Journal asmac No 2 - avril 2024

Perspectives
Eschar and Neck LymphAdenopathy after
Tick bite» (SENLAT) genannt und
durch R. slovaca oder R. raoultii verursacht
werden [18].
Das Mittelmeer-Fleckfieber (R. conorii)
manifestiert sich nach einer Inkubationszeit
von ungefähr sechs Tagen mit abrupt
beginnendem hohem Fieber und Allgemeinsymptomen
wie Müdigkeit, Muskelund
Gelenkschmerzen. An der Stichstelle
der Zecke entsteht ein Eschar (sichtbar in
bis zu 70 % der Erkrankten), der zusammen
mit der Reiseanamnese und dem
Exanthem auf die Diagnose hinweist. Das
generalisierte makulopapulöse Exanthem
tritt etwa vier Tage nach Fieberbeginn
auf, kann seltenerweise auch petechial erscheinen,
wird bei über 95 % der Erkrankten
manifest und kann auch Handflächen
und Fusssohlen involvieren, spart aber
das Gesicht aus. Die meisten Erkrankten
bessern sich ohne Therapie nach etwa
zehn Tagen, während aber das Exanthem
dann oft noch 10 – 20 Tage sichtbar bleiben
kann. Schwere Formen – vor allem bei
Vorliegen von Grunderkrankungen wie
Glucose- 6-Phosphat-Dehydro ge nase-
Mangel, Alkoholismus, Immunsuppression,
Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen
– kommen etwa bei
5 – 6 % der Erkrankten vor und die Mortalität
beträgt 2 %.
Die Ansteckung mit dem Afrikanischen
Zeckenbissfieber (R. africae) geschieht oft
in verschiedenen Nationalparks Südafrikas.
Reisende streifen die aggressiv nach
Wirten suchenden Amblyomma-Zecken
von Gräsern ab und es sind zum Teil
mehrere Eschar gleichzeitig zu sehen,
da es oft zu mehreren Zeckenstichen
(durch mehrere Zecken) kommt. Regional
tritt eine Lymphadenopathie auf. Die
Er krankung verläuft ansonsten ähnlich
wie das Mittelmeer-Fleckfieber, meist jedoch
etwas milder.
Die Symptomatik des Rocky Mountain
Spotted Fever umfasst Fieber, Kopfweh,
Myalgien, Nausea, Erbrechen und Abdominalschmerzen.
Ein petechiales Exanthem
ist häufig, kann aber oft erst verzögert
sichtbar werden. Das Exanthem
beginnt an Handgelenken und Sprunggelenken
bevor es zu einer proximalen
Ausbreitung kommt; Hand- und Fussflächen
können im späteren Verlauf involviert
werden. Hautnekrosen, Fingergangrän,
neurologische Komplikationen
und Lungenödem mit ARDS (Acute Respiratory
Distress Syndrome) sind Zeichen einer
schweren Infektion.
Bei den auch in Mitteleuropa vorkommenden
Syndromen mit Eschar und
Lymphadenopathie befindet sich der
Eschar oft im Haarboden und zervikal tritt
eine Lymphadenopatie auf.
Diagnostik
Der direkte molekulare Erregernachweis
aus EDTA-Blut oder Hautbiopsien kann
mittels gattungsspezifischer oder speziesspezifischer
PCR-Verfahren in der akuten
Phase in rund 70 % gelingen. Bei den serologischen
Untersuchungsverfahren ab der
zweiten Erkrankungswoche ist die Immunfluoreszenz
sensitiv und spezifisch,
währenddem die ELISA-Systeme weniger
verlässlich sind. Zur Differenzierung der
Antikörper zwischen einzelnen Mitgliedern
innerhalb einer Fleckfieber-Gruppe
müssen spezielle Westernblot-Verfahren
angewandt werden, die nur in wenigen
Laboratorien verfügbar sind. Rickettsien
können in verschiedenen Zellkulturen angezüchtet
werden; die Kultur ist jedoch
schwierig und spezialisierten Laboratorien
vorbehalten.
Therapie
Die Therapie aller Formen der Rickettsiosen
erfolgt mit Doxycyclin 2 × 100 mg täglich
für 3 bis 14 Tage, je nach Schweregrad
der Erkrankung. Das Antibiotikum kann
drei Tage nach klinischer Besserung gestoppt
werden. Bei Kontraindikationen,
Schwangeren oder bei Kindern kann bei
leichten Verlaufsformen auch Azithromycin
500 mg für fünf bis sieben Tage eingesetzt
werden. Bei schweren Formen soll
auch bei Schwangeren und Kindern Doxycyclin
vorgezogen werden, das zunehmend
bei diesen Patientengruppen als sicher
angesehen wird [19]. Chinolone sollen
nicht eingesetzt werden, da Therapieversagen
häufig sind und Resistenzen
gegen die Substanzklasse vorkommen.
Zecken-Rückfallfieber und
B. miyamotoi-Infektion
Es werden zwei Formen des Rückfallfiebers
unterschieden: 1) das Läuse-Rückfallfieber
(epidemisches Rück fallfieber) und
2) das Zecken-übertragene (endemische)
Rückfallfieber, welches durch über 20 bekannte
humanpathogene Spirochäten
(Borrelia sp.) verursacht wird, die in Mitteleuropa
aber nicht vorkommen. Kürzlich
wurde die vorher unbekannte B. miyamotoi-Infektion
beschrieben, welche in den
Verbreitungsgebieten der Lyme-Borreliose
endemisch ist.
Epidemiologie
Die durch Ornithodoros-Lederzecken («Soft
Ticks») übertragenen Rückfallfieber-Borrelia
sp. werden in «Alte Welt»- (B. hispanica,
B. duttonii, B. crocidurae u. a.) und «Neue
Welt»-Arten (B. hermsii, B. turicatae u. a.)
eingeteilt. B. hispanica ist auf der Iberischen
Halbinsel und in Marokko endemisch.
Infektionen durch B. miyamotoi, die
phylogenetisch mit den Rückfallfieber-Borrelien
verwandt ist und durch Ixodes-Zecken
übertragen wird, wurden erstmals
2011 in Russland und in der Folge in
Nordamerika, Europa und Japan beschrieben
[20]. In der Schweiz wurde der Erreger
in 2.5 % (städtische Gebiet und Agglomerationen)
und in 4.2 % (Westschweiz) von gesammelten
Zecken nachgewiesen [10, 11].
Klinik
Abhängig von der Borrelien-Art und Komorbiditäten
verläuft das Lederzecken-assoziierte
Rückfallfieber mild bis schwer
und das Spektrum klinischer Manifestationen
ist breit. Das Rückfallfieber manifestiert
sich nach einer Inkubationszeit von
4 – 18 Tagen mit einem plötzlichen Krankheitsbeginn
und schwerem Krankheitsgefühl.
Mit den wiederkehrenden Fieberschüben
mit Schüttelfrost und starken
Kopfschmerzen werden häufig Arthralgien,
Myalgien, trockener Husten und
abdominelle Schmerzen beobachtet. Die
Fieberattacken dauern drei bis sieben
Tage und werden gefolgt von fieberfreien
Intervallen von einigen Tagen bis Wochen,
durchschnittlich 4 – 14 Tage. Beim Läuse-
Rückfallfieber ist das Krankheitsbild in
der Regel schwerer als beim Zecken-Rückfallfieber;
bei Letzterem kommen auch
weniger Organmanifestationen wie Splenomegalie,
Hepatomegalie, respiratorische
Symptome oder eine Beteiligung des
Zentralnervensystems vor [21].
Die häufigsten Symptome bei der B.
miyamotoi-Infek tion («Hard Tick-borne Relapsing
Fever») – nach einer Inkubationsperiode
von 12 – 16 Tagen – sind Fieber, Fatigue,
Kopfschmerzen, Frösteln, Myalgien,
Arthralgien und Nausea. Schwere Verläufe
einschliesslich Meningoenzephalitis wurden
beobachtet. Das Krankheitsbild manifestiert
sich unspezifisch und soll differenzialdiagnostisch
bei fieberhaften Erkrankungen
in geografischen Gebieten erwogen
werden, wo auch die Lyme-Borreliose endemisch
ist [22]. Ein Rückfallfiebermuster
wurde in den USA bei 4 % [23] und in der
initialen Publikation aus Russland bei 11 %
[24] der Erkrankten beobachtet; möglicherweise
wäre ein wiederkehrendes Fieber
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