Spina ventosa - Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia

G.I.O.T. 2003;29:186-9“Spina ventosa”: osservazione di un caso“Spina ventosa”: a case reportG. Mazzetti di PietralataP. DiotalleviM.G. PapiA. Lispi 1Franco Laurenza 1RIASSUNTODescriviamo un caso di ascesso metacarpale tubercolare associato a malattia polmonaremiliare in una donna adulta immunocompetente. L’esame radiografico dellalesione ossea è stato eseguito prima e dopo la chemioterapia antitubercolare.Abbiamo inoltre sottoposto la paziente ad aspirato e biopsia ossea, scintigrafia osseae TC del torace.Parole chiave: tubercolosi metacarpale, ascesso freddo, osteomielite tubercolare.SUMMARYU.O.D. Radiodiagnostica 1°1U.O.D. Ortopedia eTraumatologia 1°,Azienda Ospedaliera“Complesso Ospedaliero SanGiovanni, Addolorata, CalvaryHospital”, RomaIndirizzo per la corrispondenza:Dott. Gabriele Mazzetti diPietralata, Azienda Ospedaliera“Complesso Ospedaliero SanGiovanni, Addolorata, CalvaryHospital”, Via Amba Aradam 9,00184 RomaFax 06 77055495E-mail: g.mazzetti@libero.it.Ricevuto il 22 maggio 2003Accettato il 22 settembre 2003We describe a case of tubercular metacarpal abscess associated with a miliary pulmonarydisease occurred to a grown-up woman in efficient immunitary conditions.She was investigated by conventional radiography at admission and at the end of herchemotherapy, and submitted to lung TC scans, total body scintigraphy and bone biopsy.Key words: metacarpal tuberculosis, cold abscess, tubercular osteomyelitisINTRODUZIONELe osteomieliti tubercolari rappresentano la forma più frequente di tubercolosi extrapolmonaredopo le localizzazioni genitourinarie, linfonodali e pleuriche 1 . Le partiosse circostanti il tessuto di granulazione tubercolare vanno incontro ad una necrosicosì ben demarcata da non essere confrontabile con i sequestri osteomielitici da piogeni.La caseosi delle caverne ossee tubercolari può talvolta colliquarsi e il pus tubercolareestendersi alle parti molli formando l’ascesso freddo. Una complicanza dell’ascessofreddo è l’infezione mista che si verifica di norma quando esso si apre all’esternoo viene inciso. La “spina ventosa”, termine risalente al medico arabo Rhazes(850-930), è conosciuta come la forma di tubercolosi scheletrica più caratteristicadell’infanzia; colpisce soprattutto le falangi prossimali e medie di mani e piedi, maanche altre ossa tubulari corte che a quell’età contengono ancora parti spongiose, edè obiettivamente riconoscibile dopo un tempo di latenza di 0-3 mesi dall’impiantodel focolaio 2 .Descriviamo un caso di ascesso carpale tubercolare associato a malattia polmonaremiliare occorso in una donna adulta in condizioni immunitarie efficienti.186

G. Mazzetti di Pietralata, et al.ESPOSIZIONE DEL CASOE., età 18 anni, lamenta da circa un mese febbricola,tosse secca e algia alla mano di destra aggravata da unrecente trauma chiuso; all’ispezione si osserva unatumefazione calda e arrossata del dorso della mano didestra in corrispondenza del 2° raggio. Nata nelleFilippine, risiede in Italia da alcuni anni. Nella anamnesipatologica remota risultavano tre episodi di tipoinfluenzale negli ultimi 10 mesi con brividi, sudorazionee tosse secca. Il radiogramma della mano evidenziaun’area di osteolisi della epifisi del 2° metacarpo, fistolizzatanelle parti molli, con reazione periostale ossificante(Fig. 1). Al torace si reperta a destra ottusità basalecon abolizione del murmure vescicolare e bilateralmentequalche rantolo subcrepitante. Il radiogrammadel torace evidenzia un lieve ispessimento interstizialereticolo nodulare. La Tomografia Computerizzata (TC)Fig. 1. Osteolisi fistolizzata della epifisi del 2° metacarpo; rigonfiamento fusiforme delmetacarpo per reazione periostale ossificante: aspetto a “spina ventosa”.Fig. 2. TC del torace con tecnica ad alta risoluzione: micronoduli polmonari sparsi conispessimento di setti interlobulari.del torace con tecnica ad alta risoluzione evidenziaminuscole nodularità polmonari sparse di 5-8 mm,ispessimento dei setti interlobulari, numerose tumefazionilinfonodali mediastiniche di dimensioni fino a 3cm (Fig. 2). Dalla osteolisi si aspira materiale francamentepurulento che viene sottoposto a esame microscopicodiretto e colturale su terreno di Petragnani; stessoprocedimento viene adottato con i frammenti ottenutidalla biopsia dei margini ossei. Gli altri accertamentieffettuati e i corrispettivi risultati sono: Reazione diMantoux: positiva +++; HIV-test: negativo; emocromo,formula leucocitaria, tipizzazione linfocitaria, VES:nella norma; scintigrafia ossea: accumulo del traccianteosteotropo nel 2° e 1° metacarpo di destra, area ipercaptantenell’epifisi prossimale della tibia di destra(Fig. 3). I radiogrammi del 1° metacarpo e della tibia didestra risultano negativi. La malata viene sottoposta aterapia antitubercolare secondo il seguente schema:streptomicina solfato = 1 g. i.m./die per 10 giorni; isoniazide300 mg/die, rifampicina = 600 mg/die, etambutolo= 100 mg/die per 6 mesi. Dal materiale ascessualeaspirato si assiste alla crescita di colonie di Stafilococcoaureo; l’isolamento del bacillo di Koch avviene dalcampione di tessuto osseo. Radiogramma di controllodella mano a distanza di 4 mesi dall’inizio della terapia:ampliamento del focolaio erosivo, addensamento eomogeneizzazione del tessuto periosteo reattivo oramaifuso con la compatta diafisaria (Fig. 4); controllo radiograficodopo 7 mesi: discreta ricostruzione macrostrutturaledel metacarpo (Fig. 5), scomparsa delle alterazionipolmonari.187

“Spina ventosa”: osservazione di un casoFig. 4. Ampliamento del focolaio erosivo, addensamento e omogeneizzazione del tessutoperiosteo reattivo oramai fuso con la compatta diafisaria.Fig. 3. Scintigrafia ossea con somministrazione di 25 mCi di 99mTc-SMDP.Iperfissazione del tracciante nel 2° e 1° metacarpo di destra, nella epifisiprossimale della tibia e dell’omero di destra, nella epifisi distale del perone didestra.DISCUSSIONELe tumefazioni della mano in un soggetto giovane sonotanto inconsuete nella pratica medica, quanto varia è l’eziologiaandando dai traumi, alle infezioni, alle neoplasie.Ad un’iniziale ispezione della malata la lesione apparivaun ascesso da piogeni di origine ematogena. È stato poideciso di procedere al trattamento antitubercolare sullabase dei dati clinico-anamnestici e delle immagini. Il repertoradiografico di osteonecrosi fistolizzata con tumefazionedelle parti molli era suggestivo di osteomielite pur conun ristretto margine di dubbio con forme neoplastichedovuto al fatto che l’età della paziente coincideva con l’intervallodi massima incidenza per età anagrafica del sarcomadi Ewing, ma la velocità di distruzione del tessuto osseodi questa neoplasia ha durata dell’ordine di molti mesi dall’iniziodella sintomatologia e inoltre la localizzazione carpaleè molto rara 3 . Altra patologia molto simile ai focolaiosteomielitici sono i cosiddetti granulomi eosinofili, i qualidi regola non fistolizzano e sono costantemente accompagnatida intensa reazione periostale 4 . Per quanto riguardail quadro TC i micronoduli polmonari mostravano unaspiccata omogeneità di grandezza e distribuzione che apparivascarsamente significativa per lesioni secondarie, sebbenele loro dimensioni risultavano superiori a quelle tipichedelle forme miliari; inoltre abbiamo rilevato un ispessimentodi alcuni setti interlobulari che abbiamo interpretatocome linfangite tubercolare. Il ruolo avuto dalla medicinanucleare non è stato meno rilevante in quanto in generei focolai ossei tubercolari hanno localizzazione multiplae pertanto lo studio scintigrafico dello scheletro ha avvaloratoil sospetto di tubercolosi ossea e ha consentito di verificarel’efficacia della terapia antibiotica che ha l’effettonon di interrompere ma di accelerare tutte le fasi del pro-188

G. Mazzetti di Pietralata, et al.cesso infiammatorio e di bloccare la insorgenza di altriascessi 2 . Dalla revisione della letteratura i malati adultisono una parte non trascurabile dei casi segnalati 5-10 . Lapredominanza di casi pediatrici viene giustificata dalla predilezionedel bacillo tubercolare per la componente trabecolaredelle ossa tubulari, che nei bambini è relativamentemaggiore; Bush et al. invece sconfessano questa tesi sostenendoche la tubercolosi ossea esordirebbe nella membranasinoviale per poi progredire alle trabecole ossee 7 . Lasuperinfezione stafilococcica della lesione ossea è unacomplicanza che è stata segnalata da Benkeddache in uncaso di un gruppo di 27 pazienti con tubercolosi osteoarticolaredelle estremità superiori, il 70% dei quali era in etàadulta 6 . Nel nostro e negli altri casi di contaminazione piogenicasi è resa necessaria la biopsia ossea essendo risultatanegativa la ricerca di bacilli acido-alcool resistenti dall’esamebatteriologico sul materiale purulento a causa dellanota carenza di ossigeno nelle raccolte essudative o ematicherispetto al fabbisogno dei micobatteri 2 11 .BIBLIOGRAFIAFig. 5. Discreta ricostruzione macrostrutturale del metacarpo.1Enarson DA, Fujii M, Nakielna EM, Grzybowski S. Bone andjoint tuberculosis: a continuing problem. CMA Journal1979;20:139-45.2Bierling G, Burgel E, Fischedick O. Diagnostica radiologicadelle malattie dello scheletro. Padova: Piccin Editore 1982.3Greenfield GB. Radiology of bone diseases. Philadelphia: J.B.Lippincott Company 1986.4Greenspan A. Orthopedic radiology. Philadelphia: J.B.Lippincott Company 1988.5Flowers MW. Cystic tuberculosis of a metacarpal. The Hand1977;9:291-4.6Benkeddache Y, Gottesman H. Skeletal tuberculosis of thewrist and hand: a study of 27 cases. J Hand Surg 1982;7:593-600.7Bush DC, Schneider LH. Tuberculosis of the hand and wrist. JHand Surg 1984;9A:391-8.8Rolfe B, Sowa DT. Mixed gonococcal and mycobacterial sepsisof the wrist. Clin Orthop 1990;257:100-3.9Vervest TM, Nollen AJ, de Munch DR. A case of spina ventosa.Acta Orthop Scand 1998;69:322-3.10Kali L, Lund F. Tuberculosis fo the hand. Tidsskr NorLaegeforen 2000;120:445-6.11Rasool MN. Osseous manifestations of tuberculosis in children.J Pediatr Orthop 2001;21:749-55.189