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CARLON L’ESERCIZIIO FISICO NEL PAZIENTE CON ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA TABELLA I. — Classificazione di Fontaine e Rutherford dell’arteriopatia obliterante cronica periferica. Stadio 1° 2° A 2° B 3° 4° il treadmill test. I protocolli utilizzati possono essere sia a carico costante (velocità 3,2 Km/h, pendenza 12%), sia di tipo incrementale. In quest’ultimo caso, la velocità è costante (3,2 Km/h) e la pendenza in gradi aumenta del 3,5% ogni 3 minuti (Hiatt protocol) o del 2% ogni 2 minuti (Gardner protocol) 8. In entrambi i casi, i parametri da misurare sono la distanza che induce i primi fastidi muscolari senza impedimento a continuare la marcia, cioè la distanza di claudicatio iniziale (initial claudication distance, ICD); la distanza alla quale il paziente è costretto ad arrestare l’esercizio per la presenza di dolore crampiforme, cioè la distanza di claudicatio assoluta (absolute claudication distance, ACD). La capacità di marcia può essere espressa anche dalla misura del tempo di claudicatio iniziale (claudication pain time, CPT) e totale (maximum walking time, MWT). Nella valutazione del paziente con claudicatio possono essere utilizzati sia i protocolli a carico costante sia quelli di tipo incrementale, anche se nei soggetti meno compromessi, con ICD o ACD relativamente elevata, sarebbero da preferire quelli di tipo incrementale 9. Nella pratica clinica la misu- Fontaine Rutherford Clinica Segni e sintomi Fisiopatologia Clinica Grado Categoria Asintomatico Claudicatio lieve Claudicatio moderata o severa Dolore ischemico a riposo Ulcere ischemiche o gangrena Scoperta casuale di calcificazioni aortoiliache ACD >200 m T. recupero
L’ESERCIZIIO FISICO NEL PAZIENTE CON ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA PERIFERICA CARLON rispettivamente del 179% e del 122%. I fattori predittivi di risposta positiva sono risultati una durata delle sedute di allenamento non inferiore a 30 minuti, una frequenza di allenamento non inferiore ad almeno 3 sedute/settimana ed un periodo totale di training non inferiore a 6 mesi. Questi risultati sono stati confermati da una successiva meta-analisi 12 che ha considerato soltanto 10 dei 49 studi pubblicati dal 1966 al 1996 inizialmente identificati, 6 randomizzati e 4 aperti. Più recentemente, il gruppo della Cochrane Collaboration 13 ha valutato solo gli studi randomizzati pubblicati dal 1966 al 1997, per un totale di quasi 250 pazienti in 10 studi. In questa metanalisi l’aumento medio della capacità d’esercizio è stata del 150% (range 74%- 230%). Molti altri studi 14-19, tutti con un basso numero di pazienti arruolati (da 26 a 61), hanno confermato il miglioramento indotto dal training fisico sulle capacità d’esercizio nei pazienti con AOCP. Un solo studio 20 non ha confermato i risultati positivi sopra riportati. Tuttavia, va sottolineato che in questo studio la compliance dei pazienti arruolati è stata molto bassa (49%). Molti studi, inoltre, hanno documentato un miglioramento della capacità fisica generale dei pazienti sottoposti a training, con un aumento del massimo consumo di ossigeno 21 ed una riduzione della frequenza cardiaca, della ventilazione e del consumo di ossigeno a parità di carichi sottomassimali 3. In ultima analisi, i pazienti camminano più frequentemente, ad una velocità maggiore e per tempi più lunghi 22. Il miglioramento della capacità di marcia è risultato indipendente dalla presenza di fattori di rischio associati, quali il fumo 23 e di altre patologie, quali il diabete 19, 24, la cardiopatia ischemica o altre vasculopatie 19. Il training fisico ha anche dimostrato di migliorare significativamente la qualità di vita dei pazienti con AOCP, non solo nel dominio della salute fisica ma anche e soprattutto in quello psicosociale 16, 17, 25. Poiché qualità di vita e valutazione ergometrica in laboratorio correlano debolmente con tali parametri 26, si raccomanda di misurare la qualità di vita utilizzando strumenti ad hoc. TABELLA II. — Possibili meccanismi d’azione del training fisico nell’arteriopatia obliterante cronica periferica. Effetti sul flusso ematico — Ridistribuzione favorevole del sangue tra cute e tra i vari gruppi muscolari — Aumento della densità dei capillari (neoangiogenesi) — Aumento della vasodilatazione endotelio-dipendente — Miglioramento della reologia del sangue Effetti sul muscolo e sul metabolismo — Aumento estrazione di O2 da parte del muscolo ischemico — Aumento degli enzimi ossidativi — Aumento dell’attività dell’ossido nitrico — Precondizionamento ischemico — Miglioramento del metabolismo della carnitina Effetti generali — Riduzione dei fattori di rischio aterosclerotico — Miglioramento della funziona endoteliale — Riduzione dei markers di infiammazione cronica — Modificazione nella percezione del dolore Meccanismo d’azione e modalità di esecuzione del training Il meccanismo d’azione attraverso il quale il training esercita i sopradescritti effetti favorevoli non è completamente noto. Dai dati disponibili è possibile ipotizzarne più d’uno 27, 28 (Tabella II). Il programma di training fisico nel paziente con AOCP viene classificato in base alle modalità con cui viene realizzato: col termine di training fisico controllato, s’intende il training effettuato con la supervisione di personale medico e infermieristico esperto; col termine di training fisico consigliato, si intende un allenamento effettuato autonomamente dal paziente su indicazione ed istruzione da parte di personale medico esperto. In tutti gli studi il training controllato ha sempre mostrato un’efficacia decisamente superiore rispetto al training fisico consigliato 29-33, che tuttavia è risultato più efficace rispetto all’as- senza di esercizio fisico 30-32, 34. Queste evidenze, anche in considerazione dei non semplici aspetti organizzativi attuali, potrebbero suggerire di avviare i pazienti con claudicatio lieve ad un programma di training consigliato, riservando il training controllato ai pazienti con claudi- Vol. 59, N. 2 MEDICINA DELLO SPORT 261
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