medicazioni_discipli.. - Ospedale San Carlo Borromeo

AZIENDA OSPEDALIERA
“OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO”
SERVIZIO APPROVVIGIONAMENTI
Via Pio II n. 3 – 20153 Milano
Modello ALFA (con marca da bollo da €. 14,62)
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
(Utilizzare un solo modello anche per più Lotti di partecipazione)
(da presentare congiunta con Informativa ai sensi del D.Lgs.196/03 con allegato documento di identità del dichiarante)
Luogo e data ___________________
Spett.le
Azienda Ospedaliera “Ospedale San Carlo Borromeo”
Via Pio, II, 3
20153 MILANO
Oggetto: Procedura aperta per l’aggiudicazione dei contratti triennali per la fornitura di materiale di medicazione -
Atti 496/2007.
Il sottoscritto
nato il
in qualità di
dell’Impresa
con sede in
con C.F. e partita IVA
codice attività n.
telefono, telefax, e-mail dell’ufficio gare
Agenzia delle Entrate competente:________________; fax___________________;
e-mail____________
INPS competente:____________________; fax__________________________;e-mail___________________
INAIL competente:___________________; fax___________________________;e-mail__________________
di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto
CHIEDE
relativamente al/i Lotto/i n.
(con il numero di lotto specificare il relativo gruppo di appartenenza)
________________________________ come:
impresa singola;
ovvero
capogruppo di associazione temporanea di imprese o di consorzio;
ovvero
mandante di associazione temporanea di imprese o di consorzio.
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate,
Pagina 17 di 66
Firma per accettazione
_____________________________________
(timbro della Società e firma del Legale Rappresentante
o altra persona avente i poteri di impegnare la Società)