Piano Sanitario Regionale 1999-2001 Toscana - Farmindustria

PROMETEO – ATLANTE DELLA SANITÀ ITALIANA 2000 

Piano Sanitario 

Regionale 1999-2001 

Toscana 

Asl 

Aziende Ospedaliere 

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Deliberazione 17 febbraio 1999, n. 41 

(supplemento ordinario al B.U. n.15 del 14 aprile 1999 

IL CONSIGLIO REGIONALE 


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Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come modificato e integrato dal decreto 

legislativo 7 dicembre 1993 n. 517, di seguito denominato decreto delegato. 

Vista la Legge 30 novembre 1998, n. 419 recante "Delega al Governo per la razionalizzazione 

del Servizio sanitario nazionale e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e 

funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 

1992, n. 502"; 

Visto il Decreto Legislativo 124/1998, con il quale è stato ridefinito il sistema di partecipazione 

al costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, ai sensi dell'art. 59, comma 50, 

della Legge 449/1997; 

Vista la legge 23 dicembre 1998, n. 448 concernente "Misure di finanza pubblica per la stabilizzazione 

e lo sviluppo"; 

Visto il DPR 23 luglio 1998 relativo a "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 

1998/2000"; 

Richiamate: 

a) la LR 29 giugno 1994, n. 49 "Norme per il riordino del servizio sanitario regionale" che, tra 

le altre disposizioni, all'art. 10, nel ribadire che le Università toscane contribuiscono all'elaborazione 

degli atti della programmazione regionale tramite le facoltà interessate, dispone che la 

Regione, nell'ambito del Piano sanitario vigente, elabora protocolli d'intesa con l'Università per 

regolamentare l'apporto delle Facoltà di medicina e chirurgia alle attività assistenziali del Servizio 

sanitario regionale e l'apporto dello stesso Servizio alle attività didattiche; 

b) la L.R 3 ottobre 1997, n. 72 relativa a: "Organizzazione e promozione di un sistema di diritti 

di cittadinanza e di pari opportunità: riordino dei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari 

integrati", ed in particolare l'art. 37, con il quale si dispone che il Piano sanitario regionale 

prevede progetti-obiettivo elaborati in conformità con la su richiamata LR 72/'97; 

Richiamate le norme contenute nella LR 30 settembre 1998, n. 72 "Norme sulle procedure e gli 

strumenti della programmazione sanitaria e sull'organizzazione del servizio sanitario regionale" 

ed, in particolare, le norme contenute: 

a) negli artt. 8 e 11, con i quali si dispone che il Consiglio regionale, su proposta della Giunta, 

approva il Piano sanitario regionale che contiene anche le disposizioni generali per la formazione, 

da parte delle aziende, dei piani attuativi del piano sanitario regionale, denominati piano 

attuativo locale e piano attuativo dell'azienda ospedaliera; 

b) negli artt. 5 e 25, secondo i quali le Aziende sanitarie assicurano i livelli uniformi ed essenziali 

di assistenza previsti dal Piano sanitario regionale, che fissa, altresì, le funzioni operative 

delle aziende in apposito repertorio, quale determinazione del complesso di attività fra loro 

omogenee, finalizzato alla produzione e alla erogazione delle prestazioni stesse; 

c) nell'art. 6, comma 4, con il quale si demanda al Piano sanitario regionale la individuazione 

delle forme, delle modalità e delle condizioni per l'erogazione di contributi finalizzati a finanziare 

lo sviluppo di programmi e di progetti interaziendali per prestazioni specialistiche di 

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eccellenza tra le Aziende ospedaliere al fine della integrazione, razionalizzazione e qualificazione 

dell'offerta; 

d) nell'art. 27, comma 3, con il quale si dispone che il Piano sanitario regionale individua i 

livelli di operatività denominati soglie operative, delle predette funzioni, corrispondenti a bacini 

di utenza o a volumi di attività, al di sotto dei quali non è consentita la costituzione delle funzioni 

operative e che lo stesso Piano individua, altresì, i margini di flessibilità nell'utilizzo di tali 

soglie in relazione a particolari condizioni territoriali, epidemiologiche e demografiche; 

e) nell'art. 27, comma 7, che attribuisce alle Aziende ospedaliere l'obbligo di determinare 

nell'ambito dei protocolli d'intesa per le attività assistenziali le proprie strutture organizzative 

professionali; 

f) nell'art. 36, comma 6, con il quale è affidata agli atti della programmazione regionale, l'individuazione 

dei dipartimenti di coordinamento tecnico da costituire obbligatoriamente; 

g) nell'art. 37, comma 8, con il quale è affidata al Piano sanitario regionale la definizione delle 

caratteristiche e dei requisiti operativi dei presidi ed in particolare dei centri per l'emergenza 

territoriale, di quelli di primo soccorso e del pronto soccorso ospedaliero, nonché delle modalità 

di partecipazione al sistema regionale per l'emergenza ospedaliera dei dipartimenti medesimi; 

Rilevato che il titolo II della LR 72/1998, quale parte normativa riservata alla programmazione 

sanitaria della Regione, individua nel Piano sanitario regionale lo strumento di programmazione 

complessiva di settore con il quale la Regione, in adeguamento al Piano sanitario nazionale e 

nell'ambito del Piano regionale di sviluppo e delle relative politiche generali di bilancio, definisce 

le linee di governo del Servizio sanitario regionale; 

Considerato che, in conformità di quanto previsto dall'art. 9, comma 2, della LR 72/98 citata, i 

contenuti del Piano sanitario regionale hanno valore di indirizzo direttivo, prescrizione e vincolo 

secondo quanto espressamente disposto dal Piano medesimo; 

Considerato pertanto che, ai sensi del sopracitato art. 9, comma 2, della LR 72/'98, costituiscono 

vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie, le disposizioni contenute 

nel Piano sanitario regionale come di seguito indicate: 

- i livelli di assistenza, da assicurare in condizioni uniformi sul territorio regionale, definiti sulla 

base di indicatori epidemiologici, clinici e strutturali, con la specificazione delle prestazioni da 

garantire a tutti i soggetti assistibili, tenuto conto delle prevedibili disponibilità; 

- la previsione delle risorse finanziarie, disponibili per ciascun anno del triennio; 

- i criteri di quantificazione ed impiego delle risorse di cui all'art. 4, comma 1, lett. b), c), d) e) e 

f) della predetta LR 72/98; 

- i criteri di riparto delle risorse finanziarie di cui all'art. 4, comma 1, lett. a), della LR 72/98, 

alle Aziende unità sanitarie locali, con particolare attenzione alle zone montane e insulari ed alla 

compensazione della mobilità sanitaria; 

- le quote di anticipazione alle Aziende ospedaliere di cui all'articolo 4, comma 7, lett. a) del 

decreto delegato, nonché eventuali vincoli di utilizzo delle risorse per le aziende sanitarie; 

- i programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria 

nelle zone insulari e montane; 

- i criteri per la definizione degli atti della concertazione e per la disciplina della contrattazione 

con i soggetti privati accreditati; 

- il repertorio delle funzioni operative e le soglie di costituzione delle corrispondenti strutture 

organizzative, nonché i margini di flessibilità nel loro utilizzo ai sensi degli artt. 25 e 27 della 

soprarichiamata LR 72/98; 

- i criteri per l'individuazione di eventuali prestazioni da erogare in forma indiretta e la misura 

del rimborso a carico del servizio sanitario regionale ai sensi dell'art. 25 della LR 1/95; 

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- gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema e della rete dei servizi; 

- i criteri per l'erogazione di prestazioni alla popolazione delle zone di confine attraverso la 

previsione di appositi accordi convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie extraregionali 

interessate; 

- i criteri e le modalità di determinazione delle tariffe anche in relazione alle diverse tipologie 

dei soggetti erogatori; 

- modalità di raccordo funzionale tra i Dipartimenti di prevenzione e l'Istituto Zooprofilattico 

Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana; 

- criteri e modalità di controllo dell'attuazione del Piano medesimo. 

Considerato altresì che, in conformità di quanto previsto dall'art. 27, comma 6 della LR n. 

1/1995, assumono la forma e gli effetti di piani di programma, ai sensi dell'art. 9 della LR 

26/1992, le disposizioni contenute nel Piano sanitario regionale che riguardano: 

- le risorse finanziarie necessarie ad assicurare i livelli di assistenza per ciascun anno del triennio 

di validità del piano; 

- i criteri di riparto delle risorse finanziarie alle Aziende sanitarie e le modalità di compensazione 

della mobilità sanitaria infraregionale; 

- le azioni programmate di rilievo regionale finanziate con apposite risorse vincolate; 

Considerato inoltre che ai sensi del predetto art. 9, comma 1, lett. h) della soprarichiamata LR 

72/98 il Piano sanitario regionale deve contenere i progetti obiettivo da realizzare tramite l'integrazione 

funzionale ed operativa dei servizi sanitari e di quelli di assistenza sociale di competenza 

degli enti locali e che ai sensi del richiamato art. 9, comma 1, della stessa LR 72/98 il 

Piano sanitario determina gli strumenti per l'integrazione delle medicine non convenzionali 

negli interventi per la salute; 

Rilevato che, in conformità di quanto disposto dall'art. 6, comma 1, del DLgs 502/92, le Regioni 

stipulano, nell'ambito della programmazione regionale, specifici protocolli d'intesa con le Università 

per regolamentare l'apporto delle facoltà di medicina alle attività assistenziali del Servizio 

sanitario; 

Tenuto conto che i predetti protocolli d'intesa, ai sensi dell'art. 10, comma 2, della LR 49/94, 

sono elaborati nell'ambito del Piano sanitario regionale; 

Richiamata la propria deliberazione del 22 aprile 1997, n. 113 relativa a "Approvazione protocollo 

d'intesa Regione Toscana - Università di Firenze, Pisa, Siena per le attività assistenziali"; 

Ritenuto, pertanto, opportuno, confermare per il triennio 1999/2001 le disposizioni contenute 

nella sopracitata deliberazione 113/97, con le variazioni e integrazioni apportate con l'Allegato 

"A" relativamente alla parte finanziaria; 

Rilevato, altresì, che in conformità di quanto disposto dall'art. 4 della LR 26 ottobre 1998, n. 74 

"Norme per la formazione degli operatori del Servizio Sanitario" il Piano sanitario regionale 

definisce: 

a) criteri per la definizione dei protocolli d'intesa previsti all'art. 6, comma 2 e 3, del decreto 

delegato, anche al fine di garantire un utilizzo ottimale delle risorse formative, strutturali e di 

personale del Servizio sanitario; 

b) indirizzi e specifiche disposizioni valide per la determinazione da parte della Giunta regionale 

dei fabbisogni annuali di formazione in ambito regionale di figure professionali sanitarie; 

c) indirizzi per le eventuali forme di collaborazione da instaurare, nell'ambito delle attività di 

formazione di cui all'art. 3, della richiamata LR 74/98, con le Università, gli Ordini ed i collegi 

professionali anche ai fini dell'individuazione di strutture destinate stabilmente ad attività formative 

ai sensi di quanto stabilito all'art. 5, comma 3, della medesima legge; 

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d) ulteriori direttive per l'organizzazione delle attività formative, di cui all'art. 3, comma 1, della 

medesima LR 74/98; 

Richiamata altresì la propria deliberazione del 17 marzo 1998, n. 56, concernente "Approvazione 

protocollo d'intesa regione Toscana - Università di Firenze, Pisa e Siena per la formazione 

specialistica del personale sanitario laureato", che demanda al Piano sanitario regionale la 

individuazione di specifici criteri e indirizzi per la definizione del fabbisogno formativo del 

personale sanitario laureato; 

Richiamata la propria deliberazione 14 febbraio 1998, n. 23 "Approvazione protocollo d'intesa 

Regione Toscana - Università di Firenze, Pisa e Siena per la formazione del personale sanitario 

infermieristico, tecnico e della riabilitazione" che demanda al piano sanitario regionale l'emanazione 

di criteri per la predisposizione del piano regionale della formazione del personale sanitario 

infermieristico, tecnico e della riabilitazione; 

Considerato infine che ai sensi degli artt. 16 e 17 della più volte richiamata LR 72/1998 il Piano 

sanitario regionale deve contenere disposizioni in base alle quali la Giunta regionale 

a) procede annualmente all'assegnazione alle Aziende unità sanitarie locali delle risorse finanziarie 

di cui agli articoli 11 e 12 del decreto delegato; 

b) provvede annualmente ad anticipare alle Aziende ospedaliere, ai sensi dell'art. 4, comma 7, 

lett. a), del decreto delegato, una quota del fondo sanitario regionale; 

Considerato che il presente Piano sanitario regionale 1999/2001 aggiorna ed attualizza i contenuti 

del precedente Piano 1996/1998 e ritenuto di confermare parte delle disposizioni in quest'ultimo 

contenute; 

Valutata la relazione "Piano sanitario regionale 1996/1998": Obiettivi perseguiti e risultati 

raggiunti, Allegato sub lett. "B", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, con 

la quale si ripercorre in una sintesi ragionata quanto è stato realizzato nel triennio; 

Valutato, altresì, il documento "Le basi epidemiologiche della programmazione", Allegato sub 

lett. "C", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, che costituisce un sostanziale 

arricchimento informativo in merito allo stato di salute della popolazione toscana, agli elementi 

di criticità, ai problemi da affrontare il linea con gli obiettivi di salute indicati dal Piano 

sanitario nazionale; 

Vista la LR 19 luglio 1995, n. 77 "Sistema delle autonomie in Toscana: poteri amministrativi e 

norme generali di funzionamento"; 

Vista la LR 30 settembre 1998, n. 71 "Istituzione e disciplina dell'Agenzia Regionale di Sanità e 

del Consiglio sanitario Regionale"; 

DELIBERA 

di approvare il Piano sanitario regionale per gli anni 1999/2001 nel testo allegato sub lett. "A" 

quale parte integrante e sostanziale, le cui parti componenti sono così contraddistinte: 

1. Parte Prima - Gli obiettivi del Piano sanitario regionale; 

2. Parte Seconda - I risultati programmati per il triennio 1999/2001: 

CAPITOLO I - Disposizioni generali di attuazione della LR 72/98; 

CAPITOLO II - Il finanziamento delle Aziende sanitarie; 

CAPITOLO III - Le politiche di sistema per la qualità; 

CAPITOLO IV - Le politiche di settore; 

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3. Allegato 1 - Livelli di assistenza; 

4. Allegato 2 - Repertorio delle funzioni operative; 

5. Allegato 3 - Parametri di riparto del F.S.R. alle USL; 


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B) di prendere atto della relazione "Piano sanitario regionale 1996/98: obiettivi perseguiti e 

risultati raggiunti", allegato sub lett. "B", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; 

C) di prendere, altresì, atto del documento "Le basi epidemiologiche della programmazione", 

allegato sub lett. "C", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento; 

D) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate: 

1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 1 - I livelli di assistenza e relativo allegato 1; 

2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 2 - L'organizzazione aziendale e il repertorio delle 

funzioni operative e relativo allegato 2; 

3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 6, - Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende 

a sistema e della rete dei servizi; 

4. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 7, - I criteri per la definizione degli atti della concertazione 

e per la disciplina della contrattazione con i soggetti privati accreditati; 

5. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 9 - I criteri e le modalità di determinazione delle tariffe; 

6. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 10 - I criteri per l'erogazione di prestazioni alle popolazioni 

delle zone di confine attraverso la previsione di accordi convenzionali interaziendali con le 

Aziende sanitarie extraregionali interessate; 

7. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 11 - I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali 

di riferimento; 

8. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 12 - I criteri per l'individuazione di prestazioni da 

erogare in forma indiretta; 

9. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 13 - I criteri e le modalità di controllo dell'attuazione 

del piano; 

10. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 14 - Lo sviluppo delle attività di epidemiologia; 

11. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 2 - Le risorse finalizzate; 

12. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 3 - Il finanziamento delle Aziende USL; 

13. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 4 - Il finanziamento delle Aziende ospedaliere; 

14. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 5 - Il finanziamento degli investimenti; 

15. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 5 - La Formazione; 

16. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 6 - La Bioetica; 

17. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 9 - L'Accreditamento; 

18. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 12 - La specificità dell'area fiorentina; 

19. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 13 - La valorizzazione e la qualificazione dell'assistenza 

sanitaria nelle zone insulari e montane; 

20. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 14 - Lo sviluppo della rete dei presidi; 

21. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 15 - La deospedalizzazione e lo sviluppo dei servizi 

territoriali; 

22. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 16 - Lo sviluppo dei servizi territoriali; 

23. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 17 - La riduzione delle liste di attesa; 

24. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. D - Il piano sangue e plasma; 

25. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. E - Il dipartimento emergenza - urgenza; 

26. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. F - La rete integrata dei servizi di assistenza riabilitativa; 

27. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. G - L'assistenza protesica e l'assistenza termale; 

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28. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. H - Integrazione delle medicine non convenzionali negli 

interventi per la salute; 

29. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. I - La politica del farmaco; 

30. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. L - Assistenza religiosa, 

costituiscono vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie; 

E) di dichiarare altresì che le disposizioni contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate: 

1. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. A - La prevenzione collettiva; 

2. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. B - I progetti obiettivo e integrazione socio sanitaria; 

3. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. C - Azioni programmate, 

assumono la forma e gli effetti di piani di programma ai sensi dell'art. 9 della LR 26/1992 e 

come tali costituiscono vincolo per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie; 

F) di dichiarare che costituiscono indirizzi per l'attività amministrativa delle Aziende sanitarie le 

seguenti ulteriori disposizioni contenute nell'allegato "A", come di seguito specificate: 

1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 3 - Il percorso assistenziale; 

2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 4 - La zona; 

3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 5 - Il distretto; 

4. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 6 - Il controllo della spesa; 

5. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 7 - L'introduzione della moneta unica europea; 

6. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 1 - Per una politica della qualità; 

7. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 2 - La comunicazione; 

8. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 3 - La promozione della cultura della salute; 

9. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 4 - Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore; 

10. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 7 - La Carta dei servizi; 

11. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 8 - La semplificazione delle procedure amministrative; 

12. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 10 - Le politiche per l'innovazione; 

13. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 11 - Programmi interaziendali di interesse regionale 

proposti dalle Aziende sanitarie; 

G) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell'allegato "A" come di seguito specificate: 

1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 8 - I piani attuativi delle Aziende Usl e delle Aziende 

ospedaliere; 

2. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 1 - La disponibilità finanziaria, 

costituiscono vincolo per l'attuazione del piano sanitario regionale di cui all'art. 11 della LR 

72/98. 

H) di dichiarare, che nel rispetto delle disposizioni contenute nell'art. 6 del DLgs 502/92 e 

successive modifiche ed integrazioni ed in conformità di quanto previsto dall'art. 10, comma 2, 

della LR 49/94, il presente Piano sanitario, quale strumento della programmazione regionale, 

costituisce indirizzo e vincolo per il concorso della Regione alla elaborazione dei protocolli 

d'intesa con l'Università; 

I) di confermare le disposizioni del Piano sanitario regionale 1996-98 di cui alla deliberazione 

del Consiglio regionale n. 527 del 21 dicembre 1995, di seguito individuate; 

1. Parte IV, paragrafo 2.4 - La disciplina dei presidi; 

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2. Parte V, paragrafo 7 - Le disposizioni per la formazione dei protocolli regionali d'intesa e 

degli specifici accordi tra Aziende Usl, Aziende ospedaliere, Istituti di ricovero e cura a carattere 

scientifico, Enti di ricerca; 

3. Parte V, paragrafi 8.1, 8.2 e 8.3 - - Le disposizioni per la definizione dei rapporti tra servizio 

sanitario regionale e istituzioni sanitarie private; 

4. Parte V, paragrafi 11.1 e 11.2 - Le direttive per l'instaurazione dei rapporti con le organizzazione 

del "privato sociale"; 

L) di disporre che all'attuazione del presente Piano sanitario regionale, ivi compresi il riparto e 

le assegnazioni delle risorse alle Aziende sanitarie in relazione alla determinazione del loro 

fabbisogno, provvede la Giunta regionale ai sensi dell'art. 15, 16 e 17 della LR 72/98; 

M) di disporre che la presente deliberazione, unitamente agli Allegati sub lett. "A", "B", e "C" è 

pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell'art. 2, comma 3, della LR 

15 marzo 1996, n. 18. 

IL CONSIGLIO APPROVA 

Con la maggioranza prevista dall’articolo 15 dello Statuto 

Il Presidente 

Angelo Passaleva 

I Segretari 

Tommaso Franci 

Virgilio Luvisotti 

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ALLEGATO “A” 

PARTE PRIMA - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE 


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Premessa 

1. Guardando alle opzioni politiche di fondo, ai rapporti strategici con gli attori della programmazione 

sanitaria, all'obiettivo di sviluppo a sistema dei servizi erogati dalle Aziende USL e 

dalle Aziende ospedaliere toscane, il Piano sanitario regionale 1999-2001 aggiorna ed attualizza 

i contenuti del precedente documento approvato dal Consiglio regionale nel dicembre 1995. 

Muovendosi nella continuità di un'esperienza da valutarsi complessivamente positiva, il documento 

non è però certamente privo di elementi di novità. Il corredo di un approfondito quadro 

conoscitivo, la previsione di nuovi strumenti, l'implementazione e l'arricchimento delle strategie 

proposte nel precedente piano, sono il frutto di una riflessione critica sul lavoro svolto, maturata 

giorno dopo giorno, attraverso il contatto con le Aziende, il confronto con le forze sociali, il 

dialogo con le istituzioni a livello locale e centrale e l'apporto costruttivo delle forze politiche. 

Dalla verifica sperimentale è maturata del resto, metodicamente, la revisione della strumentazione 

legislativa voluta dal Consiglio regionale con la LR n. 72/98, di cui il Piano vuole essere 

puntuale strumento attuativo attraverso la previsione delle disposizioni deputate ad assicurarne 

l'immediata operatività. Si tratta di modifiche significative, tese a consolidare l'impianto di 

programmazione già definito nella precedente legislazione, arricchendo di nuovi contenuti il 

rapporto con le istituzioni locali, in linea, del resto, con la legge di delega al governo in materia 

sanitaria recentemente approvata dal Parlamento della Repubblica. 

2. Il documento si articola in tre parti: la prima allegato sub lettera "A", reca il titolo di "Piano 

sanitario regionale 1999-2001", ha contenuto precettivo e dal punto di vista procedurale è l'unica 

parte che abbia valore e forza di atto amministrativo. Alla seconda e alla terza parte, allegati 

sub lettera "B" e "C", è da attribuirsi la sostanza di atti conoscitivi, ma non per questo certo privi 

di significato politico. La relazione " Piano sanitario regionale 1996-1998.Obiettivi perseguiti e 

risultati raggiunti" (Allegato "B") ripercorre in una sintesi ragionata quanto è stato realizzato nel 

corso di un triennio. Fotografa i successi ed evidenzia i problemi aperti, inevitabilmente presenti 

nella fase di avvio di una riforma tanto profonda come quella indicata dal D. Lgs 502/92. Obiettivo 

della relazione è quello di offrire al lettore uno strumento che lo agevoli nel valutare la 

parte precettiva ("Piano sanitario regionale 1999-2001"), apprezzandone le soluzioni proposte 

per affrontare e risolvere le questioni evidenziate come problematiche. 

Il documento "Le basi epidemiologiche della programmazione" (Allegato "C") nei suoi caratteri 

di assoluta novità, costituisce un sostanziale arricchimento informativo in merito allo stato di 

salute delle popolazioni toscane, agli elementi di criticità, ai problemi da affrontare in linea con 

gli obiettivi di salute indicati dal piano sanitario nazionale. Dalla lettura si traggono suggerimenti 

valutativi in merito ai contenuti del "Piano sanitario regionale 1999-2001", complessivamente 

indirizzati ad assicurare risposte coerenti ed adeguate alle esigenze assistenziali dei 

Toscani (prevenzione, cura, riabilitazione). 

3. Accettando i limiti e le semplificazioni proprie delle espressioni di sintesi, il "Piano sanitario 

regionale 1999-2001" può essere definito un "piano per la qualità in sanità", ovvero lo strumento 

politico programmatico con il quale il Governo regionale intende affrontare la seconda fase 

della riforma, in linea con le indicazioni del Piano sanitario nazionale, attento e aperto alle 

modificazioni che il Governo centrale vorrà portare all'ordinamento sanitario a seguito della 

legge di delega. 

Se il Piano, infatti, da un lato conferma e per molti aspetti rafforza le linee di rigore economicofinanziarie, 

di razionalizzazione, di controllo sull'uso delle risorse che hanno costituito il motivo 

dominante e l'assillo quotidiano della fase costituente della nuova sanità toscana, i risultati 

raggiunti anche sul fronte dell'equilibrio di bilancio permettono ora di affrontare con maggiore 

serenità e organicità le questioni dello sviluppo qualitativo dei servizi. Sono testimonianza di 

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tale linea evolutiva le previsioni di risorse finalizzate per qualificare le strutture di alta specialità, 

per investire in modo programmato in nuove tecnologie, in attrezzature, in sistemi informatici, 

per la messa a norma e in sicurezza delle strutture e degli impianti, per portare, infine, a 

compimento, utilizzando a pieno le risorse rese disponibili sul bilancio dello Stato, le riorganizzazioni 

strutturali del sistema portante degli ospedali. 

Accanto e oltre all'accennata finalizzazione, rilievo specifico assumono poi le scelte strategiche 

indicate nella seconda parte del documento, capitolo III "Le politiche di sistema per la qualità". 

I temi della qualificazione sono organicamente affrontati in linea con i sistemi più evoluti dell'Europa 

(politica di deospedalizzazione, appropriatezza dei ricoveri, sviluppo dell'assistenza in 

regime di day-hospital e day-surgery), attenti, nel contempo, a strutturare ulteriormente il territorio 

e rafforzare l'integrazione tra territorio ed ospedale in linea con una specificità organizzativa 

dei servizi propria della Toscana, a dare risposte adeguate a fronte di specifiche e puntuali 

situazioni di disagio (valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria nelle zone insulari 

e montane), a confermare il ruolo centrale del cittadino nel sistema (comunicazione, promozione 

della cultura della salute, carta dei servizi, semplificazione delle procedure amministrative). 

4. Se "la qualità in sanità" è la chiave di lettura che è offerta per apprezzare il "piano", pare 

altrettanto significativo sottolinearne la concretezza e la fattibilità. L'esperienza maturata in un 

triennio, il lavoro svolto a livello regionale e dalle Aziende, ha permesso di costruire un documento 

con valenza progettuale, proceduralmente definito nei suoi elementi costitutivi. Una 

verifica è possibile scorrendo il capitolo IV della seconda parte del documento "Le politiche di 

settore". Le azioni programmate (in linea con gli obiettivi di salute, individuati dal piano sanitario 

nazionale), i progetti - obiettivo, la rete integrata dei servizi di assistenza riabilitativa hanno, 

infatti, le caratteristiche proprie del progetto definitivo, cui sarà data immediata esecutività 

appena terminato l'iter procedurale di approvazione del Piano. 

PARTE I - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE 

1. Il bilancio del Piano sanitario regionale 1996-1998 

1.1. Nello scorso triennio il Servizio sanitario regionale è stato interessato da trasformazioni 

profonde ed incisive, conseguenti all'indirizzo di fondo dato dal Consiglio regionale con l'approvazione 

del PSR 1996-1998: mantenere il livello qualitativo dei servizi acquisito in Toscana, 

riconvertire strategicamente l'offerta dall'ospedale verso il territorio, mettere sotto controllo la 

spesa sanitaria chiudendo la stagione dei deficit. 

Le modificazioni intervenute, i risultati ottenuti e le tendenze di medio - lungo periodo che sono 

state avviate sono documentati dall'analisi contenuta nella relazione "Piano sanitario regionale 

1996-1998 - Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti" allegata al presente Piano Sanitario. 

L'esperienza fatta in questi tre anni attesta dunque la validità delle scelte strategiche compiute, 

pur a fronte di persistenti problematicità e di fattori critici non ancora superati, come viene 

rilevato dalla citata relazione. 

1.2. Per il triennio 1999-2001 la Toscana si pone innanzitutto l'obiettivo di proseguire l'opera di 

razionalizzazione e di qualificazione intrapresa, assicurando il mantenimento dei livelli assistenziali 

raggiunti e puntando in particolare a consolidare il lavoro svolto per cogliere le opportunità 

offerte dall'evoluzione del quadro di riferimento nazionale ed internazionale e per arricchire 

il sistema dei contenuti necessari allo sviluppo dei servizi, così come richiesto 

dall'innovazione tecnologica, dalle nuove forme di organizzazione dell'assistenza, dalla dinamica 

demografica e dai mutamenti sociali. 

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2. Le trasformazioni sociali e culturali in atto in Toscana in ordine ai temi della salute 


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2.1. L'invecchiamento della popolazione e la diminuzione della dimensione media dei nuclei 

familiari costituiscono una caratteristica strutturale della società toscana. 

Ne deriva la necessità di accelerare i processi di riqualificazione dell'offerta verso percorsi 

assistenziali sempre più individualizzati, aventi le caratteristiche di alta integrazione sociosanitaria, 

di bassa istituzionalizzazione, di forte interazione tra cittadino e servizio. 

2.2. I fenomeni di immigrazione extracomunitaria in atto e il prefigurarsi di una mobilità crescente 

all'interno dell'Unione europea indicano la prospettiva di una società sempre più aperta, 

tendenzialmente multietnica, ricca di stili di vita e di culture diversi. 

Il settore dell'assistenza sanitaria non può restare estraneo a tale fenomeno. Occorre essere 

pronti per corrispondere alle nuove esigenze ed aperti ai nuovi contributi tecnico-professionali. 

Ne consegue in particolare una nuova attenzione anche al problema delle cosiddette medicine 

non convenzionali, sino ad oggi relegate al di fuori delle pratiche cliniche ufficiali anche se 

seguite da una parte sempre crescente della popolazione e degli stessi medici. 

2.3. In conseguenza della caduta di tradizionali certezze, (tra le quali anche la delega totale dei 

propri bisogni all'espressione organizzata della scienza medica), la società esprime l'esigenza di 

un'offerta di informazioni e di conoscenze idonee a tutelare la salute dell'individuo e ad indirizzarne 

gli stili di vita. 

Così come negli ultimi anni si è affermata una coscienza ambientale, è compito del servizio 

sanitario regionale essere promotore di un progetto organico di educazione alla salute che sappia 

coniugare le pratiche di prevenzione con l'appropriatezza delle cure. Diversamente si corre il 

rischio di fenomeni di consumismo incontrollati, acriticamente ricercati o sollecitamente offerti 

dal mercato. 

Si avverte inoltre che il rapporto tra cittadino e servizio sanitario in Toscana, pur avendo fatto 

rilevanti passi avanti ed essendo uno dei più avanzati del Paese, è ancora un rapporto imperfetto: 

molto ancora si può e si deve fare. 

2.4. Il limite di fondo da superare rimane sostanzialmente dentro alla logica del Decreto Legislativo 

502/92, il quale parla espressamente di "tutela dei diritti del cittadino", ammettendone 

dunque implicitamente la subalternità. 

L'esigenza di qualificare il rapporto tra cittadino e servizio sanitario si traduce quindi nel principio 

del ruolo paritario tra cittadino e servizio: ne deriva che entrambi sono portatori di diritti e 

ad entrambi fanno carico doveri. Il servizio ha il diritto di controllare la domanda ed il dovere di 

fornire la risposta appropriata al bisogno; il cittadino ha il diritto alla prestazione appropriata ed 

il dovere di non richiedere prestazioni improprie. 

3. Gli obiettivi essenziali del Piano sanitario regionale 1999-2001 

3.1. Partendo dalla consapevolezza di questo nuovo quadro di riferimento sociale e culturale e 

guardando allo stato di salute della Toscana alla fine del Piano sanitario 1996-1998 così come 

essa è descritta nella Relazione epidemiologica allegata al presente Piano, è possibile definire le 

linee generali sulle quali impostare la nuova fase della programmazione sanitaria regionale. 

La scelta di fondo, mantenendo e migliorando i livelli assistenziali raggiunti, è quella di operare 

per valorizzare ulteriormente i punti di forza del Servizio sanitario regionale, per superare i 

limiti e le insufficienze palesatesi, per introdurre nel sistema tutti gli elementi di innovazione 

necessari. 

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3.2. Gli obiettivi essenziali del PSR 1999-2001, in coerenza con i principi sopra enunciati, sono 

quelli di costruire un Servizio sanitario regionale: 

- che sia in grado di fornire le prestazioni essenziali ed appropriate previste dal PSN; 

- che cresca ancora nella sua qualità complessiva ed in quella percepita dai cittadini; 

- che garantisca la massima accessibilità dei servizi e la più ampia libertà di scelta; 

- che assicuri l'equità delle prestazioni per tutti i cittadini ed in tutto il territorio; 

- che sia profondamente razionale nell'organizzazione e nella diffusione territoriale; 

- che persegua il massimo dell'efficienza e del rigore nell'uso delle risorse disponibili; 

- che persegua l'integrazione e il raccordo istituzionale e tecnico con i servizi di competenza 

degli Enti Locali attraverso il coordinamento programmatico. 

3.3. Le prestazioni essenziali ed appropriate 

3.3.1. L'impegno di fondo della programmazione sanitaria regionale resta quello, già perseguito 

nel triennio 1996-1998, di salvaguardare il livello quantitativo e qualitativo dei servizi assicurati 

alla cittadinanza toscana. 

Ciò significa in concreto: 

a) consolidare i punti di forza del sistema; 

b) recuperare le posizioni nei punti dove siamo più deboli. 

3.3.2. Quando si parla di appropriatezza delle prestazioni da assicurare ai cittadini si evidenzia 

l'assoluta necessità di qualificare l'offerta sanitaria scoraggiando l'uso improprio, irrazionale ed 

inefficace dei servizi. 

Da qui l'indicazione di sviluppare, attraverso specifiche azioni di Piano e in stretto collegamento 

con gli Enti Locali, il più forte impegno in direzione: 

a) dell'educazione alla salute e dell'educazione sanitaria; 

b) del rilancio della prevenzione, in tutti i settori della società; 

c) di un ulteriore spostamento del baricentro della sanità dall'ospedale verso il territorio. 

3.4. Un salto di qualità complessivo 

In Toscana la questione centrale della programmazione sanitaria non è quella di perseguire una 

espansione quantitativa dei servizi, nè tantomeno dei presidi che li erogano. Si avverte piuttosto 

l'esigenza di ottenere una crescita qualitativa del servizio, al fine di conseguire un più alto 

gradimento da parte dei cittadini ed un risultato sempre più positivo sui dati generali di salute 

della popolazione. 

Questo salto di qualità complessivo, che deve riuscire a manifestarsi contemporaneamente 

(anche se in modo differenziato) nei "picchi" di alta specialità del servizio sanitario regionale 

come nell'insieme delle strutture regionali, va realizzato nei seguenti campi: 

a) nel rapporto con i cittadini, guardando ai temi della partecipazione degli utenti e dell'umanizzazione 

delle prestazioni; 

b) nell'introduzione sistematica delle metodologie di verifica e di controllo dei risultati; 

c) nella formazione e nell'aggiornamento permanente degli operatori del servizio sanitario 

regionale; 

d) nello sviluppo degli investimenti strutturali, tecnologici ed informatici, in modo da tenere il 

passo con le quotidiane evoluzioni della medicina; 

e) nella crescita coordinata delle attività di ricerca e di innovazione; 

f) nell'impegno per rendere più forti in Toscana le attività d'eccellenza al fine di contenere la 

migrazione sanitaria dei cittadini toscani in strutture extra regionali. 

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3.5. L'accessibilità delle strutture e dei servizi 

La Regione intende favorire, una volta definiti i caratteri di appropriatezza delle prestazioni 

offerte dal Servizio sanitario regionale, la più ampia accessibilità delle strutture e dei servizi ai 

cittadini toscani. 

Questo obiettivo può essere raggiunto affrontando in modo coerente le seguenti questioni: 

a) la definizione normativa e la garanzia organizzativa dei percorsi assistenziali, in modo da 

dare certezza ai cittadini dei loro diritti e dei loro doveri nei confronti del servizio sanitario 

regionale; 

b) lo sviluppo di tutti i sistemi di informazione, comunicazione e coinvolgimento dei cittadini, 

anche mediante il collegamento e l'integrazione con analoghe iniziative degli Enti Locali; 

c) l'ulteriore investimento sul sistema di emergenza-urgenza, già strutturato su scala regionale 

con l'attivazione generalizzata del 118; 

d) la sperimentazione e lo sviluppo di sistemi di telesoccorso e teleassistenza in rapporto con i 

servizi degli Enti Locali e con il sistema di emergenza-urgenza; 

e) l'impegno alla riduzione ed al governo trasparente delle liste d'attesa; 

f) la possibilità di esercitare realmente, pur nei limiti obiettivi proposti dalle regole della programmazione 

sanitaria, il diritto alla libera scelta della struttura in cui curarsi. 

3.6. L'equità nell'accesso alle prestazioni 

3.6.1. Obiettivo irrinunciabile della programmazione sanitaria regionale è quello di assicurare 

pari opportunità a tutti i cittadini nell'accesso alle prestazioni, in un quadro che si fondi ovviamente 

sull'appropriatezza dei servizi e sull'integrazione dell'offerta su scala regionale. 

In particolare l'attenzione in questo quadro sarà ulteriormente rivolta a: 

a) assicurare equo accesso a tutti gli strati sociali e principalmente a quelli più deboli ed a 

minore rappresentanza sociale; 

b) offrire pari garanzie qualitative di tutela a tutte le zone della regione, avendo riguardo speciale 

nei confronti delle aree disagiate e periferiche; 

c) tenere presenti le principali specificità che la realtà toscana propone, adottando nei modi 

opportuni la necessaria flessibilità degli strumenti operativi. 

3.6.2. Riscontro coerente di questa impostazione sarà definito nelle scelte relative ai criteri che 

determinano l'assegnazione e l'utilizzo delle risorse finanziarie disponibili e, più specificatamente, 

gli indici di accesso al Fondo sanitario regionale. 

3.7. Un'organizzazione razionale del servizio 

3.7.1. Una delle condizioni essenziali per raggiungere gli obiettivi enunciati nei capitoli precedenti 

resta sicuramente quella di evitare ogni duplicazione ingiustificata dei servizi, ogni dispersione 

e spreco di risorse, ogni confusione di ruolo ed ogni inutile conflittualità interna al sistema. 

3.7.2. Giungere ad un assetto razionale del SSR richiede l'attivazione di processi di riqualificazione 

tecnico-professionale, ulteriori semplificazioni di sistema nonché intese programmatiche 

tra erogatori pubblici e privati. 

Il perseguimento di questo obiettivo, che sta alla base della costruzione di un reale ed organico 

"sistema regionale delle strutture sanitarie", comporta in particolare: 

a) lo sviluppo in rete dei servizi ospedalieri; 

b) il coordinamento operativo tra servizi territoriali di zona e servizi ospedalieri; 

c) l'integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari; 

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d) il coordinamento programmatico tra le Aziende ospedaliere e la concertazione tra Aziende 

ospedaliere ed Aziende USL; 

e) la concertazione tra la sanità pubblica e la sanità privata. 

3.8. La ricerca della massima efficienza 

La limitatezza delle risorse disponibili richiede che prosegua, anche per tutto il prossimo triennio, 

l'impegno per un uso efficiente ed oculato dei finanziamenti. I risultati conseguiti nel triennio 

1996-1998, non ci mettono a riparo dai rischi sempre incombenti di una ripresa del deficit, 

possibile anche per effetto di politiche finanziarie che vengono decise fuori della Toscana. 

Al contrario, il momento cruciale e più delicato della politica finanziaria in sanità, è proprio 

quello che si apre adesso, nel quale si cerca di rilanciare una stagione di investimenti qualitativi 

e di dare più respiro a tutte le politiche di salute. Occorre, dunque, non rallentare in alcun modo 

l'impegno sul terreno della riorganizzazione e del rigore, giungendo a completare lo sforzo di 

governo della spesa sanitaria ed operando perchè si affermi, in tutti i settori e tra tutti gli operatori, 

la cultura dell'efficienza e del superamento degli sprechi. 

L'uso ottimale delle risorse non è in ogni caso finalizzato a mere esigenze di bilancio ma, al 

contrario, alla possibilità di rendere libere risorse crescenti per finanziare le strategie più innovative 

e più corrispondenti alle aspirazioni della cittadinanza, quelle di avere una sanità efficiente 

e di qualità. 

In particolare occorre lavorare sui seguenti aspetti: 

a) rafforzare i meccanismi dell'aziendalizzazione, in tutti i suoi aspetti, puntando ad accrescere 

l'autonoma capacità d'iniziativa dei Direttori generali ai fini del raggiungimento dei risultati 

sanitari programmati; 

b) ottimizzare i costi di produzione, attraverso l'estensione a regime delle procedure gestionali e 

di contabilità analitica; 

c) sviluppare le funzioni di controllo, elaborazione e confronto dei dati operativi a livello aziendale 

e regionale; 

d) perseguire coerentemente, a livello di ogni singola Azienda, l'obiettivo del pareggio finanziario. 

4. La coerenza del Piano sanitario regionale con il Piano sanitario nazionale 

4.1. Il Piano sanitario nazionale individua una serie di obiettivi che vanno a costituire le basi di 

un patto per la salute, inteso quale strumento fondamentale per la tutela di uno dei beni essenziali 

per il singolo e la collettività. A tal fine sono individuati cinque macroobiettivi articolati al 

loro interno in fattori in relazione ai quali sono evidenziati obiettivi di carattere generale e 

specifico. 

Le azioni con le quali sono perseguiti tali obiettivi non interessano soltanto la programmazione 

di settore ma anche politiche ambientali, sociali, del lavoro, del tempo libero; spesso gli interventi 

si riconnettono interessando più di un settore. Nondimeno gli obiettivi generali e specifici 

sono ritenuti efficaci nel miglioramento dello stato di salute e condivisi dalla Regione nel merito 

e negli strumenti. 

Tra gli obiettivi segnalati, quelli propri della programmazione di settore formano parte integrante 

del presente Piano trovando esplicitazione attraverso i progetti obiettivo, le azioni programmate 

ed i programmi di livello regionale e locale, e sono perseguiti nel triennio 1999 - 2001 

attraverso la pianificazione attuativa delle Aziende sanitarie e nell'ambito di specifici progetti 

finalizzati all'innovazione ed alla qualità dei servizi e delle attività; in tal senso, il grado di 

conseguimento di tali obiettivi di salute costituisce momento di valutazione della programmazione 

e di verifica dei risultati conseguiti nella fase attuativa. 

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In particolare, sono assunti dal Piano come obiettivi interni delle azioni di programma quelli 

contenuti negli obiettivi di salute e nei fattori interni di seguito indicati: 

Obiettivo I: promuovere comportamenti e stili di vita per la salute 

fattori interni 

- alimentazione 

- fumo 

- alcol 

- attività fisica, per gli aspetti di competenza 

Obiettivo II: Contrastare le principali patologie fattori interni 

- malattie cardio e cerebrovascolari 

- tumori 

- malattie infettive 

- incidenti e malattie professionali 

- altre patologie di particolare rilievo sociale 

Obiettivo III: Migliorare il contesto ambientale fattori interni 

- aria, acqua, alimenti, radiazioni e rifiuti, per gli aspetti di competenza 

Obiettivo IV: Rafforzare la tutela dei soggetti deboli 


- garanzie di assistenza per i deboli, per gli aspetti di competenza 

- stranieri immigrati 

- tossicodipendenze 

- salute mentale 

- fasi della vita e salute 

Obiettivo V: Portare la sanità italiana in Europa 


- trapianti d'organo 

- riabilitazione 

- innovazione tecnologica 

- sorveglianza delle patologie rare 

- autosufficienza del sangue e degli emoderivati 

- sanità pubblica veterinaria 

- sistema informativo sanitario 

4.2. Per ciascuno degli obiettivi sopra individuati la Giunta regionale è impegnata a definire, in 

coerenza con le previsioni riportate nel Piano sanitario nazionale, specifici indicatori attraverso i 

quali valutare la fase attuativa e controllare i risultati raggiunti nell'applicazione delle azioni di 

Piano. Entro 180 giorni dall'approvazione del Piano viene definita la prima famiglia di indicatori 

per l'anno 1999; tali indicatori sono annualmente aggiornati per le programmazioni successive. 

4.3. La Giunta regionale provvede, in relazione agli obiettivi di interesse di settori diversi da 

quello sanitario, ad istituire specifici momenti di attenzione e valutazione per gli aspetti di 

propria competenza; in caso di aspetti di pertinenza di altri livelli istituzionali nell'organizzazione 

di tali fasi di attenzione sono coinvolti i livelli di interesse anche attraverso le Conferenze dei 

sindaci. 

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5. Il nuovo quadro di riferimento nazionale 


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5.1. L'attuazione del Piano Sanitario Regionale 1999-2001 dovrà tenere conto del mutato scenario 

legislativo che si va definendo su scala nazionale e internazionale. 

5.2. Con legge 30 novembre 1998, n. 419, il Parlamento delega al Governo il potere di emanare 

appositi decreti di modifica ed integrazione del D.Lgs 502/92 in materia di riordino del Servizio 

sanitario nazionale. La più recente normativa regionale toscana ed il presente Piano già affrontano 

in modo significativo alcune delle materie oggetto di delega in coerenza con i principi che 

le ispirano; in particolare: 

- completamento del processo di regionalizzazione ed aziendalizzazione del Servizio sanitario 

nazionale; 

- integrazione socio sanitaria e partecipazione finanziaria dei Comuni per assicurare livelli 

assistenziali aggiuntivi a quelli essenziali codificati; 

- creazione di organismi di coordinamento delle strutture aziendali delle aree metropolitane; 

- potenziamento del ruolo dei Comuni e dei cittadini nella programmazione e valutazione dei 

servizi; 

- regolazione dei rapporti tra istituzioni sanitarie pubbliche e private nell'ambito dei principi ed 

obiettivi della programmazione regionale; 

- potenziamento dei distretti, configurazione degli stessi come soggetti di budget ed integrazione 

nell'organizzazione distrettuale dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta; 

- sviluppo dell'attività di valutazione e promozione della qualità dell'assistenza in forma partecipata. 

5.3. Con Decreto Legislativo 124/98 è stato ridefinito il sistema di partecipazione al costo delle 

prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni ai sensi dell'art. 59, comma 50, della Legge n. 

449/97. Il nuovo sistema entrerà in vigore dall'1.1.2000. 

5.4. È stato approvato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 in merito al quale la Toscana 

esprime un parere complessivamente positivo e si impegna ad assicurarne l'attuazione con il 

proprio PSR per quanto riguarda in particolare gli obiettivi di salute, la garanzia dei livelli di 

assistenza, l'integrazione socio-sanitaria, l'innalzamento qualitativo del servizio. 

5.5. L'ingresso dell'Italia nel sistema della moneta unica europea conferma la necessità e la 

validità delle politiche di rigore sul fronte della spesa già attivate nel PSR 1996-1998. 

La Regione è impegnata a partecipare all'obiettivo del contenimento e della qualificazione della 

spesa sanitaria, da attuarsi in coerenza con i principi di equità e di solidarietà costituenti un 

patrimonio irrinunciabile della nostra società. 

L'affermarsi del mercato unico europeo e le garanzie offerte alla mobilità dei cittadini anche per 

motivi di cura aprono peraltro muovi scenari, i quali impongono alla sanità toscana di raccogliere 

la sfida che inevitabilmente verrà proposta sul terreno dell'innovazione, della qualità e dell'efficienza. 

5.6. Guardando poi ai cambiamenti imposti dai fattori endogeni al sistema sanitario si può 

rilevare che l'innovazione tecnologica, anche collegata allo sviluppo dell'informatica e della 

telematica, richiederà masse critiche di investimenti non diffusamente reperibili. 

La concertazione su progetti regionali di innovazione diventa pertanto un passaggio ineludibile, 

e la semplificazione qualitativa del sistema si coniuga con la contestuale necessità di collegarsi 

strutturalmente ai grandi centri internazionali di ricerca e di cura. 

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La forte dinamica tecnico-professionale dell'offerta di servizi impone poi un alto grado di flessibilità 

delle strutture organizzative del sistema sanitario. I modelli organizzativi richiedono 

quindi continui aggiustamenti di assetto non compatibili con rigidità normative. 

Assume infine rilievo notevole la capacità dell'Azienda sanitaria di utilizzare appieno le opportunità 

offerte dalla propria struttura professionale, valorizzando le relazioni interdisciplinari, il 

lavoro d'èquipe, le potenzialità delle professioni tecnico-infermieristiche. 

6. Gli attori del Piano sanitario regionale 

L'attuazione del Piano sanitario regionale richiede l'intervento e la partecipazione consapevole 

di una pluralità di soggetti istituzionali, professionali e sociali, impegnati ognuno in relazione 

alle proprie competenze e responsabilità a far avanzare una linea di qualità e di innovazione 

nella sanità toscana ed a far affermare le ragioni della collaborazione e dell'integrazione. 

La realtà toscana è ricca di competenze e di professionalità elevate. Vi sono anche grandi tradizioni 

di solidarietà, di sensibilità istituzionale, di impegno volontaristico, di attitudine alla 

ricerca: tutto ciò fa del "modello toscano" di sanità una particolarità positiva nel panorama 

nazionale. 

È peraltro necessario vincere una certa tendenza alla frammentazione, alla contrapposizione 

categoriale ed al municipalismo, che sono mali tipici della nostra esperienza. 

Il nuovo PSR, costruito intorno agli obiettivi della qualità e di una più precisa presa in carico del 

cittadino, è un'occasione importante per far crescere ulteriormente la cultura della "rete" e 

dell'intesa tra soggetti diversi. 

6.1. Gli Enti locali 

La Regione Toscana ritiene necessario, ai fini di una crescita complessiva del Servizio sanitario 

e delle politiche di assistenza sociale, che si rafforzino le ragioni e gli strumenti della collaborazione 

con i Comuni, pur nel quadro delle diverse funzioni che l'ordinamento attribuisce loro. 

A partire dalla già avanzata esperienza istituzionale definita dalle leggi regionali 49/94 ed 1/95, 

la Toscana si è mossa con la LR 72/98 per determinare un'ulteriore evoluzione del quadro di 

relazioni nella sanità regionale, coinvolgendo maggiormente i Comuni nella impostazione della 

programmazione sanitaria regionale e nelle attività di controllo sui risultati della gestione, di cui 

è esclusiva responsabile l'Azienda sanitaria. 

L'impegno della Regione sarà quello di dare concreta e completa attuazione ai contenuti della 

Risoluzione n. 50 del 29/7/98 la quale definisce le generali intenzioni dell'Ente circa l'avanzamento 

dei rapporti tra Regione e Comuni nella sanità toscana e rappresenta altresì il patrimonio 

di idee e di proposte con le quali la Toscana intende partecipare attivamente al dibattito sulle 

modifiche del quadro normativo scaturito dal Decreto Legislativo 502/92 e successive modificazioni 

ed integrazioni. 

6.2. Le Università toscane 

La Toscana è stata la prima regione italiana a dare attuazione ai protocolli d'intesa Regione - 

Università sull'attività assistenziale, sulla base del D. Leg. 502/92 e, successivamente, sulla base 

delle linee guida ministeriali di cui al decreto 31.7.1997. 

Il protocollo ha avuto la funzione positiva di sollecitare importanti potenzialità innovative nel 

rapporto SSR - Università e nella esperienza delle Aziende Ospedaliere, specie per quanto 

attiene ai temi della qualificazione dell'attività e dell'impegno sulle alte specialità. 

La programmazione sanitaria regionale ha l'obiettivo di valorizzare al massimo il ruolo e le 

potenzialità delle Aziende ospedaliere miste le quali, in ragione della specifica fisionomia 

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organizzativa data dall'integrazione delle risorse umane e tecnologiche del Servizio sanitario 

regionale e delle Università di Firenze, Pisa e Siena, svolgono un ruolo essenziale nell'attuazione 

delle funzioni regionali e nell'organizzazione dei centri di riferimento, oltre che nella attivazione 

e qualificazione delle politiche di concertazione di area vasta. 

La scelta di fondo della qualità e l'inderogabile esigenza di raggiungerla dentro i vincoli di 

bilancio, chiama anche l'Università ad un rinnovato impegno di coerenza con tali principi. 

6.3. Gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e gli enti di ricerca. 

La partecipazione di tali soggetti alle attività del Servizio sanitario regionale continua anche nel 

triennio in esame attraverso lo strumento dei protocolli di intesa con la Regione e degli accordi 

attuativi di livello locale, così come previsto nel precedente Piano sanitario regionale. 

Tale modalità di rapporto ha trovato debita attuazione nel corso del triennio 1996-1998 per gli 

istituti scientifici INRCA e Stella Maris e per il CREAS IFC-CNR. 

6.4. La sanità privata 

Il processo di qualificazione della sanità toscana, impostato su un terreno di pari dignità, passa 

anche attraverso un rapporto più stretto e proficuo con la sanità privata, in termini di collaborazione, 

integrazione e complementarietà anche attivando le forme di collaborazione societaria di 

cui all'articolo 7, comma 5, della LR 72/98. 

Le strutture sanitarie private, dedicate sia alle attività di ricovero sia a quelle diagnostiche, 

dovranno concorrere ad assicurare i livelli essenziali ed appropriati di assistenza, nel quadro di 

una crescita qualitativa e di una generale garanzia di sicurezza per tutti i cittadini. 

La programmazione sanitaria, nel definire le regole dell'accreditamento delle strutture e della 

contrattazione delle attività, costituirà anche l'ambito proprio entro il quale sarà favorito l'esercizio 

della libera scelta dei cittadini. 

Un ruolo particolare spetterà al privato sociale e no-profit, in relazione alla sintonia fin qui 

verificata in ordine alle finalità del servizio ed alla centralità che in esso va attribuita al cittadino. 

6.5. Gli operatori della sanità 

L'impostazione generale del Piano sanitario regionale, accentuando fortemente la centralità delle 

politiche di salute ed in pari tempo l'importanza delle azioni più propriamente sanitarie, chiama 

ad un ruolo di grande rilievo gli operatori della sanità, a cominciare dalle professioni mediche. 

Per dare attuazione in modo pieno e positivo al PSR sarà necessario che il dialogo fecondo e la 

collaborazione tra le Istituzioni, le Aziende sanitarie e gli operatori sanitari vada al di là delle 

pur positive esperienze fatte in questi ultimi anni. 

Ciò sarà possibile utilizzando pienamente la nuova strumentazione di alta consulenza (Consiglio 

sanitario regionale) e di supporto tecnico-professionale (Agenzia regionale di sanità) voluta 

dalla Regione con la legge regionale 71/98 proprio ai fini di uno sviluppo qualitativo delle 

relazioni con le professioni. 

L'attuazione del Piano si realizza attraverso l'adozione di una serie di interventi contenuti nella 

parte dispositiva, con particolare riferimento ai progetti obiettivo, alle azioni programmate, agli 

strumenti di realizzazione delle politiche di sistema per la qualità e delle politiche di settore. 

Alcuni interventi attuativi si realizzano attraverso commissioni per i settori specifici. Le rappresentanze 

professionali in seno a tali commissioni, ove non diversamente specificato nel seguito, 

sono designate dal Consiglio sanitario regionale. 

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Negli interventi attuativi di seguito riportati, ove venga prevista l'adozione da parte della Giunta 

regionale di specifiche linee guida a carattere tecnico-professionale, i provvedimenti sono 

assunti previo parere del Consiglio sanitario regionale. 

In pari tempo nel nuovo triennio dovrà espandersi e qualificarsi la capacità di costruire nuovi 

progetti di intervento nelle strutture sanitarie e nel territorio, in applicazione delle parti più 

innovative delle Convenzioni nazionali o in attuazione degli specifici obiettivi strategici del 

PSR 

La partecipazione degli operatori all'impostazione ed alla attuazione del PSR si realizza sia in 

modo diretto secondo le previsioni del presente Piano sia attraverso il Consiglio Sanitario Regionale 

nel quale sono rappresentati gli ordini e collegi professionali, secondo le previsioni della 

LR 71/98, sia attraverso un coerente sviluppo, a livello regionale e aziendale, delle relazioni 

sindacali di categoria. 

6.6. Le organizzazioni sindacali 

La trasformazione in atto nella sanità regionale può avere pieno successo se riuscirà a mobilitare, 

nella direzione della qualificazione e dell'innovazione, tutti i lavoratori del settore e le loro 

organizzazioni sindacali. 

Il nuovo passaggio prospettato dal PSR richiede, in misura ancora maggiore, che questo dialogo 

cresca e si faccia più efficace, ferma restando l'autonomia di tutti i soggetti, essendo chiaro che 

esiste un nesso stretto tra gli obiettivi di qualificazione delle politiche sanitarie e dei servizi e 

quelli di pervenire ad un uso ottimale e ad una valorizzazione di tutte le risorse, a cominciare 

ovviamente da quelle umane. 

Un ruolo nuovo è da prevedere anche per il sindacalismo medico, chiamato a contribuire in 

modo specifico alla crescita della cultura dell'aziendalizzazione e della qualità, a servizio delle 

esigenze di salute dei cittadini. 

La legittima tutela delle esigenze di categoria dovrà incontrarsi, in modo sempre più coerente, 

con le necessità generali di avvicinamento del servizio al cittadino. Questo processo favorirà 

anche il dispiegarsi del confronto permanente con le Istituzioni. 

Con il sindacalismo confederale, rappresentativo degli interessi dei lavoratori e dei pensionati, è 

stata costruita una vasta ed impegnativa esperienza di confronto, in applicazione di un protocollo 

di relazioni che si è ormai saldamente consolidato. 

La Giunta regionale è impegnata, in attuazione di detto protocollo, a garantire un preventivo 

confronto con le organizzazioni sindacali confederali sui principali atti di indirizzo e programmazione 

regionale, aziendale e di concertazione di area vasta. 

6.7. Il volontariato e la tutela dei cittadini 

Il "modello toscano" di sanità deve molto alla presenza ed all'impegno del volontariato. Ancora 

di più dobbiamo attenderci in questo senso dal nuovo PSR, visto che tra i suoi capisaldi vi sono 

l'umanizzazione del servizio, il suo radicamento nel territorio e la ricerca di un nuovo rapporto 

con le espressioni più sinceramente solidaristiche della nostra regione. 

Centrale sarà anche in questo campo lo sforzo di qualificazione e di innovazione, da perseguirsi 

ai fini del pieno raggiungimento degli obiettivi di efficacia e di appropriatezza delle prestazioni. 

Ciò significa lavorare congiuntamente sui temi strategici della formazione, dell'organizzazione 

del servizio, del collegamento organico con le strutture pubbliche. 

Quanto agli organismi ed alle associazioni di tutela dei cittadini, è evidente che una strategia 

impostata sulla qualità sottolinea il valore di un rapporto di collaborazione e di confronto dialettico 

con la Regione. 

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Ciò consentirà di dare il necessario rilievo agli aspetti della partecipazione dei cittadini, di un 

loro impegno consapevole nei processi di valutazione della qualità, della costruzione di un 

nuovo e più saldo rapporto di fiducia tra cittadini e SSR. 

PARTE II - I RISULTATI PROGRAMMATI PER IL TRIENNIO 1999-2001 

CAPITOLO I - DISPOSIZIONI GENERALI DI ATTUAZIONE DELLA LR n. 72/98 

I livelli di assistenza (art. 9, lettera a) 

1.1. Il Piano sanitario nazionale 1998 - 2000 definisce i livelli di assistenza come uniformi, 

essenziali, garantiti ed appropriati; ognuna di tali definizioni ha implicazioni sul versante organizzativo 

dei servizi, in termini di prestazioni da assicurare, e su quello dei comportamenti dei 

soggetti del sistema, in termini di appropriatezza della prestazione richiesta ed offerta. I livelli di 

assistenza individuano pertanto le prestazioni alle quali ha diritto il cittadino, in presenza di 

accertato bisogno, su tutto il territorio nazionale senza oneri a proprio carico, salvo quanto 

previsto dalle norme relative alla compartecipazione alla spesa. Ciò che non è compreso nei 

livelli di assistenza è di conseguenza da intendersi di norma a carico dei cittadini, salvo diverse 

determinazioni delle singole regioni. 

1.2. Il Piano sanitario nazionale apporta una modifica ai livelli definiti dal precedente Piano 

nazionale accorpando in tre livelli i sei precedentemente individuati: Assistenza sanitaria collettiva 

in ambiente di vita e di lavoro; Assistenza distrettuale; Assistenza ospedaliera. 

Questa scelta, derivata da un confronto con le Regioni svoltosi in questi anni, allinea la scelta 

nazionale a quelle che risultavano essere le prevalenti scelte regionali. 

Anche la decisione di non definire più un livello di "supporto all'organizzazione aziendale" è 

derivata da una valutazione comune di far coincidere complessivamente i livelli con i settori 

individuabili come macro centri di costo, intendendo a tal fine attribuire alle funzioni operative 

sanitarie i costi pieni comprensivi anche dei costi generali ribaltati. In tal modo, se è vero che si 

perde la possibilità di evidenziare alcune spese generali aziendali - ma è anche vero che in 

questi anni è sempre stato difficile ricondurre ad omogeneità di comportamenti la classificazione 

delle spese di "supporto" - si consente però di operare confronti più appropriati tra costi dei 

servizi o delle funzioni con la valorizzazione degli stessi sulla base dei regimi tariffari vigenti 

che, per definizione, sono omnicomprensivi. 

1.3. La riclassificazione e semplificazione dei livelli di assistenza nazionale conferma la scelta 

operata dalla Regione nel precedente piano, scelta che viene confermata per il triennio 1999 - 

2001 con l'individuazione di tre livelli regionali di assistenza: 

- prevenzione collettiva, 

- assistenza territoriale, 

- assistenza ospedaliera. 

In linea con l'indicazione del Piano sanitario nazionale, non viene confermata la funzione di 

supporto come livello assistenziale autonomo. 

Ai fini della rilevazione dell'incidenza della funzione di supporto all'interno dei livelli di assistenza, 

vengono definiti appositi indicatori interni ai livelli medesimi, per il monitoraggio degli 

assetti e dei costi relativi. 

I livelli di assistenza da assicurare alla popolazione assistibile sul territorio regionale sono 

definiti dall'insieme delle prestazioni ed attività di cui all'Allegato 1. 

Sono considerati nella popolazione assistibile anche i cittadini extracomunitari comunque 

presenti sul territorio regionale. 

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Tutte le strutture organizzative aziendali addette all'erogazione delle prestazioni comprese nei 

livelli di assistenza sono interessate alla partecipazione ai programmi di educazione alla salute 

ed orientano in tal senso la propria attività; le stesse strutture, così come quelle addette alle 

funzioni tecnico-amministrative, attivano processi di monitoraggio e valutazione delle attività di 

specifica competenza e partecipano a programmi aziendali di valutazione e miglioramento dei 

processi di erogazione delle prestazioni. 

Nella tabella che segue è indicata l'articolazione dei livelli regionali di assistenza in raffronto a 

quella contenuta nel piano sanitario nazionale: 

Piano Sanitario Regionale 

1. Prevenzione collettiva 

- profilassi delle malattie infettive e diffusive 

- tutela della collettività dai rischi connessi all'inquinamento ambientale 

- tutela della collettività e dei singoli dai rischi per la salute connessi agli ambienti di lavoro 


- tutela igienico sanitaria degli alimenti 

- medicina legale 

2. Assistenza territoriale 

- assistenza sanitaria di base (convenzioni mediche nazionali) 

- assistenza farmaceutica 

- assistenza distrettuale 

- riabilitazione 

- assistenza ai non autosufficienti 

- specialistica e diagnostica 

- salute mentale 

- dipendenze 

3. Assistenza ospedaliera 

- ricovero 

- emergenza urgenza 

Piano Sanitario Nazionale 

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro 

- profilassi delle malattie infettive e diffusive 

- tutela dei rischi connessi con l'inquinamento ambientale 

- tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di lavoro 


- tutela igienico sanitaria degli alimenti 

2. Assistenza distrettuale 

- assistenza sanitaria di base 

- assistenza farmaceutica 

- assistenza territoriale e semi-residenziale 

- assistenza residenziale sanitaria 

- assistenza specialistica ambulatoriale 

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- assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e in day hospital) 

- assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day hospital, lungodegenza) 

2. L'organizzazione aziendale e il repertorio delle funzioni operative 

2.1. Disposizioni generali 


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2.1.1. L'Allegato 2 definisce il repertorio delle funzioni operative di cui all'art. 25, comma 1, 

della LR 72/98 e la corrispondente dotazione di strutture organizzative professionali costituendo 

il riferimento per i regolamenti delle Aziende sanitarie. Fermo restando il carattere vincolante 

delle funzioni operative indicate dal repertorio, le Aziende possono prevedere strutture organizzative 

professionali denominate diversamente da quanto indicato dal repertorio purchè ricondotte 

alle funzioni operative ivi definite. 

In ogni zona viene assicurato il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti nelle funzioni 

ospedaliere di base e nell'erogazione dei servizi territoriali. Nella predisposizione dei regolamenti 

le Aziende USL individuano le relative modalità organizzative. 

Fermo restando il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti, ove la definizione di assetti 

organizzativi delle Aziende sanitarie determini un incremento delle unità operative previste 

dall'Allegato 2, viene utilizzata ai fini della valutazione dell'operato del direttore generale quando 

sia associata ad una situazione di disavanzo di esercizio. 

2.1.2 Le aziende sanitarie controllano il rispetto delle incompatibilità per l'esercizio della libera 

professione ed, in particolare delle incompatibilità relative alle attività di consulenza con le 

funzioni proprie di vigilanza e controllo dei servizi territoriali di zona e della prevenzione 

collettiva. 

L'ambito territoriale entro il quale si applica il divieto di cui all'art. 1, comma 3, del DM Sanità 

31.7.97 è quello dell'intero territorio dell'Azienda USL di dipendenza. 

Il regolamento generale aziendale delinea inoltre i rapporti che devono intercorrere tra zona ed 

area funzionale del Dipartimento di prevenzione, assicurando procedure che garantiscano il 

massimo livello di integrazione nella programmazione e nella gestione delle attività, fermo 

restando che le risorse attribuite all'area funzionale derivano dal budget assegnato al Dipartimento 

di prevenzione in sede di pianificazione aziendale. 

2.2. Le strutture organizzative della prevenzione e dei servizi territoriali di zona 

2.2.1. LE UNITÀ OPERATIVE 

Per ciascuna delle funzioni operative di cui all'allegato 2, punti 2.1 e 2.2, direttamente afferenti 

rispettivamente ai servizi territoriali di zona ed alla prevenzione, viene costituita un'unità operativa 

a livello aziendale o zonale a seconda della soglia ivi indicata. Ove la funzione operativa, 

nell'assorbimento dei compiti, richieda una dimensione organizzativa che non giustifica la 

previsione di una struttura autonoma, la funzione medesima può essere attribuita, sotto il profilo 

organizzativo, ad altra struttura organizzativa di riferimento. 

Per le funzioni operative di cui al punto precedente e per quelle ospedaliere di base, l'Azienda 

USL individua, nel regolamento generale, il numero delle unità operative aggiuntive esplicitandone 

i criteri di costituzione sulla base dei seguenti principi: 

1. grado di complessità organizzativa delle unità funzionali attivate, nelle quali la funzione 

operativa assume carattere preminente, desumibile anche dalla dimensione del bacino di utenza, 

dalla quantità di prestazioni erogate e dalla loro eterogeneità; 

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2. carattere distribuito della funzione operativa, desumibile anche dalla presenza della relativa 

professionalità in diverse unità funzionali; 

3. variabilità, eterogeneità e specializzazione che la professionalità assume nell'ambito dell'organizzazione. 

Per le funzioni operative afferenti ai servizi territoriali di zona ed alla prevenzione non è possibile 

attivare sezioni. Le sezioni attive alla data di entrata in vigore del presente Piano, sono 

disattivate entro il primo anno di vigenza. 

Le unità operative in essere alla data di approvazione del Piano sanitario che risultano, in esubero 

rispetto a quelle previste, a regime, dal regolamento, sono mantenute ad esaurimento. 

2.2.2. LE UNITÀ FUNZIONALI 

Le strutture definite unità funzionali assumono lo svolgimento di più funzioni operative in 

forma integrata; il regolamento generale, in conformità alle prescrizioni contenute negli atti di 

programmazione della Regione, disciplina le modalità di attivazione e di cessazione di tali unità, 

individuando in particolare: 

1. i criteri assunti per la loro costituzione; 

2. la durata e le modalità di conferimento degli incarichi, anche in riferimento all'assorbimento 

delle figure apicali delle unità operative poste ad esaurimento; 

3. le modalità mediante le quali si provvede alla dismissione della struttura ove vengano meno 

le condizioni previste dal regolamento o nel caso in cui la struttura sia attivata a tempo determinato. 

Nel caso in cui sia prevista l'attivazione a tempo determinato della struttura, la durata non 

può comunque essere inferiore ad un anno dalla data di effettiva attivazione. 

Nella individuazione dei criteri di cui al precedente punto 1) si deve tenere conto: 

a) della necessità di correlare il numero ed il dimensionamento delle unità funzionali al volume 

di attività programmata, che deve presentare caratteri di omogeneità a livello aziendale salvo in 

presenza di situazioni che giustifichino livelli di attività differenziati; 

b) della previsione di verifiche finalizzate a valutare la congruità delle attività erogate mediante 

il raffronto tra unità funzionali omologhe presenti a livello aziendale. Nel confronto si deve 

anche tener conto dei costi di produzione per unità di prestazione erogata. 

La Giunta regionale attiva tutti gli strumenti necessari per consentire la valutazione degli elementi 

di cui alle precedenti lettere a) e b) anche a livello interaziendale al fine di omogeneizzare 

tali elementi sul territorio regionale. 

L'attivazione specifica delle unità funzionali è definita mediante provvedimento deliberativo, 

assunto ai sensi di legge, che deve contenere: 

1. le risorse attribuite alla struttura; 

2. le modalità mediante le quali l'unità funzionale è inclusa nelle procedure di contabilità analitica; 

3. le modalità mediante le quali l'unità funzionale provvede a soddisfare il fabbisogno del sistema 

informativo aziendale; 

4. le modalità attraverso le quali è previsto il raccordo con le strutture organizzative professionali 

nella programmazione e nella gestione delle funzioni operative che afferiscono all'unità 

funzionale; 

5. l'indicazione del termine di costituzione nel caso in cui l'Azienda preveda l'attivazione a 

tempo definito. 

Le Aziende sanitarie possono costituire unità funzionali anche per la realizzazione e la gestione 

di progetti di rilevante importanza e complessità previsti dagli atti di pianificazione attuativa e 

da quelli di concertazione. Tali unità funzionali sono finalizzate al conseguimento degli obiettivi 

individuati dai progetti e sono attivate per il tempo necessario per la realizzazione delle relative 

attività. 

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Nella determinazione della graduazione delle funzioni dirigenziali, cui è correlato il trattamento 

economico di posizione, le Aziende dovranno tenere conto della particolare rilevanza dell'attività 

delle unità funzionali. 

2.2.3 LE FUNZIONI DI COORDINAMENTO INFERMIERISTICO E TECNICO SANITARIO 

Sono collocati nello staff della direzione sanitaria i coordinatori di cui all'art. 28, comma 6, della 

LR 72/98. Per la direzione, organizzazione e valutazione dell'assistenza infermieristica e delle 

attività tecnico sanitarie, nonché per la formazione e l'aggiornamento del personale infermieristico 

e di quello tecnico sanitario e della riabilitazione, il Direttore sanitario si avvale di detti 

collaboratori nelle forme e con le modalità definite nel regolamento aziendale. I coordinatori 

infermieristico e tecnico sanitario partecipano ai comitati direttivi dei dipartimenti costituiti 

nell'Azienda. 

Per l'espletamento delle proprie funzioni, il coordinatore infermieristico e il coordinatore tecnico 

sanitario si avvalgono dei direttori delle Unità operative afferenti ai settori di competenza, 

dei coordinatori per le attività infermieristiche, tecnico sanitarie e di assistenza riabilitativa di 

cui agli artt. 32, comma 3 e 34 comma 8 della LR 72/98, dei dirigenti preposti all'attività di 

formazione e di aggiornamento, di una specifica struttura di staff. 

Il regolamento aziendale determina le modalità organizzative per l'espletamento delle specifiche 

funzioni di coordinamento dell'assistenza infermieristica e delle attività tecnico sanitarie, sulla 

base dei seguenti principi: 

- responsabilizzazione delle professionalità circa il risultato conseguito; 

- autonomia nelle decisioni di natura tecnico professionali di competenza; 

- partecipazione alla definizione delle finalità aziendali; 

- partecipazione allo sviluppo organizzativo e tecnologico delle attività di riferimento. 

Afferiscono al coordinamento infermieristico le seguenti strutture organizzative professionali: 

- unità operative di assistenza infermieristica e assistenza diretta alla persona in ambito ospedaliero; 

- unità operative di assistenza infermieristica e assistenza diretta alla persona in ambito territoriale; 

- unità operative di dietetica professionale; 

- unità operative di assistenza ostetrica. 

Afferiscono altresì al coordinamento di cui trattasi le strutture per la formazione e l'aggiornamento 

del personale infermieristico e di supporto all'assistenza. 

Afferiscono al coordinamento tecnico sanitario le seguenti strutture organizzative professionali: 

- unità operative di riabilitazione funzionale; 

- unità operative di diagnostica professionale di laboratorio; 

- unità operative di diagnostica professionale per immagini; 

- unità operative tecniche del dipartimento di prevenzione. 

Afferiscono altresì al coordinamento di cui trattasi le strutture per la formazione e l'aggiornamento 

del personale tecnico sanitario, della riabilitazione e di vigilanza ed ispezione. 

2.2.4. LE FUNZIONI OPERATIVE REGIONALI DELLA PREVENZIONE 

La sezione A dell'Allegato 2.2, individua le funzioni operative afferenti alla prevenzione che 

svolgono attività su tutto il territorio regionale e ne definisce le relative soglie operative. Per tali 

funzioni operative, la Giunta regionale promuove specifici interventi di concertazione interaziendale 

finalizzati a definire le modalità operative di raccordo per la fruizione integrata e 

coordinata di tali funzioni operative sul territorio regionale. 

Le funzioni operative di Biotossicologia, Tossicologia occupazionale, Igiene industriale e 

Tecnici di laboratorio e le relative strutture costituiscono, all'interno dei Dipartimenti di Prevenzione, 

unità funzionali i cui responsabili rispondono direttamente al Responsabile del Diparti- 

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mento e sono nominati, su proposta del medesimo, dal direttore generale. Le Aziende USL, 

attraverso la procedura di concertazione, condividono tali unità funzionali costituendo almeno 

un laboratorio di sanità pubblica per ciascuna area vasta tenuto conto delle attività attualmente 

in essere. Con la medesima procedura sono inoltre definite le modalità attraverso le quali le 

varie unità funzionali presenti nell'area vasta si raccordano e collaborano tra di loro e con il 

laboratorio di sanità pubblica. Tale organizzazione complessiva costituisce sul territorio regionale 

il sistema dei laboratori di sanità pubblica dei Dipartimenti della Prevenzione. 

Nell'ambito della funzione di promozione il comitato di cui all'articolo 33, comma 13 della LR 

72/87 predispone ipotesi e progetti da sottoporre alla valutazione delle Aziende sanitarie in sede 

di concertazione. 

2.2.5. LE FUNZIONI COMUNI 

Le funzioni operative che si caratterizzano in modo strutturato per la loro presenza sia nei 

servizi di prevenzione che nei servizi territoriali di zona, sono indicate nell'Allegato 2.3. Per tali 

funzioni operative non è consentita l'attivazione di unità operative al di sotto delle soglie indicate 

nel medesimo allegato. 

2.3. Le funzioni operative ospedaliere 

L'Allegato 2.4 prevede distintamente per le funzioni operative ospedaliere, quelle di base e 

quelle regionali. 

2.3.1. LE FUNZIONI REGIONALI 

Le strutture organizzative relative alle funzioni operative regionali di cui alla sezione A dell'allegato 

2.4, nonché le funzioni operative definite nell'ambito degli accordi attuativi tra Aziende 

ospedaliere ed Università, sono di norma attivate nelle Aziende ospedaliere. 

Relativamente alle funzioni regionali, la Giunta regionale promuove accordi di area vasta, ai 

sensi dell'art. 27, comma 5, della LR 72/98, in cui sono disposte: 

1. le modalità di raccordo ed integrazione per l'erogazione delle prestazioni a tutti gli utenti del 

bacino di riferimento dell'Azienda ospedaliera, che possono anche prevedere l'attivazione di 

sezioni presso le Aziende USL, la responsabilità delle quali, ferma restando la titolarità professionale 

in capo alla unità operativa attivata presso l'Azienda ospedaliera, deve essere assegnata e 

verificata con la normativa prevista per i dirigenti dell'Azienda USL nella quale è attivata. In tal 

caso un apposito protocollo stipulato tra le due aziende definirà i compiti di materia professionale 

affidati al responsabile della unità operativa di riferimento; 

2. l'eventuale attivazione di strutture organizzative presso Aziende USL con l'indicazione delle 

soglie minime di casistica che la struttura deve comunque garantire per conseguire e mantenere 

adeguati livelli qualitativi; tali soglie non possono essere diversificate in ragione della struttura 

aziendale in cui vengono attivate le relative strutture organizzative; 

3. le forme di integrazione operativa con le Aziende ospedaliere, con particolare riferimento alle 

attività di emergenza urgenza, ove gli accordi prevedano l'attivazione di strutture organizzative 

presso le Aziende USL. 

Per le funzioni operative regionali per le quali, alla data di entrata in vigore del presente Piano, è 

già attivata una struttura organizzativa presso le Aziende USL, gli accordi determinano i modi e 

le forme per la riconduzione ad unitarietà della funzione operativa, anche prevedendo la disattivazione 

di quella struttura organizzativa nella quale l'entità della casistica trattata non sia ritenuta 

sufficiente a garantire lo sviluppo ed il mantenimento di un'adeguata qualità ed economicità. 

Le unità operative in eccesso rispetto ai parametri risultanti dagli accordi di area vasta possono 

essere mantenute ad esaurimento. 

La Giunta regionale, entro 90 giorni dalla approvazione del Piano sanitario regionale, è impegnata 

ad attivare il procedimento di concertazione di area vasta prioritariamente, per quanto 

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attiene l'organizzazione di quelle funzioni regionali per le quali nel precedente Piano sanitario 

regionale 1996-1998 erano previste specifiche soglie operative e che non risultano interessate 

dalla attuazione di specifiche azioni programmate o progetti di carattere regionale di cui al 

presente Piano. 

Agli accordi di area vasta possono partecipare anche Aziende USL esterne al bacino di riferimento 

dell'Azienda ospedaliera. 

Il comitato per l'intesa di cui all'art. 10 della LR 49/94 definisce i criteri per la determinazione 

delle funzioni che operano esclusivamente in alcune delle Aziende ospedaliere. Gli accordi 

attuativi tra Aziende ospedaliere ed Università danno concreta attuazione a tali criteri. 

La Giunta regionale cura che, nella definizione delle soglie operative nell'ambito degli accordi 

di area vasta, non si determinino variazioni significative delle soglie operative definite nei 

bacini di riferimento afferenti alle Aziende ospedaliere Careggi, Pisana e Senese. Sono ammesse 

deroghe al precedente principio di omogeneità sul territorio regionale per le funzioni operative 

non previste nel Piano e per le correlate strutture organizzative professionali previste nell'ambito 

degli accordi tra Azienda ospedaliera ed Università. 

Gli accordi di area vasta, per la parte in cui si riferiscono alla determinazione delle strutture 

organizzative professionali afferenti alla funzioni operative regionali, costituiscono vincolo 

programmatorio per le Aziende che partecipano agli accordi stessi. 

Nell'ambito di programmi assistenziali che richiedono la continuità dell'apporto psicologico, di 

norma assicurato dalla struttura dell'Azienda USL del territorio di competenza, è consentita la 

costituzione da parte delle Aziende Ospedaliere di strutture di psicologia. 

2.3.2. Le funzioni operative di base 

La sezione B dell'Allegato 2.4 riporta per ognuna delle funzioni operative di base le soglie 

minime al di sotto delle quali non è possibile attivare le corrispondenti strutture organizzative. 

Nell'ambito degli accordi di area vasta sono definite le modalità di raccordo tra le Aziende 

sanitarie interessate al fine di integrare l'attività erogata afferente alle funzioni operative di base. 

In tali accordi possono essere individuati criteri diversificati rispetto a quello delle soglie minime, 

ovvero deroghe all'applicazione delle soglie che tengano comunque conto della necessità di 

non determinare ingiustificate forme di mobilità sanitaria interaziendale e di garantire livelli di 

casistica che consentano un adeguato livello qualitativo. 

2.4. Le funzioni operative del centro tecnico aziendale e le funzioni di supporto zonale 

2.4.1. Le aree amministrativa e tecnica 

La sezione A dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative presenti nelle aree amministrativa 

e tecnica. L'allegato definisce altresì i criteri per l'attivazione delle relative unità operative. Tali 

criteri hanno carattere puramente indicativo e non vincolano le diverse determinazioni aziendali. 

Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel regolamento generale i criteri alternativi 

assunti che determinano un assetto organizzativo diverso da quello definito nella sezione A 

dell'Allegato 2.5. Non possono essere attivate strutture organizzative ulteriori rispetto a quelle 

previste nella sezione A dell'Allegato 2.5 prima della formale approvazione del regolamento 

generale da parte della Giunta regionale. Le unità operative attivate alla data di entrata in vigore 

del presente regolamento, ove risultino in esubero rispetto alle determinazioni assunte nel regolamento 

generale, possono essere mantenute ad esaurimento. 

Fatta salva la valutazione aziendale relativamente all'assetto organizzativo delle funzioni operative 

indicate nella sezione A dell'Allegato 2.5, tali funzioni devono comunque essere garantite. 

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2.4.2. Gli staff della direzione aziendale e della direzione sanitaria 

Per le strutture dello staff della direzione aziendale e della direzione sanitaria, la sezione B 

dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative che devono essere obbligatoriamente assicurate. 

Il regolamento generale può prevedere ulteriori funzioni operative che l'Azienda ritiene 

necessarie. 

Nel regolamento generale sono indicati i criteri per la costituzione delle strutture organizzative 

professionali afferenti sia alle funzioni operative obbligatorie, sia alle altre eventuali funzioni 

operative previste dal regolamento. 

2.4.3. Supporto tecnico amministrativo di zona 

Per le Aziende USL. la sezione C dell'Allegato 2.5 individua le funzioni operative finalizzate a 

garantire il supporto tecnico amministrativo a livello zonale e definisce la soglia operativa della 

correlata struttura organizzativa. Tale soglia ha carattere puramente indicativo e non vincola le 

diverse determinazioni aziendali. Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel regolamento 

generale i criteri alternativi assunti che determinano un assetto organizzativo diverso da 

quello definito nell'allegato. 

2.5. L'organizzazione dipartimentale delle Aziende ospedaliere 

Ai sensi delle vigenti disposizioni legislative le Aziende ospedaliere organizzano la produzione 

e l'erogazione delle prestazioni assistenziali attraverso le aree funzionali di professionalità 

omogenea, tenuto conto di quelle individuate all'art. 34, comma 2, della LR 72/98. 

Considerata la natura giuridica mista delle Aziende ospedaliere, in relazione alla partecipazione 

di due ordinamenti alla loro costituzione, quello del Servizio sanitario regionale e quello universitario, 

le aree funzionali possono essere costituite da dipartimenti assistenziali che si integrano 

con i dipartimenti universitari. Il direttore del dipartimento assistenziale ha le stesse attribuzioni 

gestionali previste dalla LR 72/98 per il responsabile dell'area funzionale omogenea. 

Sulla base di tali disposizioni, l'Azienda ospedaliera determina con il regolamento generale la 

propria organizzazione dipartimentale. 

3. Il percorso assistenziale (art. 2, lettera m) 

3.1. La LR 72/98 definisce il percorso assistenziale, come il risultato di una modalità organizzativa 

che assicura tempestivamente al cittadino in forme coordinate, integrate e programmate 

l'accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi territoriali di zona e dei 

servizi ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di educazione alla salute, di servizi 

preventivi, di assistenza sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione. 

Il piano riconosce al "percorso assistenziale", nei termini definiti dalla legge, e nel quadro di un 

rapporto eticamente e culturalmente corretto tra domanda di assistenza e concreta disponibilità 

delle risorse umane, finanziarie e scientifiche ed assume valore di principio a cui far riferimento 

per misurare la funzionalità dell'organizzazione e l'efficacia del servizio offerto al cittadino. 

3.2. Per l'Azienda USL sono responsabili del percorso assistenziale : 

a) Il direttore generale, per quanto attiene in particolare: 

- la disciplina dell'organizzazione dell'Azienda prevista nel regolamento aziendale; 

- gli atti di concertazione definiti con altre Aziende USL, con le Aziende ospedaliere e con gli 

altri soggetti pubblici del sistema; 

- la contrattazione e la definizione dei rapporti con i produttori privati accreditati; 

- la definizione, in attuazione delle convenzioni nazionali, dei rapporti con i medici di medicina 

generale, con i pediatri di libera scelta e con gli specialisti ambulatoriali; 

b) il direttore sanitario, per quanto attiene in particolare: 

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- l'operatività in rete dei servizi ospedalieri; 

- il coordinamento complessivo fra i servizi ospedalieri e i servizi sanitari di zona; 

- l'attivazione dei protocolli diagnostico-terapeutici e riabilitativi; 

c) il responsabile di zona, per quanto attiene, in particolare, il coordinamento nell'ambito di 

competenza fra i servizi ospedalieri e i servizi sanitari di zona e l'integrazione fra i servizi 

sanitari di zona e i servizi di assistenza sociale; 

d) il responsabile del distretto, per quanto attiene, in particolare: 

- l'informazione al cittadino in merito all'organizzazione dei servizi sanitari e di assistenza 

sociale, alle modalità di accesso e della loro fruizione, anche avvalendosi dell'ufficio relazioni 

con il pubblico; 

- l'integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi di assistenza sociale; 

- l'attivazione del percorso assistenziale per quanto di diretta competenza del distretto. 

3.3. Per l'Azienda ospedaliera sono responsabili del percorso assistenziale: 

a) il direttore generale per quanto attiene, in particolare: 

- la disciplina dell'organizzazione dell'Azienda prevista dal regolamento generale, funzionale 

alla promozione ed allo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete; 

- gli atti di concertazione con le Aziende USL del bacino di riferimento o dell'ambito dell'area 

vasta nonché con le altre Aziende ospedaliere della regione o di altre regioni; 

b) il direttore sanitario, per quanto attiene, in particolare: 

- l'operatività dei servizi ospedalieri in rete; 

- la promozione di protocolli diagnostico-terapeutici e riabilitativi; 

- la definizione delle modalità attraverso le quali si garantisce la continuità assistenziale tra 

Azienda ospedaliera ed Azienda USL. 

3.4. Per gli altri soggetti pubblici del sistema sono responsabili del percorso assistenziale: 

a) il legale rappresentante, per quanto attiene, in particolare l'osservanza degli atti di concertazione 

e degli specifici atti convenzionali definiti con le Aziende sanitarie; 

b) il direttore sanitario per quanto attiene, in particolare, l'osservanza delle procedure oggetto 

degli specifici atti convenzionali con le Aziende sanitarie. 

3.5. Per i produttori privati accreditati sono responsabili del percorso assistenziale: 

a) il legale rappresentante, per quanto attiene, in particolare l'osservanza degli atti di contrattazione 

e degli specifici rapporti definiti con le Aziende sanitarie; 

b) il direttore sanitario per quanto attiene, in particolare, l'osservanza delle procedure oggetto 

degli specifici rapporti con le Aziende sanitarie. 

3.6. La Giunta regionale, avvalendosi dell'Agenzia regionale di sanità, provvede a definire 

indicatori che consentano di verificare, nel quadro delle responsabilità sopra definite, la congruità 

dell'organizzazione dei servizi ai risultati attesi. 

3.7. I presidi di cui alla LR 72/98, art 2, lett. o, costituiscono la sede fisica dove si avvia, si 

sviluppa e si completa il percorso assistenziale. L'organizzazione dei presidi deve rispondere 

alle seguenti finalità: 

a) assicurare all'utente la continuità assistenziale nel passaggio tra diverse tipologie di prestazioni 

erogate nello stesso presidio o in altri presidi; 

b) garantire la fruizione di prestazioni adeguate alle effettive necessità del cittadino, ricorrendo 

ad altri presidi della stessa Azienda o di altre istituzioni pubbliche o private, ove queste ultime 

garantiscano una risposta più adeguata alle necessità del cittadino. 

28

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In relazione alle finalità di cui alle precedenti lettere a) e b), le Aziende sanitarie regionali: 

prevedono forme e modalità per l'integrazione tra presidi, che consentano la fruizione appropriata 

e condivisa dei servizi sanitari di zona e dei servizi ospedalieri in rete; sviluppano relazioni 

organiche a livello nazionale ed internazionale con altre strutture sanitarie. 

I principi sopra indicati vengono resi operativi anche attraverso gli specifici rapporti di cui 

all'art. 8 del D.Lgs 502/92 e successive modificazioni e integrazioni. 

4. La zona (artt. 2, 5 e 30) 

La LR 72/98 all'art 2, definisce la zona come l'articolazione dell'Azienda USL al cui livello: 

- vengono assunte le decisioni programmatiche, organizzative ed operative per la gestione dei 

servizi sanitari territoriali di zona; 

- vengono adottati i provvedimenti necessari per assicurare che i servizi sanitari territoriali di 

zona operino e si sviluppino in modo integrato con i servizi di assistenza sociale; 

- viene data attuazione alle determinazioni assunte a livello di Azienda, per garantire che i 

servizi sanitari territoriali di zona si sviluppino in forma coordinata con i servizi ospedalieri in 

rete e con i servizi di prevenzione. 

L'art. 30 della stessa legge prevede che a capo di ciascuna zona sia preposto un responsabile che 

nell'ambito delle deleghe attribuitigli dal direttore generale, svolga i compiti necessari e opportuni 

per perseguire le finalità indicate dal richiamato art. 2. 

Nell'impianto della LR 72/98, l'articolazione zonale costituisce un elemento essenziale della 

nuova organizzazione e si propone quale riferimento fondamentale nei confronti delle istituzioni 

locali per il conseguimento, attraverso gli opportuni strumenti ( progetti-obiettivo; accordi di 

programma; convenzioni), degli obiettivi di integrazione socio-sanitaria indicati dalle LL.RR. 

72/97 e 72/98. 

I Comuni della zona socio-sanitaria, in quanto articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci, 

e l'Azienda USL nella persona del Direttore generale o del responsabile di zona al quale il 

Direttore generale abbia delegato la gestione dell'attività ad integrazione socio-sanitaria, sottoscrivono 

l'accordo di programma e stipulano apposita convenzione, sulla base degli indirizzi 

programmatici con i contenuti previsti dall'art. 14 della LR 72/97. L'accordo contiene le indicazioni 

puntuali in ordine agli obiettivi che si vogliono realizzare per ciascun settore, le risorse 

finanziarie, di personale e strutturali di parte sanitaria e di parte sociale, i tempi e i modi per la 

verifica dei risultati. 

L'accordo di programma, presente nel programma operativo di zona, è coincidente con quello 

del piano zonale di assistenza (art. 11 LR 72/97 e art. 30 LR 72/98). 

Compito della Regione è di garantire che le Aziende sviluppino coerentemente il progetto 

definito dalle leggi, di supportarne e di indirizzarne l'attività con quadri conoscitivi appropriati e 

direttive di carattere tecnico e politico. 

5. Il distretto (art. 2, lett. h) 

5.1. La LR 72/98 definisce il distretto come articolazione della zona al cui livello: 

- il servizio sanitario regionale attiva il percorso assistenziale; 

- i servizi di assistenza sociale attivano gli interventi di sostegno e di reinserimento sociale; 

- si realizza l'integrazione delle attività sanitarie e sociali. 

Gli artt. 31 e 32 della medesima legge configurano inoltre il distretto come livello dell'organizzazione 

zonale nel quale viene gestito il complesso dei servizi socio-sanitari territoriali. 

A livello di distretto devono essere garantite: 

a) le attività ad integrazione socio sanitaria che fanno riferimento ai progetti obiettivo; 

29

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SANITARIO 

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b) l'erogazione di prestazioni anche a carattere monoprofessionale, all'interno di progetti 

assistenziali definiti. 

Il distretto, riorganizzato secondo una scala più ampia (art. 31, comma 5), diventa, insieme 

all'area funzionale della prevenzione ed al presidio ospedaliero, una delle articolazioni del 

sistema budgettario zonale. 

Attraverso il responsabile del distretto vengono coordinate le unità funzionali o le loro articolazioni 

che operano nel distretto, afferenti ai servizi sanitari territoriali e sociali di zona. ll budget 

di distretto, di norma, è costituito dall'insieme degli obiettivi e delle risorse relative alle attività 

delle unità funzionali e loro articolazioni, ivi compresi i medici di medicina generale e i pediatri 

di libera scelta afferenti al distretto, i medici specialisti ambulatoriali e gli specialisti ospedalieri 

in proiezione. 

Il responsabile del distretto è responsabile del budget come sopra costituito. 

Per dirigere l'attività distrettuale viene nominato dal Direttore generale un responsabile coadiuvato 

dall'Ufficio di coordinamento distrettuale. Partecipa all'ufficio di coordinamento distrettuale 

anche uno specialista ambulatoriale. 

Il ruolo del responsabile del distretto dovrà essere valorizzato anche attraverso l'impiego delle 

componenti variabili della remunerazione. 

L'ufficio di coordinamento distrettuale è costituito dal Direttore generale ed è nominato dal 

responsabile del distretto. 

L'ufficio medesimo configura anche il livello nel quale si realizza la previsione dell'art. 47 del 

DPR del 22.7.1996, n. 484. 

L'ufficio di coordinamento del distretto svolge funzioni propositive in ordine agli obiettivi, alle 

risorse ed agli indicatori di risultato e coadiuva il responsabile del medesimo nello svolgimento 

delle funzioni ad esso attribuite. 

Al fine di conseguire l'integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale le Aziende USL, nell'ambito 

delle disposizioni degli accordi di programma e delle convenzioni, regolamentano il 

funzionamento dei distretti. 

5.2. È quindi necessario che i medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta partecipino 

in modo diretto alla identificazione dei percorsi assistenziali appropriati alle condizioni di 

salute e sociali dei propri assistiti e, attraverso le loro rappresentanze nell'ufficio di coordinamento, 

alla individuazione degli obiettivi e delle risorse necessarie allo svolgimento delle attività 

afferenti al distretto, nell'ambito delle risorse complessivamente attribuite e comunque disponibili. 

Anche gli accordi integrativi regionali previsti dal capo VI del DPR 22/07/1996 n. 484 ed, in 

particolare, dall'art. 72, consentono già oggi, peraltro, di collegare i livelli di spesa programmati 

con l'attività dei medici di medicina generale. 

Il distretto, pertanto, si configura come la dimensione ottimale a livello della quale si organizza 

in concreto il collegamento tra tutti gli operatori socio-sanitari impegnati sul territorio. 

Il distretto, con l'insieme dei suoi presidi e delle sue attività, deve essere organizzato come una 

struttura dedicata a cui il cittadino si rivolge, per attivare, a partire dal proprio medico curante, 

un percorso assistenziale, integrato orizzontalmente tra i servizi sociali e sanitari e verticalmente 

tra i servizi territoriali e la funzione ospedaliera. A questo fine il distretto assicura al cittadino 

l'assistenza specialistica di volta in volta richiesta dalla casistica. 

Il medico di medicina generale, il pediatra di libera scelta e lo specialista ambulatoriale si avvalgono, 

quindi, dell'organizzazione distrettuale come supporto utile per assistere in modo 

appropriato il cittadino, così da fornire la migliore risposta in termini di mantenimento o di 

produzione di salute attraverso il minor consumo di risorse. 

L'assunzione, da parte del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, della 

responsabilità complessiva dell'assistito deve tendere, attraverso gli strumenti di sostegno assi- 

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REGIONALE 

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curati dal presente piano, alla riduzione del ricorso non appropriato alle prestazioni specialistiche, 

ivi comprese quelle diagnostiche e di ricovero. 

5.3. La Giunta regionale è impegnata a riferire, entro il 31.12.1999, al Consiglio regionale in 

merito al processo di realizzazione della rete distrettuale al fine di valutare i risultati raggiunti. Il 

Consiglio regionale, su proposta della Giunta, assume eventuali determinazioni. 

6. Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema e della rete dei servizi 

(art. 9, lettera p) 

La Giunta regionale promuove lo sviluppo della Aziende a sistema e della rete dei servizi attraverso: 

- l'istituzione di gruppi tecnici a carattere permanente (gruppi di lavoro per la concertazione di 

area vasta) che operano con il compito di individuare linee comuni interaziendali di programmazione, 

organizzazione e gestione di servizi; 

- l'adozione di provvedimenti di carattere generali finalizzati a regolare gli andamenti del sistema 

sul fronte dell'offerta (tetti di attività e di ospedalizzazione, ottimizzazione delle prestazioni 

in regime di ricovero, disciplina della continuità assistenziale tra servizi territoriali di zona e 

servizi ospedalieri in rete,), con la previsione anche di interventi finanziari premianti e di forme 

di penalizzazione; 

- l'adozione di provvedimenti specifici finalizzati ad ottimizzare l'organizzazione in rete dei 

servizi (azioni programmate e progetti obiettivo); 

- lo sviluppo di programmi volti a rafforzare il ruolo d'attrazione delle Aziende ospedaliere 

(vedi capitolo III, paragrafo 10); 

- l'attivazione di progetti sperimentali per la valorizzazione e la qualificazione della assistenza 

sanitaria nelle zone insulari e montane (vedi capitolo III, paragrafo 13); 

- l'attivazione di programmi interaziendali di interesse regionale di razionalizzazione e qualificazione 

dell'offerta, proposti dalle Aziende sanitarie (vedi capitolo III, paragrafo 11). 

7. I criteri per la definizione degli atti della concertazione e per la disciplina della contrattazione 

con i soggetti privati accreditati (art. 9, lettera i) 

7.1. Le norme di riferimento 

L'articolo 2 della LR 72/98 definisce la concertazione, lo strumento di programmazione con il 

quale di norma le Aziende sanitarie: 

- stabiliscono reciproche intese sia per lo sviluppo in rete dei servizi ospedalieri che per l'erogazione 

dei servizi sanitari territoriali di zona e di quelli di prevenzione collettiva; 

- definiscono accordi di sistema con gli altri produttori accreditati al fine di disciplinare la 

successiva contrattazione degli specifici rapporti. 

In particolare, all'articolo 7 (primo e secondo comma) la legge prevede che: 

- la Regione promuove iniziative di concertazione di area vasta fra Aziende USL e Aziende 

ospedaliere, attinenti la programmazione, l'organizzazione e la gestione dei servizi; 

- le Aziende ospedaliere concorrono allo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete attraverso la 

promozione di atti di concertazione con le Aziende USL, promuovendo, allo stesso fine, anche 

la costituzione di dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico. 

Lo stesso articolo 7 (comma 3) stabilisce, infine, che Il Consiglio regionale, su proposta della 

Giunta, approvi entro trenta giorni, le intese e gli accordi scaturiti dalla concertazione, riconoscendo 

a tali atti carattere ed efficacia di atti della programmazione sanitaria, costitutivi delle 

disposizioni programmatiche contenute nei piani attuativi (PAL e PAO). 

31

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7.2. La concertazione: finalità e contenuti 


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7.2.1. La concertazione è uno degli strumenti attraverso i quali la Regione Toscana si propone di 

favorire la crescita a sistema del servizio sanitario regionale per: ottimizzare l'erogazione dei 

servizi in una determinata area; assicurare certezza nei rapporti finanziari fra le Aziende; individuare 

soluzioni organizzative interaziendali funzionali al contenimento dei costi di produzione; 

definire strategie di sviluppo di medio e lungo periodo in grado di implementare la gamma dei 

servizi offerti ed accrescere la capacità di attrazione esterna alla regione. Le Aziende sanitarie 

nella specificità propria del ruolo e dei compiti di ciascuna, concorrono al perseguimento dell'obiettivo. 

La concertazione interaziendale è strumento essenziale per realizzare concretamente la rete 

ospedaliera, promuovendo l'uso coordinato e razionale delle risorse per elevare la qualità, l'affidabilità 

e l'efficacia delle prestazioni. 

La concertazione interaziendale non definisce dunque alcun rapporto gerarchico tra le Aziende 

interessate e non ha come obiettivo la concentrazione di strutture e servizi di base in pochi punti 

della regione ma, al contrario, l'ottimale organizzazione dell'assistenza su tutto il territorio e la 

garanzia dei servizi sanitari propri di ogni bacino di utenza. 

Per quanto attiene ai servizi territoriali ed a quelli di prevenzione collettiva, fermo restando che 

il livello di direzione operativa sta nella Zona e nell'Azienda, la concertazione interaziendale 

mira a favorire il sorgere di iniziative e progetti comuni tra Aziende con problematiche affini. 

La LR 72/98 prevede che a questo fine le aziende assumano decisioni comuni di contenuto sia 

programmatico - organizzativo che gestionale finanziario. 

7.2.2. I rapporti di contenuto programmatico-organizzativo, riguardano l'organizzazione e 

l'erogazione dei servizi ed hanno di norma validità triennale, la loro efficacia non supera comunque 

l'arco temporale di validità del Piano sanitario. 

I rapporti di contenuto gestionale - finanziario attengono al valore di scambio delle prestazioni 

erogate, possono avere validità inferiore al triennio ed essere aggiornati in relazione agli andamenti 

dei costi di produzione. 

I rapporti di contenuto gestionale-finanziario non hanno rilevanza significativa sul fronte dell'organizzazione 

dei servizi e delle prestazioni erogate non possono quindi, assumere efficacia di 

atti di programmazione sanitaria, conseguentemente la loro approvazione non è sottoposta alla 

procedura di cui alla LR 72/98, art. 7, terzo comma. 

7.2.3. La concertazione può interessare le relazioni tra due o più Aziende sanitarie ai sensi 

dell'art. 7, comma 2, della LR 72/98. 

La legge prevede che le Aziende ospedaliere assumano il ruolo di soggetti promotori per la 

concertazione di decisioni attinenti lo sviluppo dei servizi ospedalieri in rete. Non si tratta di 

una competenza esclusiva; sarebbe, peraltro, contrario al disposto normativo, il permanere di 

uno stato di inerzia senza giustificato motivo. Analoghe considerazioni valgano per quanto 

riguarda la promozione di dipartimenti interaziendali di coordinamento tecnico. Il bacino di 

riferimento è, di norma, la dimensione ottimale al cui livello l'Azienda ospedaliera può opportunamente 

sviluppare la propria iniziativa . 

Ferma restando l'autonoma iniziativa di ciascuna delle aziende, le Aziende USL 10 di Firenze, 5 

di Pisa, 7 di Siena (le tre Aziende USL, sul cui territorio sono attive anche Aziende ospedaliere 

deputate ad erogare prestazioni di base per una quota dei residenti) sono incaricate di svolgere il 

ruolo di soggetti promotori per la concertazione nei confronti delle Aziende USL di più immediato 

riferimento (Azienda USL 10 di Firenze: Prato, Pistoia, Empoli; Azienda 5 di Pisa: Massa 

Carrara, Viareggio, Lucca, Livorno; Azienda USL 7 di Siena: Arezzo, Grosseto). 

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L'Azienda ospedaliera Meyer in relazione al proprio bacino di utenza di livello regionale partecipa 

ai procedimenti di concertazione riferiti ad attività pediatriche comunque svolti sul territorio 

toscano. 

7.2.4. La Giunta regionale promuove la concertazione ed esamina, prima dell'inoltro al Consiglio 

regionale, le proposte con i Presidenti delle Conferenze dei sindaci interessate, svolge 

verifiche periodiche in merito al lavoro svolto dai soggetti promotori, adotta provvedimenti 

sanzionatori di natura finanziaria nei confronti delle aziende che abbiano assunto comportamenti 

contrari ai patti: l'oggetto, l'entità della sanzione finanziaria, le modalità e le forme con le 

quali sarà reso esecutivo il provvedimento, costituiscono parte integrante dell'atto d'intesa. Della 

mancata partecipazione ai procedimenti di concertazione, comunque promossi, la Giunta regionale 

tiene conto nella valutazione dell'operato dei direttori generali 

7.3. Criteri per la definizione degli atti di concertazione 

7.3.1. Le aziende sanitarie nella definizione degli atti di concertazione si attengono ai criteri 

indicati ai successivi punti 7.3.2 e 7.3.3 . 

7.3.2. Rapporti di contenuto programmatico - organizzativo 

a) verifica preliminare circa: 

- la coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei 

servizi, le forme e le modalità di erogazione delle prestazioni; 

- la funzionalità al perseguimento degli obiettivi generali e specifici indicati in atti di programmazione 

regionale; 

- la stabilità dei risultati attesi; 

- l'evoluzione della situazione senza intervento; 

b) verifica intermedia, con cadenza annuale, circa : 

- l'osservanza degli accordi sottoscritti; 

- l'evoluzione della situazione con l'intervento; 

- le eventuali modifiche da apportare agli atti di concertazione per assicurarne una maggiore 

efficacia. 

Il soggetto promotore della concertazione trasmette tempestivamente alla Giunta regionale la 

documentazione relativa alla verifica preliminare e alla verifica intermedia. 

La verifica preliminare, congiuntamente al preliminare d'accordo, viene presa a base dalla 

Giunta regionale per l'istruttoria dell'atto ai sensi della LR 72/98,art. 7, comma 3. 

L'atto non ha efficacia sino alla sua approvazione da parte del Consiglio regionale. Analoga 

procedura è attivata sulla base della verifica intermedia. 

7.3.3. Rapporti di contenuto gestionale- finanziario 

a) verifica preliminare circa: 

- la coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei 


- l'osservanza delle norme generali sulla libera concorrenza; 

- l'equità per i contraenti dei contenuti finanziari dell'accordo; 

- l'evoluzione della situazione senza intervento; 

- la previsione di adeguate modalità di segnalazione nell'ambito dei flussi informativi relativi 

alle compensazioni della mobilità sanitaria, dei dati di attività oggetto di pagamento diretto da 

parte delle Aziende, nonché degli importi tariffari concordati se diversi da quelli massimi regionali. 

La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità 

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sanitaria infraregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende 

USL al fine di evitare la duplicazione dei pagamenti; 

b) verifica intermedia, con cadenza annuale, circa: 

- l'osservanza degli accordi sottoscritti; 

- l'evoluzione della situazione con l'intervento; 

- le eventuali modifiche da apportare agli atti di concertazione per assicurarne una maggiore 

efficacia. 

Il soggetto promotore della concertazione trasmette tempestivamente alla Giunta regionale la 

documentazione relativa alla verifica preliminare e alla verifica intermedia. La predetta documentazione, 

congiuntamente all'accordo sottoscritto, viene presa a base dalla Giunta regionale 

per l'istruttoria dell'atto al fine di verificare se sussistano le condizioni che richiedono l'attivazione 

della procedura di cui alla LR 72/98, art 7, comma 3. In caso di verifica positiva, permane 

l'efficacia degli atti sottoscritti, sino alle determinazioni conclusive assunte in merito da parte 

del Consiglio regionale. 

7.4. La contrattazione: finalità e contenuti 

7.4.1. La contrattazione è lo strumento con il quale le Aziende ospedaliere e le Aziende USL 

regolano i loro rapporti con gli altri produttori pubblici e privati accreditati, che operano sul 

territorio regionale. 

Costituiscono oggetto di contrattazione il numero, il prezzo, le modalità di erogazione di prestazioni 

in regime di ricovero ospedaliero e ambulatoriale, comprese quelle riabilitative, di diagnostica 

strumentale e di laboratorio. Possono, altresì, costituire oggetto di contrattazione pacchetti 

di prestazioni plurime, organizzate con gli altri produttori pubblici e privati, accreditati che 

operano sul territorio regionale, in forma di "progetti speciali". 

7.4.2. La Regione promuove l'apporto al Servizio sanitario regionale dei produttori privati 

accreditati. A questo fine, entro trenta giorni dall'entrata in vigore del Piano, la Giunta regionale 

istituisce e coordina un tavolo di contrattazione al quale partecipano gli organismi rappresentativi 

della sanità privata e una delegazione di direttori generali delle aziende sanitarie toscane. 

Entro i successivi trenta giorni, le parti interessate definiscono i principi guida ai quali conformeranno 

i loro rapporti contrattuali per l'arco di validità del piano. 

7.5. Criteri per la definizione degli atti di contrattazione 

Le aziende sanitarie, nella definizione degli atti di contrattazione con gli altri produttori pubblici 

e privati accreditati, che operano sul territorio regionale, si attengono ai seguenti criteri: 

- funzionalità al perseguimento degli obiettivi indicati in atti della programmazione sanitaria; 

- coerenza con le previsioni del Piano sanitario regionale, attinenti l'assetto organizzativo dei 


- osservanza delle norme generali sulla libera concorrenza; 

- analisi costi - benefici senza e con intervento; 

- previsione di adeguate modalità di segnalazione, nell'ambito dei flussi informativi relativi alle 

compensazioni della mobilità sanitaria, dei dati di attività oggetto di pagamento diretto da parte 

delle Aziende nonché degli importi tariffari concordati, se diversi da quelli massimi regionali . 

La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità 

sanitaria infraregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende 

sanitarie al fine di evitare la duplicazione dei pagamenti. 

Nel rispetto dei principi di appropriatezza, di deospedalizzazione e di ottimizzazione delle 

attività di ricovero e nell'ambito del fabbisogno definito dagli atti di programmazione di livello 

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regionale e locale, è consentito individuare settori per i quali si instaurano rapporti di collaborazione 

per la riduzione delle liste di attesa. 

8. I piani attuativi delle Aziende USL e delle Aziende ospedaliere (art. 12) 

La LR n. 72/98 modifica la normativa precedente in materia di piani attuativi delle Aziende 

USL (PAL) e delle Aziende Ospedaliere (PAO). 

Al fine di assicurare la corretta ed omogenea applicazione della norma, la Giunta regionale è 

incaricata: 

- di predisporre, entro trenta giorni dalla data di approvazione del piano, le linee guida e gli 

schemi tipo ai quali le aziende dovranno uniformarsi nella elaborazione dei piani attuativi e dei 

programmi annuali di attività per i quali, entro il 1999, dovranno essere definiti gli strumenti 

necessari ad assicurarne la gestione informatizzata; 

- di definire, contestualmente, le procedure relative all'adozione dei provvedimenti di competenza 

in materia di PAO, PAL e relativi programmi annuali; 

- di predisporre, entro sei mesi dalla data di approvazione del Piano, le linee guida e gli schemi 

tipo ai quali le aziende dovranno uniformarsi nella elaborazione della relazione sanitaria aziendale 

di cui all'art 13 della LR 72/98. 

9. I criteri e le modalità di determinazione delle tariffe (art. 9, lettera q) 

9.1. L'insieme dei rapporti tra i soggetti pubblici e privati del servizio sanitario, nonché tra il 

servizio stesso ed il cittadino, si fonda sulla definizione di un compiuto sistema tariffario basato 

su tariffe massime regionali. 

Allo stato attuale, circa il 60% del volume delle prestazioni erogate dalle aziende sanitarie è 

valorizzato attraverso tariffe già determinate dalla Giunta regionale. L'obiettivo nel triennio 

1999-2001 è quello di valorizzare a tariffa un ulteriore 4% delle prestazioni erogate (riabilitazione 

e prestazioni di prevenzione effettuate su richiesta di soggetti esterni). Al tempo stesso la 

Regione è impegnata a valutare ed aggiornare i tariffari di settore (in particolare per le prestazioni 

di ricovero ospedaliero e per quelle specialistiche e diagnostiche) già definiti, in ragione 

del variare dei costi rilevati e di specifiche politiche di sviluppo determinate a livello regionale. 

9.2. Oltre a regolare i rapporti finanziari tra soggetti, il sistema tariffario risponde ad altre tre 

fondamentali esigenze: 

a) consentire nelle aziende sanitarie, in sede di gestione dei budget delle strutture organizzative, 

una valutazione di funzionalità delle strutture medesime in relazione alla tipologia della casistica 

trattata (case mix calcolato sulla base dei pesi tariffari) ed al rapporto costi - ricavi, ancorchè 

questi ultimi assumano un ruolo differente tra Aziende ospedaliere (ricavi effettivi) ed Aziende 

USL (ricavi "virtuali"); 

b) favorire la piena assunzione da parte delle Aziende USL della responsabilità della domanda 

complessivamente espressa dal proprio territorio e della sua distribuzione tra i diversi soggetti 

produttori, consentendone una valutazione qualitativa ed economica e incentivando in tal modo 

lo sviluppo di politiche razionali di allocazione delle risorse; 

c) indirizzare, attraverso una funzione incentivante o disincentivante, la corretta allocazione 

delle attività al livello necessario per garantirne la qualificazione e l'economicità; in particolare 

il sistema tariffario dovrà consentire, coerentemente con le scelte di programmazione regionale, 

lo sviluppo delle funzioni proprie delle aziende ospedaliere relative alle alte specialità ed alle 

attività ad alto contenuto innovativo e tecnologico così come la riconduzione delle attività di 

base ad alta diffusione ai presidi ospedalieri della rete in relazione agli effettivi bacini di utenza. 

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9.3. In applicazione della normativa generale (Decreto del Ministero della Sanità 15.4.1995) e 

settoriale vigente, la definizione e l'aggiornamento delle tariffe avviene avendo a riferimento 

l'individuazione del costo medio della prestazione rilevato presso un campione significativo di 

strutture pubbliche e private, in rapporto ai rispettivi pesi relativi, attraverso i flussi correnti di 

rilevazione dei costi ovvero attraverso specifiche indagini. Nel costo della prestazione è da 

intendersi sia il costo diretto delle risorse impiegate per la sua produzione, che i costi indiretti, 

che il ribaltamento dei costi generali sostenuti per il funzionamento della struttura erogatrice. 

All'interno dei valori rilevati, la tariffa può discostarsi dal costo medio osservato in ragione dei 

seguenti elementi: 

- valutazione del grado di utilizzo delle risorse produttive da parte dei soggetti erogatori e dell'effetto 

sul costo delle prestazioni di interventi di razionalizzazione programmati a livello 

aziendale o regionale; 

- grado di diffusione della prestazione, che può portare a fissare una tariffa superiore o inferiore 

alla media a seconda che la prestazione stessa sia da garantire a livello di base ovvero a livello 

di un numero limitato di strutture di riferimento; 

- grado di "sostituibilità" della prestazione con altra analoga erogata in regime diverso, a seconda 

delle scelte regionali di politica settoriale che inducono ad incentivare o disincentivare le 

diverse alternative di intervento; 

- scelte di sviluppo o contenimento della prestazione in ragione della minore o maggiore presenza 

nella stessa di forme inappropriate di domanda che possono richiedere una maggiore o minore 

remunerazione della relativa attività; 

- scelte di allocazione delle attività al livello opportuno di concentrazione, da raggiungere 

attraverso la remunerazione adeguata delle attività medesime e la disincentivazione di scelte 

alternative, non coerenti con le opzioni programmatiche regionali; 

- valutazione dei costi alternativi eventualmente da sostenere in caso di mancata erogazione 

della prestazione presso le strutture pubbliche o private accreditate dell'ambito regionale. 

9.4. Il sistema tariffario può prevedere, in coerenza con il Piano sanitario nazionale 1998-2000, 

una differenziazione del valore tariffario di una prestazione per classi tipologiche dei presidi di 

erogazione in relazione alla presenza di attività, direttamente o indirettamente connesse alla 

prestazione tariffata, non remunerate da apposite tariffe e che, pertanto, sono da computarsi 

quali costi aggiuntivi specifici da attribuire solo ai presidi in cui tali attività sono presenti. 

9.5. Al fine di valutare le caratteristiche tecniche ed economiche delle singole prestazioni, in 

relazione alla applicazione dei criteri di cui sopra, la Regione può avvalersi del contributo di 

esperti nei settori oggetto di valutazione, presenti nelle aziende sanitarie, ed opera garantendo 

un confronto costante con le organizzazioni rappresentative della sanità privata e delle professioni 

sanitarie. A tal fine è istituito un tavolo regionale con la partecipazione delle Aziende 

sanitarie, delle istituzioni private accreditate e della Federazione regionale degli Ordini dei 

medici. 

10. I criteri per l'erogazione di prestazioni alle popolazioni delle zone di confine attraverso 

la previsione di accordi convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie extraregionali 

interessate (art. 9, lett. r) 

10.1 Allo scopo di facilitare l'accesso ai servizi alle popolazioni residenti in zone di confine, le 

Aziende USL sono autorizzate a stipulare accordi convenzionali con Aziende sanitarie extraregionali 

sulla base dei seguenti criteri: 

- verifica di fattibilità di rapporti convenzionali alternativi a soluzioni organizzative interne, 

corredata da analisi costi-benefici; 

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- verifica preventiva sui livelli qualitativi dei servizi da convenzionarsi; 

- previsione della stipula degli accordi nei piani attuativi locali o nei programmi annuali di 

attività; 

- previsione nell'accordo convenzionale di verifiche a cadenze predefinite, in merito al grado di 

soddisfacimento da parte dei cittadini toscani dei servizi offerti; 

- previsione di adeguate modalità di segnalazione dei dati di attività oggetto di pagamento 

diretto da parte delle Aziende, nell'ambito dei flussi informativi relativi alle compensazioni della 

mobilità sanitaria interregionale, al fine di escluderne la remunerazione a compensazione. 

10.2 La Giunta regionale, tenuto conto dell'assetto dei meccanismi compensativi della mobilità 

sanitaria interregionale, provvede ad impartire tempestivamente opportune direttive alle Aziende 

USL per evitare la duplicazione dei pagamenti. 

11. I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento 

11.1. Il Piano sanitario regionale 1996-1998 definiva "funzioni regionali di riferimento" le 

funzioni "aventi carattere di supporto tecnico-scientifico, metodologico, logistico ed operativo 

ad altre attività distribuite nella rete dei servizi sanitari regionali". Lo stesso Piano prevedeva 

che la Giunta regionale provvedesse con proprio atto, sentiti i direttori generali delle aziende 

sanitarie, alla individuazione delle aziende alle quali attribuirle. L'applicazione della procedura 

descritta si è rilevata immediatamente problematica, a fronte di un quadro assai variegato di 

"centri regionali" istituiti precedentemente con provvedimenti amministrativi di diversa fonte, in 

funzione e per scopi diversi. In particolare, in carenza di informazioni adeguate in merito alla 

casistica trattata e alla qualità delle prestazioni, è parso, allora, necessario prendere atto della 

situazione esistente, rinviando una complessiva rivisitazione delle funzioni regionali di riferimento 

qualora esistessero le condizioni, come ora sussistono, per verificarne l'effettiva funzionalità 

allo sviluppo in rete dei servizi. 

11.2. Restano confermate le funzioni regionali e quelle di riferimento regionale attribuite nel 

Piano sanitario 1996-98 all'ex CSPO tramite l'Azienda ospedaliera Careggi. Salvo quanto non 

diversamente previsto dal presente Piano o da altri atti vigenti di programmazione della Regione, 

la Giunta regionale, entro sessanta giorni dall'entrata in vigore del Piano, provvederà ad 

attivare il procedimento di riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento, da intendersi 

anche come attività di alta specializzazione non necessariamente coincidenti con funzioni operative 

di cui al repertorio regionale, attenendosi ai criteri sotto indicati: 

- verifica di funzionalità: la funzione regionale dovrà erogare servizi la cui carenza penalizzerebbe 

strutturalmente il sistema; 

- verifica di qualità, avendo a riferimento: numero e complessità della casistica annualmente 

trattata; indice di attrazione infera ed extraregionali; produzione scientifica del personale della 

struttura; tempi presenti nelle liste di attesa; qualità delle attrezzature e delle tecnologie; idoneità 

dell'organizzazione. 

12. I criteri per l'individuazione di prestazioni da erogare in forma indiretta 

(art. 9, lettera o) 

12.1. La forma indiretta è riconosciuta per prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale 

compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio. 

er le prestazioni di ricovero la forma indiretta è disciplinata con legge regionale 22 gennaio 

1997, n. 5 e deliberazione del Consiglio Regionale n. 148 del 6.5.1997. 

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12.2 La Giunta regionale, con proprio atto, in relazione a situazioni sanitarie emergenti: 

a) individua le prestazioni specialistiche ambulatoriali per le quali consentire l'accesso in forma 

indiretta presso strutture sanitarie private autorizzate ovvero presso strutture pubbliche o private 

accreditate, assumendo come criterio: 

- il diritto del cittadino a ricevere prestazioni sanitarie tempestive e qualificate; 

- l'appropriatezza ed efficacia della prestazione riconosciuta in base ad evidenze scientifiche 

anche in relazione a soggetti che maggiormente possono trarne beneficio; 

- gli obiettivi di programmazione economica regionale; 

- il controllo del settore mediante ispezioni generali o mirate; 

b) dispone forme di controllo da parte della Azienda USL con autorizzazione preventiva rilasciata 

agli assistiti che chiedono di avvalersi della forma di assistenza di cui trattasi; 

c) dispone la misura e la modalità di partecipazione alla spesa sanitaria da parte del cittadino ai 

sensi dell'art. 25 della legge regionale n. 1 del 2 gennaio 1995, salvo poter prevedere forme di 

rimborso superiori, fino alla concorrenza con la spesa complessiva sostenuta dall'assistito, nel 

caso di prestazioni specialistiche (escluso prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio), 

essenziali e necessarie per il mantenimento delle condizioni di salute in quanto correlate 

alle patologie croniche, invalidanti o rare individuate dal Ministero della Sanità. 

12.3. Non sono da considerarsi erogabili in forma indiretta, bensì a totale carico del Servizio 

sanitario regionale, quelle attività sanitarie che, pur facenti parte integrante, in quanto necessarie, 

di prestazioni complesse comprese nei livelli di assistenza, non risultano comprese nella 

valutazione tariffaria delle medesime prestazioni. 

È pertanto a totale carico del Servizio Sanitario regionale l'onere dovuto per la ricerca di donatore 

compatibile per cittadini soggetti a trapianto di midollo osseo ancorchè tale onere, non contemplato 

nel corrispondente D.R.G., sia pagato dal cittadino medesimo. 

La Giunta regionale con proprio atto deliberativo è impegnata ad individuare procedure e modalità 

di rimborso o anticipazione di detti oneri anche in relazione al sistema di remunerazione 

tariffario vigente. 

13. I criteri e le modalità di controllo dell'attuazione del piano (art. 9, lettera t) 

13.1. Il Piano sanitario è un atto complesso di programmazione, la cui completa e puntuale 

attuazione dipende dalle decisioni di una pluralità di attori. 

L'ente regionale ha il compito di controllarne l'attuazione, verificare la coerenza delle decisioni 

degli attori pubblici e privati, monitorarne l'attività, valutarne periodicamente i risultati in relazione 

agli obiettivi programmati. 

La Giunta regionale è incaricata di svolgere l'attività di controllo sulla base dei seguenti criteri: 

- trasparenza del controllo: il controllo dovrà svolgersi sulla base di indicatori predeterminati, 

certi, resi preventivamente noti alla struttura organizzativa controllata; 

- omogeneità di comportamenti: risultati identici devono essere valutati con identici strumenti 

ed indicatori. 

- confronto sugli esiti della verifica con la struttura controllata: il controllo in merito all'attuazione 

del piano, non ha natura di atto di vigilanza, in senso stretto. In linea di principio, si 

propone di individuare, d'intesa con la struttura organizzativa controllata, le soluzioni condivise 

idonee al superamento dei punti critici. 

13.2. La Giunta regionale opera il controllo secondo le modalità sotto indicate: 

- adozione di atti procedimentali che prevedano l'attivazione di flussi informativi a cadenza 

periodica da parte della Aziende sanitarie in merito all'andamento di specifici fenomeni; 

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- direttive alle Aziende sanitarie finalizzate all'adozione di procedure puntuali di autovalutazione, 

con obbligo d'informativa alla Giunta regionale; 

- controllo a cadenza periodica dello stato di attuazione delle azioni programmate e dei progetto 

obiettivo sulla base di indicatori di risultato formalizzati con decreti dirigenziali; 

- controllo anche mediante ispezioni generali o mirate. 

13.3 Il controllo in merito all'attuazione del piano, non si esaurisce nell'ambito della verifica del 

conseguimento dei risultati attesi da parte dei diversi attori responsabili. La Regione deve svolgere 

costantemente un ruolo d'iniziativa e d'impulso per controllare che il sistema, complessivamente 

inteso, si sviluppi in armonia e in sintonia con gli obiettivi di salute e di qualificazione 

dei servizi indicati dal piano. 

Avvalendosi anche del supporto tecnico della ARS che dovrà essere prioritariamente impegnata 

a definire quadri conoscitivi finalizzati, gli uffici della Giunta regionale rafforzeranno il proprio 

ruolo di strutture dedicate al controllo direzionale. 

In tale contesto l'attività del Dipartimento del diritto alla salute dovrà a questo scopo espandersi 

su due direzioni: la prima relativa al controllo dello sviluppo dei servizi sanitari, la seconda 

attinente l'interdipendenza tra obiettivi di salute, sviluppo economico, assetto degli ecosistemi. 

Per questo ultimo specifico scopo la Giunta regionale deve prevedere l'attivazione di procedure 

che regolino il percorso tecnico di formazione delle decisioni rilevanti o incidenti sulla tutela 

della salute delle popolazioni. Al fine di assicurare lo sviluppo dell'attività del dipartimento 

secondo un preciso quadro di priorità, entro il mese di giugno del 1999, l'ARS provvederà a 

definire la mappa delle aree territoriali riconosciute particolarmente sensibili dal punto di vista 

epidemiologico. 

14. Lo sviluppo delle attività di epidemiologia 

14.1. L'epidemiologia 

La conoscenza epidemiologica è strumento di base per la programmazione del Servizio Sanitario 

regionale, attraverso il Piano sanitario regionale e gli altri atti di programmazione. Nelle 

strutture sanitarie della Regione esistono competenze, esperienze e strutture che hanno sviluppato 

l'attività di ricerca epidemiologica, contribuendo a fornire importanti conoscenze su alcuni 

parametri di salute della popolazione toscana. Tale attività epidemiologica si è sviluppata in 

ambiti specifici a seconda della collocazione e delle professionalità. In particolare, presso il 

CSPO si è sviluppata l'epidemiologia dei tumori (descrittiva, analitica sui rischi ambientali - 

occupazionali ed individuali, clinico - valutativa); presso il CREAS di Pisa si svolgono attività 

in epidemiologia ambientale e sugli eventi connessi alla riproduzione, in particolare per quanto 

riguarda le malformazioni. 

Lo sviluppo di un sistema informativo presso il Dipartimento regionale consente oggi una 

valorizzazione del dato che può essere utilizzabile ai fini di sorveglianza sanitaria. Alcuni ambiti 

tematici sono ancora oggi poco sviluppati e limitata appare l'epidemiologia valutativa delle 

attività sanitarie. 

L'Osservatorio di Epidemiologia dell'Agenzia regionale di Sanità è stato istituito con compiti di 

valutazione dello stato di salute della popolazione toscana, in modo da contribuire a definire le 

priorità nelle scelte programmatiche a livello regionale e delle singole aziende sanitarie, al fine 

di favorire la realizzazione degli obiettivi del piano sanitario regionale. 

14.2 La struttura a rete 

Per raggiungere gli obiettivi sopraindicati e sviluppare l'intero sistema epidemiologico, l'Agenzia 

svilupperà il proprio programma di lavoro in armonia con i programmi di attività delle 

strutture già esistenti, in modo da colmare le attuali carenze conoscitive e fornire elementi utili 

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alla programmazione. Si configura la necessità di creare una struttura a rete, costituita dall'Agenzia 

regionale e dalle strutture di epidemiologia presenti sul territorio regionale in modo da 

valorizzare l'esistente, evitare duplicazioni e favorire lo sviluppo di attività oggi carenti. 

14.3 Il ruolo dell'Agenzia regionale di sanità 

Compiti dell'Agenzia saranno, pertanto, il coordinamento ai fini della programmazione sanitaria, 

delle attività di epidemiologia oggi esistenti nel territorio regionale, per realizzare un sistema 

a rete di osservazione epidemiologica, garantendo la valorizzazione delle informazioni e 

delle conoscenze che vengono acquisite, la promozione di conoscenza epidemiologica su tematiche 

oggi ancora poco approfondite ma di particolare rilievo come le malattie cardiovascolari, 

l'assistenza psichiatrica, l'assistenza al malato anziano, le dipendenze, alcune patologie infettive, 

l'infortunistica, anche assumendo in proprio aspetti peculiari di ricerca su tali temi. 

14.4 Il ruolo delle strutture di epidemiologia 

In tale sistema compito delle strutture è quello di approfondire le tematiche sanitarie soprattutto 

in relazione alle esigenze di conoscenza a livello regionale, oltrechè agli orientamenti della 

comunità scientifica, e di sviluppare sistemi dì sorveglianza sui fattori di rischio per la salute e 

sulle patologie, in relazione alle specifiche competenze. 

Compito delle strutture di Epidemiologia dello staff delle Aziende unità sanitarie locali è quello 

di fornire alla propria Azienda indicatori sanitari (come uso dei servizi, spesa farmaceutica, 

interventi di prevenzione realizzati) utilizzabili sia a livello locale, ma anche da parte dell'Agenzia 

per una valutazione di livello regionale. 

CAPITOLO II - IL FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE 

1. La disponibilità finanziaria (art. 9, lettera b, LR 72/98) 

1.1. Il triennio 1999 - 2001 si apre con due novità di assoluto rilievo nella storia del finanziamento 

del servizio sanitario nazionale. 

1.1.1. A partire dall'anno 1998 lo Stato ha provveduto ad incrementare il fondo sanitario nazionale, 

riducendo lo squilibrio tra risorse erogate e fabbisogno effettivo. 

Pur sussistendo ancora una sottostima del fondo sanitario nazionale, si apre adesso la possibilità 

di ridurre il peso di due fattori negativi che hanno condizionato la gestione dei servizi sanitari in 

questi anni: 

- l'inadeguatezza manifesta delle previsioni di finanziamento, che ha costantemente scoraggiato 

interventi di contenimento dei costi a fronte di un rinvio a finanziamenti aggiuntivi comunque 

attesi; 

- la sottostima del fondo, che ha portato ad una lunga contrattazione tra Stato e regioni sui 

fabbisogni integrativi, ogni volta parzialmente riconosciuti, ma con ritardi in genere di diverse 

annualità, che hanno creato pesanti disagi in termini di competenza e di cassa. 

1.1.2. Il Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 prevede una progressione del Fondo sanitario 

nazionale pari all'aumento del 3% per ciascuno degli anni 1999 e 2000. Per l'anno 1999, il 

trasferimento del 3% è subordinato per una quota pari all'1,5% alla conclusione delle procedure 

di cui all'art. 28 della Legge 448/98, collegata alla legge finanziaria dello Stato 1999. 

1.2. Il nuovo quadro, così delineato, pur mantenendo i caratteri della perdurante inadeguatezza 

del FSN, assegna alla Toscana una disponibilità annua di risorse sufficientemente certa, pari a 

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6.641 miliardi (di cui 6.537 immediatamente disponibili) per il 1999 ed a 6.847 miliardi per il 

2.000 

Le suddette previsioni sottendono: 

- invarianza dei criteri di riparto del fondo sanitario nazionale tra le Regioni rispetto a quelli 

utilizzati per il 1998; 

- invarianza del saldo positivo di mobilità interregionale nel biennio. Naturalmente un aumento 

od una riduzione di tale saldo avrebbe conseguenze in positivo o in negativo sulla previsione 

effettuata; 

- non prevedibilità degli eventuali effetti di manovra economica statale in sede di emanazione 

delle leggi finanziarie annuali, che potrebbero incidere sul fondo imponendo tagli e risparmi; 

- non prevedibilità degli oneri derivanti dai rinnovi contrattuali e convenzionali, in scadenza 

nel periodo, e quindi della loro ricaduta sul fondo. 

1.3. A fronte di disponibilità, non ancora congrue, ma già più vicine al fabbisogno espresso dal 

sistema sanitario regionale, le Aziende sanitarie sono chiamate a completare le manovre in 

essere per la riorganizzazione ed il contenimento dei costi, in modo da liberare quote crescenti 

di risorse da destinare allo sviluppo ed al miglioramento qualitativo delle attività nonché all'ammodernamento 

del patrimonio edilizio e strumentale, azioni queste storicamente in sofferenza 

dinanzi alle continue emergenze finanziarie di carattere gestionale. 

Al tempo stesso con il presente Piano la Regione si impegna a finalizzare allo sviluppo ed alla 

innovazione quote crescenti del fondo sanitario regionale, attraverso l'utilizzo degli strumenti di 

accantonamento e di costituzione dei fondi finalizzati di cui alla L.R 72/98. 

1.4. La Regione Toscana intende attivare e concludere le procedure relative al "patto di stabilità" 

, richiamate dalla manovra finanziaria dello Stato per l'anno 1999 (art. 28 Legge 448/98), 

con la massima tempestività, allo scopo di assicurare alle aziende sanitarie l'autorizzazione alla 

spesa pari all'intero stanziamento già nel corso del 1999. 

Lo stato dei conti con il quale la Toscana si presenta a questo importante appuntamento è, nel 

panorama nazionale tra i più positivi per effetto dei risultati significativi raggiunti nel triennio 

1996-1998 sul fronte del governo della spesa e dell'ottimizzazione dell'uso delle risorse. 

Sono infatti complessivamente coperte, in conseguenza dell'assegnazione integrativa di cui al 

DL 450 del 28.12.1998, le esigenze finanziarie del SSR fino a tutto il 31.12.1996. 

Esiste invece un'area di sofferenza finanziaria per l'anno 1997 che deve essere affrontata nel 

quadro del "patto di stabilità" e che allo stato delle rilevazioni giuridicamente accertate può 

essere così schematizzato: il consuntivo delle aziende sanitarie evidenzia un fabbisogno ulteriore 

di 416 miliardi che la Toscana chiede sia riconosciuto, per la gran parte, come effetto della 

sottostima del fondo e degli oneri esterni riversatisi sui bilanci regionali. La finanziaria prevede 

al riguardo uno stanziamento di 3.000 miliardi che appare largamente insufficiente a soddisfare 

le esigenze soprarichiamate. 

2. Le risorse finalizzate 

2.1. In attuazione della LR 72/98, annualmente la Regione trattiene sul fondo sanitario regionale, 

al netto dei finanziamenti gestiti direttamente dalla Regione stessa, le risorse necessarie ai 

finanziamenti finalizzati di cui all'art. 14, lettere b), c), d), e), f), g), h), nonché un fondo di 

riserva pari all'1 per mille dell'intero fondo sanitario regionale. 

2.2. Programmi di attività per funzioni obbligatorie non valutabili a prestazione (art. 14, lettera 

b) 

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2.2.1 Sul fondo sanitario regionale è trattenuto un importo, pari allo 0,5% del fondo medesimo, 

finalizzato a finanziare funzioni regionali di riferimento, svolte dalle Aziende ospedaliere o, per 

il settore della prevenzione, dalle Aziende USL, che non trovano sufficiente remunerazione nei 

sistemi tariffari vigenti o nei finanziamenti ordinari. 

A questo fine si considerano funzioni di riferimento regionale quelle definite ai sensi della parte 

II, capitolo I, paragrafo 11, del presente piano. 

2.2.2 Il finanziamento delle attività è effettuato sulla base dei costi effettivamente sostenuti e 

rendicontati nell'anno precedente dalle aziende interessate, incrementati del tasso di inflazione 

programmato e decurtati dei ricavi già contabilizzati dalle aziende per le attività medesime. Nel 

finanziamento si tiene altresì conto di eventuali programmi regionali che prevedano uno specifico 

potenziamento dell'attività nel corso dell'esercizio. 

2.2.3. Il fondo accantonato è altresì utilizzato per integrare il finanziamento di attività svolte 

dalle Aziende ospedaliere, nell'ambito delle funzioni ad esse attribuite dalla programmazione 

regionale, che non trovino sufficiente remunerazione attraverso il sistema tariffario vigente, 

perchè costituite da tipologie di prestazioni non classificabili nei flussi informativi correnti 

ovvero perchè caratterizzate da particolari fenomeni di concentrazione di prestazioni di costo 

superiore alla media, avuto particolare riferimento alla sottostima delle tariffe per prestazioni 

pediatriche, soprattutto per quelle erogate in presidi monospecialistici. 

2.3. Programmi interaziendali di interesse regionale di razionalizzazione e qualificazione dell'offerta 

proposti dalle aziende sanitarie (art. 14, lettera c). 

Sul fondo sanitario regionale è annualmente trattenuto un fondo di L. 12 miliardi finalizzato a 

finanziare i programmi di sviluppo e innovazione dell'offerta, di cui alla parte II, capitolo III, 

paragrafo 11 e paragrafo 12, del presente Piano. Il finanziamento alle aziende interessate è 

disposto dalla Giunta regionale a seguito dell'espletamento delle procedure di cui ai richiamati 

paragrafi. 

2.4. Programmi di interesse generale gestiti, anche in modo diretto, dalla Regione (art. 14, 

lettera d). 

2.4.1. Annualmente la Regione trattiene sul fondo sanitario regionale un importo di L. 22 miliardi 

finalizzato allo sviluppo di attività di alta qualificazione di interesse regionale ed alla 

sperimentazione e diffusione di tecnologie innovative. 

2.4.2. Nell'ambito del fondo di cui al punto precedente, L. 7 miliardi sono utilizzati per lo sviluppo 

dell'attività di trapianto di organi, tessuti e cellule. 

Detto finanziamento, a seguito dell'aggiornamento delle tariffe 

delle prestazioni di trapianto e prelievo già disposto dalla Giunta regionale, è finalizzato a: 

- incentivare l'attività di prelievo e finanziare le connesse procedure previste dall'azione programmata 

"trapianti d'organi e di tessuti"; 

- finanziare le funzioni di conservazione e trattamento di tessuti e cellule svolte dalle aziende 

sanitarie a valenza regionale e che non trovano valorizzazione nei sistemi di remunerazione a 

tariffa; 

- finanziare le attività di coordinamento e di gestione delle liste di attesa, svolte a livello regionale 

dalle Aziende sanitarie cui le stesse sono attribuite; 

- finanziare specifiche azioni di impianto o potenziamento dell'attività di trapianto nelle Aziende 

sanitarie; 

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- finanziare iniziative di informazione e formazione programmate dalla Regione sul tema dei 

trapianti; 

- coprire i costi di funzionamento degli organismi previsti a livello regionale dalla citata azione 

programmata. 

I criteri e le modalità per l'assegnazione dell'importo, di cui al punto precedente, sono determinati 

annualmente dalla Giunta regionale, sentito il Comitato tecnico regionale dei trapianti. 

2.4.3. La restante parte del fondo di cui al precedente punto 2.4.1, pari a L. 15 miliardi, è utilizzato 

dalla Giunta regionale per gli interventi previsti nella parte II, capitolo III, punti 10.4 e 

10.7. del presente Piano e secondo le modalità e procedure ivi indicate. 

2.5. Fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite con 

risorse del Servizio sanitario regionale e dell'Università (art. 14, lettera e). 

2.5.1. La Regione trattiene annualmente sul Fondo sanitario regionale uno specifico fondo 

finalizzato a finanziare progetti di qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere nel 

campo dell'assistenza, attraverso la promozione e diffusione dell'innovazione, la sperimentazione 

di forme avanzate di organizzazione e gestione dei servizi sanitari, la formazione permanente 

degli operatori, con priorità per lo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito degli accordi di area 

vasta. 

Il fondo è costituito per un importo pari rispettivamente per gli anni 1999, 2000 e 2001 al 2%, 

2,5% e 3% della valorizzazione annua dell'attività assistenziale complessiva delle Aziende 

ospedaliere, decurtata del risparmio corrispondente alla maggiore spesa di personale che avrebbero 

dovuto sostenere le aziende medesime per produrre la stessa attività in carenza dall'apporto 

della componente universitaria. 

I criteri per l'attribuzione del fondo alle Aziende ospedaliere sono stabiliti annualmente dalla 

Giunta regionale secondo le procedure e con le modalità di cui alla parte III, punto 10.3 del 

presente piano. 

2.5.2. A sostegno della qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere, la Regione provvede 

altresì annualmente ad assegnare alle aziende medesime un apposito fondo destinato a 

sostenere le attività assistenziali dell'azienda caratterizzate dalla rilevante presenza di funzioni 

di didattica e di ricerca svolte dall'Università. Detto fondo è determinato in una quota del Fondo 

sanitario regionale pari rispettivamente per gli anni 1999, 2000 e 2001, al 4%, 5% e 6% della 

valorizzazione annua dell'attività delle Aziende ospedaliere come definita al punto precedente. 

2.6. Programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e qualificazione dell'assistenza sanitaria 

nelle zone insulari e montane (art. 14, lettera f). 

La Regione trattiene annualmente sul fondo sanitario regionale l'importo di L. 10 miliardi 

finalizzato a finanziare interventi sperimentali di qualificazione dell'assistenza nelle zone insulari 

e montane. Detto fondo è impiegato secondo le procedure e con le modalità di cui alla parte 

II, capitolo III, paragrafo 13 del presente Piano. 

2.7. Finanziamento di quota parte dell'attività dell'ARPAT ai sensi dell'art. 25 della LR n. 66 del 

18.4.1995 (art. 14, lettera g). 

Annualmente la Regione provvede a finanziare quota parte dell'attività svolta dall'ARPAT con 

apposito fondo, trattenuto dal Fondo sanitario regionale prima della ripartizione alle aziende 

sanitarie, determinato per un importo pari allo 0,75% del Fondo medesimo, al netto del saldo 

della compensazione per mobilità sanitaria interregionale. 

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Con detto finanziamento debbono intendersi coperti tutti i costi sostenuti dall'ARPAT per 

funzioni trasferite dal Servizio sanitario regionale e per prestazioni effettuate dall'ARPAT 

medesima per le Aziende sanitarie. 

2.8. Funzionamento degli organi previsti dalla LR 71/98 "Istituzione e disciplina dell'Agenzia 

regionale di sanità e del Consiglio sanitario regionale" (art. 14, lettera h). 

Annualmente la Regione trattiene sul Fondo sanitario regionale un importo pari a L. 3 miliardi 

per coprire i costi di funzionamento dell'Agenzia regionale di sanità e degli organi previsti dalla 

LR 71/98 

Entro il 31.12.1999, in relazione all'avvio dell'attività dell'ARS e del CSR ed alle problematiche 

connesse alla loro compiuta strutturazione, la Giunta regionale presenta al Consiglio una valutazione 

aggiornata sul fabbisogno finanziario al fine di un'eventuale modifica dello stanziamento 

previsto per gli anni 2000 e 2001. 

2.9. Sul fondo sanitario regionale è trattenuto uno specifico fondo di 10 miliardi annui destinato 

al sostegno ed alla incentivazione di appositi programmi di sviluppo e qualificazione dei servizi 

sanitari territoriali predisposti dalle Aziende USL. Detto fondo è impiegato secondo le procedure 

e con le modalità di cui alla parte II, capitolo III, punto 10.11 del presente Piano. 

Sul fondo sanitario regionale è altresì trattenuto un fondo annuo di 500 milioni finalizzato 

all'integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi per la salute, da utilizzare 

secondo i criteri di cui alla parte II, capitolo IV, lettera H del presente Piano. 

2.10 Complessivamente le risorse finanziarie trattenute ai sensi dei punti precedenti sul fondo 

sanitario regionale ammontano a L. 197 miliardi per l'anno 1999, L. 214 miliardi per il 2000 e 

L. 229 miliardi per il 2001, così analiticamente distinte: 

lettera 

art.14 

L.R. 

72/98 OGGETTO PARAMETRO 1999 2000 2001 

b funzioni obbligatorie non suff. Remunerate 0,5% F.S.R. 

su programmi 

33.208 34.324 34.430 

d 

c 

programmi interaziendali proposti dalle 

aziende 

su programmi 

12.000 12.000 12.000 

programmi di interesse generale gestiti 

anche in modo diretto dalla regione 22.000 22.000 22.000 

*trapianti 7.000 7.000 7.000 

*alta specialità (cardioch.neuroch.trapianti) 13.000 13.000 13.000 

*nuove tecnologie 

2.000 2.000 2.000 

e qualificazione a.a.o.o. attività osp. e univers. 2-2, 5-3%fatturato a.a.o.o. 19.211 24.014 28.817 

didattica e ricerca nelle a.a.o.o. (4-5-6%fatturato a.a.o.o. 38.422 48.028 57.633 

f programmi per zone insulari e montane su programmi 10.000 10.000 10.000 

g ARPAT 0,75% F.S.R. 49.103 50.643 50.937 

h ARS e CSR 3.000 3.000 3.000 

incentivazione sviluppo servizi territoriali su programmi 10.000 10.000 10.000 

fondo per l'integrazione delle medicine non 

convenzionali 500 500 500 

TOTALE FONDI FINALIZZATI 197.444 214.419 229.317 

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N.B. 

- i valori 1999 a parametro percentualizzato sul Fondo sanitario regionale sono calcolati sul 

fondo lordo di cui al piano sanitario nazionale (1998 + 3%); 

- i valori 1999, 2000 e 2001 a parametro percentuale sul fatturato delle aziende ospedaliere sono 

calcolati assumendo come invariato nel tempo detto fatturato; 

- i valori 2001 sono indicati in termini previsionali su un Fondo sanitario nazionale stimato, pari 

al valore 2000 incrementato del 2%. 

3. Il finanziamento delle Aziende USL (art. 14, lettera a) 

3.1. Sulla base delle considerazioni effettuate nel precedente paragrafo 1, è possibile oggi programmare, 

almeno per il biennio 1999-2000, la quota di Fondo sanitario regionale disponibile 

per la gestione delle Aziende USL, finalizzata a coprire i costi dell'attività svolta dalle Aziende 

medesime nei confronti dei cittadini in esse residenti, sia attraverso servizi a gestione diretta che 

attraverso altri produttori pubblici e privati. 

Ferme restando le condizioni sottese alla determinazione del fondo sanitario regionale (vedi 

precedente punto 1.2.), una volta trattenute le risorse finanziarie finalizzate di cui al precedente 

paragrafo 2, le risorse direttamente gestite dalla Regione (pari a circa 50 miliardi annui), il 

fondo di riserva dell'1 per mille di cui all'art. 14, lettera i) della LR n. 72/98 ed il saldo delle 

compensazioni interregionali da attribuire finanziariamente alle Aziende ospedaliere (determinato 

annualmente sulla base delle risultanze della mobilità sanitaria nazionale), la quota di 

fondo disponibile per le Aziende USL è stimabile in misura pari a 6.293 miliardi per il 1999 e 

6.476 miliardi per il 2000. Detto Fondo è da valutarsi al lordo di L. 40 miliardi annui da trattenersi 

in via preventiva a titolo di eventuale quota partecipativa della Regione per il perfezionamento 

del procedimento di cui all'articolo 28 della L. 448/98. 

3.2. In relazione ai criteri di assegnazione delle risorse alle Aziende USL, il Piano sanitario 

regionale 1996 -1998 prescriveva il superamento del finanziamento sulla base della spesa storica, 

individuando specifici parametri di riparto basati sui bisogni stimati della popolazione. Ciò 

anche perchè con l'istituzione del sistema delle compensazioni interaziendali, era possibile 

definire un'assegnazione per bacino territoriale di utenza a prescindere dalla sede fisica di 

erogazione della prestazione. 

In questo triennio si sono affermate alcune novità in materia: 

a) il sistema delle compensazioni si è progressivamente consolidato a livello regionale attraverso 

la predisposizione da parte della Giunta regionale di procedure apposite che oggi coprono 

quasi per intero l'ambito delle prestazioni effettuate in regime di mobilità interaziendale; 

b) si è affermato nelle Aziende sanitarie il principio degli scambi diretti in regime convenzionale 

di corrispettivi, sulla base di tariffe concertate avendo a riferimento quelle regionali, per 

quelle prestazioni non comprese in flussi compensativi strutturati a livello regionale; 

c) in sede di riparto del Fondo sanitario nazionale tra le regioni si è superato il principio della 

"quota capitaria secca", individuando criteri fondati sulla "pesatura" delle diverse classi di età in 

base alla diversa incidenza della domanda ed al diverso costo delle prestazioni; 

d) si è concluso il complesso meccanismo di "riequilibrio" e "sviluppo" delle singole Aziende 

USL previsto dal Piano sanitario regionale in relazione ai livelli di spesa storica registrati nel 

1995 dalle Aziende USL medesime. 

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3.3. I criteri di riparto delle risorse tra le Aziende USL 


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3.3.1 Per il triennio 1999- 2001 si conferma il principio della attribuzione delle risorse alle 

Aziende USL sulla base di parametri di riparto fondati sul diverso grado di bisogno stimato, 

derivante dalla diversa distribuzione dei fattori determinanti la domanda sanitaria. 

I parametri utilizzati al fine di dimensionare il peso economico della domanda prevista sono i 

seguenti: 

a) situazione geomorfologica del territorio e relativa distribuzione della popolazione residente. 

Il parametro è utilizzato a valere sull'intero fondo sanitario disponibile per le Aziende USL per 

un importo pari al 10% dello stesso; 

b) popolazione residente suddivisa per classi d'età con pesi differenziati per ciascuna classe in 

relazione ai differenti e specifici costi per abitante rilevati. Il parametro, riferito al restante 90% 

del fondo, è distinto per ciascuno dei livelli e sottolivelli di assistenza di cui alla parte II, capitolo 

I, paragrafo 1 del presente Piano sulla base della quota di risorse attribuite agli stessi. 

Non vengono presi in considerazione ulteriori parametri, utilizzati nel precedente piano sanitario 

1996 - 1998, riferiti alla presenza di attività industriali ed al patrimonio zootecnico presente sul 

territorio regionale. Ciò in quanto da un lato non è ad oggi definibile il "peso" economico da 

attribuire a tali variabili, cioè quanto esse incidono sul costo medio dell'assistenza per le fasce di 

popolazione o per le attività interessate, e dall'altro si è verificato un basso grado di sensibilità 

dei dati disponibili in merito, difficilmente aggiornabili, poco rappresentativi ed estremamente 

variabili in relazione alla fonte utilizzata. 

Per popolazione residente si intende quella ufficialmente riconosciuta nei flussi regionali relativi 

alle rilevazioni anagrafiche dei comuni toscani, nonché, in quanto aventi diritto all'assistenza, il 

dato relativo agli stranieri extracomunitari non residenti, con o senza regolare permesso di 

soggiorno, periodicamente rilevati presso le Questure toscane. Sono inoltre state considerate 

anche le popolazioni zingare presenti nel territorio regionale. 

Sulla base della documentazione trasmessa dai competenti uffici dell'Azienda USL 12 di Viareggio, 

sono state infine considerate residenti a tutti gli effetti nel territorio del Comune di 

Viareggio 4.143 unità di popolazione, che non risultano dai flussi regionali per errori verificatisi 

al momento del censimento generale della popolazione del 1991. 

3.3.2. Per quanto riguarda la quota da attribuire in base alla situazione geomorfologica del 

territorio delle Aziende sanitarie (10% in totale) una parte (7%) è attribuita sulla base della 

popolazione residente, rideterminata attribuendo a ciascun Comune i seguenti pesi differenziati 

a seconda della classe territoriale di appartenenza: 

- pianura peso 1,00 

- collina litoranea peso 1,20 

- collina interna peso 2,00 

- montagna litoranea peso 3,00 

- montagna interna peso 3,00 

- isole peso 10,00 

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Il restante 3% è attribuito a ciascuna Azienda sulla base della popolazione residente, rideterminata 

assegnando i seguenti pesi differenziati a seconda della classe di densità relativa dell'Azienda 

USL: 

- densità >2 peso 0,6 

- densità >1,4,1,0,6,

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- ripartire per ciascuna Azienda USL il Fondo sanitario regionale di cui all'art. 14, lettera a) 

della LR 72/98 sulla base degli indici di accesso generali, di cui all'ultima colonna dell'Allegato 

3, tabella 3.3, aggiornati. 

In relazione alla applicazione degli indici di riparto così determinati e al fine di garantire una 

graduale introduzione del nuovo regime di assegnazione, la Giunta regionale è impegnata ad 

assicurare che, in sede di ripartizione annuale del fondo alle Aziende USL, il campo di oscillazione 

dell'incremento di risorse assegnate per ciascuna Azienda rispetto all'anno precedente, non 

determini situazioni contrastanti con un equilibrato sviluppo sul territorio delle politiche previste 

dal Piano sanitario regionale 1999-2001. 

Per il 1999, a fronte di una media di incremento regionale di assegnazione stimata pari al 3,8% 

rispetto al 1998, l'assegnazione alle Aziende USL è definita in modo da garantire per ciascuna 

un incremento minimo rispetto al 1998 pari al 3% (vedi prima colonna della tabella seguente). 

Lo stesso incremento minimo, nella misura però dell'1,5%, è assicurato anche per i trasferimenti 

netti effettivi per l'anno 1999, determinati sulla base di quanto disposto dall'art. 28 L. 448/98 

(vedi seconda colonna della tabella). 

Aziende Sanitarie 

Assegnazione 1999 

(a regime ex art.28 L.448) 

1 (Massa e Carrara) 362.063 355.902 

2 (Lucca) 386.443 380.815 

3 (Pistoia) 467.902 459.939 

4 (Prato) 379.118 372.666 

5 (Pisa) 545.809 536.521 

6 ((Livorno) 608.249 599.391 

7 (Siena) 469.406 461.417 

8 (Arezzo) 564.842 555.229 

9 (Grosseto) 381.657 375.162 

10(Firenze) 1.457.439 1.432.635 

11(Empoli) 364.453 358.251 

12(Viareggio) 266.159 261.630 

TOT UU.SS.LL. 6.253.540 6.149.556 

Assegnazione 1999 

(al netto 1,5% ex art.28 L.448) 

3.5. La Giunta regionale provvede altresì annualmente ad attribuire la quota finalizzata di risorse 

di propria competenza, a valere sulle somme annualmente trattenute dallo Stato sul Fondo 

sanitario nazionale ai sensi del Piano sanitario nazionale ed assegnate alle Regioni al di fuori 

della quota ordinaria. Detta attribuzione, fatto salvo il rispetto degli specifici obiettivi definiti a 

livello nazionale, viene effettuata alle Aziende USL in relazione a specifici programmi concordati 

tra le Aziende medesime e la Giunta regionale, tesi a rimuovere le condizioni influenti in 

termini negativi sull'equilibrio economico di bilancio, avendo a riferimento: 

- l'andamento dei costi aziendali, a livello complessivo e per i principali fattori produttivi o 

categorie, valutato in riferimento agli andamenti medi rilevati a livello regionale e agli obiettivi 

posti dalla programmazione regionale ed aziendale; 

- la valutazione dell'andamento gestionale delle aziende, rilevato sulla base degli appositi 

indicatori definiti dalla Giunta regionale con propria deliberazione n. 182 del 2.3.1998 di concerto 

con le aziende medesime. 

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3.6. Le Aziende USL, nell'ambito del piano attuativo locale, provvedono alla determinazione 

del budget delle singole zone. 

4. Il finanziamento delle Aziende ospedaliere 

4.1. Il finanziamento alle Aziende ospedaliere da parte della Regione avviene sulla base delle 

prestazioni di ricovero ed ambulatoriali valorizzate ai sensi dell'art. 17 della LR 72/98, nonché 

della quota dei finanziamenti finalizzati, di cui al precedente paragrafo 2, di loro competenza. 

A questo fine annualmente la Giunta regionale provvede: 

- ad erogare, a titolo di acconto per quote mensili di cassa, l'importo del Fondo sanitario disponibile 

in proporzione all'ammontare delle valorizzazioni e delle assegnazioni dell'anno precedente, 

in misura non superiore, su base annua, all'80% dei costi complessivi delle prestazioni 

che ciascuna azienda è nelle condizioni di erogare ai sensi dell'art. 4, comma 7, lettera a) del 

DLgs 502/92 e successive modificazioni e integrazioni; 

- a conguagliare, in sede di chiusura dei movimenti di cassa dell'esercizio, l'erogazione alle 

Aziende ospedaliere, avendo a riferimento l'importo del Fondo sanitario disponibile in proporzione 

alle definitive assegnazioni finalizzate attribuite alle aziende nel corso dell'esercizio ed ai 

dati contabili più aggiornati disponibili circa la mobilità sanitaria interaziendale. 

4.2. Al fine di facilitare gli scambi diretti convenzionalmente concertati tra Aziende ospedaliere 

ed Aziende USL, ed evitare che ritardi negli accrediti da parte delle aziende debitrici si 

ripercuotano negativamente sui fabbisogni di cassa delle aziende creditrici, la Regione può 

procedere ad effettuare direttamente una ulteriore compensazione di cassa di detti oneri sulla 

base: - della rilevanza complessiva per singola azienda di tali importi, di misura almeno pari a 2 

miliardi annui; 

- dell'apposita dichiarazione congiunta dei direttori generali delle aziende sanitarie interessate, 

certificanti gli importi convenzionalmente determinati. 

La Giunta regionale disciplina con apposito atto le procedure di erogazione delle suddette 

compensazioni, anche in relazione alle norme vigenti di contabilità e di tenuta delle scritture 

contabili. 

5. Il finanziamento degli investimenti 

5.1. Le fonti finanziarie disponibili per la copertura dei programmi di investimento sono: risorse 

ex art. 20 L. 67/88; fondo sanitario in conto capitale; fondi regionali; risorse da autofinanziamento 

aziendale. 

Al di là delle dimensioni complessive dei finanziamenti così disponibili, il problema maggiore 

nell'attuazione dei programmi è costituito dai gravi e costanti elementi di indeterminatezza in 

relazione ai tempi di effettiva disponibilità delle risorse derivanti dal finanziamento dell'ex art. 

20 L. 67/88, ai quali fa riscontro la modesta entità del fondo sanitario in conto capitale. 

È fondamentale per questo definire procedure di finanziamento tali da assicurare: 

- il prosieguo del programma di investimenti straordinario, secondo le priorità definite dal 

Consiglio regionale. La realizzazione delle opere del programma può essere assicurata attraverso 

l'anticipazione di risorse regionali a valere sui finanziamenti statali, per gli interventi con 

progettazione esecutiva cantierabile ovvero autorizzando le Aziende sanitarie a predisporre 

ulteriori progetti cantierabili; 

- una quota di risorse proprie regionali per il "mantenimento" del patrimonio strutturale e tecnologico 

e per l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento; 

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- l'utilizzo delle apposite risorse del Piano sanitario nazionale per le strutture alternative al 

ricovero ospedaliero; 

- l'autofinanziamento aziendale derivante dalle entrate proprie, anche attraverso il processo di 

alienazione del patrimonio da reddito e di quello strumentale dismesso o dismissibile, e dalla 

capacità di indebitamento, al fine di sostenere la quota di partecipazione aziendale al programma 

ex art. 20 ed a quello ordinario per il "mantenimento" del patrimonio strutturale e tecnologico; 

- la concretizzazione di un apposito accordo di programma quadro con il Governo, finalizzato 

ad accelerare il processo di finanziamento del programma straordinario. 

Le disponibilità finanziarie programmate: 

Le fonti di finanziamento 

(importi in miliardi) 

1999 2000 2001 Totale 

-art.20 legge 67/88 

333 141 202 676 

-fondo sanitario in conto capitale 15 15 15 45 

-fondi finalizzati 

10 14 

24 

Totale Stato 

358 170 217 745 

-fondi di mantenimento 

40 40 40 120 

Totale Regione 

40 40 40 120 

-alienazioni patrimoniali 

50 70 69 189 

-entrate proprie e indebitamento 10 30 59 99 

Totale aziende sanitarie 

60 100 128 288 

TOTALE GENERALE 458 310 385 1.153 

5.2. Il finanziamento statale 

5.2.1. Articolo 20 legge 67/88 

Considerato l'avanzato stato di attuazione del programma straordinario, sono già state assegnate 

dal CIPE alla Toscana risorse pari ad oltre il 40% della quota relativa al programma medesimo. 

Restano invece incertezze rispetto ai tempi di attribuzione delle ulteriori risorse; per consentire 

l'avvio e la realizzazione di tutte le opere approvate dal CIPE in data 6 maggio 1998, le risorse 

statali devono avere la cadenza teorica evidenziata nella tabella precedente. 

5.2.2. Fondo sanitario in conto capitale 

Si continua a registrare una costante progressiva diminuzione del fondo. Nell'anno 1998 la 

quota prevista per la Regione è di soli 16 miliardi. L'impegno di 15 miliardi, sopra indicato per 

gli anni successivi, deriva dal Piano sanitario nazionale e costituisce appena il 20% dell'assegnazione 

storica della Regione. 

5.3. L'impegno della Regione 

5.3.1. Il processo di progettazione e realizzazione per gli interventi del programma straordinario 

presuppone da parte dello Stato un impegno finanziario progressivo e certo nella scansione 

temporale. L'impegno della Regione è quello di assicurare la compatibilità tra l'effettiva assegnazione 

finanziaria statale e le esigenze di cantierabilità e di esaurimento del programma, 

anticipando risorse per la realizzazione di singoli interventi, sulle quote a carico dei finanziamenti 

statali, in modo da permettere l'avanzamento del programma di competenza ed in particolare 

la realizzazione di interventi, con ordine di priorità stabilito, caratterizzati da progettazioni 

esecutive cantierabili. 

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Si rende pertanto necessario utilizzare il modesto stanziamento del fondo sanitario in conto 

capitale non più come nel passato a sostegno dei programmi di investimento, ma come fondo di 

rotazione da utilizzare per le finalità sopra indicate. 

Rimane tuttavia la necessità di autorizzare le Aziende sanitarie a predisporre ulteriori progetti 

esecutivi cantierabili, anche correlata alla prevista concretizzazione dell'accordo di programma 

quadro con il Governo. 

5.3.2. Per il mantenimento del patrimonio sanitario, strutturale e strumentale, ivi incluso l'adeguamento 

ai requisiti minimi per l'accreditamento, la Regione prevede sul proprio bilancio uno 

stanziamento di 40 miliardi annui per il triennio 1999 - 2001. 

Le assegnazioni finanziarie regionali per il mantenimento del patrimonio strutturale e 

strumentale e per l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento vengono così ripartite: 

- per il 20% alle Aziende ospedaliere: in base ai tetti di attività di ricovero; 

- per l'80% alle Aziende USL, in base alla popolazione residente. 

5.4. Risorse proprie aziendali a sostegno del programma straordinario degli investimenti 

Tutti gli interventi inseriti nel programma straordinario prevedono una partecipazione diretta 

all'investimento delle Aziende sanitarie, sulla base della reale consistenza del patrimonio da 

reddito immediatamente disponibile e di quello strumentale dismesso o dismissibile. L'impegno 

delle Aziende sanitarie è strettamente correlato alla consistenza del patrimonio medesimo, 

nonché al costo complessivo degli interventi proposti, con una soglia minima di compartecipazione. 

In aggiunta alle suddette risorse ed a quelle regionali per il mantenimento, le aziende procederanno, 

ove necessario, ad individuare ulteriori forme di autofinanziamento utilizzando i margini 

operativi del bilancio aziendale (mutui, leasing finanziario) ed esplorando una serie di strumenti 

innovativi che fanno però riferimento a tecniche consolidate di mercato. 

Strumenti quali il project financing, il consolidato leasing immobiliare, ed il più innovativo 

lease back operativo andranno valutati anche in forma di sperimentazione e per sviluppare un 

rapporto di collaborazione con soggetti esterni al sistema. 

5.5. Finanziamenti statali finalizzati 

Le risorse finalizzate, indicate nel Piano sanitario nazionale in circa 24 miliardi nel triennio, 

consentiranno di incentivare nuove forme di progettualità che possono supportare interventi 

innovativi nel campo dell'assistenza ai malati terminali, per il miglioramento del funzionamento 

della rete dei servizi sul territorio secondo l'esperienza toscana (ospedale di comunità) e per 

l'assistenza al di fuori dell'ambiente ospedaliero. 

5.6. Programmi speciali di finanziamento 

Esiste un impegno da parte del Ministero della Sanità, che si sta consolidando in sede di finanziaria, 

di assicurare, per le aree metropolitane, nel caso specifico l'area fiorentina, risorse 

dedicate a programmi di investimento in sanità. 

Per la Regione Toscana ciò permetterebbe di attivare, in tempi ristretti, quanto già programmato 

ed in fase di completa definizione progettuale (progettazione esecutiva), per la riqualificazione e 

riorganizzazione dell'Azienda ospedaliera Careggi e dell'Azienda USL 10 Firenze, nonché di 

verificare la possibilità di concretizzare nell'arco di validità del presente Piano sanitario il progetto 

di trasferimento dell'Azienda ospedaliera Meyer, anche attraverso un'anticipazione a 

carico dello Stato relativa al piano di finanziamento dell'intervento. 

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5.7. Strumenti per un processo di valorizzazione ed alienazione del patrimonio immobiliare 

aziendale. 

5.7.1. Con la progressiva concretizzazione del programma di investimenti, la gran parte dei beni 

dismessi verrà alienata così come previsto dai piani aziendali; altri subiranno riconversioni già 

definite; altri ancora, verranno comunque riconvertiti coerentemente alla programmazione 

sanitaria regionale. 

È importante, pertanto, sottolineare la rilevanza assoluta delle risorse che la Regione intende 

mobilizzare attraverso l'autofinanziamento da alienazioni patrimoniali, strettamente correlato 

alla consistenza del patrimonio aziendale. 

I cespiti più importanti derivano dal patrimonio da reddito e, dato il peso degli interventi innovativi 

di edilizia ospedaliera, dal gran numero di presidi ospedalieri a dismissione programmata 

che si rendono disponibili per la valorizzazione patrimoniale. 

5.7.2. L'impegno della Regione è stato ed è quello di attivare rapporti con i singoli Comuni e 

con l'ANCI per quanto concerne la destinazione urbanistica; ciò è indispensabile per gli ospedali 

dismessi e da dismettere, per i quali è obbligatorio mutare la destinazione prima di procedere 

alla loro alienazione. 

Sono stati e saranno attivati gli accordi di pianificazione previsti dall'art. 36 della LR n. 5/95 

"Norme per il governo del territorio" per la definizione o variazione degli atti di programmazione 

e pianificazione territoriale. Le procedure di vendita e trasformazione patrimoniale potranno 

determinare gli stimati apporti finanziari e quindi costituire l'obiettivo privilegiato dell'azione 

programmata, al fine di introitare, nel minor tempo possibile, i fondi necessari. 

5.7.3. La ridotta ricettività del mercato immobiliare pone un ulteriore punto problematico riguardo 

alla possibilità che, superato il problema relativo alla valorizzazione del patrimonio, 

l'Azienda sanitaria possa autonomamente procedere all'alienazione dei beni, almeno per quelle 

tipologie di beni che necessitano di una specifica conoscenza del mercato immobiliare. 

La Regione Toscana è orientata ad individuare uno strumento duttile ed idoneo per la valorizzazione 

del patrimonio immobiliare delle Aziende sanitarie, trasformandolo in titoli e quindi in 

denaro, ricavato attraverso la costituzione di un fondo immobiliare chiuso e la collocazione sul 

mercato delle relative quote. 

6. Il controllo della spesa 

6.1. Nel triennio 1999 - 2001, sulla base del quadro finanziario delineato nei paragrafi precedenti, 

il sistema sanitario regionale deve consolidare i risultati raggiunti sul fronte del contenimento 

dei costi, fermi restando i livelli assistenziali assicurati, garantendo una situazione di equilibrio 

tra risorse assegnate dallo stato e risorse proprie delle aziende da un lato e costi complessivi 

dall'altro. 

Si rende cioè necessario un mantenimento dell'attenzione sull'andamento dei costi e sugli interventi 

di razionalizzazione dei servizi al fine di recuperare risorse da investire nel miglioramento 

e sviluppo dell'attività e per riassorbire in termini programmati le perdite di gestione maturate 

nel corso del triennio 1996 -1998, non coperte da eventuali finanziamenti integrativi statali e 

dalle risorse messe a disposizione dalla Regione, che vanno ad incidere sul livello di valorizzazione 

del patrimonio netto delle aziende. 

È evidente infatti che un andamento di perdurante deficit concentrato in singole aziende sarebbe 

incompatibile con il mantenimento di autonomia aziendale in termini economico-patrimoniali. 

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In termini generali, anche se variabili da azienda ad azienda a seconda del grado di equilibrio 

economico raggiunto e delle risorse a ciascuna attribuite, si individuano come prioritari i seguenti 

settori di intervento per una politica di razionalizzazione dell'uso delle risorse : 

- personale dipendente: attuazione dell'accordo stipulato a livello regionale nel corso del 1998 

con le OOSS che prevede una gestione controllata del turn over, in linea con i riequilibri tra 

livelli di assistenza fissati dalla programmazione regionale e con i processi di riorganizzazione 

aziendale; 

- acquisto di beni e servizi: controllo e verifica nelle forniture di beni sulla base degli strumenti 

di confronto dei prezzi disponibili a livello nazionale e regionale; 

- valorizzazione dell'operatività coordinata delle strutture organizzative Tecnologie sanitarie e 

Fisica sanitaria nel campo delle politiche di acquisto e manutenzione delle attrezzature sanitarie; 

- sperimentazione di forme innovative interaziendali di gestione di procedure tecnicoamministrative 

relative agli acquisti ed alle manutenzioni; 

- spesa farmaceutica: prosecuzione degli interventi già in atto o programmati tesi alla riduzione 

dei consumi farmaceutici attraverso una attenta politica di controllo ed accordi territoriali con i 

medici di base; 

- dismissione di presidi ospedalieri con l'entrata in funzione dei nuovi monoblocchi la cui realizzazione 

è programmata entro il triennio; 

- strategie di accordo interaziendale per lo sviluppo del sistema a rete con razionalizzazione dei 

servizi a squilibrato rapporto costo-benefici. 

6.2. La Regione è impegnata nel triennio a sviluppare sistemi di monitoraggio degli andamenti 

gestionali delle aziende sia per lo svolgimento del proprio ruolo di programmazione e controllo, 

sia per fornire supporti conoscitivi e procedurali alle aziende idonei al perseguimento delle loro 

strategie aziendali. 

In particolare si prevede il consolidamento delle esperienze già avviate in ordine a: 

- osservatorio dei prezzi, anche in relazione all'osservatorio nazionale dei prezzi di cui alla 

normativa statale; 

- procedura di monitoraggio mensile degli andamenti dei conti economici delle aziende sanitarie; 

- entrata in funzione dell'osservatorio dei costi delle strutture organizzative delle aziende sanitarie, 

già avviato nel corso del 1998, e dei relativi indicatori di valutazione; 

- messa a regime del sistema degli indicatori di valutazione degli andamenti gestionali delle 

aziende definiti dalla delibera di GR n. 182 del 2.3.1998; 

- analisi dei costi di esercizio per voci di bilancio e per livelli di assistenza sulla base dei flussi 

ministeriali già in essere; 

- analisi degli stati patrimoniali delle aziende e loro valutazione attraverso appositi indici 

parametrici. 

Le aziende sono peraltro tenute a rendere pubblici negli atti di bilancio consuntivo i costi delle 

prestazioni effettuate, ai sensi dell'art. 16, comma 4, della LR 14/96. 

6.3. Elemento essenziale, con l'entrata in funzione della contabilità economica nelle aziende 

sanitarie, è la capacità delle aziende medesime di gestire nei termini e tempi prescritti i bilanci 

di previsione e di esercizio. 

In particolare, al fine di valutare tempestivamente gli andamenti economici del sistema, diviene 

prioritario che le aziende rispettino le scadenze prescritte dalla normativa regionale e statale in 

materia di predisposizione del bilancio di esercizio. A questo scopo la Giunta regionale valuta, 

anche in relazione alla assenza di fattori gravi e imprevedibili sopravvenuti, di sospendere 

l'erogazione di cassa dal mese di agosto dell'anno corrente alle aziende che non abbiano provveduto 

a produrre il bilancio di esercizio dell'anno precedente entro le scadenze di legge. 

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7. L'introduzione della moneta unica europea 

La Regione è impegnata nell'arco del triennio 1999 - 2001 a dare attuazione alle indicazioni 

normative nazionali ed europee connesse all'introduzione della moneta unica (euro); in particolare 

la Giunta regionale si impegna a: 

- promuovere e coordinare l'adozione nelle aziende sanitarie delle procedure conseguenti all'introduzione 

della contabilità in euro; 

- adeguare le direttive regionali riguardanti la modulistica e le procedure contabili delle aziende 

sanitarie; 

- aggiornare i contenuti finanziari del presente piano attraverso la doppia indicazione in lire e in 

euro una volta fissati i tassi di conversione delle valute nazionali. 

CAPITOLO III - LE POLITICHE DI SISTEMA PER LA QUALITÀ 

1. Per una politica della qualità 

1.1. I principi 

1.1.1 "Un programma qualità di un sistema sanitario ha lo scopo di garantire che ciascun paziente 

riceva l'insieme degli interventi diagnostici terapeutici e educativi più indicato ed al costo 

minore possibile per lo stesso risultato, con il minimo rischio possibile di complicazioni iatrogene, 

con soddisfazione rispetto agli interventi ricevuti, ai contatti umani con il personale, agli 

esiti" (OMS) 

1.1.2. Il miglioramento della qualità dell'assistenza e della salute dei cittadini comporta scelte 

congruenti e correlate al miglioramento della qualità della vita negli altri settori della vita sociale 

e istituzionale che interagiscono con il mondo della sanità. 

1.1.3. Costituisce impegno della Regione assicurare la qualità nel sistema sanitario, valorizzando 

le potenzialità di miglioramento presenti all'interno di ciascuna azienda e che possono scaturire 

nel rapporto fra aziende, nell'ottica di soddisfare le necessità presenti e potenziali del cittadino 

e di garantire che tutti coloro che necessitano del servizio ne possano disporre. 

Le Aziende sanitarie individuano la qualità quale componente delle scelte di pianificazione 

strategica e della programmazione locale e operativa. 

1.1.4. La comunicazione, l'educazione alla salute, la Carta dei servizi, la formazione del personale, 

la bioetica, l'accreditamento, inteso quale strumento per la qualificazione dell'offerta, 

costituiscono le fondamentali politiche di sistema per la qualità. Tali politiche, in quanto strumenti 

tesi a garantire il miglioramento degli standard di qualità, dal punto di vista della personalizzazione 

dell'assistenza e l'innalzamento dei livelli di sicurezza delle strutture e dei processi 

per l'erogazione delle prestazioni, comportano il coinvolgimento degli operatori e la piena 

valorizzazione del ruolo professionale di ciascuno di loro. 

1.1.5. Le politiche di sistema della qualità strategicamente si attuano tramite: 

- l'analisi delle caratteristiche del servizio offerto, partendo dai punti critici, nei quali si verifica 

un contatto fra cittadino e organizzazione sanitaria in tutte le sue differenti componenti (comunicative, 

logistiche, professionali e tecnologiche); 

- l'identificazione delle priorità di intervento; 

- l'adozione del sistema di valutazione delle prestazioni tramite la formulazione di strumenti ed 

unità di misura (standard e/o indicatori) condivisi e concordati; 

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- la definizione del programma di miglioramento delle prestazioni carenti, finalizzato al raggiungimento 

degli obiettivi di salute individuati quali prioritari a livello aziendale e regionale, 

sia nel rapporto fra Azienda e cittadino sia nel rapporto fra operatore e individuo; 

- l'utilizzazione del metodo della verifica, anche in rapporto al sistema premiante e incentivante. 

1.2. Il ruolo della Regione 

La Regione promuove il miglioramento continuo della qualità delle aziende sanitarie e delle 

altre istituzioni pubbliche e private. A tal fine: 

- fornisce supporto metodologico per lo sviluppo del sistema qualità tramite la sperimentazione 

di modelli organizzativi, l'individuazione di strumenti di formazione tesi allo sviluppo delle 

risorse umane e alla valorizzazione delle professionalità dei singoli operatori, la diffusione di 

esperienze significative, l'istituzione del "Premio qualità", la partecipazione a piani per la qualità 

promossi dall'Unione Europea; 

- sviluppa strumenti per la valutazione e individua standard di processo e di esito; procede alla 

loro validazione sperimentalmente, anche tramite l'apporto degli utenti e delle organizzazioni 

che li rappresentano. Tale sperimentazione è finalizzata ad assicurare l'analisi dei processi e 

delle procedure a partire dagli standard di prodotto e l'integrazione fra indicatori di qualità e 

indicatori per il controllo di gestione; 

- individua gli indicatori da utilizzare per la valutazione del raggiungimento degli obiettivi, 

tenuto conto anche del sistema di indicatori, già previsto dal 3 comma art. 10 e 1 comma art. 14 

del D. Lgs 502/92. 

1.3. Il ruolo delle Aziende sanitarie e degli altri soggetti del servizio sanitario 

Le Aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private attuano gli interventi specifici, 

finalizzati al miglioramento continuo delle prestazioni e dei servizi erogati (qualità organizzativa 

e tecnico-professionale), tesi a perseguire il miglioramento delle condizioni di salute e la 

soddisfazione dei cittadini e degli operatori. 

A questo scopo finalizzano: 

- il sistema informativo e il controllo di gestione; 

- il piano per la formazione e l'aggiornamento continuo del personale; 

- il sistema premiante e incentivante 

Il Direttore Generale è responsabile dei programmi attuativi definiti anche in rapporto al corretto 

uso delle risorse aziendali. 

I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta partecipano alle iniziative di qualità 

delle Aziende USL, con particolare riferimento alla stesura di linee guida e/o percorsi diagnostico-terapeutici, 

al fine di favorire interventi sanitari adeguati e condivisi ed il collegamento tra 

ospedale e territorio; partecipano inoltre alla raccolta di dati epidemiologici orientati alla valutazione 

dei bisogni di salute della popolazione e delle risposte assistenziali correlati ai bisogni 

medesimi. 

2. La Comunicazione 

2.1. Al fine di qualificare il rapporto fra cittadino e Servizio sanitario e favorire l'autonomia 

decisionale degli utenti, la Regione Toscana promuove un'attività di comunicazione finalizzata a 

migliorare i rapporti, facilitare l'accesso, favorire confronti, verifiche, collaborazione. 

L'attività di comunicazione dovrà configurarsi in particolare come strumento per il coinvolgimento 

del personale operante all'interno del Servizio sanitario regionale, per acquisire una 

maggiore consapevolezza ed adesione all'obiettivo di qualificazione del servizio. 

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L'attività di comunicazione, improntata alle esigenze dei destinatari del messaggio, dovrà interessare 

il cittadino nell'ambito di vita e di lavoro e quale utente nel momento di contatto con la 

struttura sanitaria. 

2.2. La Regione, al fine di promuovere l'attività di comunicazione, attua le seguenti iniziative: 

- individua le tematiche di interesse generale, i segmenti di popolazione interessati, le modalità 

operative; 

- promuove iniziative di comunicazione in ambito regionale con tempi e modalità diversi in 

funzione dei vari segmenti o fasce di popolazione; 

- promuove attività di verifica tese ad accertare l'efficacia dei contenuti del messaggio utilizzando, 

fra i vari strumenti, anche le indagini sulla soddisfazione dei cittadini; 

- sostiene e facilita l'attività di comunicazione delle aziende, attraverso la promozione di momenti 

formativi del personale addetto alla comunicazione e la realizzazione di strumenti di 

comunicazione in ambito regionale. 

2.3. Le Aziende sanitarie, al fine di assicurare l'attività di comunicazione: 

- definiscono annualmente un piano di comunicazione aziendale, con il quale sono individuati 

obiettivi, strumenti, tempi e modalità di verifica. In particolare dovranno essere assicurati i 

livelli di informazione necessaria all'utente per l'accesso ai servizi, per l'orientamento nelle 

strutture e nel percorso assistenziale e per la tutela dei diritti; 

- sperimentano forme di collaborazione fra più amministrazioni, tramite l'individuazione di 

strumenti operativi e percorsi comuni tra i vari Enti. 

2.4. I contenuti del piano di comunicazione aziendale rappresentano un impegno che le aziende 

sono chiamate ad assumere con la Carta dei servizi pubblici sanitari. 

3. La Promozione della cultura della salute 

3.1. Natura e finalità delle attività 

3.1.1. È compito del Servizio sanitario regionale promuovere la crescita nei cittadini di una 

cultura della salute attraverso lo sviluppo di appropriate conoscenze ed informazioni, così da 

costituire i presupposti essenziali per lo stabilirsi di una capacità individuale e collettiva di 

autotutela della salute. 

La promozione di una cultura della salute si realizza attraverso l'erogazione da parte delle Aziende 

sanitarie di prestazioni sanitarie essenzialmente di tipo educativo ed informativo che, 

come tali, fanno parte delle modalità erogative dei diversi livelli di assistenza. 

Si possono distinguere attività di "educazione alla salute" ed attività di "educazione sanitaria". 

3.1.2. Si definiscono attività di educazione alla salute tutte le "opportunità strutturate e sistematiche 

di comunicazione per sviluppare le conoscenze e le abilità personali necessarie per la 

salute individuale e collettiva" (glossario OMS 1998). Si tratta in pratica di iniziative educative 

ed informative volte a fornire alla popolazione conoscenze adeguate, di tipo scientifico e comportamentale 

per sostenere e rendere effettivo il diritto all'autodeterminazione del proprio stato 

di benessere, concepito come risultante di un complesso di fattori personali, comportamentali, 

ambientali, sociali, lavorativi, economici, definibili come determinanti extrasanitari della salute. 

3.1.3. Si definiscono invece attività di educazione sanitaria le iniziative educative ed informative 

volte a rendere il cittadino parte attiva e consapevole nel rapporto con il servizio sanitario per 

la difesa ed il recupero del proprio stato di salute o per la gestione degli stati di malattia invali- 

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danti e cronici. Si tratta di iniziative tese ad ottimizzare il livello di interazione fra Servizio 

sanitario e cittadino, sviluppando, in quest'ultimo, conoscenze di carattere sanitario, al fine di 

migliorare l'efficacia dei servizi e di creare le condizioni per l'effettivo esercizio da parte del 

cittadino del principio di autonomia nei trattamenti sanitari 

3.2. Direttive di carattere generale 

3.2.1. Le attività di educazione alla salute e di educazione sanitaria dovranno essere finalizzate 

prioritariamente: 

- allo sviluppo e al completamento delle attività iniziate in attuazione del precedente Piano 

sanitario regionale; 

- agli obiettivi di salute nonché alle patologie da contrastare, indicati nel Piano sanitario nazionale; 

- ai quattro progetti educativi prototipali identificati dalla Deliberazione del Consiglio regionale 

3 giugno 1997, n. 191 e precisamente: A) farmaci e salute; B) Giovani ed alimentazione; C) 

Principio di autonomia e tutela della persona, consenso informato e processi comunicativi in 

sanità; D) Fattori culturali e qualità della vita nella terza età. 

Si confermano inoltre, per il triennio 1999 - 2001, le indicazioni per lo sviluppo di una cultura 

della salute enunciate al punto 5 della parte III del Piano sanitario 96/98, nonché le direttive per 

l'organizzazione delle attività di educazione alla salute, impartite con la deliberazione di Consiglio 

regionale 3 giugno 1997 n. 191/97. 

3.2.2. Nel triennio di riferimento del presente Piano dovranno essere sviluppate le seguenti 

iniziative di livello regionale: 

- campagna per la sicurezza in acqua, per prevenire gli incidenti legati alla balneazione ed 

all'attività subacquea; 

- campagna di prevenzione degli incidenti stradali, destinata agli allievi della scuola media 

inferiore; 

- campagna di prevenzione degli incidenti domestici, destinata agli allievi della scuola materna; 

- realizzazione di un volume di divulgazione di massa sugli aspetti di vita della terza età; 

- campagna educativa contro i fattori di rischio delle malattie cardiovascolari; 

- campagna educativa contro i danni del fumo; 

- promozione di una rete di centri di documentazione. 

3.3. Direttive specifiche per le attività di educazione alla salute 

A livello regionale per la promozione e lo sviluppo delle attività di educazione alla salute si 

assumono come prioritarie nel triennio le seguenti iniziative. 

3.3.1. Costituzione di un "Comitato permanente per l'educazione alla salute" presso il Dipartimento 

del diritto alla salute e politiche di solidarietà con le seguenti funzioni: 

- rappresentare un momento di confronto e di verifica a livello regionale sulle esperienze in atto; 

- rappresentare una sede propositiva per lo sviluppo dell'attività regionale di indirizzo nel 

settore; 

- rappresentare una sede di informazione reciproca, di concertazione e di coordinamento fra 

tutti i soggetti che svolgono politiche educative relative all'obiettivo "cultura e promozione della 

salute". 

La Giunta regionale, con apposito atto, determinerà le modalità di organizzazione e funzionamento 

del "Comitato permanente per l'educazione alla salute" prevedendo, fra l'altro, la costituzione 

di una specifica segreteria composta da rappresentanti dell'Amministrazione regionale e 

delle Aziende sanitarie. Nel Comitato dovranno essere rappresentati tutti i settori dell'Ammini- 

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strazione regionale che promuovono iniziative informative e educative, una rappresentanza delle 

Aziende sanitarie, l'Arpat, una rappresentanza delle autonomie locali, tre medici ed uno psicologo 

designati dal Consiglio sanitario regionale, due docenti universitari esperti in scienze dell'educazione, 

la Sovrintendenza scolastica regionale, un esperto in comunicazione, un rappresentante 

degli ordini dei giornalisti, un rappresentante nominato dalla Commissione Regionale di 

Bioetica. 

L'azione di coordinamento del Comitato dovrà, inizialmente, rivolgere particolare attenzione 

alla migliore concertazione delle iniziative di educazione alimentare ed alla prevenzione dei 

danni da fumo. 

3.3.2. Al fine di infondere una maggiore visibilità fra la popolazione alle iniziative connesse con 

la cultura della salute, la Giunta regionale è inoltre impegnata ad organizzare annualmente a 

partire dal 1999 un evento pubblico di comunicazione informazione e promozione della salute 

articolato in più iniziative. Un logo ed un motto specifici dovranno caratterizzare il programma 

unitario delle iniziative a livello regionale. 

3.3.3. A livello delle singole Aziende USL le attività di educazione alla salute dovranno nel 

triennio essere programmate e realizzate secondo i seguenti criteri: 

- creare situazioni educative multifattoriali veicolando, contemporaneamente e sinergicamente 

su di un'unica tipologia di utenza, pacchetti informativi e educativi omogenei ed integrati attraverso 

media culturali diversi . 

- sperimentare le migliori metodologie educative per particolari categorie di utenti (giovani, 

anziani, immigrati); 

- applicare metodiche di valutazione dei risultati sia in termini di obiettivi di salute raggiunti che 

di efficacia delle azioni educative; 

- sviluppare le forme di collaborazione con i Comuni, stimolando in questi un ruolo di coordinamento 

territoriale delle azioni educative nell'ambito della zona; 

- sperimentare le forme ed i modi per stabilire un rapporto organico con le attività scolastiche 

con particolare riferimento, per il triennio, alle forme di integrazione con il primo ciclo della 

scuola media. 

3.4. Direttive specifiche per le attività di educazione sanitaria 

Le attività di educazione sanitaria dovranno essere improntate ai seguenti criteri: 

- dare attuazione ai compiti educativi della medicina generale, definiti nell'ultimo accordo 

collettivo nazionale della categoria; 

- realizzare esperienze specifiche di educazione sanitaria come componente delle strategie di 

assistenza domiciliare per patologie croniche, in collaborazione con i presidi ospedalieri aziendali 

e le Aziende ospedaliere; 

- valorizzare le funzioni educative insite nel ruolo professionale di ciascuna delle figure 

sanitarie, con il conseguente obbligo professionale di svolgere funzioni educative come prestazione 

sanitaria ordinaria. 

4. Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore 

4.1. La lotta al dolore 

Nei trattamenti sanitari deve essere assicurato, con particolare attenzione ed impegno, l'impiego 

di metodiche e l'applicazione di rimedi terapeutici, diagnostici ed assistenziali, atti ad evitare o 

sedare il dolore ed a diminuire gli stati di sofferenza. 

Qualsiasi disposizione organizzativa o procedurale tesa ad ottenere risparmi di gestione, che 

contemporaneamente diminuisca i livelli possibili di contenimento degli stati di sofferenza e di 

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dolore nei trattamenti sanitari, sarà da considerarsi una riduzione impropria dei livelli di assistenza 

garantiti ai cittadini. 

4.2. L'assistenza alla fine della vita 

Il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria alla fine della vita costituisce uno dei 

fattori decisivi per lo sviluppo di una sanità pubblica, maggiormente garante dei diritti e della 

dignità della persona malata. 

Oltre alla lotta al dolore, che riveste particolare importanza in queste situazioni, gli aspetti 

fondamentali dell'assistenza alla fine della vita che dovranno essere oggetto di sviluppo nell'arco 

di validità del Piano sono i seguenti: 

- le cure palliative: nel Servizio sanitario regionale devono essere diffuse e trovare costante 

applicazione le metodiche della medicina palliativa, in quanto approccio clinico-terapeutico 

elettivo per il trattamento dei malati alla fine della vita; 

- l'accompagnamento del morente: nell'assistenza ospedaliera, quando non è possibile ricondurre 

il malato morente in ambito famigliare assicurando l'intervento dell'assistenza territoriale, 

devono essere attuate soluzioni assistenziali ed organizzative tali da mitigarne le sofferenze 

psicologiche, rimuovendo le cause di disagio ambientale ed assicurando una costante presenza 

di personale con sensibilità e conoscenze adeguate. Per quest'ultimo scopo deve essere valorizzato 

il ruolo dei familiari e del volontariato assistenziale; 

- Il rispetto della salma e delle pratiche di lutto: nel periodo di permanenza nella struttura ospedaliera, 

le salme devono essere oggetto del necessario rispetto in relazione anche alle forme di 

espressione del lutto dei familiari, dettate dalla tradizione e dai credi religiosi. 

Obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998/2000 è quello di migliorare l'assistenza erogata alle 

persone che affrontano la fase terminale della vita. A tal fine sono da privilegiare le azioni volte: 

- al potenziamento dell'assistenza medica e infermieristica a domicilio; 

- all'erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite le farmacie; 

- al potenziamento degli interventi di terapia palliativa e antalgica; 

- al sostegno psicologico e sociale al malato ed ai suoi familiari; 

- al coordinamento del volontariato per l'assistenza ai malati terminali; 

- all'organizzazione di strutture residenziali (hospice). 

4.3. Disposizioni attuative 

Elemento essenziale per lo sviluppo dei suddetti aspetti assistenziali è la valorizzazione della 

capacità di autodeterminazione del cittadino nel valutare, congiuntamente al personale sanitario, 

le diverse opzioni terapeutiche ed assistenziali assumendo le conseguenti scelte. 

Al fine di creare le condizioni effettive per l'esercizio di tale capacità, risultano fondamentali gli 

interventi di educazione alla salute e di educazione sanitaria della popolazione sulle tematiche 

sopra indicate. 

Particolare cura ed attenzione riguardo a questi aspetti dovrà essere prestata nel settore pediatrico. 

La Giunta regionale è impegnata nell'arco di validità del Piano a svolgere le seguenti azioni: 

- emanare apposite direttive organizzative e comportamentali corredate, per quanto riguarda i 

punti 4.1 e 4.2, anche da specifiche linee guida per gli operatori; 

- collocare i suddetti aspetti fra gli obiettivi della formazione di base e permanente del personale 

del Servizio sanitario; 

- sviluppare idonee azioni di educazione alla salute e di educazione sanitaria; 

- promuovere e finanziare specifici progetti sperimentali delle Aziende sanitarie, che valorizzino 

anche il patrimonio di esperienze già svolte nel settore e tengano conto della necessità di sperimentare 

iniziative si nell'ambito dell'assistenza ospedaliera, che di quella territoriale. 

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Per lo svolgimento dei suddetti progetti sperimentali è previsto un finanziamento regionale 

nell'arco di validità del Piano di 500.000.000 annui. 

Per l'esame degli aspetti di natura etica connessi alle suddette azioni la Giunta regionale si 

avvarrà dell'apporto della Commissione regionale di Bioetica. 

5. La Formazione 

5.1. Entro sei mesi dall'approvazione del presente Piano, la Giunta regionale è impegnata a 

predisporre gli specifici atti di programmazione, previsti dagli artt. 4 e 9 della LR 74/98 "Norme 

per la formazione degli operatori del Servizio sanitario". Al fine dell'approvazione del piano 

annuale 1999 delle attività di formazione per l'accesso ai profili professionali e di ulteriore 

qualificazione nel settore sanitario, di cui al comma 3 dell'articolo 4 della LR 74/98, e del piano 

annuale 1999 per le attività di formazione permanente, di cui al comma 4 dell'articolo 10 della 

medesima legge, sono impartiti i seguenti indirizzi e direttive. 

5.2. Indirizzi per la programmazione e la realizzazione delle attività formative di accesso ai 

profili sanitari e di ulteriore qualificazione 

La programmazione e la realizzazione delle attività di formazione di accesso ai profili professionali 

impiegati dal servizio sanitario regionale dovrà essere improntata alle seguenti finalità: 

- rendere il più possibile coerente la programmazione dei fabbisogni quantitativi dei soggetti da 

formare con gli andamenti prevedibili di assorbimento di personale nel servizio sanitario per le 

varie figure professionali; 

- caratterizzare, dal punto di vista didattico e contenutistico i processi formativi verso una stretta 

aderenza ai bisogni in termini di capacità/competenze professionali delle strutture sanitarie. 

Nella definizione delle ulteriori modalità attuative ed organizzative dei corsi, impartite nel piano 

annuale delle attività, ai sensi del 6 comma, dell'articolo 4 della LR 74/98 e nell'erogazione dei 

relativi contributi finanziari, la Giunta regionale valuterà l'opportunità di promuovere attività di 

informazione ed orientamento professionale per incentivare la frequenza a quei corsi per i quali 

risultano domande di iscrizione inferiori ai posti programmati 

La programmazione e la realizzazione delle attività di ulteriore qualificazione e specializzazione 

professionale dovrà offrire percorsi formativi, tesi a garantire una crescita in termini specialistici 

dei profili di ingresso, coerente con le necessità poste dall'evoluzione dei servizi. 

Sono confermati gli schemi di protocollo d'intesa Regione/Università, approvati con deliberazione 

del Consiglio Regionale 17.2.98 n. 23 e 17.3.98 n. 53, che la Regione assume, comunque, 

come determinanti l'esercizio delle proprie competenze in materia e l'apporto alle relative attività 

formative delle aziende sanitarie. 

5.2.1 Corsi per la figura OTA 

Considerato che gli orientamenti in atto, sia sul versante sanitario che sociale, sono indicativi di 

una chiara tendenza ad una sempre maggiore integrazione delle prestazioni sociali e sanitarie ed 

in coerenza con le LL.RR. nn. 72/1997 e 72/1998, i corsi per la figura di Operatore tecnico 

addetto all'Assistenza dovranno svolgersi secondo un programma formativo sperimentale che, 

tenendo conto dei vincoli posti dal DM 295/1991, ne integri il contenuto sotto il profilo socio- 

assistenziale in modo da formare operatori in grado di intervenire sia in ambito sanitario che 

sociale. 

5.3. Direttive specifiche per i corsi di diploma universitario 

Nell'elaborazione del Piano annuale di programmazione dei corsi la Giunta regionale dovrà 

favorire, nel caso di Diplomi con un numero di allievi complessivo a livello regionale inferiore 

a 25, l'accorpamento del corso in un'unica sede universitaria. 

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Nei Piani annuali si dovrà ricercare un giusto equilibrio nel decentramento dei corsi presso le 

Aziende USL non sedi universitarie. Coerentemente con le soluzioni individuate, la Giunta 

regionale erogherà appositi contributi finanziari a parziale rimborso delle spese sostenute dalle 

Aziende USL ed ospedaliere per la realizzazione delle attività formative. 

Negli accordi attuativi del protocollo d'intesa Università/Regione le Aziende sanitarie dovranno 

tendere a mantenere e potenziare il patrimonio, in termini di cultura professionale e formativa, 

storicamente posseduto dal Servizio sanitario regionale, valorizzando il ruolo degli insegnamenti 

tecnico-pratici. 

5.4. Procedure per la programmazione degli interventi di formazione permanente da parte delle 

aziende sanitarie 

5.4.1. La redazione del Programma annuale degli interventi di formazione permanente dovrà 

seguire le seguenti procedure: 

- la direzione aziendale stabilisce annualmente criteri, tempi e modi per la presentazione di 

richieste di formazione da parte dei dipendenti; 

- tutti i dipendenti hanno la possibilità di presentare proposte di formazione riguardanti sia la 

sfera della propria azione professionale sia quella della struttura organizzativa in cui sono collocati; 

- la direzione aziendale esamina le proposte presentate dai dipendenti e ne valuta l'ammissibilità 

stabilendo per ciascuna di esse il tipo di concorso erogabile dall'Azienda o le relative iniziative 

formative da attuare; 

- la direzione aziendale valuta altresì l'esistenza di lacune o di ulteriori bisogni formativi non 

contenuti nelle proposte dei dipendenti, derivanti da interessi generali dell'Azienda stessa o 

funzionali a specifiche politiche di sviluppo e di organizzazione dei servizi; 

- l'insieme delle proposte del personale dipendente accolte e le iniziative eventualmente promosse 

direttamente dalla direzione aziendale, costituiscono il Programma annuale degli interventi 

formativi. 

5.4.2. Il programma annuale degli interventi di formazione permanente deve trovare finanziamento 

nell'ambito delle disponibilità di bilancio aziendali; il costo di ciascun intervento formativo 

deve essere imputato al budget di ciascuna articolazione organizzativa in proporzione al 

personale di tale struttura interessato all'intervento. 

L'ammontare dei fondi destinati alla formazione per ciascun'articolazione organizzativa funzionale 

è oggetto di specifica determinazione, nell'ambito della contrattazione del budget annuale 

della singola struttura. 

5.4.3. Nel programma annuale degli interventi, per ciascuna delle iniziative o loro aggregazione 

organica, deve essere indicata la redditività dell'investimento, cioè la diminuzione dei costi in 

rapporto al miglioramento dei servizi prevista in esito all'intervento formativo. 

La struttura organizzativa "formazione permanente del personale" supporta la direzione aziendale 

nelle suddette attività di programmazione e svolge le attività di competenza inerenti la progettazione 

formativa, l'attuazione e la verifica degli interventi, in collaborazione con gli animatori 

di formazione individuati a livello di ciascuna struttura funzionale. 

5.4.4 Per le professioni sanitarie infermieristiche, tecniche e riabilitative, ferme restando le 

previsioni del D. Lgs 502/92 circa la disciplina dell'attività di formazione di base, per garantire 

lo svolgimento di tutti gli interventi formativi e per l'aggiornamento permanente del personale 

infermieristico, tecnico sanitario e della riabilitazione, per ciascun ambito professionale (infermieristico, 

di diagnostica di laboratorio, di diagnostica per immagini, di vigilanza ed ispezione, 

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di riabilitazione) sono costituite apposite strutture organizzative professionali. Tali strutture 

assistono i coordinatori dei due settori per lo svolgimento della formazione permanente e, 

nell'ambito delle previsioni di cui all'art. 6, comma 3, del D.Lgs 502/92, della formazione di 

base e complementare. 

5.5. Direttive alle aziende sanitarie per la progettazione e realizzazione delle attività di formazione 

permanente 

Nella progettazione e realizzazione delle attività si dovrà: 

- passare dalla progettazione del singolo intervento formativo, prevalentemente monoprofessionale, 

ad una progettazione di processi formativi complessi rivolti a spaccati funzionali 

omogenei, caratterizzati da forti integrazioni multi-professionali; 

- superare l'immagine di una formazione permanente scandita esclusivamente da corsi di tipo 

scolastico, creando elettivamente attività di formazione / lavoro e processi formativi durante il 

lavoro stesso, in connessione con iniziative reali di innovazione organizzativa e miglioramento 

qualitativo; 

- rivalutare i percorsi di autoformazione; 

- rafforzare e riorganizzare funzionalmente i presidi strumentali della formazione: (biblioteche, 

Centri di documentazione, banche dati, formazione con supporti informatici); 

- sviluppare metodiche di valutazione, sia dei livelli di apprendimento che del conseguente 

impatto formativo sulla qualità dei servizi, garantendo l'accesso in ogni zona ad una banca dati 

su Internet. 

5.6. Indicazione di tematiche ed ambiti formativi prioritari 

5.6.1. Nel triennio le attività di formazione permanente dovranno essere prioritariamente finalizzate 

a svolgere: 

- attività specificatamente rivolte alla cura degli aspetti di metodologia del lavoro e di organizzazione 

dei servizi per l'impiego ottimale delle risorse umane e materiali, per il miglioramento 

dei rapporti con gli utenti, nonché allo svolgimento di attività di formazione manageriale; 

- attività di orientamento, inserimento lavorativo e di valutazione del potenziale professionale 

destinate ai neo - assunti. 

5.6.2. Nel triennio dovranno essere prioritariamente trattate le seguenti tematiche: procedure di 

assicurazione qualità, procedure di controllo di gestione, tematiche inerenti l'area della prevenzione, 

formazione manageriale, sviluppo delle conoscenze in campo bioetico, con particolare 

riferimento alla crescita dei livelli di operatività dei Comitati etici. 

5.6.3. A livello regionale dovranno essere promosse iniziative soprattutto nel settore della 

produzione editoriale e multimediale, strumentale alla formazione, e nella creazione di iniziative 

di alta formazione in raccordo con le istituzioni universitarie. 

5.6.4 La Giunta regionale e le Aziende sanitarie dovranno altresì sviluppare, nell'ambito delle 

attività di formazione permanente, iniziative tese a realizzare scambi di esperienze professionali 

fra le strutture del Servizio sanitario regionale ed altre realtà sanitarie italiane e straniere, anche 

per i fini della cooperazione internazionale in campo assistenziale. 

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6. La Bioetica 


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6.1. Finalità 

Lo sviluppo di una sensibilità bioetica negli operatori sanitari e nella popolazione si pone come 

fattore di carattere generale e fondamentale, per incrementare i livelli di qualità del servizio 

sanitario. 

Lo specifico dell'analisi bioetica infatti, rispetto alla qualità dell'assistenza sanitaria è la riscoperta 

e la valorizzazione dell'interrogazione costante e metodica sui fini dell'agire, sia del singolo 

operatore sanitario che dei gruppi e delle strutture operative complesse, nei confronti degli 

obiettivi di salute individuali e collettivi e delle scelte assistenziali operate per il loro perseguimento. 

L'interrogazione sui fini dell'assistenza, come guida delle scelte sia professionali che di programmazione 

e di governo del servizio sanitario, pone al suo centro l'affermazione dei principi 

fondamentali di salvaguardia della vita, della salute ed integrità fisica dei cittadini, della loro 

uguaglianza e pari dignità, nonché di autonomia del soggetto, che si estrinseca innanzitutto 

attraverso il consenso informato. 

I Comitati Etici Locali costituiscono a livello di singola Azienda sanitaria lo strumento per 

garantire lo sviluppo di una funzione organica e costante di studio e di ricerca, di formazione e 

di educazione, di referenza scientifica e di consulenza nel campo della bioetica. 

Nel triennio di validità del Piano si assume, pertanto, come obiettivo prioritario l'azione di 

potenziamento del ruolo e delle funzioni dei Comitati etici locali costituiti nelle singole Aziende 

sanitarie ai sensi e per gli effetti del precedente Piano sanitario. 

La Commissione Regionale di Bioetica istituita con LR 37/92 ha il compito di proseguire nelle 

seguenti azioni: 

- di approfondimento e di sviluppo della diffusione delle tematiche bioetiche presso gli operatori 

sanitari e la popolazione; 

- di consulenza e di elaborazione di proposte sulle tematiche bioetiche da sottoporre al Consiglio 

ed alla Giunta Regionale; 

- di sviluppo e di coordinamento dell'attività dei Comitati Etici Locali. 

6.2. Direttive per il funzionamento e l'organizzazione dei comitati etici locali 

Le principali funzioni dei Comitati etici locali possono essere così puntualizzate: 

a) funzione di sviluppo di una costante attività di ricerca e documentazione nel settore con una 

conseguente azione di formazione ed informazione del personale. Quest'azione deve tendere a 

stimolare e sviluppare un attenzione ed una sensibilità degli operatori sanitari rispetto ai profili 

bioetici delle pratiche assistenziali e deve essere tale da provocare la formulazione di quesiti 

etici specifici (casi), nei confronti dei quali il comitato si pone come una sede di 

approfondimento e di dibattito nonché di consulenza; 

b) funzione di consulenza articolabile in quattro diversi livelli: 

- discussione di casi o problematiche assistenziali specifiche sottoposte all'esame del comitato 

da parte di singoli operatori, di articolazioni organizzative, di cittadini, di istituzioni; 

- valutazione bioetica di protocolli terapeutici e diagnostici, di pratiche assistenziali e soluzioni 

di organizzazione sanitaria; 

- parere per l'autorizzazione ed il controllo di sperimentazioni cliniche, con particolare riguardo 

a quelle farmacologiche, secondo le normative comunitarie e nazionali in vigore e in conformità 

alle disposizioni attuative emanate con deliberazione del Consiglio regionale n. 293/98; 

- esame, enucleazione e valutazione degli eventuali aspetti bioetici, dei principali atti di programmazione 

e di gestione dell'Azienda sanitaria; 

c) supporto per le iniziative educative rivolte alla popolazione sulle tematiche bioetiche. 

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Si sottolinea l'importanza della formulazione del regolamento, di cui ciascun comitato si deve 

dotare, al fine di rendere organico e funzionale il suo ruolo nell'Azienda sanitaria. 

Il regolamento, che è adottato con atto del Direttore generale dell'Azienda, deve in particolare 

definire: 

a) l'organizzazione dei lavori con la previsione di procedure automatiche e sollecite di sostituzione 

dei membri che senza giustificato motivo, non partecipino all'attività del comitato; 

b) le procedure di interrogazione del comitato e di presentazione dei casi; 

c) le procedure per l'esame, sotto il profilo etico, dei principali atti di programmazione e gestione 

dell'Azienda sanitaria. 

Sono confermate le disposizioni inerenti la composizione ed il funzionamento dei Comitati etici 

impartite con il precedente Piano sanitario, nonché le indicazioni, ivi contenute, inerenti i principi 

che devono guidare lo sviluppo delle tematiche bioetiche nel Servizio sanitario regionale. 

7. La Carta dei servizi 

7.1. Finalità e caratteristiche 

7.1.2. La Carta dei Servizi pubblici, introdotta nel nostro paese con la Direttiva del Consiglio 

dei Ministri del 27 gennaio 1994 e resa vincolante per gli enti erogatori di servizi sanitari dalla 

legge 273/95, costituisce uno degli strumenti più efficaci nel riconoscimento del ruolo del 

cittadino, quale soggetto attivo sia in termini di partecipazione democratica alle scelte di politica 

sanitaria che di controllo della qualità complessiva del servizio. 

Il soggetto erogatore, adottando la Carta, stabilisce "un patto" con il cittadino finalizzato al 

miglioramento della qualità dei servizi offerti nell'interesse della collettività e dei singoli. 

All'interno di tale patto sono definiti gli obiettivi, gli impegni assunti per il raggiungimento 

degli stessi, gli standard di riferimento, le modalità per misurare i risultati ed il livello di soddisfazione 

dell'utente. 

Le Carte dei servizi pur configurandosi come strumento per tutelare i diritti dell'utente risultano 

ancora un oggetto largamente sconosciuto proprio agli utenti medesimi. 

7.1.3. Costituiscono obiettivi per il triennio 1999/2001: 

- lo sviluppo del sistema carta dei servizi pubblici sanitari, da parte dei soggetti pubblici e 

privati interessati, quale "patto" con il cittadino, con il quale è delineato un sistema di garanzie, 

legato a quegli aspetti più specificatamente connessi alla qualità del servizio percepito dall'utente; 

- lo sviluppo di un sistema di comunicazione che porti i contenuti della Carta a conoscenza del 

cittadino; 

- l'integrazione delle Carte dei Servizi pubblici sanitari fra Aziende USL e Aziende Ospedaliere 

a livello di area vasta. 

A tale scopo occorre che: 

a) gli obiettivi, gli impegni, gli standard e gli strumenti di verifica siano: 

- definiti con la partecipazione del personale interessato; 

- dichiarati pubblicamente; 

- espressi in maniera comprensibile; 

- portati a conoscenza dell'utente; 

- verificabili dall'utente; 

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b) gli standard specifici di qualità dichiarati nella Carta diventino obiettivo di budget per i 

dirigenti, e che la retribuzione di risultato si basi anche sugli obiettivi di qualità individuati nella 

Carta; 

c) gli utenti siano messi nelle migliori condizioni per sporgere i reclami, e che l'analisi dei 

reclami costituisca elemento imprescindibile per verificare il conseguimento degli obiettivi di 

qualità. A tal fine le aziende sanitarie, nell'ambito degli Uffici di Relazione con il Pubblico, 

individuano il personale che, ai sensi della L. 241/90, è tenuto a rispondere alle osservazioni 

presentare entro i termini di cui all'art. 14, comma 5, del D. Lgs 502/92. 

7.2. Il ruolo della Regione 

Al fine di promuovere il sistema Carta dei Servizi e la comunicazione dei suoi contenuti: 

- sovrintende al processo di attuazione delle Carte, impartendo direttive e linee guida al fine 

della loro omogeneizzazione, con particolare riferimento agli impegni e agli standard di qualità; 

- favorisce lo scambio di esperienze e il trasferimento di soluzioni efficaci; 

- promuove Carte dei servizi integrate fra Aziende USL e Aziende Ospedaliere a livello di area 

vasta; 

- impartisce direttive per la promozione del diritto all'informazione, riconoscendo in quest'ultimo 

la condizione fondamentale per assicurare ai cittadini l'esercizio della libera scelta nell'accesso 

alle strutture sanitarie e la loro partecipazione alla verifica della qualità dei servizi e delle 

prestazioni erogate; 

- promuove la partecipazione dei cittadini, delle loro organizzazioni rappresentative, nonché 

degli organismi di volontariato e di tutela, alle verifiche sulla funzionalità e sulla qualità dei 

servizi. In particolare definisce linee guida per la realizzazione della Conferenza dei Servizi e 

sui contenuti obbligatori dei protocolli d'intesa tra aziende sanitarie e le organizzazioni rappresentative 

dei cittadini; 

- sviluppa l'azione di monitoraggio, tramite il consolidamento dell'Osservatorio Regionale Carta 

dei Servizi attivato nel corso del 1997. 

7.3. Il ruolo delle Aziende sanitari e degli altri soggetti del servizio sanitario 

Le Aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private hanno l'obbligo di: 

a) predisporre e aggiornare annualmente la Carta dei Servizi, con l'apporto documentato dei 

responsabili delle strutture organizzative e il coinvolgimento più ampio possibile del personale 

interno; 

b) individuare, per ogni settore in cui articolano la Carta, gli impegni, gli standard e gli strumenti 

di verifica più appropriati alle proprie realtà aziendali. Fermo restando l'autonomia organizzativa 

di ogni Azienda, nel primo anno di attuazione del Piano, le Carte dei Servizi dovranno 

indicare impegni e standard oltre che sui tempi di attesa delle prestazioni, anche su altre dimensioni 

qualitative del servizio, quali: 

- l'informazione (chiarezza sui servizi prestati, segnaletica) 

- l'accessibilità (semplificazione procedure di accesso, tempo di attesa, puntualità, accessibilità 

logistica interna ed esterna); 

- il rispetto della persona (privacy, rapporti interpersonali); 

- gli aspetti alberghieri e comfort (pulizia ambienti, orari); 

- la tutela; 

c) portare a conoscenza di tutti i soggetti interni ed esterni i contenuti della Carta e il suo processo 

attuativo con particolare riferimento agli impegni, ai risultati conseguiti e alle eventuali 

azioni di miglioramento da intraprendere, attraverso il piano di comunicazione aziendale di cui 

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al precedente punto 2.3. A tal fine le aziende attivano un sistema di informazioni sulle prestazioni 

erogate, sulle tariffe, sulle modalità di accesso ai servizi, sui tempi di attesa (compresa 

l'attività libero professionale intramuraria) e si impegnano, inoltre, ad offrire un primo orientamento 

sull'accesso alle prestazioni erogate nell'ambito della Regione; 

d) dotarsi di un efficace sistema di presentazione, raccolta e gestione dei reclami, delle segnalazioni 

ed esposti e dei suggerimenti, da parte degli utenti e delle associazioni rappresentative di 

tutela e volontariato; 

e) predisporre la relazione di autovalutazione a cadenza annuale, che espliciti i risultati conseguiti 

in rapporto agli impegni e agli standard stabiliti e i livelli di soddisfazione degli utenti; 

f) attivare gli strumenti di verifica più idonei rispetto agli impegni assunti (indagini di 

gradimento, indicatori di monitoraggio); 

g) convocare con cadenza annuale la Conferenza dei Servizi quale strumento principale di 

valutazione e confronto sui risultati conseguiti rispetto agli impegni assunti nella Carta, coinvolgendo, 

anche nelle fasi preparatorie, il personale interno, le associazioni di volontariato e 

tutela, gli Enti locali, gli altri soggetti pubblici e privati che interagiscono all'interno del Servizio 

sanitario regionale (medici di medicina generale, strutture private accreditate). 

8. La semplificazione delle procedure amministrative 

8.1. La qualificazione dei servizi interessa anche la semplificazione e l'omogeneizzazione delle 

procedure amministrative d'accesso e di fruizione, spesso ancora troppo complesse, diversificate 

tra Aziende a volte anche all'interno della stessa Azienda, per procedimenti similari o assimilabili. 

8.2. L'Agenzia regionale di sanità è incaricata di concludere, entro il mese di giugno del 1999, la 

ricognizione delle procedure e dei procedimenti amministrativi vigenti presso le Aziende che 

attengono i rapporti fra il cittadino e il servizio sanitario regionale. Sulla base dei risultati dell'indagine, 

la Giunta regionale provvederà ad assumere i provvedimenti opportuni per semplificare 

e omogeneizzare le procedure e i procedimenti amministrativi. Allo scopo, la Giunta regionale 

istituirà una Commissione tecnica operante presso i propri uffici, cui parteciperà il 

Difensore civico, le associazioni di tutela dei consumatori, il Tribunale dei diritti del malato. La 

Commissione analizzerà con le Aziende i risultati dell'indagine svolti dall'ARS, provvederà alla 

relativa istruttoria, elaborerà soluzioni modificative, prevedendo anche lo sviluppo di progetti 

sperimentali da attivarsi d'intesa con i Comuni ed altri enti pubblici. 

La Giunta regionale riferirà semestralmente al Consiglio in merito ai provvedimenti adottati. 

9. L'Accreditamento 

9.1. Finalità e caratteristiche 

9.1.1. L'accreditamento consiste nel riconoscimento di poter erogare prestazioni per conto del 

SSN all'interno degli atti della programmazione sanitaria regionale, quale elemento di saldatura 

fra piani preventivi delle quantità e tipologie delle prestazioni e requisiti di qualità, ai quali 

devono rispondere i soggetti pubblici e privati inseriti nel sistema. 

9.1.2. L'accreditamento, oltre che strumento di regolazione dei soggetti erogatori pubblici e 

privati, rappresenta: 

- strumento per la qualificazione dell'offerta (miglioramento continuo), in quanto teso a favorire 

meccanismi di razionalizzazione e innovazione di processi; 

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- strumento di garanzia per gli utilizzatori/utenti di buona organizzazione e sicurezza delle 

strutture e di buona organizzazione e sicurezza dei processi per l'erogazione di prestazioni; 

- strumento generatore di meccanismi di emulazione tendenti all'eccellenza. 

9.2. Le procedure per l'accreditamento 

9.2.1. In attuazione dell'atto di indirizzo e coordinamento di cui al DPR 14 gennaio 1997, la 

Regione ha riordinato in un testo unico le leggi regionali vigenti in materia di autorizzazioni 

sanitarie. 

9.2.2 Al fine di consentire l'attività di verifica esterna e favorire l'avvio a regime dell'istituto 

dell'accreditamento il Consiglio regionale istituisce, per il triennio di validità del Piano, tre 

commissioni che interessano rispettivamente i bacini delle Aziende ospedaliere Careggi, Pisana 

e Senese. 

Il Consiglio regionale nomina i componenti di dette commissioni, garantendo la presenza di uno 

o più rappresentanti dei produttori pubblici, dei produttori privati, dell'utenza, delle professioni 

mediche ed infermieristiche e di esperti di settore. 

Ciascuna commissione: 

- esamina la documentazione allegata alla richiesta di accreditamento; 

- effettua le visite di verifica; 

- stila una relazione motivata in ordine alla accreditabilità della struttura. 

Al fine di garantire l'indipendenza nell'ambito delle visite di verifica, la Giunta regionale, su 

indicazione del Consiglio sanitario regionale, predispone un elenco di esperti. 

9.3. Programma regionale per l'accreditamento 

9.3.1. Nell'arco del triennio 1999/2001 la Giunta Regionale è impegnata ad accreditare: 

- tutti i presidi che erogano prestazioni di riabilitazione, sia a livello ambulatoriale che di ricovero 

a ciclo continuo e diurno per acuti e non acuti; 

- tutti i presidi che erogano prestazioni relativamente ai settori di attività: laboratori analisi, 

radiologia, medicina nucleare, radioterapia, dialisi e chirurgia ambulatoriale; 

- tutti i presidi di ricovero per acuti a ciclo continuo e diurno con un numero di posti letto inferiore 

a 300; 

- le attività di alta specialità, di cardiochirurgia, cardiologia invasiva diagnostica e interventistica, 

neurochirurgia e unità spinale. 

9.3.2. In relazione al fatto che l'accreditamento si caratterizza quale processo dinamico, il Consiglio 

regionale, avvalendosi dell'Osservatorio per la Qualità dell'ARS, istituito con la LR 71/98, 

è impegnato a: 

- completare i requisiti specifici per i settori di attività non normati, con particolare riferimento a 

quelli interessati dal programma di accreditamento per cardiochirurgia, cardiologia invasiva 

diagnostica e interventistica, neurochirurgia e unità spinale; 

- implementare i manuali, con riferimento ai requisiti specifici per i settori di attività di cui 

sopra; 

- modificare e aggiornare i requisiti in funzione di indicazioni derivanti da normative, evoluzione 

scientifiche, pianificazione nazionale e regionale; 

- definire livelli soglia. 

Al fine di supportare ed uniformare l'attività di valutazione esterna, la Giunta regionale attiva un 

piano per la formazione specifica di un numero adeguato di facilitatori/valutatori secondo le 

linee guida proposte dal C.S.R. ai sensi dell'art. 31 della LR n. 71/98, finalizzato a: 

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- acquisire familiarità col modello di riferimento per l'accreditamento e l'autovalutazione; 

- acquisire conoscenze di base per condurre una visita di verifica, sia interna che esterna; 

- acquisire la capacità per condurre un piano di verifica (analisi documentazione e strumenti di 

supporto); 

- individuare iniziative di miglioramento attraverso le visite di verifica; 

- apprendere tecniche di conduzione dell'azienda per l'implementazione continua del sistema 

qualità. 

9.3.3. Al fine di sviluppare l'accreditamento anche quale attività di valutazione professionale 

sistematica e periodica orientata a garantire una qualità dell'assistenza adeguata ai bisogni e 

tendente al miglioramento continuo, la Giunta Regionale promuove: 

- l'emanazione di linee guida con particolare riferimento a quelle tecnico-professionali, in alcuni 

ambiti assistenziali ritenuti prioritari a livello regionale (per frequenza, gravità dei problemi, 

variabilità dei comportamenti clinici esistenti, impatto economico); 

- la partecipazione a programmi di revisione tra pari. 

9.3.4. Le aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private che operano all'interno del 

S.S.R. sono impegnate ad attivare con cadenza annuale il processo di autoverifica interna per 

tutti i presidi e le strutture organizzative presenti. I risultati dell'autoverifica e l'identificazione di 

azioni correttive individuate costituiscono parte integrante del programma di miglioramento 

delle attività sanitarie individuato nell'ambito del piano per la qualità; la relazione di autoverifica 

è trasmessa alla commissione competente per territorio istituita per l'accreditamento che, in 

maniera riservata, fornisce suggerimenti e supporto per le azioni correttive da intraprendere. 

10. Le politiche per l'innovazione 

10.1. Nel corso del triennio, la Regione si propone di sviluppare una politica organica per l'innovazione, 

finalizzata: 

- a favorire l'ingresso programmato nel sistema delle pratiche assistenziali più evolute e delle 

relative tecnologie di supporto; 

- a facilitare la disponibilità degli strumenti e delle tecniche in grado di adattare tempestivamente 

l'organizzazione dell'azienda all'evoluzione dei servizi offerti; 

- a sollecitare metodicamente il sistema ad innovarsi, valorizzando il contributo delle componenti 

tecniche del servizio e ricercando l'apporto sistematico dei centri di ricerca e dell'apparato 

produttivo toscano. 

Nei paragrafi successivi sono indicati gli interventi che saranno attivati in funzione degli obiettivi. 

10.2. Obiettivo: favorire l'ingresso programmato nel sistema delle pratiche assistenziali più 

evolute e delle relative tecnologie di supporto. 

Strumenti: fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite 

con risorse del servizio sanitario regionale e dell'Università; programma per il riordino e la 

qualificazione dei servizi di alta specialità. 

10.3. Fondo per la diffusione dell'innovazione nelle Aziende ospedaliere per attività gestite con 

risorse del Servizio sanitario regionale e dell'Università. 

Il fondo è finalizzato a finanziare progetti di qualificazione delle attività delle Aziende ospedaliere 

nel campo dell'assistenza, attraverso la promozione e la diffusione dell'innovazione, la 

sperimentazione di forme avanzate di organizzazione e gestione dei servizi sanitari, la forma- 

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zione permanente degli operatori, con priorità per lo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito 

degli accordi di area vasta. 

Il fondo è costituito annualmente sul fondo sanitario regionale, per un importo pari rispettivamente 

per gli anni 1999, 2000 e 2001, al 2%, al 2,5% ed al 3% della valorizzazione annua 

dell'attività assistenziale complessiva delle aziende ospedaliere, decurtata del risparmio corrispondente 

alla maggiore spesa di personale che avrebbero dovuto sostenere le aziende medesime 

per produrre la stessa attività in carenza dall'apporto della componente universitaria. 

La Giunta regionale definisce annualmente, avvalendosi dell'Osservatorio di Economia Sanitaria 

dell'ARS, istituito con la LR 71/98, le procedure e le modalità di valutazione dei progetti, 

attenendosi ai seguenti criteri prioritari di selezione: 

- funzionalità allo sviluppo dei servizi in rete nell'ambito degli accordi di area vasta; 

- funzionalità a sopperire a carenze in atto sul fronte dell'offerta regionale; 

- funzionalità ad uno sviluppo coordinato dei servizi erogati dalle Aziende ospedaliere; 

- trasferibilità dell'innovazione alle Aziende USL. 

La Giunta riferirà annualmente al Consiglio in merito alle procedure attivate, ai provvedimenti 

assunti, alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate. 

10.4. Programma per il riordino e la qualificazione dei servizi di alta specialità 

10.4.1. L'obiettivo della crescita a sistema del Servizio sanitario regionale ed in particolare 

dell'organizzazione in rete dei servizi ospedalieri, richiede un'analisi circostanziata dell'assetto 

in atto dei servizi di alta specialità per valutarne lo stato e programmarne lo sviluppo. 

La questione appare nodale sotto due profili: il primo attiene la qualità dei servizi offerti, il 

secondo riguarda il pacchetto di risorse finanziarie necessarie per erogarli e per assicurarne il 

costante ammodernamento. 

10.4.2. Si individuano quali settori prioritari di analisi i seguenti: neurochirurgia, trapianti 

d'organo, cardiochirurgia, cardiologia invasiva diagnostica ed interventistica. 

La Giunta regionale è impegnata: 

a) a svolgere specifiche indagini di settore finalizzate a conoscere, per ogni struttura erogatrice 

di servizi, avendo a riferimento il biennio 1996-1997: 

- il costo di funzionamento; 

- il rapporto costi - ricavi; 

- la capacità attrattiva (percentuale dei residenti fuori regione sul totale degli assistiti); 

- il rapporto prestazioni d'urgenza - prestazioni programmate; 

- i tempi delle liste di attesa; 

- la durata media delle degenze; 

- la situazione organizzativa ed i livelli tecnologici dei servizi offerti; 

b) a valutare conseguentemente su base regionale se gli assetti organizzativi in atto rispondano 

alle seguenti condizioni: 

- l'offerta, per quantità e qualità, è adeguata alla domanda interna; 

- gli introiti tariffari coprono i costi di produzione e i costi delle compensazioni interregionali; 

- l'organizzazione dei servizi è funzionale all'obiettivo dello sviluppo in rete dei servizi ospedalieri 

ed è conforme al ruolo che la LR 72/98 attribuisce, all'interno del sistema, alle Aziende 

USL e alle Aziende ospedaliere; 

- la situazione finanziaria e patrimoniale delle Aziende erogatrici garantisce una capacità d'investimento, 

in grado di assicurare costantemente l'adeguamento tecnologico ed organizzativo del 

servizio. 

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10.4.3. Sulla base degli esiti delle indagini, la Giunta regionale assume gli atti necessari a sanare 

le situazioni anomale, eventualmente registrate. Ove per sanare le situazioni suddette e comunque 

laddove, anche a seguito delle valutazioni di cui al punto 10.4.2., sia necessario adottare 

provvedimenti di generale riordino di carattere programmatico organizzativo, la Giunta regionale 

propone al Consiglio l'adozione dei provvedimenti conseguenti. Nella adozione dei provvedimenti 

di riordino si attiene, comunque, nell'ordine indicato, ai seguenti criteri: 

- adeguamento agli standard riconosciuti ottimali a livello internazionale, per quanto riguarda la 

dimensione del bacino d'utenza e l'organizzazione dei servizi; 

- apporto equilibrato delle tre Aziende ospedaliere Careggi, Senese e Pisana allo sviluppo dell'alta 

specialità; 

- sviluppo in rete dei servizi ospedalieri. 

10.4.4. Al fine di favorire i progetti di riordino e di valorizzazione dei servizi ospedalieri di alta 

specialità, la Giunta regionale per il triennio 1999-2001 è autorizzata a trasferire alle Aziende 

ospedaliere nella forma di contributo a fondo perduto per spese d'investimento, anche sulla base 

degli atti del Consiglio regionale di cui al punto precedente, la somma complessiva di 39 miliardi, 

attingendo dal fondo di cui all'art. 14 lett. d) della LR 72/98. 

Le risorse finanziarie rese disponibili sono destinate sia al potenziamento e allo sviluppo dei 

servizi esistenti che all'impianto di nuovi servizi gestiti direttamente dall'azienda o in forma 

partecipativa ai sensi dell'art. 7, comma 5, della legge regionale citata. 

Per quanto attiene l'Azienda Meyer, gli investimenti di competenza dovranno essere concentrati 

nella nuova sede di Villa Ognissanti. 

10.4.5. La Giunta regionale riferisce annualmente al Consiglio in merito alle indagini svolte, 

alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate. 

10.5. Obiettivo: facilitare la disponibilità degli strumenti e delle tecniche in grado di adattare 

tempestivamente l'organizzazione dell'azienda all'evoluzione dei servizi offerti. 

Strumenti: corso-concorso immissione nuovi profili professionali 

10.5.1. Le profonde modificazioni introdotte dalla riforma, richiedano l'immissione nel sistema 

di nuove figure professionali. È necessario costruire progressivamente una nuova classe dirigente 

in grado di sostenere a regime l'ammodernamento delle aziende con le tecniche gestionali e 

gli strumenti di programmazione, universalmente impiegate e utilizzati nelle aziende private. 

10.5.2. La giunta regionale, previo specifiche intese con le aziende ed utilizzando lo strumento 

del corso - concorso, è impegnata ad attivare un programma pluriennale di formazione e di 

selezione di nuovi quadri da inserire nell'universo aziendale per le specializzazioni di economia 

sanitaria, controllo di gestione, comunicazione. 

10.6. Obiettivo: sollecitare metodicamente il sistema ad innovarsi, valorizzando il contributo 

delle componenti tecniche del servizio e ricercando l'apporto sistematico delle centri di ricerca e 

dell'apparato produttivo toscano. 

Strumenti: programma di acquisizione e gestione di nuove tecnologie al servizio della salute; 

Commissione per le tecnologie sanitarie. 

10.7. Programma di acquisizione e gestione di nuove tecnologie al servizio della salute 

10.7.1. Il programma, articolato in annualità, è finalizzato a cofinanziare progetti proposti dalle 

aziende sanitarie, aventi ad oggetto: 

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- lo sviluppo, la sperimentazione e la valutazione di nuove tecnologie biomediche e sanitarie; 

- la predisposizione di linee guida per l'installazione, la manutenzione e la gestione sicura di 

apparecchiature e degli impianti; 

- lo sviluppo e l'ingegnerizzazione di dispositivi, strumentazioni e metodologie trasferibili 

all'ambiente medico; 

- la raccolta e diffusione di informazioni sulle tecnologie disponibili e sulla loro appropriatezza; 

- il monitoraggio dei prezzi, dei costi di gestione e dei guasti gravi e pericolosi di apparecchiature 

ed impianti. 

10.7.2. La Giunta regionale definisce annualmente le procedure e le modalità di selezione dei 

progetti, attenendosi ai seguenti criteri: 

- contributo massimo, non superiore al 50% della spesa che sarà oggetto di specifico rendiconto; 

- sono da considerarsi prioritari i progetti per la cui realizzazione sia prevista una compartecipazione 

finanziaria non inferiore al 25% della spesa programmata da parte di centri di ricerca 

pubblici e privati, di imprese private o di loro associazioni. 

10.7.3. Presso gli uffici della Giunta regionale è costituita una Commissione per le tecnologie 

sanitarie, allo scopo di facilitare le relazioni tra Servizio sanitario regionale, centri pubblici e 

privati di ricerca, imprese private e loro associazioni. La Commissione, per l'espletamento dei 

propri compiti, si avvale dell'Osservatorio di Economia Sanitaria dell'ARS, istituito con la LR 

71/98. 

10.7.4. Per la realizzazione del programma la Giunta regionale nel triennio 1999-2001 è autorizzata 

a impegnare la somma complessiva di lire 6 miliardi. 

10.7.5. La Giunta riferirà annualmente al Consiglio in merito alle procedure attivate, ai provvedimenti 

assunti, alla ripartizione e all'impiego delle risorse finanziarie finalizzate. 

10.8. Protezione dai rischi di radiazioni 

10.8.1. La protezione dei pazienti dai rischi di radiazioni, ionizzanti e non, e l'adeguamento 

tecnologico delle apparecchiature agli standard di sicurezza e qualità europei, richiedono un'iniziativa 

specifica del Servizio sanitario regionale. 

A tale scopo, la Giunta regionale, avvalendosi degli organismi di coordinamento già costituiti e 

con il supporto delle strutture di fisica sanitaria e l'apporto dei centri di ricerca e dell'Università, 

provvede ad emanare specifici indirizzi in merito a: 

- informazione mirata verso la popolazione e gli operatori sanitari sulle dosi da radiazioni e sulle 

possibilità per una loro riduzione; 

- realizzazione di un progetto sperimentale per la definizione di "livelli di riferimento" e per 

migliorare il rapporto dose/qualità; 

- monitoraggio dello stato di qualità delle apparecchiature radiologiche, censite nell'ambito del 

progetto regionale "archivio radiologico toscano" (ART). 

10.9. Il potenziamento del sistema informativo del servizio sanitario regionale 

10.9.1. La Giunta regionale cura il potenziamento e la razionalizzazione del sistema informativo 

sanitario tramite il finanziamento; 

- di progetti regionali di innovazione tecnologica; 

- di progetti predisposti dalle Aziende sanitarie e parzialmente finanziati dalle medesime per: 

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a) l'integrazione tecnologico - funzionale delle attività regionali con quelle delle Aziende 

sanitarie; 

b) lo sviluppo dei sistemi informativi aziendali ed interaziendali, su specifiche linee - guida 

regionali. 

10.9.2. La Giunta regionale tiene conto, in sede di applicazione delle disposizioni del presente 

punto, dei progetti regionali già in corso, completi delle corrispondenti previsioni di investimento 

ed in particolare di quelli relativi a: 

- Sportello unico della prevenzione regionale e aziendale; 

- Piano sangue regionale; 

- Sistema regionale dei trapianti d'organo; 

- Sistema di controllo delle prescrizioni farmaceutiche; 

Tali progetti dovranno essere integrati, sotto il profilo tecnico e funzionale, con le linee - guida 

individuate dalla Giunta regionale per la razionalizzazione e lo sviluppo del Sistema informativo 

regionale. 

10.9.3. La Giunta regionale è impegnata a provvedere alla realizzazione delle attività di seguito 

indicate secondo le previsioni di spesa riportate che corrispondono al complessivo impegno 

regionale nel triennio di 16 miliardi articolato in: 5,9 miliardi per il 1999; 5,650 miliardi per il 

2000; 4,450 miliardi per il 2001. 

Gli interventi previsti nel triennio di Piano sono: 

a) potenziamento e diffusione delle infrastrutture e dei servizi di Rete telematica regionale per la 

Sanità, ivi comprese le reti telematiche aziendali a livello locale e geografico; 

b) supporto alla razionalizzazione e potenziamento dei sistemi informativi ospedalieri, sulla 

base di linee-guida regionali ed in corrispondenza di progetti aziendali che saranno attivati e 

valutati dalla Regione tramite provvedimenti recanti priorità, livelli massimi di finanziamento, 

modalità di controllo dei risultati; 

c) progetti da realizzarsi d'intesa tra Regione e Aziende sanitarie per la sperimentazione e 

valutazione degli effetti dell'introduzione delle Carte sanitarie personali (CSP), in stretta integrazione 

con i servizi di rete regionale per la Sanità; 

d) sviluppo delle tecnologie di integrazione delle basi di dati a livello regionale, con potenziamento 

dei sistemi di acquisizione ed elaborazione automatica dei dati, provenienti dai flussi 

standardizzati, e diffusione delle informazioni di controllo e governo tramite la Rete telematica 

regionale. 

10.10. La Regione ha messo sotto osservazione, nell'ultimo biennio, le tecnologie e le possibilità 

operative delle carte sanitarie personali (CSP) a microprocessore secondo gli standard europei e 

UNI. In particolare è stato valutato l'impatto tra: 

- acquisizione e distribuzione delle CSP da parte delle strutture del Servizio sanitario regionale 

ai cittadini/utenti; 

- possibili livelli di interfacciamento tra gli utenti e il Servizio sanitario regionale tramite le 

CSP; 

- linee di sovrapposizione e possibile duplicazione di interventi e risorse tra CSP e tecnologie 

impiegate nella Regione Toscana per l'acquisizione e distribuzione dell'informazione, che fanno 

capo strategicamente ed operativamente alla rete telematica regionale per la sanità. 

Da tale osservazione emerge la necessità di un impiego mirato delle CSP, coerente con l'attuale 

modello organizzativo, operativo, tecnologico in grado di distribuire un effettivo servizio all'utente 

e di acquisire un reale vantaggio per il Servizio sanitario regionale senza che ciò implichi 

la progettazione e gestione di: 

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- difficoltose procedure di aggiornamento dei contenuti informativi su CSP (a fronte di semplici 

aggiornamenti delle basi di dati in rete); 

- inutili o fuorvianti duplicazioni di dati e archivi; 

- duplicazione di circuiti informativi e tecnologie di supporto. 

In tale ottica si prevede, per il triennio di Piano, di sviluppare appositi progetti di integrazione 

tra le tecnologie ed i contenuti informativi veicolanti tramite le CSP e la struttura tecnico operativa 

caratteristica dei sistemi informativi aziendali. 

L'obiettivo è di pervenire, in accordo con gli standard sopra richiamati e per repertori di funzioni 

integrate con enti e soggetti del territorio, ad un modello unificato di CSP come "chiave di 

accesso" ai servizi sanitari ovunque collocati, tra di loro integrati tramite la tecnologia ed i 

contenuti informativi della rete telematica regionale. 

Tali progetti sono orientati, tra l'altro, a coordinarsi con le iniziative del livello nazionale attualmente 

in corso di definizione tramite apposito disegno di legge e ad acquisire, ove 

disponibili, risorse nazionali per integrare la disponibilità finanziaria delle singole aziende e 

quelle a ciò finalizzate dalla Regione ai sensi del punto precedente. 

10.11 Lo sviluppo dei servizi territoriali 

La Giunta regionale cura lo sviluppo e il potenziamento di servizi territoriali, alternativi o 

integrativi di quelli di assistenza ospedaliera di cui al paragrafo 15 del presente capitolo. 

A tal fine è previsto un impegno nel triennio di Piano di 30 miliardi a favore delle Aziende USL 

per lo svolgimento, anche in collaborazione con le Aziende ospedaliere, di specifici progetti. 

Tali somme sono utilizzate quale cofinanziamento dei progetti aziendali nella misura massima 

del 50% dell'importo dei medesimi. La selezione dei progetti avviene tenuto conto: 

- delle direttive di cui al paragrafo 16; 

- della misura delle risorse dirette impegnate dall'Azienda sul progetto; 

- delle priorietà indicate dal presente Piano e della estendibilità al territorio regionale delle 

soluzioni organizzative adottate; 

- degli elaborati progettuali idonei a documentare l'evoluzione della situazione senza e con 

intervento. 

L'erogazione delle somme avviene, nella misura del 50% all'approvazione del progetto, e per la 

quota residua a valutazione del raggiungimento degli obiettivi fissati. 

11. I programmi interaziendali di interesse regionale proposti dalle aziende sanitarie 

11.1. Si riconoscono d'interesse regionale i programmi finalizzati alla realizzazione a dimensione 

locale degli obiettivi della programmazione regionale con specifico riferimento allo sviluppo 

dei servizi in rete, alla razionalizzazione organizzativa, alla qualificazione e ala appropriatezza 

delle prestazioni, al controllo della spesa. 

La Giunta regionale agevolerà la realizzazione dei programmi con una compartecipazione 

finanziaria non superiore al 50% per le seguenti voci di costo: attrezzature ed impianti, interventi 

di ristrutturazione interna e messa a norma, formazione del personale, comunicazione e informazione 

ai cittadini. 

A questo fine la Giunta regionale è autorizzata ad impegnare, per ciascun anno di validità del 

Piano, la somma di L. 12 miliardi, di cui 8 finalizzati agli interventi di riordino dei servizi 

dell'area fiorentina previsti al successivo paragrafo 12, anche in relazione al trasferimento del 

presidio ospedaliero Meyer dalla attuale sede all'area di Careggi. 

11.2. Criteri di eleggibilità dei programmi 

- i programmi devono essere presentati congiuntamente: 

a) da almeno due Aziende USL contermini, 

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b) da una Azienda USL e dalla Azienda ospedaliera del bacino di riferimento, 

c) da almeno due Aziende ospedaliere; 

- i programmi devono avere le caratteristiche del " programma di interesse regionale"; 

- i programmi devono essere corredati della documentazione idonea a dimostrare l'evoluzione 

della situazione senza o con intervento. 

11.3. Criteri di selezione 

I programmi riconosciuti eleggibili saranno selezionati secondo il seguente ordine di priorità: 

a) numero delle aziende coinvolte, 

b) valutazione comparata dei risultati raggiunti avendo a riferimento i diversi elementi caratterizzanti 

il programma. 

12. La specificità dell'area fiorentina 

12.1 L'art. 39 della LR 72/98 indica la necessità che nell'area fiorentina, in relazione alla specificità 

delle problematiche connesse alla dimensione metropolitana, siano messe in atto particolari 

iniziative finalizzate allo sviluppo a sistema dei servizi sanitari. 

Questa previsione coincide con le più recenti indicazioni programmatiche e disposizioni normative 

varate a livello nazionale: 

- l'inserimento, tra i principi ai quali ancorare la revisione del DLgs 502/92 affidata per delega al 

governo, della "facoltà per le Regioni di creare organismi di coordinamento delle strutture 

sanitarie operanti nelle aree metropolitane"; 

- il dettato dell'art. 71 della legge 448 del 23.12.1998, collegata alla finanziaria dello Stato per 

l'anno 1999, laddove si definiscono criteri e procedure atte a realizzare un "piano straordinario 

di interventi per la riqualificazione dell'assistenza sanitaria nei grandi centri urbani", stanziando 

allo scopo la somma di 1.500 miliardi in tre anni. 

In armonia con tali indicazioni la Giunta regionale, entro trenta giorni dall'approvazione del 

Piano, procederà all'istituzione di un Coordinamento metropolitano, costituito in prima istanza 

dai tre direttori generali delle aziende sanitarie (Azienda USL 10, AO Careggi, AO Meyer) 

finalizzato all'attuazione di quanto disposto all'art. 39, comma 2 della LR 72/98. 

Entro tre mesi dall'approvazione del Piano sanitario regionale, la Giunta regionale, avvalendosi 

del Coordinamento metropolitano sopra richiamato, provvederà alla predisposizione del progetto, 

di cui al comma 2 dell'art. 71 della legge 23.12.1998 n. 44,8 da sottoporre all'approvazione 

del Consiglio regionale. 

Tale progetto, dovrà corrispondere all'insieme dei criteri qualitativi indicati nel comma 1, lett. 

a), b), c), d) ed e) del sopra citato art. 71. 

In particolare, tenuto conto dell'incidenza che l'assetto organizzativo dei servizi dell'area fiorentina 

ha sull'intero sistema sia sul fronte dell'assorbimento di risorse finanziarie che su quello dei 

livelli qualitativi delle prestazioni, il progetto dovrà essere finalizzato ad assicurare entro il 

2000: 

- la piena funzionalità delle attività di emergenza urgenza del bacino dell'Azienda USL di Firenze, 

attraverso la messa in rete e la riorganizzazione, sulla base delle disposizioni del presente 

PSR, delle attività di pronto soccorso degli ospedali di S. Maria Nuova, S. Giovanni di Dio, S. 

Maria Annunziata, Borgo S. Lorenzo, Careggi e Meyer; 

- la piena funzionalità delle rete integrata dei servizi ospedalieri erogati dalla Azienda USL 10 e 

dalle Aziende ospedaliere Careggi e Meyer affrontando, prioritariamente, le situazioni di prioritaria 

criticità (ortopedia, oculistica, otorino, oncologia) e in modo particolare, la piena funzionalità 

del dipartimento operativo materno infantile con spiccate caratteristiche strutturali a direzione 

dell'Azienda ospedaliera Meyer; 

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- lo sviluppo a regime delle attività di alta specialità pediatrica, in area medica, chirurgica e 

diagnostica, dell'Azienda ospedaliera Meyer in coerenza con la sua "missione" di ospedale 

pediatrico mono-specialistico con bacino regionale. 

La Giunta regionale è autorizzata a adottare specifici provvedimenti di natura regolamentare e 

finanziaria funzionali alla predisposizione e alla realizzazione del progetto. 

12.2. La Regione considera obiettivo strategicamente rilevante che entro l'anno 2000 siano già 

in fase di avanzata realizzazione le opere per la nuova sede dell'Ospedale Meyer nell'area di 

Villa Ognissanti a Careggi, preso atto del fatto che nel corso del triennio 1996-98 si sono realizzati 

gli atti preliminari, volti alla compiuta e tempestiva realizzazione del progetto, vale a dire: 

l'adeguamento degli strumenti urbanistici vigenti interessanti sia l'area da dismettere che quella 

di nuova utilizzazione; l'accordo di programma tra il Comune di Firenze, la Provincia di Firenze, 

la Regione Toscana, le Aziende sanitarie fiorentine, relativo alla valorizzazione del patrimonio 

dell'Azienda ospedaliera Meyer. 

La realizzazione nei tempi previsti del nuovo Meyer a Villa Ognissanti, obiettivo per il quale la 

Regione è impegnata a svolgere attività di impulso e di supporto tecnico-amministrativo, consentirà 

di consolidare e qualificare il ruolo del Meyer come punto di riferimento della rete 

pediatrica regionale. 

Tale funzione sarà esercitata sviluppando e valorizzando le specifiche esperienze oggi presenti 

al Meyer, in particolare nell'alta specialità e nelle attività di riferimento regionale e costruendo 

in pari tempo una efficace sinergia con le altre realtà pediatriche esistenti in Toscana, al fine di 

una crescita complessiva della qualità del servizio. 

13. La valorizzazione e la qualificazione dell'assistenza sanitaria nelle zone insulari e 

montane 

13.1. Una quota della popolazione della Regione Toscana (più di un milione di cittadini) vive in 

aree territoriali montane ed insulari, che possono essere connotate quali aree disagiate. Tale 

disagio è riferibile a diverse componenti: difficoltà di collegamento viario, saldi migratori, 

natalità, struttura per classi d'età della popolazione, reddito. 

Avendo a riferimento l'assistenza sanitaria, l'intensità del disagio è diversa in relazione al peso 

dei fattori penalizzanti, alla loro contestualità, alla qualità dei servizi assistenziali già oggi 

offerti. 

13.2. L'obiettivo che la Regione si propone nel triennio è di attivare interventi, anche in forma 

sperimentale, mirati a modificare la situazione in atto nelle zone sanitarie montane dell'Amiata, 

del Casentino, della Valle del Serchio, della Lunigiana e nella zona dell'Elba, individuate come 

sedi della sperimentazione in relazione alla loro accentuata complessità geografica, sociale e 

sanitaria, in specie per quanto attiene alle problematiche dei flussi di mobilità uscenti dall'ambito 

regionale, alla riorganizzazione integrata dei presidi ospedalieri, alle particolari esigenze di 

collegamento con i servizi sanitari di riferimento provinciale. 

La sperimentazione potrà individuare strumenti anche differenziati in relazione alle specificità 

proprie delle diverse realtà per valorizzare e qualificare l'assistenza sanitaria. 

A questo fine la Giunta regionale si impegna all'accantonamento, a valere sul Fondo sanitario 

regionale, di un apposito fondo di 10 miliardi annui da assegnare alle aziende interessate dall'intervento 

sulla base di appositi programmi dalle stesse predisposti. 

Questa prima fase di sperimentazione sarà progressivamente estesa alle altre zone sanitarie 

montane ed alle altre aree montane con presenza di stabilimenti ospedalieri, con gli stessi indirizzi 

e criteri ispiratori definiti dal presente piano. 

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13.3. I programmi aziendali dovranno contenere: 

- l'analisi dell'intensità del disagio delle diverse zone, espressa sulla base di indicatori; 

- la situazione epidemiologica dell'area d'intervento; 

- le caratteristiche quantitative e qualitative della domanda in relazione ai servizi presenti in 

zona ed alla mobilità intra ed extra aziendale; 

- la qualità, l'accessibilità e le specificità organizzative dei servizi assistenziali in atto offerti. 

13.4. Sulla base del quadro conoscitivo accennato, e nell'ambito degli obiettivi regionali di 

deospedalizzazione e di potenziamento dei servizi territoriali, i programmi relative alle zone 

sopra menzionate dovranno prevedere proposte di soluzioni organizzative di assistenza, anche 

differenziate, tese a: 

- garantire una rete territoriale di protezione ed assistenza delle fasce di popolazione più disagiate 

per età, condizione abitativa e familiare, attraverso lo sviluppo dell'assistenza domiciliare, una 

rete strutturata di telesoccorso, il potenziamento degli interventi alternativi alla ospedalizzazione; 

- assicurare la funzionalità dei servizi diagnostici, anche attraverso il collegamento telematico in 

rete con i servizi di riferimento aziendali; 

- facilitare l'accessibilità ai servizi specialistici ambulatoriali; 

- verificare l'efficacia e l'economicità di nuovi modelli organizzativi strutturali alternativi alla 

tradizionale assistenza ospedaliera; 

- garantire standard accettabili di qualificazione del servizio e del personale; 

- sperimentare forme di integrazione tra funzioni territoriali ed ospedaliere sia nell'ambito dei 

servizi assistenziali che in quelli di emergenza-urgenza; 

- assicurare le risorse necessarie a garantire i livelli di assistenza ottimizzando il rapporto costibenefici. 

13.5. La Giunta regionale valuta i programmi e ne dispone il finanziamento in relazione alla 

conformità agli indirizzi di programmazione regionale ed in base ad una analisi comparata a 

livello di sistema delle attività erogate e programmate, dei costi rilevati su base standardizzata, 

delle risorse necessarie. 

In riferimento agli esiti della sperimentazione, saranno adottati gli atti conseguenti per attivare a 

regime le soluzioni organizzative prescelte. 

14. Lo sviluppo della rete dei presidi 

14.1 Gli obiettivi generali per gli investimenti 

14.1.1. Nel triennio 1999 - 2001, in materia di investimenti sulla rete di presidi del Servizio 

sanitario regionale, si individuano i seguenti obiettivi generali: 

- la riqualificazione e la razionalizzazione del sistema, anche attraverso il superamento o l'adeguamento 

di strutture vetuste e obsolete; 

- il potenziamento sia dei servizi ad alto contenuto tecnologico che di quelli territoriali di modesto 

impegno strumentale ma di ampia diffusione; 

- l'adeguamento alla costante evoluzione delle tecnologie, anche al fine di assicurare l'allineamento 

ai requisiti per l'accreditamento; 

- il perseguimento di standard di sicurezza attiva e passiva; 

- il raggiungimento di un comfort ambientale correlato al livello di vita della popolazione. 

I piani di intervento per l'attuazione degli obiettivi definiti si concretizzano con la predisposizione 

e l'aggiornamento dei programmi di investimento, le cui modalità di attuazione sono 

strettamente correlate alla disponibilità delle fonti di finanziamento: risorse ex art. 20 L. 67/88 e 

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L. 135/90; Fondo sanitario in conto capitale; fondi regionali; risorse da autofinanziamento 

aziendale. 

14.1.2. Le risorse finanziarie già assegnate dal CIPE, quelle derivanti dal Fondo sanitario in 

conto capitale e le risorse proprie aziendali - prevalentemente reperite attraverso l'alienazione 

del patrimonio - permettono nel triennio di validità del piano sanitario, di raggiungere alcuni 

obiettivi attraverso l'attivazione progressiva di numerosi progetti. 

In particolare, vanno a compimento: i nuovi ospedali, sostitutivi della parte più obsoleta della 

rete ospedaliera; i reparti per la lotta all'AIDS; le strutture per l'assistenza alla nascita già programmate; 

la prima fase di un complesso progetto di realizzazione di strutture residenziali quali 

residenze per anziani non autosufficienti, residenze per dimessi dagli ospedali psichiatrici, 

strutture residenziali e semiresidenziali psichiatriche; una serie importante di strutture territoriali 

quali distretti, centri polifunzionali, centri organizzativi amministrativi. 

14.1.3. Ulteriori interventi sono contenuti nel programma esennale di investimenti sanitari ex 

art. 20 L. 67/88, adottato dal Consiglio regionale con deliberazione n. 328 del 30 settembre 

1997; tale programma è già stato approvato dal CIPE in data 6 maggio 1998 e pertanto gli 

interventi relativi sono ammessi a successivi finanziamenti. Sono previsti la strutturazione di 

un'efficiente rete ospedaliera con interventi di riorganizzazione degli ospedali portanti, ivi 

compresi quelli relativi alle Aziende Ospedaliere, ed il completamento della rete di presidi di 

assistenza extraospedaliera, in particolare RSA; il programma contiene la realizzazione di nuove 

strutture, anche alternative o sostitutive di strutture esistenti, e la riorganizzazione funzionale di 

strutture esistenti, intesa come adeguamento a normative in materia di sicurezza e standard 

sanitari. 

Il programma è parte di un processo più generale ed organico di adeguamento strutturale e 

tecnologico, orientato al perseguimento della sicurezza nella sua più ampia accezione e dei 

requisiti minimi per l'accreditamento; costituisce pertanto un intervento di pianificazione strategica 

che, in relazione alle risorse disponibili, opera su tutti i presidi del Servizio sanitario regionale. 

14.1.4. Ulteriori obiettivi perseguiti nel triennio di piano riguardano: 

- la progressiva istituzione, in via sperimentale di modelli organizzativi già disciplinati nel corso 

del precedente Piano sanitario regionale, quali foresteria, albergo sanitario, ospedale di comunità, 

diurni per prestazioni specialistiche; la realizzazione di nuove modalità operative all'interno 

di strutture già consolidate, come anche un riuso di strutture esistenti; 

- la diffusione progressiva di nuove tecnologie sanitarie di grosso impegno finanziario, quali 

P.E.T., stereotassi, adroterapia, tenuto conto della necessità di un contestuale rinnovo della base 

tecnologica esistente; 

- la progressiva messa a norma in termini di sicurezza e di standard sanitari degli impianti e 

delle strutture sanitarie, anche al fine di assicurare l'allineamento ai requisiti minimi per l'accreditamento; 

- la progressiva informatizzazione dell'intera rete regionale; 

- lo sviluppo delle strutture e delle dotazioni per le attività di libera professione intramuraria. A 

tal fine la Giunta regionale è incaricata di predisporre, entro 6 mesi dall'approvazione del Piano, 

un progetto che individui gli strumenti finanziari idonei a supportare progetti di investimento 

d'iniziativa delle aziende a sostegno degli operatori interessati e con l'obiettivo primario di 

concorrere alla riduzione dei tempi di accesso alle prestazioni. 

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14.2. Gli obiettivi specifici del programma di investimenti nel triennio 1999-2001 ed il relativo 

fabbisogno 

14.2.1. Il programma straordinario 

Gli interventi più significativi che fanno parte del programma di edilizia sanitaria approvato dal 

Consiglio Regionale il 30 settembre del 1997 e ammesso a finanziamento dal CIPE, riguardano 

in particolare: ulteriori interventi di riorganizzazione funzionale della rete portante ospedaliera 

dei presidi di Lucca, Pistoia, Prato, Pontedera, Livorno, S. Giovanni di Dio dell'Azienda USL 

10 Firenze; ulteriori interventi di riqualificazione della Azienda ospedaliera Careggi con la 

riorganizzazione ed ampliamento del padiglione S. Luca, - che realizza nel triennio la completa 

disponibilità di Villa Ognissanti per il trasferimento dell'Azienda Meyer, - la riorganizzazione 

delle chirurgie generali con il potenziamento del DEU, la riorganizzazione del C.T.O. con 

ampliamento per le aree chirurgiche e per la nuova sede per la rianimazione, altre opere correlate 

alla più generale riorganizzazione dell'intero complesso ospedaliero; ulteriori interventi di 

riqualificazione dell'Azienda ospedaliera Pisana con il completamento della riorganizzazione 

degli stabilimenti di Cisanello e di Santa Chiara, finalizzato a conseguire l'organizzazione 

dipartimentali e per aree funzionali coerentemente al modello di organizzazione sanitaria; la 

realizzazione di 29 RSA con 1.196 posti residenziali per anziani non autosufficienti, con funzioni 

aggiuntive quali centri diurni ed in molti casi distretti e poliambulatori; la realizzazione di 

strutture residenziali e semiresidenziali per psichiatria e disabili ed altre strutture territoriali 

quali poliambulatori e distretti. 

Questi interventi consentono di strutturare una efficiente rete ospedaliera con interventi di 

riorganizzazione degli ospedali portanti, di riqualificazione delle Aziende ospedaliere Careggi e 

Pisana e di portare a compimento le strutture di assistenza extraospedaliera, in particolare le 

RSA. Gli interventi medesimi sono realizzati attraverso la costruzione di nuove strutture, anche 

alternative o sostitutive di quelle esistenti, o la riorganizzazione funzionale intesa come adeguamento 

a normative in materia di standard sanitari, perseguendo inoltre l'obiettivo di adeguamento 

alle norme di sicurezza nella sua più ampia accezione. 

Tali interventi ammontano complessivamente a L. 901.232 milioni, di cui L. 675.502 milioni a 

carico dello Stato, L. 126.498 milioni con proventi derivanti da alienazioni patrimoniali e 

L.99.232 milioni a carico di ulteriori risorse aziendali, come di seguito articolati: 

Completamento programma esennale ex art. 20 L. 67/88 Importi (in miliardi) 

Presidi ospedalieri 

Ospedali portanti delle Aziende USL 318 

Ospedali delle Aziende ospedaliere 427 

Totale 745 

Presidi territoriali extra ospedalieri 

Anziani 125 

Disabili e Psichiatria 14 

Altre strutture territoriali 17 

Totale 163 

Totale generale 901 

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Gli interventi sono suddivisibili in due grosse categorie secondo lo stato di progettazione: interventi 

con progettazione esecutiva cantierabile; interventi con progettazione preliminare. 

L'impegno dello Stato è quello di reperire risorse dall'anno 1999 e negli anni successivi, quale 

quota di competenza per permettere l'avvio e la realizzazione di tutte le opere approvate dal 

CIPE in data 6 maggio 1998, mentre quello della Regione è di proseguire il programma, autorizzando 

progressivamente le Aziende sanitarie a predisporre un ulteriore pacchetto di progetti 

esecutivi cantierabili - ad oggi preliminari - necessari secondo le procedure vigenti per ottenere 

il finanziamento statale. 

Le risorse indicate dal CIPE per la Regione Toscana, relativamente al prosieguo del programma 

di investimenti sanitari ex art. 20 L. 67/88, permettono di uscire dalla fase di emergenza e di 

portare avanti un quadro coordinato di interventi, destinati ad incidere nel sistema. 

14.2.2. Gli interventi di mantenimento 

Escludendo la programmazione straordinaria degli investimenti, va sottolineato che un settore 

quale quello sanitario, ad alto gradiente tecnologico ed elevata obsolescenza, richiederebbe una 

componente ordinaria di investimento pari ad almeno il 5% del valore patrimoniale netto, corrispondente 

ad un ammortamento decennale delle tecnologie e degli impianti e trentennale nelle 

componenti strutturali, determinando un fabbisogno di almeno 300 miliardi annui. 

Esiste una progressiva obsolescenza tecnologica degli impianti e delle attrezzature, che rende 

necessaria una concentrazione programmata delle alte tecnologie con un contestuale rinnovo 

della base tecnologica esistente. 

A tale necessità fa riscontro un'assegnazione statale irrisoria del Fondo sanitario in conto capitale 

che rende necessario ed inderogabile confermare, nel triennio di validità del Piano sanitario, 

l'assegnazione annuale di risorse alle aziende sanitarie per il mantenimento del patrimonio 

strutturale e strumentale, ivi incluso l'adeguamento ai requisiti minimi per l'accreditamento. Su 

tale base vengono assicurate alle aziende risorse aggiuntive, permettendo di individuare, in 

relazione alle effettive disponibilità ed anche attraverso processi di autofinanziamento, un piano 

di interventi in materia di sicurezza complementare alla programmazione straordinaria già in 

essere. 

14.2.3. Sperimentazione di nuovi modelli funzionali di presidi 

Ulteriore obiettivo da perseguire nell'ambito del triennio di Piano riguarda la progressiva istituzione, 

in via sperimentale di modelli organizzativi già disciplinati dalla normativa regionale, 

quali foresteria, albergo sanitario, ospedale di comunità, diurni per prestazioni specialistiche, sia 

come modo nuovo di operare all'interno di strutture già consolidate che come riuso di strutture 

esistenti. 

15. L'ottimizzazione delle attività ospedaliere e la deospedalizzazione 

15.1. La riduzione del numero dei ricoveri 

L'esame dell'attività di ricovero ospedaliero, nel corso del triennio 1996-1998, evidenzia una 

sostanziale riduzione del numero dei ricoveri rispetto all'andamento registrato negli anni precedenti. 

Tale riduzione dell'attività peraltro non ha determinato un livellamento generalizzato della 

distribuzione dei ricoveri, ma ha trovato diversificazioni sostanziali rispetto alle modalità di 

fruizione delle strutture ospedaliere. La valutazione delle variazioni percentuali del triennio 96- 

98, sebbene i dati relativi al 1998 presentino ancora un grado di approssimazione che non consente 

valutazioni analitiche, evidenzia una situazione estremamente diversificata. 

Le tipologie di ricovero che presentano una forte contrazione sono i ricoveri ordinari con durata 

di degenza inferiore a due giorni e i day hospital di tipo medico; si registra una graduale dimi- 

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nuzione dei ricoveri con durata della degenza superiore a due giornate; risultano stazionari, con 

tendenza alla diminuzione, i ricoveri in regime di riabilitazione; sono in incremento i day hospital 

chirurgici. 

Anche il quadro delle dinamiche interne alle tipologie di ricoveri evidenzia sostanziali diversificazioni. 

La diminuzione percentuale dei ricoveri tra il 96 ed il 98 è pari al 7,7% per i ricoveri ordinari 

con durata di degenza superiore a due giorni, al 46,2% per i day hospital medici, al 29,6% per i 

ricoveri ordinari di durata inferiore a due giorni; l'incremento per gli stessi anni per i day hospital 

chirurgici è pari al 70,7%. 

Le prime considerazioni portano a ritenere che il sistema non solo stia sviluppando un processo 

selettivo nella diminuzione dell'attività di ricovero, ma anche un orientamento progressivo ad un 

uso diversificato dei processi di erogazione delle prestazioni e quindi dell'utilizzo del contenitore 

ospedaliero. 

Questa tendenza, naturale del sistema, si è attivata dall'incontro di due esigenze diverse: una di 

carattere quantitativo determinata dalla necessità di un contenimento dell'attività di ricovero, 

l'altra di carattere qualitativo, stimolata dalla esigenza di garantire attraverso la modificazione 

dell'offerta, risposte differenziate conformi ad esigenze sanitarie eterogenee. 

15.2. L'ottimizzazione delle attività di ricovero 

La capacità valutativa del sistema rispetto all'uso delle risorse e dei processi di erogazione delle 

prestazioni, deve trovare, nel corso del triennio di Piano, un adeguato sviluppo che consenta 

l'avvio di processi di innovazione organizzativa e professionale. Tali innovazioni consentono di 

graduare l'offerta di servizi sanitari calibrandola in relazione al bisogno sanitario della popolazione. 

In tale senso la Giunta regionale entro 180 giorni dall'entrata in vigore del presente Piano, è 

impegnata ad assumere un provvedimento organico che tenga conto dei seguenti elementi: 

1. la messa a regime del sistema di valutazione dell'attività di ricovero già attivato con il provvedimento 

deliberativo n. 932 del 13/8/98 "Valutazione dell'attività di ricovero"; 

2. lo sviluppo dell'analisi e della valutazione epidemiologica; 

3. il mantenimento e lo sviluppo di modalità di rilevazione delle prestazioni di ricovero, adeguati 

a fornire strumenti conoscitivi ai fini della valutazione dei processi di deospedalizzazione, di 

modificazione degli assetti organizzativi e di variazione delle modalità di utilizzo del contenitore 

ospedaliero; 

4. l'attivazione di organiche forme di rilevazione delle attività alternative o integrative del 

ricovero ospedaliero; 

5. l'individuazione di componenti interne all'indice di ospedalizzazione, finalizzata alla determinazione 

di volumi e di tetti di attività, fermo restando il valore complessivo di 160 ricoveri 

ogni mille abitanti. 

Per la determinazione di cui al precedente punto 5) la Giunta regionale, secondo gli obiettivi di 

fine triennio e sulla base dei criteri di seguito indicati, definisce per ciascun anno del triennio i 

seguenti valori limite di ospedalizzazione: 

a) rispetto al contenimento dei ricoveri ordinari di durata superiore a due giorni di degenza, 

dovrà essere previsto uno specifico indice di ospedalizzazione, correlato allo sviluppo di forme 

alternative nel trattamento delle patologie che richiedono assistenza in strutture ospedaliere o 

assimilate. L'obiettivo per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine 

triennio pari a 120 ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione; 

b) rispetto al contenimento dei ricoveri ordinari con durata della degenza inferiore a due giornate, 

dovranno essere previsti adeguati parametri connessi all'incidenza sulla popolazione degli 

eventi trattati con tale modalità, che siano in grado di ridurre la frequenza di tali eventi a valori 

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fisiologici. L'obiettivo per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine 

triennio pari a 10 ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione; 

c) rispetto al contenimento dei ricoveri in regime di day hospital medico, dovranno essere 

previsti adeguati parametri connessi all'incidenza sulla popolazione degli eventi trattati con tale 

modalità, che siano in grado di ridurre la frequenza di tali eventi a valori fisiologici. L'obiettivo 

per tale tipologia di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine triennio pari a 10 

ricoveri per mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione; 

d) rispetto allo sviluppo dei ricoveri chirurgici in regime diurno, dovranno essere previste adeguate 

forme di incentivazione all'utilizzo di tale modalità di erogazione delle prestazioni, definendo 

in particolare la regolamentazione della "one day surgery". L'obiettivo per tale tipologia 

di ricovero è un indice di ospedalizzazione atteso a fine triennio pari ad almeno 20 ricoveri per 

mille abitanti, come valore indice medio regionale di ospedalizzazione. 

La Giunta è impegnata a stimolare i soggetti aziendali a ridefinire il proprio assetto strutturale in 

congruenza con le indicazioni sopra riportate. 

La Giunta è altresì impegnata a sviluppare la concreta realizzazione, da parte delle aziende 

sanitarie e delle strutture private, del sistema della rete ospedaliera, finalizzando l'intervento, 

oltre che alla razionalizzazione nell'uso delle risorse, anche alla congruenza tra la patologia da 

trattare e la risposta assistenziale. In tal senso, assume carattere prioritario l'attivazione di sistemi 

che consentano la concreta attuazione del percorso assistenziale, inteso come quel 

processo che si attiva con la presa in carico dell'utente da parte della struttura sanitaria che, 

facendosi carico del fabbisogno di prestazioni che devono essere erogate al soggetto, attiva nelle 

forme adeguate l'intervento dei settori organizzativi che sono deputati all'erogazione di tali 

prestazioni. 

Salva ed impregiudicata la libertà di scelta da parte dell'utente stesso, la Giunta regionale dovrà 

stimolare l'adozione, da parte delle Aziende, di metodiche e di procedure di integrazione tra il 

livello ospedaliero e quello territoriale, che evitino all'utente forme ingiustificate di ricerca delle 

strutture e delle professionalità idonee a trattare la propria patologia, sia nella fase acuta che 

nelle successive fasi di recupero, riabilitazione e reinserimento. 

Nell'ambito degli interventi di cui sopra, la Giunta regionale dovrà prevedere meccanismi che 

incentivino forme di collaborazione tra strutture pubbliche e private basati sulla integrazione dei 

relativi servizi. 

15.3. Le politiche di deospedalizzazione 

La diminuzione dei tassi complessivi di ospedalizzazione registrata nel triennio 1996-1998 si è 

accompagnata ad una importante riorganizzazione dell'assistenza ospedaliera in regime di 

ricovero, che ha determinato: 

- la riduzione del numero dei posti letto per patologie acute, indicata nella relazione allegata al 

presente Piano; 

- lo sviluppo di modalità di utilizzo degli spazi ospedalieri per attività specialistiche o per forme 

assistenziali di supporto all'erogazione dell'attività di ricovero ospedaliero; 

- l'avvio di un processo di semplificazione della rete dei presidi ospedalieri che vedrà la sua 

conclusione nel triennio con la messa in esercizio dei nuovi ospedali e la dismissione di una 

trentina di vecchie strutture. 

Per fornire una dimensione delle variazioni nell'utilizzo dell'ospedale, occorre sottolineare che, 

in termini assoluti, il processo di deospedalizzazione ha determinato nel triennio 1996-1998 

l'erogazione di circa 90.000 ricoveri in meno, tutti ascrivibili alla popolazione residente, essendo 

rimasta pressochè stabile nel medesimo periodo l'attività riferita ad utenti non residenti in Toscana, 

con valori che oscillano attorno a 60.000 ricoveri. 

Alla suddetta riduzione hanno contribuito: 

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- i ricoveri ordinari con durata della degenza superiore a due giorni, con un valore di circa 

38.000; 

- i ricoveri di durata inferiore a due giorni, con un valore di circa 23.000; 

- i ricoveri a ciclo diurno, con una diminuzione complessiva attorno a 27.000. 

La riduzione dell'attività di ricovero a ciclo diurno è stata determinata da due componenti interne 

di direzione opposta: la diminuzione del 50% dei ricoveri di tipo medico e l'aumento del 70% 

di quelli di tipo chirurgico. 

Come si può osservare alla riduzione del ricovero ospedaliero ha contribuito in maniera determinante, 

oltre alla contrazione dei ricoveri ordinari di durata superiore a due giorni, anche la 

diminuzione di quelli di durata inferiore a due giorni, per il miglioramento della funzione di 

filtro al ricovero legato all'introduzione, in varie realtà, di strutture di accettazione ed osservazione 

temporanea, nonché la riduzione della componente medica del ricovero diurno collegata 

alla riconduzione del day hospital diagnostico ad attività ambulatoriale. 

Si può osservare come alla riduzione del ricovero ordinario di durata superiore a due giorni 

faccia riscontro la crescita dell'attività di day surgery, evento che è di portata strategica per 

l'ulteriore sviluppo del processo di deospedalizzazione visto, non solo come minore utilizzo del 

contenitore "ospedale", ma anche come fattore di qualità dell'assistenza legata all'introduzione 

di tecniche interventistiche sempre meno invasive e demolitive, che non richiedono pertanto la 

permanenza in ospedale per un certo numero di giornate successive all'intervento. 

Occorre inoltre considerare che lo svolgimento di quote crescenti di procedure chirurgiche o di 

pratiche di diagnostica invasiva con modalità assistenziale tipica del ricovero ospedaliero a ciclo 

diurno, finisce per determinare modificazioni sostanziali degli assetti interni dell'ospedale. Nel 

mondo anglosassone si registrano attualmente incidenze del 50 - 60% di interventi eseguiti in 

"one day surgery" sul totale degli interventi. In tali condizioni, si osservano parametri affatto 

differenziati rispetto a quelli attuali in termini di numero di posti letto chirurgici e di strutturazione 

dell'assistenza, con possibilità di prevedere anche una ridistribuzione di risorse a favore di 

livelli assistenziali non ospedalieri. 

Risulta quindi importante fissare obiettivi di crescita di tale modalità interventistica con riconversione 

in day surgery di quote di attività chirurgica attualmente svolte in forma tradizionale. 

Per il triennio di piano, l'obiettivo è rappresentato dall'esecuzione di almeno il 30% dei casi 

chirurgici in forma di "one day surgery", rispetto all'attuale valore del 15%. 

In generale, la riduzione complessiva del 13% del numero dei ricoveri è stata raggiunta nel 

triennio 1996 - 1998 con interventi di potenziamento dei livelli assistenziali delle attività specialistiche 

non di ricovero ed in virtù della crescita di quelli espressi dai servizi sanitari territoriali. 

Lo sviluppo di tali livelli assistenziali è deducibile anche dall'analisi delle percentuali relative di 

assorbimento delle risorse all'inizio ed alla fine del triennio di Piano in scadenza. 

16. Lo sviluppo dei servizi territoriali 

16.1 La riduzione complessiva delle attività di ricovero ospedaliero è stata conseguita, nell'ambito 

del Piano 1996/1998, con azioni prevalentemente rivolte alla modifica dell'organizzazione 

interna dell'Ospedale. 

L'ulteriore salto di qualità previsto con il presente Piano richiede la continuità delle strategie di 

riorganizzazione dell'Ospedale, ma anche la contestuale immissione di politiche di sviluppo dei 

servizi sanitari territoriali di zona. 

La LR 72/98 individua una riorganizzazione complessiva delle attività territoriali caratterizzata 

da un forte incremento del bacino del distretto, dalla crescita della potenzialità operativa di 

questo ultimo e dal potenziamento della gamma dei servizi erogabili. 

Il processo di riorganizzazione sostituisce ai momenti di coordinamento distrettuale delle attività 

sanitarie e sociali, previsti dalla precedente normativa, una precisa responsabilità con specifici 

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compiti nella integrazione a livello distrettuale delle attività sanitarie con quelle di assistenza 

sociale, di programmazione operativa e di gestione del budget. 

16.2 La Giunta Regionale cura lo sviluppo ed il potenziamento dei servizi territoriali alternativi 

ed integrativi rispetto all'assistenza ospedaliera anche attraverso lo sviluppo di strutture e modalità 

assistenziali innovative di cui ai punti di seguito indicati. 

A tale scopo sono stanziati a favore delle Aziende USL 30 miliardi di lire nel triennio (di cui al 

punto 10.11) per lo svolgimento di specifici progetti con le modalità di cui al seguente punto 

16.3. 

Tali somme sono utilizzate quale cofinanziamento dei progetti aziendali nella misura massima 

del 50% dell'importo dei medesimi. 

16.3 La Giunta Regionale è tenuta ad indirizzare le attività distrettuali ed il potenziamento dei 

servizi territoriali, avendo a riferimento i criteri direttivi di cui ai successivi punti. 

16.3.1. La Giunta regionale nell'emanare i criteri direttivi di cui al punto precedente persegue i 

seguenti obiettivi: 

1. L'attivazione di progetti di prevenzione e educazione alla salute. Le attività di prevenzione e 

educazione alla salute dovranno essere rivolte alla collettività ed ai singoli utenti, allo scopo di 

indurre comportamenti e stili di vita corretti, nonché orientare la domanda di servizi e prestazioni 

sanitarie secondo criteri di appropriatezza. Tali attività dovranno essere progettate in coerenza 

e a supporto della realizzazione delle azioni programmate e dei progetti obiettivo del presente 

Piano Sanitario. 

2. Il potenziamento delle attività di assistenza domiciliare integrata attraverso la programmazione 

di incrementi, per ciascun anno del triennio, di almeno il 10% dell'attività svolta. La progettazione 

di tale attività dovrà individuare il ruolo dei diversi soggetti istituzionali e professionali 

interessati, anche allo scopo di favorire la coerenza, la continuità e l'integrazione degli interventi 

in campo sanitario e sociale. 

3. Lo sviluppo delle cure domiciliari attraverso progetti assistenziali rivolti a: 

- pazienti oncologici; 

- pazienti affetti da AIDS; 

- pazienti terminali, mediante la somministrazione integrata di cure palliative e di terapia del 

dolore; 

- pazienti affetti da patologie sociali. 

Le Aziende USL sono tenute all'attivazione dei progetti assistenziali sopraindicati entro il 

triennio di vigenza del Piano, anche avvalendosi delle Aziende ospedaliere. 

I rapporti con le Aziende ospedaliere sono instaurati attraverso accordi che dovranno essere 

contenuti nei PAL e nei PAO, indicando i tempi di attuazione nell'arco del triennio di vigenza 

del PSR 

Le cure presso il domicilio del paziente oncologico dovranno essere realizzate in stretto collegamento 

fra i medici di medicina generale e le strutture ospedaliere preposte nell'ambito di 

progetti assistenziali specifici. 

Per i pazienti affetti da AIDS si procederà alla somministrazione delle cure sulla base di progetti 

che vedranno coinvolti i medici di medicina generale e le strutture ospedaliere. 

Per i pazienti terminali i progetti dovranno soprattutto incentrarsi su una forte umanizzazione 

dell'assistenza e sulla predisposizione di cure palliative e di terapia del dolore. 

4. La diversificazione dell'offerta assistenziale attraverso lo sviluppo di strutture e modalità 

assistenziali innovative. Su tale versante un contributo importante è offerto dalla disciplina 

recata dalla deliberazione del Consiglio Regionale 25 novembre 1997, n. 384 "Sperimentazione 

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nuovi modelli organizzativi. Linee di indirizzo alle Aziende Sanitarie." con la quale sono 

regolate le seguenti forme e modalità: 

a) foresteria; 

b) albergo sanitario; 

c) ospedale di comunità; 

d) erogazione di prestazioni specialistiche in diurno; 

e) ospedalizzazione domiciliare. 

Occorre superare la fase sperimentale ed estendere le esperienze maturate a tutto il territorio 

regionale. 

5. Lo sviluppo delle attività di riabilitazione territoriale di cui alla parte II, capitolo IV, lettera F, 

del presente Piano e di quelle di assistenza riabilitativa, in particolare nei progetti assistenziali 

rivolti a pazienti affetti da esiti di ictus o di fratture di femore. 

La Giunta regionale al fine del raggiungimento degli obiettivi sopra descritti deve, altresì, 

definire ruoli, responsabilità e attribuzioni degli operatori coinvolti nei progetti assistenziali, 

nonché modalità di integrazione e ambiti d'intervento, garantendo gli strumenti operativi, gli 

strumenti di valutazione, gli interventi formativi e la semplificazione delle procedure amministrative. 

16.3.2. I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta, gli operatori ospedalieri, gli 

operatori professionali e gli operatori sociali devono essere coinvolti dalle Aziende USL per la 

predisposizione dei progetti di cui al punto 16.3.1., avendo a riferimento gli obiettivi e gli strumenti 

ivi indicati, da realizzare anche attraverso i finanziamenti di cui al punto 10.11. 

16.3.3. Le Aziende USL, anche in collaborazione con le Aziende ospedaliere, presentano alla 

Giunta regionale specifici progetti da finanziare secondo i criteri e le modalità di cui ai punti 

10.11 e 16.3. 

Tali progetti sono soggetti, previa valutazione della loro conformità agli indirizzi e obiettivi di 

cui al punto 16.3., all'approvazione della Giunta regionale. 

La Giunta regionale valuta i progetti con priorità per quelli previsti ai punti 2 e 3 del punto 

16.3.1. 

16.4 L'obiettivo è quello di realizzare in ogni Azienda, entro la vigenza del Piano, almeno una 

delle forme strutturate di assistenza residenziale non ospedaliera e di individuare forme per lo 

sviluppo dell'erogazione di prestazioni specialistiche in diurno e dell'ospedalizzazione domiciliare. 

La Giunta Regionale è altresì tenuta ad indirizzare la graduale crescita degli interventi di 

cui punti 1, 2, 3, 4 e 5 del precedente punto 16.3.1, anche attraverso lo sviluppo di progettualità 

mirate, prevedendo comunque: 

a) la specificazione della disciplina delle strutture residenziali e delle modalità assistenziali 

anche sulla base delle esperienze fino ad oggi maturate; 

b) le modalità di rilevazione delle attività erogate secondo le varie forme assistenziali previste; 

c) la definizione di sistemi di valorizzazione delle attività erogate. 

La realizzazione e lo sviluppo delle forme assistenziali sopraindicate deve necessariamente 

coinvolgere, oltre alla struttura interna delle aziende, anche gli operatori delle convenzioni 

nazionali. La Giunta Regionale è tenuta a finalizzare agli obiettivi generali della deospedalizzazione 

e dello sviluppo dei servizi territoriali la contrattazione di livello regionale e l'indirizzo di 

quella di livello locale. 

Per le convenzioni nazionali relative agli operatori medici, gli obiettivi generali richiamati sono 

perseguiti attraverso: l'assunzione da parte del medico di medicina generale della responsabilità 

delle procedure assistenziali; l'individuazione del ruolo rispettivo dei medici di medicina 

generale, degli specialisti e dei medici del distretto; la definizione delle modalità di integrazione 

in ambito distrettuale; la semplificazione delle procedure amministrative; lo sviluppo di modelli 

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ambito distrettuale; la semplificazione delle procedure amministrative; lo sviluppo di modelli 

organizzativi, quali l'associazionismo, finalizzati a garantire un impegno programmato dei 

medici nelle strutture e nelle forme assistenziali sopra indicate. 

17. La riduzione delle liste di attesa 

17.1. Ai sensi e per gli effetti dell'art. 3, comma 10 del D. Lgs 124/98, la Giunta regionale con 

deliberazione 851 del 27.07.1998 ha dettato i criteri ai quali dovranno attenersi i direttori generali 

delle Aziende USL e delle Aziende ospedaliere nella individuazione dei tempi massimi di 

attesa per le prestazioni indicate nello stesso articolo. 

Più specificatamente la deliberazione della Giunta regionale stabilisce che: 

a) il tempo massimo di attesa per l'esecuzione delle prestazioni specialistiche e di day hospital 

diagnostico non può di norma superare i 60 giorni e quello per la messa a disposizione del 

referto i 10 giorni; 

b) la previsione di termini superiori deve essere adeguatamente motivata anche in rapporto ai 

tetti di attività determinati, dalla deliberazione di Giunta regionale n. 152 del 23.2.1998, per 

l'attività specialistica sulla base di 12 prestazioni per abitante e per l'attività di ricovero ospedaliero 

sulla base di 160 ricoveri per 1000 abitanti. 

La stessa delibera 851 citata impegna i direttori generali in azioni di miglioramento generale dei 

tempi di attesa per l'erogazione delle prestazioni fino al conseguimento nel triennio dei seguenti 

obiettivi: 30 giorni per l'esecuzione delle prestazioni e 5 giorni per la messa a disposizione del 

referto. 

17.2 L'obiettivo indicato dalla Giunta regionale per il triennio in corso è di 30 giorni per l'esecuzione 

delle prestazioni e 5 giorni per la messa a disposizione del referto, corrispondenti a standard 

qualitativi medi da cui partire per individuare un percorso teso a raggiungere obiettivi di 

ulteriore riduzione nel triennio. 

Allo scopo di facilitarne il perseguimento, così come al fine di migliorare l'accesso alle prestazioni 

programmate fruibili in regime di ricovero ospedaliero, la Giunta regionale è impegnata: 

- a monitorare trimestralmente l'andamento delle liste di attesa; 

- a valutare, contestualmente all'andamento delle liste di attesa, gli esiti dei provvedimenti 

assunti dalle aziende per il miglioramento dell'appropriatezza delle prestazioni; 

- a sviluppare le strutture e le dotazioni per le attività di libera professione intramuraria con 

l'obiettivo primario di concorrere alla riduzione dei tempi di accesso alle prestazioni; 

- a disaggregare per gruppi di prestazioni valutate in base all'urgenza per le quali è necessario 

stabilire tempi massimi inferiori ai trenta giorni; 

- a individuare il perseguimento dell'obiettivo della riduzione dei tempi di attesa quale criterio 

prioritario ai fini della valutazione dei programmi aziendali disposti ai sensi dei precedenti 

paragrafi 10 e 11. 

Le Aziende sanitarie sono impegnate a pubblicizzare, anche per via telematica e mediante i 

CUP, i tempi di attesa per le prestazioni specialistiche. 

CAPITOLO IV - LE POLITICHE DI SETTORE 

Premessa generale 

1. La Regione Toscana intende dare nuovo e organico impulso alle politiche più propriamente 

sanitarie del PSR, attraverso azioni generali di piano per mezzo delle quali qualificare e rendere 

efficaci i percorsi assistenziali e ottimizzare i modelli organizzativi esistenti. 

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Le politiche di settore di seguito delineate caratterizzano uno degli assi strategici essenziali del 

presente Piano: quello di mettere al centro del sistema sanitario il cittadino e le sue aspettative di 

salute e di assistenza, dando priorità effettiva a questo aspetto dell'impegno per la qualificazione 

del servizio. 

Lo sviluppo delle politiche sanitarie è altresì finalizzato a superare i limiti di una visione eccessivamente 

economicistica della sanità e mira a rispondere positivamente alle sollecitazioni dei 

cittadini e delle associazioni dei pazienti ed a valorizzare l'apporto delle professioni al piano 

medesimo. 

2. Le azioni presenti nel Piano non esauriscono il quadro delle iniziative possibili e necessarie, 

ma rappresentano la proposizione di quelle più consolidate - sulle quali sono già stati espressi 

indirizzi programmatici da parte del Consiglio regionale - e di quelle nuove, più mature ed 

urgenti, sulle quali si è evidenziata una forte richiesta da parte della cittadinanza. 

La Giunta regionale, avvalendosi della consulenza tecnico-professionale del Consiglio sanitario 

regionale, è impegnata a proporre al Consiglio regionale un ulteriore sviluppo delle politiche di 

settore, sotto forma di azioni programmate o di direttive e linee guida, in coerenza con gli 

indirizzi generali del piano sanitario regionale e con gli obiettivi di salute indicati dal Piano 

sanitario nazionale, più particolarmente quelli riferiti al controllo delle principali patologie, così 

come richiamati al punto 4.1 della parte I del presente Piano, con riferimento a quelle di seguito 

indicate: 

- malattie allergiche e del sistema immunitario; 

- malattie reumatiche croniche; 

- malattie dell'apparato respiratorio; 

- malattie dell'apparato digerente; 

- malattie del sistema nervoso centrale. 

3. Le Commissioni regionali, chiamate dal Piano a sostenere l'attuazione delle azioni programmate, 

verranno istituite dalla Giunta regionale con successivi appositi atti deliberativi, secondo 

una composizione che risponda ai seguenti criteri: 

- una parte politica, che esprime la Presidenza della Commissione (l'Assessore o suo delegato); 

- una parte rappresentativa delle strutture organizzative delle Aziende sanitarie interessate agli 

obiettivi dell'azione programmata; 

- una parte professionale, la cui designazione è competenza del Consiglio Sanitario Regionale; 

- una parte di esperti di nomina regionale, ove ritenuto necessario; 

- una parte di soggetti esterni da individuare in relazione alla specificità dell'azione programmata 

proposta (Associazioni di pazienti, organismi di tutela, volontariato, privati). 

4. Gli strumenti di rilevazione dei dati epidemiologici proposti nei progetti obiettivo costituiscono 

lo sviluppo, su tematiche specifiche, del sistema a rete di osservazione epidemiologica 

che il piano intende contribuire a sviluppare e che è affidato dalla LR 71/98 al coordinamento 

dell'osservatorio epidemiologico regionale istituito all'interno dell'Agenzia Regionale di Sanità. 

I nuovi centri di raccolta dati stabiliranno con l'osservatorio epidemiologico regionale un rapporto 

organico che consenta di colmare le attuali carenze conoscitive e di fornire nuovi elementi 

utili alla programmazione sanitaria. 

A) LA PREVENZIONE COLLETTIVA 

1. Il contesto 

I cambiamenti intervenuti nel paese negli ultimi anni determinano la ricerca di un approccio più 

adeguato e qualificato, da parte dei servizi sanitari ai problemi della salute e della prevenzione. 

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In questo senso è necessario tenere conto di alcune determinanti sociali, ambientali e individuali 

che si correlano con la tutela e la prevenzione della salute, e pur nei limiti di compatibilità 

assunti, continuare a garantire per tutti i cittadini gli stessi livelli uniformi di assistenza e le 

stesse opportunità di salute. 

Si tratta di rendere fattibili e concrete le dichiarazioni di intenti assunte con le leggi e gli atti di 

programmazione e di intervenire più incisivamente sui fattori di rischio e sulle situazioni di 

danno. 

L'emergere di nuove e complesse patologie che possono essere più efficacemente affrontate al 

loro insorgere, intervenendo con azioni mirate sui comportamenti e sugli stili di vita, sulle 

condizioni di lavoro e sugli aspetti produttivi, richiama un ruolo sempre più strategico della 

prevenzione, sia come anello di congiunzione nei confronti di una tendenza sempre più specialistica 

e parcellizzata della medicina (fra cura e prevenzione e fra salute e ambiente), sia come 

momento di promozione e risposta ad istanze diffuse e diversificate. 

In tal senso l'implementazione nel triennio delle attività di prevenzione collettiva, integrate a 

tutti i livelli possibili con quelle di protezione ambientale di competenza dell'ARPAT, rappresenta 

una componente strategica di rilievo per il perseguimento degli obiettivi di sostenibilità 

indicati dal Piano Regionale di Sviluppo. 

2. Dalle attività di prevenzione al sistema di prevenzione 

2.1. I rapporti salute umana - ambiente - sanità animale 

La prevenzione si deve trasformare e qualificare da un insieme più o meno strutturato ed articolato 

di interventi, delegati essenzialmente al servizio pubblico, a un sistema integrato di soggetti 

e risorse, con ruolo e competenze definite. Tale sistema è fondato su un'organizzazione a rete 

dei servizi pubblici (comprendenti i dipartimenti di prevenzione, le agenzie ambientali, gli 

istituti zooprofilattici, le strutture regionali di supporto e quelle nazionali) e sulla piena responsabilizzazione 

dei diversi soggetti, individuali o collettivi, che devono assumere la prevenzione 

e la sicurezza non come una variabile dell'attività produttiva, ma un dato organico e stabile del 

proprio essere, impresa, azienda, cantiere. La norma non deve più apparire come un atto d'obbligo, 

un ennesimo adempimento di carattere burocratico-formale, ma deve essere condivisa e 

attuata per l'efficacia del fine che si propone; in tal senso è necessario sviluppare e richiedere la 

convergenza delle azioni di tutti i soggetti coinvolti ed esercitare la massima informazione e 

sensibilizzazione sui vari aspetti degli interventi preventivi. Questo implica, come esplicitato dal 

Piano sanitario nazionale, una forte integrazione tra progetti e attività dei Dipartimenti di Prevenzione 

collettiva, e progetti ed attività degli altri soggetti del costituendo "sistema di prevenzione" 

ed in primo luogo dell'Agenzia regionale per la protezione ambientale, per gli stretti 

legami che esistono tra la salute dell'uomo e l'ecosistema ambientale nel suo complesso, e 

dell'Istituto zooprofilattico sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana, per la rilevanza dello 

sviluppo del patrimonio zootecnico e per lo stretto legame fra salute umana e salubrità dei 

prodotti di origine animale. Devono essere, inoltre, ricercati e sviluppati rapporti di collaborazione 

e di cooperazione con gli altri organismi ed agenzie di carattere nazionale, quali l'Istituto 

Superiore di Sanità e l'ISPESL. 

2.2. La salute e l'ambiente 

È sempre più evidente che la promozione della salute non dipende solo dall'efficienza del sistema 

sanitario e dall'efficacia delle prestazioni erogate, ma anche da altri fattori fra i quali si 

evidenziano quelli di origine ambientale. Ciò comporta la ricerca e la realizzazione di una 

pratica integrata degli aspetti di prevenzione collettiva e di protezione ambientale, sviluppando 

azioni ed interventi per migliorare le conoscenze, per intensificare e quindi qualificare l'attività 

delle diverse strutture, nell'ottica di definire strategie comuni, e realizzare piani di intervento 

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sugli ambiti che hanno maggiore rilevanza per la salute e cioè: aria, acqua, alimenti, radiazioni 

ionizzanti e non, rifiuti rumore, pianificazione territoriale, formazione ed educazione per la 

promozione della salute e la protezione dell'ambiente. 

La Regione Toscana ha ormai completato la fase di impianto e di consolidamento organizzativo 

dell'Agenzia regionale per la protezione ambientale e deve governare il processo di collaborazione 

e di integrazione fra le entità istituzionali ed organizzative che si sono nel frattempo 

costituite, sulla base del rispetto delle specifiche competenze e della diversificazione dei ruoli. 

A tale scopo la Regione, a norma del comma 1, lettera d) e del comma 3 dell'art. 2 della LR 

66/95, dovrà stabilire le forme e le modalità di collegamento fra i dipartimenti del centro direzionale 

e l'ARPAT, ed ugualmente dovrà stabilire il coordinamento e l'integrazione fra i diversi 

livelli istituzionali che operano nell'ambito della prevenzione collettiva e della protezione ambientale. 

In attesa della stipula degli accordi di programma di cui all'art. 5 della stessa legge, dovranno, 

inoltre, definirsi intese e protocolli operativi per promuovere e realizzare programmi integrati 

con priorità ai temi sottoindicati e che dovranno essere recepiti nel programma di attività dell'ARPAT, 

di cui all'art. 10 della LR 66/95. 

In merito alla matrice "aria" gli interventi prioritari riguardano la riduzione dell'inquinamento 

atmosferico negli agglomerati urbani, la verifica per quanto attiene i rischi sanitari degli impianti 

per il trattamento dei rifiuti e delle centrali termiche nonché delle industrie insalubri e la 

riduzione dell'inquinamento degli ambienti confinati, in particolare per i fattori di rischio derivanti 

dalle caratteristiche costruttive e dal radon. 

L'uso pianificato e razionale della risorsa idrica, il miglioramento qualitativo delle acque potabili 

a partire dal monitoraggio delle fonti di approvvigionamento, la gestione ed il controllo degli 

scarichi fognari e delle acque reflue costituiscono altrettanti obiettivi di azioni comuni, nell'ambito 

della matrice "acqua", fra ambiente e sanità. 

Un altro ambito di particolare rilevanza è quello delle radiazioni ionizzanti con interventi per la 

riduzione dell'esposizione a radon e per la riduzione del rischio "sanitario", riferito agli esami 

non necessari e alla qualità delle apparecchiature e quello delle radiazioni non ionizzanti sull'approfondimento 

delle possibili correlazioni fra la diffusione delle onde e delle apparecchiature 

elettromagnetiche e a microonde ed eventuali rischi per la salute. 

Costituiscono obiettivi da perseguire per la matrice "suolo": la sorveglianza ed il monitoraggio 

degli impianti di smaltimento dei rifiuti, la sensibilizzazione sulla raccolta differenziata e sullo 

smaltimento controllato di rifiuti pericolosi, la vigilanza e l'adozione di specifiche iniziative 

finalizzate alla riduzione dell'inquinamento da fitofarmaci. 

Considerato l'inquinamento acustico che si registra nelle aree urbane ed extraurbane della nostra 

regione, un obiettivo da perseguire è quello di valutare il clima acustico e di fornire un supporto 

tecnico alla zonizzazione del territorio che i comuni devono operare, con lo scopo di ridurre 

l'impatto dell'inquinamento acustico, e di emanare misure preventive. 

Inoltre si segnalano le seguenti iniziative di carattere complessivo: 

- verifica e valutazione dei rapporti in essere (convenzioni, protocolli d'intesa, procedure integrate) 

fra ARPAT e Aziende USL, ed evidenziazione dei "punti critici"; 

- attuazione e sviluppo di procedure integrate fra prevenzione collettiva e protezione ambientale 

nell'ambito del progetto Sistema Informativo Nazionale e Regionale per l'Ambiente (S.I.N.A. - 

SI.R.A.), in particolare per la quota riferita alle attività dei Dipartimenti di Prevenzione che 

provengono dagli ex Servizi multizonali. L'attuazione delle procedure consentirà di realizzare i 

programmi integrati tra prevenzione collettiva e protezione ambientale, finalizzati ad una gestione 

dei dati e delle informazioni per una conoscenza sempre più precisa delle interconnessioni 

fra stato dell'ambiente e stato di salute della popolazione nella nostra regione; 

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- definizione, in accordo con l'ARPAT, di programmi e di obiettivi di proficuo utilizzo, a fini 

documentativi, informativi, formativi ed educativi, del CEDIF, in attuazione dell'art. 29 della 

LR66/95; 

- prosecuzione e attuazione di progetti comuni definiti dal Comitato tecnico regionale dei Dipartimenti 

di prevenzione, di cui al comma 13 dell'art. 33 della LR 72/98 e dall'ARPAT, in occasione 

di una specifica conferenza organizzativa. 

2.3. L'Istituto Zooprofilattico Sperimentale 

L'Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e Toscana rappresenta un supporto 

tecnico-scientifico essenziale per l'attività dei servizi veterinari delle Aziende USL e diventa 

quindi indispensabile, anche ai sensi del punto 1, comma 1 dell'art. 9 della LR 72/98 definire 

modalità di raccordo funzionale, tecnico ed operativo fra le diverse strutture organizzative. 

Ugualmente rilevante è il ruolo dell'I.Z.S. nello sviluppo del sistema produttivo agro-alimentare 

e nella tutela dei consumatori. 

La legge regionale di riordino dell'I.Z.S., in attuazione di quanto stabilito dal DLgs 270/93, 

sottolinea il ruolo strategico dell'Istituto nell'ambito della programmazione regionale e nazionale 

del settore. In particolare, anche alla luce dell'esperienza maturata, si individuano le seguenti 

iniziative: 

- conferenza organizzativa annuale fra I.Z.S. e Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL, 

al fine di verificare i risultati delle attività e di orientare i progetti integrati. In tale iniziativa è 

previsto il coinvolgimento della Facoltà di Veterinaria di Pisa e la partecipazione delle rappresentanze 

imprenditoriali e sindacali; 

- definizione di programmi comuni fra I.Z.S. e Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL, 

per la qualificazione degli interventi e per migliorare l'offerta delle prestazioni. 

2.4. La centralità e la responsabilità dell'utente 

Nel delineare il nuovo sistema di prevenzione un elemento determinante da considerare è la 

centralità dell'utente sia come soggetto di diritto che come parte attiva e responsabile delle varie 

fasi del progetto che si intende realizzare. 

L'obiettivo della maggiore responsabilizzazione dell'utente a partecipare al sistema è perseguito 

attraverso l'attuazione delle azioni programmatiche "Lavoro e Salute" e "Alimenti e Nutrizione" 

e delle direttive di seguito riportate. 

3. L'organizzazione 

3.1. Il Dipartimento di prevenzione 

Il Dipartimento di Prevenzione, istituito ai sensi dell'art. 7 Decreto Legislativo 517/93, è titolare 

delle competenze di cui agli artt. 16, 20 e 21 della Legge 833/78 e assolve alle funzioni di 

promozione e tutela della salute della popolazione attraverso la conoscenza dei fattori di nocività 

di origine ambientale, umana, alimentare e animale presenti negli ambienti di vita e di lavoro 

e mediante la loro prevenzione. 

Tali funzioni sono assicurate tramite le articolazioni organizzative di cui all'art. 33 comma 2 

della LR 72/98: 

- igiene e sanità pubblica; 

- prevenzione, igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro; 

- igiene degli alimenti e della nutrizione; 

- sanità pubblica veterinaria; 

- medicina legale. 

In ordine ai riferimenti legislativi prima richiamati ed ai conseguenti obiettivi da perseguire, il 

Dipartimento di Prevenzione viene ad assumere una forte ed autonoma connotazione organizza- 

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tiva che ha come componenti strutturali le professionalità, che vanno a costituire le unità operative 

facenti riferimento ai "servizi" indicati dal Decreto Legislativo 517/93, e come componenti 

funzionali tipologie organizzative flessibili ed interdisciplinari, in grado di modellarsi ed aderire 

alle specificità di ogni territorio. Sono riconducibili a queste tipologie le unità funzionali, i 

gruppi di progetto, i moduli tematici o per problema. 

Ad ogni componente organizzativa, sia essa strutturale o funzionale, è preposto un responsabile 

da individuarsi in base al carattere prevalentemente tecnico-operativo o organizzativo della 

funzione da svolgere. 

Obiettivo del Dipartimento è l'erogazione dei livelli essenziali e appropriati di prestazioni su 

tutto il territorio della unità sanitaria locale. 

Nel triennio il Dipartimento di Prevenzione dovrà migliorare la qualità e l'efficacia degli interventi 

attraverso l'adozione di un programma triennale di attività articolato per progetti, anche 

integrati, con riferimento alle specifiche situazioni di rischio e di danno, sviluppando un ruolo 

propulsivo ed attivo nei confronti di tutti i soggetti, pubblici e privati, della prevenzione. 

In particolare il programma dovrà prevedere: 

- strumenti di razionale utilizzo delle risorse al fine di assicurare il loro impiego ottimale; 

- sistemi di verifica di efficienza ed efficacia delle funzioni assicurate, attraverso l'individuazione 

di indicatori di risultato sulla base di specifici indirizzi della Giunta regionale; 

- valutazione analitica dell'evoluzione senza e con intervento; 

- valorizzazione dell'apporto di lavoro interdisciplinare, prevedendo procedure che assicurino 

integrazione programmatica ed operativa delle attività afferenti al Dipartimento; 

- la collaborazione con la Direzione aziendale per la valutazione epidemiologica e la conseguente 

programmazione degli interventi per prevenire i rischi e ridurre le situazioni di danno; 

- il coordinamento dei programmi sviluppati dal Dipartimento di Prevenzione con quelli realizzati 

dall'ARPAT, tramite opportuni protocolli d'intesa, e dall'Istituto zooprofilattico. 

La Giunta regionale, entro il primo anno di attuazione del presente Piano, in coerenza con gli 

indirizzi nazionali in materia, emana specifiche linee guida per l'organizzazione ed il funzionamento 

dei Dipartimenti di prevenzione. 

Le Aziende USL possono stipulare accordi per facilitare, su temi di interesse comune, interventi 

coordinati ed integrati tra i rispettivi Dipartimenti di Prevenzione. 

La Giunta Regionale, entro 120 giorni dall'esecutività del Piano sanitario regionale, impartirà 

specifiche direttive finalizzate ad individuare gli strumenti di verifica e gli indicatori di risultato 

relativi alle attività di prevenzione collettiva svolte dalle Aziende USL. 

3.2. Il Comitato tecnico regionale 

In attuazione a quanto disposto dall'art. 33, comma 13 della LR 72/98 è costituito il Comitato 

tecnico dei Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL presieduto dal Responsabile della 

struttura operativa competente del Centro Direzionale della Giunta regionale. 

Sono compiti del Comitato tecnico elaborare proposte per: 

- piani e programmi integrati interaziendali; 

- l'omogeneizzazione delle risposte e delle prestazioni, anche in riferimento alla determinazione 

delle tariffe; 

- l'organizzazione delle funzioni regionali; 

- la formulazione di indirizzi per la realizzazione di una rete informativa integrata; 

- la promozione di iniziative nei confronti di INAIL e ISPESL per l'acquisizione delle informazioni, 

utili per la prevenzione, di cui al comma 3, art. 7 del decreto legislativo 502/92; 

- la predisposizione di metodi e strumenti per il controllo di gestione e per la valutazione dei 

risultati. 

Fanno parte del Comitato tecnico i responsabili dei Dipartimenti di prevenzione. 

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Il Comitato tecnico si articola in sezioni permanenti o a termine e determina le modalità attraverso 

le quali garantire la partecipazione alle sedute delle professionalità non presenti all'interno 

del Comitato medesimo. 

4. Azione programmata: Lavoro e salute 

4.1. Il quadro di riferimento 

La situazione dei rischi e delle malattie professionali derivanti dal lavoro in Toscana è correlata 

con la realtà economico produttiva complessa ed articolata della Regione: accanto ai dati che 

denotano l'alta frequenza di infortuni nei settori dell'agricoltura, delle cave, dell'edilizia e della 

metallurgia emergono patologie multifattoriali, in prevalenza di tipo cronico - degenerativo la 

cui causa è imputabile a fattori genetici, stili di vita e comportamenti, rapporti sociali e condizioni 

ambientali. 

Un problema assolutamente prioritario è rappresentato dalla recrudescenza degli infortuni 

mortali, avvenuti negli anni 1997 e 1998. 

I costi della mancata prevenzione sono estremamente alti, sia in termini sociali che in termini 

economici: secondo il rapporto della Commissione d'indagine parlamentare, questi ultimi sono 

pari a 55000 miliardi per anno, con una stima per la Toscana di circa 4.000 miliardi, cioè 2/3 del 

bilancio regionale per la sanità. 

4.2. I principi guida 

I principi guida dell'azione scaturiscono dal Programma Regionale di Sviluppo 98-2000 (titolo 

1, capitolo 2, paragrafo 5) e dalla Risoluzione del Consiglio Regionale n. 44 del 16 giugno 1998 

in materia di sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro e in sintesi sono: 

- ordinamento tecnico fra tutti gli Enti, gli organismi e gli Uffici della PA che hanno competenze 

in tema di prevenzione nei luoghi di lavoro (Regione, Azienda USL, Ispettorato del Lavoro, 

INAIL, ISPESL, Corpo dei Vigili del fuoco, U.P.I., A.N.C.I.) anche attraverso il funzionamento 

del Comitato Regionale di cui all'art.27 del Decreto Legislativo 626/94; 

- costruzione di rapporti stabili con le componenti tecniche aziendali, costituite ai sensi del 

Decreto Legislativo 626/94 (servizi di protezione, medici competenti, esperti qualificati); 

- sviluppo di politiche integrate fra i diversi settori istituzionali (sanità, formazione, ambiente, 

sviluppo economico) per un'assunzione sistematica e piena del principio della tutela della salute 

nelle scelte generali di sviluppo economico e sociale. Un'attenzione particolare deve essere 

posta sulle iniziative di informazione e formazione, con particolare riferimento ai nuovi soggetti 

della prevenzione di cui al D. Lgs 626/94 e, tra questi, soprattutto ai rappresentanti dei lavoratori 

per la sicurezza; 

- sviluppo della concertazione fra le parti sociali e le istituzioni, proseguendo nell'esperienza in 

corso del "tavolo per l'occupazione e la sicurezza", per favorire e incentivare la piena applicazione 

del modello di prevenzione sancito dal Decreto Legislativo 626/94, che si fonda sul ruolo 

primario esercitato dai datori di lavoro e dai lavoratori e sulle funzioni di informazione, assistenza, 

vigilanza e controllo svolte dai dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL. 

4.3. Le finalità dell'azione 

- diminuire la frequenza e la gravità degli infortuni, assumendo iniziative specifiche per ridurre 

gli infortuni mortali e/o di grave entità; 

- assicurare la finalizzazione coordinata degli interventi attuati, per migliorare la sicurezza e la 

salute dei lavoratori. 

- valorizzare tutte le componenti del sistema di prevenzione (soggetti pubblici e privati), qualificando 

il ruolo dei dipartimenti di prevenzione delle Aziende Sanitarie e ottimizzando l'uso delle 

risorse attraverso forme di coordinamento funzionale; 

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- analizzare e interpretare i rischi ed i danni connessi alle condizioni di lavoro, con particolare 

attenzione all'evoluzione produttiva e del mercato del lavoro, al fine di programmare l'attività di 

prevenzione, definire le priorità e ridurre l'incidenza dei danni; 

- favorire un rapporto più agevole e diretto fra gli utenti e le strutture della prevenzione collettiva, 

completando la rete degli sportelli unici anche alla luce della recente normativa sul decentramento 

e sullo sportello unico del Comune; 

- rendere disponibili strumenti di analisi per la sicurezza e l'igiene nei luoghi di lavoro e banche 

dati per le relative soluzioni, atte al risanamento degli ambienti e all'eliminazione dei rischi. In 

tale ambito si inserisce l'attività dell'osservatorio TAV finalizzata a monitorare le situazioni di 

rischio connesse con la realizzazione della TAV, lo stato di salute dei lavoratori impiegati, gli 

infortuni, l'attività dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro, i provvedimenti adottati. Alla 

realizzazione di tale osservatorio concorre, con il Dipartimento di Prevenzione dell'Azienda 

USL 10 di Firenze, la sezione di epidemiologia occupazionale della UO di epidemiologia del 

CSPO; 

- promuovere la prevenzione e la sicurezza negli ambienti della pubblica amministrazione ed, in 

via prioritaria, in quelli delle strutture sanitarie, secondo quanto indicato dal Piano sanitario 

nazionale; 

- approfondire la conoscenza dell'impatto ambientale complessivo delle attività produttive 

toscane, in relazione sia alle ricadute sulla sicurezza e la salute dei lavoratori, che a quelle sugli 

equilibri ecologici del territorio e sulla salute della popolazione, sviluppando la collaborazione 

tra dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL e ARPAT. 

4.4. I soggetti e i ruoli 

4.4.1. Regione 

La Regione, nel corso del triennio , tramite gli uffici della Giunta assicura: 

- la continuità del confronto con le forze sociali sulla base dello specifico protocollo di intesa 

siglato nel 1998; 

- l'avvio ed il funzionamento del Comitato di Coordinamento tecnico, così come stabilito dall'art. 

27 del Decreto Legislativo 626/94 e recepito con deliberazione della Giunta regionale n. 

474/98; 

- il monitoraggio dell'attuazione del Decreto Legislativo 626/94, secondo quanto stabilito dalla 

Conferenza dei Presidenti delle Regioni, su un campione rappresentativo delle imprese presenti 

nel territorio regionale; 

- il sostegno per le iniziative di informazione, formazione ed assistenza per lo sviluppo del 

sistema di prevenzione nel suo complesso, tramite il potenziamento della specifica struttura 

regionale e la costituzione di una task-force che operi in diretto rapporto con la competente 

struttura della Giunta Regionale e con il Coordinamento dei Dipartimenti di Prevenzione; 

- l'indirizzo ed il coordinamento dei piani mirati nei settori dell'agricoltura, dell'edilizia, delle 

cave, dei porti e in materia di radioprotezione e di rischi derivanti dall'amianto. La prosecuzione 

delle azioni "alta velocità" e "sportello unico per la prevenzione"; 

- l'indirizzo ed il coordinamento per lo sviluppo del sistema informativo e delle rilevazioni 

inerenti la sicurezza nei luoghi di lavoro, con riferimento alla qualità e all'accreditamento; 

- lo svolgimento di iniziative specifiche nei temi dell'ergonomia, anche attraverso la realizzazione 

di un progetto sperimentale che si avvalga del contributo del Centro Ricerche di Ergonomia 

istituito presso l'Azienda USL 10 di Firenze; 

- lo svolgimento di iniziative specifiche nel campo della tutela della salute riproduttiva delle 

donne lavoratrici, con particolare attenzione alla informazione sui rischi, ai diritti assicurativi ed 

ai raccordi operativi tra i diversi enti che hanno competenze in materia. Specifiche iniziative 

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verranno attivate per promuovere l'applicazione della normativa sulla tutela della lavoratrici 

madri, con particolare riferimento al DLgs 645/96 che recepisce la direttiva comunitaria 92/85 

concernente "L'attuazione di misure volte a promuovere il miglioramento della sicurezza e della 

salute sul lavoro delle lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento"; 

- la valutazione, anche attraverso i Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende USL, dei requisiti 

di igiene e sicurezza dei progetti delle aziende agricole, finanziati dalla Regione Toscana per 

favorire la promozione e lo sviluppo del settore; 

- l'assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali conoscenze sulle condizioni di 

lavoro e di salute, sugli infortuni e sulle malattie professionali, con scopi preventivi, assicurativi 

e medico legali. 

In particolare per quanto attiene le malattie professionali, la Regione e i Dipartimenti di Prevenzione 

svilupperanno le seguenti azioni mirate: 

- di controllo ed elaborazione dei dati provenienti da fonti routinarie di informazione, con il 

coinvolgimento dei centri diagnostici, dei medici competenti, dei medici di base e dell'INAIL, 

anche al fine di ampliare l'osservazione degli eventi attualmente non registrati nelle rilevazioni 

ufficiali; 

- di ricerca attiva di malattie correlate al lavoro, particolarmente rilevanti sotto il profilo della 

gravità, diffusione e prevenibilità; 

- di collaborazione con l'ISPELS al fine di instaurare e migliorare i flussi informativi ed operativi 

intercorrenti, per la registrazione e sorveglianza epidemiologica delle popolazioni lavorative 

esposte a rischio. 

Per quanto attiene invece il problema degli infortuni sul lavoro, si dovrà prevedere l'ottimizzazione 

dell'utilizzo di tutte le fonti informative esistenti al fine di favorire una prima analisi del 

fenomeno infortunistico a livello delle singole zone, analisi che dovrà essere integrata a livello 

di Dipartimento aziendale e regionale. La conoscenza dell'andamento degli infortuni dovrà 

essere immediatamente utilizzata per la programmazione delle attività. 

4.4.2 Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL 

In conformità quanto disposto dalla nuova legge regionale sull'organizzazione delle Aziende 

sanitarie, i Dipartimenti di Prevenzione devono tendere ad organizzare le proprie attività al fine 

di assicurare un'effettiva integrazione di tutte le componenti tecnico - professionali, sviluppando 

le soluzioni organizzative più idonee a fornire risposte unitarie, tempestive e semplificate agli 

utenti. 

Nell'ambito della pianificazione aziendale dovranno essere sviluppati metodi e strumenti di 

controllo per la verifica dell'utilizzo delle risorse e per la valutazione dei risultati raggiunti. 

È comunque indispensabile, al fine del conseguimento delle finalità di cui al punto 4.3, che i 

Dipartimenti formulino per il triennio un Piano straordinario di iniziative e di interventi da 

avviare a realizzazione fin dal primo anno di validità del PSR, con il quale si persegua l'obiettivo 

di intensificare le attività di vigilanza e controllo e si individuino e si attivino strumenti, 

anche eccezionali, di rapporto e di comunicazione continua e sistematica tra i luoghi di lavoro e 

gli stessi Dipartimenti. 

Sono funzioni dei Dipartimenti: 

- l'analisi delle misure di prevenzione adottate dalle imprese ai sensi del Decreto Legislativo 

626/94 (documento di valutazione dei rischi, organizzazione servizi, procedure, formazione ed 

informazione.); 

- la valutazione delle condizioni di rischio presenti negli ambienti di lavoro e l'aggiornamento 

delle mappe di rischio e sorveglianza epidemiologica sui danni da lavoro; 

- la programmazione dell'attività di vigilanza e controllo con specifico impegno nella realizzazione 

del progetto di monitoraggio deciso dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni; 

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- la prosecuzione delle azioni programmate del Piano sanitario regionale 1996/98 e dei piani 

mirati edilizia, cave, agricoltura, grandi opere, rischio amianto, radioprotezione; 

- la tutela sanitaria dei lavoratori, degli apprendisti e delle lavoratrici madri; 

- la collaborazione, l'assistenza, l'informazione, la vigilanza e il controllo nei confronti dei 

servizi di prevenzione e protezione e dei medici competenti; 

- lo sviluppo delle iniziative di informazione, formazione e assistenza e attuazione della LR 

37/96; 

- l'integrazione dello sportello unico della prevenzione con lo sportello unico "Comune" di cui al 

Decreto Legislativo 112/88; 

- l'espressione di pareri, autorizzazioni, idoneità; 

- il controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine, 

impianti e postazioni di lavoro; 

- le inchieste sugli infortuni e sulle malattie professionali; 

- la ricerca applicata di soluzioni nel campo dell'igiene e sicurezza del lavoro e dell'ergonomia 

degli ambienti e delle organizzazioni del lavoro e la partecipazione alla costruzione di banche 

dati nel settore. 

4.4.3 Lavoratori e datori di lavoro 

La normativa individua puntuali ruoli e specifiche competenze sia dei datori di lavoro che dei 

lavoratori e delle loro rappresentanze. 

È indispensabile che questi soggetti esercitino in maniera ottimale le loro prerogative, sostenuti 

da un'assidua azione di informazione ed assistenza dei servizi pubblici. Condizioni determinanti 

sono l'assunzione della tutela della salute come valore intrinseco dell'impresa e della qualità del 

prodotto e la formazione dei lavoratori sulle misure di protezione e prevenzione. 

La Regione, tramite il tavolo di concertazione, mantiene un rapporto ed un confronto costante 

con le parti sociali. 

Le Aziende USL dovranno potenziare le iniziative di formazione, assistenza ed informazione 

rivolte ai lavoratori e ai rappresentanti per la sicurezza, precisando che tali iniziative sono 

integrative e non sostitutive degli obblighi del datore di lavoro. Un'attenzione particolare va 

posta al settore agricolo. 

4.4.4. I Servizi di prevenzione e protezione delle imprese 

Le risorse tecnico - professionali che le Aziende impegnano (servizi di prevenzione e protezione 

aziendali, medici competenti, esperti qualificati) costituiscono un'importante riferimento nel 

nuovo sistema di prevenzione, fondato sulla responsabilità e sull'attività di una pluralità di 

soggetti. Favorire la qualificazione di queste componenti, il loro coordinamento tecnico, la 

continuità di rapporti e confronti con i Dipartimenti di Prevenzione, rappresenta un'opportunità 

da cogliere e sviluppare. Dato il ritardo che si registra nell'attuazione della normativa sulla 

sicurezza negli Enti pubblici, iniziative particolari dovranno essere assunte per un'evoluzione 

più rapida e adeguata di tali situazioni. 

4.4.5. Università 

Nell'ambito dei protocolli d'intesa con le Università la Regione assumerà opportune iniziative 

per il perseguimento dei seguenti risultati: 

- la finalizzazione del percorso formativo alle nuove esigenze della prevenzione e sicurezza nei 

luoghi di lavoro, anche in termini qualitativi; 

- la programmazione degli accessi al diploma Universitario dei "tecnici della prevenzione nell'ambiente 

e nei luoghi di lavoro", prevedendo stages formativi anche presso i dipartimenti di 

prevenzione delle Aziende; 

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- la collaborazione alle attività di formazione permanente degli operatori e di ricerca applicata 

dei Dipartimenti di Prevenzione, in particolare per le "banche soluzioni". 

4.4.6. ARPAT 

L'ARPAT, ed in particolare il suo settore tecnico CEDIF, è chiamata, in base all'art. 29 della LR 

66/95, a collaborare con i Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL, specificamente in 

materia di documentazione, informazione, formazione sui rischi dei principali comparti produttivi 

presenti sul territorio regionale. 

4.5. Le azioni 

Costituiscono azioni da sviluppare nel corso del triennio di validità del Piano: 

- la riorganizzazione e la qualificazione dei Dipartimenti e delle strutture organizzative definite 

dalla LR n. 72/98 ai fini di un effettiva integrazione e ottimizzazione delle risorse e delle attività. 

La Giunta regionale emanerà entro sei mesi dalla approvazione del Piano specifiche direttive 

in merito; 

- la costruzione di un sistema permanente di rapporti e di sinergie operative tra i diversi soggetti 

della pubblica amministrazione di cui all'art. 27 del Decreto Legislativo 626/94; 

- il sostegno alle iniziative per l'adeguamento alle norme di prevenzione e sicurezza di tutti i 

settori della pubblica amministrazione, con priorità, in coerenza con il Piano sanitario nazionale, 

alla sicurezza delle strutture e degli apparecchi sanitari; 

- il rafforzamento delle funzioni e del ruolo di indirizzo e coordinamento della Regione per far 

fronte ai nuovi compiti assegnati dalla Legislazione nazionale ed europea, tramite la destinazione 

di specifiche risorse di personale; 

- il potenziamento delle attività di vigilanza e controllo nei settori a maggiore rischio, con la 

ricerca delle soluzioni preventive più appropriate; 

- la riorganizzazione e lo sviluppo delle conoscenze in temi di rischi, infortuni e malattie professionali; 

- l'assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali conoscenze sugli infortuni e sulle 

malattie professionali, ampliando l'osservazione agli eventi e alle situazioni lavorative non 

registrate dalle attuali rilevazioni ufficiali, promuovendo iniziative mirate sugli aspetti più 

rilevanti inerenti il lavoro e la tutela della salute, con particolare attenzione ai problemi delle 

donne lavoratrici e dell'ergonomia; 

- la realizzazione del piano di monitoraggio sull'applicazione del Decreto Legislativo 626/94, 

secondo quanto stabilito dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni; 

- il proseguimento e il completamento delle azioni programmate previste dal Piano sanitario 

regionale 1996-98, con riferimento alla realizzazione di grandi opere, allo sportello unico della 

prevenzione e ai piani mirati, come agricoltura, edilizia, radioprotezione e amianto. 

4.6. L'organizzazione 

4.6.1. Tavolo per l'occupazione e la sicurezza. 

Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale, è 

costituita, quale articolazione del "tavolo per l'occupazione" la sede permanente del confronto 

con le parti sociali (datori di lavoro e organizzazioni sindacali) sui temi della prevenzione e 

sicurezza dei luoghi di lavoro. 

Il protocollo di intesa definisce i seguenti obiettivi: 

- l'instaurazione di rapporti permanenti fra le parti firmatarie; 

- lo scambio di informazioni e la ricerca di semplificazione delle procedure; 

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- la promozione di interventi e progetti a sostegno dell'applicazione del Decreto Legislativo 

626/94; 

- la promozione di condizioni per l'accesso ad agevolazioni premianti; 

- l'applicazione omogenea della normativa su tutto il territorio regionale. 

4.6.2. Comitato regionale di coordinamento in materia di sicurezza e salute sui luoghi di 

lavoro deliberazione della Giunta regionale n. 474/98 

Sono compiti del Comitato: 

- analizzare i problemi applicativi della normativa nel settore; 

- proporre linee guida e adottare criteri e modalità omogenei fra i diversi organismi ed uffici 

della pubblica amministrazione per la loro applicazione; 

- fornire indirizzi per qualificare e omogeneizzare l'attività di vigilanza; 

- promuovere iniziative per la realizzazione di piani mirati, ricercando soluzioni sinergiche fra le 

varie amministrazioni; 

- predisporre annualmente un rapporto sull'andamento degli infortuni e delle malattie professionali; 

- stabilire collegamenti con la Commissione consultiva nazionale di cui all'art. 26 del Decreto 

Legislativo 626/94; 

- realizzare modalità omogenee per l'accesso alle informazioni e la semplificazione degli atti e 

delle procedure. 

Il Comitato è presieduto dal Presidente della Giunta regionale, o suo delegato, ed è composto 

da: 

- il responsabile dell'Area Servizi di Prevenzione del Dipartimento del diritto alla salute e 

delle politiche di solidarietà, con funzioni di coordinamento tecnico - organizzativo delle attività 

del Comitato, 

- un rappresentante per ognuno dei seguenti Dipartimenti della Giunta regionale: Dipartimento 

del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà, Dipartimento dello Sviluppo Economico, 

Dipartimento Politiche Formative e Beni Culturali, Dipartimento Politiche Territoriali e Ambientali, 

- rappresentanti dei Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende USL, avendo cura di assicurare 

la presenza di tutte le competenze professionali, 

- il Direttore della sede regionale dell'ISPESL, 

- il Capo della Direzione regionale dell'Ispettorato del Lavoro, 

- il Direttore regionale dell'INAIL, 

- il Capo dell'Ispettorato regionale dei VV.FF.. 

4.6.3 Task-force 

La già citata Risoluzione del Consiglio Regionale del 16.06.98 

al punto 1.3.13 impegna a "completare gli strumenti di sostegno per le iniziative di informazione, 

formazione ed assistenza, tramite il potenziamento della specifica struttura regionale e la 

costituzione di una task-force, che potrà avvalersi di personale dipendente dal Servizio sanitario 

nazionale e dalle altre Amministrazioni pubbliche di cui all'art. 27 del Decreto Legislativo 

626/94". 

I temi prioritari di intervento riguardano: 

- la predisposizione di linee guida; 

- la progettazione di attività formative; 

- la ricerca e la produzione materiali di documentazione e di riferimento per i servizi; 

- il supporto e la collaborazione per il progetto di monitoraggio sull'applicazione del Decreto 

Legislativo 626/94; 

- la proposta di standard e di criteri qualitativi per l'attività dei servizi; 

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- il sistema informativo e il sistema degli indicatori. 

In prima istanza la task-force sarà costituita da: 2 operatori medici, 2 ingegneri e 2 operatori 

tecnico - professionali. 

5. Azione programmata: Alimenti e nutrizione 

5.1. Il quadro di riferimento 

5.1.1 L'alimentazione è uno dei più importanti tra i diversi fattori che concorrono ad assicurare 

la tutela della salute e la qualità della vita. 

Negli ultimi quaranta anni, in Toscana come nel resto del paese, si è registrata una profonda 

evoluzione dei consumi alimentari, la dieta si è arricchita sul piano dei nutrienti ma si è modificata 

in maniera sostanziale, variando il consumo di singoli alimenti o gruppi di alimenti. Il 

regime alimentare è associato a malattie metaboliche e degenerative. Per tali patologie, che 

risultano dalla complessa interazione tra genetica, ambiente e stili di vita, l'alimentazione costituisce 

un importante fattore di rischio. Esiste un collegamento fra alimentazione e malattie 

cardiovascolari, diabete non insulino dipendente, alcuni tumori, anemia, gozzo, calcolosi renale. 

Da considerare inoltre che la salubrità degli alimenti e delle bevande dipende essenzialmente 

dall'assenza di microrganismi patogeni e da livelli non significativi di sostanze tossiche capaci 

di indurre tossinfezioni ed intossicazioni nei consumatori. Le caratteristiche di salubrità debbono 

essere tutelate durante i percorsi che portano gli alimenti dalla produzione al consumo. 

È quindi essenziale arrivare ad un approccio organico ed interdisciplinare della questione alimenti, 

la quale è connotata da una forte trasversalità che coinvolge vari fattori (coltivazione e 

allevamento, sistema produttivo e di trasformazione, rete distributiva, stili di vita), complessivamente 

interagenti sullo stato di salute. È necessario indirizzare gli interventi in senso preventivo 

piuttosto che dover poi agire a danno instaurato. 

5.1.2. I riferimenti normativi e programmatici che fanno da guida alla presenta azione programmata 

sono: 

- Piano sanitario nazionale 1998 - 2000 

Il nuovo Piano sanitario nazionale, valevole per il triennio 1998 - 2000, prevede un forte impegno 

sul tema alimentazione con priorità sui seguenti obiettivi: 

- promuovere comportamenti e stili di vita per la salute; 

- contrastare le principali patologie; 

- migliorare il contesto ambientale. 

- Deliberazione del Consiglio regionale n. 191 del 3.6.1997 

Nell'ambito delle "Direttive per l'organizzazione delle attività di educazione alla salute per gli 

anni 1997/98" viene individuato il progetto "Giovani ed alimentazione", riconoscendo il ruolo 

sempre più rilevante che gli adolescenti attribuiscono all'alimentazione. Un rapporto corretto 

costituisce, infatti, un'importante occasione di promozione della salute. 

- DLgs 17.5.1997, n. 155 

Con il Decreto legislativo 155/97, in materia di igiene dei prodotti alimentari, il titolare dell'industria 

alimentare diviene soggetto garante della rispondenza di tutta la filiera ai requisiti di 

igienicità. Le modalità con le quali operare sono una scelta effettuata esclusivamente dal responsabile 

dell'industria che opera con il sistema di "autocontrollo" della produzione. 

Nel nuovo contesto delineato dal DLgs 155/97 cambia totalmente anche il ruolo delle Aziende 

USL che, in sede di vigilanza, dovranno effettuare principalmente e prioritariamente il "controllo 

dell'autocontrollo". I servizi di prevenzione dovranno assumere un ruolo centrale per quanto 

riguarda l'assistenza e la formazione da assicurare all'utenza in modo da sostenere e favorire il 

processo di cambiamento. 

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- Deliberazione del Consiglio regionale n. 55 del 17.3.1998 

Con la deliberazione del Consiglio regionale n. 55/98 "Piano regionale di programmazione e 

coordinamento degli interventi in materia di vigilanza degli alimenti e delle bevande", ed i 

successivi atti di indirizzo della Giunta, sono state fornite le linee guida per razionalizzare ed 

omogeneizzare l'attività di controllo sui prodotti alimentari nel territorio toscano. 

- Progetto obiettivo nazionale sull'alimentazione e la nutrizione 

Il Ministero della Sanità ha predisposto, nell'ambito del Piano sanitario nazionale, uno specifico 

progetto obiettivo, mirato al miglioramento dello stato di nutrizione della popolazione e dell'igiene 

degli alimenti, con le seguenti finalità: 

- controllo delle malattie croniche non trasmissibili con fattore di rischio dietetico 

- assicurare la qualità e la sicurezza d'uso degli alimenti 

5.2. I principi guida 

5.2.1. Tutelare il consumatore attraverso: 

- la sicurezza d'uso degli alimenti; 

- il controllo della salubrità dei prodotti alimentari, dalla produzione al consumo; 

- la sorveglianza per ridurre i rischi di contaminazione biologica e chimica; 

- la promozione di tecnologie di trasformazione e conservazione degli alimenti che mantengono 

integre le qualità organolettiche e nutrizionali. 

5.2.2. Orientare ad una corretta alimentazione attraverso lo studio dei comportamenti alimentari 

della popolazione individuando gruppi mirati sui quali effettuare degli interventi informazione e 

di educazione. 

5.3. Le finalità dell'azione 

5.3.1 Igiene degli alimenti 

- verifica della qualità igienico sanitaria del prodotto e dei sistemi di autocontrollo, con la finalità 

di arrivare ad una supervisione dell'intera filiera alimentare, attraverso la collaborazione e la 

trasparenza offerta dal produttore, secondo quanto previsto dalle linee programmatiche e di 

verifica della deliberazione del Consiglio regionale n. 55/98; 

- sorveglianza delle tossinfezioni alimentari con adeguate indagini epidemiologiche, secondo 

quanto previsto dal sistema di sorveglianza delle malattie infettive regionale (SIMI) e con 

apposite ulteriori e specifiche direttive, da emanarsi con atto di Giunta, per l'effettuazione delle 

indagini epidemiologiche e per l'impianto del sistema di allerta regionale; 

- formazione ed educazione degli operatori che provvedono alla preparazione di alimenti. 

5.3.2 Igiene della nutrizione 

- raccolta integrata e sistematica di dati relativi al comportamento alimentare; 

- monitoraggio della ristorazione collettiva, in particolare di tipo scolastico e di comunità; 

- educazione alimentare su target individuati a livello regionale; 

- diffusione di proposte alimentari corrette ed indirizzate anche al consumo di prodotti tipici 

locali, che offrano garanzia di qualità; 

- verifica dei risultati degli interventi di educazione alimentare. 

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5.4. I soggetti e i ruoli 


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5.4.1. La Regione 

- compiti di programmazione, coordinamento e vigilanza delle attività in materia di igiene degli 

alimenti; 

- iniziativa per lo sviluppo di programmi di igiene della nutrizione. 

5.4.2. Il Servizio sanitario regionale 

A livello territoriale le strutture del Dipartimento di Prevenzione, in particolare quelle del settore 

veterinario e di igiene degli alimenti, eserciteranno in modo integrato e programmato l'attività 

di controllo sugli alimenti. 

L'organizzazione aziendale dovrà prevedere altresì strumenti per una stretta collaborazione fra 

le strutture del Dipartimento di Prevenzione e quelle preposte all'educazione sanitaria, per la 

programmazione di iniziative informative ed educative in materia. 

All'interno del programma di attività del Dipartimenti di Prevenzione, nell'ambito del nuovo 

quadro delineato dalla normativa vigente, dovranno essere potenziate le iniziative di formazione, 

informazione ed assistenza nei confronti delle associazioni di categoria, delle imprese alimentari 

e della cittadinanza. 

5.4.3. L'ARPAT e l'Istituto zooprofilattico sperimentale 

In attuazione degli indirizzi stabiliti dalla deliberazione di Consiglio Regionale n. 55/98, secondo 

cui le attività analitiche devono essere svolte da laboratori accreditati, l'ARPAT e l'Istituto 

zooprofilattico collaborano ad assicurare il supporto per le attività di controllo analitico degli 

alimenti. 

5.4.4. I produttori 

Sono impegnati ad un'applicazione rapida e capillare delle disposizioni sull'autocontrollo previste 

dal DLgs155/97, attraverso una pianificazione dinamica della loro attività produttiva. 

I servizi di prevenzione opereranno a sostegno dei produttori attraverso programmi di formazione, 

informazione ed assistenza. 

Una nuova forma di collaborazione tra amministrazione pubblica e imprenditoria privata può 

inoltre essere prevista per la promozione di iniziative in campo nutrizionale. Tipicità ed elevata 

diversificazione dei prodotti, legati all'artigianato e alla produzione locale, sono un patrimonio 

da salvaguardare e da promuovere a sostegno della qualità e della tutela del consumatore. 

5.4.5. Le associazioni di tutela dei consumatori 

La LR 48/85 "Norme per la tutela del consumatore - utente" intende qualificare e orientare i 

consumi, perseguendo in particolare l'obiettivo di proteggere l'utenza dai rischi per la salute. 

Viene assicurata la partecipazione alle iniziative previste dall'azione programmata tramite il 

raccordo con il Comitato regionale dei consumatori utenti, di cui all'art.3 della richiamata LR 

48/85. 

5.5. Le azioni 

5.5.1. Programmazione 

Entro il corso del primo anno di validità del Piano, la Giunta regionale è impegnata ad attuare i 

seguenti interventi: 

- Programma regionale triennale di vigilanza e controllo sugli alimenti e sulle bevande; 

- Programma regionale triennale di vigilanza su vendita ed impiego di prodotti fitosanitari; 

- Direttive per il rilascio del libretto di idoneità sanitaria agli alimentaristi; 

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- Programmi specifici per: 

- raccolta integrata e sistematica di dati relativi al comportamento alimentare della popolazione 

toscana; 

- monitoraggio della ristorazione collettiva, con priorità per quella scolastica; 

- educazione alimentare su target individuati a livello regionale; 

- promozione di iniziative mirate a diffondere corrette abitudini ed indirizzate al consumo di 

prodotti tipici locali che offrano garanzia di qualità. 

- Protocollo per l'allertamento regionale in caso di individuazione di prodotti alimentari 

pericolosi per la salute pubblica, tenendo conto della responsabilizzazione dei produttori. Il 

protocollo è fondato quindi sulla vigilanza da parte delle Aziende USL e sul recupero dal 

mercato dei prodotti alimentari non conformi da parte degli stessi produttori ed operatori 

economici; - Programma per le iniziative di formazione e di aggiornamento del personale delle Aziende 

USL. 

5.5.2. Coordinamento 

- attraverso il coordinamento dei Direttori dei Dipartimenti e la costituzione del Gruppo interdisciplinare 

di lavoro previsto dalla deliberazione del Consiglio regionale 55/98, sarà assicurato il 

coordinamento tra le iniziative centrali e quelle delle Aziende USL e l'uniformità di procedure e 

interventi sul territorio; 

- istituzione di un tavolo di concertazione regionale con i produttori, rappresentati dalla associazioni 

di categoria del settore, allo scopo di sostenere le iniziative finalizzate a migliorare la 

qualità igienico sanitaria delle produzioni. È da prevedersi che al tavolo di concertazione partecipino 

rappresentanti dell'Università, per supportarne i lavori sul piano tecnico e scientifico. 

5.5.3. Monitoraggio 

Implementazione dei sistemi di sorveglianza per la raccolta sistematica ed organica di dati 

relativi al comportamento alimentare della popolazione, per monitorare la presenza e la distribuzione 

di stati morbosi associati o mediati dalla dieta, allo scopo di stabilirne le cause, individuarne 

le tendenze, predirne le modifiche e consentire un preciso orientamento delle misure 

correttive e preventive. 

5.5.4. Ricerca 

Sviluppo, d'intesa con le strutture e le istituzioni competenti e, per l'area pediatrica, con l'Azienda 

Meyer, delle ricerche attivate nel campo dell'alimentazione e della nutrizione, prevedendone 

le opportune implementazioni, anche sulla base di programmi annuali, allo scopo di incentivare 

e diffondere, in particolare, il consumo dei prodotti tipici toscani. 

5.6. L'organizzazione 

5.6.1. Gruppo interdisciplinare alimenti 

È confermata l'istituzione del gruppo interdisciplinare sugli alimenti, nominato ai sensi della 

deliberazione di Consiglio regionale 55/98, costituito dai rappresentanti delle Aziende USL, 

dell'Istituto zooprofilattico e dell'ARPAT. Si confermano altresì i compiti ad esso attribuiti: 

proposta per l'attuazione dei programmi di controllo ufficiale sugli alimenti, valutazione delle 

attività svolte e dei risultati ottenuti. È compito del gruppo mantenere ed assicurare un raccordo 

qualificato e costante con le associazioni di categoria. 

5.6.2. Unità funzionali multiprofessionali di Igiene degli alimenti e della nutrizione 

Ai sensi della LR 72/98 sono costituite le unità funzionali di Igiene degli Alimenti e della Nutrizione 

nelle Aziende USL Tali strutture partecipano ai gruppi interdisciplinari alimenti previsti 

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dalla deliberazione n. 55/98 del Consiglio Regionale. Le unità funzionali si avvalgono della 

collaborazione dell'Istituto zooprofilattico e dell'ARPAT. 

Competenze di queste strutture sono: 

- controllo ufficiale dei prodotti alimentari e dei sistemi di autocontrollo che la normativa nazionale 

non assegni direttamente ed in via esclusiva ai servizi veterinari; 

- sistema di allertamento sui prodotti alimentari; 

- censimento delle industrie alimentari; 

- sorveglianza nutrizionale ed interventi sulla ristorazione collettiva; 

- informazione, formazione ed educazione sull'igiene degli alimenti e della nutrizione. 

5.6.3 Le indagini analitiche su alimenti e acque vengono effettuate anche presso le strutture di 

cui alla parte II, capitolo I, punto 2.2.4. 

5.7. Dietetica e nutrizione assistita 

5.7.1 Quadro di riferimento 

A completamento dell'azione programmata "Alimenti e nutrizione" in attuazione degli obiettivi 

contenuti nel PSN vengono fornite le seguenti disposizioni per la dietoterapia ed il supporto 

nutrizionale, enterale e parenterale. 

Altri riferimenti programmatici sono inoltre forniti dalle deliberazioni della Giunta Regionale n. 

1020 del 5.8.1996, e n. 1534 del 30.12.1997 "Direttive per l'attuazione di programmi di assistenza 

nutrizionale, artificiale a domicilio". 

Vi è infatti da considerare che se la nutrizione svolge un ruolo fondamentale a livello preventivo 

per mantenere condizioni ottimali di salute, una dietoterapia razionale nelle principali patologie 

permette di migliorare e recuperare lo stato di salute in soggetti affetti da varie malattie o che 

presentano squilibri del peso corporeo. I vari settori che concorrono nel mantenere o recuperare 

uno stato nutrizionale appropriato e comportamenti alimentari equilibrati, dalla prevenzione 

collettiva con programmi di educazione alla salute, alla dietetica con il ricorso anche alla nutrizione 

enterale e parenterale, dovranno svilupparsi armonicamente con il supporto delle varie 

competenze specialistiche. 

5.7.2. Principi guida 

- promuovere la salute per mezzo di modificazioni culturali e strategiche dei comportamenti 

alimentari di soggetti malnutriti; 

- migliorare le prestazioni terapeutiche e di assistenza, supportando lo stato nutrizionale della 

persona malata, al fine di prevenire la malnutrizione e, con essa, imponenti costi economici, 

umani e sociali. 

5.7.3. Finalità 

a) promuovere o rafforzare tendenze e comportamenti alimentari appropriati alla salute, al fine 

di conseguire: 

- livelli corretti di assunzione di: energia, grassi, carboidrati, sale, bevande alcoliche; 

- peso corporeo desiderabile: indice di massa corporea, IMC, inferiore a 30 ed attività fisica 

abituale, tali da determinare importanti riduzioni nell'incidenza e nella mortalità per patologie 

cardio e cerebro vascolari, tumori del colon-retto, diabete mellito non insulino dipendente, 

ipertensione arteriosa, obesità, osteoporosi; 

b) promuovere e sostenere l'attività di controllo e di riduzione dei fattori di rischio, sia comportamentali 

che ambientali, al fine di controllare e ridurre le principali patologie; 

c) indicare ed eseguire dietoterapie appropriate per le principali patologie in corso di degenza, 

in fase di guarigione e per prevenire recidive; 

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d) erogare, a livello domiciliare (N.A.D.), il supporto nutrizionale, orale ed artificiale, per 

soggetti malnutriti, anche senza prospettiva di recupero dello stato di salute, ma comunque con 

atteso miglioramento della qualità della vita residua, al fine di: 

- agevolare il mantenimento della persona malnutrita nel suo ambiente di vita, con conseguenti 

vantaggi umani e sociali 

- consentire la riduzione del ricorso o della prosecuzione impropria del ricovero ospedaliero. 

5.7.4. Strategie ed interventi 

- produzione, adozione e diffusione di linee guida; 

- realizzazione di campagne di prevenzione su settori di popolazione predefiniti, per mezzo 

dello svolgimento di programmi di educazione alimentare o di informazione, miranti a sviluppare 

un orientamento critico e responsabile nei riguardi dei comportamenti alimentari e a favorire 

l'adozione di standard nutrizionali sani; 

- prestazione di cure ed assistenza nutrizionali di elevata specializzazione, sia in ambiente 

protetto che a domicilio della persona che ne ha bisogno; 

- raccolta preliminare di dati sullo stato nutrizionale e sulle abitudini alimentari dei soggetti 

coinvolti negli interventi educazionali e verifica conclusiva dei risultati ottenuti, raccolta dei 

dati del decorso clinico e degli esiti ottenuti per le implementazioni dietoterapiche e di nutrizione 

artificiale; 

- formazione, qualificazione ed aggiornamento delle figure professionali, mediche e non, delle 

persone malate e dei familiari coinvolti nelle procedure e nei processi tendenti a risolvere problemi 

nutrizionali in corso di malattia ed a prevenirli nei soggetti a rischio. 

Questi programmi vanno rivolti a ben definiti settori professionali e a particolari fasce di popolazione: 

a) medici ed altri operatori sanitari, con finalizzazione a: 

- prevenzione nella popolazione generale: 

- orientamento ad una sana alimentazione, per il conseguimento di un peso corporeo accettabile 

e di livelli desiderabili di colesterolemia e di pressione arteriosa; 

- uso appropriato delle bevande alcoliche: educazione per le diverse fasce di popolazione sull'uso 

appropriato delle bevande alcoliche nell'alimentazione; 

- informazione sul contenuto alcolico delle bevande e sugli effetti, fisiopatologici e sul comportamento, 

dell'alcol; 

- prevenzione negli individui ad elevato rischio o già affetti da patologia cardio e cerebrovascolare 

o tumorale, da turbe dell'equilibrio lipidemico, glicemico e/o da stato di malnutrizione: 

- identificazione, assistenza dietoterapica ed educazione alimentare differenziate dei soggetti ad 

alto rischio o già malati; 

- produzione, adozione e diffusione di linee guida per l'assistenza ai soggetti ipertesi, ipercolesterolemici, 

obesi, con ridotta tolleranza glucidica, malnutriti; 

- attivazione di programmi di riabilitazione, diffusione di forme di assistenza domiciliare che 

consentano, quando necessario, anche il supporto nutrizionale artificiale al fine di conseguire, se 

non la guarigione, comunque un miglioramento della qualità della vita; 

b) particolari fasce della popolazione (prime fasi della vita, gravidanza; gruppi a rischio ponderale, 

ipertensivo, dislipidemico, di depauperazione calcica, di ridotta tolleranza glicidica), con 

ricerca di possibili correlazioni, positive e/o negative, con abitudini e tradizioni al consumo di 

prodotti tipici di alcune aree geografiche o gruppi sociali, differenze di incidenza e di mortalità 

per alcune patologie. 

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5.7.5. Soggetti e ruoli 

- Regione: direttive e coordinamento delle attività; 

- Strutture specializzate delle Aziende Ospedaliere: Sezioni di Dietetica e Nutrizione Clinica, 

Unità Operative di Dietetica e Nutrizione Clinica, Unità Operative di Farmacia, Unità Operative 

infermieristica e di Dietetica professionale. Tali strutture collaborano con l'Ufficio di coordinamento 

dei distretti all'informazione e alla sensibilizzazione sui fattori di rischio nutrizionale per 

la salute, all'attuazione dei progetti educativi, informativi terapeutici e riabilitativi attivati per il 

raggiungimento di un buono stato nutrizionale e di salute. 

La Giunta regionale è impegnata ad individuare gli strumenti per coordinare le iniziative di cui 

al presente punto con quelle derivanti da altri paragrafi del PSR, in particolare con le Azioni per 

la lotta all'alcol, al diabete e per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. 

6. Le direttive alle Aziende USL 

6.1. Igiene e sanità pubblica 

I Servizi di Igiene Pubblica si trovano ad affrontare un profondo mutamento di struttura e di 

ruolo dovuto, da un lato alle modificazioni dell'organizzazione e dei metodi di lavoro a seguito 

della costituzione dei Dipartimenti, con la necessità di operare in termini integrati e pluridisciplinari, 

e dall'altro lato all'emergere sempre più frequente di domande complesse e rilevanti che 

comportano una sempre maggiore qualificazione e specializzazione degli operatori. 

Alcuni fattori socio economici hanno assunto preminenza, quali la forte spinta immigratoria da 

Paesi extracomunitari, l'appartenenza alla Comunità Europea, il miglioramento della qualità 

della vita e dello stato di salute della popolazione ed hanno portato ad una nuova visione della 

Sanità Pubblica, che sempre più dovrà accentuare il suo ruolo formativo, informativo e di assistenza 

rispetto a quello puramente repressivo ed autorizzativo. 

È quindi indispensabile attuare una precisa sorveglianza della situazione epidemiologica, attenti 

all'emergere di nuove patologie o situazioni di rischio con la finalità di effettuare più prevenzione 

"primaria", allo scopo di promuovere la salute dei soggetti sani, intervenendo contemporaneamente 

per ridurre e annullare il rischio di malattia. 

Gli obiettivi di rilevanza regionale individuati per il settore di igiene e sanità pubblica sono di 

seguito indicati. 

6.1.1 Malattie infettive 

Nell'ambito del controllo delle patologie infettive la sorveglianza dovrà essere esercitata in 

particolare su: 

- malattie infettive per le quali è raccomandata la vaccinazione dal Calendario regionale (morbillo, 

parotite, rosolia e tetano); 

- prevenzione delle malattie infettive nelle collettività, con particolare riguardo alle collettività 

residenziali (RSA, Centri di accoglienza) e scolastiche (asili nido, scuole materne); 

- tubercolosi, secondo quanto previsto dal protocollo regionale, con l'obiettivo della riduzione 

della sottonotifica e del monitoraggio degli esiti del trattamento terapeutico; 

- malaria ed altre malattie di importazione; 

- patologie da Haemophilus influentiae; 

- paralisi flaccide. 

6.1.2 Vaccinazioni 

- applicazione del calendario regionale delle vaccinazioni, con aggiornamento periodico in linea 

con le indicazioni della letteratura scientifica internazionale e verifica degli obiettivi raggiunti. 

L'obiettivo da raggiungere nel triennio è la copertura vaccinale secondo i tassi previsti dal Piano 

sanitario nazionale; 

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- implementazione di sistemi informatizzati di anagrafe vaccinale, per un puntuale e veloce 

rilievo dei tassi di copertura vaccinale del territorio, nell'ambito del progetto sullo sportello 

unico. 

6.1.3 Medicina del viaggiatore 

- sviluppo di una rete di centri di riferimento alle quali possano rivolgersi i soggetti che si recano 

all'estero per ottenere informazioni e che provveda a interventi di profilassi, anche su soggetti 

extracomunitari; 

- costituzione di un coordinamento regionale, con il compito di elaborare linee guida sulla 

profilassi e protocolli procedurali al fine di operare in modo omogeneo sul territorio. 

6.1.4 Vigilanza igienica sugli insediamenti urbani 

- miglioramento qualitativo dell'espressione di pareri di competenza, anche in fase preventiva, 

in materia di urbanistica ed organizzazione del territorio; 

- sviluppo di procedure mirate allo snellimento del rilascio di autorizzazioni sanitarie, anche in 

riferimento alle recenti disposizioni sulla semplificazione e trasparenza degli atti. 

6.1.5 Igiene ambientale 

- valutazione dei rischi per la salute legati all'inquinamento atmosferico ed acustico e promozione 

delle iniziative volte a ridurre il rischio sanitario; 

- verifica degli approvvigionamenti idropotabili e della gestione degli acquedotti, al fine di 

garantire la qualità sanitaria delle acque destinate al consumo umano e delle acque di balneazione; 

- valutazione degli effetti sulla salute degli impianti di smaltimento rifiuti. 

6.1.6 Controllo delle zooinfestazioni 

- coordinamento delle attività svolte, in materia di controllo e profilassi delle zooinfestazioni, 

dalle Aziende USL, da attuarsi attraverso la struttura a valenza regionale di Zoologia ambientale 

di Grosseto. Particolare rilievo debbono assumono i progetti di lotta alle zanzare, con specifico 

riguardo ad Aedes Albopictus (zanzara tigre); 

- le Aziende USL devono assicurare sorveglianza sulle attività di disinfestazione, disinfezione e 

derattizzazione e, ove siano fornite delle strutture apposite, possono effettuare in proprio tali 

prestazioni a favore di enti pubblici e privati, applicando l'apposito tariffario regionale; 

- in considerazione del recente caso autoctono di malaria, verificatosi a Grosseto, deve essere 

intensificata la sorveglianza sull'anofelismo residuo. L'Azienda USL 9 dovrà completare il 

progetto d'intervento triennale per la prevenzione del rischio di insorgenza di casi di malaria in 

provincia di Grosseto, di cui alla deliberazione di Giunta regionale n. 1188/97. 

6.2. Sanità pubblica veterinaria 

L'obiettivo di costruire progressivamente un sistema di soggetti che operi in maniera coordinata 

nella prevenzione divenuta irrinunciabile per la Sanità pubblica veterinaria chiamata, come per 

gli altri ambiti, ad affrontare problemi nuovi e complessi come l'internazionalizzazione dell'economia 

e delle merci, la concorrenza tra i diversi Stati produttori, la ricerca di una sempre migliore 

qualità del prodotto e della valorizzazione delle produzioni tipiche. 

La realtà Toscana si caratterizza per i numerosi e diversi aspetti di interesse veterinario. 

Impianti produttivi, di trasformazione e distribuzione di alimenti di origine animale, pienamente 

inseriti nel mercato unico europeo e nella rete della grande distribuzione, ma anche produzione 

di nicchia di pregiati alimenti tipici: una realtà zootecnica moderna si affianca ad un allevamen- 

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to in aree marginali, di cui non può essere trascurata l'importanza sociale ed ambientale. La 

cospicua presenza di animali d'affezione e di animali sinantropi costituiscono ulteriori elementi 

di rilevante interesse ed impegno veterinario, teso alla eliminazione dei fattori di rischio, ma 

anche a creare i presupposti di un equilibrio tra uomo, animali ed ambiente, attraverso azioni di 

sorveglianza sanitaria ma anche di educazione e formazione. 

Il controllo di filiera si pone come aspetto originale e caratterizzante l'azione veterinaria, attraverso 

l'integrazione tra le tre strutture organizzative professionali della Sanità pubblica veterinaria, 

nei diversi ambiti produttivi degli alimenti di origine animale. Attraverso l'attivazione del 

sistema ANIMO, i servizi di sanità pubblica sono integrati nella rete europea di sorveglianza 

sugli spostamenti di animali e prodotti di origine animale. 

Una tutela dei consumatori, dei cittadini, ma anche delle popolazioni animali efficace ed efficiente 

richiede una capacità nuova di integrazione funzionale delle azioni di prevenzione e 

controllo tra livelli territoriali locali, nazionali e comunitari. 

Tale integrazione è oggi resa possibile dall'elevato livello di organizzazione della Sanità pubblica 

veterinaria, dal supporto e dalla collaborazione di strutture di alta qualificazione, dalla concertazione 

con gli allevatori ed i produttori. 

L'organizzazione delle attività veterinarie dell'Azienda USL dovrà conformarsi alle linee generali 

dettate per i Dipartimenti di Prevenzione, articolando e strutturando i servizi secondo le aree 

della sanità animale, dell'igiene della produzione, trasformazione, commercializzazione, conservazione 

e trasporto degli alimenti di origine animale e loro derivati, e dell'igiene degli allevamenti 

e delle produzioni zootecniche, indicate dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 502/92, 

correlando le Unità funzionali ai bisogni delle specifiche realtà territoriali. 

6.2.1 Profilassi delle malattie infettive e diffusive degli animali 

- esecuzione dei piani nazionali e regionali di bonifica sanitaria degli allevamenti; 

- attività di sorveglianza epidemiologica sulle malattie denunciabili e non, compreso lo studio, 

il controllo e la prevenzione sulle malattie diffusive degli animali domestici, sinantropi e selvatici, 

con riferimento alle zoonosi ed in particolare alla leishmaniosi; 

- assunzione di quota parte delle competenze già esercitate dagli ex uffici veterinari di confine 

(porto ed aeroporto), a seguito della globalizzazione del mercato comunitario e dell'abbattimento 

dei controlli frontalieri; 

- vigilanza sugli allevamenti, concentrazioni e spostamenti di animali, ivi compresa l'importazione 

e l'esportazione, nonché la movimentazione in ambito comunitario, e sulle relative strutture 

ed attrezzature; 

- attività di vigilanza sugli allevamenti, sui concentramenti animali, sul loro trasporto. 

6.2.2 Vigilanza sui mangimi 

- controllo sulla produzione, commercializzazione e impiego degli alimenti e degli integratori 

destinati agli animali. 

6.2.3 Farmacovigilanza veterinaria 

- controllo e vigilanza sulla distribuzione e sull'impiego del farmaco veterinario e programmi 

per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti od impropri, attraverso gli specifici nuclei operativi 

regionali di vigilanza (NORV), ai fini della tutela del consumatore. 

6.2.4 Igiene urbana veterinaria 

- controllo delle popolazioni canine e feline, lotta al randagismo, igiene urbana veterinaria. 

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6.2.5 Igiene ambientale 

- monitoraggio dell'equilibrio fra uomo, animale ed ambiente, con particolare riguardo alle 

attività di apicoltura ed all'azione pronuba di tali insetti. 

6.2.6 Vigilanza sui rifiuti di origine animale 

- vigilanza sulla produzione, deposito, trasporto, risanamento e trasformazione dei sottoprodotti 

di origine animale, anche in funzione della profilassi delle encefalopatie trasmissibili, in considerazione 

della peculiarità di tale fase che è da intendersi come un anello di congiunzione che 

chiude la filiera circolare: mangime - animale da produzione zootecnica - prodotto alimentare - 

sottoprodotto - mangime; 

- vigilanza sulla raccolta e commercializzazione degli organi e altri prodotti di derivazione 

animale destinati all'industria farmaceutica. 

6.2.7 Vigilanza sulla riproduzione animale 

- studio, sorveglianza e prevenzione delle malattie della sfera sessuale. 

6.2.8 Tutela del benessere animale 

- vigilanza sulla protezione animale; 

- vigilanza sull'assistenza zooiatrica; 

- vigilanza e supervisione sull'applicazione e sulle strutture di cui alla Legge 281/91 e alla LR 

43/95; 

- vigilanza sulla sperimentazione animale. 

6.2.9 Alimenti di origine animale 

- ispezioni e controllo degli alimenti di origine animale. 

6.3. Medicina legale 

Alle strutture organizzative di Medicina legale sono attribuiti compiti di consulenza medicolegale, 

accertamenti e certificazioni medico-legali, le commissioni sanitarie e la medicina necroscopica. 

Le competenze operative, in forma individuale o in sede di commissione, della medicina legale 

possono essere suddivise in: 

1. Attività di organizzazione, informazione, accertamento e controllo in ambito di: 

- medicina necroscopica 

- certificazioni medico-legali in materia di idoneità rilasciate per finalità di sicurezza sociale; 

2. Attività di organizzazione, informazione, accertamento, controllo e certificazione in ambito 

di diritto al lavoro, in materia di stato di salute, incapacità lavorativa temporanea e permanente 

per i dipendenti pubblici e privati; 

3. Attività di consulenza, per finalità pubbliche inerenti ai compiti del SSN, con espressione di 

pareri medico legali da parte dello specialista. Le funzioni di consulenza vengono effettuate in 

favore del Direttore Generale, dei Direttori Sanitario ed Amministrativo, del Consiglio dei 

Sanitari, dei Responsabili delle varie strutture, nonché a richiesta dell'Autorità Giudiziaria, Enti 

pubblici e privati e privati cittadini, relativamente a tematiche attinenti al comparto territoriale 

ed ospedaliero; 

4. Attività di organizzazione, informazione, accertamento, valutazione e certificazione in ambito 

di tutela dei portatori di menomazioni, sia attraverso l'accertamento dello stato di invalidità 

che di quello di portatore di handicap; 

5. Collaborazione in ambito epidemiologico, di educazione sanitaria e di bioetica, partecipazione 

a gruppi di lavoro integrati. 

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Sono obiettivi specifici del Piano per la medicina legale: 

- contenimento dei tempi per il rilascio delle certificazioni di competenza, in particolare, riduzione 

dei tempi di attesa per le visite medico collegiali per l'accertamento dell'invalidità civile 

entro i 90 giorni dalla presentazione della domanda; 

- adozione di procedure uniformi per il rilascio di tutte le certificazioni di competenza, attraverso 

l'adozione di apposita modulistica. Entro 6 mesi la Giunta regionale darà indicazioni per l'uso 

di modelli uniformi per tutto il territorio regionale; 

- rilascio entro 7 giorni dalla richiesta delle certificazioni di competenza per accertamenti individuali; 

- partecipazione ai collegi per l'accertamento e la certificazione della realtà della morte; 

- partecipazione ai Comitati Etici Locali. 

7. Le risorse finanziarie 

Il Piano destina almeno il 5% dello stanziamento del Fondo Sanitario alla prevenzione collettiva, 

recuperando le lacune ed i ritardi registrati nel Piano 1996-98 ed impegnando le Aziende 

USL ad un'effettiva finalizzazione delle risorse programmate. 

La Regione assumerà specifiche iniziative per indirizzare le aziende a sviluppare le attività di 

prevenzione, anche attraverso progetti definiti d'intesa con altri soggetti istituzionali o del 

sistema produttivo, e per verificare, in sede di analisi dei bilanci di previsione e di esercizio 

delle Aziende USL, la destinazione e l'utilizzo dei finanziamenti, anche attraverso specifiche 

iniziative di controllo gestionale. 

In merito alla realizzazione delle azioni programmate e delle direttive di settore si definiscono i 

seguenti impegni di spesa: 

Azione programmata "Alimenti e nutrizione": L. 500 milioni 

Le risorse saranno finalizzate a: monitoraggio sul comportamento alimentare; rapporto dietasalute; 

aggiornamento e formazione operatori - diffusione risultati 

Azione programmata "Lavoro e Salute" 

Le risorse saranno finalizzata a: 

prevenzione e sicurezza "Alta Velocità" L. 2.500 mi 

Sportello Unico L. 1.500 mi 

Sicurezza nelle cave e piani mirati L. 1.000 mi 

Task force con finalizzazione all'adeguamento della struttura di coordinamento regionale L. 1.800 mi 

B) PROGETTI OBIETTIVO E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA 

Le attività sociali ad alta integrazione sanitaria, previste dalla LR 72/97 e presenti nei progetti 

obiettivo di seguito riportati, devono essere articolate ai vari livelli dell'Azienda USL per gli 

aspetti della programmazione, dell'organizzazione, del coordinamento, dell'attuazione e della 

verifica. In particolare: 

- a livello aziendale, tramite il Coordinatore dei servizi sociali, è assicurato il coordinamento 

delle attività di integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi sociali nella predisposizione del 

PAL e il coordinamento dei coordinatori zonali del settore di assistenza sociale; 

- a livello di zona, in relazione alle competenze attribuite ai sensi dell'art. 19 della LR 72/97, il 

Coordinatore zonale del settore per l'assistenza sociale assicura il coordinamento delle unità 

operative professionali, ove costituite, e concorre alla predisposizione degli strumenti e delle 

procedure per l'attuazione e la elaborazione del Piano zonale di assistenza sociale e del programma 

operativo di zona ed alla verifica della loro applicazione. Il coordinatore per l'assistenza 

sociale di zona è inoltre il referente tecnico per le attività socio-assistenziali delegate dai 

Comuni; 

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- a livello di distretto socio-sanitario, tramite il Coordinatore sociale di distretto, individuato nel 

rispetto di quanto stabilito dall'art. 20 della LR 72/97, è assicurata l'integrazione operativa tra le 

attività sociali e quelle sanitarie nei piani d'intervento e nella loro traduzione in percorsi assistenziali 

secondo processi di continuità e di verifica costante. 

Il responsabile di zona individua all'interno del budget zonale le risorse per gli interventi sociali 

avvalendosi del Coordinatore sociale di zona nel procedimento di negoziazione del budget delle 

strutture funzionali zonali. 

I Coordinatori del settore per l'assistenza sociale di zona, insieme ai responsabili delle Unità 

operative di assistenza sociale costituiscono lo staff del Coordinatore dei servizi sociali dell'Azienda 

USL. 

La figura del coordinatore sociale di zona coincide di norma con la figura del responsabile di 

unità operativa di assistenza sociale. 

Il regolamento aziendale definisce le interazioni tra i Coordinatori sociali di zona e le strutture 

organizzative professionali e funzionali. 

I coordinatori sociali di distretto ed i responsabili di unità funzionali costituite a livello distrettuale 

formano lo staff del Coordinatore del settore sociale di zona. 

Per l'attribuzione delle responsabilità delle strutture organizzative funzionali territoriali, in 

quanto afferenti ai settori dei progetti obiettivo, le Aziende USL, per quanto riguarda i profili 

sociali, applicano le disposizioni dell'art. 65, comma 1, della LR 72/97. 

Gruppo di lavoro per l'integrazione delle politiche sanitarie e di quelle sociali 

Al fine di supportare la Conferenza sanitaria integrata di cui all'art. 5 legge regionale 49/94 e 

all'art. 13 legge regionale 72/97 e la Commissione regionale per le politiche sociali di cui all'art. 

63 della medesima legge, nonché di assicurare livelli uniformi delle prestazioni sociosanitarie 

ed i necessari raccordi con le attività del settore sociale dei Comuni, è costituito un gruppo 

tecnico con il compito di formulare proposte per l'adozione di protocolli, atti d'indirizzo ed 

interpretazioni applicative e di correlazione con le normative nazionali e regionali. 

Il gruppo di lavoro è nominato dalla Giunta Regionale ed è costituito da: 

- 3 esperti delle politiche sociali dei Comuni designati dall'Anci; 

- 3 esperti delle politiche sanitarie e sociali designati dal Dipartimento regionale del Diritto alla 

salute e delle Politiche di solidarietà. 

Linee guida per le strutture residenziali e semiresidenziali 

La Giunta regionale, entro 180 giorni dall'entrata in vigore del PSR, è impegnata ad emanare 

linee guida per determinare un'armonizzazione della definizione dei modelli organizzativi delle 

strutture residenziali e semiresidenziali territoriali, riguardanti tutte le tipologie di utenza dei 

settori afferenti ai progetti obiettivo. 

Tali modelli organizzativi, con i relativi standard strutturali professionali ed assistenziali, dovranno 

concorrere alla esatta determinazione della spesa di competenza di parte sanitaria e di 

parte sociale. 

Gli accordi di programma 

Gli Enti Locali e l'Azienda USL, mediante lo strumento degli accordi di programma e/o delle 

convenzioni ai sensi dell'art. 14 della LR 72/97, definiscono specifici progetti che riguardino 

almeno le seguenti aree: 

- prevenzione del disagio psichico e delle dipendenze, con iniziative rivolte alla popolazione in 

generale, ovvero a specifiche fasce di popolazione ad elevato rischio; 

- occupazione e lavoro. In ogni zona devono essere attivati programmi di inserimento, sostegno 

o reinserimento lavorativo, anche tramite idonee iniziative di preformazione e formazione 

professionale, da attuarsi a livello zonale o aziendale, finalizzate a ridurre la quota di disoccupati 

fra i portatori di disagio; 

- alloggio e residenzialità. In ogni zona devono essere attivati programmi di sostegno domestico 

e abitativo, anche tramite la utilizzazione delle quote riservate di cui al comma 1 e le forme di 

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integrazione di cui al comma 3 dell'art. 29 della LR 72/1997, ovvero tramite progetti di ospitalità 

residenziale per le persone affette da disturbo psichico e/o in condizioni di limitata autonomia, 

che non consentano la permanenza al proprio domicilio; 

- socializzazione e tempo libero. In ogni zona devono essere attivati progetti di socializzazione e 

di uso del tempo libero, anche in collaborazione con l'associazionismo ed il volontariato, rivolti 

alla generalità dei cittadini e fruibili dagli utenti dei servizi socio assistenziali dei Comuni e 

delle Aziende. 

Gli Accordi di programma e/o le convenzioni devono definire per ogni progetto: 

- il soggetto gestore dell'attività 

- le risorse che ciascun ente mette a disposizione 

- i servizi e le professionalità che concorrono all'attuazione dei progetti 

- i protocolli operativi attraverso i quali garantire l'erogazione integrata degli interventi 

socio-sanitari e socio-assistenziali; 

- gli strumenti di verifica dei risultati attesi. 

Gli accordi di programma e/o convenzioni devono favorire l'esplicazione dei contenuti del 

Titolo III - Le reti di protezione sociale della Legge Regionale 72/97 per valorizzare tutte le 

componenti della società che operano nel settore della promozione sociale. 

1. Tutela della salute mentale 

Nell'arco temporale di validità del Piano sanitario regionale 1996-98 si è registrata una richiesta 

crescente e diversificata di interventi per la salute mentale, che esige un rafforzamento e una 

qualificazione dei servizi. Ne scaturisce l'opportunità di una riconsiderazione globale del 

Progetto obiettivo in coerenza con il nuovo impianto organizzativo previsto dalla LR 72/98 e 

dalla LR 72/97. 

Gli obiettivi 

- Prevenire le situazioni di disturbo psichico; 

- assicurare il diritto di accesso ai servizi e la risposta a tutte le situazioni di disagio psichico e di 

disturbo mentale, con specifica attenzione alla tutela della salute mentale nell'infanzia e nell'adolescenza; 

- garantire con particolare impegno la presa in carico, la continuità di assistenza e la risposta ai 

bisogni delle persone affette da disturbi mentali gravi, ad alto rischio di emarginazione sociale e 

di cronicizzazione; 

- assicurare il sostegno ai nuclei familiari degli utenti, collaborando per un graduale reinserimento 

del paziente nella famiglia e nella comunità sociale; 

- concludere il processo di superamento degli ospedali psichiatrici. 

2. Le strategie 

Per il perseguimento degli obiettivi, le Aziende sanitarie orientano i loro interventi secondo i 

seguenti indirizzi strategici: 

- sviluppo delle attività di "promozione" della salute quale strumento di prevenzione del disturbo 

mentale; 

- presa in carico del soggetto in funzione della globalità ed unitarietà dell'intervento nelle situazioni 

di disagio e di disturbo psichico; 

- attuazione di interventi mirati per particolari aree problematiche, con specifica attenzione 

all'età evolutiva; 

- potenziamento dell'organizzazione della rete dei servizi su tutto il territorio, con riferimento ai 

parametri indicati al successivo punto 6.6; 

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- orientamento degli interventi assistenziali al recupero della qualità della vita dell'assistito e 

all'attivazione/promozione delle sue risorse, anche attraverso progetti sperimentali; 

- sviluppo dell'integrazione degli interventi sanitari e sociali, con l'assunzione congiunta di 

responsabilità da parte di ciascuno dei soggetti istituzionali che concorrono alla tutela della 

salute mentale; 

- ampliamento dell'operatività dei servizi per la salute mentale in relazione all'area del lavoro, 

con sviluppo dei rapporti di collaborazione con Enti locali, cooperative sociali e imprese sociali, 

per promuovere opportunità lavorative per gli utenti; 

- definizioni di criteri di verifica e di valutazione del grado di raggiungimento dei risultati e 

della qualità degli interventi e della soddisfazione degli utenti, anche in collaborazione con le 

associazioni degli utenti e dei familiari. 

3. Gli strumenti 

3.1. L'organizzazione della rete integrata dei servizi 

Il complesso degli interventi per la tutela della salute mentale è assicurato presso ogni Azienda 

USL da una rete integrata di servizi, organizzata secondo gli strumenti indicati dalla LR 72/98 e 

nella LR 72/97. 

3.1.1 Le Unità funzionali per la salute mentale 

A livello zonale la produzione e l'erogazione delle prestazioni avviene attraverso le Unità funzionali 

multiprofessionali per la salute mentale. 

L'Unità funzionale è la struttura organizzativa che assicura, per lo specifico settore dell'utenza, 

la globalità degli interventi e la continuità dei percorsi assistenziali attraverso l'apporto integrato 

di più professionalità e dei vari servizi necessari. 

Il regolamento aziendale stabilisce le caratteristiche e il numero delle Unità funzionali, in base 

all'ampiezza e alla tipologia del territorio, con riferimento ai seguenti criteri: 

- in ogni zona sono di norma costituite due distinte Unità funzionali per gli interventi a tutela 

della salute mentale, l'una rivolta agli adulti e una per l'infanzia e l'adolescenza; 

- ogni Unità funzionale deve essere dotata di tutti i presidi necessari per assicurare la globalità 

degli interventi in relazione alla fascia di utenza in carico; 

- nelle zone con ampio bacino di utenza, il regolamento aziendale definisce l'eventuale articolazione 

delle Unità funzionali in moduli operativi multiprofessionali. Per l'Unità funzionale adulti 

deve essere assicurata l'articolazione in moduli operativi multiprofessionali con riferimento al 

parametro nazionale di un modulo per non più di 150.000 abitanti. 

Il modulo operativo eroga le prestazioni per gli utenti del bacino territoriale di riferimento con 

le risorse e il personale assegnato dal Responsabile dell'Unità funzionale zonale. 

Il regolamento aziendale definisce il raccordo tra le Unità funzionali per la salute mentale e i 

distretti e la proiezione nei presidi distrettuali di servizi gestiti dalle unità funzionali per la salute 

mentale per agevolare l'accesso dell'utenza. Al fine di assicurare l'effettiva operatività dei servizi 

per la salute mentale a livello distrettuale, l'unità funzionale è tenuta ad articolare la propria 

organizzazione a livello distrettuale, ferma restando la derivazione zonale del budget attribuito. I 

responsabili delle Unità funzionali sono nominati dal Direttore generale o dal Responsabile di 

zona se delegato, sentito il Direttore sanitario, tra i dirigenti del ruolo sanitario presenti nella 

Unità funzionale. 

La responsabilità del modulo multiprofessionale, è attribuita dal responsabile dell'Unità funzionale. 

Il Responsabile della Unità funzionale: 

- definisce la programmazione operativa dei servizi e le modalità di integrazione degli interventi 

sanitari e sociali; 

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- dirige il personale delle strutture organizzative afferenti assegnato all'Unità funzionale, anche 

attraverso i responsabili dei moduli operativi multiprofessionali, laddove costituiti; 

- è responsabile del budget assegnato alla Unità funzionale dal responsabile di zona; 

- collabora, per garantire la necessaria integrazione con il distretto, con il Responsabile del/dei 

distretto/i dell'ambito territoriale di riferimento; 

- si rapporta con il responsabile del presidio ospedaliero per la gestione dell'SPDC; 

- assicura lo svolgimento di programmi di miglioramento continuo di qualità all'interno dell'unità 

funzionale sulla base di protocolli individuati con le unità operative. 

3.1.2 Il coordinamento zonale 

Ad uno dei responsabili delle Unità funzionali per la salute mentale adulti e infanzia adolescenza, 

è affidato, dal Direttore generale, su proposta del Responsabile di zona, il compito di assicurare 

il coordinamento tecnico delle Unità funzionali che operano nella zona. Il coordinatore 

tecnico per la salute mentale assicura il rapporto tra l'UF adulti e l'UF infanzia e adolescenza, in 

modo che sia improntato alla continuità dell'intervento, laddove necessario, per l'età di confine e 

alla collaborazione per la prevenzione e la presa in carico di situazioni di disagio in presenza di 

psicopatologia familiare grave. È compito del coordinatore tecnico definire linee guida, protocolli 

e indirizzi finalizzati a garantire l'omogeneità dei percorsi assistenziali e dei trattamenti, 

con particolare riferimento alla continuità terapeutica e all'integrazione dei servizi sociali e 

sanitari. 

3.1.3 Il dipartimento aziendale 

A livello aziendale presso ogni Azienda USL è costituito un dipartimento di coordinamento 

tecnico della salute mentale con il compito di garantire: 

- l'omogeneità delle procedure e dei livelli di assistenza; 

- la messa a punto di modalità di rilevazione e di integrazione dei dati; 

- la valutazione complessiva dei risultati raggiunti, dei bisogni rilevati e dei prevedibili andamenti 

epidemiologici, ai fini della programmazione dei servizi; 

- la valutazione dei costi/benefici, anche in relazione alle attività di ricovero ospedaliero e 

residenziale nelle strutture pubbliche e private; 

- la promozione di programmi di miglioramento continuo della qualità; 

- il supporto tecnico necessario alla programmazione aziendale, anche ai fini della qualificazione 

e del potenziamento della rete dei servizi su tutto il territorio aziendale. 

Il regolamento aziendale definisce gli organismi del dipartimento e la loro composizione, assicurando 

la partecipazione delle professionalità presenti nel dipartimento medesimo nonché le 

modalità di nomina del suo coordinatore tra i responsabili delle unità funzionali. 

Il regolamento aziendale definisce altresì le modalità di partecipazione del coordinatore del 

dipartimento ai processi decisionali della direzione aziendale. 

Nelle Aziende USL monozonali il coordinamento di cui al punto 3.1.2 è assicurato dal 

coordinatore del dipartimento. 

3.1.4 L'integrazione degli interventi sociali e sanitari 

Gli atti di programmazione coordinata (Piano di zona e PAL) 

A livello di zona socio-sanitaria viene garantita l'integrazione delle azioni sociali e sanitarie per 

la tutela della salute mentale mediante l'adozione coordinata degli atti di programmazione. Il 

piano zonale di assistenza sociale, approvato dall'articolazione zonale della Conferenza dei 

Sindaci e il Piano attuativo locale dell'Azienda USL devono contenere gli Accordi di programma 

riferiti all'integrazione delle rispettive competenze in ordine alle attività nel campo della 

salute mentale con riferimento all'art. 40 della LR 72/97. 

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3.2. La rete dei servizi per gli adulti 

L'unità funzionale per la salute mentale per gli adulti assicura la globalità degli interventi per la 

popolazione in età adulta dell'ambito territoriale di riferimento. Sono assegnate all'Unità funzionale, 

in base alla programmazione zonale e all'apporto fornito dalle Unità operative, le seguenti 

figure professionali: medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali, infermieri, ausiliari e/o OTA, 

educatori professionali, personale amministrativo. 

L'Unità funzionale adulti assicura la fruizione dei servizi in rete attraverso: 

- i centri di salute mentale; 

- il servizio psichiatrico di diagnosi e cura presso l'ospedale; 

- le strutture semiresidenziali (attività di day hospital e centri diurni); 

- le strutture residenziali (terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative) 

3.2.1 Il centro di salute mentale - Compiti 

Il Centro di Salute Mentale è la sede in cui l'Unità funzionale multiprofessionale, o la sua eventuale 

articolazione in modulo operativo multiprofessionale, assicura la progettazione, l'attuazione 

e la verifica degli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale per il 

territorio di competenza, garantendo la libera scelta del cittadino nell'accesso alle prestazioni 

professionali. 

L'unità funzionale in tale sede: 

- svolge attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari; 

- assicura la "presa in carico" dei pazienti; 

- definisce e attua i programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, in stretta integrazione 

operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi 

ambulatoriali, domiciliari e di "rete"; 

- assicura il collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi 

territoriali tra cui, in particolare, con il GOIF; 

- svolge azione di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità; 

- verifica e valuta la qualità degli interventi e delle procedure ai fini del miglioramento continuo 

del servizio; 

- garantisce un servizio di informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie; 

- assicura la tenuta dei dati di attività, le cartelle cliniche e i progetti terapeutici degli assistiti del 

territorio di competenza. 

Modalità di funzionamento 

Il centro di salute mentale è aperto almeno 12 ore al giorno per 6 giorni la settimana, e assicura 

l'assistenza e gli interventi, programmati e urgenti, nella sede propria, negli ambulatori, nei 

presidi distrettuali, presso il domicilio privato e presso il domicilio sociale dei pazienti. 

3.2.2 Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura - Compiti 

L'Unità funzionale assicura il trattamento in condizioni di degenza ospedaliera per pazienti del 

territorio di competenza mediante il Servizio psichiatrico di diagnosi cura. Il SPDC svolge le 

funzioni di ricovero in trattamento sanitario volontario (TSV) e trattamento sanitario obbligatorio 

(TSO). 


Il SPDC è ubicato presso il presidio ospedaliero di zona o comunque presso il presidio che 

assicura per la zona le prestazioni di ricovero per l'area medica. Dispone di letti e di spazi dedicati 

e adeguati alle esigenze specifiche dei pazienti e vi opera il personale dell'unità funzionale. 

L'utilizzazione e la gestione da parte delle Unità funzionali di spazi di ricovero delle Aziende 

Ospedaliere per il SPDC è disciplinata da specifici accordi convenzionali tra le Aziende coinvolte. 

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La responsabilità della conduzione terapeutica è dell'Unità funzionale della salute mentale, che 

articola la presenza del proprio personale secondo i programmi terapeutici riferiti ai singoli 

ricoverati in accordo con il direttore del reparto di medicina. Il reparto di medicina assicura 

anche ai pazienti psichiatrici l'assistenza medica e infermieristica generale in collaborazione e 

integrazione con l'Unità funzionale. 

Le modalità di conduzione del SPDC sono definite dal responsabile dell'Unità Funzionale nel 

rispetto del principio della continuità terapeutica. 

Qualora ad un unico SPDC facciano riferimento più unità funzionali, la continuità terapeutica 

durante la degenza ospedaliera viene garantita dell'Unità funzionale del territorio di appartenenza 

del paziente, attraverso le necessarie modalità di collaborazione con la struttura di ricovero. 

Nelle zone in cui, per l'ampiezza del bacino di utenza od altri problemi connessi all'attività di 

ricovero ospedaliero, si siano strutturati SPDC autonomi rispetto ai reparti di degenza medica, 

l'Unità funzionale responsabile della funzione di ricovero gestisce con proprio personale medico 

e infermieristico i posti letto attivati. 

3.2.3 Le strutture semiresidenziali 

L'assistenza agli utenti che necessitano di interventi di cura e/o di riabilitazione nell'arco delle 

ore diurne, sulla base di programmi individuali di breve, medio o lungo periodo, è assicurata 

dalle strutture semiresidenziali (attività di day-hospital psichiatrico e centro diurno). 

L'attività di Day Hospital 

Le attività di day hospital sono destinate a pazienti in fase acuta e subacuta che necessitano di 

interventi prevalentemente sanitari intensivi di breve periodo e per i quali sia possibile ed utile 

evitare il trattamento in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuo, o a pazienti per i quali 

sia opportuno limitare la durata di ricoveri che si siano comunque resi indispensabili. 

Oltre ai compiti strettamente terapeutici l'attività di day hospital prevede anche funzioni di 

osservazione psicopatologica e di diagnosi psicologico-clinica nell'ambito della formulazione 

dei progetti di trattamento individuale da parte dell'Unità funzionale di competenza. 

Modalità di erogazione del servizio 

Le funzioni di day hospital psichiatrico possono essere svolte all'interno di presidi ospedalieri o 

nei presidi extraospedalieri (preferibilmente presso i centri di salute mentale). Nel caso in cui 

siano effettuate in presidi territoriali, non si configurano come attività di ricovero ospedaliero. I 

posti di D.H. collocati a livello ospedaliero sono equivalenti a posti letto in SPDC ai fini del 

computo del parametro di cui al paragrafo 6.6. 

La sede dove si svolgono tali attività deve disporre di idonei locali in grado di garantire l'accoglienza, 

l'assistenza personalizzata e la somministrazione delle terapie. 

Il Centro Diurno - Compiti 

Il Centro diurno svolge funzioni terapeutico-riabilitative sulla base di programmi individuali tesi 

a promuovere l'acquisizione di maggiori livelli di autonomia e di competenze sociali. 

Il progetto terapeutico individuale, predisposto dall'Unità funzionale multiprofessionale che ha 

in carico il paziente, definisce gli obiettivi e la durata dell'inserimento dei singoli utenti nelle 

attività del centro. 

Le attività devono essere tali da offrire opportunità di sperimentare e apprendere valide modalità 

di relazioni interpersonali e di gruppi e idonei rapporti sociali. 

I programmi devono prevedere l'interscambio del Centro Diurno con il contesto ambientale e 

l'utilizzo delle risorse presenti nel territorio per le attività di risocializzazione. 


Il Centro Diurno è aperto nelle ore diurne, in locali idonei e adeguatamente attrezzati per il 

numero di utenti e per le attività previste. Le funzioni di Centro diurno possono essere svolte, se 

la struttura e l'assetto organizzativo lo consentono, anche all'interno dei centri di salute mentale. 

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3.2.4 Le strutture residenziali - Compiti 

Si intendono per strutture residenziali le strutture extra-ospedaliere che hanno il compito di 

realizzare programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati, di esclusiva 

competenza psichiatrica, per pazienti che necessitano di residenzialità per tempi definibili nel 

corso dei programmi terapeutico-riabilitativi ovvero per il trattamento di situazioni di acuzie per 

le quali non risulti utile il ricovero ospedaliero. 

L'accesso e la dimissione dei pazienti avvengono sulla base di uno specifico programma definito 

dall'Unità funzionale in accordo con il paziente, con i familiari, tenendo conto della presenza, 

anche concomitante, delle seguenti situazioni: rilevanti problemi di salute mentale, assenza o 

difficoltà della rete familiare o sociale di supporto, disabilità tali da non consentire autonomia 

nell'abitare e nelle attività della vita quotidiana. 

Caratteristiche 

Le residenze si caratterizzano in distinte tipologie, in relazione all'impegno assistenziale presente: 

- residenze terapeutico - riabilitative: con assistenza continuativa nelle 24 ore; 

- residenze socio-riabilitative: con assistenza limitata nell'arco delle 12 ore diurne. 

- gruppi appartamento, con assistenza limitata a fasce orarie. 

Le strutture devono essere organizzate per un numero limitato di utenti, con un numero di posti 

letto comunque non superiore a 20 e collocate in contesto urbano e con livelli di protezione 

medico-psico-sociale adeguati. 

I principi a cui deve ispirarsi la gestione di tali strutture sono quelli di una dimensione "familiare" 

con permeabilità agli scambi sociali. 

I gruppi appartamento si rivolgono ad un utenza in fase avanzata di reinserimento sociale e 

dotata di maggiore autonomia. 

La responsabilità tecnica organizzativa delle strutture è del responsabile dell'UF che provvederà 

a designare un referente gestionale. 

Il personale previsto per le residenze a gestione dei servizi di salute mentale è composto da 

infermieri, educatori professionali, OTA e/o ausiliari socio-sanitari e/o assistenti domiciliari, 

secondo le indicazioni della normativa vigente. L'Unità funzionale assicura l'apporto delle 

ulteriori professionalità necessarie. 

Le strutture residenziali possono eccezionalmente accogliere ospiti da altre zone dell'Azienda 

nel caso di particolari bisogni che trovano soddisfazione in quella particolare struttura. Ciascuna 

unità funzionale dovrà comunque dotarsi, nel triennio di validità del presente piano, di tutta la 

gamma di residenze necessarie a rispondere ai bisogni espressi dalla popolazione di riferimento. 

Il progetto terapeutico, concordato con il responsabile della residenza rimane comunque in 

carico all'Unità funzionale inviante. 

I presidi residenziali e semiresidenziali devono essere garantiti prioritariamente dal servizio 

pubblico, anche con la partecipazione del privato sociale o avvalendosi dell'imprenditorialità 

privata e di associazioni di volontariato, attraverso rapporti di convenzione. In questi casi saranno 

sottoposti alla programmazione, al controllo e alla verifica da parte dell'Unità funzionale 

competente per territorio e l'inserimento dei pazienti potrà avvenire solo su indicazione dell'UF 

stessa. 

3.3. La rete dei servizi per l'infanzia e l'adolescenza 

I dati epidemiologici evidenziano la presenza nella popolazione di età 0 - 18 anni, di una 

percentuale significativa di situazioni caratterizzate da disturbi psicopatologici, disturbi 

neurologici, di sofferenza e/o disagio psicologico, sociale e relazionale di notevole complessità. 

Il dato regionale, paragonabile a quello nazionale, segnala l'esigenza di specifici interventi di 

varia intensità. Dalla tempestività e dalla qualità della risposta terapeutica e assistenziale dell'in- 

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tervento dipende la soluzione del problema o il suo perdurare nell'età adulta, con un carico 

gravoso per il soggetto, per i suoi familiari e per la società stessa. 

Occuparsi dell'area dello sviluppo e dei suoi problemi è quindi obiettivo prioritario a cui tendere, 

individuando i percorsi assistenziali necessari per la specificità delle situazioni e garantendo 

il concorso delle diverse professionalità, in un rapporto di integrazione di funzioni e di competenze 

tra le varie strutture educative e assistenziali coinvolte. 

3.3.1 L'Unità funzionale per l'infanzia e l'adolescenza 

Le Aziende USL costituiscono in ogni zona un'apposita Unità funzionale multiprofessionale per 

l'infanzia e l'adolescenza. 

L'Unità funzionale ha competenze di prevenzione, diagnosi, cura, presa in carico, riabilitazione 

ed integrazione sociale nei confronti di soggetti dell'età infantile e adolescenziale, in relazione a 

sindromi e disturbi psichici, malattie neurologiche e psichiatriche, disturbi dell'area psicologica 

e relazionale, familiare e sociale, situazioni di disagio psico-sociale nell'età evolutiva. 

Sono assegnate all'unità funzionale multiprofessionale le seguenti figure professionali, che 

intervengono in base alla specificità dei problemi in rapporto coordinato e integrato: 

- neuropsichiatri infantili; 

- psicologi; 

- personale della unità operativa di riabilitazione professionale; 

- assistenti sociali; 

- personale infermieristico; 

- personale amministrativo. 

Il Responsabile della Unità funzionale: 

- definisce la programmazione operativa dei servizi e le modalità di integrazione degli interventi 

sanitari e sociali e dei progetti educativi; 

- assicura la direzione del personale assegnato all'Unità funzionale; 

- è responsabile del budget assegnato alla unità funzionale dal responsabile di zona; 

- opera al fine di garantire la necessaria integrazione con gli altri servizi territoriali di zona a 

livello distrettuale e in particolare collabora con il responsabile dell'unità funzionale Attività 

consultoriali; 

- collabora con il Responsabile dell'area funzionale ospedaliera "materno infantile" per la gestione 

diagnostica e terapeutica dei ricoveri specifici effettuati nei reparti ospedalieri; 

- collabora con il responsabile dell'unità funzionale salute mentale adulti per l'integrazione degli 

interventi. 

3.3.2 Le sedi operative 

Nell'ambito del programma di zona sono individuate, in raccordo tra i servizi per la salute 

mentale e i servizi distrettuali, le sedi territoriali idonee per lo svolgimento delle attività dell'Unità 

funzionale, avendo riguardo a garantire l'accessibilità e la fruibilità dei servizi in modo 

adeguato rispetto alla particolare specificità dell'utenza. 

L'UF opera nella propria sede, nei presidi distrettuali individuati, presso il domicilio privato e 

presso il domicilio sociale del paziente, nelle sedi ospedaliere dell'area materno-infantile e 

presso le strutture semiresidenziali destinate a pazienti portatori di peculiari patologie che 

necessitano di interventi sanitari intensivi di breve-medio periodo. 

La sede dell'UF è aperta nelle ore diurne dei giorni feriali. Dispone di spazi per l'attività di cura 

e di osservazione diagnostica, che deve comunque essere svolta in via privilegiata negli abituali 

ambienti di vita del minore. 

Per le situazioni che necessitano di accoglienza diurna e residenziale la UF utilizza i presidi 

sociali di cui all'art. 52 della LR 72/97 e svolge gli interventi di cui all'art. 53 della medesima 

legge, garantendo l'apporto delle necessarie competenze professionali. 

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3.3.3. Gli interventi 

L'Unità funzionale per l'età evolutiva costituisce strumento organizzativo per favorire la massima 

integrazione e continuità degli interventi. 

L'operatività dell'Unità funzionale deve pertanto essere improntata alla definizione di progetti 

per specificità di problemi in un rapporto di coordinamento funzionale con: 

- i pediatri di libera scelta; 

- il GOIF per la gestione dell'handicap; 

- l'Unità funzionale "Attività consultoriali"; 

- l'Area funzionale ospedaliera "Materno infantile"; 

- la struttura organizzativa di educazione alla salute; 

- i "consultori giovani"; 

- le istituzioni scolastiche, educative, assistenziali e del tempo libero presenti nelle comunità; 

- le agenzie del tempo libero e dell'avviamento lavorativo; 

- i servizi sociali comunali per le attività di tutela minorile, nonché con il Tribunale dei Minori. 

L'UF assicura: 

- l'accoglienza della domanda degli utenti e dei loro familiari, la definizione dei problemi e dei 

bisogno correlati; 

- la valutazione diagnostica; 

- la definizione e l'attuazione dei progetti terapeutico-riabilitativi e dei progetti educativi individuali, 

nell'ottica dell'integrazione delle componenti sanitarie e sociali; 

- la presa in carico dei pazienti con monitoraggio del percorso assistenziale, in collegamento con 

i medici di base, i reparti ospedalieri, altri servizi territoriali ed agenzie educative sociali; 

- la verifica e la valutazione della qualità degli interventi e delle procedure ai fini di un miglioramento 

continuo del servizio; 

- la tenuta dei dati di attività, delle cartelle cliniche e dei progetti terapeutici degli assistiti del 

territorio di competenza. 

Il rapporto, nella zona, tra l'UF per l'età evolutiva e l'UF adulti deve essere improntato alla 

continuità dell'intervento, laddove necessario, per l'età di confine e alla collaborazione per la 

prevenzione e la presa in carico di situazioni di disagio in presenza di psicopatologia familiare 

grave. 

Le attività di ricovero ospedaliero, sono effettuate nei reparti di neuropsichiatria infantile (degenza 

ordinaria e day hospital) delle Aziende ospedaliere e, nelle Aziende USL, nei reparti di 

pediatria anche in spazi di ricovero diurno dedicati ad interventi di neuropsichiatria infantile. 

Mediante apposite convenzioni tra le Aziende USL e le Aziende Ospedaliere sono agevolati i 

rapporti tra i servizi zonali e i Centri di maggiore specializzazione per le patologie più complesse. 

È comunque assicurata, mediante appositi protocolli, la continuità assistenziale con l'Unità 

funzionale che ha assunto la presa in carico dell'utente. 

Per le situazioni di grave disagio psico-sociale e di crisi adolescenziali che necessitano di accoglienza 

residenziale, l'Unità funzionale attiva i necessari collegamenti con le strutture sociali a 

ciò preposte, di cui al punto 4.4.6 del PO Materno infantile. 

3.3.4 I Progetti integrati 

L'Unità funzionale per l'infanzia e l'adolescenza individua, nella definizione dei progetti, l'apporto 

e le soluzioni assistenziali che possono essere offerte dalle disponibilità di interventi 

sociali presenti sul territorio. 

A livello zonale, nei piani di zona e negli atti di programmazione dell'Azienda USL, sono 

definiti i progetti integrati per la prevenzione e la tutela della salute mentale nell'età evolutiva, 

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da attuarsi mediante appositi accordi di programma, con particolare attenzione all'età adolescenziale 

ed alla prevenzione del disagio giovanile. 

3.4. I progetti sperimentali 

La Regione promuove la realizzazione da parte delle Aziende USL di modalità assistenziali 

innovative, orientate a sperimentare interventi fortemente riabilitativi mirati per specifiche 

tipologie di utenti. 

Per il periodo di validità del presente Piano sanitario regionale, viene destinato a livello regionale 

la somma di L. 1.000.000.000 annuale per il finanziamento di progetti delle Aziende USL 

orientati a: 

- favorire l'attivazione di servizi residenziali organizzati con le modalità operative della comunità 

terapeutica per utenti psicotici giovani. L'organizzazione in "Comunità terapeutica", volta ad 

un numero ristretto di utenti (8/10 al massimo) deve prevedere l'uso della convivenza quale 

strumento terapeutico-riabilitativo e programmi di trattamento aperti ad attività esterne alla 

Comunità, sia nell'area della formazione/lavoro che del tempo libero. Particolare attenzione 

deve essere inoltre dedicata al rapporto con le famiglie di origine per avviare percorsi di verifica, 

sostegno, informazione e formazione; 

- favorire l'attivazione di programmi per soggetti che uniscono a situazioni psicopatologiche 

problemi di tossicodipendenza, per i quali la "doppia diagnosi" rende necessaria una specificità 

di intervento. L'organizzazione di strutture "miste" deve prevedere la collaborazione tra i servizi 

per la salute mentale e i servizi per le dipendenze. I servizi dovranno operare sulla base di 

progetti personalizzati, finalizzati a favorire l'inserimento sociale attraverso attività esterne, sia 

nell'area della formazione/lavoro che del tempo libero; 

- attivare interventi complessi, a gestione integrata tra i servizi per la salute mentale per gli 

adulti e quelli per l'infanzia e l'adolescenza, per situazioni gravi delle aree di confine, con particolare 

riferimento alle nuove patologie emergenti quali i disturbi delle condotte alimentari; 

- realizzare interventi per patologie di particolare rilevanza in età evolutiva quali ritardo mentale, 

psicosi precoci; 

- promuovere iniziative di partecipazione degli utenti e dei loro familiari alle attività di tutela 

della salute mentale, alla elaborazione dei programmi assistenziali ed alla gestione e verifica 

dell'operatività, anche attraverso la valorizzazione di forme di associazionismo e gruppi di 

auto/aiuto. Le iniziative dovranno essere volte ad agevolare il contributo di associazioni ed 

esperienze di auto/aiuto per il sostegno, accanto ai gruppi psicoterapeutici, nei confronti di 

pazienti che, pur superato il momento dell'acuzie, non sono ancora pronti alla dimissione dal 

servizio e per ridurre i rischi di abbandono e/o emarginazione, nonché di quelli di eccessivo 

controllo sociale operato dai servizi; 

- elaborare progetti per particolari tipologie di utenti, per la tutela della salute mentale negli 

Istituti penitenziari e nell'OPG, con particolare riferimento al coordinamento degli interventi 

delle UF e dell'Amministrazione Penitenziaria ed al coinvolgimento dell'associazionismo; 

- promuovere forme di imprenditorialità sociale e di imprese cooperative di tipo "B", anche in 

riferimento all'accesso a programmi di finanziamento del fondo sociale europeo; 

- realizzare interventi formativi mirati all'attivazione di progetti assistenziali sperimentali 

secondo gli indirizzi del progetto obiettivo. 

La Giunta regionale definisce la modalità e i tempi per la presentazione dei progetti da parte 

delle Aziende USL e per la loro selezione ai fini dell'assegnazione dei finanziamenti; definisce 

inoltre strumenti e modalità di verifica sull'attuazione dei progetti finanziati, nonché di valutazione 

dei risultati conseguiti. 

Annualmente la Giunta regionale relaziona al Consiglio sui progetti finanziati e sui risultati 

delle esperienze realizzate. 

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La Regione inoltre utilizza gli strumenti di incentivazione economica previsti dall'art. 16 della 

LR 72/97 per stimolare, all'interno degli indirizzi definiti con il Piano Integrato Sociale Regionale, 

la realizzazione di progetti integrati di intervento sulla salute mentale definiti con specifici 

Accordi di programma tra Comuni e Aziende USL. 

Per progetti integrati relativi all'età evolutiva, con particolare attenzione alla prevenzione del 

disagio nell'età adolescenziale, sono assegnate specifiche risorse nell'ambito degli interventi 

attuativi della L. 285/97. 

3.5. L'apporto dell'Università per la tutela della salute mentale. 

Le Università toscane svolgono, attraverso le cliniche psichiatriche, funzioni di didattica e 

ricerca che, in relazione alla loro partecipazione alle Aziende ospedaliere miste, si correlano ad 

attività assistenziali nel settore della tutela della salute mentale. Per tali attività, oltre alle funzioni 

ospedaliere proprie svolte in costanza di ricovero, le cliniche psichiatriche universitarie 

sono chiamate a partecipare alle attività territoriali dei servizi per la salute mentale, nel rispetto 

delle finalità espresse dal presente progetto obiettivo. 

A tal fine, mediante apposite intese nell'ambito degli accordi aziendali attuativi dei protocolli di 

intesa tra Università e Regione, può essere affidata ai dipartimenti universitari, sul modello della 

sperimentazione già attuata con l'Università di Firenze, la responsabilità della gestione della 

globalità dei servizi di un determinato ambito territoriale. 

Tale affidamento è finalizzato a garantire una formazione coerente con l'assetto territoriale dei 

servizi per la salute mentale, mediante esperienze di tirocinio per la Facoltà di medicina, di 

psicologia, per le scuole di specializzazione in psichiatria, psicologia clinica e diplomi universitari 

correlati, con particolare rilievo per il diploma in scienze infermieristiche e di servizio 

sociale. 

L'apporto dell'Università dovrà inoltre essere finalizzato a sviluppare sinergie con le Aziende 

USL nella ricerca applicata ai servizi e nella formazione permanente del personale del Servizio 

sanitario. 

3.6. La commissione regionale dei servizi per la salute mentale 

A livello regionale è istituita apposita commissione per la salute mentale con il compito di: 

- verificare l'attuazione del presente progetto obiettivo e formulare proposte su iniziative da 

assumere da parte della Giunta regionale; 

- promuovere iniziative di conoscenza e/o di ricerca su fenomeni e problemi di interesse regionale 

relativi al campo della salute mentale. 

La Giunta regionale provvede a nominare la suddetta commissione definendone la composizione 

in modo che al suo interno sia assicurata la presenza di: 

- rappresentanti delle associazioni delle Associazioni di familiari di malati e di Associazioni 

di utenti o ex utenti; 

- rappresentanti degli operatori dei servizi per la salute mentale delle Aziende USL, nelle componenti 

sanitarie e sociali; 

- rappresentanti dei comuni e delle province; 

- esperti nominati dal Consiglio sanitario regionale. 

La Commissione nell'espletamento dei propri compiti opera in modo interrelato con l'Agenzia 

regionale di sanità e con il Consiglio sanitario regionale. Per compiti definiti la commissione 

può articolarsi in gruppi di lavoro orientati in particolare, alla specificità dei problemi relativi 

alla salute mentale degli adulti e per l'infanzia e l'adolescenza. 

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3.7. L'osservazione epidemiologica regionale 

La Giunta regionale è impegnata a valutare opportunamente iniziative assunte congiuntamente 

da Enti locali e Aziende USL che, operando con il coordinamento della Agenzia regionale di 

sanità, svolga una funzione: 

- di raccolta e di elaborazione di dati conoscitivi sui bisogni assistenziali di salute mentale 

presenti nel territorio, sulle capacità di risposta dei servizi delle Aziende sanitarie e del privato 

accreditato, sulle risorse destinate all'interno delle Aziende sanitarie alla tutela della salute 

mentale; 

- di promozione di iniziative sul piano culturale, scientifico e organizzativo per un crescita 

complessiva di servizi per la salute mentale sul territorio toscano. 

Correlatamente la Regione promuove il potenziamento all'interno della Aziende USL di sistemi 

omogenei di rilevazione di dati, finalizzati alla conoscenza del problema e alla programmazione 

dei servizi. 

4. Il percorso assistenziale 

4.1. L'accesso ai servizi 

La "presa in carico" degli utenti e delle situazioni di disagio e di disturbo psichico avviene nelle 

sedi e nei presidi dove opera l'Unità funzionale competente per territorio (o del modulo operativo 

laddove costituito). L'accesso alle prestazioni specialistiche di tutela della salute mentale può 

essere diretto ovvero avviene su richiesta del medico di base o del pediatra di libera scelta. Il 

coinvolgimento dei medici di base e dei pediatri di libera scelta dovrà essere ricercato dai servizi 

di salute mentale, sia rispetto a singoli utenti sia per problematiche più ampie riferite al contesto 

di vita ed alla comunità. 

L'accesso ai servizi è garantito nelle sedi e nei presidi in cui opera la UF, nel rispetto delle scelte 

dell'utente. 

A seguito di segnalazione di persone con supposto grave disturbo mentale non collaboranti, la 

UF si attiva per l'accertamento e la valutazione della situazione e in caso di necessità, adotta i 

provvedimenti ritenuti più idonei. 

4.2. Il progetto terapeutico 

È responsabilità della struttura funzionale competente definire, realizzare e verificare i progetti 

terapeutici e riabilitativi individuali. 

L'Unità funzionale per l'attuazione dei progetti terapeutici assicura gli interventi previsti dallo 

specifico livello di assistenza "Salute mentale" ed in particolare: 

- interventi ambulatoriali e/o domiciliari a carattere medico, infermieristico, farmacologico, 

psicologico, psicoterapeutico, educativo e socio-assistenziale effettuabili con l'utente, con 

familiari, con terzi interessati; 

- attività ospedaliera per il ricovero a ciclo continuo, volontario o obbligatorio, in condizioni di 

gravità e acuzie per le quali il ricovero stesso costituisca l'unico intervento utile e appropriato; 

- attività semiresidenziali e residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo e socioriabilitativo, 

per il trattamento di situazione acute e sub-acute per le quali non risulti utile il 

ricovero ospedaliero, per fasi di assistenza protratta successive alla dimissione dal SPDC, per 

l'attuazione di programmi terapeutici e riabilitativi di medio e lungo periodo; 

- interventi sociali: 

Le attività di assistenza sociale sono presenti con personale assegnato nell'Unità funzionale e 

garantiscono, attraverso specifici protocolli e in attuazione degli accordi di programma, il collegamento 

con i servizi sociali dei Comuni per fornire gli interventi necessari in relazione a: 

forme di assistenza economica; inserimenti lavorativi socio-terapeutici presso Enti e Aziende 

pubbliche e private; sostegno all'utente o alla famiglia nelle attività quotidiane e per il tempo 

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libero; collaborazione nei centri diurni e nelle strutture residenziali; ricovero in residenze sociali 

assistite, e in RSA pubbliche o private convenzionate. 

L'Unità funzionale deve assicurare il coinvolgimento delle famiglie nella formulazione e nell'attuazione 

del piano terapeutico riabilitativo, ferma restando la responsabilità dell'Unità funzionale 

nella definizione e nella conduzione del progetto assistenziale. 

Particolare attenzione e cura dovrà essere riservata ai pazienti "non collaboranti", per assicurare 

anche in tal caso una adeguata presa in carico da parte del servizio. 

4.3. L'emergenza urgenza 

In ciascuna zona deve essere assicurato l'intervento programmato, ambulatoriale e domiciliare, 

nelle 12 ore diurne dei giorni feriali e la risposta all'emergenza-urgenza per tutto l'arco delle 24 

ore. La risposta all'emergenza-urgenza per gli adulti è garantita dalla presenza di operatori 

medici e infermieri presso la sede del CSM nelle 12 ore diurne e dalla reperibilità medica e 

infermieristica, attivata dal dipartimento di emergenza urgenza o dal pronto soccorso, nelle ore 

notturne e festive. 

Con apposito protocollo viene definito, all'interno delle Aziende USL, il raccordo e la collaborazione 

tra i servizi di salute mentale e i servizi preposti all'emergenza e urgenza e alla guardia 

medica. In ogni caso la convalida delle proposte di trattamento in TSO deve essere redatta da un 

medico psichiatra dell'Unità funzionale. 

L'organizzazione dei servizi di salute mentale garantisce a livello aziendale il ricorso a strutture 

residenziali o ospedaliere per le situazioni di emergenza urgenza riguardanti soggetti in età 

evolutiva. 

5. Il superamento degli ospedali psichiatrici e dell'OPG 

5.1. I progetti di superamento degli OP 

In attuazione delle linee guida per il superamento degli Ospedali psichiatrici emanate dalla 

Giunta regionale con deliberazione n. 1323 del 14.10.96 e delle disposizioni nazionali, le Aziende 

USL sono tenute a portare a termine nei tempi previsti i rispettivi programmi, approvati 

dalla Giunta regionale, per la gestione della fase transitoria. 

A tal fine, ove necessario in relazione alla complessità dei problemi da superare, il Direttore 

generale affida a un medico psichiatra la responsabilità di conduzione dello specifico progetto. 

Le Aziende USL, che hanno ancora degenti del loro territorio in 

ex OP di altre aziende, sono impegnate a accogliere i propri pazienti nelle residenze delle rispettive 

zone secondo gli accordi programmati, con attenzione a non ricreare condizioni di istituzionalizzazione. 

La Giunta regionale cura l'attuazione delle disposizioni per il superamento degli OO.PP. e ne 

verifica il processo, monitorando la gestione della fase transitoria con il contributo della Commissione 

mista a tale scopo costituita. 

Per l'utilizzo dei beni mobili e immobili degli OO.PP, dismessi valgono le disposizioni della 

citata deliberazione della Giunta regionale n. 1323/94 e delle leggi finanziarie. 

5.2. L'Ospedale psichiatrico giudiziario 

In attesa che a livello nazionale vengano emanate dal Parlamento apposite disposizioni per il 

superamento dell'OPG, sulla base anche della proposta di legge presentata dalla Regione Toscana, 

si ribadisce che ciascuna Unità funzionale deve assicurare ai cittadini ristretti in OPG tutti 

gli interventi di propria competenza. 

Le Unità funzionali del territorio di provenienza dei singoli soggetti ristretti nell'OPG di Montelupo 

Fiorentino dovranno perciò stabilire un rapporto costante con l'OPG e definire e realizzare 

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in collaborazione i programmi per la dimissione e il reinserimento degli utenti nel loro territorio 

di origine, garantendo in particolare l'accoglienza residenziale ed assistenza adeguata, anche 

attraverso specifici programmi finanziati a livello regionale. 

È compito dei servizi di salute mentale elaborare opportune strategie per prevenire ed evitare 

l'invio in OPG, anche attraverso l'intervento precoce nel carcere. 

5.3. La tutela della salute mentale negli istituti penitenziari 

L'apposito protocollo di intesa con il Ministero di Grazia e Giustizia definisce le modalità di 

collaborazione tra il Servizio Sanitario Penitenziario e il Servizio sanitario nazionale al fine di 

garantire gli interventi per la salute mentale all'interno degli istituti penitenziari. 

Il considerevole aumento di reclusi con presenza di psicopatologia nella popolazione carceraria, 

causato da vari fattori tra cui la presenza di numerosi tossicodipendenti multiproblematici, rende 

necessaria una maggiore presenza e continuità da parte dei servizi di salute mentale nel farsi 

carico delle situazioni di disturbo psichico presenti in tali istituti. 

Le Unità funzionali nel cui territorio sono ubicati gli istituti penitenziari collaborano con gli 

Istituti stessi per assicurare tutte le prestazioni e gli interventi necessari alla tutela della salute 

mentale dei reclusi, attraverso appositi programmi concordati con la direzione dei singoli istituti 

e con coinvolgimento dei servizi delle zone di provenienza dei detenuti. 

6. Direttive alle Aziende sanitarie per l'attuazione del progetto obiettivo 

Nell'arco di validità del Piano sanitario regionale, le Aziende sanitarie dovranno conformare la 

propria iniziativa alle seguenti direttive: 

6.1. La promozione della salute mentale 

Annualmente nell'ambito dei programmi zonali di prevenzione e di educazione sanitaria devono 

essere elaborati e realizzati dalle Unità funzionali per la salute mentale, con il supporto della 

struttura organizzativa di educazione alla salute, programmi di informazione e di educazione 

rivolti alla popolazione su temi concernenti la salute mentale, anche per gruppi omogenei e 

fasce di età ed in collaborazione con altre strutture dell'Azienda e istituzioni (Scuola, Servizi di 

assistenza ai tossicodipendenti ed alcolisti, Servizi Sociali comunali, organismi di volontariato). 

Particolare cura dovrà essere posta alla prevenzione del disagio psichico in età infantile e adolescenziale 

e al superamento dello stigma della malattia mentale e del malato di mente attraverso 

interventi di sensibilizzazione della popolazione, dei genitori, degli insegnanti e dei tecnici ai 

temi del disagio, del disturbo e dell'handicap psichico o psicofisico. 

Gli interventi di prevenzione e di educazione sanitaria dovranno prevedere il coinvolgimento dei 

medici di medicina generale, per una più stretta collaborazione con i servizi per la salute mentale 

ai fini di una precoce individuazione e un tempestivo intervento sul disagio psichico. 

6.2. La formazione degli operatori 

Ogni Azienda USL provvede a definire, nell'ambito degli indirizzi generali del piano regionale, 

interventi formativi specifici per il personale operante nel settore della salute mentale, orientati 

sia sul fronte dello sviluppo delle capacità cliniche e terapeutico riabilitative con riferimento alle 

specifiche professionalità, sia per lo sviluppo delle capacità di operare in gruppo con una 

progettualità comune e obiettivi valutabili predefiniti. 

Particolare attenzione andrà posta alla riqualificazione del personale operante negli ex OO.PP. 

al fine del suo utilizzo nelle attività e nei presidi territoriali. 

È inoltre da considerarsi valida esperienza formativa l'adozione di attività di supervisione. 

Specifiche iniziative formative dovranno essere adottate nei confronti degli organismi del volontariato 

e del privato sociale che operano in collaborazione con i servizi per la salute mentale. 

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6.3. Il miglioramento continuo della qualità (M.C.Q.) 

Ogni Unità funzionale deve essere impegnata al suo interno in progetti di Miglioramento Continuo 

della Qualità con lo scopo di elevare la qualità professionale degli operatori, di migliorare 

l'efficienza e l'efficacia delle prestazioni, di promuovere le competenze manageriali dei responsabili. 

Per gli aspetti da monitorare con i progetti di M.C.Q. si rinvia alle indicazioni fornite dagli atti 

di programmazione nazionali e regionali. 

6.4. Il sistema informativo 

La realizzazione di un sistema informativo per la salute mentale, con sottosistemi specifici ed 

integrabili tra le unità funzionali adulti e infanzia e adolescenza, deve essere garantita in ogni 

Azienda quale strumento indispensabile per la programmazione, il governo e la verifica dei 

servizi e delle attività del settore. 

Il sistema informativo delle Aziende USL deve essere in grado di monitorare l'attività sia a 

livello aziendale che zonale, di rilevare dati epidemiologici sull'utenza e di trasmettere a livello 

regionale i dati conoscitivi necessari all'espletamento delle funzioni di programmazione, coordinamento 

e verifica, con indicatori specifici per l'età evolutiva sull'accesso, l'attività ed il risultato. 

È compito delle Aziende USL realizzare la raccolta sistematica dei dati secondo le indicazioni 

regionali, prevedendo l'utilizzo di strumenti informatici omogenei e compatibili. 

Obiettivo generale nel triennio è di arrivare inoltre ad un monitoraggio della spesa attraverso 

l'attivazione e generalizzazione dei centri di costo. 

6.5. L'informazione agli utenti 

Le Aziende sanitarie devono assicurare, attraverso la carta dei servizi e altre forme di pubblicizzazione, 

un'ampia informazione sui servizi disponibili per la salute mentale, per migliorarne la 

fruibilità da parte dei cittadini. 

Le Aziende USL agevolano inoltre l'accesso ai servizi per la salute mentale anche attraverso 

l'attivazione di linee telefoniche dedicate, per dare informazioni e indirizzare in modo rapido le 

richieste di intervento. 

6.6. L'adeguamento ai parametri 

Le Aziende sanitarie, nell'arco di validità del Piano sanitario regionale, adottano le iniziative 

necessarie per garantire una dotazione di servizi per la salute mentale adulti con riferimento ai 

seguenti parametri: 

- personale: 1 operatore ogni 1.500 abitanti 

- strutture residenziali: 1 p.l. ogni 10.000 abitanti 

- strutture semiresidenziali: 1,5 posti ogni 10.000 abitanti 

- SPDC: 0,6 p.l. ogni 10.000 abitanti. La dotazione complessiva di posti letto per acuti in 

SPDC e D.H. non può comunque superare il parametro di 1 posto ogni 10.000 abitanti. Il numero 

complessivo di p.l. in ogni SPDC non può essere superiore a 16. 

I posti residenziali presso le strutture di temporanea accoglienza, realizzate nell'ambito dei 

processi non conclusi di superamento degli OP, sono da considerarsi extraparametro. 

Nel corso del primo anno, la Giunta regionale è impegnata a definire standard di riferimento per 

i servizi per la salute mentale per l'infanzia e l'adolescenza sulla base di criteri acquisibili dalle 

esperienze realizzate. 

Risorse finanziarie: in relazione alle risorse finanziarie complessivamente dedicate alla tutela 

della salute mentale le Aziende USL assicurano nel triennio una crescita progressiva delle 

risorse destinate al settore fino al 4,5% della quota del Fondo sanitario regionale assegnato. 

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Le Aziende USL sono impegnate a destinare al potenziamento dei servizi per la salute mentale 

le risorse recuperabili dal processo di chiusura degli OP ai sensi delle disposizioni nazionali. 

2. Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e adolescenza 

Con riferimento agli obiettivi di salute posti dal Piano Sanitario Nazionale, il presente progetto 

obiettivo affronta la tutela della persona nel suo percorso di crescita, soprattutto in quelle fasi di 

vita che, per l'intensità dei cambiamenti psicofisici e la rilevanza delle esperienze relazionali, 

richiedono, da parte dei servizi, un forte impegno sul piano preventivo e di educazione alla 

salute e una capacità di offrire risposte socio-sanitarie qualificate, in modo strettamente congiunto 

con una valutazione della persona nel suo complesso e nella sua dimensione umana. 

La LR 72/98 e la LR 72/97 forniscono il quadro organizzativo di riferimento. 

1. Gli obiettivi 

- assicurare la tutela della salute della donna in relazione all'esperienza della maternità e alla 

specificità del vissuto femminile ad ogni età; 

- garantire la tutela della salute e della qualità della vita nell'infanzia e nell'adolescenza; 

- favorire lo sviluppo della capacità di fare scelte responsabili di procreazione e di svolgere il 

ruolo genitoriale. 


- agire attraverso l'educazione alla salute e la prevenzione delle situazioni di rischio, di disagio e 

di emarginazione; 

- adeguare i servizi a svolgere un ruolo interattivo rispetto ai bisogni e alla domanda che l'individuo 

esprime nelle varie situazioni di vita; 

- superare la frammentarietà degli interventi con un approccio orientato alla persona e al suo 

contesto di relazioni; 

- coniugare sempre la risposta sanitaria all'attenzione agli aspetti umani e relazionali; 

- mirare gli interventi per fasce d'età e per specificità di situazioni, avendo presente l'evolversi 

del percorso di vita della persona e delle sue peculiari esigenze. 

3. Gli strumenti: la rete integrata dei servizi 

Il complesso degli interventi sociali e sanitari di vario livello, volti al perseguimento degli 

obiettivi posti dal presente Progetto obiettivo, è assicurato dalle Aziende sanitarie attraverso una 

rete integrata di servizi, sia territoriali che ospedalieri. 

3.1. I servizi consultoriali distrettuali 

3.1.1 L'unità funzionale "Attività consultoriali" 

All'interno del distretto è istituita l'unità funzionale "Attività consultoriali". 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" è una equipe multiprofessionale a cui è affidato il 

compito di assicurare il complesso degli interventi territoriali previsti dal presente progetto 

obiettivo. 

Il regolamento aziendale definisce la composizione in ogni distretto dell'unità funzionale, in 

modo che sia garantita la presenza delle professionalità necessarie per lo svolgimento delle 

diverse funzioni. 

In particolare deve essere assicurata la presenza di: 

- ostetrica; 

- ginecologo; 

- psicologo; 

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- assistente sociale; 

- pediatra; 

- infermiere professionale o assistente sanitario; 

- altre figure professionali, quali neuropsichiatra infantile, dietista, educatore professionale, in 

base alla specificità dei compiti che deve svolgere l'unità funzionale. 

Il supporto amministrativo all'unità funzionale è fornito dagli uffici distrettuali. 

La responsabilità dell'unità funzionale è attribuita dal Responsabile di zona, sentito il Direttore 

sanitario, ad un operatore dirigente tra gli operatori dell'equipe. 

Il Responsabile dell'unità funzionale: 

- dirige il personale che opera nell'unità funzionale, sia dipendente che convenzionato, per le ore 

di attività assegnate all'unità funzionale; 

- è responsabile del budget assegnato; 

- definisce, mediante l'apporto delle diverse professionalità che operano nell'equipe, il piano di 

attività e i progetti integrati della programmazione zonale; 

- definisce le modalità operative per assicurare l'integrazione operativa all'interno dell'unità 

funzionale; 

- partecipa ai momenti collegiali di programmazione del distretto. 

Caratteristiche del servizio 

Il servizio assicurato dall'unità funzionale si caratterizza per: 

- essere fortemente orientato alla prevenzione e all'educazione alla salute, con progettualità di 

interventi definiti sulla base di una conoscenza epidemiologica e sociale del territorio di riferimento; 

- essere radicato nella comunità locale, con una capacità di sollecitare, attivare e interagire con 

le molteplici componenti sociali presenti (gruppi, associazioni, istituzioni educative, organizzazioni 

del volontariato e del privato sociale); 

- agire in un rapporto di costante interazione con gli altri servizi che intervengono su aree omogenee 

o sui medesimi soggetti per garantire l'integrazione degli interventi e la continuità del 

percorso assistenziale, in particolare con i servizi territoriali di aree contigue (Sert, unità funzionale 

per la salute mentale, infanzia e adolescenza, attività sanitarie di comunità) e i servizi 

sanitari della rete ospedaliera; 

- avere la capacità di "presa in carico" di situazioni multiproblematiche, con una assunzione 

complessiva di diversi bisogni - problemi - domande, più o meno esplicitamente espressi. 

Compiti dell'equipe 

È compito degli operatori dell'unità funzionale "Attività consultoriali" assicurare: 

- lo svolgimento delle attività programmate lavorando in modo interdisciplinare per progetti su 

aree tematiche o situazioni 

- l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali di competenza 

- la partecipazione ai momenti di programmazione delle attività, all'acquisizione di dati epidemiologici, 

alle attività di verifica sui servizi, ai momenti collegiali e di operatività comune. 

L'unità funzionale opera presso il Consultorio. 

Proiezioni del consultorio possono essere previste in presidi distrettuali periferici in base alle 

caratteristiche del territorio per agevolare la fruibilità dei servizi da parte dell'utenza. L'operatività 

dell'unità funzionale si esplica inoltre nelle sedi e nei luoghi individuati dalla programmazione 

degli interventi. 

Il consultorio 

Le Aziende USL verificano l'adeguatezza delle sedi e la dislocazione dei consultori e provvedono 

in modo da renderli idonei ad assicurare : 

- la funzione di accoglienza; 

- l'attuazione degli interventi previsti dai progetti di prevenzione e di educazione alla salute 

programmati; 

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- l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali connesse ai percorsi assistenziali. 

La funzione di accoglienza 

Particolare attenzione deve essere posta dalla Azienda USL a qualificare la funzione di accoglienza, 

mediante la dotazione, all'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" di personale 

adeguatamente formato per operare sul fronte della comunicazione e dell'orientamento. 

Tale funzione deve essere assicurata, in particolare, per quelle attività consultoriali che richiedono 

un approccio informativo e un orientamento per l'utente. 

Le attività consultoriali svolgono, in particolare, un'azione di informazione verso la lavoratrice 

sui rischi per la gravidanza e sui percorsi previsti dalla normativa, curandone l'attivazione dove 

necessario o segnalando il caso alle strutture operative della prevenzione nei luoghi di lavoro 

per gli accertamenti di loro competenza. 

Attraverso la funzione di accoglienza il Consultorio assolve al compito di: 

- porsi in relazione interattiva con l'utenza; 

- assicurare un interfaccia unico rispetto alla globalità dei servizi esistenti, sia sociali che sanitari; 

- svolgere, soprattutto nei confronti dei soggetti in età adolescenziale, un ruolo propositivo e di 

offerta di "strumenti per la crescita" dell'individuo; 

- avere una capacità di ascolto e di individuazione precoce di situazioni a rischio. 

La funzione di accoglienza si esplica nel: 

- promuovere adeguate conoscenze sui servizi disponibili, realizzando idonei strumenti informativi; 

- indirizzare l'utenza verso i percorsi assistenziali; 

- facilitare l'accesso ai servizi; 

- attivare i collegamenti in rete con i servizi territoriali delle altre agenzie operanti nella zona e 

con il volontariato; 

- operare in raccordo con servizi di mediazione culturale, per rappresentare anche un ruolo di 

accoglienza e di informazione nei confronti delle popolazioni immigrate. 

Le Aziende USL dotano la funzione di accoglienza di un numero telefonico verde. 

Specializzazione dei consultori 

In relazione alle attività consultoriali connesse all'attuazione dei progetti di prevenzione e ai 

percorsi assistenziali, al fine di garantire l'adeguatezza delle sedi e la dotazione di tutte le risorse 

necessarie per lo svolgimento delle funzioni assegnate, nell'ambito della programmazione 

complessive delle attività a livello di zona, le Aziende USL possono individuare per gli interventi 

rivolti a uno specifico target di utenza una articolazione operativa delle sedi consultoriali, 

con "specializzazione" dei consultori per fasce d'età (consultorio giovani), per tipologia di 

interventi (consultorio per il "percorso nascita", controllo della fertilità, IVG), per utenza particolare 

(consultorio per immigrati). 

Resta fermo che le attività di base e le funzioni caratterizzanti l'attività consultoriale (funzione 

di accoglienza e attività di informazione e di educazione sanitaria) devono essere comuni a tutte 

le sedi consultoriali. 

I consultori per immigrati 

Considerata la rilevanza del fenomeno migratorio nella realtà toscana, l'unità funzionale "Attività 

consultoriali" acquisisce informazioni e dati sulle popolazioni immigrate presenti nel territorio, 

per rispondere adeguatamente ai bisogni di una utenza multietnica in continua espansione. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove tutti gli interventi necessari per superare le 

difficoltà di accesso alle strutture consultoriali degli immigrati attraverso: 

- il sostegno delle attività dei consultori per immigrati; 

- la costruzione di percorsi di accoglienza e di informazione per facilitare la comunicazione 

linguistica, l'accesso a informazioni corrette, la pari opportunità all'accesso ai servizi sanitari; 

- la formazione degli operatori per garantire un'adeguata comunicazione interculturale; 

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- la collaborazione e l'integrazione con gli enti locali, le associazioni di immigrati e il volontariato; 

- l'offerta di iniziative di educazione sanitaria in tema di pianificazione familiare, prevenzione 

delle malattie a trasmissione sessuale e prevenzione oncologica. 

I consultori per immigrati: 

- elaborano progetti mirati a specifiche problematiche di questa popolazione con particolare 

attenzione alla gravidanza, all'interruzione volontaria di gravidanza, alla copertura vaccinale e 

alla sorveglianza delle malattie infettive della popolazione infantile; 

- assicurano un'adeguata accoglienza linguistico culturale, le prestazioni necessarie alla tutela 

della salute della donna e del bambino immigrato, orientando l'eventuale successivo percorso 

assistenziale. 

3.1.2 I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale 

I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale assicurano, all'interno del distretto, una 

rete capillare di assistenza, che rappresenta il primo fondamentale momento di prevenzione, 

diagnosi e cura nei confronti della persona. 

In particolare ai pediatri di libera scelta spettano compiti globali di prevenzione e cura dei 

soggetti da loro assistibili ai sensi delle norme nazionali vigenti. Le disposizioni contenute 

nell'A.C.N. e negli accordi regionali attuativi ne definiscono il ruolo specifico e forniscono gli 

strumenti contrattuali per incentivare una loro attiva partecipazione ai progetti di prevenzione e 

alle iniziative programmate dalle Aziende USL. 

Ai medici di medicina generale è in particolare affidato il compito di tutela della salute della 

donna, ai fini preventivi e di raccordo con le componenti specialistiche, e di assistenza al percorso 

della gravidanza. 

I pediatri di libera scelta e i medici di medicina generale assicurano la loro funzione, nelle 

rispettive competenze, nei percorsi assistenziali delineati dal presente progetto obiettivo. 

Le Aziende USL definiscono le modalità per assicurare la collaborazione dei pediatri di libera 

scelta e dei medici di medicina generale alle attività di valutazione epidemiologica del territorio 

e di pianificazione degli interventi da parte dell'unità funzionale "Attività consultoriali", attraverso 

la loro partecipazione all'ufficio di coordinamento del distretto e secondo le modalità 

previste dagli accordi regionali. 

3.1.3 Gli interventi sociali e sanitari integrati 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura la suo interno, attraverso la presenza degli 

operatori sociali, l'integrazione gestionale e professionale negli interventi sanitari e sociali 

mediante la progettualità e l'operatività comune volta sia alla realizzazione dei programmi di 

prevenzione che alla presa in carico individualizzata nei percorsi assistenziali. 

Nel distretto l'Ufficio di coordinamento assicura il collegamento tra gli interventi sociali erogabili 

direttamente dall'unità funzionale "Attività consultoriali" e le risorse offerte dai servizi 

sociali del Comune, nonché il rapporto con i soggetti sociali e le istituzioni che interagiscono 

nei campi di intervento dei servizi consultoriali, ed in particolare nel settore giovanile. 

A livello di zona la programmazione complessiva dei servizi sociali espressa nei Piani di zona 

definisce gli specifici appositi accordi di programma tra Azienda USL e Comuni per i progetti 

d'intervento comuni. 

3.2. I servizi ospedalieri 

3.2.1 L'area funzionale materno infantile 

Al fine di organizzare e integrare le funzioni ospedaliere relative al settore materno-infantile, le 

Aziende USL in base alla rilevanza e complessità dei singoli presidi ospedalieri istituiscono le 

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Aree funzionali materno-infantili, che coordinano le attività del settore presenti nel presidio 

ospedaliero di zona o nell'ospedale sovrazonale di riferimento. 

Analogamente l'area funzionale materno infantile è istituita presso le Aziende ospedaliere. 

Il regolamento aziendale definisce il numero e la composizione delle Aree funzionali e le strutture 

organizzative professionali che ne fanno parte. 

Nell'area metropolitana fiorentina, l'area funzionale materno - infantile è sostituita dal Dipartimento 

operativo interaziendale materno-infantile. 

La responsabilità dell'area funzionale Materno infantile è attribuita dal Direttore Generale ad 

uno dei direttori delle unità operative afferenti all'area. 

Il responsabile dell'area funzionale: 

- è responsabile del budget e della programmazione operativa dell'area; 

- assicura la gestione delle risorse attribuite, garantendo l'utilizzo integrato delle stesse e la 

fruizione degli spazi e delle attrezzature comuni; 

- promuove l'integrazione tra le attività complementari ai fini dell'erogazione delle prestazioni, 

anche attraverso lo sviluppo di gruppi di lavoro orientati a progetti specifici; 

- assicura l'accessibilità ai servizi e la corretta conduzione del percorso assistenziale; 

- promuove l'applicazione di metodologie e di protocolli comuni; collabora con il direttore del 

presidio mediante la forma prevista dal regolamento aziendale. 

A livello aziendale ad uno dei responsabili delle aree funzionali "Materno Infantili" è attribuito 

il coordinamento delle stesse al fine di assicurare il funzionamento in rete dei presidi ospedalieri 

per i settori di competenza. 

Il coordinatore delle aree funzionali Materno Infantile partecipa al Comitato direttivo dei presidi 

ospedalieri dell'Azienda USL. 

3.2.2. La rete dei punti nascita 

Le Aziende sanitarie ridefiniscono l'assetto complessivo dei punti nascita al fine di potenziare e 

qualificare l'assistenza al parto, in linea con le raccomandazioni dell'OMS e delle società scientifiche 

e con attenzione ai criteri di umanizzazione degli interventi e all'attuazione di modelli 

assistenziali personalizzati. 

Nella riorganizzazione dei servizi per l'assistenza al parto le Aziende sanitarie articolano i 

servizi su più livelli in relazione alla complessità delle prestazioni erogabili, con riferimento agli 

standard organizzativi e assistenziali indicati nell'Allegato A, assicurando attraverso il collegamento 

in rete dei servizi l'adeguatezza della risposta assistenziale. 

In fase transitoria sono individuati tre livelli di assistenza, con l'obiettivo di tendere ad una 

articolazione su due livelli tali da consentire un'ulteriore crescita qualitativa dei servizi ospedalieri, 

unitamente al potenziamento della rete di assistenza territoriale. 

Le Aziende sanitarie provvedono, nell'arco temporale del presente Piano, a razionalizzare la 

collocazione logistica dei punti nascita, con dismissione delle strutture non adeguate rispetto 

agli standards qualitativi definiti e a riqualificare e modernizzare le strutture operanti, con 

l'attuazione degli interventi strutturali previsti dal programma regionale di investimenti per il 

settore materno infantile di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 328/97. 

La Giunta regionale è impegnata ad emanare specifiche direttive, anche di ordine tecnico operative, 

idonee ad assicurare la piena funzionalità della rete dei punti nascita. 

3.2.3. La rete pediatrica 

Le Aziende sanitarie assicurano la presenza sul territorio regionale di una rete pediatrica che 

colleghi funzionalmente tutti i presidi ospedalieri che operano nel campo dell'assistenza pediatrica 

e interagisca con i pediatri di libera scelta, ponendo al centro del sistema il soggetto in età 

evolutiva dalla nascita fino al raggiungimento dell'età adulta e le sue esigenze di assistenza. 

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La rete pediatrica assicura, inoltre, l'assistenza oltre l'età pediatrica per quelle situazioni già 

prese in carico, correlate a patologie dismetaboliche croniche o a stati di handicap, che necessitano 

di continuità assistenziale. 

Finalità della rete pediatrica 

La costituzione della rete è finalizzata a: 

- assicurare su tutto il territorio la disponibilità di punti ospedalieri qualificati per le patologie 

pediatriche; 

- indirizzare i flussi della domanda, con identificazione di diversi livelli di assistenza e di prestazioni 

erogabili e dei centri di riferimento per le alte specialità; 

- ridurre il numero di ricoveri impropri; 

- realizzare un sistema informativo finalizzato a fornire strumenti di conoscenza per i medici e 

per gli utenti sui servizi disponibili a livello toscano e a livello extra regionale; 

- trasmettere i dati conoscitivi necessari per i registri di patologia istituiti a livello regionale per 

una costante valutazione epidemiologica dei fenomeni e una conseguente programmazione dei 

servizi. 

Caratteristiche della rete 

L'organizzazione della rete deve essere ispirata ai seguenti criteri: 

- favorire il più possibile la deospedalizzazione del bambino - adolescente. L'attività di ricovero 

deve essere concentrata sull'emergenza-urgenza, sulle alte specialità e sulle patologie croniche. I 

ricoveri in ambiente ospedaliero devono essere riservati ai casi di assoluta necessità, a giudizio 

del pediatra che ha in carico l'utente, fatti salvi i casi con carattere di urgenza. Particolare impulso 

deve essere dato al potenziamento dell'attività di day-hospital e, ove possibile, di daysurgery, 

a forme sperimentali di servizi di diagnosi e cura a ciclo diurno (osservazione breve) e 

all'attività ambulatoriale specialistica quale strumento di diagnosi e controllo per patologie 

pediatriche con particolare riferimento a quelle croniche, evitando duplicazioni degli interventi 

assicurati dai pediatri di libera scelta; 

- assicurare la possibilità di ricovero in ambienti adeguati per la specifica tipologia di utenza, 

anche individuando spazi dedicati per il ricovero degli adolescenti. Il ricovero ospedaliero sia di 

tipo medico che chirurgico del bambino - adolescente deve essere assicurato non in reparti di 

degenza per adulti, ma nella struttura di pediatria più prossima con eventuale coinvolgimento 

degli operatori delle altre branche specialistiche necessarie. A livello ospedaliero deve essere 

ribadito il concetto di "area pediatrica" dedicata alla degenza, in cui il bambino - adolescente 

possa trovare ambienti idonei non solo alle necessità sanitarie, ma a seconda dell'età, anche 

ambienti adatti al gioco, allo studio ed al proseguimento delle relazioni sociali per i casi di 

lunghe degenze; 

- garantire modalità di gestione dell'assistenza con attenzione agli aspetti relazionali, alle forme 

di accoglienza, di comunicazione, di informazione all'utente e alla famiglia; 

- assicurare il costante raccordo con il pediatra di libera scelta, sia durante il ricovero sia al 

momento della dimissione, anche con forme di "dimissioni protette"; 

- assicurare la collaborazione e il raccordo con i servizi territoriali ed in particolare con i servizi 

di neuropsichiatria infantile, per garantire la continuità e la presa in carico dell'utente in occasione 

di ricoveri specifici; 

- valorizzare, unitamente alla crescita dell'alta specialità, le potenzialità tecnico scientifiche 

dell'Azienda ospedaliera Meyer nei processi di valutazione, formazione ed informazione ai fini 

dello sviluppo e dell'effettiva funzionalità dell'intera rete. 

Le Aziende sanitarie, attraverso appositi rapporti convenzionali, definiscono l'utilizzazione dei 

servizi pediatrici dei rispettivi presidi, avvalendosi dell'organizzazione in rete regionale per 

l'ottimizzazione dell'uso delle risorse. 

La Commissione pediatrica regionale 

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Per favorire la costituzione della rete pediatrica e la sua funzionalità, la Giunta regionale, entro 

60 giorni dall'emanazione del Piano sanitario regionale, istituisce un'apposita Commissione 

pediatrica regionale, definendone la composizione, sentito il CSR, e le modalità di funzionamento 

in modo che sia assicurata la rappresentatività delle Aziende ospedaliere, delle Aziende 

USL, dei pediatri di libera scelta e delle associazioni dei genitori. 

Alla Commissione è affidato il compito di: 

- definire una mappa delle potenzialità assistenziali presenti nella rete ospedaliera pediatrica 

delle Aziende Sanitarie, valutandone la congruità e l'eventuale esigenza di razionalizzazione; 

- stabilire standards per la verifica; 

- fornire indicazioni sulle modalità di conduzione dei percorsi assistenziali per assicurare la 

continuità di intervento e il collegamento tra i soggetti che prendono in carico l'utente, mantenendo 

in capo al pediatra di libera scelta il ruolo di coordinamento tra i diversi momenti assistenziali; 

- definire linee guida per la gestione di problematiche complesse correlate a patologie croniche 

o di particolare gravità, con la definizione di modalità assistenziali idonee a garantire il raccordo 

fra l'assistenza ospedaliera nella fase acuta e l'assistenza domiciliare, il trattamento psicologico e 

riabilitativo, il sostegno psicosociale alle famiglie; 

- predisporre protocolli diagnostico-terapeutici di riferimento, quale strumento di omogeneizzazione 

tra i vari presidi; 

- promuovere la sperimentazione di tecniche di valutazione del dolore e della paura; 

- elaborare materiale informativo, idoneo per la specificità dell'utenza infantile e adolescenziale. 

La Giunta adotta gli atti di indirizzo che si rendono necessari in base alle proposte elaborate 

dalla Commissione pediatrica. 

3.3. Il raccordo ospedale territorio 

Il Responsabile di zona assicura il coordinamento tra i servizi territoriali presenti nella zona e le 

attività ospedaliere per garantire la continuità dei percorsi assistenziali. 

A tal fine: 

- attiva opportune forme di collegamento tra i Responsabili delle unità funzionali "Attività 

consultoriali" e il Responsabile dell'area funzionale "Materno infantile" di riferimento, anche 

mediante appositi momenti collegiali; 

- promuove l'elaborazione di protocolli operativi e la sperimentazione di equipe integrate per 

progetti e specifici percorsi assistenziali, quali l'assistenza alla gravidanza e al parto. 

Il regolamento aziendale definisce le modalità e gli strumenti attraverso i quali sono garantite le 

forme di collaborazione e di programmazione congiunta necessarie per assicurare l'integrazione 

tra i servizi territoriali ed ospedalieri, anche mediante la costituzione di un apposito Dipartimento 

di coordinamento tecnico. 

4. Il percorso assistenziale per la tutela della persona 

La rete dei servizi assicura la tutela della persona, considerando ogni individuo (adulto o bambino) 

nella sua globalità e nel suo contesto di relazioni, superando la frammentarietà dei vari tipi 

di intervento. Il criterio fondamentale è quello di offrire risposte non segmentate e parcellizzate, 

ma ricondotte ad unità a partire dalla considerazione della vita come un unicum, scandito dalle 

varie fasi evolutive di crescita e di formazione personale. Per questo è fondamentale che l'individuo 

sia preso in considerazione con un'adeguata conoscenza delle sue condizioni di vita, delle 

sue specificità e dei suoi problemi. 

Gli interventi assicurati dalla rete dei servizi sono di seguito indicati con riferimento alle varie 

situazioni del percorso di crescita della persona. 

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4.1. Prima del concepimento 


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4.1.1. Educazione alla sessualità e all'affettività 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" in accordo con la struttura organizzativa di educazione 

alla salute realizza, in collaborazione con i Comuni, il Provveditorato agli Studi, le Istituzioni, 

programmi educativi per i giovani orientati a: 

- favorire la cultura positiva della sessualità rispettosa della dignità umana ed in grado di valorizzare 

le relazioni emotive ed affettive; 

- promuovere una procreazione responsabile; 

- prevenire le malattie sessualmente trasmissibili. 

Presso il consultorio è assicurata l'attività ambulatoriale di consulenza individuale e di coppia e 

di assistenza per la contraccezione. 

4.1.2 Assistenza per le malattie sessualmente trasmissibili 

Il medico di medicina generale assicura la presa in carico dell'utente e dispone accertamenti e 

terapie e l'eventuale invio per la consulenza ostetrico - ginecologica al consultorio o all'ospedale 

di riferimento per la consulenza diagnostica in malattie infettive e dermosifilopatiche. 

L'ambulatorio specialistico invia informazioni e indicazioni per l'utente al medico di medicina 

generale, anche nel caso di accesso diretto dell'utente al consultorio o al centro ospedaliero. 

4.1.3 Interventi per la sterilità, infertilità e fecondazione assistita 

L'organizzazione in rete dei servizi ospedalieri assicura presso ogni Azienda USL, avvalendosi 

delle Aziende ospedaliere per le attività specialistiche non attribuite all'Azienda USL, le prestazioni 

di diagnosi e cura della sterilità di coppia. A tal fine sono garantiti l'apporto delle necessarie 

figure professionali e adeguati percorsi di accesso diretto al servizio. 

A livello regionale viene individuato, attraverso le modalità di cui al capitolo 1, punto 11.2 un 

centro che assuma la funzione regionale di riferimento per la fecondazione assistita. 

Il Centro regionale da indirizzi sulle modalità di effettuazione delle indagini a livello Aziendale, 

per evitare la duplicazione degli accertamenti. 

Entro 60 giorni dall'approvazione del presente Piano, la Giunta regionale definisce, sentito il 

Consiglio sanitario regionale, i requisiti dei centri che attuano fecondazione assistita. 

La Giunta regionale promuove studi sulle cause maschili e femminili della sterilità di coppia e 

sulla abortività ripetuta (2 aborti consecutivi). 

4.1.4 Identificazione precoce di rischi genetici 

Il percorso assistenziale è attivato dal medico di medicina generale che, partendo dalla conoscenza 

anamnestica familiare, può svolgere una funzione di filtro per le situazioni di probabile 

rischio da inviare a consulenza genetica. 

La Giunta Regionale, sulla base delle linee guida per test genetici, approntate dal Comitato 

nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie - Istituto Superiore di Sanità, definisce: 

* specifici protocolli assistenziali a partire dalla fase preconcezionale, tesi ad individuare 

precocemente i rischi genetici; 

* una rete integrata di servizi di genetica clinica, di laboratorio di genetica medica e di consulenza 

genetica, razionalizzando la situazione esistente anche con eventuali proiezioni di attività 

sulle aree carenti. 

4.2. Durante la gravidanza 

Le Aziende sanitarie riorganizzano e potenziano i servizi territoriali per l'assistenza alla gravidanza 

e alla nascita al fine di garantire, nell'ambito della programmazione complessiva delle 

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attività consultoriali a livello zonale, la disponibilità in ogni zona di almeno un consultorio 

specificatamente dedicato al "percorso nascita", che assicuri gli interventi necessari ed operi 

come nodo di raccordo con l'assistenza ospedaliera. 

4.2.1 L'assistenza durante la gravidanza 

Il medico di medicina generale della donna svolge un ruolo di "tutore" della gravidanza e assicura: 

- il controllo sull'evoluzione fisiologica della gravidanza; 

- la prescrizione degli esami di routine e le indagini strumentali; 

- l'individuazione dei rischi materno-fetali in riferimento all'anamnesi familiare, patologica 

remota e patologica prossima. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" deve garantire nella sede consultoriale dedicata, in 

raccordo con il medico di medicina generale, la presa in carico della donna in gravidanza e la 

continuità del percorso assistenziale fino al momento del parto e all'assistenza puerperale. 

All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" l'ostetrica costituisce il principale riferimento 

assistenziale e relazionale a carattere di continuità. 

Ogni donna ha diritto all'ostetrica come mediatrice con le altre figure e luoghi del suo percorso. 

A tal fine le Aziende USL assicurano nei consultori dedicati al "percorso nascita" la disponibilità 

e la collaborazione del personale ospedaliero necessario. 

Nel consultorio l'assistenza alla gravidanza fisiologica viene fornita secondo le indicazioni sugli 

accertamenti diagnostici e sulle visite stabilite dall'apposito protocollo regionale approvato dalla 

Giunta regionale (deliberazione della Giunta regionale n. 3867 del 24.7.95), con possibilità di 

eseguire tutti gli accertamenti di base e le visite ostetrico ginecologiche. 

L'attivazione del servizio consultoriale avviene per diretto accesso della donna o per invio del 

medico di medicina generale. 

Per l'effettuazione degli accertamenti ecografici e cardiotocografici in gravidanza, nel caso di 

non disponibilità nel consultorio della dotazione strumentale e dell'apporto specialistico necessario, 

l'Azienda USL individua il presidio territoriale o l'ambulatorio ospedaliero del punto 

nascita di riferimento e definisce modalità agevolate di accesso mediante forme di prenotazione 

diretta degli interventi da parte dei consultori distrettuali. 

Il percorso assistenziale della gravidanza fisiologica viene attuato dal consultorio nel rispetto dei 

seguenti principi: 

- ridurre l'eccessiva medicalizzazione; 

- incrementare un approccio globale da parte degli specialisti alle problematiche della donna; 

- garantire il rapporto fra il servizio pubblico e il privato. 

In caso di gravidanza a rischio il consultorio attiva il raccordo con l'ambulatorio ospedaliero del 

punto nascita di riferimento o, se necessario, con i Punti Nascita della rete integrata, secondo le 

rispettive competenze, per: 

- la visita e la consulenza specialistica; 

- la diagnostica prenatale invasiva o di alto contenuto specialistico; 

- il monitoraggio delle fasi critiche e delle ultime settimane di gravidanza. 

La Giunta Regionale è impegnata a emanare apposite linee guida per: 

- l'assistenza alla gravidanza a rischio per fornire, con riferimento alle indicazioni ministeriali 

in materia, criteri di individuazione del rischio e indicazioni in merito alla fase di approfondimento 

diagnostico e terapeutico; 

- la predisposizione a livello locale di protocolli di intervento riferiti, in particolare, all'assistenza 

al travaglio e al parto fisiologico. 

Il corso di preparazione alla nascita 

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In ogni zona l'unità funzionale "Attività consultoriali" programma e attua i corsi di preparazione 

alla nascita, anche avvalendosi delle Aziende ospedaliere, sulla base di una valutazione delle 

esigenze presenti nel territorio. 

I corsi sono realizzati, in stretto collegamento con il punto nascita di riferimento. 

I corsi di preparazione devono: 

- essere indirizzati alla preparazione al parto, alla maternità ed alla paternità con la sperimentazione 

di momenti di incontro con l'equipe consultoriale nella fase iniziale della gravidanza; 

- garantire una effettiva interdisciplinarietà di apporti; 

- garantire una capacità di individuazione precoce del disagio e della emarginazione. 

L'assistenza ostetrica territoriale 

All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali", le Aziende USL assicurano il servizio 

ostetrico territoriale, potenziandone la dotazione di personale soprattutto nelle zone in cui sono 

attuati processi di razionalizzazione della rete dei punti nascita con chiusura o riconversione di 

reparti ospedalieri. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" deve garantire l'assistenza ostetrica domiciliare, in 

particolare in caso di dimissioni precoci dopo il parto, per consentire il rapido rientro a casa 

della donna soprattutto nelle situazioni di considerevole distanza del punto nascita. 

Le Aziende USL dettano le opportune norme organizzative perchè l'attivazione immediata 

dell'assistenza domiciliare durante il puerperio avvenga attraverso una programmazione dell'intervento 

concordata con il punto nascita, sulla base della valutazione del singolo caso. 

Il reparto ospedaliero del punto nascita fornisce tutte le indicazioni necessarie perchè l'ostetrica 

possa monitorare adeguatamente il puerperio a domicilio. 

Nei casi in cui le Aziende USL attivino iniziative sperimentali con la costituzione dell'equipe 

integrata ospedale - territorio, il servizio ostetrico domiciliare può essere utilizzato per ridurre il 

ricorso all'ospedalizzazione per gravidanze a rischio (ipertensione, diabete, diabete gestazionale) 

mediante uno stretto raccordo dell'ostetrica con il punto nascita di riferimento e la presa in 

carico da parte del medico di medicina generale. 

L'Azienda USL definisce le modalità organizzative che consentono il raccordo tra il servizio 

ostetrico domiciliare e il punto nascita, anche attraverso forme di collegamento telefonico o via 

modem e assicura la necessaria strumentazione all'ostetrica che svolge assistenza domiciliare. 

I servizi di trasporto di emergenza 

Gli interventi di emergenza ostetrica nel corso della gravidanza devono essere assicurati su tutto 

il territorio delle Aziende USL, con l'attivazione immediata dell'apposita rete dei servizi di 

emergenza territoriali, coordinata dalle centrali di ascolto rispondenti al numero telefonico 118. 

Le Aziende USL nell'organizzazione dei Dipartimenti Emergenza e Urgenza, provvedono a 

potenziare la capacità di risposta dei servizi di trasporto di emergenza nelle zone territorialmente 

più disagiate e più lontane dai presidi ospedalieri sedi di punti nascita. 

Il trasporto di emergenza neonatale viene assicurato secondo le modalità previste dalla deliberazione 

del Consiglio regionale n. 178 del 10 maggio 1994 "Linee guida operative per il servizio 

di trasporto protetto neonatale". 

Le Aziende Sanitarie sono impegnate a dare piena attuazione alle disposizioni contenute nella 

soprarichiamata deliberazione. 

Per l'emergenza pediatrica si richiamano le direttive date dalla Giunta regionale con deliberazione 

n. 950 del 29.7.96 per la qualificazione dei servizi dei Dipartimenti di Emergenza Urgenza, 

in modo da garantire una adeguata capacità di risposta agli specifici problemi presenti negli 

interventi di emergenza nei confronti di soggetti in età pediatrica. 

4.2.2 Le iniziative sperimentali 

Le Aziende sanitarie promuovono la realizzazione di modalità di conduzione dell'assistenza al 

"percorso nascita" particolarmente attente a valorizzare la dimensione naturale e umana dell'e- 

132

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vento e garantire concrete forme di unitarietà del percorso assistenziale tra la gravidanza e il 

momento del parto. 

La costituzione di equipe integrata ospedale/territorio 

Nell'ambito dei processi di riorganizzazione dei servizi per la tutela materno infantile possono 

essere costituite equipe dedicate all'assistenza gravidanza - parto - puerperio composte da operatori 

appartenenti a unità operative ospedaliere e ai servizi territoriali. 

Nell'equipe integrata "gravidanza/nascita" devono essere garantiti gli apporti professionali di: 

- ostetriche; 

- ostetrico - ginecologo; 

- pediatra neonatologo. 

Concorrono alle attività dell'equipe consultoriale ulteriori professionalità in relazione a specifiche 

esigenze. 

L'equipe opera per un sostegno personalizzato della gestante, definisce il piano di assistenza 

adeguato al singolo caso, garantisce alla donna continuità dell'intervento assistenziale da parte 

degli stessi operatori per tutto il percorso nascita, dal monitoraggio della gravidanza, al momento 

del parto e al puerperio. 

L'equipe opera in stretto collegamento tra il consultorio e il presidio ospedaliero sede di punto 

nascita di riferimento. 

L'Azienda USL definisce, mediante apposito protocollo organizzativo, le modalità di costituzione 

dell'equipe e del suo funzionamento, in particolare per quanto riguarda la responsabilità 

direzionale, la sede che costituisce il punto base operativo del gruppo, le modalità di accesso al 

servizio da parte della donna. 

In realtà in cui il punto nascita di attrazione è collocato in un presidio dell'Azienda ospedaliera, 

la costituzione del servizio integrato ospedale/territorio è definito mediante apposito rapporto 

convenzionale tra le due Aziende interessate. 

L'equipe integrata cura la tenuta di apposite cartelle sanitarie sui singoli casi presi in carico e 

attua forme di verifica di qualità dell'assistenza, con indicatori definiti nel progetto dell'Azienda 

USL in riferimento ai seguenti elementi: 

- tendenziale riduzione del numero degli operatori che ruotano attorno alla donna gravida; 

- miglioramento della trasmissione delle informazioni e dell'integrazione fra gruppo ospedaliero 

e territoriale; 

- gradimento della puerpera; 

- soddisfazione degli operatori dell'equipe; 

- complicanze materne e perinatali. 

Il parto a domicilio 

Le Aziende sanitarie promuovono iniziative di assistenza domiciliare al parto, definendo le 

modalità del servizio mediante apposito protocollo nell'ambito della progettualità complessiva 

dell'Azienda per la riorganizzazione dei servizi per la gravidanza e il parto fisiologico, secondo 

criteri di "umanizzazione" e di personalizzazione dell'assistenza. Per l'attuazione del servizio 

l'Azienda può avvalersi di specifiche convenzioni. 

L'attivazione del progetto presuppone da parte dell'Azienda una attenta individuazione del 

contesto operativo che fa fronte all'intervento (modalità organizzative di forte integrazione tra il 

servizio consultoriale e il punto nascita ospedaliero, adeguata professionalità e motivazione 

degli operatori) ed una rigorosa valutazione e selezione dei casi da far accedere al servizio. 

Il servizio è rivolto a donne con gravidanza fisiologica e può essere attivato in presenza dei 

seguenti requisiti: 

- assenza di anomalie, di patologie o di fattori di rischio anamnestici, che possano far presumere 

una gravidanza a rischio e valutazione di compatibilità del parto domiciliare con lo stato di 

salute generale materno/fetale; 

- libera scelta e convinzione della donna di voler partorire a casa; 

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- espressa adesione della donna al progetto di assistenza domiciliare, su apposita modulistica 

per l'acquisizione del consenso informato predisposta dal comitato di bioetica; 

- presenza di idonee situazioni ambientali, igieniche e logistiche al domicilio della donna e 

adeguata distanza dal punto nascita; 

- accurata e continuativa vigilanza di tutta la gravidanza; 

- accessibilità ai servizi di emergenza ospedaliera e disponibilità di un efficace ed efficiente 

servizio di trasporto in utero durante il travaglio e materno e/o neonatale. 

Su richiesta dell'interessata l'accesso all'assistenza al parto domiciliare avviene, secondo le 

specifiche modalità definite dal protocollo dell'Azienda, attraverso i servizi consultoriali preposti 

all'assistenza alla gravidanza e alla nascita, a cui la donna deve rivolgersi non oltre la 16a 

settimana di gravidanza, al fine di consentire l'adeguata organizzazione del percorso assistenziale 

e la necessaria conoscenza del caso da parte dell'equipe. 

Il medico che segue la gravidanza, prescrivendone i controlli previsti dal protocollo regionale di 

assistenza alla gravidanza fisiologica, deve fornire le informazioni necessarie per una valutazione 

sull'assenza di condizioni ostative all'effettuazione del parto a domicilio. L'equipe consultoriale 

attesta l'ammissibilità al parto domiciliare. 

La gestione del servizio è affidata dall'Azienda USL all'equipe consultoriale integrata ospedale - 

territorio che attua uno stretto raccordo dei servizi consultoriali con l'ospedale e che, nella presa 

in carico personalizzata della donna, garantisce il monitoraggio di tutta la gravidanza e la possibilità 

di una conoscenza e valutazione complessiva del caso. 

L'affidamento dell'assistenza domiciliare ad una equipe integrata assicura, a vantaggio della 

donna, il corretto apporto delle 

varie professionalità necessarie e la collaborazione degli operatori del reparto ospedaliero del 

punto di nascita di riferimento, in caso di sopraggiunte complicanze per la gestante o per il 

neonato. 

All'interno dell'equipe, l'ostetrica svolge un ruolo centrale nell'assistenza domiciliare al parto. A 

questa figura professionale è affidato il compito di guidare la donna nel percorso fisiologico del 

parto, intervenendo con competenza professionale e con rispetto delle esigenze e dei desideri 

della donna. 

L'ostetrica opera nei limiti delle sue competenze professionali ai sensi del DM 15.9.75 e successivo 

DM 15.6.81 e del profilo professionale definito dal Ministero della Sanità con decreto del 

14.9.94. 

È compito dell'ostetrica mantenere una stretta collaborazione con i medici specialisti e le strutture 

ospedaliere per la gestione dei casi in cui si renda necessaria una valutazione o un intervento 

di livello medico specialistico per il presentarsi di situazioni patologiche che esulano dai suoi 

ambiti professionali. 

L'assistenza domiciliare alla donna prosegue, durante il puerperio, da parte della stessa ostetrica 

che ha seguito la gravidanza e il parto. 

Per l'assistenza al neonato, l'ostetrica valuta l'eventuale esigenza di un intervento specialistico e 

attiva la consulenza necessaria. In caso di decorso fisiologico attiva la presa in carico da parte 

del pediatra di libera scelta. 

Su ogni singolo caso di parto a domicilio, l'Azienda USL acquisisce da parte dell'equipe che ha 

gestito l'assistenza, i dati conoscitivi necessari per una valutazione di risultato del progetto di 

assistenza domiciliare al parto. 

Forme di verifica di qualità dell'assistenza sono attuate attraverso modalità di confronto tra gli 

operatori territoriali e gli operatori ospedalieri del punto nascita. 

La Giunta regionale istituisce, presso la struttura competente del dipartimento del Diritto alla 

salute e delle politiche di solidarietà, un apposito registro dei parti a domicilio, finalizzato 

all'acquisizione di dati conoscitivi per una valutazione sugli aspetti sociali, sanitari ed economici 

delle esperienze di assistenza al parto domiciliare, realizzate sul territorio toscano. 

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4.2.3 L'assistenza per le gravidanze che si interrompono 

Aborto spontaneo 

In caso di aborto spontaneo, a livello ambulatoriale ospedaliero viene assicurata l'assistenza 

necessaria, con controllo ecografico della cavità uterina. I servizi ospedalieri assicurano i controlli 

e gli accertamenti specifici per aborti avvenuti a gravidanza inoltrata (ecografia e isteroscopia 

per la valutazione della morfologia del corpo e della cavità uterina in caso di aborti dopo 

la 12 settimana; se possibile, valutazione morfologica ed anatomopatologica del prodotto abortivo 

in caso di aborti dopo la 18ma settimana). 

Presso il punto nascita viene garantita l'assistenza in caso di minaccia di aborto, attivando 

metodi per la riduzione della durata della degenza. 

A livello di zona, le Aziende USL attivano, in raccordo tra l'unità funzionale "Attività consultoriali" 

e i servizi ostetrico ginecologici dell'area funzionale "Materno Infantile", un sistema di 

sorveglianza sugli aborti spontanei e indagini sulle cause di abortività in presenza di un superamento 

della soglia del 10% su tutte le gravidanze. 

Interruzione volontaria della gravidanza 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura presso il Consultorio una fattiva gestione 

della L. 194/1978, con particolare riferimento agli aspetti di prevenzione e di sostegno della 

donna. 

Il percorso assistenziale per l'interruzione volontaria della gravidanza deve assicurare adeguati 

strumenti di informazione alla donna, per una valutazione del suo problema e per l'individuazione 

degli interventi sociali di sostegno a cui poter eventualmente far ricorso. 

Il responsabile dell'unità funzionale provvede a indirizzare l'attività consultoriale in modo che al 

momento della certificazione dell'IVG alla donna (e al padre del concepito ove la donna lo 

consenta) siano state fornite le informazioni previste dall'art. 5 della L. 194/78. 

Nel Consultorio devono essere disponibili operatori dedicati a cui la donna può accedere anche 

direttamente e che devono garantire tempestività di intervento, nei sette giorni successivi alla 

certificazione. 

L'intervento dell'equipe consultoriale comporta l'analisi degli aspetti socio/economici e psicologici 

(art. 5, comma 1 L. 194/1978), l'attivazione, su richiesta della donna, di strumenti integrati 

socio/sanitari di sostegno psicologico e sanitario alla donna che decide di interrompere la gravidanza. 

Il rispetto dei diritti della donna deve essere garantito con adeguate modalità organizzative che 

assicurino corretti atteggiamenti da parte del personale di assistenza e la tutela della privacy. 

Il Consultorio, su richiesta della donna, provvede a prenotare l'accesso per l'intervento presso il 

presidio ospedaliero. 

Le Aziende sanitarie promuovono per l'espletamento dell'IVG un maggior utilizzo del day 

hospital e dei poliambulatori. 

Le Aziende sanitarie sono tenute ad accertare l'eventuale sussistenza di problemi organizzativi 

delle strutture, in modo da rispondere tempestivamente alla domanda così da ridurre il ricorso 

alla certificazione d'urgenza. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" attiva interventi di informazione e mediazione 

culturale per le donne immigrate che ricorrono alla IVG. 

Presso il presidio ospedaliero dove viene effettuata l'IVG e presso il consultorio è assicurato il 

controllo successivo, la consulenza contraccettiva e il supporto psicologico necessario. 

4.2.4 Gli interventi di prevenzione e di sostegno per le situazioni di disagio sociale e psicologico 

L'unità funzionale "Attività consultoriali", in raccordo con gli Enti Locali, in attuazione degli 

accordi di programma e/o convenzioni, definisce e attua: 

- progetti individualizzati di assistenza sociale e psicologica per soggetti fragili; 

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- interventi economici; 

- programmi di accoglienza per gestanti sole; 

- programmi di informazione e consulenza specificatamente orientati alle esigenze delle donne 

immigrate (interpretariato - mediazione culturale); 

- programmi di informazione sui diritti della madre e del neonato e sui servizi disponibili (soprattutto 

in relazione alla prevenzione dell'abbandono). 

Presso i consultori sono attivati progetti sperimentali per assicurare, nell'ambito delle funzioni di 

accoglienza, un servizio di ascolto telefonico per l'individuazione di problematiche di tipo socio 

- economico e psicologico e per l'attivazione immediata dei servizi e degli operatori di riferimento. 

Presso l'Azienda ospedaliera di Careggi è da potenziare il Centro di consulenza di tossicologia 

prenatale, attivato con funzione regionale. 

4.3. Il parto e la fase neonatale 

4.3.1 L'assistenza al parto 

L'assistenza al parto è assicurata dalle Aziende sanitarie tramite la rete dei punti nascita e le 

equipe di assistenza al parto domiciliare, secondo le indicazioni di cui al precedente punto. 

La continuità del percorso assistenziale, con attenzione agli aspetti umani e relazionali 

dell'evento, viene garantita mediante il raccordo tra l'unità funzionale "Attività consultoriali" e il 

punto nascita, sia per quanto riguarda l'assistenza dal periodo della gravidanza al parto sia per la 

gestione delle dimissioni ospedaliere e l'assistenza ostetrica domiciliare nella fase puerperale, 

con riferimento a quanto indicato nei precedenti punti. 

In relazione alla dimissione precoce del neonato sano, la Giunta Regionale è impegnata ad 

emanare apposite linee guida per le procedure di presa in carico del neonato da parte del pediatra 

di libera scelta. 

Per quanto riguarda l'utilizzo del taglio cesareo, la Giunta regionale è impegnata ad adottare 

iniziative di sorveglianza del fenomeno (sia per valutare l'entità a livello toscano del ricorso al 

taglio cesareo come metodica di parto, sia per rilevarne la distribuzione temporale nell'arco 

della settimana e delle ore della giornata) e a promuovere iniziative che favoriscano nelle Aziende 

sanitarie la riduzione dell'uso di tale tecnica, anche attraverso interventi di medicine non 

convenzionali di cui alla lettera H. 

4.3.2 La riduzione della natimortalità e della morbosità 

L'impegno dei servizi di assistenza al parto deve essere volto al mantenimento costante dei tassi 

di natimortalità e di mortalità neonatale conseguiti in Toscana. 

A livello regionale sono adottate iniziative per monitorare l'eventuale verificarsi di un aumento 

della morbosità in connessione con la riduzione della natimortalità e della mortalità perinatale. 

A tal fine la Giunta Regionale è impegnata a: 

- attivare la Commissione regionale di Bioetica per lo studio delle problematiche etiche connesse 

al trattamento dei neonati prematuri; 

- predisporre un registro regionale di morbosità; 

- fornire indicazioni per garantire la collaborazione fra Punto Nascita e pediatra di base che, 

tramite specifici strumenti informativi, tenga sotto controllo gli esiti a distanza delle problematiche 

emerse al momento della nascita. 

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La valutazione della morbosità deve riferirsi in particolare a: 

- sottopeso ( gr.); 

- pretermine (età gestazionale 37 settimane); 

- ricoverati in terapia intensiva; 

- ricoverati per interventi chirurgici neonatali; 

- numero dei ricoveri nel primo anno di vita. 


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4.3.3 Gli screening neonatali 

Le Aziende sanitarie assicurano l'effettuazione degli accertamenti per l'individuazione ed il 

tempestivo trattamento dell'ipotiroidismo congenito, della fenilchetonuria e della fibrosi cistica, 

come previsto dall'art. 6, comma 2 della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 "Legge quadro per 

l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate." 

Per la Fibrosi cistica si richiama la specifica Azione programmata. 

La Giunta Regionale è impegnata a predisporre, avvalendosi della Commissione Pediatrica, 

specifici protocolli per la fenilchetonuria e l'ipotiroidismo e per l'attuazione di eventuali interventi 

sperimentali di screening per ulteriori patologie. 

4.3.4 La prevenzione e la presa in carico dell'handicap 

La prevenzione dell'handicap viene assicurata dalle Aziende Sanitarie attraverso gli interventi di 

monitoraggio della gravidanza. 

La Giunta Regionale è impegnata ad emanare specifiche linee guida per l'individuazione precoce 

dell'handicap, con definizione del protocollo di accesso alla diagnosi prenatale invasiva e per 

la prevenzione dell'handicap acquisito ex parto. 

La presa in carico dell'handicap è assicurata dai servizi territoriali delle Aziende USL con i 

percorsi assistenziali definiti dallo specifico progetto obiettivo. 

Il Registro Toscano dei Difetti Congeniti si qualifica come strumento di coordinamento delle 

Aziende Sanitarie per la sorveglianza del fenomeno, la definizione di programmi di follow-up, 

la promozione di protocolli di intervento. 

4.3.5 Gli interventi sociali di sostegno 

L'Unità funzionale "Attività consultoriali" assicura, in collaborazione con i Comuni e le Associazioni 

del volontariato, interventi di sostegno a situazioni critiche con: 

- programmi individualizzati di pronta accoglienza per madri sole con neonati e di neonati non 

riconosciuti; 

- iniziative di promozione dell'adozione. 

4.4. Dall'infanzia all'adolescenza 

4.4.1 L'assistenza del pediatra di libera scelta 

L'assistenza sanitaria di base per i soggetti in età pediatrica è assicurata dai pediatri di libera 

scelta. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove, anche attraverso iniziative adottate all'interno 

dei corsi di preparazione al parto, la scelta immediata del pediatra da parte dei genitori per 

la presa in carico del bambino fin dalla nascita. 

Presso i punti nascita e presso le sedi consultoriali è effettuata la consegna ai genitori del libretto 

pediatrico, quale strumento da utilizzarsi, da parte del pediatra di libera scelta, per seguire le 

fasi di crescita del bambino e per assicurare gli adempimenti vaccinali in raccordo con il 

Distretto. 

Il pediatra di libera scelta assicura, per tutta la durata di assistenza: 

- il monitoraggio della crescita ("bilanci di salute"); 

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- il coordinamento delle iniziative di prevenzione; 

- il filtro nei confronti dei momenti specialistici; 

- il raccordo nei confronti degli operatori impegnati in problematiche psicosociali, relazionali, 

scolastiche, di devianza. 

Il pediatra svolge un ruolo di tutore di tutti i percorsi assistenziali, in particolare di quelli attinenti 

le patologie gravi, croniche e le disabilità. 

Assicura inoltre, al superamento dell'età pediatrica dell'assistito, il raccordo con il medico di 

medicina generale scelto tramite il passaggio di documentazione informativa sull'assistito. 

4.4.2 L'assistenza pediatrica consultoriale 

All'interno dell'unità funzionale "Attività consultoriali" è svolta una funzione di "pediatria di 

comunità" in una visione di sanità pubblica e in rapporto di collaborazione con i pediatri di 

libera scelta da parte dei pediatri che operano nei consultori. 

Ai pediatri consultoriali compete: 

- l'effettuazione delle vaccinazioni raccomandate dalla Regione Toscana e degli screening 

(quando non effettuati dal pediatra di libera scelta); 

- la partecipazione ai gruppi operativi distrettuali; 

- la consulenza in ambito scolastico per situazioni di particolare impegno sanitario e sociale; 

- la collaborazione con il coordinatore sanitario di distretto per l'effettuazione di attività di 

verifica della qualità delle attività pediatriche in ambito distrettuale; 

- la partecipazione al controllo della diffusione delle malattie infettive nelle comunità; 

- l'educazione sanitaria in collaborazione con i Pediatri di libera scelta (nelle scuole e nei corsi 

di preparazione alla nascita); 

- la presenza nei centri consulenza giovani; 

- l'assistenza sanitaria per i bambini non assistibili dai pediatri di libera scelta, compresi extracomunitari 

e nomadi; 

- l'attivazione di interventi integrati con gli altri servizi territoriali che operano su utenti in età 

pediatrica (unità funzionale per la salute mentale infanzia e adolescenza, servizi sociali). 

4.4.3 L'assistenza pediatrica ospedaliera 

Per le situazioni che necessitano di ricovero ospedaliero, l'assistenza al bambino è assicurata 

dalla Azienda USL presso i presidi ospedalieri della rete pediatrica nel rispetto dei criteri e dei 

requisiti indicati nello specifico paragrafo di cui al precedente punto . 

4.4.4 L'assistenza per le problematiche neurologiche e dell'area psico - relazionale è assicurata 

mediante la rete dei servizi per l'infanzia e l'adolescenza, definita all'interno del progetto obiettivo 

per la salute mentale, i GOM ed i presidi residenziali e semiresidenziali di riabilitazione. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" promuove il raccordo tra i servizi interessati assicurando 

la presa in carico precoce delle problematiche che si manifestano nella primissima infanzia. 

4.4.5 Gli interventi sociali per la tutela dell'infanzia e dell'adolescenza 

L'unità funzionale "Attività consultoriali", attraverso la presenza al proprio interno di operatori 

sociali secondo quanto definito dagli accordi di programma e con modalità operative attuative 

delle reti di protezione sociale, a livello di distretto, assicura: 

- azioni di sensibilizzazione sui diritti dell'infanzia e dell'adolescenza; 

- sviluppo di forme di auto - aiuto fra famiglie, comprese quelle adottive e affidatarie; 

- promozione, consulenza e sostegno per l'adozione e l'affidamento familiare, con sviluppo 

dei centri affidi (ai sensi della deliberazione del Consiglio Regionale n. 384/1994); 

- individuazione precoce delle situazioni di rischio sociale per minori e famiglie; 

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- progetti individualizzati di sostegno per il singolo e la famiglia: interventi economici, consulenza 

psicologica e sociale e educativa, accoglienza temporanea extra - familiare; 

- azioni di sensibilizzazione contro le violenze, l'abuso e lo sfruttamento di minori; 

- interventi integrati e personalizzati nei casi di maltrattamento e abuso; 

- interventi di tutela del diritto del minori ad essere educato nella propria famiglia e nel proprio 

ambiente; 

- accoglienza residenziale nelle situazioni di crisi temporanee della famiglia e per condizioni 

pregiudizievoli del benessere del minore; 

- qualificazione del percorso socio - educativo delle strutture di accoglienza; 

- interventi sociali e socio - educativi a contrasto dei rischi di devianza ed emarginazione. 

4.4.6 I Consultori giovani 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" attua a livello zonale, interventi mirati per l'età adolescenziale, 

attraverso: 

- specifiche iniziative di promozione della salute, definite nell'ambito della programmazione 

aziendale delle attività di educazione alla salute, e di prevenzione di forme di disagio, di devianza 

e di emarginazione nella scuola e nei centri di aggregazione giovanile; 

- corsi di formazione per insegnati e operatori dei servizi socio-sanitari; 

- offerta di un servizio di consulenza e di assistenza sociale e sanitaria, individuato presso sedi 

consultoriali appositamente dedicate. 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura nei "Consultori giovani" la presenza di 

operatori capaci di relazione interattiva e di comunicazione con gli adolescenti, in grado di 

stimolare e favorire i processi di crescita, autonomia e consapevolezza sui temi delle scelte e del 

cambiamento e di saper individuare i potenziali rischi sociali e sanitari, con attivazione immediata 

di interventi di sostegno, anche di tipo interdisciplinare. 

I consultori giovani elaborano progetti mirati a specifiche problematiche dell'età adolescenziale, 

con particolare attenzione ai disturbi del comportamento alimentare spesso legati alla percezione 

distorta del proprio corpo e alla prevenzione delle dipendenze. 

I consultori giovani assicurano il collegamento con i servizi sociali presenti sul territorio, per 

interventi di sostegno anche con forme di accoglienza temporanea extra familiare e per progetti 

socio - educativi di reinserimento sociale per adolescenti con problemi comportamentali. 

A livello zonale viene definito il coordinamento delle iniziative e dei progetti sull'area giovanile 

tra le diverse Agenzie con i piani territoriali di intervento ex L. 285/97 e ai sensi della LR 72/97 

per gli interventi integrati. 

4.4.7 La Conferenza Regionale sull'Adolescenza 

La Giunta regionale istituisce la Conferenza regionale sull'Adolescenza con compiti di studio 

sulle varie tematiche che caratterizzando questa fase della vita, di indirizzo per la formazione 

del personale, di verifica dei risultati raggiunti nei vari progetti locali. 

4.5. La salute della donna nell'età adulta 

4.5.1 La prevenzione oncologica 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" assicura gli interventi finalizzati alla prevenzione dei 

tumori femminili secondo le indicazioni della specifica azione programmata "La lotta contro i 

tumori e l'assistenza oncologica" di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 18 del 

3.2.1998. 

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4.5.2 Le azioni di prevenzione e di sostegno per l'età post - fertile 

L'unità funzionale "Attività consultoriali" attiva iniziative di educazione sanitaria per la conoscenza 

dei fenomeni di cambiamento fisiologico nel periodo menopausale e per la prevenzione 

della osteoporosi, delle malattie cardiovascolari, dei disturbi neurologici nella donna in età post 

- fertile. 

Gli interventi devono essere impostati in modo integrato. 

Il medico di medicina generale è il "tutore" del percorso assistenziale della donna nelle problematiche 

della menopausa. 

5. Le direttive alle Aziende sanitarie 

Le Aziende sanitarie sono impegnate a: 

- attivare programmi di formazione degli operatori addetti alle attività di cui al presente progetto 

obiettivo, mirati a sviluppare la capacità di interrelazione e di ascolto nei confronti dell'utente e 

di lavoro integrato fra varie professionalità su una progettualità condivisa. Specifici progetti 

formativi devono essere realizzati per qualificare gli operatori a svolgere la "funzione di accoglienza" 

dei consultori; 

- riorganizzare le sedi consultoriali, le sedi ospedaliere dei punti nascita e la rete pediatrica, in 

conformità degli obiettivi di riqualificazione degli interventi indicati nel progetto obiettivo; 

- attivare forme di verifica sulla qualità dei servizi e sulla loro rispondenza alle caratteristiche 

epidemiologiche del territorio; 

- utilizzare strumenti di informazione per promuovere ed agevolare l'accesso ai servizi da parte 

dell'utenza nell'ambito del piano di comunicazione aziendale. 

ALLEGATO A – Standard organizzativi e tecnologici di riferimento per la costituzione 

della rete integrata di punti nascita 

1. Punto nascita di 1 livello 

1.1. Definizione 

Unità di assistenza per gravidanze e neonati fisiologici, nelle quali avvengono non meno di 500 

parti per anno, organicamente collegate con unità di 2 e 3 livello. 

In deroga al requisito minimo di 500 parti per l'organizzazione di un Punto Nascita, possono 

essere mantenute in esercizio le seguenti strutture: 

- Punto Nascita ubicato in un'isola; 

- Punto Nascita ove ricorrano contemporaneamente le seguenti condizioni: 

a) almeno 200 parti/anno; 

b) localizzazione in comune di montagna; 

c) distanza superiore a 40' dal Punto Nascita alternativo; 

- realizzazione e/o completamento dei plessi ospedalieri sostitutivi finalizzati al superamento 

delle strutture inidonee e/o inferiori al tetto dei 120 p.l. 

I Punti Nascita previsti in deroga dovranno assicurare tutti i livelli assistenziali previsti per il 1 

livello. 

L'eventuale deroga non comporta attribuzione di risorse finanziarie aggiuntive alle Aziende 

USL sul Fondo Sanitario Regionale. 

1.2. Prestazioni erogate 

1. Controllo della gravidanza fisiologica e individuazione precoce del rischio, trasferimento in 

utero, assistenza al parto; 

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2. Assistenza al neonato; 

3. Rianimazione primaria e stabilizzazione neonatale; 

4. Assistenza dei neonati in attesa di trasporto assistito neonatale al Centro di riferimento di 

Terapia Intensiva. 

Sono da prevedere collegamenti funzionali tra il punto nascita e le strutture assistenziali organizzate 

per il parto naturale. 

Esperienze di assistenza al parto fisiologico a domicilio e nelle case maternità devono raccordarsi 

sotto il profilo dell'organizzazione perinatale territoriale con il punto nascita. 



Unità funzionale perinatale con un numero di parti superiore a 1.000/anno, in grado di assistere 

gravidanze e parti a rischio, nonché tutti i nati con patologia, che non richiedono ricovero presso 

il 3livello di cura. Si auspica la presenza di un Punto Nascita di 2 livello per ogni Azienda USL. 

Nel 2 livello si configurano le cosiddette cure intermedie o subintensive. Vi si svolgono contemporaneamente 

attività di 1 livello e sono garantiti i necessari collegamenti con le strutture di 

3 livello per arrivare ad una corretta definizione diagnostica e inquadramento terapeutico, in 

presenza di patologie rilevanti della madre e/o del feto e del neonato. 


a) Ostetrico - ginecologiche 

- Assistenza alla gravidanza anche patologica, ma che non necessiti di terapie integrate o di 

competenze non presenti nel punto nascita; 

- Assistenza al parto e al puerperio, anche patologici purchè l'epoca gestazionale non sia alla 31 

settimana; 

- Attività di pronto soccorso ostetrico e ambulatoriale di ostetricia per le gravidanze a rischio, 

con possibilità di monitoraggio bio - fisico del feto, ivi inclusa la diagnostica ecografica; 

- Monitoraggio cardio-tocografico ed emogasanalitico, in sala travaglio-parto; 

- Trasferimento a una struttura di 3 livello delle pazienti per le quali si prevede che il nascituro 

richieda cure neonatali intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle quali ciò non sia possibile. 

b) Neonatologiche 

- Assistenza ai neonati sani e patologici compresi i trasferiti da strutture di 1livello, ad eccezione 

di quelli al di sotto delle 31 settimane e di peso ( a 1.250 g. e di quelli di qualsiasi età 

gestazionale e peso, che, a discrezione del Responsabile della UO, necessitino di ricovero presso 

il 3livello di cure; 

- Assistenza ai neonati dimessi dalla Terapia Intensiva Neonatale (3 livello); 

- Assistenza ai neonati che richiedano interventi diagnostici o terapeutici invasivi; 

- Ossigenoterapia controllata con misurazione della FiO2 e monitoraggio incruento dell'ossigenazione 

(SatO2, PtcO2 e PtcCO2); 

- Misurazione incruenta della pressione arteriosa (minima, media, massima); 

- Alimentazione mediante sondino oro o naso-gastrico; 

- Infusione parenterale con pompa; 

- Cateterismo vescicale e puntura sovrapubica; 

- Incannulamento dei vasi ombelicali ed exsanguinotrasfusione di emergenza; 

- Esecuzione di prelievi arteriosi e determinazione immediata con micrometodiche di gasanalisi, 

24/24 ore. 

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Centri che espletano, oltre ad attività di 1 e di 2 livello, funzioni regionali di cure intensive per 

un bacino di utenza di circa 6.000 parti/anno. Sono presidi accreditati secondo criteri di disponibilità 

di alta tecnologia, elevata specialità organizzativa e professionale medicoinfermieristica, 

dove dovranno essere previste unità di terapia intensiva (TIO) e subintensiva 

ostetrico-ginecologica (sub-TIO) ed unità di terapia intensiva (TIN) e sub-intensiva neonatale 

(sub-TIN) in numero razionalmente individuato tenendo conto degli standard italiani ed europei, 

pubblicati da varie agenzie ministeriali e società scientifiche ufficialmente riconosciute. 

Le attività di terapia intensiva ostetrica e neonatologica sono esercitate dall'Azienda ospedaliera 

Senese e dall'Azienda ospedaliera Pisana. Nel bacino dell'Azienda 10 di Firenze, tali attività 

vengono svolte dal costituendo dipartimento materno-infantile interaziendale (Azienda ospedaliera 

Meyer, Azienda ospedaliera Careggi, Azienda USL 10 Firenze), secondo le forme previste 

dall'atto organizzativo del dipartimento. 

Nei Centri di 3 livello dovrà essere effettuata, oltre che attività diagnostica ed assistenziale per 

gravidanze e neonati ad alto rischio, anche attività di formazione professionale (medica ed 

ostetrico-infermieristica) e di ricerca. Ciò sarà reso possibile dalla notevole concentrazione di 

patologie trattate e sarebbe seriamente ostacolato da logiche organizzative che prevedano la 

polverizzazione dei centri di 3 livello. 

I Punti nascita di 3 livello devono essere strettamente collegati tra di loro e con i Punti Nascita 

di 1 e 2 livello dei relativi bacini di utenza. Nell'ambito del bacino di utenza coordineranno le 

attività di questi ultimi, promuovendo protocolli per l'effettuazione del trasporto neonatale 

assistito e il coordinamento delle attività sub-intensive dei Punti Nascita di 2livello con le 

Terapia Intensive di 3 Livello. Nell'ambito di tali protocolli potranno essere previste, in presenza 

di particolari condizioni organizzative, caratteristiche di trasferimento dei pazienti dal 2 al 3 

livello diverse da quelle previste nel punto 2.5. 


a) Ostetrico - ginecologiche 

I Punti Nascita di 3 livello trattano gravidanze e neonati sani e pazienti con ogni tipo di patologia; 

devono perciò disporre di una grande varietà di risorse e competenze. 

1. Ambulatorio multizonale di Medicina Prenatale articolato in: 

- Diagnostica laboratoristica per malattie dismetaboliche materne (es. diabete); 

- Diagnostica biofisica ecografica e doppler flussimetria; 

- Diagnostica cardiotocografica; 

- Diagnosi prenatale malattie congenite; 

- Servizio ambulatoriale articolato per competenze: tossicologiche, internistiche, gastrointestinali, 

infettivologiche; 

Il servizio di Medicina Prenatale deve effettuare consulenze e consigliare, in raccordo con i 

Punti Nascita di 1 e 2 livello, le cure necessarie al caso. 

2. Disponibilità di letti di Terapia Subintensiva ostetrica per gestanti patologiche; 

3. Disponibilità di letti di Terapia Intensiva materna. 

b) Neonatologiche 

1. Cure intensive 

- 1 posto letto ogni 1.000 nati/anno 

2. Cure sub-intensive 

- 2 posti letto per ogni letto intensivo 

3. Attività di Trasporto Assistito Neonatale 

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3. Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze 


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Il problema dell'abuso e della dipendenza da sostanze ha avuto un significativo incremento negli 

anni recenti, investendo fasce di utenza che appaiono modificate per composizione, entità e 

varietà dei prodotti di consumo. 

Il progetto obiettivo propone una riconsiderazione attenta del fenomeno delle dipendenze, per 

un orientamento e un adeguamento degli interventi in modo mirato all'attualità della situazione. 

Il progetto si propone i seguenti obiettivi: 

- acquisire una conoscenza dinamica della diffusione e delle caratteristiche del fenomeno del 

consumo di droghe, per un adeguamento rapido delle strategie di intervento; 

- prevenire le situazioni di dipendenza stimolando nei giovani l'acquisizione di stili di vita sani; 

- contrastare la diffusione delle molteplici condotte di abuso e di dipendenza nel mondo 

giovanile, nella scuola, negli ambienti di lavoro; 

- prevenire le complicanze di condotte di abuso e di dipendenza in situazioni già conosciute di 

rischio sociale; 

- assicurare adeguati interventi di cura e di riabilitazione dello stato di dipendenza da sostanze 

legali e illegali; 

- superare il concetto di "irrecuperabilità", assicurando l'attivazione di progetti ed interventi 

finalizzati alla riduzione del danno. 


- allestire un sistema informativo capace di fornire una mappatura complessiva del problema 

delle dipendenze e un monitoraggio costante sul modificarsi del fenomeno; 

- adottare interventi mirati di promozione della salute per l'età adolescenziale, in sinergia con le 

varie istituzioni che operano su questa fascia di età; 

- intervenire su tutte le sostanze di abuso, comprese quelle legali (alcol, tabacco, farmaci); 

- porre al centro l'interesse dei servizi la persona nella sua globalità, intervenendo con una 

strategia di "aiuto globale" e trattamenti multidisciplinari sui problemi specifici del singolo; 

- agire sul fenomeno delle dipendenze in una dimensione di "rete" di servizi e di coordinamento, 

co-progettazione e integrazione degli interventi tra soggetti pubblici, Enti locali, Enti ausiliari, 

Volontariato, Cooperative sociali; 

- ampliare la qualità dei trattamenti e delle offerte assistenziali, per una più articolata disponibilità 

di strumenti ai fini del progetto terapeutico-riabilitativo individuale, anche attraverso un 

fattivo rapporto tra il Servizio pubblico e il privato sociale. 


3.1. La rete integrata dei servizi 

Gli interventi di prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze patologiche sono 

assicurati da un complesso di servizi in "rete", a cui concorrono le strutture organizzative funzionali 

delle Aziende USL, gli Enti ausiliari, i Servizi sociali dei Comuni, le Cooperative sociali 

e il Volontariato. 

3.1.1. Le Unità funzionali "Sert" 

In ogni zona le Aziende USL istituiscono una o più unità funzionali Sert, che, in conformità alle 

competenze riconosciute dall'art. 28 della Legge 162/90 e dal DM 444/90, svolgono funzioni di 

coordinamento degli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione forniti, nel settore delle 

dipendenze, dai vari Soggetti pubblici e privati coinvolti. 

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Sono presenti nei Sert le figure professionali previste dalle norme nazionali di riferimento. La 

responsabilità dell'Unità Funzionale Sert è attribuita dal Direttore generale o dal Responsabile di 

zona, se delegato, ad un dirigente sanitario tra gli operatori dell'equipe. 

Compiti 

I Sert assicurano ai soggetti tossicodipendenti ed alle loro famiglie, nel rispetto dell'anonimato e 

della riservatezza la predisposizione di progetti terapeutici socio- riabilitativi e la disponibilità 

dei necessari interventi di carattere medico-farmacologico, psicologico, sociale e riabilitativo. 

Nello specifico: 

- eseguono l'accertamento dello stato di dipendenza, elaborano, attuano e verificano i piani 

terapeutici individuali in collegamento con le istituzioni coinvolte; 

- assicurano la continuità degli interventi programmati, assumendo la titolarità del progetto 

terapeutico individuale; 

- garantiscono l'attuazione di misure specifiche per ridurre la mortalità e la morbosità legate alle 

dipendenze e all'abuso di sostanze, con particolare riferimento alla mortalità per episodi acuti e 

per patologie correlate; 

- progettano ed attuano in forma diretta o indiretta iniziative ed interventi in sintonia con i 

programmi di educazione sanitaria predisposti dai servizi della Azienda USL; 

- in collaborazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali predispongono protocolli operativi per 

interventi di prevenzione sociale e di assistenza sociale; 

- svolgono, in ordine alla problematica AIDS, all'interno del piano individuale, attività di sostegno 

psicologico, socio-assistenziale e sanitario per i soggetti tossicodipendenti in trattamento; 

- collaborano con i Provveditorati agli studi ad istituire centri di informazione e consulenza 

(CIC) rivolti agli studenti all'interno delle scuole secondarie superiori; 

- collaborano con il Prefetto ai sensi dell'art. 75 e 121 del Testo Unico 309/90; 

- garantiscono l'applicazione delle convenzioni con gli Enti ausiliari attraverso il controllo di 

progetti ed interventi; 

- provvedono alla presa in carico dei soggetti tossicodipendenti detenuti d'intesa con gli istituti 

di prevenzione e pena, in collaborazione con i servizi sanitari e sociali interni per la predisposizione 

dei progetti e degli interventi relativi; 

- provvedono alla predisposizione e attuazione di progetti terapeutici e socio riabilitativi di 

soggetti tossicodipendenti in carico al Centro Servizio Sociale Adulti - Ministero Grazia e 

Giustizia - in misura alternativa alla detenzione (arresti domiciliari, affidamenti con art. 47/bis); 

- su richiesta dell'Ufficio Servizio Sociale Minorile del Tribunale per i minorenni collaborano 

alla realizzazione dei progetti individuali per minorenni in "messa alla prova"; 

- attuano ricerca finalizzata e raccolta dei dati statistici ai fini di una valutazione epidemiologica 

nell'ambito del sistema informativo per le dipendenze; 

- garantiscono gli adempimenti di legge previsti dalla normativa vigente. 

Sedi operative 

I Sert esplicano le funzioni di competenza a livello distrettuale nei presidi delle Aziende USL 

appositamente dedicati. 

Intervengono con progetti ed attività di riabilitazione e reinserimento anche mediante i centri 

diurni, comunità terapeutiche pubbliche e servizi di accoglienza residenziali. 

Sono presenti nelle sedi in cui si esplicano i programmi di prevenzione previsti. 

L'attività dei Sert si svolge di norma nei giorni feriali della settimana per 12 ore diurne e nei 

giorni festivi per 6 ore antimeridiane. 

In conformità con quanto contenuto nel DM 444/90 art. 5, comma 3, per differenti modalità 

operative e durante la chiusura dei Servizi, l'emergenza è assicurata dal Dipartimento Emergenza 

Urgenza. 

Integrazione con altri servizi 

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Per l'espletamento delle proprie funzioni, i Sert operano in stretta collaborazione con: 

- il Dipartimento di Emergenza Urgenza per gli interventi di Pronto soccorso; 

- il Presidio ospedaliero per i ricoveri diagnostici programmati e per i ricoveri finalizzati alla 

disintossicazione, o per trattamento delle patologie connesse alla dipendenza; 

- le strutture di Analisi chimico-cliniche per la determinazione qualitativa e quantitativa delle 

sostanze che determinano la dipendenza e per le indagini relative alle patologie associate; 

- il Dipartimento della Prevenzione e le attività distrettuali per le prestazioni legate ai programmi 

terapeutici individuali per screening e monitoraggio della sieropositività da HIV e da altre 

patologie infettive; 

- le Unità Funzionali per la Salute mentale per la predisposizione dei progetti rivolti a soggetti 

con complicanze psichiatriche; 

- la struttura organizzativa di educazione alla salute; 

- i Medici di Medicina Generale e i Servizi Farmaceutici per il concorso all'attuazione del Piano 

terapeutico anche finalizzato al massimo decentramento degli interventi; 

- il privato sociale ed imprenditoriale per le funzioni convenzionate e accreditate, le Associazioni 

di Volontariato; 

- i servizi di Assistenza Sociale dell'Azienda USL per le funzioni operative di servizio sociale 

professionale; 

- il servizio sociale dell'Ente locale per la predisposizione di programmi assistenziali, nonché 

per il coordinamento e la collaborazione su progetti per minorenni tossicodipendenti e figli 

minorenni di tossicodipendenti; 

- gli Enti Locali per la prevenzione primaria e secondaria e per supporti alle attività riabilitative 

e di inserimento sociale. 

I servizi alcologici 

Le aziende assicurano i servizi alcologici nelle forme stabilite dalla specifica azione programmata 

di cui alla deliberazione di CR n. 281 del 15.9.1998. 

3.1.2. Il Dipartimento aziendale per le dipendenze 

A livello aziendale le Aziende USL costituiscono un Dipartimento di coordinamento tecnico per 

le dipendenze, con il compito di garantire: 

- l'omogeneità delle procedure e dei servizi assistenziali per una strategia complessiva di intervento 

a livello aziendale; 

- la messa a punto di modalità di rilevazione e di integrazione dei dati previsti dai flussi informativi 

regionali e nazionali; 

- la valutazione complessiva dei bisogni assistenziali rilevati sulla base dei dati epidemiologici 

acquisiti a livello zonale ai fini della programmazione aziendale dei servizi; 

- la definizione di standards di funzionamento e di indicatori di qualità per i servizi assicurati 

negli ambiti zonali e la verifica sul raggiungimento degli obiettivi; 

- la definizione di protocolli di collaborazione con altri soggetti istituzionali (Prefetture, Istituzioni 

scolastiche, Amministrazione penitenziaria, Comuni). 

Il regolamento aziendale definisce le modalità di funzionamento del Dipartimento e di nomina 

del suo Coordinatore. 

3.1.3. Gli enti ausiliari, le Cooperative sociali e il Volontariato 

Le Aziende USL promuovono la collaborazione e il concorso del privato sociale negli interventi 

e nelle risposte riabilitative nei confronti delle dipendenze. 

In attesa della revisione dell'atto di intesa Stato/Regione sui requisiti per l'accreditamento degli 

Enti ausiliari, le Aziende USL orientano i rapporti tra Servizio pubblico e privato, fermo restando 

le competenze derivanti dalla L. 162/90 e dal DM 444/90, secondo modalità diverse e più 

avanzate tese a: 

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- ampliare le tipologie dei "pacchetti di prestazioni" convenzionabili con i servizi, quali Centri 

crisi, Unità strada, programmi brevi, case alloggio, pronta accoglienza; 

- costituire percorsi formativi integrati tra operatori del settore pubblico e privato; 

- incrementare le esperienze di integrazione finalizzate alla adozione di strumenti e metodologie 

comuni per la valutazione diagnostica e la definizione dei percorsi terapeutici, la rilevazione dati 

e la valutazione degli interventi; 

- sperimentare rapporti convenzionali tra Aziende USL e privato a doppia direzione, con fornitura 

di prestazioni a titolo oneroso da parte dei servizi USL all'interno delle offerte terapeutiche 

fornite dagli Enti ausiliari per programmi speciali, quali situazioni di "doppia diagnosi", patologie 

virali, trattamenti farmacologici, devianza sociale e complicazioni socio-familiari e di contesto. 

3.1.4. I servizi sociali dei Comuni e degli Enti Locali 

Un ruolo di rilievo assumono i Comuni e gli Enti Locali nelle azioni per la lotta alla droga e alle 

condotte di dipendenza, sia sul fronte preventivo che su quello degli interventi assistenziali e 

socio-riabilitativi. 

L'approccio alle tematiche giovanili da parte dei Sert, per attuare soprattutto percorsi preventivi 

che agiscano sul tessuto sociale e sugli stili di vita, esige la fattiva integrazione tra i servizi delle 

Aziende USL e degli Enti locali per: 

- la lettura dei bisogni del territorio; 

- l'identificazione delle risorse disponibili; 

- la progettazione operativa e integrata degli interventi; 

- la verifica delle evoluzioni del fenomeno e delle ricadute delle risposte preventive riabilitative 

e assistenziali. 

A livello di zona socio-sanitaria sono definite, attraverso i Piani zonali dei servizi sociali e i 

Piani attuativi locali delle Aziende USL, le strategie e gli interventi da attuarsi mediante specifici 

Accordi di Programma tra Azienda USL e Comuni, ai sensi della LR 72/97 nonché le scelte 

prioritarie nella presentazione dei progetti per l'accesso ai finanziamenti del Fondo nazionale 

per la lotta alla droga. 

3.2. La rete informativa e l'osservazione epidemiologica regionale 

L'acquisizione degli elementi informativi sulle attività svolte dai servizi e sulle caratteristiche 

dell'utenza costituisce elemento fondamentale per la programmazione degli interventi sia a 

livello aziendale che regionale, con il coordinamento dell'Agenzia Regionale Sanitaria. 

A tal fine presso ogni Azienda USL viene assicurata, attraverso le Unità funzionali Sert., la 

rilevazione dei dati previsti dalle specifiche disposizioni nazionali sui flussi informativi per le 

dipendenze e la loro trasmissione al livello regionale, nel rispetto delle cadenze temporali stabilite. 

La Regione promuove e indirizza: 

- la definizione di strumenti informatici uniformi a uso delle Aziende USL per assicurare una 

rilevazione omogenea dei dati e una loro compatibilità e leggibilità a livello regionale; 

- la sperimentazione di "pacchetti" informativi volti ad assicurare non solo l'assolvimento dei 

debiti informativi nazionali, ma anche la possibilità di indagini epidemiologiche mirate; 

- l'inserimento in rete a livello regionale di tutte le unità funzionali Sert attraverso gli sportelli di 

accesso alla rete regionale delle Aziende USL e delle Comunità terapeutiche degli Enti ausiliari, 

per favorire la circolarità delle informazioni e la loro disponibilità per tutti i soggetti che operano 

nel settore delle dipendenze. 

A livello regionale la Giunta provvede a costituire uno specifico punto di raccolta e di valutazione 

di dati epidemiologici sulle dipendenze che, in rapporto interrelato con l'osservatorio 

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epidemiologico dell'Agenzia regionale di sanità, fornisca i necessari elementi di conoscenza del 

fenomeno ai fini della programmazione degli interventi sul territorio toscano. 

3.3. Gli organismi di consultazione 

3.3.1 Le Commissioni territoriali 

Le Commissioni istruttorie territoriali, costituite presso le Aziende USL ai sensi della deliberazione 

del Consiglio regionale n. 299/97, proseguono la loro attività di sorveglianza sull'attuazione 

dei progetti territoriali finanziati con il Fondo per la lotta alla droga. 

In considerazione della rappresentatività in esse contenuta dei vari soggetti pubblici e privati 

che a livello locale operano nel settore delle dipendenze, è affidato alle Commissioni territoriali 

il compito di rappresentare un "osservatorio di area", con funzioni di rilevazione dei bisogni, 

verifica sull'adeguatezza degli interventi e supporto tecnico per i soggetti deputati alla programmazione. 

3.3.2. Il Comitato tecnico-scientifico regionale 

A livello regionale è istituito un comitato tecnico scientifico quale organismo misto consultivo, 

rappresentativo delle varie componenti sociali ed istituzionali operanti sul fronte delle dipendenze, 

per l'indirizzo, il coordinamento e la verifica sull'attuazione del progetto obiettivo. 

La Giunta regionale provvede a nominare il comitato suddetto definendone la composizione in 

modo che sia assicurata la presenza di: 

- rappresentanti del servizio pubblico, sanitario e sociale; 

- rappresentanti del privato sociale (CEAR, cooperative sociali); 

- esperti sanitari delle discipline correlate agli interventi per le dipendenze designati dal Consiglio 

sanitario; 

- rappresentanti di: Prefettura, Ministero di Grazia e Giustizia (Procura della Repubblica e 

dipartimento di amministrazione penitenziaria), Provveditorato agli studi; 

- rappresentante ANCI; 

- rappresentante volontariato. 

Al Comitato sono affidati i seguenti compiti: 

- analisi dei fenomeni e formulazione di proposte sulle strategie di riabilitazione e reinserimento 

sociale dei tossicodipendenti e sulla prevenzione delle tossicodipendenze, con particolare riguardo 

alle situazioni complesse di disagio; 

- definizione di protocolli comportamentali e di linee guida; 

- monitoraggio del fenomeno droga e promozione di studi epidemiologici retrospettivi e prospettici 

in collaborazione con l'Agenzia Regionale di Sanità; 

- definizione dei criteri di valutazione dei trattamenti di recupero e promozione di indagini 

follow-up. 

3.4. Il finanziamento dei progetti col Fondo per la lotta alla droga 

La Regione sostiene la realizzazione di progetti volti al perseguimento degli obiettivi indicati 

dal presente P.O. da parte delle Aziende USL e dei soggetti pubblici e privati che a livello 

territoriale operano sulle dipendenze, attraverso i finanziamenti del Fondo nazionale per la lotta 

alla droga con riferimento alle disposizioni nazionali. 

Annualmente la Giunta regionale definisce, nell'ambito delle indicazioni del progetto obiettivo, i 

campi prioritari di intervento e le tematiche di interesse regionale per la realizzazione di progetti 

sperimentali, avvalendosi del Comitato tecnico scientifico regionale e delle indicazioni scaturite 

dall'Osservatorio epidemiologico regionale. 

Per gli atti istruttori di competenza la Regione si avvale delle disposizioni contenute nella 

deliberazione consiliare n. 299 del 24.7.1997. 

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Le Commissioni istruttorie territoriali provvedono alla verifica sulla realizzazione dei progetti e 

sull'utilizzo dei finanziamenti erogati e forniscono annualmente alla Giunta regionale una relazione 

sui risultati conseguiti per la conseguente valutazione a livello regionale del perseguimento 

degli obiettivi posti. 

4. Le azioni specifiche per aree di attenzione 

4.1. Il fumo 

Le Aziende USL assicurano, attraverso i SERT e la struttura organizzativa di educazione alla 

salute e con la partecipazione delle istituzioni interessate, interventi nelle scuole e nei luoghi di 

lavoro per la prevenzione della diffusione delle dipendenze. Le aziende realizzano altresì, entro 

il triennio, i centri antifumo di cui alla LR 65/96 finalizzati a: 

- diminuire la prevalenza dei fumatori; 

- ridurre la quantità quotidiana e modificare la qualità di sigarette fumate; 

- intervenire su alcune categorie ad alto rischio quali le donne in gravidanza e gli adolescenti. 

Le Aziende USL individuano le modalità organizzative di detti centri, garantendo l'integrazione 

tra le strutture organizzative specialistiche coinvolte, ivi comprese quelle delle Aziende ospedaliere, 

i SERT e coinvolgendo i medici di medicina generale. 

4.2. L'alcool 

In coerenza con la specifica azione programmata le equipes alcologiche dei Sert in accordo con 

la struttura organizzativa di educazione alla salute definiscono e attuano, con la partecipazione 

di associazioni del privato sociale, del volontariato, dei medici di medicina generale e degli 

specialisti, programmi di intervento per: 

- accrescere la consapevolezza dei rischi connessi ad uso - abuso di alcolici tra la popolazione 

generale e contribuire alla realizzazione del piano di azione alcologico europeo e dei principi 

previsti dalla Carta di Parigi; 

- operare in funzione preventiva e favorire l'emergere della fascia di popolazione che non si 

rivolge ai servizi; 

- intervenire specificamente su fasce a rischio quali adolescenti, lavoratori stagionali o 

sradicati dal loro contesto, popolazione detenuta, nomadi ed extracomunitari; 

- favorire il superamento dello stato di dipendenza alcolica. 

A livello regionale sono assicurati gli interventi di cui alla soprarichiamata azione programmata. 

4.3. Le farmaco tossicodipendenze 

Le Unità Funzionali Sert in accordo con la struttura organizzativa di educazione alla salute 

definiscono programmi di intervento di tipo preventivo, terapeutico ed assistenziale capaci di 

confrontarsi con il modificarsi dell'utenza e con il consumo di nuove sostanze di sintesi (ecstasy 

e amfetamine) assumendo la politica di riduzione del danno come modalità di lettura clinica del 

fenomeno delle tossicodipendenze e di organizzazione dei servizi. 

Le UF Sert favoriscono, in collaborazione con gli Enti ausiliari e il volontariato, l'adozione di 

modelli assistenziali articolati e l'allestimento di strutture intermedie tra l'ambulatorio e la 

comunità terapeutica, per rendere più duttile il servizio e più agevole l'accesso (Unità di strada, 

centri diurni, servizi a bassa soglia, case alloggio, centri di accoglienza). 

I campi su cui deve essere concentrata l'azione da parte delle UF Sert sono: 

- la promozione della salute negli adolescenti. Un'attenzione particolare deve essere rivolta a 

realizzare specifiche iniziative di promozione della salute e di prevenzione per gli adolescenti, 

in luoghi fisici diversi dai presidi Sert, dove affluiscono eroinomani e utenti più gravi, in collegamento 

con i "consultori giovani", con i CIC (Centro informazione e consulenza) nelle scuole 

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secondarie, con le sedi sociali di aggregazione giovanile. Gli interventi del settore adolescenziale 

devono essere mirati a: 

- informare sulle vecchie e nuove droghe in termini scientifici e in modo aggiornato alla comparsa 

di nuovi prodotti e ai cambiamenti nelle modalità di assunzione; 

- insegnare a fronteggiare situazioni difficili e ad assumere decisioni in contesti in cui vengono 

esercitate forti pressioni negative; 

- promuovere un miglioramento dei livelli di comunicazione tra gli adolescenti e i loro genitori, 

gli insegnanti e gli adulti in genere; 

- proporre alternative concrete, piacevoli ed accettabili per i giovani, rispetto all'uso di sostanze 

e a modalità di divertimento connesse a comportamenti a rischio; 

- individuare situazioni di disagio più o meno strutturate e di precoce uso/abuso di sostanze 

psicoattive; 

- intervenire sulle situazioni maggiormente problematiche con invio ai servizi specializzati; 

- l'intervento nell'area penale, volto a assicurare le forme di assistenza necessarie all'intervento 

degli istituti penitenziari in un rapporto di integrazione col servizio sanitario penitenziario e 

favorire l'utilizzo di misure alternative alla detenzione; 

- il sostegno a nuclei familiari di soggetti tossicodipendenti con minori; 

- la promozione di iniziative e progetti per l'inserimento lavorativo di soggetti tossicodipendenti 

a rischio di cronicità; 

- gli interventi per gruppi di popolazione a rischio, quali nomadi, extracomunitari, lavoratori dei 

cantieri dell'alta velocità; 

- l'adeguamento delle risposte cliniche per fronteggiare la diffusa grave psicopatologia della 

nuova utenza; 

- le iniziative di sensibilizzazione e di coinvolgimento dei medici di famiglia e di raccordo con il 

servizio specializzato Sert. 

4. Handicap 


Favorire l'autonomia e l'integrazione della persona con handicap nel contesto familiare e nei vari 

stadi della vita sociale. 

2. Le strategie di intervento 

- Presa in carico del soggetto in funzione della globalità ed unitarietà dell'intervento; 

- continuità del percorso assistenziale attraverso l'individuazione di specifica responsabilità 

degli operatori; 

- coordinamento tra i servizi socio-sanitari e gli altri servizi ai quali la persona con handicap 

intenda accedere, con lo scopo di garantire l'integrazione funzionale alla realizzazione del piano 

individuale di recupero e di inserimento; 

- adeguamento dell'organizzazione dei servizi, allo scopo di ottimizzare la realizzazione dei 

piani individuali, anche definendo standard assistenziali di prestazioni; 

- definizione di criteri di verifica e di valutazione del grado di raggiungimento dei risultati e 

della qualità degli interventi. 


In ogni zona è costituito il Gruppo Operativo Interdisciplinare Funzionale (GOIF) ed in ogni 

distretto il Gruppo Operativo Multidisciplinare (GOM). L'Azienda USL nel proprio regolamento 

definisce il ruolo del GOIF, le modalità con le quali si realizza il rapporto tra il proprio responsabile 

ed il responsabile di zona, nonché il coordinamento tecnico operativo in ambito 

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zonale. Il regolamento disciplina altresì il ruolo distrettuale del GOM, la sua strutturazione 

stabile ed il rapporto con altre unità funzionali distrettuali. 

3.1. Gruppo Operativo Interdisciplinare Funzionale (GOIF) 

Nel gruppo devono essere assicurate le competenze professionali di Neuropsichiatria infantile, 

Neurologia, Psichiatria, Medicina e pediatria di base, Psicologia, Riabilitazione funzionale, 

Assistenza sociale. 

Fanno parte del GOIF i responsabili della attività dei GOM 

I componenti del GOIF sono individuati tra gli operatori del ruolo sanitario e sociale che abbiano 

sviluppato la loro competenza e professionalità nel settore handicap. 

Il GOIF deve essere dotato di personale amministrativo con preparazione adeguata per la gestione 

dei dati epidemiologici e di idonee attrezzature. 

3.1.1 Il responsabile del GOIF è nominato dal Direttore generale o dal responsabile di zona, se 

delegato, sentito il parere del Direttore sanitario e del Coordinatore sociale. 

3.1.2 Il GOIF ha il compito di: 

- programmare ed elaborare complessivamente l'impostazione degli interventi abilitativi/riabilitativi 

sull'handicap; 

- predisporre progetti di aggiornamento del personale, in collaborazione con la struttura organizzativa 

preposta all'attività di formazione; 

- predisporre strumenti per la rilevazione del fenomeno e coordinare la raccolta dati; 

- collaborare alla predisposizione di accordi e protocolli con la Scuola, i Comuni, Le Province, 

nonché con ogni altro soggetto coinvolto per competenza; 

- curare i rapporti con le commissioni per l'accertamento dell'handicap di cui all'art. 4 della L. 

104/92; 

- coordinare le attività di settore del livello zonale e distrettuale; 

- promuovere e curare i rapporti con le associazioni di volontariato e con le associazioni di 

categoria degli handicappati; 

- verificare, mediante l'analisi e la valutazione dei dati rilevati, il rispetto delle procedure e 

l'efficacia e l'efficienza degli interventi attuati. 

3.2. Gruppo Operativo multidisciplinare (GOM) 

Nel GOM operano le stesse professionalità già definite per il GOIF 

Il responsabile dell'attività del GOM potrà richiedere al responsabile del distretto la messa a 

disposizione, per le necessarie consulenze, di altre professionalità a seconda della patologia 

specifica da trattare in alcuni casi. 

Il GOM va dotato di personale amministrativo di supporto necessario all'attività. 

3.2.1 Il responsabile del GOM viene nominato dal responsabile di zona su proposta del responsabile 

del GOIF, sentito il responsabile di distretto. 

Il responsabile del GOM risponde dell'operatività del Gruppo e del rispetto delle procedure. 

Sulla base della valutazione interdisciplinare individua la struttura organizzativa alla quale è 

affidato il compito di seguire il caso, secondo il criterio della stretta attinenza alle problematiche 

prevalenti. 

3.2.2 Il GOM ha compito di: 

- curare, entro 30 giorni dalla segnalazione la presa in carico della situazione di handicap; 

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- attivare il Progetto Abilitativo Riabilitativo Globale (PAR.G.), la diagnosi funzionale ed i 

relativi piani individuali di intervento curandone altresì l'evoluzione e la verifica; 

- trasmettere al GOIF i dati relativi ai PAR.G. attivati per il monitoraggio sui fenomeni dell'handicap; 

- redigere con cadenze programmate una scheda di valutazione dell'intervento che il responsabile 

del GOM deve provvedere a comunicare all'interessato o a chi lo rappresenta, ai sensi della L. 

241/90. 

La struttura organizzativa funzionale incaricata di seguire il caso nell'attuazione dei piani individuali 

risponde della tempestività e della continuità assistenziale e ne riferisce al GOM per la 

verifica dei risultati raggiunti e delle modifiche da apportare rispetto alla evoluzione del caso. 

4. Gli strumenti operativi 

- La commissione sanitaria per l'accertamento della situazione di handicap a norma dell'art. 4 

della L. 104/92; 

- gli accordi di programma sottoscritti da Comuni, Aziende USL e Provincie per l'attuazione di 

progetti a norma degli articoli 14 e 19 c. 5 LR 72/97; 

- gli accordi di programma Comuni, Aziende USL, Province e Provveditorato agli Studi a 

norma dell'art. 13 della L. 104/92; 

- l'osservatorio regionale delle politiche sociali. Presso l'osservatorio regionale delle politiche 

sociali viene attivato un apposito programma di rilevazione dei risultati del Progetto obiettivo 

che coinvolga tutti i soggetti istituzionali competenti e l'insieme della rete informale di protezione 

sociale; 

- la Commissione regionale per le politiche sociali che esprime parere sugli atti programmatici e 

di indirizzo, oltre che sui provvedimenti legislativi, e formula sulle stesse materie proposte di 

modifica e di integrazione. 


5.1. Accesso al servizio e accertamento 

- La famiglia dell'interessato, i servizi sociali e sanitari, scolastici, gli organismi della rete di 

protezione sociale segnalano al distretto di riferimento l'esistenza di una situazione nella quale si 

evidenzia una minorazione fisica, psichica o sensoriale stabilizzata o progressiva che è causa di 

difficoltà di apprendimento, di relazione o integrazione lavorativa e tale da determinare un 

processo di svantaggio sociale o di emarginazione; 

- la Commissione per l'accertamento secondo la procedura indicata dall'art. 4 della L. 104/92, 

certifica la situazione di handicap entro i termini di cui al DPR 21.9.1994 n. 698. 

Negli stessi termini si deve concludere l'accertamento specifico ai fini dell'inserimento scolastico 

ai sensi dell'art. 2 del DPR 24.3.1994, svolto da specialista o psicologo esperto in età evolutiva. 

5.2. Definizione del progetto 

- il GOM prende in carico il soggetto in situazione di handicap; 

- il GOM formula la diagnosi funzionale ed elabora il progetto abilitativo riabilitativo globale 

(PARG). Nel PARG trovano la definizione e lo sviluppo i piani individuali di intervento mirati 

e specifici in ordine agli obiettivi che si vogliono raggiungere; nel PARG vengono espressamente 

definiti l'attribuzione del caso ad una unità funzionale o sua articolazione, nonché i tempi e i 

modi per la verifica, da parte del GOM, dell'evoluzione del caso medesimo; 

- la fase progettuale deve essere attivata entro trenta giorni dalla definizione della procedura 

dell'accertamento dell'handicap e comunque dalla segnalazione del caso al GOM. 

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6. Le procedure di formazione e i contenuti del progetto 

Il progetto è definito con la partecipazione del soggetto interessato, della famiglia e di quanti 

hanno di lui tutela con riferimento alla situazione specifica e deve prevedere, a seconda delle 

esigenze, le seguenti tipologie di intervento afferenti a livello sociale e sanitario alle competenze 

di Enti diversi (Aziende USL, Comuni, Provincie, Scuola). 

- Sostegno alla persona ed alla famiglia, che assicuri il mantenimento nel proprio contesto 

familiare e sociale; 

- azioni di recupero e riabilitazione, definite e determinate nei tempi di attuazione; 

- protesi ed ausili per l'autonomia, la scuola, il lavoro, attraverso il supporto fornito dal Centro 

di consulenza e documentazione degli ausili di cui alla lettera EG punto 3.3; 

- prestazioni specialistiche; 

- servizi di assistenza domiciliare, domiciliare integrata, aiuto della persona; 

- servizi per garantire una qualificata integrazione nelle strutture educative e scolastiche; 

- percorsi di orientamento pre - formazione, formazione professionale, finalizzati ad un proficuo 

inserimento al lavoro; 

- azione di sostegno alla persona ed alle imprese per l'inserimento lavorativo; 

- servizi di trasporto per favorire i processi di riabilitazione e integrazione; 

- servizi residenziali e semiresidenziali sulla base di ben definiti, vagliati e verificati piani 

individuali d'intervento, secondo il criterio di risposte aperte ed integrate con la rete complessiva 

dei servizi esistenti nel territorio. 

Per apporti specifici nell'attuazione dei progetti vanno individuati e valorizzati i contributi del 

volontariato, in un sistema di rete, al fine di favorire occasioni di maggiore integrazione (attività 

integrative, scolastiche, aggregazioni educative, culturali, sportive). 

7. Le priorità di tutela e di sostegno 

- Soggetti con handicap in situazione di gravità; 

- Soggetti con handicap in età evolutiva. 

Interventi da assicurare: 

- Sostegno alla persona e alla famiglia per il mantenimento nel proprio contesto familiare e 

sociale; 

- Azioni finalizzate all'autonomia, all'integrazione sociale, alla vita indipendente, all'inserimento 

scolastico, formativo e lavorativo. 

8. La competenza delle funzioni 

Competenze delle funzioni della sfera del servizio sanitario e della sfera dei servizi sociali, 

formativi ed educativi del lavoro. 

Sono a carico del servizio sanitario: 

- quota dell'assistenza diretta alla persona negli interventi domiciliari, residenziali e semiresidenziali; 

- assistenza riabilitativa di recupero e di mantenimento svolta negli interventi domiciliari, residenziali, 

semiresidenziali; 

- assistenza infermieristica negli interventi domiciliari, residenziali, semiresidenziali; 

- interventi di riabilitazione svolti nei centri accreditati secondo le modalità ed i protocolli 

stabiliti dalla normativa sanitaria, compreso il contributo per spese di trasporto specifico; 

- ausili e protesi. 

Sono a carico degli Enti Locali 

- quota dell'assistenza diretta alla persona, negli interventi domiciliari, residenziali, semiresidenziali, 

negli ambiti di integrazione della persona in situazione di handicap; 

- spesa dei servizi alberghieri e generali delle prestazioni residenziali e semiresidenziali; 

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- misure per le barriere architettoniche per l'accessibilità e la mobilità; 

- azioni e interventi di sostegno per promuovere e agevolare inserimenti scolastici, educativi, 

formativi, lavorativi, di socializzazione ed attività occupazionali; 

- misure di sostegno economico alla persona ed alla famiglia di integrazione del reddito o per 

particolari oneri che gli interessati debbono sopportare per l'autonomia, la vita indipendente, 

l'integrazione sociale. 

I servizi residenziali e semiresidenziali debbono avere il carattere di temporaneità, di apertura e 

di integrazione. In ogni caso devono determinare condizioni di aiuto nei carichi assistenziali 

sostenuti dalla famiglia, o sostituirla in sua assenza o impossibilità ad intervenire. 

9. Disposizioni finali 

La Giunta regionale, entro sessanta giorni dall'approvazione del presente Piano, definisce: 

- la quota di spesa sanitaria per sostenere i costi degli interventi domiciliari e nei presidi residenziali 

e semiresidenziali; 

- i requisiti organizzativi e dimensionali per il funzionamento delle strutture residenziali e 

semiresidenziali ed il loro collegamento con altre forme di intervento in particolare della riabilitazione. 

10. Gli indicatori 

Numero di soggetti/anno 0-18 anni accertati L.104/92 o certificati ai sensi DPR 24.3.94; 

Numero di soggetti/anno 18 - 64 anni accertati L. 104/92; 

Numero di soggetti/anno accertati in situazione di gravità L. 104/92; 

Numero di Progetti Abilitativi Riabilitativi Globali / anno predisposti. 

Soggetti in situazioni gravità 

- Assistenza domiciliare: rapporto domanda/risposta 

- Aiuto personale: rapporto domanda/risposta 

- Centro diurno: rapporto domanda/risposta 

- Trasporto per inserimento sociale: rapporto domanda/risposta 

Soggetti 0 - 18 anni 

- Assistenza alla persona in ambito scolastico: rapporto domanda/risposta 

- Sostegno extra - scolastico: rapporto domanda/risposta 

5. Tutela della salute degli anziani 


Promuovere la organizzazione in "rete" di servizi verso la persona anziana che attivino percorsi 

assistenziali diversificati. 


2.1. Organizzare i servizi socio-sanitari in modo da garantire la continuità e la specificità delle 

risposte assistenziali, attraverso l'elaborazione dei piani individuali di assistenza con la presa in 

carico dei soggetti e la definizione del percorso, collocando il sistema dei servizi nel complesso 

delle politiche sociali della casa, del lavoro, dei trasporti, della cultura, del tempo libero. 

2.2. Rendere effettivo e continuo il percorso assistenziale, adottando protocolli operativi per il 

collegamento tra: 

- le equipe medico ospedaliere, al momento della deospedalizzazione; 

- gli organi distrettuali, al momento della elaborazione del progetto individuale di assistenza; 

- i servizi sociali, al momento della elaborazione della risposta assistenziale prevista. 

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2.3. Ridurre il ricorso al ricovero ospedaliero e prevenire il ricovero in strutture residenziali di 

persone parzialmente o totalmente non autosufficienti, attraverso prestazioni domiciliari di 

carattere socio sanitario e socio-assistenziale che assicurino all'anziano di poter vivere nel 

proprio ambiente familiare e sociale. 

2.4. Utilizzare in modo flessibile e coordinato gli strumenti del day-hospital, dell'assistenza 

domiciliare integrata (A.D.I), del Centro Diurno, dell'Ospedale di comunità e dei ricoveri temporanei 

in RSA 

2.5. Pervenire entro i termini previsti, e con le modalità di cui alla delibera del CR n. 311 del 

13.10.98, all'adeguamento delle residenze e dei servizi semiresidenziali ai requisiti organizzativi 

e tecnico - strutturali disciplinate dalle normative regionali e dal DPCM del 22.12.89. 

2.6. Coordinare e diffondere, attraverso flussi di informazione regolati dall'amministrazione 

regionale, le esperienze di aggregazione, socializzazione, di crescita culturale, con particolare 

riguardo ai Centri Sociali, i Centri Anziani, gli Orti sociali, le Banche del tempo, le Università 

del tempo libero. 

2.7. Monitorare tutte le iniziative che promuovano l'educazione all'invecchiamento. 

2.8. Aderire e partecipare in modo attivo al "Centro per la formazione e l'educazione all'invecchiamento" 

costituito con sede a San Gimignano per iniziativa della Regione Toscana, della 

Provincia di Siena, del Comune di San Gimignano, dell'Azienda USL 7, dell'Università degli 

Studi di Siena e della Comunità Europea. Il Centro si inserisce all'interno dei progetti di studio e 

di sperimentazione che l'O.M.S. cura e realizza con Enti governativi e non governativi attinenti 

alle tematiche dell'invecchiamento e all'educazione alla salute. 


3.1. Il Distretto socio-sanitario è la sede di organizzazione, integrazione ed erogazione dei 

servizi socio-sanitari e socio-assistenziali dei Comuni e delle Aziende USL ai quali concorrono 

con apporti progettuali ed operativi anche i soggetti della rete di protezione sociale definita al 

titolo III della LR 72/97. 

3.1.1 Al Distretto, attraverso le proprie articolazioni organizzative, compete: 

- la presa in carico degli utenti; 

- la definizione di piani individuali integrati di intervento; 

- l'attuazione dei piani, l'erogazione delle prestazioni di competenza e la verifica dei risultati; 

- il coinvolgimento della rete di protezione sociale; 

- il coordinamento degli interventi socio-sanitari, socio-assistenziali e delle prestazioni sanitarie 

erogate dai medici di medicina generale con le prestazioni di natura specialistica ed ospedaliera. 

3.1.2 Il responsabile del piano individuale di assistenza 

Ferma restando la responsabilità assistenziale del medico di 

medicina generale nell'attivazione dei processi di diagnosi, cura e riabilitazione, il responsabile 

del Distretto nomina il responsabile dell'attuazione del piano individuale di assistenza. Egli è 

chiamato a concorrere alla definizione del piano individuale di assistenza, a coordinare l'attività 

tecnico - amministrativa, che investe l'operatività del caso, a redigere e conservare la scheda di 

valutazione dell'intervento controllando il rispetto di scadenze, obiettivi e verifiche. A tal fine il 

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responsabile opera, comunque, in stretto raccordo con il medico curante e con i servizi sociali 

competenti. 

3.1.3 In ogni Distretto opera la U.V.G. (Unità di valutazione geriatrica) che risponde ai criteri 

della multidisciplinarietà e della collegialità. Essa svolge i seguenti compiti: 

- valuta le condizioni di non autosufficienza della persona anziana, secondo la metodologia 

disciplinata dalla deliberazione del Consiglio regionale 214/91 e successive integrazioni; 

- identifica i bisogni socio-sanitari e definisce i piani individuali di assistenza in relazione ai 

bisogni specifici della persona anziana, coinvolgendo i soggetti interessati della rete di protezione 

sociale; 

- individua gli apporti professionali necessari per assicurare la continuità del percorso assistenziale. 

3.1.4 La composizione della U.V.G. è quella descritta nella scheda allegato "B" al P.I.S.R. 

1998/2000. Il coordinatore è nominato dal responsabile del distretto. 

3.2. La geriatria 

3.2.1 In ogni zona deve essere assicurata nel presidio ospedaliero per gli interventi clinici geriatrici 

intensivi, una organizzazione dell'attività specialistica di geriatria, integrata con i regimi di 

ricovero in day-hospital, e che partecipa alle unità di valutazione geriatrica operanti a livello di 

distretto, anche in riferimento alle dimissioni programmate. 

Il responsabile di zona garantisce l'integrazione dell'attività specialistica di geriatria con le altre 

attività di assistenza socio-sanitaria necessarie per la operatività delle Unità di valutazione 

geriatrica. 

3.2.2 Il responsabile di Zona assicura l'apporto professionale di specialisti geriatri che esercitano 

funzioni di consulenza e specialistica, così finalizzate: 

- funzioni di specifica consulenza nei confronti della medicina di base, nei programmi e nella 

fruizione dei servizi di assistenza domiciliare integrata, nei confronti delle RSA, dell'Ospedale 

di comunità e dei Centri Diurni; 

- attività di valutazione e di concorso progettuale nelle apposite U.V.G. per la definizione dei 

piani individuali in un'ottica di integrazione dei servizi socio-assistenziali e sanitari; 

- attività di ricerca e di monitoraggio finalizzate alla uniformità dei modelli e alla formazione 

del personale di assistenza alla persona anziana sia sul territorio che nelle strutture. 

3.2.3 La Giunta regionale costituisce un nucleo di coordinamento incaricato di verificare l'assetto 

operativo delle attività contenute nel punto 3.2.1. e di definire un protocollo di comportamenti 

e di modalità di intervento verso la persona anziana che viene ricoverata nei presidi ospedalieri. 

3.2.4 Le strutture di Geriatria partecipano alla rilevazione, coordinata dal distretto, dei bisogni 

della popolazione anziana della propria zona di intervento e concorrono alla formazione delle 

politiche di assistenza con la fissazione degli obiettivi generali. 

3.3. Medicina di base 

Il medico di medicina generale svolge nei confronti degli anziani non autosufficienti l'attività di 

assistenza sanitaria programmata prevista dal DPR 484/1996 recepito con deliberazione della 

Giunta regionale del 29.4.97 n. 483, e quella prevista nell'Ospedale di comunità e nei centri 

diurni. 

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Partecipa alla valutazione della condizione di non autosufficienza e al lavoro delle unità di 

valutazione geriatrica - di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 214 del 2.7.91 - a 

livello distrettuale e concorre alla definizione, all'aggiornamento e alla verifica del piano individuale 

di assistenza. 

Partecipa nell'ambito del distretto, in forma individuale o associata, alla rilevazione dei bisogni 

della popolazione anziana e dei dati epidemiologici, concorre alla formazione delle politiche 

assistenziali e alla definizione degli obiettivi generali di salute della popolazione anziana. 

3.4. La rete di protezione sociale 

La famiglia, le cooperative sociali, le associazioni del volontariato, altri soggetti del privato 

sociale, fanno parte del modello organizzativo del processo assistenziale verso la persona anziana 

e concorrono all'analisi dei bisogni, alla definizione dei piani individuali di assistenza, alla 

definizione delle risposte, alla gestione degli interventi. 

Essi operano sulla base delle indicazioni delle leggi e dei regolamenti comunali che ne disciplinano 

le funzioni, svolgendo compiti sussidiari ed integrativi rispetto ai soggetti istituzionali, in 

una ottica di collaborazione e di unità di intenti. 


4.1. Modalità di accesso 

4.1.1 Richiesta di intervento: il medico di medicina generale rivolge al distretto la richiesta di 

intervento. Detta richiesta può essere presentata al distretto anche dalla persona con bisogno di 

assistenza, o da suo familiare, accompagnata da certificazione e segnalazione di diagnosi del 


4.1.2 Degenza ospedaliera: nel caso in cui, durante la degenza, emergano problemi di limitazione 

dell'autonomia, anche se temporanea, e si renda quindi necessaria una continuità delle cure, il 

medico ospedaliero attiva una consulenza geriatrica il cui scopo è di definire, al momento della 

dimissione programmata, uno specifico piano di intervento, sul quale è chiamato a partecipare il 


4.1.3 Dimissione ospedaliera: il medico ospedaliero al momento della dimissione della persona 

anziana dal presidio di riferimento trasmette al medico di medicina generale dell'assistito, ed in 

copia al distretto, la scheda progettuale per la continuità del percorso assistenziale, di cui al 

punto precedente. 

4.2. Preselezione delle richieste 

Il servizio sociale compie un esame preliminare sulle richieste di accesso alle prestazioni assistenziali 

per determinare quali casi possono essere trattati con risposte soltanto sociali e quali 

invece hanno bisogno della integrazione socio-sanitaria. 

4.3. Valutazione delle condizioni di non autosufficienza e di particolari carichi assistenziali. 

Nell'ambito della U.V.G. vengono analizzati i bisogni specifici dell'utente e vengono valutate le 

condizioni di non autosufficienza secondo le modalità definite al punto 3.1.3. 

4.4. Predisposizione Piano individuale di intervento 

Con la partecipazione dell'interessato, della sua famiglia e degli eventuali conoscenti, vengono 

individuate, con i criteri della modularità e della flessibilità, le possibili risposte assistenziali più 

funzionali. La scelta tra l'assistenza ambulatoriale, l'A.D.I., il ricovero in residenza sanitaria 

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assistita e l'inserimento in servizi semi-residenziali (Centro diurno) deve comunque seguire un 

percorso unitario di assistenza, monitorato e validato periodicamente dalla U.V.G. e dal Servizio 

Sociale sotto il controllo del responsabile del piano individuale di assistenza. 

4.5. Partecipazione dell'utente alla spesa di parte sociale 

I regolamenti delle prestazioni assistenziali disciplinano i criteri di partecipazione alla spesa. 

4.6. Scadenza della procedura 

L'intero procedimento deve concludersi entro 30 giorni dalla presentazione della richiesta. 

4.7. Verifica 

La Giunta regionale definisce un sistema di monitoraggio costante sul funzionamento del percorso 

assistenziale, dettandone modalità, caratteristiche di operatività e scadenze temporali. 

La diffusione dei risultati di tali rilevazioni permetterà alle articolazioni zonali delle Conferenze 

dei Sindaci di inserire obiettivi di sviluppo e correzioni delle politiche assistenziali nei piani di 

zona, in modo da pervenire ad una successiva verifica regionale sulla quantità e qualità dei 

servizi. 


5.1. L'osservatorio regionale delle politiche sociali 

Presso l'osservatorio regionale delle politiche sociali viene attivato un apposito programma di 

rilevazione dei risultati del progetto obiettivo che coinvolga tutti i soggetti istituzionali competenti 

e l'insieme della rete informale di protezione sociale. 

5.2. Monitoraggio del percorso assistenziale 

È lo strumento di verifica del funzionamento del percorso assistenziale così come definito al 

punto 4. 

5.3. La Commissione regionale per le politiche sociali 

Esprime parere sugli atti programmatici e di indirizzo oltre che sui provvedimenti legislativi, e 

formula sulle stesse materie proposte di modifica e di integrazione. 

5.4. Gli accordi di programma 

Vengono sottoscritti da Comuni, Aziende USL e Province per l'attuazione di progetti a norma 

degli artt. 14 e 19 della LR 72/97 nel campo dell'integrazione socio-sanitaria. 

5.5. Politiche sociali integrate 

Il quadro di riferimento per la programmazione degli interventi assistenziali nei confronti della 

persona anziana deve allargarsi all'insieme delle politiche sociali, aumentando il ventaglio delle 

opportunità e coinvolgendo la famiglia ed il volontariato nella fase operativa. 

5.5.1 La Giunta regionale è impegnata a definire all'interno delle politiche della casa, dei trasporti, 

del tempo libero e della cultura, interventi tali da assicurare la definizione di norme ed 

obiettivi specifici a favore della popolazione anziana e la conseguente destinazione delle risorse. 

5.6. Servizi socio-sanitari integrati 

5.6.1 Ricovero in ospedale di comunità e accesso al centro per l'erogazione di prestazioni specialistiche 

in diurno 

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Si rendono necessari per intervenire nella fase post-acuta e per valutazioni complesse volte a 

definire un piano di intervento in relazione ai momenti più critici della salute della persona 

anziana fragile. 

5.6.2 Assistenza domiciliare integrata: l'A.D.I. viene erogata nella forma diretta e/o indiretta 

(assegno economico) sulla base delle indicazioni e degli obiettivi contenuti nei piani individuali 

di assistenza. 

Si avvale dei servizi di telesoccorso e teleassistenza programmati e articolati dal piano di zona. 

È concepita in una dimensione di modularità e di sviluppo in modo da integrarsi con i servizi 

residenziali temporanei e semi-residenziali. 

Assicura prestazioni esclusivamente sociali e integrate, tali da raggiungere nel territorio regionale 

la copertura di almeno il 3% degli ultrasessantacinquenni. 

5.6.3 Residenze sanitarie assistenziali: (RSA) 

Sono presidi che assicurano prestazioni socio sanitarie ad anziani prevalentemente non autosufficienti, 

con gli apporti dei familiari e delle associazioni del volontariato. 

L'organizzazione delle residenze sanitarie assistenziali deve rispondere ai criteri ed agli standards 

contenuti nella scheda "Modello organizzativo presidi residenziali per adulti e anziani", 

facente parte dell'allegato "B" del Piano Sociale Integrato Regionale ed alle altre direttive regionali 

che accompagnano periodicamente la revisione della quota sanitaria. 

5.6.4 Ricovero temporaneo 

La RSA deve avere anche il carattere di ricovero temporaneo attraverso una specifica regolamentazione 

da parte dei servizi distrettuali e sulla base di una permanente azione di verifica in 

relazione alle dimissioni ospedaliere programmate e ai programmi di reinserimento dell'utente 

nel proprio domicilio. 

Le direzioni delle RSA devono garantire dal 5 al 10% dei posti residenziali per ricoveri temporanei, 

dandone atto nella rilevazione annua compiuta dalla Regione Toscana. 

5.6.5 Assistenza medico - generica nella RSA 

È assicurata dai medici di libera scelta secondo le norme dell'accordo nazionale per la medicina 

di base, ivi compresa l'assistenza sanitaria programmata secondo i contenuti del DPR 484/96, 

recepito con deliberazione della Giunta regionale n. 483 del 29.4.97. 

5.6.6 Inserimenti di soggetti anziani con patologie psichiatriche 

Per favorire l'inserimento di soggetti anziani portatori di patologie psichiatriche nelle RSA e per 

affrontare adeguatamente le problematiche emergenti, tanto nelle fasi iniziali dell'inserimento 

come nel prosieguo delle attività, le Aziende USL devono predisporre protocolli operativi e 

proiezioni programmate di prestazioni specifiche delle strutture di psichiatria e di psicologia 

sulla base dei piani individuali di intervento e relative verifiche. 

Analoghi servizi devono essere assicurati anche presso i Centri Diurni e i day hospital, su richiesta 

del medico di medicina generale, dei responsabili delle strutture e dei responsabili dei 

distretti. 

5.6.7 Centri Semiresidenziali (Centri Diurni di assistenza a persone anziane prevalentemente 

non autosufficienti) 

Garantiscono l'integrazione tra l'assistenza sanitaria e quella sociale qualificandosi come componente 

rilevante nel percorso di assistenza alla persona anziana secondo le caratteristiche 

organizzative, gestionali e strutturali contenute nella scheda "Modello organizzativo Centro 

Diurno" dell'allegato "B" del PIRS 

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Svolgono un ruolo di aiuto e sostegno alla famiglia e assicurano il coinvolgimento del volontariato 

e dell'associazionismo, avvalendosi del loro contributo per l'organizzazione di momenti di 

socializzazione e svago. 

Sono strettamente collegati con i servizi di assistenza domiciliare di cui rappresentano sostegno 

e supporto. 

È prevista la presenza di 1 Centro Diurno in ogni ambito distrettuale. 

5.6.8 I servizi residenziali, semiresidenziali, e di assistenza domiciliare devono contenere "moduli" 

e "nuclei" strutturati per offrire risposte integrate, ma al tempo stesso differenziate, di 

assistenza. 

6. Il progetto Alzheimer 

La Regione Toscana ritiene opportuno coinvolgere i soggetti istituzionali e la rete di protezione 

sociale in un impegno eccezionale durante il triennio che permetta la destinazione di risorse 

adeguate a sostenere un progetto di intervento di fronte all'emergenza "Alzheimer". 

6.1. Percorso sperimentale 

L'adozione di modelli organizzativi di assistenza verso persone anziane con gravi stati comportamentali 

associati alla malattia di Alzheimer e con gravi demenze senili richiede una fase di 

sperimentazione guidata e coordinata a livello regionale. 

6.1.1 Il percorso progettuale della sperimentazione è finalizzato al raggiungimento degli obiettivi 

di: 

- sviluppo di un modello sperimentale per la formazione di operatori di assistenza e di medici di 

medicina generale e per la consulenza ai familiari e a quanti si prendono cura delle persone; 

- avvio della realizzazione di progetti sperimentali nel territorio: Centri Diurni di assistenza 

Alzheimer; Nuclei "Alzheimer" presso RSA; Modulo A.D.I. per "gravi" in aree metropolitane di 

intensa urbanizzazione. 

6.2. Nuclei Alzheimer presso RSA 

In riferimento alle politiche assistenziali differenziate in ordine alla patologia dell'assistito ed al 

suo carico assistenziale, le RSA devono costituire nuclei per tali tipologie di assistiti, secondo le 

seguenti caratteristiche: 

- il nucleo deve essere costituito da almeno il 20% dei posti residenziali della RSA; 

- devono essere adottate modalità operative specifiche, con personale formato allo scopo, con la 

predisposizione di protocolli da parte del settore sanitario, sia per la consulenza specialistica sia 

per garantire la continuità terapeutica. 

6.3. Centro Diurno Alzheimer 

6.3.1 I percorsi assistenziali a favore persone anziane - o adulti - con gravi disturbi del comportamento 

associati a demenze senili gravi e al morbo di Alzheimer, devono prevedere, oltre 

l'assistenza a domicilio e il ricovero temporaneo in RSA, una risposta di assistenza diurna che 

contenga requisiti, caratteristiche e prestazioni coerenti con il modello sperimentale. 

La sperimentazione si svolgerà sia nei Centri Diurni realizzati presso residenze, sia in strutture 

autonome. 

6.3.2 Alla fine del triennio di sperimentazione sarà presentato su tutto il territorio toscano il 

modello di Centro Diurno validato per assistenza a persone anziane - o adulti - con le caratteri- 

159

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stiche sopra descritte, in modo da portare a regime gli standards strutturali e gestionali relativi ai 

servizi residenziali e semiresidenziali ipotizzati nell'allegato "B" del Piano Integrato Sociale 

regionale. 

6.4. Gruppo di coordinamento 

È costituito a livello regionale con il compito di verificare l'attuazione del Progetto "Alzheimer" 

nelle varie Aziende, un gruppo interdisciplinare di cui fanno parte operatori degli Enti locali, 

delle Aziende USL., delle Aziende ospedaliere. 

6.5. Le risorse del Progetto Alzheimer 

La Giunta regionale assicurerà, a carico del fondo sanitario, per il periodo di validità del piano, 

la destinazione annuale di L. 1.500.000.000 sotto la voce "Progetto obiettivo Anziani: sperimentazione 

Alzheimer", e darà continuità all'azione sperimentale di sostegno ai nuclei familiari, 

prevista nel P.I.R. "Promozione delle reti di protezione sociale" approvato, all'interno del 

P.I.S.R. (Piano integrato sociale regionale), con Deliberazione n. 228 del Consiglio regionale 

del 15.07.1998. 

7. La qualità della vita nella terza età 

7.1. Il Fenomeno dell'invecchiamento della popolazione amplia la domanda proveniente dal 

sociale e richiede l'assunzione di politiche che assicurino il miglioramento complessivo della 

qualità della vita nella terza età. 

Le risposte sociali devono rendere meno pesante la condizione oggettiva di disagio, individuale 

e della famiglia, da cui derivano l'esclusione e l'emarginazione sociale. 

Devono essere offerte concretamente tutte quelle opportunità sociali che consentano di vivere 

un'esistenza gratificante e dignitosa in una dimensione d'inserimento e di partecipazione, che 

preveda anche processi di educazione alla salute. 

Occorre attribuire carattere di organicità e diffusione capillare alle esperienze già avviate delle 

Università della terza età, dei Centri sociali, delle varie forme di solidarietà espresse dagli 

anziani, e di tutte quelle iniziative che rispondano alla domanda di inserimento sociale avanzata 

dagli anziani. 

7.2 Ricerca e diffusione di conoscenze nell'ambito delle attività di prevenzione 

7.2.1 All'interno dell'Osservatorio delle politiche sociali sarà attivata una rilevazione costante 

sulle esperienze avviate nella Regione Toscana nel campo dell'aggregazione, della socializzazione, 

del tempo libero e dell'educazione permanente della popolazione anziana, con particolare 

riferimento agli aspetti di coordinamento, di sviluppo di forme di organizzazione di volontariato, 

di attivazione di rapporti convenzionali con i Comuni e le Aziende USL. 

7.2.2 Il Centro di formazione e di educazione all'invecchiamento di S. Gimignano, di cui al 

punto 2.8, avrà il compito di fornire apporti professionali e scientifici tali da diffondere e 

assimilare modelli di intervento nel campo dei rapporti intergenerazionali, della crescita delle 

capacità di comunicazione con l'insieme dei soggetti sociali. 

7.3. Programmi regionali di sviluppo delle opportunità di inserimento sociale 

La Commissione regionale per le politiche sociali, svolgendo la sua funzione di formulare 

proposte e di promuovere iniziative di conoscenza dei fenomeni sociali di interesse regionale, 

con le modalità di lavoro previste dall'art. 63, commi 7 e 8 della LR 72/97, è chiamata a svilup- 

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pare una propria iniziativa nell'ambito delle politiche che prevengono l'emarginazione e la 

decadenza della persona anziana. 

Con particolare riferimento alle iniziative che si svilupperanno durante il 1999, dichiarato anno 

dell'anziano dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, la Commissione avrà il compito di 

presentare alla Giunta regionale un programma finalizzato ai seguenti obiettivi: 

a) raccolta, da parte degli assessori provinciali alle politiche sociali, di tutti gli elementi di 

conoscenza relativi alle esperienze in atto di aggregazione sociale degli anziani; 

b) definizione dei criteri e degli strumenti per il coordinamento di tali iniziative e dei soggetti 

promotori; 

c) definizione di un programma di sviluppo di tali iniziative con il concorso di risorse degli Enti 

locali. 

8. Le risorse 

Le risorse da impiegare nel progetto obiettivo hanno la seguente derivazione: 

- quelle a carico del fondo sanitario, sia di parte corrente sia in conto capitale; 

- quelle del Fondo sociale statale e regionale e dei Comuni associati, sia di parte corrente sia in 

conto capitale; 

- quelle provenienti dal cofinanziamento di progetti comunitari; 

- quelle proprie del terzo settore. 

Le IPAB concorrono per parte loro sia attraverso la gestione diretta dei servizi regolati da rapporti 

convenzionali con gli Enti locali, sia attraverso risorse in conto capitale finalizzate alla 

riconversione del patrimonio per lo sviluppo e la riqualificazione dei servizi sociali. 

C) AZIONI PROGRAMMATE 

1 - Assistenza ai nefropatici cronici 

2 - Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle Aziende sanitarie per l'attuazione 

dei programmi di screening 

3 - Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule 

4 - Lotta alle malattie metaboliche 

5 - Prevenzione delle malattie cardiovascolari 

6 - Organizzazione dei servizi alcologici 

1. Assistenza ai nefropatici cronici 

1. Il quadro di riferimento 

Nella regione Toscana l'assistenza ai soggetti nefropatici cronici in trattamento sostitutivo è 

caratterizzata da una diffusione capillare delle strutture: 23 centri dialisi, di cui 1 presso l'Azienda 

ospedaliera Meyer. Da tali centri dipendono 14 centri di assistenza limitata e 8 sedi di dialisi 

ospedaliera decentrata, che riducono al minimo l'impegno temporale per il trasferimento casa - 

centro a carico del paziente. Complessivamente nell'anno 1997 su un totale di circa 2.120 dializzati, 

il 72% sono stati trattati in sedi ospedaliere, il 16% in C.A.L., il 12% ha eseguito la 

dialisi al proprio domicilio (1% dialisi extracorporea, 11% analisi peritoneale). 

L'organizzazione in atto, se pure soddisfacente, richiede un'iniziativa coordinata a livello regionale 

per assicurare uno sviluppo qualitativo omogeneo su tutto il territorio. 

2. I principi guida 

- centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti nefropatici cronici; 

- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti. 

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3. Le finalità 

- La prevenzione delle nefropatie; 

- il monitoraggio sul territorio regionale dell'evoluzione della patologia; 

- lo studio dei fattori di rischio; 

- la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria; 

- il miglioramento delle condizioni di vita dei nefropatici cronici, assicurando loro una vita 

personale, familiare e di relazione sociale per quanto possibile normale; 

- la realizzazione di interventi sanitari che forniscano risposte adeguate alle condizioni cliniche 

e alle esigenze individuali; 

- il potenziamento dell'attività di dialisi in sedi non ospedaliere, incentivando la dialisi peritoneale; 

- l'incremento della capacità di accoglienza dei centri nei confronti di utenti occasionali, anche 

sperimentando progetti ad hoc; 

- il miglioramento del livello assistenziale anche per quanto attiene agli aspetti umani legati 

all'assistenza : relazione con l'utente, maggiore attenzione alla gradevolezza dell'ambiente; 

- lo sviluppo dell'attività di trapianto renale. 

4. Gli attori 

- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta; 

- Aziende sanitarie attraverso i propri servizi deputati a livello territoriale e ospedaliero: 

Distretto 

Strutture di Nefrologia - Dialisi 

Strutture di Nefrologia - Dialisi Pediatrica 

Strutture di Nefrologia - Dialisi e trapianto 

- Associazione nazionale emodializzati 

4.1. Medico di medicina generale - pediatra 

Competenze: 

Partecipa allo sviluppo dell'azione programmata e, avendo a riferimento la centralità del paziente, 

applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in modo 

concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo linee guida della commissione regionale. 

4.2. Aziende Sanitarie 

4.2.1 Distretto 

Competenze: 

- attua interventi di prevenzione primaria e secondaria sulla base delle linee guida elaborate 

dalla commissione regionale. In particolare svolge attività di educazione sanitaria nei confronti 

della popolazione; 

- assicura altresì l'assistenza infermieristica domiciliare per i soggetti in terapia sostitutiva, in 

collaborazione con la struttura di nefrologia e dialisi. 

4.2.2 Strutture di Nefrologia - Dialisi (anche Pediatrica) 

Competenze: 

a) ricovero per diagnosi e terapia in degenza ospedaliera; 

b) attività di day-hospital nefrologico e ambulatorio nefrologico; 

c) attività di dialisi ospedaliera ed extraospedaliera; 

d) attività di assistenza domiciliare in collaborazione con i servizi territoriali di base; 

e) attività di plasma treatment; 

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f) selezione pazienti per l'inserimento e permanenza nelle liste di attesa per trapianto renale e 

trapianto di rene - pancreas; 

g) attività ambulatoriale per trapianti renali stabilizzati; 

h) diagnosi e terapia dell'ipertensione arteriosa; 

i) consulenza nefrologica; 

j) educazione igienico - dietetica, studio metabolico della nefrolitiasi; 

k) interventi di prevenzione delle nefropatie individuali e collettivi; 

l) applicazione di protocolli per la prevenzione primaria e secondaria elaborati sulla base di 

linee guida della commissione regionale; 

m) elaborazione di proposte in ordine all'aggiornamento e riqualificazione professionale; 

n) attivazione di corsi di addestramento del personale e dei pazienti alle varie tecniche dialitiche; 

o) invio dati per il registro regionale dialisi e trapianto, con referente ufficiale per ogni centro; 

p) servizio di guardia medica telefonica nel centro di riferimento durante gli orari di effettuazione 

della dialisi presso i centri periferici; 

q) attività di collaborazione con il paziente per organizzare spostamenti di lungo periodo per 

soggiorni estivi ai sensi delle direttive regionali. 

4.2.3 Strutture di Nefrologia e Trapianto 

Competenze: 

attività di cui ai precedenti punti da a) a q) 

r) selezione dei pazienti per l'autorizzazione all'inserimento in lista di attesa per il trapianto 

renale 

s) assistenza nefrologica dialitica durante il trapianto renale e nel post - operatorio immediato 

t) assistenza e terapia medica al paziente trapiantato durante la degenza iniziale e durante i 

necessari successivi ricoveri 

u) collaborazione, ove necessario, nel trapianto di altri organi 

4.3. Associazione Nazionale Emodializzati 

Assicura alla commissione la conoscenza specifica dei bisogni degli associati. Formula proposte 

per il miglioramento qualitativo dei servizi. Si adopera per sensibilizzare l'utenza all'uso di 

tecniche dialitiche diverse. 


Commissione Regionale 

Struttura: 

Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale è 

costituita la commissione regionale per l'assistenza ai soggetti nefropatici cronici. La Commissione 

è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa al presente 

capitolo. 

Competenze: 

- coordina l'attuazione e lo sviluppo dell'azione programmata; 

- elabora linee guida finalizzate ad assicurare l'omogeneo sviluppo dell'azione su tutto il territorio 

regionale; 

- valuta la situazione organizzativa sulla base dei dati forniti dal responsabile del registro regionale 

toscano dialisi e trapianto e propone gli eventuali interventi correttivi; 

- definisce il percorso assistenziale finalizzato ad assicurare il coordinamento tra i diversi livelli 

in cui si articola l'assistenza ai pazienti; 

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- svolge attività di indirizzo e di supporto agli operatori in materia di organizzazione e gestione; 

- elabora procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati; 

- assicura un adeguamento costante della pratica clinica e assistenziale agli indirizzi proposti dal 

Ministero della Sanità che riconosce nel Piano sanitario nazionale 1998/2000 le nefropatie, 

soprattutto nelle forme che esitano in insufficienza renale con conseguente necessità di emodialisi 

o di dialisi peritoneale, tra le patologie cui va riconosciuto carattere di particolare rilievo 

sociale. 


Registro Regionale Toscano Dialisi e Trapianto 

All'Azienda ospedaliera di Careggi è affidata la gestione tecnica del registro. 

L'Azienda ospedaliera opera attraverso il comitato di cui alla deliberazione di Giunta regionale 

n. 857 del 27/7/1998 che garantisce: 

- la completezza e uniformità di rilevazione dei dati; 

- il rispetto delle procedure per l'accesso ai dati ai sensi della normativa vigente. 

7. Le disposizioni attuative 

La Giunta regionale è impegnata a: 

- istituire, entro 60 giorni dall'esecutività del presente provvedimento, la commissione regionale; 

- impartire, entro 90 giorni dall'esecutività del presente provvedimento, direttive alle Aziende 

Sanitarie per lo sviluppo dell'azione programmata; 

- riferire annualmente al Consiglio Regionale i risultati raggiunti attraverso l'attuazione di 

quanto disposto dal presente atto. 

2. Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle aziende sanitarie per l'attuazione 

dei programmi di screening 

L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 18/98 e successivi atti 

esecutivi, è confermata per il triennio 1999-2001 con le seguenti modificazioni e integrazioni: 

3.2. Composizione della Commissione oncologica regionale 

- inserire al termine della frase "L'Assessore al Diritto alla salute della Giunta regionale, con 

funzioni di presidente" la dicitura "o suo delegato"; 

- inserire prima dell'ultima alinea la dicitura "- i componenti della Commissione oncologica 

nazionale operanti nelle Aziende sanitarie toscane"; 

- eliminare dal testo la dicitura "le funzioni di vice Presidente sono svolte da un medico esperto 

presente all'interno della Commissione, nominato dalla stessa all'atto dell'insediamento". 

5.7. Il Centro oncologico di riferimento dipartimentale (CORD) 

Al secondo capoverso dopo "indirizzo terapeutico, " aggiungere "assistenza psicologica, " 

5.8. Il Centro oncologico di riferimento per l'assistenza territoriale (CORAT) 

Al secondo capoverso prima alinea dopo "oncologia medica" aggiungere ", assistenza psicologica" 

7. Oncologia pediatrica 

7.1. Nell'ambito della Commissione oncologica regionale è istituito uno specifico gruppo di 

lavoro oncologico pediatrico con il compito di provvedere alla messa a punto di programmi 

finalizzati a: 

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1. migliorare la qualità di vita in ospedale e a domicilio; 

2. assicurare il supporto psicologico non solo per il paziente ma anche per la famiglia; 

3. intensificare i rapporti con la scuola; 

4. mettere a punto specifiche iniziative di educazione sanitaria. 

Lo stesso gruppo di lavoro dovrà provvedere alla predisposizione di una carta dei servizi oncoematologici 

pediatrici in Toscana da rendere disponibili alle pediatrie delle Aziende sanitarie e 

dei pediatri di base. 

7.2. È istituito nell'ambito del Registro regionale dei tumori una specifica sezione relativa ai 

tumori pediatrici prevedendo, se necessario, l'osservazione di casistiche relative anche ad eventuali 

anomalie e/o a sindromi genetiche associate, allo scopo di facilitare l'identificazione di 

eventuali fattori di rischio. 

8. Il Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (C.S.P.O.) 

Il PSN dedica particolare attenzione alle tematiche della prevenzione oncologica, in stretta 

connessione con un miglioramento qualitativo delle attività assistenziali e pone obiettivi specifici 

di riduzione della mortalità nelle classi di età 0-64 anni. 

La Regione Toscana intende contribuire attivamente al raggiungimento degli obiettivi indicati 

dal PSN sia sul fronte della cura sia su quello della prevenzione. 

Sulla base delle suesposte valutazioni la Giunta regionale è impegnata a studiare e predisporre 

proposte per il Consiglio regionale in rapporto anche all'evoluzione legislativa nazionale, onde 

qualificare ulteriormente l'attività del CSPO per proporlo 

come istituto a carattere scientifico al servizio dell'intera comunità nazionale, quale punto di 

riferimento e di innovazione nel campo della prevenzione oncologica. 

3. Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule 

L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 369/97 e successivi 

atti esecutivi, è confermata per il triennio 1999 - 2001 con una previsione di spesa annua di lire 

7 miliardi e con le seguenti integrazioni: 

VI Disposizioni attuative 

Dopo l'ultima linea aggiungere: 

- attivare le opportune iniziative per realizzare entro la fine del triennio di vigenza del presente 

Piano un'unica banca regionale dei tessuti e cellule con le seguenti caratteristiche: 

1. articolazione per tipologia di tessuti e cellule; 

2. organizzazione per progetti con la individuazione di un responsabile di progetto e la costituzione 

di specifici comitati scientifici; 

3. centralizzazione di tutte le funzioni comuni allo scopo anche di garantire standard generali e 

specifici che consentano l'accreditamento della banca a livello internazionale. 

4. Lotta alle malattie metaboliche 

Di seguito sono riportate le azioni programmate inerenti alla lotta alle malattie metaboliche 

ricomprendendo in tale contesto: 

- il complesso degli interventi previsti per il settore diabetologico in termini di prevenzione, di 

diagnosi precoce e di adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze (4.1); 

- la prevenzione primaria, la diagnosi e la cura della fibrosi cistica (4.2); 

- il complesso delle iniziative per la strutturazione di efficaci interventi per la lotta ai dismetabolismi 

congeniti (4.3). 

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4.1. Diabetologia 


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Il diabete mellito costituisce una delle malattie a più ampia rilevanza socio-sanitaria sia per le 

implicazioni dirette in termine di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali ad esso 

connesse. 

In Toscana i servizi assicurano interventi specifici, standards diagnostici ed assistenziali corrispondenti 

alle esigenze. 

Al fine di ottimizzare quanto già realizzato, l'azione programmata si propone il raggiungimento 

di obiettivi più avanzati in un quadro di aggiornamento tecnico - organizzativo in ossequio 

anche alle previsioni del Piano sanitario nazionale 1998/2000 che individua il diabete mellito 

come patologia di particolare rilievo sociale. 

2. I principi guida 

- Centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti diabetici; 

- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai diabetici. 


L'azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del diabetico attraverso: 

- la prevenzione, la diagnosi precoce e l'adeguata terapia del diabete e delle sue complicanze; 

- la realizzazione di attività mirate di educazione sanitaria; 

- la definizione di una organizzazione idonea ad assicurare all'utente un percorso assistenziale 

certo e coordinato su tutto il territorio regionale; 

- lo sviluppo di azioni sinergiche tra i centri specialistici, la medicina e la pediatria di base e le 

associazioni di volontariato; 

- il monitoraggio epidemiologico. 

4. Gli attori 

- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta (1 Livello) 

- Aziende sanitarie attraverso: 

- strutture specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche (2Livello) 

- centri di riferimento ( 3 Livello ) 

- Associazioni di volontariato. 

4.1. Medico di Medicina Generale e Pediatra di libera scelta 

Competenze: 

Partecipa allo sviluppo dell'azione programmata e, avendo riferimento la centralità del paziente, 

applica le modalità e le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in modo concordato 

dagli attori di cui al punto 4, secondo indirizzi della Commissione regionale per le attività 

diabetologiche. 

Ha in particolare compiti di: 

a) prevenire la malattia diabetica, collaborare per le attività di prevenzione ed, in particolare, 

individuare i soggetti a rischio nell'ambito della propria popolazione assistita; 

b) intraprendere l'iter per la diagnosi di diabete mellito, anche tramite l'ausilio di opportuni 

supporti diagnostici di laboratorio; 

c) programmare per il proprio paziente affetto da diabete una periodica valutazione clinica; 

d) prescrivere l'adeguata terapia e trasmettere al paziente le conoscenze utili per l'autocontrollo e 

l'autogestione della malattia; 

e) indicare al paziente gli opportuni correttivi dei comportamenti alimentari errati; 

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f) sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre 

eventuali terapie in corso; 

g) inviare il proprio paziente al servizio di diabetologia per consulenze su specifici problemi che 

necessitino di adeguata tecnologia e competenza specialistica, sia in caso di interventi programmati, 

sia per particolari situazioni morbose sia impongano adeguato supporto clinico 

diagnostico, sia per un'educazione comportamentale e gestionale della malattia operata da 

personale sanitario qualificato. Il paziente inviato dovrà essere fornito di adeguata documentazione 

da far pervenire al servizio diabetologico; 

h) assicurare adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante anche 

attivando, quando necessario, l'istituto dell'assistenza domiciliare integrata. 

4.2. Aziende sanitarie 

4.2.1. Strutture specialistiche ospedaliere di diabetologia e malattie metaboliche per l'età adulta 

e per l'età evolutiva 

I Servizi specialistici ospedalieri di diabetologia e malattie metaboliche, nell'organizzazione in 

atto presso ciascuna Azienda USL, sono deputati al coordinamento dell'assistenza diabetologica. 

Il direttore generale dell'Azienda USL individua con proprio atto, fra gli specialisti di diabetologia 

operanti nell'Azienda, un responsabile preposto all'organizzazione dei servizi, come di 

seguito specificati, con piena autonomia organizzativa e professionale. 

Competenze per adulti: 

- consulenza al medico di medicina generale e riferimento specialistico per la zona di competenza; 

- prevenzione, diagnosi e trattamento sia della malattia diabetica sia delle altre malattie del 

metabolismo; 

- monitoraggio del diabetico insulino- trattato; 

- diagnosi, monitoraggio e terapia delle complicanze acute e croniche del diabete; 

- screening e trattamento del diabete gestazionale (GDM) e della gravida diabetica; 

- prevenzione e trattamento del piede diabetico; 

- consulenza nelle strutture ospedaliere e distretti; 

- certificazione delle condizioni di idoneità fisica dei diabetici per attività sportive, lavorative e 

per patente di guida; 

- formazione del team diabetologico; 

- ricerca clinica e sperimentale; 

- monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze. 

Competenze per età evolutiva 

- consulenza al medico pediatra di libera scelta e riferimento specialistico per il diabete in età 

evolutiva; 

- applicazione dei protocolli diagnostici e terapeutici finalizzati alla prevenzione delle complicanze 

del diabete mellito; 

- certificazione del tipo di diabete di cui il paziente è affetto; 

- applicazione dei programmi di educazione sanitaria; 

- organizzazione ed effettuazione dei Campi Scuola per giovani. Le Aziende USL che non 

effettuano il Campo Scuola debbono convenzionarsi con quelle abilitate. 

4.3. Centri di riferimento 

Centro di riferimento per il Diabete nell'età adulta 

Ha sede presso l'Azienda Ospedaliera Pisana - Malattie del Ricambio e Diabetologia. Il centro 

Regionale di riferimento svolge anche funzioni di struttura specialistica ospedaliera di diabetologia 

e malattie metaboliche per il bacino d'utenza. 

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Competenze: 

oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1: 

- terapia intensiva metabolica; 

- coordinamento delle varie attività specialistiche; 

- consulenza per le strutture diabetologiche territoriali; 

- formazione e aggiornamento degli operatori sanitari; 

- ricerca scientifica clinica e sperimentale; 

- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze 

sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro 

regionale, con particolare riferimento all'incidenza e alla prevalenza della malattia, ai costi 

diretti e indiretti, al diabete in gravidanza, alle complicanze acute e croniche; 

- messa a punto con gli attori di cui al punto 4 e applicazione di protocolli di screening e di 

diagnostica e di tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e la riabilitazione 

del diabete mellito e delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche 

genetiche e immunologiche per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio 

mediante sistemi classici o impiantabili, all'uso di microinfusori portatili, al trapianto 

innesto di cellule pancreatiche. 

Centro di riferimento per il Diabete in età evolutiva 

Ha sede presso l'Azienda Ospedaliera Meyer - Diabetologia Pediatrica. 

Competenze: 

Oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1.: 

- coordinamento e partecipazione ai programmi di ricerca ed a indagini epidemiologiche; 

- supporto tecnologico per attuare i programmi di prevenzione, diagnosi e cura delle complicanze 

acute e croniche; 

- formazione ed aggiornamento continuo degli operatori sanitari pediatrici nonché l'istruzione 

agli utenti anche con iniziative residenziali; 

- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue complicanze 

sul territorio regionale, mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione del registro 

regionale, con particolare riferimento all'incidenza della malattia, ai costi diretti e indiretti, 

alle complicanze acute e croniche; 

- messa a punto, con gli attori di cui al punto 4 ed applicazione di protocolli, screening diagnostici 

e tecniche avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura del diabete mellito e 

delle sue complicanze, con particolare riferimento alle metodiche genetiche e immunologiche 

per la predizione del diabete e delle sue complicanze, all'automonitoraggio mediante sistemi 

classici o impiantabili, allo sviluppo e all'utilizzo di sistemi informativi computerizzati, alla 

ricerca clinica sull'uso di nuovi farmaci. 

4.4. Associazioni di volontariato 

Competenze 

Le Associazioni di Volontariato contribuiscono allo sviluppo dell'azione programmata assicurando 

alla Commissione regionale il proprio contributo in ordine alle conoscenze e all'informazione 

circa le esigenze dei pazienti diabetici, anche attraverso la formulazione di proposte di 

miglioramento qualitativo dei servizi. Partecipano in collaborazione con i Servizi di Diabetologia 

all'educazione dell'autocontrollo ed autogestione giornaliera del paziente diabetico ed alla 

divulgazione della corretta conoscenza della patologia a livello sociale. 

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5.1. Commissione regionale per le attività diabetologiche 


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Struttura 

Presso il Dipartimento del Diritto alla Salute e politiche di Solidarietà della Giunta Regionale è 

costituita la Commissione regionale per le attività diabetologiche. 

La Commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del 

presente capitolo. La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi 

a questo fine anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all'interno della Commissione 

stessa. 

Competenze 

- promuove l'azione programmata, coordinandone l'attuazione e lo sviluppo; 

- elabora gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente diabetico; 

- acquisisce e valuta i dati del Registro regionale e predispone gli interventi correlati; 

- assume le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti diabetici e renderla omogenea 

su tutto il territorio regionale; 

- elabora procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati. 


Registro regionale toscano 

È istituito il Registro regionale toscano quale strumento per il monitoraggio epidemiologico del 

diabete mellito e delle sue complicanze. Il Registro è attivato, per le rispettive fasce d'età, presso 

i Centri di riferimento, i quali dovranno coordinare, in particolare, la ricerca epidemiologica 

riguardo all'incidenza e alla prevalenza del diabete e delle sue complicanze croniche, i costi 

diretti e indiretti, il diabete in gravidanza, la presenza di altri fattori di rischio per le malattie 

cardiovascolari. 



- istituire entro 60 giorni dall'esecutività del presente Piano, la Commissione regionale; 

- impartire entro 90 giorni dall'esecutività del presente Piano, direttive alle Aziende sanitarie per 

lo sviluppo dell'azione programmata; 

- riferire annualmente al Consiglio Regionale sui risultati raggiunti attraverso l'attuazione di 

quanto disposto dal presente atto; 

- verificare alla fine del triennio i risultati in modo da consentire l'individuazione delle finalità 

da perseguire con la successiva azione programmata. 

La Giunta regionale è a autorizzata a predisporre annualmente un programma di attività educative 

su base residenziale per i giovani affetti da diabete dell'età evolutiva. 

4.2. Fibrosi cistica 


La fibrosi cistica rappresenta la più frequente malattia ereditaria della razza bianca, costituisce 

una delle malattie a più ampia rilevanza sociale sia per implicazioni dirette in termini di assistenza 

sanitaria che per le problematiche sociali ad essa connesse. 

In Toscana, i servizi preposti, assicurano interventi specifici, standard diagnostici ed assistenziali 

corrispondenti alle esigenze di cura e riabilitazione indispensabili a ciascun soggetto assistito, 

al fine di agevolarne l'inserimento scolastico, sportivo, lavorativo e sociale. 

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Obiettivo generale dell'azione programmata è l'ottimizzazione di quanto già realizzato per 

proporsi il raggiungimento di obiettivi più avanzati, in coerenza con le disposizioni della legge n 

548 del 23/12/1993. 

2. Principi guida 

- Centralità del paziente nell'organizzazione dei servizi rivolti ai soggetti affetti da fibrosi 

cistica; 

- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si articola l'assistenza ai pazienti con 

fibrosi cistica; 

- stretta interazione per quanto sopra con l'associazione del volontariato (Associazione toscana 

fibrosi cistica). 


L'azione è finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita del paziente affetto da fibrosi 

cistica attraverso: 

- la prevenzione primaria, la diagnosi precoce e prenatale; 

- la presa in carico del paziente per l'attuazione di un programma di terapia e di riabilitazione 

ottimale; 

- l'educazione e l'informazione sanitaria del malato e dei suoi familiari; 

- l'informazione diffusa alla popolazione sulla malattia e il suo trattamento; 

- la preparazione e l'aggiornamento degli operatori socio-sanitari; 

- la promozione di programmi di prevenzione primaria e secondaria; 

- la promozione di programmi di ricerca; 

- l'attuazione di eventuali protocolli di terapia genica. 

4. Gli attori 

- pediatra di libera scelta e medico di medicina generale; 

- Aziende sanitarie attraverso il Centro regionale di riferimento; 

- Associazioni del volontariato. 

4.1. Pediatra di libera scelta e medico di medicina generale 

Competenze 

Collaborano allo sviluppo dell'azione programmata, avendo a riferimento la centralità del paziente. 

Applicano le procedure di assistenza stabilite dal Centro regionale di riferimento. 

4.2. Il Centro regionale di riferimento 

Il Centro regionale di riferimento per la prevenzione, la diagnosi, la cura e la riabilitazione (art. 

3 comma 2 legge 548/93) svolge attività di diagnosi, di assistenza, di orientamento e coordinamento 

delle attività sanitarie, sociali, formative ed informative e di ricerca. 

Il Centro è articolato in funzioni: 

- presso l'Azienda ospedaliera Meyer hanno sede la funzione regionale di coordinamento del 

Centro, la funzione regionale di screening della malattia, le funzioni regionali assistenziali 

(come definite dal punto 5), il Registro toscano per la fibrosi cistica; 

- per le competenze acquisite, presso l'UO di Pediatria dell'ospedale di Livorno e dell'ospedale 

di Grosseto hanno sede funzioni regionali assistenziali (come definite dal punto 5). 

- al fine di conseguire un riequilibrio territoriale, nel corso del triennio, sulla base di specifiche 

tecniche e organizzative indicate dall'Azienda ospedaliera Meyer, sono attivate funzioni regionali 

assistenziali presso le UO di Pediatria dell'ospedale di Massa e l'UO di Pediatria dell'ospedale 

di Arezzo. Per assicurare le funzioni regionali assistenziali tali UO devono essere dotate di 

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personale che, opportunamente qualificato, sia messo in grado di far fronte alle esigenze dei 

pazienti minori e adulti. Tali UO devono essere inoltre dotate di attrezzature idonee; 

- Presso le UO di Pediatria (diverse da quelle individuate come articolazioni funzionali del 

Centro di riferimento) è attivata una funzione assistenziale di base secondo quanto specificato 

nel punto 5. 

4.3. Le Associazioni del volontariato 

Le Associazioni del volontariato contribuiscono allo sviluppo dell'azione programmata assicurando 

alla "Commissione fibrosi cistica" il proprio apporto in ordine alle conoscenze e all'informazione 

circa le esigenze dei pazienti affetti da fibrosi cistica, anche attraverso la formulazione 

di proposte di miglioramento qualitativo dei servizi. 


5.1. Per la prevenzione e la diagnosi precoce sono eseguiti: 

- screening neonatale su tutti i nati della regione Toscana; 

- studio genetico sulla popolazione a "rischio particolare" di essere portatore. 

5.2. I punti nascita pubblici e privati operanti nella regione devono essere collegati con l'Azienda 

ospedaliera Meyer (per la funzione regionale di screening) alla quale inviano, per ciascun 

nato, il cartoncino per lo screening. In caso di positività del test è contattato il responsabile della 

UO di provenienza per un secondo prelievo di controllo (retesting). Se anche questo risulta 

positivo è nuovamente informato il responsabile della UO di provenienza affinchè invii il bambino 

all'Azienda ospedaliera Meyer per l'esecuzione del test del sudore. 

5.3. Il riscontro dei risultati dello screening è inviato ogni tre mesi ai responsabili dei punti 

nascita, con l'indicazione dei soggetti risultati positivi e negativi. 

5.4. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer è costituito l'archivio informatizzato di tutti i soggetti 

residenti in Toscana affetti da fibrosi cistica, contenente i dati anagrafici e l'Azienda USL di 

residenza. Eventuali variazioni dei dati archiviati devono essere comunicati all'Azienda ospedaliera 

Meyer con cadenza almeno annuale. 

5.5. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer sono esaminati e sottoposti a test del sudore tutti i 

soggetti residenti nella regione Toscana con nuova diagnosi di fibrosi cistica, avvenuta per 

screening o sintomi. 

5.6. Al fine di individuare la popolazione a "rischio particolare" di essere eterozigote per il gene 

della fibrosi cistica, la Commissione regionale per la fibrosi cistica predispone un protocollo che 

individua la popolazione da sottoporre ai test genetici, le modalità esecutive e di accesso per i 

soggetti interessati. 

5.7. Accertata l'esistenza della malattia, come previsto al punto 5.4, il paziente è assistito dalle 

diverse funzioni assistenziali del Centro regionale che erogano prestazioni in regime di assistenza 

domiciliare, ambulatoriale, di day-hospital o di ricovero. 

Per l'attuazione del programma di terapia e riabilitazione è garantita la possibilità di prescrizione 

di terapie, farmaci e presidi terapeutici da parte del Centro regionale, in base all'art. 3 comma 5 

della legge 548/93. 

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5.8. La terapia domiciliare si svolge in forma gratuita attraverso l'erogazione diretta da parte 

dell'Azienda USL di residenza, su indicazione del Centro regionale, e consta di: 

a) farmaci: è consentita la prescrizione multipla per coprire un periodo di terapia fino a 3 mesi 

(art. 1 c. 9 legge n. 37 del 1/2/89; art. 1 c.6 DL n. 79 del 1/2/94). 

b) presidi sanitari e apparecchi di terapia e riabilitazione; 

c) ossigeno; 

d) supplementi nutrizionali. 

L'ospedalizzazione domiciliare o l'assistenza domiciliare integrata sono attuate in rapporto alle 

esigenze dei singoli pazienti e alla potenzialità operativa delle diverse strutture sanitarie. 

L'attività ambulatoriale e di day-hospital sono garantite senza pagamento di ticket e sono 

eseguite in accordo con i protocolli diagnostico terapeutici, indicati dalla Commissione 

regionale fibrosi cistica. 

L'attività di ricovero è riservata ai casi ed alle situazioni specifiche individuate come necessarie. 

Per eventuali trapianti di organi si rinvia a quanto previsto dall'art. 3 comma 8 della Legge 

548/93. 

5.9. Per un più efficace intervento sanitario è rilasciata dal Centro regionale una tessera personale 

in conformità con l'art. 4 Legge 548/93. Fino al rilascio della tessera è utilizzata la certificazione 

sostitutiva rilasciata dal Centro regionale. 

5.10. Commissione regionale per la Fibrosi Cistica 

Struttura 

La commissione è istituita dalla Giunta regionale secondo quanto previsto nella premessa del 

presente capitolo. 

La Commissione può articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi a questo fine 

anche di appositi tecnici diversi da quelli presenti all'interno della Commissione stessa. 

Competenze 

- promuovere l'Azione programmata, coordinandone l'attuazione e lo sviluppo; 

- elaborare gli indirizzi generali per definire il percorso assistenziale del paziente; 

- acquisire ed elaborare i dati del Registro regionale fibrosi cistica e predisporre gli interventi 

correlati; 

- assumere le opportune iniziative per assicurare l'assistenza ai pazienti affetti da fibrosi cistica e 

renderla omogenea su tutto il territorio regionale; 

- attivare iniziative di confronto con altri Centri regionali di riferimento; 

- elaborare procedure per il controllo di qualità dell'azione e per la verifica dei risultati; 

- promuovere l'attività di ricerca e di formazione del Centro regionale di riferimento. 


Il Registro toscano fibrosi cistica 

È istituito presso l'Azienda ospedaliera Meyer il Registro toscano fibrosi cistica quale strumento 

di monitoraggio epidemiologico, clinico e delle complicanze della fibrosi cistica. 

La Commissione regionale per la fibrosi cistica definisce le modalità di organizzazione del 

Registro ed il raccordo dello stesso con l'archivio informatizzato di cui al punto 5.4. 


La Giunta Regionale: 

- nomina il responsabile del Centro regionale di riferimento; 

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- istituisce, entro 60 giorni dall'esecutività del presente Piano, la Commissione Regionale per la 

Fibrosi Cistica; 

- impartisce, entro 90 giorni dall'insediamento della Commissione e di intesa con la stessa, 

direttive alle Aziende sanitarie interessate, per lo sviluppo dell'azione programmata; 

- riferisce annualmente al Consiglio Regionale i risultati raggiunti attraverso l'attuazione di 

quanto disposto dal presente atto; 

- verifica, alla fine del triennio, i risultati in modo da consentire l'individuazione delle finalità da 

perseguire con la successiva azione programmata; 

8. I finanziamenti 

L'Azione programmata è finanziata con una somma di 700.000.000 annui, a valere sul fondo 

sanitario nazionale, per le funzioni regionali di coordinamento, per le funzioni regionali assistenziali 

e per l'attività del Registro 

Necessità assistenziali per la fibrosi cistica nella Regione Toscana. 

Tabella 1 

Servizi n. pazienti assistiti 

Centro Regionale - Firenze 150 

Centro di Supporto - Livorno 25 

Centro di Supporto - Grosseto 25 

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4.3 Dismetabolismi congeniti 


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I dismetabolismi congeniti costituiscono un gruppo molto vasto di patologie. Le forme attualmente 

conosciute sono, infatti, oltre 400, moltissime delle quali di recente individuazione. Si 

tratta di un gruppo di patologie in continua evoluzione, attraverso l'identificazione di nuovi 

difetti enzimatici e l'introduzione di nuove metodologie diagnostiche sia biochimiche sia molecolari. 

Dette malattie sono dovute ad un difetto, geneticamente determinato, di uno degli enzimi che 

controllano le vie metaboliche dell'organismo e generano in ogni caso condizioni cliniche gravi 

e spesso anche mortali. 

Pur essendo singolarmente rare, l'elevato numero delle forme possibili, determina un'incidenza 

rilevante: si stima, infatti, che circa lo 0,3-0,4% dei neonati sia affetto da queste patologie. 

L'esordio e la gravità dei sintomi sono in relazione alla tossicità del metabolita accumulato e 

all'entità del difetto enzimatico. Nella maggioranza dei casi la malattia si manifesta nei primi 

mesi o anni di vita; nel neonato si osservano talora quadri clinici a rapida evoluzione, con ipotonia, 

convulsioni, coma e morte. Nelle forme a lenta progressione la sintomatologia insorge in 

età successive, con ritardo della deambulazione e del linguaggio, deterioramento progressivo 

neurologico e psichico, difficoltà nell'alimentazione, episodi di vomito ricorrente, insufficienza 

epatica, alterazioni scheletriche, crisi convulsive e coma. 

Va inoltre segnalato che, se si eccettua la fenilchetonuria, soggetta a screening neonatale secondo 

quanto disposto dall'articolo 6, comma 2, lettera g) della legge 104/92, la diagnosi degli altri 

dismetabolismi congeniti è piuttosto difficoltosa, in quanto i pazienti presentano quadri clinici 

molto complessi, che possono essere specificamente riconosciuti solo da medici altamente 

qualificati, che operano in centri specializzati, forniti di tutte le apparecchiature diagnostiche 

necessarie. 

Per tale motivo molte forme non sono diagnosticate; in fase neonatale la mancata individuazione 

può condurre rapidamente alla morte del neonato. In tali casi rientrano probabilmente anche 

alcuni eventi legati al fenomeno della SIDS, in quanto spesso l'indagine post mortem difficilmente 

riesce ad individuare la causa metabolica del decesso. In età successiva invece, il dismetabolismo 

congenito non diagnosticato determina disturbi neurologici di varia natura e gravità, 

spesso purtroppo irreversibili. 

Per quanto detto quindi, i difetti congeniti del metabolismo continuano a rappresentare un 

mondo sommerso e purtroppo ancora scarsamente conosciuto, la cui reale consistenza potrà 

essere pienamente valutata solo quando si riuscirà ad aumentare il numero delle diagnosi. Una 

conferma indiretta di tale affermazione deriva dal fatto che nei paesi in cui le procedure diagnostiche 

sono più avanzate e le conoscenze mediche in materia più diffuse, l'incidenza di queste 

patologie risulta maggiore. 

2. Finalità ed obiettivi 

Per migliorare la prognosi delle malattie e la qualità della vita in tali pazienti, anche al fine di 

evitare gli alti costi sociali conseguenti ad una ritardata e mancata diagnosi, si rende necessario 

che tali patologie siano precocemente riconosciute e, quando la terapia è disponibile, trattate in 

modo adeguato e tempestivo e in un ambiente altamente specializzato. 

Una diagnosi precoce e precisa è di fondamentale importanza per una adeguata prevenzione 

primaria nell'ambito familiare, data la possibile ricorrenza della stessa malattia in più soggetti 

dello stesso nucleo familiare. 

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3. La specificità del settore 

Poichè i dismetabolismi congeniti come già detto, sono diagnosticati nei primi mesi o anni di 

vita, i pazienti sono presi in carico da pediatri appositamente specializzati, che sono in possesso 

delle conoscenze relative al trattamento di tali patologie. Nella sostanza detti pediatri finiscono, 

anche dopo l'età pediatrica, per rappresentare il riferimento per i pazienti dismetabolici, che 

continuano a necessitare di cure e di trattamenti qualificati e specifici. Infatti, anche un paziente 

non pediatrico può andare incontro a forme di scompenso metabolico grave, che necessitano di 

immediato ricovero e trattamento in centri qualificati ed esperti, onde evitare gravissime conseguenze. 

Va segnalato che attualmente i dismetabolismi congeniti non hanno ancora ottenuto il riconoscimento 

che meritano, non solo in ambito normativo, ma anche in quello medico, come risulta 

dal fatto che non esistono ancora in Italia cattedre specifiche per l'insegnamento universitario. 

L'attività dei vari gruppi che nel nostro Paese si occupano di queste patologie è quindi quasi 

sempre imperniata sulla figura di uno o più ricercatori impegnati nell'attività clinica con esperienze 

formative che spesso di sviluppano nell'ambito di equipe composte da un numero limitato 

di operatori. Costituisce finalità dell'azione il miglioramento della capacità diagnostica in termini 

di tempestività, semplicità ed efficacia della diagnosi. Purtroppo però, in taluni casi, queste 

vere e proprie scuole di ricerca e di trattamento non ottengono l'adeguato riconoscimento in 

campo istituzionale e possono arrivare ad esaurirsi quando i ricercatori e/o i medici più attivi, 

per vari motivi, cessano la loro attività. L'esaurirsi di un gruppo di terapia e di ricerca, oltre alla 

perdita di un grosso patrimonio di conoscenze, obbliga sempre i pazienti a rivolgersi altrove, 

spesso fuori regione, per trovare chi continui a seguirli in modo adeguato, con i riflessi che si 

possono immaginare. 

4. Livelli operativi ed attori 

Come per l'azione programmata sulla fibrosi cistica gli attori sono: 

- il medico di medicina generale e pediatra di libera scelta; 

- le Aziende sanitarie anche attraverso il Centro regionale di riferimento; 

- le Associazioni di volontariato. 

Anche i ruoli dei soggetti attuatori sono i medesimi di quelli indicati nella precedente azione 

programmata e pertanto, nel seguito, sarà esaminato in modo specifico solamente il livello 

operativo del Centro regionale di riferimento. 

4.1 Il Centro regionale di riferimento 

Il Centro regionale di riferimento svolge attività finalizzate alla prevenzione, alla diagnosi 

precoce ed allo sviluppo del trattamento ottimale dei dismetabolismi congeniti, assolvendo 

compiti di supporto nell'attuazione dell'azione programmata di orientamento e coordinamento 

delle attività sanitarie, sociali, formative, informative e di ricerca. 

Il Centro è articolato in funzioni. Presso l'Azienda ospedaliera Meyer di Firenze ha sede la 

funzione regionale di coordinamento del Centro. 

Nell'ambito della concertazione regionale delle attività del settore sono individuate ed attivate 

presso le Aziende sanitarie della Regione funzioni assistenziali specifiche che costituiscono 

articolazioni funzionali del Centro di riferimento. 

È attuato attraverso la funzione regionale costituita presso l'Azienda ospedaliera Meyer un 

coordinamento sul territorio regionale delle attività di genetica medica per le patologie specifiche. 

Il Centro regionale di riferimento svolge i seguenti compiti: 

a) provvede alla prevenzione, promuovendo la diffusione della consulenza genetica; 

b) provvede alla diagnosi, anche prenatale, nonché alla cura ed alla riabilitazione di tutti i pazienti 

dismetabolici, pediatrici e non, assicurando un trattamento specifico preventivo e 

sintomatico, ivi compresa la fase di scompenso acuto e di imminente pericolo di vita. Il Centro 

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matico, ivi compresa la fase di scompenso acuto e di imminente pericolo di vita. Il Centro 

favorirà inoltre, ove possibile, trattamenti di tipo domiciliare; 

c) garantisce il follow-up dei pazienti, sia di età pediatrica che adulta, anche attraverso accordi 

fra strutture pediatriche ed internistiche; 

d) promuove attività di ricerca, atte al miglioramento delle conoscenze cliniche e di base delle 

malattie metaboliche ereditarie, nonché l'applicazione di tecniche avanzate riguardanti la diagnosi 

precoce e la terapia; 

e) collabora attivamente con il medico curante di ogni singolo paziente e cura l'aggiornamento 

professionale del medesimo e degli altri medici indicati per l'individuazione di pazienti con 

sospette malattie metaboliche congenite; 

f) informa la famiglia del paziente sulle caratteristiche generali della malattia e sugli interventi 

di ordine assistenziale, promuovendo e, ove necessario, eseguendo il programma assistenziale 

individualizzato in sede diagnostica; 

g) promuove l'erogazione dell'assistenza sociale e psicologica di cui il paziente ed i familiari 

abbisognano, attraverso le Aziende USL competenti per territorio. 

5. Prevenzione delle malattie cardiovascolari 

1. Il contesto epidemiologico 

Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di invalidità e di morte nelle società 

evolute. In Europa e nell'America del Nord esse sono responsabili di circa il 50% della mortalità. 

In Italia, nel 1990, su un totale di 500.000 decessi, circa 260.000 sono stati causati da malattie 

cardiovascolari, di cui un terzo dalla malattia coronarica ed un altro terzo dalle malattie cerebrovascolari. 

Nel quadro internazionale, il nostro paese si colloca su valori intermedi tra quelli della Francia e 

di altri paesi del Mediterraneo, dove morbilità e mortalità sono minori, e quelli del Nord America 

e dei paesi nord - europei (in Scozia la mortalità annuale per queste patologie è più che 

doppia rispetto a quella osservata in Italia). 

Per quanto riguarda la realtà Toscana, su una popolazione di circa 3.500.000 abitanti i decessi 

riconducibili alla cardiopatia ischemica sono stati 4.600 per anno nel quinquennio 1987 - 1992; 

di questi, circa la metà è stato causato da infarto miocardico acuto. Il sesso più colpito è quello 

maschile, con un rapporto maschi / femmine di circa 1, 3. 

Il tasso regionale di mortalità per cardiopatia ischemica è risultato di 109 decessi ogni 100.000 

soggetti nel sesso maschile e di 72 decessi ogni 100.000 soggetti nel sesso femminile. Nei 

soggetti con età inferiore a 75 anni il tasso è risultato rispettivamente di 67 e 23 decessi ogni 

100.000 soggetti. 

La distribuzione geografica dei tassi di mortalità per il sesso maschile evidenzia come l'area 

pistoiese presenti valori significativamente superiori alla media regionale, sia per il tasso globale 

che per il tasso riferito ai soggetti di età inferiore a 75 anni. I tassi più bassi sono stati invece 

registrati nell'area del Valdarno inferiore per il tasso globale e nell'area dell'Alta Val d'Elsa per i 

soggetti di età inferiore a 75 anni. 

Per quanto riguarda il sesso femminile, le aree della Toscana con mortalità cardiovascolare 

superiore alla media regionale sono quella pistoiese per il tasso globale e quella della Garfagnana 

per il tasso riferito alle donne di età inferiore a 75 anni. Il tasso globale più basso è stato 

registrato nell'Area fiorentina. 

2. Il problema della prevenzione primaria 

Nelle ultime due decadi la mortalità per infarto miocardico si è significativamente ridotta nella 

maggior parte dei paesi industrializzati. Questo risultato è attribuibile, oltre che al miglioramen- 

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to delle strategie terapeutiche e alla introduzione di nuove procedure interventistiche, alla attenzione 

crescente dedicata alla misure preventive primarie. 

La prevenzione primaria nel settore cardiovascolare consiste nella riduzione e nel controllo dei 

fattori di rischio sia nella popolazione generale che nei soggetti che, pur clinicamente indenni, 

siano portatori di livelli elevati di fattori di rischio. 

L'impatto clinico degli eventi cardiovascolari, sia come mortalità (morte improvvisa) che inabilità 

e invalidità residua (scompenso cardiaco, deficit gravi successivi a ictus ischemico) e la 

dimostrata efficacia della riduzione dei fattori di rischio giustifica pienamente un impegno nella 

prevenzione primaria. 

Conseguire l'obiettivo della riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare a livello di 

popolazione generale attraverso misure di prevenzione primaria comporta un impegno, non solo 

del personale medico e del personale sanitario, ma anche delle strutture politico amministrative 

e dei mass media, al fine di suggerire e diffondere stili di vita che possano determinare una 

riduzione del livello medio dei principali fattori di rischio nella popolazione generale. 

2.1. Linee di sviluppo di un programma di prevenzione primaria 

A livello di popolazione gli sforzi preventivi devono essere essenzialmente rivolti a modificare i 

maggiori determinanti del rischio cardiovascolare: fumo di sigaretta, ipercolesterolemia, ipertensione 

arteriosa, iperuricemia, inattività fisica; attenzione deve essere rivolta anche ad altri 

fattori di rischio riconosciuti, quali obesità e diabete, ed agli effetti favorevoli di talune terapie, 

come quelli della terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa, di recente evidenziati. 

Un programma di prevenzione primaria dovrà quindi essere improntato a migliorare qualitativamente 

e quantitativamente le abitudini alimentari 

della popolazione, a disincentivare con forza l'abitudine al fumo di sigaretta, ad aumentare la 

propensione all'attività fisica. 

Questi suggerimenti non implicano una valutazione diretta del livello di rischio nel singolo 

soggetto: la strategia nella popolazione generale mira a diffondere informazioni, utili a ridurre la 

probabilità di un evento coronarico nella globalità della popolazione, e che non presentano 

alcuna controindicazione. 

Accanto alla strategia nella popolazione generale, quella nei soggetti ad alto rischio implica una 

misurazione attiva dei livelli dei fattori di rischio, attraverso campagne strutturate di valutazione 

mirata a determinati gruppi (quali familiari di pazienti affetti da malattie cardiovascolari ischemiche) 

o a determinate classi di età. 

3. Il problema della prevenzione secondaria 

La comparsa di un evento clinico cardiovascolare su base ischemica rappresenta un elemento 

prognosticamente rilevante per il rischio di successivi eventi e di morte. 

Un primo evento clinico su base ischemica (sindrome anginosa, infarto miocardico, ictus ischemico) 

o la presenza di elementi clinici riferibili ad una arteriopatia periferica, determinano 

un aumento rilevante del rischio di eventi ischemici, di recidive (infarto miocardico, ictus ischemico) 

e di morte cardiovascolare. 

3.1. potenziale impatto della prevenzione secondaria sulla prognosi dei pazienti 

La corretta applicazione delle misure di prevenzione secondaria è in grado di determinare una 

riduzione del rischio di eventi coronarici variabile tra il 35 e il 70% a seconda dei fattori di 

rischio presi in considerazione e dell'intensità della riduzione ottenuta. 

Per quanto riguarda i valori di colesterolemia è stato stimato che una riduzione dell'1% della 

colesterolemia totale è in grado di determinare una riduzione del rischio del 3% circa. 

Nello Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) una riduzione del 25% della colesterolemia 

totale e del 35% della colesterolemia LDL sono risultate associate ad una riduzione della morta- 

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lità e degli eventi coronarici del 30-35%, che significa salvare 37 vite ogni 1.000 pazienti trattati. 

Altri trattamenti farmacologici hanno dimostrato la loro efficacia nella prevenzione secondaria 

dopo infarto miocardico: il trattamento a lungo termine con aspirina permette di salvare 12 

vite ogni 1.000 pazienti trattati, mentre 20 vite ogni 1.000 pazienti vengono salvate dal trattamento 

con beta - bloccanti. 

Negli Stati Uniti è stato stimato che una corretta applicazione delle misure preventive è in grado 

di risparmiare oltre 100.000 morti ogni anno. 

In base alle esperienze e ai dati rilevati in altri paesi si può stimare che in Toscana una corretta 

applicazione delle misure preventive potrebbe evitare complessivamente fra 1.000 e 1.500 morti 

ogni anno. 


La strategia di prevenzione secondaria si attua attraverso interventi finalizzati a: 

- modificare lo stile di vita: abolizione del fumo, correzione delle abitudini alimentari, esercizio 

fisico regolare; 

- ridurre il profilo di rischio cardiovascolare globale: controllo dei valori pressori, del tasso di 

colesterolo, del peso corporeo; 

- ridurre il profilo di rischio cardiovascolare specifico: controllo metabolico del diabete; 

- impiegare trattamenti che hanno dimostrato la loro efficacia profilattica nei grandi studi clinici 

randomizzati: aspirina, beta bloccanti (nel post infarto), ACE inibitori, statine (nei pazienti con 

ipercolesterolemia), anticoagulanti orali (in casi selezionati: infarto miocardico anteriore esteso, 

aneurisma ventricolare, scompenso cardiaco grave, anamnesi positiva per episodi tromboembolici, 

aritmie a rischio embolico). 

Le strategie di prevenzione secondaria divengono operative attraverso l'azione programmata 

che: 

- individua i protocolli diagnostico terapeutici, di prevenzione e di follow-up; 

- individua l'architettura della rete; 

- determina le modalità di partecipazione dei diversi soggetti di cui al punto 5 alla elaborazione 

e all'applicazione dei protocolli sui pazienti nei diversi elementi strutturali della rete; 

- definisce la struttura operativa generale e gli strumenti attraverso cui si realizza 

5. Gli attori 

5.1. I medici di medicina generale 

I medici di medicina generale sono impegnati a svolgere i seguenti compiti nell'ambito dei 

programmi: 

- sensibilizzazione della popolazione a rischio sui contenuti dei protocolli personalizzati di 

prevenzione e della popolazione generale sui contenuti dei programmi di prevenzione; 

- collaborazione con il distretto per la realizzazione dei programmi; 

- elaborazione e applicazione dei protocolli diagnostico terapeutici nei confronti della popolazione 

generale. 

5.2. I medici specialisti ambulatoriali convenzionati e le strutture esterne 

I medici specialisti ambulatoriali convenzionati svolgono nei confronti del livello locale e 

secondo le loro competenze i medesimi compiti dei medici di medicina generale nei confronti 

del livello di base. 

Gli specialisti e i soggetti comunque accreditati partecipano all'Azione programmata secondo 

quanto definito nei protocolli di prevenzione, assicurando l'adesione ai protocolli diagnostico 

terapeutici definiti nelle forme di cui al precedente punto 4. 

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5.3. Il livello aziendale 

Le strutture operative interessate sono: 

- per le Aziende USL: il distretto, che assicura il coordinamento delle attività dei livelli di base; 

- per le Aziende USL e le Aziende ospedaliere: il Presidio ospedaliero, che assicura la partecipazione 

delle equipe cardiologiche, neurologiche ed internistiche dei vari presidi ospedalieri 

nonché, per i soggetti in età pediatrica, dell'area materno infantile. Ove presente partecipa alle 

attività l'equipe diabetologica; 

- per le Aziende USL e le Aziende ospedaliere: il centro direzionale che assicura il supporto per 

la formazione dei registri e l'informazione della popolazione generale ed a rischio. 


6.1. Le caratteristiche generali 

Il modello prevede la partecipazione sistematica ai programmi di attività: dei medici di medicina 

generale, dei pediatri di libera scelta, delle equipe internistiche e cardiologiche ospedaliere, 

degli specialisti cardiologi extraospedalieri, del personale infermieristico e tecnico nonché dei 

sistemi informativi. 

Il modello ha come scopo precipuo quello di attuare un intervento specifico ed innovativo nel 

campo della prevenzione delle malattie cardiovascolari; a tal fine sono previsti protocolli validati 

e condivisi dai vari livelli operativi attraverso la cui applicazione ottenere la partecipazione 

attiva della popolazione ai programmi di attività. 

Il modello è finalizzato a favorire la necessaria continuità di intervento attraverso l'integrazione 

operativa tra i servizi sanitari di zona e quelli ospedalieri. 

6.2. La rete ospedaliera 

Avendo a riferimento i servizi ospedalieri, il modello è finalizzato a favorire lo sviluppo della 

rete ospedaliera, intesa quale insieme di relazioni tra le equipe specialistiche operanti nei diversi 

stabilimenti dell'area vasta, allo scopo di assicurare al cittadino la fruizione programmata dei 

servizi offerti e l'accesso ai medesimi da qualsiasi punto della rete. 

6.3. I protocolli 

I medici di medicina generale ed i medici specialisti convenzionati sono tenuti al rispetto dei 

protocolli di prevenzione e diagnostico terapeutici elaborati e concordati ai sensi del punto 4. I 

soggetti comunque accreditati che intrattengono rapporti con il Servizio sanitario regionale sono 

tenuti a partecipare all'Azione programmata assicurando l'adesione ed il rispetto dei medesimi 

protocolli. 

Le Aziende Sanitarie regionali, secondo le rispettive competenze, sono tenute al controllo ed 

alla vigilanza. 


Il Comitato regionale 

Entro 90 giorni dall'esecutività del presente atto, la Giunta regionale provvede, secondo quanto 

previsto nella premessa al presente capitolo, alla costituzione di un Comitato regionale per il 

coordinamento dell'Azione programmata. 

Il Comitato ha i seguenti compiti: 

- promuovere l'azione programmata: 

- elaborare indirizzi finalizzati ad assicurare l'omogeneo sviluppo dei programmi in tutto il 

territorio regionale; 

- assistere gli attori dell'azione: 

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PIANO 

SANITARIO 

REGIONALE 

TOSCANA 


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a) nell'elaborazione e attuazione dei protocolli di prevenzione; 

b) nella formazione dei registri di rilevazione della popolazione a rischio; 

c) nella redazione dei progetti di follow-up dei soggetti assistiti; 

d) nella messa a punto e attuazione dei programmi di formazione degli operatori, di educazione 

sanitaria e di educazione alla salute. 

Il comitato dura in carica tre anni. 

8 - Le disposizioni attuative 

La Giunta regionale è impegnata ad emanare direttive nei confronti delle Aziende sanitarie per 

la realizzazione dell'azione programmata nell'ambito dei Piani attuativi locali (PAL) e dei Piani 

aziendali ospedalieri (PAO). 

6. Organizzazione dei servizi alcologici 

L'azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio Regionale n. 281 del 15.9.1998 è 

confermata senza modifiche per il triennio 1999-2001. 

D - IL PIANO SANGUE E PLASMA 

In attesa delle determinazioni in corso a livello nazionale per il settore emotrasfusionale, è 

confermato il Piano sangue regionale per il triennio 1996-98 approvato con deliberazione del 

Consiglio Regionale 2 aprile 1996, n. 109, con le seguenti modificazioni ed integrazioni. 

- Gli obiettivi del piano sangue e plasma indicati al punto 2 della richiamata deliberazione del 

Consiglio regionale sono così modificati: 

Premesso che il fabbisogno trasfusionale teorico della Regione Toscana viene definito in base ai 

parametri internazionali indicati nella proposta di Piano sangue nazionale: 

Emazie 40 unità/1000 ab. 

Plasma 12 l./1000 ab. 

Fattore VIII 1.9 UI/ ab. 

Albumina 250 g./1000 ab. 

Immunoglobuline 25 g./1000 ab. 

gli obiettivi del Piano Sangue per il triennio 1999-2001 sono: 

a) consolidamento dell'autosufficienza regionale di sangue ed emocomponenti e partecipazione 

al raggiungimento dell'autosufficienza nazionale; 

b) raggiungimento dell'autosufficienza regionale di plasma e plasmaderivati e partecipazione al 

raggiungimento dell'autosufficienza nazionale; 

c) innalzamento dei livelli di sicurezza del sangue, dei suoi componenti e dei plasmaderivati 

anche attraverso la messa a punto di condizioni operative improntate a sistemi di qualità per le 

strutture trasfusionali della Regione; 

d) ottimizzazione del sistema trasfusionale toscano; 

gli interventi finalizzati sono: 

a) promozione della donazione e rafforzamento del ruolo del volontariato; 

b) valorizzazione e centralità del donatore periodico associato; 

c) riduzione delle donazioni occasionali che comportano un più elevato rischio di trasmissione 

trasfusionale di malattie infettive a favore delle donazioni da donatori periodici associati; 

180

PIANO 

SANITARIO 

REGIONALE 

TOSCANA 


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d) definizione del percorso assistenziale ed alla tutela della salute del donatore e del ricevente; 

e) programmazione delle raccolte; 

f) valorizzazione dell'operato dei Comitati per il buon uso del sangue, degli emocomponenti e 

dei plasmaderivati; 

g) ridefinizione delle strutture trasfusionali, con particolare riferimento alle unità di raccolta; 

h) potenziamento tecnologico delle strutture trasfusionali, in particolare per quanto concerne la 

raccolta del plasma; 

i) verifica dell'efficacia e dell'efficienza delle strutture trasfusionali; 

l) valorizzazione dell'attività di medicina trasfusionale al fine di garantire un livello di assistenza 

uniforme; 

m) coordinamento tra gli organismi preposti alle attività trasfusionali; 

n) promozione delle attività di formazione del personale addetto, di sperimentazione clinica e 

ricerca. 

- Il punto 2.1 della DCR 109/96 è sostituito con il seguente: 

Le Aziende sanitarie svolgono la funzione operativa di Immunoematologia e Medicina trasfusionale 

attraverso le strutture organizzative professionali: 

- UO di Immunoematologia e Medicina trasfusionale (SIMT), 

- Sezioni trasfusionali (ST) 

ed inoltre attraverso: 

- Frigoemoteche 

- Unità di raccolta 

Le UU.OO. di Immunoematologia e Medicina trasfusionale (SIMT) sono individuate, di norma, 

una per ogni Azienda sanitaria e svolgono le funzioni previste dall'art. 5, comma 2, della legge 

107/90; svolgono altresì funzioni di consulenza in medicina trasfusionale. 

Le Sezioni trasfusionali (ST) sono le articolazioni organizzative del SIMT nei presidi dell'Azienda 

sanitaria. 

Le Frigoemoteche rappresentano le proiezioni del SIMT in quei presidi ospedalieri o nelle case 

di cura private del territorio di competenza dell'Azienda sanitaria prive di strutture trasfusionali 

ai sensi dell'art. 6, comma 3, della L. 107/90 e del DM 1 settembre 1995. 

Le Unità di raccolta svolgono le funzioni previste dall'art. 7 della L. 107/90. 

I SIMT e le loro articolazioni sono chiamati inoltre a svolgere le funzioni previste dalla delibera 

del Consiglio Regionale n. 109/96 (Piano Sangue regionale 1996/98). 

Le strutture di Farmaceutica ospedaliera delle Aziende sanitarie ricevono i plasmaderivati di 

ritorno dall'industria convenzionata per la lavorazione del plasma da donatori toscani e provvedono 

alla distribuzione dei prodotti ai reparti ospedalieri che ne facciano richiesta. 

Nell'ambito della concertazione di Area vasta, i Direttori generali delle Aziende sanitarie prevedono 

modalità di raccordo fra le strutture trasfusionali al fine di coordinare le funzioni di programmazione 

della produzione di emocomponenti e plasma ed il primo livello di compensazio- 

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PIANO 

SANITARIO 

REGIONALE 

TOSCANA 


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ne, in collaborazione con i Comitati di coordinamento di cui alla delibera del Consiglio Regionale 

n. 11342/91. 

La Commissione regionale per le attività di immunoematologia e medicina trasfusionale 

Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà della Giunta Regionale è 

costituita la Commissione regionale per le attività di immunoematologia e medicina trasfusionale. 

I membri della Commissione sono nominati dalla Giunta regionale. 

La Commissione è così composta: 

- l'assessore o suo delegato con funzioni di presidente; 

- 4 membri designati dalle Associazioni regionali del volontariato della donazione del sangue; 

- 1 membro designato dalle Associazioni dei politrasfusi; 

- 4 membri designati dalla Conferenza dei primari dei Servizi di Immunoematologia e Medicina 

Trasfusionale ed il Direttore del CRCC; 

- 5 esperti, di cui 4 non appartenenti al settore emotrasfusionale individuati dalla Giunta Regionale; 

- 1 rappresentante della sanità militare. 

Le funzioni di segreteria sono svolte da un funzionario del Dipartimento diritto alla salute e 

politiche di solidarietà, Area servizi sanitari ed ospedalieri. 

La commissione resta in carica per la durata del Piano. 

La Commissione regionale per il settore emotrasfusionale svolge funzioni propositive e consultive 

per le attività emotrasfusionali di raccolta e produzione, per la medicina trasfusionale e per i 

contenuti della convenzione per la lavorazione del plasma. In particolare la Commissione: 

- verifica i risultati dell'azione del CRCC in base alle relazioni del Direttore; 

- stabilisce i criteri - guida per la stipula della convenzione con il Centro di produzione degli 

emoderivati; 

- esamina i contenuti della convenzione per la lavorazione del plasma. 

La Commissione si riunisce di norma ogni 2 mesi o a richiesta di un terzo dei componenti, con 

l'indicazione degli argomenti da iscrivere all'ordine del giorno. 

Il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie congenite 

È operante presso l'Azienda ospedaliera Careggi il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie 

congenite che esplica funzioni di diagnosi, terapia e riabilitazione dei pazienti emofilici 

della Regione Toscana. A tale scopo determina il percorso assistenziale del paziente emofilico 

attraverso la messa a punto di protocolli diagnostici e terapeutici. Esercita inoltre funzioni di 

riferimento per i laboratori analisi delle Aziende sanitarie regionali relativamente alla tipizzazione 

delle coagulopatie congenite, al dosaggio dei fattori della coagulazione e degli inibitori 

dei fattori della coagulazione. L'Azienda ospedaliera Careggi esercita dette funzioni nell'ambito 

della razionalizzazione e riaggregazione delle attività di laboratorio. 

Il Centro regionale di riferimento per le coagulopatie congenite collabora con il CRCC e con il 

Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà per la programmazione della 

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PIANO 

SANITARIO 

REGIONALE 

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produzione e distribuzione dei fattori della coagulazione ottenuti dalla lavorazione del plasma 

toscano e dal commercio, necessari per la terapia dell'emofilico. 

Nel seguito del Piano sangue e plasma il servizio di immunoematologia e trasfusione (SIT) è 

sostituito da "Servizio di Immunoematologia e medicina trasfusionale" (SIMT). 

- Il punto 2.1.4. della DCR 109/96 è sostituito dal seguente: 

2.1.4 Il Centro regionale di Coordinamento e Compensazione per l'attività emotrasfusionale 

(CRCC) 

Il CRCC ha sede pro-tempore presso l'Azienda Ospedaliera Careggi. È diretto da un dirigente, 

individuato ai sensi dell'art. 4 del Decreto 17-7-97, n. 308, dalla Giunta Regionale, sentita la 

Commissione regionale per il settore emotrasfusionale. È dotato di proprio personale, propria 

dotazione strumentale e tecnologica adeguata ai compiti assegnati. Per assicurare la funzionalità 

del CRCC la Regione Toscana provvede annualmente a trasferire a rendicontazione all'Azienda 

Ospedaliera Careggi risorse finalizzate pari a L. 530 milioni per ogni anno di validità del 

presente Piano. 

Il CRCC assicura lo svolgimento dei compiti di cui all'articolo 8 della legge 107/90 ed in particolare: 

a) verifica che al plasma inviato al Centro di produzione convenzionato corrisponda un ritorno 

di plasmaderivati così come previsto dal capitolato della convenzione; 

b) verifica che la quantità delle singole frazioni prodotte sia corrispondente al fabbisogno regionale 

predisponendo, in caso contrario, le necessarie soluzioni correttive in accordo con il Centro 

di produzione; 

c) segnala alle farmacie ospedaliere la cadenza e la quantità delle consegne di plasmaderivati in 

modo da assicurare continuità nella disponibilità dei prodotti; 

d) cura i rapporti con il centro di produzione di emoderivati; 

e) rende disponibile alle sedi regionali delle Associazioni di volontariato le informazioni relative 

all'andamento delle donazioni nei SIMT e nelle sezioni trasfusionali; 

f) garantisce la raccolta dei dati attività delle strutture trasfusionali della Regione Toscana e ne 

assicura la trasmissione al Ministero e all'Istituto Superiore di Sanità per l'aggiornamento del 

Registro Nazionale Sangue. 

Il Direttore del CRCC è tenuto a relazionare semestralmente alla Commissione regionale per il 

settore emotrasfusionale sulle attività del Centro e sulle iniziative portate avanti dal Comitato 

tecnico-scientifico. È tenuto a trasmettere inoltre i dati di attività delle strutture trasfusionali 

della regione al Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà. 

Nello svolgimento delle proprie funzioni, il Direttore del CRCC si avvale della collaborazione 

del Comitato tecnico-scientifico. 

Il Comitato tecnico-scientifico del CRCC è nominato dalla Giunta regionale su designazione 

della Commissione regionale per il settore emotrasfusionale. 

È composto da 4 medici trasfusionisti di comprovata esperienza (non coincidenti con quelli 

facenti parte della Commissione regionale per il settore emotrasfusionale), operanti nelle strutture 

trasfusionali della Regione. 

L'attività del comitato è coordinata dal direttore del CRCC 

Il Comitato tecnico-scientifico collabora con il direttore del CRCC alla direzione del centro 

stesso e può avvalersi dell'apporto di altre figure professionali. 

183

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Ogni membro del Comitato tecnico-scientifico è referente per una delle seguenti funzioni: 

a) rapporti con le Associazioni del volontariato e programmazione della raccolta di sangue e 

plasma; 

b) garanzia di qualità delle attività produttive con particolare riferimento alla raccolta e lavorazione 

del plasma, alla raccolta degli emocomponenti e alla produzione degli emoderivati; 

c) linee guida per uniformare le principali attività e prestazioni dei servizi e sezioni 

trasfusionali (criteri di selezione del donatore, controlli sierologici sulle unità di 

emocomponenti, criteri per la terapia con emocomponenti / emoderivati, definizione del 

programma d) promozione di emovigilanza); 

della donazione e formazione professionale degli operatori. 

I membri del Comitato tecnico-scientifico collaborano con la Commissione regionale per il 

settore emotrasfusionale e con il Dipartimento del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà. 

Il Comitato tecnico-scientifico si riunisce con cadenza almeno trimestrale e, in ogni caso, per 

questioni di particolare urgenza presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di solidarietà 

che provvede alle convocazioni. 

Le funzioni di segreteria sono svolte da un funzionario del Dipartimento diritto alla salute e 

politiche di solidarietà, Area servizi sanitari territoriali ed ospedalieri. 

Sono confermate le disposizioni della deliberazione del Consiglio regionale 109/96 al punto 

2.1.4. da "Costituisce obiettivo prioritario" ad "Associazioni di appartenenza". 

- Il punto 3 della DCR 109/96 è così integrato: 

Associazioni dei donatori volontari di sangue 

Le Associazioni dei donatori volontari di sangue rivestono un ruolo fondamentale per il raggiungimento 

degli obiettivi del presente piano. 

Le Associazioni dei donatori volontari di sangue contribuiscono al sistema trasfusionale toscano 

anche con la gestione di unità di raccolta di sangue e plasma. 

Le Associazioni dei donatori si impegnano a promuovere e sostenere d'intesa con la Giunta 

regionale e le Aziende sanitarie: 

- la sensibilizzazione dell'opinione pubblica sui valori umani e di solidarietà espressi dalla 

donazione di sangue volontaria, periodica, anonima e gratuita; 

- la promozione dell'informazione sul significato e sul valore della donazione di sangue, emocomponenti 

e plasma; 

- la promozione di campagne per l'adesione di nuovi donatori periodici e l'incremento dell'indice 

di donazione; 

- il completamento del collegamento informatico con le strutture trasfusionali che faciliterà la 

chiamata dei donatori e la conversione, laddove necessario, della donazione tradizionale di 

sangue alla donazione di plasma o di emocomponenti; 

- l'attivazione di ogni iniziativa utile per la tutela della salute dei donatori; 

- il raggiungimento dell'autosufficienza regionale di sangue, plasma ed emoderivati attraverso la 

donazione di soli donatori periodici. 

Associazioni dei malati 

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Le Associazioni dei malati contribuiscono al conseguimento degli obiettivi sia con la partecipazione 

diretta alla Commissione regionale per il settore emotrasfusionale ed ai Comitati ospedalieri 

per il buon uso del sangue, sia attraverso la formulazione di proposte migliorative per la 

gestione e l'accesso alle prestazioni di Medicina trasfusionale ed all'utilizzo degli emoderivati. 

Il Piano sangue è così integrato: 

6. Il rapporto con le istituzioni militari 

La Regione Toscana promuove la collaborazione con le istituzioni militari territorialmente 

competenti per la sensibilizzazione dei militari di leva alle problematiche collegate alla donazione 

di sangue e plasma. 

La Regione promuove il coordinamento e la collaborazione con le istituzioni militari così come 

previsto dall'art. 20 della legge 107/90. 



1. nominare, entro 60 giorni dall'approvazione del presente Piano, la Commissione regionale per 

le attività di immunoematologia e di medicina trasfusionale, garantendo alla medesima l'adeguato 

supporto; 

2. nominare, entro 90 giorni dall'approvazione del presente Piano il Direttore del CRCC; 

3. nominare entro 90 giorni dall'approvazione del presente Piano il Comitato tecnico-scientifico; 

4. rendere disponibili a favore dell'Azienda ospedaliera Careggi i fondi per il finanziamento 

della funzione regionale di riferimento per il settore emotrasfusionale (CRCC) ed i fondi necessari 

al pagamento degli oneri derivanti dalla convenzione per la lavorazione del plasma; 

5. porre in essere tutti gli interventi atti ad assicurare che le Aziende USL e le Aziende ospedaliere 

completino entro l'anno 1999 i progetti di informatizzazione delle strutture trasfusionali 

avviati, con particolare riferimento al collegamento con le Associazioni del volontariato e con il 

CRCC; 

6. provvedere alle compensazioni infraregionali, in sede di assegnazione delle risorse del fondo 

sanitario regionale, sulla base di tariffe definite per la valorizzazione: 

- delle cessioni di sangue ed emocomponenti fra le Aziende sanitarie regionali; 

- del plasma inviato all'industria per la produzione di plasmaderivati; 

- dei plasma derivati prodotti in convenzione; 

7. effettuare, entro un anno dalla pubblicazione del presente Piano, la verifica di cui al punto 10 

del dispositivo della DCR 109/96. 

E - IL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E URGENZA 

1. In relazione agli adempimenti di cui all'art. 37 della LR 72/98 si confermano i contenuti 

dell'azione programmata di rilievo regionale "Attivazione del dipartimento di emergenzaurgenza" 

prevista dal Piano sanitario regionale 1996-1998, con le seguenti integrazioni relative 

al funzionamento della centrale operativa: 

- sono attribuibili alle centrali operative la gestione dei trasporti secondari, assistiti e non, e 

quella della guardia medica; 

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SANITARIO 

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- le Aziende sanitarie sono tenute, nel triennio di vigenza del presente Piano, a dotare le centrali 

operative di un adeguato sistema di informatizzazione e a garantire, per i responsabili delle 

centrali operative, l'attività svolta con impegno esclusivo; 

- è costituito presso il Dipartimento del diritto alla salute, il coordinamento delle centrali operative, 

costituito dai responsabili delle Centrali, dal dirigente dell'Area Servizi sanitari e ospedalieri 

e da un funzionario delle stessa Area con funzioni di segretario. 

Sono inoltre apportate le seguenti modifiche relative alla rete di trasporti: 

- autoambulanza di trasporto (tipo B) ex DM 553/87; 

- autoambulanza di soccorso (tipo A) ex DM 553/87 

- autoambulanza di soccorso per emergenze speciali (tipo A1) ex DM 487/97; 

soggette ad autorizzazione, che devono possedere le caratteristiche tecniche e le dotazioni di 

personale ed attrezzature previste dalle disposizioni nazionali e regionali in materia; 

- automedicalizzati e/o altri mezzi individuati dalle Aziende sanitarie in relazione a specifiche 

esigenze territoriali; 

- eliambulanza. 

2. Entro il 1999 sarà attivato l'elisoccorso e saranno conseguentemente individuate le opportune 

integrazioni con il sistema di emergenza-urgenza. 

3. Le Aziende sanitarie prevedono la riorganizzazione del pronto soccorso attraverso la creazione 

dell'apposita struttura organizzativa professionale, dedicata in forma stabile alle attività ivi 

svolte; la struttura potrà essere organizzata in forma autonoma ovvero in forma di sezione 

secondo la rilevanza del pronto soccorso. 

4. La Giunta regionale, entro 120 giorni dall'approvazione del presente Piano, emana apposite 

direttive per l'omogenea realizzazione sul territorio regionale delle disposizioni di cui ai punti 

precedenti. 

A tal fine la Giunta regionale si avvale di un'apposita commissione presieduta dall'Assessore 

regionale al Diritto alla Salute o suo delegato e composta da: 

- responsabili di DEU designati dalle Aziende sanitarie; 

- esperti designati dal Consiglio Sanitario Regionale, di cui un infermiere professionale; 

- esperti designati dalle Associazioni di volontariato e dalla Croce Rossa Italiana. 

F - LA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA 

1. I principi di riorganizzazione del settore assistenziale della riabilitazione 

1.1. I servizi di assistenza riabilitativa si sono sviluppati nel tempo in modo disorganico con 

interventi differenziati per tipologie di utenza, per tipologia di strutture, per normative settoriali. 

Il risultato è che attualmente, da un lato si registrano trattamenti diversificati di medesime 

prestazioni a seconda del soggetto erogatore o della categoria interessata, dall'altro sono trattate 

in modo analogo prestazioni diverse per intensità o per costo. 

La riorganizzazione del servizio intende ricondurre ad unitarietà di intervento il complesso delle 

prestazioni ed assume come principio il percorso assistenziale socio-sanitario di riabilitazione. 

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SANITARIO 

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1.2. L'intervento riabilitativo è finalizzato ai seguenti risultati nei confronti dell'individuo: 

- recuperare una competenza funzionale che, per ragioni patologiche, è venuta meno; 

- evocare una competenza funzionale che non è comparsa nel corso dello sviluppo; 

- contrastare la regressione funzionale operando per modificare l'evoluzione delle malattie 

cronico degenerative, riducendone i fattori di rischio e dominandone la progressione; 

- rendere disponibili supporti organizzativi ed ambientali a sostegno del disabile; 

- recuperare la potenzialità residua con particolare riferimento all'autonomia personale e alla 

comunicazione per le menomazioni sensoriali, prevedendo interventi specifici finalizzati allo 

sviluppo e alla piena utilizzazione dei sensi vicarianti le carenze sensoriali del soggetto. 

1.3. L'intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in cui il danno si instaura. Il termine è 

definito da un accurato bilancio tra la stabilizzazione degli esiti e la presenza di potenzialità di 

recupero. 

Si tratta pertanto di collocare le diverse prestazioni riabilitative riconducendo ad una logica 

unitaria le diverse fasi di trattamento sulla base di criteri di appropriatezza, di qualificazione e di 

economicità. 

I suddetti criteri valgono, in linea generale, per ogni età e per ogni patologia invalidante o 

potenzialmente tale, anche se per i soggetti affetti da gravi disabilità neuropsichiche, in particolare 

in età evolutiva, il percorso assistenziale presenta, nella sua evoluzione, alcuni aspetti 

peculiari. 

1.4. Le attività sanitarie di riabilitazione sono finalizzate a consentire il massimo recupero 

possibile delle funzioni lese in seguito ad eventi patogeni o lesionali, prevedendo le menomazioni 

secondarie e curando la disabilità, per contenere o evitare l'handicap e consentire alla 

persona disabile la migliore qualità di vita. Per ogni livello di attività e/o per ogni singolo paziente 

deve essere redatto un progetto riabilitativo comprendente uno o più programmi terapeutici. 

Il progetto ed il programma riabilitativo risultano dalla integrazione delle diverse competenze 

coinvolte nella loro formulazione e attuazione. In particolare per gli aspetti sanitari compete: al 

personale medico la valutazione clinica e l'indicazione all'intervento riabilitativo; al personale 

professionale della riabilitazione la valutazione funzionale per la definizione congiunta degli 

obiettivi terapeutici individuali e di struttura. 

Il personale professionale di riabilitazione è responsabile dell'attuazione delle procedure terapeutiche 

derivanti dal progetto e della verifica della rispondenza della metodologia riabilitativa 

applicata. 

La struttura organizzativa del personale di riabilitazione concorre alla definizione e gestione dei 

processi operativi in cui è inserita. 

Omissis 

GLI ACCESSI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE RIABILITATIVO 

2. Il regime di erogazione delle prestazioni 

Il regime di erogazione delle prestazioni di riabilitazione si distingue in ospedaliero ed extraospedaliero. 

La differenziazione tra i due regimi non è conseguente alla caratteristica dell'intervento riabilitativo 

in senso stretto, che è erogato in entrambi con pari intensità, ma è collegato alle condizioni 

cliniche del paziente o a fattori di rischio rilevanti che rendono necessario il ricovero ospedaliero. 

L'elemento che qualifica tale differenziazione è l'intensità di fabbisogno di assistenza "clinica" 

che vede nel primo caso una presenza consistente, ancorchè decrescente nel tempo, di interventi 

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SANITARIO 

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diagnostico-terapeutici e di protezione sanitaria assicurabili solo in regime di ricovero presso 

una struttura ospedaliera, e nel secondo caso una loro presenza meno elevata. 

I due regimi assistenziali prevedono entrambi l'erogazione delle prestazioni riabilitative in 

forma: 

a) residenziale (permanenza notturna in regime di ricovero ospedaliero o residenziale extraospedaliero); 

b) diurna (semi-residenziale in forma di seminternato extraospedaliero o di day hospital 

ospedaliero); 

c) ambulatoriale e domiciliare (la prima per entrambi i regimi, la seconda per il regime extraospedaliero). 

3. Il percorso assistenziale riabilitativo 

Il percorso assistenziale trova origine da due situazioni di bisogno: 

a) caso proveniente da ricovero presso struttura ospedaliera per evento sanitario patologico di 

natura acuta, congenita o degenerativa; 

b) caso proveniente direttamente dall'ambiente di vita, o per esito di eventi acuti pregressi di cui 

alla precedente lettera a), o per nuovi bisogni di natura riabilitativa che non richiedono ricovero 

clinico. 

Il percorso assistenziale riabilitativo si sviluppa nella rete di assistenza riabilitativa in maniera 

integrata avendo a riferimento i servizi organizzati a livello distrettuale e zonale e privilegiando 

le risposte che favoriscono lo svolgimento del programma nell'ambiente di vita del soggetto 

interessato. 

Dal punto di vista dell'intensità dell'intervento riabilitativo, nel percorso si individuano tre fasi. 

Omissis 

GLI ACCESSI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE RIABILITATIVO 

3.1. Fase del ricovero ospedaliero per intervento di tipo clinico 

La fase si caratterizza per un intervento riabilitativo precoce che si affianca all'intervento di 

ricovero ordinario con durata minima di 10 giorni. 

3.2. Fase della riabilitazione intensiva 

La fase ha inizio nell'immediata post-acuzie della malattia, quando l'intervento riabilitativo può 

positivamente influenzare i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e riducendo 

l'entità della menomazione, e quando la disabilità è maggiormente modificabile. L'attività di 

riabilitazione intensiva in questa fase è diretta al recupero di disabilità gravi, modificabili, che 

richiedono un elevato impegno specifico del soggetto assistito indicativamente quantificabile in 

tre ore giornaliere. 

L'attività può essere esercitata sia in regime ospedaliero che extraospedaliero. Alla prestazione 

così definita, ma solo in regime extraospedaliero, si accede anche in caso del riemergere di 

bisogni riabilitativi connessi ad esiti di ricoveri pregressi o per bisogni riabilitativi di nuova 

insorgenza. 

3.2.1. Il trattamento del caso in regime ospedaliero si caratterizza come trasferimento in reparto 

o letti riabilitativi (codice 56) dal momento in cui all'intervento clinico, seppure ancora presente 

e quindi connesso ad un alto livello di tutela medico-infermieristica, si affianca la necessità in 

misura sempre più rilevante di un intervento propriamente riabilitativo di tipo intensivo. 

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La prestazione è eminentemente di ricovero ospedaliero riabilitativo intensivo ordinario (classificato 

per MDC), ma può prevedersi l'erogazione di prestazioni di ricovero ospedaliero riabilitativo 

in day hospital in ragione delle esigenze di tutela sanitaria diurna e di continuità assistenziale 

ospedaliera. È da prevedersi altresì la possibilità di interventi ambulatoriali effettuati presso la 

struttura ospedaliera. 

La durata massima della fase è determinabile in 40 giorni per i casi di tipo neurologico (MDC 1) 

e 30 giorni per gli altri casi. 

3.2.2. Dal ricovero ospedaliero, sia di tipo acuto (fase 3.1.) che riabilitativo (fase 3.2.1.), si può 

accedere ad un trattamento in regime extraospedaliero ove l'assistito non presenti significative 

necessità di assistenza diagnostico - terapeutica o di protezione sanitaria. 

Allo stesso modo a questa fase si può accedere direttamente dall'ambiente di vita sia per interventi 

- anche ripetuti - connessi ad esiti di ricoveri pregressi, sia per bisogni riabilitativi di 

nuova insorgenza non necessitanti di ricovero ospedaliero. 

La durata massima della fase è di 40 giorni. 

L'accesso alle prestazioni avviene previa predisposizione di un piano di trattamento individualizzato 

alla cui definizione partecipano anche gli operatori della riabilitazione. Nel caso in cui il 

piano sia predisposto direttamente dalla struttura privata erogatrice l'Azienda USL dovrà procedere 

alla sua validazione. 

Le prestazioni riabilitative, in questa fase, sono erogate nella forma: 

- residenziale (cui ricondurre anche l'internato delle strutture ex art. 26 L. 833/78 nonché il ciclo 

intensivo diurno pieno di cui alla DCR 53/94), nei casi in cui il piano di trattamento preveda la 

permanenza notturna del soggetto per esigenze connesse alle necessità diagnostico - terapeutiche 

o di protezione sanitaria, ovvero laddove la permanenza stessa faciliti il raggiungimento 

degli obiettivi riabilitativi; 

- diurno (cui ricondurre anche il seminternato delle strutture ex art. 26 L. 833/78, nonché il ciclo 

intensivo di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 53/94), nei casi in cui il piano di 

trattamento preveda la permanenza giornaliera dell'assistito presso la struttura per cicli orari 

definiti dalla normativa vigente; 

- ambulatoriale per prestazioni di durata non inferiore ad un'ora (cui ricondurre anche l'ambulatoriale 

delle strutture ex art. 26 L. 833/78 nonché il ciclo standard di cui alla deliberazione del 

Consiglio regionale citata); 

- domiciliare in tutti i casi ove le condizioni di salute del soggetto e le condizioni logistiche 

specifiche del territorio consentano il completo reinserimento del cittadino nel proprio ambiente 

di vita come finalità qualificante dell'intervento. 

Per le prestazioni residenziali, nei casi in cui la permanenza notturna non sia connessa ad esigenze 

diagnostico - terapeutiche o di protezione notturna, ovvero al raggiungimento degli obiettivi 

riabilitativi, e quindi non contemplata dal piano di trattamento, l'onere della stessa è a carico 

del cittadino, salvo i casi di accertata invalidità del 100% nei quali l'onere è a carico del servizio 

pubblico con eventuale rivalsa sulla indennità di accompagnamento, ove presente. 

3.3. Fase della riabilitazione estensiva 

Il ciclo descritto si completa con interventi, non necessariamente consecutivi, di assistenza 

riabilitativa di tipo estensivo. Essa è caratterizzata da un moderato impegno terapeutico a fronte 

di gradi diversi di supporti assistenziali; l'impegno clinico terapeutico è comunque tale da 

richiedere un progetto riabilitativo. 

La prestazione riabilitativa in questa fase è erogata in regime extraospedaliero anche in forma 

domiciliare o ambulatoriale, in rapporto diretto con il medico di medicina generale ed i servizi 

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di distretto, ma elettivamente nella forma residenziale e semiresidenziale in strutture denominate 

"residenze sanitarie assistenziali per disabili" (RSA per disabili o RSD), in cui all'assistenza 

riabilitativa, ridotta per intensità e finalizzata prevalentemente al mantenimento delle condizioni 

del soggetto, si affianca in modo rilevante una risposta "assistenziale" ai bisogni dell'utente. 

Il ciclo ha contenuti propri di intervento socio-sanitario integrato, con la previsione di una 

partecipazione finanziaria dell'assistito in caso di prestazioni residenziali. Per il triennio 1999- 

2001 la partecipazione finanziaria dell'assistito coincide con l'ammontare dell'assegno di accompagnamento 

ricondotto a quota giornaliera. 

Alla fase della riabilitazione estensiva possono accedere anche i casi che, per le caratteristiche 

del bisogno espresso, non richiedono l'assistenza prevista dalle precedenti fasi. 

3.3.1. Le residenze sanitarie assistenziali per disabili si caratterizzano per: 

- presenza di un progetto riabilitativo di struttura, finalizzato alla protezione ed alla stimolazione 

delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistiti; 

- un livello di presenza medica, sia per l'aspetto riabilitativo che per quello internistico, inferiore 

a quello della precedente fase 3.2.2.; 

- un impegno riabilitativo coerente con il progetto di struttura espresso in un piano di trattamento 

variabile per singolo caso ma non superiore alle tre ore giornaliere; 

- copertura infermieristica; 

- copertura assistenziale. 

La durata dell'intervento è definito dal progetto assistenziale riabilitativo individuale validato 

dal servizio pubblico competente. 

La Giunta regionale è impegnata a presentare al Consiglio regionale, entro 90 giorni dall'entrata 

in vigore del Piano, una proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle residenze 

sanitarie assistenziali per disabili. 

3.3.2. In alternativa alla permanenza in residenze sanitarie assistenziali per disabili, e in relazione 

alle condizioni dell'assistito, è da prevedersi che le prestazioni residenziali siano erogate in 

strutture diverse (case famiglia, comunità alloggio). Tali strutture sono finalizzate ad assicurare 

la non istituzionalizzazione e la deistituzionalizzazione per quegli assistiti che, al completamento 

del percorso assistenziale intensivo, non possano rientrare al domicilio e che presentino una 

sufficiente capacità di autogestione ed autonomia. 

Le strutture alternative alle residenze sanitarie assistenziali per disabili si caratterizzano per: 

- presenza di un progetto riabilitativo di struttura finalizzato alla protezione ed alla stimolazione 

delle capacità funzionali e relazionali di tutti i soggetti assistiti; 

- presenza medico psicologica limitata, finalizzata alla supervisione e verifica periodica dei 

progetti individuali e di struttura; 

- impegno riabilitativo non superiore ad un'ora e coerente con il progetto di struttura; 

- presenza infermieristica per fasce orarie; 

- copertura assistenziale. 

Anche in questo caso il ciclo ha contenuti propri di intervento socio-sanitario integrato, con la 

previsione di una partecipazione finanziaria dell'assistito in caso di prestazioni residenziali. Per 

il triennio 1999-2001 la partecipazione finanziaria dell'assistito coincide con l'ammontare dell'assegno 

di accompagnamento ricondotto a quota giornaliera. 

La Giunta regionale è impegnata a presentare al Consiglio regionale, entro 90 giorni dall'entrata 

in vigore del Piano, una proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle strutture 

alternative alle residenze sanitarie assistenziali per disabili. 

190

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3.4. Dotazione di posti letto ospedalieri di riabilitazione 

In relazione alle modificazioni organizzative dei servizi riabilitativi indicate ai punti precedenti, 

la dotazione complessiva di posti letto ospedalieri prevista dal Piano sanitario regionale 1996- 

1998 è ridefinita in 0,177 posti letto per 1000 abitanti, di cui 0,037 destinati ad attività di alta 

specialità e 0,14 per attività ordinaria (reparti o p.l. COD 56). 

3.4.1. Dotazione posti letto ospedalieri di alta specialità 

Area vasta FI PI SI Totale 

Unità spinale 

Riabilitazione cardiorespiratoria 

50 50 

10 

10 

Riabilitazione gravi cerebrolesioni acquisite 

0 

Riabilitazione patologie neurologiche degenerative 

(sclerosi,distrofia), cerebropatia infantile 

10 10 10 

30 

Totale 75 25 35 135 

indice per mille abitanti 

0,037 

Per la specificità delle patologie e dei corrispondenti reparti (vedi le unità spinali), l'accesso alla 

prestazione non è vincolato al precedente ricovero in reparti per acuti. La localizzazione dell'attività 

e dei conseguenti posti letto è propria, per le caratteristiche di alta specialità, delle Aziende 

ospedaliere e delle seguenti strutture ospedaliere pubbliche di adeguata qualificazione a 

valenza regionale: 

- unità spinale, presso l'Azienda ospedaliera di Careggi. È da confermarsi la previsione dell'istituzione 

di posti letto di unità spinale presso l'ospedale di Livorno che saranno attivati previa 

circostanziata verifica in merito alla funzionalità dell'unità spinale di Careggi e in relazione alla 

tempestività di un incremento dell'offerta; 

- riabilitazione cardiorespiratoria, presso l'Azienda ospedaliera Senese; 

- riabilitazione gravi cerebrolesioni acquisite, in presidi di ciascuna area vasta anche tenuto 

conto delle esperienze maturate; 

- riabilitazione patologie neurologiche degenerative, in presidi di ciascuna area vasta anche 

tenuto conto delle esperienze maturate. 

15 

15 

45 

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3.4.2. Dotazione posti letto ospedalieri ordinari di riabilitazione 


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Aziende sanitarie Posti letto attivati 

Posti letto 

obiettivo (*) 

Pubblici Privati Totale 

3 

0 

0 

0 

38 

4 

20 

0 

20 

32 

10 

40 

327 

367 

117 

11 

20 

0 

20 

31 

Area FI 80 327 407 218 

1 

25 

0 

25 

29 

2 

20 

0 

20 

31 

5 

120 

0 

120 

46 

6 

17 

0 

17 

49 

12 

40 

65 

105 

23 

Area PI 222 65 287 178 

7 

25 

0 

25 

36 

8 

56 

0 

56 

45 

9 

0 

0 

0 

31 

Area SI 

Tot.Regione 

81 0 81 112 

383 

392 

775 

508 

La distribuzione di tale dotazione secondo le tre aree vaste regionali evidenzia un esubero 

rilevante di posti nell'area fiorentina, concentrato nella dotazione in eccesso di posti letto presso 

case di cura private che, anche a seguito dei vincoli di durata e di accesso posti alla fase di cui al 

punto 3.2.1., devono ridursi di almeno il 50% dell'esistente. 

Problema analogo si pone nell'area Pisana dove alla sovradotazione privata dell'Azienda USL 

12 si aggiunge l'eccesso di letti pubblici nell'Azienda USL 5. 

La riduzione dei letti in eccesso, anche nelle strutture di ricovero private, può avvenire con una 

riconversione di quote di dette strutture in presidi extraospedaleri di riabilitazione di cui alla 

fase 3.2.2, prima definita. 

3.5. Dotazione di posti per attività di riabilitazione residenziale e diurna intensiva extraospedaliera 

La dotazione attuale di posti residenziali e diurni in strutture extraospedaliere è di circa 532 

unità, corrispondenti ad uno standard di 0,15 per mille abitanti. Essa appare squilibrata tra le tre 

aree vaste, con l'area pisana che si attesta sullo 0,20 a fronte dello 0,12 delle restanti due. 

Nell'arco del triennio, anche a fronte della contrazione dei posti letto ospedalieri, si prevede un 

riequilibrio ed un allineamento delle tre aree al parametro 0,20 già previsto dal Piano sanitario 

regionale 1996-1998, con un incremento conseguente di 194 posti fino alla concorrenza di 731 

posti complessivi. 

Alla concorrenza dei 194 posti si perviene attraverso: 

a) riconversione di posti già esistenti in strutture ospedaliere pubbliche e private riconducibili 

alla precedente fase 3.2.1 del percorso assistenziale; 

b) creazione presso le attuali strutture di nuovi posti in corrispondenza del presentarsi di nuovi 

casi, in relazione al raggiungimento dei parametri previsti per le singole unità sanitarie locali o 

aree vaste. 

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Omissis 

DOTAZIONE POSTI IN STRUTTURE EXTRAOSPEDALIERE PER ATTIVITÀ DI RIABILITAZIONE 

INTENSIVA 

3.6. Dotazione di posti per attività di riabilitazione residenziale e diurna estensiva extraospedaliera 

Attualmente all'attività di riabilitazione estensiva sono destinati complessivamente 980 posti di 

cui 410 per assistenza residenziale e 570 per assistenza diurna. 

Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel triennio di validità del Piano, 

coerentemente con i più generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti trattati, si 

prevede di incrementare i posti di assistenza diurna fino al 75% del totale (da 570 a 735 posti) 

sia riconvertendo i posti residenziali che attivando strutture alternative. 

4. Il percorso assistenziale riabilitativo nell'età evolutiva e per le disabilità neuropsichiche 

L'età evolutiva e le disabilità di ordine neuropsichico richiedono considerazioni specifiche. Il 

concetto stesso di riabilitazione per soggetti di portatori di disabilità intellettive e relazionali 

appare improprio; più propriamente va affermato il più moderno e pertinente concetto di "abilitazione" 

che individui per ciascuno dei soggetti trattati precisi percorsi terapeutici e formativi. 

Essenziale appare quindi la partecipazione attiva delle famiglie, integrata e sostenuta da servizi 

ad alta integrazione socio sanitaria che costituiscono gli strumenti più agili anche ai fini di un 

inserimento socio - educativo degli assistiti. Le diverse prestazioni riabilitative - abilitative 

costituiranno oggetto di specifico progetto individuale che vedrà apporti professionali sanitari 

propri, diversi anche da quelli previsti nel percorso assistenziale riabilitativo in precedenza 

definito. 

L'intervento riabilitativo per le patologie in oggetto si caratterizza anch'esso per due diverse 

intensità assistenziali, riconducibili per analogia alle caratteristiche "intensive" ed "estensive" 

trattate in precedenza. In questo caso, peraltro, il confine tra le due diverse intensità è meno 

netto e soprattutto variabile nel tempo anche per singolo caso: le due tipologie d'intervento, 

cioè, possono interessare in momenti diversi lo stesso soggetto. 

Le prestazioni sono erogate, per entrambi i livelli di intensità, in ambito ambulatoriale, domiciliare, 

diurno semiresidenziale o residenziale, in relazione alle specifiche esigenze espresse dal 

progetto riabilitativo. 

La durata dell'intervento è strettamente legata alle condizioni di presa in carico dei soggetti, 

all'efficacia degli interventi diagnostico-terapeutici messi in essere in fase precoce da competenze 

specialistiche di medio e alto livello, alle condizioni di contesto e di vita dei soggetti. 

4.1. Per la riabilitazione intensiva, svolta in regime semiresidenziale o residenziale, in relazione 

alla specifica articolazione degli interventi prevista nei programmi riabilitativi - abilitativi, è da 

prevedersi una durata dell'intervento riabilitativo per moduli di sei mesi fino ad un massimo di 

tre anni. 

Ad oggi a questa attività sono destinati circa 280 posti di cui 120 per assistenza residenziale e 

160 per assistenza diurna. 

Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel triennio di validità del Piano, 

coerentemente con i più generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti trattati, si 

prevede di incrementare i posti di assistenza diurna fino al 75% del totale (da 160 a 210 posti) 

sia riconvertendo i posti residenziali che qualificando i programmi terapeutici d'accesso alle 

prestazioni. 

193

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4.2. L'attività di riabilitazione estensiva per l'età evolutiva e le disabilità di ordine neuropsichico 

non ha caratteristiche che la differenzino sostanzialmente, sia per standard qualitativi che per 

risorse impiegate, da quelle generali proprie della fase di riabilitazione estensiva (vedi punto 

3.3). La previsione per il triennio di validità del Piano è che alle necessità di posti residenziali e 

diurni si provveda all'interno delle dotazioni di posti per attività di riabilitazione residenziale e 

diurna estensiva extraospedaliera già definite (vedi punto 3.5). 

5. L'assistenza domiciliare per le cerebrolesioni acquisite 

5.1. Un'attenzione specifica va posta all'ambito di intervento relativo all'assistenza dei soggetti 

colpiti da cerebrolesioni acquisite ed in stato di coma; ambito che, seppure interessato da una 

casistica limitata, tuttavia presenta implicazioni organizzative, operative e sociali di particolare 

rilievo. 

L'assistenza in tale caso presenta caratteristiche tipiche del terzo livello ospedaliero ed è da 

prevederne l'attivazione nell'ambito dei 45 letti ivi programmati (vedi paragrafo 3.4.1.); occorre 

altresì prevedere che alla fase di ricovero suddetta facciano seguito, al momento della stabilizzazione 

della patologia in atto, soluzioni assistenziali alternative. 

5.2. Per i soggetti per i quali permane la necessità di sorveglianza medica continua, è da prevedersi 

la prosecuzione dell'attività di ricovero presso reparti di riabilitazione ospedalieri. 

I soggetti che non necessitano di sorveglianza medica continua in regime di ricovero presso una 

struttura ospedaliera possono essere assistiti presso il proprio domicilio o in residenze sanitarie 

assistenziali purchè sia assicurato un turno infermieristico continuativo. 

In entrambi i casi l'intervento viene effettuato sulla base di un progetto assistenziale individualizzato, 

soggetto a verifica periodica almeno semestrale, che individui gli apporti delle strutture 

organizzative di riferimento, ospedaliere e non, interessate alla gestione del caso (reparto ospedaliero, 

riabilitazione, medico di base, servizi distrettuali) e, nei casi di assistenza domiciliare, le 

modalità con cui gli stessi si colleghino all'intervento diretto della famiglia. 

La Giunta regionale provvede a disciplinare le modalità di erogazione del servizio avendo in 

particolare a riferimento: 

- il regime di assistenza nella forma residenziale, di ospedalizzazione domiciliare ovvero di 

assistenza domiciliare; 

- la responsabilità assistenziale dei progetti terapeutici; 

- i rapporti con i medici di medicina generale; 

- gli apporti delle competenze specialistiche; 

- la partecipazione delle strutture del volontariato; 

- l'integrazione, anche temporanea e programmata, tra tipologie assistenziali diversificate; 

- le modalità di rilevazione degli interventi; 

- la valorizzazione tariffaria delle prestazioni. 

6. L'Assistenza riabilitativa del paziente stomizzato 

Nell'arco di vigenza del presente Piano vanno previsti interventi per la definizione del percorso 

assistenziale a favore dei soggetti stomizzati, anche al fine di realizzare la riabilitazione ed il 

reinserimento sociale. La Giunta regionale provvede ad emanare apposite direttive per favorire 

lo sviluppo di comportamento omogenei sul territorio regionale, anche avvalendosi delle esperienze 

positive maturate da alcune aziende sanitarie e della collaborazione con le associazioni 

rappresentative dell'utenza. 

A tal fine viene costituito a livello regionale un gruppo stabile con compiti di supporto nella 

elaborazione delle direttive e nel monitoraggio dei percorsi assistenziali e di coordinamento 

delle iniziative in ambito regionale. 

194

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Partecipano al gruppo le direzioni sanitarie aziendali, medici specialisti dell'area chirurgica, 

psicologi, personale infermieristico e tecnico, personale di assistenza sociale, nonché le associazioni 

rappresentative dell'utenza. 

In ogni azienda viene organizzato apposito centro di assistenza del paziente stomizzato con il 

compito di seguire la fase operatoria e quella post chirurgica, con particolare riferimento alla: 

- preparazione psicologica, 

- scelta, accettazione addestramento e gestione della protesi, con interventi diretti sia al paziente 

sia a chi presta assistenza al medesimo. 

Tale centro viene di norma organizzato presso le strutture ospedaliere e svolge attività di tipo 

ambulatoriale prestando la propria assistenza anche in fase domiciliare e residenziale. 

G - L'ASSISTENZA PROTESICA E L'ASSISTENZA TERMALE 

Nel settore della riabilitazione riveste particolare interesse l'assistenza protesica che viene 

garantita con i limiti e le modalità previsti dal DM Sanità relativo a "Prestazioni di assistenza 

protesica erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale: modalità di erogazione e tariffe", 

ai sensi dell'art. 8, comma 5, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449. 


- Ridurre i tempi di attesa tra prescrizione sanitaria, autorizzazione e fornitura dell'ausilio al fine 

di garantire, attraverso la tempestività dell'erogazione, la maggior efficacia possibile della 

prestazione; 

- razionalizzare il governo della spesa. 


- Ridefinizione, in armonia con le direttive generali, della normativa relativa alle modalità di 

accesso alle prestazioni relativamente alla prescrizione, alla fornitura ed al collaudo dell'ausilio, 

con particolare riferimento ai tempi intercorrenti tra prescrizione, autorizzazione e successiva 

fornitura; 

- individuazione dei soggetti competenti alla prescrizione ed al collaudo di protesi e ausili e loro 

inserimento in uno specifico elenco; 

- indizione di gare di appalto per l'acquisizione degli ausili prodotti in serie, anche sulla base di 

indicatori di qualità del prodotto. 

3. Le direttive alle Aziende USL 

3.1. Assegnazione in uso degli ausili, conformemente a quanto previsto dalla deliberazione della 

Giunta regionale n. 1038 del 5.8.96, con conseguente attivazione del "parco ausili". 

Le Aziende USL regolamentano: 

a) le modalità di accesso alle prestazioni; 

b) l'organizzazione e la gestione del "parco ausili"; 

c) le modalità di revisione degli ausili al fine di dare garanzia che la revisione e la manutenzione 

siano avvenute a regola d'arte e che gli ausili siano idonei all'uso. 

3.2. Produzione, personalizzazione e riciclaggio degli ausili a livello di Azienda USL 

A tal fine le Aziende attivano convenzioni con laboratori artigiani e/o aziende fornitrici che 

provvedono alla piccola produzione di ausili personalizzati, alla personalizzazione di ausili 

prodotti in serie, alla manutenzione e al riciclaggio degli stessi. 

195

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Nell'ambito delle attività di riabilitazione erogate direttamente dalle Aziende sanitarie le stesse 

prevedono interventi per la produzione di piccoli ausili che facilitano il movimento ed il mantenimento 

della postura. 

3.3. Costituzione di centri di consulenza e documentazione ausili a livello aziendale 

Ai fini dell'attività di documentazione sugli ausili presenti sul mercato nazionale e internazionale 

e dell'attività di consulenza sia nei confronti dell'utenza, dei familiari, delle strutture che 

operano nel settore dell'assistenza ai soggetti disabili e handicappati, nonché dei servizi aziendali, 

le Aziende USL costituiscono centri di consulenza e documentazione sugli ausili. Agli stessi 

compete la gestione degli ausili restituiti, la collaborazione con le aziende artigiane per la personalizzazione 

e la progettazione di nuovi ausili e l'aggiornamento degli operatori. All'interno 

del centro ausili sono presenti, oltre al personale medico e tecnico della riabilitazione, anche 

professionalità che concorrono alla progettazione e realizzazione di idonee soluzioni ai bisogni 

dell'utenza. 

4. Aziende abilitate alla fornitura di protesi e ausili 

La Regione Toscana, ai fini della individuazione delle aziende abilitate alla fornitura di protesi e 

ausili agli aventi diritto, adegua l'attuale normativa regionale a quanto previsto per lo specifico 

settore dalla normativa comunitaria recepita con decreto del Ministero della Sanità 

5. Assistenza termale 

Le Aziende USL erogano le prestazioni di assistenza termale, nell'ambito delle determinazioni 

proprie della programmazione regionale attinenti al fabbisogno assistenziale ed alle modalità di 

erogazione delle prestazioni. L'assistenza attiene a prestazioni con esclusivo contenuto terapeutico 

che saranno comunque erogate, con i livelli, le modalità, le strutture termali e le tariffe di 

cui agli accordi nazionali e agli atti di recepimento regionali per quanto attiene i soggetti assistiti 

in ambito regionale. 

Il Consiglio regionale promuove una specifica azione ricognitiva in merito ai contenuti dell'assistenza 

alla luce dei nuovi assetti societari conseguenti al trasferimento alle Regioni della proprietà 

delle aziende termali. In tale contesto l'assistenza termale è oggetto di concertazione tra le 

aziende termali ed il servizio sanitario regionale. 

H - INTEGRAZIONE DELLE MEDICINE NON CONVENZIONALI NEGLI INTERVENTI 

PER LA SALUTE 

La Toscana si sta distinguendo in ambito nazionale per la ricchezza delle esperienze realizzate 

nel settore delle medicine non convenzionali. In particolare: 

- sul territorio hanno sede scuole attinenti le discipline più diffuse; 

- sono presenti operatori che applicano e sviluppano tali discipline; 

- all'interno del sistema sanitario regionale sono attivi servizi di medicine non convenzionali 

(agopuntura, medicina cinese, omeopatia, fitoterapia), che rispondono ad una domanda crescente 

da parte dell'utenza esterna ed interna. 

La risoluzione del Parlamento Europeo del 29 maggio 1997 ha invitato gli stati membri ad 

affrontare i problemi connessi all'utilizzo di medicine non convenzionali in modo da garantire ai 

cittadini la più ampia libertà di scelta terapeutica ed insieme assicurare loro il più alto livello di 

sicurezza e di informazione corretta. 

In conseguenza di ciò il Programma regionale di sviluppo toscano 1998-2000 ha previsto la 

messa a punto e lo sviluppo di forme di integrazione tra sistema sanitario e realtà delle medicine 

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non convenzionali e la LR 72/98, all'art. 92, lett. m), ha demandato al Piano sanitario regionale 

la definizione di strumenti per l'integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi 

per la salute. La Regione toscana è pertanto impegnata ad adottare gli interventi necessari, 

assicurando un corretto approccio alla problematica. 

A tal fine si costituisce la Commissione Regionale per le medicine non convenzionali nominata 

dalla Giunta regionale con durata in carica per il periodo di validità del piano. 

La Commissione è presieduta dall'Assessore regionale al diritto alla salute o suo delegato ed è 

costituita da esperti nella materia designati: 

- dalla Giunta regionale, per quanto attiene la rappresentanza delle realtà più significative di 

medicine non convenzionali in ambito pubblico e privato; 

- dal CSR per le professioni mediche e non mediche interessate. 

Alla Commissione è affidato il compito di: 

- individuare le strategie necessarie a raggiungere l'integrazione delle medicine non convenzionali, 

anche in campo veterinario; 

- definire gli strumenti per stimare la domanda di medicine non convenzionali espressa nel 

territorio regionale e per effettuare il censimento delle realtà significative operanti in Toscana; 

- valutare le proposte di studi e ricerche nel settore delle medicine non convenzionali tenendo 

conto delle indicazioni metodologiche contenute nel punto 4 della Risoluzione 29.5.1997 del 

Parlamento Europeo e valutare le proposte di sperimentazione in ambito pubblico nel rispetto 

delle regole comunitarie sulla sperimentazione sull'uomo; 

- definire con l'Ordine dei Medici, con l'Ordine dei Veterinari e con l'Università, per quanto di 

loro competenza, criteri di accreditamento degli iter formativi per l'esercizio di medicine non 

convenzionali a garanzia per l'utente di una corretta professionalità; 

- promuovere iniziative con i soggetti istituzionalmente competenti per proporre la costituzione 

di albi o registri delle professioni di medicine non convenzionali e definire, nell'immediato, le 

procedure per l'approntamento di elenchi di professionisti impegnati nelle medicine non convenzionali, 

a tutela della professionalità e della trasparenza nei confronti dell'utenza; 

- proporre le modalità di rilevazione dei costi relativi alle attività di medicine non convenzionali 

per giungere alla definizione di un elenco tariffario delle prestazioni; 

- definire le strategie di informazione rivolte alla popolazione sulle indicazioni e sulle disponibilità 

di prestazioni di medicine non convenzionali; 

- istituire una banca dati sulla legislazione, sugli studi in corso e sulle esperienze di integrazione 

delle medicine non convenzionali realizzate in ambito nazionale ed internazionale. 

Al fine di valorizzare e favorire le forme di integrazione tra il Servizio sanitario regionale e le 

medicine non convenzionali, le Aziende sanitarie al cui interno sono realizzati, anche in forma 

sperimentale, interventi di medicine non convenzionali, provvedono a definirne i contenuti negli 

atti di programmazione aziendale (PAL e PAO), con indicazione: 

- delle prestazioni erogate; 

- delle modalità di accesso e di svolgimento delle attività; 

- della collocazione organizzativa individuata; 

- delle risorse destinate a tali progetti. 

La Giunta regionale è impegnata a promuovere studi, ricerche e sperimentazioni, sentita la 

Commissione regionale, sull'efficacia delle medicine non convenzionali. Per gli interventi 

previsti nel presente capitolo, è istituito un apposito fondo denominato "Fondo per l'integrazione 

197

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delle medicine non convenzionali negli interventi per la salute". Per ciascun anno di vigenza del 

Piano, la Giunta regionale è autorizzata a finanziare il predetto fondo per 500 milioni di lire. 

Entro il 31.12.1999, anche in relazione allo sviluppo delle attività finanziate con il fondo medesimo, 

la Giunta regionale presenta al Consiglio una valutazione aggiornata e propone, se necessario, 

eventuali variazioni delle risorse stanziate per gli anni 2000 e 2001. 

Per la realizzazione delle sperimentazioni, è consentita alle Aziende USL anche la costituzione 

di strutture di cui all'art. 32 della LR 72/98. 

I - LA POLITICA DEL FARMACO 

I risultati soddisfacenti scaturiti nel triennio 1996 - 1998 dal complesso di interventi adottati 

dalla Regione e dalle Aziende sanitarie in materia farmaceutica hanno permesso il riallineamento 

della spesa pro - capite ai valori medi nazionali. 

Il trend positivo, in forte antitesi con la pregressa curva ascendente della spesa farmaceutica, 

deve essere letto in relazione alla percentuale rappresentata nel Fondo Sanitario nazionale dalla 

spesa sostenuta per i farmaci a carico del Servizio sanitario nazionale pari al 10,5%. 

La considerazione che un ulteriore 4% è destinato in pari quota a farmaci utilizzati nei presidi e 

servizi delle Aziende USL e a dispositivi medici e assistenza integrativa (ausili sanitari per 

incontinenti, cateteri, siringhe, diagnostici per diabetici), impegna fortemente la Regione toscana 

ad operare, nel triennio di riferimento, sui seguenti obiettivi: 

- mantenimento del trend positivo, con riallineamento di quelle Aziende sanitarie che hanno una 

spesa farmaceutica pro - capite superiore alla media regionale; 

- contenimento e razionalizzazione della spesa sostenuta per dispositivi medici e assistenza 

integrativa; 

- mantenimento dei livelli assistenziali essenziali ed appropriati. 

Tali obiettivi saranno realizzati attraverso: 

- interventi sugli acquisti e sulla distribuzione, anche attraverso forme innovative (strumenti 

consortili); 

- intese con le farmacie pubbliche e private; 

- coinvolgimento del Medico di Medicina generale e del pediatra attraverso le politiche di 

responsabilizzazione del budget e l'integrazione distrettuale; 

- integrazione e coordinamento fra livello ospedaliero e territoriale in relazione alle problematiche 

del farmaco; 

- percorsi integrati fra la farmaceutica ospedaliera e la farmaceutica territoriale e fra queste e le 

altre attività aziendali connesse; 

- educazione all'uso del farmaco. 

A questo fine la Giunta regionale è impegnata a: 

- fornire alle Aziende Sanitarie adeguate direttive in proposito; 

- promuovere intese e protocolli con i soggetti interessati del sistema sanitario. 

L - ASSISTENZA RELIGIOSA 

La legge 23 dicembre 1978 n. 833 all'articolo 38 prevede che presso le strutture di ricovero del 

SSN sia assicurata l'assistenza religiosa nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza del 

cittadino. 

198

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SANITARIO 

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La Regione Toscana considera diritto fondamentale il rispetto delle diverse fedi religiose e 

intende assicurare il servizio di assistenza religiosa presso tutte le strutture di ricovero in conformità 

delle norme concordatarie e statali vigenti in materia. 

A tal fine le Aziende sanitarie sono tenute a disciplinare l'ordinamento del servizio di assistenza 

religiosa cattolica d'intesa con gli ordinari diocesani competenti per territorio e, per gli altri 

culti, d'intesa con le rispettive autorità religiose competenti per territorio. 

In ogni zona dovranno essere garantite, attraverso apposite convenzioni con le autorità ecclesiastiche 

locali, le modalità organizzative atte ad assicurare l'assistenza religiosa all'interno dei 

servizi socio-sanitari. 

La Giunta regionale predispone, entro 60 giorni dall'approvazione del PSR, d'intesa con la 

Conferenza Episcopale Toscana, apposito schema tipo di convenzione. 

ALLEGATO 1 

LIVELLI DI ASSISTENZA 

1. Prevenzione collettiva 

1.1. Profilassi delle malattie infettive e diffusive 

Prestazioni o classi di prestazioni 

Attuazione e vigilanza sulle vaccinazioni raccomandate e facoltative effettuate nell'ambito dei 

programmi definiti dalla Regione 

Applicazione del calendario regionale delle vaccinazioni 

Controllo malattie infettive e bonifica focolai 

Interventi di profilassi e di educazione per prevenire il diffondersi delle malattie infettive 

Medicina del viaggiatore 

Vigilanza igienica sulle attività di disinfezione, disinfestazione e derattizzazione 

1.2. Tutela della collettività dai rischi sanitari connessi all'inquinamento ambientale 


Verifica degli effetti sulla salute da inquinamento atmosferico e acustico 

Verifica degli effetti sulla salute da impianti di smaltimento dei rifiuti solidi urbani 

Verifica degli effetti sulla salute da detenzione e smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi 

Sorveglianza sulla qualità delle acque destinate al consumo umano 

Sorveglianza sulle piscine pubbliche o di uso pubblico 

Sorveglianza sulle acque di balneazione 

Verifica degli effetti sulla salute da scarichi civili, produttivi e sanitari 

1.3. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi sanitari connessi agli ambienti di vita e di 

lavoro 

1.3.1. Ambienti di vita 


Valutazione dell'impatto sulla salute umana dei fattori di nocività, pericolosità e di deterioramento 

negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR 66/95. 

Determinazione qualitativa e quantitativa dei fattori di rischio di tipo biologico presenti negli 

ambienti di vita di cui all'art. 4 comma 1 della LR66/95 

Controllo e sicurezza di impianti negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR 

66/95 

199

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Indicazione delle misure idonee alla tutela della salute umana nei confronti dei fattori di rischio 

negli ambienti di vita di cui all'articolo 4, comma 1 della LR 66/95 

Formulazione di mappe di rischio territoriale 

Verifica delle compatibilità dei piani urbanistici e dei progetti di insediamento industriali e di 

attività lavorative in genere con le esigenze di tutela della salute della popolazione 

Tutela delle condizioni igieniche e di sicurezza degli edifici in relazione alle diverse utilizzazioni 

con particolare riferimento agli edifici ad uso pubblico 

Tutela igienico sanitaria degli stabilimenti termali 

Vigilanza e controllo sui cosmetici 

Controllo sui farmaci, stupefacenti, sostanze psicotrope, presidi medico chirurgici. 

Controllo sulla produzione, detenzione, commercio e impiego dei gas tossici. 

Controllo sull'uso delle radiazioni ionizzanti e non negli ambienti confinati con l'esclusione 

delle attività svolte nell'ambito della fisica sanitaria 

Accertamenti sanitari di medicina legale ai fini di prevenzione e di tutela della salute pubblica e 

per l'espletamento dei compiti di polizia mortuaria. 

Vigilanza e controllo delle sostanze e dei preparati pericolosi e sulla loro etichettatura 

1.3.2. Ambienti di lavoro 


Individuazione, accertamento e controllo dei fattori di nocività, pericolosità e deterioramento 

negli ambienti di lavoro anche attraverso la formulazione di mappe di rischio. 

Determinazione qualitativa e quantitativa e controllo dei fattori di rischio di tipo chimico, fisico, 

biologico ed organizzativo presenti negli ambienti di lavoro. 

Controllo della sicurezza e delle caratteristiche ergonomiche e di igiene di ambienti, macchine, 

impianti e postazioni di lavoro. 

Sorveglianza epidemiologica e costruzione del sistema informativo su rischi e danni da lavoro. 

Indicazione delle misure idonee all'eliminazione dei fattori di rischio ed al risanamento degli 

ambienti di lavoro. 

Verifica della compatibilità dei progetti di insediamento industriale e di attività lavorative e in 

genere con le esigenze di tutela della salute dei lavoratori. 

Attuazione dei compiti di vigilanza relativi alle aziende con rischi di incidenti rilevanti. 

Controllo della salute dei minori e adolescenti e informazione in relazione alla loro collocazione 

al lavoro. 

Valutazione della idoneità al lavoro specifico nei casi previsti dalla legge. 

Elaborazione e conduzione di programmi di ricerca per il miglioramento delle condizioni di 

salute e di igiene e sicurezza del lavoro. 

Indagini per infortuni e malattie professionali. 

Controllo sull'utilizzo delle radiazione ionizzanti in ambiente di lavoro finalizzato alla tutela 

della salute dei lavoratori 

Informazione e formazione dell'utenza in materia di igiene, sicurezza e salute nei luoghi di 

lavoro. 

Tutela della salute delle lavoratrici madri. 

1.4. Sanità pubblica veterinaria 

1.4.1 Sanità animale 


Sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione delle malattie infettive e 

diffusive degli animali 

Prevenzione e controllo delle zoonosi 

200

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Interventi di polizia veterinaria 

Vigilanza sui concentramenti e spostamenti animali, compresa l'importazione e l'esportazione, e 

sulle relative strutture ed attrezzature 

Igiene urbana veterinaria 

Lotta al randagismo e controllo della popolazione canina 

Controllo delle popolazioni sinantrope e selvatiche ai fini della tutela della salute umana e 

dell'equilibrio fra uomo, animale e ambiente 

1.4.2 Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche 


Controllo e vigilanza sulla distribuzione ed impiego del farmaco veterinario in coordinamento 

con il servizio farmaceutico e programmi per la ricerca dei residui di trattamenti illeciti o impropri 

Controllo e vigilanza sull'alimentazione animale e sulla produzione e distribuzione dei mangimi 

Controllo e vigilanza sulla riproduzione animale 

Controllo sul latte e sulle produzioni lattiero-casearie 

Sorveglianza sul benessere degli animali da reddito e da affezione 

Protezione dell'ambiente da rischi biologici, chimici e fisici con documentazione epidemiologica 

Vigilanza e controllo sull'impiego di animali nella sperimentazione 

1.4.3 Tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale 


Ispezione negli impianti di macellazione 

Controllo igienico sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, 

trasporto, deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti di origine 

animale 

Vigilanza ed ispezione nelle strutture in cui la normativa vigente preveda il veterinario ufficiale 

Disposizione di indagini microbiologiche in tutte le fasi della produzione e sui prodotti. 

Valutazione degli esiti analitici ed informazione dei conduttori degli stabilimenti, dei risultati 

degli esami e degli eventuali accorgimenti da adottare. 

Certificazioni sanitarie sui prodotti destinati all'esportazione o ad usi particolari. 

Monitoraggio della presenza di residui di farmaci e contaminanti ambientali negli alimenti di 

origine animale 

1.5. Igiene degli alimenti e nutrizione 

1.5.1 Tutela igienico sanitaria degli alimenti e nutrizione 


Controllo igienico-sanitario nei settori della produzione, trasformazione, conservazione, commercializzazione, 

trasporto, deposito, distribuzione e somministrazione degli alimenti e bevande, 

comprese le acque minerali 

Campionamento ed esecuzione dei controlli analitici secondo la tipologia degli alimenti e delle 

bevande 

Controllo sul deposito, commercio, vendita e impiego di fitofarmaci, additivi, coloranti ed altro. 

Controllo sulla produzione e sul commercio dei prodotti dietetici e degli alimenti per la prima 

infanzia. 

Controllo della contaminazione ambientale sugli alimenti e bevande 

Autorizzazioni e certificazioni sanitarie su fitofarmaci, additivi alimentari e sulla produzione, 

commercio, trasporto, vendita e somministrazione di alimenti e bevande 

201

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Prevenzione e controllo delle tossinfezioni alimentari e delle patologie collettive di origine 

alimentare 

Informazione di prevenzione nei confronti degli addetti alla produzione, manipolazione, trasporto, 

somministrazione, deposito e vendita delle sostanze alimentari e delle bevande 

Prevenzione nella collettività degli squilibri nutrizionali qualitativi e quantitativi 

1.6. Medicina legale 


Attività di consulenza specialistica per finalità pubbliche inerente ai compiti del SSN. 

Attività di accertamento e certificazione in materia di idoneità per finalità di sicurezza sociale. 

Attività di informazione, accertamento, valutazione, controllo e certificazione in ambito di 

idoneità nel campo del diritto al lavoro in materia di stato di salute, incapacità lavorativa temporanea 

e permanente per i dipendenti pubblici e privati. 

Attività di informazione, accertamento, valutazione e certificazione in ambito di tutela di portatori 

di menomazioni relativamente agli stati di invalidità e di portatore di handicap 

Medicina necroscopica 

2. Assistenza territoriale 

2.1. Assistenza sanitaria di base 

2.1.1 Medicina generale 


Visita medica, ambulatoriale e domiciliare, anche con carattere di urgenza, con il rilascio, 

quando richiesto, di certificazioni mediche obbligatorie ai sensi della vigente legislazione 

Eventuali prescrizioni di farmaci, di prestazioni di assistenza integrativa, di diagnostica strumentale 

e di laboratorio e di altre prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale; proposta di 

cure termali 

Richiesta di visite specialistiche, anche per eventuale consulto 

Proposta di ricovero in strutture di degenza, anche a ciclo diurno 

Accesso presso gli ambienti di ricovero 

Partecipazione alla definizione e gestione del piano di trattamento individuale domiciliare in 

pazienti non deambulanti ed anziani 

Visita occasionale ai non domiciliati sanitariamente 

Assistenza programmata di medicina generale in favore di assistiti non ambulabili, che non 

siano in grado di frequentare lo studio del medico, al loro domicilio privato familiare o individuale 

o nelle residenze sanitarie assistenziali, in collegamento con i servizi specialisti o sociali 

Assistenza programmata di medicina generale erogata a tutti i soggetti non autosufficienti ospiti 

in strutture 

pubbliche e private classificate residenze sanitarie assistenziali ai sensi del DPCM 22.12.89, e 

nelle collettività 

Assistenza integrata di medicina generale al domicilio dei soggetti ai quali si possa evitare un 

ricovero determinabile da ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria 

Prestazioni di particolare impegno professionale a domicilio dell'assistito o nello studio professionale 

del medico 

Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e regionali 

202

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2.1.2 Pediatria di libera scelta 


Visite domiciliari ed ambulatoriali, a scopo diagnostico e terapeutico e preventivo individuale, 

nonché le prestazioni di natura incentivante (all. "B" DPR 613/96) 

Controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale e ricerca di fattori di rischio con particolare 

riguardo alla individuazione precoce di handicap neurosensoriali e psichici (bilanci di salute), 

secondo i metodi e i tempi previsti dagli Accordi regionali. 

Profilassi generica e specifica (vaccinazioni obbligatorie e facoltative tecnicamente realizzabili) 

delle malattie infettive 

Controlli profilattici e relative certificazioni per le ammissioni e riammissioni di legge alle 

collettività infantili e scolastiche 

Certificazione di malattia richiesta dai familiari per gli usi consentiti dalla legge 

Valutazione e certificazione sanitaria della idoneità generica sportiva e dell'attitudine alle pratiche 

sportive 

Compilazione libretto pediatrico 

Accesso presso gli ambienti di ricovero. 

Consulto con lo specialista 

Prescrizioni di specialità farmaceutiche e galenici, richieste di indagini specialistiche, proposta 

di ricovero o di cure termali 

Assistenza programmata ad assistiti non deambulabili 

Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e regionali 

2.1.3 Attività di continuità assistenziale 


Prestazioni domiciliari e territoriali aventi carattere di urgenza nelle ore notturne, nei giorni 

festivi e negli orari pomeridiani dei giorni prefestivi. In particolare il medico deve assicurare: 

- gli interventi richiesti direttamente dall'utente oppure dalla centrale operativa 

- la prescrizione dei farmaci che trovano indicazione per una terapia d'urgenza e limitatamente 

al numero di confezioni necessarie per coprire un ciclo di terapia non superiore a 48/72 ore 

- proposte di ricovero 

- certificazioni di malattia per i lavoratori, esclusivamente nei casi di assoluta necessità limitatamente 

ai turni di guardia festivi e prefestivi e per un massimo di 3 giorni 

Assistenza stagionale ai turisti 

2.2. Farmaceutica 

2.2.1 Farmaceutica territoriale 


Garantisce l'assistenza farmaceutica sul territorio in programmi di vaccinazione, assistenza 

domiciliare, cure palliative, nutrizione domiciliare, ossigenoterapia domiciliare e quanto altro 

necessario affinchè prevenzione, medicina sul territorio e riabilitazione siano al centro del 

nuovo sistema assistenziale. 

2.2.2 Farmaceutica convenzionata e integrativa 


Erogazione dell'assistenza farmaceutica attraverso le farmacie private e pubbliche che dispensano, 

su presentazione della ricetta medica, specialità medicinali, preparati galenici, prodotti 

dietetici, dispositivi medici, presidi medico-chirurgici ed altri prodotti sanitari nei limiti delle 

prestazioni erogabili a carico del SSN 

203

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Erogazione, programmazione e controllo dell'assistenza farmaceutica tramite la dispensazione, 

su richiesta medica, di farmaci, dispositivi medici ed altri prodotti sanitari, attraverso le strutture 

aziendali o le farmacie convenzionate private e pubbliche a condizioni adeguate e concordate 

con le loro organizzazioni sulla base di un accordo quadro regionale, per garantire i livelli di 

assistenza previsti da disposizioni nazionali e/o regionali e dai Piani Attuativi Locali. 

Interventi in programmi di razionalizzazione dell'uso dei dispositivi medici, con predisposizione 

di adeguate linee guida, volte al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate, limitando 

razionalmente l'uso delle risorse. 

2.2.3. Vigilanza e controllo 


Controllo sulle sostanze stupefacenti e psicotrope, secondo quanto previsto dalla Legge 309/90, 

compreso il controllo sui buoni acquisto stupefacenti e gli atti relativi alla distruzione 

Prelievo di farmaci e materiale sanitario anche su disposizione del Ministero della Sanità. 

Vigilanza sulle farmacie sia ai fini tecnico-amministrativi che igienico-sanitari, non riservata ad 

apposite commissioni 

Vigilanza e controllo, su RSA, istituti di riabilitazione, ambulanze, magazzini all'ingrosso, case 

di cura, farmaci veterinari 

Verifiche sulle esenzioni per patologia e reddito (in collaborazione con altri servizi) 

Controllo tecnico e contabile delle ricette spedite dalle farmacie convenzionate e predisposizione 

degli atti relativi al pagamento 

Adempimenti in applicazione e a supporto delle competenze dei sindaci, in materia di turni, 

orari, ferie, trasferimenti locali e di titolarità di farmacie 

Adempimenti a supporto delle competenze della Regione in materia di farmacie 

Adempimenti in materia di vigilanza sulle prescrizioni mediche (L 425/96) 

Distribuzione ricettari ai medici e relativi adempimenti. 

2.2.4 Farmacoepidemiologia ed informazione 


Monitoraggio della prescrizione farmaceutica, anche ai fini epidemiologici, con predisposizione 

di informazioni per i medici, con particolare riferimento ai consumi in ambito zonale e distrettuale 

Collaborazione al sistema regionale di monitoraggio della spesa farmaceutica 

Controllo della regolare attivazione e tenuta dei registri USL e gestione delle relative informazioni 

Farmacovigilanza 

Formulazione di analisi farmacoeconomiche 

2.3. Distrettuale 

2.3.1 Attività distrettuali 


Educazione alla salute e educazione sanitaria mediante interventi rivolti al singolo o alle comunità. 

Assistenza infermieristica ambulatoriali e domiciliari, anche su prescrizione del medico di 

medicina generale 

Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) per l'erogazione coordinata e continuativa di prestazioni 

sanitarie e socio-assistenziali 

Medicina legale per la persona relativamente agli accertamenti preventivi di idoneità o inidoneità 

previsti da leggi e regolamenti. 

204

PIANO 

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Profilassi delle malattie infettive e diffusive mediante vaccino - profilassi e relative certificazioni 

Polizia mortuaria relativamente all'attività necroscopica ed alle altre prestazioni medico legali 

,previste dal DPR 10.9.90, n. 285. 

Prelievo per le analisi chimico-cliniche e microbiologiche 

Raccolta del sangue 

Assistenza odontoiatrica a livello territoriale 

Prestazioni di riabilitazione funzionale ambulatoriali e domiciliari 

Certificazione di idoneità allo sport agonistico rilasciate dalle strutture di cui alla LR 94/94 ai 

minori di anni 18 

Prestazioni dietetiche ambulatoriali e domiciliari su richiesta medica 

Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione 

CR n. 361/86 di cui alla LR n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del presente 

livello. 

Attività di prevenzione e di assistenza nell'ambito dei servizi consultoriali: 

- educazione sessuale 

- assistenza sociale 

- assistenza psicologica 

- consulenza e visite specialistiche ostetrico-ginecologiche 

- assistenza pediatrica in carenza di pediatra di libera scelta 

- attività in ambito pediatrico (vaccinazioni, screenings, etc.) non affidate ai pediatri di libera 

scelta 

- interventi di prevenzione per l'individuazione precoce dei tumori femminili. 

Interventi a favore dei titolari di patenti A, B e C speciali, con incapacità motorie permanenti di 

cui all'art. 27 della L. 104/92 

2.3.2 Emergenza sanitaria terrritoriale 


Interventi di primo soccorso e di assistenza esterni al Presidio Ospedaliero, con mezzo attrezzato, 

trasferimento assistiti, attività presso le Centrali Operative del 118. 

Elisoccorso 

2.4. Riabilitazione 

2.4.1 Riabilitazione funzionale 


Predisposizione del piano di trattamento individuale. 

Trattamenti di riabilitazione intensiva ed estensiva, a seconda delle necessità conseguenti alla 

patologia anche consolidata, erogati in regime domiciliare, ambulatoriale semiresidenziale e 

residenziale. 

Escluse le attività riabilitative e terapeutico riabilitative comprese in altri livelli del macro 

livello "assistenza territoriale" 

2.4.2 Handicap 


Accertamento di persona handicappata ai sensi dell'articolo 3, legge 104/92, secondo le modalità 

di cui all'articolo 4 della medesima legge ed accertamento di invalidità ai sensi della legge 

295/90; 

Formulazione dei progetti abilitativi riabilitativi globali e dei relativi piani di intervento; 

205

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Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di assistenza diretta alla persona, 

assistenza infermieristica, riabilitazione funzionale, di consulenze specialistiche, in ambito 

domiciliare (individuale e collettivo), ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale, ed in altri 

spazi di vita; 



livello. 

2.4.3 Assistenza protesica 


Fornitura delle protesi e degli ausili tecnici inclusi nel Nomenclatore-tariffario, di cui all'ultimo 

comma dell'art. 26, legge 833/78 e art.8, comma 5 della legge 27/12/1997 n.449 

2.4.4 Assistenza termale 


Prestazioni idrotermali, relative al solo aspetto terapeutico, erogate nei limiti, con le modalità e 

nelle strutture di cui agli accordi nazionali ed agli atti di recepimento regionali. 

2.5. Assistenza ai non autosufficienti 


Valutazione della condizione di non autosufficienza 

Formulazione del piano terapeutico-assistenziale 

Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di: 

- assistenza sanitaria programmata (Medicina generale) 

- assistenza diretta alla persona 

- assistenza infermieristica, anche in forma indiretta 

- riabilitazione funzionale 

- consulenza geriatrica 

- altre consulenze specialistiche rese al domicilio, individuale o collettivo, in ambito ambulatoriale, 

semiresidenziale e residenziale 



livello. 

2.6. Specialistica ambulatoriale 


Visite, prestazioni specialistiche ed indagini di diagnostica strumentale e di laboratorio previste 

nel nomenclatore regionale delle prestazioni ambulatoriali, erogate con le modalità e le indicazioni 

ivi stabilite, su richiesta del medico curante, di specialisti pubblici o nell'ambito di programmi 

di intervento delle strutture pubbliche, presso: 

- il domicilio, individuale o collettivo, dell'assistito 

- le sedi ambulatoriali territoriali ed ospedaliere 

Le prestazioni sono erogate nelle diverse sedi in relazione all'attrezzatura strumentale, alla 

qualificazione del personale, alla compresenza di specialisti di varie branche richieste per la 

prestazione stessa ed alle indicazioni previste dal nomenclatore regionale delle prestazioni 

ambulatoriali 

206

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SANITARIO 

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2.6.1 Specialistica 


Tutti gli interventi di natura diagnostica e terapeutica non compresi in altri livelli del macrolivello 

"assistenza distrettuale" rientranti nell'area medica o chirurgica effettuabili a livello 

ambulatoriale anche attraverso cicli di cura, sotto forma di consulenze, consulti, visite di controllo 

o per presa in carico diretta del paziente. Sono compresi nell'intervento specialistico: 

- l'eventuale richiesta su ricettario regionale di approfondimenti diagnostici 

- la formulazione della diagnosi 

- la refertazione, che deve essere circostanziata e riportare gli esami effettuati e le conclusioni 

diagnostiche 

- la eventuale prescrizione terapeutica su ricettario regionale 

- l'indirizzo terapeutico per il medico curante, espresso preferibilmente come categoria chimica 

del farmaco, in caso di consulenza o consulto 

- il rilascio della eventuale certificazione prognostica 

- la relazione al medico curante sulle terapie praticate e sui risultati conseguiti e l'eventuale 

suggerimento sull'indirizzo terapeutico farmacologico preferibilmente come categoria chimica 

del farmaco 

2.6.2 Diagnostica strumentale 


Diagnostica per immagini 

- esecuzione, anche con l'uso di mezzi di contrasto, degli accertamenti diagnostici 

- refertazione circostanziata con le conclusioni diagnostiche, sottoscritta dallo specialista che ha 

eseguito l'accertamento, per quelle indagini che prevedono il suo esclusivo intervento, o chelegge 

i radiogrammi, per le indagini effettuate da personale tecnico 

Attività di laboratorio: 

- prelievo e raccolta campioni 

- esecuzione di accertamenti analitici e relativa refertazione 

2.7. Salute mentale 


Attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi psichici, in tutte le fasce d'età. 

Prevenzione: 

- interventi di primo sostegno e di orientamento per l'utente e per la famiglia; 

- attività di informazione e sensibilizzazione rivolta alla popolazione, anche per gruppi omogenei 

o per fasce di età. 

Accoglienza e valutazione della domanda 

Definizione, realizzazione e verifica di progetti terapeutici e riabilitativi individuali da attuarsi 

mediante: 

- interventi ambulatoriali e/o domiciliari (domicilio individuale o collettivo, altri luoghi di vita o 

di lavoro), a carattere medico, infermieristico, farmacologico, psicologico, psicoterapeutico, 

educativo e socio-assistenziale effettuabili con l'utente, con i familiari, con terzi interessati; 

- attività semiresidenziali e residenziali a carattere terapeutico-riabilitativo e socioriabilitativo. 

Per i minori, l'attività è garantita tramite l'appoggio presso strutture socioassistenziali 

o educative; 

- attività ospedaliera per il ricovero a ciclo continuo, volontario e obbligatorio. Per gli adulti, il 

ricovero è effettuato presso il SPDC; per i minori l'attività è garantita presso le strutture organizzative 

di pediatria; 

207

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- interventi per l'integrazione sociale e per l'inserimento lavorativo degli utenti; 

- intervento in situazioni di emergenza e urgenza 

- completamento dei programmi di superamento degli ex Ospedali Psichiatrici. 

2.8. Dipendenze 


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2.8.1 Tossicodipendenze 


Attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della tossicodipendenza. 

Prevenzione: 

- intervento di primo sostegno e di orientamento all'utente ed alle famiglie 

- attività di informazione e sensibilizzazione rivolta alla popolazione, anche per gruppi omogenei 

e nella fascia di età adolescenziale in particolare 

Accoglienza della domanda e organizzazione degli interventi 

Interventi in situazioni di emergenza ed urgenza garantiti nell'arco delle 24 ore, sulla base di 

protocolli operativi definiti con il DEU. 

Interventi diagnostici 

Certificazione dello stato di tossicodipendenza, anche su richiesta dell'autorità giudiziaria e 

degli organi dello Stato 

Interventi terapeutici e socio riabilitativi 

Interventi di cura e riabilitazione a favore di tossicodipendenti detenuti, in collaborazione con il 

servizio sanitario penitenziario in base ad apposita convenzione (art.96 DPR 309/90) 

Attività residenziale e semiresidenziale a carattere socio riabilitativo e pedagogico educativo 

Attività di sostegno psicologico, sociale e sanitario per i soggetti tossicodipendenti in trattamento, 

in ordine alle problematiche AIDS; 



livello. 

2.8.2. Alcolismo 


Interventi di prevenzione, cura e riabilitazione sociale in materia di alcooldipendenza e problematiche 

alcoolcorrelate. 

Informazione, sensibilizzazione al riconoscimento dei problemi, rivolte alla popolazione, anche 

per gruppi omogenei e per fasce di età. 

Prevenzione dell'uso improprio e dell'abuso delle sostanze alcoliche 

Accoglienza, osservazione e diagnosi 

Definizione, attuazione e verifica di progetti terapeutici e riabilitativi individualizzati,di trattamento 

e cura 


CR n. 361/86 di cui alla LR n. 72/97 e n. 281/98, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie 

del presente livello. 


3.1. Ricovero 


Trattamento di patologie acute non gestibili in ambito ambulatoriale e/o domiciliare, nonché di 

condizioni patologiche di lunga durata che richiedano un trattamento diagnostico-terapeutico 

208

PIANO 

SANITARIO 

REGIONALE 

TOSCANA 


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non erogabile in forma extraospedaliera, presenti nella classificazione in R.O.D. ai fini tariffari, 

tramite: 

- visite mediche 

- assistenza infermieristica 

- ogni atto e procedura diagnostica, terapeutica, riabilitativa e di supporto necessari per risolvere 

i problemi di salute del paziente degente e compatibili con il livello di dotazione tecnologica 

delle singole strutture 

I trattamenti sono erogati secondo le seguenti modalità di accesso: 

- in forma di ricovero ordinario programmato anche a ciclo diurno 

- in forma di ospedalizzazione domiciliare 

3.2. Emergenza e urgenza 


Trattamento in sede ospedaliera di condizioni patologiche che necessitino di interventi diagnostico-terapeutici 

in condizioni di emergenza o di urgenza, anche non seguiti da ricovero. 

ALLEGATI 2-3-B-C omissis 

209

Piano Sanitario Regionale 1999-2001 Toscana - Farmindustria

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