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La riabilitazione delle difficoltà linguistiche in esito a trauma
cranioencefalico: un caso di afasia ottica
Introduzione
Nel presente lavoro viene descritto il percorso riabilitativo neuropsicologico
di una ragazza di 15 anni con esiti complessi di trauma
cranio-encefalico da incidente della strada.
In particolare dalla complessità clinica e degli interventi terapeutici
realizzati, abbiamo enucleato una parte del percorso di trattamento.
L’intervento riabilitativo che descriveremo è stato centrato sulla
diagnosi e sul trattamento di un’afasia ottica, un disturbo della denominazione
di oggetti specifico per la modalità visiva. Nel caso clinico
presentato il disturbo afasico coesisteva con altre difficoltà neuropsicologiche
a carico delle funzioni esecutive.
Il modello concettuale di riferimento dal quale discendono le
strategie adottate nel progetto riabilitativo ipotizza l’esistenza di un
continuum tra i disturbi visuo-visivi, ascrivibili all’agnosia visiva, e
quelli visuo-verbali, riferibili all’afasia ottica. Entrambi questi disturbi
sono espressione di un danno o di una disconnessione del sistema
visivo ventrale implicato nell’identificazione di oggetti che dalla corteccia
visiva primaria si estende al lobo temporale inferiore (Goodale
& Milner, 2006; Ungerleider & Mishkin, 1982).
L’agnosia visiva consiste nella perdita della capacità di riconoscere
persone o oggetti già noti ed il loro uso appropriato malgrado
l’integrità degli organi di senso, come risultato della mancata elaborazione
delle informazioni fornite dalla vista conseguenti a lesioni
delle aree associative visive. Il paziente con agnosia visiva, dunque,
non è in grado di riconoscere o identificare visivamente un oggetto
malgrado abilità visive (e.g., l’acuità visiva, l’ampiezza del campo
visivo, l’elaborazione e l’attenzione visiva) adeguate ed in assenza di
problematiche linguistiche e di memoria. Nei casi di agnosia visiva
pura, lo stesso oggetto può essere identificato tramite altri canali
sensoriali, ad esempio attraverso la modalità tattile.
L’afasia ottica consiste in un deficit di denominazione limitato a
stimoli presentati in modalità visiva: lo stimolo visivo non raggiunge i
centri linguistici dell’emisfero dominante per essere processato. Le
lesioni cerebrali più comuni associate a questo deficit del linguaggio,
che determinano una disconnessione visuo-verbale, cioè danneggiano
la possibilità che l’informazione visiva raggiunga il giro angolare
dell’emisfero dominante (aree del linguaggio lateralizzate usualmente
nell’emisfero sinistro) possono interessare la corteccia visiva striata
(più spesso la sinistra), il corpo calloso, la sostanza bianca sottoangolare
o il Nucleo Genicolato Laterale (dando luogo a combinazioni
di profili disfunzionali comprendenti o meno l’alessia o l’anomia
per i colori) L’afasia ottica si manifesta come un difetto di denominazione
di stimoli visivi mentre il loro riconoscimento risulta integro.
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
F.R. CAPPELLI, I. AMICUZI, G. APICELLA, P. DI GIULIO, L. BARCA, E. CASTELLI, M. STORTINI
Dipartimento di Riabilitazione Pediatrica OPBG IRCCS, Roma
Nell’afasia ottica, dunque, lo stimolo è ben riconosciuto ed è indenne
la capacità di fornire informazioni su di esso quando viene proposto
tramite una modalità verbale, mentre di fronte a questa stessa richiesta
l’agnosico visivo è esitante, sostiene di non riconoscere l’oggetto
e procede per approssimazioni. Inoltre, per le combinazioni lesionali
sottostanti, pazienti con afasia ottica presentano, spesso, anche una
compromissione delle abilità di lettura che si manifesta con un processamento
lettera-per-lettera (in cui l’analisi della parola intera è
pregiudicata e lo stimolo viene elaborato in maniera analitica attraverso
l’elaborazione di ogni singola lettera alla volta) o una peculiare
compromissione di denominazione dei colori.
Storia Clinica
M.D. (15 aa) è giunta presso l’Unità Operativa Complessa di Neuroriabilitazione
Pediatrica dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
(Palidoro) nel mese di Gennaio 2006 a distanza di circa 3 mesi dall’incidente
della strada avvenuto il 29 Ottobre 2005 in cui era passeggera
su un motorino e non indossava il casco. La diagnosi all’ingresso
era: Gravi esiti di trauma cranico in un quadro di politrauma
da incidente stradale”. All’esame obiettivo si riscontrava: stato di
vigilanza con modesta interazione con l’ambiente, assenza di ritmo
sonno-veglia strutturato, mutismo post-traumatico, anisocoria per
dx>sn, pupilla dx non reagente alla luce, deficit del III nervo cranico
destro con midriasi, ptosi parziale e abduzione dell’occhio, scarsa
motilità ai quattro arti, con ROT accentuati all’arto inferiore dx con
achilleo polifasico a dx e a sn, riflesso rotuleo a sn non elicitabile,
limitazione della flesso estensione del ginocchio dx, dorsiflessione
dell’alluce come risposta a riflesso cutaneo plantare dx e sn, tremore
a scosse ampie all’arto superiore sn.
Nei tre mesi immediatamente successivi all’incidente la paziente
aveva eseguito presso altra UO:
– accertamenti neuro-radiologici (TC e RMN cerebrale) che evidenziavano
un ‘danno assonale diffuso parietale posteriore sinistro e
frontale destro, a livello del centro semiovale, dello splenio del
corpo calloso con estensione a destra in sostanza bianca periventricolare,
in sede talamica destra e nucleo capsulare, in sede
mesencefalica sinistra, nel peduncolo cerebellare sinistro’ (nella
dinamica dell’incidente la regione cerebrale primariamente interessata
dall’urto era la temporo-occipitale sn);
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CAPPELLI LA RIABILITAZIONE DELLE DIFFICOLTÀ LINGUISTICHE IN ESITO A TRAUMA CRANIOENCEFALICO: UN CASO DI AFASIA OTTICA
Tabella I. – Protocollo di valutazione.
Aree valutate Prove Abbreviazione
Livello cognitivo CPM _
Linguaggio Comprensione lessicale - CL (Basso)
batteria Basso
Comprensione lessicale di CLPsa (Basso)
parole semanticamente affini
– batteria Basso
Comprensione nomi - batteria BADA CN (BADA)
Comprensione della lettura Clettura
Comprensione morfosintattica - CM (T.T.)
Token test
Comprensione morfosintattica – CM (BADA)
batteria BADA
Produzione lessicale denominazione PLDs (Basso)
sostantivi Basso
Produzione lessicale denominazione PLDs (BADA)
sostantivi BADA
Produzione lessicale PLDdv (BADA)
denominazione su descrizione
verbale BADA
Produzione lessicale denominazione PLDa (Basso)
azioni Basso
Produzione lessicale denominazione PLDa (BADA)
azioni BADA
Memoria Test delle 15 parole di REY r.i. TRey r.i.
Test delle 15 parole di REY r.d. TRey r.d.
Funzioni esecutive Fluenze fonetiche e categoriali Ffc
– intervento di impianto di sensore parenchimale per il monitoraggio
della pressione intracranica,
– riduzione e stabilizzazione delle fratture mandibolari,
– intervento di PEG e tracheotomia.
La ventilazione meccanica si era protratta fino al 20 Novembre 2005.
Successivamente al trasferimento presso la UOC di Neuroriabilitazione
Pediatrica è stato elaborato un progetto riabilitativo personalizzato
riguardante: le funzioni di base, le abilità neuropsicologiche e
le problematiche psicologiche relative al vissuto della famiglia. Il
ricovero per il trattamento riabilitativo si è protratto fino al 2 Febbraio
2007 ed è stato articolato in diverse fasi di intervento ognuna
riferita ad un progetto-programma periodicamente modificato relativamente
all’evoluzione del quadro clinico.
Possiamo considerare momenti particolarmente significativi nella
storia clinica:
– marzo 2006: TC di controllo, nessuna modificazione rispetto ai
precedenti controlli,
– giugno 2006: chiusura della tracheostomia,
– luglio del 2006: comparsa dei primi segnali verbali e somministrazione
del primo protocollo di valutazione neuropsicologica (si
veda il paragrafo successivo),
– ottobre 2006: RM, si documenta: ‘evidente e diffusa riduzione dell’iperintensità
a livello dei giri fronto-parieto-occipitali. Residuano delle
piccole aree di iperintensità in sede fronto-temporale ed una parziale
riduzione delle cavità ventricolari. Lievemente meno apprezzabile
l’ipointensità in corrispondenza dei peduncoli cerebellari’.
Materiali e metodi
Valutazione neuropsicologica ed ipotesi diagnostiche.
Nel Luglio del 2006 viene somministrato il primo protocollo di
valutazione volto ad indagare le seguenti aree: livello cognitivo, linguaggio,
memoria, funzioni esecutive. Il protocollo è composto di
15 prove riportate nella Tabella I.
Emergono difficoltà in tutte le aree esplorate e prevalenti nell’area
linguistica, dove si evidenzia un disturbo di tipo afasico con particolare
compromissione della denominazione di oggetti e figure. Qualitativamente
gli errori di denominazione interessano sia il sistema
semantico sia aspetti legati al riconoscimento visivo; infatti quando
gli oggetti vengono esplorati con modalità tattile o ne viene proposto
il gesto d’uso la denominazione è più corretta. Si ipotizza, dunque,
un quadro assimilabile ad una afasia ottica. Tale ipotesi diagnostica è
suffragata dal quadro RM ed in particolare dalla lesione parietale
posteriore sinistra, frontale destra e dello splenio del corpo calloso.
Nelle successive somministrazioni del protocollo (eseguite ad
Ottobre 2006 e Gennaio 2007) si riscontrano ancora evidenti problemi
nella denominazione di oggetti e figure, in particolare intracategoriali
(frutta, animali, colori e città).
L’evoluzione del quadro linguistico si caratterizza inoltre per un
miglioramento del linguaggio spontaneo a livello dei contenuti, dell’accuratezza
lessicale e dell’espressione verbale spontanea. Si segnalano
ancora difficoltà di coordinazione pneumo-fonica. La strutturazione
sintattica risulta adeguata e M. è in grado di riassumere oralmente
brevi testi. Nella figura 1 sono riportati i risultati in percentuale
delle tre somministrazioni del protocollo.
Un incremento significativo delle prestazioni in ogni area è evidenziabile
dall’osservazione del Grafico e dal confronto tra le due
somministrazioni (Fig. 2).
Nota. Valori prossimi allo 0 indicano una prestazione costante tra
le due somministrazioni, valori superiori allo 0 indicano un incremento
nella prestazione, valori inferiori indicano un peggioramento
nella prestazione.
Abilità cognitive: non risultano particolarmente compromesse fin
dalla prima somministrazione del protocollo, ed a sei mesi di distanza
si osserva un leggero miglioramento nella prestazione al CPM.
Area linguistica: si apprezza un incremento consistente nella comprensione
di lettura (prova non eseguita nella prima somministrazione
ed eseguita adeguatamente nella terza). Miglioramenti emergono
anche, nell’ordine, nella denominazione di azioni, descrizione verbale,
comprensione morfosintattica, denominazione di sostantivi e comprensione
di parole semanticamente affini. Nelle altre prove si osserva
una lieve variazione positiva. Si osserva un live peggioramento
nelle denominazione di sostantivi della batteria B.A.D.A.
Abilità di memoria e funzioni esecutive: si apprezzano miglioramenti:
la prova di fluenza fonetica e categoriale non era stata eseguita nella
prima somministrazione e viene eseguita adeguatamente nella terza.
Trattamento Riabilitativo
Nel corso del ricovero la paziente è stata seguita relativamente agli
aspetti comunicativi, linguistici e neuropsicologici con trattamenti quotidiani
mirati a raggiungere obiettivi coerenti all’evoluzione del quadro
clinico riabilitativo. Tale percorso può essere suddiviso in quattro fasi.
Fase uno (febbraio-maggio 2006): si è cercato di promuovere il mantenimento
del contatto visivo, di evocare risposte si/no non verbali e
di prolungare i limitati tempi di reazione. Contemporaneamente è iniziato
un intervento mirato all’avvio dell’alimentazione per OS e di stimolazione
bucco-facciale (il training fono-articolatorio iniziato in questa
fase è continuato anche nelle fasi successive).
Fase due (giugno-luglio 2006): a livello neurovisivo si è cercato
di migliorare l’inseguimento e la localizzazione con particolare
riguardo all’emispazio destro. A tal fine è stata sfruttata l’integrazione
audio-visiva utilizzando lo strumento G.P.S., tramite il quale sono
state inizialmente presentate nell’emispazio destro delle sequenze di
stimoli luminosi e sonori e successivamente solo delle sequenze
luminose (si veda anche Frassinetti et al., 2005). Le attività riguardanti
lo sguardo sono sempre state inserite in contesti di azioni
caratterizzati da una marcata rilevanza del raggiungimento del target
2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008

LA RIABILITAZIONE DELLE DIFFICOLTÀ LINGUISTICHE IN ESITO A TRAUMA CRANIOENCEFALICO: UN CASO DI AFASIA OTTICA CAPPELLI
Figura 1. – Risultati relativi alle 3 soministrazioni del protocollo di valutazione.
Nota. Per la decodifica delle abbreviazioni dei test si veda la Tabella I.
che consisteva nel puntamento e/o nell’indicazione con l’arto superiore
sinistro di numeri, immagini, lettere, etc. Sono stati proposti
compiti di esplorazione visiva quali il barrage, la ricerca di target in
sequenza ed il matching di oggetti e figure.
A livello della motricità bucco-facciale e della fonazione è iniziato
un training riguardante la motricità bucco-facciale (facilitazioni propriocettive),
la coordinazione respiratoria, la vocalizzazione e le
prassie orali.
A livello linguistico sono stati avviati i primi esercizi di riconoscimento
ed associazione di immagini familiari. Al fine di promuovere la
comprensione di parole e frasi nucleari utilizzando materiale visivo è
stata utilizzata la metodica P.A.C.E. Sono emerse specifiche difficoltà di
riconoscimento di target visivo (si veda il protocollo di valutazione). Al
termine di questa fase con la comparsa della produzione verbale è stata
rilevata la presenza di un disturbo afasico modalità-specifico, relativo
alla denominazione di target presentati in modalità visiva.
Fase tre (agosto-dicembre 2006). A livello linguistico-neurovisivo
sono stati proposti esercizi di denominazione di target visivi, di
oggetti descritti verbalmente, di elementi appartenenti alla medesima
categoria semantica, di personaggi dello spettacolo, etc., e attività di
strutturazione di frasi ampliate e di produzione orale di brevi testi. Il
training è stato anche caratterizzato da compiti di gestione di
sequenze di numeri, lettere ed immagini.
Fase quattro (dicembre-febbraio 2007). Gli obiettivi di trattamento
hanno riguardato la produzione orale di brevi testi (riassunti, brevi
cronache di esperienze personali), l’avvio alla video scrittura (P.C.
con tastiera facilitata), le attività di associazione parola scritta/immagine,
la lettura di parole singole con strategia lettera per lettera, l’elaborazione
di semplici calcoli ed attività di problem solving aritmetico
e logico-verbale. È stata inoltre valutata la possibilità di utilizzare
un ausilio (joystick) con la funzione di mouse.
Evoluzione e trattamento dell’afasia ottica
La maggior parte del lavoro riabilitativo è stato svolto nella terza
fase, quando si sono ritenute superate le difficoltà visuo-percettive.
Gli esercizi proposti hanno riguardato la denominazione (di oggetti
reali, di oggetti esplorati tattilmente, su descrizione verbale semantica,
di oggetti d’azione, di foto di oggetti, di disegni a linea, di oggetti
in prospettiva usuale ed inusuale, di foto di animali, di azioni reali,
di colori, del colore di oggetti denominati e di scene), il matching
visuo-verbale (di oggetti reali, di foto di oggetti, di animali, di colori),
il riconoscimento (matching semantico di oggetti reali e di foto
di oggetti, associazione semantica di oggetti reali e disegni di oggetti,
categorizzazione semantica di disegni a colori e foto di oggetti), e
la percezione (matching morfologico di disegni a colori, di colori,
Figura 2. – Incremento prestazioni luglio 2006 - gennaio 2007.
di volti, di figure geometriche, confronto tra foto di oggetti in visione
usuale-inusuale, matching di figure sovrapposte).
Al termine del trattamento si osservava una diminuzione degli
errori di denominazione e la comparsa di strategie per estrapolare la
categoria semantica di appartenenza del target. Permanevano, anche
se in misura ridotta: un’estensione dei tempi di latenza ed una lentezza
esecutiva che si estendeva anche al versante motorio. La produzione
verbale appariva sufficientemente intellegibile, anche se
ancora caratterizzata da difficoltà di coordinazione pneumo-fonica e
di articolazione. M. aveva acquisito gli strumenti linguistici necessari
per comunicare in maniera corretta e coerente contenuti personali
ed era in grado di descrivere eventi e situazioni. La comprensione
linguistica era adeguata.
Le ricadute funzionali del disturbo afasico consistevano in rare
anomie compensate da circonlocuzioni e non sembravano influenzare
negativamente le interazioni verbali.
Conclusioni
Al termine del trattamento riabilitativo la capacità di riconoscimento/denominazione
su base visiva della paziente aveva subito un
miglioramento. La paziente, infatti, denominava il 90% degli oggetti
reali presentati e la discrepanza tra il riconoscimento di oggetti e di
animali era ridotta. Nel compito di riconoscimento di azioni d’uso di
oggetti, M. tendeva ancora a dare una descrizione generale dell’azione
ma se guidata nell’analisi visiva dell’immagine accedeva facilmente
al riconoscimento dell’azione specifica. I familiari della paziente
riferivano che la ragazza non mostrava difficoltà di riconoscimento
nella vita quotidiana: M. descriveva e rievocava molte informazioni a
partire dalle cose che vedeva. Le difficoltà di riconoscimento e denominazione
visiva, dunque, non sembravano pesare negativamente sul
funzionamento di M. nella vita quotidiana, probabilmente grazie alle
informazioni contestuali, extravisive e alle sue conoscenze pregresse.
Riteniamo che l’efficacia del programma riabilitativo realizzato
dipenda da parametri determinanti quali la frequenza quotidiana del
trattamento, la sua precocità e specificità, e l’approccio globale alle
problematiche complesse dei pazienti con esiti di TC.
Bibliografia
Frassinetti F, Bolognini N, Bottari D, Bonora A, Làdavas E. Audiovisual integration
in patiens with visual deficit. Journal of Cognitive Neuroscience,
2005;17:1442-5.
Goodale M., Milner D. One brain – two visual systems. The Psyhcologist,
2006;19:660-3.
Ungerleider LG, Mishkin M. Two cortical visual systems. In D. J. Ingle, M. A.
Goodale, & R. J. W. Mansfield (Eds.), Analysis of visual behavior 982; pp.
549-86. Cambridge, MA: MIT Press.
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