Modulistica manifestazioni senza somministrazione agg. 07-12.pdf

REALIZZAZIONE MANIFESTAZIONE TEMPORANEA
(*) Barrare le caselle riferite alle caratteristiche ricomprese nell’iniziativa
Modello per manifestazione temporanea
Spett.le COMUNE DI CUORGNE’
Via Garibaldi 9
10082 CUORGNE’
Il sottoscritto ___________________________________ nato a _____________________ (Prov. di ____)
il _________________ residente a ___________________________ (Prov. di _____) Via
_____________________________ n. _____ CAP _____ Codice Fiscale n°______________________
recapiti: telefono __________________________ e- mail _____________________________________
soggetto organizzatore della manifestazione in qualità di _________________________________, in
rappresentanza di (Società – Associazione - Comitato ecc…)______________________________________-
costituito in data _____________ con sede in __________________ Via
_______________________________n. _________ (se trattasi di prima richiesta allegare Statuto)
recapiti: telefono ____________________ - e- mail _____________________________________
presenta
SCIA
per realizzazione manifestazione temporanea di pubblico spettacolo e/o trattenimento non svolta
nell’esercizio dell’attività imprenditoriale, ricorrendo le seguenti condizioni:
le aree interessate non sono delimitate;
non sono realizzate/installate strutture provvisorie specificatamente destinate allo
stazionamento del pubblico per assistere agli spettacoli/trattenimenti, palchi o pedane per
artisti non hanno altezza superiore a m. 0,80; attrezzature elettriche e di amplificazione sonora
non sono installate in zone accessibili al pubblico;
per assistere o partecipare agli spettacoli o trattenimenti non è previsto il pagamento di un
biglietto di ingresso o rilascio di tessere associative o altre forme di contributo obbligatorio.
ISTANZA
per svolgimento in data ________________ della manifestazione denominata_______________________
_____________________________________________, dalle ore ______ alle ore _________ in Via/P.zza
__________________________________________________________ così descritta (ovvero della quale si
allega relazione descrittiva)_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
per la quale
si richiede patrocinio comunale - Allegato A
non si richiede patrocinio comunale
consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e
degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera
ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell'art. 47 DPR 445 del 28.12.2000,
DICHIARA(*)

(*) Barrare le caselle riferite alle caratteristiche ricomprese nell’iniziativa
Modello per manifestazione temporanea
− è prevista la realizzazione di:
mostra espositiva di _________________________________________________;
manifestazione popolare tradizionale;
trattenimento musicale:
soggetto a permesso SIAE ;
non soggetto a permesso SIAE;
trattenimento danzante:
soggetto a permesso SIAE ;
non soggetto a permesso SIAE;
rappresentazione teatrale:
soggetta a SIAE;
non soggetta a permesso SIAE;
manifestazione sportiva a carattere:
competitivo;
non competitivo;
trattenimento con impiego dei seguenti animali :________________________ (per l’impiego di
cavalli si farà riferimento all'Ordinanza del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche
Sociali del 21.07.2009);
altro_____________________________________________________________________
− che l’affluenza di pubblico prevista è pari a n° ___________ persone;
− Che la superficie complessiva occupata è di Mq.______________ di cui:
Mq____ per l’attività di ________________________________
Mq____ per l’attività di ________________________________
Mq____ per l’attività di ________________________________
è prevista attività di commercio per la quale si allega elenco di tutte le imprese partecipanti,
distinte tra settore alimentare e non alimentare, con indicazione della ragione sociale, codice
fiscale, titolo in base al quale possono svolgere l’attività di commercio, ovvero in caso di hobbisti,
dichiarazione di partecipazione all’iniziativa a titolo occasionale con indicazione dell’attività
principale e iscrizione previdenziale;
è prevista attività di somministrazione alimenti e bevande
con preparazione;
senza preparazione
per la quale si allega:
− SCIA per somministrazione – Allegato C;
− Documentazione ai fini sanitari - Allegato D;
− il luogo di svolgimento della manifestazione è il seguente:
all’aperto in ________________________________________________________
su suolo privato
su area pubblica, con richiesta di concessione di utilizzo di mq__________
nei locali ubicati in_____________________________________
in stabile privato
in stabile di proprietà comunale, con richiesta di concessione – Allegato B;

ALLEGA:
(*) Barrare le caselle riferite alle caratteristiche ricomprese nell’iniziativa
Modello per manifestazione temporanea
è previsto l’allestimento e/o l’ utilizzo di strutture e/o impianti quali :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
per i quali si produrrà relazione sottoscritta da tecnico abilitato comprendente collaudo,
certificato di corretto montaggio e capienza, essendo gli stessi :
di proprietà / in noleggio;
di proprietà comunale, per i quali si richiede concessione di utilizzo;
non è previsto l’allestimento e/o l’utilizzo di alcuna struttura;
è previsto l’utilizzo di impianto di amplificazione sonora;
è previsto l’utilizzo di impianto di _______________________________________________ .
di avere assolto agli obblighi scolastici;
DICHIARA altresì
Che l’Associazione / Comitato è esente dall’imposta sul bollo ai sensi di legge (precisare la
normativa di riferimento): __________________________________;
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui
all’art. 10 della Legge 31.5.1965, n. 575 e successive modificazioni;
di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 4 della L.R. n. 38/2006;
di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S;
Riguardo agli obblighi di cui all’art.12 del TULPS (istruzione dei figli) dichiara:
di ottemperare di aver ottemperato di non essere soggetto
copia documento di identità personale in corso di validità
N° 2 marche da bollo di € 14,62 per Istanza e Autorizzazione
Statuto Associazione (in caso di 1^ richiesta ovvero di variazione)
Planimetria
Relazione descrittiva
Polizza RCT
Permesso SIAE
Certificato di Collaudo annuale
Certificato di Regolare Montaggio
Certificato di conformità impianti elettrici
SCIA somministrazione
Documentazione ai sensi della D.G.R. 27-3145 del 19.12.2011.
DATA ____________________
FIRMA
_______________________________

(*) Barrare le caselle riferite alle caratteristiche ricomprese nell’iniziativa
Modello per manifestazione temporanea
Si informa che, ai sensi dell'art. art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003 e s.m. e i. in materia di tutela dei dati personali, i dati personali raccolti
sono trattati esclusivamente per la definizione del presente procedimento e nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti vigenti
in materia.

FAC-SIMILE DOMANDA DI PATROCINIO
Oggetto: Domanda di patrocinio.
1
Al Sindaco
della Città di Cuorgnè (TO)
___l___ sottoscritt__ ___________________________________________________,
legale rappresentante dell'Ente/Associazione/Fondazione
_____________________________________________________________________
con sede a _____________________ in Via _________________________________
Allegato A
CHIEDE
La concessione del patrocinio per la seguente iniziativa:
(denominazione iniziativa)______________________________________________________
____________________________________________________________________
(sede dell’iniziativa)__________________________________________________________
____________________________________________________________________
(data e tempi di svolgimento
dell’iniziativa______________________________________________
____________________________________________________________________
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità:
che l'Ente/Associazione/Fondazione non persegue scopi di lucro;
che per l'iniziativa sopra descritta è/ non è stato richiesto il patrocinio di altro Comune.
che per l'iniziativa sopra descritta è/non è stato richiesto il patrocinio della Regione
Piemonte;
che per l'iniziativa sopra descritta è/ non è stato richiesto il patrocinio della provincia di
Torino;
che per l'iniziativa sopra descritta è/non è stato richiesto il patrocinio della Comunità
Montana “Alto Canavese”
che l’accesso alla manifestazione è gratuito e libero a tutti;
è /non è prevista raccolta di fondi (in caso positivo indicare a chi andranno destinati tali
fondi)___________________________________________________________________________
__________________
A tal fine allega alla presente:
− relazione dettagliata dell'iniziativa, che ne individua sede, tempi di svolgimento e finalità;
− atto costitutivo e statuto (Enti pubblici esclusi).
______________________ lì ________________
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
___________________________________
(firma leggibile)

SOGGETTO PROPONENTE
2
allegato B
Denominazione soggetto ………………………….…..………………………………….
Sede ………………………………………………..…………. ………………..…………..
………………………………………………………………………………………………….
Referente (Presidente, Segretario,Direttore) Cognome……………………………………………
Nome …………………………………tel………………………………………………...
Natura del soggetto:
Associazione,
Fondazione,
Ente Pubblico,
Altro
INIZIATIVA PROPOSTA
DESCRIZIONE DELL'INIZIATIVA
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Documentazione da allegare alla cortese attenzione di richiesta di patrocinio:
Se si tratta di convegno/congresso/seminario/ricerca/indagine conoscitiva:Programma ed
Elenco relatori/ricercatori;
Se si tratta di Mostra/Rassegna:Progetto scientifico,Scheda tecnica,Composizione comitato
scientifico;
Se si tratta di concorso/premio:Bando,Composizione giuria;
Se si tratta di manifestazione teatrale/musicale/cinematografica/sportiva/sociale/Educativa o
altro:Programma,Scheda tecnica;
Obiettivi e finalita' dell'iniziativa
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Provenienza (presunta) del pubblico
Comunale,
Provinciale,
Regionale,
Nazionale,
Internazionale
Stima del numero di utenti N. ……
L'iniziativa ha carattere ricorrente [SI] [NO]
E’ stato richiesto il patrocinio a:
Regione Piemonte,
Provincia di Torino,
Altro Comune,
Comunità Montana “Alto Canavese”

Sono previste iniziative di comunicazione
(Stampa di inviti, manifesti, locandine, realizzazione di un sito internet
dedicato,ecc..)……………………………………………………………………………………….
…………………….. lì …………………………..
3
Il legale rappresentante
--------------------------------
Informativa all'utenza ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 30.06.2003, n. 196:
L'interessato dichiara ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 di essere informato che:
1. i dati personali raccolti sono finalizzati alla concessione del patrocinio;
2. Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici;
3. il conferimento dei dati è facoltativo. Il mancato conferimento determina l’impossibilità di 'evadere la pratica.
4. I dati personali verranno comunicati e/o diffusi nei limiti e con le modalità previste dalle leggi e dai
regolamenti che disciplinano la materia. I dati sono accessibili a soggetti privati ogni qualvolta la legge sul
diritto di accesso ( L. 241/1990 e s.m.i.) lo consenta.
5. Il Titolare del trattamento è il Comune di Cuorgnè. Il Responsabile del Trattamento è il SIG. ( indicare il
responsabile del Servizio). Gli incaricati del trattamento dei suoi dati sono: ( indicare i nomi degli incaricati)
6. Al Responsabile del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dall'art. 7
della L. n. 196/ 2003.
.
Data……………………………. Firma……………………………………………………

Richiesta utilizzo locali comunali
Mod. 62 – Agg. 07/2012
ALLEGATO B
Al Comune di Cuorgnè
Via Garibaldi n. 9
10082 Cuorgnè
Il sottoscritto _____________________________________________________________________
in nome proprio ovvero a nome dell'Associazione ________________________________________
recapito _________________________________________________________________________
telefono ____________ - fax _____________ - e-mail ____________________________________
codice fiscale _____________________________-Partita IVA_____________________________
CHIEDE
di poter utilizzare:
o la Sala Conferenze presso la Biblioteca Civica
o la Sala Polivalente presso il Palazzo Municipale
o la Sala riunioni di Via Asilo
o l'ex Chiesa SS. Trinità
o il Teatro Comunale
o il Teatro “Morgando”
o il Centro Fiere presso la Manifattura
o il Centro Conferenze presso la Manifattura
per lo svolgimento del seguente attività/iniziativa/evento:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
che si terrà per nella seguente data :
il ______________ ovvero dal _________ al _________ - dalle ore _________ alle ore _________
precisando che i locali richiesti verranno altresì utilizzati per:
Prove: dal _________ al ________ - dalle ore ______ alle ore ____
Tempi di allestimento: dal _________ al ________ - dalle ore ______ alle ore ____
Tempi di sgombero e riordino: dal _________ al ________ - dalle ore ______ alle ore ____
CHIEDE INOLTRE
o la concessione dei locali a titolo oneroso.
o la concessione dei locali a titolo gratuito per i seguenti motivi_________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Mod. 62 – Agg. 07/2012
DICHIARA
1. di essere a conoscenza del contenuto del "Regolamento Comunale sull'utilizzo dei beni
comunali" approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 38 del 03.11.2006 in
ordine alle modalità di utilizzo ed alla capienza dei singoli locali sopra riportati.
2. Di essere a conoscenza del contenuto del “Regolamento Comunale sulla concessione del
patrocinio” approvato con deliberazione della Giunta Comunale n.21 del 06.02.2008.
DICHIARA INOLTRE
1. di essere a conoscenza che, se necessario, sarà propria cura provvedere alla richiesta di
rilascio delle prescritte autorizzazioni e/o comunicazioni inerenti l'attività svolta nei locali
concessi e che, in caso di organizzazione di rinfrreschi presso l’ex Chiesa S.S. trinità, gli
stessi dovranno essere predisposti nel locale retrostante l’altare.
SI IMPEGNA
1. nel caso di concessione gratuita dei locali, a riportare su tutto il materiale pubblicitario
relativo a tale iniziativa, in alto ben in visibile, lo stemma del Comune e la scritta:” Con il
patrocinio della Città di Cuorgnè”, e a far visionare preventivamente agli uffici comunali,
tale materiale pubblicitario, prima della definitiva stampa.
2. Nel caso, benefici anche del contributo economico del Comune, a riportare su tutto il
materiale pubblicitario relativo a tale iniziativa, in alto ben in visibile, la dicitura “ Con il
sostegno finanziario del Comune”, e a far visionare preventivamente agli uffici comunali,
tale materiale pubblicitario, prima della definitiva stampa.
3. A corrispondere la somma che verrà comunicata con l’autorizzazione da parte del Comune,
calcolata sulla base delle tariffe approvate dalla Giunta Comunale.
4. A rispettare tutte le condizioni che saranno indicate nell’autorizzazione.
Cuorgnè lì _______________
______________________