Journal asmac No 2 - avril 2024

Perspectives
Lors d’un symposium de l’OMS
en 1969, il a été décidé de classer
les médicaments selon une
norme internationale. Cela a
donné naissance à la classification ATC
(Anatomical Therapeutic Chemical [ATC]
Classification) de l’OMS publiée en 1976.
Les psychoanaleptiques figurent dans le
groupe N qui correspond au système nerveux
central (SNC). Ces substances ont un
effet stimulant et augmentent, accélèrent
ou améliorent l’activité des nerfs. Ce
groupe comprend les antidépresseurs, les
psychostimulants, les médicaments pour
traiter le TDAH, les nootropes, les préparations
combinées de psychoanaleptiques
et psycholeptiques ou les médicaments
procognitifs. Le fait que les antidépresseurs
sédatifs soient également attribués
aux psychoanaleptiques est quelque peu
contradictoire. En revanche, on trouve
dans le groupe des psycholeptiques les
substances à action dépressive sur le système
nerveux central auquel appartiennent
les antipsychotiques, les anxiolytiques,
les hypnotiques et les sédatifs [1].
L’effet des psychoanaleptiques
Sur le plan clinique, les psychoanaleptiques
augmentent la vigilance, améliorent
la concentration et réduisent la fatigue. En
médecine, ils sont en premier lieu utilisés
pour traiter le TDAH, certains troubles du
sommeil tels que la somnolence diurne excessive,
l’apnée obstructive du sommeil et
la narcolepsie ou, compte tenu de leur effet
inhibiteur sur l’appétit, pour réduire le
poids en cas d’obésité. Les substances
comme la caféine et la nicotine font aussi
partie de ce groupe, la caféine étant le psychoanaleptique
le plus fréquemment utilisé
dans le monde.
D’une manière générale, les psychoanaleptiques
agissent par une augmentation
de la concentration de la sérotonine,
des catécholamines et comme antagoniste
du récepteur de l’adénosine.
Nous aimerions ci-après donner un
aperçu des psychoanaleptiques les plus
fréquemment utilisés en soins palliatifs.
On notera toutefois que ce groupe de substances
est généralement utilisé en dehors
de l’indication approuvée et qu’il n’existe
qu’un petit nombre d’études portant sur
de petites populations. Il en résulte donc
un faible niveau de preuve.
Les antidépresseurs en cas de
troubles du sommeil et de douleurs
neuropathiques
La trazodone est un inhibiteur de la recapture
de la sérotonine ainsi qu’un antagoniste
des récepteurs 5-HT 2 . La trazodone
est utilisée comme antidépresseur avec
composante anxiolytique. Les effets secondaires
cliniquement significatifs sont
les cauchemars, la dysfonction sexuelle et
le syndrome de sécrétion inappropriée
d’ADH (SIADH) [2]. Dans les soins palliatifs,
la trazodone est utilisée off-label pour
l’induction du sommeil à des doses de 25 à
150 mg/jour ou parfois sous forme retard
lorsqu’une anxiolyse supplémentaire est
souhaitée [3].
La mirtazapine est un antagoniste α 2
d’action centrale qui augmente la transmission
noradrénergique et sérotoninergique.
La mirtazapine a des propriétés
sédatives en raison de son effet antagoniste
de l’histamine H1. La mirtazapine a
peu d’activité anticholinergique et n’a, à
dose thérapeutique, que des effets limités
sur le système cardiovasculaire (p. ex. hypotension
orthostatique). Les principaux
effets secondaires sont les cauchemars et
le syndrome des jambes sans repos [2].
L’effet stimulant sur l’appétit avec prise de
poids que l’on observe régulièrement (pas
d’amélioration de la sarcopénie, pas d’effet
anabolisant) est souvent un effet secondaire
recherché dans les soins palliatifs,
étant donné que le manque d’appétit
est un symptôme fréquent. En usage
off-label, les doses allant jusqu’à 15 mg/
jour sont les plus efficaces en tant que médicament
somnifère. L’effet antidépresseur
se manifeste à des doses plus élevées,
jusqu’à 45 mg/jour au maximum [3].
L’escitalopram est un inhibiteur sélectif
de la recapture de la sérotonine.
L’escitalopram est utilisé pour traiter la
dépression, les troubles anxieux/obsessionnels
et les phobies sociales [2]. Parmi
ses principaux effets secondaires figurent
les nausées au début du traitement, le
SIADH, l’insomnie, une tendance accrue
aux saignements, surtout en combinaison
avec l’aspirine, les AINS et les anticoagulants.
La question de savoir dans quelle
mesure les antidépresseurs sont utiles en
soins palliatifs pour traiter la tristesse et
le stress dans le cadre de la maladie sousjacente
reste controversée. On peut éventuellement
mettre à profit l’effet stimulant
et anxiolytique [3]. La dose initiale est
de 5 à 10 mg/jour et peut être augmentée
progressivement jusqu’à 20 mg/jour au
maximum.
La venlafaxine fait partie des inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine et de
la noradrénaline (IRSN) et se distingue
chimiquement des autres antidépresseurs.
La venlafaxine inhibe la recapture
de la sérotonine et de la noradrénaline et
dans une faible mesure celle de la dopamine.
Les effets secondaires sont similaires
à ceux de l’escitalopram. Avec en
plus une légère augmentation de la pression
artérielle. La venlafaxine est utilisée
pour traiter la dépression. En soins palliatifs,
elle est utilisée off-label en premier
lieu pour traiter les douleurs neuropathiques
compte tenu de son effet modulateur
sur la douleur. Comparativement au
traitement de la dépression qui se fait avec
des doses de 75 à 150 mg, ce sont des doses
plus élevées de 150 à 225 mg/jour qui sont
utilisées [4].
La duloxétine est aussi un IRSN. Elle
est comparable à la venlafaxine pour ce
qui concerne le mécanisme d’action et le
profil d’effets secondaires. Elle est utilisée
pour traiter la dépression, les troubles
anxieux et la polyneuropathie diabétique
à des doses de 60 à 120 mg/jour. Compte
tenu de son effet modulateur sur la douleur,
la duloxétine est également souvent
utilisée off-label en soins palliatifs [4].
Psychostimulants en cas de
somnolence et de troubles de la
concentration
Le méthylphénidate est un stimulant du
système nerveux central proche des amphétamines.
Il est principalement utilisé
dans le traitement du TDAH chez les enfants
et les adultes. Son effet repose sur
l’inhibition de la recapture de la dopamine
et de la noradrénaline dans les neurones
présynaptiques. La concentration de ces
messagers dans la fente présynaptique
augmente alors, ce qui entraîne une transmission
accrue des signaux dopaminergiques
et noradrénergiques. L’objectif est
d’augmenter l’attention, la vigilance et les
performances cognitives. En soins palliatifs,
le méthylphénidate est souvent prescrit
en cas de fatigue, pour améliorer les
troubles de la concentration et pour augmenter
les performances cognitives. Par
exemple lorsqu’il s’agit de terminer des
tâches importantes («unfinished business»).
La dose initiale est de 5 mg/jour
et peut être augmentée progressivement
jusqu’à 40 mg/jour au maximum. Généra-
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