Paralisi cerebrali infantili e paraplegie spastiche ereditarie - TESTO

09-capitolo 19-07-2006 10:31 Pagina 246 

L. PAVONE, V. PAVONE, M. RUGGIERI 

PARALISI CEREBRALI 

INFANTILI E PARAPLEGIE 

SPASTICHE EREDITARIE 

PARALISI CEREBRALI INFA N T I L I 

Il termine paralisi cerebrale comprende un gruppo eterogeneo 

di sindromi non progressive, caratterizzate da turbe 

motorie e di postura, conseguenti ad affezioni varie che colpiscono 

il Sistema Nervoso Centrale (SNC) durante le prime 

fasi del suo sviluppo. Questa definizione tiene conto di alcuni 

fondamentali elementi: l’interessamento motorio, l’origine 

centrale della lesione, la non progressività dell’affezione 

e il coinvolgimento del SNC in epoca precoce, quando il cervello 

è in fase attiva di sviluppo. Le paralisi cerebrali non 

costituiscono, dunque, una singola entità, ma piuttosto un 

gruppo eterogeneo d’affezioni che accomuna svariate condizioni 

patologiche. Le manifestazioni cliniche tipiche della 

paralisi cerebrale sono la spasticità, i disturbi del movimento, 

l’ipostenia, l’atassia e la rigidità. Quest’affezione rappresenta 

ancora oggi la causa più comune di grave handicap 

motorio in età infantile. 

Le prime osservazioni sulle paralisi cerebrali, in particolare 

sulla forma diplegica, si devono a un famoso ortopedico 

inglese, Sir William John Little, che nel 1862 descrisse 

con molta chiarezza il disturbo clinico e avanzò l’ipotesi 

secondo cui le cause dominanti di quest’affezione dovessero 

essere ricercate nel parto in genere, e nel travaglio 

abnorme (a quell’epoca il travaglio prolungato e l’estrazione 

vaginale, anche nei casi difficili, erano la regola), nella 

prematurità e nell’asfissia neonatale. Anche Sigmund 

Freud si occupò delle paralisi cerebrali e nel suo volume 

Paralisi cerebrali infantili, propose una classificazione 

che, per alcuni aspetti, risulta ancora oggi attuale. 

EPIDEMIOLOGIA 

Nonostante le condizioni sociosanitarie siano notevolmente 

migliorate, le paralisi cerebrali mantengono elevata la loro 

incidenza. Infatti, la riduzione della mortalità per i neonati di 

peso molto basso, ha coinciso con un aumento della frequen- 

L. PAVONE, V. PAV O N E 

9 

za di questo gruppo d’affezioni. La reale frequenza della 

paralisi cerebrale nel mondo è ancor oggi sconosciuta anche 

se le stime di prevalenza nei Paesi industrializzati in bambini 

dai 3 ai 10 anni è di 2,4/1000, con valori assai variabili nei 

due sessi. La prevalenza, inoltre, varia notevolmente in rapporto 

al peso e all’età gestazionale e oscilla dall’1,1/1000 nei 

neonati di peso uguale o poco inferiore a 2500 g. al 78,1/1000 

per i neonati di peso inferiore a 1000 g. La paralisi cerebrale 

esercita effetti importanti sulla qualità di vita dei soggetti 

affetti e sul loro inserimento nel tessuto sociale e, ancora 

oggi, ha nel suo complesso un impatto economico notevole. 

EZIOLOGIA E DATI DEMOGRAFICI 

La paralisi cerebrale è causata da un danno al SNC durante 

le prime fasi del suo sviluppo: ciò può accadere durante 

la gravidanza, al momento del parto o durante i primi 2 

anni di vita postnatale. Le manifestazioni cliniche dipendono 

dalla gravità ed estensione del danno e dalla sua localizzazione: 

a seconda che causi lesioni al cervello, tronco 

cerebrale o al midollo spinale. La gravità dei segni e dei 

sintomi quindi potrà variare da un lieve danno motorio sino 

al coinvolgimento di tutto il corpo. 

Le paralisi cerebrali riconoscono differenti fattori s i a p r ed 

i s p o n e n t i sia c a u s a l i che spesso concorrono [126, 145, 150]. 

Sono ritenuti fattori predisponenti m a t e r n i di rilievo, la 

familiarità per patologie del SNC e le affezioni materne croniche, 

quali il diabete, l’epilessia e il ritardo mentale. Tra i 

fattori di rischio della gravidanza vi sono: (prima della gravidanza) 

gli aborti e i cicli mestruali prolungati; (durante la gravidanza) 

il ceto sociale basso, le minacce d’aborto, le emorragie 

nelle varie fasi della gravidanza, la gestosi, l’ipertensione 

e le anomalie placentari (specie le anastomosi vascolari 

placentari e le membrane amniotiche), il distacco placentare, 

le gravidanze multiple e le infezioni fetali (specie la menin-


9 – PARALISI CEREBRALI INFANTILI E PARAPLEGIE SPASTICHE EREDITARIE 

gite o la ventricolite), il ritardo di crescita intrauterino e la 

prematurità; (durante il parto) le infezioni vaginali materne. 

Inoltre, il rischio di sviluppare paralisi cerebrale aumenta con 

il diminuire dell’età gestazionale e con il peso del neonato 

quando questo è inferiore ai 2500 g.: questo rischio aumenta 

di 20 volte nei neonati di peso inferiore ai 1500 g. 

Fattori predisponenti del periodo postnatali sono: l’ipossia, 

l’iperbilirubinemia (specie se non trattata), le emorragie, 

comprese le coagulopatie, le infezioni, siano esse virali, batteriche 

o fungine, fattori tossici (mercurio e irradiazioni) e 

metabolici, oltre alle anomalie malformative. Le infezioni 

congenite del complesso TORCH, le infezioni neonatali batteriche, 

virali e fungine si sono ridotte notevolmente negli 

ultimi anni, così come gli esiti dell’iperbilirubinemia neonatale, 

che nel passato determinavano il quadro del k e r n i c t e r u s 

per la grave compromissione dei gangli della base. 

Esistono, infine, delle forme genetiche di paralisi cerebrale: 

le paraplegie spastiche ereditarie (HSP), un gruppo 

di affezioni eterogenee sia dal punto di vista genetico, 

sia fenotipico che comprendono forme cosiddette “non 

complicate” (o “pure”) che interessano esclusivamente il 

SNC e forme “complicate” che coinvolgono altri sistemi e 

apparati, oltre al SNC. 

Ciò che è cambiato notevolmente negli ultimi cinquant’anni 

è la storia naturale della paralisi cerebrale: con 

opportune tecniche riabilitative e con un’assistenza medica 

corretta, infatti, l’aspettativa di vita dei bambini affetti (in 

assenza di patologie associate) è quasi del tutto sovrapponibile 

a quella della popolazione generale. Nei bambini con 

paralisi cerebrale quadriplegica, idrocefalo, mancanza di 

capacità funzionali minime, convulsioni resistenti alla terapia 

e ritardo mentale profondo invece, la mortalità è più elevata. 

Più del 50% dei bambini con paralisi cerebrale è capace di 

deambulare senza supporti; il 25% non è in grado di deambulare, 

mentre il 30% ha anche ritardo mentale. Tra i disturbi 

neurologici associati più comuni vi sono le convulsioni 

(35%), i disturbi della sensibilità agli arti superiori (97%), l’idrocefalo 

(9%), la disfunzione del sistema nervoso autonomo 

e i disturbi della percezione visiva (20-40%) oltre ai disturbi 

del linguaggio. I soggetti emiplegici possono anche manifestare 

stereognosi (97%), diminuzione della capacità discriminatoria 

tra due punti (90%) e della propriocezione (46%); vi 

può essere anche incontinenza urinaria (23%). 

FISIOPATOLOGIA 

Il danno nella paralisi cerebrale è causato da lesioni permanenti 

e non progressive che colpiscono la corteccia cerebrale 

motoria prima, entro o intorno ai 2 anni di vita. 

Sebbene tali lesioni siano statiche nel tempo, le manifestazioni 

cliniche da queste causate si modificano notevolmente 

man mano che il bambino cresce e si sviluppa. Le capacità 

motorie della maggior parte dei bambini con paralisi 

cerebrale, infatti, migliorano durante la crescita, sebbene 

ciò avvenga lentamente. 

La disfunzione motoria è conseguenza di numerosi deficit 

neurologici, legati a loro volta a differenti meccanismi 

247 

fisiopatologici e substrati anatomopatologici: emorragia del 

SNC; danno meccanico (da stiramento, compressione, ecc.) 

al tronco cerebrale o al midollo spinale, ipossia profonda del 

SNC, ipossia della corteccia motoria, ischemia transitoria o 

irreversibile da necrosi cellulare secondaria a formazione di 

radicali liberi o da morte metabolica cellulare legata a ipossia. 

In realtà, uno specifico evento ipossico può spiegare la 

paralisi cerebrale solo nel 50% dei casi. Alcune aree cerebrali 

sono più suscettibili (o possono divenire più suscettibili) 

di altre al danno: per esempio, le variazioni dell’afflusso 

ematico e delle necessità di determinate sostanze metaboliche 

aumentano in alcune aree cerebrali la sensibilità 

all’ipossia, in presenza di infezioni virali o batteriche fetali, 

di produzione fetale di citochine o di infezioni materne o 

corioamnioniti. Alcune aree cerebrali, inoltre, manifestano 

differente sensibilità agli agenti nocivi in rapporto allo stadio 

maturativo: a) preoligodendrociti e cellule progenitrici 

sono più vulnerabili rispetto agli oligodendrociti maturi; b) 

tra la 26 a e la 34 a settimana di vita intrauterina si ha “vulnerabilità 

selettiva” della sostanza bianca periventricolare e 

quindi qualsiasi insulto cerebrale si verifichi durante questa 

“finestra temporale” causerà leucomalacia periventricolare 

e diplegia spastica; c) alla stessa maniera, la richiesta metabolica 

(assai specifica) dei gangli basali fetali durante la 

3 8 a - 4 0 a settimana di vita intrauterina creerà un ulteriore tipo 

di “vulnerabilità selettiva”, che causerà danno cerebrale se 

la n o x a patogena colpisce il SNC durante questo periodo. 

Infine, la produzione fetale di citochine può danneggiare i 

neuroni, i preoligodendrociti o le cellule endoteliali, contribuendo 

all’insorgere di emorragie intraventricolari. 

Dal punto di vista fisiopatologico, nella paralisi cerebrale 

(vedi anche capitolo 6) si crea un danno ai motoneuroni 

corticali superiori (1° motoneurone) (Figg. 9.1 e 9.2) con 

diminuzione degli input eccitatori e regolatori che dalla 

corteccia viaggiano attraverso i tratti reticolospinale e corticospinale 

per giungere ai motoneuroni del tronco cerebrale 

e del midollo spinale (2° motoneurone) che comandano 

i gruppi muscolari periferici (Fig. 9.2). Questa diminuzione 

di input interferisce con il controllo motorio, attraverso 

la diminuzione del numero effettivo di unità motorie 

e causa il deficit del controllo muscolare e l’ipostenia. Allo 

stesso tempo, la perdita degli input inibitori discendenti, 

mediati dai tratti reticolospinali e da altri sistemi, aumenta 

l’eccitabilità dei – ˜γ e degli ˜α-motoneuroni causando spasticità 

(quest’ultima definita come un tipo di resistenza 

muscolare allo stiramento – dipendente dalla velocità – o 

come un’attività muscolare eccessiva o involontaria). La 

spasticità può, a sua volta, causare alcune delle complicanze 

associate con la paralisi cerebrale, e cioè le contratture, 

il dolore e le sublussazioni. La spasticità, inoltre, è peggiorata 

da alcune delle complicanze primitive o secondarie a 

carico del midollo spinale, così come accade per le alterazioni 

degli stimoli nocicettivi (dolore). È proprio l’eliminazione 

della componente spastica che permette a molti soggetti 

con paralisi cerebrale di potere utilizzare quella componente 

residua di controllo motorio selettivo, che ancora 

possiedono, in maniera più effettiva e funzionale. Il danno 

ai sistemi extrapiramidali (spesso provocato dall’iperbilirubinemia) 

causa invece disturbi del movimento quali ateto-


248 9 – PARALISI CEREBRALI INFANTILI E PARAPLEGIE SPASTICHE EREDITARIE 

Corteccia cerebrale 

Capsula 

interna 

(braccio posteriore) 

Mesencefalo 

Ponte 

Bulbo superiore 

Giunzione 

bulbo-midollare 

Midollo spinale 

Nuclei rossi 

Base del 

peduncolo 

cerebrale 

Base del ponte 

Trattato 

rubrospinale 

Decussazione 

piramidale 

Tratto 

corticospinale 

anteriore 

Tratto 

corticospinale 

laterale 

Fig. 9.1. Schema anatomico delle vie corticospinali. 

Area dell’arteria 

cerebrale anteriore 

Area 

dell’arteria 

cerebrale 

media 

Area dell’arteria 

cerebrale posteriore 

Coscia 

Anca 

Talamo 

Omuncolo motorio 

(giro precentrale) 

Tronco 

Braccio 

Gamba 

Piede 

Mano 

Lingua 

Laringe 

Faccia 

Lobo 

temporale 

Fig. 9.2. Schema anatomico che mostra le principali aree 

motorie e le relative regioni del corpo (o m u n c o l o m o t o r i o ) . 

si, corea, distonia o rigidità, mentre la diplegia è associata 

a leucomalacia periventricolare. L’emiplegia è associata a 

lesioni in un singolo emisfero e la quadriplegia a lesioni 

più diffuse. Sono quindi il tipo e l’estensione del danno al 

SNC, la localizzazione dell’insulto (che è di tipo irreversibile) 

e le capacità di adattamento e riorganizzazione del 

SNC, dopo aver subito il danno, a regolare il tipo e la gravità 

delle manifestazioni cliniche e la storia naturale del 

deficit neurologico nella paralisi cerebrale. 

La c l a s s i f i c a z i o n e delle paralisi cerebrali è basata su questi 

criteri (vedi anche dopo): tipo di deformità o di quadro neurologico 

(forma spastica, discinetica, atassica, atonica o mista); 

distribuzione anatomica della deformità o del deficit neurologico 

(forma emiplegica, monoplegica, diplegica, o quadriplegica); 

localizzazione del danno cerebrale (periventricolare, del 

tronco cerebrale, corticale, piramidale o extrapiramidale). 

CLINICA 

Le manifestazioni cliniche delle paralisi cerebrali differiscono 

spesso in rapporto all’età gestazionale, all’evento causale, 

all’età cronologica, all’entità della lesione e al fattore 

eziologico. La classificazione seguita in questo capitolo è 

quella basata sul tipo e sulla distribuzione delle alterazioni 

motorie che divide le paralisi cerebrali in (Fig. 9.3-9.11): 

• forme spastiche (da lesioni delle vie corticospinali o 

p i r a m i d a l i ) ; 

• forme discinetiche (da lesioni delle vie extrapiramidali); 

• forme atassiche (da lesioni prevalentemente cerebellari e 

delle vie cerebellari); 

• forme atoniche (da lesioni delle vie corticospinali o 

p i r a m i d a l i ) ; 

• forme miste. 

Il quadro clinico non sempre è specifico [55, 79, 82]: si 

possono osservare movimenti involontari anomali nelle sindromi 

spastiche e segni piramidali possono, per contro, essere 

presenti nelle sindromi discinetiche e atassiche. Le forme 

spastiche sono le più frequenti [con prevalenza delle varianti 

quadriplegiche (40%), seguite dalle emiplegiche (21%) e 

dalle diplegiche (17%)], seguono le forme discinetiche e 

infine quelle atassiche. Secondo la gravità, ciascuna di queste 

forme viene distinta in minima (segni clinici senza disabilità 

funzionale), lieve, moderata o grave. Un altro sistema 

di misurazione della gravità è quello basato su livelli: dal I 

(poche limitazioni funzionali) sino al V (grave disabilità). 

PARALISI CEREBRALI 

SPASTICHE 

Le paralisi cerebrali spastiche sono classificate secondo la 

distribuzione clinica dei segni d’interessamento motorio in 

(Figg. 9.3-9.4):



a 

Fig. 9.3. Paralisi cerebrale spastica grave: (a) si noti l’iperestensione degli arti inferiori con intrarotazione delle gambe e dei 

piedi; (b) nel tentativo di camminare la gamba sinistra e i piedi vengono maggiormente intraruotati. 

Fig. 9.4. Paralisi cerebrale spastica: notare come durante la 

deambulazione la gamba sinistra viene iperestesia e il piede 

sinistro viene “strisciato”. 

• diplegiche: maggiore interessamento degli arti inferiori; 

• quadriplegiche: uguale o maggiore interessamento degli 

arti superiori; 

• emiplegiche: con interessamento di un emilato. 

I termini paresi (che significa paralisi più lieve) o plegia 

vengono utilizzati indifferentemente. Nelle forme spastiche 

si ha interessamento dei muscoli antigravitari con la 

comparsa di ipertonia di vario grado, che può essere assente 

a riposo e attivata dalla variazione posturale o dal movimento. 

L’atteggiamento posturale evidenzia la prevalenza 

dei riflessi statici rispetto a quelli dinamici. Tipicamente, 

la spasticità diminuisce durante il sonno mentre si incrementa 

con lo stress o durante i movimenti rapidi. I bambi- 

b 

249 

Fig. 9.5. Due gemellini con paralisi cerebrale da danno 

vascolare (vedi testo). Notare l’iperestensione degli arti inferiori 

e l’atteggiamento in varismo dei piedi. 

ni con forme spastiche presentano oltre all’ipertonia, iperreflessia 

rotulea, Babinski positivo e clono. Inoltre si possono 

osservare movimenti volontari lenti, alterazioni della 

funzione motoria fine, difficoltà nell’eseguire singoli 

movimenti e facile stancabilità. Nel movimento passivo la 

massima resistenza è raggiunta durante le prime fasi, per 

poi regredire successivamente [12, 22]. 

Diplegia spastica. La diplegia spastica si manifesta con alta 

frequenza in soggetti nati pretermine e il rischio di tale patologia 

aumenta in rapporto alla maggiore prematurità. In 

alcuni casi, alla prematurità, si associano fattori perinatali: 

fenomeni d’instabilità cardiorespiratoria e di ipoperfusione 

possono favorire l’insorgenza di lesioni patologiche a cari-



a 

b 

c 

Fig. 9.6. Atteggiamenti assunti dai bambini con paralisi cerebrale 

spastica durante la postura e la deambulazione: ( a ) 

durante l’inizio della deambulazione il piede sinistro viene 

intraruotato; ( b ) manifestazioni cliniche dele PCI: si noti l’atteggiamento 

delle gambe incrociate “a forbice” con i piedi 

iperestesi; (c) diplegia spastica: si noti l’atteggiamento equino 

varo dei piedi e le gambe lievemente incrociate in valgismo. 

Fig. 9.7. Coinvolgimento degli arti superiori in una paralisi 

cerebrale spastica quadriplegica. 

Fig. 9.8. Paralisi cerebrale atonica: si noti l’ipostenia dei 

quattro arti durante la manovra di sollevamento. 

co del sistema piramidale. La comparsa di diplegia in neonati 

a termine è più frequentemente legata a fattori prenatali, 

anche se spesso può non riscontrarsi una causa specifica. 

La forma diplegica si manifesta clinicamente sin dalla 

nascita con un aumento del tono più pronunciato a carico 

del tronco e degli arti inferiori, mentre gli arti superiori 

sono pressoché normali. La spasticità degli arti inferiori si 

apprezza meglio quando il paziente, in posizione eretta, 

viene preso e sostenuto sotto le ascelle: in tal caso le cosce 

sono abdotte e infraruotate, le gambe incrociate a forbice, 

i piedi iperestesi. L’ipertonia marcata dei muscoli adduttori 

dell’anca tende ad aumentare e impedisce l’inizio della 

deambulazione, che diventa possibile solo intorno ai 4-5



Fig. 9.9. Paralisi cerebrale distonico-discinetica: si noti la 

contrazione delle mani e delle braccia durante l’inizio 

della deambulazione con distonie degli arti inferiori. 

Fig. 9.11. Sezione assiale di RM dell’encefalo con immagini 

pesate in T2 (sequenze FLAIR) in un bambino con PCI che 

dimostra la sofferenza della sostanza bianca periventricolare 

(aree iperintense peritrigonali anteriori e posteriori) con 

dilatazione ex vacuo dei ventricoli laterali. 

anni d’età ed è caratterizzata da andatura sugli avampiedi e 

flessione dell’anca. A livello degli arti superiori è limitata 

la motilità fine delle mani [89, 90, 104]. 

Emiplegia spastica. L’emiplegia spastica nei neonati a termine 

è correlata a turbe circolatorie prenatali, a s t r o k e, o a 

disgenesie cerebrali. Gli arti superiori sono coinvolti più di 

quelli inferiori, essendo le lesioni prevalentemente corticali 

profonde e quindi il soggetto presenta un’ipertonia flessoria 

mentre l’ipertonia dell’arto inferiore è di tipo estensorio. Nei 

primi mesi il movimento e il tono possono essere ridotti per 

251 

Fig. 9.10. Paralisi cerebrale ipertonica: notare l’aumento 

del tono ai quattro arti durante la manovra di 

s o l l e v a m e n t o . 

poi aumentare rapidamente nei mesi successivi. La 

Sindrome emiplegica è raramente riconosciuta in epoca neonatale; 

nel lattante i primi sintomi possono essere rilevati per 

la predominanza di un arto, per il ridotto movimento o per la 

postura abnorme di un lato. Il deficit all’arto inferiore diventa 

evidente al momento della deambulazione autonoma, che 

generalmente viene acquisita in età normale o con lieve ritardo. 

Nel tempo tendono a instaurarsi retrazioni muscolo-tendinee 

e deformità articolari; successivamente il paziente 

acquisisce una posizione coatta che consiste in adduzione 

delle spalle, flessione del gomito, avambraccio in posizione 

prona, polso e dita in flessione. Le anche sono flesse e addotte, 

le ginocchia e le caviglie flesse (Figg. 9.5-9.11). È presente 

una tipica andatura “falciante” dovuta al deficit di 

forza, ma soprattutto all’equinismo e all’iperestensione dell’arto 

inferiore affetto, che il soggetto deve extraruotare per 

procedere nel passo. Il quadro di emiplegia spastica è quindi 

caratterizzato da una diminuzione della forza muscolare agli 

arti con spasticità dei muscoli antigravitari, cioè estensori 

dell’arto inferiore (piede equino-varo) e flessori-pronatori 

dell’arto superiore (pugno chiuso, avambraccio flesso, pronazione 

permanente) che s’accentua con i movimenti. In 

alcune forme l’handicap è lieve o moderato; nei pazienti a 

termine, nei quali la paralisi cerebrale ha eziologia postnatale, 

accanto alla diplegia si repertano frequentemente ritardo 

mentale, emianopsia e crisi convulsive. 

Tetraplegia (quadriplegia) spastica. La quadriplegia spastica 

interessa neonati a termine che sono piccoli per l’età gestazionale 

e neonati di peso molto basso. Questa forma è la più 

grave tra tutte le paralisi cerebrali poiché interessa tutti e 

quattro gli arti e si associa spesso a distonia, ritardo psicomotorio, 

paralisi pseudobulbare e microcefalia. Sublussazione



dell’anca, contratture e scoliosi sono frequentemente presenti 

così come crisi convulsive e anomalie oculari. Oltre all’atteggiamento 

tipico di adduzione-flessione delle anche ed 

equinismo del piede, è presente un atteggiamento in flessione 

del gomito, del polso e delle dita a livello metacarpo-falangeo. 

I pazienti presentano un interessamento marcato degli 

arti superiori, incapacità a raddrizzare il capo, girarsi o sedersi 

per l’impossibilità di flettere le ginocchia e le anche. 

PARALISI CEREBRALI DISCINETICHE 

Le sindromi discinetiche sono secondarie a lesioni delle 

strutture extrapiramidali dei gangli della base: si ha quindi 

prevalenza delle attività muscolari fasiche su quelle toniche. 

Sono caratterizzate da movimenti involontari, incompleti 

o frammentari talvolta bizzarri e possono essere di 

tipo atetosico, coreico e distonico. 

Nelle forme atetosiche i movimenti sono prevalentemente 

lenti, vermicolari e dissinergici e interessano le parti 

distali del corpo. 

Nelle forme c o r e i c h e, per contro, i movimenti sono brevi, 

bruschi, rapidi e irregolari, interessando singoli muscoli o 

piccoli gruppi muscolari e si sovrappongono al movimento 

volontario coinvolgendo la faccia, i muscoli bulbari e le dita. 

Nel movimento ballico, caratterizzato da contrazioni violente 

e ripetute che inibiscono il movimento volontario, il 

tono di base può essere normale o talora diminuito. 

Nelle forme distoniche il corpo assume delle posizioni 

particolari, il tronco e gli arti si mostrano distorti. 

Il tono nelle sindromi discinetiche è variabile, inizialmente 

vi può essere ipotonia e successivamente ipertono; 

gli arti presentano spesso distonia di posizione. 

PARALISI CEREBRALI ATASSICHE 

Le sindromi atassiche costituiscono un gruppo molto eterogeneo 

di paralisi cerebrali a esordio precoce che si associano 

a ritardo mentale e turbe del linguaggio. Sono caratterizzate 

da un deficit globale della coordinazione con dissinergia 

nell’esecuzione del movimento, caratterizzata da 

contrazione degli agonisti e insufficiente rilasciamento 

degli antagonisti. Ne consegue dismetria, atassia del tronco 

con presenza di tremore intenzionale a scosse ampie degli 

arti, linguaggio disartrico, nistagmo e bradicinesia. Al 

momento dell’acquisizione della postura seduta compaiono 

ampie oscillazioni del tronco. La sequenza di scomparsa 

dei riflessi arcaici neonatali (vedi capitolo 1) avviene regolarmente. 

Col tempo l’atassia tende a regredire. 

PARALISI CEREBRALI ATONICHE 

Le sindromi atoniche sono tipiche dei neonati a termine. Il 

tono posturale appare molto ridotto, così come la motilità 

spontanea e i riflessi neonatali automatici sono poco validi. Le 

masse muscolari sono flaccide. La presa è debole, le mani 

sono ipomobili e generalmente aperte con avambraccio extraruotato 

e abdotto. Le anche sono abdotte e le ginocchia flesse. 

È spesso presente lussazione anteriore dell’anca secondaria a 

postura batraciana per abduzione, semiflessione ed extrarotazione. 

Le tappe di acquisizione motoria (dato il deficit sia di 

tipo fasico sia tonico) sono ritardate. L’ipotonia si mantiene 

per diversi mesi associandosi, talvolta, a grave deficit intellettivo. 

Sono spesso presenti microcefalia e disgenesia cerebrale. 

PARALISI CEREBRALI MISTE 

La percentuale di questo gruppo varia a seconda dei criteri 

di inclusione utilizzati. Infatti, può essere sufficiente considerare 

la presenza di movimenti distonici e atetoidi di una 

mano, in un soggetto con emiplegia congenita, per parlare 

di forma mista spastico-discinetica. Comunque, a parte le 

classificazioni, le associazioni tra paralisi cerebrali spastiche, 

discinetiche e atassiche sono le forme più comuni. 

M A N I F E S TAZIONI CLINICHE 

A S S O C I ATE A PARALISI CEREBRALE 

Le paralisi cerebrali si associano spesso ad altre patologie 

neurologiche e tra queste prevalgono l’epilessia, il ritardo 

mentale, i deficit sensoriali, le anomalie comportamentali, 

i disturbi gastrointestinali e lo scarso accrescimento. 

Ritardo mentale. Circa il 65% dei pazienti con paralisi 

cerebrale presenta ritardo mentale. In genere, vi è un certo 

grado di correlazione tra il ritardo mentale e la gravità dell’handicap 

motorio: nelle forme di quadriplegia spastica il 

ritardo mentale è di solito presente e molto più grave di quello 

della paralisi spastica emiplegica. Nelle forme spastiche 

questa correlazione è più accentuata rispetto alle forme discinetiche. 

Talora è però difficile quantificare il grado di deficit 

cognitivo per il disturbo motorio associato; inoltre, le differenze 

di score di performance/verbali si accentuano man 

mano che il bambino cresce. La lateralità dell’emiplegia può 

essere associata a determinati deficit: nell’emiplegia spastica 

destra, ad esempio, le possibilità di avere disturbi del linguaggio 

(da lesioni all’emisfero sinistro) sono maggiori. Il 

grado di deficit cognitivo, inoltre, è maggiore quando vi è 

epilessia, EEG anomalo o anomalie all’imaging. 

E p i l e s s i a. Essa è presente in circa 1/3 dei soggetti con paralisi 

cerebrale (i dati sulla prevalenza variano da 35% a 

62%). Si manifesta più spesso entro i primi 2 anni di vita (si 

hanno convulsioni neonatali nel 20% dei casi), si ha più 

spesso stato epilettico (16%) e più frequentemente le forme 

sono farmaco-resistenti. L’epilessia è più frequente nei 

pazienti con quadriplegia spastica ed emiplegia da causa 

postnatale, mentre è di minor riscontro in pazienti con diplegia 

spastica simmetrica e nelle forme atetosiche. La prognosi 

dell’epilessia è migliore quando si hanno intelligenza



normale, singoli episodi convulsivi, assenza di lesioni all’imaging, 

forme che rispondono alla monoterapia e diplegia 

spastica. Le crisi sono più frequentemente di tipo parziale e 

secondariamente generalizzate o del tipo “spasmi infantili”. 

Deficit sensoriali. Le anomalie sensoriali sono frequenti e 

riguardano sia l’apparato uditivo sia quello visivo. Si possono 

avere disturbi dell’acuità visiva e deficit del movimento 

oculare (ad es., strabismo, nistagmo, ambliopia) oppure 

turbe visive corticali. Il gruppo più a rischio è quello con leucomalacia 

periventricolare. Anche le anomalie uditive sono 

di frequente riscontro: nel 12% circa dei bambini con paralisi 

cerebrale si hanno deficit dell’udito che sono più comuni 

nei sei soggetti con basso peso alla nascita, k e r n i c t e r u s, 

meningite neonatale o grave danno ipossico-ischemico. 

Disturbi della parola e del linguaggio. Poiché frequentamene 

le lesioni tipiche delle paralisi cerebrali si associano 

a interessamento corticobulbare si possono avere disturbi 

dell’articolazione della parola (linguaggio anartrico o 

disartrico) e varie altre disfunzioni della coordinazione 

oromotoria associate a disturbi della suzione, deglutizione 

e respirazione. Nel 38% dei bambini con paralisi cerebrale 

si può avere linguaggio difficilmente comprensibile. I 

disturbi del linguaggio invece sono correlati alla presenza 

e al grado di deficit cognitivo associato. 

Disturbi comportamentali. Le anomalie comportamentali 

consistono in eccessiva emotività, iperattività e deficit di 

attenzione, comportamento ossessivo-compulsivo. 

Accrescimento staturo-ponderale. L’accrescimento ponderale 

è ridotto e ciò è dovuto a insufficiente apporto alimentare, 

a vomito, a reflusso gastroesofageo e a paralisi 

pseudobulbare. 

Complicanze ortopediche. In alcuni bambini con PCI il 

rischio di fratture spontanee, dovute a osteopenia e osteoporosi, 

è elevato. 

Diagnosi 

La diagnosi precoce si basa sull’anamnesi accurata, su un 

insieme di osservazioni cliniche che comprendono il tipo e 

il grado di ritardo motorio, la presenza di segni neurologici, 

la persistenza o le anomalie dei riflessi arcaici, la valutazione 

della postura e l’eventuale presenza di manifestazioni 

associate e sui dati di laboratorio, neurofisiologici e 

di imaging. 

Anamnesi 

L ’a n a m n e s i deve sempre includere una dettagliata raccolta 

della storia del periodo gestazionale e perinatale e una documentazione 

accurata di tutte le tappe dello sviluppo psicomotorio. 

Vanno ricercati tutti i fattori patogenetici predisponenti 

e/o di rischio (vedi sopra E z i o l o g i a e dati demografici) anche 

se l’analisi dei fattori di rischio, ai fini di una diagnosi preco- 

253 

ce e di una correlazione prognostica, è spesso poco attendibile 

nella pratica clinica perché molti di questi fattori correlano 

poco con il successivo sviluppo di paralisi cerebrale. In diversi 

studi di follow-up è stato notato come, più del 60% dei bambini 

con paralisi cerebrale, non presentava un profilo ad alto 

rischio per questa patologia e più del 90% di coloro con profilo 

ad alto rischio non ha poi avuto segni o sintomi di paralisi 

cerebrale. Come accennato prima però, la prematurità e 

l’encefalopatia neonatale (vedi capitolo 6) rappresentano certamente 

dei fattori altamente predittivi di paralisi cerebrale. 

Osservazione clinica 

Dal punto di vista clinico vanno eseguiti un esame obiettivo 

generale e un esame neurologico che valuti la postura 

(ove applicabile) (vanno osservati l’allineamento delle 

gambe e della pelvi), il range di movimenti articolari attivi 

e passivi, la sensibilità, la forza e il tono muscolare, il tipo 

e le possibilità d’estensione del movimento e la presenza di 

eventuali deformità agli arti. Più specificamente vanno 

quindi osservati e ricercati: 

• i deficit neurologici a seconda della fascia d’età durante 

la quale il bambino viene portato all’osservazione del 

medico (vedi anche capitolo 1): anomalie del tono e della 

forza muscolare, movimenti involontari, asimmetrie motorie, 

anomalie dei riflessi arcaici, riposte posturali tardive, 

anomalie dei general movement (vedi capitolo 1), eventuali 

patologie associate (vedi sopra Manifestazioni cliniche 

associate alla paralisi cerebrale); 

• le limitazioni funzionali: la paralisi cerebrale è un disordine 

del movimento e del controllo posturale e provoca 

quindi limitazioni funzionali. Va ricordato che qualsiasi 

tipo di disturbo e/o deficit neurologico notato all’esame 

obiettivo, che non limiti le capacità funzionali, non provocherà 

disabilità. Quindi, questa strategia diagnostica, che 

utilizza l’analisi delle limitazioni funzionali, ha valore solo 

per l’attuazione di successive strategie terapeutiche. Si può 

valutare il quoziente motorio (QM) attraverso la misurazione 

dell’età motoria (EM) (determinata attraverso le 

tappe di sviluppo psicomotorio – vedi capitolo 1) dividendola 

per l’età cronologica (EC) (QM = EM : EC): un QM 

inferiore a 0,5 all’età di 8 mesi, ad esempio, è predittivo per 

un ritardo della deambulazione sino a 24 mesi. È stato ben 

dimostrato che queste misurazioni hanno un’ottima sensibilità 

e specificità (> 80%), specie se integrate all’esame 

obiettivo. Altro sistema è quello della videoregistrazione 

dei general movement (vedi capitolo 1): questo sistema è 

particolarmente valido nei primi giorni o nelle prime settimane 

di vita, quando l’esame neurologico ha minori possibilità 

prognostiche per lo sviluppo di una futura paralisi 

cerebrale. Si rimanda il lettore al capitolo 1 per una trattazione 

più specifica di questa metodica. 

Da alcuni anni sono stati affiancati all’esame obiettivo 

tradizionale e alle metodiche di valutazione funzionale, 

riportate prima delle metodiche specifiche di misu-



razione quantitativa basate su test, scale funzionali di 

disabilità e questionari. Queste metodiche valutano 

essenzialmente le capacità funzionali del soggetto con 

paralisi cerebrale. 

Test/scale di valutazione funzionali degli arti superiori 

• Valutazione della qualità del movimento funzionale unilaterale 

degli arti superiori (Melbourne); 

• test di valutazione della Qualità delle Abilità degli Arti 

Superiori (QUEST – Quality of Upper Extremity Skill 

T e s t s ) ; 

• classificazione di House (per le deformità della mano). 

Strumenti di valutazione funzionale 

degli arti inferiori 

• Scale di misurazione della motilità grossolana (performance); 

• scale di misurazione della motilità grossolana (funzionali); 

• sistema di classificazione funzionale della motilità 

g r o s s o l a n a . 

Analisi dell’andatura basata sull’osservazione 

(Observational gait scale) 

• Scale di valutazione pratiche per il medico (scale per la 

valutazione degli arti inferiori/andatura basate sull’impiego 

della tossina botulinica TBX-A). 

Oppure valutano il tipo e il grado di spasticità. 

Strumenti di valutazione della spasticità 

• Scala di Ashworth; 

• scala modificata di Ashworth; 

• scala di Tardieu. 

O ancora la gravità dei disturbi del movimento: 

• scala per la distonia di Burke-Rahn-Marsden; 

• scala per la distonia di Barry-Albright. 

Ulteriori metodi generici di analisi cercano di quantificare 

la qualità della vita dei bambini con paralisi cerebrale 

impiegando questionari sottoposti al bambino stesso 

e/o ai genitori. 

Qualità della vita/salute nella paralisi cerebrale: 

strumenti di valutazione generici 

• Questionari sulla salute del bambino; 

• questionario pediatrico sulla qualità/salute del sistema 

muscoloscheletrico Peds QL 4.0. 

Qualità della vita/salute nella paralisi cerebrale: 

strumenti di valutazione specifici di malattia 

• Questionario curato dai sanitari. 

Possono anche essere impiegati tutti gli strumenti di 

valutazione sociosanitari esistenti nel nostro sistema sanitario 

nazionale. 

Studi neuroradiologici 

L’imaging cerebrale rappresenta la metodica diagnostica 

migliore per quantificare il danno al SNC ed è un ottimo 

indicatore del tipo di danno funzionale che seguirà. 

L’ecografia cerebrale, la TC e/o la RM cerebrale sono 

quindi ausili diagnostici di grande utilità (vedi capitolo 4). 

L ’ecografia cerebrale, in particolare, è molto utile; infatti 

essa mette in evidenza le dimensioni dei ventricoli, la presenza 

eventuale di emorragia periventricolare o intraventricolare, 

alterazioni della densità del tessuto periventricolare o lesioni 

cistiche, rileva lesioni iperecogene dei nuclei e malformazioni 

grossolane. Inoltre può evidenziare la presenza di leucomalacia 

periventricolare che spesso si associa ad aumentata incidenza 

di paralisi spastiche, in particolare quando i ventricoli 

laterali appaiono dilatati e di aspetto irregolare. L’ecografia 

cerebrale possiede inoltre un elevato grado ci correlazione con 

i reperti neuropatologici di emorragia e di leucomalacia cistica 

periventricolare. L’ecografia cerebrale ha notevole importanza 

come fattore prognostico. Infatti, lesioni emorragiche 

parenchimali che evolvono in cisti poroencefaliche possono 

dar luogo a successiva comparsa di emiparesi controlaterale. 

Anche la leucomalacia cistica periventricolare dà esito a susseguente 

paralisi cerebrale. Le emorragie peri-intraventricolari 

di 1° e 2° grado sono poco frequentemente associate a deficit 

gravi motori e/o cognitivi, mentre le forme di 3° e 4° grado 

si accompagnano a gravi lesioni parenchimali, a ventricolomegalia, 

a spasticità e a gravi esiti neurologici. L’esecuzione 

di ecografia cerebrale nelle prime settimane di vita extrauterina, 

nei bambini pretermine, è certamente importante per stabilire 

il tipo e le modalità di terapia, ma l’osservazione ecografica 

è molto più completa dopo alcune settimane nel pretermine 

(cioè quando giunge all’età a termine) specie per 

identificare la comparsa di cisti o la ventricolomegalia. 

La RM cerebrale offre maggiore specificità diagnostica 

(Figg. 9.12-9.19) ed è da preferire anche alla TC, soprattutto 

per i processi vascolari ed emorragici. Sebbene la 

maggior parte degli studi con RM cerebrale siano stati eseguiti 

in soggetti con indicazioni per la RM a causa di encefalopatia, 

tuttavia la presenza di anomalie di segnale nei 

gangli della base e nel talamo durante i primi 2-8 giorni di 

vita correla con una prognosi peggiore, inclusa la comparsa 

di paralisi cerebrale. Le anomalie di segnale nel braccio 

posteriore della capsula interna contribuiscono in maniera 

indipendente alla successiva comparsa di paralisi cerebrale, 

ma rappresentano dei marker di lesioni nei gangli della 

base e nel talamo. Invece, l’assenza di segnale normale nel 

braccio posteriore della capsula interna, nei bambini a termine, 

è altamente predittiva (90-100%) per uno sviluppo 

psicomotorio anormale. Le tecniche di RM spettroscopica 

e di diffusion weighted imaging (DWI) (vedi capitolo 4) 

possono offrire preziose informazioni aggiuntive. Le raccomandazioni 

attuali per i neonati a termine, con sospetto 

danno cerebrale, sono quelle di eseguire una RM cerebrale 

nei primi 2-8 giorni di vita e, se possibile, implementare le 

informazioni con la RM spettroscopica e la DWI. Va anche 

ricordato come la maggior parte delle paralisi cerebrali, nei 

Paesi sviluppati, è oggi associata a fattori prenatali e non a 

encefalopatia neonatale. La RM cerebrale rappresenta in




pesate in T2 in un bambino con PCI: si noti la lesione iperintensa 

(esito di patologia vascolare focale) nella capsula 

interna destra (a sinistra nell’immagine). 

Fig. 9.13. Sezione sagittale di RM dell’encefalo con immagini 

pesate in T1 che mostra gli esiti di lesioni ipossico-ischemiche 

con cisti porencefaliche perventricolari (frecce bianche) e 

aree di aumentato segnale periventricolare (freccia nera). 

ogni caso l’esame d’elezione in tutti i frangenti di sospetto 

danno cerebrale (qualsiasi sia l’età attraverso l’RM questi 

vengono scoperti o segnalati subito). 

Diagnosi differenziale 

Molte affezioni si manifestano con quadri di paralisi cerebrale, 

ma alcune di esse vanno escluse perché non rientrano 

nelle caratteristiche stabilite dalla definizione. Tra queste, 

le malattie metaboliche, perché presentano caratteri di 

progressività, le malattie neurodegenerative, le malattie 

spinali e muscolari, i difetti del tubo neurale, i tumori e infine 

quelle forme nelle quali le paralisi cerebrali non rappre- 

255 


pesate in T1 in un ragazzo con PCI ed esiti di lesione vascolare 

dell’arteria cerebrale mediana con infarto e cavità 

porencefaliche nelle regioni temporo-occipitali sinistre (a 

destra nell’immagine). 

* 


pesate in T1 che mostra gli esiti di una grave sofferenza 

cerebrale con estese aree cistiche (asterischi bianchi). 

sentano una componente fondamentale dell’affezione (vedi 

le paralisi cerebrali associate a sindromi malformative, ad 

esempio sindromi cromosomiche con grave deficit cerebrale). 

Ci sono tuttavia una serie di condizioni che possono 

mimare le classiche paralisi cerebrali. I disordini del metabolismo 

delle ammine biogene, la Sindrome da deficit di 

creatina, il deficit di glutaril-CoA-deidrogenasi, i disordini 

del deficit di serina, il deficit di semialdeidesuccinil-deidrogenasi, 

le principali leucodistrofie a esordio infantile, 

sono alcuni di quelli da tenere in considerazione nella diagnostica 

differenziale con le PCI. Di recente è stata riportata 

diplegia spastica insorta come complicanza del trattamento 

con interferon β-2 per emangioma infantile. 

* 

*



* 

Fig. 9.16. Sezione sagittale di RM dell’encefalo con immagini 

pesate in T1 in un bambino con PCI che dimostra un’estesa 

distruzione cerebrale con cavità porencefaliche quale 

esito di eventi vascolari in utero. 


pesate in T1 che dimostra la presenza di noduli eterotopici 

periventricolari (frecce bianche). 

Prognosi 

La prognosi delle paralisi cerebrali è correlata alle forme 

cliniche, alla localizzazione ed estensione del deficit motorio, 

all’evoluzione dei riflessi arcaici, alle patologie associate 

(epilessia, ritardo mentale, anomalie sensoriali) e allo 

stato sociofamiliare. In genere i bambini con paralisi cere- 

* 

* 

* 


pesate in T1 che dimostra la presenza di noduli eterotopici 

periventricolari (frecce bianche). 


pesate in T1 che dimostra una vasta area di sofferenza 

vascolare dell’emisfero sinistro (freccia bianca ed asterisco) e 

lesioni periventricolari (freccia nera). 

brale raggiungono la capacità di deambulare all’età di 3 

anni, nelle forme di media gravità la deambulazione è raggiunta 

dopo i 9 anni, mentre pazienti più gravi non riescono 

mai a camminare autonomamente. I bambini emiplegici, 

atassici e atetosici sono più inclini a raggiungere la capacità 

di deambulare. I soggetti con paralisi cerebrali hanno un’aspettativa 

di vita normale in oltre il 90% dei casi. 

* 

*



STRATEGIE TERAPEUTICHE 

NEL BAMBINO AFFETTO 

DA PARALISI CEREBRALE 

V. PAVONE, C. MANNINO 

Il trattamento delle paralisi cerebrali infantili ha un 

significato prevalentemente riabilitativo e assume caratteristiche 

variabili, in base all’importanza del deficit 

anatomico funzionale e alle disabilità che ne derivano 

(Fig. 9.20) (Tab. 9.1). Il progetto riabilitativo prevede 

tappe di realizzazione dinamiche che scaturiscono da un 

approccio multidisciplinare. Il trattamento kinesiterapico, 

quello ortesico e quello chirurgico, devono rappresentare 

dei mezzi, tra loro complementari, per il raggiungimento 

di un unico fine riabilitativo. 

Gli interventi terapeutici, pur essendo rivolti in particolar 

modo al recupero della motilità, dato l’aspetto preminente 

del deficit motorio, non devono mai trascurare 

la sfera affettiva e psichica del bambino. Lo scopo finale 

dell’intervento terapeutico, che deve essere precoce e 

individualizzato, è infatti, quello di favorire l’inserimento 

dei bambini con paralisi cerebrale in un ambiente 

sociale, tramite l’acquisizione del massimo grado possibile 

di autonomia fisica, affettiva e relazionale [51]. 

Il programma riabilitativo deve essere iniziato precocemente 

per inibire gli schemi motori patologici e facilitare 

la gestualità normale, e ha lo scopo di prevenire le deformità 

ortopediche. Indipendentemente dal metodo utilizzato 

esso deve essere proseguito durante tutto il periodo della 

crescita, con ritmi e obiettivi adeguati ai problemi del 

momento. Man mano che il bambino cresce e compaiono 

i disturbi dell’apparato muscolo-scheletrico può essere utilizzata 

la riabilitazione tradizionale: mobilizzazione passiva, 

stretching, posture, verticalizzazione, ecc. 

METODICHE RIABILITATIVE 

L’attivazione del processo riabilitativo richiede l’acquisizione, 

con strumenti adeguati e nel più breve tempo 

possibile, della diagnosi di lesione, di funzione e del 

profilo del grado di disabilità. 

Gli obiettivi terapeutici devono basarsi sulla prognosi 

di recupero, cioè sulla valutazione dei margini di modificabilità 

di ciascuna funzione, in relazione alle risorse 

possedute dal bambino, alla sua motivazione e alla sua 

capacità di apprendimento. La riabilitazione, con azioni 

dirette e indirette, si interessa dell’individuo nella sua 

globalità fisica, mentale, affettiva, comunicativa e relazionale, 

coinvolgendo il suo contesto familiare, sociale 

e ambientale. Essa può essere distinta in tecniche di facilitazione 

neuromuscolare, tecniche di rilassamento, educazione 

alle posture e alla cinesi e tecniche analitiche. 

Chirurgia 

ortopedica 

RUOTA DELLE STRATEGIE TERAPEUTICHE 

(RSP) 

Rizotomia selettiva 

posteriore 

Esame clinico/strumentale 

SCOPI 

Rivalutazione 

(ITB) 

Infusione intratecale di baclofene 

Fig. 9.20. “Ruota delle strategie terapeutiche” con i tipi 

d’intervento nel bambino con paralisi cerebrale (vedi testo). 

Tecniche di riabilitazione neuro m u s c o l a re 

Esse hanno come finalità la riattivazione della funzione 

dei muscoli plegici o paretici attraverso la stimolazione 

diretta e ripetuta dei recettori periferici. Tra queste tecniche 

ricordiamo il Metodo di Bobath, quello di Kabat, 

di Vojta e di Doman [11, 12]. 

Metodo Bobath 

Questa è una tecnica che non richiede la partecipazione 

attiva del soggetto ed è basata sull’imposizione di posture 

idonee a contrastare i riflessi posturali patologici. 

Partendo dal presupposto che non sono possibili posture 

corrette sino a che il tono muscolare è dominato dai 

riflessi tonici muscolari, labirintici, ecc., si impongono le 

posture corrette agendo su “punti chiave” capo, spalle, 

anche) e si stimolano tramite manovre pressorie e percussorie 

(t a p p i n g) specifiche zone sensibili. Le posture 

inibenti i riflessi, dette posizioni sbloccanti, consistono 

nel fare assumere al bambino con paralisi cerebrale, 

prima passivamente e poi attivamente, posizioni inverse 

a quelle che tende ad assumere come conseguenza del 

danno cerebrale. Queste posizioni, inizialmente imposte 

al piccolo paziente, saranno progressivamente assunte 

attivamente e in seguito diverranno abitudinarie. 

Innestando su di esse movimenti di crescente complessità 

il bambino acquisirà un miglioramento graduale 

delle capacità di rilassamento e della motilità finalistica. 

Metodo Kabat 

Farmaci orali 

Tossina botulinica 

Blocco motorio/nervi 

Mira a determinare e incrementare la risposta neuromotoria, 

tramite stimolazioni propriocettive, agenti sui 

muscoli e sulle articolazioni; per tale motivo viene defi- 

257 

(continua)



Tab. 9.1. Schema delle strategie terapeutiche adottate 

nelle paralisi cerebrali. 

Metodiche Tecniche di facilitazione 

riabilitative neuromuscolare 

Metodo Bobath, Metodo Kabat, 

Metodo di Vojta, Metodo Doman 

Tecniche di rilassamento 

Educazione alle posture e alla cinesi 

Tecniche analitiche 

Trattamento Trattamento delle anomalie 

farmacologico del tono muscolare 

Spasticità, distonie, ipercinesie: 

farmaci adrenergici, antiadrenergici, 

dopaminergici, antidopaminergici, 

antispastici, tossina botulinica 

Trattamento per via orale con miorilassanti 

Baclofene, Dantrolene 

Somministrazione intratecale di baclofene 

Trattamento dell’epilessia 

(farmaci antiepilettici) 

Intervento Ortesi specifiche 

ortopedico 

Protesi correttive: tutori, plantari, molle, ecc. 

Interventi chirurgici 

Tenotomie, miotenotomie, rilasciamento 

muscolare, trasposizioni muscolari, 

osteotomie, artrodesi 

Intervento Chirurgia stereotassica 

n e u r o c h i r u r g i c o Riservata a casi selezionati: soggetti con 

distonia, tremore e movimenti coreoatetoidi 

nita facilitazione neuromuscolare propriocettiva. Ogni 

segmento corporeo viene impegnato al massimo delle 

sue possibilità (ogni muscolo è sottoposto alla massima 

distensione e ogni articolazione alla massima escursione) 

per sviluppare, in cooperazione con gli altri distretti 

corporei, il massimo dell’efficienza dell’organismo. 

Kabat ipotizza l’esistenza di movimenti globali chiamati 

p a t t e r n, generati da schemi motori innati, sinergici per 

funzione, che permettono il movimento dei vari segmenti, 

secondo una forma diagonale/spirale che si realizza 

attraverso tre componenti: adduzione/abduzione, 

intra/extrarotazione, flessione/estensione. Per ottenere 

questi movimenti globali vengono utilizzati i riflessi di 

“postura”, di “raddrizzamento” e i movimenti di “controresistenza”. 

Proprio a causa della necessità di partecipazione 

attiva del soggetto in trattamento, questo metodo 

non può essere rivolto a bambini molto piccoli o gravemente 

insufficienti. 

Metodo Vojta 

Prevede un trattamento immediato nei primi mesi di vita 

e quindi richiede una diagnosi precoce. 

Si basa sul presupposto che, oltre alle lesioni primarie, 

che sono all’origine del danno neurologico, esistono 

delle lesioni secondarie dovute al mancato apporto funzionale 

delle zone primitivamente degenerate. La stimolazione 

di “complessi motori di coordinazione” come il 

rotolare e lo strisciare, già presenti nei primi mesi di vita, 

provocati mediante l’applicazione di stimoli manuali in 

opportune zone “grilletto”, impegna strutture altrimenti 

destinate all’involuzione. In questa tecnica viene sfruttata 

l’evocazione ancestrale degli schemi motori più elementari 

sino all’acquisizione di schemi progressivamente 

più complessi. 

Metodo Doman 

Doman, rifacendosi alle teorie di Fay, sostiene che, in un 

bambino affetto da paralisi cerebrale permangono schemi 

di movimento filogeneticamente inferiori che devono essere 

attivati, attraverso forme di movimento ottenute con l’evocazione 

di riflessi, sollecitati secondo il loro naturale 

succedersi cronologico/filogenetico. Sarebbe possibile 

quindi, con il miglioramento delle capacità sensoriali ed 

espressive, influenzare le capacità motorie. Questa tecnica 

riabilitativa sfrutta tutti gli stimoli sensitivi e sensoriali 

capaci di mettere il bambino a contatto con il mondo esterno, 

aiutandolo a superare la barriera posta dalla lesione 

cerebrale. Questa terapia comunque, non è più raccomandata 

da parte dell’American Academy of Pediatrics [28]. 

Tecniche di rilassamento 

Con le tecniche di rilassamento il bambino che, per il 

sovrapporsi di posture e movimenti distonici, non è in 

grado di ottenere un movimento attivo normale, può operare 

una forma di controllo volontario sul suo sistema 

muscolare. L’acquisizione di questa capacità inibitoria 

rappresenta la base di un iniziale autocontrollo di posture 

e movimenti elementari, che progressivamente porterà 

all’acquisizione di forme di coordinazione motoria più 

complesse. 

Le tecniche più idonee sono quelle fondate sulla regolazione 

del tono, attraverso movimenti e pause di percezione 

quali, ad esempio, la tecnica di G. Alexander. Non 

è invece consigliabile l’impiego di tecniche come il training 

autogeno. 

Posture e deambulazione 

Una delle fasi più importanti della rieducazione del bambino 

con paralisi cerebrale è costituita dall’integrazione 

e coordinazione delle sinergie che stanno alla base delle 

diverse posture. L’educazione alla postura deve iniziare 

dall’impostazione del controllo della testa e dall’allineamento 

tra questa e il busto; in particolare per le forme 

spastiche si deve prestare particolare attenzione al corretto 

posizionamento degli arti. 

(continua)



La rieducazione nelle forme 

spastiche e atetosiche 

Il programma rieducativo nelle forme spastiche è diversificato 

in rapporto all’età e alla gravità del quadro clinico 

[12]. La funzione fondamentale di questo programma 

è quella di obbligare il bambino a seguire, tramite l’apporto 

di stimoli propriocettivi provocati passivamente 

(partendo da posizioni filogeneticamente corrette), a 

seguire le normali tappe dello sviluppo motorio. Mira 

alla preparazione degli schemi motori e posturali delle 

singole posizioni e della deambulazione per tappe successive. 

Bisogna tener presente che, nei bambini con 

paralisi cerebrale spastica, i meccanismi che regolano le 

posture sono alterati, per cui la posizione di un segmento 

genera atteggiamenti distonici in altri segmenti (ad 

esempio l’alterata posizione del capo provoca, a livello 

degli arti, posture fisse e si riflette sulla muscolatura 

estensoria del tronco, e così via). 

Nel bambino più grande, per raggiungere schemi 

motori corretti, in grado di alterare gli schemi patologici 

di motilità già instauratisi, si ricorre a un’educazione 

sensitivo-motoria posturale e cinetica più cosciente, 

intervenendo sulle qualità psichiche del bambino quale 

attenzione, volontà e motivazione. 

La rieducazione nelle forme atassiche 

I bambini con paralisi cerebrale atassica non sempre possono 

avvantaggiarsi dell’intervento riabilitativo e in alcuni 

casi non presentano riprese funzionali evidenti. 

Caratteristiche dell’atassia sono la mancanza di coordinazione 

e l’incapacità di stabilizzare o fissare il movimento, 

a causa di un disordine motorio che ne compromette la 

finalità. L’attività motoria presenta sia un’alterata regolazione 

spaziale, sia una disorganizzata successione delle 

frazioni di cui si compone il movimento complesso. La 

rieducazione, al fine di stimolare la rielaborazione del 

ciclo sensitivo-motorio del movimento, può avvantaggiarsi 

del controllo visivo delle posture e dei movimenti. 

È utile anche il rilassamento, che, soprattutto per il controllo 

propriocettivo che ne deriva, può facilitare la presa 

di coscienza della posizione dei vari segmenti nello spazio 

e un migliore controllo del loro spostamento. Inoltre, 

sono fondamentali il miglioramento della statica e il controllo 

visivo dell’esecuzione dei movimenti. 

Ruolo della Gait Analysis nei pazienti 

con paralisi cerebrale deambulanti 

La Gait Analysis (GA) o analisi computerizzata tridimensionale 

del cammino si è dimostrata di enorme efficacia 

nella valutazione di soggetti con paralisi cerebrale 

[82]. È un esame non invasivo, che consente una valutazione 

quantitativa delle caratteristiche della postura e del 

movimento e delle loro variazioni rapportate a una situazione 

di normalità. Tramite la GA è possibile, effettuando 

un’analisi integrata multifattoriale, comprendente 

l’acquisizione contemporanea di dati relativi alla cinematica, 

alla cinetica e all’attivazione muscolare (EMG), 

caratterizzare il pattern locomotorio di ogni singolo 

paziente, stabilire il trattamento specifico più idoneo da 

adottare e valutarne quantitativamente i risultati. La GA 

fornisce numerose informazioni, ma soprattutto aiuta a 

individuare se è indicato un trattamento ortopedico o chirurgico. 

La possibilità di monitorare il movimento permette 

inoltre di misurare quantitativamente gli effetti 

prodotti da una determinata tecnica farmacologica, chirurgica 

o riabilitativa. Inoltre, avendo a disposizione 

questa metodica si ha la possibilità di evidenziare l’efficacia 

dell’uso di ortesi. 

La semplicità dell’esame e l’assoluta non invasività 

permettono di effettuare l’acquisizione di dati anche in 

pazienti poco collaboranti o con tipi di deambulazione 

particolari. Bisogna però evidenziare che questa metodologia, 

pur essendo efficace, non è di tipo immediato, né 

di semplice comprensione, e i dati possono essere soggetti 

a interpretazioni non sempre univoche. 

TRATTAMENTO 

FARMACOLOGICO 

Per ridurre la spasticità generalizzata, si può ricorrere 

all’uso di farmaci miorilassanti somministrabili per 

bocca. I più utilizzati sono quelli ad azione generale 

quali GABA agonisti, agonisti α2-adrenergici, rilassanti 

muscolari e antiepilettici. Il Baclofene, il Diazepam, il 

Dantrolene e la Tizanidina sono quelli più comunemente 

impiegati nella fascia pediatrica, anche se presentano 

notevoli effetti collaterali tra cui sedazione e un aumento 

del senso di affaticamento complessivo nel paziente. 

Inoltre, la loro sospensione dopo uso prolungato, può 

determinare convulsioni, irritabilità muscolare e anche 

allucinazioni. Di recente è stato introdotto l’utilizzo di 

pompe al Baclofene impiantate permanentemente nel 

tessuto sottocutaneo, che rilasciano il farmaco in sede 

subaracnoidea, riducendo in questo modo il rischio di 

effetti indesiderati. 

Nei primi anni di vita si utilizzano prevalentemente 

farmaci ad azione locale come la tossina botulinica (nei 

bambini d’età superiore ai due anni è il più utilizzato), 

l’alcool etilico o il fenolo. Iniettati rispettivamente nel 

tessuto muscolare, sulla placca neuromuscolare o sul 

nervo motorio, producono una paralisi periferica transitoria 

del distretto muscolare interessato che può durare 

da quattro a sei mesi. L’inibizione transitoria della spasticità 

del muscolo, permetterà al soggetto di imparare a 

riorganizzare, tramite l’intervento riabilitativo, il movimento 

in modo diverso. 

259 

(continua)



Infusione intratecale di Baclofene 

Il Baclofene (acido β-para-clorofenil γ-aminobutirrico) è 

un GABA-agonista che lega i recettori presinaptici 

GABA-β, localizzati soprattutto a livello della 2ª, 3ª e 4ª 

lamina delle corna posteriori del midollo spinale. 

Inibisce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori quali 

aspartato e glutammato, che svolgono un ruolo fondamentale 

nella genesi della spasticità. Il Baclofene causa 

sia la depressione dei riflessi spinali monosinaptici sia di 

quelli polisinaptici [21]. 

Essendo caratterizzato da una scarsa liposolubilità, 

somministrato per bocca, attraversa difficilmente la barriera 

emato-encefalica, per cui, anche a dosi elevate, raggiunge 

livelli relativamente bassi nel liquor cefalorachidiano, 

mentre elevati livelli plasmatici possono indurre 

effetti collaterali indesiderati a carico del Sistema Nervoso 

Centrale quali sedazione, sonnolenza, atassia, fino alla 

depressione respiratoria e cardiovascolare. Poiché l’emivita 

del Baclofene è molto ridotta si preferisce utilizzare 

un sistema d’infusione continua intratecale di Baclofene 

(BIT), erogato tramite un sistema di rilascio, costituito da 

una pompa impiantata a livello addominale sottocutaneo e 

da un catetere intratecale (posizionato abitualmente nel 

midollo spinale) collegato alla pompa. Questo tipo di trattamento 

si è dimostrato molto utile nel trattamento della 

spasticità in pazienti affetti da paralisi cerebrale. 

Indicazioni elettive per il BIT sono i disturbi della deambulazione 

e del movimento degli arti inferiori e in bambini 

senza ipostenia; la spasticità degli arti, superiori e inferiori, 

che interferisce con la funzionalità motoria; le distonie 

dolorose o quelle che limitano la funzionalità motoria; 

la quadriplegia spastica nei soggetti non deambulanti che 

limita la funzionalità motoria e le attività giornaliere. Il 

BIT va comunque testato a piccole dosi o con infusione di 

breve durata prima di passare all’impiego continuativo. 

Una volta impiantata la pompa (Figg. 9.21-9.23) l’erogazione 

del Baclofene viene aggiustata a seconda della 

risposta e/o delle necessità del bambino (ad es., le dosi 

possono essere aumentate durante il giorno, per essere 

ridotte durante il sonno, ecc.). Si ha una risposta positiva 

quando la spasticità diminuisce di almeno 1 punto con la 

scala di Ashworth. La pompa va in genere sostituita dopo 

5-7 anni dall’impianto. Le principali complicazioni del 

BIT sono causate dall’impianto stesso della pompa (sieromi, 

ematomi, ferite, piaghe da decubito, infezioni) o dal 

catetere (migrazione del catetere, erosione, rottura, dislocamento, 

blocco o perdita attraverso la dura madre). 

Blocco neuromuscolare/denervazione 

chimica 

Si basa sulla somministrazione di agenti che bloccano 

la placca neuromuscolare o provocano denervazione 

selettiva dei muscoli e dei nervi. Tra questi ricordiamo 

la tossina botulinica (BTX), l’alcol (al 45-100%) e il 

fenolo (al 3-7%). 

Fig. 9.21. L’impianto nel suo insieme: la pompa è impiantata 

in una tasca sottocutanea addominale. Il catetere è impiantato 

nello spazio intratecale e tunnellizzato verso la tasca addominale. 

La procedura viene effettuata in anestesia locale. 

Fig. 9.22. Sistema di infusione Synchromed EL. 

Setto per il 

rifornimento 

del serbatoio 

Pompa 

impiantabile 

Catetere 

intratecale 

Catetere spinale 

Setto per 

l’accesso diretto 

al catetere 

Fig. 9.23. Pompa elettronica programmabile. 

(continua)



Neurotossina botulinica 

La BTX iniettata per via intramuscolare provoca denervazione 

chimica selettiva della placca neuromuscolare. Il 

meccanismo d’azione della BTX è legato ai meccanismi 

di formazione delle vescicole sinaptiche (che contengono 

l’acetilcolina) e loro successiva fusione con il recettore 

per l’acetilcolina a livello della membrana postsinaptica. 

Vi è una famiglia di proteine, dette proteine 

SNARE (SNAP-25, sinaptobrevina e sintassina), necessaria 

per la formazione (sinaptobrevina) e la successiva 

fusione (SNAP-25 e sintassina) delle vescicole sinaptiche 

di acetilcolina. La BTX-A e la BTX-E agiscono rompendo 

le catene proteiche della SNAP-25 e inattivandola; 

la BTX-B, BTX-D, BTX-F e la BTX-G rompono le 

catene della sinaptobrevina, la BTX-C le catene delle 

SNAp-25 e della sintassina. La mancata formazione o 

fusione di vescicole previene il rilascio di acetilcolina, 

provocando paralisi flaccida. Tale meccanismo è reversibile 

grazie al meccanismo di sprouting terminale e collaterale 

delle fibre nervose. 

La BTX (la BTX-A, vedi dopo) è ampiamente utilizzata 

nel trattamento focale della spasticità dovuta a paralisi 

cerebrale. Nei bambini con diplegia o con emiparesi 

da paralisi cerebrale la BTX facilita il conseguimento di 

un obiettivo riabilitativo integrato in un trattamento rieducativo 

complessivo, comprendente fisioterapia, ortesi 

e interventi chirurgici [21, 22, 29, 43, 48, 52, 118]. 

Il blocco neuromuscolare da BTX si manifesta dopo 

24-75 ore dall’inoculo del farmaco, il recupero avviene 

(neogenesi da s p r o u t i n g) dopo 6-8 settimane e l’effetto 

terapeutico ha una durata di 3-4 mesi. Per ottimizzare 

l’effetto terapeutico indotto dal trattamento con BTX, è 

necessario intervenire con un adeguato trattamento 

fisioterapico postinoculazione. L’uso di ortesi (vedi 

d o p o ) , associato al trattamento fisioterapico, facilita il 

controllo motorio richiesto e aumenta l’efficacia della 

prestazione intrapresa. È importante tenere presente che 

la spasticità, a volte, rappresenta un compenso da 

rispettare e non un difetto da correggere e che una valutazione 

non corretta della spasticità può portare a errori 

riabilitativi che interferiscono sulla possibilità di 

recupero del bambino. 

La quantità di tossina da iniettare nei singoli muscoli 

dipende dal tipo di BTX, dalla grandezza del muscolo, 

dal numero di placche neuromuscolari in quel 

muscolo e dall’altezza e peso del bambino. Vi sono due 

formulazioni di BTX-A disponibili in commercio: 

B o t o x e D y s p o r t. La B o t o x è quella più diffusa nel 

mondo e viene impiegata alla concentrazione di 

50U/mL o 100 U/mL. La dose media impiegata è di 2- 

6 U/kg di peso corporeo/singolo muscolo sino alla dose 

massima totale di 29 U/kg. Un’unità (1 U) di B o t o x 

equivale a 3-5 U di D y s p o r t (per quest’ultimo la dose 

media consigliata è di 29 U/kg sino a un massimo di 

1000 U/kg). Negli ultimi anni è stata notata una tendenza 

all’aumento delle dosi medie nei bambini con 

paralisi cerebrale. La metodica attualmente impiegata 

prevede l’iniezione contemporanea in molti muscoli 

per ogni sessione. L’impiego della BTX-B (le formulazioni 

conosciute sono il M y o b l o c e il N e u r o b l o c), nella 

spasticità da paralisi cerebrale, non è ancora stato supportato 

da studi scientifici ed è solo empirico. 

Vi sono ormai numerosi studi clinici randomizzati, in 

doppio cieco, con controllo placebo, che hanno definitivamente 

dimostrato l’efficacia della BTX-A nel ridurre 

la spasticità associata alla paralisi cerebrale e nel migliorare 

la deambulazione, il range di movimento degli arti 

superiori e da ultimo le deformità degli arti. L’impiego 

della BTX-A è sicuro e gli effetti collaterali includono 

ipostenia, dolore nella sede d’iniezione, sintomi similinfluenzali, 

infezioni e fenomeni allergici [79]. 

Alcol e fenolo 

Nel trattamento della spasticità, in pazienti con paralisi 

cerebrale è stata anche utilizzata la denervazione chimica 

con alcol e fenolo, i quali (tramite iniezioni epidurali, 

perineurali e intramuscolari) denaturano le proteine 

inducendo degenerazione assonale con interruzione della 

conduzione nervosa che persiste per molti mesi, sino al 

completamento del processo di rigenerazione della mielina. 

La tecnica proposta da Tardieu consiste nell’inoculazione 

di una piccola quantità (1-3 ml.) in corrispondenza 

delle placche motorie del muscolo ipertonico. 

L’alcool coagula selettivamente le fibre amieliniche tipo 

γ, ottenendo la riduzione dell’ipertono per un tempo piuttosto 

lungo (da 3 a 6 mesi o anche per anni). Il fenolo, 

applicato a cielo aperto, provoca una maggiore distruzione 

di tessuto e una maggiore durata dell’effetto (4-8 

mesi), ma si accompagna a effetti collaterali quali dolore 

in sede di inoculazione, disestesia e perdita neuronale 

permanente. Allo scopo di ottenere delle informazioni 

utili per un corretto intervento terapeutico, può inoltre 

essere utilizzato il blocco neuromuscolare con anestetico 

locale (ad es., la lidocaina), che permette di ottenere 

paralisi e indebolimento di alcuni gruppi muscolari che 

verrnno poi analizzati tramite Gait Analysis. 

Trattamento ortopedico 

Ortesi 

L’impiego di t u t o r i nel trattamento delle paralisi cerebrali 

infantili svolge diverse funzioni: opporsi allo squilibrio 

delle forze muscolari e all’insorgenza delle deformità 

che ne conseguono; limitare la motilità anomala 

sfavorevole alla funzione; sostituire o supportare una 

funzione deficitaria; mantenere una correzione ottenuta 

chirurgicamente. 

In passato sono state ampiamente utilizzate le o r t e s i 

anca-ginocchio-tibia-tarso-piede (HKAFO) per permettere 

al bambino l’utilizzo della stazione eretta senza assistenza. 

Oggi il loro impiego è stato completamente abbandonato 

poiché si è dimostrato di scarsa efficacia e di osta- 

261



colo per il progresso dello sviluppo motorio. Anche le 

ortesi ginocchio-tibia-tarso-piede (KAFO) inibiscono la 

funzione invece di migliorarla, e quindi non sono consigliabili 

nei bambini con spasticità, ma possono dimostrarsi 

utili nei bambini con atetosi o distonia, che non può 

essere controllata in altro modo. Tali tecniche possono 

però essere utilizzate per prevenire l’iperestensione del 

ginocchio nella deambulazione con ginocchio recurvato. 

L’ortesi, più frequentemente utilizzata nei bambini affetti 

da paralisi cerebrale, è la cosiddetta AFO d’ortesi piedecaviglia 

(che il più delle volte è non articolata). 

La chirurgia ortopedica 

La chirurgia ortopedica, interviene nel progetto terapeutico 

del soggetto emiplegico quando le retrazioni muscolo-tendinee 

e le deformità articolari instauratesi in 

maniera definitiva, non possono essere trattate in altro 

modo che garantisca un’adeguata performance del soggetto 

o il controllo della sintomatologia dolorosa associata. 

Nella maggior parte dei casi questo non succede 

nei primi anni di vita e le complicanze che più frequentemente 

richiedono un intervento chirurgico riguardano 

di solito le deformità dell’anca, del ginocchio, del piede 

e, in età più avanzata, del rachide [29]. 

L’intervento di chirurgia ortopedica, spesso multidistrettuale, 

deve far parte integrante di un progetto riabilitativo 

mutidisciplinare e deve essere preceduto da una 

valutazione globale del bambino e dei compensi adottati. 

Questo tipo di chirurgia non ha come fine la correzione 

di una deformità, ma il recupero di un’attività funzionale 

che permetta l’utilizzo più appropriato di un segmento 

e dell’intero sistema di cui fa parte. L’indicazione 

chirurgico/ortopedica riguarda quasi esclusivamente le 

forme spastiche, che rappresentano circa il 30% dei casi 

di paralisi cerebrale. La chirurgia, che è utile nel 20% 

circa del totale dei casi, è invece controindicata nelle 

forme discinetiche e distoniche. 

Trattamento postoperatorio 

Bambini affetti da paralisi cerebrale che subiscono 

interventi chirurgici multilivello richiedono una efficace 

terapia del dolore. Il dolore incontrollato genera spasmo 

muscolare che, a sua volta aumenta il dolore. 

Nell’immediato postoperatorio può essere utilizzata 

l’analgesia epidurale. 

Il trattamento postoperatorio ha come principale obiettivo 

la mobilizzazione precoce per prevenire l’instaurarsi 

di contratture, rigidità, osteopenia e debolezza muscolare. 

L’immobilizzazione in gesso e la limitazione del 

carico sono utilizzati solo in mancanza di una fissazione 

stabile dell’osso. 

La terapia fisica è fondamentale per la riabilitazione 

postoperatoria e va intrapresa il più precocemente possibile. 

Chirurgia non ortopedica 

La rizotomia selettiva posteriore è una metodica neurochirurgica 

utilizzata per ridurre la spasticità, attraverso 

meccanismi di bilanciamento delle informazioni di tipo 

facilitatorio e del controllo inibitorio mediate dal midollo 

spinale. 

La metodica consiste nella stimolazione e successiva 

transezione selettiva di alcune radici posteriori del 

midollo spinale o di una transezione arbitraria di gruppi 

interi di radici nervose. Una porzione delle radici nervose 

(sensitive), di solito compresa nel tratto L1-S2 (generalmente 

L2-L5), viene scoperta mediante laminotomia 

e le faccette articolari vengono eliminate per evitare 

successivi fenomeni di instabilità tra midollo spinale e 

colonna vertebrale e quindi deformità secondarie a questo 

processo. Per identificare le radici nervose si utilizza 

un monitoraggio EMG, attraverso il quale le radici 

stesse vengono sezionate in una percentuale variabile tra 

il 25 e l’80% e in tal modo si riduce in maniera definitiva 

e irreversibile la risposta allo stretch reflex e, quindi, 

la spasticità. 

Questa tecnica è efficace soprattutto nei pazienti 

deambulanti con difficoltà causate dalla spasticità in 

assenza di ipostenia, distonia, atetosi, atassia e rigidità 

associate. Non vi sono dati sull’età ottimale per l’intervento, 

che viene empiricamente consigliato nei 

periodi compresi tra 2-4 anni e 6-8 anni d’età. Come 

tutte le procedure chirurgiche, crea una lesione permanente 

e irreversibile. Nei 6 mesi successivi all’intervento 

è necessaria quindi una riabilitazione intensiva 

per favorire un corretto training al cammino e un 

buon rinforzo muscolare. Tra le complicanze vi sono 

l’aggravamento della sublussazione dell’anca e delle 

deviazioni della pelvi nei soggetti ambulanti, l’aumento 

della lordosi e della scoliosi, e l’insorgenza 

(postoperatoria) di piede valgo e di collasso della 

parte media del piede.



PARAPLEGIE SPASTICHE EREDITARIE 

Le paraplegie spastiche ereditarie (HSP, dall’inglese 

Hereditary Spastic Paraplegias) sono un gruppo d’affezioni 

caratterizzate da debolezza muscolare e spasticità 

(aumento del tono muscolare) a esordio insidioso e decorso 

progressivo. Sono ben distinte tra loro sia dal punto di 

vista clinico che genetico (Tab. 9.2) e sono anche conosciute 

come paraplegie spastiche familiari (FSP), paraparesi 

spastiche ereditarie (o familiari) o con l’eponimo di 

Sindrome di Strumpell-Lorraine [26-29, 94]. In realtà, dal 

punto di vista clinico, il complesso sindromico caratterizzato 

da debolezza muscolare progressiva associata ad 

aumento del tono muscolare degli arti inferiori – paraparesi 

spastica o paraplegia spastica nei casi molto gravi – può 

far parte di svariati quadri clinici o sindromici. Ciò che 

caratterizza e distingue le HPS (Tabb. 9.2 e 9.3) dalle altre 

affezioni (vedi oltre) è la predominanza dei due segni clinici 

(ipostenia e aumentato tono muscolare) all’interno del 

quadro sindromico e la possibilità di trasmettere geneticamente 

tali caratteri in maniera dominante, recessiva o legata 

al sesso (paraplegia spastica ereditaria) (Tab. 9.2). 

CENNI STORICI 

Tra i primi lavori scientifici a descrivere casi di HSP vi 

sono quelli di Seeligmuller (1876) – che descrisse una 

famiglia con debolezza muscolare e spasticità degli arti 

inferiori a decorso progressivo – e quelli classici di 

Strumpell del 1880, 1886 e 1904 [134] e di Lorraine del 

1898, che descrissero diverse famiglie con debolezza 

muscolare e spasticità progressiva degli arti inferiori in 

assenza di altri segni o sintomi neurologici [34-39]. 

PREVALENZA E 

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA 

Le stime di prevalenza variano da 2,7 (in Italia) a 9,7 (in 

Spagna) su 100.000 persone nella popolazione generale 

[34-38, 95]. Non vi sono differenze etniche o geografiche; 

va però notato che non sono mai state descritte famiglie 

con HSP di origine africana. 

CLASSIFICAZIONE CLINICA 

Le HSP sono state originariamente – e vengono ancora 

oggi – distinte in forme non complicate (o “HSP pure”) e 

forme complicate (o “HSP complesse”). 

M. RUGGIERI 

263 

Tra le 24 forme di HSP oggi conosciute 7 vengono classificate 

come HSP non complicate (Tab. 9.2) caratterizzate 

cioè e s c l u s i v a m e n t e da debolezza muscolare e spasticità progressiva 

degli arti inferiori (in particolare dei muscoli posteriori 

della coscia e del quadricipite, ileopsoas e tibiale anteriore) 

e da disfunzioni della vescica urinaria. In queste forme 

non complicate spesso, ma non sempre, si associano iperreflessia 

agli arti inferiori e lieve diminuzione della sensibilità 

vibratoria delle dita dei piedi con segno di Babinski positivo; 

la forza muscolare è normale alle estremità superiori e i 

pazienti non presentano disturbo o deficit della masticazione, 

dell’articolazione della parola o della deglutizione. Le 

forme non complicate esordiscono a qualsiasi età (dall’infanzia 

sino all’età adulta tardiva) e progrediscono lentamente 

senza periodi d’esacerbazione, remissione o peggioramento 

improvviso. Le persone affette presentano tipicamente 

difficoltà di deambulazione, per cui spesso si rendono 

necessari sostegni, tutori o talora la sedia a rotelle. Sebbene 

siano delle forme disabilitanti, la storia naturale non comporta 

accorciamento della quantità globale della vita. 

Le rimanenti 17 forme di HSP sono classificate come 

HSP complicate (Tab. 9.3) in quanto sono a s s o c i a t e, oltre 

che ai segni tipici delle forme non complicate, ad altre 

manifestazioni neurologiche non attribuibili a quadri sindromici 

neurologici eventualmente associati. Le HSP complicate, 

quindi, sono caratterizzate clinicamente da debolezza 

muscolare e spasticità progressiva degli arti inferiori con 

convulsioni, ritardo mentale o demenza, cataratta, retinopatia, 

neuropatia ottica, sordità, amiotrofia distale, atassia, 

disturbi extrapiramidali, anomalie cutanee, scheletriche o 

ematiche, disturbi endocrini o neuropatia periferica [1, 6, 8, 

30, 46, 49, 64, 75, 96, 101, 122, 124, 128, 130, 139, 141]. 

Anita Harding, nella sua classificazione originale del 

1983 [57], aveva introdotto il criterio distintivo dell’età 

d’esordio, creando sottogruppi (o forme) di HSP (tipo 1, 

tipo 2, ecc.) in base appunto all’età in cui si manifestavano 

i primi segni neurologici specifici. Nelle HSP, però, l’età 

d’esordio della malattia è assai variabile, anche all’interno 

di uno stesso nucleo familiare, con forme nelle quali alcuni 

membri iniziano a presentare segni sin da bambini e altri 

solo da adulti [34-38]. Tale criterio è stato quindi abbandonato 

e oggi si preferisce seguire il sistema classificativo 

delle forme non complicate e complicate. 

VARIABILITÀ CLINICA 

G r a v i t à . È assai variabile sia tra le diverse forme genetiche 

(Tab. 9.2) che all’interno di uno stesso nucleo familiare. Tra 

le forme dominanti di HSP a esordio prevalentemente adulto, 

quelle legate al cromosoma 15 (S P G 6 d a l l ’ e p o n i m o



Tab. 9.2. Forme genetiche di HSP. 

Loci Cromosoma Gene/proteina Sindrome HSP Età d’esordio Voci 

SPG (età media) bibliografiche 

HSP autosomiche dominanti 

SPG4 2p22 SPG4/spastina: proteina HSP non complicata o associata con 1-75 11, 22, 46, 

del citosol (o nucleare?) con demenza a esordio tardivo: fenotipo HSP AD ( 2 2 - 3 6 ) 47, 52, 54, 59 

domini AAA per i microtubuli con atassia, disartria, depressione, epilessia, 79, 82, 84 

emicrania e deterioramento cognitivo; test 92, 115, 123 

genetico disponibile (frequenza del 45%) 

SPG13 2q24-34 “Heat shock protein” 60 (Hsp60), HSP non complicata 17-68 34, 43 

caperonina mitocondriale (39) 

SPG8 8q23-q24 HSP non complicata 22-60 49, 50, 97 

(37) 

SPG9 10q23.3-q24.2 HSP complicata: paraplegia spastica > 30 104 

con cataratta, reflusso gastroesofageo, 

neuropatia motoria 

SPG17 11q12-q14 HSP complicata: paraplegia spastica 87, 88 

con amiotrofia dei muscoli della mano 

(Sindrome di Silver) 

SAX1 12p13 HSP complicata con spasticità, 80 

atassia, disartria, disfagia 

e anomalie dei movimenti oculari 

SPG10 12q13 Chinesina a catena pesante HSP non complicata o complicata 8-40 96 

(KIF5A) coinvolta con atrofia distale (10, 8) 

nel trasporto assonale 

SPG3A 14q11-q21 SPG3A/atlastina: GTPasi simile HSP non complicata; abitualmente 40, 48, 50 

alla famiglia delle dinamine ad esordio infantile e a lenta 57, 89, 129 

progressione; test genetico disponibile 

(da sola comporta una frequenza del 9%) 

SPG6 15q11.1 NIPA1: proteina membrana HSP non complicata 12-35 30, 31 

neuronale a funzione sconosciuta (22) 

(Non imprinted in Prader-Willi/ 

Angelman syndrome 1) 

SPG12 19q13 HSP non complicata 5-22 5, 95 

(6, 9) 

SPG19 9q33-q34 HSP non complicata 120 

HSP autosomiche recessive 

SPG14 3q27-28 HSP complicata: paraplegia (30) 26-29 

spastica associata a ritardo 

mentale e neuropatia distale motoria 

SPG5A 8p12-q13 HSP non complicata 1-20 53 

SPG11 15q13-q15 HSP non complicata o complicata: 73 

associata in maniera 

variabile ad HSP associate a corpo 

calloso sottile, ritardo mentale, ipostenia 

agli arti superiori, disartria, nistagmo 

SPG7 16q SPG6/paraplegina: proteina HSP non complicata o complicata: 25-42 14, 20 

associata in maniera mitocondriale variabile (30) 

con anomalie mitocondriale evidenti 

alla biopsia muscolo scheletrico, disartria, 

disfagia, papilla ottica pallida, neuropatia 

assonale, evidenza di “lesioni vascolari”, 

atrofia cerebellare o cerebrale alla RM 

(continua)



segue 

Loci Cromosoma Gene/proteina Sindrome HSP Età d’esordio Voci 

SPG (età media) bibliografiche 

SPG15 14q HSP complicata: paraplegia spastica 58, 89 

associata a maculopatia pigmentaria, 

amiotrofia distale, disartria, ritardo mentale 

con deterioramento cognitivo progressivo 

SPG20 13q SPG20/spartina: regione HSP complicata: paraplegia spastica associata 86 

N-terminale simile alla spastina: con perdita musolare distale (Sindrome di Troyer) 

omologia con le proteine 

coinvolte nella morfologia e nel 

traffico di membrana endosomico 

ARSACS 13q12.3 SACS/sacsina HSP complicata 26-29 

SPG24 13q14 

SPG21 15q21-q22 SPG21/masparidna HSP complicata ad esordio in età 107 

giovane-adulta associata a spasticità con 

lento deterioramento cognitivo sino alla 

paralisi totale e mutismo; la RM dimostra 

atrofia cerebrale, cerebellare corpo calloso 

con iperintensità della sostanza bianca 

SPG28 14q21.3-q22.3 HSP con spasticità progressiva a esordio 10 

infantile e necessità di supporto per la 

deambulazione intorno all’età di 40 anni 

HSP legate al sesso 

SPG1 Xq28 Molecole di adesione cellulare L1 HSP complicata: associata a ritardo > 1 17, 61, 63-65, 

(L1CAM) mentale e in maniera variabile anche 108, 109 

a idrocefalo, afasia e pollici addotti 

SPG2 Xq21 Proteina proteolipidica (PLP1): HSP complicata: associazione variabile 2-16 17, 64, 65, 

proteina intrinseca della mileina con anomalie della sostanza bianca cerebrale; (7-30) 101, 108, 

fenotipo variabile (simile alla malattia di 125, 126 

Pelizaues-Merzbacher, PMD, o alla forma SPG2) 

SPG16 Xq11.2- q23 HSP non complicata o complicata: 12, 13, 17 

associata a afasia motoria, riduzione del 64, 65, 108 

visus, ritardo mentale lieve, disfunzione 109, 116 

della vescica urinaria e intestinale 

Tab. 9.3. Paraplegie spastiche ereditarie (HSP) complicate. 

Paraplegia spastica e neuropatia periferica 

Cavanagh et al., 1979 [19] Paraplegia spastica e neuropatia sensitiva con ulcerazioni mutilanti delle mani e dei piedi AD (?) 

Stewart, 1981 [132] Paraparesi ad esordio precoce (primi 10 anni di vita), neuropatia periferica, AR (?) 

depigmentazione alle mani e piedi 

Antinolo et al., 1992 [6] Paraplegia spastica, neuropatia, poichilodermia AD 

McKusick, 1994 [94] Paraplegia spastica a esordio precoce, con ulcere non dolenti delle mani e AR (?) 

Thomas et al., 1994 [139] piedi, perforanti e mutilanti; dolore urente alle gambe e occasionalmente alle mani 

Matthys, 2000 [92] Paraplegia spastica, neuropatia periferica AD 

Vazza et al. 2000 [144] Paraplegia spastica, ritardo mentale, neuropatia motoria distale AR 

56 

265 

(continua)



segue 

Paraplegia spastica e amiotrofia distale 

Silver, 1966 [128], Refsum et al., 1954 [112] Paraplegia spastica con amiotrofia delle mani A D 

Cross 1967 [19] Paraplegia spastica e perdita muscolare distale (Sindrome di Troyer) AR 

Farag, 1994 [23] 

Neuhauser et al., 1976 [101] Paraplegia spastica (a esordio infantile, non progressiva) perdita AR (?) 

muscolare distale, ritardo mentale, bassa statura 

Serena et al., 1989 [124] Paraplegia spastica con amiotrofia peroneale ed episodi di dolore AR 

scatenati da febbre, disestesia, tetraparesi 

McKusick, 1994 [94] Paraplegia spastica ad esordio nella 2° decade di vita con progressione lenta, AD (?) 

normale aspettativa di vita, amiotrofia delle mani 

Farah et al., 1997 [31] Paraplegia spastica con perdita muscolare distale, ritardo mentale, microcefalia, AR 

aracnodattilia, tremori 

Vazza et al. 2000 [144] Paraplegia spastica, ritardo mentale, neuropatia motoria 

Paraplegia spastica e ritardo mentale 

Bianchine, 1974 [3] Paraplegia spastica, ritardo mentale, afasia, XL 

Straussberg et al., 1991 [133] pollici addotti, iperlordosi lombare (Sindrome MASA) 

Yeatman, 1984 [150] 

Neuhauser, 1976 [101] Paraplegia spastica (a esordio infantile, non progressiva) AR (?) 

perdita muscolare distale, ritardo mentale, bassa statura 

Raphaelson et al., 1983 [110] Paraplegia spastica, ritardo mentale e pubertà precoce AR 

Farmer, 1985 [32] Paraplegia spastica, disartria, atassia, ritardo mentale, AR (?) 

degenerazione maculare pigmentaria 

Chenevix-Trench, 1986 [24] Paraplegia spastica, glaucoma e ritardo mentale AR (?) 

Heijbel, 1981 [64] 

Gustavson, 1989 [53] Paraplegia spastica e ritardo mentale AR 

Gutmann, 1990 [54] Paraplegia spastica (a esordio infantile), disartria, ritardo mentale, atassia XL 

cerebellare, tremore, anomalie della sostanza bianca periventricolare 

Shibaski et al., 2000 [127] Paraplegia spastica, ritardo mentale e corpo calloso sottile AR 

Vazza et al., 2000 [144] Paraplegia spastica, ritardo mentale, neuropatia motoria AR 

Paraplegia spastica e cecità 

Louis-Bar, 1945 [87] Degenerazione maculare e lieve ritardo mentale AR 

Andrè van Leeuwen, 1949 [5] 

Van Bogaert, 1952 [143] 

Mckusick, 1994 [94] 

Kjellin, 1959 [80] Paraplegia spastica, ritardo mentale, amiotrofia, XL/AR 

degenerazione retinica maculare 

Macrae, 1973 [88] Paraplegia spastica con degenerazione retinica AR 

Rothner, 1976 [120] Paraplegia spastica, atrofia ottica, demenza AD 

Jagell, 1981 [72] Paraplegia spastica, bassa statura, convulsioni, degenerazione retinica, AR 

Jagell, 1982 [73] anomalie cutanee ittiosiformi 

Farmer, 1985 [32] Paraplegia spastica, disartria, atassia, ritardo mentale, AR (?) 

degenerazione maculare pigmentaria 

Doro et al., 1988 [27] Ipoplasia bilaterale dei nervi ottici, dissociazione pupillare alla luce (da vicino), (?) 

neuropatia periferica, fascicolazioni, cardiopatia 

(continua)



Paraplegia spastica e sordità 

Wells, 1986 [147] Paraparesi spastica con bassa statura, ipogonadismo, opacità del cristallino, sordità XL 

Fitzsimmons, 1988 [40] Paraplegia spastica, sordità neurosensoriale bilaterale, AD 

deficit cognitivi e nefropatia progressiva 

Paraplegia spastica e anomalie scheletriche 

Fryns et al., 1991 [45] Paraplegia spastica, macrocefalia, dimorfismi facciali AR 

Fitzsimmons, 1987 [41] Anomalie scheletriche delle mani e piedi (?) 

(brachidattilia, epifisi a forma di cono), disartria 

Paraplegia spastica e anomalie cutanee 

Abdallat et al., 1867 [1] Paraparesi ad esordio precoce (primi 10 anni di vita), neuropatia periferica, AR 

Stewart et al., 1981 [132] depigmentazione alle mani e piedi 

Lison et al., 1981 [86] Paraparesi spastica con manifestazioni cutanee: vitiligine, ipopigmentazione AR (?) 

delle aree esposte, lentiggini multiple, invecchiamento precoce dei capelli, 

macchie caffelatte 

Jagell et al., 1981 [72] Bassa statura, convulsioni, degenerazione retinica, AR 

Jagell, 1982 [73] ittioli cutanea (Sindrome di Sjogren-Larson) 

Antinolo et al., 1992 [6] Paraplegia spastica, neuropatia, poichilodermia AD 

Paraplegia spastica e disturbi extrapiramidali del movimento 

Neuhauser et al., 1976 [101] Paraplegia spastica (a esordio infantile, non progressiva) AR (?) 

perdita muscolare distale, ritardo mentale, bassa statura 

OMIM, 2005 [103] Mioclono ritmico palatale, faringeo, laringeo e facciale; atassia del tronco AD (?) 

McKusick, 1994 [94] Paraplegia spastica (esordio nella 2° decade di vita), con manifestazioni AR 

da interessamento dei gangli della base: disartria, atetosi 

Paraplegia spastica e epilessia 

Jagell, 1981 [72] Bassa statura, convulsioni, degenerazione retinica, AR 

Jagell, 1982 [73] cutanea (Sindrome di Sjogren-Larson) 

Kuroda et al., 1985 [83] Paraplegia spastica con epilessia 

Paraplegia spastica e anomalie ematiche 

Fujita et al., 1990 [47] Paraplegia spastica e anomalia di May-Heggin: inclusioni citoplasmatiche AD 

leucocitarie, megapiastrine e trombocitopenia 

Ahmed, 1996 [2] Paraplegia spastica e Sindrome di Evans (anemia emolitica Coombs positiva) AR (?) 

e trombocitopenia immune a eziologia sconosciuta 

Paraplegia spastica e atassia 

McKusick, 1994 [94] Paraplegia spastica (a esordio precoce) con atassia, AR 

disartria, nistagmo, prolasso della mitrale, atrofia muscolare 

Nakamura et al., 1995 [99] Paraplegia spastica con corpo calloso sottile, AR 

demenza, atassia, neuropatia periferica 

Paraplegia spastica e demenza 

Sutherland, 1957 [135] Paraplegia spastica, demenza, anomalie cardiache AR 

Nakamura et al., 1995 [99] Paraplegia spastica con corpo calloso sottile, demenza, atassia, neuropatia periferica AR 

Paraplegia spastica e disturbi endocrini 

Tuck et al., 1983 [140] Paraplegia spastica e Sindrome di Kallman AR 

(ipogonadismo, ipogonadotropo e anosmia) 

AD = autosomico dominante, AR = autosomico recessivo; XL = X-linked (legato al sesso). 

267



inglese spastic gait [andatura spastica] usato per designare i 

loci genetici dell’HSP) e al cromosoma 8 (S P G 8) sembrano 

essere le più invalidanti [34-38, 116, 137]. 

Debolezza muscolare e spasticità. Alcuni soggetti con 

HSP presentano un grado maggiore di debolezza muscolare, 

mentre altri hanno una grave spasticità con solo lieve 

ipostenia [34-39]. Nelle classificazioni usate in passato, le 

varie forme di HSP venivano distinte anche in base al grado 

di “spasticità” opposto a quello di “debolezza muscolare” 

[34-39, 56, 57]. In realtà queste differenze potrebbero riflettere 

una variabilità nel coinvolgimento anatomico o funzionale 

del sistema nervoso nelle varie forme di HSP [35, 68, 

81, 85, 93, 113, 137, 151] o sottendere differenze negli 

approcci terapeutici e riabilitativi [35-38]. 

Età d’esordio. Come già detto, l’età d’esordio varia molto tra 

le diverse forme genetiche, all’interno di una stessa forma 

genetica o all’interno di uno stesso nucleo familiare ove tutti i 

membri presentino la stessa mutazione. Ad esempio, i disturbi 

dell’andatura iniziano in età infantile nelle forme di HSP 

legate al cromosoma 12 (S P G 1 2), 14 (S P G 3), e 19 (S P G 1 2) , 

o dopo i vent’anni nelle forme autosomiche dominanti legate 

al cromosoma 2 (S P G 4), 2q (S P G 1 3), 8 (S P G 8) e 15 (S P G 6) 

(Tab. 9.2). Sebbene l’età media d’esordio vari sensibilmente 

tra le diverse forme di HSP (Tab. 9.2), vi possono essere notevoli 

sovrapposizioni d’età d’esordio della malattia. 

Forme progressive e non progressive. Nelle forme di 

HSP a esordio dopo l’adolescenza, il decorso è lentamente 

progressivo. Quando invece l’HSP inizia in età infantile vi 

può essere una progressione molto lenta anche in molti 

anni. Ciò è stato spiegato con una maggiore capacità del 

sistema nervoso in via di sviluppo a compensare una perdita 

assonale progressiva [35, 68, 81, 85, 93, 113, 137, 

151]; o con una caratteristica genetica diversa tra le forme 

infantili e adulte: le prime potrebbero rappresentare delle 

vere malattie congenite non progressive rispetto alle forme 

adulte, che sono malattie neurodegenerative [35-39]. 

Segni sindromici. Sebbene alcuni segni associati (Tabb. 9.2 

e 9.3) permettano di caratterizzare clinicamente alcune forme 

di HSP complicate, non sempre una determinata forma genetica 

di HSP può essere riconosciuta attraverso uno specifico 

“segno sindromico”. Talora, infatti, nelle forme complicate 

(Tab. 9.3) i segni associati (ad es., neuropatia motoria distale 

o sordità, ecc.) possono non essere presenti in tutti i soggetti 

dello stesso nucleo familiare o con la stessa mutazione. In 

alcune famiglie, dei membri possono avere forme tipicamente 

non complicate e altri forme chiaramente complicate. 

HSP NON COMPLICATE 

Esordio. Che può avvenire a qualsiasi età (Tab. 9.2) – è 

insidioso con sensazione di debolezza muscolare e aumentato 

tono muscolare (spasticità) a carattere lentamente progressivo 

e confinato al distretto muscolare delle gambe. 

L’andatura diviene progressivamente, anche dopo diversi 

anni, sempre più difficile e questi soggetti possono in fasi 

successive della malattia necessitare di supporti per la 

deambulazione o essere costretti all’uso della sedia a rotelle. 

Spesso compaiono parestesie agli arti inferiori e disturbi 

della minzione. In queste forme gli arti superiori sono 

colpiti assai di rado, così com’è rara la disfagia o la disartria. 

I nervi cranici sono interessati pure raramente [35-39]. 

Esame neurologico. evidenzia ipostenia bilaterale con aumento 

del tono muscolare maggiormente nei distretti muscolari 

posteriori della coscia, del quadricipite, dell’ileopsoas e dei 

tibiali anteriori. Negli stessi distretti vi è iperreflessia che si 

accompagna a riflesso di Babinski positivo. Altro segno importante 

è una lieve diminuzione della sensibilità vibratoria distale 

nelle gambe. Vi è talora lieve atrofia dei muscoli distali delle 

gambe in assenza però di fascicolazioni, crampi o amiotrofia 

importante. In questi soggetti – specie col progredire degli anni 

– è possibile osservare piede cavo o alluci flessi o anche dismetria 

(in assenza però di altri segni cerebellari, tranne movimenti 

saccadici degli occhi in taluni soggetti). 

In alcune famiglie o anche in casi sporadici vi sono 

disturbi cognitivi o demenza – generalmente senile – marcata. 

Non è chiaro se i deficit cognitivi e/o la demenza rappresentino 

patologie associate o segreghino assieme al 

materiale cromosomico (in questo caso del cromosoma 2) 

legato a quella forma di HSP. 

N e u r o p a t o l o g i a . La lesione caratteristica di queste forme è 

la degenerazione assonale (fibre motorie e sensitive) confinata 

al solo sistema nervoso centrale. Le lesioni sono tipicamente 

demielinizzanti con distruzione degli assoni nei tratti 

corticospinali laterali (toracici principalmente, cioè i segmenti 

terminali di questi tratti e in minore misura cervicali) o 

ventrali (di grado minore) e del fascicolo gracile (nel suo tratto 

terminale cioè cervicale), con diminuzione dei neuroni 

nelle colonne di Clarke con lesioni minime cerebellari, dei 

gangli basali, e dei tratti rubrospinali [10, 35-38, 57, 58, 123]. 

Queste forme non complicate di HSP (con degenerazione 

assonale motoria e sensitiva del solo sistema nervoso centrale) 

possono essere considerate speculari alla Charcot-Marie- 

Tooth tipo 2, dove la degenerazione motoria e sensitiva è 

confinata al solo sistema nervoso periferico. 

Studi neurofisiologici. Talora, gli studi neurofisiologici – 

che sono abitualmente normali in quanto la neuropatia fa 

parte del fenotipo delle forme complicate – possono rilevare 

una neuropatia subclinica. Alla stessa maniera i potenziali 

evocati mostrano lievi (SSEP) o gravi (potenziali evocati 

corticali) alterazioni della conduzione nervosa nei tratti 

dorsali o nelle fibre corticospinali. 

Neuroradiologia. La risonanza magnetica (RM) cerebrale 

nelle HSP non complicate è abitualmente normale (sebbene 

all’esame anatomopatologico si rilevi demielinizzazione) 

[17, 37, 62], tranne che nelle forme legate al cromosoma 

15 (circa il 50% delle forme recessive di HSP) dove vi 

è assottigliamento del corpo calloso. La RM del midollo 

spinale è normale o rivela atrofia (diminuzione del diametro 

cross-sezionale) del midollo specie nel tratto toracico.



Criteri diagnostici. Secondo Fink e collaboratori l’HSP 

può essere diagnosticata in presenza di [35-38]: 

• segni neurologici caratteristici, quali debolezza muscolare 

e spasticità bilaterale e simmetrica agli arti inferiori (a 

esordio insidioso e carattere progressivo); 

• obiettività neurologica di deficit simmetrici dei tratti corticospinali 

che interessino le estremità inferiori (ipostenia 

spastica degli arti inferiori, iperreflessia e Babinski positivo), 

associata a lieve deficit della sensibilità vibratoria 

(nelle gambe), piede cavo e ipertono della vescica urinaria; 

• familiarità per questi disturbi con modello di trasmissione 

dominante, recessivo o legato al sesso; 

• esclusione (attraverso indagini di laboratorio, studi neurofisiologici 

e neuroradiologici) di altre malattie in diagnosi 

differenziale (vedi oltre) [35-38, 109]. 

Diagnosi differenziale 

Vanno escluse le seguenti condizioni cliniche [9, 35-38, 44]: 

• anomalie strutturali dell’encefalo o del midollo spinale: 

malformazione di Arnold-Chiari, spondilolisi cervicale o 

lombare, Sindrome della corda ritenuta (tethered cord), neoplasie 

a carico del midollo spinale, granulomi (ad es., tubercolosi) 

a carico di vertebre o del midollo spinale. 

Abitualmente la clinica (presenza di atassia, di coinvolgimento 

delle estremità superiori, radicolopatia, dolore, perdita della 

sensibilità con segni di livello) e un decorso subacuto aiutano 

nella diagnostica differenziale, ma sono le immagini (radiografia 

tradizionale, RM o arteriografia) generalmente a dimostrare 

la natura malformativa o meno del fenomeno clinico; 

• malattie degenerative: sclerosi multipla, sclerosi laterale 

amiotrofica, sclerosi laterale primaria, atassie spinocerebellari 

(inclusa la malattia di Machado-Joseph). La clinica in queste 

malattie è abitualmente differente e anche in questo caso gli 

esami di laboratorio (esame del liquor), neurofisiologici (elettromiografia, 

potenziali evocati, potenziali somatosensitivi) e 

strumentali (RM) aiuteranno a dirimere i dubbi diagnostici; 

• l e u c o d i s t r o f i e: adrenoleucodistrofia, adrenoleuconeuropatia, 

leucodistrofia metacromatica, malattia di Krabbe. La 

modalità di ereditarietà, i segni associati (ritardo psicomotorio, 

deterioramento cognitivo, neuropatia), gli esami strumentali 

(RM, spettroscopia), ma soprattutto i dosaggi enzimatici, 

sono di fondamentale importanza ai fini diagnostici; 

• malattie metaboliche: degenerazione subacuta combinata, 

encefalopatia mitocondriale, abetalipoproteinemia, deficit 

di vitamina E. In genere in questi casi vi sono molte 

manifestazioni cliniche associate, che sono di per sé diagnostiche 

(ad es., retinite, neuropatia, bassa statura, ecc.); 

anche in questi casi si hanno dei quadri di neuroimmagini 

tipici e il dosaggio enzimatico è dirimente; 

• malattie infettive: sifilide terziaria o sifilide acquisita, 

paraparesi spastica tropicale, Sindrome da immunodeficienza 

acquisita (AIDS). Queste sono forme più rare in età 

pediatrica a decorso subacuto e con parametri di laboratorio 

molto chiari nella maggior parte dei casi; 

• altre forme: distonia DOPA-responsiva (sensibile alla somministrazione 

di DOPA, che è di per sé un test diagnostico). 

Variabilità genetica delle HSP 

e meccanismi patogenetici 

269 

Esistono forme di HSP autosomiche dominanti, recessive e 

legate al sesso. Ciascuna di queste forme è geneticamente 

eterogenea: mutazioni in geni diversi causano fenotipi non 

distinguibili clinicamente. I loci genetici dell’HSP vengono 

chiamati loci SPG (dall’inglese spastic gait) [35-38, 57]. Se 

ne conoscono a oggi 24 e sono numerati secondo la sequenza 

temporale con la quale sono stati identificati per analisi di 

linkage o per ricerca di mutazioni (il locus SPG18, sebbene 

già identificato, non è stato ancora pubblicato) (Tab. 9.2). 

La patogenesi delle HSP appare ancora oggi poco chiara e 

ciò è legato all’identificazione molto recente della maggior 

parte dei geni che causano tali forme [35, 68, 81, 85, 93, 113, 

136, 151]. Considerata l’estrema variabilità clinica delle HSP 

– l’HSP è più un gruppo di affezioni che una singola entità clinica 

– e l’elevato numero di geni coinvolti su diversi cromosomi, 

è facile ipotizzare che le proteine coinvolte nella patogenesi 

delle HSP siano coinvolte in numerosi meccanismi e 

vie biochimiche (Tab. 9.2). Tra questi meccanismi vi sono: 

• fosforilazione ossidativa (la SPG13/caperonina e la 

SPG7/paraplegina sono proteine mitocondriali); 

• trasporto assonale (la SPG10/KIF5 è una molecola implicata 

nel movimento e nel trasporto assonale e la SPG4/spastina 

interagisce con i microtubuli); 

• mielinizzazione e conservazione della struttura della mielina 

(la PLP/SPG2 è una proteina intrinseca della mielina); 

• sviluppo embrionario dei tratti corticospinali (la SPG1 è 

implicata nella produzione di proteine di adesione molecolare 

L1 CAM). Non è ancora chiaro se tali meccanismi agiscano 

secondo vie separate o convergano in un’unica via comune. 

HSP autosomiche dominanti. Sono state identificate 

diverse forme di HSP a trasmissione autosomica dominante 

(AD) (Tab. 9.2). La forma più comune (37-45% di tutte 

le forme di HSP AD) è la SPG4 (cromosoma 2p22), una 

HSP non complicata o talora associata con altri segni neurologici 

a insorgenza più tardiva [54-72]. Tranne che per le 

forme SPG3 e SPG8, tutte le altre forme sono state osservate 

in singoli nuclei familiari e sono rare. 

Come già accennato, non è possibile distinguere le varie 

forme di HSP dominanti solo in base a criteri clinici, in quanto 

la maggior parte di esse sono forme non complicate, e quindi 

per definizione (vedi sopra Criteri diagnostici [35-38]) non presentano 

segni neurologi associati distintivi. Si pensa che tutte 

queste forme (Tab. 9.3) siano causate da geni di una stessa 

superfamiglia – quindi con una funzione comune – o che le proteine 

prodotte convergano in una via comune (che causerebbe 

degenerazione assonale dei tratti corticospinali). Anche il criterio 

dell’età d’esordio non viene più utilizzato perché assai variabile 

(vedi sopra e Tab. 9.3). L’unica eccezione è forse rappresentata 

dalla SPG4, che è associata in alcune – ma non tutte – 

forme a deficit cognitivo (subclinico o del tipo demenza senile). 

In alcune forme di HSP si può notare, all’interno dei nuclei 

familiari, il fenomeno dell’anticipazione con comparsa di 

segni clinici di maggior gravità a età sempre più giovani.



HSP autosomiche recessive. Le forme autosomiche recessive 

(AR) complessivamente rappresentano il 15-20% di 

tutte le forme di HSP (Tab. 9.3). Tra queste la forma 

SPG11 è la più comune (50% dei casi di HSP AR). 

HSP legate al sesso. Anche queste forme sono sia eterogenee 

che complicate (Tab. 9.3) [61]. 

HSP COMPLICATE 

In queste forme predominano i segni di debolezza muscolare 

e spasticità, simmetrici e bilaterali agli arti inferiori, 

accompagnati però ad altre manifestazioni neurologiche 

(che devono far parte del quadro clinico della HSP e non 

essere causate da altre disfunzioni neurologiche occasionali 

associate) (Tab. 9.2). Tale distinzione è importante perché 

segni, anche marcati, di ipostenia associata a spasticità 

progressiva si possono riscontrare anche in associazione ad 

altre malattie neurologiche (ad es., malattia di Machado- 

Joseph, Alzheimer a esordio precoce o sclerosi laterale 

amiotrofica), che non vengono però per questo considerate 

delle HSP complicate (per porre diagnosi di HSP per definizione 

si deve escludere qualsiasi altra malattia conosciuta) 

(vedi sopra Criteri diagnostici [35-38]). 

La classificazione delle forme complicate certamente comprende 

molte affezioni tra loro assai differenti, probabilmente 

anche dal punto di vista patogenetico (Tab. 9.3). Oltre a 

queste sindromi vi sono anche casi (o famiglie) isolati(e) con 

HSP associata a disturbi sistemici o segni neurologici particolari. 

Talora è anche difficile stabilire se le due condizioni 

(ad es., HSP e sordità, oppure HSP e convulsioni o anomalie 

cardiache) semplicemente coesistano casualmente nella stessa 

famiglia o siano realmente parte del fenotipo della HSP. 

Vengono osservati assai raramente nuclei familiari con 

HSP non complicata al cui interno vi siano anche soggetti 

con HSP complicate, mentre il contrario accade più 

frequentemente. 

[1] ABDALLAT A., DAVIS S.M., FARRAGE J., MCDONALD WI., 

Disordered pigmentation, spastic paraparesis and peripheral 

neuropathy in three siblings: a new neurocutaneous syndrome. 

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Londra, 210-240, 1998. 

[4] AICARDI J. Diseases of the Nervous System in Childhood 2ª ed., 

Mac Keith Press, Londra, 667-696, 1998. 

[5] ANDRÉ-VAN LEUWEN M., VAN BOGAERT L., Hereditary ataxia 

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pallido-luysian degeneration. Brain 72:340-363, 1949. 

BIBLIOGRAFIA 

PARALISI CEREBRALE FAMILIARE 

E RISCHIO DI HSP 

Non è raro nella pratica clinica osservare bambini con debolezza 

muscolare e spasticità agli arti inferiori bilaterale e 

simmetrica, a carattere non progressivo, a esordio infantile, 

non accompagnata a ritardo mentale e non legata a fattori di 

rischio evidenziabili (ad es., prematurità, piccolo per l’età 

gestazionale, gravidanze multiple o ipossia/ischemia intrauterina. 

In tali soggetti – che vanno distinti però dai soggetti 

con paralisi emiplegica o monoplegia –, il rischio di forme 

familiari di HSP è del 12% (cioè 1 su 8). Il rischio globale 

di HSP nel gruppo delle paralisi cerebrali infantili viene calcolato 

invece intorno al 2% [35-38]. 

Vi sono invece forme familiari di paralisi cerebrale infantile 

a ereditarietà autosomica recessiva – il cui gene è stato 

identificato sul cromosoma 2q24-25, molto vicino al locus 

della HSP S P G 1 3 –, che si pensa costituiscano varianti della 

stessa malattia (la forma familiare AR di paralisi cerebrale 

infantile viene anche considerata una forma infantile di 

HSP); non se ne conosce, tuttavia, la natura – e l’eventuale 

similitudine – delle lesioni patologiche. I criteri della progressività, 

tipica delle HSP, opposti all’assenza di progressione, 

tipica della paralisi cerebrale infantile, non sembrano 

così certi, poiché alcune forme di HSP a esordio infantile 

sono a lenta progressione (o non vi è alcuna progressione), 

anche all’interno degli stessi nuclei familiari. 

TERAPIA 

La terapia si limita alla riduzione del tono muscolare (terapia 

fisica riabilitativa o farmaci, quali la tossina botulinica) 

e della disfunzione urinaria, all’esercizio fisico continuo 

(volto a mantenere e migliorare la forza delle estremità 

inferiori, ridurre la componente spastica, facilitare i riflessi 

locomotori attraverso il movimento) e al miglioramento 

delle condizioni cardiovascolari. 

[6] ANTINOLO G., NIETO M., BORREGO S. ET AL., Familial spastic 

paraplegia with neuropathy and poikiloderma. A new syndrome? 

Clin. Genet. 41:281-284, 1992. 

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Paralisi cerebrali infantili e paraplegie spastiche ereditarie - TESTO

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