Le nuove linee guida per la salute pubblica - Marketing sociale e ...

Come produrre, diffondere e aggiornare linee guida per la salute pubblica
In attesa che questa elaborazione porti a un metodo condiviso, e in analogia con
il manuale PNLG del 2002, riteniamo utile definire alcuni punti fermi dei sistemi di
grading sia per quanto riguarda la qualità delle prove (che verrà chiamata in italiano
«livello delle prove», derivandolo dal termine di riferimento inglese level of evidence)
sia per quanto riguarda la forza delle raccomandazioni che da esse possono essere derivate
(in inglese il termine di riferimento è strength of recommendation).
Il livello di prova (LdP) si riferisce alla probabilità che le conoscenze alla base
delle raccomandazioni siano derivate da studi pianificati e condotti in modo tale da
produrre informazioni valide e prive di errori sistematici; ha quindi a che fare con il
grado di confidenza che si ha nelle conoscenze che hanno condotto alla raccomandazione.
La forza della raccomandazione (FdR) si riferisce invece alla probabilità che l’applicazione
nella pratica di una raccomandazione determini un miglioramento dello stato
di salute della popolazione, obiettivo cui la raccomandazione è rivolta. Il manuale
PNLG introduceva un altro criterio, la rilevanza delle decisioni (RdD), che si riferisce
all’entità delle conseguenze prevedibili. In altre parole, l’LdP dipende dalla confidenza
che si può avere sull’effetto di un intervento, mentre la FdR riguarda il grado
di convinzione con cui si ritiene che una certa raccomandazione debba essere implementata.
È chiaro quindi che il livello di prova condiziona, con intensità variabile a
seconda del tipo e complessità del quesito, ma non determina completamente la FdR.
Quest’ultima, a sua volta, dipenderà dall’LdP, e da quanto maggiore è la specificità del
quesito e l’applicabilità diretta del disegno di studio del trial controllato e randomizzato
(essendo il trial il livello apicale dei differenti sistemi di grading degli LdP).
Complessivamente, quindi, l’LdP dipende da:
• l’appropriatezza del disegno di studio utilizzato (qualità metodologica);
• il rigore e la qualità di conduzione e analisi dello studio (controllo dell’errore sistematico);
• la precisione dell’effetto misurato (controllo dell’errore casuale);
• l’appropriatezza e la rilevanza degli indicatori di esito utilizzati (rilevanza clinicoepidemiologica).
La FdR invece dipende da:
• la valutazione complessiva dell’LdP secondo quanto sopra definito;
• la valutazione dell’applicabilità dello specifico comportamento contenuto nella raccomandazione;
• il tipo di difficoltà e le barriere previste nell’applicazione della raccomandazione;
• l’accettabilità culturale e sociale della specifica raccomandazione, e quindi i valori
e le preferenze.
La maggior parte dei sistemi di classificazione dei livelli di prova deriva la FdR
dall’LdP. Si va da sistemi di classificazione che fanno discendere in modo rigido la FdR
dal relativo LdP (vedi il sistema di grading dell’LdP e delle FdR utilizzato nelle linee
guida scozzesi del SIGN), a sistemi nei quali, pur tenendo conto dell’LdP, la deter-
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Metodi