Paralisi cerebrali infantili e paraplegie spastiche ereditarie - TESTO

09-capitolo 19-07-2006 10:31 Pagina 247
9 – PARALISI CEREBRALI INFANTILI E PARAPLEGIE SPASTICHE EREDITARIE
gite o la ventricolite), il ritardo di crescita intrauterino e la
prematurità; (durante il parto) le infezioni vaginali materne.
Inoltre, il rischio di sviluppare paralisi cerebrale aumenta con
il diminuire dell’età gestazionale e con il peso del neonato
quando questo è inferiore ai 2500 g.: questo rischio aumenta
di 20 volte nei neonati di peso inferiore ai 1500 g.
Fattori predisponenti del periodo postnatali sono: l’ipossia,
l’iperbilirubinemia (specie se non trattata), le emorragie,
comprese le coagulopatie, le infezioni, siano esse virali, batteriche
o fungine, fattori tossici (mercurio e irradiazioni) e
metabolici, oltre alle anomalie malformative. Le infezioni
congenite del complesso TORCH, le infezioni neonatali batteriche,
virali e fungine si sono ridotte notevolmente negli
ultimi anni, così come gli esiti dell’iperbilirubinemia neonatale,
che nel passato determinavano il quadro del k e r n i c t e r u s
per la grave compromissione dei gangli della base.
Esistono, infine, delle forme genetiche di paralisi cerebrale:
le paraplegie spastiche ereditarie (HSP), un gruppo
di affezioni eterogenee sia dal punto di vista genetico,
sia fenotipico che comprendono forme cosiddette “non
complicate” (o “pure”) che interessano esclusivamente il
SNC e forme “complicate” che coinvolgono altri sistemi e
apparati, oltre al SNC.
Ciò che è cambiato notevolmente negli ultimi cinquant’anni
è la storia naturale della paralisi cerebrale: con
opportune tecniche riabilitative e con un’assistenza medica
corretta, infatti, l’aspettativa di vita dei bambini affetti (in
assenza di patologie associate) è quasi del tutto sovrapponibile
a quella della popolazione generale. Nei bambini con
paralisi cerebrale quadriplegica, idrocefalo, mancanza di
capacità funzionali minime, convulsioni resistenti alla terapia
e ritardo mentale profondo invece, la mortalità è più elevata.
Più del 50% dei bambini con paralisi cerebrale è capace di
deambulare senza supporti; il 25% non è in grado di deambulare,
mentre il 30% ha anche ritardo mentale. Tra i disturbi
neurologici associati più comuni vi sono le convulsioni
(35%), i disturbi della sensibilità agli arti superiori (97%), l’idrocefalo
(9%), la disfunzione del sistema nervoso autonomo
e i disturbi della percezione visiva (20-40%) oltre ai disturbi
del linguaggio. I soggetti emiplegici possono anche manifestare
stereognosi (97%), diminuzione della capacità discriminatoria
tra due punti (90%) e della propriocezione (46%); vi
può essere anche incontinenza urinaria (23%).
FISIOPATOLOGIA
Il danno nella paralisi cerebrale è causato da lesioni permanenti
e non progressive che colpiscono la corteccia cerebrale
motoria prima, entro o intorno ai 2 anni di vita.
Sebbene tali lesioni siano statiche nel tempo, le manifestazioni
cliniche da queste causate si modificano notevolmente
man mano che il bambino cresce e si sviluppa. Le capacità
motorie della maggior parte dei bambini con paralisi
cerebrale, infatti, migliorano durante la crescita, sebbene
ciò avvenga lentamente.
La disfunzione motoria è conseguenza di numerosi deficit
neurologici, legati a loro volta a differenti meccanismi
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fisiopatologici e substrati anatomopatologici: emorragia del
SNC; danno meccanico (da stiramento, compressione, ecc.)
al tronco cerebrale o al midollo spinale, ipossia profonda del
SNC, ipossia della corteccia motoria, ischemia transitoria o
irreversibile da necrosi cellulare secondaria a formazione di
radicali liberi o da morte metabolica cellulare legata a ipossia.
In realtà, uno specifico evento ipossico può spiegare la
paralisi cerebrale solo nel 50% dei casi. Alcune aree cerebrali
sono più suscettibili (o possono divenire più suscettibili)
di altre al danno: per esempio, le variazioni dell’afflusso
ematico e delle necessità di determinate sostanze metaboliche
aumentano in alcune aree cerebrali la sensibilità
all’ipossia, in presenza di infezioni virali o batteriche fetali,
di produzione fetale di citochine o di infezioni materne o
corioamnioniti. Alcune aree cerebrali, inoltre, manifestano
differente sensibilità agli agenti nocivi in rapporto allo stadio
maturativo: a) preoligodendrociti e cellule progenitrici
sono più vulnerabili rispetto agli oligodendrociti maturi; b)
tra la 26 a e la 34 a settimana di vita intrauterina si ha “vulnerabilità
selettiva” della sostanza bianca periventricolare e
quindi qualsiasi insulto cerebrale si verifichi durante questa
“finestra temporale” causerà leucomalacia periventricolare
e diplegia spastica; c) alla stessa maniera, la richiesta metabolica
(assai specifica) dei gangli basali fetali durante la
3 8 a - 4 0 a settimana di vita intrauterina creerà un ulteriore tipo
di “vulnerabilità selettiva”, che causerà danno cerebrale se
la n o x a patogena colpisce il SNC durante questo periodo.
Infine, la produzione fetale di citochine può danneggiare i
neuroni, i preoligodendrociti o le cellule endoteliali, contribuendo
all’insorgere di emorragie intraventricolari.
Dal punto di vista fisiopatologico, nella paralisi cerebrale
(vedi anche capitolo 6) si crea un danno ai motoneuroni
corticali superiori (1° motoneurone) (Figg. 9.1 e 9.2) con
diminuzione degli input eccitatori e regolatori che dalla
corteccia viaggiano attraverso i tratti reticolospinale e corticospinale
per giungere ai motoneuroni del tronco cerebrale
e del midollo spinale (2° motoneurone) che comandano
i gruppi muscolari periferici (Fig. 9.2). Questa diminuzione
di input interferisce con il controllo motorio, attraverso
la diminuzione del numero effettivo di unità motorie
e causa il deficit del controllo muscolare e l’ipostenia. Allo
stesso tempo, la perdita degli input inibitori discendenti,
mediati dai tratti reticolospinali e da altri sistemi, aumenta
l’eccitabilità dei – ˜γ e degli ˜α-motoneuroni causando spasticità
(quest’ultima definita come un tipo di resistenza
muscolare allo stiramento – dipendente dalla velocità – o
come un’attività muscolare eccessiva o involontaria). La
spasticità può, a sua volta, causare alcune delle complicanze
associate con la paralisi cerebrale, e cioè le contratture,
il dolore e le sublussazioni. La spasticità, inoltre, è peggiorata
da alcune delle complicanze primitive o secondarie a
carico del midollo spinale, così come accade per le alterazioni
degli stimoli nocicettivi (dolore). È proprio l’eliminazione
della componente spastica che permette a molti soggetti
con paralisi cerebrale di potere utilizzare quella componente
residua di controllo motorio selettivo, che ancora
possiedono, in maniera più effettiva e funzionale. Il danno
ai sistemi extrapiramidali (spesso provocato dall’iperbilirubinemia)
causa invece disturbi del movimento quali ateto-