Journal asmac No 2 - avril 2024

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Perspectives häufiger, wenn bei den beschriebenen Fallserien nicht (frühzeitig) antibiotisch behandelt worden wäre. Leukozytopenie, Thrombozytopenie und erhöhte Transaminasen wurden beschrieben. Diagnostik Der mikroskopische Direktnachweis von Borrelien im Blutausstrich ist die verfügbare Diagnostik der Wahl, bedingt aber erfahrene Mikroskopierende. Serologische Tests sind nicht verfügbar. Molekulare Methoden oder die Kultur in Spezialmedien werden nur in wenigen Labors durchgeführt. Therapie Bei schwerem Rückfallfieber sind intravenöses Penicillin G oder Ceftriaxon die Therapie der Wahl. Amoxicillin ist weniger wirksam. Im Verlauf oder bei milderen Erkrankungen wird Doxycyclin, bei Kontraindikationen Azith romycin, eingesetzt. Innerhalb von Stunden nach Beginn einer antibiotischen Therapie kann eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion mit Fieber und mit akuter schwerer Exazerbation der Symptomatik auftreten [21]. Bei der B. miyamotoi-Infektion scheinen Doxycyclin, Amoxicillin und Ceftriaxon effektive Therapieoptionen [22]. Babesiose Die Babesiose wird durch die Protozoen Babesia microti, B. divergens und andere Babesienarten verursacht, welche die Erythrozyten infizieren und meist durch Zecken, aber selten auch durch Bluttransfusionen oder transplazentar übertragen werden. In den Oststaaten der USA ist das Risiko relevant, dass eine mit B. microti infizierte Person Blut spendet, da diese Infektion über Monate im Blut persistieren und asymptomatisch verlaufen kann. Epidemiologie Die häufigste humanpathogene Art, B. microti, kommt vor allem in den nordöstlichen und mittelwestlichen Staaten der USA und sporadisch in anderen Ländern der nördlichen Hemisphäre vor. Obwohl der Erreger auch in Zecken und Tierreservoire in Europa und der Schweiz nachgewiesen wurde [25, 26], wurden in Europa erst anekdotische Fallbeschreibungen von humanen B. microti-Infektionen publiziert [27]. In Europa wurden bisher weniger als 100 Kasuistiken von Babesiosen publiziert, die vor allem durch B. divergens, Babesia venatorum (auch Babesia sp. EU1 genannt) sowie vereinzelt durch eine neuartige Babesia crassa-like Babesienart verursacht wurden [28 – 30]. Klinik Die Infektion verläuft bei Immungesunden oft asymptomatisch, kann aber auch zu schweren Erkrankungen und zum Tod führen. Die klinische Präsentation ist – nach einer Inkubationszeit von einer bis vier Wochen – meist ein unspezifisches febriles Krankheitsbild [31]. Die Erkrankung beginnt mit Prodromi wie Müdigkeit und Malaise, gefolgt von Fieber mit unterschiedlichen Allgemein beschwerden wie Frösteln, Schwitzen, Kopfschmerzen, Myalgien und Arthralgien, Nausea, trockener Husten und zum Teil Abdominalbeschwerden. Labormässig steht eine hämolytische Anämie im Vordergrund; die Leberenzyme sind oft etwas erhöht und zum Teil wird eine Thrombozytopenie beobachtet. Bei splenektomierten, immundefizienten oder älteren Personen kann es zu schwersten Infektionen mit pulmonalen Komplikationen, disseminierter intravasaler Gerinnung, Herzinsuffizienz, Milzruptur und Koma kommen, die zum Tod führen können. Koinfektionen mit gleichzeitig anderen Zecken-übertragenen Infektionen wurden beobachtet. Diagnostik Die Diagnose erfolgt mittels Mikroskopie eines nach Wright- Giemsa gefärbten Blutausstrichs. Die Parasiten finden sich intraerythrozytär und können mit Malariaparasiten verwechselt werden. Der molekulare DNA- Nachweis oder Serologien (Immunfluoreszenz) werden in Speziallabors angeboten. Eine Serokonversion oder ein vierfacher Titeranstieg sind diagnostisch, was aber erst im Verlaufe der Infektion nach Antikörperbildung beobachtet werden kann. Bei schweren Krankheitsbildern ist somit die schnelle Mikroskopie des Blutbildes entscheidend. Therapie Bei leichten bis mittelschweren Infektionen werden Atovaquon 2 × 750 mg plus Azithromycin 500 bis 1000 mg peroral für sieben bis zehn Tage oder Clindamycin plus Chinin eingesetzt. Bei schweren Erkrankungen werden intensivmedizinische Massnahmen, Austauschtransfusionen und verschiedene Medikamentenkombinationen eingesetzt [32]. Zecken-übertragene virale Infektionen Die virologische Taxonomie der Zeckenübertragenen Viren umfasst ein diverses Spektrum von Viren aus sechs Familien: Flaviviridae, Bunyaviridae, Orthomyxoviridae, Rhabdoviridae, Reoviridae und Asfarviridae (kein humanpathogener Vertreter: Afrikanisches Schweinepestvirus). Klinisch verursachen die Viren fieberhafte Erkrankungen, Meningoenzephalitis oder hämorrhagische Fieber [33 – 36]. Virale Zecken-Enzephalitis Epidemiologie In Tabelle 1 sind eine Auswahl von Zeckenenzephalitis-Viren, deren Vektoren und ihre Verbreitungsgebiete dargestellt. Abgesehen von der in Europa häufigen FSME treten die anderen viralen Infektionen sporadisch in lokalisierten Endemiegebieten auf und werden wohl aufgrund einer nicht zugänglichen Erreger-spezifischen Diagnostik oft nicht virologisch klassifiziert. Klinik Viele Infektionen verlaufen asymptomatisch oder mild oder klingen nach einer Fieberphase ab; andere verlaufen zweiphasig, mit einer initialen Fieberphase, gefolgt – nach einer afebrilen Periode – von einer meningoenzephalitischen Phase. Akute meningitische oder enzephalitische Erkrankungen sind ebenfalls möglich. Die meningoenzephalitischen Erkrankungen manifestieren sich als lymphozytäre Meningitis oder Enzephalitis mit Bewusstseinseinschränkungen und manchmal neurologischen Ausfällen. Zur Differenzialdiagnostik gehört eine exakte Reiseanamnese. Die Klinik einer menschlichen Louping-ill-Infektion ähnelt der zentraleuropäischen FSME, verläuft ebenfalls in zwei Phasen, aber milder. Die Eyach-Virus-Infektion manifestiert sich mit Fieber, Kopfund Gliederschmerzen. Bei etwa der Hälfte der Erkrankten kommt es zu einer zweiten Phase mit Meningitis, Orchitis, Myokarditis und Magen-Darmblutungen. Die Bhanjavirus-Infektion ist eine fieberhafte Erkrankung mit Meningoenzephalitis und Paresen. Tribecvirus und Lipovnikvirus verursachen eine fieberhafte Erkrankung mit aseptischer Meningoenzephalitis. Das Alongshan-Virus als Ursache einer fieberhaften Erkrankung wurde kürzlich erstmals in China beschrieben [37]. Inzwischen wurde das Virus auch in der Schweiz [38, 39] und anderen europäischen Ländern in Ixodes-Zecken gefunden. Ob und wie häufig das Virus auch in Europa zu febrilen Erkrankungen führt, ist zurzeit unbekannt. 54 2/24 vsao /asmac Journal
Perspectives Diagnostik Eine Erreger-spezifische molekulare Diagnostik erfolgt aus Blut oder Liquor, die aber meist nur in Speziallabors durchgeführt wird. In der Phase der Enzephalitis oder Meningitis sind die molekularen Tests zum Teil negativ, da es sich um eine immunologische Reaktion handelt und die Viren nicht mehr nachweisbar sind. Verschiedene Viren können in Zellkultursystemen isoliert werden. Spezifische serologische Tests sind – ausser zum Nachweis einer FSME – nicht breit verfügbar. Therapie Eine kausale antivirale Therapie ist nicht bekannt. Krim-Kongo und andere virale hämorrhagische Zeckenbissfieber Die Zecken-übertragenen hämorrhagischen Fieber werden in Tabelle 1 aufgelistet. Die Differenzialdiagnose erfordert eine präzise Reise- und Berufsanamnese. Das Krim-Kongo-Hämorrhagische-Fiebervirus (KKHFV) wird durch Zecken, nosokomial durch Sekrete von Erkrankten oder kontaminierte Gegenstände sowie durch Blut und Sekrete von Tieren (nicht aber Fleisch) übertragen. Ziel zellen des Virus sind mononukleäre Phagozyten, Endothelzellen und Hepatozyten. Epidemiologie Das im Mittelmeerraum, in Osteuropa, Afrika und Asien endemische KKHFV ist zwar in Europa selten, aber differenzialdiagnostisch relevant, da es eine erhebliche Sterblichkeit verursacht und auch von erkrankten Personen oder infizierten Tieren auf andere Menschen übertragen werden kann. Der Zecken-Vektor ist Hyalomma sp. [40, 41]. Beruflich exponierte Personen arbeiten in der Tierzucht, im Schlachthof oder der Veterinärmedizin. Folgende Länder Eurasiens haben KKHF gemeldet: Albanien, Armenien, Bulgarien, Griechenland, Kazakhstan, Kosovo, Russland, Serbien, Spanien, Tajikistan, Türkei, Turkmenistan, Ukraine, Usbekistan. Zwischen 2008 und 2020 wurden von den Europäischen Centres for Disease Control in Europa jährlich zwischen 2 und 14 Erkrankungen erfasst [42]. Klinik Die KKHFV-Infektion kann asymptomatisch oder subklinisch verlaufen. Nach einer Inkubationsperiode von ein bis neun Tagen (bis über 50 Tage sind berichtet) präsen tieren sich symptomatische Personen vorerst mit einer unspezifischen fieberhaften Erkrankung mit Myalgien, Schwindel, Lichtempfindlichkeit, Nausea und Abdominalschmerzen. Nach dieser prähämorrhagischen Phase können Petechien, Ekchymosen, Schleimhautblutungen, Nasenbluten, Blutungen im Gastrointestinaltrakt, in den Harnwegen, Atemwegen und dem Zentralnervensystem, eine nekrotisierende Hepatitis und konsekutiv ein Multiorganversagen auftreten, mit einer Sterblichkeit von 5 % (und höher). Die lange Genesungsphase ist charakterisiert durch Leistungsintoleranz, Kopfschmerzen, Schwindel, Gemütsschwankungen, zum Teil Aggressivität, Tachykardie, Polyneuropathie, Hör- und Visusverminderung oder kognitiven Funktionseinbussen. Diagnostik Das Virus kann bis 10 – 15 Tage nach Infektion mittels molekularer Methoden direkt nachgewiesen werden. Eine spezifische IgM-Antikörperantwort beginnt ab Tag fünf. Die Serokonversion oder ein vierfacher IgG-Titeranstieg unterstützen die Diagnose, kommen aber für die zeitnahe Patientenbetreuung zu spät. Probenmaterial muss unter Biosicherheitsmassnahmen entnommen und verarbeitet werden. Therapie Die Therapie ist primär eine supportive. Oral oder intravenös verabreichtes Ribavirin wurde als antivirale Behandlung verwendet, aber ohne klare Evidenz. Der Stellenwert von Rekonvaleszentenserum wird reevaluiert. Tularämie Die im Volksmund «Hasenpest» genannte bakterielle Infektion durch Francisella tularensis ist eine Zoonose, die verschiedene Übertragungswege hat: Zecken- oder Insektenstich; direkter Kontakt mit infizierten Tieren oder Kadavern; oder Inhalation oder Kontakt mit kontaminiertem Staub oder Wasser. Epidemiologie In der Schweiz untersteht die Tularämie der Meldepflicht. Bei rund 45 % der gemeldeten Fälle wird ein Zecken- oder «Insektenstich» als Übertragungsweg gemeldet; bei einem Drittel eine Exposition gegenüber Tieren, einer Quelle mit nicht trinkbarem Wasser oder dem Einatmen von Staub oder Aerosolen in landwirtschaftlicher Umgebung. In rund 20 % bleibt die Exposition unbekannt. Währenddem vor 20 Jahren nur wenige Infektionen gemeldet wurden, beträgt die durchschnittliche Zahl von in der Schweiz Zecken-übertragener Tularämie in den letzten Jahren rund 60 pro Jahr (2018: 71 Fälle) [43]. F. tularensis wurde in der Schweiz in 0.12 % und in Süddeutschland in 8 % von untersuchten Zecken nachgewiesen [44, 45]. Klinik Generell kann die Tularämie klinisch sechs Verlaufsformen zeigen: die (1) ulzeroglanduläre, (2) glanduläre, (3) okuloglanduläre, (4) oropharyngeale, (5) pneumonische und (6) typhoidale Form. Abhängig vom Ansteckungsweg entwickeln sich unterschiedliche Krankheitsbilder, die von Allgemeinsymptomen wie Fieber, Muskel- und Gelenkschmerzen begleitet werden. Nach einem Zeckenstich kommt es an der Stichstelle meist zu einem kleinen Ulkus (Eschar) und in der Folge zu einer Anschwellung der regionalen Lymphknoten (glanduläre Tularämie). Diagnostik Die Bakterien können aus Blut oder Biopsiematerial unter Biosicherheitsmassnahmen kultiviert werden. Kulturen nach Beginn von Antibiotika sind oft negativ. Im Verlauf der Erkrankung können serologisch spezifische Antikörper nachgewiesen werden, was aber für die Diagnostik in der Akutphase zu Verzögerungen führt. Der molekulare Nachweis von F. tularensis DNA kann aus Biopsiematerial (Eschar, Lymphknoten) gelingen. Therapie Bei mildem bis moderatem Verlauf (ambulant) ist die Therapie der Wahl Ciprofloxacin 2 × 500 mg für 10 – 14 Tage. Mit einer erhöhten Rezidivrate ist beim Einsatz von Doxycyclin 2 × 100 mg für 14 – 21 Tage zu rechnen. Bei schwerem Verlauf ist eine intravenöse Therapie mit Gentamicin 5 mg / kg Körpergewicht 1× täglich nötig plus Ciprofloxacin 2 × 500 mg peroral oder 2 × 400 mg intravenös für 10 – 14 Tage. Seltene Zecken-übertragene Infektionen Weitere Pathogene wurden in Zecken nachgewiesen: Candidatus Neoehrlichia mikurensis wurde in der Schweiz in 6.2 – 6.4 % von untersuchten Zecken gefunden [10, 11]; Coxiella als Erreger des Q-Fiebers in Europa durchschnittlich in 4.8 % [46] (in der Schweiz in 0 % [9]), wobei unklar bleibt, ob es tatsächlich zu Zeckenübertragenen Infek tionen durch C. burnetii beim Menschen kommen kann. Die vsao /asmac Journal 2/24 55
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