Valutazione e riabilitazione neuropsicologiche nell'amnesico - MediK

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ROBECCHI-MAJNARDI DOLORE, TRATTAMENTO RIABILITATIVO, SPORT ED ATTIVITÀ LAVORATIVA IN ESITI DI DISCECTOMIA LOMBARE: UN FOLLOW-UP... Figura 1. – Il circuito cortico-sottocorticale di Papez. interventi chirurgici, episodici ischemici, lesioni vascolari o tumorali, anossia, sindrome di Korsakoff, sindrome di Alzheimer, morbo di Parkinson ed encefalite erpetica. Per quanto riguarda la <strong>riabilitazione</strong> dei disordini mnesici, è importante considerare che non esistono uniformi approcci riabilitativi, in quanto ogni paziente amnesico possiede una sua ineliminabile variabilità del contesto cognitivo, variabilità che necessita di trattamenti individualizzati. Una volta stabiliti i principi individuali, si può scegliere il metodo riabilitativo più appropriato. Si possono distinguere, in linea generale, due grosse categorie: i metodi di adattamento (metodi esterni) e i metodi di rieducazione (metodi interni) 6,7 . I metodi di adattamento possono essere distinti in: a) adattamento ambientale: comprende gli ausili esterni passivi, ovvero qualcuno adatta l’ambiente per il paziente; b) ausili mnemonici: anch’essi ausili esterni, ma attivi, in quanto gestiti direttamente dal paziente. I metodi di rieducazione comprendono due tipi di strategie interne: a) strategie apprese spontaneamente, che comprendono per esempio l’Effetto Recency (gli ultimi items di una lista vengono rievocati per primi); b) strategie artificiali: dopo che il paziente apprende delle mnemotecniche, le applica mentalmente. In questo articolo verrà presentato il caso di una paziente, E.C., con amnesia globale dovuta ad encefalite erpetica. Il quadro già di per sé disabilitante della paziente, era aggravato dalla presenza di anosognosia non tanto per i propri deficit cognitivi, quanto piuttosto per gli effetti che tali disordini avevano nella vita quotidiana (sfera sociale e lavorativa). La paziente è stata sottoposta ad un attento ed approfondito Esame Neuropsicologico che ha evidenziato un quadro di amnesia globale, caratterizzato da importanti disordini nell’acquisizione ed apprendimento di nuove informazioni verbali (amnesia anterograda selettiva per materiale verbale, vedi tab.1), in assenza di amnesia retrograda e di disordini delle funzioni esecutive. Si è pensato quindi di strutturare un trattamento riabilitativo che avesse come punto di partenza l’accrescimento della consapevolezza, in modo da stimolare la motivazione stessa cercando di migliorare la capacità della paziente nell’elaborare ed usare le informazioni ed il materiale proposto, favorendone la generalizzazione funzionale nella vita di tutti i giorni. Solo in seguito, sono stati proposti esercizi cognitivi specificatamente mirati al recupero dei disordini mnesici. Caso Clinico E.C. è una donna di 53 anni, laureata in medicina e chirurgia che vive con il marito e con il figlio. In anamnesi si riscontra: dal 1980 è affetta da Artrite Reumatoide; nel 1990 le è stato diagnosticato Lupus Erimatoso Sistemico (LES); e dal 2003 è portatrice di aneurisma del setto interatriale. Agli inizi di aprile 2008 viene ricoverata per Encefalite Erpetica (positività ad HSV1) confermata anche dalla RM Cerebrale effettuata in regime di urgenza, la quale ha evidenziato alterazione di segnale con estensione cortico-sottocorticale in sede temporo-mesiale ed insulare sinistra. L’uncus risultava tumefatto in assenza di segni di erniazione ed il corno temporale sinistro appariva parzialmente obliterato. Si apprezzava anche minima alterazione di segnale sottocorticale anche in sede frontale sinistro. E’ stato effettuato un ElettroEncefaloGramma, che ha registrato almeno cinque crisi elettrocliniche focali a partenza dalle regioni parieto-temporali sinistre, con modesta tendenza a diffondere anche controlateralmente. Dopo circa venti giorni dal ricovero, E.C. è colpita da tossidermia acuta diffusa e Sindrome di Steven Johnson . A giugno 2008 giunge all’osservazione della nostra struttura, Modulo di Neuropsicologia Riabilitativa, per una sintomatologia soggettiva caratterizzata prevalentemente da: 1) Dolori diffusi; 2) Secchezza delle fauci; 3) Lieve confusione mentale e 4) Disturbi mnesici. All’esame Obiettivo si evidenziano: – Eloquio spontaneo: anomie prevalentemente per i nomi propri (p.es. paesi, cognomi) e meno frequentemente per i nomi comuni. Si apprezzano rare parafasie fonemiche; – Deficit di memoria prospettica e memoria anterograda; – Deficit di working memory. A partire da tale sintomatologia, la paziente è stata sottoposta ad Esame Neuropsicologico per la determinazione delle funzioni attentive, mnesiche, linguistiche ed intellettive. In base ai differenti test, indaganti la componente verbale, sono emersi deficit della sfera mnesica, con principale alterazione a carico della memoria a lungo termine, dell’apprendimento verbale e della Working Memory. Tali funzioni sono state indagate attraverso la somministrazione dei test riportati nella Tabella II. Il Supra-Span Verbale è stato indagato con la somministrazione del test di Buschke-Fuld, condotto secondo la tecnica del “selective reminding”: dopo la prima lettura completa della lista di 10 parole 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
VALUTAZIONE E RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICHE NELL’AMNESICO GLOBALE IN ASSENZA DI DISORDINI DELLE FUNZIONI... ZANI Tabella II. – Protocollo riassuntivo delle prove mnesiche somministrate a E.C. Test Punt. Punt. Punt. Grezzo Corretto Equivalente Prove Verbali Supra- Span Verbale (Buschke-Fuld): MLT totale 60 26 0 MLT stabile 17 0 0 MLT differita 3 1,5 0 Memoria di Prosa (Capitani et al., 1994) Punt. Gerarchico 0 0 0 Punt. Non Gerarchico 2 0 0 MLT Verbale (Mauri et al., 1997) Parole correlate semanticamente: Rievocazione Immediata 22 14,3 Cut-off < 25,14 Rievocazione Differita 0 0 Cut-off < 3,44 Oblio 100% 100% Cut-off > 60,56% Riconoscimento 17 15,3 Cut-off < 22,02 Parole non correlate semanticamente: Rievocazione Immediata 23 15,9 Cut-off < 27,97 Rievocazione Differita 1 0 Cut-off < 4,75 Oblio 80% 80,6% Cut-off > 43,27% Riconoscimento 18 16,7 Cut-off < 22,58 Test di Rivermead 2/12 Deficit molto grave Prove non Verbali Supra- Span spaziale (Corsi): 14.5 10,25 2 Figura di Rey (Caffarra et al., 2002) Copia 34 33 4 Riproduzione Differita 6 6,50 0 Working Memory PASAT (Paced Auditory Serial Test) 44 Cut-off scolarità ≤ 23.32 Span Verbale (Parole Bisillabiche) 4 3,25 1 Span Spaziale (Corsi) 5 5 4 Memoria di Cifre Avanti 5 PP = 8 Cut-off ≤ 4 Indietro 4 PP = 8 Cut-off ≤ 4 Listening Span Test 15/40 Borderline n-back: lettere n.v. parole n.v. da parte dell’esaminatore e la prima rievocazione parziale da parte della paziente, l’esaminatore ripete solo quelle parole della lista che non sono state rievocate dalla paziente nella prova precedente, mentre la paziente deve cercare di ripeterle tutte. Dall’analisi delle risposte, è possibile distinguere le parole rievocate mediante la MBT (MLT totale), quelle rievocate mediante MLT (MLT stabile) e quali parole non vengono rievocate per un deficit dei meccanismi di recupero (MLT differita) 8 . Osservando i punteggi di profilo di E.C. sono apprezzabili disordini sia in MBT, che in MLT in assenza di strategie di apprendimento. Una seconda prova somministrata per l’indagine della componente mnesica, è il test di Memoria di Prosa (Capitani et. al., 1004) 9 , un brano monotematico composto da blocchi separati di unità informative tra loro collegati. Vengono considerati due sistemi di punteggio: uno riguarda la riproduzione superficiale del testo (punteggio nongerarchico), mentre l’altro riguarda la sua comprensione più profonda (punteggio gerarchico). E.C. rievoca pochi elementi del brano, sia in rievocazione immediata che differita, tanto da ottenere punteggi, gerarchici e non gerarchici, ben al di sotto dei limiti normativi. Un’altra prova volta ad indagare la Memoria a Lungo Termine Verbale è quella che prevede l’apprendimento di liste di parole non correlate semanticamente e correlate semanticamente (Mauri et al., 1997) 10 : è interessante notare come non emergano differenze significative nelle prestazioni nelle due tipologie di liste (correlate vs. non correlate). Infatti E.C. ha prestazioni patologiche in entrambe le liste, sia in rievocazione immediata che differita, con un’elevata percentuale di oblio. Prestazione patologica anche nel riconoscimento delle parole della lista, quando inserite in mezzo ad altre parole che fungono da distrattori. Dal punto di vista funzionale, è stato somministrato il Test di Memoria Comportamentale di Rivermead 11 . Questa batteria globale prevede lo svolgimento di 11 prove volte a misurare le abilità necessarie per un buon funzionamento dei processi mnesici in situazioni quotidiane (pes. ricordare un nome, ricordare un appuntamento…), evidenziando quindi quelle situazioni che possono creare disabilità alla paziente nella vita di tutti i giorni. E.C. ottiene punteggi ben al di sotto dei limiti normativi, evidenziando un grave deficit che si ripercuote su tantissimi ambiti della vita quotidiana, come il lavoro o, molto più semplicemente, il fare la spesa. Per quanto riguarda l’apprendimento visuo-spaziale, sono stati somministrati: 1) il test per l’apprendimento supra-span spaziale 8 ; 2) Figura di Rey 7,12 . La prima prova consiste nel presentare una serie prefissata di 8 cubetti che il paziente ha il compito di riprodurre immediatamente dopo ogni presentazione, fino al raggiungimento del criterio di apprendimento. La seconda prova, invece, consiste nel riprodurre senza la presenza del modello (riproduzione differita) una figura priva di significato, che la paziente ha precedentemente copiato. E.C. ottiene un punteggio che rientra nei limiti normativi nell’apprendimento supra-span spaziale e nella copia del modello della Figura di Rey. La prestazione, invece, cade notevolmente nella riproduzione differita della Figura di Rey, in quanto la paziente omette sia elementi della macrostruttura che i dettagli interno dell’armatura. Per quanto riguarda la Working Memory, si osservano buone prestazioni in compiti di Span (sia verbale che spaziale), che riflette una buona capacità della MBT di E.C.. Un altro buon risultato, ben al di sopra dei limiti normativi, si osserva nel Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT), un compito volto ad indagare l’attenzione divisa ma che coinvolge anche la memoria di lavoro. Data una sequenza acustica di 61 numeri (compresi tra 1 e 9) ad un ritmo compreso tra 4000 e 1800 msec., compito della paziente è quello di calcolare e dire, in contemporanea con la loro presentazione, la somma di ogni due numeri consecutivi 3 . Osservando la tabella, si può notare come, invece, la prestazione cada notevolmente nel Listening Span Test e nel n-back test. Il primo è un compito che consiste nel giudicare la verità o la falsità di ogni frase subito dopo averla sentita e di ricordare, alla fine di ogni sequenza di frasi (da un minimo di due ad un massimo di sei frasi, ripetute per tre volte), l’ultima parola di ognuna. Quindi alla paziente erano richiesti due compiti: 1) ascoltare attentamente le frasi per esprimere, alla fine di ognuna, un giudizio vero/falso; 2) rievocare in ordine tutte le ultime parole delle frasi. L’n-back test, invece, è un compito che permette di misurare gli effetti di un carico cognitivo sulla prestazione della memoria di lavoro. Il termine n-back si riferisce al numero degli stimoli indietro (n), rappresentati da lettere o parole, che la paziente doveva ricordare durante la prova. Per esempio, 3-back richiede contemporaneamente l’immagazzinamento di informazioni riguardanti la lettera appena vista (o parola), ed il richiamo delle lettere (o parole) viste tre volte prima. Si può notare come la paziente abbia una prestazione borderline nel Listening Span Test, mentre l’n-back test non sia stato nemmeno valutabile, indice questo che riflette i disordini di Working Memory di E.C. Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3
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