medicazioni_discipli.. - Ospedale San Carlo Borromeo
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AZIENDA OSPEDALIERA<br />
“OSPEDALE SAN CARLO BORROMEO”<br />
SERVIZIO APPROVVIGIONAMENTI<br />
Via Pio II n. 3 – 20153 Milano<br />
Allegato D) SCHEDA PRODOTTI RIEPILOGATIVA<br />
Impresa:<br />
La seguente scheda è da compilare per ogni singolo lotto di partecipazione<br />
GRUPPO E: MATERIALE VARIO DI MEDICAZIONE<br />
N° Lotto<br />
Denominazione prodotto attribuito dal FABBRICANTE<br />
Denominazione del FABBRICANTE, indirizzo, cap., località, telefono, e-mail, fax,<br />
luogo di produzione<br />
Codice DM attribuito dal FABBRICANTE<br />
Denominazione prodotto attribuito dal FORNITORE (se diverso da quello del<br />
FABBRICANTE)<br />
Denominazione del FORNITORE, indirizzo, cap., località, telefono, e-mail, fax,<br />
luogo di produzione (se diverso da quello del Fabbricante)<br />
Codice DM attribuito dal FORNITORE, se diverso da quello apposto dal<br />
FABBRICANTE<br />
Unità di misura minima (si intende il DM minimo utilizzabile)<br />
Confezione minima di vendita (si intende la confezione minima o multipli di essa<br />
ordinabile)<br />
Destinazione d’uso attribuita dal Fabbricante secondo certificazione CE<br />
Istruzioni e precauzioni di utilizzo se del caso, eventuali rischi ed interazioni correlati<br />
all’uso, limitazioni e controindicazioni di utilizzo, ove previsti. Indicare nell’ordine<br />
formulato<br />
Caratteristiche tecniche dettagliate del dispositivo<br />
Composizione<br />
Specificare se latex free<br />
Per i dispositivi non sterili: bioburden, sterilizzabilità e metodo di sterilizzazione<br />
compatibile<br />
Per i dispositivi sterili: metodo di sterilizzazione utilizzato<br />
Periodo di validità del dispositivo<br />
Condizioni specifiche di conservazione e manipolazione, ove previste<br />
Caratteristiche dettagliate del confezionamento primario (confezione singola, doppia)<br />
Caratteristiche dettagliate del confezionamento secondario<br />
Presenza del codice a barre sul confezionamento di distribuzione<br />
Classe di appartenenza secondo le direttive comunitarie sui DM<br />
Copia della certificazione CE, con data di rilascio, sua validità e tipologia di DM<br />
Codice del dispositivo secondo la CND (codice della classificazione nazionale dei DM<br />
all’ultimo livello di stratificazione)<br />
La presente scheda deve essere compilata in ogni suo punto con indicazioni chiare<br />
FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL’IMPRESA<br />
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Pagina 65 di 66<br />
Firma per accettazione<br />
_____________________________________<br />
(timbro della Società e firma del Legale Rappresentante<br />
o altra persona avente i poteri di impegnare la Società)
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