CaRCinOma DeLLa PROstata - Osservatorio Nazionale Screening

4. diagnosi e stadiazione--la precedente diagnosi istologica di forme incerte o sospette, o di lesioni pre-neoplastiche,quali la neoplasia intraepiteliale di alto grado (HG-PIN), l’iperplasia adenomatosaatipica (AAH) o la presenza di ghiandole atipiche sospette (ASAP).Nella decisione circa l’opportunità di ripetere la biopsia in caso di persistenza di un sospettoclinico e/o biochimico è necessario tenere conto della riduzione del rischio dovutoall’esito negativo della precedente biopsia oltre a prendere in considerazione i valori osservatidi PSA (totale e derivati), il risultato della DRE, il volume stimato della prostata,l’età, la speranza di vita del soggetto e le sue preferenze.La ripetizione dopo la seconda biopsia negativa dovrebbe essere riservata ad un limitatosottogruppo di soggetti.Nonostante alcune differenze nella sede e nella presenza di foci multipli, le caratteristichepatologiche e biochimiche dei tumori identificati dalla prima o dalla seconda biopsiasono simili. Le neoplasie diagnosticate solo nella terza o quarta biopsia presentano inveceun grado, stadio e volume inferiori rispetto ai tumori diagnosticati dalle prime duebiopsie. Anche le complicanze della prima e seconda biopsia sono simili, mentre le successivehanno un tasso di eventi avversi leggermente superiori [Djavan 2005].Nei pazienti giovani, con ripetute biopsie negative e persistente alterazione del PSA, puòessere indicata l’esecuzione di risonanza magnetica nucleare con bobina endorettale[Mullerad 2005; Costouros 2007] o, in casi molto selezionati, una procedura di re-biopsia(oltre la 2°), detta saturation biopsy, che prevede l’esecuzione di almeno 20 prelievi.4.4 REFERTAZIONE ANATOMOPATOLOGICAIl referto del patologo deve contenere tutto quanto possa avere rilevanza clinica o prognostica.I contenuti dettagliati del referto sono riportati in appendice (6a, 6b, 6c, 6d, 6e).Nel contesto è cruciale il sistema di grading di Gleason, che definisce 5 diversi patternistologici a decrescente differenziazione: il pattern primario e secondario (cioè il patternprevalente ed il peggiore) vengono sommati per ottenere lo score [Gleason 1977]. Il Gleasonscore rilevato alla biopsia correla virtualmente con tutte le altre variabili patologiche,incluso il volume del tumore e lo stato dei margini nei pezzi operatori da prostatectomieradicali, il livello di PSA e molti marker molecolari. Soprattutto, il sistema Gleason risultamaggiormente predittivo, rispetto ad altri sistemi basati esclusivamente o prevalentementesul grado nucleare, di diversi esiti clinici della neoplasia (sopravvivenza specificaper malattia, progressione dopo prostatectomia, controllo biochimico post RT) [Andren2006; Green 1998].Nella pratica clinica l’attribuzione del grading di Gleason presenta alcune criticità, legatein particolare alla bassa riproducibilità dello score [Montironi 2005]. Nella valutazionedella concordanza intraosservatore dei gradi di Gleason, è riportata una concordanzaesatta nel 43-78% dei casi a seconda delle casistiche, e la concordanza all’interno di unrange dello score ±1 è stata riportata nel 72-87% dei casi [Cintra 1991; Özdamar 1996].Lo stesso Gleason riportava di avere duplicato esattamente lo score precedentementeattribuito in circa la metà dei casi. E’ riportata inoltre un’alta variabilità interosservatori,con una concordanza esatta nel 36-81% e nel 69-86% degli osservatori all’interno di unrange dello score ±1 [Allsbrook 2001(a e b); Oyama 2005].Per queste ragioni è necessario prevedere una adeguata formazione del personale dedicatoed è auspicabile la standardizzazione dei referti anatomopatologici per migliorare49