Rischio da agenti chimici - Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ...

40 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 2
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ganoclorurati in particolare). In corso di sorveglianza sanitaria, a seguito
del riscontro occasionale di una componente monoclonale all’esame elettroforetico,
è stata posta diagnosi di MGUS in un lavoratore di un industria
chimica, potenzialmente esposto a pesticidi di sintesi (molinate,
atrazina, promazina, simazina) e a vapori delle materie prime impiegate
(cloroetano, bromoetano, tetrafluoroetilene, toluene, ecc.). Il soggetto era
di giovane età (anni 41) e lavorava da 15 anni nella stessa azienda con la
mansione di manutentore meccanico. Nessun altro caso di MGUS è stato
mai diagnosticato tra i colleghi di lavoro negli anni precedenti. Partendo
dalla considerazione che, nell’ambito della eziopatogenesi di malattie per
le quali l’effetto stocastico conseguente all’esposizione, anche a bassi livelli,
a specifici agenti di rischio presenti nell’ambiente di lavoro può
avere un ruolo eziologico rilevante, sono stati valutati il significato ed il
possibile ruolo dell’esposizione a pesticidi per l’insorgenza di MGUS nel
caso oggetto del nostro studio, soprattutto in relazione alla giovane età di
osservazione dell’alterazione ematologica. I quesiti emersi sono stati diversi
e relativi in primo luogo alla reale probabilità causale che l’esposizione
occupazionale a pesticidi possa essere implicata nell’eziologia
della MGUS, in secondo luogo correlati alla possibilità che la condizione
diagnosticata possa essere inquadrata e gestita come patologia di sospetta
origine professionale, in terzo luogo relativi alle misure di prevenzione
primaria e secondaria che possono e devono essere messe in atto sul
luogo di lavoro per il lavoratore affetto da MGUS. La letteratura scientifica
non offre indicazioni sull’argomento. Dall’analisi dell’attività di lavoro
svolta dal lavoratore e sulla base dei dati di monitoraggio ambientale
effettuati nel corso degli anni e che evidenziano valori di esposizione
assolutamente trascurabili, appare ragionevole ipotizzare l’assenza di un
rapporto causale con l’insorgenza di MGUS. In merito al secondo quesito
riteniamo non sussistano i presupposti per sospettare la MGUS come
malattia di origine professionale. Infatti, la MGUS non è di per sé è inquadrabile
come una malattia vera e propria ma piuttosto e più correttamente
come una condizione subclinica che solo in un numero limitato di
casi evolve verso il mieloma multiplo. L’abbattimento di ogni possibile
fonte occupazionale di esposizione deve essere ottenuto prima mediante
l’adozione di misure di prevenzione collettiva, sia di carattere organizzativo
che di carattere tecnico, e successivamente attraverso l’adozione di
misure di prevenzione/protezione individuali. La formulazione del giudizio
di idoneità alla mansione dovrebbe prevedere l’esclusione dallo
svolgimento di attività lavorative che possono comportare esposizione
anche potenziale a pesticidi e a tutti quegli agenti di rischio (solventi ad
esempio) per i quali è stato ipotizzato o dimostrato un possibile ruolo
nella eziopatogenesi della MGUS e, in generale, di malattie del sistema
mieoloproliferativo. Il lavoratore inoltre dovrà essere sottoposto a sorveglianza
sanitaria con periodicità ravvicinata, integrata da specifiche valutazioni
ematologiche e svolta in stretta collaborazione con lo specialista
ematologo.
Parole chiave: gammopatia monoclonale (MGUS), pesticidi, rischi
professionali.
INTRODUZIONE
La gammopatia monoclonale di significato indeterminato (MGUS) è
una condizione preneoplastica caratterizzata dalla proliferazione di un
clone plasmacellulare a livello del midollo osseo che sintetizza immunoglobuline,
non associata a comparsa di sintomi o di danno d’organo (1).
La proliferazione clonale di elementi B linfocitari più o meno maturi, in
grado di sintetizzare e di secernere una catena immunoglobulinica monoclonale
più o meno completa, costituisce l’elemento comune che caratterizza
le malattie linfoproliferative e plasmacellulari. L’accumulo nel
siero dell’immunoglobulina omogenea, riscontrabile in concentrazioni
variabili, rappresenta l’effetto dell’abnorme attività del clone linfoplasmacellulare
e dà origine alla componente monoclonale. L’eventuale eccesso
di sintesi di catene leggere, ultrafiltrate liberamente a livello del
glomerulo renale, costituisce la proteinuria di Bence-Jones. La gammopatia
monoclonale di incerto significato (MGUS) è definita dal riscontro
di una concentrazione sierica di immunoglobulina monoclonale (o di una
sua componente) inferiore a 3 g/dL, dalla presenza di plasmacellule nel
midollo osseo in una proporzione inferiore al 10% e dall’assenza di lesioni
ossee radiologicamente documentate, di anemia, di ipercalcemia e
di insufficienza renale (1). La prevalenza di MGUS è bassa nei soggetti
giovani, mentre nella popolazione ultracinquantenne è relativamente elevata
(3,2%) ed aumenta considerevolmente con l’età (4). Sebbene la
MGUS sia storicamente considerata una condizione benigna, i pazienti
che ne sono affetti hanno un rischio nel tempo di sviluppare mieloma
multiplo (MM). La MGUS può pertanto essere inquadrata come uno
stadio preneplastico della plasmacellula che precede il possibile sviluppo
di un mieloma multiplo (2, 4); il tasso di progressione della MGUS in
mieloma multiplo è mediamente pari all’1% per anno (3, 4), con un rischio
di progressione che aumenta con la durata e che persiste anche in
pazienti che presentano un quadro biochimico-umorale stabile nell’arco
di decenni (3, 4). I principali fattori di rischio di progressione clinica
della MGUS in MM sono la concentrazione ed il tipo della componente
sierica monoclonale e la presenza di catene leggere nel siero. I pazienti
affetti da MGUS hanno inoltre un rischio significativo di sviluppare amiloidosi
primaria e macroglobulinemia di Waldenstrom. Recentemente è
stata dimostrata una associazione statisticamente significativa tra insorgenza
di MGUS ed esposizione professionale ad alcuni pesticidi utilizzati
in ambito agricolo (l’insetticida organoclorurato dieldrina; il mix fumigante
tetracloruro/disolfuro di carbonio; il fungicida clortalonil) (2), a
conferma di quanto già descritto in altre precedenti ricerche nelle quali
era stato segnalato il riscontro di una associazione positiva tra insorgenza
di MGUS ed esposizione a pesticidi, solventi e differenti sostanze chimiche
di sintesi (5).
MATERIALI E METODI: DESCRIZIONE CASO CLINICO
In corso di sorveglianza sanitaria, a seguito del riscontro occasionale
di una componente monoclonale all’esame elettroforetico, è stata posta
diagnosi di MGUS in un lavoratore di un industria chimica potenzialmente
esposto a pesticidi di sintesi. Il soggetto aveva 41 anni e lavorava
da 15 anni con la mansione di manutentore meccanico in una azienda
dove vengono prodotti pesticidi di sintesi. Nessun altro caso di MGUS è
mai stato diagnosticato tra i colleghi di lavoro negli anni precedenti.
Dalla revisione delle schede di sicurezza dei prodotti impiegati e sintetizzati
è stata evidenziata la presenza di alcune materie prime (bromoetano,
cloroetano, monoclorometano, tetrafluoroetilene) e di tre pesticidi
di sintesi (molinate, promazina, simazina) identificati con la frase di rischio
R40 in quanto dotati di possibili effetti cancerogeni, seppure in presenza
di prove insufficienti. Tuttavia, nessuno dei pesticidi di sintesi prodotti
nell’azienda rientrava fra quelli per i quali l’associazione con la
MGUS è risultata epidemiologicamente dimostrata e non solo ipotizzata.
Poiché l’attività produttiva si svolge a ciclo chiuso, i dati di monitoraggio
ambientale relativi alle concentrazioni di materie prime e vapori di pesticidi
nelle diverse fasi del ciclo produttivo hanno sempre evidenziato
valori espositivi assolutamente trascurabili, di solito inferiori al limite di
rilevabilità del metodo di indagine e in alcuni casi largamente inferiori ai
valori limiti proposti dall’ACGIH per le materie prime impiegate. Si segnala
che per i pesticidi molinate, promazina e simazina l’ACGIH non
ha ad oggi proposto valori limite di soglia (TLV). Dall’analisi della mansione
svolta dal lavoratore, che richiede una occasionale e limitata presenza
sugli impianti produttivi, il tempo medio stimato di potenziale
esposizione è risultato inferiore a 30 minuti/giorno. Partendo dall’ipotesi
cautelativa secondo la quale, nell’eziopatogenesi di malattie come quelle
neoplastiche, l’effetto stocastico conseguente anche a basse esposizioni a
specifici agenti di rischio possa avere un ruolo eziologico, sono stati valutati
il significato ed il possibile ruolo dell’esposizione a pesticidi per
l’insorgenza di MGUS nel caso in oggetto, soprattutto in relazione alla
giovane età di osservazione dell’alterazione ematologica. Abbiamo
anche valutato le possibili misure di prevenzione primaria e secondaria
attuabili nell’ambiente di lavoro per il soggetto affetto da MGUS.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Dall’analisi dell’attività di lavoro svolta dal lavoratore e sulla base dei
dati di monitoraggio ambientale effettuati nel corso degli anni, che evidenziano
valori espositivi assolutamente trascurabili, appare ragionevole
ipotizzare l’assenza di un ruolo eziologico dell’esposizione occupazionale
nell’insorgenza di MGUS. Nel caso specifico si ritiene pertanto che non
sussistano i presupposti per considerare la “malattia” di origine professionale.
Inoltre la MGUS non è di per sé è inquadrabile come una malattia
vera e propria ma piuttosto e più correttamente come una condizione preneoplastica,
clinicamente silente, che solo in un numero limitato di casi
evolve verso il mieloma multiplo. Un corretto approccio preventivo nei
soggetti portatori di una condizione preneoplastica deve porre come elemento
fondamentale l’eliminazione di tutti quei fattori o situazioni presenti
in ambito lavorativo in grado di favorire la progressione verso forme maligne.
L’abbattimento di ogni possibile fonte occupazionale di esposizione