Linee guida per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento dell ...
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e 2) <strong>la</strong> batteriemia che nel<strong>la</strong> maggioranza dei pazienti sottende<br />
l’EI sembra avere un’origine differente.<br />
(c) La somministrazione di antibiotici è gravata dal rischio, seppur<br />
limitato, di anafi<strong>la</strong>ssi. Ciononostante, in letteratura non<br />
è stato mai riportato un caso di reazione anafi<strong>la</strong>ttica ad esito<br />
fatale dovuto al<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi <strong>dell</strong>’EI con amoxic<strong>il</strong>lina <strong>per</strong> via<br />
orale 48 .<br />
(d) L’ut<strong>il</strong>izzo esteso e spesso inopportuno degli antibiotici può<br />
portare all’insorgenza di microrganismi resistenti, ma resta<br />
da definire in quale misura l’uso degli antibiotici nel<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi<br />
<strong>dell</strong>’EI possa essere implicato nel<strong>la</strong> questione generale<br />
<strong>dell</strong>e resistenze 44 .<br />
3. Mancanza di evidenze scientifiche sull’efficacia<br />
del<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi <strong>dell</strong>’endocardite infettiva<br />
Gli studi che hanno valutato l’efficacia del<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi antibiotica<br />
nel prevenire e control<strong>la</strong>re lo sv<strong>il</strong>uppo di batteriemie nei soggetti<br />
sottoposti a procedure odontoiatriche hanno riportato risultati<br />
contrastanti 49,50 e, allo stato attuale, non vi sono dati che<br />
mettano in re<strong>la</strong>zione una batteriemia di breve durata o poco<br />
frequente insorta dopo una procedura medica con un ridotto<br />
rischio di EI corre<strong>la</strong>to al<strong>la</strong> procedura.<br />
Analogamente, gli studi caso-controllo 36,51,52 non forniscono<br />
sufficienti evidenze a supporto del<strong>la</strong> necessità del<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi<br />
<strong>dell</strong>’EI. Persino <strong>la</strong> stretta aderenza alle raccomandazioni universalmente<br />
accettate <strong>per</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi può risultare di scarso impatto<br />
sul numero totale di pazienti con EI nel<strong>la</strong> comunità 52 .<br />
Infine, nessuno studio prospettico randomizzato control<strong>la</strong>to<br />
ha mai valutato <strong>il</strong> concetto di efficacia del<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi antibiotica<br />
53 , così come i presupposti di efficacia si basano sulle opinioni<br />
divergenti degli es<strong>per</strong>ti, su dati s<strong>per</strong>imentali, casi clinici o<br />
studi che hanno analizzato solo singoli aspetti <strong>dell</strong>’ipotesi, nonché<br />
studi osservazionali dai risultati contraddittori.<br />
I nuovi comitati <strong>per</strong> le linee <strong>guida</strong> <strong>dell</strong>e società cardiovasco<strong>la</strong>ri<br />
nazionali hanno riesaminato l’evidenza scientifica disponib<strong>il</strong>e<br />
in questo ambito 6,9-11 . Seppur con qualche differenza, le raccomandazioni<br />
e<strong>la</strong>borate da ciascun comitato sono giunte in maniera<br />
univoca e indipendente alle seguenti quattro conclusioni:<br />
(1) l’evidenza disponib<strong>il</strong>e non supporta l’uso estensivo del<strong>la</strong><br />
profi<strong>la</strong>ssi antibiotica, diversamente da quanto raccomandato<br />
nelle precedenti linee <strong>guida</strong>;<br />
(2) <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi deve essere circoscritta ai pazienti a rischio più<br />
alto (quelli con l’incidenza più elevata di EI e/o a rischio più<br />
alto di outcome avverso corre<strong>la</strong>to al<strong>la</strong> presenza EI);<br />
(3) le indicazioni al<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi antibiotica <strong>dell</strong>’EI devono essere<br />
e7<br />
<strong>Linee</strong> <strong>guida</strong> ESC<br />
ristrette rispetto a quanto previsto dalle precedenti raccomandazioni;<br />
(4) una buona igiene orale e <strong>per</strong>iodiche visite di controllo dentale<br />
sono entrambe di estrema importanza ai fini del<strong>la</strong> <strong>prevenzione</strong><br />
<strong>dell</strong>’EI.<br />
I principi <strong>dell</strong>e nuove linee <strong>guida</strong> ESC<br />
Sebbene recenti linee <strong>guida</strong> abbiano proposto di limitare <strong>la</strong><br />
profi<strong>la</strong>ssi ai pazienti con EI ad aumentato rischio di outcome avverso,<br />
se non addirittura di sospendere completamente <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi<br />
antibiotica in tutte le categorie di pazienti, <strong>la</strong> Task Force<br />
ha deciso di:<br />
- mantenere <strong>il</strong> principio del<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi antibiotica in caso di<br />
procedure a rischio di EI nei pazienti che presentano condizioni<br />
cardiache predisponenti, ma<br />
- limitarne l’indicazione ai pazienti a rischio più alto di EI (Tabel<strong>la</strong><br />
4) che devono essere sottoposti a procedure corre<strong>la</strong>te<br />
ad elevato rischio (Tabel<strong>la</strong> 5).<br />
1. Pazienti a rischio più alto di endocardite infettiva (Tabel<strong>la</strong> 4)<br />
Sono comprese tre categorie di pazienti:<br />
(a) pazienti con protesi valvo<strong>la</strong>ri o con difetti valvo<strong>la</strong>ri riparati<br />
con materiale protesico. Questi pazienti presentano un rischio<br />
più alto di EI, una mortalità più elevata da EI e sv<strong>il</strong>uppano<br />
complicanze del<strong>la</strong> ma<strong>la</strong>ttia con una frequenza su<strong>per</strong>iore<br />
rispetto ai pazienti con valvole native infettati dallo<br />
stesso agente patogeno 54,55 ;<br />
(b) pazienti con pregressa EI. Anche questa categoria presenta<br />
un rischio più alto di reinfezione, una mortalità e un’incidenza<br />
di complicanze più elevate rispetto ai pazienti con un<br />
primo episodio di EI 56,57 ;<br />
(c) pazienti con cardiopatie congenite (CC), in partico<strong>la</strong>re quelli<br />
con cardiopatie cianogene complesse, shunt palliativi posto<strong>per</strong>atori,<br />
condotti o altri tipi di protesi 58,59 . Dopo correzione<br />
chirurgica senza difetti residui, <strong>la</strong> Task Force raccomanda<br />
<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi <strong>per</strong> i primi 6 mesi post-intervento fino al<strong>la</strong> completa<br />
endotelizzazione del materiale protesico.<br />
Le linee <strong>guida</strong> <strong>dell</strong>’American Heart Association raccomandano<br />
<strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi nei pazienti affetti da valvulopatia candidati<br />
a trapianto cardiaco 6 , ma non esistono <strong>dell</strong>e chiare evidenze in<br />
tal senso. Inoltre, <strong>per</strong> quanto nei pazienti trapiantati che sv<strong>il</strong>uppano<br />
EI <strong>il</strong> rischio di outcome avverso sia elevato, in questi casi<br />
<strong>la</strong> possib<strong>il</strong>ità che una procedura odontoiatrica provochi EI è<br />
estremamente bassa 60 . In queste circostanze, <strong>la</strong> Task Force <strong>dell</strong>’ESC<br />
non raccomanda di iniziare <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi.<br />
Tabel<strong>la</strong> 4. Condizioni cardiache a rischio più alto di endocardite infettiva <strong>per</strong> le quali è raccomandata <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi quando deve essere eseguita una<br />
procedura ad elevato rischio.<br />
Raccomandazioni <strong>per</strong> <strong>la</strong> profi<strong>la</strong>ssi C<strong>la</strong>sse a Livello b<br />
La profi<strong>la</strong>ssi antibiotica deve essere presa in considerazione unicamente nei pazienti a rischio più alto di EI IIa C<br />
1. Pazienti con protesi valvo<strong>la</strong>ri o con difetti valvo<strong>la</strong>ri corretti con materiale protesico<br />
2. Pazienti con pregressa EI<br />
3. Pazienti con cardiopatie congenite<br />
a. cardiopatie congenite cianogene, non corrette chirurgicamente o con difetti residui, shunt palliativi o condotti<br />
b.cardiopatie congenite completamente riparate con materiale protesico, sia chirurgicamente che <strong>per</strong> via <strong>per</strong>cutanea, nei primi 6 mesi<br />
post-intervento<br />
c. in presenza di difetti residui nel<strong>la</strong> sede di impianto di materiale protesico o dispositivi dopo intervento cardiochirurgico o procedura<br />
<strong>per</strong>cutanea<br />
La profi<strong>la</strong>ssi antibiotica non è più raccomandata nelle altre forme di valvulopatia o cardiopatia congenita III C<br />
a c<strong>la</strong>sse del<strong>la</strong> raccomandazione; b livello di evidenza.