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SERVODIO IAMMARONE LA RIABILITAZIONE PRECOCE INTENSIVA DOPO INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA: VALUTAZIONE DEI RISULTATI rinforzo della muscolatura degli arti superiori e di istruzione agli esercizi da effettuare nell’immediato postoperatorio. Il programma riabilitativo postoperatorio è stato condotto in maniera analoga nei due gruppi del campione ed è volto al recupero funzionale ottimale del paziente nel periodo relativamente breve della degenza postchirurgica ed alla contemporanea riduzione e prevenzione delle complicanze possibili in tale fase. Nella riabilitazione post-protesica sono di norma previsti anche esercizi di rieducazione e facilitazione neuromuscolare propriocettiva che tuttavia non sono facilmente praticabili in un protocollo accelerato come quello eseguito nella nostra esperienza. Al termine del ricovero viene proposta al paziente una intervista relativa alla sua soddisfazione riguardo la degenza, il proprio stato di salute ed gli obiettivi individuali raggiunti con il percorso riabilitativo; viene anche fornito un opuscolo con i consigli per le modalità di gestione delle attività in ambito domiciliare e per le pratiche riabilitative da continuare a casa dopo la dimissione. Nell’immediato post-operatorio vengono poste in atto tutte le misure mirate alla profilassi delle complicanze al fine di prevenire: – TVP: attraverso la mobilizzazione precoce, l’utilizzo della calza elastica a compressione graduale e di farmaci anticoagulanti quali l’eparina a basso peso molecolare; – lussazioni: limitando posture anomale che prevedano un eccessivo grado di libertà nei tre piani dello spazio dell’articolazione coxo-femorale; – piaghe da decubito e distrofie cutanee attraverso: la precoce mobilizzazione a letto, la costante attuazione dei cambi posturali e la rapida messa in carico del paziente per facilitare la ripresa del controllo della statica attiva nella postura eretta e appena possibile della deambulazione, prima assistita e quindi autonoma con l’uso di ausili idonei da utilizzare con indicazioni personalizzate in base alle caratteristiche del singolo paziente. Tutti i pazienti vengono preventivamente istruiti nei giorni precedenti l’intervento sugli obiettivi da perseguire e raggiungere, sui tempi e le modalità del percorso riabilitativo ed infine su come evitare complicanze post-operatorie, soprattutto la lussazione dell’impianto. Il nostro protocollo post-operatorio viene attuato precocemente, già poche ore dopo l’intervento tenendo conto delle condizioni cliniche del paziente. La riabilitazione viene praticata nel reparto di degenza e prevede almeno due sedute di fisioterapia quotidiane della durata di circa un’ora ciascuna, viene opportunamente personalizzata ed eventualmente dilazionata nell’ambito della stessa giornata per adattarla anche alla tolleranza del paziente ed al suo grado di collaborazione, variando il numero, la durata e gli intervalli delle sedute, la frequenza, l’intensità e la difficoltà degli esercizi proposti. Giorno dell’intervento A letto – movimenti passivi e attivi assistiti e/o liberi per la flesso-estensione della tibio-tarsica; – contrazione isometrica dei muscoli glutei e quadricipiti femorali; – pompaggi delle caviglie; – mobilizzazione passiva e attiva assistita cauta dell’arto operato mantenuto in una doccia di gommapiuma per evitare malposizioni durante i primi giorni postoperatori. Primo giorno successivo all’intervento: A letto: agli esercizi precedenti che vengono incrementati per frequenza e durata si aggiungono: – flessione passiva ed attiva assistita del ginocchio e dell’anca; – scivolamenti attivi sul tallone; – sollevamenti arti a ginocchia estese. Da seduto: – flesso estensione attiva delle ginocchia; – contrazione isometrica dei muscoli quadricipite e bicipite femorale; – abduzione passiva e rinforzo isometrico dell’arto, specie del medio gluteo. Secondo giorno dall’intervento A letto; agli esercizi precedenti si aggiungono: – spinte con i talloni sul piano del letto; – sollevamenti degli arti a ginocchia estese-flesse a trenta gradi; – abduzione attiva-assistita delle anche. Il paziente viene messo in piedi e pratica – deambulazione con girello all’interno della stanza; – abduzione attiva-assistita delle anche. Terzo giorno dall’intervento Gli esercizi precedenti vengono incrementati per intensità e durata e la deambulazione con girello viene eseguita fuori della stanza di degenza su percorsi più lunghi si fanno eseguire gli spostamenti letto-sedia sedia-letto in modo da aumentarne progressivamente l’indipendenza nei movimenti. Quarto giorno dall’intervento Si ripetono gli esercizi precedentemente descritti e si mette in piedi il paziente con l’ausilio dei bastoni canadesi. Quinto giorno dall’intervento Agli esercizi precedenti il paziente viene educato a salire e scendere le scale con l’ausilio dei bastoni canadesi. Sesto giorno dall’intervento Il paziente che ha acquisito con buona autonomia le abilità motorie incluse nel progetto riabilitativo individuale viene in genere dimesso. Nei pazienti ancora degenti, in genere più anziani o con problemi di peso e quindi con minor grado di autosufficienza si continua il protocollo intensificando gli esercizi precedenti. Gli esercizi vengono ripetuti più volte nel corso della stessa giornata sia con l’aiuto del terapista, sia in autogestione da parte del paziente per gli esercizi più semplici dopo sua accurata istruzione. Si cerca di mantenere lo stesso terapista per tutta la durata del trattamento in ricovero in maniera da stabilire un rapporto ottimale di fiducia e di collaborazione tra paziente e terapista e facilitare l’attuazione del programma riabilitativo in condizioni di massima sicurezza psicologica per il paziente stesso. Al terapista viene affidata quotidianamente una scheda personalizzata per ogni paziente con la distribuzione degli esercizi da eseguire nell’arco del periodo di degenza nella quale vengono riportati gli obiettivi da raggiungere e devono essere annotate le eventuali difficoltà incontrate nell’attuazione del protocollo. Quotidianamente il terapista relaziona sul recupero del paziente ed insieme al medico valuta la efficacia ed efficienza del trattamento attuato e le eventuali modifiche da apportare al ritmo, intensità e durata degli esercizi proposti in base alla compliance del paziente stesso. I familiari vengono istruiti opportunamente su tutte le modalità applicative degli esercizi e su come devono essere eseguiti i cambiamenti posturali, i passaggi letto/sedia, l’uso dell’alzawater e gli esercizi da continuare a domicilio. Risultati Nella valutazione dei risultati abbiamo preso in considerazione: – rimozione del catetere vescicale che viene applicato di norma a tutti i pazienti operati. Nelle femmine viene mantenuto media- 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
LA RIABILITAZIONE PRECOCE INTENSIVA DOPO INTERVENTO DI PROTESI D’ANCA: VALUTAZIONE DEI RISULTATI SERVODIO IAMMARRONE mente per 2,7 (± 0,81 DS) gg. dall’intervento, nei maschi per 1,13 (± 0,35 DS) gg. Riteniamo di particolar importanza la rimozione precoce del catetere per facilitare gli esercizi e gli spostamenti e nel contempo per ridurre il rischio di infezioni urinarie; – posizione seduta: viene raggiunta in media dopo 1,4 gg. (± 0,5 DS) dall’intervento. I maschi raggiungono questo obbiettivo in media dopo 1,33 gg. (± 0,48 DS), le femmine dopo 1,46 (± 0,51 DS); – posizione eretta, trasferimenti letto/sedia e viceversa e deambulazione con girello sono tutte di solito effettuate nella stessa giornata, in media cioè dopo gg. 2,83 (± 0,79 DS) dall’intervento. I maschi raggiungono questo obiettivo in media dopo 2,8 (± 0,83 DS), le femmine 2,86 (± 0,77 DS); – deambulazione con bastoni canadesi viene concessa in media a gg 4.8 (± 0,8 DS) dall’intervento; questi valori sono più bassi nei maschi 4,8 (± 0,83 DS) rispetto alle femmine 4,86 (± 0,77 DS) – salita e discesa delle scale con corrimano ed assistenza: mediamente al 5° giorno postoperatorio (± 1,09 DS), i maschi mediamente in gg. 5,06 (± 1,09 DS), le femmine in gg. 6,33 (± 1,13 DS). La riabilitazione è continuata fino alla dimissione che ha visto l’85% dei pazienti raggiungere un ROM adeguato ed un buon livello di indipendenza, soprattutto per gli spostamenti in ambito intradomiciliare, mentre qualche difficoltà maggiore si è riscontrata per la capacità di salire e scendere le scale. Nessun paziente ha sviluppato infezioni. Nei pazienti più anziani per i quali era prevedibile una minore autonomia ed un più lungo periodo di malattia artrosica associata a minore efficienza muscolare abbiamo attuato un programma riabilitativo preoperatorio come precedentemente descritto. Questi pazienti con una prognosi riabilitativa peggiore sia in relazione all’età che ad una frequente comorbidità hanno raggiunto risultati pressocchè sovrapponibili al gruppo dei pazienti più giovani senza vedere prolungata la degenza postoperatoria, né significativamente ridotti gli obiettivi funzionali raggiunti. In questi pazienti tali obiettivi sono stati raggiunti con solo qualche giorno di ritardo rendendo ragione della variabilità nella media dianzi presentata. Nelle donne, per le quali è stata osservata una tendenza a raggiungere più lentamente e con maggiore difficoltà gli obiettivi previsti dal progetto riabilitativo individuale, va considerato un fattore di rischio aggiuntivo legato al peso corporeo che è risultato più elevato rispetto al peso forma considerato ideale per età e sesso in un numero più elevato di soggetti (nel 73,3% delle pazienti femmine rispetto al 26,6% dei maschi). Discussione Il protocollo riabilitativo proposto, sempre inserito in un progetto riabilitativo individuale che tenga conto delle condizioni generali del paziente, delle abilità precedenti e di quelle realisticamente raggiungibili anche in base alle capacità cognitive e di collaborazione, viene di norma attuato entro i tempi previsti di una normale degenza postoperatoria ed ha quindi i caratteri della precocità e della intensività. L’età avanzata, la coesistenza di due o più comorbidità e le capacità cognitive condizionano comunque il raggiungimento degli outcome previsti, come del resto già noto dalla letteratura1,2 . In particolare il decadimento delle funzioni cognitive e la concomitanza di uno stato depressivo rappresentano fattori di rischio importanti sia perchè di solito prolungano la degenza media del paziente, sia perchè influenzano negativamente la prognosi a fini dell’outcome3,4 . A tale scopo abbiamo selezionato solo pazienti senza significativo deterioramento delle funzioni cognitive, in modo da rendere la casistica il più omogenea possibile eliminando un importante fattore di rischio per l’outcome finale. I dati riportati confermano quanto già evidenziato in letteratura che i tempi necessari ad ottenere il recupero funzionale sono sensibilmente diversi nei maschi rispetto alle femmine risultando il sesso femminile fattore di rischio aggiuntivo, oltre l’età e le funzioni cognitive per il recupero funzionale. È altrettanto chiaro dalla letteratura che la mobilizzazione precoce e un trattamento riabilitativo intensivo e tempestivo sono di fondamentale importanza per un ottimale recupero funzionale del paziente protesizzato 5 . La riduzione dei tempi di intervento ed una assistenza riabilitativa ben condotta consentono non soltanto di ridurre i tempi di degenza post-operatoria, di limitare o azzerare le complicanze correlate a questa fase particolarmente delicata, ma soprattutto di conseguire entro tale periodo, per un elevato numero di pazienti, il ritorno al proprio domicilio con una soddisfacente autonomia evitando la necessità di ulteriore degenza in strutture di riabilitazione estensiva. I nostri rilievi circa la validità della riabilitazione intensiva precoce dopo la chirurgia protesica, che vale in generale per quella ortopedica maggiore, sia ai fini della lunghezza della degenza, dei tempi di recupero, del livello quantitativo e qualitativo del recupero raggiunto ed infine dei costi in termini di risparmio della spesa sanitaria trovano ampia conferma dai dati della letteratura 1,6,7 . Conclusioni I risultati ottenuti con il protocollo proposto si sono dimostrati molto favorevoli sia ai fini del recupero del movimento, sia al raggiungimento della stabilità articolare. Tutti i pazienti hanno conseguito una buona autonomia sia nella deambulazione sia nei trasferimenti sedia-letto, letto-sedia. Nessun paziente ha lamentato persistenza del dolore e il grado di soddisfazione, valutato tramite un intervista, è stato elevato raggiungendo l’86 % del totale del campione esaminato. La riabilitazione precoce ed intensiva attuata con un progetto individuale adattato alle condizioni generali del paziente ed attentamente monitorizzato è, sulla base della esperienza riportata, fondamentale per il buon esito dell’intervento ai fini del recupero funzionale e dell’autonomia dei pazienti trattati ed inoltre riduce i costi necessari per far fronte alla cura delle complicanze post-operatorie che risultano assai limitate e di minor rilievo, abbassano i tempi di degenza media limitando al minimo la necessità di ulteriore degenza presso strutture di riabilitazione estensiva. Bibliografia 1. Forrest G, Fuchs M, Gutierrez A, Girardy J. Factors affecting length of stay and need for rehabilitation after hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1998;13:186-90. 2. Linn JJ, Kaplan RJ. Multivariate analysis of the factors affecting duration of acute inpatient rehabilitation after hip and knee arthroplasty. Am J Phys Med Rehabilitation 2004;83:344-52. 3. Mele G, Zampino M, Russi F, Borroni A. Riabilitazione ortopedica in pazienti sottoposti a intervento di endoprotesi d’anca in frattura epifisaria di femore. Correlazione tra stato cognitivo, recupero dell’autonomia e dell’articolarità. MR Giorn It Med Riab. 2002;16:47-52. 4. Lenze EJ, Munin MC, Dew MA et al. Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation partecipation and recovery from hip fracture. Int J Geriatr Psychiatry, 2004:19:472-8. 5. Ross EM. Effectiveness and pratice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol, 2003;15:160-2. 6. Mcmurray A, Grant S, Griffiths S, Letford A. Health-related quality of life and health service use following total hip replacement surgery. J Adv Nurs. 2002;40:663-72. 7. Caratti L, Polverelli M, Ravera G. Il trattamento riabilitativo di II livello nella chirurgia protesica di anca e ginocchio: valutazione di appropriatezza-efficacia ed efficienza. Eur Med Phys 2002;38:237-39. Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3
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