CaRCinOma DeLLa PROstata - Osservatorio Nazionale Screening

5. trattamentodioterapia rispetto alla sorveglianza attiva e solo due piccoli trials, non informativi, di confrontocon la chirurgia [Paulson 1982; Akakura 2006]. Una revisione sistematica di confrontotra prostatectomia radicale e radioterapia esterna [Nilsson 2004] che include 26studi osservazionali retrospettivi (circa 17.000 pazienti) riporta che per i pazienti a bassorischio vi sono risultati analoghi in termini di ripresa biochimica di malattia tra i due gruppi(con dosi di radiazioni superiori a 72 Gy). Vi sono alcune evidenze che pazienti conmalattia a rischio intermedio e alto possano beneficiare di RT a dosi elevate. Nessunadifferenza di sopravvivenza è stata però al momento dimostrata.Alcuni studi randomizzati e diversi studi osservazionali sono disponibili per un confrontotra le diverse metodiche di radioterapia.Le principali conclusioni della revisione dell’AHRQ, relativamente all’utilizzo della radioterapiaper il tumore localizzato sono le seguenti:--non ci sono studi che dimostrino differenze di sopravvivenza globale o causa specificatra le varie modalità di radioterapia;--le esperienze iniziali di ipofrazionamento non hanno dimostrato, al momento, vantaggidi efficacia, anche se alcuni studi suggeriscono un rischio maggiore di tossicitàacuta [NICE 2008]. Sarà pertanto necessario attendere il completamento dei diversistudi randomizzati in corso;--dosi più elevate di quelle convenzionali erogate con tecniche 3-D, intensità modulata(IMRT) o combinazioni di EBRT con brachiterapia, hanno dimostrato un miglioramentodella sopravvivenza libera da recidiva biochimica senza aumentare gli effetti tossici.Radioterapia con fasci esterni (EBRT)Le principali metodiche con cui viene erogata la EBRT sono:--la radioterapia convenzionale (dose totale: 70 Gy);--la radioterapia conformazionale (3-D);--l’irradiazione mediante modulazione dell’intensità (IMRT);--radioterapia con uso di particelle pesanti (Proton radiation therapy).La radioterapia “convenzionale” del carcinoma prostatico, tipicamente erogata con pianificazionebi-dimensionale (2-D) e dose totale ≤70 Gy, ha mostrato severi limiti sia ditipo clinico, sia di tipo tecnologico. In alcuni studi randomizzati che utilizzavano dosi ≥70 Gy mediante tecniche convenzionali è stata evidenziata una migliore sopravvivenzalibera da malattia a fronte di un aumento di tossicità rettale e nessun effetto sulla sopravvivenzaglobale. [Pollack 2002; Zietman 2005; Dearnaley 2005; Dearnaley 2007; Peeters2006]. In una analisi effettuata su 1.464 uomini arruolati in quattro trials della RTOG perla malattia localmente avanzata, i trattamenti superiori a 66Gy risultano associati alla riduzionedel 29% del rischio relativo di morte rispetto a dosi inferiori. [Valicenti 2000].L’utilizzo di tecniche di radioterapia conformazionale tridimensionale (3D-CRT) nel trattamentodel tumore alla prostata ha reso possibile il superamento di alcuni problemi legatialla metodica convenzionale a fasci esterni 2D con pianificazione bi-dimensionale.La 3D-CRT utilizza sofisticati sistemi previsionali computerizzati e sistemi di erogazioneper il trattamento rispondente adeguato alle dosi di radiazione stabilite col profilo anatomicodel tumore osservato nella sua configurazione tridimensionale. Questo modello didistribuzione di dose a livelli superiori rispetto a quelli normalmente possibili con le tradizionalitecniche di radioterapia, la migliorata precisione nell’identificazione del volume57