Valutazione e riabilitazione neuropsicologiche nell'amnesico - MediK
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<strong>Valutazione</strong> e <strong>riabilitazione</strong> <strong>neuropsicologiche</strong> nell’amnesico<br />
globale in assenza di disordini<br />
delle funzioni esecutive: studio di un caso singolo<br />
Introduzione<br />
La <strong>riabilitazione</strong> dei disordini della memoria è tra le più comuni<br />
ma anche tra le più complesse tipologie di <strong>riabilitazione</strong>. In primo<br />
luogo, questo è dovuto al fatto che la memoria non è un sistema<br />
unitario ma bensì un insieme complesso costituito da numerose<br />
componenti che rendono più difficile identificare e sviluppare strategie<br />
adeguate ed efficaci volte alla <strong>riabilitazione</strong> dei disordini mnesici.<br />
In secondo luogo, nella <strong>riabilitazione</strong> dei disordini mnesici, è importante<br />
tenere presente che non è coinvolto solamente il paziente, ma<br />
anche la famiglia e l’intero team riabilitativo. Basti pensare, per<br />
esempio, a quanto sia frustrante per il paziente non essere più in<br />
grado di riconoscere un proprio caro e, specularmente, a quanto<br />
possa essere emotivamente devastante per il familiare non essere a<br />
sua volta riconosciuto. In breve, quindi, i disordini mnesici non hanno<br />
un forte impatto solamente in ambito fisico o cognitivo, ma coinvolgono<br />
anche tutta la sfera sociale ed emotiva della persona.<br />
Negli ultimi 30 anni c’è stata una vera e propria evoluzione nella<br />
letteratura neuropsicologica e cognitiva riguardante i modelli sulla<br />
memoria, modelli che divengono sempre più utili per sviluppare<br />
trattamenti neuropsicologici ed interventi compensatori efficaci. Una<br />
classica distinzione all’interno della memoria è quella tra Memoria a<br />
Breve Termine (MBT) e Memoria a Lungo Termine (MLT). Una specificazione<br />
del concetto di memoria a breve termine, in particolare<br />
della funzione di Working Memory, si deve a Baddeley (si veda Baddeley,<br />
1974, 1986) 1,2 .<br />
In breve, per MBT si intende il ricordo di informazioni appena<br />
presentate e che debbono essere rievocate immediatamente ed in<br />
modo corretto. Per MLT, invece, si intende il recupero di informazioni<br />
immagazzinate per lunghi intervalli di tempo, a volte anche per<br />
sempre3,4 .<br />
Modelli successivi, invece, tendono ad essere più “dinamici”, nel<br />
senso che pongono l’accento sul concetto di “processi mnesici” piuttosto<br />
che su quello di stadi. In questo modo il focus si sposta sulla<br />
valutazione funzionale dell’eziologia e sulla localizzazione del deficit<br />
mnesico, per poter, così, meglio determinare la natura degli interventi<br />
specifici che debbono essere attuati. In questo modo, viene<br />
definita una più funzionale tassonomia (Tab. I) dei processi mnesici,<br />
utile nella descrizione clinica dei deficit e delle sindromi associate ai<br />
disordini di memoria, accessibili a tutto il team riabilitativo, ai familiari<br />
del paziente ed al caregiver5 .<br />
I deficit di memoria conseguenti a lesioni cerebrali (traumi,<br />
ictus…) prendono il nome di amnesie. A seconda dell’eziologia e<br />
delle sedi della lesione, è possibile distinguere diversi quadri clinici<br />
che caratterizzano diverse tipologie di sindromi amnesiche. L’amne-<br />
EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)<br />
G. ZANI, L. ROMA, T. TOSINI, A. CANTAGALLO<br />
Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa,<br />
Dipartimento di Neuroscienze / Riabilitazione,<br />
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara<br />
Tabella I. – Tassonomia funzionale dei processi mnesici e delle<br />
modalità di memoria (Adattato da: Johnstone & Stonnington, 2001).<br />
Tassonomia delle modalità mnesiche<br />
Memoria uditivo-verbale Si intende la capacità di ricordare informazioni<br />
che sono state presentate oralmente.<br />
P.es.: rievocare una lista di parole che vengono<br />
lette dall’esaminatore, etc.<br />
Memoria visiva Si intende la capacità di ricordare informazioni<br />
che sono state presentate visivamente. P.es.:<br />
rievocare figure geometriche, ecc.<br />
sia globale si riscontra generalmente dopo lesioni, solitamente bilaterali,<br />
a strutture cerebrali che fanno parte del circuito cortico-sottocorticale<br />
di Papez (Fig. 1): la formazione dell’ippocampo, il fornice, i<br />
corpi mamillari, il fascio mamillo-talamico, i nuclei talamici dorsomediali<br />
ed il giro del cingolo. La regione ippocampale è situata nella<br />
parte mesiale dei lobi temporali, mentre i nuclei talamici e i corpi<br />
mamillari sono strutture diencefaliche. Anche lesioni della regione<br />
fronto-basale dell’encefalo possono dare origine ad amnesia 3 .<br />
L’amnesia globale si caratterizza soprattutto per:<br />
– presenza di amnesia anterograda (completa o parziale; selettiva<br />
per materiale verbale o visuo-spaziale);<br />
– possibile presenza (ad entità variabile) di disordini nella rievocazione<br />
delle informazioni acquisite prima dell’evento patologico<br />
(amnesia retrograda;<br />
– possibile presenza di confabulazioni (provocate o spontanee);<br />
– possibile presenza di anosognosia;<br />
– capacità residua di apprendimento di nuovi compiti percettivomotori;<br />
– assenza di disturbi della memoria a breve termine;<br />
– assenza di disturbi di memoria implicita;<br />
– assenza di disturbi della memoria procedurale;<br />
– assenza di disturbi della memoria semantica;<br />
– linguaggio e livello intellettivo preservati.<br />
Diverse sono le eziologie che possono causare lesioni responsabili<br />
dell’insorgere della sindrome amnesica: traumi cranici, esiti di<br />
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 1
ROBECCHI-MAJNARDI DOLORE, TRATTAMENTO RIABILITATIVO, SPORT ED ATTIVITÀ LAVORATIVA IN ESITI DI DISCECTOMIA LOMBARE: UN FOLLOW-UP...<br />
Figura 1. – Il circuito cortico-sottocorticale di Papez.<br />
interventi chirurgici, episodici ischemici, lesioni vascolari o tumorali,<br />
anossia, sindrome di Korsakoff, sindrome di Alzheimer, morbo di<br />
Parkinson ed encefalite erpetica.<br />
Per quanto riguarda la <strong>riabilitazione</strong> dei disordini mnesici, è<br />
importante considerare che non esistono uniformi approcci riabilitativi,<br />
in quanto ogni paziente amnesico possiede una sua ineliminabile<br />
variabilità del contesto cognitivo, variabilità che necessita di trattamenti<br />
individualizzati. Una volta stabiliti i principi individuali, si può<br />
scegliere il metodo riabilitativo più appropriato. Si possono distinguere,<br />
in linea generale, due grosse categorie: i metodi di adattamento<br />
(metodi esterni) e i metodi di rieducazione (metodi interni) 6,7 .<br />
I metodi di adattamento possono essere distinti in: a) adattamento<br />
ambientale: comprende gli ausili esterni passivi, ovvero qualcuno<br />
adatta l’ambiente per il paziente; b) ausili mnemonici: anch’essi<br />
ausili esterni, ma attivi, in quanto gestiti direttamente dal paziente.<br />
I metodi di rieducazione comprendono due tipi di strategie interne:<br />
a) strategie apprese spontaneamente, che comprendono per<br />
esempio l’Effetto Recency (gli ultimi items di una lista vengono rievocati<br />
per primi); b) strategie artificiali: dopo che il paziente<br />
apprende delle mnemotecniche, le applica mentalmente.<br />
In questo articolo verrà presentato il caso di una paziente, E.C.,<br />
con amnesia globale dovuta ad encefalite erpetica. Il quadro già di<br />
per sé disabilitante della paziente, era aggravato dalla presenza di<br />
anosognosia non tanto per i propri deficit cognitivi, quanto piuttosto<br />
per gli effetti che tali disordini avevano nella vita quotidiana (sfera<br />
sociale e lavorativa).<br />
La paziente è stata sottoposta ad un attento ed approfondito Esame<br />
Neuropsicologico che ha evidenziato un quadro di amnesia globale,<br />
caratterizzato da importanti disordini nell’acquisizione ed<br />
apprendimento di nuove informazioni verbali (amnesia anterograda<br />
selettiva per materiale verbale, vedi tab.1), in assenza di amnesia<br />
retrograda e di disordini delle funzioni esecutive. Si è pensato quindi<br />
di strutturare un trattamento riabilitativo che avesse come punto<br />
di partenza l’accrescimento della consapevolezza, in modo da stimolare<br />
la motivazione stessa cercando di migliorare la capacità della<br />
paziente nell’elaborare ed usare le informazioni ed il materiale proposto,<br />
favorendone la generalizzazione funzionale nella vita di tutti i<br />
giorni. Solo in seguito, sono stati proposti esercizi cognitivi specificatamente<br />
mirati al recupero dei disordini mnesici.<br />
Caso Clinico<br />
E.C. è una donna di 53 anni, laureata in medicina e chirurgia che<br />
vive con il marito e con il figlio. In anamnesi si riscontra: dal 1980 è<br />
affetta da Artrite Reumatoide; nel 1990 le è stato diagnosticato Lupus<br />
Erimatoso Sistemico (LES); e dal 2003 è portatrice di aneurisma del<br />
setto interatriale.<br />
Agli inizi di aprile 2008 viene ricoverata per Encefalite Erpetica<br />
(positività ad HSV1) confermata anche dalla RM Cerebrale effettuata<br />
in regime di urgenza, la quale ha evidenziato alterazione di segnale<br />
con estensione cortico-sottocorticale in sede temporo-mesiale ed<br />
insulare sinistra. L’uncus risultava tumefatto in assenza di segni di<br />
erniazione ed il corno temporale sinistro appariva parzialmente obliterato.<br />
Si apprezzava anche minima alterazione di segnale sottocorticale<br />
anche in sede frontale sinistro. E’ stato effettuato un ElettroEncefaloGramma,<br />
che ha registrato almeno cinque crisi elettrocliniche<br />
focali a partenza dalle regioni parieto-temporali sinistre, con modesta<br />
tendenza a diffondere anche controlateralmente. Dopo circa venti<br />
giorni dal ricovero, E.C. è colpita da tossidermia acuta diffusa e<br />
Sindrome di Steven Johnson .<br />
A giugno 2008 giunge all’osservazione della nostra struttura,<br />
Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa, per una sintomatologia soggettiva<br />
caratterizzata prevalentemente da: 1) Dolori diffusi; 2) Secchezza<br />
delle fauci; 3) Lieve confusione mentale e 4) Disturbi mnesici.<br />
All’esame Obiettivo si evidenziano:<br />
– Eloquio spontaneo: anomie prevalentemente per i nomi propri<br />
(p.es. paesi, cognomi) e meno frequentemente per i nomi comuni.<br />
Si apprezzano rare parafasie fonemiche;<br />
– Deficit di memoria prospettica e memoria anterograda;<br />
– Deficit di working memory.<br />
A partire da tale sintomatologia, la paziente è stata sottoposta ad<br />
Esame Neuropsicologico per la determinazione delle funzioni attentive,<br />
mnesiche, linguistiche ed intellettive. In base ai differenti test,<br />
indaganti la componente verbale, sono emersi deficit della sfera<br />
mnesica, con principale alterazione a carico della memoria a lungo<br />
termine, dell’apprendimento verbale e della Working Memory. Tali<br />
funzioni sono state indagate attraverso la somministrazione dei test<br />
riportati nella Tabella II.<br />
Il Supra-Span Verbale è stato indagato con la somministrazione<br />
del test di Buschke-Fuld, condotto secondo la tecnica del “selective<br />
reminding”: dopo la prima lettura completa della lista di 10 parole<br />
2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI... ZANI<br />
Tabella II. – Protocollo riassuntivo delle prove mnesiche somministrate<br />
a E.C.<br />
Test Punt. Punt. Punt.<br />
Grezzo Corretto Equivalente<br />
Prove Verbali<br />
Supra- Span Verbale<br />
(Buschke-Fuld):<br />
MLT totale 60 26 0<br />
MLT stabile 17 0 0<br />
MLT differita 3 1,5 0<br />
Memoria di Prosa<br />
(Capitani et al., 1994)<br />
Punt. Gerarchico 0 0 0<br />
Punt. Non Gerarchico 2 0 0<br />
MLT Verbale (Mauri et al., 1997)<br />
Parole correlate semanticamente:<br />
Rievocazione Immediata 22 14,3 Cut-off < 25,14<br />
Rievocazione Differita 0 0 Cut-off < 3,44<br />
Oblio 100% 100% Cut-off > 60,56%<br />
Riconoscimento 17 15,3 Cut-off < 22,02<br />
Parole non correlate semanticamente:<br />
Rievocazione Immediata 23 15,9 Cut-off < 27,97<br />
Rievocazione Differita 1 0 Cut-off < 4,75<br />
Oblio 80% 80,6% Cut-off > 43,27%<br />
Riconoscimento 18 16,7 Cut-off < 22,58<br />
Test di Rivermead 2/12 Deficit molto<br />
grave<br />
Prove non Verbali<br />
Supra- Span spaziale (Corsi): 14.5 10,25 2<br />
Figura di Rey (Caffarra et al., 2002)<br />
Copia 34 33 4<br />
Riproduzione Differita 6 6,50 0<br />
Working Memory<br />
PASAT (Paced Auditory Serial Test) 44 Cut-off scolarità ≤<br />
23.32<br />
Span Verbale (Parole Bisillabiche) 4 3,25 1<br />
Span Spaziale (Corsi) 5 5 4<br />
Memoria di Cifre<br />
Avanti 5 PP = 8 Cut-off ≤ 4<br />
Indietro 4 PP = 8 Cut-off ≤ 4<br />
Listening Span Test 15/40 Borderline<br />
n-back:<br />
lettere n.v.<br />
parole n.v.<br />
da parte dell’esaminatore e la prima rievocazione parziale da parte<br />
della paziente, l’esaminatore ripete solo quelle parole della lista che<br />
non sono state rievocate dalla paziente nella prova precedente,<br />
mentre la paziente deve cercare di ripeterle tutte. Dall’analisi delle<br />
risposte, è possibile distinguere le parole rievocate mediante la MBT<br />
(MLT totale), quelle rievocate mediante MLT (MLT stabile) e quali<br />
parole non vengono rievocate per un deficit dei meccanismi di recupero<br />
(MLT differita) 8 . Osservando i punteggi di profilo di E.C. sono<br />
apprezzabili disordini sia in MBT, che in MLT in assenza di strategie<br />
di apprendimento.<br />
Una seconda prova somministrata per l’indagine della componente<br />
mnesica, è il test di Memoria di Prosa (Capitani et. al., 1004) 9 , un<br />
brano monotematico composto da blocchi separati di unità informative<br />
tra loro collegati. Vengono considerati due sistemi di punteggio:<br />
uno riguarda la riproduzione superficiale del testo (punteggio nongerarchico),<br />
mentre l’altro riguarda la sua comprensione più profonda<br />
(punteggio gerarchico). E.C. rievoca pochi elementi del brano, sia<br />
in rievocazione immediata che differita, tanto da ottenere punteggi,<br />
gerarchici e non gerarchici, ben al di sotto dei limiti normativi.<br />
Un’altra prova volta ad indagare la Memoria a Lungo Termine Verbale<br />
è quella che prevede l’apprendimento di liste di parole non correlate<br />
semanticamente e correlate semanticamente (Mauri et al.,<br />
1997) 10 : è interessante notare come non emergano differenze significative<br />
nelle prestazioni nelle due tipologie di liste (correlate vs. non<br />
correlate). Infatti E.C. ha prestazioni patologiche in entrambe le liste,<br />
sia in rievocazione immediata che differita, con un’elevata percentuale<br />
di oblio. Prestazione patologica anche nel riconoscimento delle<br />
parole della lista, quando inserite in mezzo ad altre parole che fungono<br />
da distrattori.<br />
Dal punto di vista funzionale, è stato somministrato il Test di<br />
Memoria Comportamentale di Rivermead 11 . Questa batteria globale<br />
prevede lo svolgimento di 11 prove volte a misurare le abilità necessarie<br />
per un buon funzionamento dei processi mnesici in situazioni<br />
quotidiane (pes. ricordare un nome, ricordare un appuntamento…),<br />
evidenziando quindi quelle situazioni che possono creare disabilità<br />
alla paziente nella vita di tutti i giorni. E.C. ottiene punteggi ben al<br />
di sotto dei limiti normativi, evidenziando un grave deficit che si<br />
ripercuote su tantissimi ambiti della vita quotidiana, come il lavoro<br />
o, molto più semplicemente, il fare la spesa.<br />
Per quanto riguarda l’apprendimento visuo-spaziale, sono stati<br />
somministrati: 1) il test per l’apprendimento supra-span spaziale 8 ; 2)<br />
Figura di Rey 7,12 . La prima prova consiste nel presentare una serie<br />
prefissata di 8 cubetti che il paziente ha il compito di riprodurre<br />
immediatamente dopo ogni presentazione, fino al raggiungimento<br />
del criterio di apprendimento. La seconda prova, invece, consiste nel<br />
riprodurre senza la presenza del modello (riproduzione differita) una<br />
figura priva di significato, che la paziente ha precedentemente copiato.<br />
E.C. ottiene un punteggio che rientra nei limiti normativi nell’apprendimento<br />
supra-span spaziale e nella copia del modello della<br />
Figura di Rey. La prestazione, invece, cade notevolmente nella riproduzione<br />
differita della Figura di Rey, in quanto la paziente omette sia<br />
elementi della macrostruttura che i dettagli interno dell’armatura.<br />
Per quanto riguarda la Working Memory, si osservano buone prestazioni<br />
in compiti di Span (sia verbale che spaziale), che riflette una<br />
buona capacità della MBT di E.C.. Un altro buon risultato, ben al di<br />
sopra dei limiti normativi, si osserva nel Paced Auditory Serial Addition<br />
Task (PASAT), un compito volto ad indagare l’attenzione divisa<br />
ma che coinvolge anche la memoria di lavoro. Data una sequenza<br />
acustica di 61 numeri (compresi tra 1 e 9) ad un ritmo compreso tra<br />
4000 e 1800 msec., compito della paziente è quello di calcolare e<br />
dire, in contemporanea con la loro presentazione, la somma di ogni<br />
due numeri consecutivi 3 .<br />
Osservando la tabella, si può notare come, invece, la prestazione<br />
cada notevolmente nel Listening Span Test e nel n-back test. Il primo<br />
è un compito che consiste nel giudicare la verità o la falsità di ogni<br />
frase subito dopo averla sentita e di ricordare, alla fine di ogni<br />
sequenza di frasi (da un minimo di due ad un massimo di sei frasi,<br />
ripetute per tre volte), l’ultima parola di ognuna. Quindi alla paziente<br />
erano richiesti due compiti: 1) ascoltare attentamente le frasi per<br />
esprimere, alla fine di ognuna, un giudizio vero/falso; 2) rievocare<br />
in ordine tutte le ultime parole delle frasi. L’n-back test, invece, è un<br />
compito che permette di misurare gli effetti di un carico cognitivo<br />
sulla prestazione della memoria di lavoro. Il termine n-back si riferisce<br />
al numero degli stimoli indietro (n), rappresentati da lettere o<br />
parole, che la paziente doveva ricordare durante la prova. Per esempio,<br />
3-back richiede contemporaneamente l’immagazzinamento di<br />
informazioni riguardanti la lettera appena vista (o parola), ed il<br />
richiamo delle lettere (o parole) viste tre volte prima. Si può notare<br />
come la paziente abbia una prestazione borderline nel Listening<br />
Span Test, mentre l’n-back test non sia stato nemmeno valutabile,<br />
indice questo che riflette i disordini di Working Memory di E.C.<br />
Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3
ZANI VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI...<br />
Infine sono state indagate le componenti attentive, linguistiche ed<br />
esecutive. Per quanto riguarda il linguaggio (comprensione e produzione),<br />
sono stati somministrati i test di Fluenza (per categoria semantica<br />
e per categoria fonemica), le prove di denominazione del<br />
B.A.D.A. ed il Token Test. La prestazione a tali prove non è risultata<br />
essere patologica, nonostante l’emergere di qualche rara anomia e<br />
parafasia fonemica. I risultati ottenuti alle Matrici Progressive di Raven<br />
ed al Test dei giudizi verbali, hanno evidenziato come il livello intellettivo<br />
sia verbale che non verbale siano conservati. Infine, per quanto<br />
riguarda le funzioni attentive, è emerso un generale rallentamento ma<br />
con accuratezza preservata, sia in compiti carta-penna (Test delle<br />
Matrici) che nella Batteria di Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA).<br />
In conclusione è possibile sostenere che i maggiori disordini di<br />
E.C. siano a carico della Working Memory e della memoria nel lungo<br />
termine di tipo verbale, con assenza di strategie di apprendimento.<br />
Tale quadro neuropsicologico è del tutto compatibile con gli esiti di<br />
lesione Temporo-Mesiale ed Insulare sinistra. E.C. mostrava una consapevolezza<br />
di tipo progettuale senza strategie di compenso, ovvero<br />
presentava un certo grado di anosognosia riguardante gli effetti che i<br />
propri disordini avevano sulla conduzione delle attività di vita quotidiana,<br />
soprattutto, del proprio lavoro. A tutto ciò si associano anche<br />
cambiamenti nella gestione volontaria del proprio stato emozionale,<br />
caratterizzato da un maggior stato ansioso, da una più marcata labilità<br />
emotiva e da una diminuzione della motivazione. Tutto ciò ha,<br />
evidentemente, un significativo impatto disabilitante dal punto di<br />
vista funzionale, della gestione, della pianificazione e dell’esecuzione<br />
di attività di vita quotidiana, sia semplici che complesse (come<br />
per esempio il lavoro e la guida dell’automobile).<br />
A partire da tali evidenze, si è programmato un intervento riabilitativo<br />
neuropsicologico specifico quotidiano (di circa 1 ora al giorno,<br />
per 3 mesi) con i seguenti obiettivi:<br />
1. migliorare la memoria prospettica per eventi non routinari (con<br />
l’ausilio di agenda e di un quaderno che raccoglie le attività che<br />
di volta in volta vengono assegnate in auto-trattamento o svolte<br />
in seduta riabilitativa);<br />
2. migliorare i processi di pianificazione delle ADL II;<br />
3. migliorare la capacità di Working Memory attraverso esercizi specifici;<br />
4. migliorare l’apprendimento verbale nel lungo termine attraverso<br />
strategie cognitive.<br />
Le sedute riabilitative erano inizialmente impostate sulla rilevazione<br />
da parte di E.C. dei problemi di memoria che si presentano quotidianamente<br />
ed occasionalmente, al fine di trovare assieme le strategie<br />
e le modalità migliori per superarli. Solo in seguito, sono stati<br />
proposti esercizi sempre più specifici atti al miglioramento della<br />
capacità di organizzare attività ed appuntamenti e per “rinforzare” la<br />
memoria. Prima di procedere all’applicazione in toto di esercizi<br />
impostati sullo sviluppo o il recupero di strategie cognitive più specifiche<br />
per la memoria, si è resa necessaria l’applicazione di tecniche<br />
più olistiche, secondo le quali i disordini cognitivi debbono essere<br />
considerati in congiunzione con gli aspetti sociali ed emozionali 7 .<br />
Per tanto è stato necessario incrementare la consapevolezza di E.C.<br />
ed accompagnarla gradualmente all’accettazione ed alla comprensione<br />
delle proprie difficoltà mnesiche. Una volta raggiunti questi<br />
obiettivi si sono utilizzati metodi di adattamento che comprendevano<br />
l’utilizzo di ausili mnemonici (agenda e quaderno), che lei stessa<br />
doveva gestire direttamente ed attivamente (anche al domicilio). Si è<br />
partiti da una fase di apprendimento dell’uso dell’ausilio stesso, per<br />
poi passare all’applicazione vera e propria ed infine all’adattamento.<br />
Per quanto riguarda, invece, i metodi di rieducazione con strategie<br />
interne, si è impostato il trattamento sull’utilizzo di strategie artificiali.<br />
Infatti, mentre le strategie apprese spontaneamente erano<br />
conservate, così come era osservabile sia durante la valutazione neuropsicologica<br />
che durante lo svolgimento degli esercizi, è stato<br />
necessario introdurre strategie artificiali, come per esempio associare<br />
una parola ad un’immagine mentale. Il trattamento di E.C. è stato<br />
basato anche su altre tecniche cognitive, come:<br />
– Lo Spaced Retrieval, in cui si faceva rievocare alla paziente le<br />
informazioni ad intervalli di tempo via via crescenti (inizialmente<br />
stabiliti dalla paziente stessa).<br />
– La Facilitazione mediante Ripetizione, un metodo che sfrutta la<br />
memoria implicita per cui alla paziente vengono fornite delle<br />
informazioni che ella non ricorda di aver ricevuto in precedenza,<br />
ma che poi risultano essere presenti ed efficaci a livello inconsapevole,<br />
così da favorire un più rapido apprendimento di informazioni<br />
simili o correlate.<br />
– La tecnica PQRST (Preview, Question, Re-read, State, Test),<br />
secondo la quale si addestra il paziente a compiere una profonda<br />
ed accurata analisi delle informazioni contenute in un brano (per<br />
esempio, individuazione dei concetti chiave, creare una sequenza<br />
logica…) per verificare, successivamente, quante informazioni è<br />
riuscito a ritenere.<br />
– Metodi di Categorizzazione.<br />
Per quanto riguarda la Working Memory, sono stati ideati e sviluppati<br />
esercizi specifici per il trattamento di questa funzione:<br />
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente dall’Operatore<br />
della Riabilitazione (O.R.), la paziente doveva ripetere<br />
solo i numeri dispari (o pari) presenti nella lista;<br />
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente<br />
dall’O.R., la paziente li doveva ripetere riordinandoli in ordine<br />
crescente (o decrescente);<br />
– L’O.R. leggeva delle liste contenenti lettere e numeri; la paziente<br />
doveva ascoltare e ripetere solo quelle liste che contenevano una<br />
lettera o un numero (o due lettere e due numeri) specifico stabilito<br />
dall’O.R.;<br />
– Data una lista di parole lette dall’O.R., la paziente doveva ripetere<br />
solo quelle contenenti (o che iniziassero con) una specifica consonante,<br />
o che contenessero una doppia;<br />
– Data una lista di lettere, presentate oralmente dall’O.R., compito<br />
della paziente era ripeterle ordinandole in ordine crescente/<br />
decrescente;<br />
In conclusione si può sostenere che l’approccio riabilitativo<br />
impostato per E.C. era volto, dunque, a stimolare la motivazione (in<br />
parte già presente) e, soprattutto, la consapevolezza della paziente,<br />
al fine di migliorare la sua capacità nell’elaborare ed usare le informazioni<br />
ed il materiale proposto, favorendone la generalizzazione<br />
funzionale nella vita di tutti i giorni.<br />
Risultati e discussione<br />
Al termine di una prima fase di <strong>riabilitazione</strong> la paziente ha<br />
mostrato un notevole miglioramento della consapevolezza dei propri<br />
disordini, tanto da arrivare, autonomamente, alla decisione di lasciare<br />
il lavoro, a fronte di uno stato emozionale caratterizzato da un<br />
buon livello di motivazione e collaborazione, pur persistendo stati di<br />
labilità emotiva. Dal punto di vista dei disordini mnesici, si è osservato<br />
un miglioramento nella gestione delle attività di vita quotidiana.<br />
Ad ottobre (6° mese dalla lesione, dopo 3 mesi di trattamento) verrà<br />
effettuata una valutazione di controllo per verificare l’eventuale<br />
recupero dei disordini nella MLT e nella Working Memory. Nel frattempo<br />
E.C. prosegue il trattamento riabilitativo specifico, maggiormente<br />
rivolto alla rieducazione nell’utilizzo sia di ausili esterni, che<br />
servono da guida per un migliore orientamento spazio-temporale e<br />
per un miglioramento nella memoria prospettica, che di ausili interni,<br />
ovvero di strategie cognitive (mentali), elaborate o applicate dal<br />
paziente per facilitare la memorizzazione. Esercizi analoghi a quelli<br />
svolti in sede di <strong>riabilitazione</strong>, potranno essere effettuati anche in<br />
auto-trattamento, con il supporto anche dei familiari.<br />
4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI... ZANI<br />
Data la complessità della memoria, intesa come funzione costituita<br />
da diversi sottosistemi, è necessario valutare attentamente quali<br />
obiettivi proporre, quali tecniche adottare e come gestire la <strong>riabilitazione</strong><br />
dei disordini mnesici. Una volta individuati i problemi che<br />
causano maggiore disabilità, è necessario valutare: 1) quali eventuali<br />
strategie il paziente adotta per superarli; 2) se i problemi sono acutizzati<br />
da ansia o depressione; 3) se è associata anosognosia o confabulazione;<br />
4) se è ipotizzabile che il paziente riprenda la sua vita al<br />
lavoro, a casa o a scuola; 5) se sia possibile provare a restituire la<br />
funzione persa o se si dovranno insegnare strategie compensatorie.<br />
La valutazione dell’efficacia dei trattamenti dei disordini mnesici è<br />
ancora un problema aperto. Non esisto metodi universalmente efficaci<br />
ed accettati, in parte perché le tecniche utilizzate in sede di trattamento<br />
sono artificiose e non sempre generalizzabili, in parte perché<br />
diviene impossibile pensare ad approcci riabilitativi uniformi ed<br />
applicabili a tutti i pazienti, proprio per l’individualità stessa del contesto<br />
cognitivo proprio alla persona. In letteratura esistono linee guida<br />
alle quali fare riferimento per impostare il proprio progetto riabilitativo<br />
ed i propri obiettivi (si veda Cicerone, 2000 e 2005; Cochrane,<br />
2002) 13-15. A fianco di ciò, però, diviene necessario tenere in<br />
considerazione diversi aspetti propri della persona, come per esempio,<br />
la personalità pre-morbosa o l’insieme e la gravità di disordini<br />
neuropsicologici associati, stimolando la consapevolezza e la motivazione<br />
in un ottica di generalizzazione funzionale<br />
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