Journal asmac No 2 - avril 2024

Journal
N o 2, avril 2024
asmac
Le journal de l’Association suisse des médecins-assistant(e)s et chef(fe)s de clinique
Système
Société, santé,
salubrité
Page 28
Politique
Deux initiatives
à l’épreuve
Page 6
Psychoanaleptiques
Utilisation off-label
dans les soins palliatifs
Page 45
Tiques
Les infections
rares
Page 48

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1/24 vsao /asmac Journal
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Sommaire
Système
Société, santé, salubrité
Illustration de la page de
couverture: Stephan Schmitz
Editorial
5 Petits insectes et grandes questions
Politique
6 Pour un accès aux soins solidaire et
performant
8 Urgences et infections liées au
changement climatique: des mesures
concrètes s’imposent
Formation postgraduée/
Conditions de travail
11 Autres pays, autre médecine?
«J’aime découvrir différents contextes»
14 Photos de plaies: l’approche correcte
16 Apprendre à chercher
17 L’essentiel en bref
18 Next Level
Le leadership au quotidien en clinique
Perspectives
45 Actualités sur les stimulants:
Quel est l’effet des psychoanaleptiques
dans les soins palliatifs?
48 Aus der «Therapeutischen
Umschau» – Übersichtsarbeit:
Die anderen Zecken-übertragenen
Infektionen in Mitteleuropa
62 My Way
mediservice
63 Boîte aux lettres
64 Protégez vos objets préférés
65 Passer au mode hors ligne
66 Impressum
asmac
22 Nouvelles des sections
26 asmac-Inside
27 Conseil juridique de l’asmac
Point de mire: Système
28 Le système social très élaboré
des fourmis
31 Le déclic par l’hypnose chez
les enfants et adolescents
33 A la base de notre santé
36 L’élevage comme source
de l’inégalité sociale
39 Observer les séismes par les réseaux
de fibres optiques
42 Les maladies auto- immunes sont-elles
des troubles somatoformes?
Journal asmac: nous cherchons de nouveaux membres
pour la rédaction
Vous avez de multiples centres d’intérêt et vous voulez marquer le Journal asmac
de votre empreinte?
Si vous voulez vous faire une idée de notre travail, nous vous invitons cordialement à participer
à une séance de la rédaction. Les principales tâches de la rédaction:
• planification thématique des numéros
• recherche d’auteurs
• participation régulière aux séances (six séances du soir et une retraite)
Cela vous intéresse? Écrivez-nous à l’adresse journal@asmac.ch.
Nous nous réjouissons d’accueillir de nouveaux visages.
vsao /asmac Journal 2/24 3

Médecine Interne Générale
Update Refresher
Médecine Interne
Update Refresher
Bonus FOMF
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INVSAO0424
04. – 07.06.2024 Lausanne
32 h
05. – 09.11.2024 Lausanne
40 h
Cardiologie
Update Refresher
13. – 14.06.2024 Livestream
12 h
Endocrinologie-Diabétologie
Update Refresher
06. – 07.06.2024 Livestream
12 SSMIG | 12 SSED | 14 ASDD
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Editorial
Petits insectes
et grandes
questions
Regula Grünwald
Rédactrice en chef
du Journal asmac
Fermer les yeux, serrer les dents et retenir son souffle
jusqu’à ce que le palet soit sorti de la zone défensive.
Enfant, cela me semblait être le système infaillible
pour faire gagner mon équipe de hockey préférée. Hélas,
ça n’a servi à rien: j’attends toujours leur premier titre de
champion suisse.
A la rubrique Point de mire de ce numéro, nous découvrons des
systèmes qui fonctionnent nettement mieux: grâce à une organisation
sociale et un partage des tâches très élaborés, la colonie de
fourmis assure la disponibilité d’un nombre suffisant d’individus
chargés de s’occuper de la progéniture et de la nourriture. Quant
à l’assainissement urbain, nous considérons qu’il s’agit d’une
évidence, alors qu’il a contribué de manière décisive à ce que les
épidémies de typhus ou de choléra ainsi que les tapis de mousse et
les algues dans les rivières et les lacs appartiennent depuis longtemps
au passé. Vous découvrirez dans un autre article pourquoi le
réseau de fibre optique ne sert pas seulement à la transmission de
données, mais présente aussi un intérêt pour la sismologie.
Quelles interactions existent entre les facteurs biologiques,
psychologiques et sociaux? Et comment influencent-ils la santé?
Deux articles sont consacrés à ces questions et aux approches
envisageables pour les aborder. Et pour finir, nous dépassons
l’individu et portons un regard sur la naissance des structures
sociales existantes.
Grâce à notre système démocratique, la population peut s’impliquer
dans le débat politique et elle ne manque pas de le faire:
deux initiatives populaires touchant à la politique de la santé
seront soumises au vote populaire en juin prochain. Vous lirez à la
rubrique Politique pourquoi l’asmac soutient l’une et rejette l’autre.
Et dans la série «Next Level», vous apprendrez ce qui caractérise
un leader, ce qui aide les médecins fraîchement promus au rang de
chef(fe)s de clinique à endosser leur nouveau rôle et comment l’on
peut se préparer à cette transition pendant la période d’assistanat.
A propos de transition: vous tenez probablement l’antépénultième
numéro imprimé du Journal asmac entre vos mains. Les préparatifs
pour remplacer la version imprimée du magazine battent leur
plein. Vous souhaitez recevoir à l’avenir le Journal asmac dans
votre boîte aux lettres virtuelle? Dans ce cas, nous vous invitons
sans attendre à vous inscrire sur www.mediservice-asmac.ch/
journalnewsletter à notre infolettre du Journal.
vsao /asmac Journal 2/24 5

Politique
Pour un accès
aux soins solidaire
et performant
Le 9 juin, l’asmac recommande de rejeter l’initiative
pour un frein aux coûts et d’accepter l’initiative d’allègement des primes.
Les bons jalons sont ainsi posés en faveur de soins de santé
de qualité et abordables pour tous.
Philipp Thüler, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’asmac
La campagne du corps médical et des autres organisations de santé contre l’initiative pour un frein aux coûts mise sur les émotions.
Le 9 juin prochain, le peuple
suisse votera sur deux projets
de politique de la santé de portée
majeure. Les deux initiatives
concernent les coûts de la santé, les
deux sont donc l’occasion de recentrer la
discussion autour des prestations et de la
valeur du système de santé suisse. Que
veulent les initiatives?
L’initiative d’allègement des primes
lancée par le PS demande que personne en
Suisse ne doive consacrer plus de 10% de
son revenu pour payer les primes de l’assurance
obligatoire des soins. En cas d’adoption,
cette revendication serait mise en
œuvre par une amélioration de la réduction
des primes. La Confédération devrait y apporter
une contribution financière considérable.
Le texte de l’initiative précise
qu’au moins deux tiers des moyens engagés
pour la réduction des primes doivent être
mis à disposition par la Confédération. Aujourd’hui,
la part de la Confédération est
environ égale à celle des cantons.
Les dépenses de santé sont
un fardeau
Les partisans argumentent que les primes
augmentent depuis des années et qu’elles
représentent un fardeau de plus en plus
lourd et parfois impossible à assumer pour
une part croissante de la population.
D’après l’Office fédéral de la statistique, les
coûts de l’assurance obligatoire des soins
ont effectivement plus que doublé depuis
1999. Malgré l’évolution positive des salaires
pendant la même période et les ré-
Photo: Sujet de campagne «Non à l'initiative ‹Frein aux coûts›»
6
2/24 vsao /asmac Journal

Politique
ductions de primes, cette augmentation
s’est répercutée négativement sur le revenu
disponible. En 2023, cela s’est traduit
par une baisse du revenu disponible de
0,4%. Le fait est que ces dernières années,
de nombreux cantons ont réduit leurs dépenses
pour les réductions de primes et
que de larges couches de la population
considèrent les primes comme un fardeau.
Les opposants à l’initiative critiquent
que cette dernière entraînerait des coûts
trop importants et qu’elle ne prévoit aucune
mesure pour réduire les coûts de la
santé.
Le Conseil fédéral a certes reconnu
que la revendication était légitime, mais le
Parlement a édulcoré son contre-projet à
tel point qu’il ne représentait pas une alternative
valable pour les auteurs de l’initiative.
Un plafonnement des coûts de
l’assurance de base ...
L’initiative pour un frein aux coûts a été
lancée par le parti Le Centre. Elle demande
un plafonnement des coûts pour les prestations
de l’assurance de base. En cas
d’adoption du texte, le montant total des
prestations financées par l’assurance de
base devrait évoluer «conformément à
l’économie nationale et aux salaires
moyens». Si l’augmentation des coûts est
supérieure de plus d’un cinquième à l’évolution
des salaires nominaux, la Confédération
devrait mettre en œuvre en collaboration
avec les cantons des mesures visant
à faire baisser les coûts.
Les partisans avancent aussi l’argument
de l’augmentation des coûts de la
santé et de la contrainte que cela représente
pour les ménages. Ils estiment qu’il
y a un potentiel d’économie important qui
ne peut toutefois être exploité que si les
acteurs y sont contraints par un frein aux
coûts.
... conduit à un rationnement
et à des temps d’attente
Quant aux opposants, ils craignent que le
frein aux coûts n’entraîne un rationnement
des prestations de santé et de longs
temps d’attente. Une médecine à deux vitesses
en serait la conséquence. Cela se
répercuterait en premier lieu sur les personnes
qui dépendent d’un financement
solidaire des prestations de santé.
Quelle est la position de l’asmac?
Le Comité directeur de l’asmac a donné la
consigne de voter OUI à l’initiative d’allègement
des primes et NON à l’initiative
pour un frein aux coûts. Angelo Barrile,
président de l’asmac et, en tant qu’ancien
conseiller national PS, membre du comité
d’initiative, justifie comme suit le OUI de
l’asmac à l’initiative d’allègement des
primes: «En tant que médecins, nous assumons
une responsabilité particulière pour
la santé de nos patientes et patients. Nous
devons donc nous engager pour un système
de qualité abordable pour tous. Je le
vois régulièrement dans mon travail: les
patientes et patients optent pour une franchise
élevée parce que cela leur permet
d’économiser de l’argent. Ensuite, ils retardent
longtemps la consultation chez le
médecin pour ne pas inutilement grever le
budget du ménage. C’est inadmissible. La
consultation chez le médecin ne doit pas
devenir un luxe inabordable.»
C’est pour la même raison qu’il faut
rejeter l’initiative pour un frein aux coûts,
explique Angelo Barrile: «Un plafonnement
conduit automatiquement à un rationnement.
Cela s’est produit partout où
une telle mesure a été mise en œuvre. Les
plus faibles dans le système sont les perdants.
Si l’initiative était adoptée, cela entraînerait
une médecine à deux vitesses et
de longs temps d’attente pour les traitements
nécessaires.»
De bons arguments contre le frein
aux coûts
Le comité des organisations de santé qui
s’oppose à l’initiative et auquel appartient
l’asmac est emmené par la FMH. Il avance
d’autres arguments contre l’initiative pour
un frein aux coûts: la dépendance à la
conjoncture imposée est absurde, étant
donné que l’état de santé général de la population
se détériore justement lorsque
l’économie va mal. L’initiative veut donc
limiter l’accès aux soins justement lorsqu’ils
sont le plus nécessaires. De plus, elle
implique le risque de réaliser des économies
sur le dos du personnel, c’est-à-dire
que la pression sur les salaires et les conditions
de travail des médecins et du personnel
s’accentuerait. Par ailleurs, les traitements
reportés ou annulés engendrent
des coûts consécutifs importants. Le véritable
objectif de l’initiative, c’est-à-dire de
réduire les coûts, ne pourra donc pas être
atteint.
Angelo Barrile souligne qu’il faut garder
un œil sur les coûts de la santé, mais
que l’initiative pour un frein aux coûts
n’est pas la bonne réponse. «Au lieu de cela,
nous devrions améliorer les soins de
base et faire avancer la transformation numérique.
Des études montrent que la numérisation
permet à elle seule de réduire
les coûts de 10%. Les caisses-maladie
peuvent aussi contribuer aux économies
en évitant les demandes inutiles qui engendrent
un surcroît de travail pour les
médecins.» Pour finir, il rappelle qu’il faut
améliorer les conditions de travail du personnel
hospitalier, car une fluctuation élevée
occasionne aussi des coûts. Quant au
corps médical, il peut contribuer à réduire
les coûts en travaillant selon les principes
«Smarter Medicine».
Voter et mobiliser
Les premiers sondages réalisés en mars
montrent que les deux initiatives ont de
bonnes chances d’être acceptées. En particulier,
l’acceptation de l’initiative pour un
frein aux coûts mettrait en péril la qualité
des soins de santé, comme le souligne Angelo
Barrile: «En tant que médecins, nous
savons comment fonctionne le système de
santé. Il nous incombe donc d’effectuer un
travail d’information et de réfuter les
nombreux faux arguments qui circulent. Il
est essentiel de mobiliser le plus grand
nombre pour un non. Un net rejet de l’initiative
serait un signal fort en faveur d’un
système de santé solidaire et porteur
d’avenir.»
– Vous trouverez d’autres informations
et du matériel de campagne sur le site
web du comité «Non au frein aux coûts»:
www.frein-aux-couts-non.ch
– Informations et arguments relatifs à
l’initiative d’allègement des primes:
www.primes-abordables.ch
@vsaoasmac
vsao /asmac Journal 2/24 7

Politique
Les médecins ressentent les conséquences du
changement climatique au quotidien: comme le
montre un sondage, un grand nombre de
membres de l’asmac souhaite davantage de
mesures concrètes pour mieux pouvoir les gérer.
Urgences et infections
liées au changement
climatique: des mesures
concrètes s’imposent
Nombreux sont les membres de l’asmac à être sensibles
aux conséquences du changement climatique. Pourtant, la mise en œuvre
de mesures concrètes visant à mieux les aborder reste problématique
comme le montre un sondage de l’asmac.
D r méd. Nora Höger, coresponsable du groupe de travail asmac Planetary Health, et
Robin Rieser, collaborateur scientifique, division Santé publique de la FMH.
Les conséquences du changement
climatique font désormais
partie du quotidien des
médecins: en particulier, les
personnes âgées, les enfants et les
groupes de population vulnérables atteints
de maladies cardiovasculaires et
autres sont davantage menacés par une
augmentation des vagues de chaleur, des
précipitations et l’apparition de nouvelles
maladies infectieuses. Comment les médecins
perçoivent-ils les répercussions du
changement climatique sur la santé?
Quelles mesures sont mises en œuvre sur
leur lieu de travail pour gérer les conséquences
du changement climatique? Et
que fait-on sur leur lieu de travail pour réduire
l’empreinte écologique?
Pour se faire une idée de l’ambiance
au sein du corps médical et de la situation
dans les hôpitaux en ce qui concerne ces
trois questions-clés, l’asmac a réalisé l’automne
dernier un sondage en collaboration
avec la division Santé publique de la
Photo: Adobe Stock, généré par l’IA
8
2/24 vsao /asmac Journal

Politique
FMH. Outre le choix de réponses proposé,
les participants pouvaient également faire
part de leur avis dans des réponses à texte
libre. Les 351 participants sont représentatifs
des membres de l’asmac en ce qui
concerne le genre, le lieu de travail, les disciplines
et l’âge.
Plus d’urgences, peu d’adaptations
de la médication
Les résultats montrent que les membres
de l’asmac font preuve d’une sensibilité
élevée concernant les répercussions du
changement climatique sur la santé (graphique
1). 42% des personnes interrogées
indiquent observer plus d’urgences dues à
la chaleur parmi leurs patientes et patients.
Et un tiers conseille les patientes et
patients en matière de répercussions du
changement climatique. En même temps,
ils sont moins de 20% à adapter la médication
de leurs patientes et patients, p. ex. en
raison d’une période de canicule. Compte
tenu des risques concrets pour la santé, en
particulier pour les patientes et patients à
risque, il est urgent d’agir et de former les
médecins sur le sujet.
Absence de mesures concrètes
Le constat est alarmant pour ce qui
concerne les mesures visant à mieux gérer
les conséquences du changement climatique.
Plus d’un tiers des participants indiquent
qu’à leur connaissance, leur employeur
n’a jusqu’ici pris aucune disposition
de cette nature. Seul un cinquième
évoque des adaptations au niveau de l’infrastructure,
en particulier pour une meilleure
protection contre la chaleur, alors
qu’il existe une demande manifeste de
mesures concrètes telles que des offres
d’information et de formation sur les
conséquences médicales du changement
climatique et les possibilités de traitement.
Les offres de formation sur les maladies
liées au climat et les mesures de prévention
telles qu’un style de vie sain et
respectueux de l’environnement sont particulièrement
pertinentes pour les médecins.
La contrainte psychique résultant de
l’«écoanxiété» est également citée à plusieurs
reprises.
Le désir de réduire les déchets
Les mesures structurelles dans l’établissement
pour protéger le climat sont également
importantes. Ainsi, 40% des personnes
interrogées rapportent l’existence
de lignes directrices concernant les économies
d’énergie, la promotion des offres de
transports publics et l’adaptation des menus
dans les cantines (graphique 2). En
Plus d’urgences dues à la chaleur
(p.ex. symptômes cardiovasculaires tels
que déshydratation, insuffisance rénale,
crise hypertensive, migraine, etc.)
Information du patient/de la patiente
concernant les changements
climatiques (chaleur, infections,
effet des médicaments, comportement
au quotidien, etc.)
Utilisation adaptée des médicaments
Elle ne joue aucun rôle
Autres
Mise à disposition de
brochures d’information consacrées
aux évènements dus à la chaleur
même temps, le besoin de mesures supplémentaires
est très élevé dans tous les domaines
visés par le sondage (graphique 3).
Cela se manifeste notamment dans la réduction
de la consommation de ressources,
p. ex. le matériel d’emballage ou
les médicaments qui génèrent d’énormes
émissions lors de la fabrication et de la distribution.
Environ un tiers des personnes
interrogées souhaitent qu’une personne
chargée du développement durable soit
désignée dans leur établissement.
Les réponses à texte libre témoignent
clairement du besoin de bénéficier de
conseils pour réduire les émissions de gaz
à effet de serre de la part des sociétés de
Dans quelle mesure la crise climatique joue-t-elle un rôle
dans la prise en charge de vos patientes et patients?
8
11
15
18
0 10 20 30 40
Pourcentage [%]
Graphique 1: 42% des participants (n=351) ont assisté ces dernières années à une augmentation des
urgences dues à la chaleur.
Encouragement des offres de transports publics pour
se rendre au travail (p.ex. billet de train, PubliBike)
Davantage d’offres purement végétariennes à la cantine
Directives relatives aux mesures d’économie d’énergie
(p.ex. chauffage/aération, éclairage des couloirs,
utilisation d’appareils électroniques)
Mesures pour réduire les déchets
(p.ex. matériel d’emballage, couverts jetables)
Encouragement d’un mode de participation écologique
à la formation continue (déplacement en transports
publics, présence virtuelle, lieu proche du domicile)
Non/pas de mesures
Engagement de personnes chargées
du développement durable
Directives relatives à l’utilisation écologique
de médicaments et dispositifs médicaux
Autres
Je ne sais pas
Offres de conseil de ma société de discipline/mon
association professionnelle pour mettre en œuvre les
mesures de protection du climat
A-t-on déjà pris des mesures sur votre lieu de travail
pour réduire la consommation de ressources et les
répercussions négatives sur le climat?
1
1
2
5
6
11
18
0 10 20 30 40
Pourcentage [%]
Graphique 2: De nombreux établissements ont déjà pris des mesures pour protéger le climat en
encourageant les offres de transports publics, en proposant davantage de menus végétariens à la
cantine et en rédigeant des lignes directrices relatives aux mesures d’économie d’énergie.
23
discipline et d’obtenir des réponses sur le
plan politique. Plus de 80% des personnes
interrogées soutiennent un engagement
accru de leurs associations professionnelles.
La mission est claire!
Participation via un questionnaire
en ligne
L’invitation à participer au sondage a été
diffusée par les réseaux sociaux habituels
(Facebook, Instagram, LinkedIn) et via la
newsletter de l’asmac. Pour réaliser l’enquête,
nous avons créé un questionnaire
en ligne en référence au sondage de la Stiftung
Gesundheit réalisé au printemps
2023 sur mandat du Centre for Planetary
33
30
30
42
40
vsao /asmac Journal 2/24 9

Politique
Mesures pour réduire les déchets
(p.ex. matériel d’emballage, couverts jetables)
Directives relatives à l’utilisation écologique
de médicaments et dispositifs médicaux
Encouragement d’un mode de participation écologique
à la formation continue (déplacement en transports
publics, présence virtuelle, lieu proche du domicile)
Offre purement végétarienne à la cantine
Directives relatives aux mesures d’économie d’énergie
(p.ex. chauffage/aération, éclairage des couloirs,
utilisation d’appareils électroniques)
Encouragement des offres de transports publics pour
se rendre au travail (p. ex. billet de train, PubliBike)
Propositions et offres de conseil de ma société de
discipline/mon association professionnelle pour mettre
en œuvre les mesures de protection du climat
Engagement de personnes chargées du développement
Autres
Pas de mesures
Graphique 3: Malgré les mesures déjà prises, nombreux sont ceux qui souhaitent un engagement
supplémentaire pour la protection du climat: 70% des participants (n=351) souhaitent des mesures
supplémentaires pour réduire les déchets..
Health Policy (CPHP). Le sondage a été réalisé
du 21 septembre 2023 au 30 octobre
2023. A noter que la taille de l’échantillon
ne représente qu’une fraction de l’effectif
de membres et que ce sont sans aucun
doute principalement des membres qui
s’intéressent au sujet qui y ont participé.
Les résultats montrent néanmoins une
nette tendance.
Quelles mesures souhaiteriez-vous que l’on prenne en plus
de celles déjà citées?
2
7
0 20 40 60
Pourcentage [%]
35
41
Il reste beaucoup à faire
Bon nombre de médecins ont compris
qu’ils avaient un rôle important à jouer
dans la gestion du changement climatique
et de ses conséquences: nous pouvons
contribuer de façon décisive à la prévention
de nombreuses maladies en promouvant
la santé par le biais de «bénéfices
concomitants» [1, 2]. Vis-à-vis de nos patientes
et patients, nous devons effectuer
un travail d’information, en particulier
dans la prévention et la promotion de la
santé. Nous devons traiter le mieux possible
les conséquences du changement climatique
sur la santé. Et dans les hôpitaux
et les cabinets, nous devons réduire drastiquement
la consommation de ressources
et l’impact sur l’environnement pour protéger
ce dernier. La prise de conscience est
là, mais la mise en œuvre laisse souvent à
désirer.
L’asmac et la FMH s’efforcent d’être à
l’écoute de leurs membres et de répondre à
leurs attentes par des actes. Le guide «Planetary
Health» de l’asmac présente des
possibilités d’action concrètes pour promouvoir
la santé planétaire dans la pratique
quotidienne. La FMH a élaboré une
48
48
50
49
59
70
boîte à outils destinée aux cabinets médicaux
comprenant plus de 60 mesures classées
en 14 catégories pour les soutenir
dans leur transformation en matière de
durabilité. La FMH décerne cette année
pour la première fois le Planetary Health
Award pour récompenser des projets qui
visent à promouvoir la durabilité dans le
système de santé suisse. Le groupe de travail
de l’asmac Planetary Health travaille
sur une brochure d’information qui
contient des conseils sur l’environnement
et la santé et qui pourra être proposée dans
les salles d’attente aux patientes et patients
et à leurs proches.
Nous remercions chaleureusement tous les
participants au sondage pour leurs réponses et
contributions constructives! Nous remercions
également le Centre for Planetary Health
Policy (CPHP) à Berlin d’avoir mis à disposition
le 3 e sondage relatif à la mise en œuvre des
décisions de la 125 e Journée des médecins
concernant le changement climatique et la santé.
Les graphiques avec toutes les réponses et
les données démographiques relatives aux
participants sont disponibles sur le site
www.asmac.ch/planetary-health.
@vsaoasmac
Bibliographie
[1] Co-bénéfices santéenvironnement:
revue de la littérature
(swisshealthweb.ch)
[2 ] Co-Benefits: Gut fürs
Klima – doppelt gut für den Menschen,
KLUG (klimawandel-gesundheit.de)
Signaler les problèmes et les violations de la loi en ligne
L’asmac exploite depuis le 1er mai 2022 un bureau de notification. Par le biais de celui-ci,
les (non-)membres peuvent signaler les violations de la loi sur le travail, du Règlement
pour la formation postgraduée ainsi que d’autres problèmes. Depuis son entrée en service,
le bureau de notification est très sollicité. Les notifications déposées concernent par exemple
des services de nuit trop longs, le dépassement de la durée maximale de travail ou le temps
de formation postgraduée structurée qui n’est pas accordé. Pour l’asmac, ces notifications
sont très utiles pour son engagement contre les problèmes au travail. Nous vous invitons
à nous signaler en ligne les violations que vous constatez sur: www.asmac.ch/notification.
Nous traitons chaque notification de manière strictement confidentielle.
10
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
Autres pays, autre médecine?
«J’aime
découvrir différents
contextes»
Severin Pinilla est parti à Munich en premier lieu pour des raisons familiales.
Même si les débuts ont été très pénibles, il estime que c’est un grand privilège
de pouvoir aussi facilement passer d’un pays à l’autre en Europe.
Philipp Thüler, responsable politique et communication / directeur adjoint de l’asmac
Photo: màd
Severin Pinilla travaille depuis l’été 2023 à Munich. Outre de nombreux parallèles, il constate quelques différences par rapport à
la Suisse, notamment en ce qui concerne l’assurance de base, le congé parental et la culture en matière de formation postgraduée.
vsao /asmac Journal 2/24 11

Formation postgraduée / Conditions de travail
Severin Pinilla, où travailles-tu
actuellement?
Je travaille depuis juillet 2023 comme responsable
médical au Psychotherapeutisches
Gesundheitszentrum à Munich, à
temps partiel, c’est-à-dire à 60%. Parallèlement,
je poursuis mon engagement
scientifique à la Clinique universitaire de
psychiatrie pour personnes âgées de l’Université
de Berne. En outre, j’exerce un
mandat de l’Institut suisse pour la formation
médicale postgraduée et continue
dans le cadre du projet d’introduction des
Entrustable Professional Activities (EPA).
Comment ce séjour à l’étranger a-t-il pu
être organisé et quelles en étaient les
raisons?
La principale raison était d’ordre familial.
Notre premier enfant est né l’année dernière.
Auparavant, ma femme travaillait à
Constance et moi à Berne. Nous avons
donc réfléchi au lieu idéal pour nous trois
et avons finalement choisi Munich. Ce
choix n’a pas été fortuit, mais s’explique en
premier lieu par le réseau de relations de
ma femme et aussi par le fait que ses parents
y habitent. En automne, je vais cependant
revenir à Berne pour des raisons
professionnelles. Nous verrons combien
de temps je ferai les trajets aller-retour ou
s’il vaudra mieux, à long terme, déplacer
notre domicile à Berne.
Ton séjour peut-il être pris en compte
pour ta formation postgraduée?
J’avais déjà obtenu le titre de spécialiste
avant d’arriver à Munich, mais cela m’a
permis de compléter ma formation approfondie
en psychiatrie et psychothérapie de
la personne âgée.
Quels obstacles as-tu dû surmonter
pour organiser ton séjour?
Grâce à l’accord de reconnaissance mutuelle,
il est très facile de travailler en Allemagne
avec un titre de spécialiste. Les médecins-assistant(e)s
en formation postgraduée,
c’est-à-dire sans titre de spécialiste,
doivent pour leur part répondre à plus de
12
Un regard au-delà des frontières
questions. Celles-ci doivent être discutées
et résolues avec la chambre médicale du
land en question.
Y a-t-il quelque chose qui t’a surpris ou
que tu avais mal évalué ou évalué
différemment avant ton séjour?
J’ai sous-estimé cette phase de transition
lorsque je faisais les trajets entre Berne et
Munich. Le fait d’être présent à deux endroits
était pénible. Néanmoins, j’estime
que c’est un grand privilège de pouvoir
passer d’un pays à l’autre dans l’espace européen
et d’être confronté à relativement
peu d’obstacles formels. J’aime découvrir
différents contextes et échanger des expériences.
Je l’avais déjà apprécié pendant
les études, ensuite pendant la formation
postgraduée et maintenant dans la phase
de formation continue. L’échange entre les
systèmes et les cultures est une source
d’inspiration, même si c’est parfois exigeant
et fatigant. Il faut faire un effort.
Qu’est-ce qui te plaît particulièrement
à Munich?
Sur le plan professionnel, c’est comparable
à la Suisse. Il m’est difficile de dire ce
qui est mieux ou moins bien. Sur un point
toutefois, il y a une différence: les jeunes
parents ont droit à un congé parental prolongé
qui n’existe pas sous cette forme en
Suisse. Les conditions-cadres sur le plan
social y sont donc un peu plus favorables.
Quant au niveau de vie à Munich, il est
très proche de celui de la Suisse. L’offre
culturelle est immense, tout comme en
Suisse. Les montagnes sont un peu plus
éloignées, mais atteignables et visibles par
beau temps. La transition de la Suisse à
Munich est probablement l’une des plus
douces que l’on puisse imaginer.
Y a-t-il néanmoins quelque chose qui
te manque?
Ce que j’apprécie énormément en Suisse,
c’est la diversité linguistique et le fait que
les gens se définissent par leur diversité.
Par exemple le fait que la compétence linguistique
dans deux langues nationales
Dans la série «Autres pays, autre médecine?», nous nous entretenons avec des médecins qui
travaillent/ont travaillé à l’étranger pendant un certain temps. Quelles sont leurs expériences
dans ce contexte? Qu’est-ce qui fonctionne mieux ou moins bien qu’en Suisse?
Les médecins qui souhaitent évoquer leurs expériences en la matière peuvent volontiers
contacter la rédaction: journal@asmac.ch.
Biographie express
Severin Pinilla est spécialiste en
psychiatrie et psychothérapie. Il a
obtenu son habilitation en psychiatrie
avec un accent sur l’enseignement
médical. Il travaille depuis juillet 2023
comme responsable médical au
Psychotherapeutisches Gesundheitszentrum
à Munich.
est considérée comme donnée. Cela me
manque un peu en Allemagne où les mentalités
sont différentes. La situation se présente
un peu autrement à Munich où sont
installées de nombreuses entreprises et
institutions de recherche internationales.
Il arrive donc d’être en contact avec
d’autres langues et cultures au travail.
Quelles sont les principales différences
entre le système de santé allemand et
suisse?
En Suisse, les patientes et les patients ainsi
que les médecins doivent mieux s’informer,
il y a plus d’options en matière de
modèles d’assurance et l’on doit savoir
quelles prestations sont couvertes et lesquelles
pas. En Allemagne par contre, les
patientes et patients peuvent tout au plus
choisir entre assurance légale et assurance
privée. Toutes les prestations autorisées
sont remboursées; pas besoin donc de réfléchir
longtemps à la nécessité de se
rendre chez le médecin ou pas. Il n’y a pas
de quote-part importante ni de franchise.
Les prestations sont faciles d’accès, l’examen
peut donc se faire sans détours, alors
qu’en Suisse, les patientes et patients se
posent parfois bien des questions avant de
consulter. Il y a donc un type de pilotage
différent de celui pratiqué en Suisse.
Pourtant, la pénurie générale de ressources
est un problème dans les deux systèmes.
Les délais d’attente en psychiatrie
et psychothérapie sont un sujet de préoccupation
dans les deux pays. En Allemagne,
la situation est probablement encore
plus difficile, même s’il y a d’importantes
différences régionales. Plus on est
éloigné des centres, plus c’est difficile.
Qu’en est-il des conditions de travail?
Y a-t-il des différences entre la Suisse
et l’Allemagne?
En Suisse, la semaine de 50 heures s’applique
en principe aux médecins en formation
postgraduée. En Allemagne, la semaine
compte 42 heures, mais dans les
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
deux pays, la réalité est différente, c’est-àdire
que l’on travaille normalement plus
que la durée convenue. Je pense que les
différences sont probablement plus importantes
selon la discipline et le lieu de
travail – hôpital universitaire, hôpital cantonal,
hôpital régional ou hôpital privé –
que selon les systèmes allemand et suisse.
Dans les deux systèmes, on peut travailler
énormément et effectuer beaucoup
d’heures supplémentaires, mais on peut
aussi, en choisissant la discipline et le lieu
de travail approprié, travailler moins et
faire moins d’heures supplémentaires
pendant la formation postgraduée.
Dans le domaine de la formation
postgraduée, je constate cependant d’importantes
différences de culture. En
Suisse, une évaluation régulière de la formation
postgraduée est établie depuis de
nombreuses années, alors qu’elle n’existe
pas sous cette forme en Allemagne. Cette
mentalité, c’est-à-dire de prendre au sérieux
la formation postgraduée et de faire
les investissements nécessaires, est mieux
ancrée en Suisse. Dans le système de formation
postgraduée allemand, il y a certaines
disciplines où les conditions sont
bonnes et qui souhaitent se développer.
Mais cette volonté n’est pas aussi largement
établie qu’en Suisse. Le même
constat s’impose pour les coûts de la formation
postgraduée, notamment dans le
domaine de la psychiatrie et psychothérapie.
En Suisse, les coûts ne sont pas entièrement
couverts et certains frais doivent
être supportés par les médecins en formation.
Comparativement à l’Allemagne ou à
d’autres pays européens, les employeurs
en Suisse assument toutefois une part relativement
importante des coûts de la formation
postgraduée.
Te réjouis-tu de revenir ou préfèrerais-tu
prolonger ton séjour?
Je me réjouis de pouvoir approfondir mon
activité scientifique à Berne dans le domaine
de la psychiatrie et psychothérapie
de la personne âgée. Il y a de nombreux
projets et thèmes que je suis impatient
d’aborder. Cette période ne sera toutefois
pas de tout repos puisque les trajets seront
à nouveau à l’ordre du jour, du moins pendant
une phase de transition. Ma réponse
à ta question est donc oui et non.
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Formation postgraduée / Conditions de travail
Photos de
plaies: l’approche
correcte
Dans le cadre de leur travail à l’hôpital, les médecins sont régulièrement
en contact avec des données sensibles de santé telles que des photos de plaies.
Différents facteurs déterminent les circonstances dans lesquelles
de tels clichés peuvent être réalisés et transmis.
Florim Loshi, BLaw, étudiant en master à l’Université de Berne, collaborateur droit, asmac
Les médecins peuvent-ils prendre de telles photographies et les transmettre?
Il s’agit d’une question délicate à laquelle il n’est pas facile de répondre.
La pratique de prendre des photos
de plaies ou blessures et de
les partager avec des collègues,
que ce soit pour des raisons professionnelles
ou par pur intérêt, est largement
établie. Il se pose toutefois la question
de savoir, si du point de vue de la
protection des données, les médecins ont
le droit de prendre de telles photos et de
les transmettre à leurs collègues.
Droit fédéral ou droit cantonal?
Outre la loi fédérale sur la protection des
données (LPD, RS 235.1), les cantons disposent
également de leur propre législation
en la matière. Les hôpitaux de droit
public et les hôpitaux figurant sur la liste,
qui fournissent des prestations dans le
cadre de leur mandat de prestations, sont
considérés comme des autorités cantonales
et sont donc soumis au droit cantonal
de la protection des données. Les
fournisseurs de prestations privés sont
assujettis au droit fédéral. Les explications
Photo: Adobe Stock
14
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
suivantes se rapportent à la LPD, mais
s’appliquent mutatis mutandis aux lois
cantonales sur la protection des données.
Qu’entend-on par données
personnelles?
Pour que les photographies tombent dans
le champ d’application de la LPD, elles
doivent constituer des données personnelles.
D’après l’art. 5 let. a LPD, on entend
par données personnelles «toutes les informations
concernant une personne physique
identifiée ou identifiable». Cela signifie
qu’il doit s’agir (1) d’une donnée
concernant (2) une personne et la personne
doit (3) être au moins identifiable.
La notion de données personnelles doit
être comprise au sens large.
L’identification dépend de
l’observateur
Une personne est identifiable lorsqu’elle
peut être identifiée directement ou à partir
du contexte des données. Cette identification
doit toutefois être possible sans
mettre en œuvre des moyens excessifs. Les
moyens sont excessifs si, selon le cours ordinaire
des choses, aucun intéressé ne les
mettra en œuvre. L’identification dépend
du point de vue du responsable du traitement.
Une personne peut être identifiée
compte tenu des connaissances supplémentaires
dont dispose le responsable du
traitement, alors que d’autres ne seront
pas en mesure de l’identifier.
Si des signes distinctifs sont visibles
sur une photo, par exemple un tatouage,
les photos constituent des données personnelles.
Même en l’absence de tels
signes distinctifs, le médecin traitant se
trouve face à des données personnelles, vu
qu’il peut, sur la base des clichés, conclure
à l’identité de la personne. S’il réalise une
photographie, il se souviendra de qui elle
provient. La personne reste identifiable.
Même si le médecin ne se souvient plus de
la personne traitée, il devrait, en mettant
en œuvre des moyens appropriés, être
possible de l’identifier à l’aide du système
interne de l’hôpital.
Les photos de plaies constituent donc
dans la plupart des cas des données personnelles
sensibles. Dès lors, les dispositions
relatives au traitement de données
de la LPD s’appliquent.
Conditions pour le traitement de
données personnelles
D’après l’art. 5 let. d LPD, on entend par
traitement de données «toute opération
relative à des données personnelles, [...]
notamment la collecte, l’enregistrement,
la conservation, l’utilisation, la modification,
la communication, l’archivage, l’effacement
ou la destruction de données». Il
s’agit donc d’opérations de n’importe
quelle nature relatives à des données. La
communication signifie que des données
personnelles sont rendues accessibles à
une personne qui ne les a pas encore traitées.
Le type ou la forme de la communication
ne joue pas de rôle.
Les données de patients ne peuvent
être traitées que sous respect des conditions
suivantes:
– il existe une base légale suffisante;
– le traitement est nécessaire à l’accomplissement
d’une tâche légale; ou
– la personne concernée a expressément
donné son consentement au traitement.
En outre, les données personnelles ne
peuvent être collectées que pour les finalités
déterminées (art. 6 al. 3 LPD). En principe,
c’est le cas du traitement médical.
Demander le consentement
exprès
Les points suivants sont donc déterminants
pour la prise de photographies: la
prise de photographie requiert soit une
base légale ou le consentement de la personne
concernée. Ce premier point n’étant
pas rempli, il faut donc dans tous les cas
obtenir le consentement. Comme ces photographies
représentent des données personnelles
sensibles, le consentement doit
être exprès. Même s’il est possible d’obtenir
ce consentement lors de l’admission à
l’hôpital, il est conseillé, dans le cas particulier,
d’obtenir le consentement exprès
de la personne concernée.
La question de savoir si les photographies
peuvent être transmises dépend du
destinataire et de la finalité de cette transmission.
Les auxiliaires sont soumis à
l’obligation de garder le secret au même
titre que les médecins, raison pour laquelle
une transmission des photographies
est possible. Sont considérées
comme auxiliaires les personnes qui soutiennent
les détenteurs du secret et
prennent, pour ce faire, connaissance des
informations confidentielles. Cela comprend
donc l’ensemble de l’équipe de traitement.
La responsabilité du traitement
incombe cependant dans tous les cas aux
détenteurs du secret qui sont tenus de respecter
les obligations de diligence requises.
Les données doivent d’une manière
générale n’être communiquées que
de manière restrictive.
La finalité et le but sont
déterminants
La transmission de photographies à
d’autres médecins est en principe interdite,
sauf si la personne concernée y a
consenti. Ce consentement peut être présumé
lorsqu’il est fait appel à un médecin
de consultation. La même chose vaut
pour les patients inconscients admis en
urgence.
Si les photographies sont envoyées à
d’autres fins que le traitement médical,
par exemple par curiosité ou intérêt, il faut
distinguer le destinataire. S’il s’agit d’un
médecin qui travaille dans le même hôpital,
on peut admettre qu’il peut lui aussi
identifier la personne traitée sans mettre
en œuvre des moyens excessifs. Pour ce
dernier, les photographies représentent
aussi des données personnelles. L’utilisation
contraire à la finalité n’est donc pas
autorisée sans le consentement de la personne
traitée.
En revanche, si les photographies
sont envoyées à une personne qui ne peut
pas identifier la personne concernée, par
exemple, un médecin d’un autre hôpital
ou un tiers, les photographies ne sont pas
réputées données personnelles et l’envoi
est donc autorisé.
Pas d’appareils privés
Si des données personnelles sont transmises,
il faut systématiquement assurer la
sécurité des données selon l’art. 8 al. 1 LPD.
On n’enverra donc pas de photographies
par le biais de services de messagerie tels
que WhatsApp. Il convient d’utiliser un
cryptage qui correspond à l’état actuel de
la technique. En outre, l’utilisation d’un
appareil privé est proscrite. La prise de
photographie et l’envoi de cette dernière
doivent s’effectuer avec un appareil de
l’employeur.
vsao /asmac Journal 2/24 15

Formation postgraduée / Conditions de travail
Apprendre à chercher
Au commencement
est la question
Lorsqu’au début de ma carrière,
j’ai demandé à un chercheur
expérimenté quel pourrait être
un sujet de recherche, il m’a
donné le brillant conseil suivant: «Va
regarder sur MEDLINE et cherche ce qui
n’existe pas encore sur le sujet.» Je n’ai
rien trouvé.
Les projets scientifiques réussis se
caractérisent par une bonne question de
recherche. Elle doit d’une part être
novatrice, mais aussi pouvoir être
résolue. Comment les futurs chercheurs
peuvent-ils trouver une question de
recherche pertinente? Les conseils
suivants, que j’ai rassemblés depuis ma
première recherche sur MEDLINE, vous
seront peut-être utiles.
– Devez-vous ou voulez-vous faire de la
recherche? Si vous devez rédiger un
travail scientifique en prévision de
votre titre de spécialiste, ne soyez pas
trop pointilleux pour choisir un thème.
Le plus simple est de vous renseigner
auprès d’un institut de recherche s’il
existe un projet en cours auquel vous
pouvez participer. Cela garantit
généralement un encadrement structuré
et un calendrier contraignant, étant
donné que l’institut responsable veut
faire avancer le projet dans son ensemble.
– En revanche, si vous voulez faire des
recherches parce que cela vous intéresse
et que vous visez une carrière de
chercheur, vous aurez probablement
déjà défini un domaine d’intérêt. Vous
trouverez de l’inspiration sur des
questions intéressantes dans votre
réseau que vous devez établir dès le
début de votre carrière.
– Prenez contact avec des collègues
expérimentés dans le domaine clinique
qui remettent les choses en question et
qui parlent volontiers de leur recherche.
Discutez des problèmes
actuels dans votre discipline et des
thèmes qui seront importants à l’avenir.
Et demandez directement à la personne
si vous pourriez développer ensemble
un projet de recherche.
– Evitez les questions générales. Cherchez
un problème clairement délimité
qui exige une réponse claire.
– Une revue systématique peut constituer
une bonne base pour les publications
futures. Vous résumez de la
littérature existante sur un thème tout
en faisant connaissance du domaine de
recherche. De telles revues peuvent
aussi être publiées.
N’oubliez pas que la recherche est
toujours un travail d’équipe. Pour réussir,
un bon esprit d’équipe est tout aussi
important que les compétences professionnelles
des membres de l’équipe.
Si le niveau relationnel fonctionne,
toute question d’étude peut donner
naissance à un projet intéressant.
Lukas Staub,
Spécialiste en épidémiologie
clinique, membre de la
rédaction du Journal asmac
Photo: màd
16
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
La communication:
une compétence négligée
«Je repasserai plus tard.» Cette phrase que nous,
médecins hospitaliers, utilisons régulièrement
fait partie du répertoire standard, que ce soit
pendant les visites ou l’admission des patients.
Est-ce que nous repasserons vraiment plus tard? Généralement,
les heures passent et le prochain contact personnel n’aura lieu
que lors de la visite du lendemain.
Le fait de retarder les entretiens peut avoir différentes
raisons. D’une part, les entretiens avec les
patients peuvent être longs, délicats et parfois
pénibles. De plus, nous n’avons souvent
pas le temps à cause d’un agenda
surchargé. D’autre part, nous aimerions
peut-être simplement nous dégager
d’une situation délicate ou reporter
une décision complexe. Quoi
de plus naturel donc que de faire
patienter la personne concernée?
Le prochain service s’annonce déjà
et l’entretien promis tombe de plus
en plus bas dans la liste de nos priorités.
Il n’est donc pas rare de nous retrouver
dans exactement la même situation
le jour suivant lors de la visite.
Pendant les six ans que durent les
études de médecine, nous disséquons le corps
humain jusque dans les moindres détails, faisons
connaissance de processus biochimiques étonnants et
abordons les pathologies les plus rares. Mais comment communiquons-nous
correctement des informations médicales
complexes et surtout de manière à ce que le profane les comprenne
et soit, si possible, en mesure de prendre lui-même une
décision? C’est une question qui n’est actuellement abordée de
manière appropriée ni pendant les études ni ensuite, au cours
de la longue formation de spécialiste.
L’essentiel
en bref
Dans une profession comme la nôtre, la capacité de communiquer
est une compétence-clé. Pourtant, cette compétence-clé
n’est pas suffisamment enseignée, ni pendant les études de
médecine, ni pendant la formation médicale postgraduée.
Comme nous passons de moins en moins de temps avec les
patientes et les patients en raison de la numérisation et bureaucratisation
croissantes 1 , le peu de temps disponible gagne
encore en importance.
La bonne conduite d’entretiens peut
s’apprendre. Elle est essentielle pour établir
une relation de confiance avec les
patientes et les patients. 2 Les compétences
que cela implique, par
exemple en matière de négociation,
et les techniques d’entretien et de
communication devraient être
abordées le plus tôt possible dans
le cadre de la formation médicale,
afin que nous soyons en mesure de
répondre de façon appropriée aux
attentes des patientes et patients,
particulièrement dans les situations
difficiles sur le plan éthique. Dans ce
contexte, il faudrait également enseigner
des compétences sociales et émotionnelles
comme cela se fait déjà à l’école dans
de nombreux pays.
Seule une communication irréprochable permet de
mettre en œuvre, dans l’intérêt de nos patientes et patients, une
médecine de pointe impliquant une approche globale. Il est
donc urgent d’intégrer davantage ces compétences dans notre
formation médicale pré- et postgraduée. L’élaboration et
l’introduction des EPA (Entrustable Professional Activities)
dans les années à venir sont, à mon avis, une opportunité à
saisir pour offrir la place qui lui revient à la compétence en
matière de communication.
1
Butler R., Monsalve M., Thomas G. W., Herman T., Segre A. M., Polgreen P. M.,
Suneja M. Estimating Time Physicians and Other Health Care Workers Spend
with Patients in an Intensive Care Unit Using a Sensor Network.
Am J Med. 2018 Aug; 131(8): 972.e9-972.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2018.03.015.
Epub 2018 Apr 9. PMID: 29649458.
Photo: màd
2
Gu L., Tian B., Xin Y., Zhang S., Li J., Sun Z. Patient perception of doctor
communication skills and patient trust in rural primary health care: the
mediating role of health service quality. BMC Prim Care. 2022 Sep 29; 23(1):
255. doi: 10.1186/s12875-022-01826-4. PMID: 36175839; PMCID: PMC9520094.
Richard Mansky,
responsable du ressort formation
postgraduée et continue, asmac
vsao /asmac Journal 2/24 17

Formation postgraduée / Conditions de travail
Un leader sait utiliser à bon escient le potentiel de l’équipe, ses aptitudes et le savoir disponible.
Next Level
Le leadership
au quotidien en
clinique
Garder la vue d’ensemble, communiquer de façon compréhensible,
distribuer les tâches et surveiller leur exécution. Pour les jeunes chef(fe)s
de clinique, endosser le nouveau rôle dirigeant ne va pas toujours de soi.
Voici quelques conseils en la matière.
D r méd. Christine Roten, médecin spécialiste hospitalier I, et D r méd. Martin Perrig, médecin-chef,
Clinique universitaire de médecine interne générale, Hôpital de l’Ile Berne
Photos: Adobe Stock, màd
18
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
Les leaders compétents se caractérisent
par leur capacité à développer
une vision, à fixer des
objectifs et à les communiquer
clairement. Ils sont capables d’enthousiasmer
et de motiver leur équipe pour réaliser
ces objectifs et visions, et ainsi de
les gagner à leur cause. Ils gèrent avec habileté
les défis et obstacles en faisant
preuve de créativité et de clarté [1, 2, 3].
Les attentes et objectifs auxquels les
chef(fe)s de clinique doivent répondre figurent
dans les descriptions de poste, les
lignes directrices et directives de la clinique
et dans les visions de l’hôpital. Les
chef(fe)s de clinique peuvent aussi directement
interpeller leurs supérieurs en ce
qui concerne les attentes et objectifs auxquels
ils doivent répondre. En accord avec
ceux-ci, ils peuvent définir leur propre
«orientation» et «stratégie» pour leur domaine
de compétence.
Même les personnes sans rôle dirigeant
défini peuvent assumer un rôle de
leader pour une tâche concrète. Chacun
peut donc contribuer au bon fonctionnement
d’un service [2, 3].
Leadership signifie aussi aborder les
changements dans un esprit constructif.
Les chef(fe)s de clinique partagent une
part de responsabilité dans la mise en
œuvre des innovations et changements
dans un service. Cela fait donc partie de
leurs attributions d’analyser régulièrement
les processus (entrées, sorties, visites,
entretiens, rapports, etc.) quant à
leur optimisation, leur adaptation ou leur
remaniement, afin d’améliorer les déroulements
en réduisant les temps morts.
Avec l’expérience, ils sont en mesure de
mieux anticiper les problèmes et d’intervenir
à temps.
Lorsque des changements sont annoncés,
il y a un risque de rencontrer des
résistances qui sont généralement induites
par la crainte de subir des inconvénients
et le manque d’informations sur les
raisons du changement. Il est donc fondamental
de prendre son temps pour mettre
en place de nouveaux processus et de bien
définir le cercle des destinataires des informations,
afin de motiver le plus possible
les collaboratrices et collaborateurs
(par écrit ou oralement).
Qu’est-ce qui caractérise un leader?
Les leaders compétents maîtrisent différents
styles de conduite et sont capables
de les adapter au contexte. Suivant la situation
et les besoins de l’équipe, ils
peuvent alterner entre instruction, coaching,
soutien et délégation [4]. Un leader
se distingue notamment par les caractéristiques
suivantes [5]:
Une bonne vue d’ensemble: les leaders
ont la capacité d’apprécier avec une
certaine distance chaque situation ou problème
qui se présente en adoptant la Balcony
Perspective [6]. Pour les chef(fe)s de
clinique, cela signifie adopter, outre la
perspective de la relation médecin-patient,
une perspective organisationnelle et interprofessionnelle
en tenant compte des défis
à l’échelon supérieur (service, hôpital).
Exemple
En début de semaine et chaque matin, les
chef( fe)s de clinique discutent avec leur
équipe des objectifs et tâches spécifiques
de la journée. Ils parlent à la première
personne du pluriel (nous) plutôt qu’à la
première personne du singulier (je), ce qui
accroît pour les médecins-assistant(e)s le
sentiment d’appartenance à l’équipe.
Fixer les priorités et déléguer: la séparation
systématique entre l’essentiel et
l’accessoire permet de mieux maîtriser la
complexité du quotidien. Les leaders sont
en mesure de fixer des priorités pour la
planification, la décision et l’exécution
de tâches et de les déléguer aux bonnes
personnes. Les chef(fe)s de clinique
connaissent très bien leur équipe. Ils savent
donc à qui ils peuvent déléguer quelle
tâche. Pour ce faire, ils doivent donner des
instructions claires sur le moment et la
manière dont la tâche doit être exécutée.
Quelles sont mes tâches
en tant que chef(fe) de
clinique?
La fonction généralement inédite
de supérieur(e) devant assumer la
responsabilité de toute une équipe
représente un grand défi pour les
jeunes chef(fe)s de clinique. Cela signifie
apprendre à déléguer et contrôler
des tâches. Outre le rôle dirigeant,
les chef(fe)s de clinique assument
aussi une responsabilité et des tâches
de gestion, par exemple la planification
des services. De plus, ils veillent
à ce que les processus, ressources et
problèmes éventuels dans leur domaine
de compétence soient évalués,
optimisés et résolus de manière
structurée [1].
Exemples
La cheffe de clinique laisse au médecinassistant
la compétence de choisir le type et
la fréquence à laquelle l’analyse de laboratoire
est effectuée. Le médecin-assistant
est donc encouragé à réfléchir et apprend à
prendre lui-même des décisions. Ce faisant,
il doit justifier vis-à-vis de la cheffe de clinique
les analyses qu’il mandate auprès du
laboratoire. Les décisions sont discutées et,
le cas échéant, corrigées. La cheffe de clinique
n’établit pas de prescriptions, afin de
rendre bien visible le domaine de compétence
du médecin-assistant.
Un guide pour le travail des chef(fe)s de clinique
Le passage du statut d’assistant(e) à celui de chef(fe) de
clinique s’accompagne de toute une série de nouvelles
attributions. Outre les compétences médicales, il faut également
avoir acquis davantage de compétences transversales
comme les aptitudes en matière de bonne communication et
les qualités didactiques et de leadership. La série «Next
Level» de six articles illustre les défis qui se posent et propose
des conseils pratiques et une aide pour le travail quotidien.
Les textes légèrement adaptés et en partie abrégés sont
tirés du guide «Die oberärztliche Tätigkeit – eine neue
Herausforderung» et ont été mis à disposition par les Editions
Hogrefe et les auteurs pour une réimpression. Le guide
avec les textes complets et d’autres thèmes est disponible
aux Editions Hogrefe ou auprès de la Société Suisse de Médecine Interne Générale
(SSMIG).
Roten C, Perrig M (Hrsg.): Die oberärztliche Tätigkeit – eine neue Herausforderung.
Ein praktischer Leitfaden. 1. Auflage, Bern: Hogrefe Verlag, 2021.
www.hogrefe.com, www.ssmig.ch
vsao /asmac Journal 2/24 19

Formation postgraduée / Conditions de travail
Au début de leur activité en clinique,
les médecins-assistant(e)s inexpérimentés
se voient prescrire la plupart des concepts
thérapeutiques. Ils doivent donc discuter
toutes les prescriptions avec leurs supérieurs.
Avec l’expérience, ils gagnent en
autonomie. Lorsque le temps presse ou en
cas d’urgence, il est important de clairement
définir, communiquer et déléguer les
tâches.
Identifier le potentiel inexploité: en
écoutant, observant et communiquant activement,
les chef(fe)s de clinique peuvent
identifier le potentiel de l’ensemble de
l’équipe, ses aptitudes, le savoir disponible
et l’expérience. Cela constitue la base d’un
travail interdisciplinaire et interprofessionnel
efficace.
«Nous» plutôt que «je»: les bons messages et un échange régulier permettent de souder une équipe
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de pénétration et à l’impact.
La certification Q nous aide
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Exemple
Les chef( fe)s de clinique demandent l’avis
de leurs collaborateurs et manifestent leur
intérêt pour l’opinion de l’équipe. Ils soulignent
les forces et non pas les faiblesses
des collaborateurs, les complimentent, témoignent
leur reconnaissance pour le travail
bien fait et les remercient.
Faire preuve de clarté: les chef(fe)s
de clinique sont aussi confrontés à des situations
désagréables (p. ex. des patients
ou proches mécontents, des médecinsassistant(e)s
difficiles ou des conflits avec
le personnel soignant, etc.). Ils sont responsables
d’aborder et régler ces situations.
Pour préserver la collaboration et
la qualité du travail, il est nécessaire de
déceler à temps les problèmes et conflits
et de les aborder directement, même si
cela peut s’accompagner de revendications
ou questions désagréables. Le cas
échéant, il faudra savoir s’imposer, tout en
gardant la distance nécessaire. Avec une
certaine expérience, il est possible d’aborder
avec respect les situations difficiles
tout comme les conséquences et décisions
qu’elles impliquent. On peut ainsi élaborer
des solutions durables et encourager un
développement positif sur le long terme.
Vos annonces avec un impact maximal
Exemples
Pour être un leader crédible et digne de
confiance, il faut avoir une vision claire
des choses et savoir dire non, car ce n’est pas
en étant toujours d’accord que l’on sera
respecté.
En tant que chef( fe)s de clinique, il est
très désagréable de devoir donner un feedback
négatif à des médecins-assistant(e)s
dont la performance n’est pas satisfaisante.
Photo: Adobe Stock
20
vsao_haenni_1_4_hoch_fr.indd 1 24.03.2022 09:51:23
2/24 vsao /asmac Journal

Formation postgraduée / Conditions de travail
C’est pourtant indispensable pour la suite
de la collaboration.
Comment puis-je développer
mes compétences en matière de
leadership?
Développer le leadership est un processus.
La première étape consiste à réfléchir au
rôle dirigeant et aux tâches que cela implique.
En effet, la personne qui se remet
en question, analyse son comportement et
ses décisions peut améliorer sa capacité à
motiver une équipe pour ses objectifs et à
la mener aux objectifs. De plus, il est très
précieux d’entretenir des échanges dans
son réseau sur les tâches et difficultés liées
à la conduite. Si l’on souhaite recevoir un
feed-back sur son comportement de
conduite, on peut demander l’avis de son
équipe. Cela exige toutefois d’être ouvert à
la critique.
L’apprentissage et l’exécution des
fonctions de conduite vont de pair. Il est
donc possible de se renseigner déjà pendant
la période d’assistanat sur les opportunités
de pratiquer le leadership, p. ex. en
menant une visite, en donnant un cours à
des étudiants, en animant une table ronde,
etc. Les compétences en matière de leadership
s’acquièrent par la pratique régulière,
la réflexion et le feed-back.
Bibliographie
[1] Blumenthal DM, Bernard K,
Bohnen J, Bohmer R. Addressing the
leadership gap in medicine: residents’ need
for systematic leadership development
training. Acad Med. 2012;87(4):513–22.
https://doi.org/10.1097/ACM.
0b013e31824a0c47.
[2] Collins-Nakai R. Leadership in
medicine. Mcgill J Med. 2006;9(1):68–73.
[3] Hackman JR. Leading Teams.
Boston: Harvard Business Review Press;
2002.
[4] Dent J, Harden RM, Hunt D, eds.
A practical Guide for Medical Teachers. 5 th
ed. Amsterdam: Elsevier; 2017.
[5] Kälin K, Müri P. Sich und andere
führen. 16. Aufl. Bad Hersfeld: Ott-Verlag;
2015.
[6] Heifetz RA. Leadership without
easy answers. Cambridge, Massachusetts:
Harvard University Press; 1998.
Bibliographie
spécialisée
Kim MM, Barnato AE, Angus DC,
Fleisher LA, Kahn JM. The effect of
multidisciplinary care teams on intensive
care unit mortality. Arch Intern Med.
2010;170(4):369–76. https://doi.org/10.1001/
archinternmed.2009.521.
Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, Carney
BT, West P, Berger DH, et al. Association
between implementation of a medical team
training program and surgical mortality.
JAMA. 2010;304(15):1693–700. https://doi.
org/10.1001/jama.2010.1506.
Stoller JK, Rose M, Lee R, Dolgan C,
Hoogwerf BJ. Teambuilding and Leadership
Training in an Internal Medicine Residency
Training Program. J Gen Intern Med.
2004;19(6):692–7. https://doi.
org/10.1111/j.1525-1497.2004.30247.x.
Wheelan SA, Burchill CN, Tilin F.
The link between teamwork and patients’
outcomes in intensive care units. Am J Crit
Care. 2003;12(6):527–34. https://doi.
org/10.4037/ajcc2003.12.6.527.
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Kathrin Grüneis
vsao /asmac Journal 2/24 21

asmac
Nouvelles
des sections
Bâle
Save the date: assemblée
générale de l’ASMAC Bâle
L’ASMAC Bâle tiendra cette année son assemblée
générale dans le cadre d’une exposition
très intéressante. Mercredi 29
mai 2024, nous irons visiter ensemble l’exposition
«The End of Aging». A la Fondation
culturelle Bâle H. Geiger (KBH.G),
Michael Schindhelm apporte un éclairage
controversé et créatif sur la question du
prolongement de la vie. En effet, l’immortalité
a de tout temps préoccupé l’humanité.
Les progrès de la médecine et de la
biotechnologie ne cessent d’accroître l’espérance
de vie. Mais qu’est-ce que cela signifie
pour la société? Michael Schindhelm
a étudié la chimie quantique. Il est
un manager culturel renommé, auteur et
cinéaste qui analyse ces questions dans
une exposition interdisciplinaire et multimédias.
Pour «The End of Aging», les locaux
de la KBH.G se transforment en hôpital
abandonné. Les travaux vidéo et audio
confrontent les visiteuses et visiteurs avec
des personnages fictifs et sans âge qui
décrivent leur état. Tabitha Frehner, Urs
Baur alias Black Tiger, Graham Valentine,
Jürg Kienberger et l’enfant-actrice Hana
Motokura jouent dans les clips. Des chercheuses
et chercheurs connus comme le
lauréat du prix Nobel Venki Ramakrishnan
ou Fiona Marshall, President of Biomedical
Research chez Novartis, nous
parlent de l’état actuel de la recherche sur
le prolongement de la vie et décrivent
comment pourrait se présenter la suite du
développement dans ce domaine.
L’assemblée générale se déroulera
après la visite de l’exposition dans les locaux
du Biocentre à Bâle. A l’occasion d’un
apéritif dînatoire, les participants pourront
échanger et profiter de la soirée dans
un cadre décontracté.
Jenny Settembrini, responsable de la communication
ASMAC Bâle
Berne
Assemblée générale ordinaire
2024 de l’ASMAC Berne
Invitation à l’assemblée générale
ordinaire 2024 de l’ASMAC Berne
Jeudi 25 avril 2024, Progr Berne (Aula),
Waisenhausplatz 30, 3011 Berne
Programme
Dès 18h30: petit apéro
19h00: assemblée générale avec
Michael Frei, Spoken Word Artist
20h30: souper et tombola
Ordre du jour
1. Procès-verbal de l’assemblée générale
ordinaire 2023
2. Rétrospective 2023 de la présidence*
3. Comptes annuels 2023
4. Budget 2024
5. Cotisations 2025
6. Restructuration de l’ASMAC Berne
et constitution de ressorts
7. Elections (présidence, comité)
8. Négociations salariales 2024
9. La semaine de 42+4 heures dans
le canton de Berne
10. Questions et discussion
Inscrivez-vous jusqu’au 18 avril 2024 en
ligne sur www.vsao-bern.ch.
* Le rapport annuel est publié sur le site web en
allemand et en français.
Veuillez emporter de l’argent liquide
pour les billets de tombola!
L’ASMAC Bâle organise son assemblée générale dans les locaux du Biozentrum à Bâle.
Lors de l’assemblée générale, nous vous
informerons sur la restructuration de l’AS-
MAC Berne et en particulier sur la constitution
de ressorts thématiques. L’année
dernière, nous avons analysé en détail
notre travail et les priorités que nous voulons
fixer. Nous souhaitons constituer des
ressorts dans les domaines suivants:
Photo: © Daisuke-Hirabayashi
22
2/24 vsao /asmac Journal

asmac
Photo: màd
conditions de travail (notamment salaires,
convention collective de travail, planification
des services, semaine de 42+4 heures),
commissions/faculté, égalité, politique,
communication/relations publiques, santé
planétaire, responsables hospitaliers et
formation postgraduée. Notre objectif est
d’intensifier et de préciser notre engagement.
Nous nous réjouissons de votre participation.
Les personnes intéressées qui
ne peuvent pas prendre part à l’assemblée
générale peuvent s’annoncer chez Janine
Junker (junker@vsao-bern.ch).
Atelier de l’ASMAC Berne sur la
planification des services – premier
atelier d’approfondissement
«Comment puis-je établir un bon horaire
de service en tenant compte des demandes
de congé, de la continuité et de la formation
postgraduée?»
2 mai 2024, 18h30 à 21h00, Bollwerk 10
à Berne, repas compris
Avec Noëmi Allemann, conseillère en matière
de planification des services de l’asmac
et cheffe de clinique à la Clinique universitaire
de gynécologie et obstétrique à
l’Hôpital de l’Ile à Berne, et Thierry Hermann,
chef de clinique en médecine interne
à l’Hôpital Emmental à Berthoud et
responsable de la planification pour les
médecins-assistant(e)s.
Après un bref résumé des principaux
points de la loi sur le travail, il s’agira d’élaborer
un horaire de service à l’exemple de
celui de Berthoud, complété par les expériences
de la Clinique universitaire de gynécologie
et obstétrique. L’atelier inclura
un volet consacré à la présentation d’outils
de planification. De plus, les participants
auront le temps de poser leurs questions.
Dans l’idéal, les participants auront
déjà suivi l’atelier consacré aux bases,
même si ce n’est pas une condition.
Vous pouvez dès maintenant vous inscrire
sur www.vsao-bern.ch.
Négociations salariales 2024
Les intenses et difficiles négociations salariales
2024 dans le cadre de la convention
collective de travail hôpitaux et cliniques
bernois avec tous les établissements ont
été menées à terme. L’Inselgruppe AG met
en œuvre une augmentation salariale de
2%. Les centres hospitaliers régionaux et
cliniques psychiatriques une de 1,85%.
Une même part générale des adaptations
salariales a été fixée avec les deux partenaires
à la négociation (Inselgruppe AG/
Centres hospitaliers régionaux et cliniques
psychiatriques).
A compter du 1 er avril 2024, le personnel
avec un salaire annuel jusqu’à
CHF 80 000.– par année (pour un poste à
Conclusion
des négociations
salariale
L’ASMAC Berne a mené d’intenses et difficiles
négociations dans le cadre de la convention
collective de travail hôpitaux et cliniques
bernois qui ont pu être achevées.
plein temps) touche une augmentation de
CHF 75.– par mois ou CHF 975.– par année.
Le personnel avec un salaire annuel de
CHF 80 001.– à CHF 100 000.– par année
(pour un poste à plein) touche une augmentation
de CHF 50.– par mois ou CHF 650.–
par année. Le personnel avec un salaire annuel
dépassant CHF 100 000.– n’a pas droit
à une augmentation générale de salaire.
Les négociations ont été longues et ardues
pour toutes les parties, compte tenu
de la situation financière difficile. Comme
les faibles revenus sont davantage touchés
par le renchérissement, nous avons finalement
approuvé les limites de salaires mentionnées.
Nous sommes conscients que le
résultat sans augmentation générale de
salaire pour tous équivaut, notamment
pour nos membres, à une baisse du salaire
réel et que cette situation n’est pas satisfaisante.
Les défis dans le secteur de la santé, en
particulier les tarifs qui ne couvrent pas
les coûts et le manque de soutien de la politique,
restreignent fortement la marge de
manœuvre dans les négociations. Les
comptes annuels 2023 négatifs et les budgets
2024 déséquilibrés des établissements
suscitent l’inquiétude. Face à la pénurie
croissante de personnel qualifié, la
politique doit développer des solutions
pour décharger financièrement les hôpitaux.
En tant qu’association du personnel,
nous poursuivons notre engagement dans
ce domaine, mais dépendons aussi du soutien
du personnel.
Vous trouverez les résultats détaillés
des négociations sur notre site web.
Janine Junker, Directrice de l’ASMAC Berne
vsao /asmac Journal 2/24 23

asmac
St-Gall /
Appenzell
Les mesures d’économie à
l’Hôpital cantonal de St-Gall
continuent de nous occuper
L’année vient de commencer et pourtant,
nous avons déjà retroussé nos manches
pour nous mettre à l’ouvrage. Suite à notre
récent appel invitant nos membres à nous
signaler (sous couvert de l’anonymat) les
problèmes dans les hôpitaux, nous avons
reçu différents comptes-rendus. Notre
planificateur des services est actif à l’Hôpital
de Herisau, à l’Hôpital pédiatrique de
Suisse orientale et dans le service de gériatrie.
Par ailleurs, les mesures d’économie
de l’année dernière à l’Hôpital cantonal de
St-Gall (KSSG) continuent de nous occuper,
tout comme, dans ce même contexte,
les incertitudes et le mécontentement du
personnel. Divers échanges entre les organisations
des employés de l’Hôpital cantonal
de St-Gall ont eu lieu et d’autres réunions
entre les organisations des employés
et la direction de l’Hôpital cantonal
de St-Gall sont prévues, car une communication
régulière et transparente est absolument
indispensable dans la situation actuelle,
en particulier pour assurer le bienêtre
des collaboratrices et collaborateurs.
La campagne n’est pas terminée
Suite aux résultats des élections du 3 mars,
les médecins st-gallois et notre section entament
le printemps avec une équipe renforcée.
Lors des élections au Parlement
cantonal, Thomas Warzineck (Centre) a
obtenu un grand nombre de voix à travers
tous les partis et a été réélu avec un excellent
score. Avec Friedrich von Toggenburg
(Centre), les médecins de Werdenberg
seront également mieux représentés.
Eva Lemmenmeier (PS) est la première des
viennent-ensuite. Nous espérons qu’elle
pourra prochainement défendre les intérêts
des médecins au Parlement cantonal.
Severin Baerlocher (PS) figure à la quatrième
place.
Les élections au Conseil d’Etat ne sont
pas moins passionnantes. Notre directrice,
Bettina Surber, parlementaire cantonale de
longue date et juriste, a réalisé un score respectable
lors du premier tour. Si les médecins
parviennent à porter la candidature de
Bettina Surber et si elle est élue au deuxième
tour, Eva Lemmenmaier prendra automatiquement
sa place au parlement cantonal.
A supposer qu’un député actuel du PS
au Parlement cantonal se retire, Severin
Baerlocher y ferait également son entrée.
Nous espérons qu’en attendant, Bettina
Surber aura été élue. Dans ce cas de figure,
nous disposerions de quatre représentants
des médecins au Parlement cantonal de St-
Gall et, avec Bettina Surber, d’une membre
du gouvernement qui s’est toujours montrée
ouverte aux revendications du personnel
de la santé.
Le nouveau site web est en ligne
Notre site web (www.vsao-sg.ch) brille de
tous ses feux depuis quelques mois. Nous
sommes fiers de la nouvelle mise en page
et avons prévu de mettre à jour et élargir
continuellement le site. Nous vous invitons
à nous faire part de vos suggestions.
La présidence est renforcée
Lors de sa dernière séance, le comité a
élargi l’équipe de la présidence. En sa qualité
de vice-présidente, Josephine Reichardt
vient compléter la présidence, ce
qui permet d’améliorer la visibilité de la
section. Nous la félicitons pour son élection
à l’unanimité et nous réjouissons de
bénéficier de son précieux soutien.
Profitez du printemps!
Severin Baerlocher, président du comité, Ivana
Moor, Josephine Reichardt, membres du comité
de la section St-Gall/Appenzell.
Photos: Captures d’écran du site web www.vsao-sg.ch
24
2/24 vsao /asmac Journal

asmac
Zurich /
Schaffhouse
Une première réussie
pour la manifestation
«Research UNight»
L’année dernière, l’ASMAC Zurich a créé le
nouveau ressort «Recherche» et organisé
en janvier la première «Research UNight»
à l’Université de Zurich. Le grand nombre
de participants à la première édition de la
manifestation organisée par le ressort
«Recherche» sous la direction de Tharshika
Thavayogarajah témoigne du grand intérêt
que suscite le thème de la médecine
et de la recherche.
Une centaine de médecins-assistant(e)s
et chef(fe)s de clinique et étudiant(e)s
en médecine étaient présents.
Les exposés introductifs et les comptesrendus
de nos expertes et experts, la Prof.
Bea Latal, la Prof. Emanuela Keller, le
Prof. Sascha David et le Prof. Miro Räber,
leur ont permis de découvrir comment
suivre avec succès une carrière dans la
médecine et la recherche et les points à
observer pour planifier sa carrière de
chercheuse ou chercheur.
Les nombreuses questions posées par
le public ont témoigné de l’enthousiasme
suscité par cette manifestation. Ensuite,
lors de l’apéro de networking, les intervenantes
et intervenants ont également été
très sollicités.
Avec le nouveau ressort «Recherche»,
l’ASMAC Zurich s’engage pour la valorisation
de la recherche en médecine. La recherche
est un élément important de la
médecine. Elle est à la base de toutes les
mesures médicales. Nous sommes d’avis
que les activités de recherche doivent être
encouragées dans le cadre de la carrière
académique et compter comme temps de
travail.
La prochaine manifestation consacrée
à la recherche se déroulera le 26 septembre
2024 à Zurich. Réserve la date
sans attendre. D’autres informations seront
communiquées ultérieurement.
Parvenir avec créativité à la semaine
de 42+4 heures: flashmob des
médecins-assistant(e)s zurichois
En février, les médecins-assistant(e)s zurichois
ont laissé libre cours à leur mécontentement
et fait connaître leur revendication
pour la semaine de 42+4h dans un clip
musical. Une telle initiative réalisée malgré
une charge de travail très élevée est
remarquable et pleinement soutenue par
l’ASMAC Zurich. En tant qu’association
professionnelle, nous nous engageons
aussi pour cette revendication, raison
pour laquelle nous avons résilié la convention
collective de travail (CCT) avec les hôpitaux
cantonaux pour la fin 2023.
La durée réglementaire de travail de
50 heures qui s’applique dans la plupart
des établissements n’est tout simplement
plus adaptée à notre époque. Des négociations
avec les hôpitaux cantonaux sont actuellement
en cours pour réduire la durée
réglementaire de travail. Nous voulons obtenir
la semaine de 42+4 heures, même si
quelques étapes intermédiaires seront
éventuellement nécessaires pour y parvenir.
Nous avons déjà pu convenir d’une réduction
de la durée de travail de 50 heures
Les médecins-assistant(e)s s’engagent pour
une réduction de la durée réglementaire de
travail avec un clip musical.
à 46 heures pour les médecins-assistant(e)s
avec les services de psychiatrie de Winterthour
(Integrierte Psychiatrie Winterthur
– Zürcher Unterland [ipw]) à compter de
janvier 2024.
Les médecins-assistant(e)s et l’AS-
MAC Zurich sont convaincus qu’il est possible
de réduire la durée de travail par une
optimisation des processus, mais que la
volonté et les efforts de chacun sont nécessaires
pour réussir.
C’est d’ailleurs l’ASMAC Zurich qui a
sponsorisé les cordons orange visibles
dans le clip. Les membres de l’ASMAC qui
souhaitent s’engager pour la semaine de
42+4 heures peuvent les commander chez
nous (prière de n’effectuer que des commandes
groupées).
Tu trouveras le clip musical
«Zweievierzig Stund» sur notre site web
www.vsao-zh.ch.
Save the date: assemblée générale
du 13 juin 2024
L’assemblée générale se tiendra le jeudi
13 juin 2024 dès 18h30 à Zurich. Notez la
date dans votre agenda. D’autres informations
seront communiquées ultérieurement!
Photos: màd, Action 42+4 h: capture d’écran, YouTube
Table ronde sur le thème «Comment pouvons-nous combiner avec succès la médecine et la
recherche?» lors de la première «Research UNight» de l’ASMAC Zurich.
Dominique Iseppi, communication,
ASMAC Zurich / Schaffhouse
vsao /asmac Journal 2/24 25

asmac
asmac-Inside
Fabian Kraxner
Lieu de résidence: Hedingen
Membre du CD de l’asmac depuis:
novembre 2023
L’asmac en trois mots:
fiable, engagée, orientée sur
les solutions
Fabian Kraxner s’engage
depuis plusieurs années au
comité de l’ASMAC Zurich.
Membre du Comité directeur
(CD) depuis novembre 2023, il s’engage
désormais aussi pour l’association
faîtière.
En tant que membre du CD, Fabian
Kraxner attache une importance particulière
au continuel développement des
structures de l’organisation. Dans son
rôle de co-responsable du ressort «Développement
de l’association», il est donc
à la bonne place. Le travail à la base et
l’admission et l’intégration de nouveaux
membres dans les sections et structures
de l’association lui tiennent particulièrement
à cœur. Pour cela, il souhaite
maintenir et élargir les nombreuses
possibilités offertes aux membres en
matière d’engagement et de participation
à la discussion.
Toutefois, il n’y a pas que les affaires
internes de l’asmac qui sont importantes
à ses yeux. Il souhaite par exemple que
l’asmac, en tant que porte-voix des jeunes
médecins, continue de défendre les
revendications et renforce son engagement
dans ce domaine, souligne la valeur
ajoutée de la profession de médecin pour
la société et quelle contribution durable
elle apporte à des soins de santé de
qualité et abordables. Lorsqu’il entend
ses collègues de tous les échelons
hiérarchiques témoigner de leur
gratitude pour l’engagement de l’asmac
en faveur de la semaine de 42+4 heures,
cela le motive à s’engager davantage
pour des conditions de travail modernes
et accroître ainsi sur le long terme
l’attractivité de la profession de médecin.
Pour y parvenir, il veut un système de
santé entièrement numérisé et des
structures numériques et analogiques
intelligentes qui réduisent la bureaucratie
au quotidien.
Fabian apprécie l’échange au sein
de l’asmac avec les collègues qui
s’engagent dans les différents organes
de l’association et qui lui ouvrent de
nouvelles perspectives et connaissances.
Grâce à son bilinguisme, il peut le
pratiquer avec aisance au-delà des
frontières linguistiques.
Fabian travaille actuellement comme
chef de clinique en psychiatrie à l’hôpital
d’Affoltern où il consolide son savoir-faire
clinique. Ensuite, il veut se préparer à de
futurs rôles et approfondir ses connaissances
en matière de leadership, de
transfert du savoir et d’enseignement.
Dans ses loisirs, il aime être dans
la nature, souvent en faisant du vélo
ou de la randonnée. Les lieux reculés et
peu fréquentés figurent parmi ses
destinations préférées, ce qui a fait de
lui un fan des petites remontées mécaniques
en Suisse qu’il utilise comme
aide à la montée ou à la descente.
Photo: màd
26
2/24 vsao /asmac Journal

asmac
Conseil juridique de l’asmac
Vacances et travail
supplémentaire:
les principales questions
Un solde de vacances passé
peut-il être supprimé s’il
n’est pas pris dans un délai
fixé par l’employeur?
Non. La seule limite qui existe quant au
droit aux vacances, c’est le délai de
prescription de cinq ans. S’il n’est pas
possible de prendre par exemple les
vacances 2023 d’ici à fin avril 2024,
celles-ci ne sont pas perdues et le droit
d’en bénéficier demeure durant cinq ans;
sachant qu’à chaque fois que des vacances
sont prises, elles sont en réalité
décomptées du solde le plus ancien.
Autrement dit, s’il reste un solde 2023,
toutes les vacances prises en 2024
commenceront par déduire le droit 2023
avant d’entamer celui de 2024. Si à la fin
du contrat il demeure un solde, celui-ci
doit être payé avec un supplément avec le
dernier salaire.
L’employeur a-t-il le droit d’imposer
les dates de vacances?
En principe, l’employeur décide de la
date des vacances, mais en tenant compte
des désirs des employé(e)s. En pratique,
c’est souvent l’inverse, mais juridiquement,
c’est un droit de l’employeur.
Les dates de vacances ne peuvent
toutefois être imposées par l’employeur
que moyennant respect d’un délai de
trois mois. Il n’est donc pas possible pour
l’employeur, qui se rendrait compte d’un
solde important, d’obliger par exemple la
prise de vacances avec effet immédiat.
proches, etc. L’employé(e) doit pouvoir
les organiser librement, ce qui serait
impossible si un service de piquet était
imposé.
L’employeur peut-il unilatéralement
modifier des vacances planifiées
en récupération de travail supplémentaire
ou l’inverse?
Non. Comme indiqué ci-dessus, les
vacances imposées doivent l’être dans un
délai de trois mois au minimum. Par
ailleurs, la compensation du travail
supplémentaire ne peut se faire qu’avec
l’accord de l’employé(e) et à un moment
convenu entre les parties.
décompte comme tels, il est possible que
les heures supplémentaires ou le travail
supplémentaire soient compensés durant
un laps de temps donné. Cela fait même
sens, dans la mesure où la loi sur le travail
prévoit un délai pour la compensation
du travail supplémentaire, à savoir
14 semaines. Il s’agit idéalement de
trouver une solution qui convienne à
chacun(e). On précisera encore que la
compensation en temps du travail
supplémentaire ne peut se faire qu’avec
l’accord de l’employé(e). A défaut, ces
heures doivent être payées avec un
supplément de 25%.
Photos: Adobe Stock, Julie Masson
Peut-on prévoir un service de piquet
pendant les vacances?
Non. L’employé(e) doit pouvoir bénéficier
de vacances effectives. Leur but est de se
reposer, de se changer les idées, de
voyager, de rencontrer sa famille et ses
Un délai peut-il être imposé pour la
récupération d’heures ou de travail
supplémentaires?
Oui. Pour autant que le planning le
permette et que les jours de récupération
soient clairement mentionnés sur le
Patrick Mangold,
juriste de la section
asmac Vaud
vsao /asmac Journal 2/24 27

Point de mire: Système
Photo 1: Les scientifiques ont enregistré les comportements individuels de près de 500 fourmis en identifiant les ouvrières avec des codes-barres.
Afin de connaître leur âge, ils ont peint leur dos de couleurs différentes en fonction de leur date de naissance.
Le système
social très élaboré
des fourmis
Grâce à leur organisation sociale très sophistiquée,
les fourmis n’ont cessé d’étendre leur emprise sur la planète.
Se répartissant les tâches, les ouvrières veillent au bien-être
et au développement des colonies. Non seulement elles
défendent les fourmilières et nourrissent ses membres, mais elles
les protègent aussi contre la propagation des maladies. Elles se
font même soignantes pour traiter les guerrières blessées.
Laurent Keller, ex-professeur du Département d’écologie et d’évolution de l’Université de Lausanne, et
Elisabeth Gordon, journaliste scientifique et médicale
Photo: Current Biology
28
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Selon le Larousse, un système est
«un ensemble de procédés, de
pratiques organisées, destinées à
assurer une fonction définie». Ou
encore «une société considérée comme un
ensemble structuré et rigide». Ces deux
définitions s’appliquent à merveille au
monde des fourmis – si l’on excepte le côté
rigide qui ne le caractérise pas.
Ces insectes vivent en effet dans des
sociétés très organisées, sans être pour
autant centralisées. Leurs colonies ne
comptent en effet ni maître – les mâles ne
survivent pas au ballet nuptial – ni maîtresse.
La reine ne règne pas. Elle ne
donne aucun ordre et n’a aucun pouvoir.
Sa seule fonction est de se reproduire et
d’assurer ainsi la croissance de la colonie.
Quant à ses filles, les ouvrières pour la
plupart stériles, elles assurent les tâches
quotidiennes en se répartissant le travail.
Les nourrices s’occupent du couvain
(œufs, larves et nymphes), les fourragères
se chargent de la quête de nourriture, les
bâtisseuses construisent la fourmilière et
les guerrières défendent la colonie.
Photo: Erik T. Frank
Changement de fonction
On a longtemps pensé que cette division
du travail était uniquement fondée sur
l’âge. Il était en effet admis que les ouvrières
les plus jeunes prenaient soin du
couvain, puis de l’entretien du nid et que
seules les plus âgées se risquaient à l’extérieur
pour accomplir des tâches plus périlleuses.
La réalité est différente, comme le
montre une étude que nous avons menée
au Département d’écologie et d’évolution
de l’Université de Lausanne [1]. Nous avons
utilisé un système de marquage avec des
codes-barres, afin de suivre pendant cinq
mois le comportement et les interactions
sociales de plus de 500 individus (voir photo
1). Cela nous a permis de constater que
toutes les ouvrières sont d’abord des nourrices
avant de devenir des fourragères, la
transition se faisant rapidement, c’est-àdire
en une ou deux semaines. En revanche,
ce n’est pas à un âge prédéterminé
qu’une ouvrière passe d’une fonction à
l’autre. Cette transition se fait de manière
stochastique, indépendamment de l’âge
des individus, ce qui permet à la colonie de
ne pas être dépendante de la pyramide des
âges et ainsi de disposer en permanence du
nombre de nourrices et de fourragères nécessaires
à ses besoins.
Eviter la propagation des maladies
Les ouvrières appartenant à ces différents
groupes de travail ont relativement peu de
Photo 2: Ouvrière Matabele nettoyant la plaie d’une consœur (marquée en vert)
qui a eu une patte coupée.
contacts les unes avec les autres. Elles occupent
en effet des zones différentes du
nid, ce qui diminue la probabilité de transfert
des pathogènes.
Nous nous sommes demandé si elles
étaient capables de modifier de manière
adaptative leur réseau social lorsqu’elles
sont confrontées à des maladies. Pour répondre
à cette question, nous avons exposé
des fourragères aux spores d’un champignon
pathogène transmissible par
simple contact, puis nous les avons suivies
à l’aide de la technique mentionnée
précédemment [2]. En comparant l’organisation
de la fourmilière avant et après
l’introduction de l’agent infectieux, nous
avons constaté que les fourmis sont capables
de détecter, sur leur organisme, la
présence des spores dont elles s’efforcent
de se débarrasser.
En outre, elles ajustent rapidement
leur comportement pour limiter l’extension
de l’infection. Les fourragères qui ont
été exposées aux spores s’isolent et
passent plus de temps hors de la fourmilière
et, quand elles sont dans le nid, elles
limitent leurs interactions avec les ouvrières
s’occupant d’autres tâches.
Les nourrices contribuent, elles aussi,
à limiter la propagation du pathogène en
s’empressant de déplacer la reine et le
couvain au plus profond du nid pour les
mettre à l’abri.
Preuve que, depuis des millions d’années,
les fourmis ont adopté ces «gestes
barrières» que nous n’avons découverts
que très récemment, pendant l’explosion
de la pandémie du COVID-19.
Soigner les blessées
Les fourmis ne sont pas seulement capables
de prendre des mesures prophylactiques,
elles peuvent aussi prendre en
charge leurs congénères blessées.
Nous avons mis en évidence leurs talents
de soignantes en observant des fourmis
Matabele qui ont coutume d’attaquer
des termites pour s’en nourrir. Leurs raids
sont violents et souvent, plus d’une attaquante
sur quatre se retrouve avec une ou
vsao /asmac Journal 2/24 29

Point de mire: Système
plusieurs pattes coupées par les mandibules
des soldats termites.
Comme nous l’avons observé [3], des
congénères viennent alors au secours des
guerrières blessées sur le champ de bataille.
Après les avoir ramenées au nid,
elles les traitent à l’aide d’un cocktail d’antibiotiques
qui sont sécrétés par leur
glande métapleurale (voir photo 2). Cet
organe, que les fourmis sont les seules à
posséder, renferme plus de 100 protéines
et composés organiques qui inhibent le
développement des bactéries sur la plaie
et dans l’organisme des individus.
Nous avons aussi montré que le profil
d’hydrocarbures cuticulaires (qui constitue
la signature chimique de chaque insecte)
des guerrières blessées différait de
celui des ouvrières non estropiées. Ce qui
signifie que les ouvrières peuvent modifier
leur odeur corporelle pour signaler
qu’elles ont besoin d’aide.
Les fourmis peuplent la Terre depuis
plusieurs millions d’années et elles sont
actuellement présentes sur toute la surface
du globe, à l’exception des régions
très froides. Ce grand succès écologique,
elles le doivent à leur organisation sociale
sophistiquée et à leur faculté hors du commun
de s’adapter à leur environnement
pour assurer le développement de leurs
colonies. Un système des plus efficaces.
Bibliographie
[1] Richardson, T. O., Kay, T.,
Braunschweig, R., Journeau, O. A., Rüegg,
M., McGregor, S., De Los Rios, P. & Keller, L.
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cub.2020.05.038.
[2] Stroeymeyt, N., Grasse, A. V.,
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insect. Science, 362, 941–945. https://doi.
org/10.1126/science.aat4793.
[3] Frank, E. T., Kesner, L., Liberti,
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nestmates with antimicrobial compounds
in an ant society. Nature Communication,
14, 8446. https://doi.org/10.1038/s41467-023-
43885-w.
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2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Un voyage accompagné dans un monde imaginaire lors d’une intervention hypnosystémique imaginative peut aider
à traiter les troubles biopsychosociaux chez les enfants.
Le déclic
par l’hypnose
chez les enfants et
adolescents
Photo: Adobe Stock
Les interventions hypnosystémiques imaginatives
auprès d’enfants et d’adolescents souffrant de maladies biopsychosociales
sont efficaces, créatives et ludiques.
D r méd. Camilla Ceppi Cozzio, spécialiste en pédiatrie
vsao /asmac Journal 2/24 31

Point de mire: Système
Les enfants évoluent dans des environnements
et des systèmes
sociaux variés tels que la famille
nucléaire, la crèche, l’école et les
clubs de loisirs, soumis chacun à des règles
différentes qui demandent une grande capacité
d’adaptation de la part des enfants.
Curieux et avides de connaissances, les enfants
aiment explorer et s’amuser. Le potentiel
de développement psychomoteur et linguistique
est propre à chacun d’entre eux.
Les défis renforcent la maîtrise de soi
La satisfaction des besoins fondamentaux
de l’enfant et un soutien adapté sont à la
base d’un développement biopsychosocial
sain. Les nourrissons dépendent de personnes
de référence fiables et affectueuses
qui soutiennent leur autorégulation. Au départ,
celle-ci est guidée par des normes externes.
Au cours de leur développement, les
enfants apprennent à gérer de plus en plus
leur capacité d’autorégulation de manière
interne, et peuvent ainsi supporter un degré
sain d’imprévisibilité. Ils découvrent qu’ils
peuvent s’adapter à différentes circonstances
et situations et s’autoréguler efficacement
au sein de divers systèmes sociaux.
L’expérience de défis relevés avec succès
renforce la maîtrise personnelle de l’enfant.
Le stress négatif, potentiel déclencheur
de maladies
Pour les enfants en bas âge et les écoliers,
c’est d’abord le système familial qui prime.
Vient ensuite l’influence de l’école, d’autres
systèmes et des pairs qui se fait plus forte. Si
le stress négatif se manifeste dans un ou plusieurs
systèmes, des maladies biopsychosociales
telles que des douleurs abdominales
fonctionnelles ou des troubles du sommeil
sont susceptibles d’apparaître. Les facteurs
de stress potentiels peuvent être des conflits
entre les parents, la pression des examens,
une expérience de perte, etc. Plus l’enfant
est surmené, plus sa capacité d’autorégulation
diminue. Les enfants concernés ne sont
plus capables de développer des stratégies
d’adaptation adéquates. Ils se plaignent de
douleurs récurrentes ou de difficultés d’endormissement.
Et le fait de se concentrer
uniquement sur les aspects négatifs empêche
d’apprécier ce qui va bien et le recours
aux ressources personnelles. Cela conduit
parfois à de véritables états de transe. Si la
souffrance est trop importante, les enfants
et les parents ont souvent tendance à
s’adresser en priorité aux pédiatres, car il
existe avec eux une relation de confiance de
longue date. Ils s’attendent alors à un soutien
accessible, non psychiatrique et rapide.
Les maladies biopsychosociales nécessitent
une autre approche que les maladies somatiques
aiguës. Les médecins spécialistes
doivent en premier lieu identifier les facteurs
de stress et comprendre comment
ceux-ci induisent et entretiennent des schémas
dysfonctionnels avec une capacité
d’autorégulation limitée.
Difficultés de lecture inexplicables
Dans ces circonstances, une approche hypnosystémique
est préconisée. Celle-ci associe
l’hypnose ericksonienne à des approches
thérapeutiques systémiques. Cette méthode
analyse les processus d’auto-organisation
systémiques et provoque un changement de
perspective, du problème à la redécouverte
des ressources existantes. Ces ressources
sont utilisées dans la transe thérapeutique à
travers la visualisation positive. Les enfants
sont les champions de l’imagination. Ils
donnent naissance à des univers de jeu fantastiques
dans lesquels ils expérimentent
des états de transe naturels. L’imagination
donne des ailes, mais elle ravive parfois aussi
des souvenirs d’expériences effrayantes.
Elle peut renforcer les peurs des enfants
jusqu’à les rendre incontrôlables. Ni les enfants
ni les parents ne comprennent alors ce
qui se passe. Le cas de Mindy (prénom d’emprunt),
10 ans, en est un exemple: elle a commencé
à se plaindre soudainement d’une
vision floue et d’une diplopie, rendant la
lecture difficile. Après avoir exclu la présence
éventuelle d’une tumeur, l’examen
ophtalmologique a révélé une hypermétropie
avec astigmatisme et une exophorie de
près. Mindy a eu beau tester différentes lunettes
pendant neuf mois, ses compétences
en lecture ne se sont pas améliorées. Malgré
ces restrictions, elle est parvenue à atteindre
ses objectifs scolaires. Fait intéressant toutefois:
Mindy était capable de lire les petits
caractères d’une règle du jeu sans aucune
difficulté. Un deuxième avis médical n’a rien
révélé de nouveau, laissant Mindy et ses parents
désespérés et sans perspectives d’amélioration.
Quand les plaintes somatiques sont
un appel à l’aide
La clé pour comprendre une histoire aussi
insolite est de partir de l’idée que le problème
présenté est une tentative de résoudre
un défi insoluble. Le médecin a rassuré
Mindy en lui expliquant qu’il y avait
certainement de bonnes raisons à ses difficultés
de lecture et l’a valorisée en soulignant
son intelligence. Mindy a hoché la
tête à l’évocation des «bonnes raisons».
Lorsque le médecin a fait remarquer que
toute situation difficile avait aussi ses avantages,
Mindy a répondu qu’elle se sentait en
sécurité lorsque la maîtresse était assise à
côté d’elle et lisait des textes à haute voix. Il
était donc clair que les peurs avaient contribué
à instaurer et entretenir des méthodes
défavorables pour tenter de résoudre les difficultés
de lecture. Une menace de mort proférée
par une camarade dans le chat de la
classe, une dépression parentale et le TDAH
sévère de son frère avaient été les éléments
déclencheurs de son anxiété.
Boisson de superhéroïne
et lutin farceur
Mindy et ses parents ont été invités à former
une équipe pour tenter de régler le problème
ensemble. Les parents se sont chargés de
contacter l’enseignante et l’assistante sociale
scolaire. Des règles de communication
et de comportement contraignantes vis-àvis
de la camarade de classe ont ainsi pu être
établies. Par la suite, Mindy s’est sentie à
nouveau en sécurité à l’école. De leur côté,
les parents et le frère ont demandé une aide
thérapeutique. Mindy s’est fixé pour objectif
de lire seule. Pour y parvenir, la stratégie des
«petits pas» a été adoptée, comprenant une
psychoéducation adaptée aux besoins de
l’enfant et plusieurs séquences de transe.
Mindy s’est visualisée dans un bel endroit,
en train de préparer sa boisson de superhéroïne
avant de la boire pour se donner du
courage. Elle a ensuite rencontré un lutin
farceur et impertinent, qu’elle a remis à sa
place. En faisant preuve d’une grande maîtrise
de soi, elle a mis de l’ordre dans son organisation
intérieure chaotique et dans ses
souvenirs. Elle a été confortée dans sa démarche
par des suggestions répétées de renforcement
du Moi. La combinaison des stratégies
choisies a provoqué un véritable déclic,
car elle a permis à Mindy et sa famille de
prendre conscience de leurs ressources respectives.
Mindy a ainsi retrouvé une vision
normale. Pour que les méthodes hypnosystémiques
imaginatives soient efficaces, il
faut disposer de connaissances en pédiatrie
et psychologie du développement afin
d’évaluer les questions présentées dans le
contexte du développement de l’enfant. Il
est alors possible de définir avec l’enfant des
objectifs adaptés à son développement et de
concevoir la structure et le déroulement des
interventions hypnosystémiques imaginatives
de manière adéquate.
Nous recommandons aux lecteurs qui souhaitent
en savoir plus sur la méthode systémique imaginative
de se renseigner sur le CAS correspondant
proposé par l’Université de Bâle:
www.wb-kjp.unibas.ch/studiengaenge/cas-isi/
32
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
A la fin du XIXe siècle, les eaux usées et les déchets sont déversés directement dans les cours d’eau.
Sur la photo: la Birsig à Bâle vers 1880
A la base
de notre santé
Depuis plus de 100 ans, l’assainissement urbain en Suisse veille
à garantir de bonnes conditions d’hygiène dans nos agglomérations
et nos maisons. Il est ainsi fondamental pour notre santé
et notre réussite économique. Le système d’évacuation des
eaux usées en est l’un des piliers.
Stefan Hasler et Paul Sicher, Association suisse des professionnels de la protection des eaux (VSA)
Photos: VSA
vsao /asmac Journal 2/24 33

Point de mire: Système
Sous l’Empire romain et jusqu’au
XVIII e siècle, il était courant de
faire ses besoins dans la rue. La
population urbaine vivait dans
une saleté permanente. L’absence d’évacuation
des eaux usées entraînait régulièrement
la contamination des puits d’eau
potable situés dans les agglomérations,
donnant lieu à des épidémies dévastatrices
de typhus et de choléra. De ce fait, l’espérance
de vie dans les villes était nettement
inférieure à celle des campagnes. Ce n’est
qu’au XIX e siècle que les médecins, les urbanistes
et les architectes ont exigé une
évacuation contrôlée des eaux usées dans
le cadre de la réforme des cloaques. Grâce
aux efforts d’amélioration de l’hygiène urbaine,
l’espérance de vie a doublé, passant
de 40 à 80 ans.
Augmentation de la pollution
des eaux
Le gain en termes de qualité de vie s’est accompagné
d’une augmentation de la pollution
des eaux. En effet, les eaux usées rejetées
par les agglomérations se sont déversées
dans les ruisseaux, les rivières et les lacs sans
être épurées. Des tapis de mousse se sont formés,
et des algues et tapis d’algues nauséabonds
ont proliféré dans les cours d’eau, causant
la mort des poissons. Pour des raisons
sanitaires, les autorités décrétèrent des interdictions
de baignade en de nombreux endroits
jusque dans les années 1970.
34
Construction de stations d’épuration
A la fin des années 1950, moins de 10% de la
population suisse est raccordée à une station
d’épuration publique (STEP). L’utilisation
croissante de tensioactifs synthétiques
dans les détergents et les produits d’entretien,
ainsi que l’exploitation agricole toujours
plus intensive du Mittelland aggravent
dramatiquement les problèmes de protection
des eaux.
La première loi sur la protection des
eaux en Suisse entre en vigueur en 1957.
Dès 1962, la Confédération soutient la
construction de stations d’épuration. A
peine vingt ans plus tard, environ 80% de
la population et presque toutes les entreprises
évacuent déjà leurs eaux usées vers
une STEP. En parallèle à la construction
des stations d’épuration publiques, le réseau
de canalisations est étendu en un
temps record pour atteindre une longueur
totale de 130 000 kilomètres à l’heure actuelle.
Ce système d’évacuation ramifié et
robuste permet d’éviter les inondations
dans les zones d’habitation, même en cas
de fortes pluies.
Du nettoyage mécanique
à l’ozonation
L’épuration des eaux usées et l’assainissement
urbain se développent continuellement
jusqu’à aujourd’hui. Les STEP
actuelles comportent quatre étapes d’épuration:
– Première étape: dans les années 1950, le
traitement des eaux usées se limite souvent
à l’épuration mécanique, c’est-àdire
à l’exploitation d’une décantation
primaire. Mais cela ne permet d’éliminer
qu’une partie de la charge organique des
eaux usées.
Les tapis de mousse sur la Limmat en aval de Zurich au début des années 1960 n’invitaient guère
à la baignade.
– Deuxième étape: dans les années 1960, le
traitement biologique des eaux usées
s’impose, notamment le procédé à boues
activées. Les micro-organismes présents
dans les boues dégradent les polluants
organiques à l’aide d’oxygène. Environ
90% des substances biodégradables sont
ainsi éliminées des eaux usées.
– Troisième étape: dans les années 1970, les
grandes stations d’épuration sont équipées
d’une étape d’épuration chimique
sous la forme d’une précipitation de
phosphates. Cela permet d’éliminer des
eaux usées, en plus des substances biodégradables,
le phosphore qui favorise la
prolifération des algues. Les phosphates
sont finalement interdits en 1986 pour les
détergents textiles.
– Elimination de l’azote: afin d’éliminer
des eaux usées l’ammonium ou le nitrite,
toxiques pour les poissons, ainsi que le
nitrate, utilisé comme engrais, les STEP
sont agrandies et développées dans les
années 1980 et 1990 (mécanismes de nitrification
et dénitrification).
– Depuis 1998, l’ordonnance sur la protection
des eaux prescrit l’élaboration de
plans généraux d’évacuation des eaux
pour les communes. Cela permet de
consolider la planification et la mise en
œuvre systématiques d’un système d’évacuation
des eaux usées fonctionnel.
– Depuis 2002, on assiste à un changement
de mentalité concernant la gestion des
eaux urbaines par temps de pluie. Pendant
des décennies, l’assainissement urbain
a consisté à évacuer le plus rapidement
possible toutes les eaux usées des
agglomérations. Ce n’est qu’avec la loi sur
la protection des eaux de 2002 qu’apparaît
le principe selon lequel les «eaux non polluées»
doivent être infiltrées en priorité.
– Quatrième étape: à partir des années
2010, l’attention se porte sur les micropolluants
issus de médicaments, d’hormones
ou de biocides. Dès 2014, la Confédération
oblige certaines STEP à les
éliminer des eaux usées. Pour ce faire,
des procédés au charbon actif ou à
l’ozone (ozonation) sont principalement
utilisés.
– De nouvelles approches élargissent l’assainissement
urbain traditionnel et permettent
une gestion de l’eau durable et
adaptée au climat dans les agglomérations.
Le principe de la ville-éponge, développé
dans les années 2020, permet
d’intégrer l’eau dans la conception des
agglomérations et de leurs infrastructures,
de la retenir, de l’évaporer, de l’évacuer
sans danger et de l’utiliser comme
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Que ne doit-on pas jeter dans les égouts?
De l’écume sur l’Aar près d’Aarbourg en 1962.
Une situation heureusement inconcevable
de nos jours.
élément de conception. Cette gestion de
l’eau adaptée au climat offre des opportunités
à la fois pour l’homme et pour la
nature et atténue les effets du changement
climatique.
Situation actuelle
Aujourd’hui, 98% des ménages sont raccordés
à une STEP, ce qui signifie que le
potentiel d’extension est pratiquement
épuisé. Les terrains sont drainés, les eaux
polluées des ménages, de l’industrie et de
l’agriculture sont acheminées vers les
STEP. Près de 750 stations d’épuration publiques
traitent les eaux usées dans toute la
Suisse, 24 heures sur 24 et 365 jours par an.
Les cours d’eau naturels ont ainsi été considérablement
déchargés des nutriments,
métaux lourds et autres substances problématiques.
Ils ont non seulement amélioré
la qualité de l’habitat des organismes
aquatiques, mais offrent aussi de nouveau
une eau propice à la baignade. Les épidémies
et les maladies liées au manque d’hygiène
appartiennent depuis longtemps au
passé. L’assainissement urbain est, pour
ainsi dire, fondamental pour notre santé et
la protection des eaux.
On trouve dans les égouts toutes sortes de produits qui n’ont rien à y faire:
– Les matières solides telles que les litières pour chats, les lingettes humides, les articles
d’hygiène, les chewing-gums, les préservatifs ou les textiles finissent souvent dans les
toilettes. Or, ceux-ci doivent être jetés à la poubelle et non dans les canalisations, car ils
les bouchent. Dans le pire des cas, cela peut occasionner une inondation de la pièce. Et
si les objets sortent de la maison, ils risquent d’obstruer les pompes de la station d’épuration
et doivent être enlevés à la main au prix de gros efforts.
– Les déchets de cuisine sont biodégradables et doivent être mis au compost; les aliments
cuits, rôtis et les restes d’animaux doivent être jetés à la poubelle. Les restes de
nourriture peuvent obstruer les canalisations et, dans le pire des cas, attirer les rats et
la vermine.
– L’huile, les médicaments, les produits chimiques, les engrais, les peintures et les vernis
contiennent des substances nocives qui ne doivent en aucun cas pénétrer dans la
nappe phréatique. Les substances, médicaments et poisons doivent être rapportés aux
points de vente; leur nettoyage à la STEP reste insuffisant.
Plus d’informations: www.inf-eau.ch
Les lingettes humides peuvent obstruer les pompes des égouts et doivent être jetées à la poubelle.
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www.msf.ch ccP 12-100-2
vsao /asmac Journal 2/24 35

Point de mire: Système
L’élevage
comme source
de l’inégalité
sociale
Argent, éducation, influence: les ressources de notre système social
sont réparties de manière inégale. Comment et pourquoi les structures
existantes se sont-elles développées? Un aperçu.
Jörg Rössel, professeur de sociologie, Université de Zurich
L’appartenance à une classe
n’est pas fixe: plus de la moitié
des personnes dans des pays
comme la Suisse appartiennent
à une classe différente de celle
de leurs parents.
36
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Les questions relatives aux inégalités
sociales, à l’exploitation
et à la discrimination revêtent
une grande importance dans le
discours public contemporain. Mais que
savons-nous réellement de ces thématiques
dans les sciences sociales? Cet article
tente de donner un aperçu systématique
des développements, des structures
et des explications fondamentaux de
l’inégalité sociale. En d’autres termes, la
répartition déterminée par des facteurs
sociaux de ressources valorisées au sein
de la population [1]. Comme nous le verrons
dans la suite du texte, l’inégalité sociale
est un phénomène multiforme qui
ne se laisse pas facilement réduire à un
dénominateur commun et qui, en outre,
ne cesse d’évoluer sous l’effet de l’action
humaine. C’est la raison pour laquelle les
sociologues tentent certes de décrire et
d’analyser systématiquement les inégalités
sociales, mais hésitent généralement à
les qualifier de système stable.
La fortune grâce à l’agriculture
et à l’élevage
L’Homo sapiens a passé la majeure partie
de son histoire dans des sociétés de chasseurs-cueilleurs
relativement égalitaires.
Avec le passage à l’horticulture, l’agriculture
et l’élevage, il est devenu possible
d’accumuler des richesses et de les transmettre
aux générations suivantes, ce qui
a conduit à une augmentation des inégalités
[2, 3, 4]. Les plus grandes inégalités
sont celles observées dans les sociétés
agricoles à la veille de l’industrialisation.
Avec l’apogée de cette dernière, les inégalités
ont commencé à reculer, avant d’augmenter
à nouveau depuis les années 1970
dans de nombreux pays, à l’exception de la
Suisse.
L’industrialisation comme moteur
Si l’on considère les inégalités entre les différents
Etats dans le monde, celles-ci ont
explosé depuis le début du XIX e siècle en
raison des différents progrès de l’industrialisation,
surtout entre le Nord global et le
Sud global. Depuis les années 1970, l’industrialisation
de rattrapage, surtout dans les
pays d’Asie de l’Est et du Sud, a contribué à
diminuer les inégalités entre les Etats et à
réduire drastiquement la pauvreté dans le
Sud global [5]. Le Bangladesh en est un
exemple. Dans ce pays, le développement
de l’industrie textile a entraîné une réduction
de moitié du taux de pauvreté entre
2000 et 2016 – malgré des conditions de travail
que nous jugeons désastreuses.
Annonce
Structures des inégalités sociales
Toutes les sociétés humaines sont structurées
autour de hiérarchies sociales, mais
elles n’ont généralement qu’un caractère
circonstanciel: X est la meilleure chasseuse
du jour, par exemple. Ce n’est qu’avec la possibilité
d’accumuler et d’hériter des ressources
qu’apparaissent des hiérarchies
stables, fondées sur des critères socioéconomiques,
qui représentent le «haut» et le
«bas» des sociétés. En sociologie, on parle
ici de classes sociales, caractérisées par le
type de ressources dont disposent les individus,
telles que le capital économique, le
capital culturel et la profession. En outre,
on peut également constater des inégalités
entre les sexes ou les groupes ethniques (en
anglais, on parle souvent de class, gender
and race).
L’appartenance à une classe
n’est pas visible
La dimension verticale du «haut» et du
«bas», conditionnée par l’appartenance à
des classes sociales, représente toutefois
de loin la plus grande partie des inégalités
sociales dans des pays comme la Suisse [1].
Néanmoins, la visibilité et la prégnance de
la structure de classe dans les sociétés
contemporaines sont moins importantes
que l’on ne pourrait s’y attendre. En effet,
premièrement, si nous avons tous une idée
Photo: Adobe Stock
Transmettre une éducation plutôt
qu’un patrimoine
Quelles sont les causes de cette évolution?
D’une part, l’industrialisation a augmenté
les possibilités de mobilisation politique
des classes ouvrières et moyennes. D’autre
part, l’héritage intergénérationnel s’effectue
de moins en moins par la transmission
d’un capital économique, mais par la
transmission d’une éducation [4], ce qui a
conduit à une réduction des inégalités.
Toutefois, la mondialisation économique
qui s’accélère depuis les années 1970 a de
nouveau fait basculer le pendule vers une
augmentation des inégalités [5]. Mais cela
ne vaut que pour les inégalités à l’intérieur
des pays.
Nous pouvons proposer de bons services aux médecins, parce que
nous les comprenons bien.
En tant que membre de mediservice asmac, vous appartenez à un groupe
privilégié: vous avez un accès exclusif à un portail de l’emploi en ligne et sur
un agenda en ligne avec des offres de séminaires. En tant que médecin en
formation, vous avez par ailleurs la possibilité de participer à des congrès de
carrière de très haut niveau. www.mediservice-asmac.ch
vsao /asmac Journal 2/24 37

Point de mire: Système
de ce que signifient le «haut» et le «bas»
d’une société, les notions de classe utilisées
en sociologie sont souvent méconnues.
Deuxièmement, l’appartenance à
une classe n’est pas une caractéristique
fixe; plus de la moitié des individus occupent
une position sociale différente de
celle de leurs parents: on parle ici de mobilité
sociale [6]. Et troisièmement, l’appartenance
à une classe n’est pas intrinsèquement
liée à un comportement ou une apparence
qui la rendrait évidente aux yeux
des autres. Ainsi, la classe est certes un
principe structurel central de l’inégalité
moderne, mais elle est toutefois moins visible
au quotidien que l’appartenance
sexuelle par exemple [7, 8].
Comment les inégalités
naissent-elles?
Une explication centrale des inégalités sociales
dans les sociétés méritocratiques est
la répartition inégale des talents et des performances.
Pour devenir un joueur de tennis
professionnel bien payé, il faut à la fois
l’un et l’autre. Or, les performances et les
talents qui sont salués par une bonne rémunération
dans une société dépendent à
leur tour de conditions sociales. La comparaison
entre les footballeurs suisses moyennement
performants mais bien payés et les
vététistes suisses très performants mais
sous-payés en témoigne de manière éloquente.
Une deuxième explication centrale
des inégalités sociales est la transmission
de différents types de capital des générations
de parents à leurs enfants, qui marque
aujourd’hui encore également l’acquisition
de l’éducation dans les sociétés contemporaines.
Les processus de numérisation
actuels, en raison de leurs tendances monopolistiques,
favorisent en outre les possibilités
d’accumulation de richesses, qui
peuvent à leur tour être héritées.
Discrimination sur le marché
du travail
Le rôle de la discrimination, c’est-à-dire
l’inégalité de traitement des personnes en
raison de leur appartenance à certains
groupes, fait également l’objet d’un débat
important. Alors qu’il existe peu de
preuves d’une telle discrimination dans le
système éducatif, celle-ci peut être clairement
démontrée sur le marché du travail,
où, pour reprendre l’exemple de la discrimination
ethnique, une hiérarchie claire
peut être établie selon la distance socioculturelle
entre le pays d’origine et la
Suisse. Dans l’ensemble, la pertinence explicative
de la discrimination reste nettement
en deçà des deux autres mécanismes
responsables, mais en même temps, elle
enfreint de manière flagrante le principe
méritocratique de l’égalité des chances [1].
Bibliographie
[1] Rössel, Jörg, 2009: Sozialstrukturanalyse.
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[2] Kohler, Timothy, Smith, Michael,
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Herausgegeben von Robert Scott, Stephen
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Membership and How? Poetics 40: 317–336.
[8] Rössel, Jörg, 2012: Gibt es in der
Schweiz soziale Schichten?, Schweizerische
Zeitschrift für Soziologie 38: 99–124.
Annonce
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38
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Observer
les séismes par les
réseaux de fibres
optiques
Des chercheurs de l’EPF Zurich et de l’Institut fédéral
de métrologie METAS ont découvert que les systèmes de suppression du bruit
des réseaux de fibres optiques sont capables de mesurer les mouvements de sol.
A l’avenir, cette technologie permettra de mettre en place à peu de frais
des systèmes d’alerte précoce aux séismes et aux tsunamis.
Sebastian Noe, doctorant en sismologie et physique des ondes, EPF Zurich
Photo: Adobe Stock
Les câbles à fibres optiques servent
en premier lieu à transmettre des signaux.
Des chercheurs ont montré qu’ils peuvent
aussi être utilisés pour mesurer des
mouvements de sol.
vsao /asmac Journal 2/24 39

Point de mire: Système
Les séismes peuvent avoir des
conséquences désastreuses pour
l’homme, l’infrastructure et l’environnement.
Et il est impossible
de les prévoir avec précision. Pourtant,
grâce à l’étude des séismes, les sismologues
sont en mesure de développer des systèmes
d’alerte précoce, par exemple en mesurant
les mouvements de sol. Ces systèmes permettent
d’alerter des zones éloignées du
foyer sismique pour que la population
puisse se mettre à l’abri et les trains ralentir
ou s’arrêter à temps. Dans un pays développé
comme la Suisse, il va de soi que l’on entretient
un réseau dense de stations de mesure
sismiques. Pourtant, dans les pays
moins développés, il n’est souvent pas possible
d’assurer l’entretien coûteux de telles
infrastructures. Sans oublier la collecte de
données au fond des océans, dont la surface
couvre les deux tiers de la surface terrestre,
qui s’avère également très complexe
et onéreuse en ce qui concerne l’installation,
l’entretien et la transmission de données.
La mesure des séismes, un produit
dérivé surprenant
En collaboration avec l’Institut fédéral de
métrologie METAS, des chercheurs de
l’EPFZ ont trouvé une nouvelle méthode
qui produit des résultats surprenants: lors
de la réalisation d’un procédé dont le principal
objectif consiste à transmettre avec
précision des timbres temporels entre deux
laboratoires par une fibre optique [1], un résultat
collatéral inattendu a été découvert.
Le réseau de fibres optiques permet aussi de
saisir les mouvements de sol. La transmission
optique des données s’effectue au
moyen d’une technologie de suppression
active du bruit. Le bruit peut provenir de
différentes sources: outre l’activité humaine
(voitures, trains ou chantiers), il peut
aussi venir d’une source naturelle comme
les séismes. L’information sur le moment et
l’intensité de la suppression automatique
du bruit contient donc des données relatives
à la déformation microscopique de la
fibre optique qu’il suffit d’enregistrer et
d’analyser. Les installations existantes du
METAS le permettent sans investissements
supplémentaires.
Comment les fibres optiques
peuvent-elles saisir des mouvements
de sol?
La technologie dite «Active Phase Noise
Cancellation» (PNC) dans les réseaux de
fibres optiques est comparable aux systèmes
de réduction du bruit des écouteurs haut de
gamme. Dans ce cas, des microphones enregistrent
les bruits extérieurs. Pratiquement
en temps réel, un signal opposé est produit
qui se superpose à ces bruits extérieurs et les
supprime. Le résultat est une musique dont
la qualité est inaltérée.
La mesure du bruit ambiant dans la
fibre optique ne s’effectue évidemment
pas avec un microphone, mais se fonde sur
la comparaison avec un signal partiel réfléchi
par le récepteur [2]. S’il n’y a pas de
bruit ambiant, le signal initialement émis
est identique au signal réfléchi à l’autre
bout de la fibre. Les différences entre les
deux signaux sont le résultat de petites déformations
de la fibre que le signal lumineux
a «perçu» au cours de son trajet. Tout
comme pour la réduction du bruit dans les
écouteurs, le bruit ambiant peut être annulé
en temps réel par un contre-signal.
Sans appareil supplémentaire
L’influence des mouvements de sol sur les
impulsions laser dans une fibre optique est
un phénomène connu depuis quelques années.
Les déformations le long d’une fibre
optique peuvent être mesurées avec des interféromètres
laser développés à cet effet.
Cette technologie a été utilisée avec succès
pour mesurer des séismes dans différents
environnements: dans des villes [3], sur des
glaciers [4] et sur des volcans [5]. Dans le cas
de la suppression du bruit de la communication
par fibre optique de l’infrastructure
des horloges atomiques suisses étudiée par
les scientifiques de l’EPFZ et du METAS, un
tel instrument de mesure supplémentaire
n’est pas nécessaire. Les déformations résultant
des mouvements de sol le long des
123 kilomètres du câble à fibre optique
peuvent être lues à partir du bruit ambiant
de la transmission de données.
Les modèles numériques confirment
les observations
Bien que les changements de la longueur
des fibres optiques ne soient généralement
que de quelques micromètres, les
signaux sismiques dans le système PNC
sont clairement identifiables. Un câble de
télécommunication entre les laboratoires
à Bâle et Berne a saisi les ondes sismiques
d’un séisme de magnitude 3,9 à Mulhouse
en Alsace. Les mesures PNC correspondent
à la modélisation numérique du séisme et
également de manière extrêmement précise
aux mesures du Service sismologique
suisse [1].
Comme les mesures dans les modèles
numériques sont reproduisibles, les données
PNC permettent de déterminer avec
une grande précision aussi bien le lieu que
la profondeur et la force d’un séisme. Il
s’agit de paramètres essentiels pour l’alerte
précoce. A l’avenir, les données PNC pourraient
en particulier être collectées dans
des pays moins développés et dans les
fonds marins pour soutenir les systèmes
d’alerte précoce aux séismes et tsunamis.
La tomographie de la Terre
La méthode s’avère aussi prometteuse
dans d’autres domaines. L’analyse des données
PNC peut être utilisée pour «scanner»
la Terre, comme la tomographie en médecine.
C’est particulièrement utile. En effet,
les échantillons de projets de forage ne proviennent
souvent que de quelques kilomètres
de profondeur. Leur pertinence est
donc limitée compte tenu du rayon de la
Terre de 6371 kilomètres, et ils ne peuvent
pas être utilisés pour en apprendre davantage
sur l’intérieur de notre planète. Une
Photo: Adobe Stock
40
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
Encore actuellement, il est impossible de prédire avec précision quand et où un séisme se produira. Les stations sismiques, et peut-être bientôt
le réseau de fibres optiques, peuvent aider à déceler les mouvements de sol et à mettre en garde la population.
tomographie de la Terre avec des ondes sismiques
s’appuie sur les mêmes principes
physiques qu’un CT-scan, simplement sur
une échelle différente [6]. Notamment
l’utilisation de données PNC dans les profondeurs
du plancher océanique recèle le
potentiel pour approfondir notre compréhension
de l’intérieur de la Terre, étant
donné que cela permet d’intégrer les données
relatives aux mouvements de sol de
zones inaccessibles pour compléter le tableau.
Vous trouverez un clip sur la mesure des mouvements
de sol avec le réseau de fibres optiques sur:
www.youtube.com/watch?v=vFkPJ-SBe9s
Bibliographie
[1] Noe, S., Husmann, D., Müller, N.,
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vsao /asmac Journal 2/24 41

Point de mire: Système
Les maladies autoimmunes
sont-elles des
troubles somatoformes?
L’étude empirique de la théorie des systèmes complexes,
de la biosémiotique, de la psychologie profonde ainsi que de la psychanalyse
pourrait être un moyen efficace de réaliser à l’avenir de réels progrès
dans la recherche médicale et la thérapie, en particulier pour les maladies
chroniques. C’est ce que suggèrent des études de cas intégratives.
Christian Schubert, psychoneuroimmunologue et professeur à la clinique de psychiatrie, psychothérapie,
psychosomatique et psychologie médicale de l’Université de médecine d’Innsbruck
Le départ de son fils dans un contexte conflictuel a déclenché une légère poussée chez une femme de 40 ans atteinte de lupus érythémateux systémique.
L’Université de médecine d’Innsbruck étudie cette interaction entre le psychisme et le corps au moyen d’études de cas intégratives.
Actuellement, l’idée systémique
d’une vision médicale élargie
de l’être humain se lit le plus
clairement dans la conception
biopsychosociale de la médecine de George
Engel [1]. Le modèle biopsychosocial repose
sur l’hypothèse d’un agencement hiérarchique
en couches des différentes entités
de vie (notamment biologiques, psychologiques,
sociales) qui, selon la théorie
des systèmes complexes, se différencient
par des formations d’émergence et sont
interconnectées dans des causalités circulaires
top-down-bottom-up. Les maladies
physiques et les modifications biochi miques
qui y sont liées sont donc le résultat
de troubles de l’adaptation à des stimuli environnementaux
complexes et excessifs.
Analyse empirique par des études
de cas intégratives
Afin d’étudier empiriquement ces relations
complexes dans des conditions vécues
au quotidien («life as it is lived») et en
tenant compte des hypothèses biosémiotiques
et psychodynamiques, l’Université
de médecine d’Innsbruck a développé le
design de l’étude de cas intégrative [2, 3].
Il s’appuie sur la collecte de données de
séries temporelles biochimiques, psychologiques
et sociales et sur leur évaluation
intégrative au moyen de méthodes quantitatives
(analyse de séries temporelles)
et qualitatives (analyses d’entretiens). Ce
modèle a permis d’étudier de manière répétée
des sujets sains [3] et des patients
atteints de lupus érythémateux systémique
(LES) [4] et de maladies tumorales
(p. ex. cancer du sein) [5]. Il a été démontré
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42
2/24 vsao /asmac Journal

Point de mire: Système
que le système de stress réagit de manière
cyclique et avec retard à des événements
quotidiens importants sur le plan émotionnel.
Sur le plan fonctionnel, ces réactions
longues et cycliques du système de
stress sont probablement des phénomènes
de régulation (feed-back, feedforward)
qui se produisent dans le cadre
d’attributions de sens conscientes et inconscientes.
Un cas avec LES: le stress psychique
a déclenché une poussée
Compte tenu de la théorie des systèmes
complexes [6], on suppose que les réactions
cycliques du système de stress renvoient
à des phénomènes de régulation et
que, dans les situations où les conditions
environnementales et les troubles associés
sont exigeants sur le plan émotionnel,
l’être humain tend à passer de l’état sain à
l’état malade ou, dans le cas de maladies
chroniques comme le LES, de l’état de rémission
à l’état de poussée. Cela peut également
être étudié empiriquement avec le
design intégratif portant sur un cas,
comme le montre de manière exemplaire
le cas d’une patiente de 40 ans atteinte de
LES. Cette patiente a recueilli toutes ses
urines pendant 63 jours (de 20h à 8h), a
rempli chaque soir à 20h un questionnaire
sur les 24 heures précédentes et a été interviewée
une fois par semaine sur les
contraintes ressenties au quotidien durant
la semaine précédente [2]. Au moyen
de la complexité dynamique (une mesure
pour déterminer la complexité dans une
série de données [7]) et des interviews,
nous avons pu identifier une telle transition
de phase sous la forme d’une poussée
de la maladie [8] dans les séries temporelles
psychoneuroimmunologiques de la
patiente. Sa légère poussée de LES (douleurs
lombaires avec engourdissement des
pieds, gonflement des petites articulations
des doigts, fièvre, frissons, baisse des performances,
fatigue) a été déclenchée par
un événement de la vie quotidienne que la
patiente a ressenti comme une contrainte
émotionnelle considérable: le départ de
son fils le 25e jour de l’étude. Avec l’apparition
du facteur de stress, on a observé des
augmentations critiques de la complexité
dans les valeurs inflammatoires (néoptérine
dans l’urine) et dans l’humeur de la
patiente. Parallèlement, on a observé des
diminutions critiques de la complexité
dans l’irritabilité ressentie par la patiente
et dans l’intensité de l’activité de la maladie
auto-immune évaluée de façon subjective
(figure 1).
Ces augmentations et diminutions
synchronisées et critiques de la complexité
des variables psychoneuroimmunologiques
associées à la maladie chez cette
patiente nous ont permis de formuler
d’autres pistes de réflexion pertinentes
concernant la pathogenèse du LES. Ce faisant,
nous avons associé, comme nous le
verrons plus loin, la théorie des systèmes
complexes aux réflexions psychanalytiques
de C. G. Jung, qui avait déclaré: «Les
phénomènes de synchronicité vont, me
semble-t-il, dans cette direction, en ce sens
que, sans lien causal, le non-psychique
peut se comporter comme le psychique et
vice versa.» [9]
Pendant l’intervalle de l’étude de deux
mois, la patiente a identifié avec l’intervieweuse,
à un rythme hebdomadaire, des
aspects de sa vie quotidienne significatifs
sur le plan émotionnel. Notamment lors de
l’événement du départ de son fils, l’intervieweuse
a régulièrement ressenti une
colère dans le contre-transfert, accompagnée
d’une agitation visible de la patiente.
Comme la psychanalyse moderne considère
que les sentiments du thérapeute à
l’égard du patient sont une «caisse de résonance»
à travers laquelle le thérapeute obtient
des informations sur le patient, cette
colère peut être considérée, en plus des
anomalies dans les processus de complexité
psychoneuroimmunologique, comme
un autre élément de diagnostic qui a
contribué à la compréhension de la maladie
de la patiente.
Les réactions auto-immunes
sont-elles la conséquence d’une
colère refoulée?
Nous interprétons nos résultats de la manière
suivante: dans le contexte du départ
de son fils, qui est pertinent du point de
vue de la dynamique conflictuelle (conflit
relationnel central selon le Diagnostic
Psychodynamique Opérationnalisé [DPO]
[10]: œdipe-sexuel, mode passif), la patiente
atteinte de LES ne pouvait plus percevoir
sa colère et sa rage de manière
flexible (baisse de la complexité de l’irritabilité
et de l’activité de la maladie perçue
subjectivement) et devait les exclure de
sa conscience dans le sens d’un isolement
des affects. En outre, nous supposons que
la patiente a déplacé ses problèmes psychiques
sur le corps (somatisation) ou,
plus précisément, qu’elle a retourné sa
colère refoulée contre elle-même (retournement
contre soi) dans une réaction
auto-immune (augmentation de la complexité
de l’humeur et de la néoptérine).
Complexité de la concentration
de néoptérine dans l’urine
Complexité de l’humeur
Complexité de l’irritabilité
Complexité de l’activité subjective
du LES
Complexité de l’activité mentale
,3
,25
,2
,15
,1
,05
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
,3
,25
,2
,15
,1
,05
,3
,25
,2
,15
,1
,05
Unités de 7 jours
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
Unités de 7 jours
,3
,25
,2
,15
,1
,05
Unités de 7 jours
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
,3
,25
,2
,15
,1
,05
Départ du fils
Unités de 7 jours
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
0
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61
Unités de 7 jours
Figure 1: Séries temporelles de la complexité
dynamique de la concentration de néoptérine
dans l’urine et des états émotionnels que sont
l’humeur, l’irritabilité et l’activité mentale ainsi
que de l’activité subjective de la maladie du cas
1 atteint de LES au cours de la période d’étude
de 63 jours.
vsao /asmac Journal 2/24 43

Fokus: System
L’autoagression de la patiente s’est donc
probablement accompagnée d’une réaction
auto-immune. Autrement dit, la
colère liée au conflit psychique, mais refoulée,
a probablement été transférée
symboliquement sur le corps (conversion)
[11, 12]. Le système nerveux central est interconnecté
avec le système immunitaire
[13]. Il est donc tout à fait envisageable
qu’une activité inflammatoire au sens décrit
ci-dessus puisse être «instrumentalisée»
de manière inconsciente et symbolique
par une activité psychique.
Nouvelles approches thérapeutiques
pour les maladies chroniques?
Si nos observations sur la synchronisation
entre les paramètres émotionnels (autoagressifs)
et immunologiques (autoimmuns)
étaient confirmées par d’autres
études, cela signifierait qu’il faudrait à
l’avenir traiter les patients atteints de
LES d’une manière totalement différente
comparativement à la pratique actuelle
en médecine (e.a. le traitement médicamenteux).
Par exemple, en rendant possible
des transitions de phase (bénéfiques)
sur le plan psychique impliquant ensuite
des restructurations top-down sur le plan
physique.
L’intégration d’hypothèses théoriques
issues de la psychanalyse (p. ex. processus
inconscients, défense) et des sciences systémiques
(p. ex. transition de phase, émergence)
présente donc une pertinence essentielle,
en particulier pour les maladies
chroniques que la médecine qualifie souvent
de «purement physiques» [14, 15]. Il
faudra probablement encore du temps
jusqu’à ce que la vision biosémiotique et
systémique de la médecine remplace le
paradigme matérialiste réducteur. Nous
assistons cependant déjà à un changement
positif de l’acceptation des approches
scientifiques globales et pluridisciplinaires
dans la société, ce qui est essentiel,
notamment pour les malades.
Bibliographie
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clinical application of the
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unbewusste Muster das Drehbuch
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44
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Participer à la fête de famille tant attendue malgré la fatigue ou les troubles de la
concentration? Pour les personnes en soins palliatifs, différents psychoanaleptiques,
le plus souvent prescrits off-label, peuvent apporter un soulagement.
Actualités sur les stimulants: Utilisation off-label dans le contexte palliatif
Quel est l’effet
des psychoanaleptiques
dans les
soins palliatifs?
Photo: Adobe Stock
Les psychoanaleptiques sont régulièrement utilisés
chez des personnes atteintes de maladies incurables, mais généralement
en dehors de l’indication approuvée. Certains effets secondaires
que cela peut impliquer sont même voulus. Un aperçu.
Sandra Curschellas et Eva Voser, cheffes de clinique au Centre de gériatrie / soins palliatifs, Hôpital d’Affoltern
vsao /asmac Journal 2/24 45

Perspectives
Lors d’un symposium de l’OMS
en 1969, il a été décidé de classer
les médicaments selon une
norme internationale. Cela a
donné naissance à la classification ATC
(Anatomical Therapeutic Chemical [ATC]
Classification) de l’OMS publiée en 1976.
Les psychoanaleptiques figurent dans le
groupe N qui correspond au système nerveux
central (SNC). Ces substances ont un
effet stimulant et augmentent, accélèrent
ou améliorent l’activité des nerfs. Ce
groupe comprend les antidépresseurs, les
psychostimulants, les médicaments pour
traiter le TDAH, les nootropes, les préparations
combinées de psychoanaleptiques
et psycholeptiques ou les médicaments
procognitifs. Le fait que les antidépresseurs
sédatifs soient également attribués
aux psychoanaleptiques est quelque peu
contradictoire. En revanche, on trouve
dans le groupe des psycholeptiques les
substances à action dépressive sur le système
nerveux central auquel appartiennent
les antipsychotiques, les anxiolytiques,
les hypnotiques et les sédatifs [1].
L’effet des psychoanaleptiques
Sur le plan clinique, les psychoanaleptiques
augmentent la vigilance, améliorent
la concentration et réduisent la fatigue. En
médecine, ils sont en premier lieu utilisés
pour traiter le TDAH, certains troubles du
sommeil tels que la somnolence diurne excessive,
l’apnée obstructive du sommeil et
la narcolepsie ou, compte tenu de leur effet
inhibiteur sur l’appétit, pour réduire le
poids en cas d’obésité. Les substances
comme la caféine et la nicotine font aussi
partie de ce groupe, la caféine étant le psychoanaleptique
le plus fréquemment utilisé
dans le monde.
D’une manière générale, les psychoanaleptiques
agissent par une augmentation
de la concentration de la sérotonine,
des catécholamines et comme antagoniste
du récepteur de l’adénosine.
Nous aimerions ci-après donner un
aperçu des psychoanaleptiques les plus
fréquemment utilisés en soins palliatifs.
On notera toutefois que ce groupe de substances
est généralement utilisé en dehors
de l’indication approuvée et qu’il n’existe
qu’un petit nombre d’études portant sur
de petites populations. Il en résulte donc
un faible niveau de preuve.
Les antidépresseurs en cas de
troubles du sommeil et de douleurs
neuropathiques
La trazodone est un inhibiteur de la recapture
de la sérotonine ainsi qu’un antagoniste
des récepteurs 5-HT 2 . La trazodone
est utilisée comme antidépresseur avec
composante anxiolytique. Les effets secondaires
cliniquement significatifs sont
les cauchemars, la dysfonction sexuelle et
le syndrome de sécrétion inappropriée
d’ADH (SIADH) [2]. Dans les soins palliatifs,
la trazodone est utilisée off-label pour
l’induction du sommeil à des doses de 25 à
150 mg/jour ou parfois sous forme retard
lorsqu’une anxiolyse supplémentaire est
souhaitée [3].
La mirtazapine est un antagoniste α 2
d’action centrale qui augmente la transmission
noradrénergique et sérotoninergique.
La mirtazapine a des propriétés
sédatives en raison de son effet antagoniste
de l’histamine H1. La mirtazapine a
peu d’activité anticholinergique et n’a, à
dose thérapeutique, que des effets limités
sur le système cardiovasculaire (p. ex. hypotension
orthostatique). Les principaux
effets secondaires sont les cauchemars et
le syndrome des jambes sans repos [2].
L’effet stimulant sur l’appétit avec prise de
poids que l’on observe régulièrement (pas
d’amélioration de la sarcopénie, pas d’effet
anabolisant) est souvent un effet secondaire
recherché dans les soins palliatifs,
étant donné que le manque d’appétit
est un symptôme fréquent. En usage
off-label, les doses allant jusqu’à 15 mg/
jour sont les plus efficaces en tant que médicament
somnifère. L’effet antidépresseur
se manifeste à des doses plus élevées,
jusqu’à 45 mg/jour au maximum [3].
L’escitalopram est un inhibiteur sélectif
de la recapture de la sérotonine.
L’escitalopram est utilisé pour traiter la
dépression, les troubles anxieux/obsessionnels
et les phobies sociales [2]. Parmi
ses principaux effets secondaires figurent
les nausées au début du traitement, le
SIADH, l’insomnie, une tendance accrue
aux saignements, surtout en combinaison
avec l’aspirine, les AINS et les anticoagulants.
La question de savoir dans quelle
mesure les antidépresseurs sont utiles en
soins palliatifs pour traiter la tristesse et
le stress dans le cadre de la maladie sousjacente
reste controversée. On peut éventuellement
mettre à profit l’effet stimulant
et anxiolytique [3]. La dose initiale est
de 5 à 10 mg/jour et peut être augmentée
progressivement jusqu’à 20 mg/jour au
maximum.
La venlafaxine fait partie des inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline (IRSN) et se distingue
chimiquement des autres antidépresseurs.
La venlafaxine inhibe la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline et
dans une faible mesure celle de la dopamine.
Les effets secondaires sont similaires
à ceux de l’escitalopram. Avec en
plus une légère augmentation de la pression
artérielle. La venlafaxine est utilisée
pour traiter la dépression. En soins palliatifs,
elle est utilisée off-label en premier
lieu pour traiter les douleurs neuropathiques
compte tenu de son effet modulateur
sur la douleur. Comparativement au
traitement de la dépression qui se fait avec
des doses de 75 à 150 mg, ce sont des doses
plus élevées de 150 à 225 mg/jour qui sont
utilisées [4].
La duloxétine est aussi un IRSN. Elle
est comparable à la venlafaxine pour ce
qui concerne le mécanisme d’action et le
profil d’effets secondaires. Elle est utilisée
pour traiter la dépression, les troubles
anxieux et la polyneuropathie diabétique
à des doses de 60 à 120 mg/jour. Compte
tenu de son effet modulateur sur la douleur,
la duloxétine est également souvent
utilisée off-label en soins palliatifs [4].
Psychostimulants en cas de
somnolence et de troubles de la
concentration
Le méthylphénidate est un stimulant du
système nerveux central proche des amphétamines.
Il est principalement utilisé
dans le traitement du TDAH chez les enfants
et les adultes. Son effet repose sur
l’inhibition de la recapture de la dopamine
et de la noradrénaline dans les neurones
présynaptiques. La concentration de ces
messagers dans la fente présynaptique
augmente alors, ce qui entraîne une transmission
accrue des signaux dopaminergiques
et noradrénergiques. L’objectif est
d’augmenter l’attention, la vigilance et les
performances cognitives. En soins palliatifs,
le méthylphénidate est souvent prescrit
en cas de fatigue, pour améliorer les
troubles de la concentration et pour augmenter
les performances cognitives. Par
exemple lorsqu’il s’agit de terminer des
tâches importantes («unfinished business»).
La dose initiale est de 5 mg/jour
et peut être augmentée progressivement
jusqu’à 40 mg/jour au maximum. Généra-
46
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
lement, il est administré en deux doses,
le matin et à midi, en raison de la courte
demi-vie d’une à quatre heures. Les effets
secondaires les plus fréquents sont la
perte d’appétit, l’insomnie, les maux de
tête, les nausées, la transpiration, l’augmentation
de la pression artérielle, la tachycardie
et les tremblements. Des
troubles du comportement peuvent aussi
apparaître. Ils se manifestent par une irritabilité
et instabilité émotionnelle accrues
et des symptômes dépressifs [3, 5].
Le modafinil augmente la vigilance,
l’attention et l’activité motrice. Le mécanisme
précis de l’effet psychotrope n’a pas
encore été entièrement élucidé. Le modafinil
inhibe la recapture de la dopamine,
alors que la recapture de la noradrénaline
et de la sérotonine n’est guère influencée.
Le modafinil est principalement utilisé
pour traiter la somnolence en cas d’apnée
obstructive du sommeil, de narcolepsie ou
chez les personnes travaillant par équipe.
La nervosité, les maux de tête, les palpitations,
les nausées, la sécheresse de la
bouche et une vision floue comptent parmi
les effets secondaires. Dans les soins
palliatifs, on dispose d’indices montrant
une amélioration de la fatigue, mais les
données disponibles ne permettent pas
une appréciation définitive [3].
Autres classes de substances: les
corticostéroïdes pour la fête de
famille
D’après la directive S3 sur les soins palliatifs,
il convient, chez les patients souffrant
de fatigue, d’identifier et de traiter en priorité
les causes secondaires telles que l’anémie,
la dépression, les infections, la déshydratation,
la malnutrition, l’hypercalcémie,
l’hypomagnésémie ou l’effet sédatif
des opioïdes [7]. Si la fatigue persiste, on
peut utiliser des corticostéroïdes en plus du
méthylphénidate ou du modafinil. Bien
qu’ils ne fassent pas partie des psychoanaleptiques,
les corticostéroïdes ont
permis d’obtenir une amélioration significative
de la fatigue. Dans les études disponibles,
des doses de méthylprednisolone
allant jusqu’à 500 mg/jour, de prednisone
et de prednisolone allant jusqu’à 20 mg/jour
et de dexaméthasone allant jusqu’à 20 mg/
jour ont été utilisées. Des effets secondaires
indésirables peuvent apparaître en
cas d’utilisation prolongée: résistance à
l’insuline, myopathie proximale et risque
accru d’infection en raison de l’immunosuppression.
Les stéroïdes peuvent provoquer
des troubles du sommeil, en particulier
lorsqu’ils sont pris le soir, il est donc
préférable de les prendre le matin. Les
stéroïdes sont souvent utilisés dans des
situations où la fatigue doit être améliorée
pendant une durée limitée, par exemple
pour permettre à la personne d’assister à
la fête de famille. Dans la pratique, la pre-
Bibliographie
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Dorsch – Lexikon der Psychologie. Hogrefe.
Psychopharmakologie – Dorsch – Lexikon
der Psychologie (hogrefe.com).
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Compendium.ch. www.compendium.ch.
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Cancer-Related Fatigue: A Systematic
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Deutsche Krebshilfe, AWMF. (2020).
Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin
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Hans Neuenschwander, C. C., Handbuch
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Bibliographie
spécialisée
Otto Benkert, H. H. (2011). Kompendium
der Psychiatrischen Pharmakotherapie.
Heidelberg: Springer Medizin Verlag.
vsao /asmac Journal 2/24 47

Perspectives
Aus der «Therapeutischen Umschau»* – Übersichtsarbeit
Die anderen
Zecken-übertragenen
Infektionen in
Mitteleuropa
Rainer Weber, mediX Praxis Altstetten, Schweiz, sowie Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene,
Universitätsspital Zürich, Schweiz
Einleitung
Zunehmend werden in Europa – neben
der Lyme-Borreliose und der Frühsommer-Meningoenzephalitis
(FSME) – auch
andere, seltenere, durch Zecken übertragene
Infektionen erkannt, welche in dieser
Übersichtsarbeit dis kutiert werden.
Weiterhin sind aufgrund der Reisetätigkeit
und der Migration auch Zecken-assoziierte
Infektionen aus anderen geografischen
Regionen differenzialdiagnostisch
zu erwägen.
Zecken-übertragene Infektionen
in Europa
Zecken-übertragene Infektionen kommen
entsprechend der Ausbreitungsgebiete
der Vektoren und der Pathogene in geografisch
lokalisierten Gebieten vor (Tabelle
1) [1, 2]. Dazu gehören:
– Lyme-Borreliose
– Zeckenenzephalitis: europäische und
russische FSME
– andere Virusinfektionen, die Enzephalitis
und hämorrhagische Fieber verursachen
– Rickettsiosen
– Anaplasmose und Ehrlichiose
– Babesiose
* Der Artikel wurde erstmalig in der «Therapeutischen
Umschau» (2022), 79(9), 426–440 publiziert
und erscheint hier in einer aktualisierten Fassung.
– Zecken-assoziierte Rückfallfieber und
die neu entdeckte Borrelia miyamotoi-Infektion
– seltene Infektionen, die vor allem immunsupprimierte
betreffen: Neoehrlichiose,
Spiroplasmose
– Infektionen, die üblicherweise andere
Transmissionswege haben, aber auch
durch Zecken übertragen werden können:
Tularämie, Q-Fieber, möglicherweise
Bartonellosen.
Zecken
Zecken kommen weltweit vor. Die Verbreitung
der verschiedenen Arten hängt vom
Vorkommen ihrer jeweiligen Wirte und
von Umweltfaktoren wie Temperatur und
Luftfeuchtigkeit ab. Viele Zeckenarten haben
bevorzugte Wirtstiere, andere haben
eine geringe Wirtsspezifität, wie die Ixodes
ricinus-Zecke, die auf über 300 Wirbeltierarten
(darunter Säugetieren, Reptilien und
Vögeln) nachgewiesen wurde.
Zecken sind Arthropoden mit mehrjährigem
Entwicklungszyklus, die ab einer
Temperatur von etwa 7 bis 8 Grad Celsius
aktiv werden. Sie durchlaufen nach
dem Schlüpfen drei Entwicklungsstadien
und zwei Häutungsprozesse: Larve (sechs
Beine, Ixodes: 0.5 × 0.4 mm gross), Nymphe
(acht Beine, 1.2 × 0.8 mm) und Adulte (acht
Beine, 3.8 × 2.6 mm; vollgesogen bis 13 ×
10 mm).
Unterschiedliche Zeckenarten übertragen
unterschiedliche Mikroorganismen
(Tabelle 2). Eine Zeckenart kann mit mehreren
Pathogenen infiziert sein und somit
einen oder gleichzeitig mehrere Erreger
übertragen. Zecken sind meist infektiös
via Saliva, selten via Fäzes (Q-Fieber).
Die Verbreitungsgebiete der Zeckenarten
in Europa sind in Tabelle 2 zusammengestellt
(siehe auch Landkarten der European
Centres for Disease Control [3]). Am
häufigsten kommt in Europa die Schildzecke
(Ixodes sp.) vor, welche verschiedene Bakterien,
Viren und Protozoen übertragen kann.
Die Schildzecken kommen praktisch
überall vor, wo es Pflanzen gibt (bis auf eine
Höhe von zirka 2000 Metern über
Meer), somit auch in Gärten sowie in städtischen
und vorstädtischen Gebieten. Die
Zecken klettern auf Grashalme, Gebüsche
oder herumliegendes Holz und halten sich
meist in einer Höhe von weniger als einem
Meter, häufig sogar nur zwischen 10 und
50 cm über dem Boden auf. Zecken fallen
nicht von Bäumen und können nicht
springen. Ixodes-Zecken warten auf den
Pflanzen und halten sich an Tieren oder
Menschen fest, sobald sie durch Kontakt
von den Pflanzen abgestreift werden.
Demgegenüber krabbeln Dermacentor-,
Haemaphysalis- und Hyalomma-Zecken,
die auch in Europa heimisch sind, aktiv
auf den Menschen zu.
48
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Der Gemeine Holzbock aus der Familie der Schildzecken ist die häufigste Zeckenart in der Schweiz. Neben Lyme-Borreliose und der Frühsommer-
Meningo enzephalitis (FSME) kann er – ebenso wie andere Zeckenarten – auch seltenere Krankheiten übertragen.
Bild: Adobe Stock
Determinanten von Zeckenübertragenen
Infektionen
Zecken-übertragene Infektionen werden
in den letzten Jahren häufiger [4]. Die Ursachen
für die Zunahme sind vielfältig und
aufgrund multipler und komplexer Interaktionen
zwischen Pathogenen, deren
Tierreservoire, der Vektoren, Mensch und
Umwelt schwierig zu erforschen. Faktoren
wie Landnutzung, Fragmentierung und
andere Veränderungen von Ökosystemen,
Klimaänderungen, Veränderungen der
Epidemiologie der Tierreservoire oder der
Zecken sowie menschliche Verhaltensweisen
können zur erhöhten Wahrscheinlichkeit
einer Exposition der Menschen gegenüber
infizierten Zecken beitragen [5].
Infektionsrisiko
Ixodes sp. ist in 30 – 50 % mit Borrelia burgdorferi,
in Endemiegebieten in 0.1 – 5 % mit
FSME-Viren und in wenigen Prozent auch
mit weiteren Pathogenen infiziert. Das Risiko
für eine Antikörperbildung (Serokonversion)
gegenüber B. burgdorferi nach einem
Zeckenstich beträgt 2.6 – 5.6 %, aber
nur ein kleiner Teil der Infizierten erkrankt.
Insgesamt ist bei 0.3 – 1.4 % der Zeckenstiche
mit einer Lyme-Borreliose zu
rechnen [6 – 8]. Das Risiko für eine Infektion
mit dem FSME-Virus nach Zeckenstich
ist nicht zu beziffern, da viele Infektionen
asymptomatisch oder wenig symptomatisch
verlaufen, ist es aber aufgrund der
tiefen Rate infizierter Zecken in den Endemiegebieten
klein.
Prävention
Eine vollständige Expositionsprophylaxe
ist keine lebens- oder realitätsnahe Strategie.
Verschiedene Massnahmen können
aber das Risiko von Zeckenstichen reduzieren:
Das Tragen geschlossener Kleidung
(feste Schuhe, lange Hosen, lange Ärmel)
erschwert es einer Zecke, eine geeignete
Hautstelle für eine Blutmahlzeit zu finden.
Nach einem Aufenthalt im Freien sollte
der Körper nach Zecken abgesucht und
diese sollten sofort entfernt werden.
Zecken stechen nicht sofort, wenn sie
auf einen Wirt gelangt sind, sondern suchen
zuerst nach einer geeigneten für sie
«geschützten» Stichstelle und saugen in
der Folge über mehrere Tage (Larven: 2 – 4,
Nymphen: 3 – 5, Adulte: 6 – 8 Tage). Häufige
«bevorzugte» Stichstellen umfassen
Haaransatz, Ohren, Hals, Achseln, Ellenbeuge,
Bauchnabel, Genitalbereich, Kniekehle
oder Stellen unter enganliegender
Kleidung. Es dauert ein bis zwei Tage, bis
Borrelien nach dem Stich übertragen werden.
Somit kann durch Absuchen nach
umherlaufenden oder saugenden Zecken
und durch eine möglichst rasche Entfernung
eine mög liche Infektion verhindert
werden. Die Übertragung von FSME-Viren
kann demgegenüber innert Stunden nach
einem Stich erfolgen.
Zur Entfernung von Zecken werden
diese mit einer Pinzette oder einem Zecken
entfernungsinstrument – und falls
nicht vorhanden mit dem Fingernagel –
nahe der Hautoberfläche gefasst und gerade
herausgezogen. Die Haut wird in der
Folge desinfiziert. Falls Teile der Zecken
nicht entfernt werden können, können
diese belassen werden und sollen nicht
chirurgisch entfernt werden.
Die Anwendung von Repellentien (Akarizide)
auf der Haut oder der Kleidung kann
ebenfalls schützen, z. B. Diethyltoluamid
(DEET), welches von schwangeren Frauen,
in der Stillzeit und bei Kindern unter zwei
Jahren nicht angewendet werden soll und
selten auch Allergien hervorrufen kann.
Die aktive Immunisierung gegen FSME
ist erfolgreich. Impfungen gegen die Borreliose
oder andere Zecken-übertragene Infektionen
sind bisher nicht verfügbar.
Eine Untersuchung von entfernten
Zecken auf Infek tionserreger, um Prophylaxe-
oder Therapieempfehlungen abzuleiten,
wird nicht als sinnvoll angesehen.
Ein positiver Nachweis von Pathogenen
in der Zecke lässt nicht darauf schliessen,
dass es zu einer Infektion gekommen
ist und umgekehrt schliesst ein negatives
Ergebnis aufgrund der limitierten Testsensitivität
eine Infektion nicht aus.
vsao /asmac Journal 2/24 49

Perspectives
Tabelle 1. Zecken-übertragene Infektionen
Erkrankung Mikroorganismus Vektoren * Endemiegebiete
BAKTERIEN
Borrelia
Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus,
I. hexagonus, I. trianguliceps
CH**, Eurasien, Nordamerika
B. afzelii I. ricinus, I. persulcatus CH, Eurasien
B. garinii I. ricinus, I. persulcatus, I. uriae CH, Eurasien
B. valaisiana, B. bavariensis,
B. spielmanii, B. lusitaniae
I. ricinus CH, Eurasien
B. mayonii I. scapularis Nordamerika
Zecken-Rückfallfieber B. miyamotoi I. scapularis, I. pacificus, I. ricinus,
I. persulcatus
CH, Eurasien, Japan, Nordamerika
B. hispanica O. erraticus Spanien, Nordafrika
B. duttonii Ornithodoros sp. Afrika
Anaplasmataceae
Humane granulozytäre
Anaplasmose (HGA)
Anaplasma phagocytophilum
I. ricinus, I. scapularis, I. pacificus,
I. trianguliceps, R. sanguineus
CH, Eurasien, China, Nordamerika
Humane monozytäre
Ehrlichiose (HME)
Ehrlichia chaffeensis A. americanum, D. variabilis Nordamerika
Neoehrlichiose Candidatus Neoehrlichia mikurensis Ixodes sp. CH, Europa, China, Japan
Rickettsia
Mittelmeer-Fleckfieber
( Boutonneuse Fieber)
Rickettsia conorii
(R. conorii subsp. conorii, subsp.
israelensis, subsp. caspia, subsp.
indica)
R. sanguineus Mittelmeerländer
Zeckenbissfieber R. helvetica I. ricinus CH, Europa
Zeckenbissfieber R. massiliae Rhipicephalus sp. Europa, Afrika, Amerika
Zeckenbissfieber R. monacensis Ixodes sp. Europa, Afrika
Afrikanisches
Zeckenbissfieber
R. africae Amblyomma sp. Afrika
Diverse Zeckenbissfieber
(global)
R. japonica, R. australis,
R. sibirica, etc.
Diverse
Asien, Australien, Südamerika,
Nordamerika
Rocky-Mountain-Fleckfieber
(Spotted Fever)
TIBOLA, DEBONEL,
SENLAT ***
Mollicutes
R. rickettsii D. variabilis, D. andersoni,
R. sanguineus)
R. slovaca, R. raoulti I. ricinus, D. marginatus,
D. reticulatus, H. inermis
Nordamerika
CH, Europa
Spiroplasmose Spiroplasma sp. I. ricinus und andere CH, Eurasien, weltweit?
Andere Bakterien
Bartonellose Bartonella henselae Unklar, ob auch durch Zecken übertragen
Q-Fieber Coxiella burnetii Übertragung durch Zecken nicht
bewiesen, aber möglich
Tularämie Francisella tularensis I. ricinus, D. marginatus,
D. reticulatus
CH, weltweit
CH, weltweit
CH, Nordhalbkugel
50
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Tabelle 1. Zecken-übertragene Infektionen (Fortsetzung)
Erkrankung Mikroorganismus Vektoren * Endemiegebiete
PROTOZOEN
Borrelia
Babesiose Babesia microti I. scapularis, I. pacificus, H. inermis CH, Europa, Nordamerika
B. divergens I. ricinus CH, Europa, Nordamerika
B. venatorum (früher: Babesia sp.
EU1)
I. ricinus CH, Europa, China
VIREN
Virale Zecken-Enzephalitis
Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus
(FSME)
FSME Virus (Tick-Borne
Encephalitis Virus; Flaviviridae)
I. ricinus, I. persulcatus CH, Eurasien
Louping-ill Louping-ill-Virus (Flaviviridae) I. ricinus Schottland, Irland
Zecken-Enzephalitis Deer Tick Virus (Flaviviridae) I. scapularis Nordamerika
Powassan Virus (Flaviviridae) I. scapularis, I. cookei Ost-Russland, Nordamerika
Bhanjavirus (und Subtyp
« Palma Virus») (Bunyaviridae)
Thogotovirus (Orthomyxoviridae)
Haemaphysalis sp., Dermacentor sp.,
Rhipicephalus sp., Boophilus sp.,
Amblyomma sp.
Amblyomma sp., Ixodes sp.,
Boophilus sp., Hyalomma sp.,
Rhipicephalus sp.
Osteuropa, Italien, Portugal
Portugal, Sizilien, Iran,
Zentralafrika
Tribec Virus (Synonym:
Lipovnikvirus) (Reoviridae)
I. ricinus Osteuropa, Russland, Italien
Virale hämorrhagische Zeckenbissfieber
Eyachvirus (Reoviridae) I. ricinus, I. ventalloi Deutschland, Frankreich,
Niederlande, Tschechien
Alkhurma Hämorrhagisches
Fieber
Alkhurma Hämorrhagisches Fieber
Virus (Flaviviridae)
Ornithodoros sp.
Saudi-Arabien
Kyasanur Forest
Hämorrhagisches Fieber
Kyasanur Forest Virus (Flaviviridae) Haemaphysalis sp. Indien
Omsker Hämorrhagisches
Fieber
Heartland Hämorrhagisches
Fieber
Omsker Hämorrhagisches Fieber
Virus (Flaviviridae)
Heartland Virus
(Bunyaviridae, Phlebovirus)
D. reticulatus Russland
A. americanum Nordamerika
Krim-Kongo-
Hämorrhagisches- Fieber
Krim-Kongo Hämorrhagisches
Fieber Nairovirus (Bunyaviridae)
Hyalomma sp., R. sanguineus, und
andere
Ost-, Südeuropa, Mittelmeerländer,
Mittlerer Osten, Afrika, Asien
Severe Fever with
Thrombocytopenia
Severe Fever with Thrombocytopenia
Syndrome Virus (SFTSV)
(Hualyangshan Virus, Bunyaviridae,
Phlebovirus)
H. longicornis China, Japan, Südkorea
Bourbon Hämorrhagisches
Fieber
Bourbon Virus (Orthomyxoviridae) A. americanum Nordamerika
Virale Zeckenbissfieber
Colorado Zeckenbissfieber
Colorado Tick Fever Virus
( Reoviridae)
D. andersoni Nordamerika
Alongshan Zeckenbissfieber
Alongshan Virus (ALSV)
(Flaviviridae)
Ixodes sp.
CH, Nordchina, Finnland, Russland,
Frankreich, Deutschland
Anmerkungen: * A. (Amblyomma), D. (Dermacentor), H. (Haemaphysalis), I. (Ixodes), O. (Ornithodoros oder Ornithodorus), R. (Rhipizephalus);
** CH, Schweiz; *** Syndrome mit Eschar und Lymphadenopathie wurden unter folgenden Akronymen beschrieben: TIBOLA (TIck-BOrne
LymphAdenopathy); DEBONEL (DErmacentor-BOrne Necrosis Erythema and Lymphadenopathy); SENLAT (Scalp Eschar and Neck LymphAdenopathy
after Tick bite»).
vsao /asmac Journal 2/24 51

Perspectives
In den USA wird in Hochendemiegebieten
von B. burgdorferi nach einem
Zeckenbiss eine Sekundärprophylaxe mit
200 mg Doxycyclin als Einzeldosis empfohlen.
In Europa wird keine derartige
Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, weil
der mögliche Nutzen die Nachteile (Schädigung
des Mikrobioms, Resistenzentwicklung,
Toxizität) nicht aufwiegt.
Zecken-assoziierte
Krankheitsbilder
Die Lyme-Borreliose und die FSME werden
in anderen Artikeln besprochen.
Anaplasmose und Ehrlichiose
Anaplasma phagocytophilum sind Zecken-übertragene
Bakterien, die Granulozyten
infizieren und die humane granulozytäre
Anaplasmose (HGA) verursachen
(früher humane granulozytäre Ehrlichiose
[HGE] genannt); Ehr lichia chaffeensis infiziert
Monozyten und ist Ursache der humanen
monozytären Ehrlichiose (HME).
Epidemiologie
A. phagocytophilum kommt in Nordamerika
und Eurasien vor und wurde in
1.4 – 11.9 % von Ixodes-Zecken in der
Schweiz [9, 10] sowie in zahlreichen
Wirtstieren nachgewiesen. Koinfektionen
mit mehr als einem potentiell humanpathogenen
Erreger finden sich in rund 5 %
der untersuchten Zecken [11]. Seroepidemiologische
Studien in Europa und der
Schweiz zeigen eine durchschnittliche
Prävalenz von rund 8 % seropositiven Personen
[12, 13]. Trotz dieses ubiquitären
Vorkommens des Erregers in Zecken und
Tierreservoiren wurden demgegenüber
erst ein paar hundert Fälle von klinisch
manifester HGA in Europa publiziert. Es
bleibt unklar, ob die Erkrankung nicht erfasst
oder unterdiagnostiziert wird, ob die
Europäischen Anaplasmen weniger pathogen
sind oder ob die Infektion fast immer
so milde verläuft, dass sie diagnostisch
nicht gesucht wird. Falls die Erkrankung
zusammen mit einer Lyme-Borreliose auftritt,
wird sie möglicherweise nicht entdeckt,
da sie auf Tetrazykline anspricht,
die für die Behandlung der Lyme-Borreliose
eingesetzt werden. In einer Studie in der
Schweiz, die 75 Personen mit Fieber nach
einem dokumentierten Zeckenstich untersuchte,
wurde eine HGA bei 7 (10 %) Patienten
diagnostiziert [14]. E. chaffeensis ist nur
in Nordamerika prävalent.
Klinik
Die HGA-Infektion verläuft oftmals asymptomatisch
oder wenig symptomatisch.
Die HGA manifestiert sich – nach einer
Inkubationszeit von 5 – 14 Tagen – als
unspezifische fieberhafte Erkrankung mit
Allgemeinsymptomen (Kopfschmerzen,
Myalgien, Arthralgien, Übelkeit), seltener
mit einem makulopapulösen oder petechialen
Exanthem und sehr selten mit
Meningitis. Infektionen mit Toxic- Shockähnlichen
Verläufen und Todesfälle (in
USA 0.6 %) sind vor allem bei immundefizienten
Personen beschrieben. Klassischerweise
zeigt sich im Labor eine transiente
Leukozytopenie, Thrombozytopenie
und eine leichte Transaminasenerhöhung.
Bisher sind keine chronischen Verläufe
oder Spätmanifestationen bekannt.
Koinfektionen mit anderen gleichzeitig
Zecken-übertragenen Erregern wurden
beschrieben [15].
Diagnostik
Mittels Mikroskopie eines nach Wright-
Giemsa gefärbten Blutausstrichs können
in der akuten Phase einer HGA sogenannte
Morulae im Zytoplasma von Granulozyten
visualisiert werden (Sensitivität 25 – 75 %).
In Vollblut kann Erreger-DNA mittels Polymerasekettenreaktion
(PCR; Sensitivität
60 – 90 %) nachgewiesen werden. Die Kultivierung
gelingt nicht in Routinekulturen,
sondern nur in speziellen Zellkultursystemen.
Im Verlauf einer Infektion kann mittels
Serologie (Immunfluoreszenz, Sensitivität
90 %, ab 2. Krankheitswoche) eine
Serokonversion oder ein vierfacher Antikörpertiteranstieg
diagnostisch sein.
Therapie
Therapie der Wahl ist Doxycyclin 2 ×
100 mg peroral für 10 – 14 Tage; bei Kindern
fünf bis sieben Tage. Bei schwerer Erkrankung
von Kindern ist Doxycyclin die
Therapie der Wahl. Schwangere und Kinder
wurden vereinzelt erfolgreich mit Rifampicin
behandelt (20 mg / kg / Tag, maximal
600 mg in zwei Dosen; Erwachsene 2 ×
300 mg peroral für fünf bis sieben Tage).
Rickettsiosen
Rickettsien sind gramnegative Bakterien
mit einem ausschliesslich intrazellulären
Vermehrungszyklus, welche vor allem die
vaskulären Endothelzellen von verschiedenen
Zielorganen infizieren. Rund 30 humanpathogene
Arten kommen weltweit in
je unterschiedlichen geogra fischen Gebieten
vor, entsprechend den Verbreitungsgebieten
der Vektoren. Die Klassifizierung
der Rickettsiosen umfasst vier Biogruppen:
«Spotted Fever Biogroup» (Zeckenbissfieber-Gruppe;
Transmission durch
verschiedenste Zeckenarten), «Typhus
Group» (Fleckfiebergruppe, Transmission
durch Läuse und Flöhe), «Transitional
Group» und «Scrub Typhus Biogroup»
(Tsutsugamushi-Fiebergruppe).
Epidemiologie
Autochthone Zecken-assoziierte Infektionen
durch Rickettsien sind in Mitteleuropa
selten. Die überwiegende Anzahl
von Rickettsiosen betrifft Reisende in den
Mittelmeerraum (R. conorii, «Mittelmeer-
Fleckfieber», «Mittelmeer-Zeckenbissfieber»,
«Boutonneuse-Fieber») oder in andere
Kontinente (R. africae und zahlreiche
andere Arten in verschiedenen geografischen
Orten). R. helvetica wird in Mitteleuropa
sehr häufig in Ixodes-Zecken nachgewiesen;
in der Schweiz in bis zu 25 % [10,
11]. Die klinische Relevanz einer Infektion
mit R. helvetica ist nicht geklärt, dürfte
aber möglicherweise zum Teil für fieberhafte
Erkrankungen nach Zeckenstich ursächlich
sein [14]. Im Kanton Tessin
(Schweiz) wurden mit R. slovaca infizierte
Dermacentor marginatus-Zecken identifiziert
[16]; R. monacensis wurde in Ixodes-Nymphen
[11, 17] und R. massiliae
in Rhipicephalus-Zecken entdeckt [2, 16],
wobei in der Schweiz bisher nie über
solche Infektionen berichtet wurde. R. rickettsii
als Ursache des Rocky-Mountain-
Fleckfiebers (engl. Rocky Mountain Spotted
Fever) ist in Nordamerika endemisch.
Klinik
Rickettsiosen manifestieren sich häufig
mit Fieber und unterschiedlichen Exanthemen.
Folgende Symptomenkomplexe
werden beobachtet [2]:
– asymptomatische oder sehr milde Infektionen
– Fieber mit Kopfschmerzen und zum
Teil starken Myalgien plus meist ein
Exanthem, aber nicht immer
– Fieber mit Allgemeinbeschwerden plus
Primärläsion nach Stich der Zecke
(Eschar, Tâche noire) plus makulopapulöses
Exanthem (z. B. Mittelmeer-Fleckfieber
/Boutonneuse-Fieber, Afrikanisches
Zeckenbissfieber)
– Fieber mit petechialem Exanthem (z. B.
Rocky Mountain Spotted Fever)
– Syndrome mit Eschar und Lymphadenopathie,
welche «Tick-borne Lymphadenopathy»
(TIBOLA), «Dermacentorborne
Necrosis Erythema and Lymphadenopathy»
(DEBONEL) oder «Scalp
52
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Eschar and Neck LymphAdenopathy after
Tick bite» (SENLAT) genannt und
durch R. slovaca oder R. raoultii verursacht
werden [18].
Das Mittelmeer-Fleckfieber (R. conorii)
manifestiert sich nach einer Inkubationszeit
von ungefähr sechs Tagen mit abrupt
beginnendem hohem Fieber und Allgemeinsymptomen
wie Müdigkeit, Muskelund
Gelenkschmerzen. An der Stichstelle
der Zecke entsteht ein Eschar (sichtbar in
bis zu 70 % der Erkrankten), der zusammen
mit der Reiseanamnese und dem
Exanthem auf die Diagnose hinweist. Das
generalisierte makulopapulöse Exanthem
tritt etwa vier Tage nach Fieberbeginn
auf, kann seltenerweise auch petechial erscheinen,
wird bei über 95 % der Erkrankten
manifest und kann auch Handflächen
und Fusssohlen involvieren, spart aber
das Gesicht aus. Die meisten Erkrankten
bessern sich ohne Therapie nach etwa
zehn Tagen, während aber das Exanthem
dann oft noch 10 – 20 Tage sichtbar bleiben
kann. Schwere Formen – vor allem bei
Vorliegen von Grunderkrankungen wie
Glucose- 6-Phosphat-Dehydro ge nase-
Mangel, Alkoholismus, Immunsuppression,
Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen
– kommen etwa bei
5 – 6 % der Erkrankten vor und die Mortalität
beträgt 2 %.
Die Ansteckung mit dem Afrikanischen
Zeckenbissfieber (R. africae) geschieht oft
in verschiedenen Nationalparks Südafrikas.
Reisende streifen die aggressiv nach
Wirten suchenden Amblyomma-Zecken
von Gräsern ab und es sind zum Teil
mehrere Eschar gleichzeitig zu sehen,
da es oft zu mehreren Zeckenstichen
(durch mehrere Zecken) kommt. Regional
tritt eine Lymphadenopathie auf. Die
Er krankung verläuft ansonsten ähnlich
wie das Mittelmeer-Fleckfieber, meist jedoch
etwas milder.
Die Symptomatik des Rocky Mountain
Spotted Fever umfasst Fieber, Kopfweh,
Myalgien, Nausea, Erbrechen und Abdominalschmerzen.
Ein petechiales Exanthem
ist häufig, kann aber oft erst verzögert
sichtbar werden. Das Exanthem
beginnt an Handgelenken und Sprunggelenken
bevor es zu einer proximalen
Ausbreitung kommt; Hand- und Fussflächen
können im späteren Verlauf involviert
werden. Hautnekrosen, Fingergangrän,
neurologische Komplikationen
und Lungenödem mit ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrome) sind Zeichen einer
schweren Infektion.
Bei den auch in Mitteleuropa vorkommenden
Syndromen mit Eschar und
Lymphadenopathie befindet sich der
Eschar oft im Haarboden und zervikal tritt
eine Lymphadenopatie auf.
Diagnostik
Der direkte molekulare Erregernachweis
aus EDTA-Blut oder Hautbiopsien kann
mittels gattungsspezifischer oder speziesspezifischer
PCR-Verfahren in der akuten
Phase in rund 70 % gelingen. Bei den serologischen
Untersuchungsverfahren ab der
zweiten Erkrankungswoche ist die Immunfluoreszenz
sensitiv und spezifisch,
währenddem die ELISA-Systeme weniger
verlässlich sind. Zur Differenzierung der
Antikörper zwischen einzelnen Mitgliedern
innerhalb einer Fleckfieber-Gruppe
müssen spezielle Westernblot-Verfahren
angewandt werden, die nur in wenigen
Laboratorien verfügbar sind. Rickettsien
können in verschiedenen Zellkulturen angezüchtet
werden; die Kultur ist jedoch
schwierig und spezialisierten Laboratorien
vorbehalten.
Therapie
Die Therapie aller Formen der Rickettsiosen
erfolgt mit Doxycyclin 2 × 100 mg täglich
für 3 bis 14 Tage, je nach Schweregrad
der Erkrankung. Das Antibiotikum kann
drei Tage nach klinischer Besserung gestoppt
werden. Bei Kontraindikationen,
Schwangeren oder bei Kindern kann bei
leichten Verlaufsformen auch Azithromycin
500 mg für fünf bis sieben Tage eingesetzt
werden. Bei schweren Formen soll
auch bei Schwangeren und Kindern Doxycyclin
vorgezogen werden, das zunehmend
bei diesen Patientengruppen als sicher
angesehen wird [19]. Chinolone sollen
nicht eingesetzt werden, da Therapieversagen
häufig sind und Resistenzen
gegen die Substanzklasse vorkommen.
Zecken-Rückfallfieber und
B. miyamotoi-Infektion
Es werden zwei Formen des Rückfallfiebers
unterschieden: 1) das Läuse-Rückfallfieber
(epidemisches Rück fallfieber) und
2) das Zecken-übertragene (endemische)
Rückfallfieber, welches durch über 20 bekannte
humanpathogene Spirochäten
(Borrelia sp.) verursacht wird, die in Mitteleuropa
aber nicht vorkommen. Kürzlich
wurde die vorher unbekannte B. miyamotoi-Infektion
beschrieben, welche in den
Verbreitungsgebieten der Lyme-Borreliose
endemisch ist.
Epidemiologie
Die durch Ornithodoros-Lederzecken («Soft
Ticks») übertragenen Rückfallfieber-Borrelia
sp. werden in «Alte Welt»- (B. hispanica,
B. duttonii, B. crocidurae u. a.) und «Neue
Welt»-Arten (B. hermsii, B. turicatae u. a.)
eingeteilt. B. hispanica ist auf der Iberischen
Halbinsel und in Marokko endemisch.
Infektionen durch B. miyamotoi, die
phylogenetisch mit den Rückfallfieber-Borrelien
verwandt ist und durch Ixodes-Zecken
übertragen wird, wurden erstmals
2011 in Russland und in der Folge in
Nordamerika, Europa und Japan beschrieben
[20]. In der Schweiz wurde der Erreger
in 2.5 % (städtische Gebiet und Agglomerationen)
und in 4.2 % (Westschweiz) von gesammelten
Zecken nachgewiesen [10, 11].
Klinik
Abhängig von der Borrelien-Art und Komorbiditäten
verläuft das Lederzecken-assoziierte
Rückfallfieber mild bis schwer
und das Spektrum klinischer Manifestationen
ist breit. Das Rückfallfieber manifestiert
sich nach einer Inkubationszeit von
4 – 18 Tagen mit einem plötzlichen Krankheitsbeginn
und schwerem Krankheitsgefühl.
Mit den wiederkehrenden Fieberschüben
mit Schüttelfrost und starken
Kopfschmerzen werden häufig Arthralgien,
Myalgien, trockener Husten und
abdominelle Schmerzen beobachtet. Die
Fieberattacken dauern drei bis sieben
Tage und werden gefolgt von fieberfreien
Intervallen von einigen Tagen bis Wochen,
durchschnittlich 4 – 14 Tage. Beim Läuse-
Rückfallfieber ist das Krankheitsbild in
der Regel schwerer als beim Zecken-Rückfallfieber;
bei Letzterem kommen auch
weniger Organmanifestationen wie Splenomegalie,
Hepatomegalie, respiratorische
Symptome oder eine Beteiligung des
Zentralnervensystems vor [21].
Die häufigsten Symptome bei der B.
miyamotoi-Infek tion («Hard Tick-borne Relapsing
Fever») – nach einer Inkubationsperiode
von 12 – 16 Tagen – sind Fieber, Fatigue,
Kopfschmerzen, Frösteln, Myalgien,
Arthralgien und Nausea. Schwere Verläufe
einschliesslich Meningoenzephalitis wurden
beobachtet. Das Krankheitsbild manifestiert
sich unspezifisch und soll differenzialdiagnostisch
bei fieberhaften Erkrankungen
in geografischen Gebieten erwogen
werden, wo auch die Lyme-Borreliose endemisch
ist [22]. Ein Rückfallfiebermuster
wurde in den USA bei 4 % [23] und in der
initialen Publikation aus Russland bei 11 %
[24] der Erkrankten beobachtet; möglicherweise
wäre ein wiederkehrendes Fieber
vsao /asmac Journal 2/24 53

Perspectives
häufiger, wenn bei den beschriebenen Fallserien
nicht (frühzeitig) antibiotisch behandelt
worden wäre. Leukozytopenie,
Thrombozytopenie und erhöhte Transaminasen
wurden beschrieben.
Diagnostik
Der mikroskopische Direktnachweis von
Borrelien im Blutausstrich ist die verfügbare
Diagnostik der Wahl, bedingt aber
erfahrene Mikroskopierende. Serologische
Tests sind nicht verfügbar. Molekulare
Methoden oder die Kultur in Spezialmedien
werden nur in wenigen Labors durchgeführt.
Therapie
Bei schwerem Rückfallfieber sind intravenöses
Penicillin G oder Ceftriaxon die
Therapie der Wahl. Amoxicillin ist weniger
wirksam. Im Verlauf oder bei milderen
Erkrankungen wird Doxycyclin, bei Kontraindikationen
Azith romycin, eingesetzt.
Innerhalb von Stunden nach Beginn einer
antibiotischen Therapie kann eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion
mit Fieber
und mit akuter schwerer Exazerbation der
Symptomatik auftreten [21].
Bei der B. miyamotoi-Infektion scheinen
Doxycyclin, Amoxicillin und Ceftriaxon
effektive Therapieoptionen [22].
Babesiose
Die Babesiose wird durch die Protozoen
Babesia microti, B. divergens und andere
Babesienarten verursacht, welche die Erythrozyten
infizieren und meist durch Zecken,
aber selten auch durch Bluttransfusionen
oder transplazentar übertragen
werden. In den Oststaaten der USA ist das
Risiko relevant, dass eine mit B. microti
infizierte Person Blut spendet, da diese Infektion
über Monate im Blut persistieren
und asymptomatisch verlaufen kann.
Epidemiologie
Die häufigste humanpathogene Art, B. microti,
kommt vor allem in den nordöstlichen
und mittelwestlichen Staaten der
USA und sporadisch in anderen Ländern
der nördlichen Hemisphäre vor. Obwohl
der Erreger auch in Zecken und Tierreservoire
in Europa und der Schweiz nachgewiesen
wurde [25, 26], wurden in Europa
erst anekdotische Fallbeschreibungen von
humanen B. microti-Infektionen publiziert
[27]. In Europa wurden bisher weniger als
100 Kasuistiken von Babesiosen publiziert,
die vor allem durch B. divergens, Babesia
venatorum (auch Babesia sp. EU1 genannt)
sowie vereinzelt durch eine neuartige Babesia
crassa-like Babesienart verursacht
wurden [28 – 30].
Klinik
Die Infektion verläuft bei Immungesunden
oft asymptomatisch, kann aber auch
zu schweren Erkrankungen und zum Tod
führen. Die klinische Präsentation ist –
nach einer Inkubationszeit von einer bis
vier Wochen – meist ein unspezifisches
febriles Krankheitsbild [31]. Die Erkrankung
beginnt mit Prodromi wie Müdigkeit
und Malaise, gefolgt von Fieber mit unterschiedlichen
Allgemein beschwerden
wie Frösteln, Schwitzen, Kopfschmerzen,
Myalgien und Arthralgien, Nausea, trockener
Husten und zum Teil Abdominalbeschwerden.
Labormässig steht eine hämolytische
Anämie im Vordergrund; die
Leberenzyme sind oft etwas erhöht und
zum Teil wird eine Thrombozytopenie beobachtet.
Bei splenektomierten, immundefizienten
oder älteren Personen kann es
zu schwersten Infektionen mit pulmonalen
Komplikationen, disseminierter intravasaler
Gerinnung, Herzinsuffizienz, Milzruptur
und Koma kommen, die zum Tod
führen können. Koinfektionen mit gleichzeitig
anderen Zecken-übertragenen Infektionen
wurden beobachtet.
Diagnostik
Die Diagnose erfolgt mittels Mikroskopie
eines nach Wright- Giemsa gefärbten
Blutausstrichs. Die Parasiten finden sich
intraerythrozytär und können mit Malariaparasiten
verwechselt werden. Der molekulare
DNA- Nachweis oder Serologien
(Immunfluoreszenz) werden in Speziallabors
angeboten. Eine Serokonversion oder
ein vierfacher Titeranstieg sind diagnostisch,
was aber erst im Verlaufe der Infektion
nach Antikörperbildung beobachtet
werden kann. Bei schweren Krankheitsbildern
ist somit die schnelle Mikroskopie
des Blutbildes entscheidend.
Therapie
Bei leichten bis mittelschweren Infektionen
werden Atovaquon 2 × 750 mg plus
Azithromycin 500 bis 1000 mg peroral für
sieben bis zehn Tage oder Clindamycin
plus Chinin eingesetzt. Bei schweren Erkrankungen
werden intensivmedizinische
Massnahmen, Austauschtransfusionen
und verschiedene Medikamentenkombinationen
eingesetzt [32].
Zecken-übertragene virale Infektionen
Die virologische Taxonomie der Zeckenübertragenen
Viren umfasst ein diverses
Spektrum von Viren aus sechs Familien:
Flaviviridae, Bunyaviridae, Orthomyxoviridae,
Rhabdoviridae, Reoviridae und Asfarviridae
(kein humanpathogener Vertreter:
Afrikanisches Schweinepestvirus). Klinisch
verursachen die Viren fieberhafte Erkrankungen,
Meningoenzephalitis oder hämorrhagische
Fieber [33 – 36].
Virale Zecken-Enzephalitis
Epidemiologie
In Tabelle 1 sind eine Auswahl von Zeckenenzephalitis-Viren,
deren Vektoren und
ihre Verbreitungsgebiete dargestellt. Abgesehen
von der in Europa häufigen FSME
treten die anderen viralen Infektionen
sporadisch in lokalisierten Endemiegebieten
auf und werden wohl aufgrund einer
nicht zugänglichen Erreger-spezifischen
Diagnostik oft nicht virologisch klassifiziert.
Klinik
Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch
oder mild oder klingen nach einer
Fieberphase ab; andere verlaufen zweiphasig,
mit einer initialen Fieberphase, gefolgt
– nach einer afebrilen Periode – von
einer meningoenzephalitischen Phase.
Akute meningitische oder enzephalitische
Erkrankungen sind ebenfalls möglich.
Die meningoenzephalitischen Erkrankungen
manifestieren sich als lymphozytäre
Meningitis oder Enzephalitis
mit Bewusstseinseinschränkungen und
manchmal neurologischen Ausfällen. Zur
Differenzialdiagnostik gehört eine exakte
Reiseanamnese.
Die Klinik einer menschlichen Louping-ill-Infektion
ähnelt der zentraleuropäischen
FSME, verläuft ebenfalls in zwei
Phasen, aber milder. Die Eyach-Virus-Infektion
manifestiert sich mit Fieber, Kopfund
Gliederschmerzen. Bei etwa der Hälfte
der Erkrankten kommt es zu einer zweiten
Phase mit Meningitis, Orchitis, Myokarditis
und Magen-Darmblutungen. Die
Bhanjavirus-Infektion ist eine fieberhafte
Erkrankung mit Meningoenzephalitis und
Paresen. Tribecvirus und Lipovnikvirus
verursachen eine fieberhafte Erkrankung
mit aseptischer Meningoenzephalitis. Das
Alongshan-Virus als Ursache einer fieberhaften
Erkrankung wurde kürzlich erstmals
in China beschrieben [37]. Inzwischen
wurde das Virus auch in der Schweiz
[38, 39] und anderen europäischen Ländern
in Ixodes-Zecken gefunden. Ob und
wie häufig das Virus auch in Europa zu febrilen
Erkrankungen führt, ist zurzeit unbekannt.
54
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Diagnostik
Eine Erreger-spezifische molekulare Diagnostik
erfolgt aus Blut oder Liquor, die aber
meist nur in Speziallabors durchgeführt
wird. In der Phase der Enzephalitis oder
Meningitis sind die molekularen Tests
zum Teil negativ, da es sich um eine immunologische
Reaktion handelt und die Viren
nicht mehr nachweisbar sind. Verschiedene
Viren können in Zellkultursystemen
isoliert werden. Spezifische serologische
Tests sind – ausser zum Nachweis einer
FSME – nicht breit verfügbar.
Therapie
Eine kausale antivirale Therapie ist nicht
bekannt.
Krim-Kongo und andere virale
hämorrhagische Zeckenbissfieber
Die Zecken-übertragenen hämorrhagischen
Fieber werden in Tabelle 1 aufgelistet.
Die Differenzialdiagnose erfordert eine
präzise Reise- und Berufsanamnese.
Das Krim-Kongo-Hämorrhagische-Fiebervirus
(KKHFV) wird durch Zecken, nosokomial
durch Sekrete von Erkrankten oder
kontaminierte Gegenstände sowie durch
Blut und Sekrete von Tieren (nicht aber
Fleisch) übertragen. Ziel zellen des Virus
sind mononukleäre Phagozyten, Endothelzellen
und Hepatozyten.
Epidemiologie
Das im Mittelmeerraum, in Osteuropa, Afrika
und Asien endemische KKHFV ist zwar
in Europa selten, aber differenzialdiagnostisch
relevant, da es eine erhebliche Sterblichkeit
verursacht und auch von erkrankten
Personen oder infizierten Tieren auf
andere Menschen übertragen werden kann.
Der Zecken-Vektor ist Hyalomma sp. [40,
41]. Beruflich exponierte Personen arbeiten
in der Tierzucht, im Schlachthof oder der
Veterinärmedizin. Folgende Länder Eurasiens
haben KKHF gemeldet: Albanien, Armenien,
Bulgarien, Griechenland, Kazakhstan,
Kosovo, Russland, Serbien, Spanien,
Tajikistan, Türkei, Turkmenistan, Ukraine,
Usbekistan. Zwischen 2008 und 2020 wurden
von den Europäischen Centres for Disease
Control in Europa jährlich zwischen
2 und 14 Erkrankungen erfasst [42].
Klinik
Die KKHFV-Infektion kann asymptomatisch
oder subklinisch verlaufen. Nach einer
Inkubationsperiode von ein bis neun
Tagen (bis über 50 Tage sind berichtet)
präsen tieren sich symptomatische Personen
vorerst mit einer unspezifischen fieberhaften
Erkrankung mit Myalgien,
Schwindel, Lichtempfindlichkeit, Nausea
und Abdominalschmerzen. Nach dieser
prähämorrhagischen Phase können Petechien,
Ekchymosen, Schleimhautblutungen,
Nasenbluten, Blutungen im Gastrointestinaltrakt,
in den Harnwegen, Atemwegen
und dem Zentralnervensystem, eine
nekrotisierende Hepatitis und konsekutiv
ein Multiorganversagen auftreten, mit einer
Sterblichkeit von 5 % (und höher). Die
lange Genesungsphase ist charakterisiert
durch Leistungsintoleranz, Kopfschmerzen,
Schwindel, Gemütsschwankungen,
zum Teil Aggressivität, Tachykardie, Polyneuropathie,
Hör- und Visusverminderung
oder kognitiven Funktionseinbussen.
Diagnostik
Das Virus kann bis 10 – 15 Tage nach Infektion
mittels molekularer Methoden direkt
nachgewiesen werden. Eine spezifische
IgM-Antikörperantwort beginnt ab Tag
fünf. Die Serokonversion oder ein vierfacher
IgG-Titeranstieg unterstützen die Diagnose,
kommen aber für die zeitnahe Patientenbetreuung
zu spät. Probenmaterial
muss unter Biosicherheitsmassnahmen
entnommen und verarbeitet werden.
Therapie
Die Therapie ist primär eine supportive.
Oral oder intravenös verabreichtes Ribavirin
wurde als antivirale Behandlung verwendet,
aber ohne klare Evidenz. Der Stellenwert
von Rekonvaleszentenserum wird
reevaluiert.
Tularämie
Die im Volksmund «Hasenpest» genannte
bakterielle Infektion durch Francisella tularensis
ist eine Zoonose, die verschiedene
Übertragungswege hat: Zecken- oder Insektenstich;
direkter Kontakt mit infizierten
Tieren oder Kadavern; oder Inhalation
oder Kontakt mit kontaminiertem Staub
oder Wasser.
Epidemiologie
In der Schweiz untersteht die Tularämie
der Meldepflicht. Bei rund 45 % der gemeldeten
Fälle wird ein Zecken- oder «Insektenstich»
als Übertragungsweg gemeldet;
bei einem Drittel eine Exposition gegenüber
Tieren, einer Quelle mit nicht trinkbarem
Wasser oder dem Einatmen von
Staub oder Aerosolen in landwirtschaftlicher
Umgebung. In rund 20 % bleibt die
Exposition unbekannt. Währenddem vor
20 Jahren nur wenige Infektionen gemeldet
wurden, beträgt die durchschnittliche
Zahl von in der Schweiz Zecken-übertragener
Tularämie in den letzten Jahren
rund 60 pro Jahr (2018: 71 Fälle) [43]. F.
tularensis wurde in der Schweiz in 0.12 %
und in Süddeutschland in 8 % von untersuchten
Zecken nachgewiesen [44, 45].
Klinik
Generell kann die Tularämie klinisch
sechs Verlaufsformen zeigen: die (1) ulzeroglanduläre,
(2) glanduläre, (3) okuloglanduläre,
(4) oropharyngeale, (5) pneumonische
und (6) typhoidale Form. Abhängig
vom Ansteckungsweg entwickeln
sich unterschiedliche Krankheitsbilder,
die von Allgemeinsymptomen wie Fieber,
Muskel- und Gelenkschmerzen begleitet
werden. Nach einem Zeckenstich kommt
es an der Stichstelle meist zu einem kleinen
Ulkus (Eschar) und in der Folge zu einer
Anschwellung der regionalen Lymphknoten
(glanduläre Tularämie).
Diagnostik
Die Bakterien können aus Blut oder Biopsiematerial
unter Biosicherheitsmassnahmen
kultiviert werden. Kulturen nach Beginn
von Antibiotika sind oft negativ. Im
Verlauf der Erkrankung können serologisch
spezifische Antikörper nachgewiesen
werden, was aber für die Diagnostik in
der Akutphase zu Verzögerungen führt.
Der molekulare Nachweis von F. tularensis
DNA kann aus Biopsiematerial (Eschar,
Lymphknoten) gelingen.
Therapie
Bei mildem bis moderatem Verlauf (ambulant)
ist die Therapie der Wahl Ciprofloxacin
2 × 500 mg für 10 – 14 Tage. Mit
einer erhöhten Rezidivrate ist beim Einsatz
von Doxycyclin 2 × 100 mg für
14 – 21 Tage zu rechnen. Bei schwerem Verlauf
ist eine intravenöse Therapie mit
Gentamicin 5 mg / kg Körpergewicht 1×
täglich nötig plus Ciprofloxacin 2 × 500 mg
peroral oder 2 × 400 mg intravenös für
10 – 14 Tage.
Seltene Zecken-übertragene
Infektionen
Weitere Pathogene wurden in Zecken
nachgewiesen: Candidatus Neoehrlichia
mikurensis wurde in der Schweiz in
6.2 – 6.4 % von untersuchten Zecken gefunden
[10, 11]; Coxiella als Erreger des Q-Fiebers
in Europa durchschnittlich in 4.8 %
[46] (in der Schweiz in 0 % [9]), wobei unklar
bleibt, ob es tatsächlich zu Zeckenübertragenen
Infek tionen durch C. burnetii
beim Menschen kommen kann. Die
vsao /asmac Journal 2/24 55

Perspectives
Tabelle 2. Verbreitung von Zecken in Europa und in der Schweiz
Zecke Geografische Verbreitung* Zecken-übertragene Mikroorganismen
Amblyomma sp. • Nicht vorkommend in Europa
• Diverse Amblyomma sp. in Nord-, Südamerika,
Afrika, Asien
Dermacentor marginatus
(«Schafzecke», oder «Frühjahrswaldzecke»):
sonnige
Waldränder, Trockenwiesen
Dermacentor reticulatus
(«Auwaldzecke»): Feuchtgebiete
(Moore, Auwälder),
Laubwälder
Haemaphysalis inermis
(«Winterzecke»)
Hyalomma lusitanicum
(«Hyalomma- Zecke»):
Trocken- und Halbtrockengebiete
Hyalomma marginatum
(«Hyalomma- Zecke»):
Trocken- und Halbtrockengebiete
Ixodes persulcatus
(«Taigazecke»)
Ixodes ricinus («Gemeiner
Holzbock»): dichtes Unterholz,
Wälder, angrenzende
Lichtungen, Gärten, Stadtpärke
Ornithodorus (oder Carios)
erraticus (« Lederzecke»)
Rhipicephalus sanguineus
(« Braune Hundezecke»):
trockene Gebiete
• Mittelmeergebiete
• Verschiedene Orte in Deutschland
• Asien
• Schweiz
• Nordspanien, Frankreich, Mitteleuropa, Osteuropa
• Südeuropa, Frankreich, Balkan, Osteuropa, Türkei
• Georgien, Armenien, Aserbaidschan, Naher Osten,
Iran
• Iberische Halbinsel, Sardinien, Sizilien
• Nordafrika
• Schweiz: Tessin
• Mittelmeerraum, Osteuropa
• z. T. neu auch in Zentral-, Nordeuropa
• Nordafrika
• Asien, Süden Russlands, Pakistan, Turkmenistan
• Finnland, baltische Staaten, Polen
• Asien
• Schweiz
• ganz Europa inkl. Süden und Norden
• Anaplasma sp., Ehrlichia sp.
• Borrelia sp.
• Coxiella burnetii
• Francisella tularensis
• KKHFV**
• Rickettsia sp.
• Omsker Hämorrhagisches Fiebervirus
• R. conorii
• R. slovaca
• Babesia sp.
• C. burnetii
• F. tularensis
• FSME Virus**
• Omsker Hämorrhagisches Fiebervirus
• Rickettsia slovaca
• FSME Virus**
• R. slovaca
• Babesia bovis
• KKHFV**
• Dhorivirus
• FSME Virus**
• KKHFV**
• R. aeschlimanni
• Rickettia sp.
• Spanien • Borrelia hispanica
• Schweiz: Süden, Ostschweiz
• Norddeutschland
• Südeuropa, Frankreich, Balkan, Türkei
• Nordafrika
• A. phagocytophilum
• B. afzelii
• B. garinii
• FSME Virus**
• R. helvetica
• Viren, diverse (Negishivirus, Uukuniemivirus)
• A. phagocytophilum
• B. afzelii
• B. burgdorferi sensu stricto
• B. garinii
• B. valaisianaa
• Babesia divergens
• C. burnetii
• F. tularensis
• FSME Virus**
• KKHFV**
• R. helvetica
• R. slovaca
• Viren, diverse (Louping-ill-Virus, Negishivirus,
Uukuniemivirus, Ervevirus, Eyachvirus, Tribecvirus,
Lipovnikvirus, Bhanjavirus)
• A. phagocytophilum
• B. burgdorferi sensu lato
• C. burnetii
• KKHFV**
• R. conorii
• R. massiliae
• Viren, diverse (Liponvnikvirus)
Anmerkungen: * Landkarten: https://www.ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/surveillance-and-disease-data/tick-maps; ** FSME, Frühsommer-
Meningoenzephalitis Virus; KKHFV, Krim-Kongo-hämorrhagisches Fieber Virus.
56
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
Transmission der Katzenkratzkrankheit
via Zecken wird kontrovers beurteilt und
ist nicht etabliert [47, 48]. Weitere potentiell
humanpathogene Erreger wie Spiroplasma
sp. wurden in Europa in Zecken
entdeckt [49].
Kasuistiken von Infektionen mit Candidatus
N. mikurensis werden zunehmend
in der Schweiz, Europa und Asien beschrieben.
Das intrazelluläre Bakterium
wird durch Ixodes übertragen, wobei bei
vielen Fallbeschreibungen ein Zeckenstich
nicht eruierbar war. Die Neoehrlichiose
scheint vor allem bei immundefizienten
Personen zu langandauernden
fieberhaften Erkrankungen mit zum Teil
vaskulären und thromboembolischen
Komplikationen zu führen. Da das Bakterium
in Blutkulturen nicht wächst, wird die
Infektion wohl oft verpasst. Der Nachweis
erfolgt mit molekularen Methoden aus
Blutproben, zum Beispiel mittels der bakteriellen
breitspektrum-16S-rRNA-Gen-
PCR. Mit Doxycyclin kann eine Heilung
erzielt werden [50, 51].
Infektionen durch Spiroplasma sp.
wurden vereinzelt bei immundefizienten
Personen (mit Agammaglobulinämie oder
nach Organtransplantation) diagnostiziert,
wobei der Übertragungsweg der Infektion
meist unklar blieb [52]. Die klinischen Manifestationen
waren fieberhafte Zustände,
zum Teil mit Hepatitis. Die Therapie mit
Doxycyclin und Azithromycin scheint erfolgreich.
S. ixodetis wurde in okulären Proben
von Neugeborenen mit kongenitalem
Katarakt und Uveitis nachgewiesen [49],
wobei hier eine direkte Transmission via
Zecken unwahrscheinlich erscheint.
Differenzialdiagnostische
Überlegungen
Daran denken …
Die Differenzialdiagnose, ob die klinische
Präsentation auf eine Zecken-übertragene
Infektion hinweisen könnte, beginnt mit
dem Darandenken, einer gezielten Anamnese
und einer sorgfältigen körperlichen
Untersuchung, da – abgesehen vom
Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome
von Zecken-assoziierten Infektionen
unspezifisch sind (Tabelle 3). Die
Patienten selber berichten oftmals nicht
über eine mögliche Exposition gegenüber
Zecken; weniger als 50 % der Infizierten haben
einen Zeckenstich wahrgenommen.
Die folgenden Hinweise initiieren die
differenzialdiagnostischen Überlegungen:
1. Eine Zecken-übertragene Infektion
überhaupt in Betracht ziehen!
2. Aufenthalt in Endemiegebieten von
Vektoren und Pathogenen (inkl. präzise
Reiseanamnese)?
3. Mögliche Exposition gegenüber Zecken?
– Anamnestische Fragen zu Beruf,
Sport, Freizeitaktivitäten, Mobilität
und Reisen können auf eine Exposition
hindeuten.
4. Leitsymptome, insbesondere Symptomenkomplexe
beziehungsweise «Muster»
von Leitsymptomen und Befunden?
– zum Beispiel Fieber plus Hautbefunde
(Rickettsiosen); Fieber plus
Konstellationen von Laborbefunden
(Transaminasenerhöhung und Thrombozytopenie
bei Anaplasmose und Ehrlichiose);
siehe Tabelle 3.
5. Dynamik von klinischen Manifestationen
im Krankheitsverlauf? – zum Beispiel
«zweigipfliger» Verlauf der FMSE;
Fiebermuster bei Zecken-Rückfallfieber.
6. Befunde einer sorgfältigen klinischen
Untersuchung, inklusive vollständiges
Absuchen der Haut (Suche nach Eschar,
Exanthemen, Lymphadenopathie etc.).
7. Immundefizienz oder Grundkrankheit?
– Wachsamkeit betreffend atypischen
oder schweren, gegebenenfalls foudroyanten
und lebensbedrohlichen klinischen
Verläufen.
8. Impfstatus? – Impfung gegen FSME.
Immundefizienz?
Wie bei jeder Differenzialdiagose muss
rasch erfasst werden, ob eine Immunsuppression,
eine Splenektomie oder eine
Grundkrankheit vorliegt, da Zecken-übertragene
Infektionen in solchen Situationen
schwerer und gar (akut) lebensbedrohlich
verlaufen können. In solchen Situationen
ist eine schnelle Diagnostik besonders
wichtig.
Leitsymptome und Krankheitsverläufe
im Kontext
Die verschiedenen Leitsymptome wie
Fieber, Allgemeinsymptome, Haut- oder
Organsymptome (Arthritis, Me ningo enzephalitis
etc.) und Laborbefunde sind isoliert
betrachtet meist unspezifisch. Der
Kontext mit der Anamnese, das Auftreten
von Symptom- oder Laborkonstellationen
oder die Dynamik von Symptomen und
Befunden im Krankheitsverlauf ergeben
aber oftmals deutliche Hinweise auf eine
mögliche Ursache (Tabelle 1).
Kenntnisse unterschiedlicher Krankheitsverläufe
und klinischer Manifestationen
entlang der Zeitachse unterstützen
die differenzialdiagnostischen Überlegungen:
– Zecken-übertragene Infektionen verlaufen
oft wenig symptomatisch oder
unspezifisch, zum Beispiel mit Fieber
und Allgemeinsymptomen ohne organbezogene
Beschwerden oder Befunde
(Anaplasmose, Babesiose, Rickettsiosen,
virale Infektionen)
– Leitsymptome treten aufgrund des
zeitlichen Verlaufs einer Erkrankung
oftmals nicht in der Saison der Zeckenaktivität
auf, wie zum Beispiel die
Lyme-Arthritis, die durchschnittlich
sechs Monate nach Infektion und somit
auch im Winter auftreten kann
– der Verlauf ist oft nicht «lehrbuchmässig»:
die FSME verläuft nicht immer
«zweigipflig», das heisst die meningitische
Phase bei FSME kann fehlen oder
sie kann unmittelbar – ohne asymptomatische
Periode – unmittelbar nach
einer initialen Fieberphase auftreten
– Manifestationen eines Stadium II oder
III der Lyme-Borreliose können ohne
vorherige Wahrnehmung früherer Stadien
auftreten
– zum Zeitpunkt eines Erythema migrans
können Fieber und Allgemeinsymptome
auftreten: dies kann allein durch
eine akute Lyme-Borreliose verursacht
sein, aber auch differenzialdiagnostisch
auf Zecken-übertragene Koinfektionen
hinweisen
– Leitsymptome können zum Zeitpunkt
der Erstunter suchung bereits wieder
verschwunden sein und sollen erfragt
werden, wie zum Beispiel flüchtige Exantheme.
Der Leitbefund eines Eschar
(Rickettsiosen, Tularämie) wird möglicherweise
von Patienten nicht berichtet
(oder nicht wahrgenommen) und
kann nur durch eine sorgfältige und
vollständige klinische Untersuchung
erfasst werden
– Fieber bei Reiserückkehrenden kann
auf Zecken-übertragene Rickettsiosen
oder Spirochäten-Rückfallfieber hinweisen,
welche sich zum Teil als langdauerndes
Fieber oder als «fever of
unknown origin» präsentieren können
– Erkrankungen, die üblicherweise via
andere Transmissionswege zur Infektion
führen, sollen differenzialdiagnostisch
in Betracht gezogen werden:
Tularämie, möglicherweise Q-Fieber
– hämorrhagische Fieber verursachende
Virusinfektionen können mild und ohne
Petechien oder Blutungskomplikationen
verlaufen.
Krankheitsverläufe und klinische Manifestationen
von spezifischen Infektionen
vsao /asmac Journal 2/24 57

Perspectives
Tabelle 3. Klinische Präsentation und Differenzialdiagnose der Zecken-übertragenen Infektionen (modifiziert nach [59])
Leitsymptome oder Symptomenkomplex
Differenzialdiagnosen
Arthritis • Lyme-Borreliose
Fazialislähmung oder andere kraniale Neuritis • Lyme-Borreliose
Fieber • Anaplasmose, Ehrlichiose
• Babesiose
• FSME*
• Neoehrlichiose
• Rickettsiosen
• Zecken-Rückfallfieber
• Zecken-übertragene Viren, andere
Fieber + /- Erythema migrans • Lyme-Borreliose
Fieber + Allgemeinsymptome (Kopfschmerzen, Myalgie, gastointestinale
Symptome) + ein / mehrere pathologische Laborbefunde (Leukozytopenia,
Thrombozytopenie, Hyponatriämie, erhöhte Transaminsaen)
Fieber + Allgemeinsymptome (Malaise, Frösteln, gastrointestinale
Symptome) + Anämie und Thrombozytopenie
• Anaplasmose, Ehrlichiose
• Rickettsiosen, RMSF*
• Babesiose
Fieber + Exanthem (makulopapulös, petechial oder hämorrhagisch)
+ /- Kopfschmerzen oder neurologische Befunde
• Anaplasmose, Ehrlichiose
• Rickettsiosen, RMSF*
• Zecken-Rückfallfieber
Fieber + Exanthem + Eschar • Rickettsiosen
• Tularämie
Fieber + hämorrhagische Hautveränderungen + /- hämorrhagische
Organmanifestationen
• KKHF*
• Diverse Zecken-übertragene hämorrhagische Fieber
Fieber + Sepsis Syndrom oder Hypotension + /- Exanthem • Anaplasmose, Ehrlichiose
• Rickettsiosen, RMSF*
• Tularämie
Fieber, rezidivierend + Allgemeinsymptome • Zecken-Rückfallfieber
Hauteffloreszenz: Erythem, Dermatitis, Hautatrophie, (tumoröse)
Infiltration
Hautulkus (Eschar) + Lymphadenopathie • Tularämie
• Rickettsia-africae-Infektion
• Rickettsia-slovaca-Infektion
Kardiale Überleitungsstörungen • Lyme-Borreliose
• Lyme-Borreliose (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica
atrophicans, Borrelien Lymphozytom)
Meningitis oder Meningoenzephalitis • Anaplasmose
• Borrelia-miyamotoi-Infektion
• Ehrlichiose
• FSME*
• RMSF*
• Zecken-Rückfallfieber
• Zecken-übertragene Virusinfektionen, andere
Radikulitis • Lyme-Borreliose
Anmerkungen: * FSME, Frühsommer-Meningoenzephalitis; KKHF, Krim-Kongo-Hämorrhagisches-Fieber; RMSF, Rocky Mountain Spotted Fever.
können in verschiedenen geografischen
Gebieten unterschiedlich verlaufen. So
sind die klinischen Manifestationen von B.
burgdorferi sensu stricto in Nordamerika
unterschiedlich im Vergleich mit B. afzeliiund
B. garinii-Infektionen in Europa [53].
Laborbefunde
Anamnestische und klinische Informationen
führen zur Verordnung von gezielten
mikrobiologischen Untersuch ungen: Anzustreben
ist der direkte mikroskopische,
kulturelle oder molekulare Erregernachweis,
der aber für wichtige Erkrankungen
(Lyme-Borreliose, Q-Fieber) meist nicht
möglich ist. Hier werden klinische Symptomenkomplexe
zusammen mit der Serologie
interpretiert, die aber erst im Verlaufe
der Infektion – frühestens nach 10 – 14 Tagen
– positiv wird.
Serologische Resultate ohne klinisches
Korrelat sind nicht diagnostisch. Die
Symptomatik von Zecken-assoziierten Erkrankungen
ist zwar oftmals unspezifisch,
zeigt aber im Verlauf und in der Gesamtschau
mit Laborresul taten doch oftmals
klare und bekannte Muster.
Aufgrund von Müdigkeit als alleiniges
Symptom und ohne klinische Befunde sollen
keine serologischen oder andere mikrobiologische
Untersuchungen durchgeführt
werden.
Koinfektionen
Bei bis zu 20 % von untersuchten Zecken
finden sich in der Schweiz mindestens
zwei oder mehr Pathogene [10, 11]. Somit
ist auch mit klinischen Doppel- oder
Mehrfachinfektionen zu rechnen. An
Koinfektionen ist vor allem bei fieberhaften
Erkrankungen nach Zeckenstich oder
bei einem Erythema migrans und gleichzeitigem
Fieber zu denken [14]. Bei einer
Lyme-Borreliose plus einer zweiten Infektion
verläuft letztere, wie zum Beispiel eine
Anaplasmose oder Rickettsiose, allerdings
oftmals unentdeckt oder heilt spontan.
Diese Infektionen verlaufen bekanntermassen
häufig asymptomatisch oder
58
2/24 vsao /asmac Journal

Perspectives
wenig symptomatisch und heilen bei immungesunden
Personen ohne Antibiotika.
Es ist noch unklar, ob die häufig in Zecken
nachgewiesenen R. helvetica von
klinischer Relevanz sind.
Bild: Adobe Stock
Chronische Beschwerden
und Postinfektionssyndrome
Das Post-Treatment-Lyme-Disease-Syndrom
wird anderswo dargestellt [54]. Bekannt
sind mögliche neurologische Folgeerkrankungen
sowie lange Rekonvaleszenzphasen
nach Infektionen mit FSME und
KKHFV. Nach anderen Zecken-übertragene
viralen Erkrankungen des Zentralnervensystems
können wohl ähnliche verzögerte
Heilungsphasen und neurologische Folgen
vorkommen. Die Anaplasmose, Ehrlichiose
oder Babesiose führen – nach Behandlung –
nicht zu chronischer Fatigue, Leistungsintoleranz
oder Erschöpfung, auch nicht bei
einer Koinfektion mit B. burgdorferi [55].
Schwangerschaft und Stillen
Ein Screening auf Zecken-übertragene Infektionen
in der Schwangerschaft ist nicht
sinnvoll. Demgegenüber soll bei symptomatischen
Schwangeren die Differenzialdiagnose
von Zecken-übertragenen Infektionen
erwogen und gegebenenfalls lege
artis behandelt werden.
Aufgrund der Analogie mit Treponema
pallidum-Infektionen wurde befürchtet,
dass B. burgdorferi-Spirochäten fötale Erkrankungen
zur Folge haben könnten. Bisher
gibt es keine fundierte und klare Evidenz
auf vertikale Transmissionen, kongenitale
Infektionen oder Schwangerschaftskomplikationen
durch B. burdorferi. Da
Komplikationen einer Lyme-Borreliose
aber nicht vollständig ausgeschlossen werden
können, ist es wichtig, eine Infektion
bei der Mutter rechtzeitig zu diagnostizieren
und zu behandeln [56, 57]. B. burgdorferi
wird weder sexuell noch über die Brustmilch
übertragen.
Eine Lyme-Borreliose wird in der
Schwangerschaft mit Penicillinen oder
Cephalosporinen behandelt. Bei anderen
schweren Zecken-assoziierten Infektionen,
die üb licherweise mit Tetrazyklinen behandelt
werden, wird Doxycyclin zunehmend
als mögliche Option erwogen [19].
Eine FSME scheint den Föten nicht zu
schädigen. Obwohl Flaviviren gelegentlich
in der Brustmilch ausgeschieden werden,
scheint das Risiko einer Übertragung auf
das gestillte Neugeborene vernachlässigbar
zu sein [58]. Möglicherweise kann das
KKHFV sexuell, intrauterin und perinatal
übertragen werden [40].
Die auch in Europa heimischen Dermacentor-Zecken krabbeln – im Gegensatz zu den häufigeren
Ixodes-Zecken – aktiv auf Menschen zu.
Über kongenitale Infektion durch Babesien
wurde berichtet. Da die Babesiose
über lange Zeit im Blut von asymptomatischen
Infizierten persistieren kann, wird
die Gefahr einer kongenitalen Infektion in
Endemiegebieten möglicherweise unterschätzt.
Neugeborene entwickeln 2.5 – 7
Wochen nach der Geburt eine hämolytische
Anämie.
Iatrogene und nosokomiale Zeckenübertragene
Infektionen
Einige Zecken-assoziierte Infektionen wie
die Babesiose oder Rückfallfieber verursachende
Spirochäten können auch durch
Bluttransfusionen übertragen werden
und zu Infektionen führen.
Zusammenfassung
Das KKHFV kann durch Sekrete von
Erkrankten oder durch kontaminierte Gegenstände
übertragen werden und zu nosokomialen
Infektionen – auch Infektionen
bei Medizinalpersonen – führen [40].
Konklusionen und Ausblick
Die Häufigkeit verschiedener Zecken-übertragener
Infektionen hat in den letzten
Jahren zugenommen und neue Zecken-assoziierte
Infektionen wurden entdeckt [1].
Neben der Lyme-Borreliose und FSME
sind in Europa auch andere Zecken-übertragene
Infektionen differenzialdiagnostisch
zu erwägen, wie die Anaplasmose,
Ehrlichiose, Babesiose, Rickettsiosen, Zecken-Rückfallfieber
sowie zahlreiche vira-
Die Häufigkeit Zecken-übertragener Infektionen nimmt zu, die Verbreitungsgebiete von
Zecken dehnen sich aus, bisher unbekannte Pathogene werden neu entdeckt und anderswo
bekannte Pathogene treten an neuen geografischen Orten auf. Mit Fokus auf die Epidemiologie
in Mitteleuropa, aber auch unter Berücksichtigung reisemedizinischer Aspekte,
werden in der vorliegenden Übersichtsarbeit die selteneren Zecken-assoziierten Mikroorganismen
diskutiert: Anaplasmen, Babesien, Borrelia miyamotoi, Candidatus Neoehrlichia
mikurensis, Ehrlichien, Francisella tularensis, Rickettsien, Rückfallfieber-Spirochäten
sowie Zecken-assoziierte Viren. Neben den häufigen Schildzecken (Ixodes sp.) kommen in
Europa zahlreiche anderen Zeckenarten vor, die Pathogene übertragen können. Zeckenübertragene
Infektionen sollten bei fieberhaften Erkrankungen unklarer Ätiologie,
bei neu aufgetretenen Exanthemen oder bei fieberhaften neurologischen Manifestationen
differenzialdiagnostisch erwogen werden. Die Differenzialdiagnose beginnt mit dem
«daran denken», da – abgesehen vom Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome
von Zecken-assoziierten Infektionen unspezifisch sind. Die Patienten selbst berichten
oftmals nicht über eine mögliche Exposition gegenüber Zecken und weniger als 50 % der
Infizierten haben einen Zeckenstich wahrgenommen. Die Anamnese soll Beruf, Freizeitaktivitäten,
Reisen und Immunstatus umfassen. Bei splenektomierten und immundefizienten
Personen können Zecken-übertragene Infektionen schwer und lebensbedrohlich
verlaufen.
vsao /asmac Journal 2/24 59

Perspectives
le Fiebererkrankungen, die zu Enzephalitis
oder hämorrhagischen Fiebern führen
können. Zudem können Infektionskrankheiten,
die üblicherweise andere Transmissionswege
haben, auch durch Zecken
übertragen werden, wie die Tularämie und
wahrscheinlich das Q-Fieber. Diese «Anderen»
sind zwar seltener und verlaufen
oftmals wenig symptomatisch oder gutartig,
können aber bei immunsupprimierten
oder splenektomierten Personen zu foudroyant
verlaufenden und lebensbedrohlichen
Krankheiten führen. Zecken-assoziierte
Infektionen sind auch bei Reiserückkehrenden
zu erwägen. Bei zahlreichen
nach Zeckenstich Erkrankten kann keine
Diagnose gestellt werden [14]. Somit ist zu
vermuten, dass künftig weitere und neuartige
Zecken-assoziierte Infektionserreger
entdeckt werden. Zudem verändern sich
die Ausbreitungsgebiete von Wirtstieren,
Vektoren und Pathogenen, sodass andernorts
bekannte Infektionskrankheiten
plötzlich in bisher nicht als Endemiegebiete
bekannten geografischen Gebieten neu
auftreten können.
Prof. em. Dr. med. Rainer Weber
mediX Praxis Altstetten
Hohlstrasse 556
8048 Zürich
Schweiz
rainer.weber@uzh.ch
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Their Role in Q Fever Transmission
Revisited-A Systematic Review.
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Update and Commentary on Four
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Ehrlichia muris-like Agent, Borrelia
miyamotoi, Deer Tick Virus,
Heartland Virus, and Whether
Ticks Play a Role in Transmission
of Bartonella henselae. Infect Dis
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and potentially pathogenic tickborne
microorganisms from European
ixodid ticks using tick cell
lines. Ticks Tick Borne Dis.
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by the Infectious Diseases
Society of America (IDSA), American
Academy of Neurology (AAN),
and American College of Rheumatology
(ACR): 2020 Guidelines for
the Prevention, Diagnosis and
Treatment of Lyme Disease. Clin
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Opin Pediatr. 2013;25(3):407 – 18.
vsao /asmac Journal 2/24 61

Perspectives
My Way
Assistanat à l’étranger:
une riche expérience
Lors de mon dernier semestre
avant l’examen fédéral, j’ai
découvert l’ophtalmologie dans
le cadre d’un cours d’ophtalmologie
pratique. Une vraie révélation.
Déterminée à devenir ophtalmologue,
j’ai donc postulé pour un emploi à Zurich.
Comme un tel poste était très convoité,
j’ai profité de ce temps d’attente pour
acquérir de l’expérience en anesthésie,
en médecine légale et en neurochirurgie.
Pendant ces trois ans et demi, j’ai régulièrement
rendu visite au directeur de
l’époque, le professeur Rudolf Witmer,
afin de manifester mon intérêt constant
pour le poste au sein de sa clinique
ophtalmologique. Si quelqu’un m’avait
prédit que vingt ans plus tard, je deviendrais
à mon tour directrice de cette
clinique ophtalmologique, jamais je ne
l’aurais cru ...
Ma persévérance a porté ses fruits:
j’ai reçu une réponse positive et j’ai
commencé ma formation en ophtalmologie
le 1er mai 1982. Si j’ai démissionné
au bout de quatre mois seulement, c’est
parce que mon compagnon et moi-même
– tout juste mariés – sommes partis nous
installer en Israël, son pays natal. Bien
qu’un peu surpris, le professeur Witmer
s’est montré compréhensif et m’a remis
une belle lettre de recommandation.
Klara Landau
Professeur émérite
d’ophtalmologie,
Klara Landau a été la
première femme à
diriger une clinique de
l’Hôpital universitaire
de Zurich. Elle raconte
son parcours en six
étapes.
En septembre, je me suis donc
retrouvée catapultée dans un pays qui
m’était étranger, dont je ne connaissais
pas la langue et où les candidats à une
formation en ophtalmologie étaient
suffisamment nombreux. De plus, j’étais
enceinte et, pour la seule fois de ma vie
professionnelle, j’ai décidé de prendre
une année sabbatique pour m’adapter à
mon nouvel environnement, apprendre
l’hébreu et passer du temps avec mon fils.
A l’hôpital Kaplan de la ville de
Rehovot, où j’ai finalement pu prendre
un poste de médecin-assistante à la
clinique ophtalmologique, il était tout
à fait normal pour une jeune maman
de continuer à travailler, d’apprendre à
opérer et de suivre sa formation postgraduée.
Avec les collègues, nous avions
en outre pour habitude de nous remplacer
mutuellement pour pouvoir assister
aux fêtes d’anniversaire de nos enfants
dans leur jardin d’enfants respectif.
Durant cette période, les deux examens
de spécialiste et l’examen américain
«Foreign Medical Graduate Examination
in the Medical Sciences» (FMGEMS) ont
été pour moi un véritable défi, tant sur
le plan professionnel qu’en termes
d’organisation. En effet, les besoins de
notre famille, qu’une petite fille était
venue agrandir, n’avaient pas diminué
après sa naissance en 1985.
Pendant les cinq années que j’ai
passées à la clinique ophtalmologique
en Israël, j’ai remarqué des différences
importantes par rapport à la culture
vécue dans les hôpitaux suisses: les
hiérarchies étaient plus horizontales et
l’engagement pour la formation médicale
postgraduée était très élevé. Lorsque,
peu après mon entrée en fonction, le
médecin-chef m’a demandé en séance
plénière, alors que je n’avais aucune
expérience, comment on traitait un
Klara Landau (à droite) en 1987 avec sa
famille en Israël, où elle a suivi sa formation
d’ophtalmologue.
tableau clinique complexe en ophtalmologie
à Zurich, je suis restée sans voix.
D’une part parce que je ne le savais tout
simplement pas, d’autre part parce que
je ne m’attendais pas à une telle question.
Cet épisode m’a appris que mon opinion
comptait – et c’était très motivant.
Une fois mon diplôme d’ophtalmologue
en poche et le doctorat en chimie
obtenu par mon mari, nous avions pour
objectif de poursuivre notre spécialisation
aux Etats-Unis. A l’époque, on ne
pouvait postuler que par lettre, et en tant
que duo, c’était tout sauf facile. Je me
souviens aujourd’hui encore de l’excitation
que j’ai ressentie lorsque nous avons
reçu une lettre avec le logo de l’UCSF
Medical School: le très réputé professeur
William F. Hoyt m’avait-il acceptée
comme fellow en neuro-ophtalmologie?
La suite dans le prochain numéro ...
Photos: màd
62
2/24 vsao /asmac Journal

mediservice
Boîte aux lettres
Collision avec
un chevreuil:
qui paie les dégâts?
Les chevreuils sont des animaux sauvages qui vivent en liberté. En cas de collision, personne ne peut donc être rendu responsable du dommage.
Photo: Adobe Stock
Un chevreuil a sauté devant
ma voiture alors que je
roulais sur une route traversant
une forêt. Malgré
un freinage d’urgence, impossible
d’éviter la collision. La voiture a subi
d’importants dégâts. Qui prend en
charge les frais de réparation?
Le risque de collision avec un chevreuil,
un cerf, un sanglier ou un autre animal
sur une route est très élevé, en particulier
sur les routes traversant les forêts.
Un chevreuil est un animal sauvage.
Personne ne peut donc être rendu
res ponsable du dommage à votre véhicule.
L’Etat et les chasseurs non plus.
Pour les animaux en propriété, la responsabilité
de la ou du propriétaire de
l’animal doit être examinée, pour autant
qu’elle ou il soit connu. Le meilleur
moyen pour se prémunir contre les
conséquences financières d’une collision
avec des animaux est de conclure une
assurance casco partielle ou complète.
L’assurance casco partielle couvre en
principe les collisions avec des animaux
sur les routes publiques, sans franchise.
Procès-verbal pour l’assurance
Pour tous les accidents impliquant des
animaux, qu’ils soient sauvages ou non,
il est important que la police ou le
garde-faune établisse un procès-verbal
d’accident ou que la ou le propriétaire
de l’animal ou un témoin en atteste
par écrit. Tout accident avec un animal
doit obligatoirement être annoncé
à la police ou au garde-faune. Le procèsverbal
rempli par le service compétent
ou l’attestation vous servira de preuve
pour déclarer le sinistre à l’assurance.
Si ce document fait défaut, vous risquez
que l’assureur refuse la couverture par
l’assurance casco partielle. Sans procèsverbal
ou attestation et pour les dommages
à la suite d’une manœuvre d’évitement
qui ne sont pas couverts par la
casco partielle, seule l’assurance casco
complète (collision) offre une couverture.
A noter que la personne assurée devra
assumer la franchise applicable en cas de
collision et une éventuelle rétrogradation
dans le système de bonus.
Association Suisse d’Assurances (ASA)
vsao /asmac Journal 2/24 63

mediservice
Protégez vos
objets préférés
Certains objets ont une valeur personnelle et sont uniques
pour leurs propriétaires. Souvent, ils ont aussi une valeur financière.
Il vaut donc la peine de protéger spécialement ces objets.
Quelques réponses aux principales questions.
Philipp Heer, Product Manager Assurance habitation, Zurich
Les biens de luxe sont-ils les seuls à
être considérés comme des objets de
valeur?
Non! Le nouvel équipement cinématographique,
un instrument de musique, un
vélo de valeur ou le collier dont on a hérité
méritent également une protection particulière.
En principe, tout ce qui vous est
cher peut être assuré.
Quelle assurance dois-je souscrire et
quels sont les dommages couverts?
Une assurance objets de valeur offre une
couverture tous risques. Autrement dit:
Tous les événements qui ne sont pas explicitement
exclus sont assurés, notamment la
chute, vol ou la perte d’objets assurés.
Et si je casse quelque chose moi-même?
Une assurance tous risques intervient également
dans les cas suivants: si, par
exemple, une boisson fuit dans votre sac à
dos et endommage votre équipement cinématographique,
si vos lunettes en écaille
glissent et tombent par terre lorsque vous
dansez ou si vous renversez et endommagez
un objet d’art en passant l’aspirateur,
vous recevrez une indemnisation correspondante.
Certains objets, comme un
appareil photo, ont souvent
une valeur particulière
pour leur propriétaire.
Une assurance objets de
valeur offre une couverture
complète.
Adhésion à mediservice vsao-asmac
Grâce à votre adhésion à mediservice vsao-asmac, vous
bénéficiez d’avantages de premier ordre chez Zurich.
Visitez en ligne l’espace réservé aux membres et
découvrez les possibilités qui s’offrent à vous:
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Votre code d’accès: TqYy4Ucx
Si vous avez des questions, vous pouvez nous joindre
par téléphone du lundi au vendredi de 8h à 18h au
0848 89 01 90.
Lorsque vous contactez Zurich, veuillez toujours
mentionner votre affiliation à mediservice
Si j’ai une assurance inventaire du
ménage, je n’ai pas besoin d’une assurance
objets de valeur, n’est-ce pas?
Si, elle a son intérêt. En effet, avec une couverture
tous risques, la couverture d’assurance
est beaucoup plus complète qu’avec
une assurance inventaire du ménage classique.
D’ailleurs, vous pouvez économiser
des primes dans l’assurance inventaire du
ménage si vous souscrivez une assurance
objets de valeur. En effet, vous pouvez y réduire
la somme d’assurance de la valeur
des objets assurés individuellement.
Assurance objets de valeur chez Zurich – voici
les prestations
– L’assurance objets de valeur de Zurich permet d’assurer des objets de valeur spécifiques.
L’assurance indemnise si l’objet assuré est perdu, endommagé ou détruit. Il en va de
même si le preneur d’assurance a lui-même causé le dommage par une maladresse.
– Il n’y a pas que les objets de valeur classiques comme les montres, les bijoux ou les pièces
de designer qui peuvent être assurés, mais aussi, par exemple, les équipements sportifs,
les moyens auxiliaires médicaux, les armes, les objets d’art ou les équipements de cinéma.
– Les objets de valeur sont protégés non seulement au domicile de la personne assurée,
mais aussi dans le monde entier, donc y compris en voyage.
Photo: màd
64
2/24 vsao /asmac Journal

mediservice
Passer au mode
hors ligne
Le premier coup d’œil du matin et le dernier du soir: pour beaucoup sur
le téléphone portable. Mais à partir de quand le comportement d’utilisation
pose-t-il problème et comment retrouver l’équilibre numérique?
Daniela Gerber, spécialiste senior en communication d’entreprise SWICA
Photo: màd
Tablette, ordinateur portable ou
téléphone mobile: les appareils
mobiles sont omniprésents.
Le smartphone en particulier
nous simplifie la vie et est, pour
beaucoup, indispensable. Revers de la
médaille: un potentiel d’addiction élevé,
surtout chez les personnes utilisant les
médias sociaux.
Se connecter pour éviter la solitude,
vraiment?
Des études montrent qu’une surconsommation
peut avoir des liens avec la dépression
ou des sentiments d’angoisse et renforce
le sentiment de solitude. En effet, la
comparaison avec les autres dans les médias
sociaux entraîne souvent une estime
de soi négative car la bulle des médias sociaux
est dominée par des posts qui
évoquent les beaux côtés de la vie.
Face à l’avalanche d’expériences formidables
qui défilent sans fin sur le petit
écran du smartphone, on a vite l’impression
de mener une vie moins palpitante que
celle des autres. A cet égard, citons un motclé
important: la FOMO («Fear of missing
out») ou la peur de rater quelque chose. Elle
suscite un sentiment d’infériorité et accentue
le stress, pas seulement chez les jeunes,
qui subissent déjà une énorme pression à
l’adaptation.
Un comportement d’utilisation
problématique?
Il n’existe pas de réponse universelle à la
question de savoir à partir de quand l’utilisation
du smartphone pose problème. En
effet, le comportement d’utilisation et le
traitement des contenus diffusés sur les
médias sociaux varient d’un individu à
l’autre. Il est évident que plus l’utilisation
du smartphone est élevée, moins il reste
Lire est un plaisir. C’est pourquoi il vaut la
peine de laisser parfois délibérément son
téléphone portable de côté pour avoir le temps
de pratiquer de telles activités hors ligne.
de temps pour les échanges sociaux, pour
suffisamment de sommeil et d’exercice
physique. Il convient de tirer la sonnette
d’alarme lorsque la reconnaissance, les
succès ou les contacts sociaux proviennent
essentiellement du monde numérique. De
même, des problèmes de sommeil, de
concentration, une baisse de la forme physique
ou des migraines sont de possibles
signes avant-coureurs.
Digital Balance plutôt que
Digital Detox
Une personne qui se surprend régulièrement
à faire inconsciemment défiler
l’écran devrait réagir suffisamment tôt.
Une option simple consiste à réduire l’attrait
du smartphone. On peut par exemple
désactiver complètement les notifications
push, ou seulement pour certaines applications.
De même, les limitations dans le
temps pour les applis empêchent d’utiliser
trop longtemps son smartphone. On
Bénéficier de multiples
remises sur les primes
et des offres de SWICA
en matière de santé
Il est important de veiller à l’équilibre
et de recharger régulièrement ses
batteries. SWICA soutient les efforts
réguliers visant à renforcer la santé et le
bien-être, avec de généreuses contributions
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En tant que membre de mediservice
vsao-asmac, vous bénéficiez en outre,
grâce au contrat collectif et au système
de bonus BENEVITA, d’une remise
jusqu’à 30%* sur les primes des assurances
hospitalisation et complémentaires
de SWICA. Vers les avantages
SWICA:
www.swica.ch/fr/mediservice
peut aussi tester la Digital Detox. Cette
tendance venue des Etats-Unis consiste à
ne plus utiliser du tout son smartphone ou
uniquement pour le strict minimum.
Sur la durée, il est irréaliste de renoncer
entièrement au smartphone, à la tablette,
etc. C’est pourquoi l’objectif à long
terme ne s’appelle pas Digital Detox, mais
Digital Balance. De nos jours, il n’est pas judicieux
de diaboliser le smartphone en général,
car ce n’est pas l’appareil qui est nuisible,
mais l’usage qu’on en fait – et cet
usage, nous en sommes nous-mêmes les
maîtres. Un équilibre sain entre le mode
online et offline permet de continuer à bénéficier
des avantages du smartphone,
mais en l’utilisant de manière autonome et
réfléchie.
vsao /asmac Journal 2/24 65

Impressum
Adresses de contact des sections
N o 2 • 43 e année • Avril 2024
Editeur
AG
VSAO Sektion Aargau, Geschäftsstelle: lic. iur. Eric Vultier,
Auf der Mauer 2, 8001 Zurich, vultier@schai-vultier.ch,
tél. 044 250 43 23, fax 044 250 43 20
mediservice vsao-asmac
Bollwerk 10, case postale, 3001 Berne
Tél. 031 350 44 88
journal@asmac.ch, journal@vsao.ch
www.asmac.ch, www.vsao.ch
Sur mandat de l’asmac
Rédaction
Regula Grünwald (rédactrice en chef),
Patrick Cernoch, Maya Cosentino, Kerstin Jost,
Fabian Kraxner, Bianca Molnar, Patricia
Palten, Léo Pavlopoulos, Lukas Staub,
Tharshika Thavayogarajah, Anna Wang,
Marc Schällebaum (représentant mediservice
vsao-asmac), Philipp Thüler (représentant
asmac)
Impression et expédition
Stämpfli SA, entreprise de communication,
Wölflistrasse 1, 3001 Berne, tél. 031 300 66 66,
info@staempfli.com, www.staempfli.com
Maquette
Oliver Graf
Traductions
Translation Management, François Egli,
3073 Gümligen
Illustration de la page de couverture
Stephan Schmitz
Annonces
Zürichsee Werbe AG, Fachmedien,
Markus Haas, Tiefenaustrasse 2,
8640 Rapperswil, Tél. 044 928 56 53,
vsao@fachmedien.ch
Tirage
Exemplaires imprimés: 22 700
Certification des tirages par la REMP/FRP
2023: 21 648 exemplaires
Fréquence de parution: 6 numéros par année
L’abonnement est inclus dans la contribution
annuelle pour les membres de l’asmac
ISSN 1422-2086
L’édition n o 3/2024 paraîtra en
juin 2024. Sujet: Plan.
© 2024 by asmac, 3001 Berne
Printed in Switzerland
BL/BS
VSAO Sektion beider Basel, Geschäftsleiterin und Sekretariat:
lic. iur. Claudia von Wartburg, Advokatin, Hauptstrasse 104,
4102 Binningen, tél. 061 421 05 95, fax 061 421 25 60,
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BE VSAO Sektion Bern, Schwarztorstrasse 7, 3007 Berne, tél. 031 381 39 39,
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JU
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Rue du Musée 6, case postale 2247, 2001 Neuchâtel,
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SG/AI/AR VSAO Sektion St. Gallen-Appenzell, Bettina Surber, Oberer Graben 44,
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Geschäftsführerin, Nordstrasse 15, 8006 Zurich, tél. 044 941 46 78,
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Publication2024
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de l’association médias suisses
66
2/24 vsao /asmac Journal

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