la revisione computer assistita nei fallimenti asettici delle protesi ...

56N. Confalonieri et al.articolo originaleIntroduzionePer un chirurgo, il trattamento dei fallimenti delle protesidi ginocchio risulta essere una sfida chirurgica a causadella presenza di importanti perdite di osso, del difficilebilanciamento legamentoso e del difficile ripristino dellarima articolare corretta 1 .A dimostrazione di come questo sia un argomento alquantodibattuto, diversi autori esprimono pareri discordanti.Alcuni ricercatori ritengono che la UKR sia particolarmentedifficile da impiantare con scarsi risultati, rispetto alle classicheprotesi di ginocchio totali (TKR) 2-5 . Altri ricercatorisostengono che la conversione da UKR a TKR non comportiparticolari problematiche intraoperatorie e consenta, dopoun breve follow-up, risultati comparabili ad un primo impiantodi TKR 6-8 . Tuttavia quasi tutti gli autori evidenzianola necessità di utilizzare innesti, wedge, steli lunghi ed, inalcuni casi, perfino l’utilizzo di protesi semivincolate o vincolateper la revisione delle protesi monocompartimentali,dimostrando così come richieda una certa esperienza 2 3 5 7 .Per esempio, Sprinter et al. nel 2006, hanno riportato diaver utilizzato wedge metallici ed augmentation nel 23%dei casi su 22 revisioni di UKR, nonostante la disponibilitàdi avere UKR con disegni moderni più conservativi 3 . Piùrecentemente Saragaglia et al. hanno riportato l’utilizzo diwedge metallici ed augmentation nel 60% dei casi in ungruppo di 33 casi di revisione di UKR 9 .La chirurgia computer assistita (CAS) è stata sviluppataper aiutare i chirurghi a eseguire interventi di ricostruzione,per migliorare gli impianti, gli allineamenti e i risultati.Vari studi hanno dimostrato l’efficacia dei sistema CASnella chirurgia ricostruttiva di ginocchio di primo impiantoperfino con sistemi differenti 10-16 . I sistemi di navigazionehanno permesso di ottenere una maggiore accuratezzanel posizionamento delle componenti protesiche e piùprecisi tagli ossei che potrebbero portare a vantaggi eprogressi nella chirurgia mini invasiva (TSS) 17 18 .Ciononostante, pochi studi hanno analizzato l’utilizzo delsistema CAS negli interventi di revisione 19-21 . Perlick et al.nel 2005 hanno dimostrato che il sistema CAS può permetteredi ottenere simili miglioramenti nell’allineamentodelle componenti proteiche, così come si ottiene coi sistemitradizionali, perfino nei casi di revisione 20 . Nel 2008,Massi et al. hanno evidenziato un maggior affidabilitàdel sistema CAS nel ripristino della joint line nei casi direvisione di fallimenti di TKR 19 . Tuttavia, nessuno studioin letteratura ha riportato risultati riguardo l’utilizzo delsistema CAS negli interventi di revisione di fallimento diUKR. Noi abbiamo effettuato uno studio comparativo tra44 revisioni di UKR. Un gruppo di 22 con la navigazioneed un gruppo omogeneo trattato con metodica tradizionale.Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare ledifferenze tra i due gruppi: nel tempo chirurgico, nell’allineamentodell’arto inferiore, nel ripristino della joint linee nei costi dell’intervento.Materiali e metodiLa nostra esperienza conta di 878 interventi di protesidi ginocchio computer assistita, a cominciare dal 1999.In questo studio abbiamo valutato 22 interventi consecutividi revisione di UKR computer assistita (gruppo A).La causa di fallimento degli impianti è stata di mobilizzazioneasettica o impianto protesico doloroso in tuttii casi. Nessun caso di franca o sospetta sepsi è statoincluso. Per aiutare il chirurgo nella valutazione dell’assedell’arto inferiore, nei tagli ossei e nel bilanciamentolegamentoso è stato utilizzato un sistema di navigazione.Dopo un follow-up minimo di 12 mesi, tutti i pazientisono stati comparati, con successo, a pazienti che eranostati sottoposti ad intervento di revisione di UKR, nelnostro ospedale, utilizzando le tradizionali guide di allineamentoextramidollare (gruppo B). Ogni paziente èstato abbinato per sesso, età, diagnosi preoperatoria, eperdita ossea intraoperatoria secondo la classificazionedei difetti ossei dell’Anderson Orthopedic Research Institute.I pazienti sono stati abbinati con una differenzadi età massima di tre anni. Nel gruppo A, gli interventidi revisione sono stati eseguiti utilizzando un sistema diallineamento computer assistito Tac-free (OrthoPilot 4.08,4.2, e 4.3; Aesculap, Tullingen, Germany). Nel gruppoA tutti gli interventi sono stati eseguiti da 2 degli autori(N.C. e A.M.); nel gruppo B, diversi chirurghi della stessaunità operativa hanno eseguito gli interventi.A distanza di 12 mesi dall’intervento, ogni paziente haeseguito un controllo radiografico dell’arto inferiore in totoin carico in antero-posteriore e in laterale del ginocchioutilizzando lo stesso protocollo standard. Siamo riuscitia collaborare con i nostri radiologi per ottenere controlliradiografici uniformi prima di iniziare lo studio. Nel casoin cui fosse stato evidenziato un difetto di proiezione nelleimmagini radiografiche, abbiamo ripetuto l’esame.I radiogrammi sono stati esaminati da un radiologo nonconnesso alla nostra unità, il quale ha valutato con metodicatradizionale l’asse meccanico dell’arto inferiore(anca-ginocchio-caviglia [HKA]) come indice radiologicoprincipale di outcome (Fig. 1). Per quanto riguardal’allineamento delle componenti protesiche, il nostro obbiettivoera ottenere un angolo HKA di 180°. Il numeroe la percentuale di successi (componenti protesiche conangolo HKA con deviazione inferiore ai 3 gradi rispettoal prestabilito) sono stati calcolati. Il ripristino della lineaarticolare è stato eseguito secondo le indicazioni di Figgi,è stata inoltre studiata la differenza rispetto al controlloradiografico del ginocchio contro laterale, considerando0 mm come valore ideale 22 .Il tempo chirurgico, l’impianto protesico utilizzato per larevisione, la durata della degenza e la percentuale ditrasfusioni di sangue sono state analizzate per ciascunpaziente alla fine dell’intervento. Abbiamo inoltre stimatoil costo medio del trattamento utilizzando una scheda