ANNO XI - N. 3 - SETTEMBRE 2011 Periodico di Informazione e ...

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54 Ospedale IN Ospedale IN 55 VITA IN AZZIENNDA Nell’ottica di incrementare la valutazione e il trattamento del “sintomo dolore” la Joint Commission on Accreditation Organizations (JHCAO), considerando la mancata valutazione del dolore come maggiore predittore per un insufficiente trattamento, ha elaborato delle linee guida nelle quali tale sintomo viene designato come “quinto parametro vitale” (dopo frequenza cardiaca, pressione sanguigna, temperatura e frequenza respiratoria). Diversamente dagli altri parametri, peraltro, il dolore non è misurabile da alcuno strumento: l’unico indicatore realistico è il paziente stesso che può essere aiutato nel quantificare il dolore attraverso l’utilizzo di scale di valutazione del dolore (numeriche, verbali, visive). Ad oggi, la letteratura specifica del contesto del Dipartimento d’Emergenza, consiglia cinque indicatori fondamentali per una buona gestione del paziente con dolore: 1) Prescrizione di farmaci analgesici, in particolare oppioidi; Marks e Sachar affermano che “per molti medici i farmaci oppioidi hanno uno speciale significato emozionale che interferisce con il loro utilizzo”: questo comportamento rappresenta la più grande barriera all’appropriata gestione del dolore (7). Il consumo degli oppioidi è considerato un importante indicatore di qualità del trattamento del dolore. Tra i Paesi economicamente sviluppati, l’Italia presenta un consumo molto basso di oppioidi. Una mancanza di educazione adeguata dei professionisti sanitari in relazione al controllo del dolore e una sorta di “oppiofobia”, stimolata da misure restrittive atte a prevenire un uso improprio di questi farmaci e dall’eccessiva paura per gli eventuali effetti collaterali, sono stati identificati quali fattori responsabili di questo fenomeno. 2) Mancata prescrizione di analgesici alla dimissione; 3) Tempo di somministrazione precoce dell’analgesico: entro 20 minuti per un codice giallo ed entro 60 minuti per un codice verde dall’arrivo in DEA; 4) Documentazione in cartella della valutazione dell’intensità del sintomo e terapia antalgica praticata; 5) Pazienti che desiderano e non ricevono analgesia. Se sul piano pratico i risultati auspicabili non sono ancora raggiunti, certamente sul piano culturale qualcosa si muove e vi è stata una buona risposta con un grande numero di esperienze pubblicate. Rispetto allo scorso decennio, le pubblicazioni indicizzate annualmente sul trattamento del dolore in urgenza si sono raddoppiate, quelle sulla sedazione procedurale in Pronto Soccorso addirittura decuplicate. Uno studio prospettico osservazionale è stato condotto, dal nostro gruppo di medici e infermieri, nel DEA di Cuneo, per determinare quale fosse la prevalenza di pazienti con dolore che desiderano e ricevono un analgesico durante la permanenza in DEA. La ricerca è stata effettuata nel 2009, reclutando 393 pazienti con un’età compresa tra i 18 e i 96 anni. L’indagine ha dimostrato che metà di tutti i pazienti con dolore desiderano un analgesico, ma che solo metà di coloro che lo desiderano poi lo ricevono. I pazienti che desiderano e ricevono un trattamento analgesico rappresentano il gruppo con alto grado di soddisfazione. Il desiderio di analgesia era anche presente nei pazienti con dolore leggero, quindi a tutti i pazienti dovrebbe essere domandato se desiderano o meno un analgesico, senza focalizzare l’attenzione esclusivamente sul punteggio della scala di valutazione del dolore. In particolare, solamente il 37% dei pazienti con dolore ricevevano un trattamento analgesico e solamente nell’8% dei casi si utilizzavano analgesici oppioidi. Un dato confortante riguardava la prescrizione analgesica per il domicilio che veniva effettuata nel 75% delle persone assistite con dolore (8). La consapevolezza di questo rende imperativo progettare e sviluppare strategie per migliorare il trattamento del dolore da parte degli operatori del Pronto Soccorso, e in tale senso ci siamo attivati e ci stiamo muovendo. È stata aggiunta nella cartella informatizzata del Triage e in quella clinica del Pronto Soccorso una casella dove inserire, a fianco degli altri parametri vitali, la valutazione numerica dell’in- tensità del dolore dichiarata dal cittadino (scala numerica con punteggio da 0 - assenza di dolore - a 10 - massimo dolore provato). Sono stati elaborati vari protocolli di sedazione del dolore per differenti patologie. È attivo un gruppo di lavoro interdisciplinare per uniformare protocolli di sedazione e di sedazione procedurale (cioè, come trattare il dolore e/o come prevenirlo quando si attua una procedura dolorosa: pensiamo ad esempio alla riduzione di una lussazione). Anche se c’è ancora spazio per migliorare, un riconoscimento ci è venuto con una menzione speciale conferita al lavoro cui si è fatto cenno sopra (citato in bibliografia al numero 8) dalla Giuria del premio nazionale Nottola-Mario Luzi “Il dolore non necessario”, che ha ottenuto l’alto patrocinio del Capo dello Stato. Anche in linea con il progetto “Ospedale senza dolore”, gli operatori sanitari del DEA sono consci della necessità del pronto riconoscimento del sintomo dolore e sono impegnati per trattarlo sempre più efficacemente in tutte le sue accezioni, al fine di “curare non solo il dolore, ma la sofferenza”. BIBLIOGRAFIA 1) Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med. Nov 1989;7(6):620- 623. 2) Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergencymedicine. Ann Emerg Med. Apr 2004;43(4):494-503. 3) Gioffrè D, Luzi M, Mandelli F, De Mauro T, Garattini S, Levi Montalcini R. Manifesto etico contro il dolore non necessario. La Repubblica, 2 giugno 2004. 4) Todd KH, Sloan EP, Chen C, Eder SC, Wamstad K. Survey of Pain in Etiology, Management Practices and Patient Satisfaction in Two Urban Emergency Departments. CJEM. Vol 4; 2002. 5) Sengstaken EA, King SA. The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residents. J Am Geriatr Soc. May 1993; 41(5):541-544. 6) Ngai B, Ducharme J. Documented use of analgesics in the emergency department and upon release of patients with extremity fractures. Acad Emerg Med. Dec 1997; 4(12):1176-1178. 7) Marks RM, Sachar EJ. Undertreatment of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 1973; 78:173-181. 8) Allione A, Melchio R, Martini G, Dutto L Ricca M, Bernardi E, Pomero F, Menardo V, Tartaglino B. Factors influencing desired and received analgesia in emergency department. Intern Emerg Med (2011); 6:69-78. “MENZIONE SPECIALE” Ècon soddisfazione che informiamo i nostri lettori di un gradito riconoscimento ricevuto dal Dipartimento di Emergenza della nostra ASO per un lavoro scientifico dal titolo “Factors influencing desired and received analgesia in emergency department”, pubblicato sulla rivista “INTERNAL AND EMERGENCY MEDICINE” (giornale ufficiale della Società Italiana di Medicina Interna). La commissione del Premio Nazionale “NOTTOLA MARIO LUZI”, che raccoglie lavori scientifici sul DOLORE NON NE- CESSARIO da ridurre, da controllare, da “curare”, ha assegnato, nell’edizione 2011, una speciale menzione al Dipartimento di Emergenza Urgenza del nostro ospedale che di seguito riportiamo integralmente, così come pubblichiamo la poesia del Senatore Mario Luzi, cui è intitolato il premio. Tra i componenti della giuria che valutava i lavori vi era anche Cittadinanzattiva - Tribunale dei diritti del malato. Ringraziamo tutti i professionisti del DEU per l’attenzione e per i soddisfacenti risultati ottenuti nel controllo del Dolore, che la letteratura internazionale inserisce tra i “parametri vitali” che ogni Pronto Soccorso deve tenere sotto stretta osservazione. Nella consapevolezza che nella Mission di ogni Azienda Sanitaria ci siano il Guarire quando è possibile, il Curare, nel rispetto dell’autodeterminazione del paziente ed il Prendersi Cura sempre della persona malata, auspichiamo che l’impegno a ridurre la sofferenza delle persone che si rivolgono a noi sia obiettivo costante di tutte le Strutture della nostra Azienda. VITA IN AZZIEENDAA
56 Ospedale IN Ospedale IN 57 RECENNSSIONNI Come in una gabbia Esistono poche condizioni morbose in cui i risultati ottenuti sono altrettanto strettamente legati alla pertinenza dell’impostazione terapeutica. Hilde Bruch, La gabbia d’oro, Feltrinelli, 2003 Torey L. Hayden COME IN UNA GABBIA TEA, Tascabili degli Editori Associati, Milano, 2003, pagg. 349; € 8,00. Èpraticamente la cronistoria di una relazione terapeutica fra la psicopatologa Torey L. Hayden ed il ragazzo Kevin, chiamato Zoo-boy. Quel nomignolo rappresentava bene quel ragazzo che da anni non parlava e si comportava come un animale in gabbia; la sua gabbia, fatta da un tavolo e quattro sedie dentro cui si rifugiava dondolando ossessivamente. Ma è avvincente come un romanzo, anche di più, anche se non v’è nulla d’inventato o proprio per questo. Raccontato con una prosa che lascia con il fiato sospeso unisce momenti di struggente umanità a descrizioni di figli di famiglie disastrate. Come Kevin. O come Charity, paffutella bambina sdentata che si era incollata a Torey, in cui aveva trovato un rifugio per dimenticare la giovane madre alcolizzata. Torey si definisce un’agnostica della psicologia; non segue teorie, né modelli terapeutici preconfezionati ma si lascia guidare dalla sua sensibilità femminile e dalla sua umanità. E ce la fa. Riesce a far parlare Kevin, dopo due anni. Riuscirà a fargli vivere una vita normale, a farlo vivere. Ma più di tutto riesce ad entrare in lui, a conoscerlo. di Gianfranco Conforti, SC Psichiatria Brani da Come in una gabbia Zoo-boy. Le gambe del tavolo erano le sbarre della sua gabbia. Si dondolava, con le braccia sopra la testa, come a proteggersi. Avanti e indietro, avanti e indietro. Un’assistente lo spronava a uscire da sotto il tavolo, ma senza risultato. Lui si dondolava, avanti e indietro, avanti e indietro. Lo guardavo standomene dietro uno specchio-finestra. “Quanti anni ha?” chiesi alla donna che era alla mia destra. “Quindici”. Non si poteva dirlo più un ragazzo. Mi appoggiai contro il vetro, per vederlo meglio. “Da quanto è qui?” domandai. “Quattro anni”. “Senza mai parlare?”. “Senza mai parlare”. La donna alzò gli occhi a guardarmi, nella tetra oscurità di quella stanza dietro lo specchio. “Senza mai far sentire il suono della sua voce”. Rimasi a guardarlo ancora un po’. Poi presi su la scatola col mio armamentario e andai nella stanza dall’altra parte dello specchio. L’assistente si scostò da lui, quando entrai, e fu ben contenta di andarsene. Sentii chiudere la porta esterna, nel corridoio, e capii che era andata a mettersi dietro lo specchio per guardarci. Nella stanza rimanemmo soli, io e Zoo-boy. Cautamente, appoggiai a terra la scatola. Aspettai un istante, per vedere se rea- giva alla presenza di una persona nuova nella stanza; ma non reagì. Così mi avvicinai. Mi sedetti per terra, a un braccio di distanza da dove lui se ne stava barricato sotto il tavolo. Si dondolava ancora, rannicchiato, le braccia strette intorno alle ginocchia. Non riuscivo a farmi un’idea della sua statura. “Kevin?”. Nessuna reazione. Non sapendo bene che fare, mi guardai intorno. Avvertivo la presenza di un pubblico, dietro lo specchio. Stavano parlando, lì dentro, le voci indistinte, un mormorio appena, ondulante, come il vento fra i giunchi in un pomeriggio d’estate. Ma sapevo che suono era. Il ragazzo non dimostrava i suoi quindici anni. Anche se, raggomitolato com’era, non riuscivo a vederlo bene, non mi sembrava così cresciuto. Gli avrei dato nove anni, forse. O undici. Non quasi sedici. (…) Lavoravo in quella clinica come psicologa ricercatrice da poco più di un anno. Avevo dedicato la maggior parte della mia vita professionale all’insegnamento. In quel campo avevo svolto ogni possibile funzione, dall’insegnamento nelle prime elementari regolari fino a quello nelle università, dall’insegnamento in scuole innovative, con piani di lavoro flessibili, a quello in classi chiuse, nel reparto pediatrico di un istituto psichiatrico dello Stato. (…) Avevo svolto ricerche su un fenomeno psicologico poco noto, il mutismo elettivo. Si tratta di un disturbo emozionale che si presenta soprattutto nei bambini. Il bambino è fisicamente in grado di parlare, ma per motivi psicologici si rifiuta di farlo. (…) Non l’avevo chiesto io, di occuparmi di lui. Si capiva fin dall’inizio che era un caso disperato. Una mattina, un’assistente sociale della Garson Gayer Home, Dana Wendolowski, aveva telefonato alla clinica chiedendo di me. “Abbiamo un ragazzo per lei”, mi aveva detto, e la stanchezza e la disperazione trapelavano un po’ troppo chiaramente nella sua voce. Il ragazzo si chiamava Kevin Richter, anche se, a quanto pareva, nessuno lo chiamava Kevin. (…) Kevin aveva un passato miserando. Nei rapporti le informazioni utili erano molto scarse, ma bastavano per farmi capire che l’infanzia di Kevin somigliava a quella di tanti altri ragazzi che avevo conosciuto. Insuccessi a scuola, difficoltà economiche, violenza fisica, su Kevin e sugli altri bambini della famiglia, problemi matrimoniali, conflitti tra Kevin e il patrigno, alcolismo, e poi, fatto forse più sinistro di tutti, l’affidamento di Kevin allo Stato voluto dalla madre. Che ragazzo poteva essere uno che perfino sua madre rifiutava? E poi, Kevin passava da un istituto all’altro, da sette anni, da otto non parlava, e da quasi sedici imparava a convivere con la sua follia. Se questo non era il ritratto di un perdente, quale poteva esserlo? (…) Kevin era già sotto il tavolo. Lo sentii subito. “Haa”, faceva, “haa, haa, haa”. Era un respiro, più che un sussurro. Sembrava il tossire di una macchina che sta per mettersi in moto. (…) Come gli altri giorni, faceva tutto da solo. La mia presenza era inutile. “Haaa. Haaa. Haaaa”. C’era urgenza e determinatezza, in lui, quel giorno. Ce l’avrebbe fatta. (…) Me ne stavo in silenzio, cer- cando di farmi piccola. Non sapevo se si era dimenticato della mia presenza, ma non mi sembrava il momento di richiamare l’attenzione su di me. “Ho. Ho. Ho. Hop. Hop. Haa. Haap. Haap”. Adesso sperimentava suoni nuovi. Lo osservai. Era sfinito. In quel momento provai un grande senso di solidarietà, nei suoi confronti. Quello che era riuscito a fare non aveva niente a che vedere con me, ma avevo sentito come un privilegio che mi avesse permesso di assistervi. Sorridevo, senza nemmeno rendermene conto. “È stata dura eh?” dissi. “Devi essere stanco morto”. “Ho”, disse, e ripeté il suono un paio di volte. “Hu, hu. Non…”, disse, “non… hu… non pensavo di farcela. Whew. Wooooow”. La voce gli si spezzò, e si schiarì la gola. “Non credevo che ce l’avrei mai più fatta” disse debolmente da sotto il braccio. “Pensavo che non ce l’avrei mai fatta”. (…) Per Kevin e me, la fine era quasi arrivata. Adesso si era fatto degli amici a scuola, e a casa era impegnato. A metà gennaio, le nostre sedute avevano cominciato a diradarsi. Era un bel po’ che ci vedevamo soltanto una volta alla settimana, ed era sempre venuto lui alla clinica. (…) Sapevamo tutt’e due che la fine era vicina. … “Sai” esordii “penso che forse è ora di smettere”. “Che cosa dici? Sono solo le quattro e un quarto. La seduta finisce alle cinque meno un quarto”. “No, non intendevo questo”. Non fu contento quando capì che cosa intendevo. (…) “Non ti dimenticherò” disse. “Neanch’io ti dimenticherò, Kev”. “Verrai a trovarmi, qualche volta?” “Certo che verrò”. “E io ti telefonerò, qualche volta. Tanto per sapere come stai. D’accordo? Non ti dimenticherò”. “So che non mi dimenticherai” dissi. “Be’, adesso devo andare. Denny è giù che mi aspetta. Si starà chiedendo dove mi sono cacciato. Ti ho già detto che forse entro nella squadra di nuoto della scuola? Se non pensano che sono troppo grande, magari ci entro”. “Sì, me l’hai detto”. Le lacrime erano ancora lì, e quell’ultimo momento passò nel silenzio. Mi ero alzata ad accompagnarlo alla porta dell’ufficio. Sorrisi. Anche lui sorrise. Sorrisi di nuovo. “Be’, devo andare. Ci vediamo, eh?”. “Sì, Kev, ci vediamo”. Si girò e si avviò per il lungo corridoio, dove le luci erano forti, anche in quel pomeriggio invernale, così che lui non gettava ombre dietro di sé. Me ne stetti immobile alla porta, a guardarlo. In fondo al corridoio si fermò, si girò e mi salutò con la mano. “Ciao, Torey” gridò, prima di scomparire. Torey L. Hayden, americana, vive da molti anni in Scozia con il marito e la figlia Sheena. La sua esperienza di insegnante nelle scuole per bambini emotivamente disturbati e negli istituti psichiatrici ha fatto di lei una specialista di riferimento nella ricerca sulla psicologia infantile. I suoi libri hanno riscosso un enorme successo: La figlia della tigre e La cosa veramente peggiore (editi da Corbaccio), Una bambina e gli spettri, Come in una gabbia, Figli di nessuno, Una di loro, Il gatto meccanico e Una bambina, già apparsi nelle edizioni TEA. RRECCEENSIOONI
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