Valutazione e riabilitazione neuropsicologiche nell'amnesico - MediK

ZANI VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI...
Infine sono state indagate le componenti attentive, linguistiche ed
esecutive. Per quanto riguarda il linguaggio (comprensione e produzione),
sono stati somministrati i test di Fluenza (per categoria semantica
e per categoria fonemica), le prove di denominazione del
B.A.D.A. ed il Token Test. La prestazione a tali prove non è risultata
essere patologica, nonostante l’emergere di qualche rara anomia e
parafasia fonemica. I risultati ottenuti alle Matrici Progressive di Raven
ed al Test dei giudizi verbali, hanno evidenziato come il livello intellettivo
sia verbale che non verbale siano conservati. Infine, per quanto
riguarda le funzioni attentive, è emerso un generale rallentamento ma
con accuratezza preservata, sia in compiti carta-penna (Test delle
Matrici) che nella Batteria di Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA).
In conclusione è possibile sostenere che i maggiori disordini di
E.C. siano a carico della Working Memory e della memoria nel lungo
termine di tipo verbale, con assenza di strategie di apprendimento.
Tale quadro neuropsicologico è del tutto compatibile con gli esiti di
lesione Temporo-Mesiale ed Insulare sinistra. E.C. mostrava una consapevolezza
di tipo progettuale senza strategie di compenso, ovvero
presentava un certo grado di anosognosia riguardante gli effetti che i
propri disordini avevano sulla conduzione delle attività di vita quotidiana,
soprattutto, del proprio lavoro. A tutto ciò si associano anche
cambiamenti nella gestione volontaria del proprio stato emozionale,
caratterizzato da un maggior stato ansioso, da una più marcata labilità
emotiva e da una diminuzione della motivazione. Tutto ciò ha,
evidentemente, un significativo impatto disabilitante dal punto di
vista funzionale, della gestione, della pianificazione e dell’esecuzione
di attività di vita quotidiana, sia semplici che complesse (come
per esempio il lavoro e la guida dell’automobile).
A partire da tali evidenze, si è programmato un intervento riabilitativo
neuropsicologico specifico quotidiano (di circa 1 ora al giorno,
per 3 mesi) con i seguenti obiettivi:
1. migliorare la memoria prospettica per eventi non routinari (con
l’ausilio di agenda e di un quaderno che raccoglie le attività che
di volta in volta vengono assegnate in auto-trattamento o svolte
in seduta riabilitativa);
2. migliorare i processi di pianificazione delle ADL II;
3. migliorare la capacità di Working Memory attraverso esercizi specifici;
4. migliorare l’apprendimento verbale nel lungo termine attraverso
strategie cognitive.
Le sedute riabilitative erano inizialmente impostate sulla rilevazione
da parte di E.C. dei problemi di memoria che si presentano quotidianamente
ed occasionalmente, al fine di trovare assieme le strategie
e le modalità migliori per superarli. Solo in seguito, sono stati
proposti esercizi sempre più specifici atti al miglioramento della
capacità di organizzare attività ed appuntamenti e per “rinforzare” la
memoria. Prima di procedere all’applicazione in toto di esercizi
impostati sullo sviluppo o il recupero di strategie cognitive più specifiche
per la memoria, si è resa necessaria l’applicazione di tecniche
più olistiche, secondo le quali i disordini cognitivi debbono essere
considerati in congiunzione con gli aspetti sociali ed emozionali 7 .
Per tanto è stato necessario incrementare la consapevolezza di E.C.
ed accompagnarla gradualmente all’accettazione ed alla comprensione
delle proprie difficoltà mnesiche. Una volta raggiunti questi
obiettivi si sono utilizzati metodi di adattamento che comprendevano
l’utilizzo di ausili mnemonici (agenda e quaderno), che lei stessa
doveva gestire direttamente ed attivamente (anche al domicilio). Si è
partiti da una fase di apprendimento dell’uso dell’ausilio stesso, per
poi passare all’applicazione vera e propria ed infine all’adattamento.
Per quanto riguarda, invece, i metodi di rieducazione con strategie
interne, si è impostato il trattamento sull’utilizzo di strategie artificiali.
Infatti, mentre le strategie apprese spontaneamente erano
conservate, così come era osservabile sia durante la valutazione neuropsicologica
che durante lo svolgimento degli esercizi, è stato
necessario introdurre strategie artificiali, come per esempio associare
una parola ad un’immagine mentale. Il trattamento di E.C. è stato
basato anche su altre tecniche cognitive, come:
– Lo Spaced Retrieval, in cui si faceva rievocare alla paziente le
informazioni ad intervalli di tempo via via crescenti (inizialmente
stabiliti dalla paziente stessa).
– La Facilitazione mediante Ripetizione, un metodo che sfrutta la
memoria implicita per cui alla paziente vengono fornite delle
informazioni che ella non ricorda di aver ricevuto in precedenza,
ma che poi risultano essere presenti ed efficaci a livello inconsapevole,
così da favorire un più rapido apprendimento di informazioni
simili o correlate.
– La tecnica PQRST (Preview, Question, Re-read, State, Test),
secondo la quale si addestra il paziente a compiere una profonda
ed accurata analisi delle informazioni contenute in un brano (per
esempio, individuazione dei concetti chiave, creare una sequenza
logica…) per verificare, successivamente, quante informazioni è
riuscito a ritenere.
– Metodi di Categorizzazione.
Per quanto riguarda la Working Memory, sono stati ideati e sviluppati
esercizi specifici per il trattamento di questa funzione:
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente dall’Operatore
della Riabilitazione (O.R.), la paziente doveva ripetere
solo i numeri dispari (o pari) presenti nella lista;
– Data una lista di numeri (da 1 a 10) presentata oralmente
dall’O.R., la paziente li doveva ripetere riordinandoli in ordine
crescente (o decrescente);
– L’O.R. leggeva delle liste contenenti lettere e numeri; la paziente
doveva ascoltare e ripetere solo quelle liste che contenevano una
lettera o un numero (o due lettere e due numeri) specifico stabilito
dall’O.R.;
– Data una lista di parole lette dall’O.R., la paziente doveva ripetere
solo quelle contenenti (o che iniziassero con) una specifica consonante,
o che contenessero una doppia;
– Data una lista di lettere, presentate oralmente dall’O.R., compito
della paziente era ripeterle ordinandole in ordine crescente/
decrescente;
In conclusione si può sostenere che l’approccio riabilitativo
impostato per E.C. era volto, dunque, a stimolare la motivazione (in
parte già presente) e, soprattutto, la consapevolezza della paziente,
al fine di migliorare la sua capacità nell’elaborare ed usare le informazioni
ed il materiale proposto, favorendone la generalizzazione
funzionale nella vita di tutti i giorni.
Risultati e discussione
Al termine di una prima fase di riabilitazione la paziente ha
mostrato un notevole miglioramento della consapevolezza dei propri
disordini, tanto da arrivare, autonomamente, alla decisione di lasciare
il lavoro, a fronte di uno stato emozionale caratterizzato da un
buon livello di motivazione e collaborazione, pur persistendo stati di
labilità emotiva. Dal punto di vista dei disordini mnesici, si è osservato
un miglioramento nella gestione delle attività di vita quotidiana.
Ad ottobre (6° mese dalla lesione, dopo 3 mesi di trattamento) verrà
effettuata una valutazione di controllo per verificare l’eventuale
recupero dei disordini nella MLT e nella Working Memory. Nel frattempo
E.C. prosegue il trattamento riabilitativo specifico, maggiormente
rivolto alla rieducazione nell’utilizzo sia di ausili esterni, che
servono da guida per un migliore orientamento spazio-temporale e
per un miglioramento nella memoria prospettica, che di ausili interni,
ovvero di strategie cognitive (mentali), elaborate o applicate dal
paziente per facilitare la memorizzazione. Esercizi analoghi a quelli
svolti in sede di riabilitazione, potranno essere effettuati anche in
auto-trattamento, con il supporto anche dei familiari.
4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008