letöltés
letöltés
letöltés
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Stroke ellátás I<br />
Az agyérbetegségek<br />
epidemiológiája, rizikófaktorai és<br />
klinikuma<br />
Dr. Szapáry László
A heveny agyi történés WHO<br />
definiciója<br />
Az agyműködés akutan kialakuló fokális<br />
vagy (globalis) zavara, mely<br />
- 24 órán túl fennáll<br />
- fatális lehet<br />
- bizonyíthatóan nincs más oka, mint az<br />
agyi érrendszerben kialakult elváltozás
Stroke<br />
• Évente 15 millió stroke eset világszerte<br />
• Magyarországon évi kb. 40-50 ezer eset, ebből<br />
16000 beteg meghal<br />
• A fejlett világban a 3. leggyakoribb halál (WHO,<br />
1999-)<br />
• A rokkantság legfontosabb oka a nyugati<br />
világban
A Stroke az összhalálozás 10%-áért felelős<br />
Tuberculosis<br />
Diarrhoea<br />
Malaria<br />
Perinatal causes<br />
Chronic obstructive pulmonary<br />
disease 5%<br />
4%<br />
3%<br />
3%<br />
2%<br />
27%<br />
Other causes<br />
HIV/AIDS 5%<br />
Respiratory infections 7%<br />
Accidents<br />
9%<br />
Stroke<br />
10%<br />
Cancer<br />
12%<br />
Coronary heart<br />
disease<br />
13%<br />
Since 80s, a significant increase (> 2-fold ) has been noticed in incidence of stoke :<br />
1–2 /1.000 people in USA, 2–2.5/1.000 in Western και 3–3.5/1.000 in Eastern Europe<br />
American Stroke Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2004
Vokó és mtsai: A stroke epidemiológiája Magyarországon LAM 2008;18(1):31–38.
Stroke mortalitás Magyarországon, a települések<br />
lélekszáma szerint (1997)<br />
ezer<br />
fő<br />
< 1<br />
1-3<br />
3-5<br />
5-10<br />
10-30<br />
50-100<br />
121,44<br />
116,99<br />
113,33<br />
105,96<br />
102,88<br />
100,38<br />
MAGYARORSZÁG<br />
30-50<br />
100<br />
92,77<br />
> 100<br />
BUDAPEST<br />
83,43<br />
79,42<br />
Józan Péter:<br />
Agyérbetegségek, 1998. 4: 2-6<br />
0 20 40 60 80 100 120 140
Az agyérbetegségek okozta halálozás<br />
Magyarországon (2001-2003 évek átlaga)<br />
Az agyérbetegség okozta halálozások gyakorisága Magyarország településein<br />
(2001-2003 évek átlaga; kistérségi adatokból becsült értékek)<br />
Országos átlag: 18,44<br />
10 ezer lakosra<br />
29.54 - 92.42 (633)<br />
24.00 - 29.54 (626)<br />
20.43 - 24.00 (629)<br />
16.66 - 20.43 (626)<br />
3.86 - 16.66 (631)<br />
© Bács-Nyír Bt. 2005<br />
- magas halálozás - alacsony halálozás
A stroke a rokkantság vezető oka<br />
A stroke-ot túlélők között:<br />
Hemiparetikus 48%<br />
Járásképtelen 22%<br />
Afáziás 12-18%<br />
Depressziós 32%<br />
Teljesen vagy részlegesen rokkant 24-53%<br />
Normális életvitel 10%
A STROKE TÍPUSAI<br />
Ischaemia ∼ 80-85% !!<br />
Haemorrhagia<br />
15-20%<br />
- Intracerebralis vérzés<br />
- Subarachnoidealis vérzés
Ischaemiás stroke<br />
Az érelzáródás oka:<br />
thrombozis<br />
embolizáció<br />
Anterior circuláció<br />
- a. carotis interna ill. valamelyik intracraniális<br />
ágának elzáródása<br />
Posterior circuláció<br />
- vertebro-basilarisis érterület valamelyik ágának<br />
elzáródása
Esetek 85-90%-a 10-15%<br />
ANTERIOR TERÜLET<br />
A haemispherium többségének<br />
vérellátása, kivéve:<br />
-occipitalis lebeny<br />
- temporalis lebeny mediális része<br />
POSTERIOR TERÜLET<br />
- agytörzs<br />
- cerebellum<br />
- thalamus, occipitalis<br />
lebenyek, temporalis lebeny med.<br />
részes
Carotis terület<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Stroke-ra utaló tünetek/panaszok<br />
Féloldali végtaggyengeség/bénulás<br />
Beszédzavar: beszédértési/szóformálási zavar<br />
Féloldali zsibbadás<br />
Látászavar: egyik szem átmeneti látásvesztése,<br />
látótérkiesés<br />
Vertebro-basilaris terület<br />
<br />
Hirtelen kialakuló szédülés + kettőslátás, elkent beszéd, egy<br />
vagy kétoldali végtaggyengeség, tudatzavar, kétoldali<br />
látászavar/vesztés, memórizavar, egyoldali hallászavar/vesztés,<br />
fülzúgás, ataxia, nyelészavar, egy-vagy kétoldali<br />
végtagzsibbadás
Cincinnatti Prehospitalis Stroke<br />
Skála laikusoknak<br />
Arc<br />
normális = mindkét arcfél jól mozog<br />
kóros = az arc egyik fele nem mozog<br />
Kéz<br />
normális = mindkét kéz jól mozog<br />
Kóros = az egyik kéz nem mozog<br />
Beszéd<br />
Ha fentiek közül<br />
egy tünet pozitív,<br />
a stroke<br />
valószínűsége 72%!<br />
normális = a beteg rendesen, nem elmosottan beszél<br />
kóros = elmosott, nem megfelelő szavak, némaság
Nem befolyásolható rizikófaktorok<br />
életkor, nem, rassz, genetikai adottságok<br />
Befolyásolható rizikófaktorok<br />
Megalapozott:<br />
• hypertonia<br />
• diabetes<br />
• pitvarfibrillatio<br />
• korábbi stroke vagy TIA<br />
• dohányzás<br />
• hypercholesterinemia<br />
• alcoholfogyasztás<br />
• prothromboticus faktorok<br />
Lehetséges:<br />
• ülő foglalkozás<br />
• elhízás<br />
• táplálkozási szokások<br />
• fogamzásgátlók<br />
• fertőzések
Hypertonia - stroke<br />
<br />
<br />
<br />
A stroke relatív rizikóját 4x-re növeli<br />
A RR a systoles vérnyomással arányosan nő, mind<br />
ischaemiás, mind vérzéses stroke-nál<br />
diasztolés vérnyomás 5-6 Hgmm-es csökkentése a stroke<br />
relatív kockázatát 42%-kal csökkenti<br />
40-69 év:<br />
<br />
<br />
Systoles RR: minden 20 Hgmm-es<br />
Diastoles RR: minden 10 Hgmm-es<br />
Több, mint 2X-es stroke<br />
halálozás növekedés<br />
Még a normotenzív tartományban is lineárisan nő a stroke rizikója!
Pitvarfibrillatio (PF) – stroke<br />
A 80 év feletti stroke-ok 25%-ában oki tényező<br />
A stroke éves rizikója a 5-6 x magasabb, mint<br />
normál ritmus esetén<br />
A PF-s stroke betegek típusosan idősebbek,<br />
- a stroke súlyosabb<br />
- a mortalitás magasabb<br />
Különösen magas stroke rizikóval járó PF:<br />
PF +<br />
>65 év, - hypertonia, - diabetes, korábbi TIA/stroke, -<br />
károsodott bal kamra funkció, - echo: bal kamra thrombus<br />
vagy spontán echokontraszt
Stroke rizikó az életkor a plasma koleszterin szint<br />
függvényében
Hyperlipidaemia – stroke rizikó ??<br />
A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének összefüggése<br />
Stroke 2004<br />
A vér koleszterin szintjét rendszeresen ellenőrizni kell. A magas<br />
vérkoleszterin (150 mg/dl, azaz 3.9 mmol/l felett) kezelése életmód<br />
változtatással (IV, C) és statinok alkalmazásával ajánlott (I, A)
A tranziens ischaemiás attak (TIA)<br />
jelenlegi meghatározásának fő elemei<br />
Rövid, legkésőbb 24 órán belül megszűnő fokális<br />
agyi működészavar.<br />
A tünetek meghatározott agyi vérellátási területhez<br />
köthetők.<br />
A tünetek ischaemiás eredetűek, más kórok kizárható.<br />
Maradandó neurológiai deficit nem alakul ki.<br />
Incidencia:<br />
TIA: 1,08/1.000 lakos/év; TIA és minor stroke: 2,98/1.000 lakos/év;<br />
Rothwell és mtsai, 2004<br />
Giles és Rothwell, 2007<br />
Classification of Cerebrovascular Diseases III., 1990
TIA- új definició igénye??<br />
Tünetek: ugyanaz, mint stroke-nál<br />
Időtartam az esetek többségében < 1 óra<br />
1 órán túl fennálló tünetek javulási esélye
Stroke rizikó TIA-t követően
ABCD2 becslés<br />
kor 1 ≥60 years<br />
RR 1 SBP >140 v DBP ≥90<br />
klinikum 2 egyoldali gyengeség<br />
1 beszédzavar paresis nincs<br />
tartam 2 >60 perc<br />
1 10–59<br />
perc<br />
0
A TIA differenciál diagnosztikája<br />
Migraine aurával<br />
Todd-féle paralysis<br />
Hypoglicaemia<br />
Intracranialis strukturális léziók (tumor, hemorrhage,<br />
chronikus subduralis haematoma, arteriovenosus<br />
malformatio)<br />
Syncope<br />
Labyrinth betegségek (BPPV, Labyrinthitis, Méniere)<br />
KIR infectiok (agytályog, encephalitis)<br />
SM<br />
Hyperventilláció/pánik roham
Macroangiopathia<br />
Cardio-embolisatio<br />
Microangiopathia<br />
Egyéb etiológia<br />
Konkurrens etiológia<br />
Ismeretlen etiológia
Agyi nagyérthrombosis<br />
nagy-középnagy<br />
extra v. intracraniális artériák<br />
elzáródása<br />
progresszív tünetek (corticalis<br />
tünetek<br />
is, cerebellaris/agytörzsi tünetek)<br />
nyugalomban, éjszakai-alvás alvás alatti kezdet<br />
TIA 50%-ban megelőzi<br />
cardiogén háttér kizárható<br />
Duplex UH, CTA>50% stenosis (ACI)<br />
CT / MR:<br />
- cortexre terjedő infarctus<br />
- >1.5 cm subcorticalis infarctus
Etiológia:carotis atherosclerosis
Egyéb etiológia<br />
Intracraniális stenosis<br />
Ischaemiás stroke 10-29%<br />
Prognózis: lokalizáció+kiterjedtség<br />
Haemorheologiai tényezők<br />
> 40%-ban rheologiai defektus észlelhető<br />
Fokozott thrombosis hajlam<br />
Fokozott thrombosis hajlam<br />
Thrombophylia - összes ischaemiás stroke kb.1-5%-a<br />
- fiatal betegeknél akár 10%
Lacunaris infarctus
Lacunaris stroke = agyi kisérbetegség<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Stroke 20-25%-a<br />
Penetráló kisartériák progresszív károsodása<br />
Hypertonia, diabeteses<br />
CT, MRI: normal vagy
Cardio-embolia<br />
Összes stroke 20-25% 25%-a<br />
<br />
Végág embolizáció: ACM 80%,<br />
Ismétlődő stroke-ok<br />
<br />
Napi tevékenység közben<br />
<br />
Ictalis, max. súlyos tünetek<br />
<br />
Gyakori palpitáció érzés, arrhytmia<br />
<br />
Cardiogén eredet igazolható<br />
<br />
Pitvarfibrilláció!!<br />
<br />
Klinikai tünetek: lásd macroangiopathia<br />
<br />
CT/MRI: lásd macroangiopathia<br />
Bal fülcse<br />
thrombus
Pitvarfibrilláló betegek stroke rizikójának<br />
megítélése: CHADS 2 score
INTRACRANIALIS VÉRZÉSEK<br />
Összes stroke: 13-20%<br />
SUBARACHNOIDEALIS<br />
3-7%<br />
INTRACEREBRALIS<br />
10-13%
Intracerebralis vérzések<br />
Az összes stroke kb. 10-1414 %-a<br />
Gyakoriságuk az életkorral nő (40 év alatt<br />
2/100 ezer/év, 80 év felett 350/100 ezer/ év)<br />
Jellemző korosztály: 50-70 év<br />
mortalitás: 25-60%
Agyvérzések okai<br />
Hypertonia (leggyakoribb ok!)<br />
Érmalformációk (angioma, aneurysma, AVM)<br />
Amyloid angiopathia<br />
Véralvadási zavarok (antikoagulánsok!)<br />
Arteriák nem scleroticus betegségei (arteritis)<br />
Fejsérülések<br />
Agyi laesiok bevérzései (ischaemiás<br />
stroke, tumor, abscessus…)<br />
Metabolikus/toxikus ártalmak (alkohol, drogok…)
Pathomechanizmus ??
Vasculáris malformációk:<br />
- Arteriovenosus malformatio<br />
- Kapilláris angioma v. teleangiectasia<br />
- Cavernosus angioma<br />
- Vénás angioma<br />
Fiatalkori etiológia
Állományvérzések klinikai<br />
megjelenése<br />
Ictalis kezdet<br />
Progresszió<br />
Fokális neurológiai tünetek<br />
Koponyaűri nyomásfokozódás<br />
Progresszió:<br />
- perihematomalis oedema<br />
- vérzés expansiója
Vérzés mérete - félteke<br />
Prognózis<br />
Prognosztikai tényezők:<br />
- kezdeti tudati szint, - kamrába törés, - középvonali áttolódás<br />
mértéke, - hátsó scala lokalizáció, - vérzés mérete (>30 ml)<br />
Kicsi (6cm) - fatális<br />
Vérzés mérete- hátsó scala:<br />
>3 cm : rossz prognózis
Anatómia- mortalitás<br />
Lokalizáció Gyakoriság Mortalitás<br />
Putamen 35% 37%<br />
N. caudatus 5-7% 10%<br />
Thalamus 10-15% 50%<br />
Lebeny 25% 30%<br />
Cerebellaris 5-10% 20%<br />
Agytörzsi (pons) 5% 80%
Vérzés szövődményei<br />
Kamrába törés<br />
Felszínre törés<br />
Oedema (vénás elfolyás<br />
zavara)<br />
Hydrocephalus<br />
Beékelődés
Subarachnoideális vérzés<br />
Spontán SAV:<br />
Gyakoriság:<br />
15/100.000/év, stroke 6-<br />
10%<br />
Incidedencia korral nő<br />
Aneurysma ruptúra<br />
- 75% (30-60 év)<br />
Arteriovenosus malformáció<br />
- 5% (20 év alatt)<br />
Egyéb - 20%<br />
- perimesencephalikus<br />
Női dominancia
SAV tünettana<br />
Fejfájás : ictalis, ütésszerű, megsemmisítő<br />
Hányinger, hányás, hidegrázás (kémiai meningitis)<br />
Tarkókötöttség - 50-70%<br />
Vegetatív zavarok (EKG változások - arrhytmia)<br />
Hyper v. hypotonia, endocrin zavarok (ADH)<br />
Láz<br />
Focalis<br />
tünetek, epilepsia, nyomásfokozódás, tudatzavar<br />
(30%)
A SAV komplikációi<br />
Újravérzés (10-30%)<br />
Vasospasmus okozta ischaemia<br />
3-14<br />
nap<br />
Akut<br />
obstructív hydrocephalus<br />
Késői non-resorptív<br />
hydrocephalus<br />
Intracerebralis, subduralis<br />
hematoma<br />
Prognosis:<br />
- Mortalitás 40-50%<br />
- Rossz prognosis<br />
prognosis: súlyos neurológiai<br />
tünetek, hypertonia, nagyobb aneurysma, posterior<br />
lokalizáció, magas életkor
SAV kórjóslata<br />
Hunt- Állapotromlás Újravérzés Fatális<br />
Hess (%) (%) (%)<br />
I. 5 10-15 3-5<br />
II. 20 10-15 6-10<br />
III. 25 10-20 10-15<br />
IV. 50 10-15 40-50<br />
V. 80 25-30 50-70
Köszönöm a figyelmet!
Stroke ellátás II<br />
Agyérbetegségek diagnosztikája<br />
Az akut ischaemiás és vérzés stroke<br />
kezelése<br />
A stroke szekunder prevenciója
Ischaemiás stroke/TIA<br />
diagnosztikája<br />
A KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK FELADATAI<br />
• Az elváltozás korai kimutatása<br />
• Típusának meghatározása: vérzés vagy<br />
ischaemia?<br />
• A lézió korának meghatározása<br />
• Erek megítélése<br />
(elzáródás, szűkület, malformáció)<br />
• Prognosztika: mi várható a trombolízistől?
Koponya CT<br />
Akut stroke esetén elsőként választandó<br />
Vérzés - ischaemia elkülönítése<br />
Vérzés - azonnali mutatja<br />
Ischaemia - 24 órán után pozitív<br />
Lézió lokalizációja, kiterjedése<br />
Szövődmények (oedema, nyomásfokozódás,<br />
dislokáció, beékelődés, hydrocephalus)<br />
Hátsó scala megítélése kedvezőtlen
Intracerebralis vérzés CT vizsgálata<br />
azonnali<br />
pozitivítás<br />
haematoma hyperdens<br />
méret, lokalizáció, oedema<br />
térszűkítő hatás<br />
szövődmények (kamrába- felszínre<br />
törés, hydrocephalus)
Perfúziós CT technika<br />
40 subsecond-scan álló CT asztallal<br />
i.v. contrast bolus (6-10 ml/sec)<br />
densitás/időbeli változások<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ebből adatok kalkulálása:<br />
cerebral blood flow (CBF),<br />
cerebral blood volume (CBV),<br />
time-to-peak (TTP)<br />
and possibly mean transit time (MTT)
Agyi ischaemiák MRI vizsgálata<br />
Ischaemia 4-6 óra múlva látható<br />
Agytörzsi, cerebellaris, spinalis visualisatio<br />
Kisérbetegség jobb megjelenítése<br />
Érmalformatio<br />
MRA - intra és extracranialis nagyerek<br />
Diffúzió-perfúzió súlyozott MRI:<br />
hyperacut diagnosztika
Carotis duplex scan<br />
B-mód<br />
ultrahang és Doppler kombinációja<br />
B-mód: anatómiai kép<br />
Doppler: áramlási sebesség, irány, abnormitás<br />
Színkódolt „ color” Doppler<br />
Power angio<br />
Plakk analízis: echogenitás, felszín, szövődmény<br />
Szűkület meghatározás<br />
- Occlusio<br />
- szignifikáns stenosis<br />
(>70%)
TCD, TCCD vizsgálat<br />
Intracerebralis nagyerek vizsgálata<br />
Szűkület- occlusio kimutatása<br />
Intracranialis nyomás monitorozása<br />
Vasospasmus követése<br />
Érmalformatiók vizsgálata<br />
Autoregulációs reverz kapacitás mérése<br />
Agyhalál<br />
Agyi embolisatio detektálása
A szívbetegség vizsgálata stroke-ban<br />
- Echocardiographia (TTE)<br />
- TEE (nyelés, aspiratio, altatás?)<br />
-Előnye: a bordák/tüdő nem árnyékol, bal pitvar közvetlenül ábrázolható bal<br />
pitvari thrombus, műbillentyű felrakodások, aorta-embóliaforrás<br />
- EKG monitorozás- Holter (ok vagy következmény?,<br />
spontán transiens ritmuszavarok?)<br />
- Kooperációt igénylő vizsgálatok<br />
- Invasiv vizsgálatok, beleegyezés, együttműködés
Labordiagnosztika<br />
<br />
<br />
Akut vizsgálatok: vércukor, vérkép, INR, CK, ionok, vesemájfunkció,<br />
D-Dimer<br />
Egyéb rutin vizsgálatok: vizelet, CRP, cukorprofil, vérzsírok<br />
<br />
<br />
<br />
Haemorheologiai vizsgálatok: teljes vér és plasma<br />
viszkozitás, Htc, fibrinogén, vvt aggregáció, vvt deformabilitás,<br />
tct aggregáció<br />
Véralvadási viszgálatok (genetika): Leiden mutáció, AT-III def.<br />
stb.)<br />
Immunológiai vizsgálatok (RF, ANCA, anti-cardiolipin)
Hogyan kezelhető a stroke?<br />
Primer prevenció<br />
a stroke rizikójának csökkentése<br />
STROKE<br />
Akut kezelés<br />
megváltoztatja a stroke klinikai lefolyását (thrombolysis)<br />
Secundaer prevenció<br />
csökkenti a stroke<br />
Visszatérésének rizikóját<br />
Rehabilitáció<br />
Segít visszaállítani a<br />
neurológiai funkciókat
STROKE PRIMER<br />
PREVENCIÓJA
Az elsődleges megelőzés<br />
célja a tünetmentes lakosság<br />
körében a cerebrovascularis<br />
kórállapotok kialakulásának<br />
megelőzése, a kockázati<br />
tényezők felismerésével és<br />
kezelésével.
Nem befolyásolható rizikófaktorok<br />
életkor, nem, rassz, genetikai adottságok<br />
Befolyásolható rizikófaktorok<br />
Megalapozott:<br />
• hypertonia<br />
• diabetes<br />
• pitvarfibrillatio<br />
• korábbi stroke vagy TIA<br />
• dohányzás<br />
• hypercholesterinemia<br />
• alcoholfogyasztás<br />
• prothromboticus faktorok<br />
Lehetséges:<br />
• ülő foglalkozás<br />
• elhízás<br />
• táplálkozási szokások<br />
• fogamzásgátlók<br />
• fertőzések
A hypertonia mind az ischaemiás, mind a vérzéses<br />
stroke legfontosabb rizikófaktora!<br />
A stroke leghatékonyabb prevenciója a<br />
hypertonia felismerése és kezelése
14 nagy randomizált vizsgálat metaanalízise alapján<br />
megállapították, hogy a diasztolés vérnyomás 5-6<br />
Hgmm-es csökkentése a stroke relatív kockázatát<br />
42%-kal csökkenti- a kockázatcsökkenés 120/70<br />
Hgmm-ig folyamatosan, 140/85 Hgmm-ig<br />
szignifikánsan tovább csökken.<br />
Vigyázat: ugyanakkor a gyors vérnyomáscsökkentés<br />
veszélyekkel is járhat! (pl. kettős szűkületnél nő a<br />
hipoperfúziós károsodás veszélye)
Hypertonia megelőzése<br />
40 év alatt kétévente vérnyomásmérés<br />
40 év felett évente, 50 felett félévente<br />
vérnyomásmérés<br />
Hypertonia esetén 140/85 Hgmm alá kell a<br />
vérnyomást beállítani (otthon és<br />
fokozatosan) az életmód módosításával ill.<br />
gyógyszerrel (I. szintű evidencia)
A dohányzás intenzitása és a stroke<br />
kockázata arányos. Erős dohányzás a<br />
rizikót 2-6 szorosára emeli, s ez a<br />
dohányzás elhagyása után folyamatosan<br />
csökken, 5 év múlva azonos a nemdohányzókéval<br />
(III. szintű evidencia)
Alkohol fogyasztás<br />
kevés alkoholfogyasztás (12 g/nap) minden típusú stroke kialakulásának<br />
kockázatát csökkenti (RR 0.83; 95% CI 0.75-0.91)
Metabolikus X szindróma<br />
Northern Manhattan Study<br />
Növeli a stroke és a vasculáris események<br />
gyakoriságát<br />
Stroke rizikó nő > férfi<br />
A metabolikus szindróma egyensúlyban<br />
tartása: 19% stroke rizikó-csökkenés
Antithrombotikus terápia
AKUT STROKE kezelése
2003 évben agyi érbetegség miatt kórházba felvettek száma havonta<br />
14000<br />
OEP, 2005<br />
12000<br />
10897<br />
11043<br />
10573<br />
11452<br />
10733 10661 10782<br />
10706 10431<br />
9274<br />
10000<br />
9816<br />
9314<br />
8000<br />
6000<br />
4000<br />
2000<br />
0<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
Országosan kb. 120.000 felvétel stroke diagnózissal évente<br />
- ebből a „valódi” akut stroke kb. 40-45.000-re becsülhető
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
2003 februárban az agyi érbetegek kórházi felvételének száma<br />
529<br />
456 430<br />
383 365<br />
502<br />
436<br />
383 356330<br />
515<br />
435 408 403<br />
366<br />
515<br />
405<br />
440<br />
364<br />
388<br />
188<br />
204<br />
161<br />
181176<br />
173176<br />
148<br />
2003.02.01<br />
2003.02.03<br />
2003.02.05<br />
2003.02.07<br />
2003.02.09<br />
2003.02.11<br />
2003.02.13<br />
2003.02.15<br />
2003.02.17<br />
2003.02.19<br />
2003.02.21<br />
2003.02.23<br />
2003.02.25<br />
2003.02.27<br />
SZOMBAT ÉS VASÁRNAP<br />
OEP, 2005
Az összes akut stroke kb. 80%-a<br />
ISCHAEMIAS STROKE<br />
Elpusztuló<br />
terület<br />
Ép agyszövet<br />
Megmenthető<br />
terület<br />
vérrög<br />
A rossz vérellátású agyterület<br />
sárga vonallal határolva
Stroke = sürgősség!<br />
Akut ishaemiás stroke esetén oki<br />
terápiára a tünetek jelentkezése<br />
utáni első 3 órában (terápiás ablak)<br />
van mód, ezalatt a legtöbb beteg<br />
Magyarországon be sem ér a<br />
kórházba!
CORE<br />
Penumbra<br />
Infarktus<br />
PENUMBRA
0:00
0:35
2:15
2:45
3:15
3:45
4:15
5:00
5:35
6:00
Bizonyítottan hatásos akut<br />
ischaemiás stroke-ban<br />
Stroke osztályon történő kezelés<br />
Intravénás thrombolysis<br />
Aspirin<br />
Hemicraniectomia malignus MCA<br />
infarctusban<br />
Lehetséges hatás<br />
<br />
<br />
<br />
Nem hatásos<br />
<br />
Thrombolysis 3 órán túl<br />
Ultrahanggal felerősített lysis<br />
Neuroprotekció<br />
Heparin, szteroid, hemodilució
Az akut stroke kezelésének<br />
alapvető stratégiája<br />
kórházba kerülés gyorsítása<br />
életfontos funkciók<br />
támogatása, szövődmények<br />
megelőzése<br />
stroke-altípus<br />
megállapítása, etiológiai<br />
diagnózis<br />
thrombolysis
A családorvos teendői akut stroke esetén<br />
• a háziorvos az időveszteség elkerülése miatt ne<br />
menjen ki a helyszínre!<br />
A stroke diagnózisát a beteg vagy hozzátartozó<br />
kikérdezése alapján kell felállítani.<br />
• Mentőt hívni!!<br />
• Azonnali beszállítást megszervezni!!
Időpontok tisztázása<br />
1. Stroke pontos időpontja<br />
- percre pontosan<br />
- reggeli stroke esetén a kikérdezés<br />
szempontjai (ébredés)<br />
2. A beszállítási idő mérlegelése<br />
- mentő várható érkezése<br />
- stroke centrum távolsága<br />
Ha stroke centrumba érkezés 150 percen belül<br />
biztosítható – maximális sürgősség!!!
Vizsgálat a helyszínen<br />
A keringés állapotának felmérése:<br />
<br />
<br />
szívritmus<br />
a vérnyomás<br />
Korábbi anamnesis, zárójelentések<br />
INFORMÁCIÓ A KÓRHÁZNAK:<br />
<br />
<br />
a stroke kezdetének ideje (ha a<br />
beteg stroke-al ébred, akkor az elalvás<br />
ideje)<br />
tünetek dinamikája, progresszió
Terápia (?) a helyszínen<br />
Szabad légutak biztosítása<br />
Neutrális fejhelyzet biztosítása<br />
Vénabiztosítás, fiziológiás só<br />
infúzió<br />
ASA (‘aszpirin’) 300 mg adható<br />
(CT előtt is!)
Kórházi terápia I.:<br />
Akut ischaemiás stroke<br />
Thrombolysis<br />
- csak a<br />
megfelelő osztályokon és<br />
időben!<br />
Thrombocytaaggregáció<br />
gátló (300 mg ASA)
Stroke centrum<br />
A stroke- beteg ellátása stroke osztályokon<br />
optimális (I, A) (ESO guidelines 2008)<br />
Stroke centrum: mortalitás, independencia<br />
szignifikánsan csökken
Thrombolysis:<br />
OKI KEZELÉS, az elzáródott érszakaszban a vér-rög eltávolítása, feloldása<br />
t-PA<br />
plazminogén<br />
fibrin polimer<br />
fdp<br />
f<br />
i<br />
antiplazmin
A rendelkezésre álló tanulmányok szerint a beavatkozás<br />
a betegség túlélését nem befolyásolja, de a funkcionális<br />
kimenetelt jelentősen javítja
Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in<br />
the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-<br />
Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study<br />
The Lancet 2007; 369:275-282<br />
6483 beteg (285 centrum) (2002-2006) 2006)<br />
24-órán belüli szimptomás IC vérzés + mortalitás<br />
iv. rtPA (0,9 mg/kg)<br />
0-3 óra<br />
szimp. vérzés 1,7% (össz. random vizsgálatok:8,6%)<br />
Mortalitás (3 hó) 11,3% (össz. random vizsgálatok:17,3%)<br />
Konklúzió: az iv. thrombolyis kezelés 3 órán belül biztonságos a<br />
rutin klinikai gyakorlatban is
Time is brain!!!!<br />
2:15 6:00
Akut<br />
ischaemiás<br />
stroke
Beválasztási kritériumok<br />
<br />
<br />
<br />
3 órán belüli, NIH skálán is mérhető akut ischaemiás stroke,(tünetek kezdetének pontos<br />
ismerete)<br />
negativ CT<br />
felvilágosítás+beleegyező nyilatkozat<br />
Kizárási kritériumok:<br />
<br />
<br />
gyorsan javuló tünetek (TIA!)<br />
izolált, enyhe neurológiai tünetek (pl. érzészavar, 1 végtagi ataxia)<br />
ha az a. cerebri media ellátási területének 1/3-át meghaladó korai infarktus jelek láthatók<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
korábbi intracerebralis vérzés<br />
stroke, koponya sérülés 3 hónapon belül<br />
nagyobb sebészeti beavatkozás 2 héten belül<br />
nem komprimálható helyen történt artériapunkció 7 napon belül<br />
a vizsgálat során észlelt aktív vérzés vagy trauma<br />
gastrointestinalis vagy urogenitalis vérzés 3 héten belül<br />
aktualis per os anticoaguláns kezelés, ha az INR 1.5 feletti<br />
heparin kezelés 48 órán belül (jelentősen megnyúlt APTI)<br />
ha athrombocyta<br />
szám 185/110 Hgmm
SITS-ISTR: IV tPA kezelés gyakorisága az évek során<br />
23 942 beteg 2002 dec. -2010 feb. között. Közülük 2376-ot kezeltek 3–4,5 óra között
Thrombolysisek száma – OEP adatok<br />
600<br />
500<br />
400<br />
Boehringer:<br />
713<br />
896<br />
512<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011<br />
1. félév
Az ország területének nagy részén van lehetőség<br />
órán belüli, akut reperfúziós kezelésre<br />
Hatékony mentőszállítás mellett 2-7% lehetne az<br />
idejében kórházba érkező stroke betegek aránya
A thrombolysis veszélyei acut<br />
ischaemias stroke esetén<br />
• haemorrhagias szövődmények<br />
-az infarktus vérzéses transzformációja<br />
-intracerebralis vérzés<br />
-extracerebralis vérzés<br />
• non-haemorrhagias szövődmények<br />
-reperfúziós agyoedema<br />
-hypotensio<br />
-allergiás reakciók<br />
-reocclusio/reinfarktus
Hemorrhagiás komplikációk<br />
36-48 órán belül<br />
ECASS I<br />
• 20 % hemorrhagiás infarctus<br />
• 24 % parenchymalis vérzés<br />
ECASS II<br />
• 31 % hemorrhagiás infarctus<br />
• 8 % parenchymalis vérzés<br />
NINDS<br />
szimptomás IC vérzés: 6,4 %<br />
CASES<br />
szimptomás IC vérzés 4,6%<br />
SITS- MOST<br />
szimptomás IC vérzés: 1,7%
Intracerebralis vérzésre<br />
predisponáló tényezők<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
emelkedett szérum glükóz értékek<br />
anamnézisben: diabetes v. cong. szívelégtelenség<br />
a stroke kezdetén súlyos tünetek<br />
előrehaladott életkor<br />
a kezelés megkezdéséig eltelt idő megnyúlása<br />
korábbi aszpirin kezelés<br />
alacsony plasminogén activator inhibitor szint<br />
NINDS protokollok megszegése
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours<br />
after Acute Ischemic Stroke (ECASS III)<br />
NEJM 2008; 359:1317-1329<br />
iv. rtPA (0,9 mg/kg)<br />
Placebo<br />
3-4,5 óra (821beteg) 3-4,5 óra (403 beteg)<br />
össz. IC vézés 27% 17,6 p
www.strokeupdate.org<br />
Recommendation by Karolinska Stroke Update participants to ESO<br />
Guidelines Committee to revise ESO guidelines:<br />
Specific treatment:<br />
Recommendations<br />
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the<br />
dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended<br />
within 3 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A)<br />
There is clear evidence that intravenous rtPA is also beneficial if given<br />
between 3 and 4.5 hours after stroke onset (CLASS I, Level A). It is<br />
recommended that treatment is considered in patients who otherwise<br />
meet the licence criteria.
A lysis menete<br />
a beteg monitorra kerül<br />
az orvos meghatározza a beadandó<br />
gyógyszer mennyiségét ( dózis: 0,9mg/tskg )<br />
a rt-PA felszívása adagoló fecskendőbe<br />
perfúzor indítása<br />
LYSIS : 10% bólusban, a többi 1óra alatt<br />
Antithrombotikus szerek alkalmazása az első 24 órában<br />
kerülendő
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis előtt
Thrombolysis után<br />
6 órával
Thrombolysis után<br />
2 nappal
Heveny agyi érelzáródás klinikai kimenetelét<br />
döntően 3 tényező befolyásolja:<br />
1. A stroke fellépési időpontja és a revaszkularizáció<br />
között eltelt idő<br />
2. A rekanalizáció mértéke<br />
3. Szövődmények-elsősorban intracerebralis vérzés<br />
fellépte.
Az intravénás kezelés rekanalizációs hatásfoka nem túl jó:<br />
- legrosszabb aránnyal az a. carotis interna occlusioja esetén<br />
számolhatunk (6%),<br />
- a. cerebri media főtörzsének és az a. basilaris elzáródása<br />
esetén ez az érték kb. 30%.<br />
- rekanalizáció hiányában e súlyos nagyér-occlusiók kimenetel<br />
igen rossz
Thrombaspiráció<br />
Intraarteriás thrombolysis<br />
- ez az eljárás az artéria cerebri media, basilaris főtörzsének<br />
occlusiója esetén 6 órán belül végezve alkalmazható<br />
- megfelelő technikai felkészültséggel és angiographiás<br />
laborral rendelkező központokban<br />
Kombinált ia. és iv. thrombolysis<br />
a thrombolysist femoralis katéter felvezetése után intravénásan<br />
kezdik, ha nem javulnak a tünetek, intraartériásan folytatják<br />
Intracraniális transarteriális revascularizáció<br />
- Thrombaspiráció<br />
- Stent beültetés<br />
- Stent thrombectomia
Stent thrombectomia<br />
nagyérelzáródás esetén 80-90%<br />
90%-ban értek el<br />
eredményes rekanalizációt<br />
50-60% 60%-ban önálló életvitelre alkalmas<br />
klinikai eredményt<br />
állományi vérzések az esetek 2-5% 5%-ában<br />
fordultak elő, a halálozás 0-11%<br />
intracranális erek dissectiója esetleg<br />
perforációja, előfordulási gyakorisága kb. 5%
Thrombocyta aggregatió gátló<br />
kezelés akut ischaemiás stroke-ban<br />
ESO Guidelines 2008
Akut stroke- hypertonia<br />
Akut stroke betegek<br />
75% -nál tenzió kiugrás<br />
50%-nál hypertoniás anamnézis<br />
a tenzió általában 1 héten belül rendeződik<br />
TIA és enyhe stroke esetén gyorsan<br />
súlyos stroke esetén 36 óráig stabilan magas<br />
korai hypertenzió +tudatzavar rossz prognózis<br />
Felvételi normotenzió v. enyhe hypotenzió jó<br />
prognózis
Hypertenzió kezelése akut<br />
ischaemiás stroke-ban<br />
Beteg nyugalma, hólyag kiürítése, fájdalomcsillapítás<br />
Csak >220Hgmm systolés és >120Hgmm dyastolés<br />
tensio kezelendő !!<br />
Fokozatos csökkentés<br />
Sürgős vérnyomás csökkentés csak:<br />
stroke + aorta dissecio-myocardialis infarctustüdőödéma-heveny<br />
veseelégtelenség<br />
vérzéses stroke-ban is csak fokozatos csökkentés<br />
szimpatikus tonust csökkentő alfa és beta blokkolók<br />
ill. ACE gátlók ajánlottak<br />
Rövid hatású Ca-csatorna blokkolók kerülendők!
Malignus media infarktus- szindróma<br />
Térfoglaló ödéma akut ischaemiás stroke-ban:<br />
• nagy MCA infarctus<br />
• randomizált vizsgálatokban a korai (
Malignus media infarktus- szindróma<br />
CT: korai hypodensitás és komplett hypodensitás az MCA<br />
területében, mely a basalis ganglionokat is magába foglalja<br />
MRI: nagy diffúzió-zavar, hiányzó mismatch
Klinikai lefolyás<br />
0 1 2
DECIMAL, DESTINY, HAMLET random. vizsgálatok:<br />
A 48-órán belül alkalmazott dekompresszió szignif. csökkenti<br />
a mortalitást és az igen súlyos maradványtünetek<br />
előfordulását (mRS:5)<br />
<br />
<br />
<br />
60% közepes maradványtünetek<br />
25% súlyos maradványtünet (mRS:5-6)<br />
10% enyhe maradványtünet
+ tér<br />
hemicraniectomia<br />
után<br />
Technikai részletek:<br />
nagy átmérőjű csontablak (>12cm)<br />
duraplastika<br />
az ischaemiás szövetet nem rezekálják
ESO Guidelines 2008
Állományvérzések kezelése<br />
A sebészi kezelés indokolt lehet:<br />
1., nagy lebenyvérzések esetén, ha azok a felszíntől 1cm-nél<br />
közelebb helyezkednek el<br />
2., cerebellaris<br />
ICH gyorsan romló tudatállapottal, és/vagy ICH<br />
d> 3cm<br />
?<br />
3., közepes méretű, mélyen ülő ICH enyhe neurologiai<br />
deficittel (GCS>8) 8), amennyiben ultra-korai<br />
(4-8 h<br />
belüli)beavatkozás lehetséges<br />
?<br />
4., ha: fiatal Beteg, eseménytelen premorbid státusz, gyors<br />
progressio és az ICH mérete sebészi kezelést kíván
STROKE SECUNDAER<br />
PREVENCIÓ
Szekunder (stroke) prevenció célja:<br />
újabb stroke esemény megelőzése<br />
újabb vascularis esemény megelőzése<br />
vascularis halálozás megelőzése<br />
a legjobb terápiával az újabb események<br />
mintegy 75-80 %-a megelőzhető<br />
Yusuf S: Two decades of progress in preventing vascular disease.<br />
Lancet 2002, 360: 2-3
A stroke és a cardialis események ismétlődési rizikója -<br />
követés<br />
Brown, D. L. et al. Stroke 2005;36:1285-1287
Rekkurens vaszkuláris események az<br />
Stroke<br />
első stroke után<br />
13% az első évben<br />
ezt követően 4% évente<br />
5 év után 30%<br />
Súlyos carotis stenosis: 28% /2 éven belül<br />
Myocardialis infarctus<br />
2,4% évente
A rekkurens stroke predictorai<br />
Post-stroke<br />
intervallum<br />
Legerősebb<br />
predictor<br />
Egyéb „erős”<br />
predictorok<br />
30 nap nagy artériás<br />
- életkor<br />
atherosclerosis - hypertonia<br />
> 50% stenosis<br />
felvételkor<br />
- pitvarfibrilláció<br />
Hankey, Cerebrovasc Dis 2003
„Ideális” antihypertensiv kezelés a<br />
stroke másodlagos prevenciójában<br />
<br />
A normotensio elérésének van a legnagyobb jelentősége<br />
a másodlagos prevencióban, antihypertensiv kezelés még<br />
a „magas normálisnak” is<br />
<br />
Kevésbé egyértelmű, hogy milyen típusú készítményt<br />
preferáljunk<br />
<br />
A β-blokkolók preventív hatása a leggyengébb<br />
<br />
ACE-inhibitor + diuretikum hatékony
Statinok – secunder prevenció
A stroke rizikó és az LDL-C csökkentés mértékének<br />
összefüggése<br />
Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909
Ajánlás :<br />
Korábbi TIA-t vagy stroke-ot elszenvedett<br />
betegek szekunder prevenciós terápiát statin<br />
kezeléssel javasolt kiegészíteni, függetlenül a<br />
szérum koleszterinszintjétől (I.a)<br />
Minél alacsonyabb LDL-szint!<br />
ESO, Magyar Stroke Társaság
Az antiaggregációs kezelés igazoltan<br />
csökkenti a nem fatális stroke rizikóját 1<br />
Category<br />
% odds reduction<br />
Acute MI<br />
Acute stroke<br />
Prior MI<br />
Prior stroke/TIA**<br />
Other high risk *<br />
All trials 25% ±3 3 (p
Rendelkezésre álló készítmények<br />
ASA :irreverzíbilisen gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet<br />
Triflusal: irreverzibilis COX gátló, aktív metabolit<br />
ADP blokkolók (ticlopidin, clopidogel):<br />
adenozin-difoszfát- (ADP-) receptor-antagonisták<br />
ASA+Dipyridamol:<br />
<br />
<br />
<br />
gátolja a trombocytaaggregációt<br />
antitrombotikus hatás az endoteliumon<br />
anti-inflammatorikus inflammatorikus hatás
A rendelkezésre álló készítmények<br />
hatékonysága<br />
ESO 2009
Vérzéses szövődmények előfordulása<br />
10,1<br />
1,7<br />
4,8 2,9 3,6<br />
1,0 0,85 0,93<br />
Összes vérzés<br />
Súlyos vérzések
Trombocita-aggregáció<br />
aggregáció<br />
gátló kezelés<br />
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Műtét és angioplasztika<br />
<br />
<br />
Ajánlások (1/4)<br />
Carotis endarterectomia (CEA) végzése szükséges 70–<br />
99%-os<br />
sztenózis esetén (NASCET kritériumok) (I, A). A<br />
CEA végzése csak olyan centrumokban ajánlott, ahol a<br />
perioperatív komplikációs ráta (stroke minden fajtája és<br />
halálozás) kisebb, mint 6% (I, A)<br />
A CEA az utolsó iszkémiás esemény után minél hamarabb<br />
elvégzendő, ideális esetben 2 héten belül (II, B)<br />
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Szimptomás szignifikáns carotis<br />
stenosis – sürgős műtét!<br />
70-99%<br />
stenosis<br />
50-70%<br />
stenosis
2009<br />
Carotis stent<br />
Endarterectomia<br />
Magas rizikó:<br />
Gold standard<br />
súlyos co-morbiditás<br />
restenosis<br />
anatómiai ok
Szimptomás carotis stenosis<br />
management 2009<br />
CEA a „gold standard”<br />
70-99%, azonos oldali TIA/stroke: 2 héten belüli<br />
CEA<br />
50-69%, szelektált betegnél (férfi, >75év, 2 héten<br />
belüli műtéti lehetőség, műtéti rizikó
Aszimptomás carotis stenosis<br />
management 2009<br />
CEA általában nem indikált<br />
CEA végezhető (magas stroke rizikónál):<br />
70-99% stenosis +<br />
< 75 éves beteg<br />
Operáló hely: < 3% morbiditás/mortalitás<br />
> 5 éves<br />
A betegek kiválasztását stroke „specialista”<br />
végezze<br />
Műtét előtt-után ASA<br />
Stent: nem ajánlott
Pitvarfibrillációs tanulmányok<br />
Az antikoaguláns kezelés intenzitása a stroke<br />
felléptekor
Guidelines Ischemic Stroke 2008
Cumulative Hazard Rates for the Primary Outcome of Stroke or Systemic<br />
Embolism, According to Treatment Group<br />
Conclusions: Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with<br />
warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but<br />
similar rates of major hemorrhage.<br />
Connolly S et al. N Engl J Med 2009;10.1056/NEJMoa0905561
Stroke gondozás<br />
Alapbetegségek rendszeres kontrollja<br />
Laborvizsgálatok (rutin, alvadási,<br />
haemorheologiai, aggregometria)<br />
Carotis duplex scan kontroll<br />
Képalkotó kontroll<br />
Cardiológia<br />
Érsebészet
Stroke gondozás<br />
Rehabilitáció (mozgásszervi, kognitív)<br />
Psychés szövődmények kezelése (depressio!)<br />
Dementia kezelése<br />
Család !
![Szédülések diagnosztikája [Kompatibilitási mód]](https://img.yumpu.com/48373453/1/190x134/szedulesek-diagnosztikaja-kompatibilitasi-mod.jpg?quality=85)
Change language