Apparent Life Threatening Events in infants - Primula Multimedia

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Sforzi, et al.
Concordiamo pertanto con quanto emerge in letteratura,
cioè che tale tecnica non possa essere
ancora oggi raccomandata come esame di “routine”
nella diagnosi di sospetta inalazione di CE. La
sua utilità può eventualmente risultare in alcuni
casi dubbi di CE misconosciuto a localizzazione
bronchiale e in quei pazienti con segni e sintomi
prolungati, al fine di identificare più accuratamente
eventuali sequele (37-39).
Dal punto di vista clinico l’esordio classico dei sintomi
al momento dell’inalazione di un CE è rappresentato
da quella che viene definita “sindrome
da penetrazione”, quadro caratterizzato da dispnea
acuta, soffocamento, tosse violenta e talvolta
vomito, che occorre il più delle volte mentre il
bambino sta mangiando o giocando con piccoli
oggetti o frammenti di cibo. È importante considerare
che, mentre la sensibilità di questo tipo di
presentazione è elevata, variando nelle diverse
casistiche dall’80 al 97% (2, 3, 11), la specificità è
bassa, potendosi manifestare la stessa sintomatologia
anche in assenza di inalazione.Talvolta la violenta
tosse può essere risolutiva ai fini dell’espulsione
del CE, anche se non sempre ciò è dimostrabile.
D’altra parte va sottolineato come sintomi
così acuti tendano ad andare rapidamente
incontro a remissione, in quanto il più delle volte il
CE si disloca nelle vie respiratorie di minor calibro,
e siano quindi raramente presenti al momento
della presentazione in DEA: nella nostra casistica
soltanto 4 pazienti su 42 (9,5%) presentavano una
vera “sindrome da penetrazione” al triage.
La sintomatologia più frequente al momento dell’osservazione
clinica in DEA è stata infatti rappresentata
da tosse (83,3%), riferita ad esordio
improvviso dai genitori, seguita da dispnea
(42,8%), associate o meno, nei pazienti che presentavano
localizzazione bronchiale, ad altri segni
o sintomi quali riduzione del murmure vescicolare
(35,7%), broncospasmo (26,2%). Segni quali stridore
(16,7%) e cianosi (4,8%) si ritrovano peculiarmente
nei pazienti con localizzazione laringea e
tracheale. La febbre non è un evento frequente
(9,5%): è un sintomo tardivo ed è risultata sempre
associata a complicanze di natura infettiva dovute
alla ritenzione del CE.
Tali sintomi e segni possono mimare, specialmente
in caso di anamnesi muta, di difficoltà nella raccolta
o di scarsi approfondimenti da parte del medico,
patologie più comuni dell’apparato respiratorio
come tracheobronchiti, polmoniti o broncospasmo,
con il rischio di trattare questi pazienti con terapia
farmacologica, e generare quindi un conseguente
ritardo diagnostico con persistenza del materiale
inalato nelle vie respiratorie, gettando così le basi
per le complicanze da ritenzione di CE (32, 34).
La persistenza di un CE misconosciuto in un bronco
comporta sempre e comunque un’evoluzione sfavorevole,
con complicanze legate da un lato alla
sovrainfezione, dall’altro al costante traumatismo
meccanico esercitato dal CE stesso sulla parete
tracheobronchiale, aspetti che spesso poi si associano
tra loro (28, 29, 34).
Tra le complicanze descritte in letteratura (26, 32,
34, 38), si ritrovano anche quadri molto rari, di rilevante
gravità e generalmente mortali, come la perforazione
della trachea o di un bronco con infezione
perilesionale, tali da indurre ascessi cervicali con
o senza enfisema del collo, pneumo-mediastinite e
fistole con organi contigui, quali esofago o grossi
vasi polmonari. Le complicanze più frequenti, ma al
tempo stesso molto meno gravi, sono date invece
da atelectasia, bronchiectasie, polmoniti, polmoniti
ricorrenti, ascessi polmonari e, nei casi più gravi e
di prolungata ritenzione, shock settico, qualora ci
sia disseminazione infettiva o tossiemica (40).
Il riscontro di granulazioni fibrinose o pus nell’area
del CE è un reperto endoscopico ricorrente nella
nostra casistica (69% pari a 29/42) e questo è molto
probabilmente da imputare alla permanenza del CE
nelle vie respiratorie anche per poche ore, dato che
si ritrova anche in pazienti in cui la broncoscopia è
stata effettuata entro le 24 ore dall’inalazione.
I nostri dati evidenziano una stretta correlazione tra
età del paziente, ritardo nella diagnosi e complicazioni
infettive. Infatti l’analisi dei due gruppi divisi per
età ha evidenziato nel gruppo con età superiore ai
36 mesi un ritardo tra il momento della sospetta
inalazione e l’arrivo in DEA (3 vs 0,5 giorni, p