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ORZES REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO Figura 1. – Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo). Figura 2. – Tecnica di riduzione con paziente seduto (spiegazione nel testo). zione prima disfunzionale (tosse continua o a crisi) ed in seguito laringite cronica posteriore. -L’ernia può dare un mal di gola “atipico”, cioè una sintomatologia algica a livello medio cervicale che si irradia posteriormente e che produce quel senso di tensione, di costrizione, di tenaglia, molto spesso imputato a generica faringite “sinemateria” alla visita O.R.L. magari in soggetto diatonico. Per comprenderlo è forse utile pensare: 1) che la muscolatura sopra e sotto ioidea può essere considerata un ammortizzatore per l’osso ioide (se funziona correttamente); 2) che la catena retta anteriore dinamica 7 comprende la lingua, la mandibola, il diaframma ecc; 3) alla mole di connessioni fasciali (es. fascia cc. media che è parte integrante del sistema fasciale endo-esocranico). Un’alterazione strutturale e/o disfunzionale anche a distanza dal punto dove l’algia viene somatizzata, può produrre spasmo muscolare e riduzione della mobilità che a livello sensazione può essere percepito come senso di tensione e/o di mal di gola “atipico”. Disfunzioni secondarie È abbastanza frequente1-2,9 riscontrare alterazioni di altri distretti in concomitanza con questa patologia. È talvolta difficile capire il nesso etiologico che lega queste disfunzioni, tuttavia vanno valutate ed eventualmente trattate mediante terapia manuale, poiché possono essere concausa e sostenere parte, anche importante, della sintomatologia. 1) C3-C5 per implicazione frenica e vagale [es. attraverso il fascio spino-talamico che induce sofferenze (contrattura, alterazioni della vascolarizzazione, del ph, degli elettroliti ecc.) al segmento a cui afferisce attraverso informazioni alterate alle corna laterali e/o anteriori del midollo] con ev. cervico-brachialgie, P.S.O. etc. 2) 1°costa sn per tensione della fascia connettivale cervico-toracico-pleurica. 3) 7°costa sn o 7° articolazione condrocostale (proiezione anteriore della regione cardiale). 4) 11°costa sn (zona posteriore di proiezione cardiale). 5) D5-D7 [zona gastroesofagea della catena gangliare laterovertebrale (non è possibile definire con precisione queste aree poiché il sistema simpatico si diffonde in più segmenti, comunque riassumiamo l’opinione di 1-2,17-21 ). 6) Emidiaframma sn ipomobile con riflessi coinvolgenti la sacro-iliaca sn, attraverso l’ ileo-psoas, il quadrato dei lombi etc. 7) Ileo-psoas in ipertono per coinvolgimento dell’emidiaframma corrispondente (inserzioni D12-L3 comuni). 8) 4°spazio intercostale sn (da qui l’esofago e la fascia cervicale profonda si staccano dalla colonna e questo segmento è fondamentale crocicchio di catene muscolari etc.[22]. 9) D12-L3 (per coinvolgimento dei pilastri diaframmatici); per 2 spesso fissazioni L1-L2; la manipolazione di L1 (spesso fissata in gastralgie, ulcere, ernie iatali) ha un effetto immediato sul diaframma che, rilassandosi, libera le tensioni dello sfintere esofageo che così funziona meglio. Trattamento manuale In letteratura c’è abbastanza poco; dobbiamo citare i pochi testi che parlano di questo, i numerosi corsi frequentati e la nostra esperienza personale. Si lavora manualmente sulla parte bassa dell’esofago sia perché è l’unica parte accessibile manualmente sia perché è a questo livello che si accumulano gli effetti delle forze derivate dalle alterazioni della pressione toraco-addominale. 1° tecnica9,23,24 . Paziente seduto alla giusta altezza, rilassato col dorso che poggia sull’addome-torace dell’operatore. Questo, cingendo il paziente, prende appoggio con il pollice sn (o con la punta dei polpastrelli delle ultime 4 dita di entrambe le mani) sotto l’arcata costale a livello della 6°cartilagine costale; il pollice dx rinforza l’appoggio della mano sn. Si cerca l’appoggio palpatorio e si incrementa progressivamente la spinta sulla regione epigastrica. L’operatore cifotizza il paziente sia con le braccia che con il proprio tronco e fa penetrare i pollici più profondamente. Quando si è sulla regione cardiale, si induce una estensione dorsale premendo in giù coi pollici (verso l’anca dx e l’interno). Si può ripetere 3-4 volte anche se dopo la 1°il paziente sarà molto più difeso. Scopo è trazionare verso il basso il cardias tramite uno stiramento cranio-caudale dello stomaco e ripristinare una certa forma di equilibrio funzionale delle strutture esofago-diaframmatiche malfunzionanti1-2 completa la manovra suddetta da seduto, ruotando il busto a sn e inclinandolo a dx (per allungare ulteriormente l’ipocondrio sn). Lavora lentamente e ritmi- 4 EUROPA MEDICOPHYSICA October 2008
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO: TRATTAMENTO MANUALE E KINESITERAPICO ORZES Figura 3. – Tecnica di riduzione con p. supino camente fino a quando i tessuti si rilasciano (fa 2-4 punti per seduta cercando le zone “chiuse”). Fissando lo stomaco alto con la sn fa estendere con i gomiti il torace verso l’alto-dx. 2° Tecnica. Si può fare la tecnica anche da supino con A.I. in flessione e piedi in appoggio sul piano del lettino; massimo rilassamento. L’operatore prende appoggio con una mano, rinforzata dall’altra, a livello della regione epigastrica con l’apice dei polpastrelli del 2°-4°dito a livello della 6° cartilagine costale. Si fa come prima ma in più si flette le 1°falange delle dita. Poi si possono completare le manovre suddette eseguendo, con paziente supino, un lavoro fasciale sull’esofago con la due mani una sopra l’altra in ampio appoggio sullo sterno. Questo si esegue facendo una leggera pressione e andando verso le direzioni favorite, cioè quelle che riducono le tensioni dei tessuti; queste direzioni più libere vanno seguite man mano che la struttura si libera, cioè i tessuti spostano, durante il trattamento, le loro zone di minor tensione 25 . Questo consente di agire globalmente sulle strutture mediastiniche inducendo una liberazione connettivale che sarà efficace sull’ area in restrizione, qualunque essa sia. Così si agisce un pò su tutte queste strutture per riequilibrare le tensioni che il trattamento precedente aveva instaurato. Riguardo alla 1°tecnica 26 esegue la trazione mentre il paziente inspira; ripete la manovra più volte 8 al contrario effettua la manovra suddetta mentre il paziente espira; la ripete più volte. Prima di questo prende, con paziente supino, la cartilagine cricoide tra pollice e indice; la sposta lateralmente per sentire la tensione dei muscoli crico-faringei e senza rilassare la tensione chiede al paziente di deglutire per distendere i muscoli. Durante alcuni corsi abbiamo visto eseguire la manovra da dei chiropratici: la eseguivano con paziente seduto anche senza cingerlo. Utilizzavano una riduzione, con le dita che prendevano appoggio sulla regione, ad alta velocità e bassa ampiezza. Secondo la nostra esperienza è meglio, almeno durante le prime sedute, lavorare delicatamente, con una certa cautela e rispetto per i tessuti. Barral J.P. 1-2 esegue queste manovre con una sequenza specifica: 1) libera le zone di inserzione epatica attraverso il rimbalzo del fegato (con paziente seduto, si aggancia con il lato ulnare delle mani il fegato sotto l’arcata costale; si spinge postero-superiormente e si rilascia; va ripetuto più volte); 2) libera piloro e stomaco (zona del fondo), attraverso una pressione delicata delle dita che seguono le direzioni più libere e possono poi effettuare delicate rotazioni associate a slittamenti; 3) libera la giunzione gastro-esofagea; 4) manipola le fissazioni scheletriche importanti che persistono, in particolare le articolazioni condro-costali; 5) tecnica di “induzione”: una mano post. a livello dell’11°art. costo-vertebrale sn; l’altra anteriormente sulla 7°cartilagine costo-condrale sn. La mano anteriore comprime il torace in direzione della mano che si trova dietro ed entrambe si muovono verso il basso. Ha effetto soprattutto sugli spasmi della giunzione gastro-esofagea e costituisce un trattamento potente per tutte le inserzioni della zona (incluse quelle del pericardio, delle pleure, dello stomaco e del fegato). 6) Lavora su eventuali fissazioni cranio-cervicali. Risultati Per9 non è cosa certa che si riesca ad inferiorizzare, rispetto al diaframma, la porzione gastrica erniata (sovradiaframmatica). Di solito il paziente riferisce un calo della sintomatologia (per condizioni funzionali migliori). Dice1,2 di aver trattato molti pazienti con i sintomi dell’ernia senza che questa fosse confermata dalla radiologia; questo può essere conseguenza di uno spasmo della giunzione o di una tensione anomala dei tessuti circostanti (elasticità o distensibilità alterate dei connettivi o mancanza di tono muscolare). Ad esempio può essere dovuto allo spasmo dell’emidiaframma sn per bolla gastrica grande; anche il restringimento della 6°articolazione costo-vertebrale può dare disturbi simili all’ernia. Il mal di gola atipico è trattato spesso senza apprezzabili risultati con antiflogistici, antidolorifici ecc.; per1-2 le manipolazioni dello iato possono risolvere anche rapidamente questo mal di gola anche se all’Rx l’ernia persiste. Esperienza personale. Conosciamo la tecnica da più di 23 anni e la abbiamo praticata su molti pazienti che lamentavano i sintomi dell’ernia iatale (questa era sempre stata documentata dalla gastroscopia). Non abbiamo una statistica scientificamente difendibile; possiamo solo dire che la maggior parte delle persone hanno un apprezzabile alleviamento dei sintomi e questo è abbastanza duraturo. Facciamo in genere 1-5 sedute. Abbiamo cercato in passato di documentare la situazione post-manipolativa attraverso una verifica gastroscopia e clinica dei risultati con un gastroenterologo ma poi tutto è caduto per vari motivi; attualmente quindi non possiamo sostenere che la situazione anatomica delle ernie sia migliorata, anche se la sintomatologia in genere migliora. In un certo numero di casi abbiamo somministrato la scala V.A.S. ma poi abbiamo smesso poiché la sintomatologia soggettiva e oggettiva è troppo complessa per essere sistematizzata in questo modo. Abbiamo anche una certa esperienza coi bambini1,2 . Riferisce successi manipolando il segmento cranio-cervicale dei neonati. Come già detto suggeriamo una certa delicatezza nell’effettuare la manovra di “riduzione”. Considerazioni e conclusioni Queste metodiche sono efficaci, funzionano e in poche sedute possono migliorare anche molto i sintomi dei pazienti. Il fatto che non ci sia l’evidenza scientifica non esclude la loro validità (come molte altre metodiche usate in riabilitazione). Va sottolineato che è molto difficile fare dei lavori scientificamente accettabili, soprattutto quando mancano le risorse, la collaborazione e soprattutto il tempo per farli. Il medico, soprattutto fisico, deve assolutamente appropriarsi di questo modo di curare; il suo lavoro diviene più efficace (anche per quanto riguarda le algie osteo-articolari) e anche più interessante. Se non lo fa, tutto questo verrà fatto sempre più da persone che non hanno la preparazione anatomo-fisio-patologica per farlo. I rischi per la salute dei pazienti sono evidenti. Vol. 44 - Suppl. 1 to No. 3 EUROPA MEDICOPHYSICA 5
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