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CAPPELLI LA RIABILITAZIONE DELLE DIFFICOLTÀ LINGUISTICHE IN ESITO A TRAUMA CRANIOENCEFALICO: UN CASO DI AFASIA OTTICA Tabella I. – Protocollo di valutazione. Aree valutate Prove Abbreviazione Livello cognitivo CPM _ Linguaggio Comprensione lessicale - CL (Basso) batteria Basso Comprensione lessicale di CLPsa (Basso) parole semanticamente affini – batteria Basso Comprensione nomi - batteria BADA CN (BADA) Comprensione della lettura Clettura Comprensione morfosintattica - CM (T.T.) Token test Comprensione morfosintattica – CM (BADA) batteria BADA Produzione lessicale denominazione PLDs (Basso) sostantivi Basso Produzione lessicale denominazione PLDs (BADA) sostantivi BADA Produzione lessicale PLDdv (BADA) denominazione su descrizione verbale BADA Produzione lessicale denominazione PLDa (Basso) azioni Basso Produzione lessicale denominazione PLDa (BADA) azioni BADA Memoria Test delle 15 parole di REY r.i. TRey r.i. Test delle 15 parole di REY r.d. TRey r.d. Funzioni esecutive Fluenze fonetiche e categoriali Ffc – intervento di impianto di sensore parenchimale per il monitoraggio della pressione intracranica, – riduzione e stabilizzazione delle fratture mandibolari, – intervento di PEG e tracheotomia. La ventilazione meccanica si era protratta fino al 20 Novembre 2005. Successivamente al trasferimento presso la UOC di Neuroriabilitazione Pediatrica è stato elaborato un progetto riabilitativo personalizzato riguardante: le funzioni di base, le abilità neuropsicologiche e le problematiche psicologiche relative al vissuto della famiglia. Il ricovero per il trattamento riabilitativo si è protratto fino al 2 Febbraio 2007 ed è stato articolato in diverse fasi di intervento ognuna riferita ad un progetto-programma periodicamente modificato relativamente all’evoluzione del quadro clinico. Possiamo considerare momenti particolarmente significativi nella storia clinica: – marzo 2006: TC di controllo, nessuna modificazione rispetto ai precedenti controlli, – giugno 2006: chiusura della tracheostomia, – luglio del 2006: comparsa dei primi segnali verbali e somministrazione del primo protocollo di valutazione neuropsicologica (si veda il paragrafo successivo), – ottobre 2006: RM, si documenta: ‘evidente e diffusa riduzione dell’iperintensità a livello dei giri fronto-parieto-occipitali. Residuano delle piccole aree di iperintensità in sede fronto-temporale ed una parziale riduzione delle cavità ventricolari. Lievemente meno apprezzabile l’ipointensità in corrispondenza dei peduncoli cerebellari’. Materiali e metodi Valutazione neuropsicologica ed ipotesi diagnostiche. Nel Luglio del 2006 viene somministrato il primo protocollo di valutazione volto ad indagare le seguenti aree: livello cognitivo, linguaggio, memoria, funzioni esecutive. Il protocollo è composto di 15 prove riportate nella Tabella I. Emergono difficoltà in tutte le aree esplorate e prevalenti nell’area linguistica, dove si evidenzia un disturbo di tipo afasico con particolare compromissione della denominazione di oggetti e figure. Qualitativamente gli errori di denominazione interessano sia il sistema semantico sia aspetti legati al riconoscimento visivo; infatti quando gli oggetti vengono esplorati con modalità tattile o ne viene proposto il gesto d’uso la denominazione è più corretta. Si ipotizza, dunque, un quadro assimilabile ad una afasia ottica. Tale ipotesi diagnostica è suffragata dal quadro RM ed in particolare dalla lesione parietale posteriore sinistra, frontale destra e dello splenio del corpo calloso. Nelle successive somministrazioni del protocollo (eseguite ad Ottobre 2006 e Gennaio 2007) si riscontrano ancora evidenti problemi nella denominazione di oggetti e figure, in particolare intracategoriali (frutta, animali, colori e città). L’evoluzione del quadro linguistico si caratterizza inoltre per un miglioramento del linguaggio spontaneo a livello dei contenuti, dell’accuratezza lessicale e dell’espressione verbale spontanea. Si segnalano ancora difficoltà di coordinazione pneumo-fonica. La strutturazione sintattica risulta adeguata e M. è in grado di riassumere oralmente brevi testi. Nella figura 1 sono riportati i risultati in percentuale delle tre somministrazioni del protocollo. Un incremento significativo delle prestazioni in ogni area è evidenziabile dall’osservazione del Grafico e dal confronto tra le due somministrazioni (Fig. 2). Nota. Valori prossimi allo 0 indicano una prestazione costante tra le due somministrazioni, valori superiori allo 0 indicano un incremento nella prestazione, valori inferiori indicano un peggioramento nella prestazione. Abilità cognitive: non risultano particolarmente compromesse fin dalla prima somministrazione del protocollo, ed a sei mesi di distanza si osserva un leggero miglioramento nella prestazione al CPM. Area linguistica: si apprezza un incremento consistente nella comprensione di lettura (prova non eseguita nella prima somministrazione ed eseguita adeguatamente nella terza). Miglioramenti emergono anche, nell’ordine, nella denominazione di azioni, descrizione verbale, comprensione morfosintattica, denominazione di sostantivi e comprensione di parole semanticamente affini. Nelle altre prove si osserva una lieve variazione positiva. Si osserva un live peggioramento nelle denominazione di sostantivi della batteria B.A.D.A. Abilità di memoria e funzioni esecutive: si apprezzano miglioramenti: la prova di fluenza fonetica e categoriale non era stata eseguita nella prima somministrazione e viene eseguita adeguatamente nella terza. Trattamento Riabilitativo Nel corso del ricovero la paziente è stata seguita relativamente agli aspetti comunicativi, linguistici e neuropsicologici con trattamenti quotidiani mirati a raggiungere obiettivi coerenti all’evoluzione del quadro clinico riabilitativo. Tale percorso può essere suddiviso in quattro fasi. Fase uno (febbraio-maggio 2006): si è cercato di promuovere il mantenimento del contatto visivo, di evocare risposte si/no non verbali e di prolungare i limitati tempi di reazione. Contemporaneamente è iniziato un intervento mirato all’avvio dell’alimentazione per OS e di stimolazione bucco-facciale (il training fono-articolatorio iniziato in questa fase è continuato anche nelle fasi successive). Fase due (giugno-luglio 2006): a livello neurovisivo si è cercato di migliorare l’inseguimento e la localizzazione con particolare riguardo all’emispazio destro. A tal fine è stata sfruttata l’integrazione audio-visiva utilizzando lo strumento G.P.S., tramite il quale sono state inizialmente presentate nell’emispazio destro delle sequenze di stimoli luminosi e sonori e successivamente solo delle sequenze luminose (si veda anche Frassinetti et al., 2005). Le attività riguardanti lo sguardo sono sempre state inserite in contesti di azioni caratterizzati da una marcata rilevanza del raggiungimento del target 2 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
LA RIABILITAZIONE DELLE DIFFICOLTÀ LINGUISTICHE IN ESITO A TRAUMA CRANIOENCEFALICO: UN CASO DI AFASIA OTTICA CAPPELLI Figura 1. – Risultati relativi alle 3 soministrazioni del protocollo di valutazione. Nota. Per la decodifica delle abbreviazioni dei test si veda la Tabella I. che consisteva nel puntamento e/o nell’indicazione con l’arto superiore sinistro di numeri, immagini, lettere, etc. Sono stati proposti compiti di esplorazione visiva quali il barrage, la ricerca di target in sequenza ed il matching di oggetti e figure. A livello della motricità bucco-facciale e della fonazione è iniziato un training riguardante la motricità bucco-facciale (facilitazioni propriocettive), la coordinazione respiratoria, la vocalizzazione e le prassie orali. A livello linguistico sono stati avviati i primi esercizi di riconoscimento ed associazione di immagini familiari. Al fine di promuovere la comprensione di parole e frasi nucleari utilizzando materiale visivo è stata utilizzata la metodica P.A.C.E. Sono emerse specifiche difficoltà di riconoscimento di target visivo (si veda il protocollo di valutazione). Al termine di questa fase con la comparsa della produzione verbale è stata rilevata la presenza di un disturbo afasico modalità-specifico, relativo alla denominazione di target presentati in modalità visiva. Fase tre (agosto-dicembre 2006). A livello linguistico-neurovisivo sono stati proposti esercizi di denominazione di target visivi, di oggetti descritti verbalmente, di elementi appartenenti alla medesima categoria semantica, di personaggi dello spettacolo, etc., e attività di strutturazione di frasi ampliate e di produzione orale di brevi testi. Il training è stato anche caratterizzato da compiti di gestione di sequenze di numeri, lettere ed immagini. Fase quattro (dicembre-febbraio 2007). Gli obiettivi di trattamento hanno riguardato la produzione orale di brevi testi (riassunti, brevi cronache di esperienze personali), l’avvio alla video scrittura (P.C. con tastiera facilitata), le attività di associazione parola scritta/immagine, la lettura di parole singole con strategia lettera per lettera, l’elaborazione di semplici calcoli ed attività di problem solving aritmetico e logico-verbale. È stata inoltre valutata la possibilità di utilizzare un ausilio (joystick) con la funzione di mouse. Evoluzione e trattamento dell’afasia ottica La maggior parte del lavoro riabilitativo è stato svolto nella terza fase, quando si sono ritenute superate le difficoltà visuo-percettive. Gli esercizi proposti hanno riguardato la denominazione (di oggetti reali, di oggetti esplorati tattilmente, su descrizione verbale semantica, di oggetti d’azione, di foto di oggetti, di disegni a linea, di oggetti in prospettiva usuale ed inusuale, di foto di animali, di azioni reali, di colori, del colore di oggetti denominati e di scene), il matching visuo-verbale (di oggetti reali, di foto di oggetti, di animali, di colori), il riconoscimento (matching semantico di oggetti reali e di foto di oggetti, associazione semantica di oggetti reali e disegni di oggetti, categorizzazione semantica di disegni a colori e foto di oggetti), e la percezione (matching morfologico di disegni a colori, di colori, Figura 2. – Incremento prestazioni luglio 2006 - gennaio 2007. di volti, di figure geometriche, confronto tra foto di oggetti in visione usuale-inusuale, matching di figure sovrapposte). Al termine del trattamento si osservava una diminuzione degli errori di denominazione e la comparsa di strategie per estrapolare la categoria semantica di appartenenza del target. Permanevano, anche se in misura ridotta: un’estensione dei tempi di latenza ed una lentezza esecutiva che si estendeva anche al versante motorio. La produzione verbale appariva sufficientemente intellegibile, anche se ancora caratterizzata da difficoltà di coordinazione pneumo-fonica e di articolazione. M. aveva acquisito gli strumenti linguistici necessari per comunicare in maniera corretta e coerente contenuti personali ed era in grado di descrivere eventi e situazioni. La comprensione linguistica era adeguata. Le ricadute funzionali del disturbo afasico consistevano in rare anomie compensate da circonlocuzioni e non sembravano influenzare negativamente le interazioni verbali. Conclusioni Al termine del trattamento riabilitativo la capacità di riconoscimento/denominazione su base visiva della paziente aveva subito un miglioramento. La paziente, infatti, denominava il 90% degli oggetti reali presentati e la discrepanza tra il riconoscimento di oggetti e di animali era ridotta. Nel compito di riconoscimento di azioni d’uso di oggetti, M. tendeva ancora a dare una descrizione generale dell’azione ma se guidata nell’analisi visiva dell’immagine accedeva facilmente al riconoscimento dell’azione specifica. I familiari della paziente riferivano che la ragazza non mostrava difficoltà di riconoscimento nella vita quotidiana: M. descriveva e rievocava molte informazioni a partire dalle cose che vedeva. Le difficoltà di riconoscimento e denominazione visiva, dunque, non sembravano pesare negativamente sul funzionamento di M. nella vita quotidiana, probabilmente grazie alle informazioni contestuali, extravisive e alle sue conoscenze pregresse. Riteniamo che l’efficacia del programma riabilitativo realizzato dipenda da parametri determinanti quali la frequenza quotidiana del trattamento, la sua precocità e specificità, e l’approccio globale alle problematiche complesse dei pazienti con esiti di TC. Bibliografia Frassinetti F, Bolognini N, Bottari D, Bonora A, Làdavas E. Audiovisual integration in patiens with visual deficit. Journal of Cognitive Neuroscience, 2005;17:1442-5. Goodale M., Milner D. One brain – two visual systems. The Psyhcologist, 2006;19:660-3. Ungerleider LG, Mishkin M. Two cortical visual systems. In D. J. Ingle, M. A. Goodale, & R. J. W. Mansfield (Eds.), Analysis of visual behavior 982; pp. 549-86. Cambridge, MA: MIT Press. Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 3
Page 1: La riabilitazione delle difficoltà

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