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La chiusura della tracheostomia in soggetti
con grave cerebrolesione: importanza del controllo
tracheoscopico nello screening delle complicanze
Introduzione
L’ipossia cerebrale è uno dei principali fattori implicati nell’alto
tasso di mortalità dei soggetti con grave cerebrolesione acquisita
(GCLA). La ventilazione meccanica è in grado di ridurre tale fattore
di rischio. Oltre a ridurre l’ipossia cerebrale e la pressione endocranica,
il supporto ventilatorio è opportuno per la protezione delle vie
respiratorie, per il controllo e la riduzione delle eccessive secrezioni
tracheo-bronchiali e per la scarsa efficacia della respirazione spontanea.
Tuttavia, una intubazione oro-tracheale prolungata è associata
ad un elevato rischio di traumatismi alla laringe ed alla trachea, oltre
a richiedere l’uso di sedativi per problemi soggettivi di tollerabilità1,2 .
La tracheostomia ha un ruolo importantissimo nella gestione delle
vie aeree e della respirazione di tali pazienti3 :
– realizza una comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree
inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nel cavo orale o a
livello faringeo-laringeo;
– riduce l’entità dello spazio morto anatomico, portandolo da 150 a
50 ml e migliorando così la ventilazione alveolare;
– consente un’accurata pervietà delle vie aeree permettendo una
valida toilette tracheo-bronchiale
– stabilisce una netta e completa separazione tra le vie aeree e le
vie digestive, impedendo in tal modo le inalazioni di materiale
presente nella cavità orale;
– rende possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad
un respiratore automatico, per una ventilazione artificiale di durata
variabile;
– diminuisce le resistenze al flusso di gas respiratori, riducendo i
gradienti pressori intratoracici inspiratori ed espiratori;
– permette, nei pazienti coscienti, la ripresa di una normale alimentazione
per via orale4 .
Quando il paziente con GCLA supera la fase dell’emergenza e
viene avviato al reparto di riabilitazione intensiva, diviene importante
un programma di rimozione della cannula tracheale e di chiusura
del tracheostomia5,6 , al fine di prevenire l’insorgenza delle possibili
complicanze7,8 :
– granulomi;
– infezioni dello stoma;
– infezioni tracheo-bronchiali;
– stenosi tracheale;
– tracheomalacia;
– fistola tracheo-esofagea;
– erosione dell’arteria innominata9-11 .
Tali complicanze possono verificarsi anche dopo un adeguato e
puntuale nursing della tracheotomia. È quindi importante verificare
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
L. MONTI BRAGADIN, A. VOLTAZZA, T. LIVA, T. GIORGINI, P. DI BENEDETTO
Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione, ASS n. 4, Udine
l’eventuale presenza di tali condizioni al momento di cambiare il
tipo di cannula e prima di procedere alla chiusura dello stoma.
Nel presente lavoro abbiamo voluto verificare la percentuale dei
soggetti con GCLA portatori di tracheostomia affetti da complicanze
durante la degenza presso un reparto di riabilitazione intensiva.
Materiali e metodi
Del presente studio fanno parte 91 pazienti affetti da GCLA, 59
uomini e 32 donne di età compresa tra 12 e 75 anni (media: 48
anni), ricoverati presso l’Istituto di Medicina Fisica e Riabilitazione
“Gervasutta” di Udine negli anni 2003-2007. Tali soggetti, provenienti
da reparti per acuti, all’ingresso presso questo Istituto erano portatori
di tracheostomia.
Nel contesto del programma di chiusura della tracheostomia, al
momento della sostituzione della cannula (con tipo meno invasivo)
o della rimozione definitiva della stessa, tali soggetti sono stati sottoposti
a controllo tracheo-broncoscopico per il controllo delle eventuali
complicazioni. Nel caso di riscontro di compicazioni, queste
venivano trattate endoscopicamente nel corso della stessa seduta;
nei casi più impegnativi veniva programmato un intervento risolutore
a posteriori.
Risultati
In una gran parte dei pazienti sottoposti a tracheo-broncoscopia,
si sono osservati fenomeni flogistici tracheali e peristromali. La frequenza
di tali fenomeni, la variabilità dei giudizi espressi dagli operatori,
ma soprattutto l’assenza di indicazioni terapeutiche specifiche
non consentono di esprimere una sicura percentuale rispetto al totale
delle tracheostomie. Tali condizioni, quindi, potrebbero rientrare
nel novero delle condizioni comunemente associate a tracheostomia,
pur senza assurgere all’entità di vere e proprie complicanze.
In 78 dei soggetti esaminati non sono state reperite complicanze
di entità tale da necessitare di trattamento: in 24 (17 uomini e 7 donne)
si sono osservate minime granulazioni peristomali che, peraltro,
non hanno impedito la prosecuzione e la conclusione del programma
di chiusura della tracheostomia, senza che si verificasse alcuna
complicanza locale o respiratoria.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

MONTI BRAGADIN LA CHIUSURA DELLA TRACHEOSTOMIA IN SOGGETTI CON GRAVE CEREBROLESIONE: IMPORTANZA DEL CONTROLLO...
In un uomo di 63 anni si è osservato un edema delle corde vocali;
la complicanza ha richiesto un trattamento medico (aerosolico e
per via generale) adeguato.
Un ragazzo di 16 anni presentava un piccolo granuloma a carico
di una corda vocale, trattato con successo con il laser.
In tre uomini, di 66, 56 e 42 anni, sono stati reperiti dei piccoli
granulomi in sede peristomale, che sono stati asportati con il laser;
la tracheostomia è stata chiusa senza ulteriori sequele.
In una donna di 27 anni è stato reperito un granuloma soprastomale
che riduceva il lume tracheale di circa il 50%; tale complicanza
è stata rimossa con laser. Dopo tale trattamento, la cannula tracheale
è stata rimossa e non si sono osservate ulteriori complicazioni.
Un’altra donna, di 50 anni, ha presentato un importante granuloma
tracheale che ha richiesto l’asportazione chirurgica dello stesso.
Dopo tale intervento si è chiusa la tracheostomia.
Un uomo di 55 anni, oltre a piccole granulazioni peristomali, presentava
pure un anello tracheale fratturato; dopo un trattamento con
il laser è stato comunque possibile procedere alla chiusura della tracheostomia
senza ulteriori problemi.
In un ragazzo di 17 anni si sono osservati dei granulomi peristomali
che hanno richiesto un intervento di tracheoplastica.
In un uomo di 62 anni (GCLA da trauma cranio-encefalico) si è
reperita una stenosi tracheale da granuloma peristomale; si è provveduto
alla rimozione chirurgica della lesione ed alla chiusura della
tracheostomia. Tuttavia, ad un controllo tracheoscopico effettuato
dopo due settimane, persistenza una stenosi tracheale da granuloma,
che ha richiesto un ulteriore trattamento chirurgico.
Un ragazzo di 18 anni presentava una stenosi concentrica della
trachea da granulomi. Per tale motivo è stata applicata una protesi di
Dumon (18 x 50 mm); ciò nonostante, sono comparsa in regione
sottoprotesica delle granulazioni che hanno richiesto elettroterapia.
Ad un controllo successivo è stata evidenziata tracheomalacia, che
ha reso necessaria una tracheotomia con cannula di Rush 10; in
seguito, è stata applicata una Shiley n. 8. Ad un controllo successivo,
si sono osservate abbondanti granulazioni sovrastimali, che sono state
trattate con laser; in tale occasione si è dovuto applicare un tubo
Montgomery. La comparsa di un sanguinamento nei giorni immediatamente
successivi ha richiesto una nuova tracheo-broncoscopia: si è
reperito, oltre ad una stenosi tracheale da granulazioni, una erosione
del tronco anonimo che ha condotto il paziente d’urgenza in sala
operatoria, ove è stato applicato uno stent-graft. Il tubo Montgomery
è stato rimosso ed è stata applicata nuovamente una Shiley, pur in
presenza di una grave stenosi tracheale. A tal punto il paziente, che
dal punto di vista motorio era ormai autonomo, non è più stato
seguito presso il nostro Istituto; solo due anni dopo è stato possibile
chiudere definitivamente la tracheostomia.
Conclusioni
Dal presente studio emerge come in 35 soggetti su 91 (38%) si
siano osservate delle complicazioni della tracheostomia; tuttavia,
solo in 11 soggetti (12%) è stato necessario un intervento di rimozione
delle complicanze, seguito da ulteriori controlli. Da segnalare
come un caso abbia presentato una complicanza severa (erosione
del tronco anonimo e tracheomalacia), tale da richiedere un intervento
chirurgico d’urgenza12-13 . Si può anche rilevare come ben il
44% della componente maschile presentasse una qualche complicazione,
contro il 22% delle donne.
La percentuale elevata di complicanze osservate suggerisce la
necessità di sottoporre a controlli tracheoscopici i soggetti portatori
di tracheostomia in conseguenza a GCLA, al momento della sostituzione
della cannula ed alla chiusura dello stoma. Tale controllo deve
quindi rientrare nel programma di gestione delle vie respiratorie,
come il controllo della saturazione parziale di ossigeno del sangue e
le manifestazioni legate a disfagia, con l’obiettivo della definitiva
chiusura della tracheostomia.
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2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008