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MateriAli
ISTITUTO COMPRENSIVO “G. BOINE”
Istituto Comprensivo "XXX"
Viale Rimembranze, 31 - 18100 IMPERIA
Centro Tel/Fax Territoriale 0183/60876 Permanente E.mail immm001002@istruzione.it
per l'istruzione
e la formazione Centro Territoriale in Permanente età adulta
Al Dirigente Scolastico
Il/La sottoscritto/a chiede di essere iscritto/a al Centro Territoriale Permanente per l’istruzione e la
formazione in età adulta istituito presso codesta scuola per l’a.s. 2011/2012 per la frequenza del
seguente corso:
LICENZA MEDIA
CLASSE 3^
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità che rispondono a verità i seguenti dati personali:
Cognome ……………………..……………………. Nome …………………………………………
Nazionalità ………………………………… Comune di nascita ……..……………………………..
Provincia/Stato estero…………………….………… Data di nascita ……………………………….
Codice fiscale …………………………………………….
Residente in Via ……………………………….………….. n …… Tel. …………………………….
Telefono cellulare…………………………………
Comune ……………………………….. Prov. …………………..
Titolo di studio posseduto…………………………………….. conseguito nell’anno………………
Presso la scuola……………………………………………..
Effettuazione delle vaccinazioni di legge: SI NO
SE STRANIERO
Grado di conoscenza della lingua italiana: scarso sufficiente buono
Grado di scolarità raggiunto nel paese di origine……………………………………………………..
Lingue straniere conosciute……………………………………………………………………………
Il sottoscritto dichiara, ai sensi e per gli effetti di cui alla L. 28.02.90 n. 39, di essere fornito di
permesso di soggiorno in corso di validità che esibisce in originale e allega in fotocopia.
Condizione lavorativa:
disoccupato
casalinga
lavoratore autonomo
lavoratore dipendente
altro………………………………..
Luogo Imperia………………………..
e Data .............................................
FAC simile
(*) Se lo studente è minore deve firmare un genitore.
Firma (*) ………………………………………
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