MateriALI - Itcgruffini.eu
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Modulo 2 - La famiglia<br />
Modulo 3 - La scuola<br />
IstItuto ComprensIvo "XXX"<br />
Centro territoriale Permanente Per l'istruzione<br />
CENTRO TERRITORIALE PERMANENTE PER L’ISTRUZIONE<br />
e la E LA formazione FORMAZIONE IN in ETA’ età ADULTA adulta<br />
Viale Rimembranze, 31 – 18100 IMPERIA<br />
Tel. e Fax 0183/ 60876 - e-mail immm001002@istruzione.it<br />
Al DIRIGENTE SCOLASTICO<br />
Il/La sottoscritto/a chiede di essere iscritto/a al Centro Territoriale Permanente per l’istruzione e la<br />
formazione in età adulta istituito presso codesta scuola per l’a.s. 2011/2012 per la frequenza del seguente<br />
corso:<br />
ITALIANO PER STRANIERI<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
GRADO DI CONOSCENZA NULLA<br />
GRADO DI CONOSCENZA SCARSA<br />
GRADO DI CONOSCENZA SUFFICIENTE<br />
GRADO DI CONOSCENZA BUONA<br />
GRADO DI SCOLARITA’ RAGGIUNTO (anche nel paese di origine) anni…………………....<br />
Lingua di origine (indicare quale) ……………………………………………….…….………..…..<br />
Lingue straniere conosciute (indicare quali) ……………………….…………………………..…..<br />
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità che rispondono a verità i seguenti dati personali e ai<br />
sensi e per gli effetti di cui alla L. 28/02/90 n. 39 di essere fornito di permesso di soggiorno in corso di<br />
validità, che esibisce in originale e allega in fotocopia.<br />
Cognome ………………………………………….. Nome …..………………………………………<br />
Nazionalità …………………………………. Comune di nascita………………………..…………..<br />
Provincia/Stato estero………………………………Data di nascita………………………………….<br />
Residente in Via ………………………………..………… n……… Tel…………………………….<br />
Telefono cellulare…………………………………<br />
Comune……………………………….. Prov…………………..<br />
Codice fiscale …………………………………………………..<br />
Titolo di studio posseduto…………………………………..conseguito nell’anno…………………...<br />
Presso la scuola……………………………………………..<br />
Effettuazione delle vaccinazioni di legge: SI NO<br />
Condizione lavorativa:<br />
disoccupato<br />
casalinga<br />
lavoratore autonomo<br />
lavoratore dipendente<br />
altro………………………………..<br />
FAC simile<br />
luogo Imperia………………………..<br />
e Data .............................................<br />
Firma*………………………………………<br />
*Se lo studente è minore deve firmare un genitore.<br />
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