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Medicina Subacquea e Iperbarica N. 4 - Dicembre 2005 18 Il Barotrauma dell’orecchio medio: criteri diagnostici e terapeutici Per barotrauma si intende una condizione patologica indotta da una lenta variazione di pressione applicata all’organismo. Gli organi bersaglio del barotrauma sono molteplici e comprendono: l’orecchio medio ed interno, i seni paranasali, i polmoni, l’intestino. Nell’ambito delle otopatie barotraumatiche è opportuno distinguere due entità ben differenti per patogenesi e trattamento: le otopatie barotraumatiche propriamente dette, che interessano sia l’orecchio medio sia l’orecchio interno e le otopatie da decompressione, su base aero-embolica che riguardano esclusivamente l’orecchio interno. Le attività subacquee sono tra le più frequenti cause di barotrauma dell’orecchio medio. Ciò può verifi carsi sia nella fase compressiva di discesa (‘squeeze’), sia nella fase decompressiva di risalita (‘reverse squeeze’). I fondamenti fi siopatologici alla base del barotrauma dell’orecchio medio sono legati alla pneumatizzazione dello stesso. Occorre qui ricordare come le attuali conoscenze di biomeccanica dell’orecchio medio hanno chiarito una profonda differenza di comportamento della catena ossiculare nelle “micro-oscillazioni” che si verifi cano nei range di intensità uditiva (che vanno dall’Å dell’intensità soglia, al · dei 100 dB per toni di 1000 Hz) rispetto alle “macro-oscillazioni” che caratterizzano gli eventi fi - siologici (es. deglutizione) e parafi siologici (es. starnuti, manovre di Valsalva e Toynbee, ecc.) connessi alla ventilazione dell’orecchio medio. Gli studi più recenti hanno chiarito il ruolo “protettivo” nei confronti dell’orecchio interno da parte delle articolazioni della catena ossiculare coinvolte nella dinamica di tali macro-oscillazioni. La combinazione delle tensioni legamentose-elastiche, la morfologia e l’orientamento delle superfi ci articolari, gli assi di rotazione del complesso timpano-malleolare e Indirizzo per la richiesta di estratti Elio Cunsolo U.O. ORL - Ospedale Maggiore Largo Nigrisoli, 2 40133 Bologna Elio Cunsolo U.O. ORL, Ospedale Maggiore, Bologna Atti del Convegno - L’Orecchio in Immersione - Bologna, 25 febbraio 2006 dell’incudine sono tutti fi nalizzati al “disaccoppiamento” dell’articolazione incudo-stapediale, rispetto al complesso timpano-malleolare. All’atto pratico ciò si traduce in un comportamento “a pistone” del Sistema Timpano Ossiculare (STO) nelle oscillazioni uditive con un effetto di amplifi cazione della pressione sonora a livello della fi - nestra ovale, contrapposto al comportamento “disaccoppiato” dello STO nelle macro-oscillazioni extrauditive, che limita le escursioni della platina a 20-40 · pur con oscillazioni timpaniche dell’ordine del millimetro. Tipico esempio di tale evento biomeccanico è quello che si verifi ca nel corso dell’esame clinico della timpanometria. Con tali presupposti biomeccanici si può comprendere come gli eventi lesivi a carico dell’orecchio interno nel corso di barotrauma dell’orecchio medio siano relativamente poco frequenti e si verifi chino solo in occasione di eventi traumatici particolarmente intensi e/o in presenza di patologie che compromettano la normale dinamica funzionale dello STO. Sul piano clinico è possibile distinguere il “barotrauma acuto dell’orecchio medio” e la “malattia barotraumatica dell’orecchio medio”. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Può assumere differente entità e gravità. Per tale motivo sono state classicamente proposte delle classifi cazioni in gradi e stadi secondo un criterio anatomo patologico e clinico. In genere vengono defi niti criteri classifi cati che distinguono 5 entità anatomo-cliniche, secondo un ordine crescente di gravità (Haines-Harris, Riu). È però da preferire, in accordo con Hamilton-Farrel e Bhattacharyya, la classifi cazione di Teed. Wallace Teed, sommergibilista della marina Americana durante la seconda guerra mondiale, propose una suddivisione in 5 + 1 gradi del barotrauma dell’orecchio medio, defi nendo anche un grado 0. Secondo tali criteri si delineano, pertanto i seguenti quadri anatomo-clinici: Simsi 4 2005 imp.indd 18 21/02/2006 14.23.48
Medicina Subacquea e Iperbarica N. 4 - Dicembre 2005 19 Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 0 Realizza quella condizione nella quale vi è un evento barotraumatico lieve, che produce solo una modesta e fugace sintomatologia soggettiva, caratterizzata da lieve otalgia, senso di orecchio pieno ed autofonia. L’otoscopia mostra un reperto di normalità, così come normali risulteranno l’esame audiometrico ed impedenzometrico. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 1 Sul piano sintomatologico si ha un’accentuazione dei sintomi riferiti al grado 0, ai quali può associarsi una lieve ipoacusia. All’otoscopia la membrana timpanica è retratta, iperemica lungo il manico del martello ed in corrispondenza della pars fl accida. Il timpanogramma presenterà un picco spostato nel versante delle pressioni negative (tipo C), mentre si potrà avere un modesto gap trasmissivo alle frequenze basse o medio-basse. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 2 Si verifi ca un’ulteriore evoluzione della sintomatologia, con una netta accentuazione dell’otalgia e dell’ipoacusia. All’otoscopia la membrana timpanica è retratta, diffusamente iperemica. Il timpanogramma mostra una evidente riduzione della compliance, con picco nettamente spostato a sinistra. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 3 L’elemento otoscopico che caratterizza questo stadio è la comparsa di emorragie nel contesto della membrana timpanica. Ciò comporta un ulteriore peggioramento della sintomatologia soggettiva e dei reperti audio-impedenzometrici. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 4 L’elemento otoscopico che defi nisce il grado 4 è dato dalla presenza di un versamento endotimpanico. Questo ha carattere tipicamente ematico e si mantiene liquido, tanto da risultare frammisto a bolle aeree. In base all’entità dell’emorragia endocavitaria (emotimpano) il versamento può occupare parzialmente la cassa del timpano, determinando un livello idroaereo oppure riempirla completamente, causando una più o meno marcata estrofl essione timpanica. Questi sono gli stadi che si associano ad una intensa sintomatologia soggettiva, soprattutto dolorosa. Sul piano audio-impedenzometrico, compaiono gli aspetti del versamento endotimpanico, con ipoacusia trasmissiva di almeno 30 dB, pantonale ed un timpanogramma di tipo B. Barotrauma acuto dell’orecchio medio Grado 5 Il grado 5 è defi nito dalla comparsa della rottura della membrana timpanica. Questa può assumere la classica morfologia radiale, ma può avere anche aspetti differenti, talora determinato da pregresse patologie della membrana timpanica, condizionanti aree di debolezza della stessa. Sangue può essere presente tanto nel condotto, quanto nella cassa. Nel barotrauma dell’orecchio medio di grado Atti del Convegno - L’Orecchio in Immersione - Bologna, 25 febbraio 2006 5 da immersione va tenuto presente che, in genere, alla rottura timpanica fa seguito la penetrazione di acqua nella cassa. Questa può determinare una sintomatologia vertiginosa con il meccanismo della stimolazione termica, pertanto al di fuori di un danno labirintico. Altra conseguenza della presenza di acqua contaminata nella cassa timpanica (fi siologicamente sterile) può essere la sovrapposizione di una fl ogosi timpanica settica al quadro anatomo-clinico del barotrauma di grado 5. In casi particolari, i gradi più gravi del barotrauma acuto dell’orecchio medio possono associarsi a danni della catena ossiculare (fratture e/o dislocazioni) ed a transitorie paralisi del facciale. Quest’ultima evenienza si verifi ca nell’eventualità di tratti deiscenti del dotto di Falloppio intra-timpanico. La valutazione obbiettiva ORL, in presenza di un barotrauma acuto, deve comprendere l’esame endoscopico rino-faringo-laringeo, volto soprattutto ad evidenziare condizioni favorenti la dis-ventilazione tubarica. In particolare, vanno ricercate quelle situazioni che possano compromettere la pervietà dell’ostio faringeo della tuba, quali essudati provenienti dai seni paranasali, masse rinofaringee, cisti sottomucose, ecc. In presenza di un barotrauma acuto dell’orecchio medio, qualunque possa essere la sua gravità, deve sempre essere attuata una valutazione audiometrica, per documentare eventuali danni neuro-sensoriali, da concomitante barotrauma dell’orecchio interno. Terapia del barotrauma acuto dell’orecchio medio Le misure terapeutiche da porre in atto vanno calibrate in base alla gravità del quadro clinico. Gli obiettivi della terapia sono molteplici e si propongono, in base alle varie circostanze, di ristabilire la funzionalità tubarica, prevenire la sovra-infezione, evacuare un versamento endotimpanico, chiudere la perforazione timpanica. Negli stadi I e II il trattamento consiste nel ripristinare la corretta ventilazione dell’orecchio medio. È una terapia essenzialmente topica e si basa sulla ottimizzazione della pervietà della “fi liera” rino-faringo-tubarica. Andranno praticati lavaggi nasali con soluzioni saline iso o ipertoniche in presenza di secrezioni, seguiti dalla nebulizzazione di farmaci vasocostrittori, associati a corticosteroidi topici ed, eventualmente, ad antibiotici topici. Nello stadio II la terapia medica può essere integrata dall’assunzione di decongestionanti per via sistemica e di antiedemigeni corticosteroidei. Negli stadi III e IV alla terapia topica va senz’altro affi ancata la terapia sistemica con antibiotici ad ampio spettro e cortisonici. Nel caso, in realtà poco frequente, di un mancato riassorbimento del versamento endotimpanico può prendersi in considerazione l’eventualità di un ciclo d’insuffl azioni tubo-timpaniche. Del tutto episodica può considerarsi l’indicazione alla paracentesi timpanica, con Simsi 4 2005 imp.indd 19 21/02/2006 14.23.48
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