Journal asmac No 2 - avril 2024

Perspectives
Transmission der Katzenkratzkrankheit
via Zecken wird kontrovers beurteilt und
ist nicht etabliert [47, 48]. Weitere potentiell
humanpathogene Erreger wie Spiroplasma
sp. wurden in Europa in Zecken
entdeckt [49].
Kasuistiken von Infektionen mit Candidatus
N. mikurensis werden zunehmend
in der Schweiz, Europa und Asien beschrieben.
Das intrazelluläre Bakterium
wird durch Ixodes übertragen, wobei bei
vielen Fallbeschreibungen ein Zeckenstich
nicht eruierbar war. Die Neoehrlichiose
scheint vor allem bei immundefizienten
Personen zu langandauernden
fieberhaften Erkrankungen mit zum Teil
vaskulären und thromboembolischen
Komplikationen zu führen. Da das Bakterium
in Blutkulturen nicht wächst, wird die
Infektion wohl oft verpasst. Der Nachweis
erfolgt mit molekularen Methoden aus
Blutproben, zum Beispiel mittels der bakteriellen
breitspektrum-16S-rRNA-Gen-
PCR. Mit Doxycyclin kann eine Heilung
erzielt werden [50, 51].
Infektionen durch Spiroplasma sp.
wurden vereinzelt bei immundefizienten
Personen (mit Agammaglobulinämie oder
nach Organtransplantation) diagnostiziert,
wobei der Übertragungsweg der Infektion
meist unklar blieb [52]. Die klinischen Manifestationen
waren fieberhafte Zustände,
zum Teil mit Hepatitis. Die Therapie mit
Doxycyclin und Azithromycin scheint erfolgreich.
S. ixodetis wurde in okulären Proben
von Neugeborenen mit kongenitalem
Katarakt und Uveitis nachgewiesen [49],
wobei hier eine direkte Transmission via
Zecken unwahrscheinlich erscheint.
Differenzialdiagnostische
Überlegungen
Daran denken …
Die Differenzialdiagnose, ob die klinische
Präsentation auf eine Zecken-übertragene
Infektion hinweisen könnte, beginnt mit
dem Darandenken, einer gezielten Anamnese
und einer sorgfältigen körperlichen
Untersuchung, da – abgesehen vom
Erythema migrans – die einzelnen Leitsymptome
von Zecken-assoziierten Infektionen
unspezifisch sind (Tabelle 3). Die
Patienten selber berichten oftmals nicht
über eine mögliche Exposition gegenüber
Zecken; weniger als 50 % der Infizierten haben
einen Zeckenstich wahrgenommen.
Die folgenden Hinweise initiieren die
differenzialdiagnostischen Überlegungen:
1. Eine Zecken-übertragene Infektion
überhaupt in Betracht ziehen!
2. Aufenthalt in Endemiegebieten von
Vektoren und Pathogenen (inkl. präzise
Reiseanamnese)?
3. Mögliche Exposition gegenüber Zecken?
– Anamnestische Fragen zu Beruf,
Sport, Freizeitaktivitäten, Mobilität
und Reisen können auf eine Exposition
hindeuten.
4. Leitsymptome, insbesondere Symptomenkomplexe
beziehungsweise «Muster»
von Leitsymptomen und Befunden?
– zum Beispiel Fieber plus Hautbefunde
(Rickettsiosen); Fieber plus
Konstellationen von Laborbefunden
(Transaminasenerhöhung und Thrombozytopenie
bei Anaplasmose und Ehrlichiose);
siehe Tabelle 3.
5. Dynamik von klinischen Manifestationen
im Krankheitsverlauf? – zum Beispiel
«zweigipfliger» Verlauf der FMSE;
Fiebermuster bei Zecken-Rückfallfieber.
6. Befunde einer sorgfältigen klinischen
Untersuchung, inklusive vollständiges
Absuchen der Haut (Suche nach Eschar,
Exanthemen, Lymphadenopathie etc.).
7. Immundefizienz oder Grundkrankheit?
– Wachsamkeit betreffend atypischen
oder schweren, gegebenenfalls foudroyanten
und lebensbedrohlichen klinischen
Verläufen.
8. Impfstatus? – Impfung gegen FSME.
Immundefizienz?
Wie bei jeder Differenzialdiagose muss
rasch erfasst werden, ob eine Immunsuppression,
eine Splenektomie oder eine
Grundkrankheit vorliegt, da Zecken-übertragene
Infektionen in solchen Situationen
schwerer und gar (akut) lebensbedrohlich
verlaufen können. In solchen Situationen
ist eine schnelle Diagnostik besonders
wichtig.
Leitsymptome und Krankheitsverläufe
im Kontext
Die verschiedenen Leitsymptome wie
Fieber, Allgemeinsymptome, Haut- oder
Organsymptome (Arthritis, Me ningo enzephalitis
etc.) und Laborbefunde sind isoliert
betrachtet meist unspezifisch. Der
Kontext mit der Anamnese, das Auftreten
von Symptom- oder Laborkonstellationen
oder die Dynamik von Symptomen und
Befunden im Krankheitsverlauf ergeben
aber oftmals deutliche Hinweise auf eine
mögliche Ursache (Tabelle 1).
Kenntnisse unterschiedlicher Krankheitsverläufe
und klinischer Manifestationen
entlang der Zeitachse unterstützen
die differenzialdiagnostischen Überlegungen:
– Zecken-übertragene Infektionen verlaufen
oft wenig symptomatisch oder
unspezifisch, zum Beispiel mit Fieber
und Allgemeinsymptomen ohne organbezogene
Beschwerden oder Befunde
(Anaplasmose, Babesiose, Rickettsiosen,
virale Infektionen)
– Leitsymptome treten aufgrund des
zeitlichen Verlaufs einer Erkrankung
oftmals nicht in der Saison der Zeckenaktivität
auf, wie zum Beispiel die
Lyme-Arthritis, die durchschnittlich
sechs Monate nach Infektion und somit
auch im Winter auftreten kann
– der Verlauf ist oft nicht «lehrbuchmässig»:
die FSME verläuft nicht immer
«zweigipflig», das heisst die meningitische
Phase bei FSME kann fehlen oder
sie kann unmittelbar – ohne asymptomatische
Periode – unmittelbar nach
einer initialen Fieberphase auftreten
– Manifestationen eines Stadium II oder
III der Lyme-Borreliose können ohne
vorherige Wahrnehmung früherer Stadien
auftreten
– zum Zeitpunkt eines Erythema migrans
können Fieber und Allgemeinsymptome
auftreten: dies kann allein durch
eine akute Lyme-Borreliose verursacht
sein, aber auch differenzialdiagnostisch
auf Zecken-übertragene Koinfektionen
hinweisen
– Leitsymptome können zum Zeitpunkt
der Erstunter suchung bereits wieder
verschwunden sein und sollen erfragt
werden, wie zum Beispiel flüchtige Exantheme.
Der Leitbefund eines Eschar
(Rickettsiosen, Tularämie) wird möglicherweise
von Patienten nicht berichtet
(oder nicht wahrgenommen) und
kann nur durch eine sorgfältige und
vollständige klinische Untersuchung
erfasst werden
– Fieber bei Reiserückkehrenden kann
auf Zecken-übertragene Rickettsiosen
oder Spirochäten-Rückfallfieber hinweisen,
welche sich zum Teil als langdauerndes
Fieber oder als «fever of
unknown origin» präsentieren können
– Erkrankungen, die üblicherweise via
andere Transmissionswege zur Infektion
führen, sollen differenzialdiagnostisch
in Betracht gezogen werden:
Tularämie, möglicherweise Q-Fieber
– hämorrhagische Fieber verursachende
Virusinfektionen können mild und ohne
Petechien oder Blutungskomplikationen
verlaufen.
Krankheitsverläufe und klinische Manifestationen
von spezifischen Infektionen
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