuvre de stratégies de PTME postnata<strong>le</strong>,liés aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> mais aussi aux pratiques de prévention de latransmission sexuel<strong>le</strong> du VIH et aux conditions d’accès aux services de santé, sontintimement liées au con<strong>texte</strong> socioculturel des communautés et <strong>à</strong> la qualité des services desanté offerts et aux attitudes des agents de santé (professionnels ou non) en contact avec <strong>le</strong>sfemmes. Le rô<strong>le</strong> des conditions politiques et stratégiques de définition des recommandationsde santé de publique et d’investissements opérationnels pour la survie de la mère et del’enfant ne doit pas être sous-estimée.Nous discuterons de chacun de ces points de réf<strong>le</strong>xion dans <strong>le</strong> chapitre quatre ci-dessous.262
CHAPITRE 4. DISCUSSIONGENERALE263
4.1 INTERET ET LIMITES DE LA DEMARCHE DE RECHERCHEOPERATIONNELLE EN SANTE PUBLIQUELe travail de recherche opérationnel<strong>le</strong> présenté ci-dessus a combiné différentessources d’information et méthodologies de recherche, et <strong>le</strong>s enjeux de mise en œuvre desprogrammes de PTME ont été étudiés au niveau du système de santé, des professionnels desanté, des femmes bénéficiaires ainsi que des communautés impliquées. Dans l’ensemb<strong>le</strong>, laconstruction de ce travail de recherche opérationnel<strong>le</strong> en santé publique a privilégié certainsprincipes de l’épidémiologie socia<strong>le</strong>, notamment l’appréciation des contraintes imposées sur<strong>le</strong>s choix personnels et des facteurs sociaux qui encouragent ou limitent l’adoption depratiques de santé sans risques (Kawachi, 2002).Ces études ont été, par définition, conçues au sein d’un programme opérationnel déj<strong>à</strong> encours. La recherche opérationnel<strong>le</strong> est intégrée dans la réalité des activités de santé publiquede routine, et s’expose <strong>à</strong> un grand nombre de contraintes liées <strong>à</strong> ce con<strong>texte</strong> opérationnelpréexistant. Ainsi, chacune des approches de recherche décrites dans <strong>le</strong>s chapitres précédentsprésente certaines limites méthodologiques qui appel<strong>le</strong>nt <strong>à</strong> la prudence dans notre réf<strong>le</strong>xion etdans la définition de conclusions et de recommandations de santé publique.L’initiative pilote de PTME <strong>à</strong> MMH a en effet constitué un con<strong>texte</strong> de santé publiqueprivilégié et a servi de base <strong>à</strong> la conduite de l’ensemb<strong>le</strong> des différentes études de rechercheopérationnel<strong>le</strong> présentées dans <strong>le</strong> chapitre trois. La stratégie de monitorage détaillé, mise enplace dès <strong>le</strong>s premiers mois d’activités, a fourni des données de couverture et d’utilisation desservices de PTME. L’objectif des analyses quantitatives effectuées au cours du dérou<strong>le</strong>mentdes interventions pilotes était d’abord « programmatique ». Il s’agissait d’identifier <strong>le</strong>sactivités efficaces ou, en cas de difficultés, de suggérer des raisons explicatives et de définirdes stratégies d’amélioration. Les données obtenues ont éga<strong>le</strong>ment permis d’identifier desfacteurs d’acceptabilité chez <strong>le</strong>s femmes suivies <strong>à</strong> chaque étape des interventions de PTME,et, en cela, de mieux comprendre l’influence du con<strong>texte</strong> socioculturel des communautésvivant dans ce district rural sur l’intégration de nouvel<strong>le</strong>s activités de prévention duVIH/SIDA.264
Les conditions opérationnel<strong>le</strong>s de mise en œuvre de ce monitorage de routine ontrequis la révision des formulaires de suivi <strong>à</strong> deux reprises, au cours des premiers moisd’activités, ce qui explique que certains questionnaires soient comparativement incomp<strong>le</strong>ts.La principa<strong>le</strong> donnée manquante liée <strong>à</strong> ces révisions de questionnaires a été la date prévued’accouchement des femmes (et par extension <strong>le</strong>ur age gestationnel), définie au conseil posttest.De plus, certaines variab<strong>le</strong>s n’ont pu être utilisées <strong>à</strong> l’analyse, en raison de problèmes dedéfinition et de dénominateurs insuffisants. Ainsi <strong>le</strong> type d’emploi des femmes vues enconseil pré-test a été particulièrement comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> recueillir, et <strong>le</strong> risque de biais lié auximprécisions et aux incohérences des réponses était trop é<strong>le</strong>vé. Aucune analyse détaillée entermes de statut marital des femmes n’a pu être conduite en raison du pourcentage é<strong>le</strong>vé defemmes mariées et, de fait, du nombre insuffisant de données de comparaison. Malgré cesimperfections dans la col<strong>le</strong>cte des données, la qualité des informations recueillies dans <strong>le</strong>cadre de l’initiative pilote de PTME <strong>à</strong> MMH, en zone rura<strong>le</strong>, et aux cours des activitésopérationnel<strong>le</strong>s de routine, est é<strong>le</strong>vée, et sans doute meil<strong>le</strong>ure qu’aucun système de routine quine pourrait avoir <strong>le</strong>s mêmes exigences quantitatives et qualitatives.Les deux enquêtes CAP que nous avons conduites dans <strong>le</strong> district de Buhera ont décritet quantifié l’évolution, sur 18 mois, du niveau de sensibilisation et de connaissance enmatière de PTME dans la communauté. L’enquête CAP, outil de recherche quantitativerapide, permet de saisir une image ponctuel<strong>le</strong> de la réalité et de présenter une situation dansses grandes lignes (Scrimshaw and G<strong>le</strong>ason, 1992). Il est important de souligner que cetteméthode de recherche est davantage adaptée <strong>à</strong> la documentation globa<strong>le</strong> des attitudes et desconnaissances sur un sujet donné, qu’<strong>à</strong> la description exacte et la compréhension descomportements de santé (Bernard, et al., 1984; Scrimshaw, et al., 1991). En effet, l’effet de la« mémoire té<strong>le</strong>scopique », <strong>le</strong>s biais de mémoire plus ou moins conscient (gêne des personnesinterrogées) qui conduisent <strong>à</strong> des imprécisions ou des distorsions dans <strong>le</strong>s réponses (Husbandand Foster, 1987), tendent <strong>à</strong> bonifier <strong>le</strong>s situations décrites et <strong>à</strong> idéaliser la situation réel<strong>le</strong>,notamment en termes de comportements et de pratiques de santé (Wilson and Mehryar, 1991).Il est souvent suggéré aussi que la structure des questionnaires CAP, <strong>le</strong> choix, l’ordre et <strong>le</strong> tondes questions, tendent <strong>à</strong> refléter <strong>le</strong> système de va<strong>le</strong>urs voire même <strong>le</strong>s préjugés des chercheurs(Scrimshaw and G<strong>le</strong>ason, 1992). Malgré <strong>le</strong>s limites comportementa<strong>le</strong>s et qualitatives desenquêtes CAP, cel<strong>le</strong>s-ci sont parfaitement adaptées <strong>à</strong> des conditions opérationnel<strong>le</strong>s, audiagnostic rapide de la situation, et permettent d’informer <strong>le</strong>s acteurs de santé publique ducon<strong>texte</strong> dans <strong>le</strong>quel ils travail<strong>le</strong>nt (Okware, et al., 2001). Dans notre cas précis, nous avons265
pu présenter une vision d’ensemb<strong>le</strong> du « climat » dans <strong>le</strong>quel se sont intégrées <strong>le</strong>s activités dePTME conduites <strong>à</strong> MMH, et une vision encourageante, illustrant <strong>le</strong>s domaines d’efficacité desactivités de mobilisation communautaire menées.Il est important de souligner que cette étude pré/post intervention n’est pas conçue comme unessai randomisé contrôlé. Il nous est donc impossib<strong>le</strong> de définir un impact direct de lacampagne de mobilisation communautaire sur la connaissance en matière de PTME. Il n’estpas exagéré de considérer, cependant, que la nette amélioration entre <strong>le</strong>s résultats de 2002 et2004, avec des différences brutes de niveaux de sensibilisation et de connaissance souventsupérieures <strong>à</strong> 30%, puisse être <strong>le</strong> fait de ces activités intenses de sensibilisation et depromotion de la santé.En outre, ces enquêtes CAP ont été conduites au sein d’un groupe de population particulier,<strong>le</strong>s femmes ayant accès aux services de santé. La couverture en soins prénatals du district deBuhera est trop faib<strong>le</strong> pour préjuger de la représentativité des résultats obtenus. Nousn’essayerons donc pas de généraliser nos résultats <strong>à</strong> la population généra<strong>le</strong> du district.Cependant, l’amélioration des connaissances et des pratiques de PTME parmi <strong>le</strong>s femmesreprésente l’objectif ultime des activités de sensibilisation et d’éducation en matière dePTME. C’est pourquoi nous considérerons cette étude parmi <strong>le</strong>s femmes en centres de santécomme un indicateur valide de l’effet de la campagne de mobilisation conduite dans <strong>le</strong>district.Les deux études sur <strong>le</strong>s problématiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ont été transversa<strong>le</strong>s,conduites <strong>à</strong> un point donné dans <strong>le</strong> temps. La mise en œuvre de l’enquête MMCHS auprès desfemmes et enfants ayant bénéficié de services de PTME <strong>à</strong> MMH, impliquant un suivicommunautaire post-partum, a été comp<strong>le</strong>xe, comme l’indique <strong>le</strong> taux de réponse de 61,7%.En effet, en dépit d’une stratégie de terrain active, comprenant l’invitation des mères <strong>à</strong> <strong>le</strong>urclinique loca<strong>le</strong> ou l’entretien <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, une importante proportion de l’échantillon d’enquêten’a pas été contactée. De nombreuses femmes n’ont pas été identifiées par <strong>le</strong>s enquêteurs enraison des adresses incohérentes fournies pendant <strong>le</strong>s soins prénatals, mais aussi en raison desmouvements de population au sein du district de Buhera et vers d’autres régions du pays. Lamobilité de la population zimbabwéenne a été décrite comme importante en zone rura<strong>le</strong> auZimbabwe (Boerma, et al., 2003). De plus, une tradition zimbabwéenne fait qu’une grandepartie des femmes enceintes décident d’accoucher dans <strong>le</strong>ur village parental, principa<strong>le</strong>ment266
<strong>le</strong>s primipares (kusungira) ; <strong>le</strong>ur présence <strong>à</strong> Murambinda ou dans <strong>le</strong>s villages voisins lors de<strong>le</strong>ur grossesse était temporaire. Quelques mois après l’accouchement, ces femmes étaientreparties auprès de <strong>le</strong>ur partenaire et étaient donc injoignab<strong>le</strong>s. Le fait que <strong>le</strong>s pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> n’aient pas été documentées parmi près de 40% des femmes ciblées est unedes limites de cette étude.La contrainte principa<strong>le</strong> de l’étude MMCHS tient <strong>à</strong> son schéma transversal. Il est établi que cetype d’enquête ne permet pas la même précision dans <strong>le</strong> recueil d’informations que des étudeslongitudina<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>s indicateurs estimés doivent donc être considérés avec précaution. Il a étésuggéré par certains auteurs que <strong>le</strong>s enquêtes transversa<strong>le</strong>s étaient plus <strong>à</strong> même de documenterdes tendances populationnel<strong>le</strong>s que des pratiques individuel<strong>le</strong>s (Bland, et al., 2003). Lesestimations des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> des femmes ayant bénéficié de services dePTME <strong>à</strong> MMH ont été basées sur des données auto-déclarées, col<strong>le</strong>ctées au cours d’unentretien unique. Ceci peut avoir conduit <strong>à</strong> un biais de mémoire dans la déclaration des âges <strong>à</strong>l’introduction d’autres aliments que <strong>le</strong> lait maternel, phénomène souligné dans des étudesprécédentes (Bland, et al., 2003). Nous n’avons donc pas présenté d’estimations construitesdes taux d’allaitement maternel exclusif ou d’allaitement mixte. Cependant, <strong>le</strong>s informationscol<strong>le</strong>ctées au cours de cette enquête MMCHS nous ont permis d’avoir une idée du type depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s femmes, informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique, et ayantbénéficié d’un minimum d’éducation, de conseil et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>, ont choisi de déclarer dans un con<strong>texte</strong> africain et rural, sévèrement touché parl’épidémie du VIH/SIDA et par la dégradation du niveau économique des ménages.Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s données relatives au sexe des enfants inclus dans l’étude ont été« corrompues » informatiquement, si bien que seu<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s données de sexe des enfants exposésau VIH étaient disponib<strong>le</strong>s. Bien que des données anthropométriques précises aient étécol<strong>le</strong>ctées lors de l’entretien, <strong>le</strong> calcul d’indicateurs du statut nutritionnel des enfants s’estdonc révélé impossib<strong>le</strong>. De plus, en raison de trop faib<strong>le</strong> nombre d’enfants hospitalisés, <strong>le</strong>sépisodes de maladies diarrhéiques ou respiratoires n’ont pu être associés aux pratiquesd’allaitement maternel documentées. Dans l’ensemb<strong>le</strong> donc, aucun lien entre <strong>le</strong>s pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong> statut nutritionnel et l’état de santé de l’enfant n’a pu être évalué. Nousavons donc orienté <strong>le</strong>s résultats de cette enquête MMCHS vers la description des motivations<strong>à</strong> l’adoption des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, du con<strong>texte</strong> familial et communautaire, etdonc procédé <strong>à</strong> une analyse davantage sociologique qu’épidémiologique. Les informations267
obtenues au cours des FGDs ont été particulièrement uti<strong>le</strong>s pour compléter notrecompréhension des enjeux de nutrition infanti<strong>le</strong>. Bien que <strong>le</strong>s FGDs, comme <strong>le</strong>s enquêtesCAP, appartiennent au groupe des techniques de recherche qualitative rapide, cette approcheconvient parfaitement <strong>à</strong> un con<strong>texte</strong> opérationnel où la compréhension des tendances et descomportements col<strong>le</strong>ctifs importe davantage que la mesure de certaines associations.L’enquête transversa<strong>le</strong> IFES conduite auprès d’informateurs clés afin d’évaluer ladisponibilité et l’acceptabilité des services de conseil et de suivi en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> a impliqué l’utilisation de questionnaires auto-administrés. Aucun entretien directentre l’équipe de recherche et <strong>le</strong>s professionnels de santé enquêtés n’a été conduit, <strong>le</strong>sinformations recueillies n’ont donc pas été vérifiées et confirmées avant analyse. Néanmoins,la supervision quotidienne de la qualité des questionnaires a permis de limiter la proportion dedonnées manquantes. De plus, cette étude s’adressait <strong>à</strong> des professionnels de santé éduqués,qualifiés, formés <strong>à</strong> la PTME et, dans l’ensemb<strong>le</strong>, motivés par l’amélioration des activités dePTME qu’ils mettaient en œuvre eux-mêmes. Il est donc raisonnab<strong>le</strong> de croire en la fiabilitédes données col<strong>le</strong>ctées.Il est important de souligner par ail<strong>le</strong>urs que cette étude a ciblé un groupe de la populationparticulier, <strong>le</strong>s professionnels de santé. Les agents de santé interrogés, en raison de <strong>le</strong>ur proprecon<strong>texte</strong> social et culturel, sont <strong>à</strong> même d’avoir partagé une perspective « sanitaire »,professionnel<strong>le</strong> et institutionnel<strong>le</strong> de la disponibilité, l’acceptabilité et <strong>le</strong> besoin de servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> district de Buhera. De cefait, notre étude ne constitue pas une description exhaustive et objective de ce type deservices. Cependant nous avons fourni ici un point de vue unique de la perception des agentsde santé sur <strong>le</strong>ur propre rô<strong>le</strong>, <strong>le</strong>ur position, et <strong>le</strong>ur capacité <strong>à</strong> offrir des services d’éducation etde soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et sur <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> des famil<strong>le</strong>s et communautés enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Cette étude a représenté un premier pas vers la définitiond’améliorations futures qui seraient comprises, acceptées et adoptées par <strong>le</strong>s agents de santé,encore largement responsab<strong>le</strong>s de l’offre de soins dans <strong>le</strong> district de Buhera.Nos différents travaux de recherche opérationnel<strong>le</strong> ont confirmé l’intérêt de cettestratégies de recherche en santé publique pour améliorer la connaissance des situationsloca<strong>le</strong>s, et particulièrement des besoins et des perceptions des acteurs de santé publique,des populations cib<strong>le</strong>s et des bénéficiaires de ces interventions de santé publique. Ainsi,268
l’expérience pilote de PTME <strong>à</strong> MMH a été partagée dès <strong>le</strong>s premiers mois d’activités auniveau national. Les contraintes en matière de ressources humaines et de <strong>le</strong>ur niveau dequalification pour la conduite des activités de conseil et dépistage du VIH, <strong>le</strong>s enjeux destigmatisation et d’acceptabilité des interventions de PTME postnata<strong>le</strong> du VIH par <strong>le</strong>sprofessionnels de santé d’un hôpital de mission catholique et par une communautééminemment rura<strong>le</strong>, sont autant de domaines auxquels <strong>le</strong> MOH/CW a fait référence dans ladéfinition de sa stratégie nationa<strong>le</strong> de PTME. MMH reste aujourd’hui un site pilote pour lamise en œuvre d’approches innovantes dans <strong>le</strong> domaine de la PTME et du VIH/SIDA.Par ail<strong>le</strong>urs, ces activités de recherche opérationnel<strong>le</strong> sont été conçues de manière <strong>à</strong> impliquer<strong>le</strong>s agents de santé et <strong>le</strong>s populations concernées par <strong>le</strong>s interventions de santé publique misesen œuvre. Il s’agissait par-l<strong>à</strong> même d’encourager l’appropriation des résultats et l’adoptionrapide des résultats de la recherche. Ainsi <strong>le</strong>s enquêtes CAP ont été conduites par desprofessionnels de santé de MMH qui ont pu, au cours de <strong>le</strong>urs entretiens avec <strong>le</strong>s femmesciblées, prendre la mesure des effets positifs des activités de sensibilisation conduitespersonnel<strong>le</strong>ment ou par <strong>le</strong>urs collègues et de la somme de travail encore nécessaire. Laméthodologie et <strong>le</strong> travail de terrain de l’enquête de nutrition infanti<strong>le</strong> MMCHS ont étéorganisés conjointement avec <strong>le</strong> personnel de santé de MMH. Lors de ces discussions, <strong>le</strong>smédecins et <strong>le</strong>s infirmières loca<strong>le</strong>s ont pu partager <strong>le</strong>ur perception de l’acceptabilité d’uneenquête de recherche opérationnel<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> domaine du VIH/SIDA chez <strong>le</strong>s femmes, ils ontéga<strong>le</strong>ment pu exprimer <strong>le</strong>urs recommandations en la matière et prendre conscience desconséquences directes des services offerts quotidiennement <strong>à</strong> MMH.Enfin, malgré l’existence de certaines limites en termes de représentativité de nos échantillonsd’étude, il est important de souligner que l’objet de la recherche opérationnel<strong>le</strong> est, commeson nom l’indique, d’être concret et contextuel, et d’améliorer <strong>le</strong>s conditions de mise enœuvre des résultats obtenus. Nos résultats sont directement applicab<strong>le</strong>s aux populationsloca<strong>le</strong>s, dans notre cas <strong>le</strong>s communautés du district de Buhera. Ils s’intègrent dans <strong>le</strong>quotidien des individus, dans <strong>le</strong>ur réseau de relations, et en ce sens, permettent unéclairage éminemment social des enjeux de PTME en milieu rural africain. Nos résultatsquantitatifs et qualitatifs ont permis de suggérer des réponses qui seraient adaptab<strong>le</strong>s <strong>à</strong>d’autres con<strong>texte</strong>s devant faire face aux difficultés opérationnel<strong>le</strong>s des stratégies de PTME etdes futures pistes de recherche programmatique et de réf<strong>le</strong>xion sociologique.269
4.2. LE DIFFICILE PASSAGE DE LA CONNAISSANCE A LA PRATIQUE ENMATIERE DE PTME4.2.1. Mise en œuvre des interventions de PTME en milieu rural africainA Les obstac<strong>le</strong>s programmatiques <strong>à</strong> chaque étape de la PTMELa plupart des publications scientifiques documentant <strong>le</strong>s expériences de PTME dans<strong>le</strong>s pays en développement présentent principa<strong>le</strong>ment des données quantitatives sur desindicateurs de processus. Certaines composantes du paquet de services de PTME, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>dépistage du VIH ou la modification des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, ont fait l’objetd’études ponctuel<strong>le</strong>s de recherche opérationnel<strong>le</strong>, plus qualitatives, que nous évoquerons ciaprès.Mais dans l’ensemb<strong>le</strong>, il est rare que ces artic<strong>le</strong>s abordent l’<strong>intégral</strong>ité de l’interventionde PTME, du dépistage prénatal jusqu’aux conditions de suivi deux ans après l’accouchement(date maxima<strong>le</strong> du dépistage de l’infection pédiatrique <strong>à</strong> VIH par des techniques biologiquesclassiques). Le travail de recherche que nous avons décrit dans <strong>le</strong> chapitre trois, abordant <strong>le</strong>sthématiques programmatiques généra<strong>le</strong>s et institutionnel<strong>le</strong>s de la PTME, mais aussi <strong>le</strong>s enjeuxde la mobilisation communautaire, de même que <strong>le</strong>s questions plus comp<strong>le</strong>xes de suivi et derecours aux services de santé post-partum, présente en cela une approche particulièrementcomplète des enjeux de mise en œuvre, d’acceptabilité et d’utilisation des services de PTMEdu VIH.La principa<strong>le</strong> source d’informations relative aux réussites et aux contraintesopérationnel<strong>le</strong>s de l’introduction des services de PTME en routine est la « littérature grise ».Ainsi, <strong>à</strong> partir du début des années 2000, plusieurs grandes institutions internationa<strong>le</strong>s desoutien technique et financier en santé publique, tel<strong>le</strong>s que l’UNICEF (Rutenberg, et al.,2003a), l’ONUSIDA – Croix Rouge en Thaïlande (UNAIDS, 2001a; UNAIDS and Thai RedCross AIDS Research Centre, 2001) ou Population Council (Horizons) en Tanzanie et auKenya (Horizons, 2002) se sont efforcés de partager <strong>le</strong>s expériences de PTME de <strong>le</strong>urs payspartenaires, principa<strong>le</strong>ment aux ressources limitées. Certains gouvernements ont éga<strong>le</strong>mententrepris de documenter eux-mêmes la mise en œuvre de <strong>le</strong>ur programme national de PTMEcomme l’Afrique du Sud. La revue des expériences de 18 sites pilotes sud-africains a soulignéla diversité géographique des situations opérationnel<strong>le</strong>s et l’importance d’une expansion270
mesurée <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> (Mc Coy, et al., 2002). Ces différents rapports illustrentcombien l’application et l’appropriation de recommandations internationa<strong>le</strong>s de PTME estcomp<strong>le</strong>xe et combien l’acceptabilité des services par <strong>le</strong>s populations, l’adaptation du systèmede santé, et la définition de solutions loca<strong>le</strong>s appropriées, requièrent un engagement national <strong>à</strong>la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA. L’exemp<strong>le</strong> du Zimbabwe que nous avons illustré dans <strong>le</strong> chapitretrois est donc assez représentatif des défis politiques, financiers et stratégiques de la mise enœuvre d’interventions de prévention du VIH/SIDA.A.1 L’engagement politique et financier en faveur de la PTMELe Zimbabwe s’est investi dans une politique nationa<strong>le</strong> de PTME plus de deux ansaprès la publication des résultats de la recherche épidémiologique en matière de prophylaxieARV par névirapine monodose. Ce manque relatif de réactivité politique du gouvernement etministères concernés est une des raisons expliquant la couverture encore largementinsuffisante des services de PTME dans <strong>le</strong> pays. En effet, il est reconnu que <strong>le</strong>s succès entermes de disponibilité de services de PTME en Thaïlande sont largement dus au soutienpolitique au niveau central et <strong>à</strong> l’adaptation rapide aux résultats de la recherche des stratégiesnationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA. La politique nationa<strong>le</strong> thaïlandaise a recommandél’intégration des services de PTME (régime court de zidovudine) dans tous <strong>le</strong>s centres desanté publics du pays dès la fin des années 1990, c’est-<strong>à</strong>-dire dans <strong>le</strong>s semaines ou <strong>le</strong>s moisqui ont suivi la mise <strong>à</strong> disposition des résultats de la recherche. Le suivi informatisé etl’évaluation continue des activités a permis de montrer que, d’octobre 2000 <strong>à</strong> septembre 2001,plus de 90,3% et 71% des femmes ayant et n’ayant pas bénéficié de soins prénatals ont ététestées pour <strong>le</strong> VIH (Amornwichet, et al., 2002). Parmi <strong>le</strong>s raisons avancées pour expliquer cesuccès thaïlandais, <strong>le</strong>s auteurs mentionnent l’importance de mettre en œuvre des initiativespilotes, gérées loca<strong>le</strong>ment, avant d’engager une politique nationa<strong>le</strong> <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong>, ainsi quede se fonder sur la participation et la collaboration entre décideurs politiques locaux,chercheurs, médecins et ONG. Cette communication interne au sein des structuresgouvernementa<strong>le</strong>s de santé, et entre <strong>le</strong>s différents acteurs impliqués dans la mise en œuvre oula promotion des activités de PTME, est aussi essentiel<strong>le</strong> que comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> organiser. Il a étésuggéré que la motivation politique et la démarche multisectoriel<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong>VIH/SIDA initiée dès la fin des années 1980 avaient permis de renforcer <strong>le</strong>s capacitésnationa<strong>le</strong>s d’éducation, de prévention et de soins, et de réduire la préva<strong>le</strong>nce et l’incidence del’épidémie en Ouganda (Okware, et al., 2001). L’engagement des responsab<strong>le</strong>s politiques peut271
en effet être considéré comme la première forme de mobilisation socia<strong>le</strong>. La plupart des paysd’Afrique austra<strong>le</strong> n’ont pas bénéficié de ce <strong>le</strong>adership et de cette volonté de coordinationpolitique. Le MOH/CW du Zimbabwe a publié en 2000 une brochure présentant la stratégienationa<strong>le</strong> de communication en matière de PTME et dans laquel<strong>le</strong> il est explicitement faitappel <strong>à</strong> tous <strong>le</strong>s membres influents du pays, des par<strong>le</strong>mentaires et autres représentantsministériels aux chefs de villages ruraux 82 . Bien que ce document ait été peu diffusé, etmalgré un réel manque de réactivité du gouvernement face <strong>à</strong> l’urgence de santépublique de l’épidémie de VIH (pas seu<strong>le</strong>ment pédiatrique), <strong>le</strong> Zimbabwe s’est engagédepuis quelques années dans une importante démarche de coordination des initiativespilotes et nationa<strong>le</strong>s de PTME (voir partie 1.2) qui a permis d’améliorerconsidérab<strong>le</strong>ment, et en un temps court, la couverture des services de PTME.Le Zimbabwe est en effet un exemp<strong>le</strong> de pays où <strong>le</strong> programme national de PTME estlargement soutenu par des financements extérieurs. Dès la fin des années 1990, afin d’initieret d’accélérer l’accessibilité des interventions de PTME <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong>, <strong>le</strong> MOH/CW afait appel aux fonds internationaux et bilatéraux d’aide en santé publique. Il est estimé qu’en2003 <strong>le</strong>s financements américains d’EGPAF et de USAID ont permis de dispenser 30 <strong>à</strong> 40%des activités de PTME <strong>à</strong> échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong> 83 . Par ail<strong>le</strong>urs, l’intervention ARV de PTME d’unegrande majorité de centres de santé au Zimbabwe, y compris MMH, a reposé entre 2000 et2005 sur <strong>le</strong>s dons consentis par des laboratoires pharmaceutiques ou des programmesbilatéraux ou multilatéraux, et ce dans <strong>le</strong> cadre d’une urgence de santé publique <strong>à</strong> court terme.Mais <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> politique et économique du Zimbabwe que nous avons décrit précédemment,caractérisé par une instabilité grandissante, est peu favorab<strong>le</strong> aux investissements extérieurs.Les stratégies et <strong>le</strong>s perspectives de pérennisation du soutien international au programmenational de PTME, mis en œuvre dans un con<strong>texte</strong> de dégradation du système de santé, sontencore trop aléatoires. Les succès documentés lors de nos études de recherche opérationnel<strong>le</strong>ne reflètent donc hélas qu’une situation ponctuel<strong>le</strong>, et <strong>le</strong>s évolutions au long terme desactivités de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera dépendront largement de l’engagement politiquenational <strong>à</strong> la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA.82 Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare. Prevention of Parent-To-Child HIV Transmission. A communication strategy for Zimbabwe 2001-2005.Harare: Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare, UNICEF; 2000.83 Cathy Wilfert. Communication personnel<strong>le</strong> Août 2004.272
A.2 L’importance de la couverture en services de santéLes interventions de PTME basées sur la prophylaxie ARV par névirapine monodoseont été déclarées coût-efficaces dès la fin des années 1990 (Marseil<strong>le</strong>, et al., 1999; Newell, etal., 1998). Le coût de la prophylaxie ARV par névirapine monodose est même nul pour <strong>le</strong>spays tels que <strong>le</strong> Zimbabwe qui bénéficient de donations de Boerhinger Ingelheim. Néanmoins,<strong>le</strong>s coûts additionnels en termes d’aménagement des services prénatals existants, de mise enœuvre de services de conseil et dépistage VIH, de formation du personnel ou de définition destratégies de suivi, expliquent que ces interventions restent inaccessib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> une large partie dela population dans <strong>le</strong>s pays en développement (Kapiriri, et al., 2003). La prise en compte del’ensemb<strong>le</strong> de ces variab<strong>le</strong>s économiques et sectoriel<strong>le</strong>s, et notamment la faib<strong>le</strong> offre et lafaib<strong>le</strong> acceptabilité des services de conseil et dépistage du VIH, liées entre autres auxdéfaillances du système de santé, a conduit <strong>à</strong> la révision <strong>à</strong> la hausse du rapport coût-efficacitéde l’intervention de névirapine monodose de PTME (Sweat, et al., 2004). La mise en œuvred’un paquet de services de PTME, qui implique une démarche d’intégration dans <strong>le</strong>s servicesmaterno-infanti<strong>le</strong>s existants, s’expose par-l<strong>à</strong> même aux difficultés des systèmes de santé enplace et, dans <strong>le</strong> cas du Zimbabwe, <strong>à</strong> un con<strong>texte</strong> de ressources limitées et de forte préva<strong>le</strong>ncede l’infection par <strong>le</strong> VIH (Bagga<strong>le</strong>y and van Praag, 2000).La plupart des difficultés et des contraintes dans l’accessibilité et l’utilisation desservices de PTME au Zimbabwe sont systémiques et dépendent largement de l’état dusystème de santé, par opposition au fonctionnement des interventions de PTME en el<strong>le</strong>smêmes.Lors de l’expérience pilote de MMH, nous avons pu vérifier <strong>à</strong> quel point certainesconditions minima<strong>le</strong>s de qualité généra<strong>le</strong> des services de santé sont nécessaires pourl’intégration des interventions de PTME : l’accès et <strong>le</strong> recours au soins pendant la grossesse,l’accouchement et après la naissance ; l’offre de soins par des professionnels de santésuffisamment formés ; la disponibilité de services de laboratoire minimum ; l’existence deservices d’obstétrique pouvant mettre en œuvre <strong>le</strong>s mesures universel<strong>le</strong>s de précaution, entreautres (World Health Organisation, 1998a). Les considérations programmatiques de mise enœuvre opérationnel<strong>le</strong> d’outils médicaux, <strong>le</strong>s rouages pratiques et logistiques des interventionsde PTME en centre de santé, au sein de la pyramide sanitaire, ont fait l’objet d’un certainnombre de discussions et de débats théoriques au cours d’ateliers et de conférencesinternationa<strong>le</strong>s mais <strong>le</strong>s études documentant <strong>le</strong>s contraintes institutionnel<strong>le</strong>s de l’offre intégréede services de PTME sont rarement publiées (Painter, et al., 2004). Si <strong>le</strong>s questions relatives273
aux modes de gestion logistique au sein des centres de santé, au circuit médical des femmesenceintes, aux stratégies de monitorage, sont éminemment contextuel<strong>le</strong>s comme nous l’avonsmontré au chapitre trois, la diffusion et la valorisation accrues des expériences loca<strong>le</strong>s(Rutenberg, et al., 2003b) permettrait de faciliter, pour un grand nombre de pays, <strong>le</strong> passagecritique de la recherche et des recommandations théoriques <strong>à</strong> la pratique de santé publique.En Thaïlande, un des facteurs de succès principaux du programme national de PTME aété la large couverture en infrastructures sanitaires du pays. L’accessibilité aux soins prénatalsdans d’autres pays en développement reste bien plus faib<strong>le</strong> (Amornwichet, et al., 2002). Ainsila couverture des services de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera est aujourd’hui encoreconfrontée <strong>à</strong> la couverture sanitaire insuffisante, avec plus de 20% des femmes enceintesn’ayant pas accès aux services de santé prénata<strong>le</strong> et surtout près de 50% des femmesn’accouchant pas dans un centre de santé. Au moment de l’introduction du programme pilotede PTME <strong>à</strong> MMH en 2001, la couverture maxima<strong>le</strong> en PTME dans <strong>le</strong> district était de 25%,c’est-<strong>à</strong>-dire la couverture en services de santé prénata<strong>le</strong> du centre de référence. Dans cedistrict rural du Zimbabwe, la qualité et l’efficacité des services de PTME reflètent <strong>le</strong>fonctionnement du système de santé dans son ensemb<strong>le</strong>. Comme dans <strong>le</strong> cas d’un grandnombre d’interventions pour la survie de l’enfant, la prévention de l’attrition de la cascadede services de PTME dépend, en grande partie, des investissements au long terme pourl’amélioration du système de santé. L’exemp<strong>le</strong> de l’hôpital de district de MMH montrenéanmoins que, dans un con<strong>texte</strong> de ressources humaines et financières limitées, lamobilisation et la motivation importantes du personnel local peuvent, malgré tout, rendrepossib<strong>le</strong> l’offre d’interventions de prévention du VIH/SIDA chez <strong>le</strong>s femmes enceintes.A.3 L’intégration des services de PTME au sein des autres services de santéAfin de faciliter l’intégration des nouvel<strong>le</strong>s activités de santé, et notamment <strong>le</strong>sinterventions de PTME, <strong>à</strong> tous <strong>le</strong>s niveaux (logistiques, humains, stratégiques), l’OMS a faitla promotion de stratégies « horizonta<strong>le</strong>s » d’amélioration généra<strong>le</strong> du système de santé, sousforme de sector wide approach programmes, SWAPs (World Health Organisation, 2000d).Cette approche stratégique vise <strong>à</strong> améliorer la circulation financière (par la centralisation desfonds de l’aide internationa<strong>le</strong> au sein des gouvernements locaux), <strong>à</strong> réduire la comp<strong>le</strong>xité demonitorage et d’évaluation des activités (par l’organisation régulière de réunions decoordination des bail<strong>le</strong>urs) et <strong>à</strong> renforcer la capacité et l’appropriation des gouvernements274
(<strong>le</strong>adership du ministère de la santé) (Chen, et al., 2004b). Le principe de base de l’approcheSWAPs est que <strong>le</strong>s décisions prises loca<strong>le</strong>ment seront plus effectives pour la réduction de lamorbi-mortalité infanti<strong>le</strong> (Tomkins, 2003). L’impact de ces nouvel<strong>le</strong>s approches reste <strong>à</strong>évaluer (Hutton and Tanner, 2004). Pendant de nombreuses années, en l’absence de planstratégique national de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA, l’intégration des activités du MOH/CW etdes autres ministères concernés est restée faib<strong>le</strong>. Il semb<strong>le</strong>rait approprié, au long terme,d’encourager de tels principes politiques d’intégration dans <strong>le</strong> cadre de la prévention duVIH/SIDA au Zimbabwe, tant au niveau national qu’au niveau du district du Buhera.Au niveau local, notre expérience d’introduction des services de PTME au VIH <strong>à</strong>MMH en 2001 ne s’est pas effectuée dans un con<strong>texte</strong> d’intégration horizonta<strong>le</strong> des activitésmais selon <strong>le</strong>s principes d’une initiative pilote. Des financements internationaux, uneexpertise technique extérieure et <strong>le</strong> recrutement de personnels additionnels ont participé <strong>à</strong> lamise en œuvre accélérée, dans un con<strong>texte</strong> rural, des interventions de PTME. Il ne fait aucundoute que, néanmoins, l’acceptabilité et l’utilisation des services de PTME a été favorisée,voire conditionnée, par l’utilisation des espaces disponib<strong>le</strong>s et des ressources humaines enplace, par la formation de l’ensemb<strong>le</strong> du personnel, par <strong>le</strong> respect des systèmes et desfonctionnements déj<strong>à</strong> établis, et par la volonté de partager <strong>le</strong>s ressources techniques etmatériel<strong>le</strong>s en commun, entre autres. L’insertion des activités de PTME au sein des servicesde routine de MMH a participé d’une véritab<strong>le</strong> démarche d’intégration opérationnel<strong>le</strong> desservices de santé.L’intégration des services de santé s’exprime par la participation <strong>à</strong> un objectif commund’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant, et <strong>à</strong> fortiori de la famil<strong>le</strong>. Ainsi, il s’agitpour <strong>le</strong> personnel de santé impliqué dans l’offre de services de PTME de maximiser chaquecontact de santé (conseil pré/post-test, conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, visites de suivi) avec <strong>le</strong>sfemmes (quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique) pour <strong>le</strong>ur faire bénéficier de l’ensemb<strong>le</strong> desservices dont el<strong>le</strong>s pourraient avoir besoin, que ce soit en termes de prévention, de soins ou desoutien. En effet, <strong>le</strong>s initiatives de PTME ne visent pas uniquement la prévention del’infection pédiatrique par <strong>le</strong> VIH. El<strong>le</strong>s participent non seu<strong>le</strong>ment d’une démarche globa<strong>le</strong> deprévention de la morbi-mortalité infanti<strong>le</strong>, notamment dans <strong>le</strong> cadre de l’initiative PCIME,mais aussi représentent une stratégie essentiel<strong>le</strong> de prévention des grossesses non-désirées etde prévention primaire du VIH (World Health Organisation, 2003f). Cette facette del’intégration des services de PTME et des autres interventions de santé de santé sexuel<strong>le</strong> et275
eproductive et de prévention de VIH/SIDA a été particulièrement comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> définir et <strong>à</strong>mesurer dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de l’hôpital rural de référence de MMH (voir point A.6). Si la PTMEest une intervention ciblée dans <strong>le</strong> temps, offerte pendant <strong>le</strong>s quelques semaines entourant lagrossesse, <strong>le</strong>s autres services de conseil en planning familial ou en prévention du VIH nebénéficient pas d’un ca<strong>le</strong>ndrier aussi précis. En outre, l’utilisation de services de planningfamilial est largement dépendante des conditions de suivi après l’accouchement,particulièrement comp<strong>le</strong>xes dans <strong>le</strong> district de Buhera. Les évaluations de rechercheopérationnel<strong>le</strong> permettant de définir <strong>le</strong>s stratégies appropriées d’intégration des services dePTME, de prévention des IST et des services de conseil et planning familial, basées surl’évidence, sont rares (Askew and Baker Maggwa, 2002) ; aucune étude expérimenta<strong>le</strong>d’intégration en la matière n’a pu être identifiée.L’élément fondamental d’intégration des services de PTME réside dans la pratiquequotidienne du personnel de santé. Au Kenya et en Zambie, <strong>le</strong> personnel de santé nedispensait pas l’ensemb<strong>le</strong> des messages de prévention du VIH ou de planning familial lors de<strong>le</strong>urs contacts avec <strong>le</strong>s femmes enceintes ou après l’accouchement, créant un grand nombred’opportunités manquées de prévention (Rutenberg and Baek, 2004). Dans de nombreux paysen développement, aux ressources financières limitées et gravement affectés par l’épidémie deVIH/SIDA, <strong>le</strong>s ressources humaines sont peu motivées, insuffisamment formées, et rarementsupervisées et soutenues dans <strong>le</strong>urs activités de routine. La capacité de ce personnel de santé <strong>à</strong>intégrer de nouveaux services de santé est rarement remise en cause. Pourtant, il a étésouligné récemment que <strong>le</strong>s bail<strong>le</strong>urs et agences de développement internationa<strong>le</strong>s, moteursdes interventions de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement, manquaient de stratégiesd’investissement cohérentes et intégrées permettant de renforcer <strong>le</strong> contingent en ressourceshumaines. Leur intervention en matière de PTME se limite souvent <strong>à</strong> des ateliers et desformations complémentaires dont l’efficacité a été peu évaluée jusqu’<strong>à</strong> présent (Narasimhan,et al., 2004). Il est évident que la « rentabilité » des interventions de PTME, lapérennisation et l’intégration des activités de PTME seraient favorisées par l’inclusiondes thématiques de PTME dans la formation initia<strong>le</strong> du personnel médical et infirmier.Par ail<strong>le</strong>urs, dans la cadre de stratégies d’adaptation aux pénuries de professionnels de santéqualifiés, et dans un con<strong>texte</strong> où <strong>le</strong>s taux de renouvel<strong>le</strong>ment du personnel sont é<strong>le</strong>vés,l’intégration des services de PTME au sein des maternités et du système de santé local seheurte fréquemment <strong>à</strong> la multiplication et <strong>à</strong> la collaboration de personnels aux profils de poste276
différents. Ainsi, progressivement, <strong>le</strong>s services de PTME mis en œuvre dans des pays auxressources limitées impliquent entre autres des agents de santé professionnels, volontaires,traditionnels, modernes, formés ou accrédités (Narasimhan, et al., 2004). Lors de notrepériode d’étude <strong>à</strong> MMH, entre 2001 et 2003, <strong>le</strong>s services de PTME étaient sous laresponsabilité des conseil<strong>le</strong>rs et du personnel infirmier. Bien que nous ne l’ayons pasformel<strong>le</strong>ment documenté, l’implication de personnels extérieurs <strong>à</strong> MMH est susceptib<strong>le</strong>d’avoir ra<strong>le</strong>nti <strong>le</strong> processus d’intégration des pratiques de PTME et maintenu trop longtempsla perception d’activités de PTME différentes d’une pratique de routine de maternité. Un desprincipes de notre initiative pilote était de maintenir <strong>le</strong>s salaires des conseil<strong>le</strong>rs au mêmeniveau (voire légèrement inférieurs) que ceux du personnel infirmier local, afin de limiter <strong>le</strong>stensions et jalousies au sein de MMH. En outre, nous avons observé un renouvel<strong>le</strong>ment depersonnel important qui soulève de nombreuses questions en termes d’investissementsfinanciers dans la formation du personnel et d’implication individuel<strong>le</strong> d’un personnel qui esten transition perpétuel<strong>le</strong>. La compréhension de ces enjeux de ressources humaines, de <strong>le</strong>ursmigrations, et de l’impact sur la qualité des services de santé, est encore faib<strong>le</strong> maisnécessaire. Le besoin d’investissements financiers, d’initiatives de développement et desoutien du personnel de santé des pays aux ressources limitées est une priorité que <strong>le</strong>s agencesinternationa<strong>le</strong>s pourraient infléchir et stimu<strong>le</strong>r (Narasimhan, et al., 2004).Le degré d’intégration des activités de PTME au sein des services de maternité et desactivités de prévention du VIH/SIDA a été influencé par <strong>le</strong>s attitudes et <strong>le</strong>s discours dupersonnel de santé de MMH. Les services de PTME de MMH ont eu tendance <strong>à</strong> se focalisersur <strong>le</strong> cas des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH et de la prévention des infections pédiatriques.L’expérience de MMH, et <strong>le</strong>s déclarations du personnel local ont confirmé que peu demessages de prévention du VIH et de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient diffusés auprès des femmesséronégatives ou de statut sérologique inconnu. En particulier, <strong>le</strong>s femmes informées de <strong>le</strong>urstatut sérologique négatif bénéficiaient de peu ou pas de services de conseil sur <strong>le</strong>s pratiquessexuel<strong>le</strong>s sans risques, sur <strong>le</strong> risque de séroconversion pendant l’allaitement, ou surl’importance du suivi médical après l’accouchement. L’intérêt quasi-exclusif porté auxfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH a été source de nombreuses opportunités manquées d’éducationde santé publique et de prévention primaire du VIH parmi <strong>le</strong>s femmes séronégatives(représentant plus de 75% des femmes testées). Pourtant, <strong>le</strong> potentiel du conseil et dépistageprénatal du VIH comme stratégie de changement de comportements <strong>à</strong> risques et de préventionprimaire du VIH a été montré <strong>à</strong> plusieurs reprises (Korenromp, et al., 2005; Peck, et al., 2003;277
Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group, 2000). Les perspectives deprévention du VIH/SIDA associées aux services de PTME sont moins spontanémentpromues que <strong>le</strong>s bénéfices directs de ces interventions sur la santé de l’enfant.A.4 Les ressources humaines en conseil et dépistage du VIHAu-del<strong>à</strong> de l’intégration des activités de santé, <strong>le</strong>s difficultés de la mobilisationpratique et idéologique des ressources humaines nécessaires ont fait partie des contraintesprogrammatiques <strong>le</strong>s plus importantes de l’offre de services de PTME <strong>à</strong> MMH. La politiquenationa<strong>le</strong> en matière de personnel de santé dédié au conseil et dépistage du VIH a représentéune contrainte opérationnel<strong>le</strong> importante <strong>à</strong> MMH. Le MOH/CW a en effet longtemps refusél’adaptation des profils de poste de santé publique qui auraient pu faciliter la mise en œuvredes services de PTME : <strong>le</strong>s infirmières n’étaient pas autorisées <strong>à</strong> pratiquer <strong>le</strong> dépistage duVIH et <strong>le</strong> conseil pré/post-test ne pouvait être dispensé par des agents volontaires. La mise enœuvre des interventions pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH aurait été quasi-impossib<strong>le</strong> sans <strong>le</strong>recrutement de trois conseil<strong>le</strong>rs spécialisés (dont une infirmière) et d’un coordinateur <strong>à</strong> tempsp<strong>le</strong>in.Cet apport en ressources humaines, financée par EGPAF, <strong>le</strong> bail<strong>le</strong>ur extérieur, a étérelativement bien accepté par <strong>le</strong> personnel local, bien que l’intégration des conseil<strong>le</strong>rsspécialisés parmi <strong>le</strong> personnel local ait été un enjeu quotidien pendant <strong>le</strong>s 23 mois d’activitéspilotes. Il a été montré, dans d’autre con<strong>texte</strong>s, que l’implication d’ONG extérieures et autresinstitutions privées pouvait générer certains déséquilibres en termes de salaire, de formation,de supervision qui ne favorisent pas l’intégration et l’acceptabilité des services de conseil etdépistage du VIH (Mc Coy, et al., 2002). A MMH, des réunions mensuel<strong>le</strong>s organisées afinde discuter des statistiques d’activités, des contraintes logistiques et des attitudes du personnelde santé et des femmes, entre autres, ont permis de progressivement responsabiliser <strong>le</strong>personnel local. C’est ainsi que <strong>le</strong>s infirmières de MMH se sont <strong>le</strong>ntement appropriées <strong>le</strong>sobjectifs de PTME et ont spontanément décidé, <strong>à</strong> la fin de l’expérience pilote, de reprendre<strong>le</strong>s activités de conseil du VIH <strong>à</strong> tour de rô<strong>le</strong>, sur <strong>le</strong>ur temps de récupération. En Zambie,l’utilisation du personnel de santé au repos a permis de contourner <strong>le</strong>s difficultés liées auxpénuries de personnel, de garantir la qualité des services offerts, et de favoriser <strong>le</strong>développement des compétences loca<strong>le</strong>s (Sinkala, et al., 2004). La qualité du conseil dispensépar <strong>le</strong>s conseil<strong>le</strong>rs spécialisés et <strong>le</strong>s infirmières de MMH n’a pas été documentée, ni donc278
comparée. Néanmoins, nous n’avons observé aucune conséquence, en termes d’acceptabilitédes services de PTME, des mouvements de ressources humaines pour <strong>le</strong> conseil du VIHdispensé <strong>à</strong> MMH. Par ail<strong>le</strong>urs, au-del<strong>à</strong> de la motivation et de l’implication du personnel local,MMH a pu bénéficier de l’apport des conseil<strong>le</strong>rs du New Start Centre, <strong>le</strong> centre de conseil etdépistage du VIH pour la population généra<strong>le</strong>. Cette multiplication des acteurs potentielsd’offre de services de conseil du VIH a été critique dans la pérennisation des activités dePTME <strong>à</strong> MMH.Si cette expérience pilote s’avère positive au long terme, la sensibilisation et lamobilisation du personnel local aux impératifs de PTME n’ont pas été aisées. Bien que <strong>le</strong>district de Buhera bénéficie depuis 1994 d’une large couverture de projets communautaires enmatière de VIH/SIDA, tels que des initiatives de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> pour <strong>le</strong>s personnes vivantavec <strong>le</strong> VIH/SIDA ou des projets de soutien aux orphelins, en 2000, aucune initiative dediagnostic ou de soin du VIH/SIDA n’était disponib<strong>le</strong> <strong>à</strong> MMH. Dans cet hôpital éminemmentmissionnaire, <strong>le</strong>s infirmières étaient tout d’abord réticentes <strong>à</strong> la mise en œuvre desinterventions de PTME, argumentant que jamais la communauté, et moins encore <strong>le</strong>s femmes,ne seraient favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> la conduite d’activités de conseil et dépistage du VIH en routine. Cesréactions peuvent se comprendre comme l’expression, par <strong>le</strong> personnel de santé, de peursindividuel<strong>le</strong>s liées <strong>à</strong> la découverte de <strong>le</strong>ur propre statut sérologique. Ainsi, une enquêteconduite auprès de 182 professionnels de santé dans la province du Mashonaland East amontré que 87,4% d’entre eux n’avaient pas bénéficié du dépistage du VIH. La plupart (77%)ne souhaitaient pas être testés par peur de ne pas pouvoir gérer <strong>le</strong>s résultats (84,1%), parmanque de courage (78%) et par refus devant l’absence de traitement disponib<strong>le</strong>s (60%)(Tarwireyi and Majoko, 2003). Il semb<strong>le</strong> bien comp<strong>le</strong>xe pour des agents de santé peuconvaincus de l’utilité du dépistage du VIH d’encourager, par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong> dépistage desfemmes enceintes. La mobilisation des communautés et des femmes ciblées par <strong>le</strong>sinterventions de PTME ne doit pas faire oublier l’importance des attitudes et des perceptionsdu personnel de santé.Il est important de souligner en effet que si la démarche d’intégration desinterventions de PTME au sein des services de maternité de routine n’implique pas degeste médical spécifique et délicat, el<strong>le</strong> requiert de dispenser de nouvel<strong>le</strong>s activités etd’adopter des attitudes nouvel<strong>le</strong>s et une approche proactive face au VIH/SIDA. Lesagents de santé impliqués dans l’offre des services de PTME conseil<strong>le</strong>nt activement et279
« volontairement » <strong>le</strong>s femmes sur l’intérêt du dépistage, <strong>à</strong> la différence des centres de consei<strong>le</strong>t dépistage volontaires du VIH où ce sont <strong>le</strong>s patients qui font eux-mêmes la démarche. AMMH, au moment de l’expérience pilote de PTME, <strong>le</strong>s infirmières n’étaient pas impliquéesdirectement dans l’offre de services de conseil et dépistage du VIH. Néanmoins, el<strong>le</strong>s étaientconfrontées quotidiennement <strong>à</strong> cette nouvel<strong>le</strong> intervention de PTME et <strong>à</strong> la remise enquestions de <strong>le</strong>urs croyances. Il était donc important de progressivement encourager laparticipation des professionnels de santé en place, de modifier <strong>le</strong>urs attitudes, par ladémonstration de la faisabilité et de « l’impact » de ces interventions. Bien que n’occupantpas une position centra<strong>le</strong> dans l’offre des services de PTME, <strong>le</strong>s médecins ont joué un rô<strong>le</strong>essentiel dans <strong>le</strong> maintien de services de maternité de qualité, dans la motivation dupersonnel, l’initiative <strong>à</strong> l’innovation et <strong>le</strong> soutien au programme. Aujourd’hui, <strong>le</strong>s réserves dupersonnel de santé local ont été peu <strong>à</strong> peu dissipées, mais il est probab<strong>le</strong> qu’une approcheparticipative, de mobilisation socia<strong>le</strong> des acteurs de santé en place, aurait facilité davantage lacompréhension et l’implication des infirmières dans cette démarche individuel<strong>le</strong>, familia<strong>le</strong> etcommunautaire de prévention du VIH/SIDA.A.5 La couverture de la prophylaxie ARVL’introduction de nouvel<strong>le</strong>s activités de PTME au sein des services de santématernel<strong>le</strong> et infanti<strong>le</strong> – que ce soit l’éducation <strong>à</strong> la PTME, la proposition du conseil du VIH,la gestion du circuit des patientes, la supervision de l’intervention ARV, <strong>le</strong> suivi post-partum– a engendré du travail et des responsabilités supplémentaires pour <strong>le</strong> personnel de santé deMMH, et ce, dans des conditions où <strong>le</strong>s effectifs étaient déj<strong>à</strong> restreints. Aucune compensationfinancière ou en nature n’a été mise en place, ce qui peut expliquer, en partie, la motivationlimitée des infirmières de MMH dans <strong>le</strong>s premiers mois de l’initiative pilote de PTME.Malgré ces réticences du personnel local, l’acceptabilité de l’intervention ARV parmi <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH s’est révélée être plus importante <strong>à</strong> MMH que dans un grandnombre de sites des pays en développement. Comme nous l’avons présenté précédemment(voir point 3.1), il est possib<strong>le</strong> que ces différences s’expliquent par <strong>le</strong> calcul des indicateurs,l’acceptabilité pouvant refléter <strong>à</strong> la fois la prescription, la prise déclarée ou la prise observéede la prophylaxie ARV. Dans l’ensemb<strong>le</strong> néanmoins, un tiers des femmes infectées par <strong>le</strong>VIH, ayant reçu une prescription de névirapine monodose, ne sont pas parvenues <strong>à</strong> compléterl’intervention médicalisée.280
Plusieurs raisons peuvent expliquer cette couverture insuffisante en prophylaxie ARV. Toutd’abord, sur un plan institutionnel, une proportion importante de femmes n’accouchent pas <strong>à</strong>MMH ou dans un centre de santé local. Le manque de soutien des mères <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ne permetpas de <strong>le</strong>s encourager dans la démarche de prophylaxie ARV et de superviser sa prise.Néanmoins, une étude récente dans <strong>le</strong> district de Rakai en Ouganda a montré que la prise de lanévirapine maternel<strong>le</strong> et infanti<strong>le</strong> pouvait être améliorée par un suivi des femmes dans lacommunauté, au cours de visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> conduites par <strong>le</strong>s professionnels de santé, lors dela première semaine post-partum (Kagaayi, et al., 2005). Il est évident que <strong>le</strong>s contraintessystémiques de ressources humaines limitées et des difficultés de transport que connaît <strong>le</strong>Zimbabwe ne permettent pas, actuel<strong>le</strong>ment, une tel<strong>le</strong> démarche. Nous verrons plus tard que <strong>le</strong>soutien communautaire des femmes enceintes, pré- et post-partum, pourrait encourager nonseu<strong>le</strong>ment l’adhérence <strong>à</strong> la prophylaxie ARV, mais aussi la diffusion d’autres messages desanté publique importants.De plus, la politique nationa<strong>le</strong> de PTME au Zimbabwe spécifie que <strong>le</strong>s femmes infectées par<strong>le</strong> VIH ne peuvent recevoir une prescription de névirapine monodose qu’<strong>à</strong> partir de la 28 èmesemaine de grossesse. Près de 40% des femmes vues <strong>à</strong> MMH lors de la période d’étude, ayantbénéficié du conseil et dépistage du VIH avant <strong>le</strong>ur 28 ème semaine de grossesse, ont dû seprésenter <strong>à</strong> l’hôpital une deuxième fois pour <strong>le</strong>ur prescription. Les coûts financiers, lademande de temps, la contrainte familia<strong>le</strong> de ces déplacements répétés sont autant de facteurslimitant l’accès <strong>à</strong> la prophylaxie ARV. Le MOH/CW pourrait suivre l’exemp<strong>le</strong> du Kenya quia révisé sa politique nationa<strong>le</strong> permettant aujourd’hui la prescription de prophylaxie ARVpour la PTME pendant <strong>le</strong> conseil post-test, quel que soit l’âge gestationnel de la mère(Temmerman, et al., 2003). La f<strong>le</strong>xibilité des politiques et des systèmes de santé estnécessaire pour réduire la comp<strong>le</strong>xité, déj<strong>à</strong> inhérente <strong>à</strong> toute intervention médicalisée de santépublique, des services de PTME. Enfin, <strong>le</strong>s conditions plus généra<strong>le</strong>s d’acceptabilitépersonnel<strong>le</strong> des résultats du test sérologique chez <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH,influencées par la qualité du conseil VIH, <strong>le</strong> type de soutien familial et communautaire ou lapeur de la stigmatisation et la discrimination, peuvent réduire la possibilité de partager <strong>le</strong>srésultats du dépistage et expliquer en partie l’acceptabilité sub-optima<strong>le</strong> de l’interventionARV de PTME (Kiarie, et al., 2003).281
Peu d’études ont mesuré la prise réel<strong>le</strong> de la névirapine maternel<strong>le</strong> dispensée, au-del<strong>à</strong> dusimp<strong>le</strong> questionnement de la mère. En effet, <strong>le</strong>s femmes enceintes se présentent souvent <strong>à</strong>MMH en cours de travail avancé, et la prise médicamenteuse est donc rarement observée. I<strong>le</strong>st très probab<strong>le</strong> que la proportion de femmes ayant réel<strong>le</strong>ment ingéré la prophylaxie ARVsoit inférieure aux déclarations recueillies par <strong>le</strong> personnel de santé. A MMH, l’absencedéclarée de prise de la névirapine maternel<strong>le</strong>, que ce soit en raison de la non reconnaissancedes signes de travail, de l’accouchement <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> ou d’un oubli, explique que la proportionde nouveau-nés ingérant la névirapine ait souvent été supérieure <strong>à</strong> cel<strong>le</strong> des mères, et que prèsde 48% des nouveaux-nés aient reçu une doub<strong>le</strong> dose. L’efficacité opérationnel<strong>le</strong> et l’impacten population généra<strong>le</strong> de cette intervention ARV de PTME sont fragi<strong>le</strong>s. Au Kenya,l’efficacité de la névirapine monodose dans un con<strong>texte</strong> de prise de l’ARV déclarée <strong>à</strong> 80%était faib<strong>le</strong> voire nul<strong>le</strong> (Quaghebeur, et al., 2004). A MMH, la prise déclarée de la prophylaxieARV était de 60%. De tel<strong>le</strong>s statistiques constituent des arguments solides <strong>à</strong> la promotion del’introduction de combinaisons ARV afin de maximiser <strong>le</strong> potentiel de prévention de laPTME intra-partum au sein de cette trop faib<strong>le</strong> proportion de femmes ayant pris <strong>le</strong>urprophylaxie. De nouveaux régimes ARV de PTME devraient être introduits au Zimbabweavant la fin de l’année 2005 (communication personnel<strong>le</strong>, Dr Engelsmann, coordinatricemédica<strong>le</strong> <strong>ISPED</strong> – Zimbabwe). Ce type d’exemp<strong>le</strong> souligne <strong>à</strong> quel point la documentation del’expérience et des circonstances concrètes d’utilisation des résultats de la recherche estnécessaire <strong>à</strong> l’amélioration continue des services offerts. Il sera intéressant de comparer,dans des circonstances opérationnel<strong>le</strong>s, l’impact du changement de régime ARV surl’acceptabilité et l’impact des interventions péri-partum de PTME, mais aussi surl’utilisation des services de suivi après l’accouchement.A.6 Le suivi après l’accouchementLe con<strong>texte</strong> d’introduction des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH a été largementinfluencé par <strong>le</strong> fait que l’hôpital soit <strong>le</strong> centre de référence des 26 centres de santé du district.En effet, si la population vivant en zone rura<strong>le</strong> a parfois tendance <strong>à</strong> s’adresser aux niveauxsupérieurs de la pyramide sanitaire pour <strong>le</strong>s services de maternité (Sanders, et al., 1998), lademande de soins de santé de base prodigués post-partum s’exprime de préférence au niveaulocal. Ainsi, <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong> suivi des femmes et des enfants après l’accouchement apparaît avoirété l’un des points <strong>le</strong>s plus faib<strong>le</strong>s du paquet de services de PTME. Plusieurs types de facteursexpliquent cette faib<strong>le</strong> couverture.282
Tout d’abord, <strong>le</strong>s stratégies de suivi post-partum sont peu précises dans <strong>le</strong>s différents<strong>texte</strong>s de recommandations internationa<strong>le</strong>s de PTME de l’ONUSIDA ou de l’OMS. Lorsde la mise en œuvre des activités pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong> personnel de santé en place acertainement manqué d’expertise et de suggestions innovantes apportées de l’extérieur pourrenforcer <strong>le</strong> système de suivi existant. En effet, dans <strong>le</strong> district de Buhera, la faib<strong>le</strong> couvertureen soins post-natals, <strong>le</strong> manque de personnel en poste et formé <strong>à</strong> la PTME, ainsi que <strong>le</strong>manque de moyens de transport (pour que <strong>le</strong>s agents de santé se déplacent lors de visitesdomiciliaires ou pour que <strong>le</strong>s femmes et <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> parviennent au centre de santé pour <strong>le</strong>svisites de suivi prévues) ont constitué des freins importants aux activités de suivi dans lacommunauté.En outre, dans un con<strong>texte</strong> rural, où la mobilité géographique des populations implique desconditions comp<strong>le</strong>xes de suivi post-partum des mères et des enfants, l’intégration logistique etde monitoring de l’ensemb<strong>le</strong> des interventions de PTME au sein des services de santématerno-infanti<strong>le</strong>s est nécessaire. Nous avons déj<strong>à</strong> évoqué combien la définition de modu<strong>le</strong>sde formations intégrés en matière de santé reproductive, de PCIME, de nutrition et de PTME,entre autres, faciliterait une démarche holistique du personnel de santé, qui pourrait saisirchaque opportunité de contact avec la mère et l’enfant pour <strong>le</strong>ur dispenser <strong>le</strong>s services desanté appropriés. Cette démarche nécessite par ail<strong>le</strong>urs un système de communication et desuivi de l’information au niveau individuel. Trois ans après l’introduction des services dePTME dans <strong>le</strong> district de Buhera, aucun système de suivi standardisé couvrant <strong>le</strong>sinterventions de PTME après l’accouchement n’avait été mis en place <strong>à</strong> MMH, ou plusprécisément entre MMH et <strong>le</strong>s cliniques rura<strong>le</strong>s, que ce soit un suivi médical ou un suivi enrelation avec des associations loca<strong>le</strong>s. L’intervention pilote de PTME <strong>à</strong> MMH s’est davantagefocalisée sur <strong>le</strong>s services de prévention peri-partum du VIH que sur <strong>le</strong>s activités de préventionet de soutien post-partum. Dans ces circonstances, où <strong>le</strong>s femmes et <strong>le</strong>s enfants n’ont pubénéficier du soutien actif du système de santé, institutionnel et/ou communautaire, il estparticulièrement compréhensib<strong>le</strong> qu’ils n’aient pu ou voulu recourir aux soins et services desanté et aient été « perdus de vue » après l’accouchement.De plus, la fragilité des systèmes de communication et de collaboration entre <strong>le</strong>s centres desanté et <strong>le</strong>s organisations communautaires (de soins et de soutien <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> par exemp<strong>le</strong>) etl’inexistence d’outils d’identification des femmes ayant bénéficié de services de PTME <strong>à</strong>283
MMH a largement limité l’offre de services de soutien psychosocial et de nutrition infanti<strong>le</strong>après l’accouchement. La centralisation de l’offre de services de suivi <strong>à</strong> MMH, que ce soit <strong>le</strong>sréunions des groupes de soutien ou la disponibilité des conseil<strong>le</strong>rs en nutrition infanti<strong>le</strong>, n’apas permis <strong>le</strong> recours des femmes <strong>à</strong> des services et des structures appropriées qu’el<strong>le</strong>s auraientvoulu de proximité.A la fin de l’année 2004, un système de fiches de suivi médical, individuel<strong>le</strong>s, détenues par<strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de services de PTME, ainsi que par l’ensemb<strong>le</strong> des femmes ayantaccouché, a été introduit dans <strong>le</strong> district. L’objectif de ces fiches est de permettrel’identification des femmes, <strong>le</strong> transfert d’informations médica<strong>le</strong>s et donc un suivi adéquat etcontinu. L’efficacité de ce système de monitorage sur l’accès aux services de santé reste <strong>à</strong>démontrer. Il s’agira éga<strong>le</strong>ment de documenter <strong>le</strong>s conséquences de ce suivi individuel enmatière de confidentialité et de prévention de la stigmatisation liée au statut sérologiqueséropositif. En effet, l’existence de « carnets de santé » personnels peuvent <strong>à</strong> la foisresponsabiliser <strong>le</strong>s mères, <strong>le</strong>s rassurer sur l’existence d’un intérêt et d’un soutien du personnelde santé pour <strong>le</strong>ur condition, et <strong>le</strong>s encourager dans <strong>le</strong>urs démarches de santé ; mais ces outilspourraient aussi agir comme un frein psychologique ou sociologique par <strong>le</strong>quel <strong>le</strong>s femmesseraient trop faci<strong>le</strong>ment identifiées, se sentant contraintes dans <strong>le</strong>ur utilisation des services desanté et adoption de pratiques recommandées. Le MOH/CW a prévu une évaluation de cesnouveaux outils au cours de l’année 2005 (communication personnel<strong>le</strong>, Dr Engelsmann,<strong>ISPED</strong> Zimbabwe).L’expérience de MMH a montré que si une phase d’activités pilotes est critique pourla compréhension, <strong>à</strong> petite échel<strong>le</strong>, des rouages et des difficultés d’une nouvel<strong>le</strong> interventionde santé publique, <strong>le</strong> développement d’une approche de district doit être rapide. Ladisponibilité des services de suivi de PTME dans <strong>le</strong>s centres de santé de base, notamment entermes de prophylaxie par cotrimoxazo<strong>le</strong>, de planning familial, et de conseil en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, permet une prise en charge simplifiée des femmes devant bénéficier del’ensemb<strong>le</strong> du paquet de services de PTME. La recherche de la simplicité des démarches desanté est moins un défi programmatique qu’une nécessité socia<strong>le</strong>, afin de permettre auxfemmes de disposer des services de suivi et de soutien adéquats, nécessaires <strong>à</strong> la mise enœuvre des comportements qu’el<strong>le</strong>s sont encouragées <strong>à</strong> adopter.284
Afin de favoriser la proximité et la couverture des services de PTME, est-il faisab<strong>le</strong>,acceptab<strong>le</strong> et/ou nécessaire de modérer l’approche institutionnel<strong>le</strong> des activités de PTME ?Une démarche communautaire, non plus seu<strong>le</strong>ment liée <strong>à</strong> la gestion des enjeux et desconséquences de l’infection par <strong>le</strong> VIH, mais aussi permettant de faciliter l’offre et <strong>le</strong> suivi deservices de PTME, est-el<strong>le</strong> souhaitab<strong>le</strong> ?BLa PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement : interventions médica<strong>le</strong>s et/oucommunautaires?Le secteur de la santé au Zimbabwe, comme de nombreux autres pays endéveloppement, fait actuel<strong>le</strong>ment face <strong>à</strong> d’importantes pénuries en ressources humainessuffisamment qualifiées et motivées (Chen, et al., 2004a). Les dysfonctionnements dusystème de santé, l’incapacité de fournir au personnel de santé un cadre de travail et unemotivation adéquats sont une des raisons majeures de la couverture insuffisante desinterventions de santé publique, et ce dans <strong>le</strong> monde entier (Habte, et al., 2004). Commentpallier <strong>le</strong>s difficultés rencontrées au sein du système de santé pour permettre l’accès despopulations <strong>à</strong> ces services de base dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’une épidémie généralisée de VIH/SIDAcomme au Zimbabwe ?Actuel<strong>le</strong>ment, la tendance internationa<strong>le</strong> des chercheurs, décideurs et bail<strong>le</strong>urs desanté publique semb<strong>le</strong> encourager toutes <strong>le</strong>s initiatives en faveur de la« communautarisation » des activités opérationnel<strong>le</strong>s. Dans <strong>le</strong> cadre de l’initiative PCIME,il est fait promotion du rô<strong>le</strong> des famil<strong>le</strong>s et communautés qui, avec une formation adéquate,peuvent prévenir et identifier de nombreuses causes de morbi-mortalité de l’enfant. Parail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s programmes nationaux de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA de plusieurs pays auxressources limitées, ont défini des domaines de la santé publique appropriés pourl’intervention des agents de santé traditionnels tels que <strong>le</strong>s soins de santé communautaires ou<strong>le</strong> conseil. Au Zimbabwe, <strong>le</strong> besoin de soutien et de suivi des patients malades du SIDA a faitdes programmes de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> une panacée. Pourtant la nécessité de former <strong>le</strong>s famil<strong>le</strong>s,d’assurer un suivi continu par <strong>le</strong>s agents de santé communautaire, et <strong>le</strong> besoin accru de soinsau fur et <strong>à</strong> mesure que la maladie progresse, limitent la praticabilité de cette stratégie au longterme (Jackson and Kerkhoven, 1995). De plus, une étude conduite en 1998 a montré que <strong>le</strong>coût d’une visite <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> cadre d’un programme rural de soins du VIH/SIDA <strong>à</strong>domici<strong>le</strong> était équiva<strong>le</strong>nt <strong>à</strong> 2,7 jours de soins hospitaliers (dans un hôpital de district). Le coût285
important des soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> réduisait par-l<strong>à</strong> même <strong>le</strong> nombre de visites possib<strong>le</strong>s etimposait une charge de soins encore plus importante <strong>à</strong> la famil<strong>le</strong> des malades (Hansen, et al.,2000).Le con<strong>texte</strong> de mise en œuvre des interventions de PTME au Zimbabwe semb<strong>le</strong> <strong>à</strong>priori particulièrement différent de toute approche communautaire ou domiciliaire. Lesoutien financier et technique international <strong>à</strong> l’introduction des interventions pilotes dePTME au Zimbabwe a encouragé l’institutionnalisation de ces services. Les bail<strong>le</strong>urs desanté publique ont encouragé <strong>le</strong> développement de « sites » de PTME, <strong>le</strong> point focal deces interventions étant <strong>le</strong> centre de santé. Cette approche a favorisé la « médicalisation »des services de PTME au Zimbabwe.Pourtant, de nombreuses composantes du paquet de services de PTME ne sont pas naturel<strong>le</strong>sau secteur médical, tel<strong>le</strong>s que la mobilisation communautaire ou <strong>le</strong> conseil (que ce soit <strong>le</strong>conseil pré/post-test du VIH, <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> ou <strong>le</strong> conseil de suivipsychosocial). Au <strong>le</strong>ndemain de la phase pilote <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong>s infirmières ont été chargées desactivités de conseil. En effet, <strong>à</strong> MMH comme dans l’ensemb<strong>le</strong> du pays, <strong>le</strong>s piliers des activitésde PTME sont <strong>le</strong>s agents de santé. Mais <strong>le</strong>s professionnels de santé sont-ils <strong>le</strong>s plus <strong>à</strong> mêmede dispenser ces services « paramédicaux », en particulier dans un con<strong>texte</strong> de pénuries enressources humaines ? L’utilisation d’un personnel déj<strong>à</strong> débordé par ail<strong>le</strong>urs, laresponsabilisation de ce personnel dans la conduite d’activités consommatrices de temps etd’énergie est-el<strong>le</strong> une stratégie adéquate d’offre de services de conseil et dépistage du VIHaux femmes enceintes ? Quels sont <strong>le</strong>s enjeux, pour <strong>le</strong>s femmes et <strong>le</strong> personnel de santé luimême,de confier la responsabilité de la gestion d’une intervention de prévention duVIH/SIDA <strong>à</strong> des professionnels de santé ? Le centre de santé est-il <strong>le</strong> cadre idéal pourdispenser <strong>le</strong> conseil en matière de PTME ? Est-il nécessaire, faisab<strong>le</strong>, efficace de « démédicaliser» et délocaliser tout ou partie de ces activités de conseil, en confiant laresponsabilité de ces interventions de PTME non plus aux professionnels de santéinstitutionnels mais <strong>à</strong> des professionnels et des volontaires communautaires et sociaux ?L’analyse du type de relation pouvant exister entre <strong>le</strong> professionnel de santé et <strong>le</strong>/lapatient(e) bénéficiant de services de PTME est particulièrement instructive sur <strong>le</strong>s enjeuxd’une intervention médicalisée. Au Ghana, une étude évaluant, avant toute interventionopérationnel<strong>le</strong>, la connaissance et <strong>le</strong>s attitudes des femmes enceintes en matière de TME du286
VIH et du dépistage prénatal du VIH a montré que la plupart des femmes accepteraient <strong>le</strong>dépistage prénatal si <strong>le</strong>s professionnels de santé <strong>le</strong> <strong>le</strong>ur demandaient (Lee, et al., 2003). AuZimbabwe, <strong>le</strong>s professionnels de santé sont éga<strong>le</strong>ment très respectés. Dans <strong>le</strong> district deBuhera, <strong>le</strong>s infirmières des centres de santé de base en zone rura<strong>le</strong>, exerçant souvent seu<strong>le</strong>s,bénéficient de la confiance de la population. Les infirmières « savent ce qui est bon pour <strong>le</strong>urcommunauté » et seraient susceptib<strong>le</strong>s de « convaincre » <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> adopter certainsservices ou pratiques de santé. Ainsi en Tanzanie, certains conseil<strong>le</strong>rs ont vécu comme unéchec <strong>le</strong> fait de ne pas convaincre <strong>le</strong>s femmes d’accepter <strong>le</strong> dépistage du VIH (de Paoli, et al.,2002). En manière de nutrition infanti<strong>le</strong>, aucun des répondants de notre enquête IFES n’adéclaré que l’éducation et <strong>le</strong> soutien qu’ils offraient aux mères pouvait être assimilé <strong>à</strong> une« <strong>le</strong>çon » ou <strong>à</strong> la décision des options et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> adoptées par <strong>le</strong>smères. Ils ont reconnu cependant que <strong>le</strong> conseil et <strong>le</strong>s conseils émanant des professionnels desanté sont souvent perçus comme <strong>le</strong>s « derniers mots » et donc mis en application, comme ill’a été montré en Tanzanie et en Afrique du sud (de Paoli, et al., 2002; Seidel, et al., 2000). Lafrontière entre choix et contrainte de santé peut donc être perméab<strong>le</strong> pour de nombreuxprofessionnels de santé (Williams, et al., 2002).De tels exemp<strong>le</strong>s soulignent la position critique des agents de santé en charge duconseil qui pourraient avoir tendance <strong>à</strong> abuser, non volontairement mais par souci d’efficacité,de <strong>le</strong>ur pouvoir et se détourner des objectifs de décision éclairée liée au conseil du VIH.L’influence des professionnels de santé peut éga<strong>le</strong>ment jouer en sens inverse et freinerl’utilisation des services de PTME. Ainsi, en Côte d’Ivoire, <strong>le</strong> fait que <strong>le</strong>s femmes infectées <strong>le</strong>VIH aient vécu ou aient peur de vivre une expérience négative lors du contact avec <strong>le</strong>sprofessionnels de santé responsab<strong>le</strong>s de la PTME était une raison de non-acceptabilité de laprophylaxie ARV (Painter, et al., 2004). La position des professionnels de santé en zonerura<strong>le</strong>, qui vivent près de <strong>le</strong>urs patientes et peut être <strong>le</strong>s connaissent, est parfois délicate. Lesfemmes, qui craignent <strong>le</strong> manque de confidentialité, préfèrent refuser <strong>le</strong> dépistage du VIH(Matho<strong>le</strong>, et al., 2004).Au Zimbabwe, une étude qualitative évaluant <strong>le</strong>s rapports et <strong>le</strong>s modes de communicationentre infirmières en maternité et <strong>le</strong>s femmes enceintes a souligné l’existence d’une relationd’autorité importante, et d’une attitude parfois soumise des femmes (Murira, et al., 2003).L’expérience des interventions de PTME mises en œuvre <strong>à</strong> MMH a révélé l’existence depressions socioculturel<strong>le</strong>s au sein même du système de santé. Ces contraintes se sont287
exprimées notamment dans <strong>le</strong>s discours des professionnels de santé (souvent des femmesel<strong>le</strong>s-mêmes). Ainsi par exemp<strong>le</strong>, lors des séances d’éducation pour la santé dispenséeschaque matin <strong>à</strong> MMH, incluant <strong>le</strong>s messages de PTME, il était fréquent d’entendre <strong>le</strong>sinfirmières suggérer aux femmes, non seu<strong>le</strong>ment de discuter de la PTME avec <strong>le</strong>ur partenaire,mais surtout de <strong>le</strong>ur demander l’autorisation de bénéficier de services de conseil et dedépistage du VIH. Le manque d’autonomie des femmes et <strong>le</strong>ur faib<strong>le</strong> pouvoir de décision,seraient confortés par <strong>le</strong>s professionnels de santé eux-mêmes, qui <strong>le</strong>ur imposent <strong>le</strong>ur proprestabous, transfèrent <strong>le</strong>urs propres inquiétudes sur <strong>le</strong>urs patientes, et par-l<strong>à</strong> même contribuent <strong>à</strong>freiner l’acceptabilité des services de PTME.Il est donc possib<strong>le</strong> que <strong>le</strong> professionnel de santé, responsab<strong>le</strong> des statistiquessanitaires d’efficacité, débordé par une multitude de fonctions cliniques et administratives,détenteur d’un pouvoir social particulier dans ces communautés rura<strong>le</strong>s, ne représente pasforcément <strong>le</strong> meil<strong>le</strong>ur interlocuteur en matière de conseil du VIH. Pour pallier ces contraintes,la faisabilité et la qualité de l’utilisation de personnels non-professionnels ont été étudiées.Les arguments en faveur de la participation de conseil<strong>le</strong>rs volontaires sont principa<strong>le</strong>mentlogistiques, <strong>le</strong>ur intervention permettant d’alléger la charge de travail d’un personnel infirmierdéj<strong>à</strong> débordé par ail<strong>le</strong>urs. Le fait que ces agents volontaires soient souvent recrutés parmi desgroupes de soutien et soient eux-mêmes parfois infectés par <strong>le</strong> VIH, permet une éducation etun dialogue par <strong>le</strong>s pairs qui est reconnu comme une stratégie de prévention du VIH/SIDAparticulièrement efficace (voir partie 4.2.3). Ces volontaires disposeraient de davantage detemps et de compétences interpersonnel<strong>le</strong>s, seraient davantage sensibilisés aux enjeux sociauxde la connaissance d’un statut séropositif, et permettraient d’améliorer l’acceptabilité desservices de PTME parmi <strong>le</strong>s femmes plus socia<strong>le</strong>ment exposées au risque du VIH.Au Zimbabwe, cette stratégie communautaire, longtemps refusée par <strong>le</strong> MOH/CW et <strong>le</strong> corpsprofessionnel des infirmières, semb<strong>le</strong> être de plus en plus encouragée dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> del’offre de services de PTME. En 2004, <strong>le</strong> MOH/CW a crée un nouveau poste de santépublique, <strong>le</strong> Primary Care Counsellor (PCC), dont <strong>le</strong>s responsabilités principa<strong>le</strong>s sont <strong>le</strong>conseil du VIH, <strong>le</strong> conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, ainsi que <strong>le</strong> conseil auprès despatients tubercu<strong>le</strong>ux. De la même façon, <strong>le</strong>s CDC américains, en collaboration avec ZACH(Zimbabwe Association of Church Related Hospitals), soutiennent depuis 2003 l’offre deservices de conseil du VIH par des volontaires au sein de certains hôpitaux de mission dupays. La multiplication des acteurs et des bail<strong>le</strong>urs de santé publique impliqués dans la PTME288
permet une grande f<strong>le</strong>xibilité stratégique et programmatique qui favorise <strong>le</strong>s approchesinnovantes en termes de ressources humaines. Cet état de fait du programme national dePTME profite au MOH/CW qui espère ainsi sans cesse améliorer la couverture, la qualité etl’acceptabilité des services de PTME.Pour <strong>le</strong> moment au Zimbabwe, l’implication de volontaires dans l’offre de certainescomposantes du paquet de services de PTME ne concerne pas l’intervention ARV. EnTanzanie, l’implication de sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s dans l’observation de la prise de lanévirapine monodose dans la communauté a été suggérée comme « stratégie intermédiaire »pour améliorer l’acceptabilité de la prophylaxie ARV (Bulterys, et al., 2002). Ces agents desanté connaissent <strong>le</strong>s traditions loca<strong>le</strong>s, bénéficient de la confiance de la population, sontsusceptib<strong>le</strong>s de mobiliser la communauté pour encourager l’acceptabilité de nouvel<strong>le</strong>sinterventions de santé publique et pourraient constituer un appui <strong>à</strong> une approche décentraliséede l’offre de services de PTME. Au Zimbabwe, une part importante de la population rura<strong>le</strong>n’a pas accès <strong>à</strong> des services de maternité institutionnalisés et l’intervention de ces sagesfemmes,en collaboration avec <strong>le</strong>s centres de santé, pourrait être envisagée comme un « fi<strong>le</strong>tde sécurité ». Malgré tout, <strong>le</strong> niveau d’éducation et de formation des sages-femmestraditionnel<strong>le</strong>s peut être parfois insuffisant (Walraven, 2002). Il a été montré éga<strong>le</strong>ment que<strong>le</strong>s peurs des femmes, révélant <strong>le</strong>ur statut sérologique <strong>à</strong> un membre de la communauté, etcraignant par-l<strong>à</strong> même de s’exposer <strong>à</strong> un risque de stigmatisation, pouvaient devenir, aucontraire, des facteurs de non-compliance accrue <strong>à</strong> la prophylaxie ARV (Songok, et al., 2003).La perte de confidentialité en matière de santé individuel<strong>le</strong>, et pas seu<strong>le</strong>ment de l’infection parla VIH, est une des limites des approches de santé communautaire.Ces différents exemp<strong>le</strong>s montrent que si la participation des membres de lacommunauté doit être encouragée, cel<strong>le</strong>-ci doit s’effectuer conjointement aux activités desprofessionnels de santé et non en remplacement. Il semb<strong>le</strong> dans tous <strong>le</strong>s cas pertinent de sefocaliser avant tout sur <strong>le</strong> renforcement des services offerts en centres de santé,notamment en constituant un contingent de professionnels de santé formés pouvantrépondre <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur responsabilité d’offrir des services de PTME de qualité (Berer, 2003).Dans des con<strong>texte</strong>s de crise socio-économique tels que celui vécu au Zimbabwe depuis prèsd’une décennie, l’utilisation des volontés et des disponibilités des ressources humaines nonprofessionnel<strong>le</strong>sne devrait en aucun cas favoriser un transfert de responsabilités du systèmede santé vers la communauté. La responsabilité du gouvernement, et en particulier du289
MOH/CW, est de renforcer sa capacité en ressources humaines, et, pour ce faire, d’adopterune démarche au long terme de développement du secteur de la santé.Ainsi, avec des ressources humaines de santé publique suffisantes, la« communautarisation » des services de PTME peut éga<strong>le</strong>ment être considérée en termesd’espace géographique. Les professionnels de santé sont en effet susceptib<strong>le</strong>s de se déplacerdans la communauté et de rapprocher l’offre de services de PTME des femmes <strong>le</strong>s plusvulnérab<strong>le</strong>s. Afin d’augmenter la proportion de personnes testées qui sont informées de <strong>le</strong>urstatut sérologique, une étude en Ouganda a montré l’acceptabilité et l’efficacité d’unestratégie de conseil post-test <strong>à</strong> domici<strong>le</strong> (Were, et al., 2003). Cette stratégie « avancée » dansla communauté pourrait être mise en œuvre dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des services de PTME <strong>à</strong> MMHoù l’utilisation de tests rapides réduit déj<strong>à</strong> grandement <strong>le</strong> nombre de femmes devant revenirchercher <strong>le</strong>urs résultats. Ce type d’approche dite « outreach » en anglais serait une interfaceentre santé institutionnel<strong>le</strong> par des professionnels de santé et santé communautaire par desvolontaires. Qu’importe <strong>le</strong>s statuts sérologiques des femmes et des patients, <strong>le</strong> conseil duVIH, intervention de prévention au niveau individuel, pourrait être couplé <strong>à</strong> une interventionfamilia<strong>le</strong> et communautaire. Ces visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, et par extension dans <strong>le</strong>s villages,pourraient permettre des séances d’éducation en groupe, favorisant la réduction des risques destigmatisation et procurant de nouvel<strong>le</strong>s opportunités de discussion et d’échange avec <strong>le</strong>spopulations.En effet, <strong>le</strong>s enjeux de la médicalisation ou de la communautarisation des services dePTME se mesurent éga<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> la lumière des efforts et <strong>le</strong>s investissements en matière desensibilisation et de mobilisation communautaire, essentiels pour accompagner <strong>le</strong>s femmes et<strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>ur démarche de PTME. Quel cadre de santé est <strong>le</strong> plus approprié pourdiffuser des messages de PTME ? Quel type de stratégie de communication adopter ? Quel<strong>le</strong>spopulations sont <strong>le</strong>s plus réceptives ? C’est l’objet de notre partie suivante.290
4.2.2 Niveau de sensibilisation et utilisation par <strong>le</strong>s femmes des services de PTMEALe con<strong>texte</strong> global d’acceptabilité des services de PTMELa connaissance du VIH/SIDA, de ses modes de transmission et de ses facteurs derisque, sont autant de facteurs favorisant l’appréhension et l’application de stratégiesd’évitement et de prévention du VIH. La sensibilisation et l’éducation des responsab<strong>le</strong>spolitiques, des professionnels de santé, d’une communauté, de la « population généra<strong>le</strong> » sontessentiel<strong>le</strong>s pour favoriser l’acceptation de services de santé par une certaine catégoried’individus, en l’occurrence ici <strong>le</strong>s femmes enceintes. En effet, <strong>le</strong> manque de connaissance, etla peur de l’inconnu et de ses conséquences, sont des freins importants <strong>à</strong> l’acceptabilité denouveaux services de santé. Les activités de sensibilisation et d’éducation en matière dePTME de la communauté du district de Buhera, conduites <strong>à</strong> partir de 2001, ont eu pourobjectifs 1) des changements au niveau individuel, avec une meil<strong>le</strong>ure compréhension, poursoi, des questions relatives au risque de TME du VIH et des stratégies de prévention, maisaussi 2) des changements au niveau col<strong>le</strong>ctif, avec une meil<strong>le</strong>ure acceptabilité socia<strong>le</strong> et unencouragement global des femmes et des famil<strong>le</strong>s s’engageant dans une démarche de PTME.Le postulat sous-tendant ce type d’approche était que l’amélioration des connaissances étaitune première étape vers <strong>le</strong> changement de comportement.Dans ce con<strong>texte</strong> de programmes de mobilisation communautaire ponctuels, évalués sur despériodes courtes, et seu<strong>le</strong>ment quelques années après <strong>le</strong>ur mise en place (dans notre cas, deuxans), <strong>le</strong>s changements et évolutions observées doivent être considérés davantage comme desindications de tendance que comme <strong>le</strong> constat d’une situation nouvel<strong>le</strong> et définitive. Leséventuel<strong>le</strong>s améliorations des connaissances et des pratiques en matière de VIH/SIDA, plusou moins liés aux interventions de sensibilisation et de mobilisation, ne sont en aucun cas unegarantie de changement de perceptions et de comportements, et encore moins de normessocia<strong>le</strong>s dont <strong>le</strong>s évolutions s’observent sur plusieurs générations.Néanmoins, la conduite de deux enquêtes CAP <strong>à</strong> 18 mois d’interval<strong>le</strong> nous a permisd’apprécier l’amélioration globa<strong>le</strong>, au cours du temps, de la connaissance en matière de TMEet PTME au sein de notre communauté d’étude. Notre objectif n’était pas de mesurer l’impactexact de chaque message de sensibilisation ou d’éducation sur <strong>le</strong>s différents tauxd’acceptabilité des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH. Il s’agissait, dans un con<strong>texte</strong>291
opérationnel, d’apprécier <strong>le</strong> degré et la rapidité de réponse de la communauté, exprimés parl’amélioration de ses connaissances et de ses attitudes, et d’apprécier ainsi l’existence d’uncon<strong>texte</strong> plus ou moins favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’utilisation des services de PTME.Au-del<strong>à</strong> de l’impact des activités de sensibilisation et d’éducation, <strong>le</strong>s progrèsobservés dans <strong>le</strong>s niveaux de connaissance en matière de PTME dans la population defemmes interrogées ont pu être favorisés par l’expansion des services de PTME dansplusieurs sites du district de Buhera. Il est probab<strong>le</strong> que l’existence de ces interventions etl’observation des conséquences visib<strong>le</strong>s de ces services de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA ontpermis de fixer <strong>le</strong>s connaissances des populations loca<strong>le</strong>s interrogées. Le lien entre laproximité des populations avec <strong>le</strong> VIH/SIDA (connaissance de malades, de parents ou d’amisdécédés) et l’appropriation individuel<strong>le</strong> des messages de prévention modè<strong>le</strong>nt <strong>le</strong>scomportements, bien que de façon non systématique (Vidal, 2004). Le principe del’apprentissage par l’expérience peut éga<strong>le</strong>ment expliquer pourquoi, en 2002, <strong>le</strong>s femmesenquêtées étaient déj<strong>à</strong> sensibilisées au risque de TME du VIH et <strong>à</strong> l’existence d’interventionsde PTME, même avant l’introduction formel<strong>le</strong> de services de PTME dans la région. En effet,<strong>le</strong> district de Buhera a une longue histoire d’éducation et de sensibilisation communautaire enmatière de VIH/SIDA, avec la mise en œuvre de plusieurs programmes de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>.Les éducateurs et <strong>le</strong>s volontaires travaillant dans la communauté sont susceptib<strong>le</strong>s d’avoirdiffusé informel<strong>le</strong>ment des messages de PTME aux famil<strong>le</strong>s et <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur entourage, favorisantainsi <strong>le</strong> niveau de sensibilisation de la communauté.Bien que relativement bien sensibilisées, <strong>le</strong>s femmes interrogées avaient uneconnaissance inéga<strong>le</strong> et peu structurée des modes de TME du VIH et de ses différentsfacteurs de risque. Le concept du « risque » de TME, par <strong>le</strong>quel seu<strong>le</strong>ment une proportiond’enfants nés de mères infectée par <strong>le</strong> VIH seront infectés par <strong>le</strong> VIH, n’était pas toujourscompris par la population loca<strong>le</strong>, comme il l’a été montré ail<strong>le</strong>urs (Hyodo, et al., 2000). Deplus, de nombreux illogismes et contradictions sont apparus dans <strong>le</strong>s résultats de l’enquêteconcernant <strong>le</strong>s facteurs augmentant ou réduisant <strong>le</strong> risque de TME du VIH. En Afrique dusud, l’utilisation en alternance de questions fermées de sensibilisation et de questions ouvertesde connaissance (comme dans notre enquête, voir annexe 2) a révélé <strong>le</strong>s lacunes dans <strong>le</strong>sréponses des populations interrogées en matière d’IST (B<strong>le</strong>cher, et al., 1995). Il est fréquenten effet que <strong>le</strong>s études CAP en matière de VIH/SIDA mettent <strong>à</strong> jour des différences entre unniveau de sensibilisation généra<strong>le</strong> et une connaissance spécifique.292
Afin de mieux comprendre <strong>le</strong>s facteurs qui auraient pu influencer une meil<strong>le</strong>urecompréhension des questions de PTME, nous avons étudié <strong>le</strong> profil sociodémographique et laprovenance géographique des femmes interrogées au cours des deux enquêtes CAP. Notreanalyse multivariée a montré que, dans l’ensemb<strong>le</strong>, l’influence des variab<strong>le</strong>ssociodémographiques sur <strong>le</strong>s niveaux de sensibilisation et de connaissance en matière deTME et PTME des femmes interrogées était limitée. Seul <strong>le</strong> fait d’avoir bénéficié d’uneéducation formel<strong>le</strong> semb<strong>le</strong> avoir influencé <strong>le</strong>s résultats d’enquête. L’étude des conséquencesdu programme de mobilisation communautaire mis en œuvre dans <strong>le</strong> district de Buhera asuggéré que <strong>le</strong> développement de messages ciblés suivant l’âge ou l’occupation des femmesn’était pas forcément pertinent dans notre con<strong>texte</strong> d’étude.Au contraire, l’influence du type de centre de santé et de la provenance géographique desfemmes interrogées, était fréquente. Pour certains indicateurs, <strong>le</strong> niveau de sensibilisation etde connaissance en matière de TME du VIH était largement plus é<strong>le</strong>vé parmi <strong>le</strong>s femmesinterrogées <strong>à</strong> MMH que dans <strong>le</strong>s autres centres de santé visités en 2002 et 2004. Cettedifférence peut s’expliquer par <strong>le</strong> fait que MMH avait introduit des services de PTME dès2001 et que <strong>le</strong>s femmes vivant dans la zone de couverture de l’hôpital avaient logiquement étédavantage exposées, et plus longtemps, aux messages de PTME. Par conséquent, el<strong>le</strong>sdéclaraient un niveau de connaissance en matière de TME plus é<strong>le</strong>vé. La comparaison desdonnées de 2002 et 2004 selon l’origine géographique des femmes interrogées a montrél’importance de l’assimilation et l’appropriation progressive des messages d’éducationet de prévention. Ces résultats encourageants suggèrent que l’amélioration des niveaux desensibilisation et des connaissances des populations, et, par-l<strong>à</strong> même, la construction d’unecertaine forme de soutien communautaire, sont réalisab<strong>le</strong>s grâce <strong>à</strong> des campagnes demobilisation, qui doivent quand même être d’assez grande amp<strong>le</strong>ur.La pertinence de différents types de campagnes de sensibilisation est souvent discutée.Faut-il cib<strong>le</strong>r <strong>le</strong>s initiatives de sensibilisation et d’éducation pour faciliter l’assimilation desmessages de prévention par certains « groupes <strong>à</strong> risque » ? Faut-il agir <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> pourprévenir <strong>le</strong> risque de stigmatisation et encourager des changements d’attitudes au sein de lapopulation généra<strong>le</strong> ? Notre analyse multivariée des résultats des enquêtes CAP a permisd’estimer l’influence du type de consultation, <strong>le</strong>s différences entre <strong>le</strong>s femmes en consultationprénata<strong>le</strong> ou en consultation externe, afin de déterminer s’il existait une influence293
différentiel<strong>le</strong> des campagnes de mobilisation sur certains groupes de population. Il est apparuque <strong>le</strong> type de consultation était rarement associé <strong>à</strong> des variations dans <strong>le</strong> niveau desensibilisation et de connaissance en matière de TME et PTME. Ceci peut être expliqué par la« nouveauté », même après trois ans d’activités de PTME, des questions relatives <strong>à</strong> la TMEdu VIH, dont la connaissance est encore dispersée dans la population. Ces résultatsn’appel<strong>le</strong>nt donc pas <strong>à</strong> la conduite d’activités de sensibilisation ciblées mais plutôt soulignentl’importance de diffuser des messages de PTME qui soient spécifiques. Il s’agit de concilierl’introduction de concepts comp<strong>le</strong>xes avec la mise <strong>à</strong> disposition d’interventions simp<strong>le</strong>s dePTME. Les enjeux de réussite sont importants, mais <strong>le</strong> potentiel d’efficacité l’est davantage.BLes facteurs d’utilisation du paquet de services de PTMELes systèmes de santé disposent, <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong> d’un paquet de services dePTME composé, entre autres, de deux interventions essentiel<strong>le</strong>s, <strong>le</strong> conseil et <strong>le</strong> dépistage duVIH et une prophylaxie ARV. Face <strong>à</strong> la simplicité logistique (du moins apparente) de cesoutils de santé publique, il est d’autant plus diffici<strong>le</strong> de se résoudre <strong>à</strong> des taux insuffisantsd’acceptabilité et d’utilisation de ces services tels que présentés dans <strong>le</strong> cas de MMH (voirpartie 3.1). Les différents gouvernements et organismes de soutien technique impliqués dansl’offre de services de PTME se sont efforcés depuis plusieurs années d’identifier l’ensemb<strong>le</strong>des facteurs limitant ou favorisant l’acceptabilité de chaque composante du paquet de servicesde PTME. Cette réf<strong>le</strong>xion s’est attachée <strong>à</strong> mieux comprendre <strong>le</strong>s situations de la multituded’acteurs impliqués dans l’offre, la gestion et l’utilisation de ces services. Des études derecherche opérationnel<strong>le</strong>, principa<strong>le</strong>ment épidémiologique, parfois sociologique etanthropologique, se sont focalisées sur <strong>le</strong>s circonstances des femmes (et par-l<strong>à</strong> même ducoup<strong>le</strong>), des professionnels de santé (et par-l<strong>à</strong> même du système de santé) et de lacommunauté (et par-l<strong>à</strong> même de la société).Dans <strong>le</strong>s régions développées du monde, la couverture en services de santé est quasiuniversel<strong>le</strong>,et il est possib<strong>le</strong> d’offrir des services de PTME <strong>à</strong> la majorité des femmes infectéespar <strong>le</strong> VIH. Dans des con<strong>texte</strong>s aux ressources économique limitées, l’accès aux structures desanté – épicentres de l’offre des interventions de PTME – est limité et <strong>le</strong> personnel chargé dedispenser ces services souvent insuffisant. Au niveau des systèmes de santé, la mise en œuvrede ces stratégies de prévention simp<strong>le</strong>s nécessite la définition de stratégies opérationnel<strong>le</strong>scomp<strong>le</strong>xes. Et l’utilisation des services disponib<strong>le</strong>s par <strong>le</strong>s femmes <strong>le</strong>ur demande de faire un294
choix et prendre des décisions particulièrement délicates. Comment ces femmes peuvent-el<strong>le</strong>ssaisir la chance d’améliorer la survie de <strong>le</strong>ur enfant sans risquer des conséquences socia<strong>le</strong>snégatives pour el<strong>le</strong>s-mêmes ?Depuis <strong>le</strong> début des années 2000, un certain nombre d’études se sont attachées <strong>à</strong>décrire <strong>le</strong>s niveaux de couverture et comprendre <strong>le</strong>s facteurs d’acceptabilité des services dePTME, particulièrement dans <strong>le</strong>s pays en développement. La première approche a souvent étéde mieux comprendre qui sont <strong>le</strong>s utilisatrices, et <strong>le</strong>s non-utilisatrices des interventions dePTME et d’observer si un certain type de femmes était plus <strong>à</strong> même que d’autres d’accepterces services.Au cours de la phase pilote des activités de PTME <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong>s femmes ayant refusé <strong>le</strong>conseil pré-test n’étaient pas interrogées, et donc aucun facteur sociodémographiqued’acceptabilité de cette première étape de la cascade de services n’a pu être identifié.Aujourd’hui, l’amélioration de l’acceptabilité du conseil pré-test ne semb<strong>le</strong> plus être lapriorité. En effet, <strong>le</strong> renforcement des stratégies d’intégration des interventions de PTME dans<strong>le</strong>s services de santé prénata<strong>le</strong> tend <strong>à</strong> s’accompagner de l’introduction du dépistage du VIH enroutine, et par conséquent de la réduction voire de la suppression des sessions de conseil prétest.Ainsi, <strong>le</strong>s taux d’acceptabilité du dépistage du VIH au Botswana, comparab<strong>le</strong>s <strong>à</strong> ceuxobservés <strong>à</strong> MMH, ont été largement améliorés récemment par l’offre du dépistage du VIH enroutine, envisagé comme partie intégrante des services de santé prénata<strong>le</strong> (Seipone, et al.,2004). Cette approche « opt-out » a été officiel<strong>le</strong>ment approuvée par <strong>le</strong> MOH/CW duZimbabwe en avril 2005 et est désormais encouragée dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de la politiquenationa<strong>le</strong> de PTME (communication personnel<strong>le</strong> Dr Engelsmann, <strong>ISPED</strong> Zimbabwe).L’impact de cette stratégie « opt-out » sur <strong>le</strong>s taux de fréquentation du conseil post-test, surl’acceptabilité de l’intervention ARV pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, ainsi que sur <strong>le</strong>sconséquences socia<strong>le</strong>s vécues par <strong>le</strong>s femmes, reste <strong>à</strong> évaluer et requiert un monitorageapprofondi.D’une part, l’approche « opt-out », favorisant <strong>le</strong> dépistage et l’annonce du résultat du test VIH<strong>le</strong> jour-même de la consultation prénata<strong>le</strong>, et par conséquent, ne laissant pas d’opportunitésaux femmes d’en discuter avec <strong>le</strong>ur partenaire, pourrait être perçue comme une contradictionaux efforts de promotion de la participation des hommes aux interventions de PTME. D’autrepart, l’offre du dépistage prénatal du VIH en routine permet éga<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> la plus grande295
proportion possib<strong>le</strong> de femmes de bénéficier des services de conseil et de soutienprofessionnel dont el<strong>le</strong>s ont besoin pour engager des activités de prévention du VIH avec <strong>le</strong>urpartenaire. En réalité, quel<strong>le</strong> que soit la stratégie de conseil et dépistage du VIH mise enœuvre, et indépendamment de l’utilisation des services de PTME, la promotion active, dans lacommunauté, du conseil et dépistage du VIH du partenaire reste une priorité de santépublique (Painter, 2001).Nous avons souligné précédemment que l’implication des partenaires et une approche decoup<strong>le</strong> au conseil et dépistage du VIH pouvaient améliorer la participation des femmes <strong>à</strong>chaque étape de la cascade de services de PTME et étaient déterminants en termes de soutienoffert aux jeunes mères. Dans <strong>le</strong> cadre des services de PTME <strong>à</strong> MMH, et d’une proposition« traditionnel<strong>le</strong> », « opt-in », du conseil et du dépistage du VIH aux femmes en consultationprénata<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s taux observés de dépistage du VIH des partenaire était faib<strong>le</strong>, concernantseu<strong>le</strong>ment 4% du nombre total de femmes dépistées. Plusieurs raisons ont été suggérées pourexpliquer ce phénomène, tel<strong>le</strong>s que la gêne des hommes de se retrouver dans un universféminin et de patienter avec <strong>le</strong>s autres femmes, ou <strong>le</strong>s attitudes négatives du personnel desanté. Cet indicateur de faib<strong>le</strong> utilisation des services de conseil et dépistage du VIH par <strong>le</strong>spartenaires/pères peut éga<strong>le</strong>ment indiquer un dialogue limité au sein du coup<strong>le</strong> en matière desanté sexuel<strong>le</strong> et reproductive ainsi qu’un taux insuffisant de partage des résultats dudépistage maternel. Les hommes n’auraient pas l’opportunité d’accepter <strong>le</strong> dépistage car ilsn’y ont pas été invités (bien que <strong>le</strong>s femmes interrogées au cours de <strong>le</strong>ur séance de conseilpost-test <strong>à</strong> MMH ont affirmé vouloir proposer <strong>le</strong> dépistage <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur partenaire). Des études derecherche qualitative pourraient contribuer <strong>à</strong> mieux comprendre <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturelspécifique qui limite l’utilisation chez <strong>le</strong>s hommes des services de conseil et dépistage du VIHdisponib<strong>le</strong>s.Peu de stratégies opérationnel<strong>le</strong>s permettant de répondre <strong>à</strong> la demande de conseil en coup<strong>le</strong>ont été développées jusqu’<strong>à</strong> présent, et ce malgré des recommandations répétées au sein de lacommunauté internationa<strong>le</strong> (Farquhar, et al., 2004). Une démarche opérationnel<strong>le</strong>d’amélioration de la participation des partenaires aux services de conseil et de dépistage duVIH, suggérée dès 2001, a été de valoriser la deuxième visite prénata<strong>le</strong> comme « visite ducoup<strong>le</strong> ». Pendant l’examen physique des femmes, <strong>le</strong>s hommes pouvaient bénéficier d’unevisite médica<strong>le</strong> envisagée comme une opportunité de dépister et traiter <strong>le</strong>s IST et autresmaladies infectieuses, de recevoir des préservatifs, de discuter du dérou<strong>le</strong>ment de la grossesse296
et des interventions de PTME, et d’avoir eux-mêmes accès au dépistage du VIH (Holmes,2001). Les modalités de cette participation des partenaires restent encore peu claires, s’agit-ilde développer un conseil « du coup<strong>le</strong> » ou « en coup<strong>le</strong> » ? L’adoption, voire la négociation ausein du coup<strong>le</strong>, de stratégies sexuel<strong>le</strong>s préventives est largement conditionnée par un dialogueautour du statut sérologique. Cet échange entre partenaires, favorisé par une session deconseil <strong>à</strong> deux, peut éga<strong>le</strong>ment être motivé par deux démarches individuel<strong>le</strong>s. Chacun desmembres du coup<strong>le</strong> doit avoir l’opportunité d’une session de conseil individuel etpersonnalisé, d’être informé sur <strong>le</strong>s risques importants de sérodiscordance, et d’adopter par lasuite une démarche personnel<strong>le</strong> de prévention du VIH. Certaines femmes désirent en effetconserver la responsabilité des décisions concernant <strong>le</strong>urs grossesses et <strong>le</strong>urs enfants, et il estimportant de respecter <strong>le</strong>ur volonté et de préserver la confidentialité désirée du statutsérologique. Les liens existants entre <strong>le</strong> dépistage du VIH intégré au sein des services desanté prénata<strong>le</strong> <strong>à</strong> MMH et <strong>le</strong> dépistage offert <strong>à</strong> la population généra<strong>le</strong>, éga<strong>le</strong>ment dansl’enceinte de l’hôpital, sont propices <strong>à</strong> une démarche individuel<strong>le</strong>, en coup<strong>le</strong>, ou decoup<strong>le</strong>.L’acceptabilité du dépistage du VIH parmi <strong>le</strong>s femmes vues en consultation prénata<strong>le</strong><strong>à</strong> MMH a été particulièrement é<strong>le</strong>vée lors de la période pilote, et en proportion similaire selon<strong>le</strong> statut sérologique des femmes testées. Dans un grand nombre d’études, <strong>le</strong>s femmes ayantrefusé <strong>le</strong> dépistage étaient plus <strong>à</strong> même d’être infectées par <strong>le</strong> VIH (Ladner, et al., 1996;Msellati, et al., 2001). Au final, seu<strong>le</strong> la multiparité semb<strong>le</strong> avoir été associée <strong>à</strong> une plusgrande proportion de femmes testées <strong>à</strong> MMH. Cette association s’explique certainement parune exposition plus fréquente des femmes ayant déj<strong>à</strong> accouché aux messages d’éducation enmatière de PTME (discussions préalab<strong>le</strong>s avec <strong>le</strong>s professionnels de santé et avec d’autresmères). L’absence de facteurs sociodémographiques décisifs dans l’acceptabilité dudépistage du VIH conforte la tendance <strong>à</strong> généraliser la disponibilité et l’accessibilité dece service, et notamment par la stratégie « opt-out ».L’indicateur de PTME <strong>le</strong> plus clairement sujet aux influences sociodémographiques aété <strong>le</strong> statut sérologique des femmes. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> MMH étaient plus <strong>à</strong>même d’être âgées de plus de 30 ans, non mariées, multipares, sans emploi et ne pas avoirbénéficié d’éducation secondaire que <strong>le</strong>s femmes séronégatives. Certains de ces facteurs ontété plus influents que d’autres. Le rô<strong>le</strong> de l’absence de mariage a été relativement faib<strong>le</strong>, bienque comparab<strong>le</strong> <strong>à</strong> d’autres études (Sombié, et al., 2004). Le rô<strong>le</strong> du facteur « age » peut297
s’expliquer par l’infection cumulée sur une longue période comme il l’a été montré enTanzanie (Changalucha, et al., 2002). L’amélioration du niveau d’instruction des femmes,c’est-<strong>à</strong>-dire des stratégies au long terme et <strong>à</strong> grande échel<strong>le</strong>, a déj<strong>à</strong> été citée <strong>à</strong> plusieursreprises comme une des approches <strong>le</strong>s plus efficaces et pérennes pour renforcer l’acceptabilitéet l’utilisation des services de PTME et des stratégies de prévention du VIH dans <strong>le</strong>urensemb<strong>le</strong> (Ekouevi, et al., 2004; Gregson, et al., 2001). Cette multitude de facteurssociodémographiques liés au statut séropositif <strong>à</strong> des femmes vues <strong>à</strong> MMH illustrel’hétérogénéité du risque d’infection par <strong>le</strong> VIH chez <strong>le</strong>s femmes enceintes en situationd’épidémie généralisée (Sombié, et al., 2004). Bien que nécessaire et instructive, ladocumentation des caractéristiques sociodémographiques associées <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH nepeut conduire <strong>à</strong> des interventions de santé publique spécifiques et ciblées. L’épidémie touchela population généra<strong>le</strong> et non plus des populations <strong>à</strong> risque faci<strong>le</strong>ment indentifiab<strong>le</strong>s, et dansces circonstances, seu<strong>le</strong> une approche communautaire, impliquant l’ensemb<strong>le</strong> de la populationdu district de Buhera (et du reste du pays) est susceptib<strong>le</strong> de permettre un fléchissement de lapréva<strong>le</strong>nce du VIH dans la population fréquentant <strong>le</strong>s consultations prénata<strong>le</strong>s.Le profil sociodémographique des femmes suivies <strong>à</strong> MMH ne semb<strong>le</strong> pas avoirinfluencé <strong>le</strong>ur acceptabilité du conseil post-test, comme il l’a été observé éga<strong>le</strong>ment enTanzanie (Ki<strong>le</strong>wo, et al., 2001). Ces résultats diffèrent des observations d’autres initiatives dePTME, conduites en zone urbaine (Ladner, et al., 1996; Msellati, et al., 2001; Ramon, et al.,1998). Les taux d’utilisation du conseil post-test <strong>à</strong> MMH n’en sont pas moins restés largementinsuffisants, avec près de 25% des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH n’ayant pas été informées de<strong>le</strong>ur statut sérologique. Ces opportunités manquées de prescription de la prophylaxie ARV dePTME sont apparues d’autant plus regrettab<strong>le</strong>s que l’acceptabilité de la prise de la névirapinemonodose était é<strong>le</strong>vée parmi <strong>le</strong>s femmes demeurant dans la cascade de services et non-liéeaux caractéristiques sociodémographiques des mères, comme il l’a été montré récemment auKenya (Kiarie, et al., 2003).L’analyse de l’influence de variab<strong>le</strong>s sociodémographiques sur l’acceptabilité etl’utilisation de certains services de santé est très répandue. Il est vrai, en effet, que <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>de vie influence, voire conditionne, l’adhésion d’un individu <strong>à</strong> un principe de santé publique,ou <strong>à</strong> ce qu’il estime être prioritaire ou pas <strong>à</strong> un moment donné de sa vie (Bourdier, 2003). Leniveau d’éducation, <strong>le</strong> type d’emploi, ou l’âge sont autant de facteurs impliquant uneexposition différente aux messages de santé publique, une compréhension des principes de298
prévention et une motivation <strong>à</strong> l’application de ces recommandations différentes. Nous avonsvu dans la partie 1.1 que <strong>le</strong>s facteurs sociodémographiques étaient parmi <strong>le</strong>s plus importantsdéterminants de la santé de l’enfant. Le choix du type de variab<strong>le</strong>s sociodémographiquesétudiées, et surtout des seuils de significativité, est influencé par <strong>le</strong>s expériences précédentesdes mêmes problématiques et dépend largement du con<strong>texte</strong> local. Nos observationssuggèrent que <strong>le</strong>s facteurs d’acceptabilité et d’utilisation des services de PTME <strong>à</strong> MMHsont moins individuels que contextuels. Comment décrire et comprendre <strong>le</strong>s facteursd’acceptabilité des services de PTME et surtout, comment trouver <strong>le</strong>s stratégies adéquatespour que, quel que soit l’environnement socioéconomique des femmes, <strong>le</strong>s services <strong>le</strong>ur soientaccessib<strong>le</strong>s et qu’el<strong>le</strong>s puissent <strong>le</strong>s utiliser ? Le renforcement des activités de mobilisationcommunautaire est recommandé internationa<strong>le</strong>ment comme l’une des interventions clé pourl’acceptabilité et l’utilisation des services de PTME (World Health Organisation, 2003f). Uneapproche ciblée, par la définition de messages éducatifs adressés aux groupes vulnérab<strong>le</strong>s <strong>à</strong>chaque étape de la cascade, n’est peut-être pas suffisante. Nos résultats soulignent <strong>à</strong> quel point<strong>le</strong>s services de PTME, de même que <strong>le</strong>s autres services de santé reproductive et de lutte contre<strong>le</strong> VIH/SIDA, requièrent des efforts en faveur de l’émancipation de femmes et l’améliorationde la qualité des services de santé, des investissements au long terme pour la santé de la mèreet de l’enfant (Grown, et al., 2005).CLe con<strong>texte</strong> de prévention primaire du VIHLes différentes études conduites <strong>à</strong> MMH ainsi que dans <strong>le</strong> district de Buhera ontpermis de documenter certaines des attitudes et des pratiques en matière de planning familial,d’utilisation de méthodes contraceptives et de préservatifs, permettant d’apprécier <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>de santé reproductive et de prévention de la transmission sexuel<strong>le</strong> du VIH dans cette région.Ces données sont fondamenta<strong>le</strong>s pour apprécier <strong>le</strong>s circonstances plus ou moins favorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong>l’acceptabilité et l’utilisation des services de conseil et dépistage du VIH et de prévention dela TME postnata<strong>le</strong> du VIH, entre autres.Les résultats des enquêtes CAP ont permis de mettre en va<strong>le</strong>ur un décalage entre 1) la va<strong>le</strong>urdonnée <strong>à</strong> la prévention primaire du VIH pour la PTME et la connaissance des facteurs derisque de la TME, et 2) la faib<strong>le</strong> préva<strong>le</strong>nce des pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques, notammentl’utilisation de préservatifs. Les estimations de préva<strong>le</strong>nce d’utilisation des préservatifs parmi<strong>le</strong>s femmes interrogées en 2002 et 2004, comparab<strong>le</strong>s aux statistiques du dernier ZDHS de299
1999 (Central Statistical Office, et al., 1999), ont montré une utilisation insuffisante de cetteméthode de prévention du VIH. La disponibilité de préservatifs dans <strong>le</strong>s centres de santé dudistrict, suffisante pour répondre <strong>à</strong> la demande – du moins pendant la période d’étude exclutune explication logistique <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur faib<strong>le</strong> utilisation. Et en effet, toute une série de facteurssocioculturels nous permettent d’apprécier <strong>le</strong>s contraintes rencontrées lors de l’application desthéories et recommandations en matière de prévention de la transmission sexuel<strong>le</strong> du VIH.La contradiction exprimée par ces femmes qui recommandent l’adoption de pratiquespréventives mais déclarent des rapports sexuels non protégés est riche en enseignements.Cette attitude illustre peut-être une préférence personnel<strong>le</strong> en matière de sexualité. Cesfemmes peuvent éga<strong>le</strong>ment exprimer <strong>le</strong>ur faib<strong>le</strong> perception du risque, pour el<strong>le</strong>s-mêmes,d’infection par <strong>le</strong> VIH pendant des rapports sexuels non protégés. Ainsi, <strong>le</strong>s résultats de nosenquêtes CAP ont montré que <strong>le</strong>s femmes avaient davantage tendance <strong>à</strong> focaliser <strong>le</strong> risque deTME du VIH, et <strong>à</strong> priori d’infection par <strong>le</strong> VIH, sur des populations <strong>à</strong> risque précises,impliquées dans des pratiques de promiscuité, et par-l<strong>à</strong> même déj<strong>à</strong> stigmatisées. Cettedémarche est plus faci<strong>le</strong> que d’appliquer des connaissances plus ou moins abstraites (tel<strong>le</strong>sque <strong>le</strong> risque) <strong>à</strong> sa propre situation – d’autant plus qu’el<strong>le</strong>s se déclarent toutes mariées(Faxelid, et al., 1994).Ce décalage entre recommandation et pratique réel<strong>le</strong> révè<strong>le</strong> aussi et surtout l’existence decontraintes socioculturel<strong>le</strong>s. Une étude dans <strong>le</strong> district de Buhera a montré que lacommunication entre partenaires en matière de relations sexuel<strong>le</strong>s était pauvre (Kesby, 2000).Les normes socia<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s relations de genre et la pauvreté ont été identifiées comme desfacteurs limitant davantage l’amélioration de la santé sexuel<strong>le</strong> des femmes que <strong>le</strong> degré deconnaissances des femmes (Kesby, 2000). Ainsi, au Zimbabwe, comme dans d’autres pays,l’utilisation de préservatifs est principa<strong>le</strong>ment extraconjuga<strong>le</strong> (Adetunji and Meekers, 2001).En effet, l’utilisation des préservatifs au sein du mariage est considérée, <strong>à</strong> la fois par <strong>le</strong>shommes et <strong>le</strong>s femmes, comme une offense envers l’époux(se) et est susceptib<strong>le</strong> de suggérerune infidélité (Feldman and Maposhere, 2003; Tharawan, et al., 2003). Bien que denombreuses femmes savent qu’el<strong>le</strong>s ne sont pas la seu<strong>le</strong> partenaire sexuel<strong>le</strong> de <strong>le</strong>urmari/partenaire, <strong>le</strong>urs options pour se protéger de l’infection par <strong>le</strong> VIH sont limitées.La promotion de l’utilisation du préservatif féminin est encouragée depuis la fin des années1990 au Zimbabwe (1996b) et a fait l’objet d’un large programme de marketing social300
organisé par PSI, principa<strong>le</strong>ment en zone urbaine 84 . Plusieurs enquêtes ont montré que sonutilisation reste faib<strong>le</strong> : <strong>le</strong> préservatif féminin ne résolvait pas <strong>le</strong>s contraintes liées au besoindes femmes de « demander la permission <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur mari » d’utiliser un préservatif (Francis-Chizororo and Natshalaga, 2003), il n’était utilisé que par certaines populations et notamment<strong>le</strong>s femmes mariées vivant en vil<strong>le</strong>, et il ciblait davantage la prévention des grossesses nondésiréesque la prévention primaire du VIH (Meekers and Richter, 2005). La promotion dupréservatif (masculin ou féminin) comme méthode contraceptive <strong>à</strong> part entière pourraitfaciliter son acceptabilité au sein du mariage et aurait l’avantage supplémentaire de contribuer<strong>à</strong> prévenir l’infection par <strong>le</strong> VIH (Ali, et al., 2004). Les attitudes, <strong>le</strong>s va<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s croyances et<strong>le</strong>s normes culturel<strong>le</strong>s, ainsi que l’influence des famil<strong>le</strong>s, pairs et des médias jouentconsidérab<strong>le</strong>ment sur la capacité des femmes <strong>à</strong> adopter des comportements adéquats etexpliquent l’existence d’écarts entre connaissances et pratiques en matière de prévention duVIH.Par ail<strong>le</strong>urs, une étude conduite en zone rura<strong>le</strong> zimbabwéenne, afin de mieuxcomprendre <strong>le</strong>s perceptions des hommes en matière de contraception au sein du mariage, amontré que <strong>le</strong>s hommes percevaient l’avortement comme un signe d’activité sexuel<strong>le</strong> illiciteet la contraception comme une stratégie utilisée par <strong>le</strong>s femmes mariées pour cacher <strong>le</strong>uractivité sexuel<strong>le</strong> extraconjuga<strong>le</strong> (Chikovore, et al., 2002). Moins de la moitié des femmesinterrogées au sein de l’initiative pilote de PTME <strong>à</strong> MMH, au moment du conseil pré-test, ontdéclaré avoir utilisé un contraceptif avant <strong>le</strong>ur grossesse en cours, et parmi el<strong>le</strong>s seu<strong>le</strong>ment2,5% ont mentionné l’utilisation de préservatifs (listé comme contraceptif). Une grandeproportion (80%) des femmes ayant accouché et participé <strong>à</strong> l’enquête de nutrition infanti<strong>le</strong>MMCHS ont déclaré utiliser une méthode contraceptive au moment de l’entretien. Seu<strong>le</strong>s13,7% d’entre el<strong>le</strong>s utilisaient un préservatif comme contraceptif, et aucune ne combinait <strong>le</strong>sdeux méthodes préventives. Les principes de la doub<strong>le</strong> protection, comprenantl’utilisation d’une méthode contraceptive pour la prévention des grossesses non-désiréeset l’utilisation de préservatifs pour la prévention de l’infection par <strong>le</strong> VIH, semb<strong>le</strong>nt peuacceptab<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong> moment au Zimbabwe. L’étude des données du ZDHS montre que <strong>le</strong>sfemmes ont tendance <strong>à</strong> se protéger davantage contre <strong>le</strong>s grossesses non désirées que contre <strong>le</strong>sIST, y compris <strong>le</strong> VIH, avec une utilisation de méthodes contraceptives (plus de 50% desfemmes mariées) bien plus é<strong>le</strong>vée que cel<strong>le</strong> des préservatifs (moins de 10% d’utilisation lorsdu dernier rapport sexuel) (Central Statistical Office, et al., 1999). L’adoption de pratiques84 http://www.psi.org/resources/pubs/zimbabwe_care.html [Accessed 24/08/2005]301
sexuel<strong>le</strong>s sans risques requiert un fort degré d’émancipation chez <strong>le</strong>s femmes (Bassett andMhloyi, 1991) qui est loin d’être une réalité dans ces communautés rura<strong>le</strong>s. En outre,l’infection masculine par une IST serait considérée comme un rite de passage, une preuve del’activité sexuel<strong>le</strong> et de la virilité (Bassett and Mhloyi, 1991). Cette construction socia<strong>le</strong> durisque d’infection par <strong>le</strong> VIH, qui équivaut au déni du risque d’infection, pourrait expliquer enpartie <strong>le</strong>s difficultés rencontrées <strong>à</strong> la promotion de l’utilisation du préservatif au sein descommunautés zimbabwéennes.Les attitudes négatives envers l’utilisation du préservatif que nous avons observéesdans nos enquêtes communautaires se cultivent dès l’ado<strong>le</strong>scence, avec un manqued’exposition réel<strong>le</strong> des jeunes aux messages d’éducation sexuel<strong>le</strong> (World HealthOrganisation, 2001f). La législation zimbabwéenne sur l’accessibilité des services de santéaux ado<strong>le</strong>scents est peu claire, et la règ<strong>le</strong> informel<strong>le</strong> établie dans la majorité des centres desanté est de ne pas prendre en charge <strong>le</strong>s mineurs, sauf <strong>le</strong>s jeunes fil<strong>le</strong>s mariées ou ayant déj<strong>à</strong>eu un enfant 85 . Les agents de santé ont tendance <strong>à</strong> considérer que l’éducation sexuel<strong>le</strong>encourage <strong>le</strong>s jeunes <strong>à</strong> débuter une activité sexuel<strong>le</strong> (Langhaug, et al., 2002) et par-l<strong>à</strong> même<strong>le</strong>ur limitent l’accès <strong>à</strong> des services essentiels de planning familial, de prévention desgrossesses non-désirées, et de prévention du VIH/SIDA.Dans l’ensemb<strong>le</strong> donc, <strong>le</strong>s femmes informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique dans <strong>le</strong> cadredes interventions de PTME du VIH, s’efforçant de préserver <strong>le</strong>ur statut séronégatif ou deprévenir la transmission de <strong>le</strong>ur infection <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur partenaire, doivent faire face <strong>à</strong> de nombreusescontraintes socia<strong>le</strong>s et culturel<strong>le</strong>s. Aucune amélioration notab<strong>le</strong> n’a été observée, entre <strong>le</strong>senquêtes CAP de 2002 et 2004, en matière de pratiques de prévention primaire du VIH. Cesobservations suggèrent que l’adoption d’une approche holistique de PTME, tel<strong>le</strong> querecommandée par l’OMS (World Health Organisation, 2003f), requiert d’investir davantagedans des méthodes innovantes de mobilisation, par <strong>le</strong> biais de stratégies ciblées de diffusionde messages éducatifs simp<strong>le</strong>s et spécifiques. Pour ce faire, un consensus scientifique entermes de recommandations de PTME, en particulier de PTME postnata<strong>le</strong>, est indispensab<strong>le</strong>.Cependant, l’amélioration généra<strong>le</strong> des perceptions du risque de PTME ou de transmissionsexuel<strong>le</strong> du VIH nécessite éga<strong>le</strong>ment des stratégies renforcées de modification des85 Tsanga N, Nkiwane V, Khan N and Nyanungo K. Children and women's rights in Zimbabwe. Theory and practice. A critical analysis in relation to the womenand children's conventions. Harare: UNICEF; 2004.302
comportements de santé, par l’évolution des normes socia<strong>le</strong>s et la stimulation d’actionscol<strong>le</strong>ctives (UNAIDS, 1999a).Les interventions de PTME ont permis d’introduire pour la première fois <strong>le</strong>s questions deVIH/SIDA au sein des centres de santé, et ont généré des investissements conséquents dans laformation du personnel de santé au conseil du VIH et dans la mise en œuvre de campagnes desensibilisation et de mobilisation communautaire. Il serait pertinent de mesurer quel<strong>le</strong>pourrait être l’utilité et l’impact de ces services de PTME, et en particulier du conseil etdu dépistage prénatal du VIH, dans <strong>le</strong> renforcement des messages de prévention de latransmission sexuel<strong>le</strong> du VIH. Les services de PTME pourraient ainsi être valorisés etpromus comme des interventions clés de la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA chez <strong>le</strong>s adultes.4.2.3 Enjeux de la promotion d’un nouveau service de prévention du VIH/SIDAALes stratégies de promotion de la PTMELa définition, par de grands organismes internationaux tels l’OMS, l’ONUSIDA oul’UNICEF, de recommandations et de stratégies en matière de PTME, équivaut, pour denombreux pays, <strong>à</strong> la définition des composantes majeures de <strong>le</strong>ur propre politique de PTME.Ceci est particulièrement <strong>le</strong> cas dans <strong>le</strong>s pays en développement comme <strong>le</strong> Zimbabwe où <strong>le</strong>recours <strong>à</strong> l’expertise extérieure en matière de santé et de développement est important. Lapromotion, au niveau national, de l’importance de la PTME a initia<strong>le</strong>ment pris la formed’initiatives pilotes de PTME mises en œuvre par l’UNICEF. Il s’agissait de promouvoirl’efficacité et de tester la faisabilité de ces interventions avant d’encourager <strong>le</strong> MOH/CW dansune politique nationa<strong>le</strong>, <strong>à</strong> plus grande échel<strong>le</strong>.Cependant, la démarche d’intégration de ces principes programmatiques peut parfois êtreperçue comme l’imposition de normes extérieures. La promotion des nouveaux objectifs desanté, dans notre cas de prévention du VIH/SIDA, et la promotion de nouveaux services etpratiques de PTME, notamment en matière de conseil et dépistage du VIH et de nutritioninfanti<strong>le</strong>, requiert la définition de nouveaux messages de santé publique. Les principauxsupports de diffusion de ces messages ont été, et sont encore, <strong>le</strong>s manuels de formation del’OMS/ONUSIDA/UNICEF. Si la mise en forme et la mise en œuvre des différentes activitésde PTME varie selon <strong>le</strong>s pays, selon <strong>le</strong>s centres de santé, selon <strong>le</strong>s professionnels de santé,303
selon <strong>le</strong>s communautés et enfin selon <strong>le</strong>s femmes, <strong>le</strong>s concepts, <strong>le</strong>s stratégies et <strong>le</strong>s pratiquesde promotion de la PTME sont avant tout impulsées par <strong>le</strong>s organisations internationa<strong>le</strong>s. Lesorganisations loca<strong>le</strong>s intermédiaires reprennent ensuite ces messages et se <strong>le</strong>s approprientavec plus ou moins de facilité. Laurent Vidal a décrit cette « acceptation généra<strong>le</strong> d’actionsdont <strong>le</strong>s éléments codifiés répondent <strong>à</strong> des objectifs précis et s’accompagnent de plages devariations, d’invention » comme des « rituels » (Vidal, 2004).Ainsi, la circulation internationa<strong>le</strong> de ces modè<strong>le</strong>s sanitaires, en termes de représentations etde pratiques de santé publique, tend <strong>à</strong> constituer un référentiel global (Fassin, 2001a).« D’abord considéré comme un processus d’évolution, une pédagogie, <strong>le</strong> développement, etcelui de la santé en particulier, se présente désormais comme l’observance de normes de plusen plus homogènes, appliquées par des prescripteurs de plus en plus déterritorialisés » (B.Hours (Hours, 2001). Isabel<strong>le</strong> Gobatto souligne que la diffusion de standards de soins, deprise en charge des maladies ou de gestion des systèmes de santé modélisés par l’OMS,l’UNICEF, la Banque Mondia<strong>le</strong> s’apparente <strong>à</strong> une mondialisation des pratiques et desstratégies de santé publique (Gobatto, 2003). La démarche d’intégration de ces principesprogrammatiques est parfois perçue comme l’imposition de normes extérieures. Si l’adoptiond’un langage compréhensib<strong>le</strong> entre différents acteurs de la santé est nécessaire, il est faci<strong>le</strong> detomber dans la superficialité d’un jargon scientifique international. L’utilisation systématiqueet dé-contextualisée de notions et de formu<strong>le</strong>s tel<strong>le</strong>s que « communauté », « vulnérabilité »,« plaidoyer », « réponses socia<strong>le</strong>s », entre autres, peut éga<strong>le</strong>ment s’apparenter <strong>à</strong> un rituel,effectué <strong>à</strong> répétition et sans réf<strong>le</strong>xion sur la signification originel<strong>le</strong> de ces expressions et deces concepts (Vidal, 2004).La difficulté de s’approprier des messages et des recommandations internationa<strong>le</strong>s expliquepeut-être la <strong>le</strong>nteur et <strong>le</strong>s difficultés de réaction (certains y verront une résistance politique etidéologique) du gouvernement zimbabwéen dans la mise en œuvre de la politique nationa<strong>le</strong>de VIH/SIDA et de la PTME en particulier. La confrontation entre la promotion mondia<strong>le</strong>d’un paquet de services de PTME standardisé et <strong>le</strong>s dynamiques nationa<strong>le</strong>s du système desanté zimbabwéen s’est exprimée notamment en termes de ressources humaines. LeMOH/CW a longtemps refusé d’adapter <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s en termes deconseil du VIH – devant être dispensé par un conseil<strong>le</strong>r spécialisé ou une infirmière – aucon<strong>texte</strong> local de pénuries en personnel de santé de base. L’initiative nationa<strong>le</strong> de définitiond’un nouveau profil de poste s’est effectuée tardivement.304
Ainsi, si la lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA et la promotion de la PTME sont une priorité desconférences de santé publique au niveau international, et que l’Afrique se situe souventau centre de ces discussions, l’épidémie de VIH occupe relativement peu d’espace desdébats publics dans ces pays concernés. Comme <strong>le</strong> souligne Fred Eboko, « <strong>le</strong> SIDA nedonne lieu qu’<strong>à</strong> insuffisamment de mobilisations civi<strong>le</strong>s et politiques sur <strong>le</strong> continent, au-del<strong>à</strong>des manifestations régies par la sphère des relations internationa<strong>le</strong>s et des formu<strong>le</strong>spolitiques qui en décou<strong>le</strong>nt » (Eboko, 2003), et ce manque d’innovations loca<strong>le</strong>s peut susciterun sentiment de dépossession au sein d’un débat qui se fait sans <strong>le</strong>s personnes intéressées.« Quel<strong>le</strong> est la place de l’Etat dans la conduite d’une politique de santé publique conçue del’« extérieur » ? » (Cherubini, 2004). Le Zimbabwe s’efforce néanmoins de rester proche dessphères de décision et de définition de recommandations de santé publique internationa<strong>le</strong>. Undes membres du MOH/CW a ainsi par exemp<strong>le</strong> participé récemment <strong>à</strong> un atelier de l’OMSsur la révision des recommandations en termes de prophylaxie ARV de PTME (World HealthOrganisation, 2004a). De tel<strong>le</strong>s initiatives permettent d’encourager une approche davantageparticipative <strong>à</strong> la définition des stratégies de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA. Mais <strong>le</strong> manque deressources humaines dans <strong>le</strong>s structures gouvernementa<strong>le</strong>s impliquées dans la lutte contre <strong>le</strong>VIH/SIDA rend particulièrement comp<strong>le</strong>xe la gestion combinée des débats internationaux et<strong>le</strong>s urgences nationa<strong>le</strong>s de santé publique, prioritaires.La diffusion des messages éducatifs en santé publique au Zimbabwe, et dans notre casprécis des messages de PTME, s’est opérée principa<strong>le</strong>ment au sein du système de santé. Lepremier niveau d’intervention a été <strong>le</strong> développement des connaissances et des compétencesdes professionnels de santé de santé en interaction directe avec <strong>le</strong>s populations cib<strong>le</strong>s. AMMH, au moment de l’introduction des activités pilotes de PTME en 2001, <strong>le</strong>s professionnelsde santé ne prononçaient pas <strong>le</strong> terme VIH ou SIDA, que ce soit ora<strong>le</strong>ment ou dans descommunications écrites, entre eux ou avec <strong>le</strong>s patients. Le tabou lié <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIHétait très é<strong>le</strong>vé parmi <strong>le</strong>s acteurs clés de la promotion d’initiatives de prévention du VIH. Dansces circonstances, <strong>le</strong>s besoins d’information, de formation et de supervision du personnel desanté se sont révélés particulièrement importants dans <strong>le</strong> district de Buhera. En 2001, laformation en matière de PTME était organisée et dispensée par des ONG et d’autres agencesde soutien technique et financier. Le MOH/CW s’est efforcé au cours de deux dernièresannées de développer un programme national de coordination et de supervision de laformation en matière de PTME, notamment par l’identification et la formation de formateurs305
locaux dans chaque province du pays et la standardisation des manuels de formation desdifférents acteurs de santé impliqués dans la PTME (Mugwagwa, et al., 2004). La prochaineétape sera d’intégrer la PTME dans <strong>le</strong> cursus de formation initia<strong>le</strong> des professionnels de santé(infirmiers, médecins, agents de santé communautaires). En effet <strong>à</strong> l’heure actuel<strong>le</strong>, la rotationimportante du personnel de santé contraint <strong>à</strong> la multiplication des séances de formation, enfaveur de coûts financiers importants (assumés par <strong>le</strong>s bail<strong>le</strong>urs internationaux) et audétriment de la qualité. Dans ce con<strong>texte</strong>, <strong>le</strong> besoin de supervision et de courtes formationsd’actualisation des connaissances est indispensab<strong>le</strong>. En effet la charge de travail, la baisse demotivation du personnel de santé, et l’attrition naturel<strong>le</strong> avec <strong>le</strong> temps des connaissancesacquises peut conduire <strong>à</strong> une faib<strong>le</strong> qualité du conseil comme il l’a été montré récemment enAfrique du sud (Chopra, et al., 2005).La promotion de la PTME auprès des populations cib<strong>le</strong>s, et tout particulièrement desfemmes bénéficiaires, s’est faite tout d’abord au sein des centres de santé. Une des principa<strong>le</strong>sformes de promotion de la PTME a été la communication d’informations et la distribution dematériel IEC, ces approches étant reconnues comme facilitant l’amélioration desconnaissances dans la communauté, même dans des con<strong>texte</strong>s de niveau d’éducationrelativement é<strong>le</strong>vés comme au Zimbabwe (Nyamwaya, 2003). Les messages informatifs etéducatifs de PTME étaient relayés par <strong>le</strong> personnel de santé, au cours des séances d’éducationen groupe lors des consultations prénata<strong>le</strong>s. La plupart des activités de promotion de la PTMEont donc été initiées par des professionnels, et il est indéniab<strong>le</strong> que cette approche n’a pasfavorisé <strong>le</strong> développement des compétences des populations ni <strong>le</strong>ur implication dans ladéfinition des objectifs de santé du district. L’intérêt d’une approche participative audéveloppement de nouvel<strong>le</strong>s interventions de santé est régulièrement évoqué dans <strong>le</strong>sdocuments stratégiques et programmatiques de santé (World Health Organisation, 1991).Mais il est vrai que <strong>le</strong>s activités de PTME que nous avons observées et étudiées au Zimbabweentre 2001 et 2003 répondaient davantage aux principes d’une initiative pilote d’évaluationlogistique et systémique des nouvel<strong>le</strong>s interventions qu’<strong>à</strong> des objectifs de participationcommunautaire en faveur de l’amélioration des compétences et des capacités des populations<strong>à</strong> gérer l’épidémie du VIH/SIDA. Le conseil pré/post-test du VIH et <strong>le</strong> conseil en matière denutrition infanti<strong>le</strong> se sont davantage rapprochés des principes de la promotion et del’éducation participative en matière de PTME. Ces sessions de conseil avaient pour objectifde communiquer aux femmes de nouvel<strong>le</strong>s informations mais aussi d’encourager l’adoptionde nouveaux comportements et de nouvel<strong>le</strong>s pratiques de santé. Il s’agissait de construire la306
motivation et la confiance des femmes, <strong>le</strong>ur permettre de développer l’estime de soinécessaire pour agir et améliorer <strong>le</strong>ur santé et cel<strong>le</strong> de <strong>le</strong>ur enfant (World Health Organisation,1998b).Ainsi, pendant la grossesse et après l’accouchement, la femme, et d’autant plus lafemme ayant bénéficié de services de PTME, a du assimi<strong>le</strong>r une quantité considérab<strong>le</strong>d’informations nouvel<strong>le</strong>s afin de prendre des décisions informées pour sa propre santé et cel<strong>le</strong>de son enfant (Desclaux and Raynaut, 1997). Nous n’avons pas étudié, au cours de notreexpérience pilote <strong>à</strong> MMH, la qualité des interventions d’éducation et de conseil, ni <strong>le</strong> niveaude compréhension de ces messages de PTME par <strong>le</strong>s femmes enceintes. Néanmoins l’enquêteCAP de 2002 a indiqué que <strong>le</strong>s femmes interrogées <strong>à</strong> MMH avaient une connaissancesuperficiel<strong>le</strong> et parfois confuse des facteurs de risque ou de prévention de la PTME. Il estimportant de tenir compte du fait que ces messages d’information et de conseil de PTMEs’intègrent aux connaissances déj<strong>à</strong> existantes des femmes plus qu’el<strong>le</strong>s ne « remplissent »<strong>le</strong>urs esprits par de nouvel<strong>le</strong>s idées. Comme <strong>le</strong> soulignent Didier Fassin et Jean-Pierre Dozon,la circulation de l’information ne se fait pas sur <strong>le</strong> mode de l’acquisition mais del’appropriation et de la réinterprétation (Fassin and Dozon, 2001). Par ail<strong>le</strong>urs, l’éducation ensanté maternel<strong>le</strong>, la promotion de l’utilisation des services de PTME et surtout l’assimilationde ces messages de santé publique doivent tenir compte de facteurs décisifs qui ne sont passous <strong>le</strong> contrô<strong>le</strong> direct de la femme. A MMH, la « nécessité » par exemp<strong>le</strong> pour certainesfemmes enceintes de consulter <strong>le</strong>ur partenaire avant d’entreprendre toute démarche de santé(voir partie 3.1) limite l’acceptabilité des messages et l’utilisation des services de PTME. Auniveau local, <strong>le</strong>s enjeux de promotion et d’éducation de santé révè<strong>le</strong>nt la nécessité d’offriraux communautés <strong>le</strong>s moyens nécessaires pour la conduite d’un processus participatif,permettant aux populations de révé<strong>le</strong>r <strong>le</strong>urs propres connaissances et expériences et dedéfinir de nouveaux objectifs de santé, de nouveaux messages et comportementsadéquats. En matière de PTME, il semb<strong>le</strong> absurde de ne pas systématiquement consulter <strong>le</strong>sfemmes, potentiel<strong>le</strong>ment enceintes et allaitantes, sur <strong>le</strong>s stratégies appropriées de PTME <strong>à</strong>mettre en oeuvre.La promotion des nouvel<strong>le</strong>s interventions de PTME parmi <strong>le</strong>s partenaires est uneentreprise longue et comp<strong>le</strong>xe mais fondamenta<strong>le</strong> car el<strong>le</strong> fournit une opportunité nouvel<strong>le</strong>d’intégrer <strong>le</strong>s hommes dans <strong>le</strong>s soins de santé de la mère et de l’enfant. Le MOH/CW duZimbabwe a exprimé sa volonté d’encourager la responsabilisation des hommes et <strong>le</strong>ur307
participation aux services de PTME dès 2000. Nous avons déj<strong>à</strong> mentionné que dans sondocument stratégique de communication en matière de PTME, <strong>le</strong> MOH/CW soulignaitl’importance d’utiliser, dans chaque message de promotion et d’éducation en matière dePTME diffusé lors des campagnes de mobilisation communautaire, une terminologie moinsrigoureusement scientifique que la PTME mais davantage symbolique, la PTPE (Préventionde la Transmission Parent-Enfant du VIH) (Zimbabwe Ministry of Health and Child Welfare,2000). Les interventions plus concrètes visant <strong>à</strong> encourager la participation des hommes auxservices de PTME ont été rares, ou tout du moins rarement documentées au niveau national.La combinaison d’actions de promotion de cette participation masculine auprès des hommeseux-mêmes mais aussi auprès des acteurs du système de santé est particulièrement <strong>le</strong>nte <strong>à</strong>mettre en œuvre. Au niveau du système de santé, la modification des heures de consultationprénata<strong>le</strong>, la création de posters répondant aux interrogations des hommes, la réorganisationdu circuit des femmes enceintes pour permettre aux partenaires de <strong>le</strong>s accompagner, l’offre detraitement et de soins des IST ou la définition de réseaux simplifiés entre <strong>le</strong>s services deconseil et dépistage prénatal et centres de conseil et dépistage du VIH pour la populationgénéra<strong>le</strong> sont autant de stratégies concrètes de promotion d’une approche familia<strong>le</strong> <strong>à</strong> la PTMEet la prévention du VIH.La sensibilisation des hommes <strong>à</strong> l’importance d’accompagner <strong>le</strong>ur femme dans une démarchede PTME est plus comp<strong>le</strong>xe. La mobilisation des <strong>le</strong>aders communautaires et des personnalitéspubliques importantes, <strong>le</strong> développement de stratégies de recherche formative permettant auxhommes et aux femmes de développer ensemb<strong>le</strong> des outils d’IEC, sont des techniques simp<strong>le</strong>squi mériteraient d’être encouragées et monitorées au niveau national. Une récente étudeconduite au Zimbabwe, dans la province du Manicaland, a rappelé que la promotion despratiques et des interventions de prévention du VIH/SIDA pouvait être faci<strong>le</strong>ment conduitesur <strong>le</strong>s lieux de divertissement des hommes, et dans <strong>le</strong> cas précis de cette étude, dans <strong>le</strong>s bars(Lewis, et al., 2005). Il est important de reconnaître néanmoins qu’un des facteurs principauxexpliquant <strong>le</strong>s contraintes <strong>à</strong> l’implication des hommes en matière de PTME, et de santéreproductive de manière généra<strong>le</strong>, réside dans l’attente culturel<strong>le</strong> de certaines attitudes etcomportements de masculinité (UNAIDS, 2001b). Les relations de genre, définies etencouragées dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’une société patriarca<strong>le</strong> tel<strong>le</strong> qu’au Zimbabwe, ne favorisentpas la communication au sein du coup<strong>le</strong>. L’étude de la fréquence et de la qualité du dialogueconjugal en matière de PTME, et partant, de sexualité et de reproduction, est une démarchecritique vers la promotion des services de PTME auprès des hommes. Le soutien du308
MOH/CW <strong>à</strong> l’intervention et l’assistance de spécialistes de la promotion de la santé et dela communication pour <strong>le</strong>s changements de comportement est nécessaire, voire mêmeune urgence de santé publique (Fapohunda and Rutenberg, 1999). Une tel<strong>le</strong> approchepourrait favoriser, <strong>à</strong> terme, l’évolution des perceptions communautaires et des normessocia<strong>le</strong>s d’acceptabilité des interventions de prévention du VIH.La sensibilisation et la mobilisation de la population généra<strong>le</strong> restent une priorité <strong>à</strong> laconstruction d’un con<strong>texte</strong> favorisant l’utilisation de nouveaux services de PTME par <strong>le</strong>sfemmes enceintes. Dans <strong>le</strong> district de Buhera, ces initiatives ont été initiées <strong>à</strong> partir du centrede santé, et conduites principa<strong>le</strong>ment par <strong>le</strong> personnel de santé, détaché dans la communauté.Le relais par certains membres de la communauté a été nécessaire, afin de permettredavantage de dialogue et de partage des messages au sein des villages et des famil<strong>le</strong>s. Ainsi,<strong>le</strong>s modes de transmission et de compréhension des messages de prévention mettent en va<strong>le</strong>url’importance des variab<strong>le</strong>s socia<strong>le</strong>s et culturel<strong>le</strong>s dans la démarche de soins. L’accès <strong>à</strong>l’information, la capacité de compréhension, d’adoption et d’adaptation des messages desanté publique sont éminemment liés au niveau d’éducation, au niveau socioéconomique ou <strong>à</strong>l’accès aux transports. La promotion de la PTME uniquement en centre de santé est donc pardéfinition insuffisante. Les initiatives de proximité tel<strong>le</strong>s que l’éducation par <strong>le</strong>s pairs, despersonnes perçues comme socio-culturel<strong>le</strong>ment semblab<strong>le</strong>s, ont formé une large partie duprogramme de mobilisation communautaire <strong>à</strong> MMH. Le potentiel informatif et éducatif decertains de ces échanges informels, au sein de la communauté et des famil<strong>le</strong>s, est sous-évalué.La définition de stratégies de monitorage et d’évaluation de ces activités de sensibilisationpermettrait sans aucun doute de guider davantage <strong>le</strong>s interventions de mobilisationcommunautaire du Zimbabwe, encore trop timides.BLa PTME comme intervention médica<strong>le</strong> de santé reproductive et/ou commeintervention comportementa<strong>le</strong> de prévention du VIH/SIDA ?De nombreux facteurs structurels contribuent aux contraintes opérationnel<strong>le</strong>s de l’offreet de l’utilisation de services de PTME de qualité. Les difficultés programmatiquesrencontrées <strong>à</strong> MMH, liées <strong>à</strong> la qualité des services de santé existants ou <strong>à</strong> la disponibilité desressources humaines, ainsi que <strong>le</strong>s contraintes socio-économiques des populations loca<strong>le</strong>s,entre autres, influent largement sur la couverture et l’efficacité des services de PTME. Mais lastigmatisation ou la peur de la stigmatisation restent certainement <strong>le</strong>s plus importants309
obstac<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’acceptabilité et <strong>à</strong> l’utilisation des interventions de PTME, que ce soit l’utilisationdes services de conseil et dépistage du VIH, l’adhérence <strong>à</strong> la prophylaxie ARV ou lamodification des pratiques d’allaitement maternel (voir partie 4.2.1).Les activités de PTME sont présentées dans <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s et ausein du programme national de PTME du Zimbabwe comme parties intégrantes du paquet deservices de maternité. Ces interventions sont introduites au moment des consultationsprénata<strong>le</strong>s, et se déclinent au fil de la grossesse et des mois après l’accouchement tels desservices de santé reproductive « classiques ». Pourtant, <strong>le</strong>s interventions de PTME participentéga<strong>le</strong>ment, et avant tout, des stratégies de prévention du VIH/SIDA. Les contraintes etenjeux socioculturels des services de PTME sont largement liés au risque d’annonce dustatut sérologique positif de la femme enceinte. Ainsi, la femme enceinte se présentant enconsultation prénata<strong>le</strong> <strong>à</strong> MMH est consciente de l’épidémie généralisée de VIH/SIDA duZimbabwe, el<strong>le</strong> connaît certaines des conséquences médica<strong>le</strong>s, économiques et socia<strong>le</strong>s del’infection par <strong>le</strong> VIH, et a observé ou el<strong>le</strong>-même peut-être perpétré des attitudesstigmatisantes envers <strong>le</strong>s personnes infectées ou affectées par <strong>le</strong> VIH/SIDA. C’est pourquoi,comme <strong>le</strong> souligne Laurent Vidal, il est probab<strong>le</strong>ment délicat de fonder une campagne deprévention, en l’occurrence de PTME, autour de la seu<strong>le</strong> nécessité de protéger l’autre,l’enfant. Pour se traduire dans <strong>le</strong>s comportements, un message de prévention doit aussi etavant tout insister sur l’intérêt que représente <strong>le</strong> geste préventif pour celui qui est censél’effectuer, c’est-<strong>à</strong>-dire permettre <strong>à</strong> la femme de comprendre <strong>le</strong>s bénéfices personnels desservices de PTME, et entre autres, des services de conseil et dépistage du VIH (Vidal, 2000).Or adopter un comportement de prévention du VIH pédiatrique équivaut <strong>à</strong> courir un risque destigmatisation pour la femme el<strong>le</strong>-même.Cette stigmatisation, réel<strong>le</strong> ou perçue, a été largement décrite dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des stratégiesde prévention primaire du VIH. Ainsi, la stigmatisation est provoquée par différents facteursliés <strong>à</strong> la mauvaise compréhension des modes de transmission du VIH, <strong>à</strong> l’insuffisance destraitements, aux faib<strong>le</strong>sses des campagnes médiatiques et gouvernementa<strong>le</strong>s d’éducation et deprévention, aux craintes socia<strong>le</strong>s concernant la sexualité, ou aux peurs liées <strong>à</strong> la mort, entreautres (UNAIDS, 2002a). Pour ceux qui sont infectés par <strong>le</strong> VIH, il en résulte un sentiment deculpabilité et de honte, conduisant <strong>à</strong> la dépression ou la perte de l’estime de soi. Le rapportsur <strong>le</strong> développement humain du Zimbabwe de 2003 évoque certains des commentaires et desattitudes stigmatisantes envers <strong>le</strong>s personnes atteintes du SIDA qui sont notamment souvent310
appelées « umuntu ofi<strong>le</strong>yo » (personne morte) (Poverty Reduction Forum, et al., 2003). Cerisque de stigmatisation sape considérab<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s efforts de prévention du VIH/SIDA, que cesoit la prévention primaire du VIH, ou plus récemment la PTME. Au Zimbabwe,l’introduction de services de PTME dans <strong>le</strong>s centres de santé de base s’est en réalité effectuéedans un con<strong>texte</strong> de faib<strong>le</strong> compréhension et gestion de l’épidémie de VIH/SIDA, que ce soitaux niveaux individuel ou communautaire.Par ail<strong>le</strong>urs, la stigmatisation et la discrimination liées au VIH/SIDA sont largement« sexospécifiques », en ce sens que <strong>le</strong>s relations de pouvoir qui sont <strong>à</strong> la base des rapportsentre sexes ne permettant pas aux femmes de refuser <strong>le</strong>s rapports sexuels non désirés ou nonprotégés et exposent <strong>le</strong>s femmes au risque d’infection par <strong>le</strong> VIH. Richard Parker décrit lastigmatisation et la discrimination comme des processus sociaux crées pour maintenir <strong>le</strong>contrô<strong>le</strong> social et produire et reproduire des inégalités socia<strong>le</strong>s. Les sociétés créent des« différences » pour préserver un ordre et des hiérarchies socia<strong>le</strong>s (Parker, et al., 2002). Lesfemmes vulnérab<strong>le</strong>s au VIH, en raison de capacités de négociation sexuel<strong>le</strong> parfois limitées etd’un statut social parfois inférieur aux hommes, courent <strong>le</strong> risque d’être stigmatisées pouravoir bénéficié de services de PTME. Les femmes sont ainsi poussées <strong>à</strong> refuser <strong>le</strong>s services dePTME et <strong>à</strong> ne pas se créer l’opportunité de protéger <strong>le</strong>urs rapports sexuels. El<strong>le</strong>s refusentd’adopter toute une série de comportements qui créeront des doutes sur <strong>le</strong>ur statutsérologique. L’objet des campagnes d’information en matière de VIH/SIDA est donc d’aiderla population <strong>à</strong> comprendre l’injustice et <strong>le</strong> manque de bien-fondé de la stigmatisation et de ladiscrimination, envers <strong>le</strong>s femmes et l’ensemb<strong>le</strong> des individus infectés ou affectés par <strong>le</strong>VIH/SIDA. Leur objectif ultime est d’encourager la modification des attitudes des individuset de la société envers <strong>le</strong> VIH/SIDA, en renforçant <strong>le</strong>s formes de soutien social, endéveloppant des stratégies de soutien par <strong>le</strong>s pairs ou en encourageant la participation despartenaires. Pour ce faire, la principa<strong>le</strong> stratégie de promotion de la PTME du MOH/CW aété, et est toujours, l’amélioration des connaissances de la population en matière deprévention du VIH/SIDA. Or nous avons évoqué précédemment que la connaissance n’étaitpas <strong>le</strong> seul facteur déc<strong>le</strong>ncheur d’un changement de comportement tel que <strong>le</strong> recours <strong>à</strong> desservices de prévention du VIH/SIDA et la modification des pratiques d’allaitement materne<strong>le</strong>n cas d’infection par <strong>le</strong> VIH. Il apparaît donc indispensab<strong>le</strong> d’identifier et comprendre quelsfacteurs motivent <strong>le</strong>s changements de comportements de santé en faveur de la prévention del’infection pédiatrique par <strong>le</strong> VIH.311
Cette approche comportementa<strong>le</strong> reste peu développée au sein desrecommandations internationa<strong>le</strong>s et des initiatives loca<strong>le</strong>s de PTME. Pourtant,l’importance des facteurs comportementaux dans la démarche de PTME ne doit pas être sousestimée.En effet, chacune des étapes des interventions de PTME a sollicité des femmesenceintes, des professionnels de santé et des communautés, l’adoption d’une attitude et d’uncomportement de santé bien spécifique. Les femmes enceintes et <strong>le</strong>s jeunes mères ont étéencouragées <strong>à</strong> accepter <strong>le</strong> conseil et dépistage du VIH, <strong>à</strong> adhérer <strong>à</strong> la prophylaxie ARV dePTME et <strong>à</strong> pratiquer un allaitement maternel ou de substitution <strong>à</strong> moindres risques pourl’enfant. L’utilisation de services de PTME <strong>à</strong> MMH a donc impliqué pour <strong>le</strong>s mèresl’adoption de comportements radica<strong>le</strong>ment différents de <strong>le</strong>urs pratiques de santé habituel<strong>le</strong>s.Le personnel de santé impliqué dans l’offre de services de PTME <strong>à</strong> MMH a éga<strong>le</strong>mentété contraint de changer sa pratique professionnel<strong>le</strong> et sa relation aux patients et aux femmesenceintes. L’acquisition de compétences techniques lors de formations ciblées ne doit pasfaire oublier que la participation et la motivation du personnel sont liées <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur satisfaction et<strong>le</strong>ur motivation au travail. La supervision et <strong>le</strong> suivi continu de ces professionnels de santéparticipent grandement de la pérennisation d’attitudes et de comportements favorab<strong>le</strong>s <strong>à</strong>l’offre de services de PTME de qualité.Toute une série de théories développées par des psychologues permettent decomprendre et d’expliquer l’adoption de certains comportements de santé et pourraientlargement bénéficier au MOH/CW dans un processus de renforcement de l’acceptabilité desinterventions de PTME. Ainsi, une des approches méthodologiques <strong>le</strong>s plus utilisées enmatière de prévention de la santé est <strong>le</strong> Health Belief Model, méthode systématiqued’explication et de prédiction des comportements de santé préventifs. D’après ce modè<strong>le</strong>,l’adoption/la modification d’un comportement de santé est influencée par des perceptionsindividuel<strong>le</strong>s (<strong>le</strong> degré d’importance de la santé pour l’individu, la perception de lasusceptibilité et de la sévérité de l’exposition au risque de santé), par des facteursd’adoption/modification (facteurs démographiques, perception du risque) et par la probabilitéd’action (probabilité d’adopter <strong>le</strong> comportement préventif). Dans <strong>le</strong> cadre de la lutte contre <strong>le</strong>VIH/SIDA, ce modè<strong>le</strong> est principa<strong>le</strong>ment utilisé en matière de prévention primaire del’infection par <strong>le</strong> VIH. Dans une étude conduite <strong>à</strong> la fin des années 1980 au Zimbabwe, despsychologues utilisant <strong>le</strong> Health Belief Model ont montré que <strong>le</strong>s facteurs prédicteurs de laréduction des risques sexuels étaient <strong>le</strong> soutien social au changement de comportement et312
l’accès aux services de santé (dont <strong>le</strong> conseil) (Wilson, et al., 1991). Ils ont recommandé quela campagne nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA encourage la perception de l’existenced’un soutien concerté et normatif en faveur du changement de comportement en matière deVIH/SIDA. Pour ce faire, des stratégies d’éducation communautaire en petits groupes, enentretiens individuels, pourraient avoir davantage d’impact sur la perception du soutien socialque des campagnes de mobilisation communautaire médiatiques. Une tel<strong>le</strong> réf<strong>le</strong>xion pourraitparfaitement s’appliquer au con<strong>texte</strong> de promotion des services de PTME. En effet, laperception des femmes enceintes sur <strong>le</strong>ur exposition passée au VIH et au risque d’expositionfuture de <strong>le</strong>ur enfant au VIH (susceptibilité), <strong>le</strong>ur perception de l’importance du risque deTME du VIH et de ses conséquences, ainsi que la perception des bénéfices en termes de santéliés <strong>à</strong> l’adoption du comportement de santé préventif de PTME, sont des élémentsfondamentaux du processus de recours aux services de santé et de modification des pratiquesd’allaitement maternel.Ce modè<strong>le</strong> de promotion de la santé est cependant progressivement remplacé dans lalittérature et sur <strong>le</strong> terrain par <strong>le</strong> principe de l’éducation par <strong>le</strong>s pairs, qui est aujourd’hui l’unedes stratégies de changement de comportements en matière de VIH/SIDA <strong>le</strong>s plus utilisées aumonde. Le concept de l’éducation par <strong>le</strong>s pairs s’est largement inspiré de la théorie del’apprentissage social (social <strong>le</strong>arning theory) de Bandura (Bandura, 1971). Selon cepsychologue américain, <strong>le</strong>s individus peuvent adopter des comportements par observationd’autres individus et par imitation de ce qu’ils ont observé. De plus, certaines personnes(significant others) seraient <strong>à</strong> même de susciter des changements de comportements chezd’autres personnes. Bandura évoque un processus d’apprentissage basé sur l’attention(analyse des caractéristiques de l’observant et de l’observé), sur la rétention (la mémoire, lafixation des souvenirs grâce <strong>à</strong> l’image ou <strong>le</strong> langage), sur la reproduction (conversion desreprésentations symboliques en actions appropriées) et sur la motivation (existence de stimuliou de facteurs encourageants) (Bandura, 1996). Les principes de l’éducation par <strong>le</strong>s pairs sontcomparab<strong>le</strong>s. Ainsi, des membres d’un groupe donné sont mobilisés pour créer deschangements parmi des membres du même groupe. Cette approche est promue comme outilde changement au niveau individuel : changement de connaissances, d’attitudes, de pratiqueset de comportements. Son potentiel en termes de changement au niveau du groupe et de lasociété, en modifiant <strong>le</strong>s normes et stimulant des actions col<strong>le</strong>ctives, reste peu valorisé(UNAIDS, 1999a). Un des exemp<strong>le</strong>s de stratégie d’éducation par <strong>le</strong>s pairs utilisée dans <strong>le</strong>cadre de la promotion de services de PTME est l’initiative « Mothers-to-Mothers-to-Be ».313
Ce programme a pour objectif de faire intervenir des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (identifiéespar <strong>le</strong>s services de PTME en place) pendant <strong>le</strong>s consultations prénata<strong>le</strong>s pour éduquer,conseil<strong>le</strong>r et soutenir <strong>le</strong>s femmes nouvel<strong>le</strong>ment informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique. Cesfemmes mentors partagent <strong>le</strong>urs expériences permettant aux femmes enceintes de concevoirdes stratégies, individuel<strong>le</strong>s, d’adhérence <strong>à</strong> la prophylaxie ARV, de décision en matière denutrition infanti<strong>le</strong> ou de recours aux services de soins et soutien. En Afrique du Sud, cetteexpérience a permis l’amélioration de l’adhérence des femmes aux différentes étapes dePTME (Besser, et al., 2004). Au Zimbabwe, <strong>à</strong> Chitungwiza, <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de ceprogramme et ayant partagé <strong>le</strong>s résultats de <strong>le</strong>ur statut sérologique avec <strong>le</strong>ur partenaire étaientplus <strong>à</strong> même de se présenter <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur consultation de suivi médical et de soutien psychosocial(Marangwanda, et al., 2004). Ce type de soutien par <strong>le</strong>s pairs permet une aide concrète etindividuel<strong>le</strong> d’enseignement de compétences interrelationnel<strong>le</strong>s qui encouragent <strong>le</strong>changement de comportement, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong>s compétences en négociation oul’affirmation de soi. Par ail<strong>le</strong>urs, des activités de génération de revenus sontencouragées pour aider <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong> développer des compétences pratiques et pour<strong>le</strong>s encourager <strong>à</strong> devenir autosuffisantes.La sé<strong>le</strong>ction des pairs, <strong>le</strong>ur nomination par <strong>le</strong>s membres de la communauté n’est passtandardisée. Une réf<strong>le</strong>xion sur <strong>le</strong> type de formation de ces femmes, et surtout sur <strong>le</strong> type decollaboration et de relation « de travail » avec <strong>le</strong>s professionnels de santé semb<strong>le</strong> nécessaire.La supervision, <strong>le</strong> suivi, et <strong>le</strong> soutien de ces éducateurs-pairs sont éga<strong>le</strong>ment essentiels. Eneffet, pour une aide efficace, <strong>le</strong>s pairs se doivent d’avoir un minimum de compréhension et derecul sur <strong>le</strong>ur propre situation ; ces paramètres sont comp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong> définir, <strong>à</strong> imposer et <strong>à</strong>monitorer dans des situations de crises de ressources humaines. Néanmoins, comme nousl’avons mentionné dans <strong>le</strong> cas des sages-femmes traditionnel<strong>le</strong>s, la participation deséducateurs-pairs <strong>à</strong> la cascade de services de PTME doit être encouragée commecomplémentaire <strong>à</strong> cel<strong>le</strong> des professionnels de santé et non représenter un transfert deresponsabilités, témoignant d’une forme de « désengagement » du système de santé.L’intégration de ces différentes stratégies de changement de comportements dans lapratique de santé quotidienne apparaît indispensab<strong>le</strong>. Pourtant, hormis quelques expériencesponctuel<strong>le</strong>s et localisées, cette approche comportementa<strong>le</strong> semb<strong>le</strong> re<strong>le</strong>ver davantage de lathéorie que de la réalité concrète des activités de routine de PTME. Les résultats desrecherches qualitatives sur <strong>le</strong>s déterminants politiques, sociaux, économiques ou314
culturels de l’acquisition des connaissances et de l’application de ces savoirs ne sont passystématiquement et rapidement utilisés dans la définition de stratégies opérationnel<strong>le</strong>sde changement de comportements, au sein d’une démarche plus large de promotion dela santé. Des recommandations internationa<strong>le</strong>s sont émises et diffusées, mais <strong>le</strong>sinvestissements financiers et humains dans la définition de solutions programmatiquesadaptées et socia<strong>le</strong>ment acceptées sont incontestab<strong>le</strong>ment insuffisants.L’engagement du MOH/CW <strong>à</strong> investir dans la définition de méthodologies de qualité enmatière de changement de comportements apparaît indispensab<strong>le</strong> pour améliorer, de façonprofonde et durab<strong>le</strong>, l’offre, l’acceptabilité et l’utilisation des services de PTME. Le manquede reconnaissance de la nécessité d’impliquer des chercheurs en sciences humaines maissurtout des spécialistes en matière d’éducation et de promotion de la santé, limite la capacitéloca<strong>le</strong> <strong>à</strong> formu<strong>le</strong>r des interventions comportementa<strong>le</strong>s efficaces.Par ail<strong>le</strong>urs, la promotion adéquate de stratégies de changement de comportementnécessite d’avoir clairement défini <strong>le</strong>s comportements idéaux et <strong>le</strong>s différents niveauxd’intervention pour atteindre <strong>le</strong>s objectifs fixés. Or en matière de PTME, <strong>le</strong> consensusscientifique est loin d’être atteint. La recherche épidémiologique a permis de suggérer despratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> réduisant <strong>le</strong> risque de TME postnata<strong>le</strong> du VIH, larecherche opérationnel<strong>le</strong> a permis de définir des stratégies opérationnel<strong>le</strong>s sous la formede conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH, mais il semb<strong>le</strong> que<strong>le</strong>s messages même de PTME postnata<strong>le</strong> ne soient pas assez consensuels, acceptab<strong>le</strong>s etapplicab<strong>le</strong>s. Comment espérer diffuser des messages clairs et observer, chez <strong>le</strong>s femmeset au sein des communautés, l’adoption de pratiques de santé <strong>à</strong> moindres risques,sachant que <strong>le</strong>s scientifiques eux-mêmes peinent <strong>à</strong> recommander la pratique idéa<strong>le</strong> ?L’inexistence de cette pratique de PTME parfaite et standardisée <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong> illustrel’impossibilité d’atteindre <strong>le</strong> risque zéro en matière de santé de l’enfant. En effet, l’accès duZimbabwe et de l’ensemb<strong>le</strong> des pays aux ressources limitées aux traitements ARV pour <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH pendant la grossesse et l’allaitement, fera disparaître ou presque<strong>le</strong> risque de TME du VIH, mais il est certain que <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement et de nutritioninfanti<strong>le</strong> sub-optima<strong>le</strong>s persisteront au sein des communautés aux contraintes économiquesimportantes et aux traditions socioculturel<strong>le</strong>s affirmées. Ainsi, si <strong>le</strong> risque épidémiologiqueest simp<strong>le</strong> <strong>à</strong> estimer et expliquer, <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioéconomique, culturel et même politiqued’expression de ce risque est comp<strong>le</strong>xe. En l’absence de recommandations universel<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>s315
attitudes et <strong>le</strong>s comportements en matière de PTME expriment l’adaptation quotidienne, lanégociation perpétuel<strong>le</strong> du moindre risque. Les comportements de PTME ne sont jamaistranchés et définitifs : la connaissance des modes de transmission du VIH et la stigmatisationcoexistent chez <strong>le</strong>s mêmes personnes ; <strong>le</strong> partage des résultats du dépistage du VIH estencouragé mais reconnu comme diffici<strong>le</strong> et rare ; l’importance des soins et du soutien par lacommunauté coexiste avec la stigmatisation. Ainsi, au-del<strong>à</strong> du comportement individueladéquat, il est indispensab<strong>le</strong> d’encourager <strong>le</strong> dialogue familial et communautaire et de créerl’environnement nécessaire pour faire perdurer <strong>le</strong>s nouveaux comportements adoptés. Cesobjectifs font partie intégrante des principes de la promotion de la santé (Nyamwaya, 1997),qui progressivement n’est plus considérée comme une intervention ciblée dans <strong>le</strong> temps maiscomme un processus impliquant un continuum d’activités de développement social. Lechangement social et communautaire, <strong>le</strong> développement d’interventions environnementa<strong>le</strong>s etstructurel<strong>le</strong>s (politiques) sont autant d’idéaux de santé publique qui semb<strong>le</strong>nt inatteignab<strong>le</strong>s,du moins au court terme, mais ne peuvent être contournés (Sweat and Denison, 1995).316
La PTME n’a été définie comme une urgence de santé publique que récemment auZimbabwe et dans de nombreux pays en développement. L’évolution rapide des discours etdes recommandations, particulièrement en matière de PTME postnata<strong>le</strong>, a nécessité unegrande capacité de compréhension et d’adaptation, de la part des femmes, des famil<strong>le</strong>s, descommunautés, et des professionnels de santé responsab<strong>le</strong>s de la bonne conduite de cesservices. Depuis la fin des années 1990, <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière denutrition infanti<strong>le</strong> et VIH insistent pour que <strong>le</strong> conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> délivré auxfemmes soit spécifique au con<strong>texte</strong>, et mis en œuvre après un diagnostic des conditionsloca<strong>le</strong>s (hygiène, accès <strong>à</strong> l’eau propre, coût du lait artificiel, niveau de morbi-mortalité liéaux maladies diarrhéiques et respiratoires). Il s’agissait donc pour <strong>le</strong> gouvernement et <strong>le</strong>système de santé zimbabwéen de formu<strong>le</strong>r des recommandations nationa<strong>le</strong>s de nutritioninfanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’une épidémie de VIH/SIDA généralisée, et d’encourager <strong>le</strong>sprovinces et <strong>le</strong>s districts <strong>à</strong> adapter ces <strong>texte</strong>s aux situations économiques et socia<strong>le</strong>s de <strong>le</strong>ursutilisateurs locaux. Le choix informé d’une pratique de nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong> droit de chaquefemme, devait être encouragé par un conseil personnalisé. Les professionnels de santé ont étéencouragés <strong>à</strong> faire preuve de f<strong>le</strong>xibilité, d’adapter <strong>le</strong>urs messages aux circonstancesindividuel<strong>le</strong>s. Dans une démarche de gestion d’un risque de santé publique dans lacommunauté, dans un con<strong>texte</strong> de ressources humaines et économiques limitées, la nécessairedémarche individuel<strong>le</strong> de promotion de l’utilisation adéquate des stratégies de PTME a étéforcément comp<strong>le</strong>xe. La compréhension de ces messages et l’adoption de pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques par <strong>le</strong>s femmes, quel que soit <strong>le</strong>ur statut sérologique, ena été d’autant plus délicate.317
4.3 LA NUTRITION INFANTILE ET LA PTME4.3.1 Recommandations, connaissances et pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>Dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des initiatives de PTME mises en œuvre pour améliorer la survie del’enfant, il est recommandé <strong>à</strong> toutes <strong>le</strong>s femmes de pratiquer un allaitement maternel exclusifet, pour <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH qui en ont la possibilité, un allaitement desubstitution. Ces pratiques diffèrent, voire s’opposent, aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>antérieurement recommandées, qu’el<strong>le</strong>s soient caractérisées de « traditionnel<strong>le</strong>s » ou« socioculturel<strong>le</strong>s », et pratiquées avant l’ère du VIH. L’existence de ces différences soulèvedes questions importantes quant <strong>à</strong> la capacité des femmes <strong>à</strong> comprendre et adapter cesnouveaux messages de santé publique pour préserver ou adopter des pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques.L’analyse des résultats de l’enquête de nutrition infanti<strong>le</strong> MMCHS, conduite parmi <strong>le</strong>sfemmes ayant bénéficié de services de PTME <strong>à</strong> MMH, a montré que l’allaitement maternelétait une pratique universel<strong>le</strong> au Zimbabwe. La plupart des mères interrogées ont confirméqu’allaiter était une attente et une norme socia<strong>le</strong>s. La raison principa<strong>le</strong> de la pratique del’allaitement maternel, quel que soit <strong>le</strong> statut sérologique des femmes, était l’importance dulait maternel pour la santé de l’enfant. La connaissance des bénéfices de l’allaitementmaternel était généra<strong>le</strong>.La connaissance des autres modes de nutrition infanti<strong>le</strong>, et en particulier de certains de <strong>le</strong>ursfacteurs de risque, est apparue beaucoup plus faib<strong>le</strong> et instab<strong>le</strong>. Ainsi, <strong>le</strong>s résultats desenquêtes CAP ont mis en va<strong>le</strong>ur une méconnaissance des questions comp<strong>le</strong>xes relatives auxpratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et du VIH, qu’il s’agisse du concept du risque de TME du VIHou de l’existence de pratiques d’allaitement <strong>à</strong> la fois bénéfiques <strong>à</strong> la santé de l’enfant etvecteur du VIH. L’évolution rapide, au niveau national, des recommandations denutrition infanti<strong>le</strong>, s’efforçant d’intégrer <strong>le</strong>s progrès scientifiques au niveauinternational (Rollins, et al., 2004), peut expliquer la confusion des messages au sein dela population. Les professionnels de santé eux-mêmes sont parfois incertains quant auxmessages de prévention qu’ils doivent diffuser (de Paoli, et al., 2002).318
L’objectif de l’enquête MMCHS était de col<strong>le</strong>cter des données relatives aux pratiques et nonaux connaissances des femmes en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Malgré tout, <strong>le</strong> type depratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> documentées semb<strong>le</strong>nt indiquer que <strong>le</strong>s femmes infectées par<strong>le</strong> VIH et informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique, avaient une connaissance des questionsrelatives <strong>à</strong> la PTME postnata<strong>le</strong> plus approfondie que <strong>le</strong>s femmes interrogées au cours desenquêtes CAP, qui ne connaissaient pas <strong>à</strong> priori <strong>le</strong>ur statut sérologique. Ainsi l’enquêteMMCHS a montré que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH étaient plus <strong>à</strong> même que <strong>le</strong>s femmesséronégatives de retarder l’introduction d’une alimentation complémentaire et de sevrer plusprécocement <strong>le</strong>ur enfant. Des résultats contraires ont été observés en Zambie (Omari, et al.,2003). Notre étude témoigne d’une tendance réel<strong>le</strong>, bien qu’encore insuffisante, desfemmes <strong>à</strong> mettre en œuvre <strong>le</strong>s pratiques recommandées dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH. Il a étérapporté récemment que <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, qui ne connaissaient pas <strong>le</strong>ur statutsérologique, étaient plus <strong>à</strong> même d’adopter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> risque auZimbabwe, soulignant l’importance de renforcer l’accès au dépistage du VIH et aux conseilsappropriés (Gottlieb, et al., 2004).Malgré la connaissance de <strong>le</strong>ur statut sérologique, <strong>le</strong>s femmes doivent faire face encore <strong>à</strong> denombreuses barrières pratiques et culturel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong>moindres risques dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH. Et nos résultats, confortant <strong>le</strong>s résultats publiésdans d’autres con<strong>texte</strong>s africains, soulignent <strong>le</strong>s difficultés des mères <strong>à</strong> adopter <strong>le</strong>s pratiquesrecommandées dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de la prévention de la TME du VIH (Rutenberg, et al., 2004).L’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel a été rare dans notre échantillond’étude MMCHS. Seu<strong>le</strong> une faib<strong>le</strong> proportion de femmes ont déclaré avoir donné du laitartificiel <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur enfant, et aucune de façon exclusive. Le con<strong>texte</strong> de promotion del’allaitement maternel <strong>à</strong> MMH, hôpital certifié de l’IHAB, a certainement contribué <strong>à</strong> ce choixmassif pour l’allaitement au sein. De plus, un diagnostic sur la nutrition et la pauvreté conduitdans <strong>le</strong> district de Buhera en 2002 86 a montré que la pratique de l’allaitement artificiel étaitrare. Une large proportion de femmes infectées par <strong>le</strong> VIH ont déclaré choisir d’allaiter enréponse <strong>à</strong> des contraintes financières. Des résultats similaires ont été présentés dans une étudeau Kenya (Kiarie, et al., 2004). Ainsi en Afrique du sud, <strong>le</strong> coût du lait artificiel commercialpour six mois représentait plus de 30% du revenu mensuel, et <strong>le</strong>s modes d’allaitement de86 Mutowo L, Vinga A, Ruzario S, Madziyanike B. Rapid assessment on food security and nutrition - a study conducted in Buhera, Mutare and Nyanga districtsof Manicaland; 2002.319
substitution préparés <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, certes plus chers que la pratiques de l’allaitement maternel,coûtaient 35-45% moins cher que lait commercial (Papathakis and Rollins, 2004). Notreenquête n’a pas documenté précisément l’existence des conditions de préparation sans risquesdu lait artificiel. Essentiel<strong>le</strong>ment rural, et l’un des districts <strong>le</strong>s plus pauvres du pays, ladisponibilité d’eau propre, de ressources financières suffisantes et de conditions généra<strong>le</strong>ssaines pour préparer <strong>le</strong> lait artificiel est limitée <strong>à</strong> Buhera. Il a été montré récemment dans uneétude conduite en Afrique du Sud que, malgré la connaissance approfondie des mères auxprincipes de la préparation hygiénique du lait artificiel, et de <strong>le</strong>urs efforts soutenus pour fairede cette hygiène <strong>le</strong>ur priorité, il était particulièrement diffici<strong>le</strong> pour el<strong>le</strong>s de suivre l’ensemb<strong>le</strong>de ces recommandations de santé publique (Dorosko and Rollins, 2003). Les difficultésd’accès <strong>à</strong> l’eau potab<strong>le</strong>, au combustib<strong>le</strong>, au savon (pour raisons économiques ougéographiques) peuvent conduire <strong>à</strong> des pratiques d’hygiène sub-optima<strong>le</strong>s. Ce manqued’adhésion stricte aux recommandations, souvent lié <strong>à</strong> un statut économique faib<strong>le</strong>, est unfacteur de risque pour la santé de l’enfant (Kiarie, et al., 2004).Malgré l’existence de ces contraintes logistiques et financières, il n’est pas souhaitab<strong>le</strong>d’exclure a priori la possibilité pour certaines mères infectées par <strong>le</strong> VIH de choisir desalternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel. Ainsi en 2002, une étude qualitative auprès defemmes, partenaires, grand-mères et infirmières a été conduite dans trois régions duZimbabwe sé<strong>le</strong>ctionnées pour <strong>le</strong>ur profil socio-économique. Ces groupes de discussion ontdéclaré que l’expression du lait maternel était une pratique non coûteuse et connue dans lacommunauté, utilisée avec <strong>le</strong>s bébés prématurés ou de petits poids de naissance qui avaientdes difficultés de succion. Les coûts de bois de chauffage ou de paraffine nécessaires <strong>à</strong> lapasteurisation du lait maternel ont été évoqués mais pas cités comme des obstac<strong>le</strong>s majeurs.Les facteurs déterminants de la faisabilité de cette alternative <strong>à</strong> l’allaitement maternel ont été<strong>le</strong> soutien du partenaire et de la famil<strong>le</strong> ainsi que l’acceptabilité de la communauté qui auraitété sensibilisée <strong>à</strong> cette pratique (Israel-Ballard, 2002). Malgré <strong>le</strong>s résultats très encourageantsde ce rapport, <strong>le</strong> MOH/CW n’a pas encore entrepris d’initiatives concrètes de promotionde l’expression et pasteurisation du lait maternel auprès des femmes infectées par <strong>le</strong>VIH. La rareté du matériel IEC et l’absence de couverture médiatique en la matière ontcertainement contribué au manque de visibilité de cette option de nutrition infanti<strong>le</strong>, peuconnue et maîtrisée par <strong>le</strong>s professionnels de santé de MMH eux-mêmes. Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>squestions d’acceptabilité, de faisabilité et de risques liés <strong>à</strong> l’ensemb<strong>le</strong> des pratiquesd’allaitement de substitution n’ont pas encore été évaluées dans <strong>le</strong> district rural Buhera et il320
semb<strong>le</strong> nécessaire de promouvoir des études opérationnel<strong>le</strong>s complémentaires en la matière.Les connaissances actuel<strong>le</strong>s en termes de nutrition infanti<strong>le</strong> au Zimbabwe, que ce soitparmi <strong>le</strong>s scientifiques, <strong>le</strong>s professionnels de santé ou <strong>le</strong>s mères, sont en faveur de lapromotion de l’allaitement maternel exclusif comme stratégie privilégiée de PTMEpostnata<strong>le</strong> mais aussi de survie de l’enfant, quel que soit <strong>le</strong> statut sérologique de la mère.Les contraintes et enjeux socioculturels de l’adoption de cette pratique pour une durée de sixmois restent considérab<strong>le</strong>s.Bien que notre schéma d’étude transversal ne nous ait pas permis de mesurerrétrospectivement la préva<strong>le</strong>nce de l’allaitement maternel exclusif parmi <strong>le</strong>s femmesenquêtées, nous avons pu observer néanmoins qu’aucun des 15 enfants âgés de moins de septmois <strong>le</strong> jour de l’entretien n’était allaité exclusivement au sein. En outre, plus de 22% desenfants exposés au VIH et 48% des enfants nés de mères séronégatives avaient été nourrisavec d’autres aliments que <strong>le</strong> lait maternel avant l’âge de cinq mois. Ces résultats semb<strong>le</strong>ntindiquer que, malgré un conseil du VIH incluant une éducation approfondie en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, la pratique de l’allaitement maternel exclusif n’aurait pas été davantageadoptée <strong>à</strong> MMH que parmi <strong>le</strong>s femmes interrogées au cours du ZDHS, soit avant l’ère desservices de PTME. Il est tout <strong>à</strong> fait probab<strong>le</strong> que l’acceptabilité et l’adoption de la pratique del’allaitement maternel exclusif aient été améliorées par un suivi et un soutien des femmesaprès l’accouchement plus important et plus fréquent que celui offert lors de l’initiative pilotede PTME <strong>à</strong> MMH. Dans un rapport récent publié par l’USAID-UNICEF, et compilant <strong>le</strong>sexpériences d’expériences opérationnel<strong>le</strong>s de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement, il estapparu clairement que la pratique de l’allaitement maternel exclusif était encore très rarementadoptée par <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de conseil et dépistage prénatal du VIH (Koniz-Booher, et al., 2004). Il est vrai que l’allaitement maternel exclusif est une intervention desanté publique dont la promotion a été récente. Cette pratique est relativement bien compriseet encouragée au sein du système de santé, mais très insuffisamment acceptée par <strong>le</strong>scommunautés. Selon la tradition et <strong>le</strong> discours transmis entre générations, l’enfantzimbabwéen est nourri de thés, d’infusions, de jus de fruits et de porridge <strong>à</strong> un âge précoce(Cominsky, et al., 1993). De plus, la perception de l’insuffisance du lait maternel, l’échec dela mise au sein du nouveau-né immédiatement après la naissance, <strong>le</strong>s inquiétudes par rapport<strong>à</strong> l’insatisfaction des nourrissons sont des facteurs communément cités par <strong>le</strong>s mèresexpliquant <strong>le</strong>ur pratique de l’allaitement mixte. Un suivi continu après l’accouchementpermettrait d’offrir aux mères l’écoute et <strong>le</strong> soutien d’un conseil<strong>le</strong>r qui pourrait <strong>le</strong>s rassurer321
dans <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong>s encourager <strong>à</strong> maintenir l’exclusivité del’allaitement maternel (Davies-Adetugbo, 1997).La prise en compte des logiques culturel<strong>le</strong>s qui concourent <strong>à</strong> l’adoption de l’allaitement mixteest nécessaire pour l’élaboration d’une stratégie de promotion de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques, adaptées au con<strong>texte</strong> local, et ce de façon durab<strong>le</strong>, au-del<strong>à</strong> desimp<strong>le</strong>s consignes comportementa<strong>le</strong>s (Bourdier, 2003). De plus, il a été montré que l’intentiond’adopter une pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> n’était pas en el<strong>le</strong>-même déterminante, sans ques’y greffent, au-del<strong>à</strong> des influence culturel<strong>le</strong>s, des facteurs favorisants tels que <strong>le</strong> soutiensocial et <strong>le</strong>s normes subjectives concernant <strong>le</strong>s bénéfices de cette pratique (Göksen, 2002).Selon la théorie de l’action raisonnée (theory of reasoned action), <strong>le</strong> changement decomportements est influencé par la perception individuel<strong>le</strong> des normes socia<strong>le</strong>s ou par descroyances individuel<strong>le</strong>s sur ce que des personnes influentes pensent et font au regard de cecomportement particulier (Fishbein and Ajzen, 1975). Dans <strong>le</strong> cas de comportementscomp<strong>le</strong>xes tels que l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques,l’intention et <strong>le</strong>s efforts individuels ne sont pas suffisants pour susciter <strong>le</strong> comportementattendu. Le con<strong>texte</strong> environnemental, économique et politique est un facteurd’influence déterminant du comportement de santé.Par ail<strong>le</strong>urs, nos résultats ont montré que la cessation précoce de l’allaitement maternelpar <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, éga<strong>le</strong>ment recommandée comme pratique réduisant <strong>le</strong>risque de TME du VIH, était peu pratiquée. Une étude récente conduite <strong>à</strong> Abidjan (Côted’Ivoire) dans <strong>le</strong> cadre de l’essai ANRS 1201/1202 a montré que la cessation de l’allaitementmaternel entre trois et quatre mois était faisab<strong>le</strong> (Becquet, et al., 2004). Les conditionsd’acceptabilité et de faisabilité de cette pratique en zone rura<strong>le</strong> sont très différentes. L’étudeMMCHS a été conduite pendant une période de sécheresse et la disponibilité alimentaire dans<strong>le</strong>s ménages et magasins était limitée. Au cours des dernières années, la pluviométrie annuel<strong>le</strong>dans la région a en effet été incertaine et insuffisante pour répondre aux besoins de productioncéréalière, et la plupart des villages du district de Buhera ont fait l’expérience d’insécuritéalimentaire. En 2002, il a été estimé que 26% des enfants de moins de cinq ans dans <strong>le</strong> districtde Buhera souffraient de malnutrition (périmètre brachial inférieur <strong>à</strong> 15,3 cm).Respectivement 15 et 40% des enfants de six <strong>à</strong> 11 mois et de 12 <strong>à</strong> 23 mois souffraient d’un322
etard de croissance 87 . Ces observations suggèrent que <strong>le</strong> sevrage précoce <strong>à</strong> six mois n’estpeut-être pas approprié et sans risques dans un tel con<strong>texte</strong>. La situation généra<strong>le</strong> depauvreté dans ce district rural peut éga<strong>le</strong>ment expliquer pourquoi aucun effet « spill-over » dela cessation précoce de l’allaitement maternel n’a été documenté dans notre populationd’étude : <strong>le</strong>s recommandations émises pendant <strong>le</strong>s soins prénatals adressées aux femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH ne semb<strong>le</strong>nt pas avoir affecté l’âge au sevrage des femmes séronégatives.Une des raisons pouvant expliquer éga<strong>le</strong>ment que <strong>le</strong> sevrage précoce ait été faib<strong>le</strong>mentpratiqué est <strong>le</strong> fait que l’allaitement maternel jusqu’<strong>à</strong> 18 mois est la norme socia<strong>le</strong> auZimbabwe. Les femmes peuvent craindre une incompréhension socioculturel<strong>le</strong> de lacommunauté si el<strong>le</strong>s désirent retirer <strong>le</strong>ur enfant du sein trop tôt. En effet, il peut être diffici<strong>le</strong>d’adapter des pratiques aux nouvel<strong>le</strong>s recommandations qui n’ont pas été encore intégréesdans <strong>le</strong>s systèmes de santé et <strong>le</strong>s communautés et pour <strong>le</strong>squel<strong>le</strong>s <strong>le</strong>s femmes n’ont pas desoutien implicite (Göksen, 2002). De plus, <strong>le</strong> sevrage <strong>à</strong> 18 mois est l’âge recommandé sur lacarte de santé de l’enfant du Zimbabwe. Nous avons évoqué précédemment combien <strong>le</strong>sfemmes zimbabwéennes avaient tendance <strong>à</strong> respecter et adopter <strong>le</strong>s pratiques recommandéesformel<strong>le</strong>ment par <strong>le</strong> système de santé (différent du conseil où <strong>le</strong>s femmes sont informées etencouragées <strong>à</strong> définir <strong>le</strong>ur propre choix), et il est tout <strong>à</strong> fait probab<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s femmesinterrogées dans notre enquête se soient efforcées de maintenir l’allaitement maternel <strong>le</strong> pluslongtemps possib<strong>le</strong> tel que recommandé. Cette carte est en cours de révision par <strong>le</strong> MOH/CWpour intégrer <strong>le</strong>s questions relatives au VIH/SIDA et l’évaluation de l’impact de ces nouvel<strong>le</strong>srecommandations sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> est prévue pour la fin 2005.Dans notre con<strong>texte</strong> rural d’étude, plus de trois-quarts des femmes ont déclaré vouloiraméliorer <strong>le</strong> régime alimentaire de <strong>le</strong>ur enfant, mais sans avoir <strong>le</strong>s ressources économiquespour mettre en œuvre ces changements. Dès 2000, une étude conduite en Ouganda, en zoneurbaine, a montré que la capacité de femmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> mettre en œuvre unsevrage précoce était influencée par la disponibilité d’aliments de substitution, bien plus quepar des facteurs sociaux ou par <strong>le</strong> niveau de sensibilisation de la population (Ndagire, et al.,2000). Les femmes interrogées dans <strong>le</strong> district de Buhera ne possédaient pas de vachesproduisant du lait animal ni de ressources financières suffisantes pour acheter du lait artificie<strong>le</strong>t n’avaient donc pas d’autre choix que celui de maintenir l’allaitement maternel afin de87 Mutowo L, Vinga A, Ruzario S, Madziyanike B. Rapid assessment on food security and nutrition - a study conducted in Buhera, Mutare and Nyanga districtsof Manicaland; 2002.323
garantir un apport nutritionnel suffisant <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur enfant. Les enfants ayant participé <strong>à</strong> l’enquêteMMCHS ont souvent reçu, en tant qu’aliments complémentaires, des plats adultes tels lasadza. L’éducation et la promotion d’autres types d’aliments de sevrage, tout aussi adéquatset nutritifs pour <strong>le</strong>s enfants et financièrement abordab<strong>le</strong>s pour <strong>le</strong>s mères, ont été insuffisantesjusqu’<strong>à</strong> présent au Zimbabwe, comme dans d’autres pays africains. Le MOH/CW est en phasede standardisation de la commercialisation de nouveaux aliments de sevrage, notamment unenouvel<strong>le</strong> recette simp<strong>le</strong> et abordab<strong>le</strong> de préparation d’un porridge, différent du mahewu(porridge de céréa<strong>le</strong>s fermentées non alcoolisé) (Simango, 1997). L’évaluation de cesnouvel<strong>le</strong>s techniques reste problématique, et il serait intéressant de parvenir, peut-être sousforme d’enquête observationnel<strong>le</strong>, <strong>à</strong> comparer différentes méthodes de nutrition infanti<strong>le</strong>choisies par <strong>le</strong>s mères, et, par <strong>le</strong> biais d’études qualitatives, <strong>à</strong> évaluer <strong>le</strong>s perceptionsindividuel<strong>le</strong>s et communautaires quant <strong>à</strong> ces méthodes. Toute nouvel<strong>le</strong> recommandation denutrition infanti<strong>le</strong>, émise dans un con<strong>texte</strong> où la disponibilité alimentaire et <strong>le</strong>sressources financières des ménages sont limitées, devra être accompagnée de soutienrenforcé aux femmes et famil<strong>le</strong>s.La plupart des femmes ayant participé <strong>à</strong> l’enquête MMCHS ont déclaré prendre <strong>le</strong>urs propresdécisions en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Peu de femmes interrogées ont déclaré que <strong>le</strong>urspartenaires décidaient de <strong>le</strong>urs pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Il est vrai que <strong>le</strong>s services desanté prénatals du district de Buhera n’accommodent pas <strong>le</strong>s hommes, et dans ce con<strong>texte</strong>rural africain, la tradition est que <strong>le</strong>s hommes ne s’occupent pas des enfants. Mais comme ill’a été montré en Ouganda, il est probab<strong>le</strong> que <strong>le</strong>s femmes interrogées aient ici exprimédavantage <strong>le</strong>ur responsabilité dans la mise en œuvre des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et dessoins apportés <strong>à</strong> l’enfant, que <strong>le</strong>ur prise de décision réel<strong>le</strong>. Le pouvoir financier despartenaires dans la société zimbabwéenne demeure un facteur d’influence bien réels, commedans <strong>le</strong> plus grand nombre des pays d’Afrique (Pool, et al., 2001). Ceci a été rappelé par <strong>le</strong>sinformateurs clés de l’enquête IFES. Par ail<strong>le</strong>urs, plus d’un-tiers de femmes enquêtées ontdéclaré que <strong>le</strong>s grand-mères des enfants décidaient des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Cesaïeu<strong>le</strong>s ont <strong>à</strong> la fois l’autorité d’une femme en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et l’autoritéde <strong>le</strong>ur âge, et en ce sens représentent des cib<strong>le</strong>s privilégiées des stratégies et messagesd’éducation en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Il est probab<strong>le</strong> que la forte proportion de décision maternel<strong>le</strong> en termes de nutrition infanti<strong>le</strong>,tel<strong>le</strong> que rapportée par <strong>le</strong>s femmes interrogées, soit liée <strong>à</strong> l’absence de partage des résultats du324
dépistage VIH de la femme au partenaire et <strong>à</strong> la famil<strong>le</strong> (Med<strong>le</strong>y, et al., 2004), bien que nousn’ayons pas documenté <strong>le</strong>s pratiques de partage des résultats après <strong>le</strong> dépistage prénatal. Laparticipation et <strong>le</strong> soutien des membres de la famil<strong>le</strong> sont essentiels pour encourager <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH <strong>à</strong> adopter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> sans risques,pratiques différentes des normes culturel<strong>le</strong>s et des messages de santé publique conventionnels.Une étude en Tanzanie a montré récemment l’importance de la peur des femmes face aurisque de rejet social en cas d’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel (de Paoli, et al.,2004). Les facteurs psychologiques, tels que la peur de la vio<strong>le</strong>nce conjuga<strong>le</strong> ou socia<strong>le</strong>, n’ontpas été directement évalués dans notre enquête MMCHS, seu<strong>le</strong> une question évoquait la peurde la stigmatisation. L’impact direct des contraintes socioculturel<strong>le</strong>s au sein de lacommunauté, tel<strong>le</strong>s que la stigmatisation ou la discrimination, sur <strong>le</strong>s pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong>, devrait être davantage documenté. En effet jusqu’<strong>à</strong> présent, l’existence de formesde stigmatisation empêchant <strong>le</strong>s femmes d’adopter <strong>le</strong>s pratiques de <strong>le</strong>ur choix n’a pas étédémontrée réel<strong>le</strong>ment (Koniz-Booher, et al., 2004). Il est diffici<strong>le</strong> de savoir s’il s’agit devraies menaces de stigmatisation ou tout simp<strong>le</strong>ment de la peur des femmes de révé<strong>le</strong>r,par <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>ur statut sérologique. Le statut sérologiquepositif serait stigmatisé et non directement <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.Dans l’ensemb<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>demeurent aujourd’hui peu consensuel<strong>le</strong>s et peu pratiques. Pourtant, <strong>le</strong>s informationsrecueillies auprès des femmes, lors des différentes enquêtes communautaires, ne suggèrentpas que l’(in)compréhension de messages confus soit <strong>le</strong>ur principa<strong>le</strong> difficulté, maisdavantage <strong>le</strong>s contraintes économiques <strong>à</strong> l’adoption de ces pratiques. Pour ces femmes, <strong>le</strong>ursoptions sont bien plus limitées que ce que nous indiquent <strong>le</strong>s succès documentés lorsd’enquêtes épidémiologiques. Le PPF, la réunion des partenaires du MOH/CW en matière dePTME, a crée un sous-comité chargé d’étudier <strong>le</strong>s stratégies et <strong>le</strong>s outils d’IEC en matière denutrition infanti<strong>le</strong> utilisés <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong>. Avec <strong>le</strong> soutien de l’URC/QAP (UniversityResearhc Co/Quality Assurance Project), ce comité s’efforce depuis <strong>le</strong> début de l’année 2005de recenser et de réviser <strong>le</strong>s recommandations, <strong>le</strong>s formations, <strong>le</strong>s manuels et <strong>le</strong>s brochuresd’information en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH/SIDA. Il s’agitd’encourager ainsi la standardisation des messages diffusés auprès des femmes bénéficiant deservices de PTME financés par des bail<strong>le</strong>urs et des partenaires techniques différents. Ces325
nouveaux matériels s’efforceront éga<strong>le</strong>ment d’intégrer des messages de planning familial etde nutrition maternel<strong>le</strong> 88 .Dans un effort d’intégration et d’amélioration de l’efficacité des initiatives en faveurdes pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques, <strong>le</strong> MOH/CW a récemment exprimé sonintention de relancer une phase de certification IHAB des centres de santé. L’intégration desmessages de promotion de nutrition infanti<strong>le</strong> de l’IHAB et des activités de prévention de laPTME postnata<strong>le</strong> a été reconnue par l’OMS/UNICEF comme une stratégie « prometteuse »(World Health Organisation, et al., 2003c). Il est vrai que la certification IHAB permet dedisposer d’une expertise technique et d’un réseau de spécialistes des questions de nutritioninfanti<strong>le</strong> capab<strong>le</strong>s aussi de gérer la problématique du VIH, offre un potentiel de prescriptiondu lait artificiel, forme et supervise de nombreux conseil<strong>le</strong>rs en nutrition infanti<strong>le</strong> et surtoutcontribue <strong>à</strong> l’intégration automatique des questions de nutrition infanti<strong>le</strong> et VIH et nutritiondu jeune enfant dans son ensemb<strong>le</strong>. L’IHAB pourrait contribuer <strong>à</strong> la normalisation del’allaitement maternel exclusif mais aussi permettrait d’offrir aux femmes l’expertise et<strong>le</strong> soutien nécessaire <strong>à</strong> l’adoption d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel si el<strong>le</strong>s <strong>le</strong>souhaitent. Ainsi <strong>le</strong>s initiatives de « soutien social instrumental et informationnel » seraientcouplées aux normes socia<strong>le</strong>s qui facilitent ou empêchent l’intention et la pratique del’allaitement maternel exclusif (Göksen, 2002). Le partage des expériences loca<strong>le</strong>s, montrantla faisabilité de pratiquer un allaitement maternel exclusif et surtout <strong>le</strong>s bénéfices de cettepratique en termes de survie de l’enfant, est impératif. Bien que conduite en zone urbaine,l’étude ZVITAMBO représente un exemp<strong>le</strong> concret de situation zimbabwéenne auxquel<strong>le</strong>s <strong>le</strong>sfemmes de Buhera pourraient s’identifier (Iliff, et al., 2005; Piwoz, et al., 2005a). Cette étuderejoint en plusieurs points <strong>le</strong>s messages promus par l’IHAB et suggère même des outilsopérationnels de mise en œuvre du suivi et du soutien post-partum des femmes allaitantes ausein de la communauté. Cette dernière des 10 étapes de soutien <strong>à</strong> l’allaitement maternel, quiest aussi une des composantes post-partum de l’initiative de PTME de MMH, estparticulièrement comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> mettre en œuvre, comme nous l’ont montré nos résultatsd’enquête.88 Koniz-Booher P, Mulholland K, Nolasco V. Trip Report 13-21/03/ 2005. The Quality Assurance Project (QAP): Zimbabwe. Adaptation of HIV and InfantFeeding Job Aids and Capacity Building to Enhance the Quality of PMTCT and Other IEC Materials in Zimbabwe326
4.3.2 Suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> : centre de santé et communauté, lanécessaire combinaisonPlusieurs approches stratégiques sont considérées actuel<strong>le</strong>ment pour réduire <strong>le</strong> risquede TME postnata<strong>le</strong> du VIH : une prophylaxie médicamenteuse dont l’efficacité n’est pasencore démontrée, des interventions socio-comportementa<strong>le</strong>s pour favoriser la pratique del’allaitement maternel exclusif dont l’acceptabilité est encore imparfaite, et l’utilisation desubstituts au lait maternel dont l’accessibilité est loin d’être généralisée. Ces deux dernièresoptions, validées internationa<strong>le</strong>ment, requièrent la disponibilité de services de conseil et desuivi post-partum des femmes identifiées comme infectées par <strong>le</strong> VIH. L’enjeu est donc deconcevoir et mettre en œuvre des stratégies de conseil, d’éducation et de suivi en matière denutrition infanti<strong>le</strong> qui soient partie intégrante d’une politique de suivi des mères et enfants. Ceconcept s’est avéré particulièrement comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> appliquer dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> opérationnel desinterventions de PTME du district rural de Buhera.AStratégies programmatiques au niveau national et localAu Zimbabwe, <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> ne constituent pas un indicateur desanté recueilli en routine par <strong>le</strong>s services de santé et ne figurent pas parmi <strong>le</strong>s statistiquesnationa<strong>le</strong>s d’activités annuel<strong>le</strong>s. Le ZDHS documente périodiquement, par interval<strong>le</strong>s dequatre voire cinq ans, <strong>le</strong>s modes de nutrition infanti<strong>le</strong> des enfants d’un échantillon depopulation donné. Mais ces informations sont limitées. Tout d’abord, il s’agit d’une enquêtetransversa<strong>le</strong> dont la méthodologie peut être contestée. De plus, ces informations indiquent unetendance nationa<strong>le</strong> et provincia<strong>le</strong> mais ne sont d’aucune utilité au niveau local. En 1999, aumoment de l’introduction des interventions de PTME au Zimbabwe, et de la mise en œuvred’une démarche de PTME postnata<strong>le</strong>, s’est posé <strong>le</strong> problème du monitorage des pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> des femmes informées de <strong>le</strong>ur statut sérologique. Comment s’assurer que<strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH mais aussi <strong>le</strong>s femmes séronégatives n’adoptent pas depratiques <strong>à</strong> risque pour la survie de <strong>le</strong>ur enfant ? La problématique de la mise en place d’unsystème de suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> s’est révélée être aussi comp<strong>le</strong>xe que cel<strong>le</strong>du suivi de la mère et de l’enfant en général. Sous l’impulsion des initiatives pilotes de PTMEfinancées par des bail<strong>le</strong>urs extérieurs, soumises <strong>à</strong> des contraintes de suivi et d’évaluation desactivités très spécifiques, <strong>le</strong> MOH/CW a été encouragé <strong>à</strong> adapter ses propres outils demonitorage. Comme nous l’avons mentionné précédemment, depuis 2004, une version révisée327
de la carte de santé de l’enfant, intégrant des indicateurs de PTME et de nutrition infanti<strong>le</strong>, estpilotée dans différents sites urbains et ruraux. Cette stratégie de suivi périodique devraitpermettre de documenter plus précisément la faisabilité et l’adéquation des pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> recommandées par <strong>le</strong>s services de santé, et, idéa<strong>le</strong>ment, encouragées au seinde la communauté. Une tel<strong>le</strong> connaissance des situations loca<strong>le</strong>s serait susceptib<strong>le</strong> de motiveret de responsabiliser <strong>le</strong>s professionnels de santé et <strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> promouvoir et adopter despratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques. Cette « médicalisation » de la nutritioninfanti<strong>le</strong>, ou plutôt institutionnalisation, par <strong>le</strong> biais un monitorage précis des pratiques, aumême titre que tout autre indicateur de santé ou de soins de la mère et de l’enfant, estindispensab<strong>le</strong>, au minimum au cours des premières phases de ce bou<strong>le</strong>versement desmessages de santé publique. La documentation détaillée de services et de pratiques dont <strong>le</strong>sfragilités ne sont pas encore connues est en effet essentiel<strong>le</strong>.Ces fiches de suivi devraient être utilisées dans <strong>le</strong> cadre des services de santé de routine etessentiel<strong>le</strong>ment dans <strong>le</strong> cadre d’un nouveau service de santé, <strong>le</strong> conseil en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>. Le protoco<strong>le</strong> de PTME adopté <strong>à</strong> MMH impliquait la mise en place d’un système depatientes référées activement par <strong>le</strong>s infirmières, après l’accouchement ou en visites de suivi,pour des sessions de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>. L’absence de fiche de suivi individue<strong>le</strong>xplique en grande partie que l’expérience pilote n’ait pu documenter quantitativementl’utilisation du conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. L’enquête MMCHS nous permetnéanmoins de disposer de variab<strong>le</strong>s indicatives de la qualité du suivi en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>, disponib<strong>le</strong> et utilisée par <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de services de PTME peripartum: cel<strong>le</strong>s liées <strong>à</strong> la santé mammaire. Peu de femmes interrogées ont déclaré avoir étédiagnostiquées et traitées pour l’inflammation des seins. La prévention et <strong>le</strong> traitement desmastites, épidémiologiquement associées au risque de TME du VIH, (Semba, et al., 1999),devrait pourtant être partie intégra<strong>le</strong> des initiatives de prévention de la TME post-partum. Leconseil en allaitement permettant d’améliorer la position <strong>à</strong> l’allaitement maternel, et deréduire <strong>le</strong>s pratiques d’allaitement mixte, est une pratique faisab<strong>le</strong> et abordab<strong>le</strong> identifiée pourla réduction de la mastite clinique ou subclinique (Flores and Filteau, 2002).La faib<strong>le</strong>sse du suivi en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> est susceptib<strong>le</strong> de refléteréga<strong>le</strong>ment la qualité insuffisante du conseil délivré avant l’accouchement. Peu d’étudesafricaines se sont attachées <strong>à</strong> évaluer la qualité des services de conseil pré/post-test et duconseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, particulièrement en milieu rural (Chopra, et al., 2005). En328
Tanzanie, il a été suggéré que, parmi <strong>le</strong>s contraintes des services de conseil en matière denutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s messages de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> discuter au cours des sessions deconseil seraient trop comp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong> assimi<strong>le</strong>r pour <strong>le</strong>s conseil<strong>le</strong>rs eux-mêmes (de Paoli, et al.,2002). A MMH, des observations non publiées de l’équipe de PTME ont indiqué que <strong>le</strong>sséances de conseil en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient souvent plus longues pour <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH. Ceci a été observé en Tanzanie éga<strong>le</strong>ment (de Paoli, et al.,2002). De même, la coordinatrice de PTME de Buhera a reconnu que souvent <strong>le</strong> conseil étaitdavantage focalisé sur l’allaitement maternel exclusif pour <strong>le</strong>s femmes séropositives que pour<strong>le</strong>s femmes séronégatives. Le renforcement de la supervision et de la formation continue dupersonnel est nécessaire pour s’assurer que <strong>le</strong>s messages appropriés soient enseignés <strong>à</strong> toutes<strong>le</strong>s femmes. Les recommandations en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> et du VIH publiéesrécemment par l’OMS soulignent la nécessité de conseil<strong>le</strong>r <strong>le</strong>s femmes séronégatives et noninformées de <strong>le</strong>ur statut sérologique (statut inconnu des professionnels de santé) surl’importance de pratiquer un allaitement maternel exclusif (World Health Organisation, et al.,2003c). Ces recommandations ne sont pas encore intégrées dans la politique nationa<strong>le</strong> denutrition infanti<strong>le</strong> du Zimbabwe, et sont encore moins appliquées au niveau local. Pourtant,<strong>le</strong>s services de PTME devraient être considérés comme une porte d’entrée <strong>à</strong> la promotion desmessages d’allaitement maternel <strong>à</strong> moindres risques pour toutes <strong>le</strong>s femmes (Desclaux, 2002;Humphrey and Iliff, 2001).Les enquêtes conduites auprès des femmes, ainsi que des professionnels de santé, nous ontpermis de mieux comprendre <strong>le</strong>s nombreuses contraintes opérationnel<strong>le</strong>s limitant l’offre etl’utilisation de services de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong> de manière continue, au moment del’accouchement mais aussi et surtout pendant la première année de vie du nouveau-né.BPerceptions des femmes et des professionnels de santéLors de l’enquête MMCHS, deux tiers des mères interrogées ont déclaré avoir discutéde pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> avec des professionnels de santé. El<strong>le</strong>s ont décrit <strong>le</strong>urappréciation de ces échanges en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, qui <strong>le</strong>ur ont apporté desinformations nouvel<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>s ont assisté dans <strong>le</strong>urs choix. Très peu de femmes ont mentionnéavoir reçu des visites <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, que ce soit pour discuter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>ou d’autres questions de santé. Il est donc apparu une disparité entre l’appréciation desservices de soutien et de conseil par <strong>le</strong>s mères et <strong>le</strong>ur faib<strong>le</strong> disponibilité et utilisation. Cette329
inadéquation représente une réel<strong>le</strong> opportunité manquée d’éducation et de soutien continu auxfemmes pour la survie de l’enfant. En effet, il a été montré que <strong>le</strong>s activités de conseil et desoutien actif dans la communauté étaient susceptib<strong>le</strong>s d’augmenter significativement <strong>le</strong>spratiques d’allaitement maternel exclusif (Piwoz, et al., 2005a). Quel<strong>le</strong>s sont <strong>le</strong>s dimensionssocioculturel<strong>le</strong>s de l’accessibilité et l’acceptabilité de ces services d’éducation et de conseil ennutrition infanti<strong>le</strong> ? Quels sont <strong>le</strong>s facteurs limitant <strong>le</strong>ur disponibilité et/ou utilisation par <strong>le</strong>sfemmes dans <strong>le</strong> district de Buhera ?L’étude IFES avait pour objectif d’apprécier comment <strong>le</strong>s professionnels de santécomprenaient et définissaient <strong>le</strong>s services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>. La majeure partie des réponses ont concerné l’aspect « éducation et conseil », c’est<strong>à</strong>-direl’ensemb<strong>le</strong> des activités de sensibilisation et de formation des mères en termesd’allaitement maternel exclusif et de pratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques, visant <strong>à</strong> uneprise de décision informée en termes de nutrition infanti<strong>le</strong>. Le soutien et <strong>le</strong> suivicommunautaires ont été peu mentionnés. Les recommandations actuel<strong>le</strong>s du Zimbabwestructurent l’offre de services d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>,et particulièrement de conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> d’un centre desanté. Les professionnels de santé interrogés ont expliqué que ces services étaient comprisdans <strong>le</strong> paquet de services de maternité et de PTME disponib<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s centres de santé,offerts principa<strong>le</strong>ment pendant la grossesse, et lors des visites des mères <strong>à</strong> la clinique. Leconcept de soutien continu en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, mis en œuvre <strong>à</strong> plus large échel<strong>le</strong>sous forme de suivi dans la communauté, était peu compris par <strong>le</strong>s personnes interrogées.D’après <strong>le</strong>s informateurs clés interrogés, l’offre de services d’éducation et de soutien enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein des centres de santé se justifiait principa<strong>le</strong>ment par <strong>le</strong>risque limité de stigmatisation, la non présence des famil<strong>le</strong>s ou de toute forme de pressionsocia<strong>le</strong> qui pourrait empêcher <strong>le</strong>s mères de prendre des décisions personnel<strong>le</strong>s et informées.De la même manière, <strong>le</strong>s professionnels de santé interrogés ont souligné <strong>le</strong> rô<strong>le</strong> critique jouépar <strong>le</strong>ur propre profession dans l’offre de services d’éducation et de soutien en matière denutrition infanti<strong>le</strong>. Le type de questions abordées, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong> concept de risque de santé pour<strong>le</strong> nouveau-né en fonction de certaines pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>, demandaitl’intervention de professionnels de santé. Le suivi post-partum, notamment la surveillance dela santé mammaire et de la santé bucca<strong>le</strong> du nouveau-né, nécessitait éga<strong>le</strong>ment l’implicationdes professionnels de santé. L’ensemb<strong>le</strong> des réponses s’est donc focalisé sur l’aspect médical330
du suivi en nutrition infanti<strong>le</strong>. Le rô<strong>le</strong> des professionnels de santé dans la provision d’autresservices de soutien a été peu mentionné. La littérature et <strong>le</strong>s recommandations ont en effettendance <strong>à</strong> attribuer la responsabilité du soutien émotionnel et psychosocial <strong>à</strong> des nonprofessionnels, même formés, ou <strong>à</strong> des pairs (World Health Organisation, et al., 2003a).Comme nous l’avons évoqué précédemment, de nombreuses contraintes sont liées <strong>à</strong>cette offre « médicalisée » de services d’éducation et de soutien en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong>. La plupart des informateurs clés ont déclaré que la disponibilité de ces services dans<strong>le</strong> district était relative, c’est-<strong>à</strong>-dire liée <strong>à</strong> la proximité et l’accessibilité des mères aux centresde santé. En effet, cette étude a été conduite dans un district rural où <strong>le</strong>s questions de<strong>distance</strong>, de coûts de transport et de temps sont crucia<strong>le</strong>s et déterminent la demande etl’effort pour accéder aux services de santé. De plus, dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> actuel d’un systèmede santé se détériorant, avec des contraintes budgétaires, des ressources humainesinsuffisantes, un taux de renouvel<strong>le</strong>ment du personnel important, comme c’est <strong>le</strong> cas dansplusieurs autres pays en développement (Chen, et al., 2004a), mettre l’accent sur une offre desoins strictement institutionnel<strong>le</strong> n’est pas forcément idéal. Une étude récente en Tanzanie amontré la frustration des agents de santé qui ne pouvaient conduire des visites de suivi <strong>à</strong>domici<strong>le</strong> dans la communauté, en raison du manque de moyens de transport, et étaient parconséquent dans l’impossibilité de s’assurer que <strong>le</strong>urs recommandations étaient adoptées etadaptées aux situations des femmes qu’ils avaient conseillées (de Paoli, et al., 2002). LeMOH/CW est actuel<strong>le</strong>ment en train d’évaluer la faisabilité de former de nouvel<strong>le</strong>s catégoriesde personnel au conseil en nutrition infanti<strong>le</strong>, tels que <strong>le</strong>s agents de santé villageois ou <strong>le</strong>sagents de santé <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, afin d’augmenter la capacité communautaire <strong>à</strong> offrir de telsservices d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>.Les professionnels de santé interrogés au cours de l’IFES ont déclaré qu’un grandnombre d’agents de santé étaient réticents <strong>à</strong> intervenir dans la communauté en matière denutrition infanti<strong>le</strong> et VIH de peur de renforcer la stigmatisation des femmes infectées par <strong>le</strong>VIH. Certains pensaient éga<strong>le</strong>ment qu’après une longue période de promotion de l’allaitementmaternel, particulièrement dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de l’IHAB, des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>différentes seraient diffici<strong>le</strong>ment acceptées dans la communauté, de même que tout service desuivi et de soutien en la matière. Les résultats de notre enquête MMCHS, où seuls cinqenfants (dont trois orphelins maternels) ont bénéficié d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel,ne nous permettent pas de confronter la perception des informateurs clés <strong>à</strong> la réalité du risque331
de stigmatisation dans <strong>le</strong>s communautés. Par ail<strong>le</strong>urs, <strong>le</strong>s informateurs clés ont déclaré que laparticipation des partenaires et des autres membres de la famil<strong>le</strong> aux questions de nutritioninfanti<strong>le</strong>, par <strong>le</strong> biais d’un soutien financier et de discussions avec <strong>le</strong>s mères, était fréquente.Pourtant <strong>le</strong>s mères interrogées au cours de l’enquête MMCHS avaient tendance <strong>à</strong> se définircomme <strong>le</strong>s principa<strong>le</strong>s décideuses des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Ces deux exemp<strong>le</strong>sappel<strong>le</strong>nt <strong>à</strong> évaluer l’influence des perceptions des agents de santé sur <strong>le</strong>s messages diffusésaux mères. Les professionnels de santé pourraient contribuer au maintien ou audéveloppement de normes socioculturel<strong>le</strong>s potentiel<strong>le</strong>ment contraignantes pour <strong>le</strong>sfemmes voulant adopter des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques.Les informateurs-clés ont éga<strong>le</strong>ment souligné que l’adoption de pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques était non seu<strong>le</strong>ment sujette au risque de stigmatisation mais aussi<strong>à</strong> des contraintes financières. Dans <strong>le</strong> cas des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, <strong>le</strong> manqued’adhérence ou <strong>le</strong>ur incapacité <strong>à</strong> adopter <strong>le</strong>s pratiques recommandées serait souvent lié <strong>à</strong> unmanque de ressources financières et au manque de disponibilité alimentaire – réduisantl’efficacité d’un allaitement maternel exclusif (statut nutritionnel de la mère inadéquat) etlimitant la pratique de la cessation précoce de l’allaitement maternel (manque d’aliments desevrage). Les résultats de l’enquête MMCHS nous permettent de corroborer ces propos, laplupart des mères interrogées ayant déclaré lors de l’entretien que <strong>le</strong>ur pratique de nutritioninfanti<strong>le</strong> était largement influencée par <strong>le</strong>urs contraintes économiques. Tous <strong>le</strong>s informateursclés ont souligné <strong>le</strong> cerc<strong>le</strong> vicieux existant entre la vulnérabilité des femmes et <strong>le</strong>s servicesd’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> : si <strong>le</strong>s difficultés économiquesrencontrées par <strong>le</strong>s mères limitaient considérab<strong>le</strong>ment l’impact des services de suivi etdes messages diffusés, la prévention et l’allègement de ces contraintes financières étaient<strong>à</strong> <strong>le</strong>ur tour parties intégrantes de ces services de suivi.Une grande proportion de professionnels de santé interrogés ont déclaré que cesservices d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> au niveau communautaireétaient, dans l’ensemb<strong>le</strong>, acceptés par la communauté. Les informateurs ont souligné que <strong>le</strong>sservices de PTME avaient joué un rô<strong>le</strong> très important dans la mobilisation des communautés <strong>à</strong>réduire la stigmatisation liée au VIH/SIDA et <strong>à</strong> améliorer l’acceptabilité des alternatives <strong>à</strong>l’allaitement maternel. En retour, <strong>le</strong> renforcement et l’amélioration de la couverture desservices d’éducation et de soutien en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>, intégrés au sein de lacommunauté, pourraient éga<strong>le</strong>ment permettre d’améliorer l’acceptabilité des services de332
PTME. En effet, une meil<strong>le</strong>ure acceptabilité de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindresrisques, différentes de la norme socioculturel<strong>le</strong> de l’allaitement mixte, et partant, la possibilitépour <strong>le</strong>s mères d’adopter <strong>le</strong>s pratiques de <strong>le</strong>ur choix, pourrait renforcer l’acceptabilité, pour<strong>le</strong>s autres femmes, d’une intervention personnel<strong>le</strong> de conseil et dépistage prénatal du VIHavec pour objectif et pour motivation de préserver sa propre santé pour l’avenir de son enfant.La promotion de la santé de la mère et de l’enfant après l’accouchement, ainsi que desinterventions de PTME postnata<strong>le</strong> du VIH, pourrait agir en faveur d’une meil<strong>le</strong>ure utilisationdes stratégies de prévention du VIH/SIDA dans <strong>le</strong>ur ensemb<strong>le</strong>.333
4.4 SYNTHESE : IMPACT SOCIAL ET ENJEUX SOCIAUX DE LA PTME DU VIHAU ZIMBABWELes interventions de PTME du VIH ont été définies, évaluées et mises en œuvreprincipa<strong>le</strong>ment <strong>à</strong> l’initiative de médecins et d’épidémiologistes. Notre recherche a cependantmis en va<strong>le</strong>ur que la PTME n’est pas qu’une intervention médica<strong>le</strong>, grâce <strong>à</strong> laquel<strong>le</strong> <strong>le</strong>ssystèmes de santé s’efforcent de prévenir l’infection par <strong>le</strong> VIH et <strong>le</strong> décès d’un l’enfant né demère séropositive. D’une part la démarche de PTME comprend toute une séried’activités et de comportements dont <strong>le</strong>s dimensions et <strong>le</strong>s implications socia<strong>le</strong>s sontcomp<strong>le</strong>xes. D’autre part, la PTME représente en el<strong>le</strong>-même une intervention de santépublique perçue socia<strong>le</strong>ment, donc différemment selon <strong>le</strong>s circonstances loca<strong>le</strong>s.Nos études de recherche opérationnel<strong>le</strong> ont été conduites parmi <strong>le</strong>s principaux acteurs de laPTME qui sont tout d’abord <strong>le</strong>s femmes et <strong>le</strong>ur unité familia<strong>le</strong>, mais aussi la communauté, <strong>le</strong>sprofessionnels de santé, et enfin <strong>le</strong> système de santé dans son ensemb<strong>le</strong>. Nous avons appréciécombien <strong>le</strong>s perceptions, <strong>le</strong>s représentations et <strong>le</strong>s influences de ces différents groupessociaux ont un impact important sur l’acceptabilité des services de PTME. Leurs interactionssocia<strong>le</strong>s sont en retour el<strong>le</strong>s-mêmes largement modifiées par l’introduction des nouveauxservices de PTME. Ainsi, la mise en œuvre d’interventions de prévention du VIH <strong>à</strong> MMH aimpliqué d’importantes remises en question médica<strong>le</strong>s, économiques, socia<strong>le</strong>s et culturel<strong>le</strong>s,que ce soit pour <strong>le</strong>s femmes bénéficiaires, <strong>le</strong>ur entourage ou <strong>le</strong>s professionnels de santédispensant <strong>le</strong>s services de PTME. Certaines de ces évolutions professionnel<strong>le</strong>s et personnel<strong>le</strong>sont été rapides, d’autres seront plus longues. De plus, notre travail de recherche opérationnel<strong>le</strong>au Zimbabwe nous a permis d’observer que des pressions extérieures ou des peurs imposées <strong>à</strong>tous <strong>le</strong>s niveaux de la cascade de services de PTME pouvaient empêcher la femme debénéficier des services de prévention du VIH qui sont pourtant proposés dans <strong>le</strong> meil<strong>le</strong>urintérêt de l’enfant et de sa propre santé. La compréhension de ces problématiquessocioculturel<strong>le</strong>s constitue un premier pas vers la définition d’un con<strong>texte</strong> favorisantl’acceptabilité, l’utilisation et l’impact des interventions de PTME.Le principal moteur de l’impact social des interventions de PTME, et en particulier dela PTME postnata<strong>le</strong>, a été l’apparition de nouvel<strong>le</strong>s pratiques de santé, planifiées ouspontanées, ainsi que l’évolution des représentations qui <strong>le</strong>urs sont associées. L’introduction334
des services de PTME <strong>à</strong> MMH a impliqué <strong>le</strong> développement ou l’imposition de nouvel<strong>le</strong>snormes, de rapports et de repositionnements sociaux. Les questions relatives <strong>à</strong> la préventiondu VIH ont en effet d’importantes répercussions émotionnel<strong>le</strong>s et socia<strong>le</strong>s, liées en grandepartie <strong>à</strong> la peur de la stigmatisation – réel<strong>le</strong> ou perçue – des personnes affectées par <strong>le</strong>VIH/SIDA. Ainsi, l’offre d’interventions de PTME par <strong>le</strong>s professionnels de santé deMMH, la démarche d’utilisation des activités de PTME par <strong>le</strong>s mères et l’acceptation deces services et de <strong>le</strong>urs conséquences par la communauté de Buhera avaient chacune unpré-requis : la reconnaissance de l’existence du risque d’infection par <strong>le</strong> VIH et de lapossibilité de prévenir cette infection par des interventions et des comportementsspécifiques. Dans un con<strong>texte</strong> zimbabwéen de <strong>le</strong>nte réponse <strong>à</strong> l’épidémie, une tel<strong>le</strong> démarcheactive face <strong>à</strong> l’épidémie a été particulièrement comp<strong>le</strong>xe <strong>à</strong> initier et <strong>à</strong> pérenniser.Les femmes enceintes se présentant aux consultations prénata<strong>le</strong>s de MMH, s’exposant auxinterventions de PTME, ont dû se positionner face au risque d’infection par <strong>le</strong> VIH et face <strong>à</strong><strong>le</strong>ur entourage. Si l’acceptation du conseil et dépistage du VIH a exprimé <strong>le</strong>ur volonté d’êtreactrices de la survie de <strong>le</strong>ur enfant et de <strong>le</strong>ur propre santé, il s’agissait éga<strong>le</strong>ment pour el<strong>le</strong>sd’une prise de risque personnel<strong>le</strong> quant aux conséquences de la découverte de <strong>le</strong>ur statutsérologique. Les femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, en particulier, étaient peu <strong>à</strong> même de mesurerl’ensemb<strong>le</strong> des enjeux de la PTME par l’allaitement maternel. Grâce <strong>à</strong> notre monitoragedétaillé des activités de PTME <strong>à</strong> MMH, nous avons observé qu’entre 2001 et 2003 peu defemmes enceintes ont refusé <strong>le</strong> dépistage du VIH, conduit <strong>le</strong> jour-même du conseil pré-test.Cependant, la déperdition progressive du nombre de femmes au sein de la cascade de servicesde PTME a révélé l’importance du temps de réf<strong>le</strong>xion qu’el<strong>le</strong>s s’étaient, <strong>à</strong> juste titre, accordé.Après diagnostic de <strong>le</strong>ur situation personnel<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s difficultés anticipées de gestion de <strong>le</strong>urstatut sérologique dans <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> et dans la société ont ainsi conduit un grand nombre defemmes <strong>à</strong> ne pas utiliser l’ensemb<strong>le</strong> des services de PTME. Les pressions socia<strong>le</strong>s, réel<strong>le</strong>s ouperçues, sont parmi <strong>le</strong>s facteurs de non-acceptabilité des interventions de PTME <strong>le</strong>s plusrépandus au monde. Une approche de conseil et dépistage prénatal focalisé uniquementsur des objectifs de prévention de l’infection pédiatrique est réductrice. Le conseil posttestdu VIH doit offrir un cadre de discussions plus approfondies sur <strong>le</strong> processus de partagedes résultats et sur <strong>le</strong>s moyens de développer <strong>le</strong> soutien de l’entourage. Les stratégiespermettant de rassurer <strong>le</strong>s femmes enceintes et de développer <strong>le</strong>ur confiance et <strong>le</strong>urscompétences personnel<strong>le</strong>s dans la gestion des conséquences socia<strong>le</strong>s potentiel<strong>le</strong>mentassociées <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur démarche de PTME sont encore sub-optima<strong>le</strong>s.335
L’exposition des famil<strong>le</strong>s et des communautés aux interventions de PTME a pu être, dela même manière, source d’incompréhensions, de peurs et de réticences diverses.L’entourage des femmes s’est retrouvé en présence d’une alternative. Il pouvait adhérer auxévolutions scientifiques et culturel<strong>le</strong>s en matière de prévention du VIH, construire <strong>le</strong> dialogueavec la mère bénéficiant de services de PTME et lui offrir son soutien émotionnel etéconomique. Mais il pouvait éga<strong>le</strong>ment provoquer un conflit plus ou moins vio<strong>le</strong>nt enopposition aux initiatives d’amélioration de la santé de l’enfant prises par la mère. Nousn’avons pas documenté, ni auprès des femmes ni auprès de <strong>le</strong>ur entourage, l’existence de cesconséquences négatives de l’introduction de services de PTME. Nous avons cité néanmoinsprécédemment l’étude de revue d’Ann Med<strong>le</strong>y qui décrit certaines réactions au dépistageprénatal du VIH. D’après <strong>le</strong>s études recensées, entre 4 et 13% des femmes dépistées dans <strong>le</strong>cadre des interventions de PTME souffrent de vio<strong>le</strong>nces de <strong>le</strong>ur conjoint (Med<strong>le</strong>y, et al.,2004). Une meil<strong>le</strong>ure compréhension des raisons motivant la vio<strong>le</strong>nce et <strong>le</strong> manque de soutienenvers <strong>le</strong>s femmes ayant bénéficié de services de PTME pourrait permettre de mieux cib<strong>le</strong>r<strong>le</strong>s stratégies de sensibilisation et de mobilisation en faveur de la prévention du VIH engénéral.Enfin, <strong>le</strong>s professionnels de santé, parfois catholiques comme <strong>à</strong> MMH, se sont vusimposer, du jour au <strong>le</strong>ndemain, une offre de services de prévention du VIH. Cesbou<strong>le</strong>versements <strong>le</strong>s ont naturel<strong>le</strong>ment confrontés, dans <strong>le</strong>ur propre pratique de santé,aux peurs liées <strong>à</strong> l’infection par <strong>le</strong> VIH. Encourager <strong>le</strong>s mères <strong>à</strong> entreprendre une démarchede PTME, avec ou sans l’aval de <strong>le</strong>ur partenaire, a exigé d’eux une prise de position forte faceaux normes culturel<strong>le</strong>s d’une société shona traditionnel<strong>le</strong>ment patriarca<strong>le</strong>. De plus, <strong>le</strong>sservices de conseil et de soutien après l’accouchement, tels que recommandés dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> des interventions de PTME, ont requis un suivi plus fréquent que celui qu’ilsréalisaient jusqu’alors au cours des consultations de suivi pédiatrique (surveillance de lacroissance, vaccination). La mobilisation et la motivation sans cesse renouvelées desprofessionnels de santé se sont avérées nécessaires pour limiter <strong>le</strong>ur frustration face auxfaib<strong>le</strong>sses de certains aspects des interventions de PTME.Tous <strong>le</strong>s acteurs de santé publique locaux ont donc été sollicités et encouragés <strong>à</strong>réévaluer <strong>le</strong>urs positions personnel<strong>le</strong>s et socia<strong>le</strong>s lors de l’introduction des services dePTME dans <strong>le</strong> district de Buhera. Et pourtant, ces groupes de populations ont été peu336
impliqués dans la définition d’interventions de PTME ciblant <strong>le</strong>urs propres problèmes.L’introduction des services pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH n’a pas été précédée d’une phasepréparatoire, permettant aux femmes, en tant qu’actrices principa<strong>le</strong>s de ces interventions, dediscuter des différents enjeux socioculturels ou économiques de ces services de santé et deproposer des solutions appropriées. Cette absence de préparation psychologique et socia<strong>le</strong> etd’information préalab<strong>le</strong> a immanquab<strong>le</strong>ment eu des conséquences négatives sur l’utilisationdes services de PTME. Ainsi, <strong>le</strong>s femmes enceintes vues <strong>à</strong> MMH, déj<strong>à</strong> vulnérab<strong>le</strong>s et fragi<strong>le</strong>sémotionnel<strong>le</strong>ment en raison de <strong>le</strong>ur grossesse, ont pu être déstabilisées davantage par lamention systématique des questions de VIH/SIDA en consultation prénata<strong>le</strong>. El<strong>le</strong>s ont en effetété confrontées au traumatisme personnel de la découverte d’un statut positif, <strong>à</strong> la culpabilitéet l’inquiétude quant aux décisions de santé <strong>à</strong> prendre pour <strong>le</strong> futur de <strong>le</strong>ur enfant et auxrisques de stigmatisation liés <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur statut VIH et enfin <strong>à</strong> la comp<strong>le</strong>xité des pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> « différentes » (alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel) qu’el<strong>le</strong>s pourraientavoir <strong>à</strong> mettre en oeuvre. Le refus du dépistage ou des autres services de PTME estsusceptib<strong>le</strong> d’avoir exprimé la peur des conséquences négatives de ces interventions deprévention du VIH, tel<strong>le</strong>s que <strong>le</strong> rejet ou <strong>le</strong> blâme par sa famil<strong>le</strong>. Cette peur ou cet obstac<strong>le</strong>psychologique au dépistage sont souvent largement basés sur <strong>le</strong> manque de pouvoiréconomique ou social de la femme, introduisant un aspect sociologique <strong>à</strong> sa démarche desanté (Vermund and Wilson, 2002).Notre recherche a clairement montré que la constatation scientifique de l’efficacité desinterventions de PTME ne conférait pas <strong>le</strong> pouvoir de modifier simp<strong>le</strong>ment <strong>le</strong>s habitudeset <strong>le</strong>s pratiques des femmes. La rationalisation des comportements de santé envisagéepar <strong>le</strong>s services d’éducation et de conseil en matière d’allaitement maternel ne pouvaitaboutir sans l’analyse des déterminants sociaux, économiques et psychologiques desdifférentes pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> (Mendras, 1989). Il a été démontré que toutes<strong>le</strong>s autres formes de nutrition infanti<strong>le</strong> que l’allaitement maternel impliquaient un coûtfinancier et social. Or, dans la plupart des pays d’Afrique, <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIHsont susceptib<strong>le</strong>s d’être rejetées ou abandonnées par <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong> et de connaître davantage deproblèmes financiers que <strong>le</strong>s hommes (Krabbendam, et al., 1998). Ces circonstances ont doncréduit de fait la faisabilité de certains choix de prévention péri-partum et/ou post-partum duVIH. En Tanzanie par exemp<strong>le</strong>, l’allaitement maternel parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIHétait motivé par la peur de la stigmatisation et par la pauvreté (manque de ressources pouracheter du lait de vache ou du lait artificiel). Les choix informés en matière de nutrition337
infanti<strong>le</strong> ne sont apparus possib<strong>le</strong>s que chez <strong>le</strong>s femmes soutenues par <strong>le</strong>ur famil<strong>le</strong>, confianteset ouvertes sur <strong>le</strong>urs pratiques (de Paoli, et al., 2002). Dans notre cas, <strong>le</strong>s pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> observées au cours de l’enquête MMCHS étaient influencéesprincipa<strong>le</strong>ment par des contraintes économiques (choix de l’allaitement maternel pour <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH, sevrage tardif pour l’ensemb<strong>le</strong> des femmes) et parl’organisation du système social et culturel (préférences et traditions pour certaines pratiquesd’allaitement mixte). Le degré de « choix informé » des mères s’est largement confronté auxdéterminants socio-économiques et culturels de la nutrition infanti<strong>le</strong> (Mendras, 1989). Lesfemmes étaient donc d’autant plus restreintes dans <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong> qu’el<strong>le</strong>sdevaient éga<strong>le</strong>ment gérer <strong>le</strong>s dimensions économiques des alternatives <strong>à</strong> l’allaitementmaternel. Dans <strong>le</strong> district de Buhera, <strong>le</strong>s jeunes mères infectées par <strong>le</strong> VIH étaient ainsiexposées <strong>à</strong> une doub<strong>le</strong> forme de stigmatisation : liée <strong>à</strong> <strong>le</strong>ur statut sérologique mais aussiliée <strong>à</strong> <strong>le</strong>urs contraintes budgétaires, ne pouvant ni faire face au coût financierd’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel ni au coût social d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitementmixte. Ce con<strong>texte</strong> d’influence des conditions socioéconomiques sur l’acceptabilité desinterventions de PTME est commun dans de nombreux pays aux ressources limitées,exprimant en réalité « la bana<strong>le</strong> universalité des attitudes » (Fassin, 2001b). Didier Fassinsouligne ainsi l’importance de relativiser <strong>le</strong>s résistances culturel<strong>le</strong>s des populations <strong>à</strong>l’adoption de certaines pratiques de santé et de ne pas systématiquement focaliser <strong>le</strong>sinitiatives de promotion de santé publique sur <strong>le</strong>s « facteurs culturels » qui influencent <strong>le</strong>spratiques sanitaires. L’identification et l’incrimination <strong>à</strong> tout prix de facteurs et dedéterminants culturels équivaut en effet <strong>à</strong> blâmer <strong>le</strong>s victimes en occultant <strong>le</strong>sresponsabilités de la société et de l’Etat.Au sein du système de santé du district de Buhera, l’introduction de ces activités deprévention du VIH/SIDA a éga<strong>le</strong>ment bou<strong>le</strong>versé <strong>le</strong> cadre traditionnel des soinsprénatals ainsi que <strong>le</strong>s décisions professionnel<strong>le</strong>s et <strong>le</strong>s pratiques de santé du personnel deMMH chargé de la gestion des interventions de PTME. Dans de nombreux pays, ces activitésont été mises en œuvre <strong>à</strong> l’initiative d’organismes de soutien technique et financier extérieurset non sous l’impulsion directe des ministères de la santé. Dans <strong>le</strong> district de Buhera, ladirectrice médica<strong>le</strong> du district, en collaboration avec la responsab<strong>le</strong> de PTME au MOH/CW, aété l’instigatrice principa<strong>le</strong> de l’initiative pilote de PTME <strong>à</strong> MMH, et l’<strong>ISPED</strong> et l’EGPAF nesont venus qu’accompagner cette démarche. Néanmoins <strong>le</strong>s principes techniques du risque deTME du VIH, <strong>le</strong>s prophylaxies ARV, <strong>le</strong>s modifications de pratiques d’allaitement maternel338
suggérées, <strong>le</strong>s contraintes liées au financement des activités ont été autant de bou<strong>le</strong>versementsconceptuels et opérationnels venus de l’extérieur que <strong>le</strong> personnel de santé de MMH a eu plusou moins de difficultés <strong>à</strong> accepter.Les agents de santé ont ainsi découvert <strong>le</strong>s implications de l’offre de services de PTME, deconseil et dépistage, de soutien, souvent après une formation seu<strong>le</strong>ment minima<strong>le</strong>. Dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> zimbabwéen d’épidémie généralisée du VIH, la gestion d’un grand nombre defemmes infectées par <strong>le</strong> VIH est susceptib<strong>le</strong> d’avoir eu des conséquences psychologiquesimportantes qu’il serait important de documenter. En matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> du VIH, <strong>le</strong>s professionnels de santé se sont vus attribuer de larges responsabilitésd’éducation et de conseil sur <strong>le</strong>s nouvel<strong>le</strong>s pratiques et <strong>le</strong>s mesures préventives. La qualité desmessages partagés et de l’écoute instaurée par <strong>le</strong>s agents de santé/conseil<strong>le</strong>rs a certainementreprésenté un facteur d’influence important en termes de compréhension, de recevabilité etd’efficacité de ces services de conseil. Si la formation en nutrition infanti<strong>le</strong> adaptée par <strong>le</strong>Zimbabwe sur <strong>le</strong> modè<strong>le</strong> de l’OMS insiste sur l’aspect pratique des enseignements, enencourageant l’apprentissage par la démonstration (communication personnel<strong>le</strong>, MmeMadzima, MOH/CW), ce type de formation biomédica<strong>le</strong> reste néanmoins largementthéorique. Ainsi, en Tanzanie, de nombreuses infirmières et conseillères ont eu des difficultés<strong>à</strong> peser <strong>le</strong>s risques et <strong>le</strong>s bénéfices des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> et <strong>à</strong> faire un diagnosticcorrect des conditions socioéconomiques de préparation de lait artificiel (de Paoli, et al.,2002). En Zambie, la plupart des conseil<strong>le</strong>rs dispensant des services de conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong> ne mentionnaient ni <strong>le</strong>s ressources financières, ni l’accès <strong>à</strong> l’eau et au chauffage, ni<strong>le</strong>s intentions ou <strong>le</strong>s pratiques de partage des résultats du dépistage des femmes conseillées(Rutenberg, et al., 2003c). La définition de listes de vérification et des guides de décision enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong>, sur <strong>le</strong> modè<strong>le</strong> des algorithmes cliniques existants pour <strong>le</strong>VIH/SIDA ou d’autres infections, a été suggérée pour faciliter la discussion entre conseil<strong>le</strong>rset femmes (Shankar, et al., 2005). Aucune évaluation n’a été publiée <strong>à</strong> ce jour encourageantune plus grande utilisation de ce type d’outil.Face <strong>à</strong> ces bou<strong>le</strong>versements des pratiques de santé publique au sein des centres de santé, denombreuses forces poussent <strong>à</strong> la « démédicalisation » des interventions de PTME. L’offre deservices de conseil par des volontaires, l’auto-administration de la prophylaxie ARV ou <strong>le</strong>suivi après l’accouchement dans la communauté, sont autant d’initiatives entreprises pourfaciliter l’accessibilité des femmes aux interventions de PTME. Lors de notre enquête IFES, il339
est apparu que cette tendance <strong>à</strong> délocaliser <strong>le</strong>s activités de PTME n’était pas de l’initiative desprofessionnels de santé. Ceux-ci ne recommandaient pas l’intervention d’agents de santécommunautaires mais plutôt l’intervention de professionnels de santé que l’on enverrait dansla communauté. La responsab<strong>le</strong> du Département de Nutrition du MOH/CW voudrait d’ail<strong>le</strong>ursencourager la multiplication des centres de santé certifiés par l’IHAB. De nouveauxinvestissements dans la formation des infirmières pourraient ainsi contrebalancer la tendance<strong>à</strong> la communautarisation des activités de PTME postnata<strong>le</strong> tel<strong>le</strong> que décrite dans la partie 4.2.Une approche institutionnalisée de la promotion de l’allaitement maternel contribuerait aussi<strong>à</strong> réaffirmer l’autorité des professionnels de santé et <strong>le</strong>urs prérogatives médica<strong>le</strong>s sur <strong>le</strong>scomportements et <strong>le</strong>s normes socia<strong>le</strong>s en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. L’offre optima<strong>le</strong> deservices de PTME en zone rura<strong>le</strong> se situe probab<strong>le</strong>ment quelque part entre ces deuxextrêmes.En outre, l’institutionnalisation des interventions de PTME soulève des enjeux sociauximportants. Le système de soins zimbabwéen fait actuel<strong>le</strong>ment peu de place <strong>à</strong> l’homme,partenaire d’une femme enceinte et futur père. Si dans <strong>le</strong>ur discours officiel, <strong>le</strong>s agents desanté expriment la nécessité de promouvoir la participation des partenaires, au quotidien, ilsne semb<strong>le</strong>nt pas toujours vouloir remettre en question <strong>le</strong>ur capacité <strong>à</strong> accueillir ces hommes.Nous avons même pu observer <strong>à</strong> MMH une tendance inverse de renforcement des rapports dedépendance existants, par <strong>le</strong> biais de recommandations faites aux femmes avant d’accepter <strong>le</strong>conseil et <strong>le</strong> dépistage du VIH (« consultez vos maris »). Les femmes sont ainsi prises dansune doub<strong>le</strong> pression socia<strong>le</strong>, cel<strong>le</strong> des agents de santé et cel<strong>le</strong> de <strong>le</strong>ur partenaire et de <strong>le</strong>urfamil<strong>le</strong>. Dans un tel con<strong>texte</strong>, <strong>le</strong> système de soins semb<strong>le</strong> participer <strong>à</strong> la construction socia<strong>le</strong>du SIDA.Le rô<strong>le</strong> ambigu, peut-être même hypocrite, joué par <strong>le</strong> système de santé et <strong>le</strong>sinstitutions internationa<strong>le</strong>s a éga<strong>le</strong>ment été beaucoup discuté dans <strong>le</strong> cas de la notion de« choix éclairé » en matière de dépistage du VIH ou de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.Le concept de décision informée a été présenté comme « une approche fondée sur <strong>le</strong>s droitsdes personnes » (Desclaux, 2001), prônant la liberté individuel<strong>le</strong> et affichant l’adaptabilité dusystème de santé devant une diversité de pratiques et de comportements de santé choisis par<strong>le</strong>s femmes. Mais nos résultats d’enquête et <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel et économique observédans <strong>le</strong> district de Buhera, ont été autant d’indications de l’inexistence réel<strong>le</strong> de cette liberté.La majorité des femmes vues en séance de conseil <strong>à</strong> MMH connaissaient de multip<strong>le</strong>s340
contraintes dans <strong>le</strong>urs décisions quotidiennes de santé. Les opportunités manquées de PTMEdocumentées <strong>à</strong> MMH et <strong>le</strong>s observations de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> dans lacommunauté ont suggéré que <strong>le</strong>s femmes n’avaient en réalité qu’une faib<strong>le</strong> marge de décision.Dans ce con<strong>texte</strong>, accorder <strong>le</strong> « choix » aux mères de <strong>le</strong>ur pratique de nutrition infanti<strong>le</strong>constituait une « reconnaissance pragmatique de l’incapacité du système de santé <strong>à</strong> contrô<strong>le</strong>rcertains déterminants sociaux de la santé et <strong>à</strong> assurer une prévention équitab<strong>le</strong> dans unsystème de santé inéquitab<strong>le</strong> » (Desclaux, 2001). Le système de santé serait en quelque sortecapab<strong>le</strong> de se déresponsabiliser des conséquences sur la santé de l’enfant des pratiques denutrition infanti<strong>le</strong> adoptées par <strong>le</strong>s mères. Ce désengagement professionnel et social desagents de santé est probab<strong>le</strong>ment involontaire, et certainement au niveau local du district deBuhera. Il n’en est peut-être pas de même sur la scène internationa<strong>le</strong> où <strong>le</strong>s décideurs de santépublique ne parviennent toujours pas <strong>à</strong> produire des outils concrets d’aide <strong>à</strong> la décision, quece soit pour <strong>le</strong>s professionnels de santé par conséquent impuissants, ou pour <strong>le</strong>s mères parconséquent davantage vulnérabilisées. Les femmes sont en effet particulièrement exposées aurisque social de stigmatisation et de l’infection par <strong>le</strong> VIH dans <strong>le</strong> coup<strong>le</strong>, et laresponsabilisation des femmes en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> est susceptib<strong>le</strong> de généraliserun discours de culpabilité en cas d’allaitement maternel facteur de risque (Desclaux, 1996).Le con<strong>texte</strong> international de désaccords et de tensions dans la définition desrecommandations <strong>le</strong>s plus appropriées favorise <strong>le</strong>s di<strong>le</strong>mmes de santé publiquerencontrés par <strong>le</strong>s femmes et professionnels de santé et limite <strong>le</strong> développement d’unclimat communautaire et social favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong> l’acceptabilité des interventions deprévention du VIH/SIDA. Le fait que la plupart des études opérationnel<strong>le</strong>s de PTME aientfait état des contraintes socioculturel<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’acceptabilité du dépistage, du faib<strong>le</strong> pourcentagede partage des résultats ou des difficultés de mettre en œuvre des stratégies de PTME postpartum,sont autant d’indicateurs indirects des lacunes de ces campagnes de mobilisation etd’éducation communautaire mises en œuvre <strong>à</strong> ce jour. Nos observations et nos analyses deterrain nous ont rappelé <strong>à</strong> quel point la mobilisation communautaire était un processus qui seprévoit et s’évalue au long terme. Les changements de mentalités et de comportements auniveau individuel et sociétal, clés de la réussite des activités de PTME et de préventiondu VIH/SIDA au sens large, sont <strong>le</strong>nts. Les activités <strong>à</strong> base communautaire, partiesintégrantes des stratégies de PTME, sont ainsi <strong>le</strong>s activités <strong>le</strong>s plus comp<strong>le</strong>xes <strong>à</strong>organiser et <strong>à</strong> évaluer. El<strong>le</strong>s souffrent d’ail<strong>le</strong>urs d’investissements insuffisants et restent<strong>le</strong>s moins documentées et partagées internationa<strong>le</strong>ment.341
Dans <strong>le</strong> cas précis de la nutrition infanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s changements de pratiques, souvent amenés parla mère, ont impliqué différents individus et plusieurs niveaux de la société. La mise en œuvreet la pérennisation des choix des mères requièrent en effet des efforts de promotion de lacompréhension des enjeux de nutrition infanti<strong>le</strong> au sein de la communauté et parmi <strong>le</strong>sprofessionnels de santé qui interagissent directement avec <strong>le</strong>s mères. La participation des<strong>le</strong>aders communautaires, des réseaux de soutien social, du système de santé et des membresde la communauté dans la promotion et <strong>le</strong> soutien de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong>moindres risques constitue d’ail<strong>le</strong>urs en el<strong>le</strong>-même un mécanisme d’évolution desconnaissances, des normes et des attentes socioculturel<strong>le</strong>s des communautés (Wandersman, etal., 1996). De plus, <strong>le</strong>s changements de normes communautaires en matière de nutritioninfanti<strong>le</strong> ont souvent lieu lorsqu’un nombre suffisant de membres de la communauté ontessayé <strong>le</strong>s nouvel<strong>le</strong>s pratiques et peuvent observer ses bénéfices. La promotion et <strong>le</strong> soutiencommunautaire <strong>à</strong> l’allaitement maternel exclusif et aux pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong>moindres risques contribueraient ainsi <strong>à</strong> l’émancipation de la femme et au développementcommunautaire (World Health Organisation, 2003a).Il est important de rappe<strong>le</strong>r, pour conclure, que si la chronologie individuel<strong>le</strong> desactivités de PTME, réalisées en quelques semaines pour l’intervention peri-partum et enquelques mois pour l’intervention post-partum, est courte, <strong>le</strong>s enjeux sou<strong>le</strong>vés par cesinterventions sont loin d’être simp<strong>le</strong>s. Les exigences d’une intervention de santé publiqueaussi ciblée que cel<strong>le</strong> de la PTME, en particulier la PTME peri-partum, ont requis ladocumentation rapide de son acceptabilité et de son impact. Cette tendance <strong>à</strong> l’évaluationrapide des stratégies de santé publique a certainement contribué <strong>à</strong> surestimer <strong>le</strong>s tauxd’acceptation et d’utilisation des interventions de PTME en un temps court et <strong>à</strong> simplifierl’amp<strong>le</strong>ur des contraintes opérationnel<strong>le</strong>s et socioculturel<strong>le</strong>s de <strong>le</strong>ur mise en œuvre. Au seinde la cascade de services de PTME, la théorie de la logique linéaire de l’adoptionsuccessive des comportements de prévention est loin de refléter <strong>le</strong>s contraintessocioculturel<strong>le</strong>s et économiques vécues par <strong>le</strong>s différents acteurs de PTME. Lacompréhension par <strong>le</strong>s femmes enceintes de l’ensemb<strong>le</strong> des enjeux du dépistage du VIH,encouragée en une journée <strong>à</strong> MMH, est ambitieuse. La préparation des étapes suivantes dePTME est éga<strong>le</strong>ment comp<strong>le</strong>xe. Ainsi, <strong>le</strong> partage des résultats du dépistage est un processusparticulièrement <strong>le</strong>nt et sé<strong>le</strong>ctif, qui peut prendre la forme de suggestions, de rétractions, dedénis, plutôt que d’une annonce directe et unique (Seidel, et al., 2000). De la même façon, la342
décision de nutrition infanti<strong>le</strong> implique la familiarisation avec de nouvel<strong>le</strong>s pratiques quirequiert du temps et du soutien. Quelques années seu<strong>le</strong>ment après l’introduction des principesde PTME dans un con<strong>texte</strong> rural zimbabwéen, l’acceptabilité de deux interventionsradica<strong>le</strong>ment nouvel<strong>le</strong>s – <strong>le</strong> dépistage du VIH et l’allaitement maternel exclusif – resteinsuffisante. Les agences de soutien technique et financier s’efforcent de présenter deschiffres toujours meil<strong>le</strong>urs d’acceptabilité et d’utilisation des interventions de PTMEdans <strong>le</strong>s pays en développement, mais il est important de se rappe<strong>le</strong>r que la situationeuropéenne ou américaine est loin d’être parfaite. Les bail<strong>le</strong>urs internationaux ont desexigences numériques strictes sur des indicateurs tels que <strong>le</strong> conseil du VIH en coup<strong>le</strong> ou lapratique de l’allaitement maternel exclusif. Pourtant ces principes sont eux-mêmes peuappliqués dans <strong>le</strong> monde occidental. Certes, l’urgence de santé publique de l’épidémiegénéralisée de VIH/SIDA au Zimbabwe soulève des enjeux fondamentaux en termes desurvie des parents et enfants. La définition d’interventions et de pratiques simp<strong>le</strong>s et efficaces,et la modification rapide de certaines attitudes et comportements est impérative. Mais dans uncon<strong>texte</strong> national où <strong>le</strong>s dirigeants eux-mêmes se sont refusés <strong>à</strong> l’acceptation de l’épidémie, etoù la formulation de recommandations internationa<strong>le</strong>s applicab<strong>le</strong>s et faisab<strong>le</strong>s est pauvre, ilaurait été surprenant que <strong>le</strong> processus de prévention du VIH parmi <strong>le</strong>s populations ait été plusrapide et plus profond.343
PERSPECTIVES DE SANTEPUBLIQUE344
Les interventions de PTME s’efforcent d’éviter l’infection pédiatrique du VIH tout enpréservant <strong>le</strong> statut nutritionnel des enfants par l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>appropriées. Dans un con<strong>texte</strong> d’épidémie généralisée du VIH au Zimbabwe, où plus d’unquart des femmes enceintes sont infectées par <strong>le</strong> VIH, et alors que la santé de l’enfant avaitobtenu auparavant des succès uniques en Afrique, ces objectifs, p<strong>le</strong>inement justifiés, ontimpliqué d’importants et rapides bou<strong>le</strong>versements du secteur de la santé et des mentalités.Notre étude de cas en milieu rural zimbabwéen a mis en lumière <strong>le</strong>s enjeux typiques de lamise en œuvre d’une nouvel<strong>le</strong> intervention de santé publique, et ce <strong>à</strong> plusieurs niveaux :l’approche stratégique d’intégration dans une politique nationa<strong>le</strong> ; l’organisation logistiqued’un centre de santé et de ses réseaux avec la communauté ; <strong>le</strong>s changements de pratiquesprofessionnel<strong>le</strong>s des agents de santé ; ou la gestion personnel<strong>le</strong> et socia<strong>le</strong>, par <strong>le</strong>s populationsbénéficiaires, d’un service de santé dont <strong>le</strong>s conséquences ne sont pas toutes maîtrisées etmaîtrisab<strong>le</strong>s. Cette intervention de santé publique est d’autant plus comp<strong>le</strong>xe qu’el<strong>le</strong> toucheau domaine hautement stigmatisé de la prévention du VIH/SIDA. Ainsi, si <strong>le</strong>s initiatives dePTME dans <strong>le</strong>s pays en développement bénéficient d’un large soutien international entermes de financements et d’expertise technique, el<strong>le</strong>s souffrent aussi d’être <strong>le</strong>spremières interventions de prévention du VIH/SIDA offertes, en routine, dans <strong>le</strong>scentres de santé de base. L’utilisation de l’ensemb<strong>le</strong> des services de PTME implique pourses bénéficiaires des attitudes ouvertement révélatrices de <strong>le</strong>ur statut sérologique, enparticulier au cours de la modification des pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>. Il est apparu <strong>à</strong> lalumière de nos résultats que malgré la simplicité de la formulation de l’intervention de PTME,cel<strong>le</strong>-ci impliquait de grands bou<strong>le</strong>versements, nécessaires, mais risqués, du système de santéet des systèmes sociaux.Les principa<strong>le</strong>s difficultés observées après quelques années d’interventionsopérationnel<strong>le</strong>s de PTME dans <strong>le</strong> district de Buhera étaient <strong>le</strong>s suivantes : <strong>le</strong> programme demobilisation communautaire avait permis de nombreux progrès dans <strong>le</strong>s niveaux deconnaissance de la population mais de nombreuses carences et contresens persistaient ; lacouverture et l’acceptabilité en services de PTME était insuffisante <strong>à</strong> MMH ; <strong>le</strong>srecommandations en matière de nutrition infanti<strong>le</strong> dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> du VIH étaientinsuffisamment appliquées ; et <strong>le</strong>s services de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient évalués commeinsuffisants. De nombreuses femmes infectées par <strong>le</strong> VIH, informées de <strong>le</strong>ur statutsérologique, n’ont pas pu bénéficier de l’ensemb<strong>le</strong> des services de soutien après345
l’accouchement tel que prévu par <strong>le</strong>s <strong>texte</strong>s rég<strong>le</strong>mentaires et <strong>le</strong>s guides théoriques. Lesfemmes dépistées pour <strong>le</strong> VIH ont été exposées <strong>à</strong> un risque de santé et un risque sociologiqueimportant sans pouvoir bénéficier du soutien approprié. Cette mise en œuvre incomplète etsub-optima<strong>le</strong> du paquet de services de PTME aboutit <strong>à</strong> un constat d’échec relatif en termes desanté publique loca<strong>le</strong>ment.Néanmoins, il est important de souligner éga<strong>le</strong>ment que l’expérience de Buhera a étélargement valorisée et utilisée dans la définition du programme national de PTME et, en cesens, a entièrement rempli ses objectifs d’initiative pilote. Nos travaux de rechercheopérationnel<strong>le</strong> ont permis de mettre en lumière la motivation du personnel de santé local dansun con<strong>texte</strong> où, chaque jour ou presque, de nouvel<strong>le</strong>s priorités de santé publique toujours plusnombreuses et compétitives naissent <strong>à</strong> MMH. L’expérience de cet hôpital rural a révélé lapossibilité de faire évoluer <strong>le</strong>s mentalités et <strong>le</strong>s réactions face au VIH/SIDA dans <strong>le</strong>con<strong>texte</strong> d’un hôpital de mission <strong>à</strong> priori peu favorab<strong>le</strong>. Les activités de formation, demobilisation communautaire, et de conseil conduites dans <strong>le</strong> district ont représenté autantd’occasions de renforcer <strong>le</strong>s messages de prévention et de promotion de la santé auprès desfemmes conseillées et des populations sensibilisées. L’introduction de services de PTME <strong>à</strong>MMH a constitué un premier pas, et en fait un grand pas, vers l’amélioration des services desanté materno-infanti<strong>le</strong>s, que ce soit en matière de prévention primaire du VIH pour l’enfantet de facilité d’accès <strong>à</strong> de futurs services de soins pour <strong>le</strong>s mères.L’observation entre 2001 et 2003 du dérou<strong>le</strong>ment des activités de PTME proposées <strong>à</strong>MMH a montré une acceptabilité constante des services de conseil et dépistage du VIH ainsiqu’une couverture croissante de la prophylaxie ARV de PTME. Les indicateurs quantitatifs deces interventions de PTME ont révélé une importante marge de progression <strong>à</strong> laquel<strong>le</strong> denouvel<strong>le</strong>s initiatives opérationnel<strong>le</strong>s se doivent de répondre. Les stratégies <strong>à</strong> mettre enœuvre pour améliorer la couverture de services de PTME ne sont pas universel<strong>le</strong>s. Nousavons vu au cours des chapitre précédents qu’en raison des variations dans <strong>le</strong>s techniques demonitorage et <strong>le</strong>s méthodologies de présentation des données, l’analyse comparative desdifférentes expériences de PTME publiées <strong>à</strong> ce jour ne permettait pas de recommander unestratégie opérationnel<strong>le</strong> optima<strong>le</strong> et standardisée de PTME. Au contraire, ces exemp<strong>le</strong>s ontsouligné la comp<strong>le</strong>xité de définir des interventions de santé publique suffisammentuniversel<strong>le</strong>s pour être efficaces et adaptées aux con<strong>texte</strong>s locaux.346
Au Zimbabwe, <strong>le</strong> programme national de PTME favorise depuis plusieurs années lamultiplication des « sites » de PTME avec une disponibilité accrue des services de conseil etdépistage dans <strong>le</strong>s centres de santé <strong>le</strong>s plus périphériques de la pyramide sanitaire. Cettepolitique implique la diversification des stratégies opérationnel<strong>le</strong>s de conseil et dépistage duVIH en termes de logistique et de ressources humaines. Ainsi par exemp<strong>le</strong>, afin de renforcerl’approche de district des interventions de PTME mise en place dès 2003, <strong>le</strong>s autorités dedistrict de Buhera ont instauré un système mobi<strong>le</strong> de services de conseil et dépistage du VIH :<strong>le</strong>s infirmières/conseil<strong>le</strong>rs formés et opérant dans des centres de santé plus importants, ainsique des volontaires recrutés spécia<strong>le</strong>ment, se relayent dans <strong>le</strong>s petites cliniques rura<strong>le</strong>s pourproposer <strong>le</strong> conseil et dépistage du VIH un jour par semaine (<strong>le</strong>s échantillons sanguins sontenvoyés au centre de référence, et <strong>le</strong>s résultats disponib<strong>le</strong>s aux mères une ou deux semainesaprès). Ces initiatives loca<strong>le</strong>s témoignent d’une capacité d’adaptation importante dusystème de santé zimbabwéen. Parmi <strong>le</strong>s autres stratégies que <strong>le</strong> MOH/CW pourraitreprendre <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> sont <strong>le</strong> conseil et dépistage en sal<strong>le</strong> de travail, <strong>le</strong> développement decentres de conseil et dépistage du VIH pour la population généra<strong>le</strong>, ou plus simp<strong>le</strong>mentl’intégration de services de conseil et dépistage du VIH dans l’offre de services de routine descentres de base, accessib<strong>le</strong>s <strong>à</strong> l’ensemb<strong>le</strong> de la population. Ces différentes stratégiesimpliquent l’identification et la supervision d’un personnel de santé dont <strong>le</strong> coût, bien quenécessaire, sera diffici<strong>le</strong> <strong>à</strong> assumer par <strong>le</strong> MOH/CW. Néanmoins, l’investissement dans lacapacité nationa<strong>le</strong> <strong>à</strong> offrir des services de conseil (conseil du VIH et conseil en nutritioninfanti<strong>le</strong> entre autres) est nécessaire pour espérer sensibiliser une population aussi importanteet diverse que possib<strong>le</strong> Par ail<strong>le</strong>urs, cette diversification et cette multiplication desstratégies de conseil et dépistage du VIH semb<strong>le</strong> être une approche pertinented’amélioration de l’acceptabilité des services de prévention du VIH/SIDA dans lacommunauté. En effet, <strong>le</strong> conseil et dépistage du VIH sont des outils précieux de préventionindividuel<strong>le</strong>, mais aussi de discussion, de partage et de changement de comportement et dementalité en matière de VIH/SIDA (Al<strong>le</strong>n, et al., 1993; van der Straten, et al., 1995;Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group, 2000). Une des priorités desanté publique aujourd’hui au Zimbabwe est de renforcer la disponibilité des services deconseil et dépistage du VIH, non seu<strong>le</strong>ment pour favoriser la couverture en services dePTME mais aussi pour l’ensemb<strong>le</strong> des femmes et de la population généra<strong>le</strong>.Les outils scientifiques et stratégiques en matière de régime ARV de PTME peri-partum et enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong> sont bien moins consensuels au niveau international et <strong>le</strong>s347
certitudes en la matière sont faib<strong>le</strong>s. Cet état de fait explique largement la mise en œuvre suboptima<strong>le</strong>de ces stratégies dans <strong>le</strong> district de Buhera. Un grand nombre d’expertsinternationaux encouragent actuel<strong>le</strong>ment la révision des recommandations en matière deprophylaxie ARV pour la PTME (World Health Organisation, 2005a). L’importance d’unconsensus sur la promotion d’une prophylaxie ARV optima<strong>le</strong>, efficace et abordab<strong>le</strong> estparticulièrement critique dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> des pays aux ressources limitées. La majorité desinitiatives de PTME initiées <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong>, et certainement toutes cel<strong>le</strong>s soutenues parEGPAF, ont été centrées jusqu’<strong>à</strong> présent sur l’utilisation de la névirapine monodose.L’acceptabilité et l’adhérence <strong>à</strong> ce régime court se sont révélées imparfaites dans <strong>le</strong> con<strong>texte</strong>du district de Buhera et d’une couverture en soins prénatals et postnatals insuffisante. Lesenjeux en termes d’accès aux services de santé pour la prescription et la supervision d’uneprophylaxie ARV plus longue sont éga<strong>le</strong>ment inquiétants. Des recherches fondamenta<strong>le</strong>,pharmacologique et clinique pourraient permettre de diversifier <strong>le</strong>s régimes ARV disponib<strong>le</strong>set d’améliorer <strong>le</strong>ur efficacité afin de réduire davantage, voire éliminer, <strong>le</strong> risque de TME duVIH dans <strong>le</strong>s pays en développement tout en minimisant <strong>le</strong>s questions de toxicité, derésistance vira<strong>le</strong> et d’interaction avec la réponse au traitement. L’utilisation de techniquesprouvées efficaces pour l’adhérence aux traitements anti-tubercu<strong>le</strong>ux, tel<strong>le</strong>s que la supervisionpar la méthode DOT (Direct Observation Therapy), ne peut être envisagée que dans uncon<strong>texte</strong> où la famil<strong>le</strong> ou <strong>le</strong>s amis proches ont connaissance de l’état de santé de l’individu.Or la plupart des études opérationnel<strong>le</strong>s de PTME publiées <strong>à</strong> ce jour ont décrit des con<strong>texte</strong>sde faib<strong>le</strong> taux de partage des résultats du dépistage prénatal du VIH. Les perspectivesdéveloppées en termes de traitements ARV pour la population généra<strong>le</strong> dans <strong>le</strong>s pays auxressources limitées devraient encourager la multiplication des initiatives de promotion duconseil et dépistage du VIH et favoriser la partage des résultats et l’adoption de pratiques deprévention <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> des communautés. A long terme, <strong>le</strong> soutien de la famil<strong>le</strong>, el<strong>le</strong>-mêmepeut-être bénéficiant d’une initiative de traitement ARV, sera largement favorab<strong>le</strong> <strong>à</strong>l’acceptabilité et <strong>à</strong> l’utilisation des services de PTME.Aujourd’hui au Zimbabwe, la PTME cristallise <strong>le</strong>s enjeux sociaux et culturels de lamise en œuvre <strong>à</strong> large échel<strong>le</strong> d’un programme national de prévention du VIH/SIDA. Pourquelques années encore, <strong>le</strong>s femmes resteront <strong>le</strong> principal point d’entrée des interventions deprévention du VIH/SIDA conduites en centres de santé de base. Nous avons évoqué ce qu’unetel<strong>le</strong> situation impliquait en termes de risques de stigmatisation accrue pour des femmes déj<strong>à</strong>vulnérab<strong>le</strong>s (Csete, et al., 2004). L’urgence pour <strong>le</strong> Zimbabwe est donc de renforcer au plus348
vite <strong>le</strong>s interventions de mobilisation communautaire, de soutien communautaire et de définirdes solutions innovantes pour réviser en profondeur des structures socia<strong>le</strong>s parfoisstigmatisantes. Il s’agit ainsi non seu<strong>le</strong>ment d’améliorer l’utilisation des activités de PTME,mais aussi et surtout de prévenir <strong>le</strong>s conséquences négatives de la connaissance du statutsérologique parmi <strong>le</strong>s femmes enceintes dépistées. De tel<strong>le</strong>s recommandations sont formuléessans cesse depuis la fin des années 1990. Des actions concrètes, faisab<strong>le</strong>s, conduites au niveaulocal pourraient être développées et multipliées, <strong>à</strong> faib<strong>le</strong> coût, si <strong>le</strong>s relais communautairesadéquats étaient identifiés.Les investissements de la politique zimbabwéenne de PTME au niveau des communautés ontété, et restent encore, trop insuffisants. Le programme de communication du MOH/CW enmatière de PTME du VIH a été trop « timide ». Nos enquêtes CAP ont fourni desinformations sur <strong>le</strong>s croyances et <strong>le</strong>s perceptions de la population loca<strong>le</strong> en matière de TME etPTME du VIH, et de prévention primaire du VIH. Nous avons observé que <strong>le</strong>s stratégies dePTME au niveau individuel et au niveau de la communauté, bien qu’en progrès, étaientencore insuffisamment comprises et appliquées au sein du district de Buhera en 2004. Lesdonnées des enquêtes CAP avaient pour objectif de définir, au début de l’année 2003, denouveaux messages éducatifs appropriés, améliorant la compréhension des questions dePTME. Plus tard que prévu, <strong>le</strong>s résultats de cette étude sont actuel<strong>le</strong>ment utilisés dans larévision du matériel IEC en matière de PTME. Nous pensons que <strong>le</strong>s enquêtes CAPpourraient constituer des outils intéressants de monitorage des campagnes demobilisation et d’évaluation des services de PTME. Par exemp<strong>le</strong>, nous avons documentél’absence d’amélioration entre 2002 et 2004 des faib<strong>le</strong>s taux d’utilisation des préservatifsparmi <strong>le</strong>s femmes interrogées. L’utilisation principa<strong>le</strong> de ce type d’enquête quantitative est ladéfinition de grandes tendances, la mesure du con<strong>texte</strong> global de compréhension etd’acceptabilité de certaines pratiques et la définition de messages d’éducation ciblant <strong>le</strong>slacunes identifiées. Nos enquêtes CAP ont souligné, entre autres, <strong>le</strong> besoin de multiplier <strong>le</strong>sinitiatives de prévention primaire du VIH et de renforcer <strong>le</strong>s services d’éducation en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong>.L’enquête MMCHS a permis de documenter plus précisément <strong>le</strong> niveau deconnaissances des femmes en matière de risque de TME du VIH par <strong>le</strong> lait maternel et depratiques d’allaitement <strong>à</strong> moindres risques. Nos résultats ont montré que <strong>le</strong>s recommandationsde santé publique en termes de nutrition infanti<strong>le</strong> étaient progressivement adoptées par <strong>le</strong>s349
femmes ayant bénéficié de services de PTME. Les femmes ont eu tendance <strong>à</strong> appliquer <strong>le</strong>sconseils et <strong>le</strong>s recommandations émis par <strong>le</strong>s professionnels de santé en qui el<strong>le</strong>s ontconfiance. Mais <strong>le</strong>s contraintes restent nombreuses. Les recommandations sur la nutritioninfanti<strong>le</strong> et <strong>le</strong> VIH, ainsi que <strong>le</strong> matériel IEC utilisé <strong>à</strong> l’échel<strong>le</strong> nationa<strong>le</strong>, sont en cours derévision par <strong>le</strong> MOH/CW. Au Zimbabwe, la priorité nationa<strong>le</strong> en matière de nutrition infanti<strong>le</strong>et VIH semb<strong>le</strong> être au renforcement des initiatives en faveur de l’allaitement materne<strong>le</strong>xclusif. La position du MOH/CW en matière d’alternatives <strong>à</strong> l’allaitement maternel, tel<strong>le</strong>sque la pasteurisation du lait humain (Tomlinson and Madjarov, 2002), est moins claire. Il estévident que <strong>le</strong>s perspectives d’une politique globa<strong>le</strong> d’accès aux traitements ARV pour lamère, tel<strong>le</strong> qu’encouragée actuel<strong>le</strong>ment au Zimbabwe, pourraient résoudre tout ou partie duproblème du risque de TME du VIH, y compris par l’allaitement maternel. Néanmoins, <strong>le</strong>sbénéfices de l’allaitement maternel exclusif pendant six mois sont indiscutab<strong>le</strong>s, qu’importe <strong>le</strong>statut sérologique des femmes, et des stratégies innovantes, encourageant l’initiation et <strong>le</strong>maintien de cette pratique, sont nécessaires. L’importance de la promotion de l’allaitementmaternel et de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> adaptées au con<strong>texte</strong> individuel des femmesimplique la définition et la mise en place de stratégies de changement de comportements, desuivi et de soutien après l’accouchement.Etudiant <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> de prévention du VIH parmi <strong>le</strong>s jeunes ivoiriens, Annick Tijou-Traoresouligne l’importance de réfléchir sur « l’adéquation entre <strong>le</strong>s moyens mis en place pourmodifier un ensemb<strong>le</strong> de comportements et <strong>le</strong> con<strong>texte</strong> socioculturel du pays dans <strong>le</strong>quel cesmessages sont diffusés et au sein duquel <strong>le</strong>s conduites prennent forme » (Tijou-Traore, 2003).En effet, après cinq ans d’efforts plus ou moins importants, mesurés et évalués, depromotion de l’allaitement maternel exclusif parmi <strong>le</strong>s jeunes mères, et surtout <strong>le</strong>sfemmes infectées par <strong>le</strong> VIH, il semb<strong>le</strong> évident que <strong>le</strong>s approches mises en œuvre jusqu’<strong>à</strong>présent sont la plupart du temps inadéquates et largement insuffisantes pour répondreaux impératifs de PTME.La démarche opérationnel<strong>le</strong> de PTME dans <strong>le</strong>s pays en développement, etcertainement au Zimbabwe, semb<strong>le</strong> s’être davantage focalisée sur <strong>le</strong>s étapesobstétrica<strong>le</strong>s de la PTME que sur la santé de la mère et de l’enfant aprèsl’accouchement. Ce sont avant tout <strong>le</strong>s interventions de PTME peri-partum qui ont étépromues et monitorées. Les interventions de PTME postnata<strong>le</strong> au Zimbabwe ne prévoient pasla distribution de laits artificiels comme dans d’autres con<strong>texte</strong>s de recherche ou de350
programmes nationaux comme en Thaïlande où l’allaitement maternel n’est pas la norme. Lesstratégies de PTME post-partum consistent avant tout en l’offre, comp<strong>le</strong>xe, de services deconseil et de soutien en nutrition infanti<strong>le</strong>. L’enquête IFES a confirmé que <strong>le</strong> conseil enmatière de nutrition infanti<strong>le</strong> tel qu’il était proposé en 2004 dans <strong>le</strong> district de Buhera étaitinsuffisant et trop focalisé en termes de population cib<strong>le</strong> et de fréquence. Le MOH/CW évalueactuel<strong>le</strong>ment la possibilité de créer deux nouvel<strong>le</strong>s opportunités de conseil en matière denutrition infanti<strong>le</strong> : 1) 10 jours après la naissance, <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, pour aider <strong>le</strong>s femmes <strong>à</strong>maintenir une pratique d’allaitement maternel exclusif et 2) <strong>à</strong> cinq ou six mois, dans lacommunauté, pour aider et soutenir <strong>le</strong>s femmes dans <strong>le</strong>urs choix d’alimentation decomplémentation et <strong>le</strong>ur enseigner la préparation adéquate d’aliments de sevrage. Lesprofessionnels de santé interrogés pendant l’enquête IFES ont affirmé, et <strong>à</strong> juste titre, <strong>le</strong> rô<strong>le</strong>indispensab<strong>le</strong> joué par <strong>le</strong>ur propre profession dans l’offre de ces services d’éducation et desoutien. En effet, l’adoption et <strong>le</strong> maintien de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindresrisques nécessitent un certain degré de supervision médica<strong>le</strong>. Néanmoins, la centralisation desservices de soins en centres de santé limite <strong>le</strong>ur disponibilité et <strong>le</strong>ur utilisation. Le conseil ennutrition infanti<strong>le</strong> a en effet pour objectif éga<strong>le</strong>ment un soutien psychologique, un dialogueavec <strong>le</strong>s mères sur <strong>le</strong>urs doutes et <strong>le</strong>urs incertitudes quant <strong>à</strong> <strong>le</strong>urs pratiques de nutritioninfanti<strong>le</strong>. Le MOH/CW a ainsi testé récemment la faisabilité de former des conseil<strong>le</strong>rs nonprofessionnels (tels que <strong>le</strong>s agents de santé communautaires ou de soins <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>) au consei<strong>le</strong>n matière de nutrition infanti<strong>le</strong>. Actuel<strong>le</strong>ment, l’inadéquation entre <strong>le</strong> grand nombre defemmes identifiées par <strong>le</strong>s services de PTME et l’insuffisance des ressources humaines nepermet pas, après l’accouchement, l’offre d’un suivi continu par entretiens individuels.L’institutionnalisation des groupes de soutien par <strong>le</strong>s pairs, par exemp<strong>le</strong>, permettraitque <strong>le</strong>s professionnels de santé connaissent ces structures de soutien et puissent y référer<strong>le</strong>s femmes dans la communauté (Krabbendam, et al., 1998). Ces différentes stratégiesfaciliteraient l’évaluation de la portée et de l’efficacité des conseils en nutrition infanti<strong>le</strong>dispensés par <strong>le</strong>s professionnels de santé. L’évaluation des activités de conseil contribuerait <strong>à</strong>améliorer la mobilisation et la motivation du personnel (Mhloyi, et al., 2001). Lerenforcement des réseaux et des systèmes de communication entre <strong>le</strong>s structuresinstitutionnel<strong>le</strong>s et communautaires de santé est donc une priorité pour <strong>le</strong> MOH/CW.Comme nous l’avons évoqué précédemment, cette approche communautaire doitnécessairement être accompagnée d’investissements dans <strong>le</strong> secteur de la santé lui-même, entant que porte d’entrée aux interventions de PTME. L’introduction de nouvel<strong>le</strong>s interventions351
de santé publique, tel<strong>le</strong> que l’initiative pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH, s’est fondée en grandepartie sur la formation et la mobilisation du personnel en place. Dans <strong>le</strong>s pays aux ressourceslimitées tels que <strong>le</strong> Zimbabwe, faisant face <strong>à</strong> une crise du secteur de la santé, il est impossib<strong>le</strong>d’exiger du personnel en place – souvent déj<strong>à</strong> en nombre insuffisant, débordé et parfois peumotivé – la responsabilité de services de santé toujours plus nombreux. La politiquenationa<strong>le</strong> de santé, et <strong>à</strong> fortiori de PTME, ne pourra être mise en œuvre de façonsatisfaisante qu’avec l’amélioration du contingent en ressources humaines.Bien que <strong>le</strong> fondement de la politique nationa<strong>le</strong> de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA soit uneapproche multisectoriel<strong>le</strong>, cel<strong>le</strong>-ci est peu valorisée par <strong>le</strong> MOH/CW. Pourtant, l’enquêteMMCHS a montré que malgré <strong>le</strong> caractère éminemment culturel des questions de nutritioninfanti<strong>le</strong>, <strong>le</strong>s contraintes économiques constituaient <strong>le</strong> principal argument de recours <strong>à</strong>l’allaitement maternel parmi <strong>le</strong>s femmes infectées par <strong>le</strong> VIH interrogées dans <strong>le</strong> district deBuhera. Ainsi, dans <strong>le</strong> cadre d’initiatives permettant d’améliorer <strong>le</strong>s conditions de choix denutrition infanti<strong>le</strong> des femmes infectées par <strong>le</strong> VIH (notamment d’allaitement de substitution),et bénéficiant <strong>à</strong> l’ensemb<strong>le</strong> des femmes au moment de l’introduction d’une alimentationcomplémentaire, des efforts environnementaux et sanitaires devraient être encouragés,notamment pour améliorer <strong>le</strong>s techniques de conservation de l’eau potab<strong>le</strong> (Dunne, et al.,2001; Quick, et al., 1999). Au Zimbabwe, comme dans de nombreux pays en développement,<strong>le</strong>s difficultés opérationnel<strong>le</strong>s des stratégies de PTME postnata<strong>le</strong> soulèvent, pour la majoritéde la population, des questions d’inégalités économiques et socia<strong>le</strong>s. Le risque de TME duVIH en Europe ou aux Etats-Unis est désormais proche de zéro, mais en Afrique, en l’absencede césarienne programmée et d’allaitement artificiel sans risques, <strong>le</strong> risque de TME du VIHreste réel. Les plus exposés au risque de TME du VIH ont aussi moins de moyens d’yparer.La démarche multisectoriel<strong>le</strong>, de repositionnement idéologique, s’exprime éga<strong>le</strong>mentdans la nécessité d’étudier et de clarifier <strong>le</strong>s questions de genre et <strong>le</strong>ur influence sur <strong>le</strong>sstratégies opérationnel<strong>le</strong>s de PTME. La plupart de ces expériences opérationnel<strong>le</strong>s de PTMEpubliées ne proposent aucun élément de compréhension ni aucune solution innovante pouraméliorer la participation des hommes aux questions de santé reproductive, pour renforcer <strong>le</strong>dialogue dans la prise de décision pour la santé de la mère et de l’enfant ou pour favoriser <strong>le</strong>schangements de comportements sexuels, entre autres. La lutte contre <strong>le</strong>s inégalités de genreest tout d’abord du ressort des gouvernements par l’application concrète des conventions352
internationa<strong>le</strong>s tel<strong>le</strong>s que la Convention of the Elimination of All Forms of Discriminationagainst Women (Shisana and Davids, 2004). Mais au niveau local, par <strong>le</strong> biais d’interventionsadaptées, ciblées et définies en partenariat avec des chercheurs en sciences socia<strong>le</strong>s, <strong>le</strong>sfacteurs de genre influençant l’acceptabilité et l’utilisation des services de PTME pourraientêtre identifiés et des éléments de réponse apportés. Cet apport qualitatif permettrait éga<strong>le</strong>mentde documenter plus précisément <strong>le</strong>s conséquences du dépistage du VIH pour <strong>le</strong>s femmes : <strong>le</strong>type de dialogue avec l’entourage, <strong>le</strong>s formes de soutien disponib<strong>le</strong>s ou <strong>le</strong>s schémas de prisede décision au sein du coup<strong>le</strong>, que ce soit en termes de santé sexuel<strong>le</strong>, de santé reproductiveou de santé infanti<strong>le</strong> (Brou, et al., 2005).Les stratégies de PTME sont considérées avant tout comme des interventions de préventionde nouvel<strong>le</strong>s infections pédiatriques, mais cette vision est largement réductrice, d’autant plusqu’aucune réduction tangib<strong>le</strong> de l’incidence du VIH pédiatrique n’a été observée <strong>à</strong> ce jour <strong>à</strong>l’échel<strong>le</strong> mondia<strong>le</strong>. Les services de conseil et dépistage prénatal du VIH ont en effet uneva<strong>le</strong>ur ajoutée importante en termes d’amélioration de la santé reproductive et de préventiondu VIH. Le dépistage du VIH et <strong>le</strong>s séances de conseil individuel représentent desopportunités importantes de promotion de pratiques sexuel<strong>le</strong>s sans risques, d’encouragement<strong>à</strong> la négociation sexuel<strong>le</strong> au sein du coup<strong>le</strong> et <strong>à</strong> l’utilisation systématique du préservatif etd’amélioration de l’utilisation des services de planning familial et de santé materno-infanti<strong>le</strong>dans son ensemb<strong>le</strong> (Hogan and Salomon, 2005). La documentation de cet impact globaldes interventions de PTME pourrait fournir un argument supplémentaire pour uneapproche intégrée de lutte contre <strong>le</strong> VIH/SIDA.L’importance de favoriser et de documenter une approche multisectoriel<strong>le</strong> deprévention du VIH/SIDA au Zimbabwe, en tant que facteur déterminant et déc<strong>le</strong>ncheur del’acceptabilité des interventions de PTME, mais aussi en tant que conséquence directe del’utilisation accrue des interventions de PTME <strong>à</strong> MMH, constitue l’une des <strong>le</strong>çons principa<strong>le</strong>sde notre travail de recherche opérationnel<strong>le</strong>. Nos résultats ont souligné <strong>le</strong> besoin d’influencer<strong>le</strong>s comportements au niveau individuel, des ménages et de la communauté : améliorerl’utilisation des services de soins prénatals, améliorer l’utilisation du conseil et dépistage par<strong>le</strong>s deux conjoints, améliorer l’acceptabilité des prophylaxies ARV, améliorer l’adhérence auxprophylaxies ARV, améliorer l’utilisation de services de maternité institutionnalisés pour unaccouchement sans risques et la supervision de la prise ARV, améliorer <strong>le</strong>s pratiquesd’accouchement <strong>à</strong> domici<strong>le</strong>, améliorer la prise appropriée des prophylaxies ARV, ou encore353
améliorer l’adoption de pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong> <strong>à</strong> moindres risques parmi <strong>le</strong>s femmesinfectées par <strong>le</strong> VIH (et <strong>le</strong>s autres). Nous avons éga<strong>le</strong>ment observé la nécessité de renforcer lacapacité des professionnels de santé <strong>à</strong> offrir des services de PTME de qualité : améliorer <strong>le</strong>sconnaissances et des compétences techniques, améliorer <strong>le</strong>s compétences en conseil du VIH,améliorer <strong>le</strong>s attitudes positives au moment du travail et de l’accouchement, ou identifier etrésoudre <strong>le</strong>s contraintes vécues par <strong>le</strong>s professionnels de santé <strong>à</strong> l’offre de services de PTMEde qualité.Quatre ans après l’introduction des activités pilotes de PTME <strong>à</strong> MMH, <strong>le</strong>s enjeuxopérationnels de PTME sont donc encore importants au sein du district de Buhera. Il estindéniab<strong>le</strong> que l’amélioration de la couverture de services de PTME sera facilitée par laclarification des recommandations internationa<strong>le</strong>s en matière de PTME mais surtout par lareconnaissance de l’urgence de la prévention du VIH/SIDA au sein des famil<strong>le</strong>s et par la prisede responsabilité <strong>à</strong> tous <strong>le</strong>s niveaux (politique, communautaire, individuel) d’agir pour <strong>le</strong> biende tous. Cet idéal doit sans cesse être rappelé.354
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ANNEXES385
Annexe 1. Outils de monitorage des services de PTME.Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |PMTCT N° …………………………….Individual pre-test HIV counsellingForm comp<strong>le</strong>ted by: …………………………………………………Pre-test session n°……………1- Socio-demographics1.1. Date of birth | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ | Age | _ || _ |1.2. Village of permanent residence ………………………………………………………………………….1.3. Marital status : □ never married □ married□ living with partner □ separated□ divorced □ widowed1.4. Level of education: □ none □ primary□ secondary □ post secondary1.5. Employment □ formally employed □ self employed□ other (specify) …………..……………………….1.6. Number of children | _ || _ | of pregnancies | _ || _ | of live births | _ || _ |2- Contraception and syphilis testing2.1. Was she using a contraceptive before her pregnancy ? which one ……………………..……………..2.2. After this pregnancy, does she wish to use a contraceptive? which one ………………….…………..2.3. RPR test results □ negative □ positive □ undeterminate2.4. Estimated date of delivery | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |3- Feeding choice of the infant3.1. How does she intend to feed her child in the first 4-6 months?□ exclusive breastmilk □ exclusive artificial milk□ breastmilk and other feeds □ artificial milk and other feedsIf non exclusive, specify other feeds…….……………………………………………………………………...4- HIV Testing proposal4.1. Does she accept HIV testing □ yes □ no4.2. Reasons for refusing HIV testing today ……………………..……………………………………………..4.3. Does she intend to propose HIV testing to her partner? □ yes □ no□ no contact with the partner □ does not know386
Laboratory request formNOTESThis form should be taken to the lab by the client who wants to be tested.The tear-off portion will be col<strong>le</strong>cted by the counsellors AT ALL TIME.Laboratory No…………………………..PMTCT No. ……………………………Date Drawn ……………………………Site Code…………………………ANC No………………………….Time Drawn ……………………..HIV TEST RESULTRTK 1 st test Repeat TestDetermine1. Positive1. PositiveCapillus2. Negative3. Invalid1. Positive2. Negative3. Invalid2. Negative3. Invalid1. Positive2. Negative3. InvalidFinal Results 1. Positive 2. Negative 3. IndeterminateConfirmatory Result: Oraquick 1. Positive 2. Negative 3. IndeterminateTested by: ………………………………………..Tear off …………………………………………………………………………………CLIENT RESULT SHEETPMTCT No ……………………….ANC No…………………………..HIV TEST RESULTRTK 1 st test Repeat TestDetermine4. Positive4. PositiveCapillus5. Negative6. Invalid4. Positive5. Negative6. Invalid5. Negative6. Invalid4. Positive5. Negative6. InvalidFinal Results 1. Positive 2. Negative 3. IndeterminateTested by: ………………………………………..387
Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |PMTCT N° …………………………….Individual post-test HIV counsellingForm comp<strong>le</strong>ted by: ………………………………………………Post-test session n°…………1. Sharing of the HIV test results1.1. What are the test results? □ sero+ □ sero-If present post-test counselling session on the same day as the testing,1.2. Does she intend to share the results with someone? □ yes □ no1.3. If yes, to whom?: ……………………………………………….If present post-test counselling session on an ulterior day as the testing,1.4. Has the woman spoken to anyone of her serological status? □ yes □ no1.5. If yes, to whom?: ……………………………………………….2. Feeding choice of the infant2.1. After receiving her HIV test results, how does she intend to feed her child in the first 4-6 months?□ exclusive breastmilk □ exclusive artificial milk□ breastmilk and other feeds □ artificial milk and other feedsIf non exclusive, specify other feeds..………………………………………………………………………...2.2. Estimated date of delivery | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |3. Participation to PMTCT intervention3.1. Does the woman plan to deliver in Murambinda hospital maternity?□ yes □ no (specify other)……………………………………….If woman HIV-positive3.2. Is the woman interested in a 2-year follow-up for her and her child?□ yes □ noIf no, what reasons ? …………………………………………………………………….…………………….Comments from the counsellor…………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…388
Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |PMTCT N° …………………………….PMTCT interventionForm comp<strong>le</strong>ted by: ………………………………………………Mother1- Nevirapine1.1. Date of distribution of nevirapine | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1.2. Date of onset of labour | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1.3. Hour of onset of labour | _ || _ || h1.4. Did the woman take nevirapine at the onset of labour? □ yes □ noIf yes go to 1.5., if no go to 1.101.5. Date of first nevirapine intake | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1.6. Hour of first nevirapine intake | _ || _ || h1.7. Date of delivery | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1.8. Hour of delivery | _ || _ || h | _ || _ | mn1.9. Second dose of nevirapine? □ yes □ noIf yes, specify the date and hour| _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ | and | _ || _ || hSpecify the reasons ………………………………………………………………………………………..1.10. Have there been any intake prob<strong>le</strong>ms? □ yes □ noIf yes, which prob<strong>le</strong>ms ? ………………………………….…………………………………………………..2- Delivery2.1. Site of ANC visits ……………………………………………………………………………………………2.2. Delivery location □ Murambinda hospital maternity □ home□ other maternity (specify)…………………………………………………………………………2.3. Mode of expulsion □ normal □ forceps, suction cups□ planned caesarean □ emergency caesarean389
Child3- BirthIf twins, fill in a second form3.1. Sex □ ma<strong>le</strong> □ fema<strong>le</strong>3.2. Birth status □ alive □ still birth3.3. Anthropometrics Birth weight | _ | _ | | _ | _ | g Height | _ | _ |,| _ | cm3.4. Date of maternity discharge | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |3.5. Status of the child at maternity discharge□ alive home □ alive referred □ dead4- Nevirapine4.1. Date of distribution of the paediatric syrup bott<strong>le</strong> | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |4.2. Date of nevirapine intake | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |4.3. Hour of nevirapine intake | _ || _ || h | _ || _ | mn4.4. Age of the child at nevirapine intake | _ || _ | hours4.5. Age of the child at data col<strong>le</strong>ction | _ || _ || _ | hours4.6. If late intake (after D3) or no intake of nevirapine, what were the reasons? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...390
Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |PMTCT N° …………………………….Maternity dischargeForm comp<strong>le</strong>ted by: ………………………………………………………………………………Clinical staging criteria1. History (verbal/from hand held record card of mother):Stage TwoWeight loss in last 6 months but 1 month □ yes □ noFever >1 month □ yes □ noPTB within last 1 year □ yes □ noSevere bacterial infections (pneumonia, pyomyositis) □ yes □ noBedridden 10% of body weight □ yes □ noStage fourExtra-pulmonary TB □ yes □ no“HIV Wasting Syndrome” □ yes □ noMucocutaneous Herpes >1 month □ yes □ noHIV encephalopathy □ yes □ noBedridden >50% of the day in last 1 month □ yes □ no2. Physical examination:Stage twoMinor mucocutaneous manifestations (eg. seborrhoeic dermatitis, prurigo, fungal nail infectionsrecurrent oral ulcers, angular cheilitis) □ yes □ noStage threeOral candidiasis □ yes □ noOral hairy <strong>le</strong>ukoplakia □ yes □ noStage fourPresence of Stage Four illnesses i.e “AIDS?” □ yes □ noOverall clinical stage of woman □ I □ II □ III □ IVCotrimoxazo<strong>le</strong> prescribed □ yes □ no391
Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |PMTCT N° …………………………….Mother and child follow-upFrom D1 to M2D | _ | - W | _ | - M | _ |Form comp<strong>le</strong>ted by: ………………………………………………………………………………MotherDate of first VCT session | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1- Clinical data and treatment1.1. Has the mother been hospitalised since last contact? □ yes □ no1.2. If yes, specify reason and dates: …………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….1.3. Is the woman receiving the following treatments?1.3.1. Nevirapine □ yes □ no1.3.2. Antiretroviral for herself □ yes □ noSpecify …………………………………………………………………………….1.3.3. Cotrimoxazo<strong>le</strong> □ yes □ noIf yes to cotrimoxazo<strong>le</strong>: since when? | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |1.4 Has the woman been clinically evaluated ? □ yes □ noIf yes, which stage ? □ I □ II □ III □ IV2- Clinical staging criteria2.1. History (verbal/from hand held record card of mother):Stage Two• Weight loss in last 6 months but 1 month □ yes □ no• Fever >1 month □ yes □ no• PTB within last 1 year □ yes □ no• Severe bacterial infections (pneumonia, pyomyositis) □ yes □ no• Bedridden 10% of body weight □ yes □ noStage four392
• Extra-pulmonary TB □ yes □ no• “HIV Wasting Syndrome” □ yes □ no• Mucocutaneous Herpes >1 month □ yes □ no• HIV encephalopathy □ yes □ no• Bedridden >50% of the day in last 1 month □ yes □ no2.2. Physical examination:Stage two• Minor mucocutaneous manifestations (eg. seborrhoeic dermatitis, prurigo, fungal nailinfections recurrent oral ulcers, angular cheilitis) □ yes □ noStage three• Oral candidiasis | □ yes □ no• Oral hairy <strong>le</strong>ukoplakia □ yes □ noStage four• Presence of Stage Four illnesses i.e “AIDS?” □ yes □ no2.3. Overall clinical stage of woman □ I □ II □ III □ IV2.4. Cotrimoxazo<strong>le</strong> prescribed □ yes □ no3. Follow up on cotrmoxazo<strong>le</strong>3.1. Are there obvious clinical manifestations of adverse drug effects? □ yes □ noIf yes, has there been one of the following adverse drug effects?3.1.1 Skin (Stevens Johnstone) □ yes □ no3.1.2 Liver (hepatomegaly/jaundice) □ yes □ no3.1.3 Renal (signs of renal failure – admittedly unlikely!!) □ yes □ no3.2. Are there signs/symptoms about possib<strong>le</strong> resistance to other pathogens/drug treatments?□ yes □ noIf yes, was this to3.2.1 Strep pneumoniae □ yes □ no3.2.2 Non typhi salmonella □ yes □ no3.2.3 P. falciparum malaria □ yes □ no3.2.3.1 If yes, was quinine required? □ yes □ no3.3. Were there any difficulties in adherence/acceptability? □ yes □ noIf yes, which difficulties……………………………………………………………………………………….4. Contraception4.1. Does the woman currently use a contraceptive? Which one …………………………………………393
ChildDate of birth | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ | (1)Date of birth| _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ | (2, if twins, and fill a second form)5. Clinical data and treatment5.1. AnthropometricsWeight| _ | _ || | _ | _ | kgHeight| _ | _ |,| _ | cmCranial Perimeter| _ | _ |,| _ | cmBrachial perimeter| _ | _ |,| _ | cm5.2. Has the child been hospitalised since birth/ last visit? □ yes □ no5.3. If yes, specify reason and dates: ……………………………………………………………………….…..……………………………………………………………………………………………………………………….5.4. Is the child receiving cotrimoxazo<strong>le</strong> treatment? □ yes □ noIf yes since when? | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |6. Follow up on cotrimoxazo<strong>le</strong>6.1. Are there obvious clinical manifestations of adverse drug effects? □ yes □ noIf yes, which effects ……………………………………………………………………………….………………6.2. Were there any difficulties in adherence/acceptability? □ yes □ noIf yes, which difficulties…………………………………………………………………………...……………….7. Feeding practice7.1. Current feeding practice □ exclusive breastmilk □ exclusive artificial milk□ breastmilk and other feeds □ artificial milk and otherfeeds7.2. Is the child weaned? □ yes □ no7.2.1. Date of comp<strong>le</strong>te weaning | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ | □ on-going7.2.2. Reasons for weaning …………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………8. HIV test8.1. Date of HIV testing | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |8.2. What are the test results? □ sero+ □ sero-Date of the next visit | _ || _ || . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |Bus warrant given? □ yes □ no394
Annexe 2. Questionnaire des enquêtes de Connaissance, Attitudes et Pratiques enmatière de TME du VIH.Form comp<strong>le</strong>ted by ………………………………… Date | _ || _ | . | _ || _ | . | _ || _ || _ || _ |District …………………………. Ward ……………………..…. Village ………………………..1. Demographics1.1. Age | _ || _ |1.2. Sex □ fema<strong>le</strong> □ ma<strong>le</strong>1.3. Marital status □ never married □ married□ living with partner □ separated□ divorced □ widowed1.4. Level of education □ none □ primary□ secondary □ post secondary1.5. Employment □ formally employed □ self employed□ other (specify) …………..……………………….2. MTCT awareness2.1. Have you ever heard of mother-to-child transmission of HIV □ yes □ no2.2. Have you ever heard of HIV being transmitted from the mother to the baby through (read)- pregnancy □ yes □ no- delivery □ yes □ no- breastfeeding □ yes □ no2.3. Have you ever heard that MTCT could be prevented □ yes □ no3. MTCT know<strong>le</strong>dge3.1. Can HIV be transmitted from mother to the baby □ yes □ no□ does not know3.2. How is HIV transmitted? (Do not read answers but tick)□ during pregnancy □ at delivery □ during breastfeeding□ does not know□ other (specify)....................................................3.3. Who is at risk of transmitting HIV to their baby?app<strong>le</strong> coup<strong>le</strong>s practising unsafe sexapp<strong>le</strong> HIV positive pregnant womenapp<strong>le</strong> HIV positive women breastfeeding their babiesapp<strong>le</strong> Other(specify)…………………………………….3.4. Do all HIV-infected mothers transmit HIV to their baby? □ yes □ no□ does not know3.5. Do the following factors increase the risk of transmission of HIV from mother to baby?- severity of HIV infection □ yes □ no □ does not know- recent HIV infection □ yes □ no □ does not know- infection with STIs □ yes □ no □ does not know- obstetric procedures □ yes □ no □ does not know395
- duration of breastfeeding □ yes □ no □ does not know- exclusive breastfeeding □ yes □ no □ does not know- condition of the breast □ yes □ no □ does not know- condition of the baby’s mouth □ yes □ no □ does not know3.6. What can be done to reduce the risk of transmission from mother to child?- practice safe sex □ yes □ no □ does not know- avoid unwanted pregnancies □ yes □ no □ does not know- use antiretrovirals □ yes □ no □ does not know- exclusive breastfeeding □ yes □ no □ does not know- good breast health □ yes □ no □ does not know- good baby oral health □ yes □ no □ does not know4. MTCT Attitudes4.1. Babies can contract HIV during delivery □ agree □ disagree □ not sure4.2. Babies can contract HIV during pregnancy □ agree □ disagree □ not sure4.3. Babies can contract HIV during breastfeeding □ agree □ disagree □ not sure4.4. Parents practising unsafe sex are at risk of transmitting HIV to their baby□ agree □ disagree □ not sure4.5. Use of condoms during pregnancy or lactation reduces the risk of transmitting HIV to the baby□ agree □ disagree □ not sure4.6. Women who contract HIV during pregnancy increase the risk of transmitting HIV to the baby□ agree □ disagree □ not sure4.7. Women practising mixed feeding are at risk of transmitting HIV to their baby□ agree □ disagree □ not sure4.8. Women who contract HIV infection during lactation increase the risk of transmitting HIV to thebaby □ agree □ disagree □ not sure4.9. Preventing HIV in men and women is the best way to prevent the risk of transmitting HIV tothe baby □ agree □ disagree □ not sure5. MTCT Practices5.1. Have you ever used- Ma<strong>le</strong> condom □ yes □ no- Fema<strong>le</strong> condom □ yes □ no5.2. Do you use condoms each time you have sex □ yes □ no5.3. What do you think should be done in this community to prevent transmitting HIV to the baby?(Respondents should give their first three preferred interventions) ?□ avoid HIV infection in men□ avoid HIV infection in women□ stop breastfeeding□ use antiretrovirals□ use condoms□ avoid promiscuous behaviour□ avoid getting pregnant□ other (specify) …………………………396
Annexe 3. Questionnaire de l’enquête sur <strong>le</strong>s pratiques de nutrition infanti<strong>le</strong>.Section 1. Caregiver socio-demographicsSurvey N° |___|___|___|Date|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|Questionnaire comp<strong>le</strong>ted by ………………………… |___| Clinic ………………………… |___|Visit number □ first □ second □ third or above…………. |___|This form presents all the baseline information from the mother/caregiver and infant.Say “I’m going to ask you a few questions concerning the baby and the person responsib<strong>le</strong> for looking afterthe baby, and also see if the baby is in good health”.1. Identification of caregiverFor all this section, do not read responses initially, then read and prompt if necessary1.1. What is your relationship to the baby? (respondent a first clinic visit)- mother □ - grandmother □- aunt/sister □ - elder sister/brother □- friend □ - other (specify) …………………. □ |___|1.2. Who is responsib<strong>le</strong> for the baby?- mother □ - grandmother of the baby □- aunt/sister □ - elder sister/brother of the baby □- friend □ - other (specify) …………………. □ |___|1.3. Who usually prepares fluids/foods for the baby?- mother □ - grandmother of the baby □- aunt/sister □ - elder sister/brother of the baby □- friend □ - other (specify) …………………. □ |___|1.4. Who usually feeds the infant?- mother □ - grandmother of the baby □- aunt/sister □ - elder sister/brother of the baby □- friend □ - other (specify) …………………. □ |___|1.5. Interviewer conclusion: the caregiver of the infant is:- mother □ - grandmother of the baby □- aunt/sister □ - elder sister/brother of the baby □- friend □ - other (specify) …………………. □ |___|If the respondent is not the usual caregiver, make an appointment for a next clinic visit with the usualcaregiver2. Vital statistics2.1. If mother is not the usual caregiver, specify vital status of mother□ mother reported alive by family □ mother reported alive by health worker□ mother reported dead by family □ mother reported dead by health worker□ vital status unknown |___|397
2.2. If mother alive but not the usual caregiver, specify reasons□ mother working in town □ mother living away □ mother too ill□ mother abandoned baby □ other (specify)…………………………………… |___|2.3. Vital status of the baby□ alive seen by interviewer □ baby reported alive by family□ baby reported alive by health worker □ baby reported dead by family□ baby reported dead by health worker □ vital status unknown |___|3. Usual caregiver demographics3.1. Marital status □ married □ living with partner□ sing<strong>le</strong> □ separated□ divorced □ widowed |___|3.2. N° children alive |___|___| pregnancies |___|___| live births |___|___|3.3. Level of education □ none □ primary□ secondary □ post-secondary |___|3.4. Employment □ formally employed □ self-employed□ homemaker □ volunteer□ other (specify) ……………… |___|3.5. Religion □ Apostolic □ Protestant □ Zion□ Muslim □ Roman Catholic□ No religion □ other (specify) ……………… |___|3.6. Number of peop<strong>le</strong> living in the household |___|___|4. Infant anthropometrics on day of survey4.1 Date of birth |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___4.2 Weight |___|___|___|___| g4.3 Height |___|___|___| cm4.4 Head circumference |___|___|___| cm4.5 Midd<strong>le</strong> Upper Arm Circumference |___|___|___| cm398
Section 2. Infant feeding practices.1. Breastfeeding practices1.1. Have you ever breastfed the baby? □ yes □ no |___|If no, go to 1.31.2. Are you currently breastfeeding the baby? □ yes □ no |___|1.3. Has anyone else ever breastfed the baby? □ yes □ no |___|If no, go to 1.7. If yes, ask whom, don’t read the responses initially, then read and prompt if necessary- sister □ yes □ no |___| - aunt □ yes □ no |___|- baby’s grand-mother □ yes □ no |___| - other fema<strong>le</strong> (specify)…….. □ yes □ no |___|1.4. For how long did this other person breastfeed the baby?□ |___|___|___| days □ |___|___|___| weeks □ |___|___| months |___|1.5. Is anyone else currently breastfeeding the baby?If no, go to 1.7. If yes, ask whom, don’t read the responses initially, then read and prompt if necessary- sister □ yes □ no |___| - aunt □ yes □ no |___|- baby’s grand-mother □ yes □ no |___| - another fema<strong>le</strong> (specify)…… □ yes □ no |___|1.6. For how long has this other person been breastfeeding the baby?□ |___|___|___| days □ |___|___|___| weeks □ |___|___| months |___|If the usual caregiver is currently breastfeeding (answer yes at 1.2):1.7. Up to what age do you intend to breastfeed the child? |___|___| months1.8. How many times did you breastfeed the child yesterday? Tick according to the answers givenFrequency of feeding During daylight During nightLess than 55 to 10More than 10Doesn’t knowdaylight |___| night |___|2. Foods other than breastmilk2.1. Has the baby ever received fluids/foods other than breast milk? □ yes □ no |___|If the usual caregiver answers “no”, go to 4.399
2.2. Here is a list of fluids/foods, have you been feeding the baby any of these “ever”, “yesterday”, “inthe past 7 days”? Prompt line by line and tick according to the answers givenEver Yesterday In the past 7 daysPlain water □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Soft drink □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Fruit juice □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Fruit mash □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Cooking oil on its own □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Cooking oil with other food □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Tea with milk □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Tea without milk □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Thin porridge made with milk □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Thin porridge made without milk □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Infant formula □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Powdered milk □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Liquid milk from shops □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Fresh milk from cows □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Cereals □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Custard □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Cooked/mashed meat □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Cooked/mashed vegetab<strong>le</strong>s □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Sadza □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|ORS □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Medicine (specify)……..…. |___| □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Vitamins (specify)………… |___| □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|Other (specify)………….… |___| □ yes □ no |___|□ yes □ no |___|How many times |___|___|□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no□ yes □ no|___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___||___|400
2.3. So yesterday you’ve been feeding your baby with …….…..… (recap her answers). Is this the usualfluid/foods you feed the baby or is it different? □ usual □ different |___|If usual, go to 2.52.4. If different, for what reasons?- caregiver illness/weakness □ yes □ no |___|- infant illness/weakness □ yes □ no |___|- usual caregiver absent □ yes □ no |___|- food unavailab<strong>le</strong> □ yes □ no |___|- other (specify)……………… □ yes □ no |___|2.5. Does anyone else apart from you prepare these fluids/foods for the baby?- grand-mother of the baby □ yes □ no |___|- aunt/sister □ yes □ no |___|- elder sister/brother of the baby □ yes □ no |___|- friend □ yes □ no |___|- other (specify) …………………. □ yes □ no |___|2.6. Does anyone else apart from you feed the baby?- grand-mother of the baby □ yes □ no |___|- aunt/sister □ yes □ no |___|- elder sister/brother of the baby □ yes □ no |___|- friend □ yes □ no |___|- other (specify) …………………. □ yes □ no |___|2.7. How is the food usually given?□ bott<strong>le</strong> □ bott<strong>le</strong> with a teat □ spoon □ ordinary cup□ baby cup □ from the hand □ other (specify) ……… |___|3. Weaning processIf usual caregiver answered “no” to 2.1, do not comp<strong>le</strong>te this section and go to section 43.1. How old was the child when you started feeding him other fluids/foods than breast milk?□ |___|___|___| days □ |___|___| weeks □ months |___|___| |___|3.2. Do you still put your baby to the breast at any time? □ yes □ no |___|If “yes”, go to 3.93.3. How old was your baby when you comp<strong>le</strong>tely stopped breastfeeding?□ |___|___|___| days □ |___|___| weeks □ months |___|___| |___|3.4. How long did it take you to comp<strong>le</strong>tely stop breastfeeding your child from the day you decided tostop to the day your baby no longer suck<strong>le</strong>d from your breasts?□ |___|___|___| days □ |___|___| weeks □ months |___|___| |___|For questions 3.5 to 3.12, do not read responses initially, then read and prompt if necessary3.5. For what reasons did you stop breastfeeding your baby?- mother illness/weakness □ yes □ no |___|- infant illness/weakness □ yes □ no |___|- breast prob<strong>le</strong>m □ yes □ no |___|- insufficient milk □ yes □ no |___|- work □ yes □ no |___|- child refusal □ yes □ no |___|- contraception □ yes □ no |___|- concern about HIV □ yes □ no |___|- health worker’s advice □ yes □ no |___|- family/friend advice □ yes □ no |___|401
- new pregnancy □ yes □ no |___|- baby old enough □ yes □ no |___|- doesn’t remember □ yes □ no |___|- other (specify) ……………… □ yes □ no |___|3.6. How did you stop breastfeeding your infant?- put something on breast □ yes □ no |___|- gave infant other milk/food □ yes □ no |___|- took medicine to stop milk □ yes □ no |___|- sent infant to friend/neighbour □ yes □ no |___|- did nothing special □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|3.7. Did you encounter prob<strong>le</strong>ms when you stopped breastfeeding? □ yes □ no |___|3.8. If yes, specify reasons?- infant cried/unhappy □ yes □ no |___|- breast pain □ yes □ no |___|- breast engorgement □ yes □ no |___|- mother became ill □ yes □ no |___|- infant became ill □ yes □ no |___|- disapproval family/neighbours □ yes □ no |___|- disapproval of health worker □ yes □ no |___|- no food/milk to feed the infant □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|3.9. Did you encounter prob<strong>le</strong>ms when you introduced comp<strong>le</strong>mentary fluids/foods?□ yes □ no |___|3.10. If yes, specify reasons?- infant cried/unhappy □ yes □ no |___|- infant poor appetite □ yes □ no |___|- infant became ill □ yes □ no |___|- infant requesting breast □ yes □ no |___|- disapproval family/neighbours □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|3.11. Who decided when to introduce comp<strong>le</strong>mentary foods?- personal decision □ yes □ no |___|- husband decision □ yes □ no |___|- other family member decision □ yes □ no |___|- doesn’t remember □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|3.12. Have you ever received food support from district organisations for you or your baby?□ yes □ no |___|3.13. If yes, which organisation?- Murambinda Hospital □ yes □ no |___| - UNICEF □ yes □ no |___|- Red Cross □ yes □ no |___| - CRS □ yes □ no |___|- Dananai □ yes □ no |___| - Rujeko □ yes □ no |___|- Batsiranai □ yes □ no |___| - DAAC □ yes □ no |___|- Other (specify)………………………… |___|402
3.14. If yes, which type of support?- infant formula □ yes □ no |___| - porridge □ yes □ no |___|- millie meal □ yes □ no |___| - cooking oil □ yes □ no |___|- beans □ yes □ no |___| - other (specify)………………………… |___|4. Determinants of infant feeding choiceJust after deliveryIf usual caregiver responded “yes” to 1.1, start with 4.1 else go strait to 4.34.1. Who decided on breastfeeding the baby?Do not read responses, tick yes as many as applies- usual caregiver choice □ yes □ no |___|- husband choice □ yes □ no |___|- health worker’s advice □ yes □ no |___|- family/friend advice □ yes □ no |___|- doesn’t remember □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|4.2. What were the main reasons for you to breastfeed?Do not read responses initially, then read and prompt if necessary- best for infant health □ yes □ no |___|- husband insisted □ yes □ no |___|- family insisted □ yes □ no |___|- afraid of stigmatisation □ yes □ no |___|- financial constraint □ yes □ no |___|- cultural expectation □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|If mother/caregiver responded “yes” to 1.1, skip 4.3 and go to 4.44.3. What were the main reasons for you not to ever breastfeed?Do not read responses initially, then read and prompt if necessary- mother illness/weakness □ yes □ no |___|- infant illness/weakness □ yes □ no |___|- breast prob<strong>le</strong>m □ yes □ no |___|- insufficient milk □ yes □ no |___|- work □ yes □ no |___|- baby refusal □ yes □ no |___|- use of contraception □ yes □ no |___|- concern of HIV □ yes □ no |___|- health worker’s advice □ yes □ no |___|- family/friend advice □ yes □ no |___|- doesn’t remember □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|Present context4.4. Today, which family member or members decides about how to feed your baby?Tick yes as many as applies- usual caregiver □ yes □ no |___| - mother □ yes □ no |___- grandmother of the baby □ yes □ no |___| - another senior ma<strong>le</strong> □ yes □ no |___|- another senior fema<strong>le</strong> □ yes □ no |___| - father of the baby □ yes □ no |___|- other (specify) …………………□ yes □ no |___|403
4.5. Do you think you should feed something else to your child than what he/she currently receives?□ yes □ no |___|If no, go to 4.94.6. What would this other fluid/food be?Do not read responses initially, then read and prompt if necessary- breast milk □ yes □ no |___| - plain water □ yes □ no |___|- soft drink □ yes □ no |___| - fruit juice □ yes □ no |___|- fruit puree □ yes □ no |___| - cooking oil on its own □ yes □ no |___|- tea with milk □ yes □ no |___| - coking oil with other foods □ yes □ no |___|- thin porridge (milk) □ yes □ no |___| - tea without milk □ yes □ no |___|- infant formula □ yes □ no |___| - thin porridge (no milk) □ yes □ no |___|- liquid milk from shops □ yes □ no |___| - powdered milk □ yes □ no |___|- cereals □ yes □ no |___| - fresh milk from cows □ yes □ no |___|- cooked, mashed meat □ yes □ no |___| - custard □ yes □ no |___|- sadza □ yes □ no |___| - cooked, mashed vegetab<strong>le</strong>s □ yes □ no |___|- vitamins (specify) ….. □ yes □ no |___| - medicine (specify)………….. □ yes □ no |___|- other (specify)………. □ yes □ no |___|4.7. Why do you want to feed something else to your child?Do not read responses initially, then read and prompt if necessary- current practice too expensive □ yes □ no |___|- current practice feels inadequate □ yes □ no |___|- health worker told to change practice □ yes □ no |___|- family/friends told to change practice □ yes □ no |___|- other (specify) …………………………………………. □ yes □ no |___|4.8. For what reasons can’t you currently feed something else to your child?- not enough money □ yes □ no |___|- the fluid/food is not availab<strong>le</strong> □ yes □ no |___|- family/friends disapprove □ yes □ no |___|-health workers disapprove □ yes □ no |___|- other (specify) ……………………………………………. □ yes □ no |___|4.9. Do you have any other comments on your current infant practices and how you might want toimprove them?…………………………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………………......4.10. Check the positioning of the baby on the breast□ appropriate □ not appropriate |___|404
5. Counselling5.1. Have you ever had discussions on infant feeding practices? □ yes □ no |___|5.2. If yes, with whom? Do not read responses initially, then read and prompt if necessary- with health workers □ yes □ no |___|- with the PMTCT team □ yes □ no |___|- with friends □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|If caregiver answers “no” to 5.1, go to 5.65.3. How did you find these discussions? □ useful □ not useful |___|If not useful go to 5.45.4. If useful, what did you like in the discussion? (Do not read responses initially, then read and promptif necessary)- gave new information □ yes □ no |___|- meant someone to talk to □ yes □ no |___|- helped for feeding decision □ yes □ no |___|- other (specify) ………………. □ yes □ no |___|Go to 5.65.5. If not useful, explain why (Do not read responses initially, then read and prompt if necessary)- information too complicated □ yes □ no |___|- health worker bad attitude □ yes □ no |___|- information can’t be used □ yes □ no |___|- caregiver disagrees □ yes □ no |___|- other (specify) …………………………. □ yes □ no |___|5.6. Have you ever received home visits? □ yes □ no |___|5.7. If yes, by whom?- community carers □ yes □ no |___|- nurses □ yes □ no |___|- counsellors □ yes □ no |___|- other (specify)………………... □ yes □ no |___|5.8. Have you ever been taught how to :- express breast milk □ yes □ no |___|- heat treat breast milk □ yes □ no |___|- prepare commercial formula □ yes □ no |___|- prepare home modified formula □ yes □ no |___|405
6. Mother/caregiver healthBecause infant feeding practices depend a lot upon the mother (caregiver) eating well and being healthy,explain that you’re going to ask a few questions targeted at the mother/usual caregiver.6.1. Ask about the availability of the following foods in the household (tick according to availabilitytoday)Millie mealVegetab<strong>le</strong>sCooking oilSaltSugarBreadMilkFood Yes (availab<strong>le</strong> today) No (not availab<strong>le</strong> today) Code|___||___||___||___||___||___||___|6.2. What is the main reason for these foods not being availab<strong>le</strong> in the house today?- not in the shops □ yes □ no |___| - can’t afford it □ yes □ no |___|6.3. Have you eaten any of the following foods in the past 24 hours (tick all eaten foods)- sadza □ yes □ no |___| - meat □ yes □ no |___|- milk □ yes □ no |___| - bread □ yes □ no |___|- beans □ yes □ no |___| - fruits □ yes □ no |___|- vegetab<strong>le</strong>s □ yes □ no |___| - other (specify)…… □ yes □ no |___|6.4. Was this diet similar or different to most days? □ similar □ different |___|If similar, go to 6.56.5. If different, for what reasons?- mother/caregiver illness/weakness □ yes □ no |___|- mother/caregiver work □ yes □ no |___|- food unavailab<strong>le</strong> □ yes □ no |___|- other (specify)………………. □ yes □ no |___|6.6. Have you eaten the following foods in the past 7 days (tick all eaten foods)- sadza □ yes □ no |___| - meat □ yes □ no |___|- milk □ yes □ no |___| - bread □ yes □ no |___|- beans □ yes □ no |___| - fruits □ yes □ no |___|- other (specify)………………… □ yes □ no |___|6.7. Have you experienced the following health prob<strong>le</strong>ms in the past 7 days?- breast swelling □ yes □ no |___| - breast tenderness □ yes □ no |___|- sore nipp<strong>le</strong>s □ yes □ no |___| - cracked nipp<strong>le</strong>s □ yes □ no |___|- pain during feeding □ yes □ no |___| - fever □ yes □ no |___|- other (specify)……………… □ yes □ no |___|If mother/caregiver answered yes to one of the items listed in 6.7 (health pb), continue this section, else goto 6.116.8. Have you been treated for these breast prob<strong>le</strong>ms? □ yes □ no |___|406
6.9. From whom?- doctor □ yes □ no |___| - nurse □ yes □ no |___|- TM □ yes □ no |___| - traditional hea<strong>le</strong>r □ yes □ no |___|- relative □ yes □ no |___| - other (specify)………. □ yes □ no |___|6.10. What kind of treatment?- painkil<strong>le</strong>rs □ yes □ no |___| - other drug □ yes □ no |___|- skin cream □ yes □ no |___| - advice, counselling □ yes □ no |___|- traditional remedy □ yes □ no |___| - other (specify)……… □ yes □ no |___|6.11. Are you currently using any form of contraception? □ yes □ no |___|6.12. If yes which one? (do not prompt initially)□ oral contraceptive pill □ depo provera injection □ norplant□ natural method (rhythm) □ IUCD □ condoms only□ condoms and other method (specify)……………□ other (specify)………………. |___|6.13. If no, what are the reasons for not using a contraceptive? (do not prompt initially)- clinic out of stock □ yes □ no |___| - trying to become pregnant □ yes □ no |___|- do not like using FP □ yes □ no |___| - husband does not want □ yes □ no |___|- has had tubal ligation □ yes □ no |___| - not aware of FP options □ yes □ no |___|- other (specify)………. □ yes □ no |___|7. Infant healthBecause infant feeding practices have an impact on infant health, explain you’re going to ask a fewquestions to see if the child is in good health.7.1. How long ago was the last visit made to the well-baby clinic?□ |___|___|___| days □ |___|___| weeks □ |___|___| months |___|7.2. When was the last time your baby was unwell?□ |___|___|___| days □ |___|___| weeks □ |___|___| months |___|7.3. Did you change your way of feeding when this occurred? □ yes □ no |___|If no, go to 7.57.4. What did you do differently when baby was unwell? Do not read responses initially, then read andprompt if necessary- stop breastfeeding □ yes □ no |___|- stop non-human milks □ yes □ no |___|- stop other liquids □ yes □ no |___|- stop solid foods □ yes □ no |___|- begin giving non-human milks □ yes □ no |___|- begin giving other liquids □ yes □ no |___|- begin giving other solid foods □ yes □ no |___|- other (specify) ………………. □ yes □ no |___|407
7.5. Has the child been hospitalised since birth? □ yes □ no |___|7.6. If yes, how many times? |___|___|Check health card. Use it as a guide to discuss the information provided by the mother/caregiver7.7. Date of hospitalisation 1 |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| to|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|7.8. Specify reasons (self reported from caregiver)□ fever □ diarrhoea □ malnutrition□ respiratory infection □ other (specify) …………………. |___|7.9. Date of hospitalisation 2 |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| to|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|7.10. Specify reasons (self reported from caregiver)□ fever □ diarrhoea □ malnutrition□ respiratory infection □ other (specify) …………………. |___|7.11. Date of hospitalisation 3 |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| to|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|7.12. Specify reasons (self reported from caregiver)□ fever □ diarrhoea □ malnutrition□ respiratory infection □ other (specify) …………………. |___|7.13. Date of hospitalisation 4 |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| to|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|7.14. Specify reasons (self reported from caregiver)□ fever □ diarrhoea □ malnutrition□ respiratory infection □ other (specify) …………………. |___|408
Section 3 – Infant follow-up1. Frequency of infant follow-upThis section can be answered by the mother OR the usual caregiver ONLY IF he/she stated explicitly they have know<strong>le</strong>dge of the mother HIV statusVisit number Expected date of PMTCT follow-up Date of true PMTCT follow-upMain reason for not attendingPMTCT follow-up visitsOther reasons for not attending PMTCT follow-upvisits206|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………303|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………306|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………309|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………312|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………315|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………318|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___| / |___|___| / |___|___|___|___||___|___|, If other, specify………………………………………………………………………Reason 2 |___|___|, If other, specify …………………Reason 3 |___|___|, If other, specify …………………409
Annexe 4. Questionnaire de l’enquête sur <strong>le</strong>s services d’éducation et de suivi en matièrede nutrition infanti<strong>le</strong>.Interview N° |___|___|___|Date|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|Clinic ………………………… |___|Informant □ DHE □ sister in charge □ health staff |___|1. Socio-demographics1.1. Age |___|___|1.2. Sex □ fema<strong>le</strong> □ ma<strong>le</strong> |___|1.3. Marital status □ married □ living with partner □ sing<strong>le</strong>□ separated □ divorced □ widowed |___|1.4. Number of children: alive |___|___| total |___|___|1.5. Level of education□ none □ primary □ secondary □ post-secondary |___|2. Definition of infant feeding education and support services2.1 What do you think constitutes infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- group education |___| - training |___|- medical consultation |___| - psychological support |___|- home visits |___| - food support |___|- community education |___| - referral to community groups |___|- counselling |___| - other (specify)………………………... |___|2.2. What do you think is the purpose of infant feeding education and support services? (Showresponses to interviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- provide new information to mothers |___|- provide new information to families |___|- enab<strong>le</strong> women to make their own informed decisions |___|- build up the skills of mothers |___|- improve infant feeding practices at community <strong>le</strong>vel |___|- ensure cultural approach to infant feeding |___|- provide IEC material |___|- build-up community support |___|- provide food |___|- other (specify) ……………………..……………. |___|2.3. What issues do you think infant feeding education and support address in priority? (Showresponses to interviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- breastfeeding position |___| - duration of breastfeeding |___|- exclusive breastfeeding |___| - mixed feeding |___|- cessation of breastfeeding |___| - weaning foods |___|- breast health |___| - baby oral health |___|- mother’s worries |___| - enabling family environment |___|- safer breastfeeding |___| - other (specify)……………….……………… |___|410
2.4. Can you describe what safer breastfeeding practices means to you?………….…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………3. Accessibility/use of education and support services3.1. Who provides infant feeding education and support services in this community?- nurse □ yes □ no |___| - medical doctor □ yes □ no |___|- VCT counsellor □ yes □ no |___| - other counsellor (specify) …… □ yes □ no |___|- support group □ yes □ no |___| - village health worker □ yes □ no |___|- community worker □ yes □ no |___| - home-based care worker □ yes □ no |___|- volunteer □ yes □ no |___| - NGO member □ yes □ no |___|- nutritionist □ yes □ no |___| - psychologist □ yes □ no |___|- traditional midwife □ yes □ no |___| - family/friend □ yes □ no |___|- peers □ yes □ no |___| - other (specify)……………... □ yes □ no |___|3.2. In addition to mothers, who are these infant feeding education and support services delivered to?- partners □ yes □ no |___| - families □ yes □ no |___|- other (specify) …….…… □ yes □ no |___|3.3. When are these infant feeding education and support services delivered to mothers?- during pregnancy □ yes □ no |___| - just after delivery □ yes □ no |___|- during first six months □ yes □ no |___| - during first year □ yes □ no |___|- after one year □ yes □ no |___|- whenever mothers asks at the clinic □ yes □ no |___|- other (specify) ……………………………………………………………………. □ yes □ no |___|3.4. How often is infant feeding education and support offered to mothers? (Tick one)□ once a month □ once every three months □ once every six months□ every year □ whenever mother is at the clinic□ whenever mother receives a home visit□ other (specify)……………………………………………………|___|3.5. Where is infant feeding education and support provided to mothers?- home □ yes □ no |___|- FCH department (clinic) □ yes □ no |___|- counselling room (clinic) □ yes □ no |___|- community centre □ yes □ no |___|- NGO □ yes □ no |___|- VCT centre □ yes □ no |___|- other (specify) ……….………. □ yes □ no |___|3.6. Why is this education and support provided there (specify place mentioned in 3.5.) and notelsewhere?- it’s easily accessib<strong>le</strong> for the mother □ yes □ no |___|- the mother is alone, no family around □ yes □ no |___|- the family is around □ yes □ no |___|- the appropriate staff is availab<strong>le</strong> □ yes □ no |___|- the place is neutral □ yes □ no |___|- other (specify)……………………………………… □ yes □ no |___|3.7. Do you think this education and support is easily accessib<strong>le</strong> to mothers in your community?□ yes □ no |___|If no, go to 3.9.3.8. Why do you think it is accessib<strong>le</strong>?- it is a free service □ yes □ no |___|- the service is close □ yes □ no |___|- the service is well promoted □ yes □ no |___|411
- there are many support facilities □ yes □ no |___|- there are many staff □ yes □ no |___|- there are many trained support staff □ yes □ no |___|- it is provided in the same facility as other services □ yes □ no |___|- other (specify)……………………………………… …………….. □ yes □ no |___|3.9. Why do you think it is not accessib<strong>le</strong>?- this service is too expensive □ yes □ no |___|- this service is too far □ yes □ no |___|- this service is not well promoted □ yes □ no |___|- there are not enough support facilities □ yes □ no |___|- there are not enough staff □ yes □ no |___|- there are not enough trained staff □ yes □ no |___|- other (specify)…………………………………… ………………… □ yes □ no |___|3.10. Do you think ALL mothers currently benefit from infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If yes, go to 4.3.11. Which specific mothers currently benefit from infant feeding education and support services?……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………...………………….…………………………………………………………………………………………………..3.12. Which specific mothers currently do not benefit from infant feeding education and supportservices?………………………………………………………………………………………………………………….…..………………………………………………………………………………………………………………….…..………………….…………………………………………………………………………………………………..4. Involvement partner/other family members and friends4.1. Is the partner (father of child) usually involved in infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If no, go to 4.3.4.2. How is the partner involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- partner decides infant feeding practices |___|- partner discusses infant feeding with mother |___|- partner supports mothers psychologically |___|- partner supports mothers financially |___|- other (specify)……………………………… |___|4.3. Why is the partner usually not involved in infant feeding education and support? (Show responsesto interviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- partner not asked to |___| - mother refuses |___|- other family members pressure |___| - friends pressure |___|- health worker attitude |___| - community worker attitude |___|- other (specify)………………………………………………………………………………. |___|4.4. Do you think the partner should be involved in infant feeding support? □ yes □ no |___|If no, go to 4.6.4.5. Why should the partner be involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- partner is a parent so has to be informed |___|- partner is influential on infant feeding |___|- partner has financial resources |___|- partner can better support the mother |___|- socio-cultural norm |___|- other (specify)……………………… ……………………………………… |___|412
4.6. Why should the partner not be involved in infant feeding education and support?- partner does not understand infant feeding □ yes □ no |___|- socio-cultural norm □ yes □ no |___|- other (specify)……………………………………… ……………… □ yes □ no |___|4.7. Are other family members than partner usually involved in infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If no, go to 4.104.8. Specify which family members? (relationship to mother)- sister □ yes □ no |___| - sister in law □ yes □ no |___|- mother □ yes □ no |___| - mother-in-law □ yes □ no |___|- other (specify)…………………………………… …………….…. □ yes □ no |___|4.9. How is the family involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- family decides infant feeding practices |___|- family discusses infant feeding with mother |___|- family supports mothers psychologically |___|- family supports mothers financially |___|- other (specify)………………………… |___|4.10. Why is the family not involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- family not asked to |___| - mother refuses |___|- friend pressure |___| - partner pressure |___|- health worker attitude |___| - community worker attitude |___|- other (specify) ………………………………………………………………. |___|4.11. Do you think the family should be involved in infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If no, go to 4.13.4.12. Why should the family be involved in infant feeding education and support? (Show responsesto interviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- family are parents so has to be informed |___|- family is influential on infant feeding |___|- family has financial resources |___|- family can better support the mother |___|- socio-cultural norm |___|- other (sp …………………………………………………………………….. |___|4.13. Why should the family not be involved in infant feeding education and support?- family does not understand infant feeding □ yes □ no |___|- socio-cultural norm □ yes □ no |___|- other (specify)……………………….… ………………… □ yes □ no |___|4.14. Are the friends of mothers usually involved in infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If no, go to 4.164.15. How are friends involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- friends decide infant feeding practices |___|- friends discuss infant feeding with mother |___|- friends support mothers psychologically |___|- friends support mothers financially |___|- other (specify)………………………… |___|4.16. Why are friends not involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- friends not asked to |___| - mother refuses |___|- family pressure |___| - partner pressure |___|413
- health worker attitude |___| - community worker attitude |___|- other (specify)…………………… ………………………………………………. |___|4.17. Do you think the friends should be involved in infant feeding education and support?□ yes □ no |___|If no, go to 4.19.4.18. Why should friends be involved in infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- friends are influential on infant feeding |___|- friends have financial resources |___|- friends can better support the mother |___|- socio-cultural norm |___|- other (specify)……………………………………………………………….. |___|4.19. Why should friends not be involved in infant feeding education and support?- friends does not understand infant feeding □ yes □ no |___|- socio-cultural norm □ yes □ no |___|- other (specify)……………………….… …………… □ yes □ no |___|5. Evaluation of infant feeding education and support5.1. P<strong>le</strong>ase describe briefly how infant feeding practices are influenced by any type of education andsupport the mothers receive? (specify the type of support the interviewee is talking about)…………………………………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………………………………………….……..………………….…………………………………………………………………………………………………..5.2. Do you think mothers are ab<strong>le</strong> to practice and sustain their infant feeding choices after infantfeeding education and support? □ yes □ no|___|5.3. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………………………………………….………..…………………………………………………………………………………………………………….………..………………….…………………………………………………………………………………………………..5.4. Do you think the follow-up provided to mothers for infant feeding education and support isadequate?□ yes □ no |___|5.5. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?……………………………………………………………………………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………………….……..………………….…………………………………………………………………………………………………..6. Need for infant feeding education and support services6.1. Do you think there needs to be more infant feeding education and support services availab<strong>le</strong> inBuhera district? □ yes □ no |___|6.2. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………………………………………….………..…………………………………………………………………………………………………………….………..………………….…………………………………………………………………………………………………..414
6.3 What type of infant feeding education and support is needed? (Show responses to interviewee,instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- group education |___| - training |___|- medical consultation |___| - psychological support |___|- home visits |___| - food support |___|- community education |___| - referral to community groups |___|- counselling |___| - other (specify)………… ……………... |___|6.4. What issues should this infant feeding education and support emphasise? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- breastfeeding position |___| - duration of breastfeeding |___|- exclusive breastfeeding |___| - mixed feeding |___|- cessation of breastfeeding |___| - weaning foods |___|- breast health |___| - baby oral health |___|- mother’s worries |___| - enabling family environment |___|- safer breastfeeding |___| - other (specify)……………….……… |___|6.5. Where should this infant feeding education and support be provided? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 3- at home |___| - at the health centre |___|- at a community centre |___| - other (specify)…………..………. |___|6.6. Who, when trained, should provide infant feeding education and support (even if staff currentlyunavailab<strong>le</strong>)? (Show responses to interviewee, instruct him/her to choose and prioritise byimportance from 1 to 4- nurse □ yes □ no |___| - medical doctor □ yes □ no |___|- VCT counsellor □ yes □ no |___| - other counsellor (specify) …… □ yes □ no |___|- support group □ yes □ no |___| - village health worker □ yes □ no |___|- community worker □ yes □ no |___| - home-based care worker □ yes □ no |___|- volunteer □ yes □ no |___| - NGO member □ yes □ no |___|- nutritionist □ yes □ no |___| - psychologist □ yes □ no |___|- traditional midwife □ yes □ no |___| - family/friend □ yes □ no |___|- peers □ yes □ no |___| - other (specify)……………... □ yes □ no |___|6.7. Who should be targeted by this infant feeding education and support? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- mothers |___| - partners/husbands |___|- families |___| - other (specify)………………………….. |___|6.8. Do you think ALL mothers need infant feeding education and support? □ yes □ no |___|6.9. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………………………………….………………..……………………………………………………………………………………………………….……………..………………….…………………………………………………………………………………………………..7. Perception of infant feeding education and support services7.1. Do you think some peop<strong>le</strong> providing infant feeding education and support are more socially andculturally acceptab<strong>le</strong> to mothers than others? □ yes □ no |___|If no, go to 7.3.7.2. Who would be most socially and culturally acceptab<strong>le</strong> to provide infant feeding education andsupport to mothers? (Show responses to interviewee, instruct him/her to choose and prioritise byimportance from 1 to 4- nurse |___| - medical doctor |___|- VCT counsellor |___| - other counsellor (specify) …… |___|- support group |___| - village health worker |___|- community worker |___| - home-based care worker |___|- volunteer |___| - NGO member |___|415
- nutritionist |___| - psychologist |___|- traditional midwife |___| - family/friend |___|- peers |___| - other (specify)……………... |___|7.3. Do you think infant feeding education and support is socially and culturally acceptab<strong>le</strong> by families?□ yes □ no |___|7.4. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?……………………………………………………………………………………………….……………………..………………………………………………………………………………………………….…………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..7.5. Do you think infant feeding education and support is socially and culturally acceptab<strong>le</strong> by thecommunity? □ yes □ no |___|7.6. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..7.7. Do you think families/friends encourage mothers to benefit from infant feeding education andsupport?□ yes □ no |___|7.8. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?………………………………………………………………….……………….…………………………………..……………………………………………………………….………………….…………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8. Infant feeding education and support services and HIV/AIDS8.1. Do you think the community understands that the health of mothers may influence infant feedingpractices? □ yes □ no |___|8.2. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.3. Do you think the community accepts different infant feeding practices between HIV-infected andHIV-negative mothers? □ yes □ no |___|8.4. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?……………………………………………………………………………………….……………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.5. What type of education and support do HIV-negative mothers need?…………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.6. What type of education and support do HIV-infected mothers need?………………………………………………………………………………………………….…………………..………………………………………………………………………………………………….…………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.7. Do you think HIV-infected mothers need more infant feeding education and support than HIVnegativemothers? □ yes □ no |___|8.8. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no, and what aspects of infant feeding education and support HIV-infectedmothers need more?………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………………………………………………………………………………………….………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.9. Are there any barriers to HIV-infected mothers benefiting from appropriate infant feedingeducation and support? □ yes □ no |___|416
8.10. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………………………………….………………..…………………………………………………………………………………………………….………………..………………….…………………………………………………………………………….……………………..8.11. If yes, what do you think could be done to improve access of HIV-infected mothers to infantfeeding education and support?………………………………………………………………………………………….…………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..8.12. In general, what do you think could be done to improve access of mothers to infant feedingeducation and support?…………………………………………………………………………………………….………………………..……………………………………………………………………………………………….……………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..9. Infant feeding counselling9.1 Are you familiar with the expression “infant feeding counselling”? □ yes □ no |___|If no, explain and continue interview9.2 What do you think infant feeding counselling means to individuals? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4, adding one “other”category if needed)- sharing of information |___| - answers to questions |___|- discussion |___| - <strong>le</strong>cture |___|- assistance for choice |___| - building up of confidence |___|- once-off support |___| - ongoing support |___|- other (specify) ……………………………………………………………… |___|9.3. What do you think is the purpose of infant feeding counselling services? (Show responses tointerviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4, adding one “other”category if needed)- provide new information to mothers |___|- provide new information to families |___|- enab<strong>le</strong> women to make their own informed decisions |___|- build up the skills of mothers |___|- improve infant feeding practices at community <strong>le</strong>vel |___|- ensure cultural approach to infant feeding |___|- provide IEC material |___|- build-up community support |___|- other (specify) ……………………………..……………. |___|9.4. What issues do you think infant feeding counselling/support address in priority? (Show responsesto interviewee, instruct him/her to choose and prioritise by importance from 1 to 4- breastfeeding position |___| - duration of breastfeeding |___|- exclusive breastfeeding |___| - mixed feeding |___|- cessation of breastfeeding |___| - weaning foods |___|- breast health |___| - baby oral health |___|- mother’s worries |___| - enabling family environment |___|- safer breastfeeding |___| - other (specify)………….……………… |___|9.5. Can you describe what safe infant feeding practices means to you?…………………………………………………………………………………………….………………………..…………………………………………………………………………………………….………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..9.6. Have you been trained in infant feeding counselling? □ yes □ no |___|If no, go to 9.10417
9.7. By whom? □ MOH CW □ other (specify)……………………………….. |___|9.8. When? (Tick one) □ <strong>le</strong>ss than six months ago □ more than six months ago |___|9.9. How many hours was the infant feeding component of the course?|___|___|9.10. Why have you not been trained? (Tick one)□ works in wrong department □ no opportunity planned by health authorities□ inadequate profi<strong>le</strong> □ other (specify)………… ……………………… |___|9.11. Are you currently providing infant feeding counselling? □ yes □ no |___|If no, go to 9.189.12. P<strong>le</strong>ase describe what you do as infant feeding counselling?………………………………………………………………………………………….…………………………..………………………………………………………………………………………….…………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..9.13. Where do you provide infant feeding counselling?……………………………………………………………………………………………………………………...9.14. How often are you involved in providing infant feeding counselling? (Number of women perweek?)………………………………………………………………………………………………………………………9.15. How many women have you counsel<strong>le</strong>d so far? (Tick one)□ few □ some □ many |___|9.16. How long does each infant feeding counselling session take?………………………………………………………………………………………………………………………9.17. What is the target population you are dealing with?………………………………………………………………………………………………………………………9.18. You are trained and not practicing, p<strong>le</strong>ase describe how you use your counselling skills orwish to use them?…………………………………………………………………………….………………………………………..…………………………………………………………………………….………………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..10. Recommendation – framework for infant feeding education and support ONLY FORDHE10.1. What do you think needs to be improved in the infant feeding education and support servicesprovided in Buhera district?………………………………………………………………………………….…………………………………..………………………………………………………………………………….…………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..10.2. What specifically needs to be improved? (Show responses to interviewee, instruct him/her tochoose and prioritise by importance from 1 to 4, adding one “other” category if needed)- additional staff |___|- additional training of staff |___|- continuous training and supervision of staff |___|- better location |___|- increased networking between stakeholders |___|- increased home visits |___|- increased involvement of families |___|- increased involvement of communities |___|- other (specify) ……………………………..………………………….. |___|418
10.3. Why don’t infant feeding education and support services provided in Buhera district need to beimproved?………………………………………………………………………………….…………………………………..………………………………………………………………………………….…………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..10.4. Do you think infant feeding education and support is well integrated within existing healthservices?□ yes □ no |___|10.5. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………….………………………………………..…………………………………………………………………………….………………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..10.6. Do you think infant feeding education and support is well integrated within communityservices?□ yes □ no |___|10.7. P<strong>le</strong>ase explain why yes/no?…………………………………………………………………………….………………………………………..…………………………………………………………………………….………………………………………..………………….…………………………………………………………………………………………………..419
Annexe 5. Manuscrit publié British Medical Journal 2004.420
Annexe 6. Manuscrit révisé Tropical Medicine International Health 2005.Improved know<strong>le</strong>dge and practices among end-users of mother-to-child transmission of HIVprevention services in rural Zimbabwe.Orne-Gliemann J 1,2 , Mukotekwa T 2 , Perez F 1 , Mil<strong>le</strong>r A 2,3 , Sakarovitch C 1 , G<strong>le</strong>nshaw M 4 , EngelsmannB 2 , Dabis F 2 .1. Institut de Santé Publique, d’Epidémiologie et de Développement (<strong>ISPED</strong>) – Université VictorSega<strong>le</strong>n - Bordeaux 2, 146 rue Leo Saignat, 33076 Bordeaux, France2. <strong>ISPED</strong> Zimbabwe. 33 Lawson Avenue. Milton Park. Harare. Zimbabwe3. Elizabeth Glaser Paediatric AIDS Foundation (EGPAF) Zimbabwe. 33 Lawson Avenue. MiltonPark. Harare. Zimbabwe4. Murambinda Mission Hospital, PO Box 20. Murambinda Growth Point, Buhera district, ZimbabweAbstract 215 words, Text 2770 words, 4 tab<strong>le</strong>s, 1 figure, 23 references.421
AbstractBackgroundMurambinda Mission Hospital was the first pilot site in rural Zimbabwe to initiate, in August 2001,prevention of mother-to-child transmission of HIV (PMTCT) services. These services were sca<strong>le</strong>d-upwithin the overall Buhera district in November 2002, with permanent community mobilisation (2001-2004).MethodA Know<strong>le</strong>dge, Attitudes and Practices (KAP) survey col<strong>le</strong>cted baseline data in November 2002 andwas repeated in July 2004 for evaluation purposes.Results351 women attending health care services were interviewed each time. The proportion of womenaware of PMTCT increased from 48.0% in 2002 to 82.8% in 2004 (odds ratio [OR]=4.9, 95%confidence interval [CI] [3.3-7.3], p=0.001). Exclusive breastfeeding was identified as a MTCT riskfactor by 27.1% and 55.8% of the respondents in 2002 and 2004, respectively (OR=2.9, CI [2.1-4.2],p=0.001). Though most interviewees agreed that the prevention of sexual transmission of HIV was thebest strategy for PMTCT (88.3% in 2002 and 96.4% in 2004), few reported having ever used a ma<strong>le</strong>condom (24.8% in 2002 vs 29.8% in 2004, p=0.16).DiscussionPMTCT strategies at individual as well as at community <strong>le</strong>vel, though in progress, were stillinsufficiently understood and applied within Buhera district in 2004. Targeted educational messages aswell as communication for social change need to be combined. KAP assessments can be used tomonitor programme progress.422
Annexe 7. Manuscrit révisé Public Health Nutrition 2005.Community-based assessment of infant feeding practices within a prevention of mother-to-childtransmission of HIV programme in rural ZimbabweOrne-Gliemann J 1,2 , Mukotekwa T 2 , Mil<strong>le</strong>r A 2,3 , Perez F 1 , G<strong>le</strong>nshaw M 4 , Nesara P 2 , Dabis F 1 .1. <strong>ISPED</strong> – Université Victor Sega<strong>le</strong>n - Bordeaux 2, 146 rue Leo Saignat, 33076 Bordeaux, France2. <strong>ISPED</strong> Zimbabwe. 33 Lawson Avenue. Milton Park. Harare. Zimbabwe3. EGPAF Zimbabwe. 33 Lawson Avenue. Milton Park. Harare. Zimbabwe4. Murambinda Mission Hospital, PO Box 20. Murambinda Growth Point. ZimbabweAbstract 230 words, Text 2300 words, 3 tab<strong>le</strong>s, 1 figure, 26 references.Keywords: HIV, mother-to-child transmission, breastfeeding, programme evaluation, Zimbabwe423
AbstractObjectiveTo describe infant feeding practices and attitudes of women having used Prevention of Mother-To-Child Transmission of HIV (PMTCT) services in rural Zimbabwe.DesignA cross-sectional study including structured interviews and focus group discussions was conductedbetween June 2003 and February 2004.SettingThe study took place in Murambinda Mission Hospital (Buhera district, Manicaland province), thefirst rural site offering PMTCT services in rural Zimbabwe.SubjectsThe interviews targeted HIV-infected and HIV-negative women having received prenatal HIVcounselling and testing and minimal infant feeding counselling, and having delivered between August15 th 2001 and February 15 th 2003. The focus groups were conducted among young and elderly menand women.ResultsOverall, 71 HIV-infected and 93 HIV-negative mothers were interviewed in clinics or at home. Mostinfants (97%) had ever been breastfed. HIV-negative mothers introduced other fluids/foods thanbreastmilk significantly sooner than HIV-infected mothers (median 4.0 vs 6.0 months, p=0.005).Infants born to HIV-negative mothers were weaned significantly later than HIV-exposed infants(median 19.0 vs 6.0 months, p=10 -5 ). More than 90% of mothers reported that breastfeeding theirinfant was a personal decision, a third of whom also mentioned having taken into account healthworkers’ messages.ConclusionHIV-infected mothers interviewed reported to be gradually, although insufficiently, imp<strong>le</strong>mentingrecommeded HIV-related infant feeding practices. Increased infant feeding support capacity inresource-limited rural populations is required, namely training of counselling staff, decentralisedfollow-up and weaning support.424
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