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MED SPORT 2006;59:247-54 L’esercizio fisico nel paziente con valvulopatia nativa o operata Valvulopatie Native Valutazione e selezione dei pazienti La prescrizione dell’esercizio fisico nei soggetti con cardiopatia valvolare dipende: dalla valvola coinvolta, dalla presenza e dalla gravità della stenosi o della insufficienza, dall’eventuale presenza di disfunzione ventricolare sinistra e/o di patologia coronarica concomitante. I pazienti con valvulopatia che desiderino praticare attività fisica necessitano quindi di una valutazione con Eco-Color- Doppler della funzione ventricolare sinistra e della gravità della patologia valvolare. Il test da sforzo, invece, viene utilizzato per quantificare il grado di performance fisica, riprodurre eventuali sintomi indotti dall’esercizio, valutare la risposta al trattamento farmacologico e per identificare una concomitante coronaropatia. Questo, pur con i notevoli limiti dovuti all’elevato numero di falsi positivi, conseguenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra e delle alterazioni della ripolarizzazione presenti nell’ECG basale 1-3. Inoltre, poiché una corretta valutazione della capacità funzionale nei soggetti con cardiopatia valvolare è essenziale ai fini di programmare il training fisico, è preferibile utilizzare un test cardiopolmonare il quale, attraverso la misurazione dei parametri metabolici, permette una migliore valutazione della tolleranza allo sforzo e della capacità aerobica in questi soggetti (Tabella I) 24. I riferimenti relativi alla prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente valvulopatico sono assai limitati. Infatti, non esistono in letteratura R. CARLON, M. VONA, F. FATTIROLLI, B. DE PICCOLI dati sufficienti relativi alla efficacia e alla sicurezza del training in questi soggetti. Per tale motivo il livello di evidenza scientifico è stato basato prevalentemente sull’esperienza clinica e sul consenso degli esperti. I soggetti con una valvulopatia di lieve entità e con una normale funzione ventricolare rappresentano i candidati ottimali ad un programma di training. Viceversa, i soggetti con sintomi importanti e cardiopatia valvolare severa dovrebbero essere esclusi dai programmi di training fisico e sottoposti a valutazione e trattamento come indicato dalle linee guida 1. Insufficienza mitralica In conseguenza del drammatico declino della cardite reumatica nel mondo occidentale, le cause più frequenti di insufficienza TABELLA I. — Applicazioni cliniche e specificità diagnostiche del test cardiopolmonare. — Diagnosi differenziale delle cause di deficit funzionale — Severità dello scompenso cardiocircolatorio — Indicazioni al trapianto cardiaco — Prognosi dello scompenso cardiaco — Diagnosi di ischemia miocardica — Diagnosi di patologia polmonare (ostruttiva, restrittiva, vasculopatia) — Shunt destro-sinistro — Stima della gittata cardiaca — Valutazione del rischio preoperatorio — Efficacia di un trattamento (farmaci, training, riabilitazione) — Valutazione funzionale in campo medico sportivo Tratto da: Il test da sforzo cardiopolmonare, Romualdo Belardinelli, Ed. Midia 2006. Vol. 59, N. MEDICINA DELLO SPORT 247
CARLON L’ESERCIZIO FISICO NEL PAZIENTE CCON VALVULOPATIA NATIVA O OPERATA TABELLA II. — Severità emodinamica dell’insufficienza mitralica. Lieve ECG normale Dimensioni atriali e ventricolari sinistre normali Rigurgito lieve-moderato all’eco color-Doppler Moderata Modestro ingrandimento ventricolare sinistro Funzione ventricolare sinistra a riposo e da sforzo conservata (normale incremento della frazione di eiezione durante sforzo di tipo dinamico) Severa Negli altri casi mitralica sono attualmente le forme ischemiche, quelle degenerative (degenerazione mixomatosa e calcificazioni dell’anulus mitralico) e quelle infettive 5. Nel presente documento l’insufficienza mitralica è stata classificata sulla base dell’ECG, delle dimensioni atriali e ventricolari, dell’entità del rigurgito e della funzione ventricolare (Tabella II) 6. Dal punto di vista fisiopatologico, nell’insufficienza mitralica cronica si verifica un aumento del precarico e una riduzione del postcarico che, facilitando l’eiezione ventricolare sinistra, permettono di mantenere una normale portata cardiaca. Contemporaneamente, l’aumento del volume ventricolare ed atriale consente di accogliere il volume rigurgitante con una bassa pressione di riempimento. Tale condizione permette di mantenere normali gli indici di funzione sistolica, pur in presenza di una ridotta contrattilità. Questa fase di compenso può persistere per molti anni ed il paziente può rimanere completamente asintomatico, anche durante esercizio fisico intenso 1. L’esercizio fisico può talora aumentare il rigurgito mitralico per aumento del postcarico, del precarico o per un’alterazione dell’inotropismo secondaria alla comparsa di ischemia miocardica 7, con conseguente riduzione della gittata sistolica ed aumento della pressione in arteria polmonare. Nei vari studi, comunque, viene riportato un comportamento del rigurgito mitralico durante sforzo molto variabile: oltre a peggioramenti sono stati riportati anche miglioramenti o assenza di variazioni significative 8. I pazienti affetti da cardiopatia ischemica presentano spesso gradi variabili di insufficienza mitralica. Tuttavia, gli studi che hanno esaminato gli effetti del training fisico nei soggetti con cardiopatia ischemica, nella maggior parte dei casi non hanno riportato informazioni dettagliate sulla presenza di insufficienza mitralica. Anche i pazienti con scompenso cardiaco presentano spesso un’insufficienza mitralica associata, conseguenza della dilatazione dell’anulus valvolare. Anche in questo caso, comunque, negli studi relativi al training fisico nello scompenso non è stata effettuata un’analisi separata dei risultati 9. Sulla base delle informazioni disponibili, quindi, nei soggetti con insufficienza mitralica l’effetto del training fisico a medio-lungo termine appare ancora incerto. Se nei pazienti con rigurgito lieve è prevedibile un rapporto rischio/beneficio favorevole, in quelli con rigurgito moderato sembra opportuno un atteggiamento prudente, valutando nel singolo soggetto i potenziali rischi connessi all’esercizio (età del paziente, eziologia dell’insufficienza valvolare, funzione ventricolare sinistra, tolleranza all’esercizio, aritmie, eccetera), prevedendo un training controllato e sottoponendo i pazienti ad uno stretto monitoraggio clinico-strumentale. Nei soggetti con insufficienza mitralica rilevante e non correggibile chirurgicamente, la sicurezza e l’utilità del training fisico non è stata valutata e pertanto esso non è raccomandato. Stenosi mitralica L’area valvolare mitralica normale è di 4-5 cm2. Prima di causare sintomi durante sforzo l’area deve ridursi a valori
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