Apparent Life Threatening Events in infants - Primula Multimedia

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Callegaro, et al.
limitata compliance alla Linea Guida, raggruppandole
in “legittime” e “non legittime”.
Di fatto, le violazioni alle raccomandazioni non
sono motivate solo da elementi clinici, ma anche
da fattori connessi con il “sistema organizzativo”
che sta a monte del paziente, costituito da risorse
umane e strutturali.
Le peculiari caratteristiche cliniche dei singoli
pazienti costituiscono la principale motivazione alla
violazione delle raccomandazioni sull’esecuzione
della radiografia del torace (per la quale non vi è
indicazione all’esecuzione routinaria) e sulla prescrizione
antibiotica: tali scelte, clinicamente motivate,
vengono necessariamente considerate legittime.
Invece, relativamente alla prescrizione predefinita
di broncodilatatori (contro la raccomandazione di
un uso ponderato sulla base di una documentata
risposta clinica) e di steroidi, le motivazioni addotte
non sono altrettanto giustificabili, perché correlate
soprattutto a caratteristiche culturali ed organizzative
(in particolare a schemi di pratica clinica
consolidati ma poco aderenti alle evidenze della
letteratura) di alcune sedi o di alcuni dei pediatri
che in PS impostano il management del paziente.
Questi risultati confermano e rinforzano la conclusione
di Christakis e Coll. (3) che “esistono
variazioni considerevoli e non giustificabili nel
management delle bronchioliti ospedalizzate, e
sembra del tutto improbabile che sia solo la diversa
severità clinica dei pazienti a motivare tale
ampia variabilità nell’uso degli strumenti diagnostici
e delle terapie eseguite”.
Variazioni legittime nella compliance ad una Linea
Guida sono implicite nell’approccio dell’“evidencebased
health care”.
Infatti la Linea Guida stessa dichiara che le raccomandazioni
proposte non intendono imporre
cure standardizzate, bensì devono essere intese
come frutto di un’equilibrata interpretazione delle
evidenze scientifiche, in funzione delle esigenze
specifiche del singolo paziente (5).
Questa nota è ribadita nella revisione della Linea
Guida condotta nel 2005, in cui le raccomandazioni
sono state sistematicamente riviste alla luce
delle più recenti evidenze scientifiche.
Inoltre, nel corso del 2006, dopo la conduzione
del nostro studio, sono state pubblicate altre due
Linee Guida evidence-based per la gestione della
bronchiolite, rispettivamente dal SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network) e dall’AAP
(American Academy of Pediatrics) (11, 12); le
raccomandazioni principali sono del tutto in sintonia
con quelle proposte dalla Linea Guida di
Cincinnati, così come viene ribadito che esse non
costituiscono un piano terapeutico predefinito, ma
vanno appropriatamente adattate al contesto individuale,
introducendo così il concetto di “legittima
non aderenza” alle raccomandazioni.
Di seguito vengono discussi analiticamente i risultati
del nostro studio, analizzando le motivazioni
presentate a sostegno delle scelte diagnosticoterapeutiche
non aderenti alle raccomandazioni,
iniziando con quelle ritenute legittime.
Per quanto riguarda l’utilizzo della radiografia del
torace nella gestione del paziente con bronchiolite,
in letteratura è ampiamente discusso quale sia
la reale utilità diagnostica e come vi sia eterogeneità
nella pratica clinica (13-20). Anche se è
dimostrato che l’RX torace in corso di bronchiolite
non ha un forte valore predittivo per polmonite,
è difficile nella pratica clinica limitarne l’utilizzo,
come descritto dalla letteratura (6, 7) e confermato
dai risultati di questo studio. Infatti, le motivazioni
a sostegno di un uso estensivo dell’RX torace
sono essenzialmente di natura clinica, sostenute
dall’età neonatale del paziente, da caratteristiche
anamnestiche di maggior rischio (in particolare
la pregressa prematurità), da quadri clinici complessi
o ad evoluzione non favorevole. Tuttavia, è
dimostrato che un ricorso estensivo all’indagine
radiografica nel paziente con bronchiolite “ambulatoriale”
non migliora l’outcome clinico, per cui questo
esame andrebbe preso in considerazione solo
per i pazienti con predittori clinici di infezione batterica
(febbre >38,4° o rantoli fissi asimmetrici
all’auscultazione). Inoltre, seppur legittima, l’esecuzione
dell’RX torace in questi casi si associa ad
un’aumentata probabilità di prescrizione di antibioticoterapia,
nonostante i reperti radiografici siano
aspecifici (atelettasie, piccoli addensamenti interstiziali)
e compatibili con la diagnosi stessa di bronchiolite,
senza essere necessariamente indicativi di
complicanza di natura batterica.
La prescrizione antibiotica non è raccomandata
dalla Linea Guida di Cincinnati, a meno che non sia
documentato un focus batterico, condizione peraltro
difficile da definire anche in presenza di addensamenti
radiografici (21), poiché non vi sono quadri
patognomonici per distinguere fra polmoniti
batteriche e virali. Inoltre, sono rare le coinfezioni
batteriche in pazienti ospedalizzati per bronchiolite
da virus respiratorio sinciziale (22), salvo che