CaRCinOma DeLLa PROstata - Osservatorio Nazionale Screening

5. trattamentoChemioterapiaGli studi TAX-327 [Tannock 2004] e SWOG 99-16 [Petrylak 2004] hanno dimostrato unvantaggio nell’impiego di docetaxel ogni 3 settimane associato a prednisone o estramustinarispetto a mitoxantrone e prednisone in termini di sopravvivenza, (HR=0,80; IC 95%0,67-0,97 con estramustina e HR=0,76; IC 95% 0,62-0,94 in associazione al prednisone)e controllo dei sintomi nel HRPC metastatico. Il vantaggio di sopravvivenza è di circa duemesi e si è mantenuto nell’analisi per sottogruppi relativi ad età, presenza di sintomi eperformance status [Collins 2007].Lo studio TAX-327 ha valutato l’efficacia di 2 modalità di somministrazione del docetaxel(settimanale e trisettimanale). A differenza della somministrazione trisettimanale, lasomministrazione settimanale non ha mostrato maggiore efficacia dell’associazione mitoxantronee prednisone. Pertanto docetaxel trisettimanale è da considerarsi lo standarddi riferimento.La chemioterapia con docetaxel alla dose raccomandata di 75 mg/m 2 ogni 3 settimaneè tuttavia gravata da notevoli effetti collaterali, particolarmente temibili in un pazienteanziano. Neutropenia di grado 3-4 è descritta nel 32% dei soggetti trattati. Recenti studirandomizzati hanno evidenziato come il docetaxel settimanale sia meno mielotossico,a fronte però di un aumento della iperlacrimazione e della tossicità cutanea e delle unghie[Engels 2005]. La somministrazione di docetaxel settimanale potrebbe quindi esserevantaggiosa in pazienti anziani con basso performance status, comorbidità e scarseriserve ematologiche.I pazienti candidabili alla chemioterapia nella pratica clinica sono pazienti con un buonperformance status e malattia androgeno indipendente o ormonorefrattaria metastaticadiffusa e sintomatica. La somministrazione di chemioterapia in pazienti con malattia metastaticalimitata e asintomatica in progressione a manipolazioni ormonali di II linea deveessere valutata caso per caso. Non vi sono dati di efficacia della chemioterapia in pazientinon metastatici che presentano l’incremento del PSA come unico segno di malattiaormono-refrattaria. In questi pazienti la chemioterapia non deve essere somministratasalvo situazioni particolari di rischio elevato in pazienti giovani e adeguatamente informati,che dovrebbero essere valutati nel contesto di un gruppo multidisciplinare.L’uso della chemioterapia in fasi più precoci della malattia non é al momento raccomandabile,in assenza dei risultati dei trials in corso (CALGB 90203; SWOG 9921; RTOG0521). Uno di questi trial (SWOG 9921) valutava l’uso adiuvante della associazioneormonoterapia+mitoxantrone vs sola ormonoterapia in pazienti con tumore ad alto rischio(es. Gleason >=8; stadio pT3b o pT4 o N+; PSA preoperatorio > 10 e Gleason>=7) e precedentemente trattati con chirurgia. Il trial ha interrotto anticipatamente il reclutamentodopo il rilievo di tre casi di leucemia mieloide acuta nel braccio trattato conormonoterapia+mitoxantrone, un’incidenza particolarmente elevata nel contesto dellalunga sopravvivenza del gruppo di pazienti in studio [Flaig 2008].In tutti i pazienti con malattia ormonorefrattaria randomizzati nei trial con docetaxel venivamantenuta l’androgeno soppressione. Va ricordato che questa pratica si basa su evidenzemolto deboli [Taylor 1993; Hussain 1994] e la valutazione della sua reale efficacianecessita di uno studio prospettico. In assenza di ulteriori dati tuttavia il mantenimentodell’androgeno deprivazione va consigliata.Una metanalisi condotta su 605 pazienti inclusi in 5 trials [Fizazi 2007] ha osservato chel’aggiunta di estramustina alla chemioterapia in pazienti con malattia metastatica ormonorefrattariaaumenta il tempo alla progressione del PSA (HR=0,74; IC 95% 0,58–0,94)e la sopravvivenza complessiva (HR=0,77; IC 95% 0,63–0,93; 22,2% vs 25,7% a due67