Journal asmac No 2 - avril 2024

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Perspectives Tabelle 3. Klinische Präsentation und Differenzialdiagnose der Zecken-übertragenen Infektionen (modifiziert nach [59]) Leitsymptome oder Symptomenkomplex Differenzialdiagnosen Arthritis • Lyme-Borreliose Fazialislähmung oder andere kraniale Neuritis • Lyme-Borreliose Fieber • Anaplasmose, Ehrlichiose • Babesiose • FSME* • Neoehrlichiose • Rickettsiosen • Zecken-Rückfallfieber • Zecken-übertragene Viren, andere Fieber + /- Erythema migrans • Lyme-Borreliose Fieber + Allgemeinsymptome (Kopfschmerzen, Myalgie, gastointestinale Symptome) + ein / mehrere pathologische Laborbefunde (Leukozytopenia, Thrombozytopenie, Hyponatriämie, erhöhte Transaminsaen) Fieber + Allgemeinsymptome (Malaise, Frösteln, gastrointestinale Symptome) + Anämie und Thrombozytopenie • Anaplasmose, Ehrlichiose • Rickettsiosen, RMSF* • Babesiose Fieber + Exanthem (makulopapulös, petechial oder hämorrhagisch) + /- Kopfschmerzen oder neurologische Befunde • Anaplasmose, Ehrlichiose • Rickettsiosen, RMSF* • Zecken-Rückfallfieber Fieber + Exanthem + Eschar • Rickettsiosen • Tularämie Fieber + hämorrhagische Hautveränderungen + /- hämorrhagische Organmanifestationen • KKHF* • Diverse Zecken-übertragene hämorrhagische Fieber Fieber + Sepsis Syndrom oder Hypotension + /- Exanthem • Anaplasmose, Ehrlichiose • Rickettsiosen, RMSF* • Tularämie Fieber, rezidivierend + Allgemeinsymptome • Zecken-Rückfallfieber Hauteffloreszenz: Erythem, Dermatitis, Hautatrophie, (tumoröse) Infiltration Hautulkus (Eschar) + Lymphadenopathie • Tularämie • Rickettsia-africae-Infektion • Rickettsia-slovaca-Infektion Kardiale Überleitungsstörungen • Lyme-Borreliose • Lyme-Borreliose (Erythema migrans, Acrodermatitis chronica atrophicans, Borrelien Lymphozytom) Meningitis oder Meningoenzephalitis • Anaplasmose • Borrelia-miyamotoi-Infektion • Ehrlichiose • FSME* • RMSF* • Zecken-Rückfallfieber • Zecken-übertragene Virusinfektionen, andere Radikulitis • Lyme-Borreliose Anmerkungen: * FSME, Frühsommer-Meningoenzephalitis; KKHF, Krim-Kongo-Hämorrhagisches-Fieber; RMSF, Rocky Mountain Spotted Fever. können in verschiedenen geografischen Gebieten unterschiedlich verlaufen. So sind die klinischen Manifestationen von B. burgdorferi sensu stricto in Nordamerika unterschiedlich im Vergleich mit B. afzeliiund B. garinii-Infektionen in Europa [53]. Laborbefunde Anamnestische und klinische Informationen führen zur Verordnung von gezielten mikrobiologischen Untersuch ungen: Anzustreben ist der direkte mikroskopische, kulturelle oder molekulare Erregernachweis, der aber für wichtige Erkrankungen (Lyme-Borreliose, Q-Fieber) meist nicht möglich ist. Hier werden klinische Symptomenkomplexe zusammen mit der Serologie interpretiert, die aber erst im Verlaufe der Infektion – frühestens nach 10 – 14 Tagen – positiv wird. Serologische Resultate ohne klinisches Korrelat sind nicht diagnostisch. Die Symptomatik von Zecken-assoziierten Erkrankungen ist zwar oftmals unspezifisch, zeigt aber im Verlauf und in der Gesamtschau mit Laborresul taten doch oftmals klare und bekannte Muster. Aufgrund von Müdigkeit als alleiniges Symptom und ohne klinische Befunde sollen keine serologischen oder andere mikrobiologische Untersuchungen durchgeführt werden. Koinfektionen Bei bis zu 20 % von untersuchten Zecken finden sich in der Schweiz mindestens zwei oder mehr Pathogene [10, 11]. Somit ist auch mit klinischen Doppel- oder Mehrfachinfektionen zu rechnen. An Koinfektionen ist vor allem bei fieberhaften Erkrankungen nach Zeckenstich oder bei einem Erythema migrans und gleichzeitigem Fieber zu denken [14]. Bei einer Lyme-Borreliose plus einer zweiten Infektion verläuft letztere, wie zum Beispiel eine Anaplasmose oder Rickettsiose, allerdings oftmals unentdeckt oder heilt spontan. Diese Infektionen verlaufen bekanntermassen häufig asymptomatisch oder 58 2/24 vsao /asmac Journal
Perspectives wenig symptomatisch und heilen bei immungesunden Personen ohne Antibiotika. Es ist noch unklar, ob die häufig in Zecken nachgewiesenen R. helvetica von klinischer Relevanz sind. Bild: Adobe Stock Chronische Beschwerden und Postinfektionssyndrome Das Post-Treatment-Lyme-Disease-Syndrom wird anderswo dargestellt [54]. Bekannt sind mögliche neurologische Folgeerkrankungen sowie lange Rekonvaleszenzphasen nach Infektionen mit FSME und KKHFV. Nach anderen Zecken-übertragene viralen Erkrankungen des Zentralnervensystems können wohl ähnliche verzögerte Heilungsphasen und neurologische Folgen vorkommen. Die Anaplasmose, Ehrlichiose oder Babesiose führen – nach Behandlung – nicht zu chronischer Fatigue, Leistungsintoleranz oder Erschöpfung, auch nicht bei einer Koinfektion mit B. burgdorferi [55]. Schwangerschaft und Stillen Ein Screening auf Zecken-übertragene Infektionen in der Schwangerschaft ist nicht sinnvoll. Demgegenüber soll bei symptomatischen Schwangeren die Differenzialdiagnose von Zecken-übertragenen Infektionen erwogen und gegebenenfalls lege artis behandelt werden. Aufgrund der Analogie mit Treponema pallidum-Infektionen wurde befürchtet, dass B. burgdorferi-Spirochäten fötale Erkrankungen zur Folge haben könnten. Bisher gibt es keine fundierte und klare Evidenz auf vertikale Transmissionen, kongenitale Infektionen oder Schwangerschaftskomplikationen durch B. burdorferi. Da Komplikationen einer Lyme-Borreliose aber nicht vollständig ausgeschlossen werden können, ist es wichtig, eine Infektion bei der Mutter rechtzeitig zu diagnostizieren und zu behandeln [56, 57]. B. burgdorferi wird weder sexuell noch über die Brustmilch übertragen. Eine Lyme-Borreliose wird in der Schwangerschaft mit Penicillinen oder Cephalosporinen behandelt. Bei anderen schweren Zecken-assoziierten Infektionen, die üb licherweise mit Tetrazyklinen behandelt werden, wird Doxycyclin zunehmend als mögliche Option erwogen [19]. Eine FSME scheint den Föten nicht zu schädigen. Obwohl Flaviviren gelegentlich in der Brustmilch ausgeschieden werden, scheint das Risiko einer Übertragung auf das gestillte Neugeborene vernachlässigbar zu sein [58]. Möglicherweise kann das KKHFV sexuell, intrauterin und perinatal übertragen werden [40]. Die auch in Europa heimischen Dermacentor-Zecken krabbeln – im Gegensatz zu den häufigeren Ixodes-Zecken – aktiv auf Menschen zu. Über kongenitale Infektion durch Babesien wurde berichtet. Da die Babesiose über lange Zeit im Blut von asymptomatischen Infizierten persistieren kann, wird die Gefahr einer kongenitalen Infektion in Endemiegebieten möglicherweise unterschätzt. Neugeborene entwickeln 2.5 – 7 Wochen nach der Geburt eine hämolytische Anämie. Iatrogene und nosokomiale Zeckenübertragene Infektionen Einige Zecken-assoziierte Infektionen wie die Babesiose oder Rückfallfieber verursachende Spirochäten können auch durch Bluttransfusionen übertragen werden und zu Infektionen führen. Zusammenfassung Das KKHFV kann durch Sekrete von Erkrankten oder durch kontaminierte Gegenstände übertragen werden und zu nosokomialen Infektionen – auch Infektionen bei Medizinalpersonen – führen [40]. Konklusionen und Ausblick Die Häufigkeit verschiedener Zecken-übertragener Infektionen hat in den letzten Jahren zugenommen und neue Zecken-assoziierte Infektionen wurden entdeckt [1]. Neben der Lyme-Borreliose und FSME sind in Europa auch andere Zecken-übertragene Infektionen differenzialdiagnostisch zu erwägen, wie die Anaplasmose, Ehrlichiose, Babesiose, Rickettsiosen, Zecken-Rückfallfieber sowie zahlreiche vira- Die Häufigkeit Zecken-übertragener Infektionen nimmt zu, die Verbreitungsgebiete von Zecken dehnen sich aus, bisher unbekannte Pathogene werden neu entdeckt und anderswo bekannte Pathogene treten an neuen geografischen Orten auf. Mit Fokus auf die Epidemiologie in Mitteleuropa, aber auch unter Berücksichtigung reisemedizinischer Aspekte, werden in der vorliegenden Übersichtsarbeit die selteneren Zecken-assoziierten Mikroorganismen diskutiert: Anaplasmen, Babesien, Borrelia miyamotoi, Candidatus Neoehrlichia mikurensis, Ehrlichien, Francisella tularensis, Rickettsien, Rückfallfieber-Spirochäten sowie Zecken-assoziierte Viren. Neben den häufigen Schildzecken (Ixodes sp.) kommen in Europa zahlreiche anderen Zeckenarten vor, die Pathogene übertragen können. Zeckenübertragene Infektionen sollten bei fieberhaften Erkrankungen unklarer Ätiologie, bei neu aufgetretenen Exanthemen oder bei fieberhaften neurologischen Manifestationen differenzialdiagnostisch erwogen werden. Die Differenzialdiagnose beginnt mit dem «daran denken», da – abgesehen vom Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome von Zecken-assoziierten Infektionen unspezifisch sind. Die Patienten selbst berichten oftmals nicht über eine mögliche Exposition gegenüber Zecken und weniger als 50 % der Infizierten haben einen Zeckenstich wahrgenommen. Die Anamnese soll Beruf, Freizeitaktivitäten, Reisen und Immunstatus umfassen. Bei splenektomierten und immundefizienten Personen können Zecken-übertragene Infektionen schwer und lebensbedrohlich verlaufen. vsao /asmac Journal 2/24 59
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