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Reflusso gastro-esofageo: trattamento manuale e kinesiterapico
Introduzione
Il corpo è una unità; ogni sua parte è strettamente interconnessa
con le altre. Ogni alterazione del sistema osteo-articolare ha inevitabilmente
una ripercussione sul sistema viscerale, cutaneo, sottocutaneo,
muscolare ecc. (attraverso continuità fasciale, rapporti di contiguità,
afferenze nocicettive che giunte alle corna posteriori del
midollo inducono informazioni alterate alle corna anteriori e laterali,
alterazioni della vascolarizzazione, degli elettroliti, del ph ecc.). Analogamente
ogni disfunzione viscerale può intaccare la funzionalità
del sistema osteo-articolare [attraverso il fascio spino-talamico; oppure
infiammazioni, spasmi, dilatazioni viscerali etc. che possono
indurre, tra l’altro, contratture muscolari acute o croniche (es rene e
intestino con l’ileo-psoas etc.). Per questo in Medicina Manuale è
importante valutare tutte queste componenti, anche per aumentare
la percentuale di successi. E’ anche possibile influire efficacemente
su molte disfunzioni organiche e viscerali. Alcune patologie hanno
importanti concause strutturali, meccaniche e possono essere affrontate
in modo causale e migliorate solo lavorando manualmente. Il
medico, soprattutto fisico, deve appropriarsi culturalmente e praticamente
di questo strumento terapeutico poiché la terapia farmacologia
spesso rivela limiti e anche controindicazioni. Il reflusso gastroesofageo
(R.G.E.) fa parte di queste malattie e in molti casi può avere
significativi giovamenti dalla terapia manipolativa.
Raccordo anatomo funzionale
L’esofago attraverso la fascia connettivale faringea si inserisce a
livello dell’apofisi basilare (tubercolo basilare dell’occipite) e sulla
1°vertebra cervicale. È diretto in basso e a sn; ha effettivo inizio a
livello del piano orizzontale che passa per il margine inferiore della
cartilagine cricoide. La guaina connettivale di avvolgimento, all’interno
della quale si trova anche la trachea (che è anteriore), discende
nel mediastino dove, riunendosi in parte con la fascia media, raggiunge
il pericardio. Setti connettivi sagittali la uniscono alla aponeurosi
cervicale media. L’esofago aderisce fortemente alla colonna
cervicale e toracica (corpi) fino a D4; da lì prende la sua collocazione
l’aorta, che rimane sempre adesa alla colonna (da D7-D8). Devia
a sn ed è legato al bronco sn. La parte toracica dell’esofago è strettamente
collegata alla trachea da parte del tessuto muscolo-connettivale
tracheo-esofageo. Spesso aderisce alla pleura e viene in contatto
con il pericardio. La porzione diaframmatica è lunga 2 cm.; la parte
anteriore è coperta dal peritoneo e fa una rientranza sulla parte
posteriore del fegato; la parte posteriore si sporge direttamente sul
pilastro sn del diaframma. La parte anteriore è in contatto con la 6°-
9° costa e le relative cartilagini costali. Lo iato è situato a livello del
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
S. ORZES 1 , E. VIVA 2 , E. VIVA 3 , M. CALASSO 4
1 U.O. di R.R.F. Feltre (BL). U.L.S.S. N.2;
2 Specialista O.R.L. Clinica O.R.L. Verona;
3 Professore O.R.L. e Maxillo-facciale. Brescia;
4 Specialista in Ortopedia e in F.K.T. Già Primario F.K.T. di Urbino
5°-6°spazio intercostale. Il plesso celiaco è posteriore e sulla dx,
molto vicino al cardias. A livello dello iato esofageo si ha uno scambio
di fibre muscolari tra esofago e diaframma, mentre altre fibre
partono dal pilastro diaframmatico sn e raggiungono l’esofago costituendo
il muscolo freno-esofageo. Fra i mezzi di fissazione c’è la
fascia diaframmatica che prolungandosi sull’esofago forma la fascia
esofagea o freno-esofagea; con l’avanzare dell’età questa si fa sempre
più lassa. Tra essa e la tunica esofagica esterna esiste uno spazio
con contenuto cellulare adiposo che consente lo scorrimento tra le
due strutture sia durante la respirazione che durante il transito del
bolo. L’eventuale contrazione, contrattura del diaframma, associata
all’incremento della pressione all’interno dello stomaco, sono elementi
in grado di occludere l’esofago nella sua porzione addominale.
L’apertura esofagea è circondata da tessuto muscolare e connettivo
fibroso e varia di diametro a seconda dell’attività respiratoria e
digestiva. Deve far passare liquidi e solidi ma deve impedire a qualsiasi
cosa, soprattutto alle secrezioni gastriche, di tornare nell’esofago.
La giunzione esofago-cardio tuberositaria e la vescica sono le
aree più soggette a stress meccanici poiché entrambe sono situate in
zone di cambiamento conflittuale della pressione. La pressione intratoracica
è negativa (circa –5 cm di H 2 O); quella intraaddominale è
positiva (circa fra i +5 e i +10 cm di H 2 O). Queste due zone di
diversa pressione sono separate dal diaframma che è dotato di
diverse aperture. La parte superiore dello stomaco è attirata verso
l’alto (rischio di ernia iatale), quella media e inferiore invece sono
attirate verso il basso (rischio di prolasso).
La giunzione è a pressione elevata rispetto a quella all’interno
dello stomaco; si rilassa durante la deglutizione, prima che arrivi
l’onda peristaltica esofagea e rimane chiusa durante la notte. Il diaframma
è in costante movimento, anche l’apertura esofagea segue
questo movimento. Anche con lievi cambiamenti in tono, elasticità o
estensibilità del sistema fibromuscolare in questa zona, i tessuti esofagei
vengono allungati e logorati dalla percussione diaframmatica (e
cardiaca).
L’esofago è innervato dai vaghi, dai gangli cervicali (soprattutto
dall’inferiore) e dai primi 4-5 gangli toracici. È vascolarizzato per
contiguità; sopra il diaframma è drenato dal sistema della cava superiore,
sotto dal sistema portale.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1

ORZES REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO
Per la continenza sono necessari: 1) un buon tono, una buona
elasticità e tensione longitudinale delle fibre dell’esofago e della
parte superiore dello stomaco e che il cardias non sia né troppo
dilatato né troppo contratto. 2) Assenza di costrizioni da parte del
cuore, del mediastino, della pleura, dei polmoni, del diaframma,
del fegato, della grande tuberosità gastrica, del peritoneo, del
rachide e delle costole. L’apertura e la chiusura sono associate
rispettivamente alla rotazione in senso orario e antiorario dell’esofago,
visto da sopra, quindi la rotazione assiale esofagea contribuisce
all’occlusione cardiale. La giunzione scambia fibre con la pleura
e il mediastino e se esiste tessuto cicatriziale l’armonia anatomica
viene sconvolta. Il legamento triangolare sn del fegato è contiguo
e può diventare fibrotico in seguito ad una epatite. Nei periodi
acuti i tessuti possono essere infiammati e irritati; una volta guariti
possono diventare sclerotici e fibrotizzati. La funzione dello sfintere
di ammortizzamento e occlusione viene ostacolata e si hanno
difetti di funzionamento e malattie. 3) Buona fisiologia del tratto
lombare alto: la disfunzione primaria cronicizzata delle prime vertebre
lombari, per via della trazione anomala che può esercitare
sui pilastri diaframmatici, può innescare una catena disfunzionale
somatoviscerale che potrebbe sfociare in sofferenza esofagogastrica
e alla fine in ernia iatale. 4) I tessuti che influiscono indirettamente
sulla giunzione, es. psoas, quadrato dei lombi etc. che continuano
con il diaframma devono essere tonici e distendibili. 5)
Equilibrio tra pressione toracica e addominale. 6) Buone condizioni
generali dell’organismo.
Poi più specifici: 1) l’angolo che il cardias forma con lo stomaco
deve essere acuto ed è rinforzato da una piega della mucosa; la sacca
d’aria dello stomaco contribuisce alla formazione dell’angolo,
dato che il fondo gastrico si trova più in alto del cardias. 2) La parte
del diaframma che forma il cardias deve avere buon tono ed elasticità.
3) Il rivestimento dell’aponevrosi subdiaframmatica, che ancora
la base dell’esofago, deve essere intatta. 4) La pressione che comprime
la giunzione sotto il diaframma mantiene i limiti anatomici tra
esofago e stomaco. Un materasso di vene submucosali rinforza l’effetto
occlusivo (oltre alla pressione addominale). Nella ernia da scivolamento
la giunzione gastro-esofagea si trova nel torace dove la
pressione addominale (che normalmente contribuisce a chiuderla),
non può rinforzarla.
Incontinenza
Esiste normalmente un minimo reflusso fisiologico quando la
giunzione si rilassa durante il sonno o dopo mangiato, ma viene
neutralizzato dalla peristalsi esofagea e dalla saliva.
L’incontinenza può essere favorita dall’ allentamento dei tessuti
connettivi e dalla perdita del tono basale che aumenta con l’età. Una
cifosi acquisita cambia il rapporto tra la giunzione e il diaframma e
riduce la funzione. Una pressione gastrica troppo forte può superare
uno sfintere ipotonico. Gli sforzi: tosse, starnuto, defecazione etc.
possono aumentare la pressione addominale e ledere la funzione.
Gli squilibri ormonali come la menopausa e il climaterio maschile,
non si sa come, possono essere legati al reflusso. Il martello pneumatico,
i lavori con braccia in aria, le vibrazioni per viaggi frequenti
possono favorire la patologia. Alterazioni chirurgiche, toraciche o
addominali, poi ipotonia, obesità, alterazione dell’angolo di Hiss
possono disturbare la funzione, come la sclerodermia. Anche alcuni
farmaci: contraccettivi, antidepressivi, tranquillanti, sedativi possono
favorire questa patologia. Lo stesso possono fare alcuni cibi: cioccolato,
caffè, agrumi, sigarette, vino, solfiti. La gravidanza aumenta la
pressione addominale e dà inibizione ormonale della funzione similsfinterica.
Tutte le alterazioni che coinvolgono il muco esofageo
possono essere causa. Lo stomaco prolassato o con aderenze es. per
ulcera, sottopone i legamenti a sforzi eccessivi.
I vaghi (X) (anteriore sn e posteriore dx) possono essere trazionati
da un disturbo meccanico; soprattutto l’allungamento del legamento
gastro-frenico e del fondo superiore crea tensione anomala
delle fibre gastriche colinergiche dei nervi vaghi. I X possono essere
tirati anche dall’estremità sn del fegato, dai sistemi membranosi di
cuore e polmoni. I traumi cranici possono irritare i X nel forame giugulare.
Alcune funzioni esofagee alterate possono derivare da un problema
strutturale es. la lateroflessione dx della colonna eventualmente
data dall’ ipertrofia epatica: il tratto dorso-lombare sarà in tensione
con accorciamento-retrazione del pilastro diaframmatico dx e stiramento
di quello di sn. La dinamica diaframmatica sarà perturbata
per la torsione della muscolatura; questa può ripercuotersi sulla
meccanica esofago-diaframmatica. Ogni disfunzione strutturale dorsolombare
che determina ipertensione dei pilastri può facilitare l’ernia.
Fasce cervicali e toraciche
Va ricordato che il corpo umano è unito tridimensionalmente,
come una rete, dal tessuto fibroso che rende tutta la struttura interdipendente.
È necessario fare alcuni cenni su questo poiché è importante
nella fisiopatologia di questa affezione; è fondamentale soprattutto,
come vedremo, a livello preventivo e terapeutico.
Il centro frenico, così importante in questa patologia, è collegato al
tessuto fibroso che riveste il pericardio (legamenti freno-pericardici).
Il pericardio è collegato alla colonna attraverso i legamenti vertebro-pericardici
che si portano al pericardio da un ispessimento particolare
dell’aponevrosi cervicale profonda compreso tra C4 e D4.
Dalla D4 in su questo sistema fasciale si porta all’occipite, inserendosi
poco dietro la sincondrosi sfeno-basilare, attraverso la fascia
prevertebrale. Questa continua nel temporale e dietro nell’occipite,
nel legamento nucale posteriore, nelle spinose, nei tubercoli anteriori
delle trasverse cervicali etc. Essa riveste la parte anteriore dei corpi
vertebrali (separando gli scaleni dal lungo del collo e dal grande retto
anteriore) e contiene le inserzioni craniche della maggior parte
dei muscoli cervicali. Quindi, attraverso queste strutture fasciali il
diaframma è collegato (sospeso) al rachide cervico-dorsale fino a D4,
all’occipite e al temporale.
-L’aponevrosi pretracheale (o viscerale), più sottile e delicata, che
collega l’osso ioide con il pericardio, contribuisce a formare un
manicotto fasciale che circonda la trachea e l’esofago (le parti laterali
del manicotto sono rinforzate dalle guaine carotidee e la parte
posteriore dalla lamina alare della fascia prevertebrale; poi è collegata
con le fasce superficiali). Dallo ioide, continuandosi superiormente
con la fascia buccofaringea essa si collega con lo sfenoide. Sotto
lo ioide il sistema fasciale si inserisce solidamente nella cartilagine
tiroidea e si divide per formare una sacca che ospita la ghiandola
tiroidea. Scendendo, dietro ai muscoli sottoioidei, lungo il collo, si
fonde, attraverso l’aponevrosi cervicale media, con il pericardio
fibroso anteriore dietro lo sterno. Quindi esiste un collegamento
fasciale tra sfenoide, fasce buccofaringee, osso ioide, cartilagine
tiroidea, sterno e diaframma toracico. Per1-2 queste ultime fasce non
hanno un ruolo nella sospensione del pericardio e della pleura, ma
se c’è una aderenza o una fibrosi, possono fissare in parte il pericardio
(attraverso il leg sterno-pericardico sup. che si diparte dalla stessa
zona in cui si inserisce l’aponevrosi cc. media).
-Esistono due legamenti sterno-pericardici: 1) il superiore, triangolare,
deriva dall’aponevrosi cervicale media, dal manubrio e dall’articolazione
del manubrio con la 1°costa; 2) l’inferiore, triangolare,
nasce alla base dell’appendice xifoide, scambia qualche fibra con il
diaframma e si inserisce sulla parte media del diaframma (sospende
il cuore in decubito dorsale); queste strutture, quindi, unendo lo
sterno col pericardio, solidarizzano lo sterno con il centro frenico.
2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO ORZES
L’abbassamento del centro frenico tende, attraverso le fibre che
avvolgono il pericardio, a tirare verso il basso e l’interno lo sterno
attraverso i legamenti sterno-pericardici suddetti.
Analogamente la guaina carotidea, tubo fasciale longitudinale che
passa verticalmente attraverso il collo e che sul davanti si fonde con
la fascia pretracheale e medialmente con la fascia prevertebrale, circondando
le arterie carotidee comune e interna, le vene giugulari e
il nervo vago, si attacca direttamente sulla superficie inferiore della
base craniale. Essa forma un ovale attorno al canale carotideo (che
fora la parte petrosa del temporale e dà passaggio alla carotide interna)
e al forame giugulare (questo è posto tra l’occipite e la rocca
petrosa del temporale ed è attraversato dai nervi IX, X, XI, dalla
vena giugulare e dall’arteria meningea posteriore). Questa guaina si
estende verso il basso nel torace per fondersi con la fascia dell’arco
aortico a sn e con l’arteria brachio-cefalica a dx. Queste guaine carotidee
possono essere considerate estensioni del pericardio fibroso
nel collo e in alto verso il cranio. Quindi, ricordando le connessioni
tra pericardio e diaframma, esiste una continuità fasciale che collega
il temporale e l’occipite con il diaframma.
Esistono poi i legamenti tracheo-pericardico; bronco-pericardico
ed esofago-pericardico
Riassumendo, risulta evidente che il centro frenico è come sospeso
all’occipite, alla base del cranio e al rachide cervicale e dorsale
fino a D4; questi legamenti rendono indissociabili il centro frenico, il
pericardio, lo sterno, lo ioide, il rachide alto e la base del cranio.
Una elevazione dell’occipite e/o una rettileinizzazione del rachide
cervicale e dorsale alto tendono a tirare verso l’alto il centro del diaframma,
mentre un abbassamento del centro frenico tira verso il basso
queste strutture. Una retrazione di questo “tendine centrale” 3 può
sostenere un dorso curvo (o anche una scoliosi) perchè la parte
superiore non può elevarsi. Ricordiamo che l’esofago scorre anteriormente
alla colonna fino a D4 e da quì si porta al diaframma per
attraversarlo. Frequentemente esiste una retrazione di queste strutture
che dall’occipite-D4 si recano al centro frenico, anche perché nella
vita “normale”, soprattutto sedentaria, hanno poche occasioni di
essere allungate e sappiamo che il tessuto fibroso se non viene
allungato tende a retrarsi. Questo avviene soprattutto in molti anziani
con atteggiamento curvo o in persone che sono state molto sedute
(molti anziani, soprattutto istituzionalizzati, tendono a prendere
“la forma della poltrona o della carrozzina”). Prova ne sia che molte
persone di una certa ètà, se poste supine in clinostatismo su una
superficie dura (es lettino da visita), non riescono ad appoggiare la
nuca (soprattutto in modo confortevole) e necessitano di un cuscino;
ancora più numerosi sono quelli che in questa posizione non
riescono, alzando le braccia, ad appoggiarle sul lettino (noi utilizziamo
queste posture prolungate già come prevenzione o inizio di terapia).
In tale situazione un brusco o forzato raddrizzamento (come
avviene ad es. col metodo Mc. Kenzie4-5 con estensione della testa
oltre che del rachide dorsale) del rachide alto tende a tirare verso
l’alto l’esofago e si possono verificare ernie iatali6 . Secondo noi con
questi esercizi di estensione forzata anche il pericardio e le strutture
posteriori del cuore possono venire pericolosamente stirate e strappate.
Secondo noi anche la “panca ad inversione”, sempre più diffusa
anche come uso domestico, può presentare rischi di questo tipo (brusca
distensione della parte alta del tronco e del collo associata ad
>della pressione addominale). Per quanto riguarda il dorso curvo è
utile dire anche che disfunzionalità della sfera oro-maxillo facciale
possono indurre sbilanciamenti in avanti del C.C. (vedi respirazione
orale e deglutizione infantile permanente), della mandibola come arto
del cranio e come organo masticatorio, e della lingua (Viva E. et al.) 7 .
Nel soggetto respiratore orale è frequente riscontrare un abbassamento(in
posizione inspiratoria) del diaframma. Ciò rende più facile
l’estrinsecarsi dell’ernia iatale ma anche l’aumento dell’insorgenza di
disfonie anche nel soggetto in età evolutiva per insufficienza della
ricarica aerea polmonare 7 .
Ernie iatali.
Per8 si verifica l’ernia 1) se esofago viene tirato in alto (essenzialmente
dal rachide cervico-dorsale); in questo caso si ha ernia per
scivolamento; 2) se c’è spinta verso l’alto da una aumentata pressione
addominale sull’orifizio diaframmatico rilassato; in questo caso si
ha ernia per rotolamento; 3) esistono poi ernie miste.
Per9 esistono 2 fattori etiologici: 1) alterazione della statica e 2) la
condizione di “blocco inspiratorio”. 1) Se esiste una retrazione della
catena muscolare posteriore, che “comprime le curve”, l’esofago tende
ad accorciarsi. Si può creare una tensione maggiore a carico della
parte inferiore dell’esofago, con implicazioni delle sue inserzioni
diaframmatiche, che si rende più evidente durante le inspirazioni
profonde e durante gli sforzi di raddrizzamento rachideo. 2) La retrazione
inspiratoria del diaframma, (per lui data dall’aumento delle
lordosi cervicale e lombare e della cifosi toracica) abbassa l’orifizio
esofageo distendendo le inserzioni esofagodiaframmatiche. Le alterazioni
della dinamica esofago-gastrica possono dare aerocolia e aerogastria
che tendono ad aumentare il blocco diaframmatico inspiratorio.
In genere l’espulsione erniaria si verifica quando l’individuo effettua
una inspirazione profonda mentre fa uno sforzo di raddrizzamento
del rachide (es. sollevando un peso). Lo iato esofageo, tendenzialmente
forame pseudoovale paraverticale, nell’inspirazione
assume una posizione più orizzontalizzata (per abbassamento diaframmatico).
Per questo è importante mantenere l’allungamento delle importanti
strutture suddette attraverso esercizi specifici e soprattutto
posture con un allenamento frequente non forzato (soprattutto negli
anziani, ma anche nei giovani per prevenire il dorso curvo etc.).
Queste posture10-16 (e molte altre, anche allenate nello yoga, nel tai
chi ecc.), soprattutto se associate a varie respirazioni particolari [es.
1) espirazioni profonde rilassate; 2) respirazioni addominali basse
molto rilassate; 3) respirazioni paradosse (cioè espirazioni gonfiando
l’addome e viceversa; molto utili soprattutto per rilassare le fasce
superiori) etc.] tendono a stirare dolcemente, mantenendolo allungato,
questo “tendine centrale”. Va tuttavia notato che alcune di queste
posizioni, per noi utili come prevenzione, vengono sconsigliate nei
casi di ernia iatale franca o di reflusso poiché possono facilitare il
reflusso e le conseguenti sofferenze.
Sintomi
Pirosi che viene aumentata dalla flessione in avanti del tronco o
da cinture strette; indigestione, aumento della salivazione, secchezza
faringea, dolore all’ orecchio, sensibilità alla parte sn della faccia,
tosse notturna e postprandiale, attacchi bronchitici e similasmatici
(dalle 2 alle 4, periodo di massima attività vagale che dà broncocostrizione),
pseudo-angina, disturbi cardio-respiratori nel neonato (lo
sfintere impiega 6-8 settimane per diventare totalmente funzionante
dopo il parto). Il reflusso nei bambini può dare asma a tarda notte,
tonsilliti; negli adulti cefalea frontale, dolore alla spalla sn. Prima dei
15 mesi il reflusso si manifesta come problema digestivo, poi emergono
i disturbi respiratori. Poi può dare vomito negli alcolizzati; il
reflusso dà spasmo gastro-esofageo e diaframmatico e può dare esofagite
peptica, stenosi etc. Il cuore si appoggia sul centro frenico;
l’alterazione della dinamica gastroesofagea può dare alterazioni del
ritmo cardiaco, frenospasmo etc.
La malattia laringea da reflusso, che ha subito di recente un drastico
aumento, è generalmente descritta come il risultato di uno stimolo
flogistico cronico (contenuto gastrico acido) che crea un’altera-
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3

ORZES REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO
Figura 1. – Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo). Figura 2. – Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo).
zione prima disfunzionale (tosse continua o a crisi) ed in seguito
laringite cronica posteriore.
-L’ernia può dare un mal di gola “atipico”, cioè una sintomatologia
algica a livello medio cervicale che si irradia posteriormente e
che produce quel senso di tensione, di costrizione, di tenaglia, molto
spesso imputato a generica faringite “sinemateria” alla visita
O.R.L. magari in soggetto diatonico. Per comprenderlo è forse utile
pensare: 1) che la muscolatura sopra e sotto ioidea può essere considerata
un ammortizzatore per l’osso ioide (se funziona correttamente);
2) che la catena retta anteriore dinamica 7 comprende la lingua,
la mandibola, il diaframma ecc; 3) alla mole di connessioni
fasciali (es. fascia cc. media che è parte integrante del sistema fasciale
endo-esocranico).
Un’alterazione strutturale e/o disfunzionale anche a distanza dal
punto dove l’algia viene somatizzata, può produrre spasmo muscolare
e riduzione della mobilità che a livello sensazione può essere percepito
come senso di tensione e/o di mal di gola “atipico”.
Disfunzioni secondarie
È abbastanza frequente1-2,9 riscontrare alterazioni di altri distretti
in concomitanza con questa patologia. È talvolta difficile capire il
nesso etiologico che lega queste disfunzioni, tuttavia vanno valutate
ed eventualmente trattate
mediante terapia manuale, poiché possono essere concausa e
sostenere parte, anche importante, della sintomatologia.
1) C3-C5 per implicazione frenica e vagale [es. attraverso il fascio
spino-talamico che induce sofferenze (contrattura, alterazioni della
vascolarizzazione, del ph, degli elettroliti ecc.) al segmento a cui
afferisce attraverso informazioni alterate alle corna laterali e/o anteriori
del midollo] con ev. cervico-brachialgie, P.S.O. etc. 2) 1°costa
sn per tensione della fascia connettivale cervico-toracico-pleurica. 3)
7°costa sn o 7° articolazione condrocostale (proiezione anteriore
della regione cardiale). 4) 11°costa sn (zona posteriore di proiezione
cardiale). 5) D5-D7 [zona gastroesofagea della catena gangliare laterovertebrale
(non è possibile definire con precisione queste aree
poiché il sistema simpatico si diffonde in più segmenti, comunque
riassumiamo l’opinione di 1-2,17-21 ). 6) Emidiaframma sn ipomobile
con riflessi coinvolgenti la sacro-iliaca sn, attraverso l’ ileo-psoas, il
quadrato dei lombi etc. 7) Ileo-psoas in ipertono per coinvolgimento
dell’emidiaframma corrispondente (inserzioni D12-L3 comuni). 8)
4°spazio intercostale sn (da qui l’esofago e la fascia cervicale
profonda si staccano dalla colonna e questo segmento è fondamentale
crocicchio di catene muscolari etc.[22]. 9) D12-L3 (per coinvolgimento
dei pilastri diaframmatici); per 2 spesso fissazioni L1-L2; la
manipolazione di L1 (spesso fissata in gastralgie, ulcere, ernie iatali)
ha un effetto immediato sul diaframma che, rilassandosi, libera le
tensioni dello sfintere esofageo che così funziona meglio.
Trattamento manuale
In letteratura c’è abbastanza poco; dobbiamo citare i pochi testi
che parlano di questo, i numerosi corsi frequentati e la nostra esperienza
personale. Si lavora manualmente sulla parte bassa dell’esofago
sia perché è l’unica parte accessibile manualmente sia perché è a
questo livello che si accumulano gli effetti delle forze derivate dalle
alterazioni della pressione toraco-addominale.
1° tecnica9,23,24 . Paziente seduto alla giusta altezza, rilassato col
dorso che poggia sull’addome-torace dell’operatore. Questo, cingendo
il paziente, prende appoggio con il pollice sn (o con la punta dei
polpastrelli delle ultime 4 dita di entrambe le mani) sotto l’arcata
costale a livello della 6°cartilagine costale; il pollice dx rinforza l’appoggio
della mano sn. Si cerca l’appoggio palpatorio e si incrementa
progressivamente la spinta sulla regione epigastrica. L’operatore
cifotizza il paziente sia con le braccia che con il proprio tronco e fa
penetrare i pollici più profondamente. Quando si è sulla regione
cardiale, si induce una estensione dorsale premendo in giù coi pollici
(verso l’anca dx e l’interno). Si può ripetere 3-4 volte anche se
dopo la 1°il paziente sarà molto più difeso. Scopo è trazionare verso
il basso il cardias tramite uno stiramento cranio-caudale dello stomaco
e ripristinare una certa forma di equilibrio funzionale delle strutture
esofago-diaframmatiche malfunzionanti1-2 completa la manovra
suddetta da seduto, ruotando il busto a sn e inclinandolo a dx (per
allungare ulteriormente l’ipocondrio sn). Lavora lentamente e ritmi-
4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO ORZES
Figura 3. – Tecnica di riduzione con p. supino
camente fino a quando i tessuti si rilasciano (fa 2-4 punti per seduta
cercando le zone “chiuse”). Fissando lo stomaco alto con la sn fa
estendere con i gomiti il torace verso l’alto-dx.
2° Tecnica. Si può fare la tecnica anche da supino con A.I. in
flessione e piedi in appoggio sul piano del lettino; massimo rilassamento.
L’operatore prende appoggio con una mano, rinforzata dall’altra,
a livello della regione epigastrica con l’apice dei polpastrelli
del 2°-4°dito a livello della 6° cartilagine costale. Si fa come prima
ma in più si flette le 1°falange delle dita.
Poi si possono completare le manovre suddette eseguendo, con
paziente supino, un lavoro fasciale sull’esofago con la due mani una
sopra l’altra in ampio appoggio sullo sterno. Questo si esegue facendo
una leggera pressione e andando verso le direzioni favorite, cioè
quelle che riducono le tensioni dei tessuti; queste direzioni più libere
vanno seguite man mano che la struttura si libera, cioè i tessuti
spostano, durante il trattamento, le loro zone di minor tensione 25 .
Questo consente di agire globalmente sulle strutture mediastiniche
inducendo una liberazione connettivale che sarà efficace sull’ area in
restrizione, qualunque essa sia. Così si agisce un pò su tutte queste
strutture per riequilibrare le tensioni che il trattamento precedente
aveva instaurato.
Riguardo alla 1°tecnica 26 esegue la trazione mentre il paziente
inspira; ripete la manovra più volte 8 al contrario effettua la manovra
suddetta mentre il paziente espira; la ripete più volte. Prima di questo
prende, con paziente supino, la cartilagine cricoide tra pollice e
indice; la sposta lateralmente per sentire la tensione dei muscoli crico-faringei
e senza rilassare la tensione chiede al paziente di deglutire
per distendere i muscoli. Durante alcuni corsi abbiamo visto eseguire
la manovra da dei chiropratici: la eseguivano con paziente
seduto anche senza cingerlo. Utilizzavano una riduzione, con le dita
che prendevano appoggio sulla regione, ad alta velocità e bassa
ampiezza. Secondo la nostra esperienza è meglio, almeno durante le
prime sedute, lavorare delicatamente, con una certa cautela e rispetto
per i tessuti.
Barral J.P. 1-2 esegue queste manovre con una sequenza specifica:
1) libera le zone di inserzione epatica attraverso il rimbalzo del fegato
(con paziente seduto, si aggancia con il lato ulnare delle mani il
fegato sotto l’arcata costale; si spinge postero-superiormente e si
rilascia; va ripetuto più volte); 2) libera piloro e stomaco (zona del
fondo), attraverso una pressione delicata delle dita che seguono le
direzioni più libere e possono poi effettuare delicate rotazioni associate
a slittamenti; 3) libera la giunzione gastro-esofagea; 4) manipola
le fissazioni scheletriche importanti che persistono, in particolare
le articolazioni condro-costali; 5) tecnica di “induzione”: una mano
post. a livello dell’11°art. costo-vertebrale sn; l’altra anteriormente
sulla 7°cartilagine costo-condrale sn. La mano anteriore comprime il
torace in direzione della mano che si trova dietro ed entrambe si
muovono verso il basso. Ha effetto soprattutto sugli spasmi della
giunzione gastro-esofagea e costituisce un trattamento potente per
tutte le inserzioni della zona (incluse quelle del pericardio, delle
pleure, dello stomaco e del fegato). 6) Lavora su eventuali fissazioni
cranio-cervicali.
Risultati
Per9 non è cosa certa che si riesca ad inferiorizzare, rispetto al
diaframma, la porzione gastrica erniata (sovradiaframmatica). Di solito
il paziente riferisce un calo della sintomatologia (per condizioni
funzionali migliori).
Dice1,2 di aver trattato molti pazienti con i sintomi dell’ernia senza
che questa fosse confermata dalla radiologia; questo può essere
conseguenza di uno spasmo della giunzione o di una tensione anomala
dei tessuti circostanti (elasticità o distensibilità alterate dei connettivi
o mancanza di tono muscolare). Ad esempio può essere
dovuto allo spasmo dell’emidiaframma sn per bolla gastrica grande;
anche il restringimento della 6°articolazione costo-vertebrale può
dare disturbi simili all’ernia.
Il mal di gola atipico è trattato spesso senza apprezzabili risultati
con antiflogistici, antidolorifici ecc.; per1-2 le manipolazioni dello iato
possono risolvere anche rapidamente questo mal di gola anche se
all’Rx l’ernia persiste.
Esperienza personale. Conosciamo la tecnica da più di 23 anni e
la abbiamo praticata su molti pazienti che lamentavano i sintomi
dell’ernia iatale (questa era sempre stata documentata dalla gastroscopia).
Non abbiamo una statistica scientificamente difendibile;
possiamo solo dire che la maggior parte delle persone hanno un
apprezzabile alleviamento dei sintomi e questo è abbastanza duraturo.
Facciamo in genere 1-5 sedute. Abbiamo cercato in passato di
documentare la situazione post-manipolativa attraverso una verifica
gastroscopia e clinica dei risultati con un gastroenterologo ma poi
tutto è caduto per vari motivi; attualmente quindi non possiamo
sostenere che la situazione anatomica delle ernie sia migliorata,
anche se la sintomatologia in genere migliora. In un certo numero di
casi abbiamo somministrato la scala V.A.S. ma poi abbiamo smesso
poiché la sintomatologia soggettiva e oggettiva è troppo complessa
per essere sistematizzata in questo modo. Abbiamo anche una certa
esperienza coi bambini1,2 . Riferisce successi manipolando il segmento
cranio-cervicale dei neonati. Come già detto suggeriamo una certa
delicatezza nell’effettuare la manovra di “riduzione”.
Considerazioni e conclusioni
Queste metodiche sono efficaci, funzionano e in poche sedute
possono migliorare anche molto i sintomi dei pazienti. Il fatto che
non ci sia l’evidenza scientifica non esclude la loro validità (come
molte altre metodiche usate in riabilitazione). Va sottolineato che è
molto difficile fare dei lavori scientificamente accettabili, soprattutto
quando mancano le risorse, la collaborazione e soprattutto il tempo
per farli. Il medico, soprattutto fisico, deve assolutamente appropriarsi
di questo modo di curare; il suo lavoro diviene più efficace
(anche per quanto riguarda le algie osteo-articolari) e anche più
interessante. Se non lo fa, tutto questo verrà fatto sempre più da
persone che non hanno la preparazione anatomo-fisio-patologica
per farlo. I rischi per la salute dei pazienti sono evidenti.
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 5

ORZES REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO
Riassunto
Il reflusso gastro-esofageo può avere come causa o concausa, anche
importante, alcune disfunzioni meccaniche. Per una buona fisiologia della
giunzione gastro-esofagea sono molto importanti, tra l’altro, i rapporti intimi
con tutti i tessuti circostanti (diaframma, cuore, mediastino, pleura, fegato,
grande tuberosità gastrica, peritoneo, rachide, coste etc.) che sono spesso
disfunzionali. Attraverso manovre manuali [trattamento del diaframma++,
dell’ileo-psoas e del quadrato dei lombi (inserzioni comuni al diaframma sulla
colonna dorso-lombare); correzione e riequilibrio delle disfunzioni meccaniche
dorsali (origine del sistema simpatico che afferisce a questa regione),
lombari alte (inserzioni dei pilastri diaframmatici) e cervicali medie ( origine
del frenico), del forame lacero posteriore (e di tutte le regioni attraverso cui
passa il nervo vago), delle coste, delle articolazioni costo-condrali, delle
fasce etc.] è in genere possibile migliorare significativamente e in maniera
abbastanza duratura il quadro sintomatologico. Esistono manovre specifiche
per tentare di portare verso il basso la porzione della giunzione o dello stomaco
erniati verso l’alto. Il centro frenico è intimamente connesso, (attraverso
l’esofago, le fasce del collo e mediastiniche etc.), con la base cranica, la
colonna cervicale e dorsale alta [l’esofago, attraverso le fasce connettivali
faringee, parte dall’apofisi basilare dell’occipite e da C1 e scorre aderente ai
corpi vertebrali fino a D4, (come la fascia cervicale profonda) per poi portarsi
allo jato diaframmatico]. Se queste strutture, soprattutto nella loro componente
fibrosa, si raccorciano [evento frequente soprattutto per l’incurvamento
del dorso (dato dall’età, della sedentarietà etc)], un brusco raddrizzamento
cervico-dorsale, soprattutto se associato ad una inspirazione profonda, può
causare un’ernia jatale. E’importante, soprattutto a livello preventivo, mantenere
la lunghezza di questi elementi fibrosi attraverso esercizi di stiramento
frequenti e costanti nel tempo. Non esistono prove scientifiche che dimostrano
che queste manovre sono efficaci sulla riduzione dell’ernia, ma secondo
diversi autori e secondo la nostra esperienza (le facciamo da 23 anni), la sintomatologia,
spesso complessa, tende a migliorare molto.
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6 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008