Journal asmac No 1 - février 2021

Journal
N o 1, février 2021
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Réserve
Du stock obligatoire
à la réserve de globules
rouges
Page 22
Pneumologie
Fibrose pulmonaire – diagnostic et
nouveaux traitements
Page 45
Gériatrie
Le patient âgé «récalcitrant»
Page 49
Politique
L’admission – un labyrinthe
Page 6

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Sommaire
Réserve
Du stock obligatoire à la réserve
de globules rouges
Illustration de la page
de couverture: Till Lauer
Editorial
5 Sauvegarder, accumuler, conserver
Politique
6 Un labyrinthe à l’issue inconnue
9 L’essentiel en bref
Formation postgraduée/
Conditions de travail
10 «Maintenant, nous voulons vivre
encore une fois»
15 Apprendre à chercher
16 Le regard d’une sous-assistante
asmac
17 Nouvelles des sections
18 asmac-Inside
19 Conseil juridique de l’asmac
Point de mire: Réserve
22 Les réserves suisses
26 Un regard animal sur les érythrocytes
29 Antipsychotiques d’action prolongée
32 La peau de donneur comme substitut
temporaire
35 Plantes vivrières sur glace
37 Un syndrome complexe
41 Quand les cellules sont surchargées
Perspectives
45 Actualités en pneumologie – Fibrose
pulmonaire – diagnostic et nouvelles
approches thérapeutiques: La détresse
respiratoire n’est pas une exclusivité du
COVID-19
49 Aus der «Praxis» : Die körperliche Untersuchung
des «unkooperativen» älteren
Patienten
58 Les artistes de la médecine
mediservice
61 Honneur à mediservice vsao-asmac
63 Boîte aux lettres
Medpension
65 Nouveau nom pour l’ASMAC Fondation
pour indépendants
66 Impressum
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Editorial
Sauvegarder,
accumuler,
conserver
Catherine Aeschbacher
Rédactrice en chef
du Journal asmac
Cette idée avait déjà trouvé son application dans la Bible: sur
ordre de Joseph, le pharaon avait fait construire d’immenses
greniers pour permettre à l’Egypte de traverser les
sept années maigres. Aujourd’hui, on conserve les semences
du monde entier dans le Grand Nord. La réserve sur l’île de Spitzberg
sert de coffre-fort pour toutes les banques de gènes nationales, tout
cela dans le but d’assurer la sécurité alimentaire. Depuis le début de la
pandémie, nous savons à quel point il est important de constituer des
réserves – p. ex. pour ne pas être confronté à une rupture de stock,
comme pour les masques. Dans notre Point de mire, nous ne parlons
pas seulement des stocks obligatoires ou des banques de gènes, mais
aussi des maladies de surcharge lysosomale ou du centre européen
pour les dons de peau. Les animaux aussi constituent des réserves,
même endogènes. Ils stockent p. ex. de la graisse pour surmonter les
périodes «maigres». Mais certaines espèces vont encore plus loin. Elles
sont capables de faire du «dopage sanguin». Quant au slogan «des
provisions providentielles», il n’a rien perdu de son actualité. Pourtant,
si cela devient une manie, on parle d’«accumulation pathologique».
Vous lirez également à la rubrique Point de mire ce qui se cache derrière
ce trouble et comment il est classé. Entre les différents articles
figurent des photos des réfrigérateurs de nombreux membres de la
rédaction. Une chose est sûre: que ce soit dans un appartement en
collocation ou familial, en Suisse ou à l’étranger – les réfrigérateurs ne
témoignent pas d’achats de précaution.
Nos chroniques sont en pleine mutation. Depuis quelque temps déjà,
Lukas Staub nous a appris ce dont il fallait tenir compte en lisant des
études. Maintenant, il se consacre à la pratique. «Apprendre à lire»
change de nom pour devenir «Apprendre à chercher». Vous découvrirez
dès à présent à la rubrique «Formation postgraduée/Conditions de
travail» des conseils et astuces pour structurer et réaliser des études.
Dans cette même rubrique, l’étudiante en médecine Camille Bertossa
nous parle de ses expériences de sous-assistante pendant l’année
d’étude à option. Dans notre dernier numéro, nous avons pris congé de
Bernd Schildger qui nous a parlé de ses patients très particuliers. Nous
allons maintenant présenter sous le titre «Les artistes de la médecine»
une nouvelle série de portraits de la peintre Bettina Reichl. Pour
commencer, nous présentons l’artiste à la rubrique «Perspectives».
La politique de la santé nous oblige hélas à nous pencher sur un sujet
pas vraiment nouveau. Le pilotage des admissions occupe l’asmac
depuis des années. Il est prévu que la nouvelle ordonnance entre en
vigueur au milieu de cette année. Le titre «Un labyrinthe à l’issue
inconnue» nous laisse présager de la complexité du futur chemin
menant à l’ouverture d’un cabinet.
L’identité de mediservice vsao-asmac fait par contre peau neuve.
L’organisation de services s’est offert un nouveau site web et un nouveau
logo. Avec l’écriture minuscule qui concerne aussi le Journal
asmac, mediservice se rapproche des autres organisations de l’asmac
et souligne ainsi les points communs et la cohésion.
vsao /asmac Journal 1/21 5

Politique
Un labyrinthe à
l’issue inconnue
Il s’agit de faire preuve d’intuition: le futur chemin menant
à l’admission des médecins à l’activité ambulatoire s’avère tortueux – et où
nous conduira-t-il? L’asmac à la recherche d’indices.
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Compte tenu d’un échec imminent,
le Parlement a finalement
réussi à se mettre d’accord cet
été sur les règles d’admission
applicables à compter du milieu de cette
année. Elément-clé de la solution: les
fournisseurs de prestations ne peuvent
travailler à la charge de l’assurance obligatoire
des soins que s’ils bénéficient d’une
autorisation du canton sur le territoire
duquel ils exercent.
«Nous avons donc une procédure formelle
et complexe pour laquelle la Confédération
formule des exigences claires
pour les 26 cantons, tout en leur laissant
une certaine marge de manœuvre», explique
Sarina Keller, juriste et responsable
du département formation postgraduée et
droit à l’asmac. En effet, comme toujours
quand les discussions sont difficiles au Palais
fédéral, le résultat est un compromis,
qui, dans le cas présent, est globalement
acceptable pour l’association. «Même si
sur le principe, nous étions toujours opposés
à un pilotage étatique.»
Deux succès importants
A ce principe s’opposait cependant un
autre bien plus fort: la volonté politique de
réduire les coûts de la santé et d’établir des
garde-fous plus restrictifs que par le passé.
Mais heureusement pas restrictifs au point
d’empêcher les deux revendications principales
de l’asmac et de la FMH d’y trouver
une place. D’une part les trois ans de formation
médicale postgraduée suivis dans
un établissement de formation postgraduée
reconnu, mais avec le complément
«dans la discipline faisant l’objet de la demande
d’admission». Et d’autre part, une
compétence linguistique élevée qui doit
être attestée par un examen passé en
Suisse, et ce, avant de pratiquer. Des exceptions
s’appliquant pour les personnes
en possession d’une maturité gymnasiale
suisse ou ayant passé leur examen fédéral
dans la langue officielle de la région où
elles exercent.
«Grâce à ces deux critères, les médecins
étrangers peuvent se familiariser avec
notre système de santé», résume Sarina
Keller. «Ils sont en mesure de communiquer
clairement dans leur travail, sont capables
d’effectuer une anamnèse complète
et de comprendre et reproduire des textes
et discussions techniques.»
Deux ombres au tableau
L’appel de l’association de maintenir le
libre choix du médecin, liberté à laquelle
la population attache une grande importance,
a aussi été entendu par les Chambres
fédérales, même s’il a fallu insister. Par ailleurs,
les cantons pourront eux-mêmes
décider s’ils veulent stopper les nouvelles
admissions de fournisseurs de prestations
au cas où les coûts augmentent plus que la
moyenne. Par contre, les médecins qui
peuvent prouver au moins trois ans d’activité
dans un établissement de formation
postgraduée suisse reconnu (voir ci-dessus)
ne sont désormais plus exemptés du
pilotage des admissions. «Un point qui
avait été clairement défini comme non négociable
dès le début du processus politique»,
souligne la juriste de l’asmac.
Le deuxième point négatif concerne
les nombres maximaux. Les cantons sont
tenus de limiter le nombre de médecins
qui fournissent des prestations ambulatoires
dans une ou plusieurs disciplines ou
dans certaines régions. C’est pourquoi l’association
s’est focalisée sur ce thème décisif
dans sa prise de position récemment
publiée au sujet des différentes modifications
d’ordonnances nécessaires.
Un sujet brûlant
Mais revenons à l’essentiel. La mise en
œuvre des futures règles d’admission est
divisée en trois projets partiels. Ils visent à
clarifier les conditions d’admission, à
créer un registre et à définir les critères et
principes méthodologiques pour fixer les
nombres maximaux de fournisseurs de
prestations dans le domaine ambulatoire.
Sur ce dernier point, il est essentiel de souligner
que les nombres maximaux s’appliquent
à tous les médecins travaillant
dans le secteur ambulatoire et pas seulement
à ceux qui exercent en cabinet.
«Pour nous en tant qu’association dont
les membres travaillent majoritairement
dans les hôpitaux, la question fondamentale
porte donc sur la manière de gérer le
secteur ambulatoire des hôpitaux», explique
Sarina Keller. «Le problème commence
déjà au niveau de la base de données
qui est insuffisante pour établir un tableau
représentatif de la situation en ce qui
concerne les taux d’occupation et le nombre
d’employés.» La Confédération l’admet aussi
et veut donc s’appuyer sur des estimations.
«Pourtant, les estimations ne reflètent
pas la complexité dans les hôpitaux – le cabinet
médical et un hôpital universitaire
Photo: freshidea/Adobe Stock
6
1/21 vsao /asmac Journal

Politique
Les propositions pour la mise en œuvre du nouveau pilotage des admissions ressemblent à un labyrinthe. Suivant leur interprétation, le résultat
– c’est-à-dire la réalité – pourrait être tout différent.
sont deux univers fondamentalement différents.»
Même pour des prestations ambulatoires
comparables, il faut tenir compte du
contexte totalement différent dans lequel
celles-ci sont fournies, notamment pour ce
qui concerne la formation médicale
postgraduée qui se déroule principalement
dans les hôpitaux. Sarina Keller: «Comment
peut-on précisément définir l’offre du secteur
ambulatoire des hôpitaux, alors que les
jeunes médecins qui suivent leur formation
de spécialiste passent, dans les hôpitaux,
d’un département à l’autre et aussi du secteur
ambulatoire au secteur stationnaire?
Qui fournit des chiffres à ce sujet? Et quelle
charge administrative supplémentaire résulte
s’il faut attribuer à chaque prestation
un médecin responsable?»
Dans le vide
La question de savoir si un médecin-chef(fe)
devra à l’avenir par exemple
demander l’autorisation du canton avant
de (re)pourvoir un poste d’assistant(e)
reste également ouverte. «Comment les
médecins-assistant(e)s peuvent-ils planifier
leur formation postgraduée s’ils ne
savent pas s’ils obtiendront les postes de
formation postgraduée nécessaires pour
leur cursus ou si ceux-ci existeront encore
dans deux ou trois ans?» A cela vient
s’ajouter qu’un grand nombre de médecins
dans les hôpitaux sont engagés à durée déterminée.
«S’ils exercent en partie aussi
une activité ambulatoire, l’incertitude
augmentera encore davantage pour les
médecins concernés compte tenu des critères
peu clairs ou changeant constamment.»
Sarina Keller souligne qu’il ne s’agit ici
que de quelques exemples. «Notre réponse
à la consultation en comporte bien
d’autres. Nous critiquons notamment le
surcroît de bureaucratie que cela engendre
– avec toutes les conséquences en termes
de temps et de coûts pour les employeurs
et les employés. Par ailleurs, nous attendons
une coordination maximale au niveau
suisse pour les critères d’évaluation.»
Il ne faut pas non plus oublier le déplacement
des prestations stationnaires vers le
secteur ambulatoire. «Le besoin en capacités
ambulatoires va continuer de croître.
Pour nos membres, cela implique qu’ils ne
peuvent, dans le cadre de la formation médicale
postgraduée en vue de l’obtention
du titre de spécialiste, acquérir une grande
partie de leurs connaissances plus que
dans les services hospitaliers ambulatoires
– raison pour laquelle il est urgent
de renforcer les capacités dans ce domaine.»
En seront-ils capables ...?
A tout cela vient s’ajouter un problème
fondamental: l’asmac se demande si tous
les cantons seront en mesure de répondre
aux exigences posées. Et cela de manière à
ce que tous les médecins qui demandent
une autorisation de pratiquer soient traités
sur un pied d’égalité. Il est donc indispensable
que les associations des fournisseurs
de prestations soient, comme l’exige
la loi, entendues avant la fixation des
nombres maximaux, notamment les sociétés
cantonales de médecine et les sections
de l’asmac.
Ces dernières sont déjà en contact
avec les services cantonaux compétents
ou le seront bientôt. Non pas en guise de
menace, mais dans un esprit constructif
pour trouver des solutions communes
dans l’intérêt de toutes les parties impliquées.
Vous trouverez d’autres informations
sur http://www.vsao.ch/fr/politique/
prises-de-position
vsao /asmac Journal 1 /21 7

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Politique
L’autre immunité
En temps de coronavirus, l’immunité est un terme
souvent employé. Il s’agit ici évidemment de la résistance
vis-à-vis d’un agent pathogène. Pourtant, ce mot
m’est plusieurs fois venu à l’esprit également dans un
autre contexte au cours des derniers mois.
Je ne sais pas si nous avons déjà une fois communiqué
autant qu’en 2020. Pas seulement avec les nouvelles sur notre
nouveau site web et les posts dans les médias sociaux. Nous
nous sommes maintes fois exprimés dans des newsletters, des
articles du Journal asmac, des communiqués de presse, des
articles dans les journaux ou avec des lettres
adressées aux autorités et instances pour
rendre attentif à la situation difficile dans
laquelle nos membres se trouvent depuis
le début de la pandémie. Nous avons
lancé et soutenu – seuls et avec des
partenaires sociaux – des initiatives
au niveau politique et dans l’administration
pour protéger le personnel.
Et quelle a été la réaction?
Honnêtement, j’ai plus d’une fois
eu l’impression que les destinataires
présentaient une certaine
immunité vis-à-vis de nos appels et
revendications. C’est une chose que
les réponses aux lettres se fassent
attendre des mois durant cette période
difficile. C’en est une autre lorsque les
réponses et surtout les actes des autorités
nous donnent l’impression que nos revendications
ne sont pas prises au sérieux. Que ce soit le
manque de matériel de protection, la suspension soudaine des
dispositions de la loi sur le travail visant à protéger le personnel
ou le fait d’ignorer que les conditions de travail étaient et restent
inacceptables. Certes, le personnel a régulièrement eu droit aux
remerciements d’usage pour son engagement. Mais quand il
s’agissait d’obtenir un engagement concret de la politique ou de
l’OFSP pour les préoccupations du personnel, pas de réaction,
rien. Et je ne parle pas d’argent.
Je dois cependant évoquer l’argent dans un autre contexte,
en dehors de la question des salaires et suppléments. En effet, la
politique n’a toujours pas abordé ni résolu la question du
financement dans cette situation difficile pour les hôpitaux. Il
s’agit là hélas d’un nouvel exemple d’immunité ou d’indifférence
envers le personnel de la santé. Le contexte est pourtant
simple. La pression financière sur les hôpitaux – notamment de
L’essentiel
en bref
la part de la politique et des autorités – était déjà grande avant la
crise du coronavirus. Depuis lors, les interventions doivent être
repoussées, le personnel réaffecté ou envoyé en quarantaine et
des services fermés ou réorganisés. Quant à la question de savoir
s’il y aura une indemnité et de quel montant celle-ci sera, elle
sera réglée plus tard. Pour un hôpital, cela signifie assurer une
exploitation la plus normale possible en parallèle à la prise en
charge des patients atteints du coronavirus. Cette double
contrainte n’est possible que grâce aux efforts du personnel de
la santé. Et une fois de plus, cette réalité est ignorée.
Je ne sais pas s’il s’agit d’un phénomène d’indifférence
croissante du fait que les conditions de
travail des médecins sont un sujet récurrent.
Car déjà avant la pandémie, la loi
sur le travail n’était pas respectée dans
de nombreux hôpitaux. Peut-être que
le fait de l’ignorer a trop longtemps
fonctionné. Peut-être qu’il s’agit
aussi d’une méfiance générale de la
politique et des autorités envers le
corps médical qui ne s’intéresse
prétendument qu’à l’argent. Il
s’agirait alors de polémique et non
pas de politique! Le fait est que la
situation du personnel de la santé et
les conséquences de la surcharge qu’il
subit ne sont pas assez prises au sérieux.
C’est fatal, car cela ne pourra pas être
corrigé après coup, même avec de l’argent.
Quant au prix de tout cela, ce n’est pas seulement
le personnel, mais nous tous qui le paieront au final – au
plus tard lorsque nous serons nous-même patiente ou patient ...
Simon Stettler
Directeur de
l’asmac
vsao /asmac Journal 1 /21 9

Formation postgraduée / Conditions de travail
«Maintenant,
nous voulons vivre
encore une fois»
Non, cette époque ne reviendra pas, mais elle est toujours présente en lui.
«En Afrique, je suis devenu celui que je voulais être.» Rencontre avec
Herbert Aschwanden, médecin philanthrope et philosophe, dans son «petit coin».
Marcel Marti, responsable politique et communication/directeur adjoint de l’asmac
Il est riche. Très riche. Tellement
riche que la place ne suffit pas pour
énumérer tout ce qu’il possède. Par
exemple, d’innombrables souvenirs
et expériences qui s’accumulent inévitablement
en 87 ans de vie, mais qui,
dans son cas, dépassent largement une
telle période, tant du point de vue de la diversité
que de la profondeur. C’est l’héritage
des 32 années qu’il a passées en
Afrique du Sud et en sud de la Rhodésie
(aujourd’hui Zimbabwe). Elles ont été importantes
et le sont restées au point de lui
faire dire: «Si je pouvais choisir, je retournerai
dans la brousse.» Ou «mon parcours
serait aujourd’hui exactement le même».
Où faut-il donc commencer et où s’arrêter
pour dresser le portrait d’Herbert
Aschwanden et aborder sa biographie?
Une tentative de rapprochement – avec un
point de départ dans le présent.
Lorsque tu jettes un regard sur ta vie,
Herbert: comment te perçois-tu?
Comme un homme qui avait une mission
qu’il pouvait au mieux accomplir dans le
rôle du médecin.
«Le mal n’a pas d’autre pouvoir que l’impuissance de la bonté»: la devise d’Herbert Aschwanden lors
de son long engagement de médecin en Afrique australe.
Quelle était ta mission?
Ma jeunesse en Suisse orientale a été marquée
par la détresse matérielle et notre famille
éclatée. Je souffrais de ne pas pouvoir
aider ma mère dans la souffrance qu’elle
subissait par son mariage. En même temps,
son catholicisme faisait de moi un jeune
homme profondément croyant. Compte te-
Photos: màd
10
1/21 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
nu de ces deux expériences, je pensais avoir
découvert ma vocation voulue par Dieu: aider
les autres. Et ce désir est finalement devenu
réalité.
Le chemin pour y parvenir s’est toutefois
avéré tortueux et douloureux. Il a conduit
d’une première tentative infructueuse au
gymnase des capucins d’Appenzell vers un
emploi d’auxiliaire chez un sérigraphiste
de Winterthour. Prochaine étape Frauenfeld:
échec aux examens d’admission pour
l’école cantonale. En contrepartie, début
d’une carrière de manœuvre dans la
construction. En parallèle, il réussit son
entrée à l’école pallotine à Ebikon. «Nous
étions tous d’anciens travailleurs qui voulaient
rattraper la maturité.» Et ensuite
l’école cantonale à Lucerne et enfin le diplôme
tant convoité!
Les études étaient à portée de main ...
Tu as choisi la médecine. N’aurait-il pas
été plus logique d’embrasser la carrière
de prêtre?
C’est vrai, je le voulais d’abord, aussi parce
que je voyais le sacerdoce comme une opportunité
pour vivre mon idéalisme. Après
deux ans, ma conviction a commencé à se
fissurer, car je voulais me marier plus tard.
Le métier de prêtre était donc une solution
impossible à mes yeux. Au lieu de cela, j’ai
décidé de devenir médecin et de m’engager à
fond pour les malades dans le tiers-monde.
Ce nouvel idéal m’a libéré et rendu heureux.
En automne 1954, Herbert Aschwanden
a donc commencé ses études de médecine
à l’Université de Zurich. Pour cela, il a
dû surmonter deux obstacles importants:
le premier, l’examen propédeutique en
sciences naturelles et le deuxième en anatomie
et physiologie. Il les a réussis – les
jalons pour la suite étaient donc posés.
Aussi par Rita.
Parle-moi de ton épouse.
Elle est une de mes cousines et a grandi dans
des conditions très semblables aux miennes.
Notre première rencontre chez ma mère
s’était déroulée dans une ambiance plutôt
froide. Mais malgré cela, nous nous rencontrions
de temps à autre chez d’autres
membres de la famille. Et ensuite à deux.
L’amour a germé lentement et véritablement
au moment où nous avons réalisé que
nos objectifs de vie concordaient. Ruth aurait
aimé devenir médecin, ce qui n’était pas
possible à cette époque. Elle a donc suivi la
formation de secrétaire et ensuite, nous
étions déjà un couple, celle d’assistante médicale.
Pendant que j’étudiais, elle travaillait
dans un cabinet médical à Zurich.
Rita m’a formé. Sans elle, j’aurais probablement
tôt ou tard plongé à cause de mon
triste passé. Et sans elle, je n’aurais rien
réussi de ce que je voulais faire.
Comment faut-il se représenter ta situation
pendant les études?
Pendant les premières années, j’ai continué
de travailler sur des chantiers routiers pour
financer mes études. Après un stage de six
mois à l’hôpital de Lachen (SZ), j’ai pu faire
pendant six mois des remplacements dans
des cabinets médicaux à la campagne. Cela
m’a permis de gagner de l’argent, ce qui m’a
grandement facilité les choses jusqu’à l’examen
fédéral en 1962.
Et ensuite l’Afrique!
C’est ce que nous pensions. Rita et moi
avions vu une annonce: une société missionnaire
cherchait un médecin pour un
hôpital en Afrique. J’ai pris contact; l’intérêt
a été mutuel. J’ai écrit au médecin-chef,
un Zurichois, que j’étais prêt à m’engager à
condition de pouvoir suivre une formation
en chirurgie. Je trouvais plus utile de travailler
dans un hôpital en Afrique et d’être
là pour les malades que d’attendre pendant
cinq ans mon titre de spécialiste en Suisse
où il y avait suffisamment de médecins. Les
titres ne m’intéressaient pas, je préférais
acquérir un solide savoir-faire dans la pratique.
Mais un autre problème se posait encore:
sans titre de docteur, l’Etat sud-africain
ne voulait pas reconnaître Herbert
Aschwanden comme médecin. Bon, ce
problème pouvait être résolu avec une
thèse de 20 pages intitulée «Onze cas de
papillome malin de la glande thyroïde». Et
encore un problème: son pays d’accueil
exigeait un stage d’une année pour qu’il
soit autorisé à travailler comme médecin.
Les jeunes mariés – ils s’étaient mariés en
1961 – passèrent cette année à l’hôpital de
Wattwil dans le canton de St-Gall.
Et donc Wattwil!
Une belle expérience! Pas de médecine spécialisée,
mais un peu de toutes les disciplines.
Mon salaire était de 1200 francs par
mois, celui de Rita comme infirmière de 250
francs. Cela nous a permis de faire quelques
économies pour financer notre émigration.
Quelle était la charge de travail à
l’époque?
J’étais en service presque 24 heures sur 24.
Les loisirs étaient limités au week-end, s’il y
en avait. On ne connaissait rien d’autre et
prenait les choses au fur et à mesure.
Comme nous logions dans la maison du personnel,
le lien avec le lieu de travail était
encore plus fort.
Finalement, en juillet 1963, le moment
tant attendu est enfin arrivé: le contrat de
deux ans avec l’association calviniste de la
«Mission Suisse dans l’Afrique du Sud» en
poche, ils sont partis vers l’hôpital Masana,
à 100 kilomètres au nord de la capitale provinciale
Nelspruit (aujourd’hui Mbombela).
Tu avais écrit au médecin-chef que tu
voulais devenir chirurgien. Comment
se présentait ta formation?
Toute simple, parfois bizarre. Le quatrième
jour, la première césarienne et il me montrait
ce qu’il fallait faire. Peu après, je devais
déjà le faire seul. C’est ainsi que cela se
passait. Au fil du temps, les maladies oculaires
sont devenues ma spécialité, en particulier
les cataractes. Je faisais beaucoup
d’opérations avec mon chef qui venait une
fois par mois nous voir depuis Nelspruit.
Nos rapports étaient un peu «anglais»: chaleureux,
légèrement réservés et on se vouvoyait.
Les rapports d’Herbert et Rita
Aschwanden avec d’autres blancs étaient
moins bons. Comme ils rejetaient le système
de l’apartheid et son racisme souvent
teinté de piété et qu’ils traitaient les employés
noirs de l’hôpital non seulement
sur un pied d’égalité, mais qu’ils entretenaient
aussi des relations amicales avec
eux, les conflits se multipliaient. Menaces
comprises. C’est pour cette raison que le
couple a décidé de partir en sud de la Rhodésie
en 1965, accompagné de leur première
fille. L’hôpital Musiso de la mission
catholique St-Anthony, dirigé par les pères
de Bethléem d’Immensee (SZ), était leur
nouveau port d’attache.
«Là-bas, j’étais désormais seul responsable.
Ce qui signifiait inversement que je
devais assumer toute la responsabilité médicale.»
Tous les aspects de la médecine
étaient requis. Dans ce contexte, les
connaissances sur les maladies tropicales
telles que la schistosomiase, l’amibiase et
la malaria acquises en Suisse lui ont été
d’un grand secours.
1971, prochain tournant: retour en
Suisse à cause des problèmes rencontrés
pour la scolarisation de la fille aînée et le
début de l’insurrection populaire contre le
pouvoir colonial britannique. Rita a tout
organisé. Tout signifiait redémarrer à zéro
comme médecin de famille à Stein am
Rhein (SH).
18 ans plus tard – les cinq enfants
étaient maintenant autonomes et les deux
vsao /asmac Journal 1/21 11

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Les visites se penchent en détail
sur cette question. Il y a toujours un
membre de l’asmac qui fait partie
de l’équipe d’experts. Les visites
sur place permettent d’identifier les
possibilités d’amélioration. Car en
tant que membre, nous voulons que
vous puissiez profiter d’une formation
postgraduée de qualité.
Si vous souhaitez accompagner
des visites, envoyez un e-mail
à ribeaud@asmac.ch et vous en
saurez plus!
www.asmac.ch/visites
www.medicus.ch
Feedback-
Pool
Pour vous en tant que membre,
elle est fondamentale: la formation
postgraduée. C’est pourquoi nous
réalisons régulièrement des sondages
à ce sujet auprès de notre
base. Grâce au Feedback-Pool,
nous pouvons orienter notre travail
de manière ciblée sur vos attentes.
Vous voulez y participer? Alors écrivez
un e-mail à ribeaud@asmac.ch.
www.asmac.ch/etudes-etsondages
Profession de
médecin et famille
• Comment puis-je concilier famille, loisirs et
profession?
• Comment puis-je reprendre mon travail
après mon congé maternité?
• Comment puis-je surmonter les défis
quotidiens?
En tant que membre de l’asmac, vous obtiendrez
des réponses à ces questions avec notre
coaching gratuit. Le conseil téléphonique est
assuré par le Bureau UND.
044 462 71 23
info@und-online.ch
www.asmac.ch/coaching-telephonique

Formation postgraduée / Conditions de travail
Ce natif de Suisse orientale – à l’époque déjà
âgé de plus de 70 ans – au travail à l’hôpital au
Zimbabwe. «En Afrique, on vit une joie de vivre
et une compassion qui me fascinent encore
aujourd’hui.»
enfants noirs recueillis étaient restés en
Afrique – les époux sont repartis au Zimbabwe:
à l’hôpital Matibi, qui se situe également
dans le sud du pays.
A Stein am Rhein, l’incompréhension
était générale.
On n’a pas compris votre décision?
Non, pour beaucoup, elle n’était pas compréhensible.
Nous avions une belle maison,
une famille et nous gagnions bien notre vie.
Renoncer à tout cela – mais pourquoi donc?
La réponse de Rita a beaucoup irrité les
gens: «Parce que nous voulons vivre encore
une fois.»
Ce qui demande une explication ...
Il faut avoir vécu en Afrique. Dans la
brousse, tu assistes à la joie de vivre et à la
compassion autour de toi, malgré la misère.
Une chose qui n’est plus possible dans notre
culture. Cela m’a fasciné. Je ne me suis jamais
senti vraiment à l’aise en Suisse, malgré
toute la reconnaissance que j’éprouve
d’être né et de pouvoir vivre ici. C’est un paradis
que j’admire, par exemple pour son
système politique. C’est un aspect. Mais il y
en a aussi un autre. On a tout, mais les gens
sont tout de même mécontents. J’estime que
nous ne méritons pas toute cette richesse, si
nous ne voulons pas davantage la partager.
On pourrait te répondre que tu as évidemment
fait beaucoup de bien avec ton travail
dans le tiers-monde, mais que la misère
est restée. Et peut-être que l’aide humanitaire
ne fait que cimenter les inégalités
et l’exploitation des pauvres, parce
qu’elle stabilise une situation précaire.
Mon travail avait toujours deux aspects qui
sont hélas d’importance égale et indissociables:
d’une part l’engagement quotidien
à l’hôpital, lors de famines et pour les orphelins,
d’autre part l’influence destructrice
de l’extérieur. C’est-à-dire l’apartheid,
les chicaneries des autorités, la soif de pouvoir
de l’église et bien d’autres choses qui
entravaient mon engagement. Je ne pouvais
pas le changer et devais apprendre à
vivre avec. Mais je me suis dit que je l’aménagerais
comme je le voulais dans mon espace
de vie et compte tenu de mes possibilités.
Une citation de Gertrud von Le Fort m’a
aidé dans mon entreprise: «Le mal n’a pas
d’autre pouvoir que l’impuissance de la
bonté.»
Cette citation figure sur un des nombreux
bouts de papier dans son bureau. Il
l’appelle d’ailleurs son «petit coin», son
refuge dans la petite grange près de
Bischofszell (TG). Il y habite avec Rita et sa
fille ainée à côté d’une ferme. Dans des
conditions modestes en location. Il aime
être seul dans son «petit coin». Il passe la
matinée à lire des livres ou derrière son
ordinateur, médite sur des thèmes importants
de la vie et couche ses idées sur le
papier (voir encadré).
La petite grange est devenue sa maison
en 2013 lorsqu’il est rentré en Suisse à
l’âge de 80 ans. Epuisé, malade, amaigri.
Sa demeure définitive: le chapitre de
l’Afrique est clos. Seules quelques photos
au mur rappellent le continent noir. «Les
adieux ont été difficiles, le nouveau départ
ici aussi. Il faut pourtant reconnaître
ses limites.»
Pour cette dernière phrase, il faut
bien tendre l’oreille. Comme lorsqu’il
parle de son petit coin. Les deux ne correspondent
pas à l’impression que donne
Herbert Aschwanden. On réalise vite qu’il
a une forte personnalité qui a très vite été
obligée de devenir indépendante pour
s’imposer. Qu’il avait probablement une
énergie effrénée. Encore aujourd’hui à
son âge, il paraît agile, fait les commissions
avec sa vieille Opel et se promène
chaque jour. La cigarette après le repas
fait aussi partie des rituels. Il réfléchit et
répond ensuite avec précision aux questions.
Il analyse son interlocuteur avec un
regard éveillé et un mélange d’amabilité
et de curiosité. Il attend avec intérêt sa réaction
à ce que celui-ci entend. S’il l’entend:
l’ouïe a baissé, sa mémoire aussi.
L’avant-dernière question boucle la
boucle. Lorsque tu jettes un regard sur
ta vie, Herbert: qu’en reste-t-il?
Un jour assurément un peu de cendres.
J’ai fait mon travail, j’ai pu aider et rendre
des gens heureux. Cela m’a procuré une
grande joie au point que je n’ai jamais douté
de ma profession ou disons plutôt de ma
vocation.
Ce qui nous amène à la conclusion. Je te
prie de terminer la phrase:
... je voulais partager mes connaissances et
mon savoir-faire avec mes semblables souffrants
– car le partage va au-delà de l’aide.
Auteur et chercheur
Dans sa jeunesse, Herbert Aschwanden
s’intéresse aux rêves et questions
de conscience. A la recherche de
réponses, il a réalisé des études ethnologiques
sur les traditions et rites de la
population noire. Les résultats de la
recherche sont publiés dans plusieurs
livres. Il y a quelques mois est par
ailleurs paru l’ouvrage «Armut und
Reichtum des Lebens: Das Spinngewebe
der Symbolik einer bewusstseins
analytischen Autobiografie».
Les recettes de la vente seront reversées
aux orphelins au Zimbabwe.
Le travail humanitaire d’Herbert
Aschwanden s’y poursuit et est soutenu
par l’association suisse Hilfe
für Simbabwe. Son engagement a été
récompensé en 1994 avec le Schaffhauser
Preis für Entwicklungszusammenarbeit
et en 1999 le «Merit Award»
de la Zimbabwe Medical Association.
«Moi,
médecin-assistant ...»
Dans sa série, le Journal asmac donne
la parole à des médecins-assistant(e)s
– anciens et contemporains, avec différentes
biographies et de toute la
Suisse. L’article veut dresser une
image multidimensionnelle et personnelle
de la formation postgraduée et
du parcours professionnel. Déjà paru:
Dina-Maria Jakob (n° 5/2018), Lisa
Bircher (n° 1/2019), Jürg Schlup
(n° 3/2019), Christoph Jans (n° 5/2019)
et Agathe Evain (n° 4/2020). Vous
souhaitez y participer?
Alors, écrivez à marti@asmac.ch.
vsao /asmac Journal 1/21 13

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Formation postgraduée / Conditions de travail
Apprendre à chercher
La structure et les
fonctions de la
recherche clinique
Après les articles théoriques
parus dans ma série «Apprendre
à lire», j’aimerais
orienter la série à venir sur
les questions pratiques de la recherche
clinique. Le but n’est pas de créer un
manuel, mais de rassembler des conseils
et astuces compte tenu de mon expérience
dans la recherche académique.
Ils sont le reflet de mon expérience
personnelle et ne correspondront donc
pas toujours à celle des lecteurs.
Le tableau présente la structure générale
avec laquelle je conceptualise les études
cliniques. Elles sont structurées à travers
différents éléments en commençant par
la formulation de la question sur laquelle
porte l’étude et en terminant avec la pu -
bli cation des résultats. Chaque élément
remplit différentes fonctions. Le tableau
ne prétend pas être exhaustif et les
fonctions (p. ex. choix du design d’étude
optimal) peuvent être pertinentes dans
différentes phases de l’étude.
Je vais apporter un éclairage sur différents
aspects du tableau en fonction du
cours de l’étude. De plus, je vous invite à
m’adresser vos questions portant sur
votre projet de recherche auxquelles je
répondrai volontiers dans un futur
article.
Structure
Question de l’étude
Protocole de l’étude/demande
d’évaluation éthique
Financement (bourse)
Collecte de données
Analyse des données
Présentation lors de conférences
Rédaction du rapport d’étude
Publication
Fonctions
• Reconnaître et décrire le projet
• Définir la population
• Décrire les connaissances existantes sur le thème
• Définir les objectifs de l’étude
• Déterminer le design de l’étude
• Estimer la taille de l’échantillon
• Garantir la faisabilité de l’étude
• Convaincre les bailleurs de l’utilité de l’étude
• Assurer le financement de l’étude
• Obtenir la reconnaissance comme groupe
de recherche
• Garantir une collecte de données efficace
• Optimiser la structure des données pour
l’analyse
• Assurer une analyse indépendante
• Appliquer des méthodes statistiques correctes
• Interpréter correctement les résultats
• Communiquer les résultats de l’étude
• Obtenir un premier retour de la part de collègues
• Lancer le réseautage/la collaboration
• Rédaction scientifique
• Utilisation optimale des tableaux et graphiques
• Interpréter correctement les résultats et les
placer dans le contexte
• Choisir un journal approprié
• Formater le texte et les graphiques
• Rédiger une lettre d’accompagnement
• Répondre aux commentaires des experts
Lukas Staub,
spécialiste en
épidémiologie
clinique, membre
de la rédaction
du Journal asmac
vsao /asmac Journal 1/21 15

Formation postgraduée / Conditions de travail
Le regard d’une sous-assistante
7h30: rapport
J’ai longtemps attendu cet instant:
le premier jour dans ma
carrière de sous-assistante.
Après quatre années d’apprentissage
intensif et au maximum trois
contacts de dix minutes chacun avec des
patients (accompagnée de quatre collègues
étudiants pour interroger le patient
avec nos questions apprises par cœur), les
choses sérieuses commencent. Enfin, les
vrais patients avec de vraies pathologies,
de vrais collègues médecins dans un vrai
hôpital avec de vrais médicaments et
évidemment un vrai système informatique
(ma relation ambivalente avec les
ordinateurs est donc aussi mise à rude
épreuve).
C’est avec la boule au ventre qu’à
7h29 je suis transférée au sous-sol avec
deux collègues. Une dame nous court
après et nous chuchote: «A 7h30, c’est
l’heure du rapport!» Nous entrons dans
un local sombre. Dix personnes vêtues
de blanc sont assises à une table rectangulaire.
Une radiographie est projetée
au mur. Lorsque nous entrons, tous les
regards semblent se porter sur nous
pendant une fraction de seconde, mais
se détournent rapidement vers la projection.
Et un monsieur en blouse blanche
nous explique avec un accent autrichien
où l’on peut apparemment voir la fracture
sur l’image. «Là, où il y a la petite boule.»
Je laisse mon regard balayer le local
et découvre au bout de la table un
monsieur, sans blouse blanche, dont je
pense qu’il fait partie des personnes les
plus âgées présentes dans le local et qui
est sur le point de s’assoupir. La jeune
génération présente continue de regarder
attentivement l’écran. Au bout de la table,
avec une parfaite vue d’ensemble, trône
la médecin-cheffe. Lorsqu’elle fait un
commentaire, l’assemblée acquiesce,
quand elle rit, tout le monde rit (même si
de toute évidence de loin pas tous n’en
saisissent la raison).
Soudain, deux tiers des personnes
présentes quittent le local. Silence. De
temps à autre, un regard se porte sur
l’écran, bien que celui-ci n’affiche plus
rien. Ce n’est que lorsque la médecin-cheffe
prononce le mot libérateur
«café?» que les autres médecins se lèvent.
J’apprends bientôt que pour les assistant(e)s
c’est le mot-clé pour «préparer la
visite», mais que pour les médecinscadres,
cela signifie «café et croissants
pour passer le temps jusqu’à ce que les
assistant(e)s soient enfin prêts».
Youpi! Je peux participer à la visite
en tant que secrétaire, équipée de la liste
des patients, du stéthoscope, de la liste
téléphonique et du téléphone dans ma
poche ainsi que d’un ordinateur sur une
table mobile. – Me serais-je trompée?
Ne s’agissait-il pas d’un poste de sousassistante?
Camille Bertossa,
étudiante en médecine
de 5 e année
16
1/21 vsao /asmac Journal

asmac
Nouvelles
des sections
Berne
Assemblée générale et fête
du jubilé 2021
L’assemblée générale ordinaire 2021 est
prévue le jeudi 22 avril à 19 h à la Maison
des générations de Berne. Nous vous informerons
en temps voulu de sa tenue ou
d’une éventuelle alternative.
La fête à l’occasion de notre jubilé des
75 ans a été reportée au 12 juin 2021 à cause
de la crise du coronavirus. Nous vous tiendrons
également au courant à ce sujet.
Janine Junker, directrice de l’ASMAC Berne
Zurich/
Schaffhouse
Lifting à l’ASMAC Zurich
L’année 2020 a été marquée par de nombreux
défis. Dans le contexte du coronavirus,
la numérisation n’a pas non plus
épargné le comité de l’ASMAC Zurich. Les
séances virtuelles à cadence accélérée
nous ont certes rapprochés mais aussi
d’une certaine manière éloignés les uns
des autres. Nous sommes donc impatients
de nous asseoir tous autour de la même
table, de mener des discussions animées
et de nous couper la parole.
La situation exceptionnelle nous a
aussi montré que la proximité avec nos
membres est plus importante que jamais
et que nous, en tant que médecins, devons
assumer un rôle actif dans la politique de
la santé. Pour pouvoir efficacement porter
votre opinion vers l’extérieur, nous avons
profité du temps disponible pour remanier
notre site Internet et activer les canaux
dans les médias sociaux. Vous nous trouverez
désormais sur LinkedIn et Instagram.
Parallèlement, nous avons révisé
notre calculateur des salaires. Il est dès à
présent accessible sur notre nouveau site
Internet. La principale fonction permet de
vérifier les salaires de base des médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique
dans le canton de Zurich. Grâce à notre
sondage réalisé parmi nos membres, nous
sommes également en mesure de fournir
aux chef(fe)s de clinique une estimation
du salaire global attendu en tenant compte
des participations aux honoraires supplémentaires
suivant les disciplines. Nous
tentons donc aussi d’établir plus de transparence
pour les salaires des chef(fe)s de
clinique. Nous avons besoin de votre aide
pour continuellement mettre à jour les
données salariales dans le canton de Zurich.
Toute information, tout contrat de
travail ou autre indication de salaire sont
donc les bienvenus!
Outre la communication améliorée,
nous avons fixé les priorités suivantes en
2021: encouragement de la relève, conditions
de travail et une formation postgraduée
modernes à tous les niveaux. La première
manifestation prévue en 2021 est le
séminaire Coach my Career pour la relève
sur le thème «Plötzlich Ärztin*Arzt!» –
SAVE THE DATE 20 mars 2020!
Vous trouverez le flyer SAVE THE
DATE:
https://www.vsao-zh.ch/wp-content/
uploads/2020/12/cmc_savethedate2021_
flyer.pdf
Anna Wang, présidente,
et Susanne Hasse, directrice
vsao /asmac Journal 1/21 17

asmac
asmac-Inside
Michael Burkhardt
Lieu de domicile: Berne et Fribourg
A l’asmac depuis: 2019
L’asmac en trois mots:
solidaire, novatrice et tournée vers
l’avenir
Il est quelqu’un qui veut bien faire
les choses. Vraiment bien. Pas
seulement pour lui-même, mais
aussi pour les autres. Et quand il
veut bien faire sous les yeux attentifs de
l’assemblée, il est vraiment très tendu.
Comme lors de la dernière séance de la
Chambre médicale qui s’est déroulée
virtuellement à cause du coronavirus.
Michael Burkhard devait présenter dans
une salle d’exposition à Berne la prise de
«position du corps médical suisse sur le
thème du climat et de la santé» déposée
par la swimsa et l’asmac. Devant l’œil de
la caméra et sous les regards attentifs du
Comité central de la FMH:
Quelques minutes et d’innombrables
gouttes de sueur plus tard, tout allait (de
nouveau) bien. Le jeune homme de 27 ans
s’était comme toujours bien préparé et
avait parfaitement accompli sa mission.
«Pour moi, c’était une expérience intéressante
et même un peu amusante de me
retrouver sur un podium dans une grande
salle dans laquelle il y avait plus d’infrastructure
technique que de gens»,
résume-t-il. «J’ai considéré ma courte
intervention comme un magnifique défi
pour lequel je suis reconnaissant.»
Les défis ne devraient d’ailleurs pas
manquer sur son futur parcours. Michael
Burkhard est en quatrième année de ses
études de médecine. «A l’heure actuelle,
la psychiatrie et l’urologie m’intéressent
le plus – même si je suis presque sûr que
ces préférences changeront encore
plusieurs fois à l’avenir.» Le présent est
plus important. Celui-ci comprend
depuis le printemps dernier son rôle de
représentant de la swimsa, l’organisation
des étudiants en médecine, au Comité
directeur de l’asmac. «J’assure la communication
entre les associations et coordonne
les affaires qui concernent les
deux.»
Pourquoi s’engage-t-il? La prochaine
étape importante dans sa formation est
l’engagement comme médecin-assistant.
«Je considère donc qu’il est important
d’aborder déjà maintenant les responsabilités
et obstacles qui jalonneront ma
future profession.» L’asmac lui permet
d’affiner l’image qu’il s’en fait et de
contribuer aux changements. «De plus,
j’ai l’opportunité de faire mes premiers
pas en politique de la santé.» Et malgré
ses bas-fonds, il sait déjà: «Après les
études et mon engagement de délégué de
la swimsa, je souhaite rester actif à
l’asmac et dans la politique professionnelle.»
La vie de Michael Burkhardt ne
tourne cependant pas seulement autour
des études et de son engagement pour
l’association. Les activités avec sa
compagne et ses amis y trouvent aussi
leur place. «Actuellement, mon petit chat
Kuro, que j’ai trouvé fin octobre devant
chez moi et qui nécessitait quelques
soins, me tient en haleine. Autrement,
j’aime passer ma soirée avec un livre, faire
du footing ou plonger dans l’univers de
Netflix.»
18
1/21 vsao /asmac Journal

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Conciliation entre
activité professionnelle
et impératifs liés à
la vie fami-liale:
nouveautés législatives
en droit du travail
PePendant longtemps, le législateur
suisse n’a pas voulu régler
les questions relevant de la
con-ciliation entre activité
professionnelle et vie familiale, considérant
qu’elles relevaient de la sphère
privée. En la matière, l’assurance-maternité,
introduite en 2005, a été jusqu’à
aujourd’hui la seule avancée législative
notable. Dans de nombreuses conventions
collectives, des progrès ont été
constatés. Ces derniers temps, le mouvement
législatif s’est toutefois accéléré,
sous la pression d’initiatives populaires
ou parlementaires. Ainsi, suite à la votation
du 27 septembre 2020, un congé
paternité de deux semaines est entré en
vigueur le 1er janvier 2021. En outre, la loi
fédérale sur l’amélioration de la conciliation
entre activité professionnelle et prise
en charge de proches, adoptée le 20 décembre
2019, entraîne l’entrée en vigueur,
le 1er janvier 2021, d’un congé pour la
prise en charge de proches, puis, le 1er
juillet 2021, d’une réglementation sur le
congé de prise en charge d’un enfant
gravement atteint dans sa santé. Enfin, en
date du 18 décembre 2020, les Chambres
fédérales ont accepté de prolonger la
durée du congé maternité et des prestations
d’assurance correspondantes en cas
d’hospitalisation du nouveau-né; la date
d’entrée en vigueur de cette dernière
modification n’est pas encore fixée. Dans
cet article, ces nouvelles réglementations
légales seront présentées dans les grandes
lignes.
Congé paternité
La nouvelle réglementation introduit,
dans le Code des obligations (dont
relèvent les rapports de travail de la
majorité des médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de cliniques), un congé paternité
de deux semaines à prendre dans les six
mois qui suivent la naissance de l’enfant.
Ce droit est accordé à celui qui est le père
légal au moment de la naissance de
l’en fant (du fait de son mariage avec la
mère) ou à celui qui le devient au cours
des six mois qui suivent (du fait de sa
reconnaissance de l’enfant). Contrairement
au congé maternité de 14 semaines,
qui doit être pris d’un trait dès le jour de
l’accouchement (art. 329f CO), le congé
paternité peut être pris de manière
fractionnée, sous la forme de semaines ou
de journées (art. 329g al. 3 CO). Les régle -
mentations contractuelles ou découlant
de conventions collectives déjà existantes,
lorsqu’elles sont plus généreuses, restent
applicables.
Selon un système identique à celui
appliqué pendant le congé maternité, la
nouvelle loi prévoit, pendant les jours
de congé paternité, le versement par le
régime des allocations pour perte de gain
(LAPG) d’une allocation de paternité
équivalente à 80% du salaire (plafonnée à
196 francs par jour calendaire). Comme
pour le congé maternité, les réglementations
contractuelles ou les conventions
collectives peuvent évidemment prévoir
le maintien du salaire entier pendant les
jours de congé paternité.
La loi ne contient aucune règle
expresse relative aux modalités de
fixation des dates du congé de paternité.
En prévoyant que ce congé doit être pris
dans les six mois qui suivent la naissance
de l’enfant et qu’il peut être pris sous la
vsao /asmac Journal 1/21 19

asmac
forme de semaines ou de journées, le
législateur a toutefois voulu permettre
aux familles de moduler ce congé selon
leurs besoins. La possibilité de fractionner
ce congé en jours isolés, de prendre
l’essentiel de ce congé au moment de
la naissance ou, au contraire, après le
congé maternité de la mère doit ainsi être
garantie dans tous les cas. Dans la mesure
du possible, il conviendra de tenir compte
des besoins de l’employeur, notamment
en annonçant les dates envisagées de
congé suffisamment tôt pour permettre
l’organisation du travail et les remplacements.
Contrairement à ce qui est prévu
pour la fixation des vacances (art. 329c al.
2 CO), il faut toutefois considérer qu’en
cas de désaccord avec l’employeur sur les
dates de prise du congé paternité, ce
dernier ne peut pas imposer unilatéralement
sa volonté.
Comme le congé maternité, le congé
paternité ne peut pas entraîner de
réduction du droit aux vacances (art. 329b
al. 3 let. c CO). Aucune protection contre
les licenciements n’est en revanche liée
au congé paternité. Toutefois, si, au
moment de la résiliation du contrat de
travail par l’employeur, le congé paternité
n’a pas été entièrement pris, le délai de
congé est prolongé du nombre de jours de
congé restant à prendre (art. 335c al. 3
CO); cette règle permet ainsi au père
licencié de pouvoir bénéficier de la durée
entière de son délai de congé pour la
recherche d’un nouvel emploi. A titre
d’exemple, si le père d’un enfant, né le 20
janvier 2021, est licencié à la fin mars 2021
avec effet au 31 mai 2021 et qu’il lui reste,
au moment de son licenciement, un solde
de sept jours de congé paternité à
prendre, son contrat de travail sera pro
longé jusqu’au 7 juin 2021.
Congé pour la prise en charge de
proches
Le nouvel article 329h CO introduit un
droit à un congé payé pour la prise en
charge d’un membre de la famille ou du
partenaire atteint dans sa santé. Ce congé
payé est limité au temps nécessaire pour
la prise en charge, mais ne doit pas
dépasser trois jours par cas et dix jours
par an au total. Ce nouvel article prévoit,
dans ces limites, un droit à un congé payé
par l’employeur indépendant des règles
sur le droit au salaire en cas d’empêchement
de travailler (art. 324a CO). Ce
nouvel article va ainsi plus loin que
l’article 36 al. 3 LTr, dans sa version en
vigueur jusqu’au 31 décembre 2020,
puisque cette ancienne disposition
concernait uniquement les enfants
jusqu’à l’âge de 15 ans, à l’exclusion des
autres membres de la famille et du
partenaire, et ne prévoyait pas de droit au
salaire pendant le congé.
Lorsque la prise en charge d’un
proche entraîne pour la personne salariée
un empêchement de travailler d’une
durée excédant les trois jours par cas ou
les dix jours par an, l’article 324a CO peut
CERTIFIÉ
HAUTE QUALITÉ:
Journal
asmac
N o 1, février 2021
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Réserve
Du stock obligatoire
à la réserve de globules
rouges
Page 22
Publication2021
COMPÉTENT
TRANSPARENT
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Pneumologie
Fibrose pulmonaire – diagnostic et
nouveaux traitements
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Gériatrie
Le patient âgé «récalcitrant»
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Politique
L’admission – un labyrinthe
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1/21 vsao /asmac Journal

asmac
alors encore trouver application et, selon
les circonstances, lui faire bénéficier d’un
droit au salaire d’une plus longue durée.
Indépendamment d’un droit à un
congé payé fondé sur le nouvel article
329h CO ou d’un empêchement de travailler
au sens de l’article 324a CO, il découle
du nouvel article 36 al. 4 LTr, également
entré en vigueur le 1er janvier 2021, que la
prise en charge d’enfants atteints dans
leur santé peut justifier un congé dépassant
dix jours par an; au-delà de dix jours
par an, ce congé ne sera toutefois pas
nécessairement payé.
Congé pour la prise en charge d’un
enfant gravement atteint dans la santé
La nouvelle réglementation, qui relève
également du régime des allocations pour
perte de gain (LAPG) et qui entrera en
vigueur le 1er juillet 2021, permettra aux
parents d’un enfant mineur gravement
atteint dans sa santé en raison d’une
maladie ou d’un accident de bénéficier
d’allo-cations de prise en charge pendant
l’interruption de l’activité lucrative que la
prise en charge de l’enfant nécessite.
Lorsque les conditions du droit à cette
prestation, détaillées dans la loi (art. 16i
et 16j LAPG), sont remplies, il est prévu
que, pendant un délai-cadre de 18 mois,
les parents bénéficieront de 98 indemnités
journalières au plus (14 semaines),
couvrant le 80% du revenu de l’activité
lucrative (avec un plafond à 196 francs
par indemnité) (art. 16k à 16n LAPG);
lorsque les deux parents exercent une
activité lucrative, ces 98 indemnités
devront être réparties entre eux, en
principe par moitiés (art. 16l al. 4 LAPG).
Lorsqu’une personne salariée aura
droit à une telle allocation de prise en
charge, elle aura simultanément le droit
d’obtenir de son employeur un congé de
prise en charge correspondant d’une
durée totale de 14 semaines au plus, qui
peut être pris en une fois ou sous forme
de journées (art. 329i CO). Si les deux
parents travaillent, chacun a droit en
principe au total à un congé de sept
semaines au plus; les parents peuvent
toutefois convenir de se partager le congé
de manière différente (art. 329i al. 3 CO).
Lorsque l’allocation de prise en charge,
du fait de son montant maximal fixé à 196
francs par jour calendaire, n’atteindra pas
le 80% du salaire du parent bénéficiaire,
l’employeur pourra, selon les circonstances,
être amené à verser la différence
entre l’allocation de prise en charge et le
80% du salaire (art. 324b al. 2 CO); les
réglementations contractuelles ou
prévues par conventions collectives
peuvent évidemment prévoir le maintien
du salaire entier pendant le congé de
prise en charge.
La prise de ce congé de prise en charge
n’entraînera en outre aucune réduction des
vacances (art. 329b al. 3 let. d CO). Enfin,
les parents concernés bénéficieront d’une
protection contre les licenciements, liée à
ce congé de prise en charge, pour une
période maximale de six mois à compter
du jour où le délai-cadre a commencé à
courir (art. 336c al. 1 let. c bis CO).
Prolongation du congé maternité en
cas d’hospitalisation du nouveau-né
Actuellement, le congé maternité de 14
semaines, durant lequel la mère bénéficie
de l’allocation de maternité (couvrant
80% du salaire, avec un plafond fixé à 196
francs par jour calendaire), débute le jour
de la naissance de l’enfant (art. 329f CO).
En cas d’hospitalisation du nouveau-né
de façon ininterrompue durant trois
semaines au moins depuis sa naissance,
le début de ce congé maternité de 14 semaines,
et de l’allocation de maternité
correspondante, peut être reporté
jusqu’au moment où l’enfant quitte
l’hôpital (art. 16c al. 2 LAPG). Durant la
période de report, aucune allocation de
maternité n’est toutefois versée. Etant
donné que la mère doit s’occuper de son
enfant et qu’elle a de toute façon l’interdiction
de travailler durant les huit
semaines suivant l’accouchement (art.
35a al. 3 LTr), l’article 324a CO sur le
salaire en cas d’empêchement de travailler
trouve application durant cette
période; lorsque la mère a peu d’ancienneté
et qu’elle a eu un arrêt maladie de
longue durée pendant sa grossesse, les
prétentions en paiement du salaire
fondées sur l’article 324a CO – qui sont
limitées dans leur durée – peuvent être
déjà épuisées au moment de l’accouchement,
de sorte qu’elle peut se retrouver
sans revenu en cas de demande
de report du congé maternité.
Selon la révision législative adoptée
le 18 décembre 2020, dont l’entrée en
vigueur n’est pas encore fixée, ce système
de report du congé maternité sera
remplacé par une prolongation du congé
maternité et du versement de l’allo -
cation d’une durée équivalente à la durée
de l’hospi-talisation du nouveau-né (mais
au maximum de 56 jours); la durée totale
du congé maternité et du versement de
l’allocation, prolongation comprise,
pourra ainsi atteindre au maximum 22
semaines à partir du jour de l’accouchement.
La prolongation du congé maternité
prévue par le nouveau régime est
conditionnée à une hospitalisation du
nouveau-né immédiatement après sa
naissance d’une durée ininterrompue de
deux semaines au moins (au lieu des trois
semaines actuellement exigées pour
obtenir le report du congé maternité).
Elle suppose également que la mère
apporte la preuve qu’au moment de son
accouchement, elle prévoyait de reprendre
une activité lucrative à la fin de
son congé maternité; cette preuve doit
notamment être considérée comme
apportée lorsque la salariée n’a pas résilié
son contrat de travail avant son accouchement.
Lorsque l’allocation de maternité
versée à la mère pendant la durée d’hospitalisation
du nou-veau-né, du fait de
son montant maximal fixé à 196 francs
par jour calendaire, n’atteindra pas le 80%
du salaire, l’employeur pourra,
selon les circonstances, être amené à
verser la différence entre l’allocation de
maternité et le 80% du salaire (art. 324b
al. 2 CO); les réglementations contractuelles
ou prévues par conventions
collectives peuvent évidemment prévoir
le maintien du salaire entier pendant
cette période, comme pendant le restant
du congé maternité.
Selon l’article 336c al. 1 let. c CO, l’employeur
ne peut pas licencier une travailleuse
pendant sa grossesse ainsi que
pendant les 16 semaines suivant l’accouchement.
Selon le nouvel article 336c al. 1
let. c bis CO, introduit par cette même
réforme, il ne sera pas non plus possible
de licencier une travailleuse pendant un
congé maternité prolongé en raison de
l’hospitalisation du nouveau-né; en
fonction de la durée d’hospitalisation du
nouveau-né, la protection contre les
licenciements à compter de l’accouchement
pourra ainsi durer jusqu’à
22 semaines.
Christian Bruchez
avocat, section Genève
vsao /asmac Journal 1/21 21

Point de mire
Les réserves
suisses
La brochure de recommandations actuelle pour les ménages privés
s’intitule «Des provisions providentielles». Mais les entreprises aussi
doivent stocker des marchandises sur mandat de la Confédération –
du café en passant par l’engrais jusqu’aux médicaments.
Stefan Menzi, chef suppléant section stockage,
Office fédéral pour l’approvisionnement économique du pays (OFAE)
Les provisions en cas d’urgence: la Confédération stocke différentes marchandises au cas où une pénurie ou interruption de la chaîne de livraison
devrait survenir. Comme par exemple dans ce dépôt de carburant.
Photos: màd
22
1/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
En mars et avril 2020, la demande
pour certains médicaments
a augmenté de façon
spectaculaire compte tenu du
nombre croissant de patients atteints du
COVID-19 qu’il fallait traiter. Les hôpitaux
se sont donc efforcés de constituer des
stocks plus importants. Quant aux fabricants,
ils se sont concentrés sur la production
de produits spécifiquement nécessaires
pour le COVID-19, ce qui a entravé
l’approvisionnement d’autres médicaments.
Cela a entraîné des problèmes de
livraison dans les soins médicaux de base.
La Suisse a donc dû mobiliser ses stocks
obligatoires. De mars à avril 2020, les
stocks obligatoires ont été libérés à 27 reprises.
Cela concernait 19 produits, le plus
souvent des antibiotiques. Déjà en février
2020, la Confédération avait donné son
feu vert pour la vente d’environ 170 000
masques FFP2/3. Les trois entreprises qui
tenaient les stocks obligatoires ont vendu
les masques à la pharmacie de l’armée qui
les a ensuite livrés aux cantons.
Stocks obligatoires indispensables
Les stocks obligatoires ne comprennent
pas seulement des masques et des médicaments.
La Confédération fait en sorte que
des stocks obligatoires d’aliments de base,
de carburant et d’engrais soient tenus en
Suisse pour pallier une éventuelle pénurie.
Ils permettent de remédier aux difficultés
temporaires lorsque les chaînes
d’approvisionnement sont interrompues.
Constituer des stocks est une mesure de
prévention capitale pour la Suisse, tributaire
des importations. Si le marché ne
peut plus satisfaire la demande de biens
vitaux, suite à une perturbation de l’approvisionnement,
on peut libérer les réserves
de produits convoités: le stockage est donc
un moyen d’action précieux d’approvisionnement
économique du pays. La
Confédération ne gère pas elle-même ces
stocks, mais délègue cette tâche aux entreprises
qui n’exploitent pas seulement les
stocks, mais qui produisent ou font le
commerce des marchandises qui doivent
être stockées. Les stocks sont donc intégrés
dans les réseaux de distribution habituels
et peuvent être rapidement mobilisés
en cas de besoin.
La Confédération définit quelles marchandises
doivent être obligatoirement
stockées. De plus, elle spécifie pour combien
de temps les stocks doivent couvrir
les besoins moyens de la population
suisse. Toutes les entreprises qui importent
ces biens en quantité dépassant
Produit Besoins à couvrir 1
Alimentation
Sucre
3 mois
Riz
4 mois
Huiles et corps gras
4 mois
Café
3 mois
Blé tendre destiné aux humains
4 mois
Blé dur destiné aux humains
4 mois
Blé tendre à double destination
3 à 4 mois
Céréales fourragères
2 mois
(Oléo)protéagineux
2 mois
Engrais azotés
1/3 des besoins sur une période
de végétation 2
Energie
Essence
4,5 mois
Kérosène
3 mois
Diesel
4,5 mois
Mazout
4,5 mois
Mazout extraléger stocké à la place du gaz 3 4,5 mois
Barres d’uranium Pour recharger une fois 2 réacteurs 4
Produits thérapeutiques
Anti-infectieux à usage humain
− dosés pour la vente
− Principes actifs
Inhibiteur de la neuraminidase
Analgésiques et opiacés puissants
Vaccins
Anti-infectieux en médecine vétérinaire
Kits pour don du sang
Masques de protection FFP2 et FFP3
Biens industriels
Polyéthylène (PE) et additifs
un certain seuil ou sont les premières à les
commercialiser en Suisse doivent conclure
un contrat de stockage avec l’Office fédéral
pour l’approvisionnement économique du
pays (OFAE). Ces contrats définissent les
marchandises, la quantité, la qualité et le
3 mois
2 à 3 mois
Thérapie pour 25% de la population
+ prophylaxie pour le personnel de
santé pendant 40 jours
3 mois
4 mois
2 mois
3 mois
168 400 pce
81 tonnes
1
Les besoins à couvrir sont la période (en mois) pendant laquelle les quantités stockées doivent couvrir
les besoins moyens de la population suisse. Dans certains cas, les quantités sont exprimées en chiffres
absolus.
2
Les deux tiers restants sont couverts par les stocks existants chez les producteurs, importateurs,
commerçants, etc. et par l’azote disponible dans le sol.
3
Le mazout extraléger est stocké à titre supplétif pour le gaz naturel. Les consommateurs de gaz naturel
équipés d’une installation mixte peuvent être approvisionnés pendant 4,5 mois.
4
On stocke respectivement une recharge pour deux des quatre réacteurs nucléaires suisses.
lieu du stockage. A l’heure actuelle, ce sont
environ 300 entreprises qui gèrent des
stocks obligatoires. La valeur des stocks
suit les fluctuations du marché et se situe
actuellement à environ 2,5 milliards de
francs.
vsao /asmac Journal 1/21 23

Point de mire
Dans le cadre du stockage obligatoire, les
branches économiques concernées
peuvent fonder des organisations de droit
privé, chargées de ces réserves. Cinq organisations
chargées des réserves obligatoires
existent actuellement. Elles
couvrent presque tous les domaines du
stockage obligatoire. Ces organisations
gèrent des fonds de garantie qui servent à
couvrir les coûts liés au stockage. Les
fonds sont alimentés par les contributions
des importateurs ou des premiers à commercialiser
les biens relevant du stockage
obligatoire en Suisse. De plus, les organisations
chargées des réserves obligatoires
contrôlent sur mandat de la Confédération
si les entreprises chargées du stockage
respectent leurs obligations en la matière.
L’activité des organisations chargées
des réserves obligatoires est surveillée par
l’OFAE.
Outre le stockage obligatoire ordonné
par la Confédération, l’OFAE peut convenir
sur une base volontaire avec certaines
entreprises du stockage d’autres biens essentiels.
Grâce à cela, il est possible de
constituer des stocks pour des biens essentiels
pour l’approvisionnement pour
lesquels la demande est faible en temps
normal ou qui ne sont proposés que par un
nombre limité de fournisseurs (p. ex., granules
de plastique). Même si dans ce cas de
figure, il n’y a pas d’obligation de stockage,
les entreprises prennent les mêmes engagements
que ceux applicables au stockage
obligatoire.
L’assortiment actuel des marchandises
stockées ainsi que la couverture des
besoins sont résumés dans le tableau
page 23.
Plus de savon, mais des
médicaments
L’assortiment des marchandises stockées
obligatoirement a fortement évolué depuis
les années 1990. La Suisse stocke aujourd’hui
nettement moins de produits
pétroliers et alimentaires. Le stockage
obligatoire a été supprimé pour différentes
marchandises comme les métaux, les textiles
ainsi que les savons et lessives. Dans
le même temps, les produits thérapeutiques
ont gagné en importance. La Confédération
a notamment introduit un stockage
obligatoire pour certains virostatiques,
analgésiques et vaccins. Compte
tenu des expériences acquises pendant la
pandémie de COVID-19, il a également décidé
d’établir des stocks d’éthanol nécessaire
à la fabrication de produits désinfectants
et médicaments.
Pour de nombreux médicaments, les ruptures
de stock ont été de plus en plus fréquentes
au cours des dernières années, ce
qui a nécessité la libération de stocks obligatoires.
Cela ne concerne généralement
pas les produits novateurs et onéreux,
mais les principes actifs et produits finis
pour l’approvisionnement médical de
base. Ces problèmes d’approvisionnement
sont provoqués par une concentration de
la production des principes actifs et médicaments
en Asie ainsi que par des chaînes
logistiques fortement segmentées et donc
vulnérables. Par ailleurs, les possibilités
de compenser des ruptures de stock en
s’approvisionnant sur le marché sont quasi
inexistantes. Les médicaments plus anciens
qui sont retirés du marché et le
nombre d’autorisations de mise sur le
marché relativement faible en Suisse en
comparaison internationale restreignent
davantage l’assortiment. Finalement, les
entreprises industrielles suisses et les hôpitaux
ont fortement réduit les infrastructures
pour transformer les matières premières
en produits thérapeutiques commercialisables.
La libération plus fréquente
des réserves obligatoires est
symptomatique du développement de
l’approvisionnement en médicaments,
mais ne permet pas d’éliminer les risques
fondamentaux en matière d’approvisionnement.
Outre le fait d’assurer le stockage obligatoire,
la Confédération recommande
aux ménages privés de constituer des provisions.
Cela comprend en premier lieu
des denrées alimentaires qui se prêtent au
stockage pour une durée d’une semaine et
9 litres d’eau par personne. Les provisions
doivent correspondre aux habitudes alimentaires
et inclure ce que l’on consomme
normalement au quotidien. Sans oublier
les médicaments essentiels. Vous trouverez
d’autres informations sur les provisions
domestiques sur https://www.bwl.
admin.ch/bwl/fr/home/themen/notvorrat.html.
24
1/21 vsao /asmac Journal

vsao /asmac Journal 1/21 25

Parfaitement adaptés à la vie en altitude
grâce aux érythrocytes fusiformes:
les lamas à Machu Picchu (Pérou)
Un regard animal
sur les
érythrocytes
Augmenter l’hématocrite à court terme? Certains animaux en sont
capables. Ils disposent d’un réservoir d’érythrocytes et donc d’une sorte
d’outil de dopage intégré.
Prof. Prof. h.c. D r Max Gassmann, directeur de l’Institut de physiologie vétérinaire, Faculté Vetsuisse, et du
Zurich Center for Integrative Human Physiology (ZIHP), Université de Zurich
Photos: © Max Gassmann / màd
26
1/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
Vous le savez depuis vos études
en médecine humaine: l’hémoglobine
est emballée dans
les érythrocytes. Ceux-ci ont
une durée de vie de 120 jours. En cas de
manque d’oxygène, l’hormone érythropoïétine
(EPO) assure une maturation accélérée
afin que le taux d’hématocrite
d’une personne en bonne santé, qui se situe
dans des conditions normales entre 35
et 52%, puisse être atteint. Vous êtes-vous
déjà demandé pourquoi l’hémoglobine
doit être emballée dans des érythrocytes,
pourquoi sa durée de vie est fixée à quatre
mois et pourquoi au cours de l’évolution,
le taux d’hématocrite physiologique n’a
pas été fixé à une valeur plus élevée pour
obtenir des performances physiques
maximales grâce à l’augmentation de l’apport
en oxygène que cela engendre?
Le taux d’hématocrite moyen chez les
mammifères se situe à un niveau similaire
de celui des humains. Chez certaines espèces
animales, la durée de vie des érythrocytes
est cependant de 60 à 160 jours.
Il n’y a pas de corrélation entre la taille
corporelle et le volume des érythrocytes.
L’éléphant et la souris ont des globules
rouges de la même taille. Les chèvres de
montagne possèdent de très petits érythrocytes.
Leur nombre est en conséquence
plus élevé. Les érythrocytes des
mammifères sont ronds, à l’exception des
camélidés. Chez le chameau et aussi le lama,
l’alpaga, la vigogne et le guanaco, ils
sont fusiformes. Cette forme fusiforme
chez le chameau s’explique probablement
par le fait que les érythrocytes fusiformes
présentent une grande résistance osmotique,
ce qui est nécessaire lorsque le chameau
n’absorbe pas de liquide pendant
plusieurs jours et qu’il boit soudain de
l’eau en grande quantité. Chez les camélidés
du Nouveau Monde, qui vivent à haute
altitude, on s’explique la forme fusiforme
avec le meilleur passage du plus grand
nombre d’érythrocytes par les capillaires.
Sang bleu et cuivre
Contrairement au mammifère, les érythrocytes
des reptiles, des oiseaux, des
amphibiens et des poissons sont nucléés.
Nous ne savons pas pourquoi. Alors que
tous les vertébrés emballent l’hémoglobine
dans les érythrocytes, un grand
nombre d’invertébrés transportent l’oxygène
soit sous forme dissoute ou liée dans
l’hémolymphe. L’hémoglobine n’est qu’un
colorant sanguin parmi de nombreux
autres capable d’absorber l’oxygène. De
plus, la molécule d’oxygène ne doit pas
obligatoirement être liée à un atome de
fer: l’hémocyanine, le colorant sanguin
bleu des arthropodes, se sert d’un atome
de cuivre. Par ailleurs, l’hémocyanine
flotte librement dans le plasma. Pourquoi
nous, les vertébrés, emballons-nous le colorant
sanguin dans les érythrocytes? Les
bonnes réponses seraient probablement
parce que l’hémoglobine libre en grande
quantité est toxique ou parce que l’hémoglobine
ne fonctionne pas parfaitement
sans le microenvironnement dans l’érythrocyte
(p. ex. oxydation incontrôlée de
l’hémoglobine ou absence de la liaison à
l’oxygène régulée par le 2,3-bisphosphoglycérate)
ou parce que l’hémoglobine libre
serait beaucoup trop visqueuse comparativement
à celle emballée dans les érythrocytes.
Pourtant, plus le taux d’hématocrite
augmente, plus la viscosité du sang sera
élevée. C’est probablement ce qui explique
pourquoi les humains et mammifères ne
présentent pas le taux d’hématocrite le
plus élevé possible qui permettrait une
performance physique maximale. Un sang
trop visqueux entraîne une dégradation
cardiovasculaire importante. Souvenons-nous
des jeunes cyclistes qui mouraient
d’un arrêt cardiaque soudain à
l’époque où le doping à l’EPO en était à ses
débuts.
Doping intégré
Mais comme il peut être judicieux de pouvoir
obtenir temporairement un hématocrite
plus élevé en cas de besoin (p. ex.
pour le combat ou la fuite), la nature a eu
l’idée de l’érythrocytose dite de travail. Le
cheval possède par exemple une rate capable
de stocker une réserve d’érythrocytes.
S’il doit fournir une performance de
travail, p. ex. galoper, le système nerveux
sympathique est activé, ce qui provoque
une contraction de la rate et donc une vidange
du dépôt d’érythrocytes. Cela permet
au cheval d’augmenter très rapidement
son hématocrite (et donc la capacité
de transport de l’oxygène) d’environ 50%.
On retrouve également cette propriété
chez les grands chiens, les phoques et probablement
bien d’autres espèces animales
qui n’ont pas (encore) fait l’objet d’analyses
dans ce sens.
Quel est le taux d’hématocrite optimal
qui permet une performance maximale?
Pour répondre à cette question, nous
avons modifié génétiquement une souris
de façon à ce qu’elle exprime de l’érythropoïétine
humaine de manière incontrôlée.
Et voyez le résultat: la lignée de souris en
résultant atteint un taux d’hématocrite de
80%! Le sang coule comme du miel liquide,
mais la production accrue de monoxyde
d’azote (NO) provoque une forte
vasodilatation et empêche en même temps
les complications thromboemboliques.
S’agit-il d’un modèle trop artificiel? Pas du
tout. Les taux d’hématocrite les plus élevés
jamais enregistrés chez l’homme
étaient ceux de trois Péruviens habitant
les côtes qui s’étaient rendus directement
dans une mine située à une altitude de
5400 m sans prendre le temps de s’acclimater.
On a alors mesuré des taux d’hématocrite
atteignant jusqu’à 91%! La saignée
immédiatement effectuée leur a sauvé la
vie. Mais revenons-en à la souris EPO: la
réduction progressive de l’hématocrite
sous mesure de la performance de travail a
montré que le taux d’hématocrite optimal
se situait à 68%. Il existe d’anciennes données
d’un fondeur finlandais qui avait dominé
la discipline dans les années 60 et
possédait un taux d’hématocrite constant
de 68%. Eero Mäntyranta (1937–2013) ne
s’était pas dopé comme on l’a longtemps
pensé, mais présentait une mutation du
gène récepteur de l’EPO qui le rendait hypersensible
à l’EPO endogène. Comme il
était adapté à cette viscosité sanguine accrue
depuis la naissance, il ne présentait
pas de symptômes cardiovasculaires. Il
était donc un mutant. Imaginez que vous
apparteniez à un jury sportif et que vous
deviez décider s’il a le droit de prendre le
départ. Quelle serait votre décision?
L’athlète d’exception Eero Mäntyranta faisait
vraiment exception: une mutation génétique lui
procurait un avantage
vsao /asmac Journal 1/21 27

Point de mire
Antipsychotiques
d’action prolongée
Malgré leur mauvaise réputation, les médicaments d’action prolongée
sont intéressants, en particulier dans le traitement de la schizophrénie.
Notamment compte tenu de l’observance insuffisante. Ils ne doivent
cependant être administrés qu’en accord avec le patient.
Jérémie Gauch, Centre Hospitalier Universitaire de Clermont-Ferrand;
Nicolas Franck, Centre Hospitalier Le Vinatier Bron
Ala suite de la découverte de la
chlorpromazine [1], des
formes retard (dites antipsychotiques
dépôt) ont été commercialisées
à partir de 1966. Leur indication
principale a longtemps été le refus de
traitement, dans un contexte de soins
contraints. Les pratiques tendent à changer
et à placer le patient en tant qu’acteur
de ses soins [2, 3], interrogeant le recours
à cette modalité d’administration.
Classification des neuroleptiques
Plusieurs classifications cliniques se sont
succédé, celle de Bobon et al. [4] différencie
les effets antidélirant, antiautistique,
ataraxique (sédatif), antimaniaque, adrénolytique
et extrapyramidal.
Une approche pharmacologique distingue
quatre classes principales d’antipsychotiques
de première génération
(APG) et six classes pour les antipsychotiques
de seconde génération actuellement
commercialisés en Suisse. Les antipsychotiques
de seconde génération ont un
moindre impact extrapyramidal et un effet
dit antidéficitaire, du fait d’un mode d’action
plus spécifique, mais ces effets restent
variables d’une molécule à l’autre [5].
Les antipsychotiques disponibles
sous forme dépôt en Suisse sont reportés
dans le tableau suivant.
Le pamoate d’olanzapine (Zypadhera,
forme retard de l’olanzapine) est disponible
en France, mais n’est pas commercialisé
en Suisse.
Les trois objectifs principaux d’un traitement
par antipsychotiques sont:
– la réduction des symptômes afin de limiter
la souffrance directe engendrée et le
risque auto ou hétéroagressif;
– l’amélioration de la qualité de vie et du
niveau de fonctionnement favorisant le
rétablissement;
– une limitation des effets indésirables.
Observance
L’étude CATIE a montré que l’observance
n’est pas bonne chez les patients atteints
de schizophrénie. Au mieux, le taux d’arrêt
est de 64% à 18 mois avec l’olanzapine,
au prix d’une mauvaise tolérance métabolique.
Le taux d’arrêt de certains antipsychotiques
atteint 80% [6, 7, 8]. L’observance
dans le trouble bipolaire est meilleure
que dans la schizophrénie. Environ 60%
des patients restent observants après deux
ans [9].
Les outils de la réhabilitation psychosociale,
dont la psychoéducation, augmentent
l’insight. L’amélioration de l’insight
est favorable à l’observance. Elle est
corrélée avec une réduction du recours à
l’hospitalisation et avec une meilleure
qualité de vie.
Spécificités des antipsychotiques
retard
L’indication des formes d’action prolongée
ne diffère pas de celle des formes orales.
Les formes retard ne jouissent pas d’une
bonne réputation du fait de leur utilisation
antérieure à haute dose chez des patients
non observants [10]; 96% des cliniciens les
réservent aux schizophrénies au long
cours, seuls 40% les utilisant pour traiter
les premiers épisodes psychotiques [11].
Le tableau suivant (adapté de [10]) résume
les avantages et les inconvénients
des traitements d’action prolongée.
Schizophrénie et premier épisode
psychotique
Suite à un premier épisode psychotique, la
WFSBP (2013) recommande la poursuite
pendant au moins six mois de l’antipsychotique
ayant permis le traitement de la
phase aiguë. Les rechutes ont principalement
lieu pendant la première année [12].
En lien avec une inobservance, elles sont
constatées pour 78% des cas au cours de la
première année et 96% durant la seconde
[13].
Une analyse de la cohorte nationale
finlandaise a mis en évidence une diminution
significative du taux de réhospitalisation
avec les antipsychotiques retard par
rapport à la forme orale [14]. La forme retard
semble aussi permettre un meilleur
contrôle des symptômes [15]. Il est possible
que les formes retard présentent une
meilleure tolérance globale [16].
Traitement au long cours
La schizophrénie se caractérise par la persistance
de symptômes au-delà de six mois
après un premier épisode psychotique
traité (DSM-5).
vsao /asmac Journal 1/21 29

Point de mire
DCI Forme orale Spécialité Posologies
disponibles
Décanoate de
zuclopenthixol
Décanoate de
flupentixol
Décanoate
d’halopéridol
Tableau 1
Fréquence d’injection
Indikation
Zuclopenthixol Clopixol dépôt 200 mg/ml mensuelle Troubles psychotiques et
agitation psychotique
Flupentixol Fluanxol dépôt 20 mg/ml,
100 mg/ml
Haloperidol Haldol décanoas 50 mg/ml,
100 mg/ml
Rispéridone Rispéridone Risperdal Consta 25 mg, 37,5 mg,
50 mg
Palipéridone
Palipéridone
Aripiprazole
Palipéridone/
Rispéridone
Palipéridone/
Rispéridone
Palipéridone/
Aripiprazole
Xeplion
Trevicta
25 mg, 50 mg,
75 mg, 100 mg,
125 mg, 150 mg
175 mg, 263 mg,
350 mg, 525 mg
mensuelle
mensuelle
toutes les deux
semaines
mensuelle
trimestrielle
Troubles psychotiques aigus
et traitement d’entretien
Episode maniaque aigu
Schizophrénies et autres
troubles psychotiques
Episodes maniaques aigus
Certains troubles du
comportement chez l’enfant
ou l’adolescent
Abilify Maintena 300 mg, 400 mg mensuelle Episodes maniaques aigus
du trouble bipolaire de type I
Schizophrénie
Il n’existe pas dans la schizophrénie en général
de preuve robuste d’une supériorité
de la forme retard des antipsychotiques
par rapport à la forme orale, que ce soit en
termes de tolérance, d’efficacité, d’arrêt
des soins, de syndrome extrapyramidal,
d’augmentation de la prolactinémie, de
prise de poids ou de taux de rechute [17].
Les formes injectables sont associées à
une moindre fréquence des consultations
[18] et à une réduction de l’alliance thérapeutique
[19].
Trouble bipolaire
Deux antipsychotiques disponibles sous
forme retard (rispéridone et aripiprazole)
ont une faible efficacité ou un faible niveau
de preuve dans la protection primaire
des épisodes dépressifs (WFSBP, [20]). La
rispéridone semble intéressante dans les
troubles bipolaires à cycles rapides qui ont
résisté à la bithérapie [20]. Lorsque l’observance
est favorable, un traitement injectable
n’a pas d’intérêt particulier [21].
Conclusion
Les traitements injectables font partie de
l’arsenal thérapeutique. Ils ne jouissent
pas d’une réputation unanimement favorable.
Leur utilisation présuppose un
choix actif de la personne concernée quant
au recours à cette forme galénique. Ils ont
un intérêt pour prévenir partiellement
l’inobservance au cours des années qui
suivent un premier épisode psychotique.
Dans la schizophrénie, ils ne sont pas supérieurs
au traitement per os en termes
d’efficacité. Leur indication dans le trouble
bipolaire est marginale.
Imposer une forme de traitement ou
une autre nuit tant à l’alliance thérapeutique
qu’à l’investissement dans les soins.
Il faut inclure le patient dans les décisions
qui le concernent en s’appuyant sur une
information claire et complète et sur des
séances de psychoéducation.
Bibliographie
1 Laborit H, Huguenard P,
Alluaume R. Un stabilisateur
neurovégétatif, le 4560RP. Presse
Médicale. 1952; 60: 206–208.
2 Favrod J, Maire A, Rexhaj S,
Nguyen A. se rétablir de la
schizophrénie, 2e édition,
Elsevier-Masson, Issy-les-Moulineaux,
2015.
3 Franck N. Traité de réhabilitation
psychosociale, Elsevier-
Masson, Issy-les-Moulineaux, 2018.
4 Bobon J, Pinchard A, Collard
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neuroleptics, with special reference
to their antimanic, antiautistic, and
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and D2 Receptor Occupancy of
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9 Crowe M, Porter R, Inder M,
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Effectiveness of interventions to
improve medication adherence in
bipolar disorder: Australian & New
30
1/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
Avantages
Pas de prise quotidienne
Observance connue avec sécurité de l’administration
Permet aux professionnels de santé d’être alertés et
d’intervenir
Moins d’effet rebond ou de rechute rapide
Répond au problème d’observance partielle
S’il y a une rechute, elle est due à une autre cause que
l’inobservance
Diminution du risque de surdosage (délibéré ou non)
Diminution du taux de rechute
Inconvénients
Titration lente
Augmentation des délais pour arriver à l’équilibre
(taux plasmatiques)
Moins de flexibilité pour l’ajustement des doses
Apparition retardée des effets indésirables
Douleur au point d’injection
Charge du déplacement régulier des patients ou des soignants
pour l’administration
Nécessité de refroidir la forme injectable de la rispéridone
Stigmatisation des injections
Diminution des effets indésirables gastro-intestinaux et
absence de premier passage hépatique
Biodisponibilité plus stable
Corrélation plus stable entre dosages et niveaux plasmatiques
Diminution des pics plasmatiques
Amélioration de l’évolution des troubles
Amélioration de la satisfaction du patient et du clinicien
Contact régulier entre patient et soignant
Tableau 2
Bibliographie (suite)
Zealand Journal of Psychiatry.
Published online January 5, 2012.
doi:10.1177/0004867411428101
10 Brissos S, Veguilla MR,
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11 Geerts P, Martinez G,
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12 Alvarez-Jimenez M, Wade
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measure the components of
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14 Tiihonen J, Haukka J,
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doi:10.1177/0004867415617657
vsao /asmac Journal 1/21 31

Point de mire
La peau de
donneur
comme substitut
temporaire
Chaque année, la peau d’environ 500 donneurs atterrit à Beverwijk aux
Pays-Bas. Elle y est traitée et stockée pour être distribuée aux patients
dans toute l’Europe.
L’interview avec Bert Mensink, Operational Manager Skin Department ETB-BISLIFE Multi Tissue Center,
a été conduite par Anna Wang, membre de la rédaction du Journal asmac.
Qu’est-ce que la peau de donneur?
Bert Mensink: La peau de donneur
est une couverture idéale
sous laquelle la brûlure ou la plaie peut
guérir. Cela est dû à l’effet angiogénique
ou de granulation de la peau de donneur.
Grâce à cette propriété, la peau de donneur
est aussi parfaitement adaptée pour le
traitement de plaies chroniques ou
d’autres plaies à problème. Plus de 45 années
d’expérience avec la peau de donneur
dans des centres des grands brûlés ont
montré qu’elle était efficace comme pansement
temporaire en cas de brûlures.
Qu’est-ce que l’ETB-BISLIFE Multi
Tissue Center?
L’ETB-BISLIFE Multi Tissue Center (anciennement
Euro Skin Bank) traite et
conserve la peau de donneur humaine qui
est utilisée pour traiter les patients souffrant
de brûlures ou d’autres plaies complexes
ou chroniques.
En plus de la peau, nous conservons et
stockons du tissu oculaire, du tissu cardiovasculaire
et du tissu musculosquelettique.
Tous proviennent de donneurs humains.
Nous sommes une organisation
d’utilité publique qui s’engage pour que les
tissus puissent être mis à disposition des
médecins à des fins de transplantation.
A Beverwijk, on ne stocke pas seulement de la peau de donneur, mais aussi d’autres tissus qui sont
mis à disposition pour des transplantations dans toute l’Europe.
Photos: màd
32
1/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
Comment traite-t-on de la peau de
donneur humaine?
En moyenne, nous obtenons 3500 cm 2 de
peau d’un donneur humain. La peau est
amenée dans notre usine de Beverwijk et
conservée dans une solution de glycérine à
85%. Ensuite, dès que la fondation néerlandaise
des transplantations a donné son
feu vert, elle est emballée. Celle-ci procède
préalablement à une vérification minutieuse
du contexte médical et social ainsi
que de la sérologie. Cela dans le but de garantir
la sécurité de la peau de donneur.
Si tous les résultats sont positifs, la
peau est retirée de la solution de glycérine,
nettoyée des bords irréguliers et coupée en
bandes propres de 50 à 300 cm 2 . La quasi-totalité
de la peau est ensuite cisaillée
pour obtenir une plus grande surface et
permettre à l’exsudat de la plaie de la traverser.
Ensuite, la peau est enroulée et déposée
dans un conteneur qui est à nouveau
rempli avec une solution de glycérine à
85%, étiquetée et stockée dans un réfrigérateur.
La solution de glycérine a des propriétés
antibactériennes et antivirales, ce qui
offre une durée de stockage de trois ans.
Les restes de peau sont envoyés pour
un examen microbiologique. Si ces résultats
sont négatifs, la peau peut être distribuée.
Tout ce processus dure cinq à six mois.
En moyenne, nous traitons la peau
d’environ 500 donneurs par année. Elle
est traitée et conservée, puis distribuée
dans toute l’Europe, y compris en Suisse.
Réduit la douleur, assure une guérison rapide et réduit le risque de cicatrice: la peau de donneur
comme pansement biologique en cas de brûlures.
Comment est-elle utilisée pour
des brûlures?
La peau de donneur peut être utilisée pour
des brûlures de deuxième ou troisième degré.
Elle sert de pansement biologique
pour traiter les brûlures de deuxième degré.
La peau de donneur permet de considérablement
réduire les douleurs et sert de
substitut temporaire pour la peau endommagée.
Elle forme une croûte qui permet à
la peau ainsi protégée de se régénérer.
Cette croûte sèche et tombe ensuite. Le
traitement réduit fortement le risque de
formation de cicatrices hypertrophiques.
Une autre application est le recouvrement
double en cas de brûlures de troisième
degré («Sandwich Grafting»). Après
avoir retiré la peau nécrotique, un greffon
de peau (autologue) est transplanté sur la
plaie. La peau de donneur est ensuite
posée par-dessus comme protection. Le
greffon de peau autologue peut ainsi
croître sans être perturbé. La peau de
donneur peut aussi servir à améliorer le
lit de la plaie lors de brûlures de troisième
degré et servir de traitement préliminaire
pour une transplantation autologue ultérieure.
vsao /asmac Journal 1/21 33

Point de mire
Plantes vivrières
sur glace
Dans le Grand Nord se trouve la banque de semences qui est le
dépositaire de toutes les banques de gènes du monde. L’objectif est de
contrecarrer le déclin de la diversité des cultures.
Jeffrey Walter, responsable de la communication, Crop Trust
Photo: màd
La diversité des plantes vivrières
constitue la base de notre agriculture.
Au cours des 10 000
dernières années, les agriculteurs
(plus tard avec le soutien des cultivateurs)
ont créé une diversité de plantes
vivrières d’apparence infinie. Dans le processus
d’adaptation aux importantes
contraintes et variations écologiques, des
milliers de variétés ont émergé à partir des
différentes plantes vivrières, chacune dotée
de caractéristiques génétiques et physiques
uniques. Outre les variétés de
plantes que l’on trouve sur les champs
agricoles dans le monde entier, il existe
d’innombrables variétés sauvages qui ont
survécu dans la nature et se sont adaptées
à des environnements plus rudes.
Cette diversité peut sembler infinie.
Elle ne l’est cependant de loin pas. Un grand
nombre de ces plantes ont disparu au cours
des 50 dernières années. Et la tendance se
confirme à cadence accélérée. Au fil du
temps, la pression résultant du changement
climatique, les pratiques agricoles
modernes et nuisibles ainsi qu’une mauvaise
gestion des sols ont contribué à réduire
la diversité de nos plantes vivrières.
Même si ce recul passe souvent inaperçu,
de nombreuses plantes vivrières essentielles
sur la planète sont menacées d’extinction
en raison de la perte de diversité
génétique.
La nourriture de demain
La diversité des plantes vivrières constitue
la base de nos systèmes alimentaires. Sans
accès libre et complet à cette diversité, les
scientifiques et agriculteurs ne disposeront
plus de la matière première nécessaire
pour garantir que nos systèmes alimentaires
soient en mesure de s’adapter à
un changement climatique rapide à l’avenir.
Compte tenu de la population mondiale
qui devrait avoisiner les 9 milliards
d’humains jusqu’en 2050, la diversité des
plantes vivrières est décisive pour la sécurité
alimentaire. Elle protège également
nos aliments contre le changement climatique
du fait que nos plantes vivrières
peuvent s’adapter aux futures contraintes
et conditions climatiques. Elle est aussi la
clé pour créer des variétés qui réduisent la
destruction de l’environnement, présentent
une meilleure valeur nutritive et
rendent les systèmes agricoles plus durables.
Au-delà de ça, elle est aussi un instrument
pour combattre l’extrême pauvreté,
étant donné que la croissance économique
dans les pays en développement
dépend de la croissance de l’agriculture. Et
la diversité des plantes permet aux cultivateurs
de développer des plantes à plus
grand rendement qui sont de meilleure
qualité et plus profitables.
Compte tenu de ces effets de grande
portée, nous ne pouvons rester passifs face
au recul de la diversité des plantes. Le Crop
Trust est la seule organisation au monde
qui a pour tâche de conserver la diversité
des plantes du monde entier dans un système
efficace et global pour garantir la sécurité
alimentaire à l’avenir. Il a été fondé
en 2004 par le Traité international sur les
ressources phytogénétiques pour l’alimentation
et l’agriculture (ITPGRFA), sur mandat
du CGIAR (Consultative Group on International
Agricultural Research), le plus
grand réseau mondial des instituts de recherche
agronomique. Initialement, le
Crop Trust avait son siège à Rome aux côtés
de l’Organisation des Nations Unies pour
l’alimentation et l’agriculture (FAO). En
2012, il a déménagé à Bonn. Il est actuellement
dirigé par Stefan Schmitz qui a été
nommé directeur exécutif en janvier 2020.
Banques de gènes nationales
et internationales
Les banques de gènes constituent le cœur
du travail du Crop Trust. Une banque de
gènes permet de conserver ex situ des
échantillons des variétés de plantes. C’està-dire
qu’elles sont stockées de façon systématique
et pour une viabilité à long
terme. Elles contiennent des milliers
d’échantillons, ou accessions, dans des
installations de pointe sous la garde de
spécialistes qui soignent chacune des accessions.
Aujourd’hui, presque chaque
pays entretient une banque de gènes nationale.
En outre, il existe une série de
banques de gènes internationales, comme
p. ex. celle sous la direction des centres
CGIAR qui assurent et distribuent ensemble
la plus grande collection de variétés
de plantes vivrières du monde. La FAO
estime que ce sont entre-temps plus de
7,4 millions d’accessions qui sont conservées
ex situ dans plus de 1750 établissements
dans le monde. Pour les plantes
vsao /asmac Journal 1/21 35

Point de mire
Plus qu’un grenier arctique: la banque de semences à Spitzberg est le symbole de la conservation de la diversité des plantes et de la collaboration
internationale.
vivrières capables de résister à un monde
en mutation, le chemin vers des variétés
perfectionnées commence dans la banque
de gènes.
Le Crop Trust a été fondé pour renforcer
un système de conservation global rationnel,
efficace et financièrement stable
pour protéger la diversité des plantes
vivrières par le biais du réseau mondial de
banques de gènes. Le Crop Diversity Endowment
Fund, qui est géré par le Crop
Trust, constitue le cœur du système global.
Chaque année, une partie de la fortune
de la fondation est versée pour soutenir
la conservation et la gestion de collections
importantes de diversité végétale
des banques de gènes dans le monde. Les
moyens soutiennent le système global par
trois piliers: banques de gènes nationales,
banques de gènes internationales et le
Svalbard Global Seed Vault.
Les plantes sauvages doivent
aussi être conservées
La banque de semences qui se trouve sur
l’île de Spitzberg dans l’archipel du Svalbard
est le coffre-fort pour les banques de
gènes du monde entier. Des milliers d’accessions
sont reproduites chaque année et
envoyées dans la banque de semences pour
y être conservées durablement. La banque
de semences qui est gérée dans le cadre
d’une convention tripartite entre le Crop
Trust, le Nordic Genetic Resource Center
(NordGen) et le ministère norvégien de
l’agriculture n’est pas seulement un grenier
arctique pour la diversité végétale mondiale,
elle est aussi un symbole de l’importance
de la diversité végétale et des possibilités
de la collaboration internationale.
Outre le soutien financier des banques
de gènes par le fonds de dotation, le Crop
Trust gère dans le monde entier des projets
pour assurer la diversité des plantes
vivrières. Par exemple le Crop Wild Relatives
Project, un projet global d’une durée
de dix ans, qui a été lancé en 2011. Il collabore
avec des partenaires dans le monde
entier pour rassembler, conserver et exploiter
des espèces apparentées de plantes
vivrières. Le but est de redonner une base
solide à nos plantes vivrières un peu gâtées,
cela grâce aux propriétés de leurs
cousines sauvages habituées à la sécheresse.
Le projet «Seeds for Resilience» a été
récemment lancé. Il soutient cinq banques
de gènes nationales en Afrique qui
conservent leurs collections de semences
et les partagent avec les agriculteurs et
scientifiques pour améliorer la sécurité
alimentaire dans leurs régions. Le Crop
Trust abrite aussi la plate-forme Genesys
PGR, une base de données en ligne librement
accessible et contenant des informations
sur plus de 4,1 millions d’accessions
dans les banques de gènes du monde entier.
Une fois que la diversité végétale est
perdue, elle l’est pour toujours. Au vu des
tendances actuelles, nous ne pouvons pas
rester les bras croisés face à l’appauvrissement
de la diversité biologique. La protection
de la diversité des plantes vivrières est
une entreprise globale qui requiert l’appui
des particuliers, gouvernements et entreprises.
C’est la seule manière de garantir
notre sécurité alimentaire à l’avenir – de la
banque de gènes jusque sur la table.
36
1/21 vsao /asmac Journal

Fokus
Point de mire
Un syndrome
complexe
Certains individus tendent à accumuler des objets en tout genre.
Ce comportement pathologique s’accompagne souvent
d’autres troubles. D’après notre recherche, il trouve son origine dans
un traumatisme de la petite enfance.
Jean-Claude Monfort, psychiatre, psychogériatrie, directeur pédagogique de l’AFAR, Paris
Photo: © Adobe
Le syndrome de Diogène est l’appellation
donnée aux situations
d’entassement, de négligence
corporelle et de réclusion à domicile.
Les risques d’incendie et de décès,
de la personne comme des voisins,
peuvent conduire à des signalements aux
autorités. Ces risques et ces signalements
exercent une pression sur les professionnels.
Leurs interventions immédiates
peuvent paradoxalement aggraver les
risques.
Une signification
Avant d’aller plus loin dans la connaissance
de ce syndrome, il faut comprendre
son nom. Un syndrome est l’association de
plusieurs symptômes et Diogène est un
prénom. Diogène de Sinope est un philosophe
de l’antiquité grecque, né dans la
ville de Sinope, connu pour vivre avec un
minimum d’objets.
La philosophie des cyniques grecs
Diogène de Sinope est l’un des 300 élèves
d’une école de philosophie desservie par
son nom: la philosophie cynique [1]. Ils
s’appelaient cyniques, en référence au mot
«chien», car l’une de leurs valeurs est l’authenticité:
ils mordent avec les paroles.
Les cyniques grecs affichent et agissent
une philosophie du zéro objet, du zéro vêtement,
du zéro domicile, du zéro esclave.
Ils se détachent des objets, des possessions
et des propriétés. Ils s’abritent dans des
amphores (et non pas dans des tonneaux
dont l’invention est attribuée aux Gallo-Romains).
Ils s’allègent pour s’élever à
la recherche du divin dans l’humain: «Je
cherche un Homme.»
Une appellation paradoxale
Le prénom de ce philosophe ayant prôné le
vide a été posé sur du plein. L’auteur de
cette apparente absurdité est un Anglais,
Antony Clark. Dans un article intitulé
«Diogenes Syndrome», publié en 1975 dans
le journal The Lancet, ce médecin-gériatre
de Brighton a décrit 30 situations de personnes
âgées hospitalisées en urgence et
dont les domiciles étaient sales, avec une
odeur suffocante et encombrés [2].
Notre définition
Nous avons défini le syndrome de Diogène
comme un mode de vie comportant un critère
obligatoire et trois critères optionnels
[3]. Le point commun des syndromes de
Diogène signalés aux autorités est d’apparaître
comme «ayant besoin de tout» mais
sans aucune demande, c’est «la demande
de rien». Ce socle déconcertant est associé
à trois options, trois détachements ou trois
attachements extrêmes sur trois dimensions:
• la relation aux objets
(des entassements à risques),
• la relation au corps
(une négligence corporelle à risques) et
• la relation aux autres (l’effondrement
social du reclus médiéval ou du Hikikomori
japonais).
Des données étayées et validées
En matière de syndrome de Diogène, dans
un petit livre intitulé «La Psychogériatrie»
et portant le numéro 3333 de la collection
des «Que sais-je?» [4], j’ai dit tout et l’inverse
de tout au fil de ses six éditions. Neurologue,
j’attribuais les syndromes de Diogène
à la maladie d’Alzheimer. Devenu
psychiatre, je pensais que les maladies
psychiatriques étaient la cause de ces syndromes.
Gériatre, j’ai attribué les diogénisations
à une accumulation de maladies.
Déconcerté et confus, j’ai décidé d’arrêter
de faire la girouette. Il était devenu urgent
de se poser et de réfléchir. Ce qui a suivi,
nous le devons à l’expérience acquise dans
notre petite unité de psychogériatrie au
Centre Sainte-Anne, à Paris sur la rive
gauche. Ouvert en 2003, ce dispositif territorial
a été dédié aux situations hors
normes, avec zéro solution, dont personne
ne veut, trop psychiatriques pour les gériatres,
trop gériatriques pour les psychiatres.
Dès la première année de fonctionnement,
nous avons eu la surprise de
constater la fréquence des situations Diogène.
Elles représentaient 13% des situations
qui nous étaient adressées. C’est là
que nous avons construit nos critères opérationnels
du syndrome de Diogène.
Pour éviter les morts, nous avons dû
changer notre regard et notre approche
des situations Diogène. Cette expérience
nous a amenés vers la réalisation de deux
études conduites sur un territoire délimité
de la ville de Paris. La première, rétrospec-
vsao /asmac Journal 1/21 37

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Point de mire
tive sur 120 dossiers, a été publiée en français
en 2010 [3]. La deuxième, prospective
concernant 50 personnes vues consécutivement,
a été publiée en anglais en 2017
[5].
Le syndrome de Diogène n’est pas
une maladie
Nos deux études ont donné les mêmes résultats.
Une personne sur deux n’a pas de
maladie qui pourrait expliquer la situation.
Ce syndrome est un mode de vie appartenant
à la condition humaine. Il a été
décrit dans la bible, les mythes, les légendes.
Les artistes l’ont mis en image
sous forme de tableaux et de sculptures.
Les écrivains en ont fait des personnages
de romans. Plus près de nous, et encore actuellement,
les journalistes et les médias
nous les restituent dans la rubrique des
faits divers.
Les interactions entre le génome
et les traumatismes
Universel, transculturel et parfois transgénérationnel,
le syndrome de Diogène est
expliqué aujourd’hui par la complexité de
l’exposome [6]. Nous avons développé
l’hypothèse que la genèse de ce syndrome
aurait pour dénominateur commun un
psychotraumatisme inattendu: une naissance
au paradis suivie d’un passage en
enfer. Cette condition est nécessaire pour
qu’un adulte puisse se diogéniser, mais
bien évidemment tous les enfants ayant
traversé cette période traumatique ne sont
pas destinés à se diogéniser. Si notre hypothèse
devait se vérifier, les professionnels
qui accompagnent les situations Diogène
pourraient se considérer comme des experts
en psychotraumatologie de la toute
petite enfance.
Plus de place pour vivre: le syndrome de Diogène désigne les situations d’entassement, d’isolement
social et de négligence corporelle.
Les maladies associées au
syndrome de Diogène
Ces maladies sont des maladies neurologiques
(baisses des performances cognitives
apparentées aux maladies d’Alzheimer)
et des troubles de la santé mentale
(dissociation schizophrénique, phobie sociale,
TOC). La cause de ces maladies?
Elles pourraient être l’une des conséquences
des interactions entre le génome
et ce passé psychotraumatique très particulier.
Faudrait-il parler de maladies d’apparition
tardive (late onset disease)? Notre
préférence va à l’idée de maladies de «révélation
tardive». Réputées irréversibles,
neurologiques ou psychiatriques, l’évolution
de ces maladies peut se révéler réversible
au point de poser de nouvelles questions.
Ces évolutions et le concept d’exposome
sont des incitations à revisiter la légitimité
de la dénomination de «maladie».
Au-delà du syndrome de Diogène, il serait
probablement judicieux de remplacer le
vocable «maladie d’Alzheimer» par celui
de «syndromes Alzheimer». Il y aurait ainsi
plus de place pour voir la personne derrière
le syndrome. Plus d’espace aussi pour
retrouver sa capacité de penser et comprendre
la diversité des causes, des interactions
et des approches thérapeutiques
[7].
Les interventions auprès des
personnes ayant un syndrome de
Diogène
Elles nous exposent à d’autant moins de
risques qu’elles ont été précédées d’une
réflexion collective visant d’abord à préciser
la description de la situation. Viendront
ensuite la compréhension et l’évaluation
suivies d’une diversité d’actions,
dont l’absence d’action.
Les syndromes de Diogène sont les
situations les plus difficiles à
dénouer
Sur un territoire donné, si un collectif de
professionnels a réussi à dénouer une situation
Diogène, alors il est probable qu’il
puisse résoudre les autres situations complexes
comme les maltraitances à enfant,
les violences sexuelles, les incestes ou les
conflits de voisinage ... Sur un territoire
géographique bien délimité, celui d’une
ville ou d’un canton, les situations Diogène
sont des chances pour apprendre à se
connaître et à mieux travailler ensemble.
Bibliographie
1. Paquet L. Les Cyniques Grecs: Le
livre de poche; 1992. 352 p.
2. Clark A N G, Mankikar G D, Gray I.
Diogenes syndrome. A clinical study of
gross neglect in old age. Lancet. 1975;15:
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2. Monfort J, Hugonot Diener L, Wong
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Diogène et les situations apparentées
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Psychiatrie du Vieillissement 2010;8(2):
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édition). Paris: P.U.F. (Collection Que sais-je
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et al. The early-life exposome: Description
and patterns in six European countries.
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7. Monfort J-C. Vieillir, risques et
chances: petit traité de psychogérontologie.
Paris: Lavoisier; 2015. 666 p.
vsao /asmac Journal 1/21 39

Point de mire
Quand les
cellules sont
surchargées
Les maladies de surcharge lysosomale sont un groupe de
maladies rares et complexes qui sont incurables, mais que l’on peut
en partie traiter. Plus leur détection est précoce, meilleures sont
les perspectives thérapeutiques.
Bianca Link 1,2 , Albina Nowak 3,4 , Marianne Rohrbach 1 , Laura Roose 3 , Georg Stettner 5
(Liste alphabétique des auteurs)
Les composants complexes des
cellules traversent des processus
physiologiques de stockage
et de recyclage. Plus de 40 enzymes
lysosomiaux y participent. Si ces
processus de recyclage ne fonctionnent
pas en raison de déficiences des enzymes,
il se produit une accumulation et un stockage
pathologiques de ces composants
cellulaires dans les lysosomes de certains
organes. Ces maladies de surcharge lysosomale
sont causées par des mutations
dans les gènes responsables des enzymes
lysosomiaux.
A quelques exceptions près, les maladies
de surcharge lysosomale sont à transmission
autosomique récessive (AR). Sur
le plan clinique, on trouve un tableau très
hétérogène tant en ce qui concerne l’âge
au début des symptômes (intra-utérin à
adulte) que les systèmes d’organes touchés
(p. ex. avec ou sans implication du
SNC). L’évolution clinique de ces maladies
rares que l’on peut en partie traiter est toujours
progressive et s’accompagne d’une
espérance de vie réduite. Le degré de gravité
dépend directement de la base moléculaire
génétique. Les options thérapeutiques
incluent, d’une part, les traitements
enzymatiques substitutifs (TES; administration
intraveineuse d’enzymes fabriqués
par des procédés biotechnologiques), la
transplantation de cellules souches hématopoïétiques
(TCSH, traitement enzyma-
tique substitutif endogène) et, d’autre
part, les traitements oraux de réduction
du substrat (TRS) et les traitements chaperons.
A ce jour, on dispose de huit produits
TES autorisés (FDA, EMEA et Swissmedic)
ainsi que de deux TRS et traitements
chaperons. Le mode d’administration
hebdomadaire ou toutes les deux semaines
à vie et les coûts élevés du traitement
sont les principaux inconvénients
des TES. La TCSH est le traitement de
choix pour au moins une maladie de surcharge
lysosomale. Comme ni les TES ni
les TRS sont en mesure de passer la barrière
hémato-encéphalique, il n’est pas
possible de traiter efficacement les maladies
de surcharge lysosomale principalement
associées à des symptômes émanant
du système nerveux central. A ce titre, les
études sur la thérapie génique actuellement
en cours sont une source d’espoir. Le
suivi de patients atteints d’une maladie de
surcharge lysosomale est toujours interdisciplinaire
et relève, compte tenu de la
complexité, de la médecine hautement
spécialisée dans les centres universitaires.
Dans cet article, nous présentons les
quatre maladies de surcharge lysosomale
les plus fréquentes (tableau 1) dans le but
de sensibiliser les médecins, étant donné
que le succès du traitement dépend de la
détection précoce au cabinet, d’un diagnostic
et traitement rapides.
La maladie de Pompe
La glycogénose de type 2 (maladie de
Pompe) est une maladie de surcharge lysosomale
avec des symptômes principalement
musculaires. Les mutations sur le
gène GAA entraînent un déficit en enzyme
-glucosidase acide. Par la suite, le glycogène
intracellulaire ne peut être dégradé
en quantité suffisante et s’accumule. La
maladie de Pompe est une maladie très
rare qui touche moins de 1/40 000 personnes.
L’activité enzymatique résiduelle de l’
-glucosidase détermine le degré de gravité
de la maladie. En cas de déficience complète
de l’enzyme ou d’activité résiduelle
de moins de 1 à 2%, elle survient déjà pendant
la période néonatale ou du nourrisson
(jusqu’à 12 mois) et provoque une cardiomyopathie
hypertrophique (voir illustration
1.A) potentiellement mortelle si
1
Département métabolisme et centre de recherche
pour l’enfant, Hôpital pédiatrique universitaire
Zurich
2
Clinique universitaire Balgrist, consultation
spécialisée interdisciplinaire pour les maladies
rares du squelette et du tissu conjonctif, Zurich
3
Clinique d’endocrinologie et de nutrition
clinique, Hôpital universitaire de Zurich
4
Service de médecine interne, Clinique psychiatrique
universitaire de Zurich
5
Centre neuromusculaire de Zurich et département
de neurologie pédiatrique, Hôpital
pédiatrique universitaire Zurich
vsao /asmac Journal 1/21 41

Point de mire
Maladie Enzyme(s) Diagnostic Hérédité Traitement spécifique
Pompe -glucosidase CK, analyse enzymatique,
génétique moléculaire
Fabry -galactosidase A Lyso-Gb3, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
MPS I -L-iduronidase Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
MPS II Iduronate-sulfatase Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
MPS III
MPS IV
MPS VI
Sulfamidase, alpha-Nacétylglucosaminidase
ou N-acétyltransférase
N-acétylglucosamine-6-
sulfatase ou N-acétylgalactosamine-6-sulfatase
-galactosidase ou
arylsulfatase B
Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
MPS VII -glucuronidase Urine GAG, analyse
enzymatique, génétique
moléculaire
Gaucher
-glucocérébrosidase
acide
Cellules de Gaucher dans
la ponction de liquide
céphalo-rachidien,
Chitinase, CCL18/PARK
analyse enzymatique,
génétique moléculaire
AR
XR
AR
XR
AR
AR
AR
AR
AR
TES (Myozyme®, alglucosidase alfa)
TES (Fabrazyme® Replagal®)
Chaperon (Galafold®, miglastat)
TES (Aldurazyme®, laronidase)
TCSH (uniquement chez des patients sans
symptômes SNC et de moins de 18 mois)
TES (Elaprase®, idursulfase)
TCSH (uniquement sur décision individuelle)
Essais cliniques
TES (Vimizim®, elosulfase alfa)
TES (Naglazyme®, galsulfase)
TES (MEPSEVII®, vestronidase)
TES (VPRIV®, velaglucerase et Cerezyme®, imiglucérase)
TRS (Zavesca®, miglustat et Cerdelga®, éliglustat)
Tableau 1: Diagnostic et traitement des maladies de surcharge lysosomale
AR, autosomique récessive; XR, x-chromosomique récessif; TES, traitement enzymatique substitutif; TCSH, transplantation de cellules souches
hématopoïétiques; TRS, traitements de réduction du substrat; GAG, glycosaminoglycane; Gb3, globotriaosylcéramide.
elle n’est pas traitée. De plus, on constate
une hypotonie musculaire sévère (syndrome
du «floppy baby») et une faiblesse
musculaire qui touche aussi les muscles
respiratoires. Une faiblesse oropharyngée
entraîne souvent un trouble de croissance.
Contrairement à cette manifestation
précoce (infantile-onset Pompe disease),
la maladie se manifeste après l’âge de 1 an
en cas d’activité enzymatique résiduelle
plus élevée (2 à 40%), souvent aussi à
l’adolescence ou à l’âge adulte (late-onset
Pompe disease). Une augmentation de
l’activité de la créatinine kinase (CK, une
enzyme musculaire) à l’analyse sanguine
et une faiblesse musculaire proximale
marquée peuvent être des indices. Pour la
forme tardive, les muscles respiratoires
sont aussi touchés. La faiblesse respiratoire
est souvent le premier symptôme de
la maladie et peut provoquer un trouble
respiratoire du sommeil. En cas de manifestation
tardive, le cœur n’est généralement
pas touché.
Un traitement enzymatique substitutif
(TES) a été développé pour traiter la maladie
de Pompe. Il ralentit la progression
de la maladie et permet, pour les formes
précoces, une régression rapide de la myopathie
hypertrophique. Cependant, le TES
ne guérit pas la maladie. Malgré le traitement,
les patients dont la maladie est survenue
précocement décèdent généralement
durant la première ou deuxième décennie
des suites de l’insuffisance respiratoire
et présentent, outre les symptômes
musculaires (hypotonie, faiblesse progressive,
dysfonctionnement bulbaire),
également une baisse des facultés cognitives
et une surdité neurosensorielle. Les
limites de l’efficacité du TES ont animé les
spécialistes à développer des TES de deuxième
génération plus efficaces ainsi
qu’une thérapie de substitution génique.
Ils se trouvent encore au stade des études
cliniques.
La maladie de Fabry
La maladie de Fabry a une incidence d’environ
1/40 000. Les variantes génétiques
pathogènes touchent le gène GLA qui code
pour l’-galactosidase A. L’absence ou l’activité
déficiente de l’enzyme provoque une
accumulation des gylcosphingolipides et
en particulier du globotriaosylcéramide
(Gb3). Le dépôt de Gb3 dans les cellules endothéliales
et parenchymateuses des reins,
du cœur et du système nerveux conduit à
un dysfonctionnement organique progressif
qui réduit l’espérance de vie. Les
troubles du rythme cardiaque constituent
la première cause de mortalité dans le
cadre de la cardiomyopathie de Fabry.
On distingue deux phénotypes cliniques:
1) Chez le phénotype classique, l’activité
enzymatique est totalement absente ou
42
1/21 vsao /asmac Journal

Point de mire
Maladie MPS I et MPS II MPS III MPS IV MPS VI
Habitus
Neurologique
Musculosquelettique
Viscéral
Cardiaque
Pulmonaire
ORL
Yeux
Traits grossiers du visage,
retard de croissance
Sténose spinale, hydrocéphalie,
syndrome du
tunnel carpien bilatéral,
évent. retard/aphasie
Cyphose/scoliose, contractures,
dysplasie et luxation
de la hanche, genua valga,
élargissement métatarsien/
métacarpien
Hépatosplénomégalie,
hernies (aine, nombril)
Epaississement des valves/
valvulopathies, troubles du
rythme
Troubles de la ventilation
obstructifs et/ou restrictifs,
trachéomalacie, infections
trachéobronchiques
récidivantes
Otite moyenne récidivante,
hypertrophie amygdalienne,
macroglossie, perte
de l’ouïe neurosensorielle
et combinée
Opacification cornéenne,
dégénérescence rétinienne,
atrophie du nerf
optique, glaucome
Chevelure dense Nanisme Nanisme
Retard/aphasie, hyperactivité,
agressivité, troubles
du rythme jour/nuit,
épilepsie, dysphagie
Contractures
Diarrhées récidivantes,
hépatosplénomégalie
modérée
Sténose spinale, hydrocéphalie,
syndrome du
tunnel carpien bilatéral
Cyphose/scoliose, pectus
carinatum, instabilité,
luxation de la hanche,
genua valga, élargissement
métatarsien
Comme MPS I
Sténose spinale, hydrocéphalie,
syndrome du
tunnel carpien bilatéral,
évent. retard/aphasie
Cyphose/scoliose, contractures,
dysplasie et luxation
de la hanche, genua valga,
élargissement métatarsien/
métacarpien
Comme MPS I
Aucune anomalie connue Comme MPS I Comme MPS I
Infections trachéobronchiques
récidivantes
Otite moyenne récidivante,
perte de l’ouïe neurosensorielle
et combinée
Comme MPS I
Comme MPS I
Comme MPS I Comme MPS I
Aucune anomalie connue Comme MPS I Comme MPS I
Tableau 2: Eventail des caractéristiques cliniques des mucopolysaccharidoses
très fortement réduite chez les individus
de sexe masculin (

Point de mire
1.A: Cardiomégalie hypertrophique chez le nourrisson avec infantile-onset Pompe. 1.B: Angiokératomes groupés au niveau du nombril chez un homme
atteint de la maladie de Fabry. 1.C: Garçon de 8 ans avec MPS I après TCSH. 1.D: Hépatosplénomégalie chez un garçon atteint de la maladie de Gaucher
avant le début du traitement enzymatique substitutif.
matiques (p. ex. physiothérapie, ergothérapie,
logopédie, orthèses, corsets, chaussures
orthopédiques) et traitements chirurgicaux
(contrôle de la croissance, correction
de l’axe, stabilisation de la colonne
vertébrale).
Un monitorage coordonné est nécessaire
chez les patients présentant un
risque élevé de difficultés pour l’intubation
et l’extubation, de compression de la
moelle épinière et d’évènements cardiaques.
Maladie de Gaucher
La maladie de Gaucher est déclenchée par
des variantes pathogènes dans le gène codant
la -glucocérébrosidase (GBA). L’incidence
générale est d’environ 1/40 000.
Celle-ci est cependant beaucoup plus élevée
chez la population juive ashkénaze avec
une incidence de 1/450 à 1/900. La GBA déficiente
provoque une accumulation de
glucocérébrosides dans les lysosomes de
macrophages, notamment dans la rate, le
foie et la moelle osseuse. Les manifestations
cliniques typiques couvrent un large
éventail et incluent l’hépatosplénomégalie
(voir illustration 1. D) et l’ostéonécrose, l’ostéoporose
et la cytopénie. Plus rarement
survient une neurodégénérescence progressive.
On distingue trois formes de la
maladie: le type 1 non neuropathique avec
manifestation viscérale et osseuse est le
plus fréquent (>90%). Les formes aiguës
(type 2) et chroniques-neuropathiques
(type 3) sont nettement plus rares. Elles se
caractérisent par une paralysie du regard
verticale, une spasticité, des crises convulsives
et une neurodégénérescence.
Les biomarqueurs chitinase, CCL18/
PARK oxystérole et glucosylsphingosine
(Lyso-Gb1) dans le sérum peuvent servir
au dépistage.
Grâce à la très bonne accessibilité des
macrophages dans le sang, le TES disponible
depuis 1990 est très efficace pour la
maladie de Gaucher de type 1, ce qui permet
aux patients d’avoir une vie quasiment
normale. Le TRS oral n’a jusqu’ici
pas été utilisé en raison des effets secondaires
importants. Une préparation de la
deuxième génération présente une meilleure
tolérance. Son utilisation est cependant
limitée par les interactions avec
d’autres médicaments, étant donné que la
dégradation de la préparation s’effectue
par le système du cytochrome P450 (CY-
P2D6). C’est pourquoi il faut procéder à
une analyse génétique du métabolisme du
CYP2D6 avant de commencer le traitement
et, le cas échéant, adapter la posologie.
Jusqu’ici, il n’existe hélas pas de traitement
efficace pour les formes neuropathiques
de la maladie.
Message à retenir
Les maladies de surcharge lysosomale
sont complexes et touchent différents systèmes
d’organes et les personnes de tous
âges. Pour un grand nombre de ces maladies,
on dispose de traitements qui influencent
favorablement leur cours. Afin
d’assurer le traitement causal et symptomatique,
il est impératif d’adopter une approche
interdisciplinaire, que ce soit en
pédiatrie ou dans la médecine adulte, sans
oublier de bien planifier la transition.
44
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Actualités en pneumologie:
Fibrose pulmonaire – diagnostic et nouvelles approches thérapeutiques
La détresse respiratoire
n’est pas une exclusivité
du COVID-19
Le tableau clinique et les conséquences des différentes fibroses pulmonaires se
ressemblent, mais pas les causes, le pronostic
et le traitement. Un traitement personnalisé nécessite un diagnostic précis et
une collaboration interdisciplinaire.
D r méd. Cristina Vital 1,2 , Prof. D r méd. Thomas Geiser 1 , D r méd. Sabina Guler 1
Photo: màd
Les fibroses pulmonaires ou
pneumopathies interstitielles
fibrosantes (interstitial lung disease,
ILD) comprennent un
groupe hétérogène de pathologies qui
provoquent des modifications inflammatoires
et fibreuses du parenchyme pulmonaire.
Malgré les similitudes cliniques et
morphologiques des différentes ILD, elles
présentent des différences significatives
en termes de cause, de pronostic et de
thérapie [1–3].
Environ 98 habitants sur 100 000 sont
touchés par une ILD, l’incidence tendant à
augmenter au cours des dernières années.
La fibrose pulmonaire idiopathique (idiopathic
pulmonary fibrosis, IPF) est la
pneumopathie interstitielle la plus fréquente,
mais compte malgré tout parmi les
maladies rares [4, 5].
Les différents sous-types d’ILD sont
représentés dans l’illustration 1. Les entités
surlignées peuvent évoluer comme
phénotype fibrosant progressif [6, 7].
Clinique et diagnostic
Un diagnostic précoce et correct est crucial
d’un point de vue pronostique et thérapeutique
pour les patients atteints d’une
ILD. Les patients présentent souvent des
symptômes non spécifiques. En cas de
dyspnée progressive et de toux sèche persistante,
il faut toujours envisager une ILD.
En plus des symptômes pulmonaires, il
faut rechercher des indices extrapulmonaires
d’une maladie rhumatologique (arthralgies,
arthrites, myalgies, altérations
cutanées, phénomène de Raynaud ou syndrome
de Sicca). Parmi les facteurs à
risque figurent le tabagisme, la prise de
certains médicaments (par exemple, la nitrofurantoïne,
le méthotrexate et l’amiodarone
[voir également www.pneumotox.
com]), l’exposition aux poussières inorganiques
et à l’amiante, et les expositions
organiques (par exemple, l’infestation de
moisissures, l’aviculture, l’agriculture),
qui peuvent provoquer une pneumonie
d’hypersensibilité.
A l’auscultation, on entend souvent
un crépitement basal, qui rappelle l’ouverture
d’une fermeture velcro (sclérosiphonie,
velcro crackles). Dans la fibrose
pulmonaire avancée avec hypoxémie
chronique, on constate parfois un hippocratisme
digital. La radiographie conventionnelle
du thorax peut également
fournir des indications quant à une ILD,
mais ne permet pas de l’exclure. La tomodensitométrie
thoracique haute résolu-
tion (TDM-HR) occupe une place importante
dans le diagnostic de l’ILD. La TDM-
HR permet de confirmer la fibrose pulmonaire
et de la classer en fonction de la
répartition des signes (réticulations, aspect
en verre dépoli, bronchectasie de
traction, aspect en nid d’abeille) [2, 3, 9,
10].
La pléthysmographie met généralement
en évidence un trouble obstructif de
la ventilation et une capacité de diffusion
du CO typiquement restreinte. Déjà lors
du test de marche de six minutes ou à la
spiroergométrie, il peut résulter une hypoxémie
à l’effort. Outre la gazométrie artérielle
(recherche d’une hypoxémie de
repos), la détermination de l’hémogramme,
de la CRP ou de la vitesse de sédimentation,
des paramètres rénaux et
hépatiques et une recherche sérologique
de la connectivite et des maladies auto-immunes
font partie du diagnostic de
1
Clinique universitaire de pneumologie, Hôpital
de l’île Berne
2
Clinique universitaire de médecine interne
générale, Hôpital de l’île Berne
vsao /asmac Journal 1/21 45

Perspectives
Pneumopathies interstitielles
(Interstitial lung disease, ILD)
Pneumopathie
interstitielle
idiopathique (PII)
Pneumonie
d’hypersensibilité
ILD auto-immune Sarcoïdose Autres ILD
Fibrose pulmonaire
idiopathique (FPI)
Pneumonie interstitielle
non-spécifique
idiopathique (PINS
Bronchiolite respiratoire
avec ILD
Pneumopathie interstitielle
desquamative
Pneumopathie organisée
cryptogénique
(POC)
Pneumopathie
interstitielle aiguë
ILD avec polyarthrite
rhumatoïde (RA-ILD)
ILD avec sclérose
systémique
ILD avec composantes
auto-immunes
ILD avec polymyosite
et dermatomyosite
ILD avec connectivite
mixte
Autres ILD avec
connectivite
– ILD médicamenteuse
– ILD d’exposition
– Lymphangioléiomyomatose
– Histiocytose cellulaire
de Langerhans
– ILD associée à une
vascularite
– Autres ILD rares
ILD inclassable
Illustration 1, selon [8]: Classification des pneumopathies interstitielles (en gras avec potentiel de phénotype fibrosant progressif)
l’ILD, même si les signes cliniques de
connectivite sont absents.
La bronchoscopie avec lavage bronchoalvéolaire
(LBA) peut exclure les
causes infectieuses et fournir des informations
précieuses sur le sous-type de la maladie
par une analyse de la différenciation
des cellules. Souvent, un examen histopathologique
du parenchyme pulmonaire
est nécessaire. Les échantillons peuvent
être obtenus par bronchoscopie, par cryobiopsie
transbronchique ou par chirurgie.
La norme de référence pour le diagnostic
de la fibrose pulmonaire est la présentation
devant un comité multidisciplinaire
de l’ILD, avec une discussion de cas
par des experts en pneumologie, radiologie,
pathologie et, si nécessaire, rhumatologie
[3, 11].
Approches thérapeutiques
Traitements non médicamenteux
Si un agent potentiellement déclencheur
peut être identifié comme étant la cause
de la pneumopathie (par exemple le tabagisme,
les médicaments pneumotoxiques,
l’antigène organique), il est impératif de
respecter une période de carence.
En cas d’hypoxémie de repos (p a
O 2
≤55 mmHg (7,33 kPa) ou p a
O 2
≤60 mmHg
(8 kPa) en cas d’hypertension pulmonaire
ou de polyglobulie), une oxygénothérapie
au long cours est indiquée. Certains patients
peuvent profiter d’une supplémentation
en oxygène à l’effort ou la nuit. Un
entraînement physique sous oxygénothérapie
peut par ailleurs aider à améliorer les
performances physiques. Une réadaptation
pulmonaire permet de contrôler les
symptômes et d’améliorer la qualité de vie.
Chez les jeunes patients ne présentant
pas de comorbidités pertinentes, la
transplantation pulmonaire est une option
qui doit être discutée en cas d’absence
de contre-indications et de progression
de la maladie. Advanced care et les
approches de la médecine palliative
peuvent également apporter un soutien
essentiel aux personnes concernées et à
leurs proches.
Traitement médicamenteux
Les ILD inflammatoires telles que les ILD
associées à la connectivite, les pneumonies
d’hypersensibilité et les sarcoïdoses
font généralement l’objet d’un traitement
immunomodulateur (par exemple avec des
glucocorticoïdes, du cyclophosphamide,
du mycophénolate mofétil, de l’azathioprine,
du rituximab ou du tocilizumab).
Contrairement aux ILD inflammatoires,
les immunosuppresseurs sont potentiellement
nuisibles pour les patients
atteints d’IPF. Au cours des dernières années,
le traitement de l’IPF avec les substances
antifibrotiques pirfenidon (Esbriet®)
et nintédanib (Ofev®) a fait ses
preuves. Les deux médicaments freinent
la détérioration de la fonction pulmonaire
(CVF) d’environ 50% chez les patients atteints
d’IPF. Les analyses post hoc des
études d’autorisation de mise sur le marché
ont par ailleurs mis en évidence un
avantage en termes de survie et un risque
réduit d’exacerbations chez les patients
atteints d’IPF sous antifibrotiques [12–16].
46
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Illustration 2: TDM du thorax chez une patiente
atteinte d’une fibrose pulmonaire associée à
une arthrite rhumatoïde
Images axiales apicales (A) et basales (B) avec
réticulations, bronchectasie de traction et
modifications en nid d’abeille
Les principaux effets secondaires du pirfenidon
sont les nausées, les vomissements
et la photosensibilité. Le traitement par
nintédanib s’accompagne souvent de diarrhées
qui peuvent généralement être
contrôlées par une adaptation du régime
alimentaire et un traitement symptomatique.
De plus, les paramètres hépatiques
doivent être régulièrement contrôlés chez
les patients sous traitement antifibrotique
[17, 18].
Depuis l’été 2020, le nintédanib est
aussi autorisé pour l’ILD en cas de sclérose
systémique. Les résultats d’études récentes
ont montré pour le nintédanib une
efficacité comparable à celle pour l’IPF
chez les patients atteints d’ILD progressive
fibrotique de type non-IPF [18–20].
Défis actuels et perspectives
Depuis le début de la pandémie de CO-
VID-19, nous constatons des modifications
fibrotiques du parenchyme pulmonaire et
une entrave de la fonction pulmonaire
plusieurs mois après une maladie aiguë
due au COVID-19 chez des patients ayant
été gravement atteints [21]. Une étude de
cohorte prospective dans toute la Suisse
continuera d’analyser les séquelles pulmonaires
tardives après une infection au
COVID-19 afin de pouvoir à l’avenir proposer
un traitement aux patients souffrant
de séquelles à long terme après une infection
au COVID-19.
Pour résumer, les différents soustypes
d’ILD se distinguent par leur évolu-
Suspicion de pneumopathie interstitielle
– Dyspnée à l’effort à progression lente
– Toux sèche
– Crépitement basal
Examens pneumologiques
– Anamnèse détaillée
– Pléthysmographie, mesure de la capacité de diffusion
– Test d’effort (test de marche 6 min. / spiroergométrie)
– Laboratoire, y compris sérologies auto-immunes
TDM thoracique
Bronchoscopie avec LBA
évent. cryobiopsie transbronchique
évent. EBUS TBNA ganglions lymphatiques
Biopsie pulmonaire chirurgicale
Comité interdisciplinaire ILD
Illustration 3 selon [3]: Du symptôme au diagnostic d’une ILD. LBA: lavage bronchoalvéolaire, EBUS TBNA: cytoponction transbronchique guidée par
ultrasons
vsao /asmac Journal 1/21 47

Perspectives
tion et notamment l’indication thérapeutique.
Les immunosuppresseurs sont le
traitement de choix pour de nombreuses
ILD. Ceux-ci peuvent cependant nuire aux
patients atteints d’IPF, ce qui souligne
l’importance d’un diagnostic différentiel
dans le cadre du comité multidisciplinaire
de l’ILD. Les nouvelles données relatives à
l’efficacité d’antifibrotiques chez les sousgroupes
de patients atteints d’ILD de type
non-IPF ouvrent de nouvelles options thérapeutiques.
Grâce à l’arsenal médicamenteux
élargi, les patients atteints de fibrose
pulmonaire pourront, nous l’espérons, bénéficier
d’un traitement personnalisé permettant
d’éviter une perte de la fonction
pulmonaire, de la condition physique et de
la qualité de vie.
Nous remercions le PD Dr méd.
Alexander Pöllinger, Institut universitaire
de radiologie diagnostique, interventionnelle
et pédiatrique, Hôpital de l’île, Hôpital
universitaire de Berne, pour les images
radiologiques.
Bibliographie
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48
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Aus der «Praxis» *
Die körperliche
Untersuchung des
«unkooperativen»
älteren Patienten
The Physical Examination of an ‘Uncooperative’ Elderly Patient
Mathias Schlögl 1,2 , Simeon Schietzel 1,2 , Roland Kunz 3 , Egemen Savaskan 2 , Reto W. Kressig 4 und Florian Riese 2
Zusammen mit der Anamnese
bildet die körperliche Untersuchung
die Grundlage ärztlichen
Handelns. Dabei gibt es einen
unverzichtbaren Kern an Informationen
über den körperlichen Zustand eines Patienten,
ohne den eine valide ärztliche Einschätzung
darüber, ob Handlungsbedarfs
besteht, überhaupt nicht möglich ist. Diesen
Kernbedarf an Informationen muss
ein behandelnder Arzt auch bei «unkooperativen»
älteren Patienten decken,
was jedoch äusserst anspruchsvoll ist [1].
Während diese Patientengruppe in
der medizinischen Ausbildung und in
Lehrbüchern kaum Erwähnung findet,
stellt sie uns in der Praxis, im Spital oder
im Pflegeheim regelmässig vor grosse Herausforderungen.
Der unkooperative ältere
Patient ist dabei oft ein Patient mit Demenz,
Delir oder einer anderen psychischen
Störung. Dass er nicht oder nur
mangelhaft kooperiert, ist dabei unter
Umständen das Indexsymptom, das auf
eine unterliegende medizinische Problematik
hinweist. In solchen Fällen ist eine
Untersuchung einerseits besonders notwendig,
andererseits ist sie nur schwierig
umzusetzen, was die Gefahr der Unterversorgung
dieser vulnerablen Patientengruppen
mit sich bringt [2, 3].
Das Ziel dieses Artikels ist es zum einen,
Denkanstös se zu geben, um bisherige
Haltungen, Verhaltens- und Vorgehensweisen
zu reflektieren. Zum anderen soll
er Wege aufzeigen, über die sich die Kooperation
verbessern lässt (erster Teil) sowie
solche, über die sich körperliche Befunde
trotz eingeschränkter Kooperation
(zweiter Teil) erheben lassen. Darüber hinaus
gilt es, geriatrische Syndrome zu erkennen,
akute krankheitsrelevante Befunde
auszuschliessen und neue Krankheitszeichen
nicht vorschnell altbekannten
medizinischen Störungen zuzuordnen
[4, 5].
Folgende Besonderheiten sind bei der
Anamneseerhebung älterer Patienten zu
beachten:
• Erkrankungen können sich bei Älteren
lediglich in Form von funktionellem
Abbau äussern, sodass diag ­
nostische Standardfragen teilweise
weniger funktionieren: Es kann zum
Beispiel sein, dass Pa tienten mit schwerer
Arthritis auf die Frage nach Gelenkbeschwerden
nicht über Schmerzen,
Schwellungen oder Steifheit berichten,
dass sie aber, wenn sie nach Veränderungen
und Schwierigkeiten bei der Ausführung
der grundlegenden Aktivitäten des
täglichen Lebens (ADL) [6] oder der instrumentellen
ADL (IADL) [7] befragt werden,
erzählen, dass sie nicht mehr spazieren
gehen [8].
• Patienten präsentieren ihre Krankheit
auf atypische Weise: Bei akuten Ereignissen
wie z.B. einem frischen Herzinfarkt
besteht vielfach eine Symptomarmut
[4]. Ältere Menschen präsentieren
Im Artikel verwendete Abkürzungen
ADL Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
CANE Camberwell Assessment of Need for the
Elderly
COPD Chronisch obstruktive Lungenerkrankung
FB Gezielte Fremdbeobachtung durch
Angehörige oder Pflegende/andere
medizinische Fachpersonen
IADL Instrumentelle Aktivitäten des täglichen
Lebens
1
Klinik für Geriatrie, Universitätsspital Zürich
2
Klinik für Alterspsychiatrie, Psychiatrische
Universitätsklinik Zürich
3
Universitäre Klinik für Akutgeriatrie, Stadtspital
Waid, Zürich
4
Universitäre Altersmedizin Basel, Felix
Platter-Spital, Klinische Professur für Geriatrie,
Universität Basel
* Der Artikel erschien ursprünglich in der «Praxis»
2018; 107 (19): 1021–1030). mediservice vsao-Mitglieder
können die «Praxis» zu äusserst günstigen
Konditionen abonnieren. Details siehe unter
www.hogrefe.ch/downloads/vsao.
vsao /asmac Journal 1/21 49

Perspectives
Zeit und Geduld
Bei unkooperativen Patienten ist für die
Erhebung des Befundes eine Aufteilung
auf mehrere Konsultationen günstig (z.B.
Wiederkommen nach dem Essen mit dann
oft deutlicher Beruhigung, Warten auf den
Angehörigen oder auf eine ruhige Umgebung,
pro Visite Konzentration nur auf einen
Aspekt etc.). Dies benötigt objektiv
mehr Zeit und subjektiv die Geduld des
Untersuchers, da er einen Befund unter
Umständen nicht so schnell erreichen
kann wie gewünscht. Selbstverständlich
muss eine Einschätzung akut behanddann
häufig allgemeine Symptome wie
z.B. Müdigkeit, Verwirrtheit oder Appetitverlust.
• Sensorische Defizite erschweren die
Kommunika tion: Werden normalerweise
Zahnersatz, Brillen oder Hörgeräte
eingesetzt, so sollten sie auch getragen
werden, um die Kommunikation während
der Evaluation zu erleichtern. Ausreichende
Beleuchtung und die Beseitigung
von visueller oder auditiver Ablenkung
sind ebenfalls von Nutzen.
• Auch bei voller Kooperation erwähnen
ältere Pa tienten oftmals Symptome
nicht, weil sie glauben, diese seien
Teil des normalen Alterungsprozesses:
Dies gilt zum Beispiel für Schmerzen,
Dyspnoe, Schwindel, Stürze, eingeschränktes
Hör- oder Sehvermögen, Gedächtnisprobleme
und Inkontinenz
(Tab. 1). Als altersspezifisches «Underreporting»
wird der Umstand bezeichnet,
dass körperliche, psychische und soziale
Probleme von älteren Patienten oftmals
nicht geäussert werden. Die Anamnese
sollte daher gezielte Fragen enthalten
und unbedingt durch eine Fremdanamnese
ergänzt werden [33].
Wege zur besseren Kooperation:
Kooperation als Prozess
Aus unserer Sicht ist Kooperation als ein
Prozess zu verstehen, für dessen Zustandekommen
wir Ärzte in hohem Masse mitverantwortlich
sind. Im Umkehrschluss
sollte mangelnde Kooperation – vor allem
wenn sie neu aufgetreten ist – als Indexsymptom,
d.h. als wichtiger Hinweis auf
eine unterliegende medizinische Problematik
verstanden werden. Für das Auftreten
von «Unkooperativität» sind Ärzte und
andere medizinische Fachpersonen demnach
mitverantwortlich, wenn sie selbstverständlich
davon ausgehen, dass ein
kognitiv beeinträchtigter Patient in einer
fremden, komplexen Umgebung mit hohem
Tempo nach äusseren Vorgaben
funktionieren muss. Von einem «unkooperativen
Patienten» zu sprechen, ist aus
dieser Sichtweise letztlich nicht zielführend.
Vielmehr kann Kooperation gefördert
werden, wenn der Arzt verschiedene
Faktoren beachtet (Tab. 2). Auf einige dieser
Faktoren soll im Folgenden eingegangen
werden.
Sicherstellung von Grundbedürfnissen
Nicht selten geht dem Arztkontakt eines
älteren Patienten eine stunden- oder tagelange
Odyssee durch verschiedene Institutionen
voraus, in denen seine Grundbe-
dürfnisse nicht adäquat erfüllt wurden.
Dies gilt insbesondere für Patienten, die
ihre Grundbedürfnisse, z.B. aufgrund von
Demenz, nicht hinreichend selbst äussern
können. Ein Sandwich und ein Getränk
sind deswegen manchmal der Schlüssel zu
einer besseren Kooperation. Ebenso sollte
ein WC-Gang angeboten werden. Informationen
zu Ort und Situation können helfen,
den Patienten die Angst zu nehmen
(z.B. «Sie sind hier bei uns vorübergehend
im Spital XY. Sie sind in Sicherheit, wir
kümmern uns um Sie.»). Weitere Details
hierzu werden im Abschnitt über das Denken
in geriatrischen Syndromen und Bedürfnissen
beschrieben.
Körperliche Probleme
Nichtwahrnehmen eines langsam, aber stetig voranschreitenden Funktionsverlustes
Akzeptanz der Erkrankung als «normales» Alterungszeichen ohne Krankheitswert
Frage des Untersuchers nicht verstanden
Soziale Probleme
Scheu oder falscher Stolz bei Inanspruchnahme medizinischer und sozialer Dienste
Vermutung, dass Krankheiten nicht behandelbar sind
Psychische/kognitive Probleme
Angst vor den Konsequenzen von eingreifender Diagnostik und Therapie (z.B. vor
Darmspiegelung und Operation bei Blut im Stuhl) sowie sozialen Folgen (z.B. Umzug
ins Pflegeheim)
Scham, z.B. bei Inkontinenz, kognitiven Defiziten
Vergessen der Beschwerden
Tabelle 1. Mögliche Ursachen des altersspezifischen «Underreportings»
Umgebungsfaktoren Patientenfaktoren Arztfaktoren
Lautstärke Umgebungsgeräusche
Brille, Hörgerät
Zeit und Geduld
Allgemeines Reizniveau Erschöpfung Adäquate Sprache und
Sprechweise
Unterbrüche der
Untersuchung (z.B. durch
Telefonate, Sucher)
Altersgerechte Einrichtung
der Institution
Hunger und Durst
Schmerz
Höflichkeit
Innere Einstellung gegenüber
«schwierigen» P atienten
Kooperation mit dem Arzt Angst Fähigkeit, mit unvollständigen
Informationen, d.h. diagnostischer
Unsicherheit zu leben
Angst vor Medikalisierung
und Einschränkung
der Autonomie
Teamfähigkeit
Tabelle 2. Potenziell modifizierbare Faktoren mit Einfluss auf die Kooperativität bei der Befunderhebung
älterer Patienten
50
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
lungsbedürftiger Zustände wie z.B. akuter
Schmerzen oder Atemnot immer sofort
erfolgen.
Adäquate Kommunikation
Kommunikation mit dem Patienten erfolgt
verbal und nonverbal. Es ist hilfreich,
auch dem unkooperativen älteren Patienten
auf beiden Kanälen die Botschaft zu
senden: «Ich bin Ihr Arzt. Ich bin hier, um
Ihnen zu helfen. Ich tue das gern. Sie sind
hier willkommen.» Möglicherweise müssen
diese und andere Botschaften mehrfach
wiederholt werden. Die Sprechweise
sollte laut, deutlich, langsam, einfach und
höflich sein. Für Patienten mit Presbyakusis
kann der Arzt deutlich besser verständlich
sein, wenn er in einer etwas niederfrequenteren
Stimmlage spricht. Die Reflexion
über die vielfältigen Asymmetrien in
der Kommunikation mit älteren Patienten
kann dabei helfen, deren kommunikative
Bedürfnisse zu erkennen (Experte – Laie;
gesund – krank, selbständig – abhängig,
kognitiv gesund – kognitiv beeinträchtigt,
jung – alt). Eine besondere Herausforderung
stellt die Kommunikation mit Patienten
mit (fortgeschrittenen) Demenzerkrankungen
dar [9]. Adäquate Kommunikation
kann hier bedeuten, sich in die
Stimmungslage des Patienten zu versetzen,
seine Situation und Nöte zu erfassen
und von sich aus passende Themen anzusprechen
[10]. Die verbale Kommunikation
sollte möglichst einfach und positiv
sein, da zum Beispiel Negativformulierungen
den Patienten möglichweise nur noch
mehr verwirren. Der Sprechrhythmus, die
Sprachmelodie sowie der Sprachaufbau
sollten sich am Patienten orientieren. Dabei
kann es hilfreich sein, Äusserungen
exakt zu wiederholen, statt zu variieren
sowie Informationen einfliessen zu lassen
und nicht «abzufragen» oder mehrere Sinneskanäle
gleichzeitig anzusprechen, indem
man zum Beispiel auf Gegenstände
oder Körperzonen zeigt und diese zur
Hand nimmt und befühlen lässt, wie dies
bei der Basalen Stimulation gemacht wird.
Zudem darf nicht vergessen werden, dass
der Demenzkranke bis ins Endstadium
noch über viele Ressourcen in nonverbaler
Kommunikation verfügt. Das Gespräch
mit dem Demenzkranken wird daher nur
dann für beide Seiten informativ und bedeutsam,
wenn es gelingt, sich in die Stimmungslage
des Patienten zu versetzen,
seine Situation und Nöte zu erfassen und
von sich aus passende Themen anzusprechen
[10]. Dabei gilt es, daran zu denken,
dass Kommunikation bidirektional ist:
Wenn die Körpersprache des Untersuchers
Eile und Ungeduld ausdrückt, kann
sich dies auf den Patienten übertragen.
Zudem ist es entscheidend, sich durch aktives
Nachfragen zu versichern, was der
Patient verstanden hat. In der Praxis kann
dies z.B. gut getestet werden, indem man
den Patienten bittet, die wesentlichsten
Punkte des Gespräches nochmals zusammenzufassen
[11, 12].
Zusammenarbeit mit den Angehörigen
Bei der Untersuchung von Kindern ist es
gang und gäbe, die Kooperation durch die
Anwesenheit und den Körperkontakt zu
den Eltern zu verbessern. An diese Möglichkeit
sollte auch beim älteren Patienten
gedacht werden. Selbst ein kurzer Telefonkontakt
mit einer vertrauten Person
kann manchmal die Kooperation entscheidend
verbessern, obgleich die Anwesenheit
eines Angehörigen den Patienten
manchmal auch verstummen lassen und
er alle Antworten den Angehörigen überlässt.
Körperliche Befunderhebung trotz
eingeschränkter Kooperation
Die körperliche Untersuchung ist kein
Selbstzweck, sondern ein Instrument zur
Informationsgewinnung. Sie dient der diagnostischen
Eingrenzung von Akutpathologien
und der Bestimmung weiterer
medizinischer Handlungsfelder. Wenn
aufgrund eingeschränkter Kooperation
keine körperliche Untersuchung in herkömmlicher
Art und Weise möglich ist,
gilt es, sich die notwendigen Informationen
möglichst auf anderem Weg zu verschaffen.
Dazu sind drei Strategien hilfreich:
1) Die gezielte Beobachtung, 2) Das
Denken in geriatrischen Syndromen und
Bedürfnissen, 3) Die Zusammenarbeit mit
Angehörigen und anderen Fachpersonen.
Die gezielte Beobachtung
Um den Blick seiner Studenten auf ihre
Patienten zu verbessern, begann Irwin
Braverman, Professor für Dermatologie an
der Yale University, vor mehr als 20 Jahren,
sie zur Bildbetrachtung ins Museum
zu schicken [13]. Die Studenten sollten dabei
vor allem figurative Werke analysieren
und auf Körperhaltung, Mimik, Gestik
und weitere Merkmale der abgebildeten
Personen achten. Die Studenten lernten
«die Kunst des Sehens», d.h. ihre Patienten
genau und aufmerksam zu beobachten,
kleinste Signale zu erkennen und in
die Diagnose mit einzubeziehen, anstatt
sich etwa zu sehr auf Laborwerte zu verlassen
oder aus der isolierten Betrachtung
einzelner, besonders auffälliger Merkmale
falsche Schlüsse zu ziehen. Im Verständnis
der Autoren ist die gezielte Beobachtung
ein fortdauernder interprofessioneller
und interdisziplinärer Prozess (siehe
auch Abschnitt «Zusammenarbeit mit Angehörigen
und anderen medizinischen
Fachpersonen») unter dem Leitgedanken
«Was fehlt diesem Patienten?». Es handelt
sich um einen vom Patienten ausgehenden
Prozess, der, sobald sich eine mögliche
Antwort anbietet, gezielt vertieft werden
muss. Gezielte, vertiefte Beobachtung
kann auch bedeuten, bestimmte Situationen,
die eine Befunderhebung ermöglichen,
gezielt herbeizuführen (z.B. Anbieten
eines Wassers zur orientierenden Prüfung
bzgl. Schluckstörung). Insgesamt
folgt daraus, dass es keine universale Standarduntersuchung
gibt, sondern jeder Patient
seine massgeschneiderte Befunderhebung
verdient [14]. In Tabelle 3 findet
sich eine Synthese der verschiedenen Befunddomänen
und ihrer möglichen Quellen.
In Kasten 1 findet sich ein Beispiel, wo
keine herkömmliche körperliche Untersuchung
zugelassen wurde.
In der Tabelle sind auch Untersuchungsergebnisse
aufgezeigt, die sich
selbst bei minimaler Kooperation noch erzielen
lassen, z.B. durch das einmalige
Drücken auf den Bauch zum Ausschluss
einer Abwehrspannung oder kurzes Anheben
eines Hosenbeins zur Einschätzung
von Unterschenkel-Ödemen.
Das Denken in geriatrischen
Syndromen und Bedürfnissen
Wir können nur das erkennen, was wir
kennen, d.h. ein einzelnes Symptom oder
ein Symptommuster wird nur dann erkennbar,
wenn wir darauf vorbereitet
sind, es zu finden. Unerlässliche Vorbereitung
für die Befunderhebung bei älteren
Patienten ist dementsprechend die Vertrautheit
mit den typischen geriatrischen
Syndromen (Tab. 4). Diese geriatrischen
Syndrome sind als zusätzlich zu suchende
diagnostische Muster zu verstehen – in Ergänzung
zu den natürlich beim älteren Patienten
gehäuft auftretenden Einzelerkrankungen.
Noch weiter geht das Denken
in sog. Bedürfnissen als Leitkategorien
zum Verständnis der Patientensituation,
indem der Arzt die Perspektive des Patienten
einnimmt und nicht-medizinische Bereiche
berücksichtigt. Ältere Menschen
weisen oft eine Kombination psychischer,
körperlicher und sozialer Bedürfnisse auf
(Tab. 5). Bedürfnisse können in diesem
vsao /asmac Journal 1/21 51

Perspectives
Befunddomäne
Herz
Lunge
Gefässe
Bauch
Haut
Urogenital
Gesicht
Mund
Hals
Ernährung
Sensorik
Leitfragen, beobachtbare Symptome und alternative Informationswege
Dyspnoe, Tachypnoe, Zyanose, Abgeschlagenheit, Malaise, körperliche Schonung, Pausen, Unterschenkel-
Ödeme, gestaute Halsvenen, erhöhtes Kopfteil, schlafen nur im Liegestuhl, Nykturie, nächtliche Unruhe; bei
Lungenödem Angst, pulmonales Rasseln und (end-)expiratorische Spastik; Mobilität (FB), periphere Endokarditis-Stigmata,
eingipflige Jugularvenenpulsation (hoch bei Tikuspidalinsuffizienz, unregelmässig bei Vorhofflimmern)
Dyspnoe, Atemfrequenz, Zyanose, ohne Stethoskop hörbare Atemgeräusche, Stridor, Thoraxform, Lippenbremse,
verlängertes Expirium, Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, paradoxe Atembewegungen; Mobilität (FB),
Husten, Raucherstigmata an den Fingern, Aspiration
Pausen beim Gehen, blasse Füsse, bläuliche Zehen; typische Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz, des
post-thrombotischen Syndroms
Schonhaltung, Bauchform, Abwehrspannung; Dysphagie, Odynophagie, Regurgigation, Erbrechen, fehlender
Hunger/Appetit, letzter Stuhlgang (FB bzgl. Frequenz, Konsistenz, Farbe, Blut etc.), Meteorismus, hörbare
Darmgeräusche, Flatulenz; Urin, Blut, Stuhl in der Unterhose sowie Prolapsvorkommen (versuchen beim
WC-Gang zu kontrollieren)
Einsehbare Hautpartien Fingernägel, Haupthaar (bei Frauen lässt sich Dauer einer Gesundheitsverschlechterung
zuweilen an der Länge des ungefärbten Haaransatzes ablesen); Intertrigo (FB bei Intimpflege, dabei auch
Info zu allenfalls sichtbaren gynäkologischen, urologischen oder proktologischen Problemen); Dekubitalulzera
(FB), Hämatome (FB), Zoster, Anämie, Zyanose, Eintrittspforten, (alte) Hämatome, Petechien, Kratzspuren,
OP-Narben, Injektionsstellen (Diabetes?), Alkoholstigmata, Leberhautzeichen; Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel
Geruch (Kontinenz? Harnwegsinfekt?), Verwendung Inkontinenzmaterial; letzte Urinausscheidung
(Harnverhalt? ggf. kurzer gezielter Griff auf die Blasenregion)
Ausdruck/Mimik (Angst, Stress, Dysphorie, Verlorensein etc.), Masken-/Salbengesicht, Neglect, Asymmetrien,
Hypersalivation, trockene Schleimhäute, Schwachsichtigkeit, Lidödeme, Rötung der Konjunktiven,
seniles Ektro pium/Entropium, Ptosis, Abschätzung Augenmotilität, Xerophthalmie, Rötung, Schwitzen
Xerostomie, Status einsehbare Zähne; Essverhalten (FB); Druckstellen Prothese oder andere Schmerzquellen,
sonstiger Mundstatus (FB bei Mundpflege, Zahnhygiene), Rhagaden
Grosser Halsumfang (Schlafapnoe), gestaute Halsvene, Jugularvenenpuls, Struma, Lymphknoten
Ernährungszustand, Gewichtsabschätzung, Kachexie/Sarkopenie, abgebildete Knochen im Bereich Rippen,
Skapula, Schläfen; Hautfalte über Trizeps; Durchmesser Ober-Unterschenkel; Essverhalten, Schlucken (FB)
Brille oder Hörgeräte vorhanden? Wie orientiert sich Patient in Raum und Situation? Reagiert er auf entsprechende
Stimuli?
Mobilität
Bewegungsapparat
Gangstörung, Gleichgewicht, Transfers, Schwungholen beim Aufstehen, «plumpsendes» Hinsetzen, Sturzgefahr,
welche Hilfsmittel? (Gehstützen, Rollator, Rollstuhl). Posturale Reflexe, Schonhaltungen, Asymmetrien,
Hypotrophien, Gelenkschwellungen/Rötungen, Nicht-Gebrauch, Hyperkyphose, Tannenbaum
Neurologie
Gesichtsasymmetrie (z.B. einseitig verstrichene Nasolabial-Falten), Pupillenform (z.B. nach Katarakt-OPs),
Dysarthrie, Schluckstörung (Getränk anbieten), Rigor (orientierender Eindruck durch darauf ausgelegtes
Händeschütteln), Tremor, Spontanbewegungen (Gezielt? Alle Extremitäten?), langsames Aufstehen und
Gangunsicherheit bei Orthostase, Hyperkeratosen am Fuss bei (diabetischer) Neuropathie; V.a. Schlafapnoe:
Müdigkeit, Schnarchen, Atempausen, Adipositas, Halsumfang, behinderte Nasenatmung; Augenmotilität,
Pupillen, schlaffe/spastische Paresen, spontaner Babinski
Schmerz Verhaltensindikatoren gemäss Tabelle 6
Kognition
Psyche
Vigilanz, Aufmerksamkeit, Auffassung, Praxie (Was macht der Patient mit einem angebotenen Kaffee?), allg.
Körper hygiene, Orientierung
Beobachtbare Affektäusserungen (z.B. Frustration oder Angst) und Psychomotorik (z.B. Agitation), Scheint der
Patient auf innere Stimuli (z.B. Halluzinationen) zu reagieren?, allgemeine Körperhygiene
Tabelle 3. Befunddomänen und alternative Wege zur Erhebung ohne körperliche Untersuchung. FB: gezielte Fremdbeobachtung durch Angehörige oder
Pflegende/andere medizinische Fachpersonen
52
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Zusammenhang als ein Motor verstanden
werden, einen Spannungszustand, der
durch einen Mangel entstanden ist, zu beheben.
Durch die Erfüllung eines Bedürfnisses
kann es möglich sein, den Mangelzustand
aufzuheben, sodass wieder ein
Gleichgewicht entsteht. Dabei ist zu beachten,
dass zu jedem Zeitpunkt mehrere
Bedürfnisse gleichzeitig bestehen können,
die unterschiedlich stark in Erscheinung
treten.
Die «Camberwell Assessment of Need
for the Elderly»(CANE)-Skala ermöglicht
dabei eine effektive Evaluation der vielfältigen
Bedürfnisse von multimorbiden älteren
Patienten [15–17, 20]. In einer Studie
aus 24 Altenheimen mit insgesamt 238
Personen über 60 mit einer Demenz waren
die häufigsten unerfüllten Bedürfnisse im
Bereich Alltagsaktivitäten, soziale Kontakte,
Gedächtnis, Seh- und Hörvermögen
und psychologischer Stress zu finden [19].
Kennt der Arzt die Bedürfnisse und (mutmasslichen)
Behandlungsprioritäten eines
Patienten, kann dies einerseits Vertrauen
schaffen, andererseits helfen, eine
für den Patienten tatsächlich relevante
Verbesserung zu erreichen. Oft haben Interventionen
bei geriatrischen Patienten
auch präventiven Charakter, sodass ein
Erfolg im Nicht-Eintreten einer Komplikation
bestehen kann, z.B. sturzprophylaktische
Massnahmen. In der Folge soll nun
exemplarisch auf die Bereiche Mobilität,
Schmerzen, Kognition und Psyche sowie
die Grenzen der gezielten Beobachtung
am Beispiel der Dyspnoe im Alter eingegangenen
werden.
Mobilität
Um den Mobilitätsgrad, die Transferleistungen
und letztlich die Funktionsfähigkeit
der Patienten zu beurteilen [6, 7] kann
der aufmerksame Beobachter wertvolle
Informationen z.B. dadurch erhalten, wie
die Patienten in den Untersuchungsraum
kommen, wie sie sitzen oder von einem
Stuhl aufstehen, wie sie auf eine Untersuchungsliege
und wieder herunter gelangen,
wie sie ihre Strümpfe und Schuhe
aus- und anziehen. Sofern keine medizini-
Geriatrische Syndrome
Definition:
Klassische, Alterungs-assoziierte klinische Erscheinungsbilder syndromalen Charakters,
weniger passend in Einzelorgan-basierte Diagnosekategorien und meist multifaktorieller
resp. multidimensionaler Ätiologie.
(Multidimensional: Alterungsprozesse und Dysfunktionen aus den Bereichen Somatik, Psyche,
Funktionalität, soziales Umfeld, häusliche Situation, Finanzen, Verhalten)
Beispiele:
Delir
Gangunsicherheit und Sturz
Malnutrition
Inkontinenz
Schlafstörung
Druckulzera
Gebrechlichkeit
Schwindel
Fatigue
Tabelle 4. Geriatrische Syndrome
Bedürfnisse Defizitzustand Mögliche Lösungsvorschläge
Psychologische Bedürfnisse Unsicherheit, Angst, Orientierungslosigkeit Ruhiges (Untersuchungs-) Zimmer
Geschützte Atmosphäre
Freundlicher Umgangston
Anwesenheit Vertrauensperson
Bezugspflege
Physiologische
Bedürfnisse
Soziale
Bedürfnisse
Reduziertes Hörvermögen
Reduziertes Sehvermögen
Hunger
Durst
Erschöpfung
Inkontinenz
Obstipation
Hilflosigkeit, Einsamkeit
Hörgerät einsetzen/einschalten
Geladene Batterien
TV/Radio ausschalten
Ausreichende Beleuchtung
Brille aufsetzen
Essen anbieten
Trinken anbieten
Geschützte Umgebung und Ruhepausen aktiv
schaffen, Schlaf sichern
Toilettengang regelmässig und aktiv ermöglichen
Gut dokumentieren und bei Bedarf abführen
Validierende Gesprächsführung
Behutsamer Körperkontakt
Einbezug von Vertrauenspersonen
Ermöglichung sozialer Stimulation
Tabelle 5. Mögliche unerfüllte Bedürfnisse älterer unkooperativer Patienten
vsao /asmac Journal 1/21 53

Perspectives
schen Gründe oder anamnestischen Informationen
gegen diese Untersuchung sprechen,
ist es sinnvoll, dem Patienten dabei
zunächst nicht zu helfen, auch wenn dies
unhöflich erscheinen mag. Es ist jedoch
wichtig, sich während dieses Untersuchungsteils
in unmittelbarer und äusserst
aufmerksamer Bereitschaft zur Hilfestellung
zu befinden. Ein besonderes Augenmerk
liegt dabei auf Immobilität und Instabilität
(= Sturztendenz) als mögliche
Hinweise für Gebrechlichkeit [18]. Der sog.
«Dual Tasking»-Test kann in der Praxis
54
Fallbeispiel
hilfreich sein, um das Sturzrisiko einzuschätzen:
So kann der Arzt mit seinem Patienten
einige Schritte gehen und ihn in
ein Gespräch verwickeln. Bleibt der Patient
beim Sprechen immer wieder stehen
(«stop-walking-by-talking»), so ist das ein
Hinweis für eine Gangunsicherheit und
ein erhöhtes Sturzrisiko [21, 22].
Die 87 jährige Frau M. ist seit Eintritt stark agitiert. Sie läuft angetrieben umher und
lehnt jede Kommunikation vehement ab. Die Pflegefachfrau schliesst sich ihr an und
begleitet sie mehrere grosse Runden über die Station. Bei bestehender Gangunsicherheit
beginnt Frau M. dabei sich hin und wieder bei der Pflegenden abzustützen, sodass
im Verlauf ein Geleiten aufs WC und anschliessend in ein ruhiges Zimmer möglich wird
(löst spontan viel Urin in WC-Topf, Urin-Status wird abgenommen). Eine bereitgestellte
kleine Brotmahlzeit und ein Getränk führen nach weiteren 30 min. zu einer nochmaligen
Kooperationssteigerung, sodass kurze Berührungen (Stethoskop, Unterschenkel)
möglich werden.
➝ Kooperationssteigerung durch Geduld, schrittweisen Beziehungsaufbau, Erfüllung
«unmet needs» wie Bewegung, Orientierung, Ausscheidung, Nahrung und Rückzug/
Reizabschirmung
Frau M. ist eine schlanke, vornüber gebeugte Patientin mit zu grosser Kleidung und nur
locker geschlossenen Klettverschlussschuhen. Ihr ungefärbter Haaransatz beträgt etwa
2 cm, unter den Nägeln ist Schmutz und unterhalb der linken Orbita imponiert eine
schwache gelbliche Verfärbung eines in Abheilung befindlichen Hämatoms. Sie wirkt
verloren, kramt ohne erkennbares Ziel in ihren Sachen und bricht begonnene Tätigkeiten
rasch wieder ab. Ihre Mimik wirkt gestresst, einzige Äusserungen sind repetitive,
dysphorische verbale Vokalisationen. Gelegentlich blickt sie plötzlich in die oberen
Ecken des Zimmers oder wischt mit der Hand über die leere Tischplatte. Beim Absitzen
«plumpst» die Patientin auf den Stuhl. Das Gangbild imponiert bzgl. Schrittlänge und
Spurbreite unregelmässig mit einer dezent und a.e. schmerzbedingt verkürzten Standzeit
links. Die Atemfrequenz scheint prima vista normal, beträgt jedoch 24/min. Die
Ausatmung ist leicht verlängert mit geringer endexpiratorischer Spastik.
➝ Ersichtliche Problemfelder:
• Selbsthilfefähigkeit: Progrediente Defizite, aktuell alle iADLs u. 3/5 bADLs.
(Grund: Kognition/Mobilität)
• Mobilität: V.a. Störung Gang/Balance, Stürze, Knie-/Hüftproblem links, Osteoporose,
Sarkopenie
• Kognition: V.a. hyperaktives Delir, (Auslöser Infekt, Schmerzen? etc.) DD Verhaltensstörung
bei Demenz
• Nutrition: V.a. chronische Malnutrition
• Psyche: Ängste, psychomotorische Aktivierung, halluzinatorisches oder wahnhaftes
Erleben
• Tachypnoe: DD COPD, Infekt, Angst/Stress, kardiale Dekompensation
• Fremdanamnese notwendig (Tochter, Hausarzt)
Am Abend ist die Patientin sehr müde, es gelingt die Einnahme der empirischen antibiotischen
Therapie bei HWI. Am nächsten Morgen besteht bessere Kooperation. Die
Diagnostik wird vervollständigt und Therapien der multiplen Probleme sowie simultane
Rehabilitationsmassnahmen werden eingeleitet. Nach 14 Tagen tritt die Patientin
mit deutlich ausgebauten formellen und informellen Hilfen nach Hause aus.
Schmerzen
Im klinischen Alltag können auffällige
Verhaltensweisen oder Symptome wie Unruhe,
Aggression und/oder sozialer Rückzug
atypische Anzeichen von Schmerzen
sein [23]. Demenzkranke oder unkooperative
Patienten werden analgetisch vergleichsweise
deutlich unterversorgt [24].
Die American Geriatric Society hat 2002
eine Leitlinie der verhaltensbezogenen
Schmerzindikatoren herausgegeben, welche
vor allem für die Schmerzbeurteilung
bei kognitiv eingeschränkten Personen
angewendet werden kann, wobei ein breites
Spektrum verbaler und nonverbaler
sowie verhaltensbezogener Kriterien abgedeckt
wird (Tab. 6) [25]. Um ein umfassendes
Abbild der individuellen Schmerzsituation
zu erhalten, ist es von Vorteil,
während mehrerer Tage zu unterschiedlichen
Tagesszeiten und in verschiedenen
Pflege- und Alltagssituationen den
Schmerz zu beurteilen. So zeigt sich, ob
immer Schmerzen vorhanden sind, ob er
in bestimmten Situationen, wie z.B. bei
der Mobilisation, häufiger auftritt oder ob
sich seine Intensität im Tagesverlauf verändert
[23, 25].
Kognition und Psyche
Die Evaluation des Bewusstseinszustandes
(quantitativ, qualitativ), wichtige verhaltensneurologische
Elemente und Befunde
(v.a. Antrieb, Stimmung) sowie die
Erfassung von peripheren motorischen
Paresen bereitet bei nicht kooperativen älteren
Patienten in der Regel keine grösseren
Schwierigkeiten [14]. Dabei ist zu erwähnen,
dass Patienten mit Demenz oder
anderen kognitiven Störungen nicht zwingend
an Orientierungsschwierigkeiten leiden.
Somit kann die Evaluierung Fragen
erfordern, die Anomalien identifizieren in
Bezug auf Bewusstsein, Urteilsvermögen,
Rechnen, Sprechen, Sprache, Praxie, Exekutivfunktionen
oder Gedächtnis. Anomalien
in diesen Bereichen lassen sich
nicht allein auf das Alter zurückführen,
und wenn Auffälligkeiten festgestellt werden,
sind weitergehende Untersuchungen,
einschliesslich einer formalen Prüfung
des mentalen Status erforderlich [12].
Ein besonderer Fokus liegt auf dem Delirium
im Alter. Der Begriff Delir umschreibt
ein neuropsychiatrisches Syndrom, definiert
als Störung des Bewusstseins und der
Aufmerksamkeit, einhergehend mit Beeinträchtigungen
kognitiver Funktionen
und Wahrnehmungsveränderungen, das
typischerweise innerhalb weniger Stunden
oder Tage auftritt und während des
Tagesverlaufs fluktuiert [26]. Da die Beurteilung
von fluktuierenden Symptomen
wie der Aufmerksamkeitsstörung (reduzierte
Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
Indikator
Gesichtsausdruck
Vokalisation
Körpersprache
Verhaltensveränderungen
Veränderungen der Tagesstruktur/
Alltagsaktivitäten
Veränderungen der Stimmung
Gesicht verziehen, Grimassieren
Stöhnen, Weinen, Seufzen
Körperhaltung, Schutzhaltung
Aggressionen,
Widerstand gegen die Pflege, Rückzug
Abnahme der Mobilität, Schlafstörungen,
Ablehnen der üblichen Routine
Tabelle 6. Verhaltensbezogene Schmerzindikatoren [modifiziert nach [25])
fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen
z.B. beim Rückwärtszählen der
Monate) zum Zeitpunkt der Untersuchung
eine Herausforderung darstellt, gilt allgemein,
dass bei der Diagnostik ein 24-Stunden-Zeitraum
berücksichtigt werden soll.
Dabei soll die stärkste Ausprägung eines
Symptoms zur Bewertung herangezogen
werden [26].
Die Grenzen der Beobachtung
am Beispiel der Dyspnoe
Dyspnoe, das subjektive Empfinden vermehrter
Atemarbeit sowie Tachypnoe, die
erhöhte Atemfrequenz, stellen akut wie
chronisch beim älteren Menschen häufige
Symptome dar. Neben Erkrankungen der
Lunge und des kardiovaskulären Systems,
einer Sepsis, Anämie oder Hyperglykämie,
sind Schmerzen, halluzinatorisch-wahnhaftes
Erleben (z.B. Delir, Demenz),
jede Form der psychischen Belastung
(Ängste, Reizüberflutung, Relokations-Stress
bei orientierungslosen
dementen Patienten etc.) aber auch
schlicht eine Dekonditionierung zu bedenken.
Dabei sind häufig mehrere Ätiologien
präsent. In rund 20–30 % der Fälle
weisen Patienten mit einer COPD eine
akute Herzinsuffizienz auf, die oftmals
nicht oder verspätet diagnostiziert und
damit nicht adäquat therapiert wird [27].
Die Hypoxie ist keine Voraussetzung für
die Dyspnoe, und umgekehrt müssen hypoxische
Patienten nicht immer eine Dyspnoe
verspüren. Im Alter sind die dezente
Belastungsdys- oder tachypnoe (sowie
Müdigkeit und Adynamie!) nicht selten
die entscheidenden observatorischen
Hinweise auf ein unbehandeltes Grundleiden,
welches Lebensqualität und Selbsthilfefähigkeit
bereits seit längerer Zeit
Traurigkeit, Unruhe
chronisch einschränkt. Aufgrund der fehlenden
körperlichen Aktivität ist die Symptomatik
sowohl während der Untersuchungssituation
als auch fremdanamnestisch
häufig wenig eindrucksvoll. Da Dyspnoe,
Tachypnoe und Hypoxie wichtige
Wegweiser in der differenzialdiagnostischen
Evaluation unkooperativer Zustandsbilder
sind, sollten aus der Distanz
beobachtbare klinische Zeichen oben genannter
Ätiologien standardmässig und
explizit evaluiert werden [28, 29]. Zudem
ist zu bedenken, dass Kachexie und schwere
Sarkopenie zu einer muskulären Hypopnoe
führen können, welche häufig
übersehen werden kann. Ein weites Öffnen
der Fenster oder der Einsatz eines
Ventilators zur Gesichtsbelüftung kann
helfen, das Kooperationslevel zur Akzeptanz
weiterer Massnahmen zu erhöhen.
Zusammenarbeit mit Angehörigen und
anderen medizinischen Fachpersonen
Eine enge Zusammenarbeit sowie eine gute
Kommunikation mit den Angehörigen und
den beteiligten medizi nischen Fachpersonen
ist eine unabdingbare Voraus setzung
für den Umgang mit unkooperativen älteren
Patienten. Im Sinne der Befunderhebung
können v.a. pflegende Angehörige
und die zuständigen professionellen Pflegepersonen
(v.a. auch Spitex oder stationär
tätige Pflegepersonen inklusive Pflegedokumentation)
wichtige Hinweise geben:
• Quantifizierte Informationen über den
funktionellen Vorzustand und den Verlauf
des Allgemein- und Ernährungszustandes
(v.a. auch die Dynamik der
Verschlechterung), Vorerkrankungen,
Medikamente, Vitalparameter, basale
und instrumentelle ADLs, Mobilität, Kognition,
Psyche, Ernährung sowie über
Key messages
• Der Mangel an Kooperation selbst
kann ein wichtiger Hinweis auf eine
unterliegende medizinische Problematik
sein.
• Unerfüllte Grundbedürfnisse («unmet
needs») müssen als typische
Auslöser regelmässig evaluiert werden.
• Die körperliche Untersuchung kann
mehrere Anläufe benötigen, wobei
eine gute Zusammenarbeit mit
Angehörigen und anderen medizinischen
Fachpersonen unerlässlich ist.
• Wertvolle Informationen über die
Funktionsfähigkeit eines Patienten
lassen sich durch die gezielte Beobachtung
des Patienten gewinnen.
• Pathologische Befunde sind Indikatoren
für gestörte Organ- und Funktionssysteme
und müssen unbedingt
durch eine Detailuntersuchung
ergänzt werden.
Lernfragen
1. Was trifft für das sog. «Underreporting»
im höheren Lebensalter nicht
zu? (Einfachauswahl)
a) Viele Patienten halten Schmerz für
ein normales Phänomen des Alters
und berichten nicht spontan darüber.
b) Ältere Patienten nehmen medizinische
und soziale Dienste gerne in
Anspruch.
c) Sensorische Defizite können eine
Ursache sein.
d) Die Anamnese sollte gezielte Fragen
enthalten und unbedingt durch
eine Fremdanamnese ergänzt
werden.
e) Viele Patienten haben Angst vor den
Konsequenzen eingreifender Diagnostik
und Therapie.
2. Was sind häufige Fehlerquellen bei
der körperlichen Untersuchung von
unkooperativen älteren Patienten?
(Mehrfachauswahl)
a) Das Nichtbeachten von sensorischen
Defiziten.
b) Das Verkennen von Müdigkeit als
eine «typische Alterserscheinung».
c) Die vorschnelle Zuordnung neuer
Krankheitszeichen zu altbekannten
medizinischen Störungen.
d) Das Nichtbeachten von nonverbalen
Signalen.
e) Eine fehlende Einschätzung des
Sturzrisikos (Mobilitätsgrad, Transferleistungen,
Funktionsfähigkeit).
vsao /asmac Journal 1/21 55

Perspectives
soziale Lebens-, Wohn- und Betreuungssituation
sind oftmals ein hocheffizientes
diagnostisches Werkzeug. Um den
Aufwand zu minimieren, kann es hilfreich
sein, Angehörigen Fragen zur
Anamnese und zum geriatrischen Assessment
auch schriftlich z.B. per E-Mail
zu stellen. Studien haben klar gezeigt,
dass Einschränkungen in den ADLs sowie
z.B. Beeinträchtigungen des Gehvermögens
nicht nur zu erhöhtem Bedarf an
Pflege- und Hilfsleistungen führen, sondern
auch mit einer deutlich erhöhten
Mortalität vergesellschaftet sind [30, 31].
• Oftmals lässt sich ein unkooperativer älterer
Patient bei der körperlichen Untersuchung
nicht entkleiden. Relevante Befunde
wie entzündlich angeschwollene
Gelenke, Hämatome oder Abrasionen als
Hinweise auf einen Sturz oder Misshandlung
sowie Dekubiti vor allem im Bereich
des Sakrums, des Trochanters und/oder
der Fersen werden somit erst im Verlauf
z.B. am kommenden Morgen im Rahmen
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56
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
der morgendlichen Körperpflege registriert.
• Informationen zur Ernährungssituation
werden nicht nur von Ärzten erhoben,
sondern oft sind Krankenpflegekräfte die
Ersten, die sich um Fragen der Nahrungsund
Flüssigkeitszufuhr kümmern. Hinweise
über die Mundgesundheit, einen
schlecht sitzenden Zahnersatz oder einer
Dysphagie müssen schnellstens erkannt
und entsprechende Therapiedienste umgehend
hinzugezogen werden [32]. Beobachtete
Verhaltensweisen unkooperativer
Patienten sowie getroffene Massnahmen
sollten in Ausprägungsschwere respektive
Wirkungsgrad von allen
Mitgliedern des Behandlungsteams gerade
am Anfang systematisch protokolliert
und kommuniziert werden. Erfahrungsgemäss
kommt nämlich rasch eine Fülle
an diagnostisch und therapeutisch essenziellen
Informationen zusammen,
wenn viele Augen aus unterschiedlichen
Disziplinen sie wahrnehmen.
Fazit
Aufgrund der zunehmenden Alterung unserer
Gesellschaft sind gute Kenntnisse
und das Wissen um die medizinische Versorgung
älterer Menschen essenziell. Dabei
ist es wichtig, zu verstehen, dass jedes
Verhalten eines Patienten einen Grund hat
und als ein wichtiger Hinweis für diagnostische
und therapeutische Schritte verstanden
werden kann. Ein «schwieriges»
Verhalten darf daher nicht als bewusste,
gegen den Arzt gerichtete Provokation
wahrgenommen werden. Vielmehr sollte
er diese Handlungen als Aufforderung verstehen
und anstatt der Frage, was er «gegen»
ein Symptom tun kann, vielmehr fragen,
was er «dafür» tun kann. Auffälligkeiten
während der Untersuchung sind dabei
als Indikatoren für gestörte Organ- oder
Funktionssysteme zu verstehen, welche
eine gründliche Untersuchung im Verlauf
der Hospitalisation erfordern. Mit einer offenen
und freundlichen Haltung sowie mit
einem Bewusstsein für die Schwierigkeiten,
mit denen ältere Menschen konfrontiert
sind, lassen sich schliesslich Ressentiments
minimieren und therapeutische
Fortschritte erzielen.
Anmerkungen
In der vorliegenden Arbeit wird aus Gründen
der gebotenen Kürze und Lesbarkeit
zur Bezeichnung gemischt-geschlechtlicher
Gruppen die männliche Form verwendet.
Gemeint sind stets beide Geschlechter,
hier z.B. Arzt und Ärztin.
Dr. med. Mathias Schlögl, MPH
Oberarzt Akutgeriatrie
Universitäre Klinik für Akutgeriatrie
StadtSpital Waid
Tièchestrasse 99
8037 Zürich
Mathias.Schloegl@waid.zuerich.ch
Zusammenfassung
Die körperliche Untersuchung unkooperativer älterer Patienten stellt Ärzte in der
Praxis, im Spital oder im Pflegeheim regelmässig vor grosse Herausforderungen. Der
Mangel an Kooperation selbst kann dabei ein wichtiger Hinweis auf eine unterliegende
medizinische Problematik sein. Wichtige Elemente, um die Kooperation des Patienten
zu verbessern, beinhalten das Sicherstellen von Grundbedürfnissen, ausreichend Zeit
und Geduld, eine adäquate Kommunikation sowie eine gute Zusammenarbeit mit den
Angehörigen und den anderen medizinischen Fachpersonen. Eine gezielte klinische
Beobachtung sowie das Denken in geriatrischen Syndromen und Bedürfnissen kann
helfen, körperliche Befunde trotz eingeschränkter Kooperation zu erheben. Pathologische
Befunde sind dabei Indikatoren für gestörte Organ- und Funktionssysteme und
müssen unbedingt durch eine Detailuntersuchung ergänzt werden.
Schlüsselwörter: Körperliche Untersuchung, interprofessionelle Zusammenarbeit,
Underreporting, Kommunikation, Delir
Abstract
The physical examination of uncooperative elderly patients regularly presents physicians
in the private practice, in the hospital or nursing home with great challenges. The
lack of cooperation itself can be an important indication of an underlying medical
problem. Important elements to improve the patient’s cooperation include ensuring
basic needs, sufficient time and patience, adequate communication and good cooperation
with relatives and other healthcare professionals. Targeted clinical observation as
well as thinking in geriatric syndromes and unmet needs can help to raise physical
findings despite limited cooperation. Pathological findings are indicators of impaired
organ and functional systems and must be supplemented by a detailed examination.
Keywords: Physical examination, interprofessional collaboration, underreporting,
communication, delirium
Résumé
Manuskript eingereicht: 17.05.2018
Manuskript nach Revision angenommen:
22.05.2018
Interessenskonflikt: Die Autoren erklären,
dass kein Interessenskonflikt besteht.
Antworten zu den Lernfragen:
1. Antwort b) ist richtig.
2. Antwort a) bis e) sind richtig.
L’examen physique de patients âgés non coopératifs représente souvent un grand défi
pour les médecins dans les cabinets privés, les hôpitaux et les homes. Le manque de
coopération en soi peut être révélateur d’un problème médical sous-jacent. S’assurer de
la satisfaction des besoins primaires, prendre suffisamment de temps et se montrer
patient, communiquer de manière adéquate et s’assurer d’une bonne coopération avec
les proches et les autres professionnels de la santé sont des éléments importants qui
favorisent et améliorent la coopération des patients. Une observation clinique ciblée
ainsi qu’une réflexion centrée sur les syndromes gériatriques et les besoins spécifiques
peuvent aider à mettre en lumière des problèmes physiques malgré le manque de
coopération. Les problèmes pathologiques sont des indicateurs d’une dysfonction des
organes et des systèmes et doivent impérativement être complétés par un examen plus
approfondi.
Mots-clés: Examen physique, collaboration interprofessionnelle, underreporting,
communication, délire
vsao /asmac Journal 1/21 57

Perspectives
Les artistes de la médecine
Une histoire d’amour en
texte et en image
Bettina Reichl navigue entre peinture et médecine. Elle a créé une série de portraits
«Les artistes de la médecine» que nous allons présenter à partir du prochain numéro.
Catherine Aeschbacher, rédactrice en chef du Journal asmac. Photo: Rodrigo Lopes
Quand avez-vous découvert
votre amour de la peinture?
Déjà lorsque j’étais enfant,
j’aimais peindre et m’exprimer
par mes images.
Vous êtes-vous perfectionnée en
autodidacte ou avez-vous été encouragée
ou suivi une formation, etc.?
Mon père est maître menuisier et restaurateur
et m’a appris à considérer le travail
manuel minutieux, les formes des
époques, les schémas de style et matériels.
De plus, ses esquisses et plans ont été une
source d’inspiration pour l’architecture et
l’aménagement intérieur. Je suis aussi très
reconnaissante à ma mère pour le choix
des couleurs et l’harmonie qu’elle a mis en
œuvre pour transformer la maison et le
jardin en paradis. C’est au gymnase que
mon professeur d’art, M. Roehrig, a pour
la première fois remarqué et encouragé
mon talent d’artiste. Mes amis sont ma
richesse. Ils sont à découvrir dans la salle
du trésor de mes portraits.
Vous avez tout d’abord suivi une
formation d’infirmière pédiatrique.
Qu’est-ce qui vous a conduit à faire ce
choix?
Un film avec Audrey Hepburn dans le rôle
de l’infirmière et ma mère qui avait exercé
sa profession avec joie et qui y avait
renoncé pour satisfaire au désir de mon
grand-père, avec ma tante Witta (représentée
sur le tableau «Roswitha Kamm»),
Légère comme une plume, mais très concentrée: Bettina Reichl en train de peindre
58
1/21 vsao /asmac Journal

Perspectives
de pouvoir vivre dans sa maison tout en
étant entouré et soigné. Elles y ont
répandu une ambiance tellement
agréable que je considère cette profession
comme une tâche précieuse et satisfaisante.
J’ai donc suivi l’exemple. Comme
j’aime les enfants, j’ai pu nourrir ma
compétence sociale dans le domaine de la
néonatalogie.
Ensuite, vous avez étudié l’anglais,
l’histoire et l’allemand. Comment en
êtes-vous arrivée là?
A l’époque, j’étais amoureuse d’un
Américain. C’est ce qui m’a incitée à
apprendre cette langue et cet amour de la
langue anglaise est resté intact. Quant à
l’histoire et aux histoires, j’ai toujours
trouvé cela intéressant. La diplomatie, les
liens, la sagesse, l’art, la culture, les gens,
les modes de pensée dans les pays et les
époques et la littérature me fascinent.
Vous avez vécu pendant une certaine
période en Californie où vous avez
enseigné l’allemand. Ensuite, vous êtes
retournée en Allemagne et à votre
ancienne profession. Pourquoi?
J’ai habité à Santa Cruz et South Lake
Tahoe et traité ces lieux dans mes
tableaux. La soif de retrouver mes racines
m’a ramenée en Bavière.
Quelle place la peinture a-t-elle occupée
tout au long de ses années?
La peinture a toujours occupé une place
importante dans mon cœur et les couleurs
dans mon âme.
Votre série «légère comme une plume»
(Federleicht) comprend une série de
portraits de poules. Comment en
êtes-vous venue aux poules?
Je me sens légère comme une plume et
tout ce que je peins est léger comme une
plume.
Actuellement, vous vivez à Zurich et
travaillez comme gestionnaire des
hospitalisations à la clinique de
chirurgie plastique de l’Hôpital
universitaire. Qu’est-ce qui a motivé ce
changement?
J’aime les gens qui s’engagent avec
responsabilité pour le bien-être des
autres.
La série que nous allons présenter dans
les prochains numéros du Journal
s’appelle «Les artistes de la médecine».
Il s’agit d’une série de portraits de
médecins. Quelle a été votre source
d’inspiration?
Je considère l’œuvre des médecins
comme de l’art et souhaite, dans cette
série, donner à ces médecins l’espace et la
reconnaissance qu’ils méritent.
Et comment avez-vous procédé? Les
personnes dont vous avez fait le
portrait ont-elles posé pour vous?
Les médecins me donnent une photo
d’eux qui leur plaît. De plus, je leur
demande quelle couleur ils seraient s’ils
étaient une couleur. C’est dans cette
couleur que je peins leur mélodie sur la
toile.
Quels sont vos prochains projets?
Je vais faire de ma vie une histoire
d’amour que je vais partager en texte et en
image.
Annonce
Engagement, motivation, compétence
Voila ce qui définit le Service Croix-Rouge.
Vous aussi, vous souhaitez faire bénéficier le Service Croix-Rouge
de vos compétences techniques et de votre sens de l’engagement?
Pour plus d’informations:
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vsao /asmac Journal 1/21 59

Du rire et du rêve pour nos
enfants hospitalisés
Photo: Pierre-Yves Massot. Espace publicitaire offert.
Grâce à vos dons, les enfants hospitalisés reçoivent
chaque semaine la visite des docteurs Rêves.
Merci pour votre soutien.
CCP 10-61645-5
theodora.org

mediservice
Honneur à
mediservice
vsao-asmac
Après une année de travail intensif, le moment
tant attendu est arrivé: l’organisation de services
mediservice vsao-asmac lance son nouveau
site Internet et son nouveau logo.
Marc Schällebaum, directeur de mediservice vsao-asmac
«J’ai eu beaucoup de plaisir»
Pour réaliser son univers visuel, Claus
Geiss a dû trouver un lieu adapté. Les locaux
devaient être grands et hauts, si possible
neutres et disponibles pour une certaine
durée. Il n’a pas été facile de trouver
un endroit adéquat à Berne et environs.
Mais le «Mystery-Park» désaffecté à Interlaken
a finalement permis de répondre
aux attentes de Claus Geiss.
A la question de savoir comment s’est
déroulé le travail avec des «modèles» médecins,
Claus Geiss n’a pas tari d’éloges. Ils
se sont montrés très aimables, patients,
mais aussi concentrés et assidus. Bien que
la disponibilité des médecins constitue
toujours un problème, on a pu créer les
photos selon le calendrier prévu. «J’ai eu
beaucoup de plaisir», résume Claus Geiss.
Non seulement beau,
mais aussi pratique
Le nouvel univers visuel doit rendre le site
Internet plus attrayant et inimitable,
même si la priorité est accordée à la convivialité.
En effet, il est essentiel de pouvoir
obtenir les informations souhaitées rapidement
et sans détour. Parcourir notre site
Internet sans difficulté et indépendamment
de l’appareil que l’on utilise doit être
une expérience agréable. Il doit être simple
et clair. Nous avons éliminé le superflu qui
constituait un obstacle entre vous et nous.
Les membres de mediservice doivent recevoir
des réponses directes à leurs questions,
si possible par un contact personnel
avec nous.
Photo: màd
«Voir la personne derrière le médecin». Clauss Geiss au travail dans le Mystery-Park désaffecté à
Interlaken
Le désir d’un remaniement n’était
pas nouveau: il y a déjà quelque
temps que nous voulions mettre
à jour notre site Internet. L’année
dernière, le projet est donc devenu réalité.
Nous y avons travaillé avec détermination
pour atteindre notre objectif de le
moderniser, de le rendre plus convivial,
mais aussi de le réduire à l’essentiel en lui
conférant une note particulière.
L’univers visuel attire les regards. Il a
été développé et réalisé par le célèbre photographe
allemand Claus Geiss. L’artiste
spécialiste du portrait voulait montrer «la
personne derrière le médecin». S’éloi-
gnant du stéréotype de la blouse blanche
et du stéthoscope, il a placé ses modèles,
tous des médecins, dans un environnement
avec des objets inhabituels. Ils sont
censés représenter les individus et leurs
idées, valeurs et conceptions de la profession.
«Le monde des médecins est multicolore,
multiple et courageux», résume
Claus Geiss. Les sujets se fondent sur des
thèmes qui préoccupent les personnes
photographiées, mais qui sont aussi adaptés
à la rubrique du site Internet dans laquelle
ils figurent. Ces thèmes et images
sont mis en exergue avec trois mots-clés
appropriés.
Nouveau logo
Quant à notre logo, nous l’avons rapproché
des autres organisations de l’asmac pour
souligner les points communs et la cohésion.
Il en va de même pour notre nom qui
est maintenant écrit en minuscule.
Nous espérons avoir pu mettre en
œuvre nos objectifs avec cette refonte et
nous réjouissons de vos retours positifs et
également critiques.
vsao /asmac Journal 1/21 61

Nous conseillons les médecins, parce que nous les comprenons bien.
Laissez-nous vous prescrire un check-up des assurances gratuit. Ensuite, nous
parlerons de vos assurances de personnes, de chose et de patrimoine et accidents.
www.mediservice-asmac.ch

mediservice
Boîte aux lettres
Lorsque votre animal
domestique devient un
cas de litige
Bild: zvg
Dois-je payer si mon chiot
fait des ravages dans le
jardin des voisins? Qui est
responsable si mon hamster
ronge la moquette? Détenir des
animaux domestiques est certes un
plaisir, mais cela soulève aussi de
nombreuses questions d’ordre juridique.
.
Détenir des animaux domestiques dans
un appartement locatif n’est pas toujours
autorisé. Commencez donc par vérifier les
clauses de votre contrat de bail et du
règlement intérieur. Sauf réglementation
spéciale, les animaux domestiques sont
généralement autorisés. Toutefois, votre
bailleur peut refuser de donner son
accord et vous interdire de détenir des
animaux domestiques de grande taille,
comme des chiens. Si vous ne respectez
pas cette injonction, votre bail peut être
résilié.
En règle générale, il vous appartient,
en tant que locataire, de prendre en
charge les dommages causés au logement
de location par vos animaux domestiques
ou d’autres membres de votre foyer.
AXA-ARAG
propose aux membres de mediservice
une assurance de protection juridique
à des conditions avantageuses. Vous
avez d’autres questions? N’hésitez pas
à vous adresser à votre interlocuteur
chez mediservice vsao-asmac par
téléphone au 031 350 44 22, ou par
e-mail à l’adresse suivante:
info@mediservice-asmac.ch.
Toutefois, seule la valeur résiduelle de
l’objet concerné peut vous être facturée.
Une moquette a une durée de vie d’environ
huit à dix ans. Une fois ce délai
expiré, le bailleur ne peut plus vous
facturer le coût de remplacement si, par
exemple, votre hamster laissé en liberté
ronge cette moquette et l’utilise pour
faire son nid. En revanche, celle-ci est
entièrement à votre charge si la moquette
est neuve.
Si votre chiot terrier a déchiqueté la
pataugeoire des enfants de votre voisin,
vous êtes responsable du dommage en
tant que propriétaire de l’animal. Seule
exception à cette règle: si vous pouvez
prouver que vous avez surveillé l’animal
de près ou que vous avez fait tout le
nécessaire pour éviter les dommages,
vous êtes déchargé de votre responsabilité.
Mais dans la pratique, il est très
difficile d’apporter cette preuve libératoire:
en l’occurrence, il est manifeste que
vous n’aviez pas attaché votre chien et
que vous n’aviez donc pas pris toutes les
mesures nécessaires pour éviter les
dommages.
Il arrive par exemple que des lapins
mettent au monde des petits. Est-il
autorisé de les vendre sur Internet? En
principe, la vente sur Internet est autorisée.
Mais attention: en tant que vendeur,
vous avez l’obligation de vous assurer que
l’acheteur ne reçoive pas de «produits»
défectueux. Ainsi, si vous vendez un lapin
malade, vous serez responsable même si
vous n’en aviez absolument pas connaissance.
Vous pouvez contourner cette
obligation en convenant d’une exclusion
de la garantie. Veillez toutefois à bien
utiliser la formulation adéquate: le simple
fait de mentionner que le vendeur n’offre
aucune garantie ne constitue pas à
l’exclure.
Et si votre animal domestique vient à
mourir? La loi vous autorise-t-elle à
l’enterrer dans votre jardin, comme le
souhaitent vos enfants? Cela dépend si
vous êtes locataire ou propriétaire. Si
vous êtes le propriétaire unique du jardin,
votre fils a le droit d’y enterrer l’animal.
En revanche, si vous êtes locataire, vous
devez demander à votre bailleur. Enfin, si
vous êtes propriétaire par étage, le jardin
appartient à l’ensemble des propriétaires,
même si vous jouissez d’un droit d’usage
exclusif. Par conséquent, nous vous
conseillons de leur demander l’autorisation
avant d’enterrer l’animal.
Isabelle Näf
juriste chez
AXA-ARAG
vsao /asmac Journal 1/21 63

Nous mettons le cap sur
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tient à cœur d’assurer l’avenir financier
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prévoyance sont mises à l’honneur dans
notre nouvelle identité. Depuis 1986,
nous nous sommes engagés sous le nom
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Medpension est une organisation partenaire
de l’Association suisse des médecins assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique (asmac).

Medpension
Nouveau nom pour
l’ASMAC Fondation pour
indépendants
A compter du 1er janvier 2021, l’institution de prévoyance
«ASMAC Fondation pour indé-pendants» s’appellera Medpension.
Heinz Wullschläger, directeur de Medpension
Photo: màd
«Nos compétences élevées en matière de prévoyance sont mises à l’honneur dans notre nouvelle
identité», dit Heinz Wullschläger, directeur de Medpension.
Medpension propose des solutions
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prestataires médicaux en
Suisse. Plus de 9000 assurés accordent
leur confiance à la prévoyance professionnelle
de Medpension. Ce nouveau nom
remplace la dénomination «ASMAC Fondation
pour indépendants» après 35 années
de réussite en matière de prévoyance.
Le directeur Heinz Wullschläger est à
l’origine de ce changement: «Nos compétences
élevées en matière de prévoyance
sont mises à l’honneur dans notre nouvelle
identité, qui souligne la richesse de
notre expérience comme de notre expertise
à titre de caisse de pension pour le secteur
médical.»
Changer de nom, c’est aussi l’occasion
de changer d’image et de lancer le nouveau
site Internet www.medpension.ch en
janvier 2021.
La forme juridique éprouvée de la fondation
et le conseil de fondation en tant
qu’organe supérieur de la caisse de pension
demeurent inchangés sous le nouveau
nom.
Institution de prévoyance, Medpension
fait toujours partie intégrante de l’association
professionnelle asmac, l’association
suisse des médecins-assistant(e)s et
chef(fe)s de clinique.
Les assurés continuent ainsi de bénéficier
des avantages d’une organisation associative
solide.
En outre, l’ASMAC Fondation pour indépendants
a perpétué en 2020 la croissance
florissante des années précédentes.
Son succès a profité à ses assurés, qui ont
bénéficié d’un taux d’intérêt supérieur à la
moyenne à hauteur de 3%.
Au 30 novembre 2020, elle a ainsi réalisé
un rendement d’environ 1,43% sur ses
placements en capitaux. A la même date,
le degré de couverture s’élevait à 116,7%.
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d’informations:
Medpension vsao asmac
Brunnhofweg 37, case postale 319,
3000 Berne 14, Tél. 031 560 77 77,
info@medpension.ch
www.medpension.ch
vsao /asmac Journal 1/21 65

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 1 • 40 e année • Février 2021
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Téléphone 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Catherine Aeschbacher (rédactrice en chef),
Giacomo Branger, Franziska Holzner- Arnold,
Kerstin Jost, Fabian Kraxner, Léo Pavlopoulos,
Lukas Staub, Anna Wang, Sophie Yammine
Comité directeur asmac
Angelo Barrile ( président), Nora Bienz
(co-vice- présidente), Patrizia Kündig
(co-vice- présidente), Christoph Bosshard
(invité permanent), Marius Grädel, Dina-
Maria Jakob (invitée permanente), Helen
Manser, Gert Printzen, Svenja Ravioli,
Patrizia Rölli, Martin Sailer, Miodrag Savic
(invité permanent), Jana Siroka, Michael
Burkhardt (swimsa)
Impression et expédition
Stämpfli AG, Wölflistrasse 1, CH-3001 Bern
Téléphone +41 31 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Tom Wegner
Illustration de la page de couverture
Till Lauer
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Laubisrütistrasse 44, 8712 Stäfa
Telefon 044 928 56 53
E-Mail vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 200
Certification des tirages par la REMP/FRP
2020: 21 829 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 2/2021 paraîtra en avril 2021.
Sujet: Erreur
© 2021 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
sekretariat@vsao-basel.ch, www.vsao-basel.ch
BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
info@vsao-bern.ch, www.vsao-bern.ch
FR
ASMAC section fribourgeoise, Gabriela Kaufmann-Hostettler,
Wattenwylweg 21, 3006 Berne, tél. 031 332 41 10, fax 031 332 41 12,
info@gkaufmann.ch
GE Associations des Médecins d’Institutions de Genève, case postale 23,
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4, 1211 Genève 14, amig@amig.ch, www.amig.ch
GR
JU
NE
VSAO Sektion Graubünden, 7000 Chur, Samuel B. Nadig, lic. iur. HSG,
RA Geschäftsführer/Sektionsjurist, tél. 078 880 81 64, info@vsao-gr.ch,
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marie.maulini@h-ju.ch
ASMAC section neuchâteloise, Joël Vuilleumier,
avocat, Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
tél. 032 725 10 11, vuilleumier@valegal.ch
SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
9000 St. Gallen, tél. 071 228 41 11, fax 071 228 41 12,
Surber@anwaelte44.ch
SO
TI
TG
VD
VS
VSAO Sektion Solothurn, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
ASMAC Ticino, Via Cantonale 8-Stabile Qi, 6805 Mezzovico-Vira,
segretariato@asmact.ch
VSAO Sektion Thurgau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier, Auf der
Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch, tél. 044 250 43 23,
fax 044 250 43 20
ASMAV, case postale 9, 1011 Lausanne-CHUV,
asmav@asmav.ch, www.asmav.ch
ASMAVal, p.a. Maître Valentine Gétaz Kunz,
Ruelle du Temple 4, CP 20, 1096 Cully, contact@asmaval.ch
Suisse centrale (LU, ZG, SZ, GL, OW, NW, UR)
VSAO Sektion Zentralschweiz, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
ZH/SH
VSAO ZH/SH, RA lic. iur. Susanne Hasse,
Geschäftsführerin, Nordstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,
susanne.hasse@vsao-zh.ch, www.vsao.zh.ch
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66
1/21 vsao /asmac Journal

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