∑ VO n 10 ottobre 2012_Ottobre 2012 - Provincia Romana ...

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Il dolore è sempre soggettivo: è un’esperienza somato-psichica caratterizzata da connotati biologici, affettivi, relazionali, spirituali, culturali non separabili tra loro. Si impara a esprimere il dolore con parole-reazioni frutto di vissuti psicologici legati alle esperienze traumatiche precedenti, anche della propria infanzia e\o adolescenza. L’esperienza del dolore è collegata fortemente allo sviluppo cognitivo. Il bambino può essere colpito da tutte le cause scatenanti il dolore proprio come l’adulto. Al dolore legato alla malattia va aggiunta l’ansia e la paura legate ad ambienti e persone sconosciute o a procedure dolorose. La più comune manifestazione di dolore, presente nell’emicrania primitiva (EP) dei bambini, è un sintomo doloroso spesso sottovalutato. Viene così definita “emicrania”, nel caso del paziente in età evolutiva, un dolore alla testa che permane da 1 a 72 ore e che è accompagnato da almeno uno dei seguenti sintomi: fotofobia, fonofobia, nausea o vomito e tinnito. Il tipo di dolore può essere fisso o pulsante, di intensità severa o moderata e peggiorare in concomitanza con lo sforzo fisico. Sebbene le cause dell’EP non siano ancora pienamente conosciute, si calcola che più del 30% dei bambini e dei giovani adulti soffrano di emicrania almeno una volta l’anno. Le conseguenze negative dell’emicrania possono includere: l’assenza da scuola, il peggioramento delle performance scolastiche, un deterioramento delle relazioni familiari e delle relazioni con i coetanei, difficoltà di concentrazione. In particolare, i bambini sono più vulnerabili alle conseguenze del mal di testa rispetto agli adulti a motivo della difficoltà a localizzare esattamente la parte dolente. 8 SANITÀ GESTIONE DEL DOLORE NELL’EMICRANIA PRIMITIVA IN PEDIATRIA Mariangela Roccu Ricerche recenti mostrano che l’emicrania ricorrente può diventare una malattia ingravescente, aumentando la frequenza e l’intensità degli attacchi dolorosi fino al punto di configurarsi come un dolore alla testa quotidiano e continuo. Nonostante esistano forti evidenze circa l’impatto negativo che l’emicrania ha sulla qualità di vita del bambino e lo stretto rapporto tra la presenza di emicrania in età pediatrica e lo sviluppo di mal di testa cronico nell’età adulta, la maggior parte delle raccomandazioni per la prevenzione e la gestione dell’emicrania in età evolutiva è basata sul parere di esperti. Una gestione efficace dell’emicrania pediatrica non può prescindere da un approccio multidisciplinare centrato sull’intera famiglia. Il piano assistenziale dovrà includere non solo la terapia farmacologica da somministrare al bambino nel momento dell’acuzie, o preventivamente, ma anche interventi educativi su come rendere meno frequenti e meno intense le crisi dolorose attraverso un’adeguata terapia comportamentale. I suggerimenti principali dell’assistenza al bambino con EP riguardano essenzialmente la non sottovalutazione dei segnali, perché è fondamentale che il pediatra di famiglia stabilisca se il mal di testa è espressione di emicrania o sintomo di altre patologie. Inoltre, nella gestione multidisciplinare l’infermiere competente in pediatria saprà educare il bambino e la famiglia a una terapia comportamentale, ovvero alle modificazioni dello stile di vita: interventi volti al conseguimento della massima compliance del bambino e della sua famiglia al regime terapeutico. Gli interventi dovranno riguardare il miglioramento dei modelli di alimentazione, idratazione, sonno ed esercizio fisico; interventi psicologici orientati all’acquisizione di tecniche per alleviare lo stress o per gestirlo in maniera efficace. È di fondamentale importanza fornire informazioni accurate sui farmaci antidolorifici e sulle conseguenze derivanti da un eventuale abuso. Altri aspetti informativi\educativi rivolti al bambino e alla famiglia, riguardano la diminuzione di stimoli rumorosi durante le ore di sonno, la presenza nell’ambiente di fumo o la temperatura della stanza eccessivamente alta. È stato dimostrato che le cattive abitudini nel modello del sonno sono più frequenti nella popolazione pediatrica con EP rispetto a quella non affetta da questo disturbo. Al fine di identificare i fattori scatenanti specifici è utile tenere un diario dell’EP. Nei casi di EP cronica, può essere indicato pianificare la terapia antalgica preventivamente; questo sistema si è rivelato particolarmente efficace, poiché permette di ridurre i giorni di assenza da scuola e di astensione da altre attività fisiche, limitando così l’impatto potenzialmente debilitante che l’EP può avere sulla vita del bambino. È altresì importante che l’infermiere coinvolga gli insegnanti circa i farmaci da somministrare in caso di attacco doloroso, qualora il bambino non sia ancora in grado di assumerli autonomamente. Rendere partecipi anche gli insegnanti del piano terapeutico del piccolo studente permetterà al bambino di muoversi all’interno di un ambiente protetto. È fondamentale avvisare il bambino e la sua famiglia dei possibili effetti collaterali dei farmaci usati per la prevenzione, ma soprattutto invitare il bambino a riferire quali misure antidolorifiche si rivelano più efficaci, per dargli un maggior senso di controllo, per aumentare il benessere e per modificare la terapia in modo da renderla più efficace: questo migliorerà la compliance terapeutica della famiglia.
IL TEST CARDIOPOLMONARE: A COSA SERVE? Bruno Villari Il test cardiopolmonare (TCP) è un test ergonometrico che misura la risposta integrata del sistema cardiovascolare, respiratorio e metabolico durante l’esercizio muscolare; in altre parole misura la capacità di adattamento di tali sistemi all’esercizio fisico. Infatti l’esercizio fisico è in grado di sottoporre a stress funzionale il sistema cardiopolmonare e i muscoli impegnati nello sforzo, consentendo di mettere in luce i limiti e gli eventuali deficit adattativi. Per una corretta esecuzione di un test da sforzo cardiopolmonare è necessaria un’approfondita conoscenza dei meccanismi fisiologici che stanno a monte dell’adattamento allo sforzo, dei protocolli, e dei parametri necessari per valutare il grado di efficienza degli scambi gassosi e degli adattamenti cardiovascolari; inoltre è importante l’esatta quantizzazione del lavoro fisico (ergometria) e la misurazione, con la maggiore precisione possibile, del dispendio energetico. L’apparecchiatura necessaria per eseguire un TCP (fig.1) consiste in un ergometro, un elettrocardiografo 12 derivazioni, un pneumocatografo (che serve a misurare la ventilazione polmonare) abbinato a un analizzatore di gas (ossigeno e anidride carbonica), e un software di analisi. Il paziente è collegato all’apparecchio attraverso un boccaglio dotato di rilevatore del respiro. Lo sforzo è eseguito utiliz- Figura 1 zando (fig.2) un cicloergometro o un treadmill (tappeto rotante) applicando un protocollo incrementale o a carico costante dello sforzo; le misurazioni sono praticate a intervalli fissi di tempo (2-3 Figura 2 minuti), e il test generalmente dura circa 10 minuti. Il TCP si può definire un test di valutazione funzionale completo proprio perché riesce a tracciare un profilo fisiologico completo di un soggetto sotto sforzo valutando sia l’aspetto cardiaco, sia respiratorio che metabolico. I principali parametri da valutare nel corso di un TCP sono i seguenti: lavoro meccanico (W), scambi gassosi (VO2, VCO2, RER, AT), ventilazione (VE, Vt, FR), gas respiratori ed ematici (PaO2, PaCO2, Sa O2), parametri cardiovascolari (ECG, FC, PA, sintomi). Il massimo consumo di ossigeno (VO2 max), più facilmente misurato come VO2 peak, è espressione della massima capacità aerobica del soggetto e consente di evidenziare un’eventuale limitazione all’esercizio. Raffrontato con il massimo carico di lavoro fornisce una stima dell’efficienza dell’esercizio stesso: l’incremento normale di VO2 è generalmente di 10 ml/min/watt. Altro parametro molto importante è la soglia anaerobica (AT): si misura determinando il valore di VO2 al cui livello il VCO2 e la ventilazione s’incrementano in modo sproporzionato. La verifica della soglia anaerobica è molto importante nell’ambito della valutazione cardiologica: è un modo per avere un adeguato controllo sull’atti- vità fisica svolta dal cardiopatico in corso di un programma di riabilitazione. Questo grazie a parametri precisi utilizzati per impostare e monitorare il “training cardiovascolare” in sicurezza e con la certezza di ottenere un buon recupero. Infatti lavorando entro i limiti di questa soglia si ottengono effetti benefici, mentre oltre tale livello di guardia (ossia in condizioni di anaerobiosi) non si ha l’effetto allenante ricercato. Per queste caratteristiche, il TCP trova applicazioni nella valutazione della capacità funzionale nel paziente con scompenso cardiaco e pneumopatia cronica, ma anche nella caratterizzazione dello sportivo di alto livello. In particolare è indicato in pazienti con cardiopatia ischemica per i quali è necessario valutare la riserva coronarica. Altra tipologia di paziente riguarda il cardiopatico o bronchitico cronico che sta eseguendo il programma riabilitativo di cui si vogliono valutare gli effetti. È considerato un test fondamentale nei cardiopatici gravi con scompenso da candidare a trapianto cardiaco. Nell’ambito della diagnostica delle pneumopatie, il TCP può essere utile nell’indirizzare correttamente la diagnosi, consentendo di inquadrare il pattern della risposta allo sforzo nell’ambito di alcune grandi categorie: patologie ostruttive, patologie interstiziali e malattie vascolari del polmone. Per quanto riguarda la sua applicazione nell’ambito sportivo, questo test serve per valutare prevalentemente persone sane, ma anche atleti o sportivi con precedenti di malattie cardiovascolari di entità lieve per le quali si può ipotizzare un ritorno all’attività sportiva, cercando di dare al soggetto la possibilità di recuperare le proprie capacità al 100%. In conclusione il TCP è di grande utilità nella valutazione funzionale di soggetti normali, atleti, pazienti con patologie da diagnosticare, oppure con patologie già note a carico dell’apparato cardiovascolare e polmonare. Inoltre può essere impiegato per l’impostazione e la valutazione di programmi di riabilitazione sia nel cardiopatico che nel pneumopatico. 9
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