uaderni - Scuola Medica Ospedaliera
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■ CONTROLLO A LUNGO TERMINE<br />
DEL CARCINOMA TIROIDEO<br />
I cardini del controllo a lungo termine<br />
dei pazienti con carcinoma tiroideo<br />
differenziato sono: dosaggio della tireoglobulina,<br />
ecografia tiroidea con eventuale<br />
FNA, monitoraggio della soppressione<br />
del TSH sierico e, nei pazienti<br />
sottoposti a tiroidectomia totale, scintigrafia<br />
whole-body con 131I.<br />
Nel sospetto di recidiva neoplastica,<br />
o ai fini di una più completa stadiazione,<br />
sono talora impiegati lo studio Radiologico<br />
tradizionale, la Tomografia<br />
Computerizzata e la Risonanza Magnetica.<br />
A) Tireoglobulina<br />
I livelli sierici di tireoglobulina sono<br />
elevati in tutte le tireopatie caratterizzate<br />
da accrescimento o iperfunzione<br />
tiroidea. Pertanto, nella valutazione iniziale,<br />
la tireoglobulina non consente di<br />
discriminare le lesioni benigne da quelle<br />
maligne (Refetoff, 1983).<br />
Al contrario, dopo tiroidectomia e<br />
ablazione radiometabolica dei residui<br />
cervicali la tireoglobulina è un marker<br />
tumorale selettivo.<br />
Infatti, in assenza di malattia e in<br />
corso di terapia con L - T4 i livelli sierici<br />
sono indosabili con metodo IRMA nel<br />
98% dei pazienti e sono minori di 5<br />
ng/ml nel restante 2% (Sclumberger,<br />
1998).<br />
Negli stessi pazienti allorchè il TSH<br />
sierico è elevato la Tg rimane indosabile<br />
nel 90% dei casi e minore di 10 ng/ml<br />
nei rimanenti.<br />
Il dosaggio subisce interferenze da<br />
parte degli anticorpi antitireoglobulina<br />
(presenti nel siero dell’8 - 20% dei pazienti<br />
trattati per carcinoma tiroideo)<br />
che causano valori falsamente ridotti<br />
con la determinazione IRMA (Mariotti,<br />
1995) ed elevati con la determinazione<br />
RIA, attualmente in disuso (Schneider,<br />
1978).<br />
NUMERO 5<br />
La transitoria elevazione dopo l’intervento<br />
rende opportuno eseguire il<br />
dosaggio della tireoglobulina otto settimane<br />
dopo la tiroidectomia. In modo<br />
analogo, dopo siderazione radiometabolica<br />
di residui tiroidei o di metastasi<br />
la caduta dei livelli di tireoglobulina ha<br />
luogo nel corso di alcuni mesi (Botsch,<br />
1983).<br />
La opoterapia soppressiva può mantenere<br />
la tireoglobulina a livelli relativamente<br />
bassi anche in presenza di metastasi<br />
(sia iodiocaptanti che non)<br />
(Grant, 1954). Pertanto, l’incremento in<br />
corso di terapia soppressiva dei livelli<br />
di tireoglobulina (> 5 ng/ml) costituisce<br />
un elemento di allarme. Si ricordi che,<br />
in caso di persistenza di malattia neoplastica,<br />
la sospensione della L-T4 produce<br />
un innalzamento medio dei livelli<br />
sierici di Tg pari a 4 volte i valori basali<br />
(Schlumberger, 1991). Dopo la sospensione<br />
della levotiroxina per l’esecuzione<br />
del whole-body scintigrafico è sempre<br />
opportuno ricercare il picco sierico<br />
della tireoglobulina subito prima dell’indagine<br />
medico-nucleare (Schlumberger,<br />
1981).<br />
La tireoglobulina può risultare elevata<br />
(1.7 - 5.4% dei casi) senza evidenza<br />
medico-nucleare di recidiva neoplastica.<br />
In questi casi si impone la ricerca<br />
di metastasi non captanti (ecografia<br />
cervicale ed epatica, Rx Torace, scintigrafia<br />
scheletrica con Tc-pirofosfato o<br />
201Tl, TAC whole body). Devono inoltre<br />
essere ricercate le metastasi scarsamente<br />
iodiocaptanti, evidenziate solo<br />
dopo somministrazione di dosi terapeutiche<br />
di 131I (100 anzichè 5 mCi)<br />
(Pacini, 1985).<br />
Oltre alle scarse dimensioni ed al ridotto<br />
potere captante delle lesioni,<br />
possono concorrere l’interferenza di<br />
mezzi o sostanze iodate, o livelli di TSH<br />
< 30 mU/l (per sospensione troppo breve<br />
della L-T4). Questo problema sarà<br />
ovviato dalla disponibilità di TSH uma-<br />
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